Клинический протокол
✓ Утверждён
ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
Описание
Внебольничная пневмония — острое инфекционное заболевание легких, вызванное различными бактериальными, вирусными и другими возбудителями, характеризующееся воспалением легочной ткани и нарушением газообмена.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПЕДИАТРИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
Ташкент – 2025
1
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ
С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ
4
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Внебольничная пневмония (ВП) являются актуальной проблемой для
педиатрической практики. В последние годы отмечается рост заболеваемости
ВП у детей, относительно высокой остается смертность от этого заболевания. В
реальной практике, особенно в амбулаторных условиях, серьезными
проблемами являются ранняя диагностика и рациональная терапия пневмонии
у детей. Его выпуск необходим повседневной деятельности как специалистов,
вовлеченных в изучение проблемы пневмонии, так и широкого круга
педиатров, аллергологов, пульмонологов, и других специалистов, оказывающих
практическую помощь больным детям данного контингента, а также
преподавателям медицинских вузов. В данном документе не рассматривается
пневмония у новорожденных детей, в связи с наличием существенных
особенностей заболевания у данной категории пациентов.Данный протокол
разработан на основе клинических рекомендаций Союза педиатров России
https://www.pediatr-russia.ru/Российское респираторное общество
Межрегиональное педиатрическое респираторное общество
https://minzdrav.midural.ru/
Код(ы) МКБ-101:
МКБ-10
J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других
рубриках
J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas
J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком
J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы B
J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками
J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli
J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными
бактериями
J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
J15.8 Другие бактериальные пневмонии
J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая
J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не
классифицированными в других рубриках
J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
J16.8 Пневмония, вызванная другими уточнёнными инфекционными
агентами
5
J17 Пневмония при болезнях, классифицированных в других
рубриках
J17.0 Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в
других рубриках
J17.1 Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в
других рубриках
J17.2 Пневмония при микозах
J17.3 Пневмония при паразитарных заболеваниях
J17.8 Пневмония при других болезнях, классифицированных в других
рубриках
J18 Пневмония без уточнения возбудителя
J18.0 Бронхопневмония неуточённая
J18.1 Долевая пневмония неуточённая
J18.2 Гипостатическая пневмония неуточнённая
J18.8 Другая пневмония, возбудитель не уточнён
J18.9 Пневмония неуточнённая
https://mkb-10.com/index.php?pid=9032
Код МКБ-11 Показание
CA40.05 Пневмония, вызванная Pseudomonas aeruginosa
CA40-CA4Z Легочные инфекции
CA40.04 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
CA40.1Y Пневмония, вызванная другим уточненным вирусом
CA40.1Z Вирусная пневмония неуточненная
CA40.1 Вирусная пневмония
CA40.08 Пневмония, вызванная Beta-haemolytic streptococcus
CA40.2Y Другая уточненная грибковая пневмония
CA40.2 Грибковая пневмония
6
CA40.2Z Грибковая пневмония неуточненная
CA40.20 Пневмония, вызванная пневмоцистой
CA40.03 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
CA40.00 Пневмония, вызванная Chlamydophila pneumoniae
CA40.0 Бактериальная пневмония
CA40.0Y Пневмония, вызванная другой уточненной бактерией
CA40.0Z Бактериальная пневмония, неуточненная
CA40.01 Пневмония, вызванная Escherichia coli
CA40.02 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
CA40.07 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
CA40.06 Пневмония, вызванная Staphylococcus aureus
CA40.13 Пневмония, вызванная метапневмовирусом человека
CA40 Пневмония
CA40.12 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
CA40.10 Пневмония, вызванная аденовирусом
Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным
CA40.11
вирусом
CA40.Y Другая уточненная пневмония
CA40.Z Пневмония, микроорганизм не уточнен
7
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2028 г.
или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к
представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих
документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола
и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический
центр педиатрия.
Участники, внесшие вклад в разработку клинических протоколов и стандартов:
Члены рабочей группы в области пульмонологии по организации процедуры:
1.Шамсиев Фуркат Мухитдинович- д.м.н., профессор, руководитель отдела
пульмонологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз, главный детский пульмонолог
2.Азизова Нигора Давлятовна- д.м.н., в.н.с. отдела пульмонологии РСНПМЦ
Педиатрии МЗ РУз
3.Каримова Мафтуна Худойбергановна- к.м.н., отдела пульмонологии
РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
1) Список авторов:
1. Шамсиев Фуркат Мухитдинович- д.м.н., профессор, руководитель
отдела пульмонологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз, главный детский
пульмонолог
2. Азизова Нигора Давлятовна- д.м.н., в.н.с. отдела пульмонологии РСНПМЦ
Педиатрии МЗ РУз
3. Абдуллаева Малика Кудратовна– к.м.н., заведующая отдела
пульмонологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
4. Узакова Шохсанам Бахрамовна–к.м.н., с.н.с. отдела пульмонологии
РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
5. Каримова Нилуфар Иргашевна–д.м.н., отдела пульмонологии РСНПМЦ
Педиатрии МЗ РУз
6. Каримова Мафтуна Худойбергановна- к.м.н., отдела пульмонологии
РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем
достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании
рабочей группы с участием профессорско-преподавательского состава высших
учебных заведений, членов ассоциации педиатров Узбекистана, организаторов
здравоохранения (директоров филиалов РСНПМЦП и их заместителей), врачей
региональных учреждений.
8
Руководитель рабочей группы- Шамсиев Фуркат Мухитдинович- д.м.н.,
профессор, руководитель отдела пульмонологии РСНПМЦ Педиатрии МЗ РУз,
главный детский пульмонолог
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом
Республиканского Специализированного Научно-Практического
Медицинского Центра Педиатрии ____________ 2025 года
Председатель Ученого Совета – Директор РСНПМЦПд.м.н. Абдукаюмов А.А.
Рецензенты:
1. Мовлонова Ш.С.- д.м.н., заведующая отдела общей педиатрии РСНПМЦ
Педиатрии МЗ РУз
2. Ахмедова И.М. - д.м.н., заведующая кафедрой педиатрии и питания
детей ЦПКМР.
3. Доктор мед. наук, профессор Л.А. Желенина, Кафедра детских болезней
им. профессора И. М. Воронцова ФП и ДПО, Федеральное государственное
бюджетное образовательное учреждение высшего образования Санкт-
Петербургский государственный педиатрический медицинский университет
Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО
СПбГПМУ Минздрава России)
Техническая экспертиза и редактирование:
1. Шамансурова Эльмира Aмануллаевна - д.м.н., профессор зав. кафедрой
Амбулаторной медицины, физического воспитания ТашПМИ.
2. Файзиев Обид Нишанович –к.м.н., доцент кафедры Амбулаторной медицины,
физического воспитания ТашПМИ.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
9
Содержание:
1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ 12
2 ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 14
3 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ 29
4 ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ 30
5 РЕАБИЛИТАЦИЯ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ 53
6 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 53
7 ПРИЛОЖЕНИЯ 54
10
Сокращения, используемые в протоколе:
АБП - антибактериальные препараты
АБТ - антибактериальная терапия
АГ - антиген
БА - бронхиальная астма
БАЛ - бронхоальвеолярный лаваж
БЛРС - β-лактамазы расширенного спектра
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения
ВП - внебольничная пневмония
ВПС - врожденный порок сердца
ДЦП - детский церебральный паралич
ИДС – иммунодефицитное состояние
ИЗАП –ингибиторзащищенныйаминопенициллин
ИЛ - интерлейкин
МКБ - международная классификация болезней
МНН - международное непатентованное название
МПК50 - минимальная подавляющая концентрация антибактериального
препарата для 50% исследованных штаммов бактерий
МПК90 - минимальная подавляющая концентрация антибактериального
препарата для 90% исследованных штаммов бактерий
ОРВИ - острая респираторно-вирусная инфекция
ОРДС - острый респираторный дистресс-синдром
ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии
ПКВ – пневмококковая конъюгированная вакцина
ПКТ - прокальцитонин
ППСВ – пневмококковая полисахаридная вакцина
РРО – Российское респираторное общество
РФ - Российская Федерация
СД - сахарный диабет
CРБ - С-реактивныйбелок
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ЦС-2 - цефалоспорин 2-го поколения
ЦС-3 - цефалоспорин 3-го поколения
ЦС-4 - цефалоспорин 4-го поколения
ИЗЦС-3 –ингибитор,защищенный цефалоспорин 3-го поколения
ИЗЦС-4 –ингибитор,защищенный цефалоспорин 4-го поколения
ATS - Американское торакальное общество
B.pertussis – Bordetella pertussis
C.pneumoniae – Chlamydophila pneumoniae
C.psittaci – Clamydophilapsittaci
САР – внебольничнаяпневмония
ERS – Европейское респираторное общество
11
FiO2 -фракционная концентрация кислорода во вдыхаемом газе
H.influenzae – Haemophilusinfluenzae
K.pneumoniae – Klebsiellapneumoniae
L.pneumophila – Legionellapneumophila
M.catarrhalis – Moraxellacatarrhalis
M.pneumoniae – Mycoplasmapneumonia
MRSA - methicillin-resistant (метициллин-резистентный) Staphylococcus aureus
MSSA - methicillin-sensitive(метициллин-чувствительный) Staphylococcus aureus
P.aeruginosa - Pseudomonas aeruginosa
P.jiroveci–Pneumocystisjiroveci
PaO2 - парциальное давление кислорода в артериальной крови
PRSP - pénicillino-résistant (пенициллин-резистентный) Streptococcus pneumonie
PSSP –pénicilline- sensitive (пенициллин-чувствительный) Streptococcus
pneumonie
S.agalactiae - Streptococcus agalactie
S.aureus - Staphylococcus aureus
S.pneumoniae - Streptococcus pneumonie
SpO2 - насыщение (сатурация) артериальнойкровикислородом, измеренное с
помощью пульсоксиметра
Пользователи протокола по данной нозологии:
педиатры
врачи общей практики
пульмонологи
аллергологи
врачи скорой и неотложной помощи
студенты медицинских ВУЗов и колледжей,
преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей,
ординаторы, резиденты магистратуры (постдипломное образование).
Категория пациентов в данной нозологии: больные с подозрением на
пневмонию и с установленным диагнозом внебольничная пневмония.
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Все основные рекомендации в данном руководстве имеют свою градацию,
которая обозначается латинскими буквами от A до D. При этом каждой
градации соответствует определённый уровень доказательности данных. Это
значит, что рекомендации основывались на данных исследований, которые
имеют различную степень достоверности. Чем выше градация рекомендации,
тем выше достоверность исследований, на которых она основана. Ниже
приведена шкала, которая описывает различные уровни градации
рекомендаций, включённых в данное руководство.
Категория Описание
достоверности
12
рекомендаций
Доказательство получено в результате больших,
A (уровень тактически правильно рандомизированных
доказательности I) клинических исследований (РКИ), приведенных в
систематических обзорах Кохрановского Центра,
или при проведении систематических обзоров и
мета-анализов.
B (уровень Доказательство получено в результате, по крайней
доказательности II) мере одного контролируемого исследования без
рандомизации.
C (уровень Доказательство получено в результате описательных
доказательности исследований, таких, как сравнительные
III) исследования, корреляционные исследования,
исследования по типу «случай-контроль».
D (уровень Доказательство получено на основе отчетов
доказательности IV) экспертных комитетов, а также:
• Описания серии случаев или
• Неконтролируемого исследования
•Мнения и/или клинического опыта авторитетных
экспертов.
1. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Введение.
Болезни органов дыхания, несмотря на до стигнутые успехи, по данным
официальной статистики, занимают лидирующие позиции в структуре детской
заболеваемости. Анатомо-физиологические особенности органов дыхания и
дефицит иммунологической памяти у детей раннего и дошкольного возраста
детерминируют высокий уровень заболеваемости инфекциями дыхательных
путей, включая пневмонии. Все зоне 2018–2019 годов возрастает число случаев
внебольничной пневмонии (ВП), преимуществен но в дошкольном возрасте.
Вместе с тем частота своевременной (в первые 3 дня болезни) верификации
диагноза пневмонии в реальной амбулаторной практике остается
недостаточной и составляет менее 50% всех случаев заболевания. Поэтому
поиск новых и совершенствование используемых медицинских технологий и
подходов, способствующих ранней диагностике заболеваний, нивелирование
факторов риска, создание диагностических и лечебных алгоритмов остаются
важными задачами, стоящими перед врачами первичного звена
здравоохранения и научным медицинским сообществом.
1.1 Определение.
Пневмония - острое инфекционное заболевание, различное по этиологии
(преимущественно бактериальное), характеризующееся очаговыми
поражениями легких с внутри альвеолярной экссудацией, что проявляется
выраженной в различной степени интоксикацией, локальными фискальными
изменениями со стороны легких и наличием инфильтративной тени на
13
рентгенограмме грудной клетки [1]https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/714_1
1.2 Классификация (по этиологии, стадиям).
В соответствии с «Классификацией клинических форм бронхолегочных
заболеваний у детей» выделяют следующие формы пневмонии:
Пневмония внебольничная острое заболевание, возникающее во внебольничных
условиях – т.е. вне стационара или более чем через 4 недели после выписки из
него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации,
или развывшееся у пациента, не находившегося в домах сестринского
уходаотделениях длительного медицинского наблюдения >14 суток,
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей
(лихорадка, кашель, выделение мокроты, боль в грудной клетке, одышка) и
рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных
изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.
Внутрибольничная пневмония (госпитальная), это пневмония, развывшаяся
через 72часа пребывания ребенка в стационаре или через 72 часа после выписки
из стационара.
Выделяют внутриутробную пневмонию, развывшуюся в первые 72 часа жизни
младенца.
По клиническим данным во многих случаях возможно деление пневмоний на:
I. «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и
«атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет
целенаправленно назначать стартовую терапию.
II. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:
а. синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
б. прочие заболевания/ патологические состояния.
Ш. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.
IV.Вентиляторассоциированная пневмония.
1. По этиологии:
• бактериальная (в то числе, вызванная атипичными бактериями);
• вирусная;
• грибковая;
• паразитарная;
• смешанная.
Классификация по этиологии положена в основу МКБ 10го пересмотра.
Однако, широкое использование этиологической классификации пневмонии
невозможно, поскольку верификация этиологии ВП отсутствует у большинства
пациентов, а клинические симптомы малоинформативны для этиологической
диагностики.
2. По морфологии:
• очаговая — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации
размером 1—2 см;
• очагово-сливная (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная
пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может
осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом;
14
• сегментарная — границы повторяют анатомические границы одного
сегмента;
• полисегментарная — границы инфильтрации повторяют анатомические
границы нескольких сегментов. Часто протекает с уменьшением размеров
пораженного участка легкого (ателектатический компонент);
• лобарная (долевая) — инфильтрация охватывает долю легкого. Вариантом
течения долевой пневмонии является крупозная пневмония;
• интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной
паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в
интерстиции легких. Редкая форма пневмонии, которая развивается у больных
с ИДС.
3. По течению:
• острая — длительность до 6 недель;
• затяжная — длительность более 6 недель.
4. По тяжести:
• средней тяжести;
• тяжелая.
5. По развывшимся осложнениям:
• плевральные осложнения — плеврит(синпневмонический и
метапневмонический);
• легочные осложнения - легочная деструкция - полостные образования,
абсцесс;
• легочно-плевральные осложнения — пневмоторакс, пиопневмоторакс;
• инфекционно-токсические осложнения — бактериальный шок.
синдром системной воспалительной реакции (ССВР), синдром системной
воспалительной реакции с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН)
и/или с септическим шоком, легочно-сердечная недостаточность.
С учетом места лечения пневмонии рационально делить на 3 группы:
1. пневмонии, не требующие госпитализации;
2.пневмонии, требующие госпитализации;
3.пневмонии, требующие госпитализации в отделение реанимации и
интенсивной терапии (ОРИТ).https://www.pediatr-russia.ru/
ДИАГНОСТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
2.1 Диагностические критерии
Диагностика ВП на основании клинических симптомов сопряжена с
существенными трудностями, в диагностике имеет значение сочетание
клинических проявлений. Так, чувствительность сочетания лихорадки,
тахипноэ, локальных ослабления дыхания и мелкопузырчатых влажных хрипов
составляет около 94%.
15
Диагноз можно поставить на основании жалоб, анамнеза и
клинической картины. При возможности необходимо сделать
IВ
рентгенографию грудной клетки, чтобы подтвердить
диагноз.
Анамнез:
Жалобы на:
- Кашель (сухой или с мокротой; иногда кровохарканье у детей старшего
возраста)
- Одышку
- Повышение температуры
- Боль в грудной клетке, связанную с актом дыхания
- Симптомы интоксикации [14].
2.1.1. Клинические проявления пневмонии [1, 3, 6, 10, 13]
Частые симптомы Лихорадка с ознобом, потеря аппетита, кашель,
пневмонии тахипноэ и/или диспное.
Нечастые Боль в грудной клетке и животе, рвота, у детей
симптомы раннего возраста – нарушение сознания, судороги.
пневмонии
Перкуссия легких Локальное укорочение перкуторного звука.
Аускультация Ослабленное или бронхиальное дыхание, крепитация
легких или мелкопузырчатые влажные хрипы, бронхофония.
Объективно:
- Лихорадка
- На стороне поражения:
✓ Ограничение экскурсии нижних краев легких
✓ Усиление голосового дрожания
✓ Притупление перкуторного звука
При аускультации: ослабленное везикулярное или
IА бронхиальное дыхание, крепитация, звучные мелкопузырчатые
хрипы
Для пневмонии характерно острое начало. Отсутствие лихорадки у
ребенка старше 6 месяцев исключает бактериальную пневмонию. У детей
первых месяцев жизни при ВП, вызванных C.trachomatis, температура тела
обычно незначительно повышена или нормальная [1, 10, 14].
Одним из ключевых признаков пневмонии является тахипное и/или
диспноэ. Возрастные критерии тахипноэ у детей до 5 лет представлены в
таблице 1.
16
https://cyberleninka.ru/article/n/vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-detey-algoritmy-
diagnostiki-i-antibakterialnoy-terapii
Табл.1
Возрастные критерии тахипноэ [9]
Возраст Нормальные значения (дыхание в Тахипное (дыханий в
минуту) минуту)
до 2 мес 30-50 ≥ 60
2 – 12 мес 25-40 ≥ 50
1 – 5 лет 20-30 ≥ 40
>5 лет 15-25 ≥ 30
Характерные физикальные симптомы наблюдаются у 50-70%
II В детей с пневмонией, их отсутствие не исключает пневмонии
[1,13].
https://www.pediatr-russia.ru/
При ВП миколазменной этиологии часто одновременно наблюдается
распространенный бронхит, что проявляется обилием влажных хрипов,
обычно асимметричных. Для ВП хламидийной этиологии характерно
постепенное начало, нередко одновременно отмечаются воспалительные
симптомы со стороны верхних дыхательных путей.
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
- рентгенологическое исследование редко предоставляет
IА информацию, которая может изменить тактику лечения. При
подозрении на осложнения (плевральный выпот, эмпиема,
пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония,
перикардиальный выпот) рентгенографию делать обязательно;
- общий анализ крови (6 параметров);
- общий анализ мочи.
2.1.2. Рентгенография грудной клетки: амбулаторно
Обычные рентгенограммы грудной клетки не
являются необходимыми для подтверждения
подозрения на CAP у пациентов, достаточно хорошо
IA
для лечения в амбулаторных условиях (после
обследования в офисе, клинике или в отделении
неотложной помощи).
IB Рентгенограммы грудной клетки, задне-передние и
17
боковые, должны быть получены у пациентов с
подозрением или документированной гипоксемией
или значительным респираторным дистрессоми у
пациентов с неудачной начальной антибактериальной
терапией для проверки наличия или отсутствия
осложнений пневмонии, включая
парапневмонические выпоты, некротическая
пневмония и пневмоторакс.
Первичные рентгенограммы грудной клетки: стационарно
Рентгенограммы грудной клетки (задне-передняя и
боковая) должны быть получены у всех пациентов,
госпитализированных для лечения ВП, для
документирования наличия, размера и характера
IB
паренхиматозных инфильтратов и выявления
осложнений пневмонии, которые могут привести к
вмешательствам помимо антимикробных препаратов
и поддерживающей медикаментозной терапии.
Рентгенограмма грудной клетки
Повторные рентгенограммы грудной клетки обычно
не требуются детям с неосложнённой ВП.
Повторные рентгенограммы грудной клетки
IB необходимы у детей без клинического улучшения, а
также у детей с прогрессирующими симптомами или
клиническим ухудшением в течение 48–72 часов
после начала антибиотикотерапии.
Рутинная ежедневная рентгенография грудной клетки
не рекомендуется детям с пневмонией, осложненной
парапневмоническим выпотом после установки
грудной трубки или после торакоскопической
IC
хирургии с использованием видео (VATS), если они
остаются клинически стабильными.
Контрольные рентгенограммы грудной клетки
необходимы у пациентов с осложненной пневмонией
18
с развивающимся дыхательной недостаточностью или
клинической нестабильностью, или у пациентов с
постоянной лихорадкой, которая не отвечает на
терапию в течение 48-72 часов.
Повторные рентгенограммы грудной клетки через 4–6
недель после постановки диагноза CAP необходимо
сделать у пациентов с рецидивирующей пневмонией с
IB той же долей и у пациентов с коллапсом доли при
начальной рентгенографии грудной клетки с
подозрением на анатомическую аномалию, массу
грудной клетки или аспирацию инородного тела.
https://cyberleninka.ru/article/n/vnebolnichnaya-pnevmoniya-u-detey-algoritmy-diagnostiki-i-
antibakterialnoy-terapii
Перечень основных диагностических мероприятий:
- Общий анализ крови (развёрнутый);
IА - Общий анализ мочи - для исключения поражения почек;
- Определение билирубина, АЛТ, АСТ - Для оценки функции
печени при тяжелом течении пневмонии;
- Рентгенография грудной клетки (одна проекция) - для
определения объема и характера воспаления в легких, в динамике
через 2 недели после лечения при долевых, полисегментарных
поражениях, ателектазе легких;
- ЭКГ - для исключения поражения сердца;
- Общий анализ мокроты - определение степени воспаления;
- Бактериологический посев мокроты на флору и
чувствительность микробов к антибиотикам;
- Исследование функций внешнего дыхания, пульсоксиметрия-
всем детям с тахипноэ или клинической гипоксией;
- Исследование функций внешнего дыхания спирометрия всем
детям с обструкциями.
- УЗИ внутренних органов - для исключения поражения
паренхиматозных органов;
- Копрограмма и кал на я/глистыи кал на микробиота
кишечника- Оценка ферментативных процессов.
Полное количество клеток крови
Рутинное измерение общего количества клеток крови
не является обязательным для всех детей с
подозрением на CAP в амбулаторных условиях, но у
IIIC детей с более серьезным заболеванием оно может
предоставить полезную информацию для клинического
ведения в контексте клинического обследования и
других лабораторных исследований, и исследования
19
изображений.
Для пациентов с тяжелой пневмонией должен быть
получен полный анализ клеток крови для
интерпретации в контексте клинического обследования
и других лабораторных и визуализирующих
исследований.
Применение УЗИ рекомендуется для контроля за течением плеврита вместо
рентгенографии, что позволяет уменьшить лучевую нагрузку [13].
Исследования последних лет показывают возможность применения УЗИ для
диагностики пневмонии [16-17].
Пульсоксиметрия должна проводиться у всех детей с
пневмонией и подозрением на
IB гипоксемию. Присутствие гипоксемии должно
определять решения относительно места оказания
медицинской помощи и дальнейшего диагностических
мероприятий.
При ВП с признаками бронхообструктивного синдрома целесообразно
использование функциональных методов оценки внешнего дыхания:
спирография (с 5 летнего возраста) и/или бронхофонография с
бронхолитическим тестом [1].
2.1.3. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Анализ крови: амбулаторно
Не следует регулярно проводить посев крови у
нетоксичных, полностью иммунизированных детей с
ВП в амбулаторных условиях.
IB Анализ крови следует делать у детей, у которых не
наблюдается клиническое улучшение, а также у детей
с прогрессирующими симптомами или клиническим
ухудшением после начала антибиотикотерапии
Культуры крови: стационарно
У детей, нуждающихся в госпитализации, необходимо
сдавать посев крови на предполагаемую
IC бактериальную ВП, от умеренной до тяжелой,
особенно с осложненной пневмонией.
При улучшении состояния пациентов, которые иным
20
образом соответствуют критериям выписки,
положительный посев крови с ожидаемыми
результатами идентификации или восприимчивости не
должен обычно исключать выписку этого пациента с
помощью соответствующей пероральной или
внутривенной антимикробной терапии. Пациент может
быть выписан, если обеспечено тщательное
наблюдение.
Последующие анализы крови
IIIC Повторныйанализ крови у детей с явным
клиническим улучшением не является
необходимым для документирования разрешения
пневмококковой бактериемии.
IC Повторные посевы крови для документирования
разрешения бактериемии должны быть получены у
детей с бактериемией, вызванной S.aureus,
независимо от клинического статуса.
Бак посев мокроты Грамму
IIIC Образцы мокроты для посева и окраски по Грамму
должны исследоваться у госпитализированных
детейс наличием мокроты.
Бактериоскопия является важным методом экспресс-диагностики. При
гнойном характере мокроты окраска по Грамму позволяет поставить
предварительный этиологический диагноз в 80% случаев. Неинформативные
образцы (≥10 клеток плоского эпителия и ≤ 25 сегментоядерных нейтрофилов
при разрешении×100) не подлежат исследованию [18]. Бактериологический
анализ мокроты является основным методом диагностики. Существенный
недостаток метода –получение результатов только через 3-4 суток [1].
Бактериологический анализ крови (гемокультура) проводится у
госпитализированных детей с тяжелой ВП и в случае неэффективности АБТ [9-
10]. При пневмококковой бактериемии в случае улучшения состояния на фоне
АБТ повторное исследование гемокультуры не целесообразно, при выявлении в
крови S.aureus рекомендуется повторный анализ, независимо от результатов
21
лечения [9].
Бактериологический анализ мазков из носа- и ротоглотки для
этиологической диагностики ВП малоинформативен из-за значительного числа
как ложноположительных, так и ложноотрицательныхрезультатов [1].
Бактериологическому анализу рекомендуется подвергать каждый
полученный образец плеврального экссудата, также рекомендуется ПЦР-
диагностика и определение антигенов пневмококка в плевральной жидкости
[9-10].
Диагностическое значение имеет обнаружение пневмотропных бактерий в
количестве - 106/мл в мокроте или 104/мл в БАЛ. Достоверным является высев
возбудителя из крови и плеврального экссудата, которые в норме стерильны.
Бактериологические исследования необходимо выполнить до начала АБТ. В
идентификации возбудителя имеют принципиальное значение соблюдение
правил взятия материала на исследование, хранения и доставки его в
лабораторию [1].https://cyberleninka.ru/article/n/osobennosti-mikrobiologicheskoy-
diagnostiki-pri-vnebolnichnoy-pnevmonii-u-vzroslyh?ysclid=lu53i1ii6t382908772/
Окрашивание по Грамму и бактериальное
культивирование плевральной жидкости следует
IA
проводить каждый раз, когда получают образец
плевральной жидкости.
Тестирование антигена или амплификация
нуклеиновой кислоты с помощью полимеразной
цепной реакции (ПЦР) увеличивают обнаружение
IB
патогенных микроорганизмов в плевральной
жидкости и могут быть информативны при
лечении.
Анализ параметров плевральной жидкости, таких
как рН и уровни глюкозы, белка и
IIID
лактатдегидрогеназы, редко изменяет ведение
пациентов и желательно не рекомендуется.
Анализ количества лейкоцитов в плевральной
жидкости (WBC) с помощью дифференциального
анализа клеток рекомендуется, прежде всего, для
IIIB
дифференциации бактериальной этиологии от
микобактериальной и злокачественной.
2.1.4. Дополнительные диагностические исследования (по показаниям):
- Исследование на атипичную флору, грибы рода Candida с
изучением морфологии;
- Определение общего белка и белковых фракций крови;
IIВ - Определение времени свертываемости капиллярной крови -
22
Диагностика ДВС – синдрома;
- Определение группы крови и резус-фактора - для введения
крови и заменителей 20%(по показаниям);
- Компьютерная томография (по показаниям);
- Бронхоскопия (инородное тело бронхов, ателектаз).
Исследования на атипичную флору
IIIB Дети с подозрением на Mycoplasma pneumoniae,должны пройти
обследование, для выбора антибактериальной терапии.
IA Диагностическое исследование на Chlamydophila pneumoniae не
рекомендуется,поскольку в настоящее время отсутствуют надежные и
легко доступные диагностические тесты.
Важное практическое значение при пневмонии у
IIВ госпитализированных пациентов имеет определение уровня
прокальцитонина (ПКТ)и С-реактивного белка крови.
Значительное повышение в крови уровня СРБ и других белков острой фазы
воспаления, а также цитокинов (ИЛ-1 и ИЛ-6) характерно для тяжелой
бактериальной пневмонии [7, 9-10, 13].
- для бактериальной пневмонии характерно повышение более 1 нг/мл (для
пневмококковой - более 2 нг/мл), при вирусной пневмонии показатель, как
правило, ниже 1 нг/мл;
- показатель обычно коррелирует с тяжестью заболевания и может
использоваться как один из критериев для перевода пациента в ОРИТ;
- показатель быстро нормализуется на фоне адекватной АБТ и может
использоваться в качестве объективного индикатора для ее отмены [7].
У пациентов с повторными ВП, необычно тяжелым и/или длительным
течением, в случае выявления атипичных возбудителей необходимо
исключение ВИЧ-инфекции и определение иммунного статуса [1].
Лабораторные показатели
IA Лабораторные показатели в начале заболевания, такие
как скорость оседания эритроцитов (СОЭ),
концентрация С-реактивного белка (СРБ) или
концентрация прокальцитонина в сыворотке, не могут
23
использоваться в качестве единственной детерминанты
для различия между вирусными и бактериальными
причинами CAP.
IC Реагенты с острой фазой не должны регулярно
измеряться у полностью иммунизированных детей с
ВП, которые ведутся амбулаторно, хотя при более
серьезных заболеваниях реагенты с острой фазой могут
предоставить полезную информацию для клинического
ведения.
IIIC У пациентов с более серьезными заболеваниями,
такими как те, которые требуют госпитализации или с
осложнениями, связанными с пневмонией,
лабораторные данные в начале заболевания могут
использоваться вместе с клиническими данными для
оценки ответа на терапию.
https://www.skib-krasnodar.ru/spetsialistam/resursnyj-tsentr/nozologii/item/klinicheskie-
rekomendatsii-protokol-lecheniya-okazaniya-meditsinskoj-pomoshchi-detyam-bolnym-
pnevmokokkovoj-infektsiej-s-preimushchestvennym-porazheniem-dykhatelnykh-putej
Современные возможности и ограничения этиологической диагностики
пневмонии представлены в таблице 2.
Табл.2
Возможности и ограничения этиологической диагностики пневмонии[18-19]
Метод исследования Сроки Ограничени Чувствительность Специфичность
проведения я % %
Бактериоскопия мазка Любые в Нет 50-60 80
мокроты, окрашенного амбулаторных
по Грамму (с учетом условиях,
цитологических первые 3 дня
критериев) пребывания в
стационаре
Бактериоскопия мазка При Нет 50-60 80
плеврального экссудата, плевральной
окрашенного по Грамму пункции
Гемокультура Первые 3 дня АБТ 2-18 > 95
Культура мокроты заболевания 29-94 50
Культура БАЛ 90 97
Культура плеврального При АБТ 40-70 100
экссудата плевральной
пункции
ПЦР кровь Любые в Нет 100 95-99
ПЦР мокрота амбулаторны Некачествен 80-90 > 85
ПЦР БАЛ х условиях, но 86-100 90-100
ПЦР секрет носа- или первые 3 дня собранный 56-73 99
ротоглотки пребывания в образец
стационаре
ПЦР плевральная При Нет 68-100 92-100
24
жидкость плевральной
пункции
Серодиагностика После 7 дня Отсутствие 80 92
(первая парных
сыворотка) и сывороток
спустя 10-14
дней (вторая
сыворотка).
Выявление АГ в При АБТ < 70 >90
плевральном экссудате плевральной
пункции
Выявление АГ Любые Возраст до 50-80 >90
пневмококка в моче 17 лет*,
АБТ > 24
часов
Выявление АГ С 3го дня Нет > 90 > 90
легионелл в моче заболевания
* показана диагностическая ценность у детей в сочетании с определением маркеров
воспаления
Иммунологические методы диагностики направлены на
обнаружениебактериального антигена и/или антител возбудителя. Метод
латекс-агглютинации (чувствительность до 70%, специфичность — более 90%)
применяют для обнаружения пневмококкового антигена в
плевральнойжидкости, а также для серологического типирования выделенных
избиоматериала штаммов микроорганизмов. Иммуноферментный анализ(ИФА)
применяется преимущественно при оценке нарастания титров АТк вирусам и
для выявления острофазовых специфических АТ к атипичным возбудителям.
Исследование нецелесообразно широко использоватьв клинической практике
для выявления специфического иммунного ответа при пневмонии, в связи с
ранней выпиской пациентов (до 10–14 дня).Иммунохроматографический анализ
(ИХА) применяется для выявленияАГ гемолитического стрептококка групп А и
В, MRSA, вирусов.
Методы ПЦР позволяют идентифицировать бактерий без выделения
чистых культур, характеризуются высокой диагностической точностью и
особенно актуальны для выявления атипичных бактерий и вирусов. Для
анализа используются трахеальный аспират, мокрота, кровь [9-10, 14]. При
невозможности получить мокроту или трахеальный аспират допустимо
исследовать мазок из носа- и ротоглотки, однако положительный результат
позволяет определить этиологию пневмонии лишь предположительно.
Недостаток ПЦР – невозможность отличить живого возбудителя от
погибшего, что может приводить к ошибкам в интерпретации результатов ПЦР
при контроле эффективности лечения больного. Одновременная определение
25
микоплазменной и хламидийной инфекции на основании выявления антител
класса IgM (методом ИФА) и положительного результата ПЦР повышает
надежность диагностики [20].
2.1.5. Тесты для выявления мочевого антигена
Проведение тестов для выявления антигенов
пневмококка в моче у детей обычно не рекомендуется
IA для диагностики пневмонии в связи с высокой частотой
ложноположительныхрезультатов, что объясняется
высоким уровнем носоглоточного носительства
S.pneumoniae
В случае отсутствии ожидаемого ответа на АБТ у пациента с тяжелой
ВП оправдано применение всех доступныхметодов этиологической
диагностики.
2.1.6. Тестирование на вирусные патогены
Чувствительные и специальные тесты для быстрой
диагностики вируса гриппа и других респираторных
вирусов должны использоваться при оценке детей с
ВП. Положительный тест на грипп может уменьшить как
IA необходимость в дополнительных диагностических
исследованиях, так и использование антибиотиков, в то же
время, определяя правильное использование
противовирусных препаратов, как в амбулаторных, так и в
стационарных условиях.
Антибактериальная терапия не требуется для детей, как в
амбулаторных, так и стационарных условиях с
IA положительным тестом на вирус гриппа при отсутствии
клинических, лабораторных или рентгенологических
данных, которые предполагают
бактериальнуюкоинфекцию.
Тестирование на респираторные вирусы, отличные от
вируса гриппа, может изменить принятие клинических
решений у детей с подозрением на пневмонию, потому что
IIIC антибактериальная терапия обычно не требуется для этих
детей при отсутствии клинических, лабораторных или
рентгенологическихрезультатов, которые предполагают
бактериальную коинфекцию.
26
Рис.3. Алгоритм диагностики и лечения внебольничной пневмонией у детей
Больной с подозрением на пневмонию
Диагностика
НЕТ
Имеются ли
Обследование в
показания к
амбулаторных условиях
госпитализации
ДА
Диагноз
Обследование в подтвержден?
стационаре
ДА НЕТ
Лечение и мониторирование Консультация
больного специалиста
ДА
НЕТ Терапия
эффективна?
27
1) Алгоритм диагностики внебольничной пневмонии у детей
Внебольничная пневмония — это пневмония, резвившаяся вне больницы (амбулаторная, домашняя)
или в первые 72 часа после госпитализации.
Жалобы: лихорадка, потеря аппетита, кашель, одышка, боль в груди или животе
При аускультации – при перкуссии – локальное укорочение перкуторного звука
локальное ослабление или бронхиальное дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, крепитация;
Рентгенограмма грудной клетки Не выполнена Вероятный диагноз: внебольничная пневмония
Другой диагноз
Выполнена
Обструктивный Острый бронхиолит: Острый бронхит:
бронхит: шумное Острая ДН, одышка, Дыхание жесткое,
Инфильтрация легочной ткани дыхание, признаки гипоксии, тахипноэ\норма,
(очаговая, очагово-сливная, экспираторная одышка, перкуторно- коробочный хрипы влажные
сегментарная, полисегментарная, при аускультации – или «мозаичный» оттенок разнокалиберные,
лобарная) выдох удлинен, сухие и звука, диффузные
диффузные, R-n:
разнокалиберные крепитирующие хрипы, R-
усиление легочного
Да Усиление/обогащение влажные хрипы.R-n: n: нет очагов инфиль-
гиперинфляция
рисунка, нет очагов
легочного рисунка трации, выражен сосу-
инфильтрации
легочной ткани дистый компонент
Установленный диагноз ВП рисунка
Дополнительные обследования Показания к госпитализации
• Общий анализ крови • Возраст до 6 мес. жизни
Старт антибактериальной терапии (см. • С-реактивный белок • Тяжелое течение болезни
алгоритм) • По показаниям – экспресс- • Тяжелые фоновые заболевания
тесты на вирусы, пневмококк • Социальные показания
• Нет ответа на АБТ ч/з 48 -72часа
28
3.Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии исключения
дифференциальной диагноза
диагностики
Бронхиолит Первый случай Рентгенография -Аускультативно -
астмоидного грудной клетки ослабленное дыхание
дыхания у ребенка (если выражено очень
в возрасте <2 лет сильно - исключить
-Астмоидное непроходимость
дыхание в период дыхательных путей)
сезонного -Слабая реакция или
повышения отсутствие реакции на
заболеваемости бронхолитические
бронхиолитом- средства
Расширение
грудной клетки -
Удлиненный выдох
Туберкулез Хронический Рентгенография Положительная
кашель (> 30 дней); грудной клетки, реакция Манту;
-Плохое проба Манту, -Контакт с больным
развитие/отставани микробиологиче туберкулезом в
е в весе или потеря ское анамнезе -
веса; - исследование Рентгенологические
мокроты признаки: первичные
комплекс или
милиарный туберкулез
-Обнаружение
микобактерий
туберкулеза при
исследовании
мокроты у детей более
старшего возраста
Коклюш Пароксизмальный Рентгенография - Отсутствие
кашель, грудной клетки; лихорадки;
сопровождающийс в анамнезе -Отсутствие
я характерным контакт с вакцинации АКДС в
судорожным больным корью анамнезе.
свистящим вдохом,
рвотой, цианозом
или апноэ;
-Хорошее
самочувствие
29
между приступами
кашля;
Инородное Внезапное Рентгенография -Задержка воздуха в
тело развитие механи- грудной клетки дыхательных путях с
ческой обструкции усилением
дыхательных путей перкуторного звука и
(ребенок смещением
«подавился») или средостения -
стридора Признаки коллапса
- легкого: ослабленное
Иногдаастмоидное дыхание и
дыхание или притупление
патологическое перкуторного звука -
расширение Отсутствие реакции на
грудной клетки с бронхолитические
одной стороны; средства
Выпот/эмпиема -«Каменная» Рентгенография -Отсутствие
плевры тупость грудной клетки дыхательных шумов
перкуторного
звука; -
Пневмоторакс Внезапное начало; Рентгенография -Смещение
-Тимпанический грудной клетки средостения
звук при перкуссии
с одной стороны
грудной клетки;
Пневмоцистная -центральный Рентгенография изменения на
пневмония цианоз; грудной клетки рентгенограмме при
-Расширение отсутствии
грудной клетки; аускультативных
-Учащенное расстройств;
дыхание; -Увеличенные печень,
-Пальцы в виде селезенка, лимфоузлы;
«барабанных -Положительный
палочек»; ВИЧ-тест у матери
или ребенка
4.ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
4.1 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
4.1.1. Немедикаментозное лечение.
Диета терапия (Парҳез стол № 0,2. 2Ц, 2А, 4 Б Ц 15). Для уменьшения
интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты - адекватная
гидратация, обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в сутки; Включая
физические методы удаления мокроты, в остром периоде пневмонии не играют
30
существенной роли. Электро процедуры излишни, они затягивают пребывание
в стационаре и создают угрозу суперинфекции в поликлинике. ЛФК,
дыхательная гимнастика (амбулаторно) показаны для ускорения рассасывания
плевральных изменений. Поощрение грудного вскармливания и адекватное
питание соответственно возрасту. Постельный режим на период лихорадки и
дыхательной недостаточности. Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого
рефлекса при его снижении, дыхательная гимнастика в периоде
реконвалесценции. Кинезитерапия— один из важных компонентов
комплексного лечения. Главная цель проведения кинезитерапии — очищение
бронхиального дерева от скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и
предрасполагающих к развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной
системы.
Оксигенотерапия показана пациентам c SpO2меньше 92%. Кислород подается
интраназально или лицевой маской [1].
4.1.2. Медикаментозное лечение.
- Антибактериальная терапия. У всех детей с ВП не имеющих показаний к
госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП
целесообразно использование пероральной АБТ. При тяжелой внебольничной
пневмонии АБП, как правило, назначается парентерально[1].
Рекомендации по АБТ под контролем уровня ПКТ [29]
Уровень ПКТ <0,25 нг/мл ≥ 0,25нг/мл
крови
Рекомендации Не назначать/завершить Назначить/продолжить
по АБТ
Примечания Если АБТ не назначена или Важно учитывать динамику уровня ПКТ.
отменена – нужно Рекомендуется повторять анализ каждые 48
определить уровень ПКТ часов.Если пиковое значение было очень
через 6-24 часов. высоким – рекомендуется завершить АБТ при
Необходимо рассмотреть понижении уровня ПКТ на 80-90% от
вопрос о назначении/ пикового значения.
продолжении АБТ в Если уровень ПКТ не снижается –
следующих случаях: целесообразно пересмотреть терапию.
- респираторная или https://www.skib-
гемодинамическая krasnodar.ru/spetsialistam/resursnyj-
нестабильность, tsentr/nozologii/item/klinicheskie-
- тяжелые сопутствующие rekomendatsii-protokol-lecheniya-okazaniya-
заболевания, meditsinskoj-pomoshchi-detyam-bolnym-
- госпитализация в ОРИТ. pnevmokokkovoj-infektsiej-s-
preimushchestvennym-porazheniem-
dykhatelnykh-putej
31
- Противовирусные препараты: для иммунотерапии индукторы интерферона
и иммуномодулирующие препараты не могут заменить противовирусные
препараты прямого действия, они должны применяться только в составе
комплексной терапии.
- Жаропонижающие препараты:Гидратацияоральная достаточна при
неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний. Ввиду опасности
задержки жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона инфузии
при эксикозе, коллапсе, нарушении микроциркуляции проводят объемами 20-
30 мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток, коллоидные
растворы должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без
определения КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и
расстройствах микроциркуляции. Пациентам с тяжелой ВП показана
инфузионная терапия из расчета: половина исчисления полного суточного
объема, из которого в\в вводят не более 1/3 объема.
- Муколитическая терапия: показана при появлении у больного интенсивного
малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента. В к охрановском
систематическом обзоре было показано, что применение муколитических
препаратов может оказывать положительный эффект. Эти препараты снижают
вязкость мокроты и улучшают откашливание.
- Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего
бронхообструктивного синдрома (может возникнуть при ВП микоплазменной,
хламидийной или вирусной этиологии) или при возникновении пневмонии у
больного бронхиальной астмой. Показано ингаляционное применение β 2-
агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с м-
холинолитиком (предпочтительно через небулайзер) [1].
- Энтеросорбент терапия. Энтеросорбции является одним из основных
компонентов дезинтоксикационной и патогенетической терапии различных
патологических состояний, сопровождающихся эндотоксикозом. Важнейшими
из них являются гепатопротекторный, антихолестеринемический,
антиаллергический и, особенно, дезинтоксикационный и
иммуномодифицирующий эффект. Энтеросорбенты связывает и выводит из
организма токсины, аллергены, патогенные бактерии и вирусы, тяжёлые
металлы и др. вредные вещества. Потом это сохраняет витамины и
микроэлементы и способствует восстановлению полезной микрофлоры.
Очищает внутреннюю среду организма.
- Пробиотики. Для детей для восстановления и поддержания баланса и
функций кишечной микрофлоры, с целью профилактики и лечения диареи,
метеоризма и других расстройств пищеварения при вирусных и бактериальных
32
желудочно-кишечных инфекциях, при лечении антибиотиками, а также при
следующих состояниях.
- Другие препараты. Эпидемиологические данные подтверждают связь между
недостаточным содержанием витамина D и развитием инфекций, особенно
вирусной этиологии, а также о большом значении дефицита и недостаточности
витамина D при развитии аутоиммунных дисфункций, бронхиальной астмы,
сахарном диабете и других патологических состояниях, которые могут
повышать у детей уязвимость и критические состояния при пневмонии.
- Цинк снижает восприимчивость к острым инфекциям нижних дыхательных
путей, поскольку регулирует различные функции иммунной системы, включая
защиту и обеспечение целостности клеток дыхательных путей при воспалении
или повреждении легких. Назначение препаратов цинка (Иммуноцинк) в
существенной степени связано с сокращением распространения пневмонии, а
также были разработаны рекомендации по дополнительному приему цинка в
популяциях с его дефицитом.
- Также были оценены дозы приема от 15 мг до 140 мг в неделю, при этом
верхний предел превышал рекомендованную суточную дозу (РСД) для детей –
2 мг в сутки детям до одного года и до 7 мг в сутки детям от 1 до 3 лет. Очень
важно определить оптимальные дозы, поскольку было установлено, что
высокие дозы цинка и длительный его прием вызывают ухудшение всасывания
других питательных элементов, например меди и железа.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения)
Фамакотерапевти МНН Способ применения Уровень
-ческая группа лекарственно доказательнос
го средства ти
Аминопеницилли Амоксициллин внутрь, 45-90 мг/кг/сут, 2-3 А
-ны раза/сут https://old.stgm
J01CA04 u.ru/
J01CA02
Амоксициллин/ внутрь, 45-90 мг/кг/сут, 2-3 А
клавуланат раза/сут https://old.stgm
u.ru/
Амоксициллин/ внутрь, 45-90 мг/кг/сут, 2-3 А
сульбактам раза/сут https://old.stgm
u.ru/
Сультамицилли внутрь, 25-50 мг/кг/сут, 2-3 B
н раза/сут https://old.stgm
33
u.ru/
Цефалоспорины- Цефуроксим внутрь, 20-30 мг/кг (не более B
2 500 мг/сут, 2 раза /сут по https://old.stgm
J01DC02 показаниям u.ru/
J01DC04
Цефаклор внутрь, 20-40 мг/кг (не более C
1500 мг/сут, 2-3 раза /сут по https://old.stgm
показаниям u.ru/
Макролиды Азитромицин внутрь, 10 мг/кг/сут, 1 раз в A
J01FA10 сут https://old.stgm
J01FA09 u.ru/
J01FA06
Кларитромицин внутрь, 15 мг/кг/сут (не более C
(Клацид) 500 мг) , 1-2 раз/сут https://old.stgm
u.ru/
Рокситромицин внутрь, 5-8 мг/кг/сут (не C
более 300 мг), 2 раза/сут https://old.stgm
u.ru/
Противовирусны интерферон Ректально детям старше 7 C
й препарат альфа-2b лет, —500000 МЕ по 1 супп. https://old.stgm
L03AB05 человеческий 2 раза в сутки через 12 ч u.ru/
рекомбинант- ежедневно в течение 5 сут.
ный Детям до 7 лет, 150000 МЕ по
1 супп. 2 раза в сутки через
12 ч ежедневно в течение 5
сут.
Противовирусны антитела к Детям от 1 месяца и старше. C
й препарат интерферону В 1-й день лечения https://old.stgm
L03AB03 гамма, aнтитела принимают 8 таблеток по u.ru/
к CD 4, следующей схеме:
антитела к по 1 таблетке каждые
гистамину 30 минут в первые 2 часа
(всего 5 таблеток за 2 часа),
затем в течение этого же дня
принимают еще по 1 таблетке
3 раза через равные
промежутки времени. На 2-ой
день и далее принимают по
1 таблетке 3 раза в день до
полного выздоровления.
34
Противовирусны Валацикловир Детям ½ табл. 2 раза в день. C
й препарат При: https://old.stgm
J05AB11 u.ru/
-опоясывающий герпес и
ветряная оспа, вызванные
вирусом Varicella Zoster;
-инфекции кожи и слизистых
оболочек, вызванные
вирусом Herpes Simplex (1 и 2
типа)
-для подавления
размножения
цитомеголовирусной
инфекции (ЦМВ).
Противовирусны Аминодигидро Ректально: по 1 супп. C
й препарат фталазиндион ежедневно в течение 5 дней, https://old.stgm
L03 натрия затем по 1 супп. через день в u.ru/
течение 10 дней. Курс - 15
супп,
Таблетки сублингвально. По
1 табл. до 4 раз в сутки или
по 2 табл. 2 раза в сутки 5
дней
Противовирусны Азоксимера Приготовление растворов для С
й препарат бромид парентерального введения https://old.stgm
L03 (внутримышечно и u.ru/
внутривенно):
Для внутримышечного
введения препарат 3 мг
растворяют в 1 мл (дозу 6 мг
в 2 мл) воды для инъекций
или 0,9 % раствора натрия
хлорида. После внесения
растворителя препарат
оставляют на 2-3 минуты для
набухания, затем
перемешивают
вращательными движениями,
не встряхивая. Для
внутривенного капельного
введения препарат
растворяют в 2 мл
стерильного 0,9 % раствора
35
натрия хлорида. После
внесения растворителя
препарат оставляют на 2-3
минуты для набухания, затем
вращательными движениями
перемешивают.
Рассчитанную для пациента
дозу стерильно переносят во
флакон/пакет с 0,9 %
раствором натрия хлорида.
Приготовление раствора для
интраназального и
сублингвальногоприменения:
для детей дозу 3 мг
растворяют в 1,0 мл (20
капель), дозу 6 мг – в 2,0 мл
(40 капель) (в одной капле
(0,05 мл) приготовленного
раствора содержится 0,15 мг
препарата).
Муколитические Ацетилцистеин Внутрь 100 мг 2–3 раза в B
препараты (АЦЦ) день, или 10 мл сиропа 2–3 https://old.stgm
R05CB01 раза в день (400–600 мг u.ru/
R05CB06 ацетилцистеина в день). Дети
R05FB02 от 6 до 14 лет: по 1 табл.
шипучей 100 мг 3 раза в день
или по 2 табл. шипучие 2 раза
в день, детей с 2-х лет.
Амброксол Внутрь, дети в возрасте от 5 B
до 12 лет: 30-45 мг/сут в 2-3 https://old.stgm
приема. Дети в возрасте от 2 u.ru/
до 5 лет: 22.5 мг/сут в 3
приема. Дети младше 2
лет: 15 мг/сут в 2 приема.
36
Бутамират+ Внутрь, B
Гванфенезин до 7 кг по 8 капель 3-4 раза в https://old.stgm
сутки, u.ru/
− 7-12 кг по 9 капель 3-4 раза в
сутки,
− 12-20 кг по 14 капель 3 раза в
сутки,
− 20-30 кг по 14 капель 3-4 раза
в сутки,
− 30-40 кг по 16 капель 3-4 раза
в сутки,
− 40-50 кг по 25 капель 3 раза в
сутки,
− 50-70 кг по 30 капель 3 раза в
сутки,
− более 70 кг по 40 капель 3
раза в сутки
Муколитические антитела к бра- Детей с 3х-лет применять по B
препараты дикинину, к 1-2 чайных ложки 3 раза в https://old.stgm
R05CB гистамину к сутки. u.ru/
морфину Применять по 1-2 таблетки 3
аффинно раза в сутки вне приема
очищенные пищи. (держать во рту до
полного растворения).
Фитопрепарат с стандартизиров Внутрь, сироп 7мг/мл: От 0 C
отхаркивающим анный сухойдо 1 года – 2,5 мл 2 раза в https://old.stgm
и бронхоспаз- экстракт день, От 1 до 6 лет– 2,5 мл 3 u.ru/
молитическим листьев плюща раза в день, От 6 до 10 лет-
противовоспали- 5мл 3 раза в день. Капли
тельным (5-7,5:1) ЕА 20мг/мл: От 1 до 4 лет- 12
действием 575 капель 3 раза в день, От 4 до
R05CA 10 лет – 16 капель 3 раза в
день, От 10 и старше по 24
капель капель 3 раза в день.
Таблетки 65мг: от 6 до 12 лет
– ½ таб. 2 раза в день, детям с
12 лет – 1 таб. утром и ½ таб.
вечером. Раствор в пакетиках
35 мг: Детям с 12 лет по 1
пак. 3 раза в день, детям с 6-
11 лет 1 пак. 2 раза в день.
Тимьяна трава Внутрь, детям в возрасте от 3 C
(Thymiherba), до 12 месяцев - 1.1 мл 3 https://old.stgm
плюща раза/день; детям в возрасте от u.ru/
37
вьющегося 1 года до 2 лет - 2.2 мл 3
листья (Hederae раза/день; детям в возрасте от
folium) 2 до 6 лет - 3.2 мл 3
раза/день; детям в возрасте от
6 до 12 лет - 4.3 мл 3
раза/день; подросткам с 12
лет и взрослым - 5.4 мл 3
раза/день.
Витамин D3 Холекальци- Внутрь, от 0 – 1 год – C
A11CC05 ферол 1500МЕ, от 1 – 5 лет - https://www.pedia
(Аквадетрим) 2500МЕ, от 6 – 18 лет tr-
russia.ru/informat
3000МЕ
ion/klin-
rek/proekty-
klinicheskikh-
rekomendatsiy/%
D0%A6%D0%B5
%D0%BB%D0%
B8%D0%B0%D0
%BA%D0%B8%
D1%8F%20%D0
%9A%D0%A0_
%D0%BD%D0%
B0%20%D1%81
%D0%B0%D0%
B9%D1%82_22.0
7.2021.pdf
Препараты цинка Иммуноцинк Внутрь, возраст до 1 года – C
A12CB 10 мг; 1-6 лет – 22 мг; 6-10 https://old.stgm
лет – 25 мг; 10-16 лет – 28 мг; u.ru/
16-18 лет – 32 мг.
Энтеросорбент Диоксид детям от 3 до 7 лет по 1 саше- С
терапия кремния пакету 1 раз в сутки; детям от https://www.pedia
A07BC высокодисперс 7 до 12 лет по 1 саше-пакету tr-
russia.ru/informat
ный+ 2 раза в сутки; детям старше
ion/klin-
Лактулоза 12 лет и взрослым по 1 саше- rek/proekty-
пакету 3 раза в сутки. klinicheskikh-
Приготовленную водную rekomendatsiy/%
суспензию продукта D0%A6%D0%B5
принимают внутрь за 1 час до %D0%BB%D0%
B8%D0%B0%D0
еды или лекарственных
%BA%D0%B8%
средств D1%8F%20%D0
%9A%D0%A0_
%D0%BD%D0%
B0%20%D1%81
38
%D0%B0%D0%
B9%D1%82_22.0
7.2021.pdf
Пробиотик Пробулард - от 4 до 6 лет - по 1капсуле 1 С
раз в день; https://www.pedia
- с 6 лет и взрослым - по 1 tr-
russia.ru/informat
капсуле 2 раза в день.
ion/klin-
Способ применения: детям до rek/proekty-
6 лет высыпать содержимое klinicheskikh-
капсулы в стакан с rekomendatsiy/%
жидкостью (кипяченная D0%A6%D0%B5
охлажденная до комнатной %D0%BB%D0%
B8%D0%B0%D0
температуры вода, детское
%BA%D0%B8%
питание) в количестве D1%8F%20%D0
разового приёма. %9A%D0%A0_
%D0%BD%D0%
B0%20%D1%81
%D0%B0%D0%
B9%D1%82_22.0
7.2021.pdf
Примечание:
1. C точки зрения соотношения пользы/риска однократное введение всей суточной дозы является
предпочтительным.
2. При МПК 1,5 или 2 мкг/мл обосновано увеличение суточной дозы до 3-4,5 г (нагрузочная доза 25-30
мг/кг.
3. При лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 6 г/сут
4. При ВП, вызванной MRSA, более эффективным может быть увеличение дозы до 600 мг 3 р/сут
5. При лечении ВП, вызванной ПРП, целесообразно назначать в дозе не менее 4 г/сут
6. Режим дозирования 1 г в/в каждые 12 ч официально не зарегистрирован, но с точки зрения
исследований фармакодинамики/фармакокинетики у пациентов с тяжелой ВП может быть
предпочтительным
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан
лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного
объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального медицинского
страхования.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УЧЁТОМ ВИДОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для госпитализации
Плановая госпитализация:
- Дети до 5 лет при наличии ОПО (общих признаков опасности) по
IА стандарту ИВ БДВ на уровне ПМСП;
- Отсутствие эффекта от амбулаторной терапии;
- Наличие осложнений;
- Тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель).
Экстренная госпитализация:
39
- Подозрение на инородное тело;
- Нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части
грудной клетки и учащением дыхания;
- Тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании
или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи
и жидкости или затрудненная речь);
- Выраженный токсикоз (отказ от еды и питья, сосания груди,
нарушения сознания, лихорадка более 5 дней);
- Судороги;
- Центральный цианоз;
- Стридор в покое (стеноз II-IV);
- Все дети в возрасте младше 2 месяцев.
Обязательной госпитализации в стационар подлежат следующие
категории пациентов:
- больные первых месяцев и первого года жизни;
- недоношенные дети;
- дети с бронхолегочной дисплазией;
- перенесшие респираторный дистресс-синдром;
- находившиеся на ИВЛ с поствентиляционнымтрахеобронхитом;
- перенесшие внутриутробную респираторную инфекцию и инфекцию
перинатального периода;
- дети с синдромом задержки внутриутробного развития, анемией, рахитом и
хроническими расстройствами питания;
- часто болеющие дети, имеющие в анамнезе рецидивирующийринофарингит и
повторные необструктивные и обструктивные бронхиты.
- указанные больные являются группами риска по осложненному течению
пневмонии.
Экстренной госпитализации в ОРИТ подлежат дети:
Ребенок должен быть госпитализирован в отделение интенсивной
IA терапии, если ребенку требуется ИВЛ через непостоянный
искусственный воздуховод (например, эндотрахеальную трубку).
Ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии
или в отделение с возможностями непрерывного кардиореспираторного
контроля, если ребенку остро требуется неинвазивная вентиляция с
ID положительным давлением (например, постоянное положительное
давление в дыхательных путях или двухуровневое положительное
давление в дыхательных путях).
40
Ребенок должен быть помещен в отделение интенсивной терапии или в
отделение с возможностями непрерывного кардиореспираторного
IB мониторинга, если у ребенка есть прогрессирующая дыхательная
недостаточность.
Ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии
или в отделение с возможностями непрерывного кардиореспираторного
IB мониторинга, если у ребенка имеется тахикардия, пониженное
артериальное давление или требуется фармакологическая поддержка
артериального давления или перфузии.
Ребенка следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии,
IC если данныепульсоксиметрии составляет <92% при вдыхаемом
кислороде ≥0,50.
Ребенок должен быть госпитализирован в отделение интенсивной
терапии или отделение с возможностями непрерывного
IC кардиореспираторного мониторинга, если у ребенка изменился
психический статус, будь то из-за гиперкарбии или гипоксемии в
результате пневмонии.
Показатели тяжести заболевания не должны использоваться в качестве
единственного критерия для госпитализации в ОИТ, а должны
IC использоваться в контексте других клинических, лабораторных и
рентгенологических результатов.
4.2 ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
1) Диагностический алгоритм обследования пациентов с ВП на
стационарном уровне
Стационарное лечение
• Анамнез
• Жалобы
• Физическое обследование
• Общий (клинический) анализ крови
• Биохимический анализ крови, в т.ч.биомаркеры воспаления (СРБ, ПКТ)
• Рентгенография ОГК*
• Пульсоксиметрия
• ЭКГ в стандартных отведениях
• УЗИ плевральной полости (подозрение на экссудативныйплеврит)
• УЗИ легких
• Оценка прогноза, тяжести пневмонии, выбор места лечения
• Микроскопическое исследование нативного и окрашенногопрепарата
мокроты, микробиологическое (культуральное)исследование мокроты на
41
аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы
• Экспресс-тесты на антигенурию (определение антигеноввозбудителя
(Streptococcuspneumoniae) и возбудителялегионеллеза (legionella/pneumophila)
в моче)
• Коагулограмма (ориентировочное исследование системыгемостаза)
• Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
(наличие ДН с SpO2 < 90%)
4.2.2 Немедикаментозное лечение
o Диета терапия (стол № 0,2. 2Ц, 2А, 4 Б Ц 15)
o Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения
мокроты- адекватная гидратация, обильное питье (теплое питье) до 100 мл/кг в
сутки;
o Кинезитерапия ˗ один из важных компонентов комплексного лечения.
Главная цель проведения кинезитерапии˗ очищение бронхиального дерева от
скоплений вязкой мокроты, блокирующих бронхи и предрасполагающих к
развитию инфекционных заболеваний бронхолёгочной системы.
o Поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно
возрасту.
o Постельный режим на период лихорадки и дыхательной недостаточности.
o Дренаж грудной клетки, стимуляция кашлевого рефлекса при его снижении,
дыхательная гимнастика в периоде реконвалесценции.
- Оксигенотерапия показана пациентам cSpO2 меньше 92%. Кислород подается
интраназально или лицевой маской [1].
4.2.3 Медикаментозное лечение:
- Антибактериальная терапия. У всех детей с ВП не имеющих показаний к
госпитализации, а также у госпитализированных детей со среднетяжелой ВП
целесообразно использование пероральной АБТ.При тяжелой внебольничной
пневмонии АБП, как правило, назначается парентерально[1].
Рекомендации по АБТ под контролем уровня ПКТ [29]
Уровень ПКТ <0,25 нг/мл ≥ 0,25нг/мл
крови
Рекомендации по Не назначать/завершить Назначить/продолжить
АБТ
42
Примечания Если АБТ не назначена или Важно учитывать динамику
отменена – нужно определить уровня ПКТ.
уровень ПКТ через 6-24 часов. Рекомендуется повторять анализ
Необходимо рассмотреть каждые 48 часов.
вопрос о Если пиковое значение было очень
назначении/продолжении АБТ высоким – рекомендуется
в следующих случаях: завершить АБТ при понижении
- респираторная или уровня ПКТ на 80-90% от
гемодинамическая пикового значения.
нестабильность, Если уровень ПКТ не снижается –
- тяжелые сопутствующие целесообразно пересмотреть
заболевания, терапию.
- госпитализация в ОРИТ. https://www.skib-
krasnodar.ru/spetsialistam/resursnyj-
tsentr/nozologii/item/klinicheskie-
rekomendatsii-protokol-lecheniya-
okazaniya-meditsinskoj-pomoshchi-
detyam-bolnym-pnevmokokkovoj-
infektsiej-s-preimushchestvennym-
porazheniem-dykhatelnykh-putej
- Противовирусные препараты: для иммунотерапии индукторы
интерферона и иммуномодулирующие препараты не могут заменить
противовирусные препараты прямого действия, они должны применяться только
в составе комплексной терапии.
- Жаропонижающие препараты: Гидратацияоральная достаточна при
неосложненной и при большинстве осложненных пневмоний. Ввиду опасности
задержки жидкости вследствие выброса антидиуретического гормона инфузии
при эксикозе, коллапсе, нарушении микроциркуляции проводят объемами 20-30
мл/кг/сут, равномерно распределенных в течение суток, коллоидные растворы
должны составлять 1/3 объема. Введение щелочных растворов без определения
КЩС допустимо лишь как экстренная мера при ДВС-синдроме и расстройствах
микроциркуляции. Пациентам с тяжелой ВП показана инфузионная терапия из
расчета: половина исчисления полного суточного объема, из которого в\в вводят
не более 1/3 объема.
- Муколитическая терапия: показана при появлении у больного
интенсивного малопродуктивного кашля, ухудшающего состояние пациента. В
кохрановском систематическом обзоре было показано, что применение
муколитических препаратов может оказывать положительный эффект. Эти
препараты снижают вязкость мокроты и улучшают откашливание.
- Бронхоспазмолитическая терапия показана при наличии сопутствующего
бронхообструктивного синдрома (может возникнуть при ВП микоплазменной,
хламидийной или вирусной этиологии) или при возникновении пневмонии у
больного бронхиальной астмой. Показано ингаляционное применение β 2-
агонистов короткого действия в виде монотерапии или в комбинации с м-
холинолитиком (предпочтительно через небулайзер) [1].
43
- Энтеросорбент терапия.энтеросорбции является одним из основных
компонентов дезинтоксикационной и патогенетической терапии различных
патологических состояний, сопровождающихся эндотоксикозом.Важнейшими из
них являются гепатопротекторный, антихолестеринемический,
антиаллергический и, особенно, дезинтоксикационный и
иммуномодифицирующий эффекты. Энтеросорбенты связывает и выводит из
организма токсины, аллергены, патогенные бактерии и вирусы, тяжёлые
металлы и др. вредные вещества. Потом этом сохраняет витамины и
микроэлементы и способствует восстановлению полезной микрофлоры.
Очищает внутреннюю среду организма.
- Пробиотики. Для детей для восстановления и поддержания баланса и
функций кишечной микрофлоры, с целью профилактики и лечения диареи,
метеоризма и других расстройств пищеварения привирусных и бактериальных
желудочно-кишечных инфекциях, при лечении антибиотиками, а также при
следующих состояниях-.
- Другие препараты. Эпидемиологические данные подтверждают связь
между недостаточным содержанием витамина D и развитием инфекций,
особенно вирусной этиологии, а также о большом значении дефицита и
недостаточности витамина D при развитии аутоиммунных дисфункций,
бронхиальной астмы, сахарном диабете и других патологических состояниях,
которые могут повышать у детей уязвимость и критические состояния при
пневмонии.
- Цинк снижает восприимчивость к острым инфекциям нижних дыхательных
путей, поскольку регулирует различные функции иммунной системы, включая
защиту и обеспечение целостности клеток дыхательных путей при воспалении
или повреждении легких. Назначение препаратов цинка (Иммуноцинк) в
существенной степени связано с сокращением распространения пневмонии, а
также были разработаны рекомендации по дополнительному приему цинка в
популяциях с его дефицитом.
- Также были оценены дозы приема от 15 мг до 140 мг в неделю, при этом
верхний предел превышал рекомендованную суточную дозу (РСД) для детей – 2
мг в сутки детям до одного года и до 7 мг в сутки детям от 1 до 3 лет. Очень
важно определить оптимальные дозы, поскольку было установлено, что высокие
дозы цинка и длительный его прием вызывают ухудшение всасывания других
питательных элементов, например меди и железа.
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике Узбекистан
лекарственных средств не является основанием для возмещения в рамках гарантированного
объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного социального
медицинского страхования.
-
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения)
Фамакотера МНН Способ применения Уровень
певтическая лекарственно доказатель-ности
44
группа го средства
Аминопени Бензил- В/в, в/м, 100000-500000 A
циллины пенициллин Ед/кг/сут, 4-6 раз/сут https://old.stgmu.ru/
J01CA04
J01CA02 Ампициллин В/в, в/м, 100-200 мг/кг/сут, 4 A
раз/сут https://old.stgmu.ru/
Оксациллин В/в, в/м, 150-300 мг/кг/сут, 4-6 B
раз/сут https://old.stgmu.ru/
Амоксициллин/ В/в, в/м, До 3 мес - 60 мг/кг A
клавуланат (вес <4 кг) или 90 мг/кг (вес > https://old.stgmu.ru/
4 кг), после 3 мес, 3-4 раз/сут -
Амоксициллин/ В/в, в/м, До 2 лет – 40-60 A
сульбактам мг/кг/сут,2-6 лет – 750 мг,6-12 https://old.stgmu.ru/
лет – 1,5 г, после 12 лет – 2-3 г,
, 2-3 раз/сут
Ампициллин/ В/в, в/м, 150 мг/кг/сут, 3-4 A
сультактам раз/сут https://old.stgmu.ru/
Сультамицилли Внутрь, 25-50 мг/кг/сут, 2 B
н раз/сут https://old.stgmu.ru/
Цефалоспор Цефуроксим В/в, в/м 30-100 мг/кг/сут, 3 B
ины -2 раз/сут https://old.stgmu.ru/
J01DC02
J01DC04 Цефаклор внутрь, 20-40 мг/кг (не более C
1500 мг/сут, 2-3 раза /сут по https://old.stgmu.ru/
показаниям
Цефалоспор Цефотаксим В/в, в/м 50-100 мг/кг/сут, 3-4 B
ины - раз/сут https://old.stgmu.ru/
3J01DD08
Цефтриаксон В/в, в/м 20-80 мг/кг /сут, 1-2 B
раз/сут https://old.stgmu.ru/
Цефтазидим В/в, в/м 30-150 мг/кг (не более C
6 г), до 2 мес - 25-60 мг/кг/сут, https://old.stgmu.ru/
2-3 раз/сут
Цефоперазон В/в, в/м 50-200 мг/кг/сут, 2-4 C
раз/сут https://old.stgmu.ru/
ИЗЦС-3 Цефоперазон/ В/в, в/м 40-160 мг/кг/сут, 2-4 C
сульбактам раз/сут https://old.stgmu.ru/
45
Цефотаксим/су В/в, в/м 100-160 мг/кг/сут, 2-3 C
льбактам раза https://old.stgmu.ru/
ЦС-4 Цефепим В/в, в/м 100-150 мг/кг/сут, 2-3 C
раза https://old.stgmu.ru/
ИЗЦС-4 Цефипим/ В/в, в/м 100-150 мг/кг (по C
сульбактам цефипиму) /сут, 2-3 раза https://old.stgmu.ru/
Карбапе- Имипенем В/в, в/м В/в - 60 мг/кг, в/м – 1- D
немы 1,5 г/сут, 2-3 раза https://old.stgmu.ru/
J01DH02
Меропенем В/в, 30-60 мг/кг/сут, 2-3 D
раза/сут, 2-3 раза https://old.stgmu.ru/
Эртапенем В/в, в/м 30 мг/кг (не более 1 г) D
https://old.stgmu.ru/
Аминоглик Амикацин В/в, в/м 10-20 мг/кг/сут, 1-2 A
озиды раза https://old.stgmu.ru/
D06AX12
D06AX07 Гентамицин В/в, в/м 3-5 мг/кг/сут, 1-2 раза B
J016B04 https://old.stgmu.ru/
Нетилмицин В/в, в/м 4-6,5 мг/кг/сут, 1-2 B
раза https://old.stgmu.ru/
Тобрамицин В/в, в/м 3-5 мг/кг/сут, 1-2 раза B
https://old.stgmu.ru/
Макролиды Азитрамицин В/в, 10 мг/кг (не более 500 B
J01FA10 мг)* /сут, 1 раза https://old.stgmu.ru/
J01FA07 Джозамицин внутрь, 40-50 мг/кг/сут, 2-3 B
раза /сут https://old.stgmu.ru/
J01FA09 Кларитромици внутрь, 15 мг/кг/сут (не более C
н (Клацид) 500 мг) , 1-2 раз/сут https://old.stgmu.ru/
J01FA03 Мидекамицин внутрь, 20-50 мг/кг/сут, 2-3 C
раза/сут https://old.stgmu.ru/
J01FA06 Рокситромицин внутрь, 5-8 мг/кг/сут (не более C
46
300 мг), 2 раза/сут https://old.stgmu.ru/
J01FA02 Спирамицин внутрь, 150000-300000 C
МЕ/кг/сут, 2-3 раза /сут https://old.stgmu.ru/
D10AF01 Клиндамицин внутрь, 8-25 мг/кг/сут, 2-3 раза C
/сут https://old.stgmu.ru/
Линкозамид Линкамицин В/в, в/м 10-20 мг/кг/сут, 3 раза C
ы https://old.stgmu.ru/
J01FF02
Клиндамицин В/в, в/м 20-40 мг/кг/сут,3-4 C
раза https://old.stgmu.ru/
Другие Фосфомицинне В/в, 100-200 мг/кг./сут, 1-2 B
антибиотик о раза https://old.stgmu.ru/
и
J01XX01
Гликопепти Ванкомицин В/в, 40 мг/кг/сут, 4 раза C
ды https://old.stgmu.ru/
A07AA09
Оксазолиди Линезолид В/в, 20 мг/кг/сут, 2-раза C
ноны https://old.stgmu.ru/
J01XX08
β2- Фенотерол 0,5–0,75 мг A
Агонисты (10–15 капель) https://old.stgmu.ru/
G02CA03
R03AC02 Сальбутамол 1–2,5 мг (1–2,5 мл) A
(Небутамол) https://old.stgmu.ru/
Антихолине Ипратропиумб 0,25 мг (1 мл) A
ргические ро- https://old.stgmu.ru/
R01AX03 мид (атровент)
Стероиды Беклометазонд 400–800 мкг/сут A
A07EA06 и- https://old.stgmu.ru/
пропионат
(беклазон)
Будесонид 400–800 мкг/сут Bhttps://www.pediatr-
(пуль- russia.ru/information/kli
микорт, n-rek/proekty-
klinicheskikh-
бенакорт)
rekomendatsiy/%D0%A
6%D0%B5%D0%BB%
D0%B8%D0%B0%D0
47
%BA%D0%B8%D1%8
F%20%D0%9A%D0%
A0_%D0%BD%D0%B
0%20%D1%81%D0%B
0%D0%B9%D1%82_2
2.07.2021.pdf
флутиказонапр 1 мг в/сут B
опионат(небуф https://old.stgmu.ru/
люзон)
Противовир Валацикловир Детям ½ табл. 2 раза в день. C
усный При: https://old.stgmu.ru/
препарат
J05AB11 -опоясывающий герпес и
ветряная оспа, вызванные
вирусом VaricellaZoster;
-инфекции кожи и слизистых
оболочек, вызванные вирусом
HerpesSimplex (1 и 2 типа)
-для подавления размножения
цитомеголовирусной
инфекции (ЦМВ).
Противовир аминодигидроф Ректально: по 1 супп. C
усный талазиндион ежедневно в течение 5 дней, https://old.stgmu.ru/
препарат натрия затем по 1 супп. через день в
L03 течение 10 дней. Курс - 15
супп,
Таблетки сублингвально. По 1
табл. до 4 раз в сутки или по 2
табл. 2 раза в сутки 5 дней
Противовир Азоксимера Приготовление растворов для С
усный бромид парентерального введения https://old.stgmu.ru/
препарат (внутримышечно и
L03 внутривенно):
Для внутримышечного
введения препарат 3 мг
растворяют в 1 мл (дозу 6 мг в
2 мл) воды для инъекций или
0,9 % раствора натрия
хлорида. После внесения
растворителя препарат
оставляют на 2-3 минуты для
набухания, затем
перемешивают
48
вращательными движениями,
не встряхивая. Для
внутривенного капельного
введения препарат растворяют
в 2 мл стерильного 0,9 %
раствора натрия хлорида.
После внесения растворителя
препарат оставляют на 2-3
минуты для набухания, затем
вращательными движениями
перемешивают. Рассчитанную
для пациента дозу стерильно
переносят во флакон/пакет с
0,9 % раствором натрия
хлорида. Приготовление
раствора для интраназального
и
сублингвальногоприменения:д
ля детей дозу 3 мг растворяют
в 1,0 мл (20 капель), дозу 6 мг
– в 2,0 мл (40 капель) (в одной
капле (0,05 мл)
приготовленного раствора
содержится 0,15 мг препарата).
Комбиниро Беродуал 1 мл = 20 капель B
ванные (беротек/атрове https://old.stgmu.ru/
препараты нт
Секретолит 0,9% раствор 2 мл 2 раза в день C
ики NaCl https://old.stgmu.ru/
3% 2 мл 2 раза в день C
гипертоническ https://old.stgmu.ru/
ий раствор и
гиалуронат
натрия - 1,0 мг
(Лорде®
Гиаль)
Гианеб 7% 1 раз в день C
(гиалуронат https://old.stgmu.ru/
натрия
1мг+натрий
хлорид 70 мг)
Муколитик Ацетилцистеин Ингаляция 2–3 мл C
49
и 2 раза в день https://old.stgmu.ru/
R05CB01
R05CB06 Амброксол 1–2 мл 2 раза в день C
R05FB02 https://old.stgmu.ru/
Стандартизиро Ингаляции 1–2 раза в день C
ванный сухой ежедневно https://old.stgmu.ru/
экстракт от 1 до 4 лет- 12 капель 3 раза
листьев плюща в день,
(5-7,5:1) ЕА От 4 до 10 лет – 16 капель 3
575) раза в день,
От 10 и старше по 24 капель 3
раза в день.
R05CB антитела к бра- Детей с 3х-лет применять по 1- B
дикинину, к 2 чайных ложки 3 раза в сутки. https://old.stgmu.ru/
гистамину к Применять по 1-2 таблетки 3
морфину раза в сутки вне приема пищи.
аффинно (держать во рту до
очищенные полного растворения).
Витамин D3 Холекальци- Внутрь, от 0 – 1 год – 1500МЕ, C
A11CC05 ферол от 1 – 5 лет -2500МЕ, от 6 – 18 https://www.pediatr-
(Аквадетрим) лет 3000МЕ russia.ru/information/kli
n-rek/proekty-
klinicheskikh-
rekomendatsiy/%D0%A
6%D0%B5%D0%BB%
D0%B8%D0%B0%D0
%BA%D0%B8%D1%8
F%20%D0%9A%D0%
A0_%D0%BD%D0%B
0%20%D1%81%D0%B
0%D0%B9%D1%82_2
2.07.2021.pdf
Препараты Иммуноцинк Внутрь, возраст до 1 года – 10 C
цинка мг; 1-6 лет – 22 мг; 6-10 лет – https://old.stgmu.ru/
A12CB 25 мг; 10-16 лет – 28 мг; 16-18
лет – 32 мг.
Энтеросорб Диоксид детям от 3 до 7 лет по 1 саше- С
ент терапия кремния пакету 1 раз в сутки; детям от https://www.pediatr-
A07BC высокодисперс 7 до 12 лет по 1 саше-пакету 2 russia.ru/information/kli
n-rek/proekty-
+ раза в сутки; детям старше 12
klinicheskikh-
Лактулозаный лет и взрослым по 1 саше- rekomendatsiy/%D0%A
пакету 3 раза в сутки. 6%D0%B5%D0%BB%
50
Приготовленную водную D0%B8%D0%B0%D0
суспензию продукта %BA%D0%B8%D1%8
F%20%D0%9A%D0%
принимают внутрь за 1 час до
A0_%D0%BD%D0%B
еды или лекарственных 0%20%D1%81%D0%B
средств 0%D0%B9%D1%82_2
2.07.2021.pdf
Пробиотик Пробулард - от 4 до 6 лет - по 1капсуле 1 С
раз в день; https://www.ncbi.nlm.ni
- с 6 лет и взрослым - по 1 h.gov
/pmc/articles/PMC8912
капсуле 2 раза в день.
170
Способ применения:
“Proboulard” детям до 6 лет
высыпать содержимое капсулы
в стакан с жидкостью
(кипяченная охлажденная до
комнатной температуры вода,
детское питание) в количестве
разового приёма.
4.2.5 Хирургическое лечение внебольничной пневмонией
Детям с пневмонией, осложненной плевритом, рекомендовано рассмотреть
проведение пункции плевральной полости в зависимости от объема плеврального
выпота ивыраженности дыхательных нарушений с целью уточнения диагноза и
дренированияплевральной полости(УУД-C;УДД-5)(Таблица 10) [2].
Комментарий: при небольшом или умеренном выпоте (менее 10 мм), а также
при положительном эффекте лечения пункция не показана. При массивном выпоте
плевральная пункция с удалением жидкости позволяет оценить ее качество
(Цитологическое исследование плевральной жидкости) и провести
бактериологическое исследование (микробиологическое (культуральное)
исследование крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя
к антибиотиками другим лекарственным препаратам, микроскопическое
исследованиенативногои окрашенного препарата плевральнойжидкости), а также
ПЦР-исследование плевральной жидкости. Дренирование показано, если после 1-2
пункций рецидивируют симптомы сдавления легкого быстро накапливающимся
гнойным экссудатом [11, 37, 117]. Не рекомендуется проведение анализа pH и
содержания виз плевральной жидкости сахара, белка, лактат дегидрогеназы, так как
эти показатели обычно не влияют на терапевтическую тактику.
Клинические рекомендации – Пневмония (внебольничная) – 2022-2023-2024
(18.01.2022) – Утверждены Минздравом РФ
51
52
Таблица 10. Показания для пункции и дренирования плевральной полости при плеврите [2]
Риск
Дренаж или торакоскопическая
Размер выпота Бактериология неблагоприятного
санация
исхода
Небольшой, < 10
Не известна
мм в латеральном
илиотрицательныйрезультатмикроб
синусе <a>или Низкий Не показаны
иологическогоисследованияплевра
затемнение < 1/4
льной жидкости
гемиторакса<b>
Не показаны, если у пациента нет дыхательной
недостаточности и плевральная жидкость не
гнойная (получение плевральной жидкости
Результат
Умеренный, > 10 с помощью торакоцентеза может помочь в
микробиологического
мм в латеральном определении наличия/отсутствия гнойного
исследования
синусе <a>, выпота и определить показания для проведения
плевральной Умеренный
затемнение > 1/4, дренажа плевральной полости, при получении
жидкости
но < 1/2 плевральной жидкости с помощью дренажного
отрицательный или
гемиторакса<b> катетера достигается и диагностическая и
положительный
терапевтическая цель. Показаны, если у
пациента есть дыхательная недостаточность или
если плевральная жидкость гнойная.
Положительный
Большой, результат
затемнение более микробиологического
Высокий Да – в большинстве случаев
половины исследования
гемиторакса<b> плевральной
жидкости
<a> На прямой рентгенограмме в положении лежа на боку на пораженной стороне.
<b> На вертикальном прямом снимке.
Клинические рекомендации – Пневмония (внебольничная) – 2022-2023-2024 (18.01.2022) – Утвержденным Минздравом РФ.
53
5. Реабилитация
При своевременном адекватном лечении неосложненной ВП реабилитации не
требуется. Закаливание возобновляют через 2 недели, занятия спортом – через 6
недель(после осложненной пневмонии – через 12 недель).
- Детей, перенесших осложненную ВП, рекомендовано наблюдать 4-6
месяцев, детям, перенесшим плеврит, особенно с отложением фибрина,
рекомендованы лечебная физкультура, дыхательная гимнастика (УУР – C; УДД –
5)[118].https://old.stgmu.ru/
Список использованной литературы:
1. Российское респираторное общество; Межрегиональное педиатрическое
респираторное общество; Федерация педиатров стран СНГ; Московское
общество детских врачей. Внебольничная пневмония у детей. Клинические
рекомендации. М.: Оригинал макет; 2015. 64 с.
2. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331 (ноябрь 2014г.). URL:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/
3. И.В. Давыдова, Д.Ю. Овсянников, И.В. Кршеминская, А.В. Рудакова. Новые
подходы к иммунопрофилактике тяжелого течения респираторно-
синцитиальной вирусной инфекции у детей. Педиатрия. 2019; 98 (5): 110-113.
4. Геппе Н.А., Кондюрина Е.Г., Галустян А.Н. Жидкая лекарственная форма
Эргоферона — эффективное и безопасное средство лечения острых
респираторных инфекций у детей//Антибиотики и химиотерапия – 2014 – N 5-6
– с. 6-14.
5. Государственный доклад "О состоянии санитарно-эпидемиологического
благополучия населения в городе Москве в 2018 году" -
http://77.rospotrebnadzor.ru
6. Елисеева М. Ю., Царев В. Н., Масихи К. Н. и соав. Эффективность
вспомогательной иммунотерапии у пациентов с иммунодефицитом и часто
болеющих детей: систематический обзор и мета-анализ применения инозина
пранобекса при ОРВИ // РМЖ. — 2010; 18 (5:369): 313-320.
7. Курбанова С.Х., Кантемирова М.Г., Новикова Ю.Ю., Глазырина А.А.,
Коровина О.А, А.А. Лапшин, Д.А. и соавт.Клинико-морфологические
сопоставления при болезни Кавасаки / Педиатрия, М.2020; 99 (2): 270-278.
8. Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской
помощи детям больным пневмококковой инфекцией с преимущественным
поражением дыхательных путей. ФГБУ НИИДИ ФМБА России, 2015 – 31 с.
9. Малахов А.Б., Дронов И.А. Иммунопрофилактика гриппа в свете нового
российского национального календаря профилактических прививок //Русский
медицинский журнал. Медицинское обозрение - 2014 - N 31 - c. 2207-2209.
10. Малахов А.Б., Снегоцкая М.Н., Дронов И.А. Совершенствование программ
вакцинопрофилактики инфекционных заболеваний в России//Эффективная
фармакотерапия. Педиатрия – 2011 – N 2 - с. 7–14.
11. Манеров Ф. К. Диагностика и терапия острой пневмонии у детей при
разных вариантах течения. Дис. … д. м. н. Новокузнецк, 1990.
54
12. Протасова И.Н., Перьянова О.В., Ильенкова Н.А.. Этиологическая
диагностика внебольничной пневмонии у детей (обзор
литературы)//Пульмонология – 2014;(50): c. 78-82.
13.Малявин А.Г., Епифанов В.А., Глазкова И.И. Реабилитация при
заболеванияхорганов дыхания. – М.: ГЭОТАР Медиа, 2010. – 352 с. –
(Библиотека врача специалиста).
Приложение 2. Информация для пациентов
Пневмония – это воспаление легких, вызванное инфекцией. При пневмонии
альвеолы(мелкие воздушные мешочки, из которых состоят легкие) наполняются жидкостью
и гноем,из-за чего кислород сложнее проникает в кровь при дыхании. Внебольничной
пневмонией у детей, могут быть лихорадка (повышенная температуратела), кашель,
затрудненное дыхание.
Клинические рекомендации – Пневмония (внебольничная) – 2022-2023-2024 (18.01.2022) –
Утвержденным Минздравом РФ. http://disuria.ru
Симптомы пневмонии зависят от возраста и инфекции, которая вызвала пневмонию.
Симптомы пневмонии включают:
- учащенное дыхание (иногда это единственный симптом);
- дыхание с "кряхтением", иногда "свистящее" дыхание ("свистящее" дыхание чаще бывает
при бронхите, чем при пневмонии);
- дыхание с усилием (при этом могут наблюдаться раздувание крыльев носа, дыхание
животом, усиленная работа межреберных мышц);
- кашель;
- боли в животе (появляются из-за кашля и дыхания с усилием);
- повышенную температуру, часто – озноб (ребенок горячий и дрожит от холода);
- рвоту;
- боли в грудной клетке;
- вялость;
- потерю аппетита и жажды (у старших детей), слабое сосание (у младенцев), что может
привести к обезвоживанию;
- в тяжелых случаях – синеватый или серый оттенок губ и ногтевых пластин.
Если пневмония развилась в нижних отделах легких (ближе к животу), то лихорадка,боли в
животе или рвота могут проходить без нарушения дыхания.
Пневмонию вызывают различные микробы, в том числе вирусы, бактерии, грибы ипаразиты.
Чаще всего бывает бактериальная пневмония.
Некоторые симптомы указывают, какой именно инфекционный агент вызвал
пневмонию. Например, у детей школьного возраста пневмония часто связана с
микоплазменной инфекцией, при которой помимо обычных симптомов пневмонии
отмечаются боль в горле, головная боль и сыпь. У детей первого года жизни встречается
хламидийная пневмония, которая сопровождается хорошим самочувствием без лихорадки,
но с покраснением глаз. Если пневмония связана с коклюшем, у ребенка могут быть
длительные приступы кашля, при которых лицо синеет из-за недостатка кислорода и
возникает характерный звук (реприз), когда ребенок шумно вдыхает воздух.
Инкубационный период между попаданием микробов в организм и появлением
симптомов болезни бывает разным, что зависит от микроба (например, для респираторно-
синцитиального вируса он составляет 4-6 дней, а для вируса гриппа – от 18 до 72 часов).
55
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | J13 J14 J15.0 J15.1 J15.2 J15.3 J15.4 J15.5 J15.6 J15.7 J15.8 J15.9 J16.0 J16.8 J17.0 J17.1 J17.2 J17.3 J17.8 J18.0 J18.1 J18.2 J18.8 J18.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Дети |
| Специализации: | Педиатрия Терапия Пульмонология |
| Специалисты: | Педиатр Терапевт Пульмонолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |