Приложение
                                      к приказу № 180
                                  от «23» июня 2025 года
                               Министерства здравоохранения
                                Республики Узбекистан


     МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ
                    УЗБЕКИСТАН

    НАЦИОНАЛЬНЫЙ ДЕТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР.
ТАШКЕНТСКИЙ ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ.
    ЦЕНТР РАЗВИТИЯ И ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ
             МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.




  НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
   ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
     «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ»




                  ТАШКЕНТ – 2025
Оглавление

1. Национальный клинический протокол по диагностике и лечению анафилактического шока
у детей у детей, классификация………………………………………………………………….. 9

2. Национальный клинический протокол по диагностике и лечению анафилактического шока
у детей у детей, диагностические критерии …………… ………………………………….…. 11

3. Национальный клинический протокол по диагностике и лечению анафилактического шока
у детей у детей, интенсивная терапия …………… ………………………………………..… 14
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
 ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
   «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ»
   Введение
    Код(ы) МКБ-10/11
МКБ-10/11
T78.0 — Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу.
Т78.2 — Анафилактический шок, неуточненный.
Т80.5 — Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки.
T88.6 — Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно
назначенное и правильно примененное лекарственное средство.
   https://mkb-10.com/index.php?pid=19334
   https://www.who.int/classifications/classification-of-diseases



   Дата разработки и пересмотра протокола: 2023 год, дата пересмотра 2026 г. или по мере
   появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям
   будут опубликованы в соответствующих документах.

   Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
   Детский Национальный Медицинский Центр
   Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт
   Центра развития и повышения квалификации медицинских работников

   В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
   Состав рабочей группы:
   1. Сатвалдиева Э. А. - д.м.н. профессор, руководитель рабочей группы:,
    Руководитель анестезиологии и реаниматологии Национального Детского Медицинского
   Центра, заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ТашПМИ. Главный
   детский анестезиолог и реаниматолог Министерства Здравоохранения Республики
   Узбекистан.
   2. Хамраева Гульчехра Шахобовна-заведующий кафедрой анестезиологии и интенсивной
   терапии в педиатрии Центра развития и повышения квалификации медицинских работников,
   д.м.н., доцент
   3. Мухитдинова Хурия Нуритдиновна-д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и
   интенсивной терапии в педиатрии Центра развития и повышения квалификации
   медицинских работников
   4. Усманов Рифкат Ринатович- Врач отделения неонатальной и кардиореанимации
   Национального Детского Медицинского Центра
   5. Ходжиев Бахриддин Фарходович- Заведующий опер блоком Национального
   Национального Детского Медицинского Центра, ассистент кафедры анестезиологии и
   реаниматологии ТашПМИ
   6. Ашурова Гулчехра Зокиржоновна- Ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии
   ТашПМИ и врач реаниматолог Национального Национального Детского Медицинского
   Центра
   7. Шакарова Мехри Улашевна-ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии
   ТашПМИ
   8. Саломов Улугбек Иноятович- Заведующий ОРИТ Самаркандского областного детского
   многопрофильного медицинского центра.
   многопрофильный медицинский центраведующий
   Рецензенты:
       1. Ибрагимов Н.К. – заведующий кафедрой анестезиологии и реаниматологии ТМА
   Внешняя экспертная оценка
 1.    Сепбаева А.Д. – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии с курсом
      детской анестизологии и реаниматологии им. Академика К.С. Ормантаева. КазНМУ
      им Асфендиярова, г. Алмата, Республика Казахстан.

Техническая экспертная оценка и редактирование:
   1. Ибрагимов Нематжон Комилжонович -Ташкентская Медицинская Академия
   Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве
   здравоохранения Республики Узбекистан:
   1. Алимов Ахрорбек Абдурасулович – Национальный Детский Медицинский Центр

Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего
специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.

Обсуждение: совет НДМЦ № ___ от ___________ 202__ года.

Сокращения, используемые в протоколе;
АД – артериальное давление
АШ – Анафилактический шок
ГКС - глюкокортикостероиды
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
СЛР – сердечно-лёгочная реанимация
ЭКГ - электрокардиограмма

Пользователи протокола по данной нозологии
  1. Детские анестезиологии и реаниматологи,
  2. Врачи экстренной службы,
  3. Педиатры
  4. Кардиологи
  5. Врачи общей практики
  6. Терапевты
  7. Детские хирурги
  8. Врачи функциональной диагностики.



Категория пациентов в данной нозологии- детский возраст с 0-18 лет;
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики
                       (диагностических вмешательств)

                          Уровень достоверности доказательств
      Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
 1    систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
      применением мета-анализа
      Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
      рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
 2
      исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
      исследований, с применением мета-анализа
      Исследования без последовательного контроля референсным методом или
      исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
 3
      исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
      том числе когортные исследования
 4    Несравнительные исследования, описание клинического случая
 5    Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов

Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических,
                 лечебных, реабилитационных вмешательств

                         Уровень достоверности доказательств
 1   Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
     Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
 2
     исключением РКИ, с применением мета-анализа
 3   Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
     Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
 4
     исследования «случай-контроль»
     Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
 5
     исследования) или мнение экспертов


     Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР)


                         Уровень убедительности рекомендаций
      Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
      являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
 A
      методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
      согласованными)
      Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
      являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
 B
      методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются
      согласованными)
      Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
      рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
 C
      исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
      интересующим исходам не являются согласованными)
                                     Основная часть.
      Анафилаксия — это жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности.
Она характеризуется быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений
гемодинамики и/или нарушениями со стороны дыхательной системы. Возможно развитие
анафилаксии с поражением кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта без
гемодинамических и дыхательных нарушений.
      Анафилактический шок (АШ) — это острая недостаточность кровообращения в
результате анафилаксии, которая проявляется снижением систолического артериального
давления ниже 90 мм рт. ст. или более чем на 30 % от рабочего уровня и приводит к гипоксии
жизненно важных органов.
      Без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен:
например, жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей — анафилаксия, но не
анафилактический шок.

Этиология
       Этиологические факторы: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные
средства (31,2–46,5 %), пищевые продукты (23,3–31 %), яд перепончатокрылых насекомых
(14,9–20 %). Возможно развитие жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных,
например, змей.
       Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается (в
24–26 % случаев).
       Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают анафилактический
шок антибиотики для парентерального введения (цефалоспорины, препараты
пенициллинового ряда), НПВС, йодсодержащие рентгенконтрастные средства, латекс,
миорелаксанты.
       Наиболее часто пищевую анафилаксию провоцируют следующие факторы: коровье
молоко, морепродукты, орехи, рыба, арахис, яйца.
       Возраст пациента играет немаловажную роль относительно триггера анафилаксии. У
детей наиболее частой причиной являются пищевые продукты, а у взрослых — лекарственные
средства и яд перепончатокрылых.
       Патогенез реакции гиперчувствительности немедленного типа предполагает, как
правило, участие IgE, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток
(первый тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs).

Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
        В настоящее время существует множество различных классификаций АШ в
зависимости от скорости развития, клинических проявлений, тяжести гемодинамических
нарушений.
        По тяжести:
1-я степень АШ: гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление
    снижено на 30– 40 мм рт. ст. от рабочих величин. Начало АШ может сопровождаться зудом
    кожи, сыпью, першением в горле, кашлем и др. Потери сознания может не происходить,
    однако присутствует возбуждение или вялость, чувство беспокойства, страха смерти и пр.
    Головная боль, сжимающая боль за грудиной, чувство жара, шум в ушах. Кожный покров
    гиперемирован, возможна крапивница, риноконъюнктивит, кашель.
2-я степень АШ: нарушения гемодинамики более выражены. АД снижено до 90–60/40 мм рт.
    ст. Возможны потеря сознания, слабость, зуд кожи, наличие чувства беспокойства,
    страха, жар, головная боль, крапивница, ангиоотек, затруднение глотания, осиплость
     голоса (вплоть до афонии), симптомы ринита, головокружения, шума в ушах, парестезии,
     боли в животе, пояснице, в области сердца. При осмотре — бледность, стридорозное
     дыхание, одышка, хрипы в легких. Тоны сердца глухие, на ЭКГ — тахиаритмия,
     тахикардия. Возможны рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3-я степень АШ: потеря сознания, снижение АД до 60–40/0 мм рт. ст. Возможны холодный
     липкий пот, судороги, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, на ЭКГ —
     неправильный сердечный ритм, нитевидный пульс.
4-я степень АШ: АД не определяется. Остановка кровообращения и дыхания — применяется
     протокол сердечно-легочной реанимации.
Гипотензия для детей определена как:
< 90 мм рт.ст от 11 до 17 лет.
 < 70 мм рт. ст. от 1 месяца до 1 года;
< 70 мм рт. ст. + (2 × возраст в годах)] от 1 до 10 лет;
     Тахикардия может быть первым признаком гипотонии у детей.
     По характеру течения:
а) злокачественное течение — острое начало с падением АД, нарушением сознания, наличие
     симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма
     весьма резистентна к интенсивной терапии, может прогрессировать с развитием стойкого
     падения АД, отека легких и глубокой комы. Тяжелый АШ с летальным исходом более
     вероятен при быстром развитии реакции. Для данного течения АШ неблагоприятный
     исход характерен наиболее часто;
б) для типичной формы АШ характерно острое доброкачественное течение. Может быть
     нарушение сознания в виде оглушения или сопора. Типичная форма сопровождается
     признаками дыхательной недостаточности и умеренными функциональными
     изменениями сосудистого тонуса. При остром доброкачественном течении АШ
     наблюдается хороший эффект от своевременной и адекватной терапии и благоприятный
     исход;
в) затяжной характер течения наблюдается после проведения активной терапии, которая дает
     частичный или временный эффект. В этот период острота симптоматики спадает, но
     развивается резистентность к терапевтическим мерам, что нередко приводит к таким
     осложнениям, как гепатит, пневмония, энцефалит. Такое течение характерно для АШ,
     который развился после введения препаратов пролонгированного действия;
г) рецидивирующее течение сопровождается возникновением повторного шока после
     первоначального купирования симптомов. Часто развивается после применения
     препаратов с пролонгированным действием. При этом клиническая картина повторного
     шока может отличаться от первоначальной симптоматики, с более тяжелым и острым
     течением и резистентностью к терапии;
д) абортивное течение — наиболее благоприятное из всех. Часто протекает в виде
     асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения при данной форме АШ
     выражены минимально. Хорошо поддается терапии.
По клинической симптоматике:
а) типичный вариант — сочетание гемодинамических
нарушений с поражением кожи и слизистых и бронхоспазмом;
б) гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план
    или носят изолированный характер;
в) асфиктический вариант — преобладают симптомы со стороны дыхательной системы;
г) абдоминальный вариант — преобладают нарушения со стороны ЖКТ в сочетании с
    гемодинамическими или асфиктическими проявлениями;
д) церебральный вариант — превалируют нарушения со стороны центральной нервной
   системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
       Обычно анафилактический шок развивается в течение примерно двух часов после
воздействия аллергена (в течение 30 мин при пищевой аллергии и быстрее при реакции на
лекарственные средства для парентерального введения или яд насекомых). При фатальных
реакциях среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30,
15 и 5 мин для пищевых продуктов, ядов насекомых и лекарственных средств для
парентерального введения соответственно.
        Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из
трех диагностических критериев.
      1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением
слизистых (зуд или гиперемия, генерализованная крапивница, отек губ, языка, нёбного
язычка) и/или кожи в сочетании:
а) с респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение
скорости потока, гипоксемия);
б) снижением АД или ассоциированными с ним симптомами поражения органов-мишеней
(гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).
      2. Два или более из нижеследующих симптомов, которые возникли остро после контакта
с возможным аллергеном, при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со
стороны дыхания и/или кровообращения:
а) поражение кожи и/или слизистых в виде крапивницы, зуда и/или эритемы, отека языка,
нёбного язычка, губ, век, ушей;
б) респираторные проявления (одышка, затруднение дыхания, заложенность носа, кашель,
хрипы в груди, чихание, стридор, гипоксемия);
в) внезапное снижение АД и, как следствие, развитие синкопальных состояний, недержания
вследствие расслабления сфинктеров, коллапса;
г) персистирующие желудочнокишечные нарушения в виде спастических болей в животе,
рвоты.
      3. АД снижается после контакта с известным для данного пациента аллергеном.
Национальный клинический протокол по диагностике и
  лечению анафилактического шока у детей у детей,
            диагностические критерии
                                     Диагностика
      Диагноз АШ, как правило, устанавливается на основании клинической картины
заболевания (характерные симптомы проявляются остро, через минуты, часы после контакта
с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение лекарственных
средств, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной
причины). Дифференциальная диагностика проводится:
   • с другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
   • другими состояниями, сопровождающимися артериальной гипотензией, нарушением
       дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, синкопальные
       состояния, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия,
       гипогликемия, гиповолемия, солнечный и тепловой удары, передозировка ЛС,
       аспирация и др.;
   • вазовагальными реакциями;
   • психогенными реакциями (истерия, панические атаки); системным мастоцитозом.


     Жалобы и анамнез

Рекомендация 1. У всех пациентов с предполагаемыми анафилаксией или АШ рекомендуется
собрать информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их верификации.
Уровень убедительности данных — С (уровень достоверности данных 5).
Комментарий: этап сбора анамнеза и жалоб очень важен для постановки диагноза
анафилаксии и АШ, выяснения причины его развития и профилактики повторных реакций и
чаще всего возможен после стабилизации состояния.

Рекомендация 2. При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обратить внимание:
    на обстоятельства, при которых развился АШ (введение лекарственных средств,
     употребление     пищевого     продукта,    ужаление     насекомым,     проведение
     аллергенспецифической иммунотерапии);
    время возникновения реакции — развитие характерных симптомов внезапное, через
     минуты/часы после воздействия триггера, часто быстрое прогрессирование симптомов;
    наличие факторов, которые повышают риск развития тяжелого АШ (пожилой возраст
     и сопутствующие патологии, такие как бронхиальная астма и другие хронические
     заболевания легких, сердечно-сосудистая патология, тяжелые атопические
     заболевания, мастоцитоз, прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента,
     блокаторов β-адренорецепторов и др.)

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Рекомендация 3. Всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ рекомендуется
оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки диагноза,
определения варианта, характера течения, тяжести заболевания
Уровень убедительности данных — С (уровень достоверности данных — 5).
Комментарий: жалобы пациента зависят от доминирующей клинической симптоматики,
характера течения АШ, степени тяжести.

Жалобы (при сохраненном сознании) на высыпания на коже, кожный зуд, отек глаз, слизистой
полости рта, чихание, кашель, одышку, слизистые выделения из носа, боли в груди, животе,
металлический привкус во рту, слабость, головокружение, озноб, онемение языка, пальцев,
беспокойство, чувство страха, шум в ушах, тревогу, ухудшение зрения, тошноту,
схваткообразные боли в животе.
      Физикальное обследование

Рекомендация 4. Всем пациентам с анафилаксией или АШ рекомендуется провести
физикальный осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения,
степени тяжести.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающее
снижение АД и/или нарушения со стороны дыхательной системы в сочетании с нарушениями
со стороны других органов и систем:
    • сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, сжимающая боль за
      грудиной, шум в ушах, парестезии, нарушения ритма сердца, недержание мочи, кала,
      остановка сердца;
    • кожного покрова и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и
      слизистых, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек, уртикарные высыпания,
      конъюнктивит, на более поздних стадиях — цианоз губ, бледность, холодный пот;
    • дыхательной системы: чихание, ринит, ринорея, одышка, бронхоспазм, кашель,
      дисфония, стридор, отек дыхательных путей (при отеке гортани возможно развитие
      асфиксии), гиперсекреция слизи;
    • центральной нервной системы: головокружение, головная боль, изменение поведения,
      вялость, возбуждение, судороги, страх смерти, потеря сознания, мидриаз;
    • желудочно-кишечного тракта: боль в животе, тошнота, рвота, диарея;
    • других органов и систем: метроррагия, металлический привкус во рту.

      Лабораторные диагностические исследования

Рекомендация 5. Пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ рекомендуется определение
уровня сывороточной триптазы в крови через 15 мин — 3 ч после возникновения первых
симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами
шока.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз АШ.
Сывороточная триптаза может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда,
травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти,
мастоцитоза — группы заболеваний, обусловленных накоплением и пролиферацией тучных
клеток в тканях). Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше,
чем (1,2 × базальный уровень триптазы + 2 мг/дл).

      Инструментальные диагностические исследования

Рекомендация 6. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется мониторировать АД,
пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: при невозможности мониторинга необходимо контролировать уровень
оксигенации, измерять АД и пульс вручную каждые 2–5 мин.
Национальный клинический протокол по диагностике и
  лечению анафилактического шока у детей у детей,
               интенсивная терапия
Консервативное лечение
При выявлении критериев анафилаксии, АШ любыми лицами необходимо немедленно
обратиться за оказанием первой медицинской помощи.

Рекомендация 7. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно
ввести эпинефрин.
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 3).

Рекомендация 8. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение
эпинефрина в переднелатеральную поверхность верхней трети бедра, при необходимости —
через одежду (данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в дельтовидную
мышцу и подкожным введением).
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 1).

Рекомендация 9. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется введение
эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого пациента
составляет 0,5 мг, для ребенка — 0,3 мг.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 10. Пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не
менее чем через 5 мин рекомендуется ввести повторную дозу эпинефрина** для достижения
клинического эффекта.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 11. Пациенту с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения
эпинефрина рекомендуется ввести его в/в в разведении до 1 : 10000 (1 мл раствора эпинефрина
на 9 мл раствора натрия хлорида 0,9 %), разовая болюсная доза — 50 мкг, предпочтительно
титрование.
Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — 3).

Рекомендация 12. Пациенту с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов
эпинефрина**, введенных в/в или в/м, рекомендуется начать инфузию эпинефрина** в дозе
0,1 мкг/кг/мин с последующим титрованием дозы (до 1 мкг/кг/ мин).
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 13. Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется прекратить
поступление предполагаемого аллергена в организм.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: при развитии АШ на в/в введение ЛС необходимо немедленно остановить
введение лекарственного средства, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых —
удалить жало (при его наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный
жгут.
Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания
желудка), необходимо этим пренебречь.

Рекомендация 14. Всех пациентов с анафилаксей/ АШ рекомендуется уложить в положение
на спине, приподнять нижние конечности. В случае если пациент без сознания — провести
прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: запрещается переводить пациента в положение сидя или поднимать его, так
как это действие может привести к фатальному исходу в течение нескольких секунд. В
случае если пациент без сознания, необходимо повернуть в сторону его голову, выдвинуть
нижнюю челюсть для профилактики асфиксии, предотвращения аспирации рвотными
массами и западения языка. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо
удалить.

Рекомендация 15. Всем пациентам с анафилаксией/ АШ рекомендуется обеспечить
поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в
тканях организма.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 16. Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина**
рекомендуется в/в болюсное введение кристаллоидных растворов для профилактики
гиповолемии.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ.
Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы тела.
Применяется подогретый (по возможности) 0,9 % раствор натрия хлорида или,
предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор (для пациента с
нормотензией 0,5–1 л; для пациента с артериальной гипотензией 1–2 л); не более 250 мл за
5–10 мин при наличии в анамнезе сердечной недостаточности, у детей — 20 мл/кг. Растворы
декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема.

Рекомендация 17. Пациенту с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина**
рекомендуется введение системных глюкокортикостероидов (ГКС) для снижения риска
продленной фазы респираторных проявлений.
Рекомендуемые начальные дозы:
   - взрослым: дексаметазон** 8–32 мг в/в капельно, 90–120 мг в/в струйно преднизолон**
      или 50–120 мг в/в струйно метилпреднизолон**, гидрокортизон** в/м по 100–150 мг
      каждые 4 ч в течение 48 ч; затем — каждые 8–12 ч, бетаметазон** глубоко в/м 14
      мг;
   - детям метилпреднизолон** 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон** 2–5 мг/кг, или
      гидрокортизон** 1–2 мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза — 6–9 мг/кг.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: доза и длительность ГКС подбираются в зависимости от тяжести
клинических проявлений индивидуально.

Рекомендация 18. Пациентам с анафилаксией/АШ не рекомендуется пульс-терапия ГКС.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).__

Рекомендация 19. Пациенту с анафилаксией/АШ после стабилизации АД, при наличии
проявлений со стороны кожи и слизистых, для уменьшения проницаемости капилляров, отека
тканей, зуда и гиперемии рекомендуется введение блокаторов Н1-гистаминовых рецепторов.
Рекомендуемые дозировки: клемастин (тавегил) 0,1 % — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м
введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на две инъекции; дифенгидрамин
(димедрол) для взрослого — 25–50 мг, для ребенка весом менее 35–40 кг — 1 мг/кг,
максимально 50 мг, Хлоропирамин (супрастин) 2 % — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения
взрослым 1–2 мл, детям — начинают с дозы 5 мг (0,25 мл).
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: начало действия адреналина существенно быстрее начала действия
антигистаминных препаратов, поэтому в данном случае нет пользы от их немедленного
введения сразу после возникновения анафилаксии/АШ. Возможное усугубление гипотензии
является существенным ограничением при быстром внутривенном введении. Для взрослых
дифенгидрамин (димедрол) назначается внутривенно в дозе 25–50 мг медленно (не менее 5
мин). Детям весом менее 35–40 кг — 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при
недоношенности и в период новорожденности.

Рекомендация 20. Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме,
несмотря на введение эпинефрина, рекомендуется применение селективного β2-
адреномиметика.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).
Комментарий: через небулайзер раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл.

         Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
Рекомендация 21. Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача
аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и получения
рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с аллергеном.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 22. Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию
первой помощи в случае развития повторного АШ.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

Рекомендация 23. Всем пациентам с отягощенным аллергоанамнезом перед оперативным
вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется проводить
премедикацию: вводят дексаметазон** 4–8 мг в/м или преднизолон** 30–60 мг в/м или в/в
капельно на 0,9% растворе натрия хлорида; клемастин (тавегил)        0,1% 2 мл или
Хлоропирамина (супрастин) гидрохлорид 0,2% 1–2 мл в/м или в/в на 0,9% растворе натрия
хлорида или 5% растворе декстрозы за 1 ч до вмешательства.
Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — 5).

     Организация оказания медицинской помощи. Показания к госпитализации

Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и
реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации не
менее 24 ч.

                   Показания к выписке пациента из стационара
При купировании анафилаксии или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное
или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12–24 ч. При
необходимости возможно продление на 2–3 суток. Могут сохраняться нарушения функции
различных органов и систем в течение 3–4 недель, в связи с чем требуется амбулаторное
наблюдение.

                                      Прогноз
Даже при правильно оказанной медицинской помощи возможен летальный исход (табл. 1).
    Таблица 1. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества                                     Уровень       Уровень
                                                   достоверности убедительности
                                                   доказательств рекомендаций
1 Поступления аллергена в организм прекращено            5             С
2 Эпинефрин введен немедленно                            4             С
3 Введение эпинефрина должно проводиться в/м в           1             А
переднебоковую поверхность верхней трети бедра
 4 Введение системных ГКС для снижения риска                            5                  С
 продленной фазы респираторных проявлений

 5 Вызвана реанимационная бригада или бригада СМП                       5                  С

 6 Больной в положении горизонтально на спине с                         5                  С
 поднятыми ногами и повернутой набок головой

 7 Рекомендована подача кислорода при средней скорости                  5                  С
 потока через лицевую маску

 8 Повторная доза эпинефрина может быть введена в/м не                  5                  С
 менее чем через 5 мин после предыдущей

 9 Эпинефрин в/в может вводится при недостаточном                       4                  B
 ответе на 2 и более дозы эпинефрина в/м, только при
 мониторировании сердечной деятельности

 10 Мониторирование пульса, АД, частота дыхательных                     5                  С
 движений




     Рефрактерная анафилаксия                                                    А = дыхательные пути
                                                                                 Частичная обструкция верхних
Отсутствие улучшения респираторных или сердечно-сосудистых                       дыхательных путей/
симптомов, несмотря на 2 соответствующие дозы внутримышечного                    стридор: распыление адреналина
адреналина.                                                                      (SmL 1 мг/мл)
                                                                                 Полная обструкция верхних
                                                                                 дыхательных путей:
                                                                                 Нужна помощь специалиста,
                                                                                 следуйте сложному алгоритму
 Установите выделенный доступ           Как можно раньше                         проходимости дыхательных путей.
  к периферийным устройствам            обратитесь за помощью
        IV или IO
                                        к эксперту.                         В = Дыхание
                                                                            Оксигенация важнее интубации
                                                                            Если апноэ:
Введите быстрое внутривенное        Начать вливание адреналина              Вентиляция мешка-маски
болюсное введение жидкости,         Адреналин необходим для                 Рассмотрите возможность интубации
                                    лечения всех аспектов                   трахеи
например, 0,9% хлорид натрия                                                Тяжелый/стойкий бронхоспазм:
                                    анафилаксии
                                                                            Небулайзерное введение
                                                                            сальбутамола и ипратропия с
                                                                            кислородом.
                                   Следуйте местному протоколу
                                                                            Рассмотрите внутривенное болюсное
                                   ИЛИ
В/м* адреналин вводите                                                      введение и/или инфузию
                                   Периферическая внутривенная
каждые 5 минут, пока не будет      инфузия низких доз адреналина:
                                                                            сальбутамола или аминофиллин
начата инфузия адреналина.                                                  Ингаляционная анестезия
                                   1 мг (1 мл 1 мг/мл [1:1000)])
*В/в болюсы адреналина не          адреналина в 100 мл 0,9% хлорида
рекомендуются, но могут быть       натрия                                   C = Циркуляция
уместны в некоторых                Заправьте и подключитесь к               Введите дополнительные болюсы
специализированных условиях        инфузионному насосу через                жидкости и титруйте ее до
(например, в                       выделенную линию.                        достижения реакции:
                                   НЕ «подключайтесь» к другой              Дети 10 мл/кг болюсно
периоперационном периоде),
                                   инфузионной линии.                       Взрослым 500–1000 мл болюсно
пока проводится инфузия.                                                    Используйте кристаллоиды, не
                                   НЕ проводите инфузию на той же
                                   стороне, что и манжета АД, так как       содержащие глюкозы
                                   это будет мешать инфузии и                Могут потребоваться большие
                                   рисковать экстравазацией.                объемы (например, 3–5 л у взрослых).
                                   Как у взрослых, так и у детей,           Установите артериальную канюлю
                                   начинайте с 0,5–1,0 мл/кг/час и          для постоянного мониторинга АД.
Дайте кислород с высоким
потоком.
Титратируйте до SpO, 94–98 %.



                                                                 • Остановка сердца – следуйте
                                                                   алгоритму АВС
Мониторинг ЧСС, АД,                                              • Начинайте компрессию грудной
                                  Продолжайте вливание             клетки заранее
пульсоксиметрии и ЭКГ на          адреналина и лечите симптомы   • Используйте болюс адреналина и
предмет сердечной аритмии.        ABC. Титруйте в соответствии     внутривенно
Сдайте анализ крови на триптазу   с клиническим ответом.         • Агрессивная инфузионная терапия
                                                                 • Рассмотрите возможность длительной
                                                                   реанимации/ экстракорпоральной СЛР.
    Мо

>
7. Организационные аспекты протокола:
    1) конфликт интересов отсутствует;
    2) пересмотр протокола при наличии новых методов с уровнем доказательности;
    3) список литературы

   1. Анафилактический шок. Клинические рекомендации Российской ассоциации
      аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной
      организации Федерация анестезиологов. ВЕСТНИК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ
      ИМЕНИ А.И. САЛТАНОВА | 2020 | № 3
   2. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update
      https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01382-0/fulltext UpToDate. Septic
      shock in children No. June 10th, 2023.
   3. Anaphylaxis: A 2023 practice parameter update. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108677
   4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8965328/
   5. Анафилактический шок. Клинические рекомендации Российской ассоциации
      аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной
      организации Федерация анестезиологов. Вестник интенсивной терапии имени А.И.
      Салтанова, 2020, № 3.
   6. Lieberman, P., Nicklas, R. A., Randolph, C., et al. (2023). Anaphylaxis: A Practice
      Parameter Update. Annals of Allergy, Asthma & Immunology. Available at:
      https://www.annallergy.org/article/S1081-1206(23)01382-0/fulltext.
   7. UpToDate. (2023). Septic Shock in Children. UpToDate. Accessed June 10, 2023.
   8. Lieberman, P., Nicklas, R. A., Oppenheimer, J., et al. (2023). Anaphylaxis: A Practice
      Parameter Update. PubMed. Available at: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38108677.
   9. Simons, F. E. R., Ebisawa, M., Sanchez-Borges, M., et al. (2023). Anaphylaxis: Current
      Understanding and Key Issues in Diagnosis and Management. National Center for
      Biotechnology Information (NCBI). Available at:
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8965328/.