Клинический протокол
✓ Утверждён
ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА У ДЕТЕЙ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ БОЛАЛАР ОНКОЛОГИЯСИ, ГЕМАТОЛОГИЯСИ ВА ИММУНОЛОГИЯСИ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ “БОЛАЛАРДА ОСТЕОГЕН САРКОМА
Описание
Остеогенная саркома (остеосаркома) — первичная злокачественная опухоль костной ткани, развивающаяся преимущественно у детей и подростков. Характеризуется быстрым прогрессированием с поражением длинных костей конечностей, костей таза и других локализаций.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ДЕТСКОЙ ОНКОЛОГИИ
ГЕМАТОЛОГИИ ИММУНОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ
“ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА У ДЕТЕЙ”
Ташкент – 2025
Оглавление
Национальный клинический протокол диагностики и лечении
по нозологии «остеогенная саркома у детей» ...................................................... 8
Национальный клинический протокол медицинских вмешательств по нозологии
«остеогенная саркома у детей»………………………………….…..…………... 65
Национальный клинический протокол по профилактике и реабилитации по
нозологии «остеогенная саркома у детей» ...........................................................79
Национальный клинический протокол по паллиативное помощи по нозологии
«остеогенная саркома у детей».............................................................................. 91
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ
“ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА У ДЕТЕЙ ”
1. Вводная часть
Коды по МКБ-10
С40.0 – длинные кости верхних конечностей, лопатка
С40.1 – короткие кости верхней конечности
С40.2 - длинные кости нижней конечности
С40.3 – короткие кости нижней конечности
С40.8 – поражение костей и суставных хрящей конечностей, выходящее за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций
C40.9 -Костей и суставных хрящей конечности неуточненной локализации
С41.0 – кости черепа и лица
С41.1 – нижняя челюсть
С41.2 – позвоночный столб
С41.3 – ребра, грудина, ключицы
С41.4 – кости таза, крестец, копчик
С41.8 – поражение костей и суставных хрящей, выходящее за пределы одной и более
вышеуказанных локализаций
C41.9 Костей и суставных хрящей неуточненное
https://mkb-10.com/index.php?pid=1267
Коды по МКБ-11
2B51 Остеосаркома, первичный очаг
• 2B51.0 Остеосаркома кости или суставного хряща челюсти
• 2B51.1 Остеосаркома кости или суставного хряща конечностей
• 2B51.2 Остеосаркома костей или суставных хрящей таза
• 2B51.Y Остеосаркома костей и суставных хрящей других уточненных локализаций
• 2B51.Z Остеосаркома костей и суставных хрящей неуточненных локализаций
https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1210287093
Дата разработки/пересмотра протокола:
2025/2028 год.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Министерство Республики Узбекистан НаучноғПрактический Медицинский Центр
Детской Онкологии Гематологии и Иммунологии
Список основных авторов, дополнительного коллектива авторов:
Состав рабочей группы:
− Полатова Джамила Шагайратовна – д.м.н., профессор, директор ЦДГОиКИ;
− Исламов Улугбек Фазлиддинович – к.м.н., заместитель директора ЦДГОиКИ;
− Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии
Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников;
Список разработчиков протоколов:
1) Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют
- Исхаков Элдор Жасурович -
развития профессиональной квалификации медицинских работников;
3) Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его опубликования и с даты его вступления
в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
2. Указание на отсутствие конфликтов: нет.
3. Список рецензентов:
4. Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в
действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
Авторы:
1) Мустафоев Тожиддин Курбанович - врач отделения детской I онкохирургии, НПМЦДОГиИ
МЗ РУз.
2) Савкин Александр Владимирович – врач отделения детской II онкохирургии, НПМЦДОГиИ
МЗ РУз.
3) Абдусатторов Ойбек Кабулович – врач отделения детской II онкохирургии, НПМЦДОГиИ
МЗ РУз.
4) Шукруллаев Анвар Турамуродович – врач отделения детской II онкохирургии, НПМЦДОГиИ
МЗ РУз.
5) Хайитова Анора Тожимуротовна. – врач отделения химиотерапии (онкологии), НПМЦДОГиИ
МЗ РУз.
6) Каримова Наргиза Мансуровна – ассистент кафедры ТГСИ, МЗ РУз.
7) Нуритдинов Камолиддин Рамезович - врач отделения химиотерапии (онкологии),
НПМЦДОГиИ МЗ РУз.
8) Солиев Ё.Х. - врач отделения химиотерапии (онкологии), НПМЦДОГиИ МЗ РУз.
Рецензенты:
Из республики:
- Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии
Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников;
- Исламов Улугбек Фазлиддинович – к.м.н., заместитель директора ЦДГОиКИ;
Из зарубежа:
- Дениш Пендхаркар – профессор Ассоциации онкологов Индии, директор института
Сарвадоя, Фаридабод, Индия;
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на Учёном Совете, который
проведен__________2025 года, заседание рабочей группы № ____
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника
управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и
внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с
организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и
ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
В настоящем протоколе в скобках приведены уровни доказательности рекомендаций в
соответствии со шкалами, разработанными Американским обществом клинической онкологии
(ASCO) и Европейским обществом медицинской онкологии (ESMO).
Пользователи протокола по данной нозологии:
− ВОП,
− Педиатры
− Детские онкологи/гематологи
− Радиологи;
− Врачи скорой медицинской помощи
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
Категория пациентов в данной нозологии: дети (0- 21 года).
Таблица 1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
методов диагностики (диагностических вмешательств) профилактики, лечения
и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением метаанализа.
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований с применением
метаанализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования.
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая.
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов.
Таблица 2. Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций для методов
профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Уровень
убедительности Расшифровка
рекомендаций
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, все исследования
A имеют высокое или удовлетворительное методологическое
качество, их выводы по интересующим исходам являются
согласованными).
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования
B имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество
и/или их выводы по интересующим
исходам не являются согласованными).
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего
качества, все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
C являются неважными, все исследования имеют низкое
методологическое качество и их выводы по интересующим
исходам не являются согласованными).
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или
крупное РКИ сочень низкой вероятностью (++) систематической ошибкой
результаты которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию.
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или
исследований
случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или
исследований слу-
чай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с
невысо-ким (+) риском систематической ошибки, результаты которых
могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое
исследование без рандомизации с невысоким риском систематической
ошибки (+), результаты, которых могут быть распространены на
соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким
риском систематической ошибки (++ или +), резуль- таты которых не могут
быть непосредственно распространены на соответствующую
популяцию.
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или
мнение экспертов.
2.Основная часть
Остеогенная саркома — это один из самых распространенных видов опухолей костной
ткани, встречающихся у детей и подростков.
Примечание*: Наиболее частая первичная локализация таких опухолей - это
дистальный отдел бедра и проксимальный отдел большеберцовой кости, и у 15-20%
пациентов клинически устанавливается наличие метастазов во время
диагностирования. [4, 7] Классификация
ВОЗ - классификация остеосаркомы (2002г.)
[2]
(основана на гистологическом исследовании):
Классическая:
- Хондробластическая;
- Фибробластическая;
- Остеобластическая.
· Телеангиэктатическая;
· Мелкоклеточная;
· Низкозлокачественная центральная;
· Вторичная;
· Параоссальная;
· Периостальная;
· Высокозлокачественная поверхностная.
В зависимости от степени оссификации остеосарком, различают остеопластические,
остеолитические или смешанные варианты опухоли.
TNM классификация и стадирование остеосаркомы согласно UICC (2010г.) [2]
N – регионарные
Т – первичная опухоль М – отдалённые метастазы
лимфоузлы
МХ - Наличие отдалённых
ТХ - Первичная опухоль не NХ - Регионарные
метастазов не может быть
может быть определена или лимфоузлы не могут
определено или исследование не
не был определен быть определены
проводилось
ТО - Нет признаков N0 - Нет регионарных М0 - Отдалённые метастазы
первичной опухоли метастазов в лимфоузлы отсутствуют
Т1 - Наибольший размер N1 - Регионарные М1 - Имеют место отдалённые
опухоли ≤ 8 см метастазы в лимфоузлы метастазы
Т2 - Наибольший размер
М1а - В легких
опухоли > 8 см
Т3 - Несколько несвязанных
опухолей в первичной зоне М1б - Другие локализации
поражения кости
G: Гистопатологическая дифференцировка:
GX - Степень дифференцировки не может быть определена или исследование не проводилось.
Gl - Хорошо дифференцированная
G2 - Умеренно дифференцированная
G3 - Плохо дифференцированная
G4 - Недифференцированная
Группировка по стадиям (Оценка по данным Студий COSS)
Стадия G T N М
IA G l,2 Тl N0 М0
IB G l,2 Т2 N0 М0
ПА G 3,4 Tl N0 М0
ПВ G 3,4 Т2 N0 М0
ПI G 3,4 Т3 N0 М0
IVA любая G любая Т N0 М1а * Любая М
IVB любая G любая Т любая N М1 б**
*М1а – легкие
**М1б – другие дистантные органы
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии:
Жалобы и анамнез: Ведущим проявлением болезни является боль в области пораженной
кости, вначале проходящая, затем постоянная с увеличением ее интенсивности. По мере
развития заболевания, в этой зоне выявляется, становясь все более заметной, припухлость. В
зависимости от подтипа опухоли, мягкотканный ее компонент может быть твердым или
мягким. При быстром росте опухоли (что наблюдается у детей) может развиваться кахексия и
прогрессирующая анемия. Возможны патологические переломы. Над опухолью иногда имеется
сеть расширенных кровеносных сосудов. В некоторых случаях нарастает активность щелочной
фосфатазы, что отражает интенсивность процессов костеобразования в опухоли. [4, 7, 8]
Физикальные обследования: врачебный осмотр (выявление симптомов).
· Положение пораженной конечности – щадящее (не наступает на больную ногу, не сгибает)
– визуальная оценка;
· боль – характер боли – опрос;
· определение размера опухоли, измерение и описание тумора – осмотр, пальпация,
измерение окружности конечности в области поражения и на здоровой ноге (для определения
размера тумора – длина, ширина) сантиметровой лентой;
· местная температура, образование излияний – осмотр, пальпация (выявление гиперемии,
сеть расширенных сосудов, горячая на ощупь, мягкая или плотная);
· подвижность в соседнем суставе – попытка согнуть ногу, в соседнем к месту поражения,
суставе (в полном объеме, ограничение движений в суставе).
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови - определение уровня лейкоцитов, лейкоцитарной формулы –
возможен лейкоцитоз (признаки воспалительного процесса), лейкопения (на фоне проведения
спец.лечеия), сдвиги в лейкоформуле (нейтрофилез, нейтропения, лимфоцитоз, лимфопения и
т.д.);
· общий анализ мочи – для выявления признаков нарушения функции почек (соли
протеинурия, гематурия), исключения ИМВП (бактериурия, лейкоцитурия) перед началом
лечения;
· определение уровня мочевины, креатинина, печеночных ферментов, щелочной фосфатазы и
общего билирубина в сыворотке крови, общий белок, фракции– для выявления признаков
недостаточности функций других органов, что имеет значение перед началом лечения;
· определение уровня щелочной фосфатазы в крови – возможно ее повышение, что отражает
интенсвивность процессов костеообразования в опухоли;
· микроэлементы – возможны дисэлеткролитные нарушения (гипонатриемия, гиперкалиемия,
гипокльциемия) на фоне распада опухоли;
· СКФ - перед началом химиотерапии;
· коагулограмма – для исключения дискоагуляции перед началом спец.лечения, оперативным
этапом.
Инструментальные исследования:
• Рентген кости (тумора) – это исследование позволяет заподозрить наличие остеосаркомы у
пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента, патологического перелома,
определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения биопсии, выявление
признаков разрушения коркового слоя (симптом «козырька», «треугольной шпоры»), «спикул»
- признак прорастания в мягкие ткани;
· КТ тумора – выявление более точной локализации тумора, степени распространенности
(интрамедуллярно, наличие мягкотканного компонента);
· Сцинтиграфия костей скелета и первичного тумора – выявление накопление
радиоактивного препарата в области первичной опухоли и метатстатических очагов других
костей;
· Рентген органов грудной клетки и КТ грудной клетки – для определения
распространенности процесса. Выявление метатстатического поражения легких определяет
стадирование процесса, имеет значение при последующем планировании лечения. (Около 10-
20% детей при первичной диагностике имеют метатстазы. Легкие - первая локализация в 90%
всех метатстазов.). Определение МТС поражения легких: Наличие на КТ ОГК 3 и более очагов
≥ 5мм в диаметре или одиночный очаг более ≥ 1 cm. Группа пациентов которая имеет меньшее
по количеству или по размерам очаги относится к пациентам с «возможным» МТС поражением
легких;
· Магнито-резонансная томография (МРТ) - наиболее точный метод контрастирования
опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а
также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее
эффективность и, соответственно, планировать объем операции;
· УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, плевральных
полостей, всех групп периферических лимфоузлов – для выявления распространенности
процесса, определения состояния внутренних органов перед началом лечения, для исключения
наличия свободной жидкости в полостях перед началом спец.лечения;
· ЭКГ, ЭХО-КГ – для определения состояния сердечно-сосудистой системы, учитывая
кардиотоксичость химиопрепаратов;
· Аудиометрия – для ранней диагностики нарушений слуха (токсичность химиопрепаратов).
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне: A [1, 2, 5, 6]
Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень, также:
· Цитологическая и/или гистологическая верификация диагноза.
Инструментальные исследования: см. амбулаторный уровень.
Диагностический алгоритм: (схема)
Перечень основных диагностических мероприятий:
Базовое обследование после оперативного лечения [1]
Базовое обследование во время химиотерапии [1]
Гистопатологическое исследование. Для морфологического исследования при помощи
световой микроскопии, а также для иммунологического исследования необходимо
предоставить достаточный опухолевый материал, зафиксированный в 10% формалине и
помещённый в парафиновый блок.
Гистопатологический диагноз, установленный патологом по месту жительства, должен быть
обязательно пересмотрен в референсной лаборатории. Для проведения молекулярно-
биологических исследований образец ткани опухоли мозга должен быть заморожен без
фиксации формалином.
· пункционная биопсия для цитологической верификации опухоли -преимущественно
проведение открытой биопсии для более точного гистологического подтверждения опухоли;
· иммуногистохимическое исследование для определения гистологического вида -
исследование материала трепанобиопсии костного мозга иммуногистохимическим методом
(стандарт-панель) для определения гистологического варианта;
· цитологическое исследование (увеличение размеров клетки вплоть до гигантских,
изменение формы и количества внутриклеточных элементов, увеличение размеров ядра, его
контуров, разная степень зрелости ядра и других элементов клетки, изменение количества и
формы ядрышек);
· исследование гемограммы (лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, гемоглобин,
лейкоформула) для выявления абсолютных противопоказаний к началу химиотерапии,
мониторирование состояния на фоне проводимой спецтерапии, учитывая ее токсичность;
· определение времени свертываемости капиллярной крови при подозрении на нарушение
гемостаза;
· Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, ПТВ по
Квику), Коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III, агрегации тромбоцитов) –
для выявления дискоагуляции, учитывая токсичность спецтерапии, перед оперативным
вмешательством;
· Исследование биохимических показателей крови (общий белок, альбумин и его фракции,
общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин,
глюкоза, амилаза, тимоловая проба, С-реактивный белок, ЛДГ, фибриноген, калий, натрий,
кальций) – для выявления нарушения функций со стороны внутренних органов,
дисэлектролитных нарушений, учитывая токсичность спецтерапии, распад опухолевого
процесса на фоне лечения;
· определение группы крови, резус-фактора, общий анализ мочи, суточная моча на пробу
Реберга, оценка функции щитовидной железы – по показаниям;
· Рентген пораженной конечности в 2-х проекциях – это исследование позволяет определить
наличие остеосаркомы у пациента, а также выявляет наличие мягкотканного компонента,
патологического перелома, определяет размеры опухоли, и оптимальный уровень проведения
биопсии, выявление признаков разрушения коркового слоя (симптом «козырька»,
«треугольной шпоры»), «спикул» - признак прорастания в мягкие ткани;
· КТ тумора – выявление более точной локализации тумора, степени распространенности
(интрамедуллярно, наличие мягкотканного компонента);
· Сцинтиграфия костей скелета и первичного тумора – выявление накопление
радиоактивного препарата в области первичной опухоли и метатстатических очагов других
костей;
· Рентген органов грудной клетки и КТ грудной клетки – для определения
распространенности процесса. Выявление метатстатического поражения легких определяет
стадировнаие процесса, имеет значение при последующем планировании лечения. (Около 10-
20% детей при первичной диагностике имеют метатстазы. Легкие - первая локализация в 90%
всех метатстазов).
Определение МТС поражения легких: наличие на КТ ОГК 3 и более очагов ≥ 5мм в диаметре
или одиночный очаг более ≥ 1 cm. Группа пациентов которая имеет меньшее по количеству или
по размерам очаги относится к пациентам с «возможным» МТС поражением легких;
· Магнито-резонансная томография (МРТ) - наиболее точный метод контрастирования
опухоли, выявляющий ее отношение к окружающим тканям, сосудисто-нервному пучку, а
также позволяющий определить динамику процесса при проведении химиотерапии, ее
эффективность и, соответственно, планировать объем операции.
· УЗИ органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства, плевральных
полостей, всех групп периферических лимфоузлов – для выявления распространенности
процесса, определения состояния внутренних органов перед началом лечения, для исключения
наличия свободной жидкости в полостях перед началом спец лечения,
· Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях), эхокардиография – для
выявления состояния сердечно-сосудистой системы, учитывая кардиотосичность
химиопрепаратов, перед планированием анестезиологического пособия;
· УЗИ плевры и плевральной полости, УЗИ брюшной полости, малого таза - на наличие
свободной жидкости перед введением метотрексата;
· УЗИ мягких тканей, УЗИ гепатобилиопанкреатической области (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка), УЗИ почек для определения состояния внутренних
ораганов, УЗИ периферических лимфоузлов (всех групп) – по показаниям;
· Неспецифическими маркерами опухоли служит повышение уровня щелочной фосфатазы
(неблагоприятный прогностический критерий) или ЛДГ;
· Консультация анестезиолога – при выборе сосудистого доступа, катетеризации
центральных вен Braviаc, Hickman, установка порт-систем;
· Консультация ортопеда – при планировании оперативного вмешательства, в
послеоперационном периоде,
· Определение сыворочного метотрексата для ранней диагностики осложнений на фоне
проведения химиотерапии, определения длительности введения лейковорина.
· Аудиометрия – для раннего выявления нарушений слуха на фоне проводимой
химиотерапии (в связи с токсичностью препаратов).
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· Анализ спинно-мозговой жидкости – для выявления патологического процесса;
· Анализ пунктата костного мозга (ЖКМ, ИФТ, миелограмма);
· Определение гаммаглютамилтранспептидазы;
· УЗИ мошонки, УЗИ придаточных пазух носа, УЗИ щитовидной железы, УЗИ
предстательной железы и яичек – по показаниям;
· ЭЭГ (рутинное), ЭЭГ (видеомониторирование трехчасовое) – при подозрении на поражение
со стороны цнс, при судорогах;
· Определение время кровотечения – при подозрении на нарушение гемостаза,
· ПЭТ КТ при подозрении на прогрессирование процесса;
· ИФА и ПЦР на маркеры гепатита В, С после проведения гемотрансфузий согласно приказу
№501МЗРК (изменение и дополнение к приказу №666 «Об утверждении Номенклатуры,
Правил заготовки, переработки, хранения, реализации крови и ее компонентов, а также Правил
хранения, переливания крови, ее компонентов и препаратов» от 06.11.2009г., утвержденного
приказом Министра МЗ РК от 26.11.2009г.),
· Исследование кала на копрологию, бактериальный посев кала – по показаниям;
· КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием, КТ
головного мозга с контрастированием – по показаниям;
· Радиоизотопное сканирование скелета с помощью рентгена или сканирование зараженных
областей с помощью МРТ для выявления патологического процесса;
· МРТ прочих органов с контрастированием при подозрении на патологический процесс;
· Консультация диетолога – для коррекции питания;
· Консультация кардиолога, невролога, пульмонолога, уролога, хирурга,
гинеколога/онкогинеколога, эндокринолога и других узких специалистов по показаниям;
· Консультация реаниматолога - коррекция интенсивной терапии;
· Консультация физиотерапевта для проведения пассивной лечебной физкультуры
· Протеины: γ-глобулин и α-2-глобулин при нарушениях иммунного статуса;
· Бактериологические исследования (бакпосевы крови на бактериемию, на грибы, мазок из
зева, носа, бак. посев мочи, бак. посев кала, бак. посев раны) при подозрении на инфекционный
процесс, перед началом лечения для исключения инфекционных процессов;
· Микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к
антибиотикам при инфекционных, септических состояниях,
· Исследование кислотно-щелочного состояния, ИФА исследование на грибы рода
кандида, ИФА крови и мочи на вирус простого герпеса, ИФА крови и мочи на ЦМВ, ИФА
крови и мочи на краснуха, ИФА крови и мочи на токсоплазмоз, ИФА крови и мочи на
Эпштейна-Барра Ig M, ПЦР крови и мочи на вирус простого герпеса, ПЦР крови и мочи на
ЦМВ, ПЦР крови и мочи на краснуха, ПЦР крови и мочи на токсоплазмоз, ПЦР крови и мочи
на Эпштейна-Барра Ig M, определение кариотипа, цитогенетическое исследование на
хромосомные абберации, бак посев кала на дисбактериоз, квантифероновый тест – по
показаниям;
· Хеликобактер тест при подозрении на Хеликобактер-ассоциированную инфекцию.
Дополнительные исследования в процессе терапии – по показаниям в зависимости от жалоб
пациента и симптомов.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований*
Острый гематогенный
Признаки Остеосаркома Саркома Юинга
остеомиелит
Пик заболеваемости
Пик заболеваемости приходится на 10 и 14
В 60% случаев
наблюдается 10 и 15 лет (60-80%). Дети
приходится на второе
Пик годами жизни младшего возраста (до
десятилетие жизни.
заболеваемости ребенка. Несколько 3-х лет) болеют
Мальчики болеют чаще
чаще болеют значительно реже (10-
девочек (1,4:1)
мальчики (1,5:1) 30%). Чаще болеют
мальчики (2:1)
Чаще длинные
Длинные трубчатые трубчатые кости. Длинные трубчатые
кости, в 80% в зоне Бедренная кость кости (84%), среди них
Подверженные
коленного сустава. (27%), кости таза чаще бедренная,
поражению (кости)
Типичная локализация – (25%), реже большеберцовая и
зоны роста скелета. позвоночник, череп, плечевая кости.
ребра, лопатка и др.
Метафиз с
Диафиз с распространением
Метафизарные зоны
локализация распространением на процесса на диафиз и
быстрорастущих костей
метафизы через ростковую зону
на эпифиз.
Потеря четкости
Очаги деструкции
внутреннего контура
Опухоль распологается быстро сливаются с
Изменения коркового слоя с
снаружи кости, не образованием
структуры возникновением
вызывает вначале обширных участков
пораженного очагов деструкции
реакции надкостницы и остеолиза с некрозами
участка кости без образования
ее разрушения и формирующимися
некроза и
секвестрами
секвестрации
Наблюдаются в 20-
Спикулы Обнаруживаются Отсутствуют
30% случаев
Припухлость
появляется и становится
все более заметной в Локальная
Распространенное
Изменения в области пораженной припухлость с
увеличение размеров
мягких тканях кости по мере развития максимальным
мягких тканей,
пораженного заболевания. В увеличением
которое предшествует
сегмента зависимости от подтипа размеров на уровне
деструктивному
конечности опухоли, мягкотканный наиболее выраженной
процессу
ее компонент может деструкции
быть твердым или
мягким
Может нарастать
активность щелочной
фосфатазы, что отражает
Неспецифические Повышение Лейкоцитоз в ОАК
интенсвивность
маркеры Сывороточной ЛДГ
процессов
костеообразования в
опухоли
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
Диагностика и наблюдение во время лечения, помимо рутинных обследований по
протоколу, целиком зависит от жалоб и симптомов пациента.
Сонография черепа при открытом родничке;
ЭЭГ до начала терапии - по показаниям
Исследование ликвора (цитоспин, подсчет клеток) при опухолях, топографически
близко расположенных к ликворным путям и, возможно, связанных с ними (опухоли
головы, шеи и паравертебральных областей).
Пункция и/или биопсия костного мозга на неделях 9 и 27 в случае инициального
поражения костного мозга и исследование минимальной
метастатической/резидуальной болезни;
Измерение функции легких – по показаниям;
МРТ-исследование головного и спинного мозга - до и после контрастирования для
обнаружения метастазов в головном мозге или интраспинального роста опухоли
(параспинальные опухоли), а также поражения мозговых оболочек.
Определение гаммаглютамилтранспептидазы – по показаниям, для оценки
гепатотоксичности, при патологии печени и желчевыводящих путей, на фоне приема
цитостатиков
Определение времени кровотечения, определение ремени свертываемости
капиллярной крови, коагулограмма 2 (РФМК, этаноловый тест, антитромбин III,
агрегациитромбоцитов, тест на беременность – по показаниям;
Аудиограмма – фоне приема цитостатиков группы Платины;
Биопсия лимфоузлов, определение кариотипа, квантифероновый тест, исследование
кала на копрологию, бактериальный посев кала, бак посев кала на дисбактериоз,
бактериологические исследования (бакпосевы крови на бактериемию, на грибы, мазок из
зева, носа, бак. посев мочи, бак. посев кала, бак. посев раны) – по показаниям;
Консультация радиолога (выбор и тактика этапа лучевой терапии)
Протеины: γ-глобулин и α-2-глобулин (при увеличении или дефиците общего белка).
УЗИ предстательной железы и яичек, ИФА исследование на грибы рода кандида, ИФА
крови и мочи на вирус простого герпеса, ИФА крови и мочи на ЦМВ, ИФА крови и мочи
на краснуху, ИФА крови и мочи на токсоплазмоз, ИФА крови и мочи на Эпштейна-Барра
Ig M, ПЦР крови и мочи на вирус простого герпеса, ПЦР крови имочи на ЦМВ, ПЦР крови
и мочи на краснуху, ПЦР крови и мочи на токсоплазмоз, ПЦР крови и мочи на Эпштейна-
Барра Ig M, ПЦР HBV-ДНК, aHCV IgM, a-Hbcore- IgM, HBeAg, Хелик тест – по
показаниям;
Микробиологическое исследование крови с определением чувствительности к
антибиотикам – при подозрении на септический процесс, для подбора адекватной
комбинации антибиотиков;
Исследование кислотно-основного состояния – для определения метаболических и
респираторных нарушений;
Цитогенетическое исследование на хромосомные абберации.
Показания для консультации специалистов
− дерматовенеролог – диагностика и лечение кожновенерологических заболеваний;
− детский инфекционист – по показаниям;
− детский кардиолог – для коррекции/подбора базисной терапии при АГ, хронической
сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности; для диагностики и
лечения заболеваний ССС;
− детский невропатолог – по показаниям;
− нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
− детский нефролог (эфферентолог) – для диагностики и лечения заболеваний почек;
− детский онколог – диагностика солидных опухолей;
− детский оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа и среднего уха;
− детский офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и придатков;
− психиатр – диагностика и лечение психических расстройств;
− детский психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств (депрессия,
анорексия и т.п.);
− детский проктолог – анальная трещина, парапроктит;
− детский торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной
пункции, биопсии легкого;
− реаниматолог – нарушение витальных функций;
− кардиоревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
− трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом
антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
− детский уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
− фтизиатр – диагностика туберкулеза;
− детский хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
− челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубочелюстной
системы;
− врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального
венозного катетера из периферического доступа (PICC);
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Алюминия гидроксид (Aluminium hydroxide)
Алгелдрат (Algeldrate)
Аллопуринол (Allopurinol)
Амикацин (Amikacin)
Амитриптилин (Amitriptyline)
Амфотерицин B (Amphotericin B)
Ванкомицин (Vancomycin)
Вориконазол (Voriconazole)
Габапентин (Gabapentin)
Галоперидол (Haloperidol)
Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide)
Глутаминовая кислота (Glutamic acid)
Гранисетрон (Granisetron)
Дексаметазон (Dexamethasone)
Дексразоксан (Dexrazoxane)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Доксорубицин (Doxorubicin)
Дротаверин (Drotaverinum)
Ибупрофен (Ibuprofen)
Ифосфамид (Ifosfamide)
Кальция глюконат (Calcium gluconate)
Кальция фолинат (Calcium folinate)
Карбамазепин (Carbamazepine)
Каспофунгин (Caspofungin)
Кетамин (Ketamine)
Клиндамицин (Clindamycin)
Лидокаин (Lidocaine)
Магния гидроксид (Magnesium hydroxide)
Магния сульфат (Magnesium sulfate)
Меропенем (Meropenem)
Месна (Mesna)
Метадон (Methadone)
Метотрексат (Methotrexate)
Метронидазол (Metronidazole)
Мидазолам (Midazolam)
Мизопростол (Misoprostol)
Морфин (Morphine)
Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate)
Натрия пикосульфат (Sodium picosulfate)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Нистатин (Nystatin)
Нитразепам (Nitrazepam)
Ондансетрон (Ondansetron)
Парацетамол (Paracetamol)
Пиперациллин (Piperacillin)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Повидон - йод (Povidone - iodine)
Преднизолон (Prednisolone)
Ранитидин (Ranitidine)
Смеси для энтерального питания
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
Тазобактам (Tazobactam)
Тиамин (Thiamin)
Трамадол (Tramadol)
Триметоприм (Trimethoprim)
Трописетрон (Tropisetron)
Фамотидин (Famotidine)
Фенобарбитал (Phenobarbital)
Фентанил (Fentanyl)
Флуконазол (Fluconazole)
Фуросемид (Furosemide)
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
Церебролизин (Cerebrolysin)
Цефепим (Cefepime)
Цефтазидим (Ceftazidime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Циластатин (Cilastatin)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Цисплатин (Cisplatin)
Эритроцитарная масса
Этопозид (Etoposide)
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
(J01C) Бета-лактамные антибиотики - пенициллины
(J01D) Другие бета-лактамные антибиотики
(L03AA) Колониестимулирующие факторы
(A04A) Противорвотные препараты
(B05BA) Растворы для парентерального питания
(B05BB01) Электролиты
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения А [1,6]: догоспитальная симптоматическая терапия на этапе проведения
диагностических мероприятий.
Немедикаментозное лечение: Режим и диета по тяжести состояния пациента.
· С учетом возможного развития септических осложнений на фоне миелоаблативной
химиотерапии и лучевой терапии, режим предпочтителен палатный.
· Диета с исключением острых, жирных, жареных блюд, в то же время, обогащенная белком
(стол №11, стол №1Б, стол №5П).
· Иммобилизация пораженной конечности (необходимо обеспечить надежную фиксацию,
исключающую движения в поврежденной конечности путем фиксации бинтованием,
наложением шин).
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
анальгезирующая, жаропонижающая, дезинтоксикационная, симптоматическая (см.
амбулаторный уровень) A [1].
Перечень основных лекарственных средств:
· Анальгетики наркотические, ненаркотические;
· Дезинтоксикационная (инфузия глюкозо-солевых растворов);
· Симптоматическая.
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях:
Примечание*: ИВБДВ - руководство ВОЗ 2012 года, по ведению наиболее распространенных
заболеваний в стационарах первичного уровня, адаптированное к условиям РК.
Другие виды лечения – нет.
Показания для консультации специалистов:
· Консультация ортопеда – на этапе оперативного лечения;
· Консультация реаниматолога – выбор сосудистого доступа, катетеризация центральных
вен, при необходимости перевода ребёнка в отделение реанимации, при необходимости
проведения интенсивной терапии;
· Консультация кардиолога, хирурга, психиатра, гастроэнтеролога, невролога, ЛОР-врача,
окулиста, нефролога, эндокринолога, пульмонолога, фтизиатр, инфекциониста, стоматолога,
реабилитолога – по показаниям;
· Консультация диетолога – нарушение физического развития (по центильной таблице,
ИМТ), непроизврольная потеря массы тела за последние 3 месяца, резкое снижение, либо
отсутсвие аппетита нарушением белково-энергетического обмена (контроль по лабораторным
показателям), стрессовый фактор, тяжесть заболевания – обширная операция, осложнения,
сепсис, пищевая аллергия, трудности при глотании, приеме пищи.
· Консультация психолога – обязательно всем детям (в связи с тяжестью течения
заболевания).
Профилактические мероприятия: Специфических мероприятий по первичной профилактике
заболевания нет.
Основные направления:
· улучшение экологической ситуации в регионах;
· онкопедиатрическая настороженность врачей общей лечебной сети;
· санитарно-просветительская работа с населением;
· профилактика послеоперационных, цитотоксических осложнений, симптомов ВЧД –
сопроводительная терапия (антибактериальная, антиэметогенная, колониестимулирующая,
дезинтоксикационная, дегидратационная, гормонотерапия, и т.д.).
Мониторинг состояния пациента:
· Консультация педиатра, хирурга, ортопеда, онколога и других узких специалистов – по
показаниям;
· По показаниям рентгенография, КТ пораженного органа с контрастированием;
· Анальгетики - по показаниям (согласно бесплатному лекарственному обеспечению
онкобольных);
· Госпитализация в специализированное отделение.
Индикаторы эффективности лечения: своевременное направление пациента в
специализированное учреждение.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диагностические мероприятия: сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни, оценка
объективного статуса (положение пораженной конечности, подвижность в соседнем суставе,
вывяление припухлости, местной гипертермии, болезненности в области поражения),
измерение температуры тела и артериального давления, Рентген пораженной конечности
(признаки патологического процесса, перелома).
Медикаментозное лечение: обезболивающая, жаропонижающая, дезинтоксикационная
терапия (см. амбулаторный уровень).
При необходимости госпитализация в ОДБ по месту жительства.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения A [1,2,3,6]: Базисной терапией является предоперационная химиотерапия с
последующим оперативным этапом и послеоперационной химиотерапией.
Как и при других злокачественных опухолях у детей, терапию рекомендуется проводить в
специализированных клиниках. Химиотерапия является необходимой из-за высокой частоты
оккультной диссеминации и показана вследствие её доказанной эффективности. В
предоперационном периоде можно уменьшить размер опухоли и тем самым облегчить и
обезопасить проведение резекции. Лучевая терапия имеет только ограниченную
эффективность. Широкая резекция / ампутация является общепринятым стандартным
оперативным методом удаления и контроля первичной опухоли.
Немедикаментозное лечение
Режим по тяжести состояния пациента. Учитывая возможное развитие септических осложнений
на фоне миелоаблативной химиотерапии и лучевой терапии режим предпочтителен палатный.
Изолированные (боксированные) палаты (ламинарный поток воздуха, низко бактериальная
пища);
· стол №11, стол №1Б, стол №5П, с учетом возраста стол №16 (до 3-х лет), №16Б при
зондовом кормлении. В период миелоаблативной цитопении после курса химиотерапии
рекомендуется диета с исключением свежих овощей и фруктов с целью профилактики
энтеропатий. Высококалорийная диета с исключением острых, жирных, жареных блюд,
обогащенная белком.
· при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания
антисептиками;
· уход за центральным катетером. Должны использоваться только центральные катетеры из
тефлона. Применение катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска
развития катетерной инфекции запрещается (смена катетера по леске запрещается).
· обязательна иммобилизация пораженной конечности
· правильная обработка рук;
· достаточное количество перчаток, масок, шприцев;
· изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;
· личная гигиена.
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств:
Химиотерапия проводится по двум схемам следующими перпаратами:
· Доксорубицин (А);
· Цисплатин (Р);
· Метотрексат (М);
· Ифосфамид (I);
· Этопозид (Е);
· Месна (уромитексан).
Лечение остеогенной саркомы высокой степени злокачественности проводится согласно
протоколу EURAMOS 1 который является суммарным протоколом, составленным из
четырех ведущих исследовательских групп мира (COG, COSS, EORTC/MRC, SSG).
По протоколу EURAMOS 1 лечатся пациенты с резектабельной остеогенной саркомой высокой
степени злокачественности верхних и нижних конечностей и аксиального скелета,
локализованная или первично метастатическая. Протокол учитывает хороший прогностический
эффект предоперационной ПХТ. Все пациенты получают стандартную индукционную ПХТ
состоящую из 3 цитостатических агентов, которая включает в себя 2 цикла цисплатина и
доксорубицина проводимую одновременно с 4 циклами высокодозного метатрексата (MAP).
После восстановления после индукционной ПХТ проводится оперативное лечение. Выбор
тактики адьювантной ПХТ зависит от гистологического ответа опухоли на лечение. Пациенты с
хорошим ответом (< 10% жизнеспособной опухоли) на терапию получают АПХТ по двум
альтернативным схемам: MAP или MAP в сочетании с пегилированным интерфероном альфа
(MAPifn). Пациенты с плохим ответом на терапию (более 10% жизнеспособной опухоли)
получают АПХТ по двум альтернативным схемам: MAP или MAPIE (дополнительное
назначение этопозида и ифосфамида).
*Ветвь МАР с интерфероном является исследовательской, поэтому в данном протоколе
она не будет применяться и у пациентов с плохим ответом на лечение будет
использоваться ветвь МАРIE.
Общая информация о лечении Индукция – по схеме MAP – все пациенты
Индукционная ПХТ проводится в течение 10 недель и состоит из 2 циклов АР и М (цисплатин-
доксорубицин и высокодозный метотрексат). По показаниям возможно проведение двух
дополнительных циклов высокодозного метотрексата (максимально 6 циклов метотрексата) до
оперативного лечения. Напротив, если индукционная ПХТ осложнилась мукозитом тяжелой
степени тяжести и повышением уровня трансаминаз, возможно сокращение количества циклов
метотрексата до 2 циклов (вместо четырех) до оперативного лечения.
Оперативное лечение – локальный контроль.
На 11 неделе лечения производится оперативное лечение. На данном этапе также производится
оценка гистологического ответа на проведенную индукционную ПХТ (лечебный патоморфоз).
Примечание: Все дозы ПХТ рассчитываются на массу тела до оперативного лечения, не
учитывая потерю массы тела при ампутации конечности.
Лучевая терапия
Проведение лучевой терапии не рекомендуется согласно EUROMOS 1.
Пациенты с хорошим гистологическим ответом (патоморфоз 3-4 степени) на лечение получают
адъювантную ПХТ по двум альтернативным схемам: MAP (29 недель лечения) или МАР плюс
пегилированный интерферон альфа – 2b (104 недель лечения).
Пациенты с плохим гистологическим ответом (патоморфоз 1-2 степени) на лечение
адъювантную ПХТ по двум альтернативным схемам: MAP (29 недель лечения) или МАР плюс
ифосфамид и этопозид (40 недель лечения).
Пациенты имеющие прогрессирование заболевания после получения или во время
индукционной ПХТ получают постоперационную ПХТ по схеме MAPIE.
Общие положения курсов химиотерапии
Наименование курса: AP
Описание курса:
·
Доксорубицин (адриамицин) 37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия);
·
Цисплатин 60мг/м2/день в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3 дни
Продолжительность курса:
Недели 1, 6 , 12, 17 (MAP, MAPifn)
1, 6, 12, 28 (MAPIE)
Обязательные анализы/измерения:
· Рост, вес и площадь поверхности тела;
· Клинический осмотр;
· Общий анализ крови и лейкоцитарная формула;
· Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний,
фосфат, щелочная фосфатаза, белок, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин);
· Свыше накопленной дозы доксорубицина 300 мг/м2: фракция выброса левого желудочка
или фракция укорочения (эхокардиограмма и радионуклидное сканирование);
· Аудиометрия перед 3-м и 4-м циклом AP.
Минимальные требования:
Общее клиническое состояние, позволяющее провести химиотерапию.
Нейтрофилы ≥ 0,75 x109/л
или лейкоциты ≥ 2,0 x109/л
Тромбоциты ≥ 75 x109/л
Билирубин ≤ 1,25 x верхняя граница нормы
СКФ ≥ 70 мл/мин/1.73м2
Сердечная деятельность ФУ ≥ 28% или ФВ левого желудочка ≥ 50% в последнем
запланированном измерении
Слух < степени 2 при ≤2 кГц
Прием лекарственных препаратов:
Примечание: начать A-содержащие курсы химиотерапии с полной дозировкой, если не
проводилось снижение дозировки при предыдущих А-содержащих курсах из-за
гастроинтенстинальной кардиотоксичности. В таких случаях следует продолжать курс A с
уменьшенной дозой.
Доксорубицин 48 часов непрерывной в/в инфузии
= 37,5 мг/м2/день в течение 48-ми часовой непрерывной инфузии
Цисплатин 72 часа непрерывной в/в инфузии
или 4-х часовая инфузия (60 мг/м2) x 2 дня (COG)
Гидратация Достаточная гидратация обязательна , 3000мл/м2/день.
Поддерживающая терапия:
Г-КСФ рекомендован в том случае, если предыдущий цикл AP вызвал
такие осложнения, как повышение температуры и нейтропению с
сепсисом, не связанным с осложнениями катетеризации или
Г-КСФ
пролонгированной госпитализацией (>7 дней). Начинать можно спустя
минимум 24 часа после завершения химиотерапии. Продолжать, пока
относительное содержание лейкоцитов не достигнет уровня > 5,0 x
109/л.
По мере возможности проводить пролонгированную непрерывную
Кардиопротекция инфузию. Дексразоксан может применяться, если наблюдается 10%
устойчивый спад в пределах нормы ФБ левого желудочка или ФУ
Модификация доз для курса AP:
Токсичность Степень Указания
В 1-й день цикла
Приостановить и повторить в течение 3-4 дней
Нейтрофилы
до тех пор, пока результаты не будут
<0,75 x109/л
соответствовать критериям.
или
Миелосупрессия При повторной паузе (>7 дней) применить Г-
Лейкоциты < 2,0
КСФ.
x109/л
Если пауза превышает 7 дней, несмотря на Г-
Тромбоциты < 75
КСФ, сократить цисплатин на 25%.
x 109/л
Фебрильная Все случаи 4
Добавить Г-КСФ.
нейтропения с/без степени, уделить
Последующие случаи, несмотря на Г-КСФ:
зарегистрированным внимание степени
снизить дозировку цисплатина на 25%.
инфицированием 3
Мукозит или
- Мукозит
тифлит 4 степени Остановить до нормализации и снизить
- Острая боль в животе
или последующий прием доксорубицина до
- Диарея
повторный 60мг/м2/курс.
- Тифлит
мукозит 3 степени
Прервать цисплатин, если тугоухость достигает
Острота слуха ≥ степени 2
2 кГц или ниже.
Повторить эхограмму или радионуклидную
ФВ левого ангиографию (MUGA) через неделю. Если
желудочка < 50% эхограмма и MUGA в пределах нормы,
Кардиотоксичность
или ФУ < 28% продолжать химиотерапию. Если ФВ левого
желудочка не нормализуется, исключить
доксорубицин.
Креатинин Прекратить на одну неделю.
Нефротоксичность сыворотки крови
> 1,5 x baseline Если нет улучшений почечной функции,
или исключить цисплатин и давать только
доксорубицин.
КСФ
<70мл/мин/1,73 Возобновить цисплатин в следующих курсах,
м2 если КСФ ≥ 70 мл/мин/1,73 м2.
Уменьшить доксорубицин следующим
образом:
Концентрация % дозы
0 – 21 мкмоль/л (0 -1,24 мл/дл) 100%
Повышенный 22 – 35
Гепатотоксичность мкмоль/ (1,25-2,09 мл/дл) 75%
билирубин
36 – 52 мкмоль/л (2,1 -3,05 мл/дл) 50%
53 – 86 мкмоль/л (3,06-5,0 мл/дл) 25%
> 87 мкмоль/л
(> 5,0 мл/дл) 0%
Уменьшить цисплатин на 25% для всех
Степень 1
последующих курсов
Нейропатия
Не применять цисплатин во всех последующих
≥ степени 2
курсах
Наименование курса: M
Описание курса: Метотрексат 12 г/м2
График курса: Недели 4, 5, 9, 10, 15, 16, 20, 21, 24, 25, 28, 29 (MAP, MAPifn)
4, 5, 9, 10, 15, 19, 23, 27, 31, 35, 39, 40 (MAPIE)
Обязательные измерения/анализы:
· Рост, вес и площадь поверхности тела
· Клинический осмотр
· Общий анализ крови и лейкоцитарная формула
· Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний,
фосфат, щелочная фосфатаза, белок, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин)
· Определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ)
· Значение pH мочи
Минимальные требования:
· общее клиническое состояние, позволяющее провести химиотерапию, включая мукозит ≤
степени ;
· отсутствие серьезных выпотов или другого «третьего пространства»;
· нейтрофилы ≥ 0,25 x109/л;
· или лейкоциты ≥ 1,0 x109/л;
· тромбоциты ≥ 50 x109/л;
· билирубин ≤ 1,25 x верхняя граница нормы;
· трансаминаза может быть любое значение при отсутствии других
причин печеночной дисфункции;
· СКФ ≥ 70 мл/мин/1,732;
· значение pH мочи > 7,0 непосредственно перед MTX;
· наблюдение возможность мониторинга уровня MTX в сыворотке.
Прием лекарственных препаратов
4-х часовая инфузия
Метотрексат
Должен вводиться соответствующий раствор с электролитами и
бикарбонатом для поддержания диуреза и алкалинизации. Продолжать, пока
Гидратация
уровень MTX в сыворотке не достигнет безопасной отметки, согласно
групповой врачебной практике (обычно <0,1 мкмоль/л или <0,2 мкмоль/л).
Значение pH мочи должно достигнуть отметки >7 до начала инфузии MTX и
Значение pH должно поддерживаться, пока уровень сыворотки не станет безопасным,
мочи согласно групповой врачебной практике (обычно <0,1 мкмоль/л или <0,2
мкмоль/л).
Поддерживающая терапия во время проведения курса М:
Уровни MTX в сыворотке: должны измеряться спустя 24 часа после начала курса MTX, затем
ежедневно, пока уровень не достигнет безопасного показателя согласно групповой врачебной
практике (обычно <0,1 мкмоль/л или <0,2 мкмоль/л).
Лейковорин в качестве средства экстренной терапии: должен применяться спустя 24 часа после
инфузии MTX и продолжаться, пока уровень MTX в сыворотке не достигнет безопасной
отметки согласно групповой врачебной практике (обычно <0,1 мкмоль/л или <0,2 мкмоль/л).
Доза лейковорина: 15 мг/м2, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Токсический эффект метотрексата – рекомендации по лечению
NB! Токсичность и замедленная экскреция метотрексата может представлять серьезную
угрозу для каждого пациента, принимающего большие дозы метотрексата.
Тяжелая интоксикация требует немедленного вмешательства.
Руководства по использованию метотрексата, составленные всеми исследовательскими
группами, включают в себя обеспечение достаточной гидратации и алкалинизации мочи,
периодического измерения уровня метотрексата в сыворотке и применение лейковорина.
Согласно требованиям всех групп, доза лейковорина должна выбираться в соответствии с
уровнем метотрексата и степенью клинической интоксикации. Все руководства содержат
номограммы, которые помогают скорректировать дозу лейковорина в конкретных ситуациях.
Все группы допускают такие альтернативные подходы, как непрерывная 24-х часовая инфузия
лейковорина или карбоксипептидазы G2 по усмотрению исследователя в случаях со
значительным замедлением экскреции метотрексата или тяжелой клинической интоксикацией.
В подобных случаях следует связаться с соответствующей базой проведения испытаний. У
пациентов с тяжелым отравлением метотрексатом может наблюдаться почечная
недостаточность, печеночная дисфункция и миелосупрессия. Также у больных с замедленной
экскрецией метотрексата наблюдается повышение уровня MTX (> 0,1 мкM) и уровня
сывороточного креатинина на протяжении 21 дня и более.
Карбоксипептидаза G2 (Вораксаз ™, Глукарпидаз) – эффективный препарат для лечения
тяжелой и угрожающей жизни интоксикации метотрексатом. Его применение у пациентов с
острыми почечными расстройствами, возникшими после использования MTX, всегда должно
рассматриваться на ранних стадиях лечения. Подробности о показаниях к применению,
поставках и использовании указаны в Приложении А.5. [1]
Предполагается, что у пациентов, получающих большие дозы метотрексата, может развиться
гипертрансаминаземия и реже гипербилирубинемия. Данные проявления могут длиться вплоть
до двух недель после инфузии и не являются причиной прекращения приема лекарства. Если
устойчивая гипербилирубинемия и/или гипертрансаминаземия 3 или 4 степени держится
дольше 3 недель, нужно прекратить прием MTX, если не выявлено других причин их
появления.
Модификация доз для курса M:
Обратите внимание, что уменьшение доз не предусмотрено.
Токсичность Степень Указания
В 1 день цикла
Нейтрофилы < 0,25 x
109/л Приостановить до восстановления согласно
Миелосупрессия
или групповой практике (см. Приложение В.6).
WBC < 1,0 x109/л
Plts < 50 x 109/л
Мукозит 3-4степени
Корректировка дозировки лейковорина.
или диарея после MTX
Памятка: исключить лекарства, мешающие
- Мукозит
экскреции.
- Сильная боль в
животе
Исключить метотрексат в 29-й день (только
- Диарея Если продолжается > 1
в этом цикле) и перейти к следующему
- Тифлит недели и присутствует
циклу (или операции).
на 29-й день цикла
MAP
Приостановить до восстановления.
Если нет улучшений почечной функции в
течение 1 недели, исключить MTX и
Скорость клубочковой
перейти к следующему циклу. Если
Нефротоксичность реакции GRF
наблюдаются улучшения, можно
<70мл/мин/1.73м2
возобновить MTX.
(Пациенты, получающие только A,
продолжают получать доксорубицин).
Спровоцированный не Приостановить на 1 неделю. Давать, если
MTX АЛТ < 10 x верхняя граница нормы.
Атипичный Завышенный БПФП
биохимический Предполагается, что у пациентов,
показатель функции Предположительно получающих большие дозы метотрексата,
печени (БПФП) вызванный MTX может развиться гипертрансаминаземия и
(вплоть до 3-х недель реже гипербилирубинемия. Данные
после MTX) проявления могут длиться вплоть до двух
недель после инфузии и не рассматриваются
как причина для прекращения приема
лекарства.
Если устойчивая гипербилирубинемия
держится дольше 3 недель, нужно
прекратить прием MTX
Билирубин > 1,25 x
верхняя граница нормы
Наименование курса: IE
Описание курса:
Ифосфамид 4 часовая в/в инфузия
= 2,8 г/м2/день × 5.
Этопозид 1 часовая в/в инфузия
= 100 мг/м2/день × 5.
График курса:
Недели 16, 24, 32 только MAPIE
Обязательные анализы/измерения:
· Рост, вес и площадь поверхности тела
· Клиническое исследование
· Полный анализ крови и лейкоцитарная формула
· Химический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний, фосфат,
щелочная фосфотаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин)
· Измерение скорости клубочковой реакции (GFR)
· Анализ мочи тест-полосками на наличие крови до приема и минимум один раз в день во
время приема ифосфамида
· Бикарбонат до и минимум один раз в день во время приема ифосфамида
Анализы по выбору
· Измерение ресорбции фосфата мочи (TmP/GFR) для оценки почечноканальцевой функции
Минимальные требования:
Основные клинические показатели, позволяющие проводить химиотерапию
Нейтрофилы ≥ 0,75 × 109/л
Или лейкоцитарная формула ≥ 2,0 × 109/л
Тромбоциты ≥ 75 × 109/л
Билирубин ≤ 1,25 × ULN
Cкорость клубочковой реакции ≥ 70 мл/мин/1,73 м2
Моча отсутствие крови
Прием лекарственных препаратов:
Ифосфамид 4 часовая в/в инфузия
= 2,8 г/м2/день × 5.
Этопозид 1 часовая в/в инфузия
= 100 мг/м2/день × 5.
Месна непрерывная в/в инфузия (2,8 г/м2/день × 5) и инфузия
продолжительностью мин. 12 часов после последней дозы ифосфамида (разрешена доза
насыщения).
Гидратация Достаточное восполнение жидкости в течение инфузии ифосфамида и в течение 12
часов после окончания инфузии ифосфамида
Поддерживающая терапия при проведении курса IE:
Г-КСФ Использование Г-КСФ после всех циклов IE
(ифосфамида и этопозида). Начало минимум спустя
24 часа после завершения химиотерапии.
Рекомендуемая продолжительность – до достижения
уровня лейкоцитов в крови > 5,0 × 109/л.
Энцефалопатия: Иногда проявляется и варьируется на уровне от
слабого
возбуждения до комы и эпилептического припадка.
Факторы риска – слабая почечная функция, низкий
альбумин и опухоли малого таза.
Модификации доз для IE (ифосфамид и этопозоид):
Токсичность Степень Действия
Временная остановка и повторение
В 1 день цикла
спустя 3-4 дня. Отказ от полной дозы, в
абсолютное число
случае, если не было сокращения
нейтрофилов < 0,75 ×
предыдущей дозы. Рассмотрите
Миелосупрессия 109/л или абсолютное
возможность сокращения, если цикл
содержание белых
отложен на более, чем 7 дней, не смотря
кровяных телец < 2,0 ×
на Г-КСФ (сокращение дозы на 20%, при
109/л
пропуске последнего дня цикла)
Сократить оба лекарственных препарата
Фебрильная нейтропения Степень 4
на 20%, напр., пропустить последний
после предыдущего Степень 3 требует
день цикла. При повторном приступе,
приема IE рассмотрения
отказаться от этопозида
4 степень мукозита
- мукозит после предыдущего
- острая боль в животе приема IE
Сократить этопозид до 50%
- диарея повторная 3 степень
- тифлит воспаления слизистой
оболочки полости рта
Отложить прием на 1 неделю
Сывороточный
креатинин 1,5 ×
базовый уровень Если состояние почечной функции не
Нефротоксичность -
Или улучшится, прекратить прием
гломерулярная
Скорость клубочковой ифосфамида, проверить GFR и
реакции GFR < 70 рассмотреть замену циклофосфамидом и
мл/мин/1,73 м2 месной, оба препарата по 500 мг/м2× 5
дней
Без изменений
Нефротоксичность –
тубулярная Степень 1
Рассмотреть возможность сокращения
(по результатам GFR,
ифосфамида на 20%, пропустив
сывороточного Степень 2
последний день курса
бикарбоната,
необходимость
Прекратить прием ифосмамида.
электролитного
Рассмотреть возможность замены
замещения или Степень ¾
циклофосфамидом и месной, оба
TmP/GFR)
препарата по 500 мг/м2 × 5 дней
Рассмотреть прием антикольвунсантов
(предпочтительно бензодиазипины)
Степень 2
и/или прекратить прием ифосфамида в
этом цикле. Продолжить следующие
циклы с той же дозировкой
Неврологическая Прекратить прием ифосфамида в этом
токсичность – цикле. Рассмотреть возмодность приема
Степень 3
эпилептические ифосфамида с той же дозировкой в
припадки последующих циклах с применением
противосудорожных препаратов
Полностью отказаться от ифосфамида.
Рассмотреть замену циклофосфамидом и
Степень 4
месной, оба препарата по 500 мг/м2 × 5
дней
Неврологическая Прекратить прием ифосфамида.
токсичность – Рассмотреть замену циклофосфамидом и
≥ степень 2
периферийная месной, оба препарата по 500 мг/м2 × 5
нейропатия дней
Наименование курса: Ai
Описание курса:
Доксорубицин 48-часовая непрерывная в/в инфузия
= 37,5 мг/м2/день, вводимый при 48-часовой непрерывной инфузии
Ифосфамид 4-часовая в/в инфузия
= 3г/м2/день × 3.
График курса:
Недели 20, 36 только MAPIE
Обязательные анализы/измерения:
· Рост, вес и площадь поверхности тела
· Клиническое исследование
· Полный анализ крови и лейкоцитарная формула
· Химический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний, фосфат,
щелочная фосфотаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин
· Свыше накопленной дозы доксорубицина 300 мг/м2. Фракция выброса левого желудочка
или фракция укорочения (эхокардиограмма или радиоизотопное сканирование)
· Измерение скорости клубочковой реакции (GFR)
· Анализ мочи тест-полосками на наличие крови до приема и минимум один раз в день во
время приема ифосфамида
· Бикарбонат до и минимум один раз в день во время приема ифосфамида
Анализы по выбору
· Измерение ресорбции фосфата мочи (TmP/GFR) для оценки почечноканальцевой функции
Минимальные требования
Основные клинические показатели, позволяющие проводить химиотерапию
Нейтрофилы ≥ 0,75 × 109/л
Или лейкоцитарная формула ≥ 2,0 × 109/л
Тромбоциты ≥ 75 × 109/л
Билирубин ≤ 1,25 × ULN
Сердечная функция FS (фракция укорочения) ≥ 28% или LVEF (фракция
выброса левого желудочка) ≥ 50% при последнем плановом измерении
Cкорость клубочковой реакции ≥ 70 мл/мин/1,73 м2
Моча отсутствие крови
Прием лекарственных препаратов:
Примечание: начать A-содержащие курсы химиотерапии с полной дозировкой, если не
проводилось снижение дозировки при предыдущих А-содержащих курсах из-за
гастроинтенстинальной или кардиотоксичности.
Доксорубицин 48-часовая непрерывная в/в инфузия
= 37,5 мг/м /день, вводимый при 48-часовой
2
непрерывной инфузии
Ифосфамид 4-часовая в/в инфузия
= 3г/м2/день × 3.
Месна непрерывная в/в инфузия (3г/м2/день × 3) и
инфузия
продолжительностью минимум 12 часов после
последней дозы ифосфамида (разрешена
доза насыщения).
Гидратация Достаточное восполнение жидкости во время
инфузии ифосфамида и в течение как минимум
12 часов после окончания инфузии ифосфамида.
Поддерживающая терапия при проведении курса Ai:
Г-КСФ Рекомендуется применять Г-КСФ после всех Ai циклов. Начало минимум
спустя 24 часа после завершения химиотерапии. Рекомендуемая продолжительность – до
достижения уровня лейкоцитов в крови > 5,0 × 109/л.
Энцефалопатия Иногда проявляется и варьируется на уровне от
слабого возбуждения до комы и эпилептического припадка.
Факторы риска – слабая почечная функция, низкий альбумин и
опухоли малого таза.
Кардиопротекция по возможности применяйте пролонгированную непрерывную инфузию.
Декстразоксан может быть использован, если наблюдается 10% спад при нормальной области
значений фракции выброса левого желудочка или если наблюдается подобный спад при
нормальной области значений фракции укорочения
Модификации доз для Ai:
Токсичность Степень Действие
В 1 день цикла
абсолютное число
нейтрофилов <
Временная остановка и повторение
0,75 × 109/л
спустя 3-4 дня. Отказ от полной дозы,
или
в случае, если не было сокращения
Миелосупрессия абсолютное
предыдущей дозы.
содержание белых
При повторной временной остановке
кровяных телец <
используйте Г-КСФ
2,0 × 109/л
тромбоциты
˂75×109/л
Степень 4
Фебрильная При проявлении несмотря на Г-КСФ,
Требует
нейтропения после сократить ифосфамид до 6г/м2 ,
рассмотрения при
предыдущего Ai пропустив последний день цикла
степени 3
Отложить до устранения симптомов и
снизить последующую дозу
- Мукозит 4 степень
доксорубицина до 60 мг/м2/цикл
- Сильная боль в мукозита после Ai
Примечание: если предыдущие
животе или AP
сокращения дозировки
- Диарея или повторная 3
доксорубицина были другими при
- Тифлит степень мукозита
проявлении кардиотоксичности или 4
степени мукозита, обратиться в СI.
Повторить эхокардиограмму или
радионуклидную ангиографию через
одну неделю.
фракции выброса
Если эхокардиограмма или
левого желудочка
радионуклидная ангиография в
(LVEF) ˂ 50%
Кардиотоксичность пределах нормы, продолжить
или
химиотерапию. Если фракция
фракция
выброса левого желудочка не
укорочения ≤ 28%
нормализовалась, отказаться от
дальнейшего использования
доксорубицина
Сократить доксорубицин по
следующей схеме:
Концентрация %дозировка
0-21 µмоль/л (0-1,24 мг/дл) 100%
Повышенный 22-35 µмоль/л (1,25-2,09 мг/дл) 75%
Гепатотоксичность
билирубин 36-62 µмоль/л (2,1-3,05 мг/дл) 50%
53-86 µмоль/л (3,06-5,0 мг/дл) 25%
˃ 87 µмоль/л ( ˃5,0
мг/дл) 0%
Отложить прием на 1 неделю
Сывороточный
креатинин 1,5 ×
Если состояние почечной функции не
базовый уровень
улучшится, прекратить прием
Нефротоксичность Или
ифосфамида, проверить GRF и
- гломерулярная Скорость
рассмотреть замену
клубочковой
циклофосфамидом и месной, оба
реакции GRF < 70
препарата по 500 мг/м2× 5 дней для
мл/мин/1,73 м2
последующих циклов
Нефротоксичность
Без изменений
– тубулярная
(по результатам Степень 1
Снизить дозировку ифосфамида до 6
GFR,
г/м2 (пропустив последний день
сывороточного Степень 2
цикла)
бикарбоната,
необходимость
Прекратить прием ифосфамида.
электролитного Степень 3/4
Рассмотреть возможность замены
замещения или
циклофосфамидом 500 мг/м2 × 3 дня
TmP/GFR)
Исключить другие причины; двойная
дозировка месны +/- увеличить
восполнение потери жидкости
Положительный
результат анализа
Кровоизлияние,
мочи тест-
мочеполовое – Дополнительно дать двойную
полосками до
мочевой пузырь разовую дозу в 600 мг/м2, затем
приема
(наличие крови в непрерывная инфузия двойной дозы.
ифосфамида
моче) – исключить Если состояние не улучшается,
вагинальное прекратить прием ифосфамида и
Микроскопическая
кровотечение, и обратиться в СI
во время приема
если оно является
ифосфамида в
микроскопическим, Прекратить прием ифосфамида,
более чем 2
по возможности продолжить введение двойной дозы
случаях
провести месны и восполнять потери жидкости
микроскопическое в течение 24 часов после ифосфамида.
исследование Возможно, потребуется проведение
цистоскопии;
≥ 2 степень
Обратиться в CL, если по общим
критериям терминологии побочных
явления степень 3 или 4
Без изменений, если симптомы не
носят стойкий и тяжелый характер.
Для последующих циклов снизить
дозировку ифосфамида до 6 г/м2
(пропустив последний день цикла).
Степень 2 Если токсичность проявляется в
дальнейшем, прекратить прием
ифосфамида. Рассмотреть
возможность замещения
циклофосфамидом и месной, оба
препарата по 500 мг/м2 в течение 3
дней.
Неврологическая
Прекратить прием ифосфамида в этом
токсичность –
цикле. В следующем цикле снизить
спутанность
дозировку ифосфамида до 6 г/м2
сознания или
Степень 3 (пропустив последний день цикла).
угнетенный
Если неврологическая токсичность
уровень сознания
проявляется в дальнейшем,
прекратить прием ифосфамида.
Рассмотреть возможность замещения
циклофосфамидом и месной, оба
препарата по 500 мг/м2 в течение 3
дней.
Степень 4 Полностью прекратить прием
ифосфамида. Рассмотреть
возможность замещения
циклофосфамидом и месной, оба
препарата по 500 мг/м2 в течение 3
дней.
Наименование курса: A
Описание курса:
Доксорубицин (адриамицин) = 37,5 мг/м2/день вводится при 48-
часовой непрерывной инфузии
График курса:
Недели 22, 26 MAP и MAPifn только
Обязательные анализы/измерения:
· Рост, вес и площадь поверхности тела
· Клиническое исследование
· Полный анализ крови и лейкоцитарная формула
· Химический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний, фосфат,
щелочная фосфотаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин)
· Свыше накопленной дозы 300 мг/м2. Фракция выброса левого желудочка или фракция
укорочения (эхокардиограмма или радиоизотопное сканирование)
Минимальные требования:
Основные клинические показатели, позволяющие проводить химиотерапию
Нейтрофилы ≥ 0,75 × 109/л
Или лейкоцитарная формула ≥ 2,0 × 109/л
Тромбоциты ≥ 75 × 109/л
Билирубин ≤ 1,25 × ULN
Сердечная функция FS (фракция укорочения) ≥ 28% или LVEF (фракция
выброса левого желудочка) ≥ 50% при последнем плановом измерении
Прием лекарственных препаратов:
Примечание: начать A-содержащие курсы химиотерапии с полной дозировкой, если не
проводилось снижение дозировки при предыдущих А-содержащих курсах из-за
гастроинтенстинальной токсичности. В случае проявления токсичности продолжить курс А с
предыдущей сниженной дозировкой.
Доксорубицин 48-часовая непрерывная инфузия
= 37,5 мг/м2/день вводится при 48-
часовой непрерывной инфузии
Гидратация Дополнительного восполнения
потери жидкости не требуется
Поддерживающая терапия при проведении курса A:
Г-КСФ рассмотреть необходимость
использования Г-КСФ, если он уже использовался в
предыдущих AP циклах.
Кардиопротекция по возможности применяйте
пролонгированную непрерывную инфузию. Дексразоксан может быть использован, если
наблюдается 10% спад при нормальной области значений фракции выброса левого желудочка
или 10% снижение при нормальной области значений фракции укорочения
Модификации доз для A:
Токсичность Степень Действие
В 1 день цикла
абсолютное число
нейтрофилов < 0,75
× 109/л Временная остановка и повторение спустя 3-4 дня.
или Отказ от полной дозы в случае, если не было
Миелосупрессия абсолютное сокращения предыдущей дозы.
содержание белых При повторной временной остановке используйте
кровяных телец < Г-КСФ
2,0 × 109/л
тромбоциты
˂75×109/л
Степень 4 Добавить Г-КСФ.
Фебрильная Требует Если приступы продолжаются, несмотря на прием
нейтропения рассмотрения при Г-КСФ, снизить дозировку доксорубицина до 60
степени 3 мг/м2/цикл
Мукозит 4 степень мукозита Приостановить до нормализации и снизить
- Сильная боль в после АР последующую дозу доксорубицина до 60
животе мг/м2/цикл
- Диарея Повторная 3 Примечание: если предыдущие сокращения
- Тифлит степень мукозита дозировки доксорубицина были другими при
проявлении кардиотоксичности или 4 степени
мукозита, обратиться в СI.
Повторить эхокардиограмму или радионуклидную
фракции выброса
ангиографию через одну неделю.
левого желудочка
Если эхокардиограмма или радионуклидная
(LVEF) ˂ 50%
кардиотоксичность ангиография в пределах нормы, продолжить
или
химиотерапию. Если фракция выброса левого
фракция
желудочка не нормализуется, отказаться от
укорочения ≤ 28%
дальнейшего использования доксорубицина.
Сократить доксорубицин по следующей схеме:
Концентрация %дозировка
0-21 µмоль/л (0-1,24 мг/дл) 100%
Повышенный 22-35 µмоль/л (1,25-2,09 мг/дл) 75%
гепатотоксичность
билирубин 36-62 µмоль/л (2,1-3,05 мг/дл) 50%
53-86 µмоль/л (3,06-5,0 мг/дл) 25%
˃ 87 µмоль/л ( ˃5,0 мг/дл) 0%
Наименование курса: ifn
Описание курса:
Пегилированный интерферон α-2b 0,5-1,0 μg/кг подкожно раз в неделю.
График курса:
Раз в неделю c 30-й недели (или нормализации проявлений токсичности после проведения
MAP) до 104 недели. Только MAPинтерферон.
Мониторинг:
Как минимум каждые 2 недели в течение 8 недель,
впоследствии 1-2 раза в месяц.
Обязательные анализы/измерения:
· Вес пациента;
· Клиническое обследование, особое внимание уделить психоневрологическому
обследованию;
· Полный анализ крови и лейкоцитарная формула;
· Химический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магний, фосфат,
щелочная фосфотаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин);
· Анализ функции щитовидной железы;
Минимальные требования:
Основные клинические показатели, позволяющие проводить химиотерапию:
Гемоглобин ≥8,0 г/дл;
Нейтрофилы ≥0,75×109/л;
Или лейкоцитарная формула ≥2,0×109/л;
Тромбоциты ≥75×109/л;
Билирубин ≤1,5×ULN;
Креатинин ≤1,5×ULN;
Общее состояние индекс общего состояния по шкале Карнофски ≥60, ВОЗ ≤2 (возраст ≥16
лет), индекс общего состояния по шкале Ланского ≥60 (возраст ˂16 лет).
Прием лекарственных препаратов:
Еженедельная подкожная инъекция
Начальная доза 0,5 µг/кг/нед. (макс. доза 50 µг) за 4 недели, при хорошей переносимости
(гриппоподобный синдром степени ˂2, при других видах токсичности степени не выше 1),
Тогда увеличение дозировки до 1,0 µг/кг/нед. (макс. доза 100 µг).
Поддерживающая терапия при проведении курса ifn:
Ожидается, что системные симптомы, такие как повышение температуры, озноб,
головная боль, будут особо сильно проявляться в первые несколько недель
лечения. Рекомендуется предварительный прием ацетаминофена/парацетамола (250-1000 мг,
который назначают за 30-60 мин до каждой дозы пегилированного интерферона α-2b (ifn).
Модификации доз для ifn:
Токсичность Степень Действие
Улучшение может наступить при
Повышение температуры, продолжительном лечении.
озноб, утомляемость, Любая Лечение парацетамолом/ацетаминофеном, при
головная боль, т.д. тяжелой степени – НПВП, при условии, что
число тромбоцитов не изменяется
Хронический и симптоматический.
Снизить дозировку. При отсутствии
гемоглобин ≥3 степень
облегчения в течение 4 недель, прекратить
прием интерферона.
Снизить дозировку. При отсутствии
Лейкоциты ≥3 степень облегчения в течение 4 недель, прекратить
прием интерферона.
Снизить дозировку. При отсутствии
Тромбоциты ≥2 степень облегчения в течение 4 недель, прекратить
прием интерферона.
Степень 2 Снизить дозировку. При отсутствии
Нефротоксичность - облегчения в течение 4 недель, прекратить
креатинин прием интерферона.
≥3 степень Прекратить прием.
≥2 степень Снизить дозировку. При отсутствии
облегчения в течение 4 недель, прекратить
Нейротоксичность,
прием интерферона.
включая колебания
Провести психиатрическую экспертизу.
настроения
Любые колебания Возможно, необходимо прекратить прием
настроения лекарства
Степень 2 Снизить дозировку. При отсутствии
Кардиотоксичность, напр. облегчения в течение 4 недель, прекратить
аритмия прием интерферона.
≥3 степень Прекратить прием.
Степень 3 Снизить дозировку. При отсутствии
Гепатотоксичность – облегчения в течение 4 недель, прекратить
билирубин прием интерферона.
Степень 4 Прекратить прием.
Степень 2 на Снизить дозировку. При отсутствии
Желудочно-кишечная, протяжении облегчения в течение 4 недель, прекратить
напр., рвота или диарея более 2 недель прием интерферона.
или ≥3 степень
Оценить состояние работы щитовидной
Дисфункция щитовидной железы и провести соответствующее лечение.
Любая
железы Продолжить прием интерферона под
контролем.
Подробные схемы назначения химиотерапии по неделям лечения, в зависимости от
ответа на лечение
Схема назначения MAP (1 – 10 недели), все пациенты:
· Доксорубицин: в/в инфузия более 48 часов - 1-2 дни (1 и 6 недель лечения).
Доза: 37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия)
Избегать экстравазации. Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использовании кардиопротектора, доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, после которого немедленно
назначается дексразоксан.
· Цисплатин: в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (1 и 6 недель лечения).
Доза: 60мг/м2/день.
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (4,5,9 и 10 недель лечения).
Доза: 12 г/м2/день (максимальная доза 20г).
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводиться пока уровень сывороточного
метотрексата не достигнет < 0.1μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Доза лейковорина: 15 мг/м2, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Факторы роста:
Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении
с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения доксорубицина/цисплатина
(более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При
ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет ≥ 5000/μL и
отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
По показаниям возможно проведение двух дополнительных циклов высокодозного
метотрексата (максимально 6 циклов метотрексата) до оперативного лечения, если
резектабельность опухоли сомнительная.
Напротив, если индукционная ПХТ осложнилась мукозитом тяжелой степени тяжести и
повышением уровня трансаминаз, возможно сокращение количества циклов метотрексата до 2
циклов (вместо четырех) до оперативного лечения.
Cхема МАР, циклы 1-2, все пациенты:
Каждый цикл длится 5 недель. Данная схема лечения производится на 1-5 и 6-10 неделях МАР
терапии.
Схема назначения MAP для пациентов с хорошим и плохим гистологическим ответом
(циклы 3 и 4)
· Доксорубицин: в/в более 48 часов - 1-2 дни (12 и 17 недель лечения). Доза: 37,5мг/м2/день
(общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия) Избегать экстравазации.
Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использавании кардиопротектора доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, немедленно после которого
назначается дексразоксан.
· Цисплатин: в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3дни (12 и 17 недель лечения). Доза: 60мг/м2/день
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (15,16,20 и 21 недель лечения).
Доза: 12 г/м2/день (максимальная доза 20г)
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Факторы роста:
Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении
с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения доксорубицина/цисплатина
(более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При
ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет≥ 5000/μL и
отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
Схема назначения MAP для пациентов с хорошим и плохим гистологическим ответом
(циклы 3 и 4):
Каждый цикл длится 5 недель. Данная схема лечения производится на 12-16 и 17-21 неделях
МАР терапии.
Схема назначения MAP для пациентов с хорошим и плохим гистологическим ответом
(циклы 5 и 6)
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет
· Доксорубицин: в/в более 48 часовой инфузии - 1-2 дни (22 и 26 недель лечения). Доза:
37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия)
Избегать экстравазации. Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использавании кардиопротектора доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, немедленно после которого
назначается дексразоксан.
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (24,25,28 и 29 недель лечения). Доза: 12
г/м2/день (максимальная доза 20г)
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1
μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Доза лейковорина: 15 мг/м2, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Факторы роста:
Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении
с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения доксорубицина/цисплатина
(более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При
ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет ≥5000/μL и
отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
Схема назначения MAP для пациентов с хорошим и плохим гистологическим ответом
(циклы 5 и 6):
Каждый цикл длится 5 недель. Данная схема лечения производится на 22-25 и 26-29
неделях МАР терапии.
Схема назначения MAPIE для пациентов с плохим гистологическим ответом
Перед началом терапии уровень Нв должен быть выше 80г/л, нейтрофилов ANC ≥ 750/μL,
лейкоцитов ≥ 2000/ μL, тромбоцитов ≥ 75,000/μL.
· Доксорубицин: в/в 48 часов - 1-2 дни (12 и 28 недель лечения).
Доза: 37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия) Избегать экстравазации.
Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использавании кардиопротектора доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, немедленно после которого
назначается дексразоксан.
· Цисплатин: в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (12 и 28 недель лечения). Доза:
60мг/м2/день
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (15 и 31 недель лечения).
Доза: 12 г/м2/день (максимальная доза 20г)
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1
μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Доза лейковорина: 15 мг/м2/доза, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Факторы роста:
Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении
с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения доксорубицина/цисплатина
(более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При
ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет 5000/μL и
отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
Схема назначения MAPIE для пациентов с плохим гистологическим ответом (циклы 4,6
и 8)
Перед началом терапии уровень Нв должен быть выше 80г/л, нейтрофилов ANC ≥ 750/μL,
лейкоцитов ≥ 2000/ μL, тромбоцитов ≥ 75,000/μL.
· Ифосфамид: в/в 4-х часовая инфузия - 1-5 дни (16,24 и 32 недель лечения).
Доза: 2,8 г/ м2/день
· Месна: в/в 24-х часовая инфузия - 1-5 дни (16,24 и 32 недель лечения).
Доза: 2,8 г/м2/ день, также Месна может быть назначена 3-4 раздельными дозами, в течение 12
часов после введения ифосфамида.
· Этопозид: в/в 1 часовая инфузия - 1-5 дни (16,24 и 32 недель лечения). Доза: 100мг/м2 /день
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (19,27 и 35 недель лечения).
Доза: 12 г/м2/день (максимальная доза 20г)
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1
μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Доза лейковорина: 15 мг/м2/доза, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Факторы роста: назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки
и нейтропении с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения
ифосфамида/этопозида (более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения
химиопрепарата. При ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не
достигнет 5000/μL и отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
Схема назначения MAPIE для пациентов с плохим гистологическим ответом
(цикл MAi)
Перед началом терапии уровень Нв должен быть выше 80г/л, нейтрофилов ANC ≥ 750/μL,
лейкоцитов≥ 2000/ μL, тромбоцитов ≥ 75,000/μL.
· Доксорубицин: в/в, 48 часовая инфузия - 1-2 дни (20 недели лечения).
Доза: 37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия)
Избегать экстравазации.
Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использавании кардиопротектора доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, немедленно после которого
назначается дексразоксан.
· Ифосфамид: в/в 4-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (20 недели лечения). Доза: 3 г/м2/день
· Месна: в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (20 недели лечения). Доза: 3 г/м2/день
Также Месна может быть назначена 3-4 раздельными дозами, в течение 12 часов после
введения ифосфамида.
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (23 недели лечения). Доза: 12 г/м2/день
(максимальная доза 20г).
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1
μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Доза лейковорина: 15 мг/м2/доза, в\в струйно – 12 введений через каждые 6 часов.
Факторы роста: назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки
и нейтропении с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения препаратов
(более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При
ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет ≥ 5000/μL и
отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
Схема назначения MAPIE для пациентов с плохим гистологическим ответом
(цикл MAi)
Каждый цикл длится 4 недели. Данная схема лечения производится на 20-23 неделях МАРIE
терапии.
Схема назначения MAPIE для пациентов с плохим гистологическим ответом
(цикл MAi)
Перед началом терапии уровень Нв должен быть выше 80г/л, нейтрофилов ANC ≥ 750/μL,
лейкоцитов≥ 2000/ μL, тромбоцитов ≥ 75,000/μL.
· Доксорубицин: в/в 48 часовая инфузия- 1-2 дни (36 недели лечения).
Доза: 37,5мг/м2/день (общая доза 75мг/м2/48 часовая инфузия).
Избегать экстравазации.
Гидратация: 3000 мл/м2/день.
Кардиопротекция: Дексразоксан назначается при снижении левожелудочковой фракции
выброса больше чем на 10%. При использовании кардиопротектора доксорубицин назначается
в виде 15 минутной инфузии в 1,2 дни 1 и 6 недель лечения, немедленно после которого
назначается дексразоксан.
· Ифосфамид: в/в 4-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (36 недели лечения). Доза: 3 г/м2/день
Факторы роста: назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки
и нейтропении с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения
доксорубицина/цисплатина (более 7 дней). Назначать 24 часа спустя после последнего введения
химиопрепарата. При ежедневном назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не
достигнет
≥ 5000/μL и отменяется за 2 дня до начала следующего цикла ПХТ.
· Месна: в/в 24-х часовая инфузия - 1,2,3 дни (36 недели лечения). Доза: 3 г/м2/день
Также Месна может быть назначена 3-4 раздельными дозами, в течение 12 часов после
введения ифосфамида.
· Метотрексат: в/в 4-х часовая инфузия - 1 день (39 и 40 недели лечения).
Доза: 12 г/м2/день (максимальная доза 20г)
Гидратация: должна проводиться адекватная гидратация с электролитами и бикарбонатом,
чтобы поддерживать диурез более 80% от общего объема инфузии и достаточную
алкалинизацию. Данная терапия должна проводится пока уровень сывороточного метотрексата
не достигнет < 0.1
μmol/L (1x10-7 M).
рН мочи: уровень рН мочи должен быть выше 7 до назначения метотрексата и держаться на
данном уровне пока уровень сывороточного метотрексата не достигнет < 0.1 μmol/L (1x10-7
M).
Инфузия лейковорина: производится после 24часов после введения метотрексата и
продолжается до достижения уровня сывороточного метотрексата менее 0,1μmol/L (1*107 М).
Главные условия и правила контроля над
применением
ДОКСОРУБИЦИНА/ЦИСПЛАТИНА (AP)
Условия /Предпосылки для начала проведения блока терапии
Необходимо согласие пациента, отсутствие беременности, хорошее общее состояние,
отсутствие мукозита, признаков заражения, или, по меньшей мере, отсутствие повышенной
температуры в течение 3-х дней после перенесенной инфекции. Должно пройти не менее чем
2 дня после введения препарата G-CSF
Картина крови Лейкоциты ≥ 2.000 /µ l или нейтрофил ≥ 750 / µ l
Тромбоциты ≥ 75.000/ µl
Сердце Эхокардиография или FS ≥ 28% или
Радионуклидная вентрикулография LVEF ≥ 50 %
Почки Клиренс по креатинину ≥70 ml/min/l, 1.73 m² (ЕСС)
Печень Билирубин≤1,25 х Norm
Аудиограмма Потеря слуха <30 dB при 2 kHz
Доксорубицин следует вводить строго внутривенно. Рекомендован центральный венозный
катетер. В случае, если применяется непрерывная инфузия Доксорубицина через периферийные
вены, то концентрация препарата не должна превышать 1 mg/40 ml. В случае необходимости
место введения препарата необходимо менять несколько раз. Дополнение гепарина к раствору
доксорубицина из-за взаимодействия следует в любом случае исключить!
Коррекция дозы из-за предшествовавшей токсичности:
Показания Степень тяжести Назначение
Назначить Г-КСФ. В повторных
Опасно для жизни, например
Фебрильная случаях, несмотря на Г-КСФ:
семтический шок, в случае
нейтропения уменьшить дозу Цисплатина на
необходимости °3
25%.
Мукозит (а также
В случае необходимости
тяжелые некрозы тканей, обильное
приостановить и после этого
абдоминальные спонтанное кровотечение (некроз
уменьшить дозу доксорубицина
жалобы, диарея, кишечника)
на 60 мг/м²
тифлит)
В случае, если FS (ЭХОКГ) Через одну неделю необходимо
Функция сердца (FractionalShortering) ≤28% или, в проверить ЭХОКГ сердца. Если
случае, если доля выброса не нормализуется, доксорубицин
конечно- диастолического объема следует отменить!
кровотока<50%-радионуклидная
вентрикулография
На одну неделю приостановить
применение препарата. В случае,
Креатинин>1,5 х базовое значение
если нет улучшения: отказ от
Почки: гломерулярная Или
цисплатина. Если позднее
функция Клиренс по креатинину <70
СКФ>70 ml/min/1.73m², то
ml/min/1.73m²
цисплатин может быть применен
в последующих блоках.
Цисплатин в дальнейшем не
Слух >30dB при≤2 kHz
применять
Имеет место Дозу цисплатина следует в
Периферийная последующих блоках уменьшить
нейротоксичность на 25%.
При повторном Цисплатин больше не применять
Концентрация билирубина Доза DOX в %:
22-35 µol/l (1.25-2.09 mg/dl) 75%
Печень 36-52 µol/l (2.1-3.05mg/dl) 60%
53-86 µol/l (3.06-5.0 mg/dl) 25%
> 87 µol/l (> 5.0 mg/dl) 0%
Контроль над лечением:
· Жесткий контроль жизненных знаков (при необходимости монитор), жидкостный баланс
· Регулярный контроль картины крови, показателей печени и почек, электролитов сыворотки
Главные условия и правила контроля над применением ВЫСОКОДОЗНОГО
МЕТОТРЕКСАТА (М)
Условия /Предпосылки для начала проведения блока терапии
Необходимо согласие пациента, отсутствие беременности, хорошее общее состояние,
отсутствие мукозита, признаков заражения, или, по меньшей мере, отсутствие повышенной
температуры в течение 3-х дней после перенесенной инфекции. Должно пройти не менее чем 2
дня после введения препарата G-CSF(Гранулоцитарный коллоние-стимулирующий фактор -Г-
КСФ).
Картина
Лейкоциты ≥ 1.000 /µ lили нейтрофил ≥ 250 / µ l
крови
Тромбоциты ≥ 50.000/ µl
Нет задержки мочеиспускания, Креатинин, мочевина – N, статус мочи в
зависимости от возраста нормальный. Клиренс по креатинину≥70 мл/мин/l, 1.73
Почки
m² (Номограмма, ЕСС) Моча pH> 7.0 непосредственно после применения
метроксата.
Печень Билирубин≤1,25 х Norm
Другие функции органов без изменений. Ни в коем случае не допускается, например плеврит.
Коррекция дозы из-за предшествовавшей токсичности. NB! Ни в коем случае не
уменьшать дозу
Показания Степень тяжести Назначение
Мукозит (а также:
тяжелые
По 5-ти бальной
абдоминальные Скорректировать дозу лейковерина Rescue
системе 3-4 балла
жалобы, диарея,
тифлит)
Приостановить применение метотрексата до
СКФ <70 полной нормализации. В случае, если не
Почки
мл/мин/1.73m² нормализовалось: отказ от МТХ и применить
терапию следующего блока.
Если наблюдается стойкая билирубинемия на
Билирубин > 1,5 х протяжении более 3-х недель, метотрексат
Печень верхнего показателя отменить. Если после применения МТХ они
Трансаминазы существенно повышены, это не является
показателем исключительной токсичности
Контроль над лечением
· pH контроль в каждом случае мочеиспускания. Строгая алкализация мочи. В случае, если
pH мочи < 7,5, сразу вводить дополнительно бикарбонат натрия 30 mval/m² растворить в 0.5
mval/mlбидистиллята, как KI примерно на 5-10 мин.
· Строгий контроль жидкостного баланса с весом, фуросемид (15 мг/м² в/в) только при
необходимости.
· После приема МТХ: регулярный контроль pH мочи, картины крови, сыворотки, МТХ-
уровней, билирубина, показателей почек, электролитов сыворотки
Лейковорин-Rescue: ПРАВИЛЬНОЕ ПРОВЕДЕНИЕ ТЕРАПИИ ЯВЛЯЕТСЯ
ЖИЗНЕННО ВАЖНЫМ!
Правило Начало: Ровно через 24 часа после прохождения МТХ.
Лейковорин 4 х 15 мг/м² в день.
После: через каждые 6, 12, 18, 24 часа
Продолжение в течение 3 дней (12 доз)
МТХ-
При рвоте: та же самая доза с интервалом в 6 часов в/в.
уровень
Время забора: пиковые уровни в конце прохождения лечения (рекомендовано),
24 ч., 48 ч., при необходимости 72 ч. И далее до уровня <0,2 ммоль/л
Показатели: 24ч.≤ 8,5 ммоль/л; 48ч. ≤ 1 ммоль/л; 24- & 48- значения жизненно
важные и обязательные!
Данные по лейковорин – реску при замедленном выделении МТХ
[1]
При обычном ходе уровня, что соответствует полю «15мг лейковорина» на диаграмме,
реску проводится согласно протоколу в виде 15мг/м2 лейковорина через каждые 6 часов в
течение 2-х дней.
Если уровни МТХ лежат в диапазоне между «15 мг реску» и «30 мг реску»
продолжительность увеличивается до 5 – 7 дней.
Начиная со значений в области «30 мг реску» и выше, лейковорин всегда делается в
течение 7 дней через каждые 3 часа.
При снижении уровня МТХ дозы реску также можно соответствующим образом
уменьшать, а ниже уровня «30 мг реску» опять давать через каждые 6 часов.
При клинических признаках токсичности приведенные здесь значения реску увеличиваются в
2-4 раза. Это относится также и к клинической токсичности при нормальном ходе уровня, когда
она может возникнуть вследствие инфекций и других воспалений.
Главные условия и правила контроля при применении
Высокодозного ИФОСФАМИДА/ЭТОПОЗИДА (IE)
Условия /предпосылки для начала проведения блока терапии:
Рандомизация в группе MAPIE, согласие пациента, отсутствие беременности, хорошее общее
состояние, отсутствие мукозита, признаков заражения, или, по меньшей мере, отсутствие
повышенной температуры в течение 3-х дней после перенесенной инфекции. Должно пройти не
менее чем 2 дня после введения препарата G-CSF (Гранулоцитарный коллоние-
стимулирующий фактор -Г-КСФ)
Почки / мочевыводящие ≥70 мл/мин/l, 1.73 m² (Номограмма,
Клиренс по креатинину
пути ЕСС)
Тубулярная функция Достаточно (напримерTmP/GFR)
Мочевыводящие пути / Без гематурии, нет задержек
уротелии мочеиспускания
Печень Билирубин ≤1,25 х верхний показатель нормы
ЦНС без паталогии ЦНС
Коррекция дозы из-за предшествовавшей токсичности
Показания Степень тяжести Назначение
Ифосамид&этопозид
Фебрильная нейтропения или опасно для жизни, например уменьшить дозу на 20%,
Инфекция после IE-блока Септический шок это значит, вместо 5-ти
дней только 4 дня.
Мукозит (а также: тяжелые некроз тканей, спонтанное
Уменьшение дозы
абдоминальные жалобы, кровотечение, опасное для
этопозида на 50%.
диарея, тифлит) после IE-блока жизни), в др. случае °3
Креатинин>1,5 х базовое На одну неделю
значение Или приостановить
Почки: гломерулярная функция
Клиренс по креа<70 применение IE блока. В
ml/min/1.73m² случае, если нет
улучшения: отмена IFO,
при необходимости
заменить
циклофосфамидом 500
мг/m² х 5 d.
В случае необходимости
Почки: тубулярная функция 3 балла (мягкий, реверсивный)
ифосамид&этопозид
4 балла уменьшить дозу на 20%,
(ирреверсивный/необратимый, это значит, вместо 5-ти
длительная замена) дней только 4 дня.
Отмена IFO, при
необходимости заменить
циклофосфамидом 500
мг/m² х 5 d.
Удвоить дозу МЕСНА
МеснаBolus 600 мг/м²,
Стикс позитивный перед далее Месна –DI
Гематурия применением IFO≥ 2 х удвоенной дозировкой.
микрогематурия наряду с IFO Если наблюдается
персистентность – IFO –
отмена.
Отмена IFO, Месна –DI
Макрогематурия, интервенци
удвоенной дозировкой.
ОТМЕНА IFO! При
Нейротоксичность(изменения в
необходимости заменить
сознании, судорожные 4 балла
циклофосфамидом (см.
припадки)
выше.)
Контроль над лечением:
· Жесткий контроль жизненных знаков (при необходимости монитор), жидкостный баланс.
· При приеме ифосфамида: как минимум ежедневно проверять содержание мочевины в
крови, BGA (SerumBicarbonat).
· Регулярный контроль картины крови, показателей печени и почек, электролитов сыворотки.
· G-CSF после все IE-циклов. Начало через 24 часа после проведения химиотерапии.
Главные условия и правила контроля над применением
ДОКСОРУБИЦИНА/ИФОСФАМИДА (Ai)
Условия /Предпосылки для начала проведения блока терапии
Рандомизация в группе MAPIE. Необходимо согласие пациента, отсутствие беременности,
хорошее общее состояние, отсутствие мукозита, признаков заражения, или, по меньшей мере,
отсутствие повышенной температуры в течение 3-х дней после перенесенной инфекции.
Должно пройти не менее чем 2 дня после введения препарата G-CSF (Гранулоцитарный
коллоние-стимулирующий фактор - Г-КСФ).
Картина Лейкоциты ≥ 2.000 /µ lили нейтрофил ≥ 750 / µ l
крови Тромбоциты ≥ 75.000/ µ l
Эхокардиография или FS ≥ 28% или
Сердце
Радионуклидная вентрикулография LVEF ≥ 50%
Клиренс по креатинину≥70 ml/min/l, 1.73 m² (ЕСС)
Тубулярная функция достаточная (например TmP/GFR)
Почки
Мочевыводящие пути / уротелии без гематурии, нет задержек
мочеиспускания
Печень Билирубин≤1,25 х норма
Доксорубицин следует вводить строго внутривенно. Рекомендован центральный венозный
катетер. В случае, если применяется непрерывная инфузия Доксорубицина через периферийные
вены, то концентрация препарата не должна превышать 1 mg/40 ml. В случае необходимости
место введения препарата необходимо менять несколько раз.
Коррекция дозы из-за предшествовавшей токсичности
Показания Степень тяжести Назначение
Уменьшить дозу ифосфамида на
Фебрильная опасно для жизни, например,
6г/м², что означает применение в
нейтропения септический шок
течение только 2-х дней вместо 3-х
Мукозит (а также
В случае необходимости
тяжелые некрозы тканей, обильное
приостановить и после этого
абдоминальные спонтанное кровотечение или
уменьшить цикл доксорубицина
жалобы, диарея, опасное для жизни.
на60 мг/м²
тифлит)
В случае, если FS (Fractional
Shortering) ≤28% (ЭХОКГ) или, в
Через одну неделю необходимо
случае, если доля выброса
проверить эхо сердца или РНВ.
Функция сердца конечно- диастолического
Если не нормализуется,
объема кровотока<50% РНВ-
доксорубицин следует отменить!
радионуклидная
вентрикулография.
Креатинин>1,5 х базовое
На одну неделю приостановить
значение
применение Ai-блока. Если без
Почки: гломерулярная Или
улучшений: отмена IFO, вместо
функция Клиренс по креатинин < 70
этого, если есть необходимость,
ml/min/1.73m²
циклофосфамид 500 мг/ м² х 3 d.
При необходимости уменьшить
дозу ифосфамида на 6 г/м² (см.
выше)
Почки: тубулярная 3 балла (мягкий, реверсивный)
Отказ от IFO, вместо этого, если
функция 4 балла (необратимый,
есть необходимость,
длительный) замена
циклофосфамид 500 мг/ м²х3 d.
Удвоить дозу МЕСНА
Стикс позитивный приIFO≥ 2 х
МеснаBolus 600 мг/м², далее Месна
микрогематурия приIFO
– DI удвоенной дозировкой. Если
Гематурия наблюдается персистентность –
IFO – отмена.
Больше 2 баллов
Отмена IFO, Месна – DI удвоенной
(Макрогематурия, интервенция)
дозировкой.
ОТМЕНИТЬ IFO! При
Периферийная
4 балла необходимости, заменить на
нейротоксичность
циклофосфамид (см. выше)
Концентрация билирубина Доза DOX в %:
22-35 µol/l (1.25-2.09 mg/dl) 75%
Печень 36-52 µol/l (2.1-3.05 mg/dl) 50%
53-86 µol/l (3.06-5.0 mg/dl) 25%
> 87 µol/l (> 5.0 mg/dl) 0%
· Жесткий контроль жизненных знаков (при необходимости монитор), жидкостный баланс
· При приеме ифосфамида: ежедневно производить забор крови для определения уровня
мочевины, при необходимости, BGA(Serum Bicarbonat)
· Регулярный контроль картины крови, показателей печени и почек, электролитов сыворотки
Осложнения, связанные с проведением химиотерапии:
· Доксорубицин – местное раздражение с образованием некроза при в/в применении.
Тошнота, рвота в первые дни применения. Депрессия костного мозга и стоматит максимум на
10 день, нарушение сна, выпадение волос. Кардиотоксичность: нарушения сердечного ритма
(начиная с общей дозы 450 мг/м2) кардиомиопатия. Последствие кардиомиопатии – общая
сердечная недостаточность, нередко со смертельным исходом. При снижении сократительной
функции миокарда менее 28% - отказ от введения доксорубицина.
· Высокодозный метотрексат – тошнота, рвота, гепатотоксичность, повышение трансаминаз.
Нефротоксичность, плевриты (пункция с выделением экссудата). Стоматит на 10-й день после
введения, депрессия костного мозга в ди с 7-го по 14-й, слабо выраженная и
быстропроходящая. Анорексия, дерматит.
Признаки опасной токсичности МТХ:
- стоматит, дерматит, жар, возобновление рвоты на 4-й день после введения МТХ
- в 1-й день рН зачение мочи упало ниже 6,0
- в первые дни после дачи МТХ концентрация креатинина повысилась более, чем на 50% от
исходного значения
- сывороточный уровень МТХ через 24 часа превышает 10 мкмоль/л (до 20 мкмоль/л), через 48
часов – 2 мкмоль/л и через 72 часа – 0,2 мкмоль/л.
· Цисплатин – тошнота, рвота в течение 72 часов после введения. Нефротоксичность –
восстановление иногда 2-3 недели. Противопоказаны аминогликозидные антибиотики.
Нейротоксичность имеет кумулятивный характер, проявляется в свисте в ушах, потере слуха в
верхнем диапазоне частот, является частично обратимой. Переферическая нейропатия – редко.
· Ифосфамид - тошнота, рвота, выпадение волос, миелоподавление зарагивает грануло- и
лимфпоэз. Нефротоксичность – геморрагический цистит.
Главным условием при назначении химиотерапии является адекватная
сопроводительная терапия:
Венозный доступ. Рекомендована установка центрального венозного катетера с двойным
входом, по возможности ПОРТ, Хикман катетеры. Промывка катетеров урокиназой.
Антиэметики. Всем пациентам должна быть назначена адекватная антиэметическая терапия.
Нейтропения. Всем пациентам должна быть назначена адекватная антибактериальная терапия.
Используются антибиотики широкого спектра действия в соответствии с мировыми
стандартами. Учитывая использование нефротоксичных препаратов, амингликозиды должны
назначаться с осторожностью.
Миелоидные факторы роста (колониестимулирующий фактор):
Назначение миелоидных факторов роста рекомендуется при наличии лихорадки и нейтропении
с неассоциированным с катетеризацией сепсисом после введения цитостатиков (более 7 дней).
Назначать 24 часа спустя после последнего введения химиопрепарата. При ежедневном
назначении продолжать пока уровень лейкоцитов не достигнет ≥ 5000/μL и отменяется за 2 дня
до начала следующего цикла ПХТ.
Pneumocystis carinii:
Профилактика пневмоцистной инфекции рекомендована даже если риск заражения данной
инфекцией у пациентов невелика. Триметаприм/Сульфаметаксазол (TMP/SMX) не следует
назначать одновременно с высокодозным метотрексатом. Сульфаниламиды конкурентно
связывают активные центры связывающие метотрексат и этим самым увеличивают уровень
свободного метотрексата в сыворотке, этим самым увеличивая его токсичность. Также оба
препарата имеют одинаковую токсичность.
Препараты магния: Рекомендована поддерживающая терапия препаратами магния с начала
первого цикла с назначением цисплатина и продолжающаяся 3 месяца после окончания
химиотерапии. Внутривенное введение препаратов магния в составе гидратационной терапии
во время назначения цисплатина и ифосфамида.
Пост-цисплатиновая гидратация с D5W ½ NS + 10 mEq KCl/L + 20mEq MgSO4/L на 125
mL/m2/час
После окончания терапии – поддерживающая терапия Mg такими препаратами как:
Магния оксид (2 caps/m2 - 7 mEq /140 mg капс) или Магния глюконат (6 таб /m2 – 2,2
mEq/500mg таб) или Маалокс №1 (2 таб/m2 - 7 mEq/таб)
Перечень дополнительных лекарственных средств – по сопроводительной терапии:
· препараты для профилактики синдрома острого лизиса опухоли;
· для инфузионной терапии используются глюкозо-солевые растворы;
· препараты для коррекции электролитных нарушений;
· диуретики;
· профилактика инфекционных осложнений;
· профилактика и лечение грибковых осложнений;
· антибактериальная терапия (возможна монотерапия, либо комбинация антибактериальных
препаратов, в зависимости от тяжести инфекционных осложнений);
· препараты энтерального и парентерального питания;
· антацидные средства;
· анальгетики;
· антиэметики.
Перечень применямых дополнительных лекарственных средств зависит от осложнений,
возникающих на фоне проведения химиотерапии. Ниже приведена сопроводительная терапия
при наиболее часто встречающихся осложнениях.
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ОСЛОЖНЕНИЯХ, возникающих на фоне
проведения химиотерапии.
Синдром острого лизиса опухоли (СОЛО).
При разрушении опухолевых клеток образуются;
· продукты окисления пуриновых оснований ксантин, гипоксантин и мочевая кислота,
калий, фосфат.
- Аллопуринол тормозит распад ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты путем
ингибирования ксантиноксидазы, снижая образование уратов в сыворотке крови.
- Ксантин и гипоксантин более растворимы, чем мочевая кислота, однако при превышении
порога растворимости также могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных
трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает как в
почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего являются
гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы.
- В щелочной среде растворимость ксантина и мочевой кислоты намного выше, чем в кислой,
однако щелочная среда благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция. Кроме того
при рH > 7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно, перезащелачивание мочи
тоже может благоприятствовать выпадению продуктов клеточного распада.
- При повышении уровня мочевой кислоты и/или калия, и/или фосфатов, и/или креатинина
перед началом циторедуктивной терапии, их нормализация должна быть проведена
немедленно, начало противоопухолевой терапии не должно откладываться более чем на 24
часа.
- Главным мероприятием в процессе коррекции метаболических показателей является
инициирование и поддержание высокого диуреза - 100-250 мл/м2/ час., если этого удается
добиться, то метаболические нарушения бывают редко.
- Если адекватного диуреза, несмотря на достаточный объём инфузии и применение различных
мочегонных средств (лазикс, маннитол, альбумин при гипоальбуминемиии, допамин 2,5
мкг/кг/мин) добиться не удается, должны быть своевременно сделаны все необходимые
приготовления к гемодиализу. Причиной олиго-/анурии в этом случае является
распространённое опухолевое поражение почек и/или обструкция опухолью (лимфомой)
нисходящих мочевых путей, либо развитие спонтанной тяжёлой уратной или кальциево-
фосфатной нефропатии, либо комбинация этих патологических состояний.
- Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением синдрома острого лизиса опухоли
(СОЛО). Если после проведения профилактических/терапевтических мероприятий уровень
калия повышается или при предшествующей гиперкалиемии не происходит его быстрого
снижения, угрожающее состояние может развиться в течение ближайших часов.
Профилактика синдрома острого лизиса опухоли
- Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 500 мг/сутки) в течение 3 - 8 дней.
- Инфузионная терапии:
· Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки;
· 5% раствор глюкозы « 0,9% раствор NaCl = 1 : 1;
· Удельная плотность мочи < 1010;
Контроль баланса жидкостей: количество выделенной мочи = количество введенной жидкости
- потери жидкости с дыханием, с потоотделением, по дренажам – при наличии
асцита/плеврита.
Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки, у детей младшего возраста 4р/сут.
· При недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно или
инфузией, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин.
· Инициальная инфузия не должна содержать калия, желательна умеренная гипокалиемия
(3-3,5 ммоль/л).
· Защелачивание мочи: р-р соды (NaHCO3) 40 - 80 ммоль/л добавить к постоянной инфузии
(или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
· Регулирование необходимого объёма NaHCO3 соответственно pH мочи.
· значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная растворимость
мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность образования фосфорнокальциевых
конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 6-12-24 часа: биохимический анализ крови - Na+, K+, Cl-, Ca++,
мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок, альбумин.
Гиперурикемия:
· увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
· стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при нормальном содержании фосфатов в крови и
на уровне = 7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови. Однако постоянно держать
pH мочи на уровне 7,5 нельзя в связи с опасностью кристаллизации гипоксантина.
· При появлении в доступности разбуриказы последняя назначается всем больным перед
началом циторедуктивной фазы.
Гиперкалиемия - при К>6 ммоль/л:
· подготовить пациента к гемодиализу
· как неотложное мероприятие: глюкоза - 1г/кг + инсулин 0,3 E/кг инфузией свыше 30
минут: это приводит только к перераспределению K+ внутрь клетки, а через 2 - 4 часа
уровень K+ возвращается к исходному. Следовательно, получается только выигрыш времени
для подготовки к гемодиализу.
· при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-2) мл/кг внутривенно медленно
(опасность брадикардии) + Р-р NaHCO3 - 2 ммоль/кг внутривенно медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: - гемодиализ, при технической возможности.
Гиперфосфатемия (P++ > 1,5 mmol/l или 3 мг/100 мл):
· увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки;
· pH мочи не должен быть более 7,0;
· назначить aluminium hydroxid - 0,1 г/кг per os (для связывания фосфатов пищи);
· при гипокальциемии - введение кальция показано только при развитии симптомов
гипокальцемии (из-за выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 (-
2) мл/кг внутривенно, медленно (мониторировать из-за опасности брадикардии);
· если фосфат > 10 мг/100 мл (5 mмоль/л) или фосфат кальция > 6,0 ммоль/л – срочное
проведение гемодиализа;
Гипокальциемия: Коррекция проводится только при появлении клинических симптомов
гипокальциемии :
· глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно, медленно (монитор, опасность
брадикардии);
· контроль концентрации Mg++ , при гипомагнезиемии: коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в
сутки длительной внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой магнезии 0,1-0,4 мл/кг в
сутки).
Олиго-/анурия: отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на введение фуросемида 10
мг/кг в сутки и инфузионную терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час.
“Обычное” определение < 5 мл/м2 в час к данной ситуации не применимо. Быстрое
возрастание, в частности K+, при ожидании “выполнения” такого определения может привести
к летальному исходу. Диурез должен оцениваться только вместе с объёмом реально вводимой
жидкости.
· УЗИ почек: обструкция мочевыводящих путей, инфильтрация почек;
· Лабораторный контроль: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат
· моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция;
· терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+ > 6 mmol/L.
Показания к гемодиализу:
· K+ > 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на достаточную инфузионную терапию и
диуретики;
· фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт Ca x P > 6,0 ммоль/л;
· отделение мочи менее 50 мл/м2 в час несмотря на введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и
инфузионную терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час;
· двусторонняя высокая или полная обструкция мочевыводящих путей.
Профилактика и лечение инфекционных осложнений
Инфекционные осложнения являются основной причиной смерти больных в период проведения
интенсивной ПХТ, особенно в индукции.
В момент постановки диагноза до начала химиотерапии необходимо провести (по
возможности):
· бактериологическое исследование экссудатов;
· серологические (вирусологические) исследования на CMV, Гепатиты B,C, (D), ВИЧ, ЭБВ;
· определение С-реактивного белка (количественное);
При нарастании показателей трансаминаз:
· провести серологические (вирусологические) исследования для исключения вирусных
гепатитов: CMV, A, B, C, ЭБВ
Профилактика инфекций:
· котримоксазол (бисептол, бактрим, септрим) 3 раза в неделю (понедельник, вторник, среда)
в один прием в дозе 5 мг/кг по триметоприму или 20 мг/кг по сульфаметоксазолу per os – в
течение всего периода лечения. Закончить не позднее чем через месяц после окончания
протокола. Во время проведения курсов, содержащих метотрексат, препарат не дается
· Уход за ротовой полостью: 6-10 раз в день полоскание полости рта любыми
дезинфицирующими растворами (например, водным раствором хлоргексидина 0,05% или
раствором Braunol, Gel Clair, Betaisodon, Гексорал, Йодинол (Повидон-йод) в разведении
1:20-1:40, или Стопангин), Кафасол,
· Тщательный, но щадящий уход за зубами и деснами; ограничение использования даже
мягких зубных щёток; отдавать предпочтение ротовому душу; при тромбоцитопении или
ранимых слизистых использование зубных щёток должно быть исключено, вместо этого
необходима дополнительная обработка рта вяжущими средствами
· Профилактика запоров и пареза кишечника: необходимо уделять самое пристальное
внимание ежедневной дефекации; при запорах лактулёза per os 5-15 мл х 3 раза в день (или
другие слабительные препараты). Очистительная клизма - в исключительных случаях,
особенно у больных в состоянии аплазии.
· Дезинфекция кожи: ежедневное мытье под душем или обтирание водным раствором
хлоргексидина, обработка мацераций и повреждений раствором бетадина.
При появлении признаков стоматита – к базовой терапии необходимо добавить Дифлюкан
(Флюконазол) 4-5 мг/кг в день и Ацикловир 250 мг/м2 х 3 раза в день в/в (или Валтрекс в дозе
500 мг/м2 х 2 раза внутрь).
При появлении дефектов слизистой полости рта:
· исключить использование зубных щёток
· при развитии распространённого некротического стоматита показана системная
противогрибковая и антибактериальная (а/б) терапия
· при открытых повреждениях не использовать гексидин (Hexidin), (Гексорал) - тормозит
заживление;
· системное обезболивание вплоть до применения наркотических аналгетиков
· полоскание с обезболивающими растворами, например Лидокаин 2% / р-р пантенола
2% 1:1:1; Gel Clair, осторожно у маленьких детей (опасность угнетения гортанного рефлекса и
аспирации);
При дефекте слизистой ануса регенерирующая терапия (свечи и мази). Профилактика запоров,
контроль стула.
Деконтаминация кишечника проводится по выбору стационара, возможен отказ от
деконтаминации.
Деконтаминация (превентивная терапия) рекомендуется при инициальных поражениях
кишечника.
· для селективной деконтаминации кишечника – ципрофлоксацин в дозе 20 мг/кг в сутки на
весь период химиотерапии;
· для профилактики грибковых инфекций:
· нистатин - детям до 3-х лет по 500 тыс. ЕД. 4 раза в день;
- детям старше 3-х лет 1 млн. ЕД 4 раза в день на весь период химиотерапии, возможно также
назначение дифлюкана (флюконазол) по 5 мг/кг per os;
Для снижения риска тяжелых инфекционных осложнений в условиях медикаментозно-
индуцированной цитопении:
Показано своевременное назначение КСФ:
· после проведения высокодозной химиотерапии: граноцит (филграстим) или неупоген 5
мкг\кг\сутки, п.к. с 3-5-го дня после окончания курса ПХТ и до восстановления гемопоэза;
· при аплазии кроветворения во время септических осложнений;
· в посттрансплантационном периоде.
Ежедневная дезинфекция места пребывания больного с помощью дез.растворов, при наличии
агранулоцитоза – ежедневная смена постельного и нательного белья
Обработка кожи (душ, обтирание влажными салфетками)
Обязательно соблюдать личную гигиену всем, ухаживащим за больным – родителям и
посетителям, мытье рук персонала при входе в палату (бокс).
Лечение инфекционных осложнений
Лихорадкой у больного с нейтропенией (нейтрофилов < 500/мкл) считается однократное
повышение температуры тела > 37,90С длительностью более часа или несколько подъемов (3 -
4 раза в сутки) до 380С. Принимая во внимание высокий риск фатального исхода инфекции
лихорадку у пациента с нейтропенией, развившейся в ходе миелосупрессивной ПХТ,
расценивают как наличие инфекции, что диктует немедленное начало эмпирической
антибактериальной терапии и проведение обследования с целью уточнения характера
инфекции.
Клинико-лабораторные мероприятия включают:
· определение С-реактивного белка в сыворотке в динамике количественным методом;
Повторные бактериологические исследования:
· культура крови из катетера (аэробы, анаэробы, грибы), забор крови из периферической
вены не рекомендуется;
· бактериологическое исследование очагов инфекции;
· посев мочи из средней порции струи (количество и культура микроорганизмов, а
также наличие Candida albicans);
· Рентген, КТ органов грудной клетки – для исключения патологического процесса в органах
дыхательной системы;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости при наличии симптомов
дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта;
· при симптоматике и/или увеличении печени и селезенки, по показаниям КТ, инвазивные
исследования.
Антибактериальная терапия
Предложено много инициальных антибактериальных режимов, эффективность которых в
целом идентична. Общие положения:
· стартовая комбинация должна включать бета-лактамный антибиотик широкого спектра с
высокой «антисинегнойной» активностью в сочетании с амикацином. Приемлемы следующие
сочетания: цефтазидим+амикацин, тазоцин+амикацин или цефепим+амикацин, монотерапия,
учитывая высокий риск поражения слизистых и бактериемии, должна быть редким
исключением;
при выборе стартовой комбинации антибиотиков необходимо учитывать:
· результаты повторных бактериологических исследований в данной клинике у других
пациентов, длительность текущей нейтропении;
· предшествующий курс химиотерапии, инфекционный анамнез больного, предшествующие
курсы антибиотиков и их эффективность;
· наряду с появлением лихорадки все остальные клинические данные: артериальная
гипотензия, нестабильная гемодинамика ® немедленно меропенем (или имипенем/циластатин)
+амикацин +ванкомицин;
· длительно стоящий ЦВК и лихорадка после его промывания и/или не просто лихорадка, а
потрясающие ознобы ® ванкомицин уже в стартовой комбинации;
· клиника энтероколита с диареей: к инициальной комбинации – ванкомицин 20 мг/кг в
сутки, возможно назначение метронидазола;
· тяжелый стоматит с воспалительными изменениями дёсен ® пенициллин, клиндамицин в
сочетании с бета-лактамом или меропенем (имипенем);
· характерная сыпь и/или наличие друз грибов в моче и/или характерные очаги в печени и
селезёнке при сонографии ® амфотерицин (фунгизон), вориконазол, кансидас;
· при инфекции мягких тканей (кроме промежности) рассмотривается вопрос о назначении
линезолида (Зивокс).
Смена антибиотиков с учетом чувствительности выделенной флоры.
Эффективность стартовой антибактериальной терапии оценивать через 72 часа, однако всегда
необходим повторный с интервалами 8-12 часов детальный осмотр больного с оценкой
стабильности гемодинамики и степени интоксикации, появления новых инфекционных очагов.
Антибактериальная терапия продолжается до разрешения нейтропении и полного разрешения
всех инфекционных очагов.
При обоснованном подозрении или документации системной грибковой инфекции следует
применить внутривенную терапию Амфотерицином В. Стартовая доза - 0,5 мг/кг в 1-ый день,
на следующий день - полная терапевтическая доза - 1 мг/кг в день однократно. При применении
Амфотерицина В необходимо контролировать функцию почек и делать биохимический
анализ крови (электролиты, креатинин). Необходима постоянная коррекция калия до
нормальных величин. Во время инфузии Амфотерицина В, а также в течение примерно 3-4
часов после инфузии могут наблюдаться реакции на введение препарата в виде лихорадки,
потрясающего озноба, тахикардии, которые купируются промедолом и анальгетиками. При
нарушении функции почек необходимо применять вориконазол, кансидас, липидные формы
амфоторецина В.
При развитии симптомов пневмоцистной пневмонии (Pneumocystis carinii) (очень редко при
проведении профилактики бисептолом), доза бисептола должна быть увеличена до 20
мг/кг/день по триметоприму в 2-4 введения/ день в/в капельно.
Интерстициальное поражение легких или появление инфильтратов может быть вызвано также
грибковой или кокковой инфекцией, легионеллой, микоплазмой. В соответствии с причиной
инфекции назначается соответствующая антимикробная терапия.
Коррекция антимикробной терапии – по результатам микробиологических исследований.
Профилактика поражений ЖКТ
Рекомендуется при проведении блоков ПХТ: либо Н2 – блокаторы (фамотидин, ранитидин),
либо ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол). В перерывах ПХТ антацидную
терапию применять только при наличии клинических показаний.
Тактика заместительной терапии
Трансфузия тромбомассы
Тактика трансфузии тромбомассы должна быть различна:
· при неосложненной тромбоцитопении,
· при тромбоцитопении при наличии различных осложнений - инфекции, язвенные
поражения ЖКТ, открытые раны,
· при тромбоцитопении при необходимости выполнения различных инвазивных
манипуляций: катетеризация с целью постановки центрального катетера, проведение
люмбальных пункций, биопсий. Для проведения костно-мозговых пункций (подвздошные
кости) ограничений нет.
Трансфузия тромбомассы при тромбоцитопении при отсутствии осложнений программного
лечения проводится только при наличии геморрагического синдрома или тромбоцитах <
10 000/мкл.
Количество переливаемой тромбомассы - 1 доза на 10 кг веса (1 доза -0,5 - 0,7 х
10 тромбоцитов).
11
В случае бактериального сепсиса в период аплазии кроветворения показано переливать
препараты тромбоцитов при их снижении в крови ниже 30 тыс/мкл.
При необходимости выполнения инвазивных манипуляций тромбомасса переливается также
если тромбоцитов менее 30 тыс/мкл (по установкам стационара)
Трансфузия эритромассы
Гемоглобин необходимо поддерживать на уровне > 80 г/л. При риске массивных кровотечений
(эзофагит, желудочно-кишечные кровотечения) необходимо поддерживать Нв .> 100 г/л. При
наличии дыхательной недостаточности уровень гемоглобина должен превышать 110 г/л. Доза
переливаемой эритромассы – 10-20 мл/кг. Можно рассмотреть возможность использования
эритропоэтина.
Энтеральное и парентеральное питание у детей
Поддержание хорошего нутритивного статуса является важной частью поддерживающей
терапии у детей получающих химиотерапию. Пациенты, получающие полный объем питания,
хорошо переносят лечение.
Причиной нутритивных проблем у онкологических пациентов:
· снижение аппетита;
· тошнота и рвота;
· мукозиты слизистой ротовой полости;
· извращение вкуса;
· сухость в ротовой полости, вследствие снижения секреции;
· мальабсорбции и диарея;
· запоры;
· отвращение к пище;
· стероидная терапия.
Оральное питание проводится энергетическими и протеиновыми напитками (молочные
йогурты, соки, витаминные и минеральные добавки).
Энтеральное питание показано детям, которые потеряли больше 10% массы тела, также
пациентам с большими опухолевыми «массами». Проводится через назогастральный зонд, при
необходимости показана гастростомия. Преимущество энтерального питания, возможность
продолжения кормления в домашних условиях, обученными родителями.
Применяются смеси для кормления, индивидуально, с учетом энергетической потребности
пациента.
Парентеральное питание является вариантом выбора, ввиду длительного пребывания в
стационаре и наличия центрального венозного доступа.
Выбор и назначение парентерального питания, проводится коллегиально с диетологами,
реаниматологами и онкологами. Используются жировые эмульсии, смеси амнокислот,
углеводы.
При развитии антибиотик ассоциированной диареи используются лактобактерии,
бифидумбактерии.
Адекватная анальгезия:
Для купирования болевого синдрома используются разные подходы.
Трехступенчатая система обезболивания при раке, рекомендуемая
ВОЗ:
Слабая боль – ненаркотические анальгетики/коанальгетики:
Парацетамол, Аспирин, Анальгин.
Умеренная боль – слабый опиат:
Кодеин, Промедол.
От слабой до умеренной боли:
Трамадол, Просидол.
Сильная боль – сильные опиаты:
Морфин, МСТ континус.
Коанальгетики:
· кортикостероиды (Дексаметазон);
· антидепрессанты (Амитриптилин);
· противосудорожное средство (Карбамазепин);
· спазмолитическое средство (Дротаверин.
· НПВС (Ибупрофен).
Адъювантная терапия: Контроль за побочными эффектами:
· слабительное (Гутталакс);
· противорвотное (Галоперидол).
Психотропные препараты:
· снотворные средства (Родедорм);
· транквилизаторы (Диазепам);
· антидепрессанты (Амитриптилин).
Коррекция токсичности химиопрепаратов
· Инфузионная терапия: глюкоза 5% и NaCL 0,9% 3000 мл на м², коррекция электролитов,
контроль диуреза во время курсов высокодозной ПХТ.
· Для предотвращения развития стероидного гастрита и язвы – назначаются антацидные
препараты (альмагель, маалокс), в тяжелых случаях развития эрозивного поражения –
возможно назначение короткого курса Н2-блокаторов (ранитидин, фамотидин) или сайтотека в
возрастных дозах.
· Купирование тошноты, рвоты, связанной с применением прокарбазина, циклофосфана,
высоких доз цитозара, с помощью антиэметиков: НТ5 – антогонисты ондасетрон (зофран,
эмесет) 0,45 мг/кг в сутки, гранисетрон (китрил)0,04 мг/кг в сутки, трописетрон (навобан) 0,2
мг/кг в сутки.
· При выраженной нейротоксичности вследствие применения винкристина и винбластина
(периферическая нейропатия, парастезии, онемение конечностей, атония кишечника, иногда
протекающая с картиной кишечной непроходимости, периферические невриты и полиневриты
с болевым синдромом, атаксия, арефлексия, мышечная слабость) используются глютаминовая
кислота, мильгамма, церебролизин.
· При назначении адриамицина максимально допустимая кумулятивная доза не должна
превышать 400 мг/м².
· При применении этопозида возможны выраженные аллергические реакции (озноб,
лихорадка, бронхоспазм, кожные сыпи). Для купирования данных симптомов могут быть
использованы глюкокортикоиды.
· При использовании высоких доз циклофосфана, голоксана для профилактики
геморрагического цистита обязательно назначение уромитексана.
Перечень лечебных мероприятий:
· биопсия для гистологической верификации диагноза;
· неоадъювантная химиотерапия;
· хирургическое лечение;
· адъювантная химиотерапия.
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства,
согласно приложению 1 к настоящему КП.
Другие виды лечения:
· обязательна иммобилизация пораженной конечности;
· при агранулоцитозе туалет полости рта поролоновыми щетками, полоскания
антисептиками;
· уход за центральным катетером, должны использоваться только центральные катетеры из
тефлона, применение катетеров из полиэтилена в силу их высокой тромбогенности и риска
развития катетерной инфекции запрещается. Смена катетера по леске запрещается;
· правильная обработка рук;
· достаточное количество перчаток, масок, шприцев;
· изоляция инфекционных больных в палаты с отрицательным давлением;
· личная гигиена.
Показания для консультации специалистов: Консультация узких специалистов по
показаниям (см.пункт 9).
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
Орган/системная
Параметры поступления в педиатрическое ОРИТ
ошибка
30% увелич ЧД, SatO2 <92% на воздухе, CXR Показания к НИВЛ
Дыхательная система
and clinical signs
Гемодинамические нарушения в соответствии с возрастными
Тяжелый сепсис
нормами (пороговые значения)
Systolic Heart
Diastolic BP
BP Rate
Младенцы 53 mmHg 72 mmHg 180
Дошкольники 53 mmHg 78 mmHg 160
Школьники 57 mmHg 83 mmHg 140
подростки 66 mmHg 90 mmHg 125
Неврология ШКГ <12 or > 3; судороги
ОПН Задержка жидкости, олигурия, электролитные нарушения, ПЗТ
Печеночная
Тяжелая гипокоагуляция, заместит процед, печен энцефлопатия
недостаточность
Индикаторы эффективности лечения
:
Оценка эффективности лечения по рекомендации ВОЗ, 1977 г и COSS, 1996 г.
Критериями эффективности проведенного лечения является адекватный хороший ответ на
терапию, регрессия опухолевого процесса, стабильные отсутствие рецидива основного
процесса и отсутствие метастазирования в другие органы.
Критерии ответа опухоли на специализированное лечение у пациентов с солидными
опухолями
Присутствие по меньшей мере одного очага, у которого можно измерить как минимум одно
измерение длиной не менее 20мм. Для спиральной КТ, очаг должен быть не менее 10мм.
Специалист может оценивать ответ на терапию до 10 очагов.
Методика определения объема первичной опухоли.
Объем опухолевого очага (V) высчитывается по формуле определения объема тел
эллипсоидной формы. Впервые данная методика вычисления объема опухолевых масс была
предложена при определении группы риска у больных с саркомой Юинга. В настоящее время
эта же формула использована и в протоколе европейской группы COSS (1996 г.):
Полный ответ (Complete Response (CR)): Полное исчезновение всех видимых очагов.
Частичный ответ (Partial Response (PR)): Уменьшение объема опухоли не менее чем на 30% от
объема первичной опухоли.
Стабилизация процесса (Stable Disease (SD)): Недостаточно данных для установления
прогрессирования заболевания.
Прогрессирование заболевания (Progressive Disease (PD)): Увеличение размеров первичной
опухоли не менее чем на 20% с клиническими проявлениями, характерными для
прогрессирования заболевания, такими как наличие болевого синдрома, признаки воспаления,
повышение уровня щелочной фосфатазы. Интервал между обследованиями должен быть не
менее 3 недель.
Появление одного или более новых очагов.
1 год 2 год 3 -4 год 5-10 лет
1 раз в 6
Клинический осмотр 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца
месяцев
Рентгенография органов 1 раз в 6
1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца
грудной клетки месяцев
КТ органов грудной
1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
клетки
Рентгенография
1 раз в 6
пораженной области в 2- 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца
месяцев
х проекциях
МРТ пораженной
области 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
(если возможно)
УЗИ органов брюшной
1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
полости
Сцинтиграфия костей
По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
скелета
При подозрении При подозрении При подозрении При
на на на подозрении на
ПЭТ-КТ
прогрессирование прогрессирование прогрессирование прогрессирова
процесса процесса процесса ние процесса
ОАК 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год По показаниям
ОАМ 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год По показаниям
Б/х крови 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
Клиренс по эндогенному
1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
креатинину
ЭКГ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
ЭХО-КГ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
Дальнейшее ведение: график мероприятий последующего наблюдения:
Участвующие организации будут проводить наблюдение за всеми пациентами бессрочно, на
вопрос проявления рецидивов и выживаемости, независимо от нарушения протокола. Ниже
приведено минимальное руководство по определению времени контрольных посещений на
основании результатов диагностической биопсии для систематизации установленных случаев
рецидивов или развития болезни. Срок рецидива будет определен после подтверждения
признаков его проявления либо рентгенологически, либо клинически.
Исходя из целей исследования, пациенты будут наблюдаться еще как минимум 5 лет после
окончания лечения. Нижеперечисленные исследования возможно проводить в условиях
дневного стационара в специализированных онкогематологических отделениях.
Обследование после окончания лечения [1]
· Посещения клиники после завершения курса химиотерапии
Год 1-2 каждые 6 недель-3 месяца
Год 3-4 каждые 2-4 месяца
Год 5-10 каждые 6 месяца
В дальнейшем каждые 6-12 месяцев в соответствии с местной практикой
· Исследования во время последующих посещений
· Физический осмотр во время каждого посещени;
· Рентген грудной клетки во время каждого посещения;
· Рентген первичного очага опухоли каждые 4 месяца до окончания 4-го года наблюдения.
КТ-сканирование грудной клетки опционально, однако если рентген показывает метастазы или
не дает однозначного результата, следует проводить его обязательно. В случае подозрения на
метастазы в кости следует применять остеосцинтиграфию и неприцельный рентген; если
картина не проясняется, требуется также провести КТ и/или МРТ.
При обнаружении рецидива любой локализации, необходимо провести полное диагностическое
обследование (КТ-сканирование грудной клетки, остеосцинтиграфию, сканирование
первичного очага опухоли).
Последующее наблюдение за проявлениями токсичностью и остаточными явлениями
Комбинированная терапия остеосаркомы может быть связана с необратимыми изменениями
сердечной, почечной, слуховой, репродуктивной функций, проблемами с ортопедическим
аппаратом и другими отдаленными последствиями, включая вторичные злокачественные
новообразования. Таким образом, следует проводить соответствующие дополнительные
исследования с целью обеспечить оптимальный уход за пациентом. Во время периода
последующего наблюдения ежегодно необходимо проводить следующие исследования
выявленной токсичности в течение, как минимум, пяти лет:
· Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магнезий,
фосфат, щелочная фосфатаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин);
· Фракция выброса левого желудочка или фракция укорочения (эхокардиограмма или
радиоизотопное сканирование).
Требования к проведению процедуры или вмешательства:
А) Квалифицированный персонал [8] (смотрите 4-раздел - требования к специалисту,
проводящему процедуру или вмешательство).
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Врач-детский онколог (химиотерапевт, 1 на 100 тыс. детского населения
лучевой терапевт)
2. Медицинская сестра 1 на 1 врача-химиотерапевта
3. Медицинская сестра процедурной 1
4. Санитар 1 на кабинет химиотерапии и онкологии;
1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии и/или онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в условиях
стационара (дневного стационара)
5. Медицинская сестра палатная (постовая) 1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в условиях
стационара (дневного стационара)
6. Младшая медицинская сестра по уходу за 1 на 2 койко-места (при оказании
больными кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в условиях
стационара (дневного стационара)
Б) Требования к соблюдению мер безопасности [8]: Соблюдение всех санитарных норм
и правил химио- и радиационной безопасности согласно нормативно – правовым актам
Республики Узбекистон.
В) Требования к оснащению:
Стандарт оснащения кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N Наименование оборудования Количество,
п/п шт.
1. Весы медицинские напольные (например, Весы медицинские 1
электронные ВМЭН-150-50/100-Д-А)
2. Микроскоп бинокулярный (например, Микроскопы и запчасти) 1
3. Рабочее место врача-гематолога с персональным 1
компьютером (например, Стол письменный для врача)
4. Ростомер (например, Ростомер РМ-1) 1
5. Рабочее место медицинской сестры с персональным компьютером по числу
врачей
6. Дезар 1
7. Кушетка 1
8. Контейнер для транспортировки биоматериалов 1
9. Шкаф для лекарственных средств и препаратов (например, Шкаф 1
медицинский металлический ШМ-02-МСК)
10. Мешок Амбу (например, Дыхательный аппарат Westmed 562048 (мешок 1
типа Амбу))
11. Манипуляционный столик (например, Столик манипуляционный СМ2- 1
Л-М с одним ящиком и двумя полками)
12. Малый операционный стол 1
13. Холодильник бытовой с морозильной камерой 1
14. Кушетка * 1
15. Перистальтический объемнометрический инфузионный насос* 1
16. Шприцевой инфузионный насос* 1
17. Вытяжной шкаф для разведения химиопрепаратов* 1
18. Контейнер для транспортировки биоматериалов* 1
19. Стойки для капельниц на колесах* 2
20. Кресла донорские* 2
21. Шкаф для лекарственных средств и препаратов* (например, Шкаф 1
медицинский металлический ШМ-02-МСК)
22. Мешок Амбу* (например, Дыхательный аппарат Westmed 562048 (мешок 1
типа Амбу))
23. Холодильник бытовой с морозильной камерой* 1
24. Холодильник фармацевтический на 2-14 градусов* 1
(например, Холодильник фармацевтический ХФ-250-2 ПОЗИС)
25. Центрифуга лабораторная (1,5-3 тыс. об/мин)* 1
26. Манипуляциоиный столик* (например, Столик манипуляционный СМ2- 1
Л-М с одним ящиком и двумя полками)
27. Дезар* 1
* оснащение кабинета химиотерапевта (онколога) при оказании медицинской помощи по
профилю "химиотерапия" и/или "онкология" в условиях стационара (дневного стационара).
Лучевая терапия
Проведение лучевой терапии не рекомендуется согласно EUROMOS 1.
Пациенты с хорошим гистологическим ответом (патоморфоз 3-4 степени) на лечение получают
адъювантную ПХТ по двум альтернативным схемам: MAP (29 недель лечения) или МАР плюс
пегилированный интерферон альфа – 2b (104 недель лечения).
Пациенты с плохим гистологическим ответом (патоморфоз 1-2 степени) на лечение
адъювантную ПХТ по двум альтернативным схемам: MAP (29 недель лечения) или МАР плюс
ифосфамид и этопозид (40 недель лечения).
Пациенты имеющие прогрессирование заболевания после получения или во время
индукционной ПХТ получают постоперационную ПХТ по схеме MAPIE.
Оперативное вмешательство
Описание оперативного и диагностического вмешательства
Название оперативного и диагностического вмешательства:
Биопсия, удаление опухоли, ампутация, эндопротезирование.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства:
· для гистологического подтверждения диагноза;
· для полного удаления тумора являющейся прогностически важным фактором;
· реконструкция (эндопротезирование) – для восстановления функции пораженной
конечности, улучшение качества жизни ребенка.
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· гистологическая верификация диагноза перед проведением спецлечения;
· цитологически или гистологически верифицированная остеогенная саркома;
· показания для операции с сохранением конечности:
- операбельная опухоль с широкими краями;
- возможное успешное восстановление;
- осведомленность пациента о пользе/риске сохранения конечности.
Показания для ампутации:
- невозможность полного удаления опухоли без остаточных явлений болезни;
- обширное поражение нервно-сосудистого пучка;
- согласие пациента.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
· наличие у больного признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей патологии;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса;
· хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения дыхательной,
сердечно – сосудистой, мочевыделительной системы, желудочно – кишечного тракта;
· аллергия на препараты, используемые при общем наркозе;
· обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого процесса.
· вовлечение в опухолевый процесс основного сосудисто-нервного пучка;
· патологические переломы;
· инфицирование тканей в зоне опухоли;
· обширное опухолевое поражение мышц.
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Биопсия: Диагноз остеосаркомы высокой степени должен быть подтвержден гистологически
перед началом химиотерапии. Для того чтобы определить соответствующие методы биопсии и
правильное обследование полученного материала, рекомендуется, чтобы биопсия проводилась
в специализированных центрах. Открытая биопсия может проводиться для получения
достаточного материала для гистологического исследования и дополнительных исследований.
Биопсийный материал необходимо направить патологу без предварительной фиксации.
Окончательная операция: При остеосаркоме хирургическое вмешательство является
предпочтительным методом лечения и полное хирургическое удаление всех пораженных
участков.
Окончательная операция первичной опухоли
Операция по удалению первичной опухоли назначается спустя 11 недель после начала
химиотерапии. Операция должна быть проведена в соответствии с классификацией Эннекинга
(Эннекинг и др., 1980). Поскольку зачастую удается достичь этих границ без удаления
поврежденной конечности, калечащая операция может быть необходима только в других
случаях. Показание для сохранения конечности должно даваться с особой осторожностью, если
клинические или соответствующие визуальные исследования показали низкую реакцию
опухоли на предоперационную химиотерапию. По возможности нужно избегать краевой и
внутриочаговой операций и проводить их только в тех случаях, где невозможно достичь
широких или радикальных краев. Так как несоответствующая операция может легко привести к
местному рецидиву и смерти пациента, который мог быть вылечен другим путем, операции по
удалению остеосаркомы должны проводиться только в специализированных центрах.
Руководство по проведению окончательной операции
Перед окончательной операцией рекомендованы следующие параметры:
Нейтрофилы > 1,0 x 109/л
Тромбоциты > 80 x 109/л
При принятии решения, в частности, когда наблюдается низкая реакция на химиотерапию, при
обнаружении обширного поражения мягкой ткани или прорастание опухоли в главный нервно-
сосудистый пучок, необходимо консультация ведущих специалистов по хирургической
службе.
Реконструкция после операции с сохранением конечности
Существует много видов реконструкции. Нужно помнить, что основной задачей хирурга
является полное удаление опухоли с широкими краями. Нельзя пренебрегать данным
принципом для того, чтобы облегчить реконструкцию конечности. Пациент заинтересован в
том, чтобы реконструкция хорошо функционировала и не вызывала особых затруднений в
использовании. В некоторых ситуациях ампутация может дать лучший и более предсказуемый
результат, чем попытки реконструкции (например, дистальный отдел большеберцовой кости).
Нижеуказанные варианты реконструкции представляют стандартное лечение, но не исключают
других вариантов:
Дистальный отдел бедра – в большинстве случаев использование эндопротеза дает хороший
результат. Если опухоль поразила коленный сустав, должна быть проведена внутрисуставная
резекция.
Проксимальный отдел большеберцовой кости – использование эндопротеза даст хороший
результат, если реконструирован разгибательный аппарат. Лоскут икроножной мышцы должен
быть задействован в реконструкции мягкой ткани.
Проксимальный отдел бедра – модульные эндопротезы хорошо функционируют. Из-за
высокого риска смещения рекомендуется использовать большой однополярный или
двуполярный наконечник.
Проксимальный отдел плечевой кости – варианты реконструкции включают в себя
использование протеза, малоберцового трансплантата (васкулизированный) или ключицы
(claviculo pro humero).
Таз – все хирургические реконструкции несут высокий риск и должны проводиться в
соответствующем центре с квалифицированными специалистами.
Диафизарная опухоль – когда суставы могут быть сохранены выше и ниже опухоли в трубчатой
кости, предпочтительна биологическая реконструкция с применением аллогенного или
аутологического трансплантата (или обоих).
У маленьких детей с опухолью трубчатых костей доказана пригодность раздвижных
эндопротезов, но существует высокий риск осложнений. Родственники должны получить
полную информацию о пользе/риске и неизбежности повторной операции в будущем. В таких
случаях следует рассмотреть возможность ротационной пластической операции.
Операция по удалению тазовых и других аксиальных опухолей
Остеосаркомы, возникающие в осевом скелете (за исключением черепно-лицевых костей) и
считающиеся операбельными, имеют право быть включенными в данный протокол.
Последующее хирургическое лечение таких опухолей может включать ампутацию (передняя и
задняя часть для плечевых и тазовых опухолей) или комплексную реконструкцию. Следует
заранее рассмотреть выбранный подход, чтобы он обеспечил достаточную безопасность или, по
крайней мере, возможность макроскопической резекции.
Операция по удалению первичных метастазов
Если в организме присутствуют первичные метастазы, необходимо их полное удаление вне
зависимости от их количества и локализации, если лечение пациента направлено на
выздоровление. Крайне рекомендуется провести резекцию пациентам, у которых
предположительно или точно присутствуют легочные метастазы при первичном диагнозе.
Предпочтительное время проведения операции по удалению первичных метастаз может быть
назначено в период с 11 по 20 неделю (по протоколу), но также разрешается выбрать и другие
даты по усмотрению лечащих врачей. Для лечения метастазов в легких крайне рекомендуется
провести торакотомию с мануальным осмотром обоих легких, даже если визуализирующие
исследования показали одностороннее поражение. Использование торакоскопических методов
крайне не рекомендовано, так как они нечувствительны и могут спровоцировать
интраоперационное распространение опухоли. Для того чтобы избежать осложнений,
связанных с замедленной экскрецией метотрексата из-за появления плевральных выпотов в
третьем пространстве, торакотомия должна сопровождаться введением не больших доз
метотрексата, а других химиотерапевтических лекарств.
Индикаторы эффективности: уменьшение, либо отсутствие признаков остаточного процесса
при постоперативном исследовании, улучшение качества жизни пациента.
7.2.1 Органоуносящие операции
Принятие решения о проведении органоуносящей операции должно проводиться коллегиально,
с участием онколога, онкоортопеда, лучевого терапевта, специалиста лучевой диагностики,
патолога, психолога. Родители должны быть подробнейшим образом оповещены о причинах
принятого решения [32].
Виды органоуносящих операций:
1) Ампутация на уровне кисти
2) Ампутация на уровне средней трети предплечья
3) Ампутация на уровне средней трети плеча
4) Экзартикуляция в плечевом суставе
5) Межлопаточно-грудная ампутация
6) Ампутация на уровне стопы
7) Ампутация на уровне средней трети голени
8) Ампутация на уровне средней трети бедра
9) Экзартикуляция в т/бедренном суставе
10) Межподвздошно-брюшная ампутация (гемипельвэктомия)
7.2.2 Органосохраняющие лечения
При отсутствии показаний к органоуносящей операции возможно выполнение
органосохраняющей операции, разновидностями которых являются:
1) Эндопротезирование
2) Биологическая реконструкция (использование аутотрансплантата малоберцовой кости на
сосудистой ножке, аллографта)
7.2.2.1 Эндопротезирование
В современной онкоортопедии среди различных способов восстановления
дефекта и функции конечности после удаления опухолевого очага ведущее место занимают
высокотехнологичные операции с использованием эндопротезов. Использование модульных
систем эндопротезирования является предпочтительным способом реконструкции костных
дефектов при злокачественных опухолях костей у пациентов подросткового возраста,
достигших костной зрелости. Современные технологии позволяют выполнить
эндопротезирование практически любой локализации. Для пациентов детского возраста с
незрелым скелетом существуют индивидуально изготовленные, раздвижные эндопротезы,
удлиняемые по мере роста пациента [34,52,56].
Выделяют следующие виды реконструктивных операций в объёме эндопротезирования:
● стандартные первичные операции у пациентов подросткового возраста с применением
модульных систем эндопротезирования;
● стандартные первичные операции у пациентов детского возраста с применением
индивидуально изготовленных раздвижных имплантов;
● эндопротезирование редких анатомических зон конечностей: лучезапястный сустав,
локтевой сустав, голеностопный сустав;
● ревизионное эндопротезирование (ввиду асептической нестабильности, инфекционных
осложнений, поломки элементов эндопротеза, полной выработки механизма удлинения
импланта);
● эндопротезирование после резекции костей таза с применением имплантов
изготовленных на 3D-принтере;
● эндопротезиование позвонков.
Особенности при первичном эндопротезировании у детей и подростков [34,52,56,57]:
● изготовления индивидуального импланта для пациентов с незрелым скелетом, без
возможности варьирования использования интрамедуллярных ножек и методов фиксации;
● строгое следование предоперационной планировке у пациентов с раздвижными
эндопротезами;
● раздвижной механизм эндопротеза (инвазивный и неинвазивный);
● сохранение условий для реэндопротезирования и коррекции дефицита длины
конечностей.
Рост количества случаев первичного эндопротезирования и успехи ХТ костных сарком
приводят к ежегодному увеличению количества пациентов, нуждающихся в повторных
ортопедических операциях в связи с развитием таких осложнений как асептическая
нестабильность, поломка элементов эндопротеза, полная выработка механизма удлинения
импланта, появление блокировки зоны роста или появление деформации оси конечности.
Проведение ревизионных операций вне зависимости от их причины требует подготовленной
команды онкоортопедов и соответствующего оборудования. Ревизионный эндопротез для
пациентов с незрелым скелетом изготавливается индивидуально, что позволяет, не удаляя весь
эндопротез, заменить его часть. Применение модульной системы эндопротезирования у
пациентов со зрелым скелетом упрощает выполнение последующих ревизионных операций и
увеличивает биологический резерв кости, за счет возможности замены отдельных элементов и
установки специальных интрамедуллярных ножек [34,56–58].
Особенности хирургической техники [11,56–58]:
1) оставление биопсийного тракта ad mass с опухолью;
2) соблюдение ортопедических правил фиксации интрамедуллярных ножек эндопротеза;
3) соблюдение физиологической оси конечности и восстановление ее дооперационной
длины;
4) наличие хирургических навыков для выполнения мышечной пластики при
необходимости;
5) адекватная реконструкция мышечного компонента для укрытия импланта и
восстановления функции.
Биологическая реконструкция
При локализации опухолевого очага в диафизе сегмента конечности, по возможности,
необходимо сохранить суставы пациента. Для этого проводится удаление только диафиза –
интеркалярная резекция [59,60]. Замещение пострезекционного дефекта в этом случае может
быть проведено при помощи эндопротеза, а также при помощи биологической реконструкции –
использования аутотрансплантата малоберцовой кости на сосудистой ножке, при
необходимости аллографта, а также остеосинтеза одной или двумя пластинами с угловой
стабильностью [61–63].
Для возможности проведения данной операции должны быть соблюдены следующие условия
[59,61,62]:
1) Возможность соблюдения всех онкологических правил резекции
2) Наличие у пациента возможности забора аутотрансплантата малоберцовой кости
3) Наличие в стационаре микрохирургической бригады и микрохирургического
оборудования
4) Владение навыками остеосинтеза
7.2.3 Хирургическое лечение метастатического поражения легких
Хирургическое лечение является основным методом локального контроля метастазов ОС, в
первую очередь метастазов в легких. Излечение пациента от метастатической формы ОС
возможно только в случае достижения полной хирургической ремиссии (ПХР) в легких. ПХР
значительно улучшает прогноз после рецидива и общую выживаемость пациентов,
недостижение ремиссии не обеспечивает длительного выживания [64–69]. 5-летняя общая
выживаемость после полной резекции метастатических очагов легких варьирует от 32 до 39%,
при невозможности проведения полной резекции – от 0 до 2% [66,67]. Попытка проведения
полного удаления метастазов должна предприниматься всякий раз, но при соблюдении двух
важных условий: полного контроля над первичной опухолью и сохранения достаточного для
жизнедеятельности объема легочной ткани после резекции [70]
В протоколе EURAMOS метастатическая болезнь легких имеет следующее определение: 3 или
более очагов максимальным диаметром ≥ 5 мм или единичный очаг ≥ 1 см, выявленные на
МСКТ, трактуются как очевидные метастазы; меньшее количество очагов или очаги меньшего
диаметра трактуются как возможные метастазы. Если пациент с первичными метастазами
проходит лечение с куративной целью, все очаги должны быть полностью удалены, вне
зависимости от их количества и расположения. Удаление очагов абсолютно показано
пациентам, у которых при инициальной диагностике выявлены очевидные или возможные
метастазы в легких.
«Золотым» стандартом лечения метастатического поражения легких при ОС остается
торакотомия, позволяющая провести мануальную пальпацию легкого и обнаружить маленькие
и глубоко расположенные метастазы, не выявленные на предоперационной МСКТ [71,72]. Для
торакоскопии и видеоассистированной торакотомии отведена роль биопсии с целью
постановки диагноза и стадирования, куративные возможности минимально инвазивной
хирургии ограничены [68,70,73].
В настоящее время при унилатеральном поражении легких при ОС большей частью
исследователей признан следующий подход: проведение унилатеральной торакотомии с
резекцией всех выявленных очагов и тщательное наблюдение после операции. Проведение
эксплоративной торакотомии с контрлатеральной стороны при унилатеральном поражении
признано нецелесообразным.
При билатеральном поражении легких хирургические опции включают в себя симультанные
билатеральные торакотомии (синхронные), этапные билатеральные торакотомии, разделенные
во времени (метахронные), и срединную стернотомию. Каждый вариант имеет как
преимущества, так и недостатки. Преимуществом симультанных билатеральных торакотомий
является возможность адекватно осмотреть каждый гемиторакс и провести две операций за
одно анестезиологическое пособие. Недостатком является длительность анестезиологического
пособия, включающая в себя необходимость обеспечения восстановления адекватной сердечно-
легочной деятельности при переходе с однолегочной вентиляции с одной стороны на
однолегочную вентиляцию с противоположной стороны. Фактором, ограничивающим
проведение синхронных торакотомий, является множественное поражение легких, а именно
наличие 10-ти и более очагов в одном/обоих легких по данным предоперационной КТ ОГК.
Наиболее общепринятым и рекомендуемым является проведение этапных билатеральных
торакотомий, которые обеспечивают возможность адекватно осмотреть каждый гемиторакс и
не сопровождаются таким длительным анестезиологическим пособием, как при симультанных
торакотомиях. Кроме того, такой вид оперативного вмешательства показан при множественном
поражении легких. Недостатком этапных операций является вероятность задержки проведения
следующей торакотомии из-за медленного восстановления и послеоперационных осложнений,
что может привести к прогрессии заболевания и к увеличению объема последующей резекции.
Некоторые хирурги предпочитают проводить срединную стернотомию [74–76]. Для этого
операционного доступа есть ряд противопоказаний, а именно: преимущественная локализация
метастазов в задних отделах легких, большие и/или множественные метастазы в нижней доле
левого легкого, предшествующие операции на грудной клетке. Кроме того, этот доступ требует
большего взаимодействия между хирургом и анестезиологом на протяжении всего
оперативного вмешательства. Также следует отметить большую травматичность повторной
стернотомии, если таковая потребуется [70]. Преимуществами стернотомии считаются
проведение одного доступа для двусторонней экспозиции и резекции и менее выраженный по
сравнению с торакотомией болевой синдром в послеоперационном периоде. В исследовании
Abbo O описывается проведение билатеральной передней стерноторакотомии (разреза по типу
«раковины моллюска») у детей с метастазами ОС в легкие [68].
Множественность (≥ 5) очагов не должна являться противопоказанием к проведению
хирургического вмешательства. Операция должна проводиться строго на коллабированнном
легкого в условиях однолегочной вентиляции. При наличии субплеврально расположенных
очагов показано проведение атипичных клиновидных резекций легкого для сохранения
большего объема паренхимы, при локализации очагов в прикорневых отделах показано
проведение анатомических резекций (лобэктомии/билобэктомии/пульмонэктомии) [77].
Определение профилактики и реабилитации
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D
0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0
%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0)
(профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός «предохранительный» [1] и λόγος - «учение,
наука») - наука и практика в медицине, комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
возникновения заболеваний и травм, недопущение и устранение факторов риска их развития[2][3].
Собственно профилактика подразделяется на[4]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика инфекционных
заболеваний и психопрофилактика[4].
Профилактика — основное направление медицины[2][5] и включает в себя мероприятия
государственного, социально-экономического, гигиенического и лечебно-медицинского
характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья и предупредить возникновение
болезней. Подразумевает под собой не только проведение медицинских манипуляций, но и
мероприятия законодательного, организационного, экологического[6], архитектурно-
планировочного, санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам
населения характера[7]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями[8][9].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы здравоохранения,
направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации
на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить полноценную здоровую
жизнь человека, с помощью определения изменений в организме отдельно взятого человека,
которые могут привести в дальнейшем к заболеваниям и принять адресные меры, направленные
на предотвращение болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике
заболеваний рассматривается превентивной медициной[10][11].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D
1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0
%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F) (от лат. rehabilitatio, восстановление[1]) —
комплекс медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или
полностью утраченных, в результате болезни или травмы, нормальных психических
и физиологических функций (потребностей) человеческого организма, его трудоспособности.
Примеры потребностей: быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности[2][3][4].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами реабилитации — физической,
психологической, трудовой, социальной, экономической.
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами реабилитации — физической,
психологической, трудовой, социальной, экономической.
3) Виды профилактики или реабилитации;
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация, рациональный режим
труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей
среды). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах
государства. Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья не нацелены на
конкретное заболевание или состояние, а способствуют укреплению здоровья. С другой стороны,
особая защита нацелена на тип или группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [17].
Основные принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном периоде); 2)
дифференцированный характер профилактических мероприятий; 3) массовость профилактики; 4)
научность профилактики; 5) комплексность профилактических мер (участие в профилактике
лечебных учреждений, органов власти, общественных организаций, населения)[16].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение
выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс,
ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы
организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее
эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный
метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения,
рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность
полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью социальную
(формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой
активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем
организма) реабилитацию[15].
4) принципы проведения общественных профилактических мероприятий и
индивидуальной профилактики:
1. Реабилитация
- Всем пациентам с ГКЛ на всех этапах терапии заболевания, а также после завершения
лекарственного лечения рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при необходимости,
поддерживающая терапия [119, 120].
- Специальных методов реабилитации при ГКЛ не существует. Реабилитация пациентов с
ГКЛ должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-
психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая реабилитация требует,
кроме медицинской помощи, обязательного участия социальных работников и психологов.
Программы реабилитации разрабатываются индивидуально, в зависимости от выявленных
осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических
проблем.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения проводится
в рамках соответствующих нозологий.
2. Профилактика
Методов профилактики ГКЛ в настоящее время не существует, поскольку неизвестны
этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.
- Больных детей с ГКЛ, завершившим лечение по поводу основного заболевания с
достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога-педиатра или врача-
гематолога с соблюдением следующей частоты обследований пациента - в течение первого года
после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года - каждые 6 месяцев, в дальнейшем -
ежегодно, после 5 лет - каждые 2 года [11, 17, 18].
- Диспансерное наблюдение больных детей должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной клетки (КТ или
рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов. Для
пациентов, получавших антрациклины и блеомицин в сочетании с облучением средостения -
исследование функции сердца (ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
1 год 2 год 3 -4 год 5-10 лет
Клинический осмотр 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца 1 раз в 6 месяцев
Рентгенография органов
1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца 1 раз в 6 месяцев
грудной клетки
КТ органов грудной
1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
клетки
Рентгенография
пораженной области в 2- 1 раз в 3 месяца 1 раз в 3 месяца 1 раз в 4 месяца 1 раз в 6 месяцев
х проекциях
МРТ пораженной
области 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
(если возможно)
УЗИ органов брюшной
1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
полости
Сцинтиграфия костей
По показаниям По показаниям По показаниям По показаниям
скелета
При подозрении При подозрении При подозрении При подозрении
на на на на
ПЭТ-КТ
прогрессирование прогрессирование прогрессирование прогрессирование
процесса процесса процесса процесса
ОАК 1 раз в 6 месяцев 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год По показаниям
ОАМ 1 раз в 3 месяца 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год По показаниям
Б/х крови 1 раз в 6 месяцев 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
Клиренс по эндогенному
1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
креатинину
ЭКГ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
ЭХО-КГ 1 раз в год 1 раз в год 1 раз в год По показаниям
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5)
- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога по графику
[121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Дальнейшее ведение: график мероприятий последующего наблюдения:
Участвующие организации будут проводить наблюдение за всеми пациентами бессрочно, на
вопрос проявления рецидивов и выживаемости, независимо от нарушения протокола. Ниже
приведено минимальное руководство по определению времени контрольных посещений на
основании результатов диагностической биопсии для систематизации установленных случаев
рецидивов или развития болезни. Срок рецидива будет определен после подтверждения
признаков его проявления либо рентгенологически, либо клинически.
Исходя из целей исследования, пациенты будут наблюдаться еще как минимум 5 лет после
окончания лечения. Нижеперечисленные исследования возможно проводить в условиях
дневного стационара в специализированных онкогематологических отделениях.
Обследование после окончания лечения [1]
· Посещения клиники после завершения курса химиотерапии
Год 1-2 каждые 6 недель-3 месяца
Год 3-4 каждые 2-4 месяца
Год 5-10 каждые 6 месяца
В дальнейшем каждые 6-12 месяцев в соответствии с местной практикой
· Исследования во время последующих посещений
· Физический осмотр во время каждого посещени;
· Рентген грудной клетки во время каждого посещения;
· Рентген первичного очага опухоли каждые 4 месяца до окончания 4-го года наблюдения.
КТ-сканирование грудной клетки опционально, однако если рентген показывает метастазы или
не дает однозначного результата, следует проводить его обязательно. В случае подозрения на
метастазы в кости следует применять остеосцинтиграфию и неприцельный рентген; если
картина не проясняется, требуется также провести КТ и/или МРТ.
При обнаружении рецидива любой локализации, необходимо провести полное диагностическое
обследование (КТ-сканирование грудной клетки, остеосцинтиграфию, сканирование
первичного очага опухоли).
Последующее наблюдение за проявлениями токсичностью и остаточными явлениями
Комбинированная терапия остеосаркомы может быть связана с необратимыми изменениями
сердечной, почечной, слуховой, репродуктивной функций, проблемами с ортопедическим
аппаратом и другими отдаленными последствиями, включая вторичные злокачественные
новообразования. Таким образом, следует проводить соответствующие дополнительные
исследования с целью обеспечить оптимальный уход за пациентом. Во время периода
последующего наблюдения ежегодно необходимо проводить следующие исследования
выявленной токсичности в течение, как минимум, пяти лет:
· Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, натрий, калий, кальций, магнезий,
фосфат, щелочная фосфатаза, альбумин, бикарбонат, печеночная трансаминаза, билирубин);
· Фракция выброса левого желудочка или фракция укорочения (эхокардиограмма или
радиоизотопное сканирование).
Методы и процедуры профилактики:
1) цель профилактики:
предупреждение возникновения ГКЛ, недопущение и устранение факторов риска их
развития, раннее выявление и предупреждение осложнений заболевания после лечения.
2) 1-я профилактика –
Специфической профилактики лимфомы Ходжкина не разработано. Уменьшить риск
развития этой патологии поможет соблюдение следующих рекомендаций:
• Отказ от контактов с канцерогенными веществами.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение онколога при появлении сомнительных симптомов, особенно для пациентов
из группы риска.
• скрининговые обследования при обнаружении факторов риска.
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда (особенно при
ремиссии заболевания после получения радикального лечения и при наличиях факторов риска).
3) скрининг - не существуют методы скрининга в данной нозологии,
- Больным завершившим лечение по поводу КГЛ с достижением ПР, рекомендуется
скрининг поздних эффектов терапии, скрининг органных осложнений проведенного лечения и
скрининг по кардиотоксическим эффектам [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств 5).
Скрининг поздних эффектов противоопухолевой терапии
1 год от окончания - осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового
терапии(каждые 3 мес.) созревания)
- ежемесячное самообследование молочных желез
- общий анализ крови + СОЭ
- Рентгенография органов
грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I - II +
КТ живота/таза для III
- IV стадий
ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны
щит. Железы
2 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
терапии - ежегодно - маммолог, оценка функции сердца,легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
3 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железыи гормонального статуса
4 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной
железыи гормонального статуса
5 год от окончания Переход под наблюдение в катамнестическую службу
терапии
Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст Облучение Доза антрациклинов ЭхоКГ
средостения
< 1 года + любая раз в год
- < 200 мг/м2 каждые 2 года
> 200 мг/м2 раз в год
1 - 4 лет + любая раз в год
- < 100 мг/м2 каждые 5 лет
100 - 300 мг/м2 каждые 2 года
> 300 мг/м2 раз в год
> 5 лет + < 300 мг/м2 каждые 2 года
> 300 мг/м2 раз в год
- < 200 мг/м2 каждые 5 лет
200 - 300 мг/м2 каждые 2 года
> 300 мг/м2 раз в год
Больные, которые получают химиотерапию, между ее циклами нуждаются в приеме
поддерживающего общеукрепляющего лечения, сбалансированном питании и положительных
эмоциях, возможно, в проведении сеансов психотерапии.
Пациенты, получавшие лечение лимфомы, независимо от его результата нуждаются в
диспансерном наблюдении у онкогематолога. Лица, достигшие ремиссии болезни, посещают
врача сначала каждые три месяца, затем дважды в год – проходят осмотр и дополнительные
методы обследования, позволяющие оценить качество ремиссии. Отсутствие рецидивов болезни
в течение 5 лет – показатель того, что человек выздоровел и может быть снят с наблюдения.
4) 2-я профилактика - перечислите виды проведения мероприятий во вторичной
профилактике по данной нозологии (какие мероприятия необходимо проводить в проведении
вторичной профилактики, для кого они предназначены, кто должен их проводить (требования к
компитенции медицинского персонала), где их необходимо проводить и когда необходимо
проводить мероприятия по вторичной профилактике);
5) 3-я профилактика или реабилитация ГКЛ:
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и выбранных
способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и повышения
иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация утраченных
функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений функций
поврежденных органов или систем организма;
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии(каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
− ежемесячное самообследование молочных желез
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки/КТ
шеи/грудной клетки для I - II + КТ живота/таза для III-IV стадий
− ЭКГ/эхоКГ/Холтер,LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. железы.
2 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
− ежегодно - маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
3 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
5 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
6. Этапы и объемы реабилитации (указываются этапы и объемы медицинской
реабилитации, а также медицинские организации, их осуществляющие, в соответствие с
профилем).
Пациенты с СКМ должны наблюдаться группой специалистов различного профиля,
включающей врача-гематолога, врача-педиатра, врача-онколога, медицинского психолога,
имеющих опыт работы с больными ГКЛ [1,24]. Осмотр пациентов врачом-гематологом, врачом-
онкологом должен проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по
необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в год в
специализированном центре онкологии располагающий достаточной клинико-лабораторной
базой [1,6].
Диспансерное наблюдение за пациентами с ГКЛ включает: Динамический мониторинг
состояния пациента с оценкой наличия признаков рецидива или метастазирования заболевания,
наличия нежелательных явлений при проведении общеукрепляющей терапии после
завершенных циклов цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или
социального статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови, гигиена
полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов, патологии сердечно-
сосудистой системы и др. и направление к профильным специалистам. Всех пациентов с ГКЛ
рекомендовано регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии либо
гематологии [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5).
8. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с указанием
уровня доказательности:
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от завершения инициальной
терапии [6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –
5).
Больным детям, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР, рекомендуется
диспансерное наблюдение у врача-онколога педиатра или врача-гематолога в течение 1-го года
после завершения терапии каждые 3 мес, 2-го года – каждые 6 мес, в дальнейшем – ежегодно [3]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в течение 1-го
года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем – один раз в год Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован контроль ТТГ как
минимум ежегодно [6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6-мес в первые 2 года от завершения
терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если последний
ПЭТ/КТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного ответа/ в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных препаратов для
снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное питание, исключение вредных
привычек и воздействия неблагоприятных внешних факторов, выполнять рекомендации лечащего
врача с учетом состояния своего здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
9. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно
Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и
здоровья).
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться клинически,
лабораторно и инструментальными обследованиями во время посещения на динамический
контроль. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий
при ГКЛ следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений цитостатической и лучевой терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния больного и
близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни, здорового
питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым заболеваниям
согласно КП по реабилитации данной нозологии.
Паллиативная помощь при Остеогенной саркоме.
В Республике Узбекистана отсутствуют специализированные медицинские учреждения,
оказывающие паллиативную помощь детям со злокачественными новообразованиями. В связи
с чем, некурабельные пациенты с резистентными формами рака, переводятся на паллиативные
койки в ОДБ по месту жительства.
Показания для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
· наличие подтвержденного диагноза прогрессирования опухолевого процесса;
· развитие тяжелого хронического болевого синдрома, ухудшающего качество жизни
онкологических больных.
Условия для госпитализации в организацию по оказанию паллиативной помощи:
Паллиативная помощь (ПП) может оказываться на дому или в палате паллиативной
помощи в хосписе/стационаре/доме ребенка/интернате.
Программы ПП детям включают - «контроль симптомов», «социальную передышку», «ведение
в терминальной стадии заболевания», «ПП в кризисных состояниях», «24 часовая поддержка по
телефону 7 дней в неделю», «психосоциальная помощь», «консультирование»,
«информационную поддержку», «bereavement» (горевание).
ПП делится на 2 группы: ПП на дому и ПП в стационаре. У детей предпочтительным считается
оказание ПП на дому.
Тактика оказания паллиативной помощи: согласно Приказу министра здравоохранения
Республики Казахстан от 14 ноября 2013 года № 657 «Об утверждении стандарта
организации оказания паллиативной помощи населению Республики Казахстан»
Немедикаментозное лечение: режим, диета зависит от тяжести состояния пациента.
Энтеральное питание у «паллиативных больных».
Основная энергетическая потребность у детей зависит от возраста: от 0-6 мес 115 ккал/кг/сут,
от 7-12 мес 105 ккал/кг/сутки, от 1-3 года 100 ккал/кг/сутки, от 4-10 лет 85 ккал/кг/сутки, от 11-
14 лет 60 ккал/кг/сутки для мальчиков и 48-50 ккал/кг/сутки для девочек, от 15-18 лет 42
ккал/кг/сутки (для мальчиков), 38 ккал/кг/сутки (для девочек). «нормальная» потребность в
белках 0,6-1,5г/кг/сутки, потребность в жирах 2-4 г/кг/сутки (35-50% от общего колоража),
потребность в углеводах 2-7 г/кг/сутки (40-60% от общего калоража).
Расчет диеты проводит врач.
Факторы риска по развитию нарушения питания: неспособность принимать пищу в
течений 4-7 дней и более; уменьшение массы тела на 5% за последний месяц и более 10% за
последние полгода; анамнестические данные о недостаточном получении белка и калорий в
течении длительного времени; псевдобульбарные и бульбарные расстройства; уменьшение
мышечной массы, отеки и дряблость кожи.
При невозможности обычного приема жидкой и/или твердой пищи использовать питье и/или
питание через зонд или гастростому.
Паллиативная помощь при пролежнях, распадающихся наружных опухолях.
Причины: малоподвижность, катаболическая направленность обмена веществ, уязвимость кожи
к мацерации и ранениям.
Профилактика пролежней: специальные матрасы, оборудование и приспособления
(подъемники или специальные ремни) для перемещения лежачего больного; профилактика
травмирования кожи (осторожно снимать одежду и пр.); устранениепредрасполагающих
факторов (уменьшение или отмена стероидов, оптимизация питания); профилактика болевого
синдрома при перевязке; косметические приемлимые для ребенка повязки; документирование
времени накладывания и снятия повязки.
При распадающихся зловонных злокачественных опухолях – местно для устранения запаха
повязка с активированным углем, кало и мочеприемники, метронидазол местно, мед и сахар
местно; для помещения – освежители воздуха, ароматические масла.
Особенности паллиативного лечения:
Боль при смене повязки/пластыря – быстродействующие анальгетики (не наркотические или
наркотические), местные анестетики; боль присутствует все время – регулярный прием
анальгетиков.
Алгоритм:
Шаг №1. Профилактика пролежней и протёртостей.
Шаг №2. При покраснении/мацерации – мази с цинком или пленочные пластыри.
Шаг №3. При изъязвлении кожи – гидроколлоидные пластыри.
Шаг №4. При инфицировании – гидрогели/пасты, убрать пораженные или отмирающие ткани;
при целлюлите или гнойной инфекции – пероральные антибиотики.
Шаг №5. При больших изъязвленных полостях – альгинаты или пенные повязки для
заполнения.
Шаг №6. При зловонных распадающихся злокачественных опухолях – воздействовать на
размер и внешний вид опухоли (иссечение краев, удаление путем хирургического
вмешательства, радиотерапи, химиотерапия); альгинаты либо пенные повязки с
активированным углем; полностью окклюзионные повязки, метронидазол местно и внутрь или
в/в, другие системные антибиотики.
Шаг №7. Кровточащая рана – повязка с алтгнатом кальция; раствор эпинефрина 1:1000 местно;
радиотерапия; использовать неадгезирующие и смоченные в изотоническом растворе натрия
хлорида повязки.
Паллиативная помощь при болевом синдроме
Принципы обезболивания – лечить причину, лежащую в основе (по возможности); определить
тип боли (ноцицептивная, нейропатическая); использовать фармокологические и
нефармоеологические методы обезболивания; принимать во внимание психосоциальный стресс
у ребенка; регулярно оценивать в динамике статус боли и ответ на лечение.
Нефармокологические методы обезболивания:
· Отвлекающие методы (тепло, холод, прикосновение/массаж), чрескожная электрическая
стимуляция нервов, иглоукалывание, вибрация, ароматерпия.
· Психологические методы (отвлечение внимания, психотехника наложения образа,
релаксация, когнитивно-поведенческая терапия, музыкальная терапия, гипноз).
Медикаментозное лечение: Фармокологические методы:
Анальгетики ненаркотические и наркотические:
· Принципы использования: «через рот» - по возможности перорально, «по часам» -
регулярно по графику до того, как возникнет боль (с учетом периода действия препарата);
«индивидуальный подход к ребенку» - обезболивание с учетом особенностей конкретного
ребенка; «по восходящей» - от ненаркотических до наркотических анальгетиков, далее –
повышение дозы опиата до обезболивания.
Анальгетики адъювантные в возрастных дозировках (дополнительно к ненаркотическим и
наркотическим анальгетикам):
· Кортикостероиды (дексаметазон, преднизолон) при сдавлении нервных корешков и
спинного мозга; антидепрессанты (амитриптиллин) при боли, связанной с повреждением
нервов; антиэпилептические препараты (габапентин, карбамазепин) при различных видах
нейропатической боли; спазмолитики (гиосцин) при висцеральной боли, связанной с
растяжением или коликами; мышечные релаксанты (диазепам, клонидин, баклофен) при
дистонии/мышечных спазмах.
Алгоритм обезболивания в паллиативной помощи у детей с окнологической патологией:
Шаг №1. Ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъвантные
анальгетики.
Шаг №2. Слабые наркотические анальгетики (кодеин или трамадол) + ненаркотические
анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/- адъвантные анальгетики.
Шаг №3. Сильные наркотические анальгетики (морфин или гидроморфин или фентанил или
метадон) +/- ненаркотические анальгетики (парацетамол, ибупрофен, кеторолак) +/-
адъвантные анальгетики.
Ненаркотические анальгетики
Парацетамол (ацетаминофен) внутрь per os, доза насыщения 20 мг/кг однократно, затем
поддерживающая доза по 10-15 мг/кг каждые 4-6 часов; ректально доза насыщения 30мг/кг
однократно, затем поддерживающая доза по 20мг/кг каждые 4-6 часов; при печеночной и
почечной недостаточности необходиом снижение дозы и увеличение интервала до 8 часов. У
детей в возрасте от 1 до 29 дней по 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов; максимум 4 дозы в сутки;
детям в возрасте от 30дней до 3 мес. по 10 мг/кг каждые 4-6 часов, максимум 4 дозы в сутки.
Детям в возрасте от 3-12мес и от 1-12 лет по 10-15 мг/кг каждые 4-6часов, максимум 4 дозы в
сутки, не более 1 г за один прием.
Ибупрофен внутрь per os по 5-10 мг/кг каждые 6-8 часов; максимальная суточная доза 40 мг/кг.
Слабые наркотические анальгетики
Кодеин внутрь per os и ректально детям в возрасте до 1 мес. по 0,5-1мг/кг каждые 4-6часов,
детям в возрасте от 1 мес.-12 лет по 0,5-1мг каждые 4-6 часов (максимально суточная доза
240мг), детям в возрасте от 12-18лет по 30-60мг каждые 4-6часов (максимально суточная доза
240мг).
Трамадол внутрь per os детям в возрасте от 5-12 лет по 1-2 мг/кг каждые 4-6 часов
(максимально стартовая доза по 50 мг*4р/сутки), увеличивать при необходимости до
мксиамльной дозы по 3 мг/кг (или 100 мг) каждые 4 часа; детям в возрасте от 12-18 лет
стартовая доза по 50 мг каждые 4-6 часов, увеличивать при необходимости до 400 мг в сутки.
Сильные наркотические анальгетики
Морфин
· Начальные средние терапевтические дозы внутрь составляют детям в возрасте от 1-12
мес. по 0,08-0,2 мг/кг каждые 4 часа; детям в возрасте старше 12 мес. по 0,2-0,4 мг/кг через рот
каждые 4 часа (может быть назначен каждые 6-8 часов у новорожденных или при
почечной/печеночной недостаточности).
· При переводе с перорального пути на другие – пользоваться правилами
эквианальгетических доз (доза морфина для п/к введения в 2 раза меньше дозы, принримаемой
через рот; доза морфина для в/в введения в 3 раза меньше дозы морфина, принимаемый через
рот).
Морфин назначать «по часам», а не «по требованию»: морфин короткого действия – каждые 4-
6часов, морфин пролонгированного действия – каждые 8-12 часов.
Морфин короткого действия.
Стартовые дозы:
· Внутрь per os или ректально детям в возрасте от 1-3 мес. по 50 мкг/кг каждые 4 часа,
детям в возрасте от 3-6 мес. по 100 мкг каждые 4 часа, детям в возрасте от 6 мес.-12 лет по
200мкг/кг каждые 4 часа, детям в возрасте от 12-18 лет по 5-10 мг каждые 4 часа;
· Подкожно болюсно или в/в струйно (в течении минимум 5 мин.) детям в возрасте до 1
мес. по 25 мкг/кг каждые 6 часов, детям в возрасте от 1-6 мес. по 100мкг/кг каждые 6 часов,
детям в возрасте от 6 мес/-12 лет по 100мкг/кг каждые 4 часа (максиамально разовая старторвая
доза 2,5 мг), детям в возрасте от 12-18 лет по 2,5-5 мг каждые 4 часа (максимально суточная
доза 20 мг в сутки).
· Продолжительная подкожная или в/в инфузия со скоростью: детям в возрасте до 1
мес. по 5 мкг/кг в час, детям в возрасте от 1-6 мес. по 10 мкг/кг в час, детям в возрасте от
6/мес.-18лет по 20 мкг/кг в час (максимум 20/мг за 24 часа).
Увеличение разовой и суточной дозы:
· Вариант 1 – увеличить разовую дозу морфина для регулярного приема на 30-50% от
предыдущей дозы.
· Вариант 2 – суммировать все дозы морфина за последние 24 часа и разделить
полученную сумму на 6, увеличичть на это число каждую регулярную дозу, принримаемые
каждые 4 часа, также необходимо увеличить дозу для купирования прорывной боли, так как
увеличичлись регулярные дозы.
Морфин пролонгированного (длительного) действия (или медленно высвобождающийся
морфин):
· суточная доза равна суточной дозе морфина быстрого действия через рот; разовая доза
морфина пролонгированного действия равна половине его суточной дозы; для купирования
прорывной боли использовать морфин быстрого действия.
Расчет морфина для купирования прорывной боли:
· если при регулярном приеме боль появляется между дозами морфина, расписанными «по
часам», назначить дозу морфина для купирования прорывной боли; доза для купирования
прорывной боли составляет 50-100% от той разовой, которая применяется каждые 4 часа, или
расчитывется как 1/6 от общей суточнгой дозы морфина, принрмаемой в данный момент; доза
дляя купирования прорывной боли должна быть дана не ранее чем через 15-30 мин от
предыдущего приема препарата.
Отмена морфина:
· отменять прием препарат постепенно на 1/3 каждые 3 дня.
Фентанил
Дозу фентанила увеличивать до достижения обезболивающего эффекта.
Фентанил короткого (быстрого) действия.
Стартовая разовая доза:
· трансмукозально детям в возрасте от 2-18 лет и с массой тела больше 10 кг по 15 мкг/кг
(увеличичвать при необходимости до мксимальной дозы 400 мкг)
· интраназально детям в возрасте от 2-18 лет по 1-2 мкг/кг (максиамльно стартовая доза 50
мкг)
· внутривенно (медленно за 3-5 мин.) детям в возрасте до 1 года по 1-2 мкг/кг каждые 2-4
часа; детям в возрасте после 1 года по 1-2 мкг/кг каждые 30-60 мин
· в/в длительная инфузия детям в возрасте до 1 года – начать со стартовой дозы струйно в/в
1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем поставить титровать со скоростью 0,5-1 мкг/кг в час; детям в
возрасте после 1 года – начать стартовой дозы струйно 1-2 мкг/кг (за 3-5 минут), затем
титровать со скростью 1мкг/кг в час.
Фентанил пролонгированного действия (в пластырях):
· «размер» (или доза) пластыря расчитывается на основании эквианальгетической суточной
дозы перорального морфина: чтобы расчитать дозу пластыря, нужно дозу морфина
получаемого через рот, разделить на 3;
· После наклеивания пластыря необходиом около 12-24 часов, чтобы достичь
обезболивания;
· После первого наклеивания пластыря в течений 12-24 часов продолжается введение
анальгетиков (например морфин каждые 4 часа).
· Доза фентанила увеличивается до достижения обезболивающего эффекта
Метадон
Использование у детей, не принимающих наркотические анальгетики: стартовая доза внутрь,
подкожно, в/в детям в возрасте от 1-12лет по 100-200 мкг/кг каждые 4 часа первые 3 дозы,
затем каждые 6-12 часов (максимальнас стартовая доза 5мг), увеличивать до достижения
обезболивания, через 2-3 дня после того, как достигнуто хорошее обезболивание – снизить дозу
на 50%, далее при необходимости повышение дозы может идти 1 раз в 5-7дней на 50% (подбор
дозы должен прроводится в условиях стационара и мониторинга дыхания и ЧСС в течении не
менее 12 дней). Перевод на метадон с морфина проводится в условиях стационара при
обязательном мониторинге и ЧСС не менее 12 дней.
Адъювантные анальгетики:
Амитриптилин внутрь детям в возрасте от 2 до 12лет 0,2-0,5 мг/кг (максимум 25 мг) на ночь
(при необходимости можно увеличить дозу до 1мг/кг*2 раза в день); детям в возрасте от 12-18
лет 10-25 мг на ночь через рот (при необходимости можно увеличить до 75мг максимум).
Карбамазепин внутрь 5-20мг/кг в сутки в 2-3 приема, увеличивать дозу постепенно, чтобы
избежать побочных эффектов.
Габапентин внутрь, детям в возрасте от 2-12 лет: день 1 по 10мг/кг однократно, день 2 по 10
мг/кг*2 раза в день, день 3 по 10 мг/кг*3 раза в день, поддерживающая доза по 10-20 мг/кг*3
раза в день; в возрасте от 12-18 лет: день 1 по 300 мг*1раза в день, день 2 по 300 мг*2 раза в
день, день 3 по 300 мг*3 раза в день, максимальная доза по 800 мг*3 раза в день.
Отменять медленно в течение 7-14 дней, нельзя использовать у детей с психическими
заболевания в анамнезе.
Диазепам (перорально, трансбуккально, п/к, ректально) детям в возрасте от 1-6 лет по 1мг в
сутки за 2-3 приема; детям в возрасте 6-14 лет по 2-10 мг в сутки за 2-3 приема. Используется
при ассоциированной с болью тревоге и страхах.
Гиосцина бутилбромид (бускопан) детям в возрасте от 1 мес. до 2 лет – 0,5мг/кг перорально
каждые 8 часов; детям в возрасте от 2-5 лет по 5 мг перорально каждые 8 часов, детям в
возрасте от 6-12 лет по 10 мг перорально каждые 8 часов.
Преднизолон по 1-2 мг/кг в день при умеренной нейропатической боли, боли в костях.
Дексаметазон при сильной нейропатической боли.
Кетамин: перорально или сублингвально детям в возрасте 1 мес.-12лет стартовая доза 150
мкг/кг каждые 6-8 часов или «по требованию», при неэффективности постепенно увеличивать
разовую дозу (максимум 50мг); п/к или в/в длительая инфузия детям в возрасте старше 1 мес –
стартовая доза 40мкг/кг в час, постепенно увеличивать до достижения обезболивания
(максимально 100мкг/кг в час).
Боль в конце жизни (в терминальной стадии болезни)
При прогрессировании нарушения сознания, снижении способности принимать лекарства через
рот, отказе от пероральных анальгетиков – альтернативные пути обезболивания
(трансбуккальный, ректальный, в/в, через назогастральный зонд, трансдермальные пластыри и
подкожно); портативные шприцевые насосы для введения аальгетиков вместе с седативными и
противорвотными подкожно; фентаниловый пластырь.
Паллиативная помощь при компресси спинного мозга
Причины: интрамедуллярные метастазы, интрадуральные метастазы, экстрадуральная
компрессия (метастазы в тело позвонка, коллапс позвоночника, нарушение кровоснабжения).
Алгоритм паллиативного лечения:
Шаг №1. Дексаметазон (в возрасте до 12 лет 1-2 мг/кг в сутки с постепенным снижением дозы
до поддерживающей; в возрасте от 12-18 лет – 16 мг 4 раза в сутки с постепенным снижением
дозы до поддерживающей).
Шаг №2. Обезболивание, смотрите пункт «Паллиативная помощь при болевом синдроме».
5. Паллиативная помощь при судорогах:
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Правильная укладка ребенка, наблюдение за ним в течение 5 мин.
Шаг №2. Если судорожный приступ не прошел в течение 5 мин – введение диазепама
ректально (раствор в микроклизме) или трансбуккально в дозе 0,5мг/кг, мидазолам
трансбуккально в дозе 0,5мг/кг.
Шаг №3. Если в течение 5 мин судорожный приступ не купировался – повторить шаг №2.
Шаг №4. Если в течение 5 мин судорожный приступ не купировался – вызвать скорую помощь
(если ребенок находится дома), или мидозолам/дщиазепам п/к в дозе 0,5 мг/кг, или инфузия
мидозолама 0,25-3 мг/кг/сутки п/к или внутривенно, начать с малой дозы и увеличивать каждые
4-6 часов по необходимости.
Шаг №5. Если судороги не купируются более 30 мин – лечение эпилептического статуса в
стациогнарных условиях.
Паллиативная помощь при судорогах в терминальной стадии болезни
Алгоритм ведения судорог:
Шаг №1. Мидозолам в/в или п/к детям в возрасте от 1 мес. до 18 лет 100 мкг/кг;
трансбуккально/ректально детям в возрасте от 1 мес до 18 лет 200-500мкг/кг (максимум 10мг);
средняя доза для детей старше 10лет 10мг (препарат может разводиться на изотоническом
растворе натрия хлорида или 5% глюкозе, инъекционная форма – использоваться для
трансбуккального и ректального введения) или диазепам в/в, подкожно, трансбуккально или
ректально 0,3-0,5мг/кг (разовая доза).
Шаг №2. Фенобарбитал в/в в возрасте от 0-18 лет 20 мг/кг (максимум 1г) однократно или в виде
нагрузочной дозы, но не быстрее чем 1 мг/кг/мин; продолжительная в/в или подкожная
инфузия в возрасте менее 1 мес 2,5-5 мг/кг в сутки, в возрасте от 1 мес до 18 лет 5-10мг/кг в
сутки (максимум 1 г).
Дальнейшее ведение: согласно Приказу Министра здравоохранения
Республики Казахстан от 14 ноября 2013 года № 657 «Об утверждении стандарта
организации оказания паллиативной помощи населению Республики Казахстан», при
восстановлении БСФ, дети направляются на медицинскую реабилитацию.
Индикаторы эффективности:
· купирование болевого синдрома;
· создание комфортных условий для жизни;
· улучшение качества жизни пациента;
· обучение родственников, опекунов уходу за пациентом;
· восстановление БСФ.
7.1.2 Операционные доступы при проведении биопсии
Для каждого сегмента конечностей существуют классические операционные
доступы для проведения локального контроля. Эти доступы необходимо учитывать при
проведении биопсии. [7,8,9]
Пояс верхней конечности
При проведении биопсии на верхней конечности
необходимо учитывать стандартный доступ для операции Тихова-
Линберга. В зависимости от локализации и распространенности
опухоли используется либо весь доступ, либо его часть.
На Рис. 7.1 изображена задняя часть доступа, которая может
быть использована для удаления опухоли лопатки. Эта же линия и
является проекцией для выбора места биопсии лопатки.
Рис. 7.1 Проекция для биопсии лопатки [11]
Рис. 7.2 Проекция для биопсии опухоли плеча [11]
На Рис. 7.2 часть доступа, используемая для проведения операции по удалению
опухоли плечевой кости, как в проксимальной, так и в дистальной частях.
Линия доступа, используемая для биопсии на предплечье и кисти, как правило
выбирается индивидуально, в зависимости от локализации, размеров и планируемой
операцией. Так как эти локализации довольно редкие, классических рекомендаций нет.
Пояс нижних конечностей
Биопсия опухолей костей таза сложная процедура ввиду анатомии данной области.
Открытая биопсия должна проводиться после тщательного предоперационного
планирования и междисциплинарного обсуждения. Если выбрано проведение трепан-
биопсии, то последняя должна выполняться под контролем КТ [51].
Для удаления опухолей таза существует унифицированный тазовый доступ (Рис 7.3
и 7.4), также как и на верхнем плечевом поясе, в зависимости от локализации и размеров
опухоли, он может использоваться полностью, либо могут быть использованы какие-либо
его части. Однако, ряд специализированных центров иногда используют его модификации.
Рис 7.3. Задняя часть унифицированного тазового доступа, при
необходимости может быть продлена дистальнее по линии крестцово-подвздошного
сочленения [11].
Рис. 7.4 Передняя часть унифицированного тазового доступа.
Рис 7.5. Модификация унифицированного тазового доступа. Вместо его паховой
части и дополнительного Т-образного разреза выполняется его продление дистальнее по
медиальной поверхности бедра.
Проведение биопсии (открытой или трепан-биопсии) должно проводится только в
проекции унифицированного тазового доступа [51]. Выполнение биопсии в проекции
модификаций доступа возможно только в тех центрах, где в дальнейшем будет
выполняться операция по удалению опухоли.
При локализации очага на бедре в верхних двух третях предпочтительна биопсия с
латеральной стороны (Рис. 7.6). Как правило, с этим не возникает сложностей, так как
мышечный массив с латеральной стороны меньше по объему. В нижней трети возможна
биопсия как с медиальной, так и с латеральной стороны, в зависимости от локализации
мягкотканного компонента.
Рис. 7.6 Доступ при локализации очага в проксимальных двух третях бедра [11]
Рис 7.7. Доступ при локализации очага в нижней трети бедра [11]
На голени, из-за дефицита мягких тканей и особенностей кровоснабжения,
корректное выполнение биопсии крайне важно. Ошибка выбора доступа, изъязвление
места биопсии, не бережное отношение к мягким тканям – могут привести к
невозможности проведения органосохраняющей операции.
Предпочтительное место проведения биопсии – передне-медиальный доступ. В
редких случая возможно выполнение биопсии через передний доступ Рис. 7.8. При опухоли
м/берцовой кости выполняется латеральный доступ, при котором крайне важно знать
топографию малоберцового нерва Рис. 7.9.
Рис. 7.8 Доступ при локализации опухоли на голени [11].
Рис. 7.9 Доступ к опухолям верхней трети (черная стрелка) и дистальным двум
третям (зеленая стрелка) малоберцовой кости [11].
Дистальный отдел голени и стопа крайне редкая локализация опухолей. Поэтому в
отличие от таких локализация как плечо, или область коленного сустава, в этой области
нет таких же широко распространенных методик. Локализация опухоли в дистальном и
среднем отделах стопы, как правило, требует проведения ампутации, поэтому доступ для
биопсии выбирается индивидуально. Для биопсии пяточной кости предпочтителен
медиальный доступ. Однако, при необходимости может быть выбран и латеральный
доступ. Таранная кость биопсируется из переднего доступа. Также при необходимости
может быть использован медиальный. В связи с появлением новых методик, стало
возможным проведение
эндопротезирования голеностопного сустава, поэтому тут также важно учитывать будущий
доступ для операции. В данной области предпочтителен передне-латеральный доступ.
Рис.
7.10. В связи с выраженным дефицитом мягких тканей, крайне важно избегать
их контаминации опухолевыми клетками.
Рис. 7.10 Проекция доступа к дистальному отделу большеберцовой кости
Позвонки
Отдельно стоит сказать о такой сложной локализации как позвонки. Учитывая, что
как правило опухоли данной локализации манифестируют с неврологической
симптоматики и болевого синдрома, в большинстве случаев пациентам требуется
декомпресионная ламинэктомия по жизненным показаниям. Если данная процедура
выполняется не в онкологическом, а как часто бывает, в нейрохирургическом стационаре,
крайне необходимо, чтобы оперирующий хирург отдал удаляемые, компримирующие,
ткани на гистологическое исследование и провел тщательный гемостаз перед ушиванием
раны. При наличии дефекта в позвонке, закрыл его гемостатиком, воском или костным
цементом [11].
При выявлении опухоли позвонка без распространения в спинномозговой канал, без
неврологической симптоматики, выполняется транспедикулярная трепан-биопсия под
контролем компьютерной томографии [51].
7.2 Общие принципы хирургического лечения злокачественных опухолей костей
Главная цель хирургического лечения - радикальное удаление опухоли, что должно
гарантировать отсутствие развития локального рецидива [11,32,52].
7.2.1 Базовые принципы резекции злокачественных опухолей
На сегодняшний день существует 4 базовых принципа резекций злокачественных
опухолей [11,31,52]:
1. Внутриочаговая резекция – заключается в удалении опухоли по частям, с
повреждением псевдокапсулы, с большим риском обсеменения области операции
опухолевыми клетками.
2. Краевая резекция – удаление по краю или через псевдокапсулу опухоли. Подобный тип
операции может вести к тому, что микроскопически край резекции может проходит по
опухолевой ткани.
3. Широкая резекция (en-block) – подразумевает удаление опухоли без повреждения
псевдокапсулы и в муфте из визуально неизмененных окружающих тканей.
4. Радикальная резекция – удаление опухоли с целым анатомическим
компартментом, в котором она расположена.
Современная онкоортопедия рекомендует использование широкой резекции или
радикальной резекции при удалении злокачественных опухолей костей. Однако ширина
муфты из неизмененных тканей и отступ по кости до сих пор дискутабельны. Ряд источников
рекомендует отступ от 3 до 7 см, что проблематично применять у пациентов детского возраста, ввиду
их антропометрических данных. Ряд современных источников, в том числе рекомендации ESMO,
советуют безопасную границу резекции 2 см на «свежем» удаленном препарате и 1 см после его
фиксации [53–55].
Радикальная резекция также применима, особенно в случаях, когда у пациента выявлены
skip-mts [11,52].
На сегодняшний день появились исследования, допускающие краевую резекцию при
злокачественных опухолях костей, особенно при остеосаркоме, но не при саркоме Юинга.
Однако, ввиду малого числа исследований, большинство из которых ретроспективные и имеют
период наблюдения менее 5 лет, применять данный тип хирургического лечения не
целесообразно [53–55].
Внутриочаговая резекция противопоказана при злокачественных опухолях костей. Исключением
может быть гиганто-клеточная опухоль. До сих пор нет единого мнения о злокачественности
данной нозологии. Согласно МКБ-10, данная опухоль относится к доброкачественным, но ряд
зарубежных специалистов относит ее к потенциально- злокачественным.
92
2. Список разработчиков протоколов:
1) Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствуют
2) данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран):
- ИИсхаков Элдор Жасурович – д.м.н., заведующий кафедрой онкологии и гематологии Центра
развития профессиональной квалификации медицинских работников;
3) Указание условий пересмотра протокола:
пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его опубликования и с даты его
вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
3. Указание на отсутствие конфликтов: нет.
4. Список рецензентов:
5. Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступ- ления в
действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности
6. Список использованной литературы: Информационные источники, исполь-
зованные при подготовке протокола:
Список литературы
1. Fletcher C.D.M. et al. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone. Fourth Edition.
2013. 468 p.
2. Doyle L.A. Sarcoma classification: An update based on the 2013 World Health Organization
Classification of Tumors of Soft Tissue and Bone // Cancer. John Wiley and Sons Inc., 2014. Vol.
120, № 12. P. 1763–1774.
3. Ritter J., Bielack S.S. Osteosarcoma // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21. P. 320–325.
4. Ottaviani G., Jaffe N. The epidemiology of osteosarcoma // Cancer Treatment and Research. Kluwer
Academic Publishers, 2009. Vol. 152. P. 3–13.
5. Sybil Biermann J. et al. Bone Cancer. NCCN Guidelines Version 1.2020. 2019.
6. Van Den Berg H. et al. Ewing tumors in infants // Pediatr. Blood Cancer. 2008. Vol. 50, № 4.
P. 761–764.
7. Shi Z. et al. Renewed interest in the role of consolidative radiotherapy in advanced stage diffuse large
B-cell lymphoma // Leukemia and Lymphoma. 2013. Vol. 54, № 10. P. 2122–2130.
8. Sobin L.H., Gospodarowicz M.K., Wittekind C. TNM Classification of Malignant Tumours. Wiley,
2011. 201 p.
9. Potratz J. et al. Ewing sarcoma: Clinical state-of-the-art // Pediatric Hematology and Oncology. 2012.
Vol. 29, № 1. P. 1–11.
10. Детская онкология. Национальное руководство. Под ред. М.Д. Алиева, В.Г. Полякова, Г.Л.
93
Менткевича, С.А. Маяковой. М.: Издательская группа РОНЦ. Практическая медицина, 2012.
684 p.
11. Malawer M.M., Sugarbaker P.H. Musculoskeletal Cancer Surgery - Treatment of Sarcomas and
Allied Diseases. Springer, 2001. 626 p.
12. Bekiesinska-Figatowska M. et al. CNS Metastases from Bone and Soft Tissue Sarcomas in Children,
Adolescents, and Young Adults: Are They Really So Rare? 2017.
13. Bundscherer F., Deeg K.H., Seiler A. [Sonographic diagnosis of solid space-occupying abdominal
lesions in childhood]. // Monatsschr. Kinderheilkd. 1987. Vol. 135, № 1. P. 30–35.
14. Youssef G., Links M. The prevention and management of cardiovascular complications of
chemotherapy in patients with cancer // American Journal of Cardiovascular Drugs. 2005. Vol. 5, №
4. P. 233–243.
15. Traina F. et al. Current concepts in the biopsy of musculoskeletal tumors: AAOS exhibit selection
// J. Bone Jt. Surg. - Am. Vol. Journal of Bone and Joint Surgery Inc., 2015. Vol. 97,
№ 2. P. e7(1).
16. Kubo T. et al. A meta-analysis supports core needle biopsy by radiologists for better histological
diagnosis in soft tissue and bone sarcomas // Medicine (United States). Lippincott Williams and
Wilkins, 2018. Vol. 97, № 29. P. e11567.
17. Мацко Д.Е. Саркомы костей: классификация, гистологическое строение, особенности
морфологической диагностики // Практическая онкология. 2010. Vol. 11, № 1. P. 1–10.
18. Pohlig F. et al. Percutaneous core needle biopsy versus open biopsy in diagnostics of bone and soft
tissue sarcoma: a retrospective study. // Eur. J. Med. Res. 2012. Vol. 17. P. 29.
19. Mankin H.J., Mankin C.J., Simon M.A. The hazards of the biopsy, revisited: For the members of the
musculoskeletal tumor society // J. Bone Jt. Surg. - Ser. A. 1996. Vol. 78, № 5. P. 656– 663.
20. Clark C.R. et al. The effect of biopsy-hole shape and size on bone strength. // J. Bone Joint Surg.
Am. 1977. Vol. 59, № 2. P. 213–217.
21. Егоренков В.В., Бит-Сава Е.М., Молчанов М.С. Правила забора материала для
морфологического исследования // Практическая онкология. 2017. Vol. 18, № 4. P. 336–
342.
22. Ladenstein R. et al. Primary disseminated multifocal Ewing sarcoma: Results of the Euro- EWING
99 trial // J. Clin. Oncol. 2010. Vol. 28, № 20. P. 3284–3291.
23. Biswas B. et al. Developing a prognostic model for localized Ewing sarcoma family of tumors: A
single institutional experience of 224 cases treated with uniform chemotherapy protocol // Journal
of Surgical Oncology. John Wiley and Sons Inc., 2015. Vol. 111, № 6. P. 683–689.
24. Whelan J.S. et al. EURAMOS-1, an international randomised study for osteosarcoma: results from
pre-randomisation treatment † on behalf of the EURAMOS collaborators // Ann. Oncol. 2015. Vol.
94
26. P. 407–414.
25. Smeland S. et al. Survival and prognosis with osteosarcoma: outcomes in more than 2000 patients
in the EURAMOS-1 (European and American Osteosarcoma Study) cohort // Eur. J. Cancer.
Elsevier Ltd, 2019. Vol. 109. P. 36–50.
26. Laitinen M. et al. The prognostic and therapeutic factors which influence the oncological outcome
of parosteal osteosarcoma // Bone Jt. J. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, 2015.
Vol. 97B, № 12. P. 1698–1703.
27. Cesari M. et al. Periosteal osteosarcoma // Cancer. 2011. Vol. 117, № 8. P. 1731–1735.
28. Womer R.B. et al. Randomized controlled trial of interval-compressed chemotherapy for the
treatment of localized ewing sarcoma: A report from the children’s oncology group // J. Clin. Oncol.
American Society of Clinical Oncology, 2012. Vol. 30, № 33. P. 4148–4154.
29. Miser J.S. et al. Treatment of metastatic Ewing’s sarcoma or primitive neuroectodermal tumor
of bone: evaluation of combination ifosfamide and etoposide--a Children’s Cancer Group and
Pediatric Oncology Group study // J. Clin. Oncol. 2004. Vol. 22, № 14. P. 2873–2876.
30. Tenneti P. et al. Role of High-Dose Chemotherapy and Autologous Hematopoietic Cell
Transplantation for Children and Young Adults with Relapsed Ewing’s Sarcoma: A Systematic
Review // Sarcoma. Hindawi Limited, 2018. Vol. 2018.
31. Heck R.K. General principles of tumors // Campbells Operative Orthopaedics. 10th edition. 2004.
P. 733–792.
32. Rougraff B.T. et al. Limb salvage compared with amputation for osteosarcoma of the distal end of the
femur: A long-term oncological functional, and quality-of-life study // J. Bone Jt. Surg.
- Ser. A. Journal of Bone and Joint Surgery Inc., 1994. Vol. 76, № 5. P. 649–656.
33. Gitelis S. et al. Principles of limb salvage surgery // Chapman`s Orthopaedic Surgery, 3rd edition.
2001. P. 3309–3381.
34. Marulanda G.A. et al. Use of extendable prostheses: A limb-salvaging alternative for patients with
malignant bone tumors // Expert Review of Medical Devices. 2008. Vol. 5, № 4. P. 467– 474.
35. Joffe L. et al. Nutritional status and clinical outcomes in pediatric patients with solid tumors: A
systematic review of the literature // Seminars in Oncology. W.B. Saunders, 2019. Vol. 46,
№ 1. P. 48–56.
36. Isenring E., Elia M. Which screening method is appropriate for older cancer patients at risk for
malnutrition? // Nutrition. Elsevier Inc., 2015. Vol. 31, № 4. P. 594–597.
37. Martin L. et al. Diagnostic criteria for the classification of cancer-associated weight loss // J. Clin.
Oncol. American Society of Clinical Oncology, 2015. Vol. 33, № 1. P. 90–99.
38. Manary M.J., Sandige H.L. Management of acute moderate and severe childhood malnutrition
// BMJ. BMJ, 2008. Vol. 337, № 7680. P. 1227–1230.
95
39. van den Broeck J., Eeckels R., Massa G. Validity of Single-Weight Measurements to Predict Current
Malnutrition and Mortality in Children // J. Nutr. 1996. Vol. 126, № 1. P. 113–120.
40. Meijers J.M.M. et al. Nutritional care; do process and structure indicators influence malnutrition
prevalence over time? // Clin. Nutr. Churchill Livingstone, 2014. Vol. 33, № 3. P. 459–465.
41. Muscaritoli M. et al. Consensus definition of sarcopenia, cachexia and pre-cachexia: Joint document
elaborated by Special Interest Groups (SIG) “ cachexia-anorexia in chronic wasting diseases” and “
nutrition in geriatrics” // Clin. Nutr. Clin Nutr, 2010. Vol. 29, № 2. P. 154–159.
42. Kondrup J. et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 // Clin. Nutr. Churchill Livingstone,
2003. Vol. 22, № 4. P. 415–421.
43. Rickard K.A. et al. Reversal of protein-energy malnutrition in children during treatment of advanced
neoplastic disease // Ann. Surg. Lippincott, Williams, and Wilkins, 1979. Vol. 190,
№ 6. P. 771–781.
44. Joosten K.F.M., Kerklaan D., Verbruggen S.C.A.T. Nutritional support and the role of the stress
response in critically ill children // Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care.
Lippincott Williams and Wilkins, 2016. Vol. 19, № 3. P. 226–233.
45. Arends J. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients // Clin. Nutr. Churchill Livingstone,
2017. Vol. 36, № 1. P. 11–48.
46. Koletzko B. et al. Guidelines on Paediatric Parenteral Nutrition of the European Society of
Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) and the European Society for
Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), Supported by the European Society of Paediatri //
Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2005. Vol. 41, №
SUPPL. 2. 87 p.
47. August D.A., Huhmann M.B. A.S.P.E.N. Clinical guidelines: Nutrition support therapy during adult
anticancer treatment and in hematopoietic cell transplantation // Journal of Parenteral and Enteral
Nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr, 2009. Vol. 33, № 5. P. 472–500.
48. Абузарова Г.Р. et al. Обезболивание взрослых и детей при оказании медицинской помощи.
Методические рекомендации. ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.,
2016. 94 p.
49. Punzalan M., Hyden G. The role of physical therapy and occupational therapy in the rehabilitation
of pediatric and adolescent patients with osteosarcoma // Cancer Treatment and Research. 2009.
Vol. 152. P. 367–384.
50. Феденко А.А. et al. Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных
опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга) // Злокачественные опухоли :
Практические рекомендации RUSSCO. 2019. Vol. 9. P. 259–271.
96
51. Mavrogenis A.F. et al. How should musculoskeletal biopsies be performed? // Orthopedics. Slack
Incorporated, 2014. Vol. 37, № 9. P. 585–588.
52. Ruggieri P. et al. Outcome of expandable prostheses in children // J. Pediatr. Orthop. 2013. Vol. 33,
№ 3. P. 244–253.
53. Andreou D. et al. The influence of tumor- and treatment-related factors on the development of local
recurrence in osteosarcoma after adequate surgery. An analysis of 1355 patients treated on
neoadjuvant Cooperative Osteosarcoma Study Group protocols. // Ann. Oncol. Off. J. Eur. Soc.
Med. Oncol. 2011. Vol. 22, № 5. P. 1228–1235.
54. Kandel R. et al. Surgical margins and handling of soft-tissue sarcoma in extremities: A clinicalpractice
guideline // Curr. Oncol. Multimed Inc., 2013. Vol. 20, № 3. P. e247.
55. Casali P.G., Blay J.-Y. Soft tissue sarcomas: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis,
treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2010. Vol. 21. P. 198–203.
56. Kotz R.I. Progress in musculoskeletal oncology from 1922 - 2012 // Int. Orthop. Springer Verlag,
2014. Vol. 38, № 5. P. 1113–1122.
57. Hosalkar H.S., Dormans J.P. Limb Sparing Surgery for Pediatric Musculoskeletal Tumors //
Pediatric Blood and Cancer. 2004. Vol. 42, № 4. P. 295–310.
58. Groundland J.S., Binitie O. Reconstruction After Tumor Resection in the Growing Child //
Orthopedic Clinics of North America. W.B. Saunders, 2016. Vol. 47, № 1. P. 265–281.
59. Gur E. et al. The Use of Free Vascularized Fibular Grafts for Reconstruction of Segmental Bone
Defects // Musculoskeletal surgery, part 4, Oncology. 2009. P. Chapter 28.
60. Capanna R. et al. A New Reconstructive Technique for Intercalary Defects of Long Bones: The
Association of Massive Allograft with Vascularized Fibular Autograft. Long-Term Results and
Comparison with Alternative Techniques // Orthopedic Clinics of North America. 2007. Vol. 38, №
1. P. 51–60.
61. Zaretski A. et al. Biological reconstruction of bone defects: The role of the free fibula flap // Journal
of Children’s Orthopaedics. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, 2011. Vol. 5, № 4.
P. 241–249.
62. Manfrini M. et al. Imaging of Vascularized Fibula Autograft Placed Inside a Massive Allograft in
Reconstruction of Lower Limb Bone Tumors // Am. J. Roentgenol. American Roentgen Ray Society,
2004. Vol. 182, № 4. P. 963–970.
63. Hilven P.H. et al. The vascularised fibular graft for limb salvage after bone tumour surgery: A
multicentre study // Bone Jt. J. British Editorial Society of Bone and Joint Surgery, 2015. Vol. 97-
B, № 6. P. 853–861.
64. Goorin A.M. et al. Prognostic significance of complete surgical resection of pulmonary metastases
in patients with osteogenic sarcoma: Analysis of 32 patients // J. Clin. Oncol. 1984. Vol. 2, № 5. P.
97
425–431
98
99
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C40.2 C40.3 |
| Уровни помощи: | Стационарная Специализированная Высокотехнологичная специализированная |
| Возраст: | Дети |
| Специализации: | Педиатрия Онкология Детская хирургия |
| Специалисты: | Педиатр Онколог Детский хирург |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |