Стандарт лечения
✓ Утверждён
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ
июндаги 180-сонли буйруғига илова БОЛАЛАРДА ГИПОВОЛЕМИК ШОК НОЗОЛОГИЯСИ БЎЙИЧА ТИББИЙ ХИЗМАТ КЎРСАТИШ МИЛЛИЙ КЛИНИК СТАНДАРТИ “БОЛАЛАРДА ГИПОВОЛЕМИК ШОК
Описание
Критическое состояние, характеризующееся острой потерей объема циркулирующей крови, приводящей к недостаточности перфузии тканей и органов. Требует экстренной инфузионной терапии и интенсивной реанимационной поддержки.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО НОЗОЛОГИИ
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СТАНДАРТ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО НОЗОЛОГИИ
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ
Наименование национального стандарта (код), специалисты вовлекаемые для диагностики и лечения по нозологии
Наименование нозологии: Специалисты, занимающиеся Специалисты, занимающиеся
Кодирование амбулаторной диагностикой по данной диагностикой и лечением данной
по МКБ нозологии нозологии в условиях стационара
10/11 Основной Дополнительные Основной Дополнительные
специалист специалисты специалист специалисты
1. Врачи экстренной
Врачи общей практики
службы,
R57.1/ Детские хирурги Детские 2. Педиатры
—- Гиповолемический шок анестезиологии и 3. Кардиологи
MG40.1 Педиатр
Детские реаниматологи 4. Врачи
инфекционисты функциональной
диагностики.
МЕРОПРИЯТИЯ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ, РЕАБИЛИТАЦИИ И ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК У ДЕТЕЙ
Виды и степень медицинкой помощи
Минимальное
Амбулаторная
Стационарная помощь количество
Диагностические Наименование медицинских помощь Курс
Медицинских
мероприятия услуг Районная Областные Республиканские лечения
услуг и
СВП/СП ЦМП (городская) медицинские медицинские
обследований
больница учреждения учреждения
Основной Жалобы и сбор анамнеза + + + + + 3-4
специалист Каждый день до Каждый
(врач) выписки день до
Объективный осмотр + + + + +
консультация пациента выписки
пациента
Каждый день до Каждый
Физикальные и клинические выписки день до
+ + + + +
обследоваия пациента выписки
пациента
Ежедневное наблюдение По показаниям
+ + +
анестезиолога-рениматолога
Установление По показаниям
+ + +
назогастрального зонда
Примечание: Выявление фактора риска при обращении пациента; рекомендуется быстрое и срочное стационарное лечение;
рекомендации по амбулаторной помощи при выписке из стационара.
Специалист 1.Жалобы и сбор анамнеза. + + + + +
дополнительный 2. Объективный осмотр + + + + +
консультация 3. Физикальное и
+ + + + +
клиническое обследование
Биохимические анализы + + +
Электролиты крови + + + 1-2
Коагулограмма (МНО, ПТИ) + + + 1-2
Основные Кислотно-основное состояние
Лабораторные крови
исследования общий анализ крови + + + 1-2
Бактериологическое
исследование крови
Общий анализ и + + + 1-2
Бактериологическое
исследование мочи
Бактериологическое
исследование стула, + + + 1-2
капрограмма
Примечание: (по показаниям) в случае наличия у пациента дополнительных других или сопутствующих заболеваний по показаниям ему
необходимо пройти обследование у других соответствующих специалистов узкого профиля, перечисленных в Национальном клиническом
протоколе; при выявлении осложнений, а также в случаях, когда показано оперативное вмешательство, проводится срочная консультация
хирурга в зависимости от состояния больного направляют на стационарное лечение.
Основные АД, пульс, частоту
+ + + 1-2
Инструментальные дыхательных движений
исследования
ЭКГ + + + 1-2
Примечание мониторировать
УЗД органов брюшной
+ + + 1
полости
Дополнительные
Инструментальные Рентгенография органов + + + 1
исследования грудной клетки
Компьютерная томография
По показаниям
органов грудной клетки
Показания к стационарному лечению: Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и реанимации
при диагностике гиповолемического шока. Госпитализация в отделении реанимации не менее 24 ч.
Жалобы и анамнез:
Негеморрагический гиповолемический шок может быть обусловлен одной из следующих этиологий:
Желудочно-кишечные потери
Ведущим источником гиповолемического шока является желудочно-кишечный тракт. Желудочно-кишечный тракт обычно выделяет от 3 до 6
литров жидкости в день. Однако большая часть этой жидкости реабсорбируется, и только 100–200 мл теряется со стулом. Истощение объема
происходит, когда секреция желудочно-кишечного тракта превышает реабсорбируемую. Эта потеря жидкости происходит при наличии
непреодолимой рвоты, диареи, непроходимости кишечника или наружного дренажа через стому или свищи.
Почечные потери
Почечные потери соли и жидкости могут привести к гиповолемическому шоку. Почки обычно выделяют натрий и воду в соответствии с их
поступлением. Терапия диуретиками и осмотический диурез вследствие гипергликемии могут привести к избыточному почечному натрию и
потере объема. Кроме того, некоторые канальцевые и интерстициальные заболевания, выходящие за рамки данной статьи, вызывают тяжелую
нефропатию с потерей солей.
Потери кожи
Чрезмерная потеря жидкости также может происходить через кожу. В жарком и сухом климате потери кожной жидкости могут достигать 1–2
литров в час. Пациенты, у которых кожный барьер нарушен ожогами или другими повреждениями кожи, также могут испытывать значительные
потери жидкости, которые приводят к гиповолемическому шоку. [5]
Секвестр третьего пространства
Секвестрация жидкости происходит, когда внутрисосудистая жидкость покидает интерстициальный компартмент, что приводит к эффективному
истощению внутрисосудистого объема и гиповолемическому шоку. Третий интервал жидкости может возникнуть при кишечной
непроходимости, панкреатите, ожоге, послеоперационном периоде, обструкции крупной венозной системы или любом другом патологическом
состоянии, которое приводит к массивной воспалительной реакции. [3]
Геморрагический гиповолемический шок может быть обусловлен одной из следующих этиологий:
Причины желудочно-кишечных кровотечений у детей:
1. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
o Эзофагит
o Синдром Мэллори-Вейсса
о Гастрит
o язвы желудка/двенадцатиперстной кишки
o Варикозное расширение вен пищевода, желудка
o Артериовенозные мальформации
2. Кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта
o Аллергия на молочный белок
o Инфекционный энтероколит
o Дивертикул Меккеля
o Инвагинация кишечника
o Ювенильные полипы
o Воспалительные заболевания кишечника
o Пурпура Шенлейна- Геноха
o Гемолитико-уремический синдром
o Артериовенозные мальформации
Анамнез болезни
Подробный анамнез может обеспечить полезной информацией о причине шока:
- признаки и симптомы: спросите общие и специфические симптомы и признаки, описанные ранее;
- аллергии: спросите о пищевых и лекарственных аллергиях;
- препараты: в особенности расспросите о недавних изменениях в приеме препаратов, возможных лекарственных отравлениях;
- анамнез: спросите о сопутствующих или перенесенных заболеваниях;
- время последнего приема препаратов;
- ситуация, предшествующая данному состоянию.
Лабораторная оценка
● Гиповолемический шок без кровотечения . У детей с гиповолемическим шоком без кровотечения предлагаются следующие исследования:
• Быстрое повышение уровня глюкозы в крови . Дети с гиповолемическим шоком, вызванным гастроэнтеритом, подвергаются риску
гипогликемии. Напротив, у детей, пострадавших от травм и ожогов, обычно наблюдается гипергликемия, вызванная физиологическим стрессом.
У некоторых из этих пациентов уровень глюкозы в крови может превышать 300 мг/дл (16,7 ммоль/л), что может вызвать осмотический диурез.
• Гематокрит – у пациентов с гиповолемическим шоком, вызванным главным образом потерями жидкости, такими как диарея, гематокрит
может быть повышен из-за гемоконцентрации.
• Уровни электролитов. У детей с гиповолемическим шоком могут наблюдаться отклонения уровней натрия и калия в сыворотке крови. На
концентрацию натрия в сыворотке влияют тип потери жидкости, секреция антидиуретического гормона и предшествующее восполнение
жидкости. Клинические особенности, влияющие на уровень калия в сыворотке, включают тип потери жидкости (например, повышенная потеря
при диарее) и степень ацидоза (при выраженном ацидозе концентрация калия в сыворотке может повышаться). Исследование электролитов
сыворотки и мочи при гиповолемии обсуждается отдельно.
• Креатинин. Базовое измерение уровня креатинина в сыворотке и ранний мониторинг диуреза необходимы для быстрого выявления острого
повреждения почек, которое может развиться у детей с гиповолемическим шоком.
• Молочная кислота. Хотя доказательства отсутствуют, измерение уровня молочной кислоты может быть полезным при первоначальной оценке
гиповолемического шока. На основании наблюдательных исследований у детей с септическим шоком гипоперфузию следует подозревать при
уровне лактата >2 ммоль/л (18 мг/дл). Начальный уровень лактата >4,0 ммоль/л (36 мг/дл) связан с шоком.
Измерение уровня молочной кислоты может быть полезным при первоначальной оценке шока. Уровни лактата >5 ммоль/л связаны с
повышенной смертностью у детей. Когда шок маскируется «нормальным» для возраста артериальным давлением, уровень молочной кислоты в
крови >4 ммоль/л обычно указывает на шок, даже без явных клинических признаков гипоперфузии. Гипоперфузия может маскироваться
нормальным артериальным давлением. Хотя данные о детях ограничены, исследования у взрослых показывают, что начальный уровень лактата
лучше, чем артериальное давление, позволяет предсказать смертность.
• Измерительный щуп для мочи – Быстрый щуп для измерения мочи обеспечивает быстрое измерение удельного веса мочи, кетонов и глюкозы.
Гликозурия с кетонами предполагает диабетический кетоацидоз.
• Другое – другие лабораторные исследования (например, исследования ферментов печени [аланинаминотрансфераза (АЛТ) и
аспартатаминотрансфераза (АСТ)), альбумина, белка и исследования коагуляции у пациентов с гиповолемическим шоком и подозрением на
дисфункцию печени) могут быть показаны в зависимости от предполагаемой этиологии. .
● Геморрагический гиповолемический шок. В дополнение к исследованиям, предложенным выше, детям с геморрагическим
гиповолемическим шоком необходимы следующие исследования:
• Гематокрит. У большинства детей с геморрагическим шоком наблюдается острая кровопотеря. Начальный гематокрит обычно нормальный,
поскольку равновесие с внеклеточной жидкостью еще не произошло. Однако гематокрит с течением времени будет падать при повторных
измерениях. У пациентов с геморрагическим шоком и низким исходным гематокритом часто возникают опасные для жизни кровотечения.
• Исследования коагуляции (количество тромбоцитов, ПВ, АЧТВ и МНО, фибриноген) – Коагуляционные исследования показаны
пациентам с продолжающимся кровотечением и любым из следующих состояний:
- Известная или подозреваемая тромбоцитопения (например, после химиотерапии, трансплантации костного мозга, ИТП и т. д.)
- Дисфункция печени
- Антикоагулянтная терапия
- Тяжелая проникающая или взрывная травма
- массивное переливание крови (объем полученной крови эквивалентен общему объему крови) или при значительном кровотечении, вплоть до
снижения свертывающей способности
Кровоизлияние может не остановиться до тех пор, пока не будут корректированы параметры свертывания крови. Таким образом, оценка
количества тромбоцитов, ПВ и ЧТВ может помочь в выявлении коагулопатии и проведении коррекции с помощью инфузии тромбоцитов и/или
свежезамороженной плазмы. Ферменты печени (АЛТ и АСТ), альбумин, белок и фибриноген также следует проверять у пациентов с нарушением
функции печени, поскольку криопреципитат может потребоваться для более эффективной замены печеночно-зависимых факторов свертывания
крови (факторов II, VII, IX и X).
• Тип и перекрестное соответствие – детям с геморрагическим шоком может потребоваться срочное переливание крови. Хотя типированные и
перекрестно совместимые продукты крови являются предпочтительными, их приготовление может занять от 30 до 45 минут. Кровь
определенного типа обычно можно получить в течение 15–20 минут. Кровь типа О, резус-отрицательная для женщин, и кровь типа О, резус-
отрицательная или резус-положительная для мужчин, может использоваться для пациентов, которым требуется немедленное переливание крови.
У пациентов, которым требуется массивное переливание крови, могут развиться гипокальциемия и нарушения коагуляции. Лучших результатов
можно достичь, обеспечив одновременное введение тромбоцитов и свежезамороженной плазмы в рамках протокола массивной переливания
крови. Соотношение продуктов крови и показания к началу такого протокола у детей обсуждаются отдельно.
• Измерение газов крови. У пациентов с гиповолемическим шоком развивается лактоацидоз, вызванный недостаточной оксигенацией и
перфузией тканей. Таким образом, метаболический ацидоз обычно присутствует в газах артериальной или венозной крови. Метаболический
ацидоз также может быть выявлен по снижению содержания углекислого газа, полученному с помощью капнографии.
Негеморрагический гиповолемический шок
Обычные источники негеморрагических потерь жидкости - это желудочно-кишечный тракт (рвота и понос), мочевыделительная система
(диабетический кетоацидоз), и капиллярная утечка (например, при ожогах). Степень гиповолемии при негеморрагических потерях жидкости
определяется, как правило, процентом дефицита массы тела.
Инструментальные диагностические исследования
Всем пациентам с гиповолемическим шоком рекомендуется мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания
неотложной помощи.
Комментарий: при невозможности мониторинга необходимо контролировать уровень оксигенации, измерять АД и пульс вручную каждые 2–
5 мин.
(МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ)
Виды и степень скорой и экстренной медицинской помощи
Амбулаторная
Стационарная помощь
Лечебные мероприятия помощь Средняя
Курсовая доза
(основные) Районная Областные Республиканские сутогчная доза
СВП/СП ЦМП (городская) медицинские медицинские
больница учреждения учреждения
Название Дозировка и
Лекарственных применение
средств лекарственных
(междунароное средств
непатентованное)
Объем жидкостной введите болюс 20 Дозировка Дозировка
реанимации: мл/кг в течение 5-20 подбирается подбирается
- При минут 0,9% натрия индивидуально виндивидуально в
хлорид или Рингера зависимости от зависимости от
компенсированном
лактат в течение 5-20 степени степени
гиповолемическом минут, при отсутствии тяжести, тяжести,
шоке ответной реакции возраста возраста
+ + +
(психическое больного и больного и
состояние, наполнение степени степени
капилляров, ЧСС, обезвоживания обезвоживания
дыхательные усилия,
АД) можно повторить
до трех раз из расчета
20 мл/кг.
- Установите мочевой Дозировка Дозировка
катетер. подбирается подбирается
- Если нет улучшения (60 мл/кг) индивидуально виндивидуально в
кристаллоидов зависимости от зависимости от
состояния после трех
необходимо провести степени степени
болюсов повторную оценку и
+ + +
тяжести, тяжести,
дифференциальную возраста возраста
диагностику. больного и больного и
степени степени
обезвоживания обезвоживания
- Контроль уровня Дозировка Дозировка
глюкозы. Если уровень подбирается подбирается
глюкозы в сыворотке Коррекция индивидуально виндивидуально в
гипогликемии из зависимости от зависимости от
крови составляет менее
расчета 0,5-1 г/кг степени степени
2,5 ммоль/л введите в/в (глюкоза 40% - 1-2
+ + +
тяжести, тяжести,
раствор глюкозы. мл/кг или 10% - 5-10 возраста возраста
мл/кг). больного и больного и
степени степени
обезвоживания обезвоживания
- Необходимо вводить Дозировка Дозировка
детям с подбирается подбирается
препараты крови + + + индивидуально виндивидуально в
негеморрагическим
зависимости от зависимости от
гиповолемическим
шоком, у которых есть степени степени
капиллярное истечение тяжести, тяжести,
или гипоальбуминемия возраста возраста
больного и больного и
(< 30 г/л), и которые не
степени степени
реагируют на 60 мл/кг обезвоживания обезвоживания
кристаллоидов (класс
2С).
- Гипотензивный болюсное вливание Дозировка Дозировка
гиповолемический шок изотонических подбирается подбирается
(вследствие кристаллоидов 20 индивидуально виндивидуально в
мл/кг в течение 5-10 зависимости от зависимости от
желудочно-кишечных
минут и повторный степени степени
потерь, болюс, по мере тяжести, тяжести,
травматического необходимости, до + + + возраста возраста
кровотечения) - четырех раз у больного и больного и
рекомендуется для пациентов без степени степени
детей улучшения и без обезвоживания обезвоживания
каких-либо признаков
перегрузки жидкостью
(степень 1C)
(ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ)
Минимальное Длительность
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТА Наименование медицинских услуг СВП/СП ЦМП количество диспансерного
мероприятий наблюдения
1. клиническое и физикальное 6 месяцев
Консультация специалиста - педиатра
обследование
1.Общий анализ крови 1 раз в месяц 6 месяцев
Лабораторные исследования
2.Биохимический анализ 1 раз в месяц 6 месяцев
Примечание:
Инструментальные исследования 1.ЭКГ 1 раз в месяц 6 месяцев
Примечание: Рекомендуется диспансерное наблюдение пациента в течение 6 мес после выписки из стационара; по показаниям клинические,
лабораторные исследования. При осложненном течении заболевания консультация узких специалистов по показаниям.
Терапия шока требует постоянного четкого мониторинга состояния пациента и ответных реакций на проводимую терапию.
Контролируемые системы и параметры у детей в состоянии шока
Системы Показатели Контроль
ЦНС Шкала ком Глазго Каждые 3–4 ч
Размер зрачков и их реакция Ежечасно
Ликворное давление По показаниям
Исследование ликвора (биохимия, цитоз, бактериальный посев)
Дыхание Частота дыхания Постоянно
Пульсоксиметрия
Транскутанное определение рО2 и рСО2
Параметры респираторной поддержки (FiO2, пиковое давление вдоха, время вдоха Ежечасно
и выдоха и их соотношение, РЕЕР, частота дыхания); РаО2/FiO2 (норма > 200)
Показатели КОС Постоянно
Оценка трахеобронхиального секрета
Аускультация, перкуссия грудной клетки Каждые 60 мин
Рентгенография органов грудной клетки При поступлении, далее по показаниям
Компьютерная томография органов грудной клетки По показаниям
Сердечно- Частота и ритм сердечных сокращений (ЭКГ) Постоянно
сосудистая АД
ЦВД Постоянно или дискретно ежечасно
Давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров По показаниям
Определение сердечного выброса Ежечасно
Реоплетизмография
Симптом «бледного пятна» (норма 2 с)
Градиент центральной и периферической температуры < 5 оС
Мочевыде- Расчет прибавления или убывания массы тела Через 6 ч
лительная Объем вводимых парентерально и энтерально жидкости, электролитов, субстратов Каждые 6 ч
Объем потерь жидкости и электролитов (ренальных и экстраренальных)
Определение плотности мочи, ее биохимического состава, рН, осмолярности
Бактериологическое исследование мочи По показаниям
УЗИ почек
Пищевари- Объем, характер и рН желудочного содержимого При поступлении
тельная Наличие перистальтики Ежечасно
система и Наличие стула, его кратность, патологические примеси
метаболизм Бактериологическое исследование стула, капрограмма При поступлении, далее по показаниям
УЗИ органов брюшной полости, фиброэзофагогастродуоденоскопия, По показаниям
колоноскопия, обзорная рентгенография органов брюшной полости
Остаточный объем после зондового кормления По показаниям и/или перед каждым
кормлением
Определение уровня глюкозы, мочевины, кальция в плазме, расчет азотистого Не реже одного раза в сутки, по
баланса показаниям чаще
Гематология Гематокрит, уровень гемоглобина, число тромбоцитов, лейкоцитарная формула, Кратность и объем исследования
время свертывания по Ли-Уайту, активированное протромбиновое время, устанавливаются индивидуально, но не
фибриноген и его продукты реже одного раза в сутки
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Стандарт лечения |
| Коды МКБ: | R57.1 |
| Уровни помощи: | Стационарная Специализированная Скорая/неотложная Высокотехнологичная специализированная |
| Возраст: | Дети |
| Специализации: | Педиатрия Кардиология Терапия Анестезиология и реаниматология Детская хирургия Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Кардиолог Педиатр Терапевт Анестезиолог-реаниматолог Семейный врач Врач общей практики Детский хирург |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |