Клинический протокол
✓ Утверждён
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДЕМЕНЦИИ
АЛЬЦГЕЙМЕР КАСАЛЛИГИ ВА ДЕМЕНЦИЯ
Описание
Болезнь Альцгеймера — это прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, характеризующееся поражением нервных клеток с развитием деменции и когнитивных нарушений у взрослых, преимущественно пожилого возраста.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение 33
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министра Здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДЕМЕНЦИИ»
Ташкент 2025г.
1
r:ii+-- - -
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДЕМЕНЦИИ »
Ташкент 2025г.
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ «ПО ДИАГНОСТИКЕ И ТАКТИКЕ
ВВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДЕМЕНЦИЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА»
…………………………………...5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ЛЕЧЕНИЮ « ПАЦИЕНТОВ С
ДЕМЕНЦИЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ
АЛЬЦГЕЙМЕРА………………………………………………………………………….25
4
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА И ДЕМЕНЦИИ»
5
1. Вводная часть
1.1. Коды по МКБ-10:
G30.0 Болезнь Альцгеймера
Ссылка: https://www.rlsnet.ru/mkb/bolezn-alcgeimera-142
Коды по МКБ-11:
8A20 Болезнь Альцгеймера
Ссылка: https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1611724421
1.2. Дата разработки и пересмотра протокола: 2024 год, дата пересмотра 2026 г. или по
мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным
рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах.
1.3. Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола:
Ташкентская Медицинская Академия.
1.4. В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад (сюда вставить
фамилии тех, кто внес вклад в организации разработки протокола):
1.
1.5. Список авторов:
д.м.н., доцент кафедры нервных болезней Ташкентской
1. Толибов Д.С.
Медицинской Академии
д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии и
2. Рахимбаева Г.С.
медицинской психологии ТМА
д.м.н., профессор, зав. кафедрой неврологии, детской
3. Маджидова Ё. Н.
неврологии и медицинской генетики ТашПМИ
PhD, доцент кафедры неврология, детская неврология и
4. Нурмухамедова М. А.
медицинская генетика ТашПМИ
1.6. Рецензенты:
д.м.н., профессор кафедры нервных болезней Ташкентской
1. Муратов Ф.Х.
Медицинской Академии.
2. Раимова М.М. д.м.н., профессор кафедры нервных болезней ТГСИ
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения
неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием
профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации
неврологов Узбекистана, организаторов здравоохранения , врачей региональных учреждений
в онлайн-формате 7 апреля 2024 г., протокол №1.
Руководитель рабочей группы - д.м.н. профессор Рахимбаева Г.С.
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Ташкентской Медицинской
Академии» 01 мая 2024 г., протокол №5.
Председатель Ученого Совета – д.м.н., профессор Боймурадов Ш.А.
(эту часть надо заполнить про ученый совет, заседание рабочей группы)
1.6. Техническая экспертная оценка и редактирование
1. Азимова Н.М.
6
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
Список используемых сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АЛТ - Аланинаминотрансфераза
АСТ - Аспартатаминотрансфераза
БА – болезнь Альцгеймера
БКЯ - болезнь Крейтцфельдта — Якоба
ВИЧ - ви́рус иммунодефици́та челове́ка
ВОП - врач общей практики
ВУЗ - вы́сшее уче́бное заведе́ние
ДГЭА-с - дегидроэпиандростерон-сульфат
ДТЛ - деменция с тельцами Леви
ЗГТ – заместительная гормональная терапия
ИФА - иммуноферментный анализ
ИХЭ - ингибиторы холинэстеразы
КТ – компьютерная томография
ЛС - Лекарственное средство
МКБ-10 - Международной классификации болезней 10-го пересмотра
МРТ - магни́тно-резона́нсная томогра́фия
НПВП - Нестероидные противовоспалительные препараты
ОАК - общий анализ крови
ОАМ - общий анализ мочи
ОФЭКТ - однофотонная эмиссионная компьютерная томографияПИ
ПМСП - перви́чная ме́дико-санита́рная по́мощь
ППСД - поведенческие и психические симптомы деменции
ПЭТ - позитро́нно-эмиссио́нная томогра́фия
РКИ - рандомизированные клинические исследования
РЭГ - реоэнцефалогрáфия
СД – сосудистая деменция
СМЖ - спинномозгова́я жидкость
ФТД - фронтотемпоральная деменция
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоЭГ - эхоэнцефалография
Целевая группа протокола:
• организаторы здравоохранения
• терапевты
• врачи общей практики
• неврологи
• генетики
7
• психоневрологи и психотерапевты
• психологи
• врачи скорой и неотложной помощи
• реабилитологи
• диетологи
• эндокринологи
• психиатры
• студенты медицинских ВУЗов и колледжей,
• преподаватели медицинских ВУЗов и колледжей,
• ординаторы, резиденты магистратуры (постдипломное образование).
• Категории пациентов: Взрослые с подозрением на БА и больные с установленным
диагнозом БА.
8
Clinical Dementia Rating (CDR) Scale - Шкала стадий развития деменции
CDR-0 Нет Признаки
слабоумия
CDR-0.5 Сомнительная Небольшие проблемы в памяти, некоторые трудности со
деменция временем и решением проблем; повседневная жизнь
немного нарушенная
CDR-1 Мягкая Умеренная потеря памяти, особенно для последних
деменция событий. Умеренные трудности с решением проблем, не
могут функционировать независимо друг от друга в
общественных делах; трудности с повседневной
деятельностью и увлечения, особенно сложно.
CDR-2 Умеренная Более глубокие потери памяти, только сохраняя высокого
деменция изученного материала; дезориентирован во времени и
месте; не хватает здравого смысла и имеет трудности; мало
или нет независимости при исполнении функций дома;
может сделать только простые хозяйственные работы и
имеет несколько интересов.
CDR-3 Тяжелая Тяжелая потеря памяти, не ориентирован во времени или
деменция места, нет судебного решения или решения проблем; не
могут участвовать в общественных делах вне дома,
нуждается в помощи со всеми задачами повседневной
жизни и нуждается в помощи с большинством личной
гигиены. Часто встречается недержание мочи.
Шкала общего снижения когнитивных функций, (по Reisberg B.., 2008)
Стадии Характеристика Диагноз
1 Нет жалоб на снижение памяти (другие когнитивные Норма
проблемы); нет нарушения повседневной активности
2 Жалобы на снижение памяти (забывчивость, ослабление памяти Субъективные
на имена, затруднения при поиске предметов). Симптомы не когнитивные
являются очевидными для близких или врача. нарушения
3 Наиболее ранний выявляемый когнитивный дефицит; Легкие
затруднения часто заметны при работе, частое забывание когнитивные
местоположения предметов. На данном этапе, близких человека нарушения
начнете замечать когнитивным снижением. Средняя
9
продолжительность: 7 лет до начала деменции
4 Когнитивный дефицит, четко выявляемый при клиническом Умеренные
осмотре; забывание событий личной жизни и текущих событий; когнитивные
затруднения при путешествиях и ведении финансовых дел. нарушения
Средняя продолжительность: 2 года
5 Не способен полностью жить самостоятельно, нуждается в Умеренно
некоторой помощи; забывание некоторых важных личных тяжелые
данных (например, адреса, названий оконченных учебных когнитивные
заведений и т.д.), может нуждаться в контроле при выполнении нарушения
повседневных действий. Средняя продолжительность: 1,5 года
6 Не способен вспомнить большинство недавних жизненных Тяжелые
событий; может забыть имя супруга, возможно развитие когнитивные
недержания мочи (потеря контроля мочевого пузыря или нарушения
кишечника), требует значительной помощи при повседневных
действиях; выраженные поведенческие проблемы (например,
возбуждение, бред). Они также сталкиваются с трудностями
отсчет с 10 и заканчивая задачами. Средняя
продолжительность: 2,5 года
7 Утрата речевого контакта и способности передвигаться. Крайне тяжелые
Средняя продолжительность: 2,5 года когнитивные
нарушения
10
ВВЕДЕНИЕ
Болезнь Альцгеймера (БА) является прогрессирующим нейродегенеративным
заболеванием мозга, которая постепенно снижается память человека и способность выполнять
ежедневные виды деятельности. По мере прогрессирования болезни Альцгеймера, у
некоторых лиц наблюдаются изменения личности и поведения. В зависимости от начала
проявлений болезни Альцгеймера, продолжительность болезни может варьироваться от 3 до
20 лет. При этом углубление нарушения когнитивных функций вплоть до деменции
коррелирует с нарастанием гибели клеток мозга, и сама по себе может привести к смерти.
Пациенты с болезнью Альцгеймера нуждаются в уходе окружающих. По данным всемирной
Международной федерации по борьбе с болезнью Альцгеймера (англ.: Alzheimer's Disease
International (ADI)) в проведенных исследованиях, отмечен рост заболеваемости деменцией
составивший 36 миллионов человек в 2010 году. По прогностическим данным этот показатель
удваивается каждые 20 лет и к 2030 году заболеваемость деменцией показывает 66 миллион
населений, к 2050 году 115 миллион. На сегодняшний день в Узбекистане зарегистрировано
45 тысяч населений с подтвержденным диагнозом БА. Средний возраст пациентов с БА
составляет 66,7±7,8 лет. Продолжительность жизни пациентов в Республике Узбекистан
составляет в среднем 5-10 лет после проявления клинических симптомов.
Деменция является результатом длительного, многолетнего прогрессирования
нарушений когнитивных функций. Лёгкая и даже умеренно выраженная деменция в
клинической практике недостаточно диагностируется. Существует многочисленные факторы,
которые имеют потенциал ускорения или замедления процесса развития болезни
Альцгеймера. Конкретные факторы, способствующие развития болезни Альцгеймера до
настоящего времени неизвестно. На ранних стадиях заболевания, а особенно на
доклинической стадии, диагностическая точность их очень низка. С практической же точки
зрения, целесообразно как можно раньше выявлять и начинать лечить когнитивные
расстройства. Известно, что умеренные когнитивные нарушения имеют значительную
пропорцию среди пациентов с болезнью Альцгеймера на доклинической стадии, что
подтверждается патоморфологическими исследованиями. Существует также неамнестическая
форма умеренного когнитивного нарушения и возможно она прогрессирует не в болезнь
Альцгеймера, а в какое-либо другое заболевание, в частности в сосудистую деменцию. Более
того, у некоторых пациентов умеренные когнитивные нарушения вообще не представляют
собой доклиническую стадию деменции и являются обратимым состоянием; состояние
некоторых таких пациентов может со временем вернуться к норме, а у других оно остаётся
стабильным в течение длительного времени.
В связи с этим существует острая потребность в рекомендациях с подтвержденными
фактами по диагностике, лечению и уходу за пациентами с БА, основанных на самых
последних и разносторонних имеющихся фактических данных.
Данный протокол охватывает рекомендации в отношении диагностики, режимов
лечения и профилактики возможных осложнений. Его выпуск необходим повседневной
деятельности как специалистов, вовлеченных в изучение проблемы БА, так и широкого круга
других врачей, оказывающих практическую помощь больным данного контингента.
Таким образом, на основе единых подходов к диагностике и терапии заболевания
можно значительно повысить эффективность и увеличить продолжительность и качество
жизни больных.
Цели и задачи создания протокола по диагностики и тактики введения больных с БА
Целью создания данного протокола является обеспечить качественную диагностику больным
с подозрением на БА и программное использование новых препаратов для лечения БА в
Республике Узбекистан в соответствии с последними научными данными, основанных на
доказательствах.
Достижение данной цели разработчиками протокола были решены следующие задачи:
11
1. Обеспечение нормативной и методологической базы для своевременной качественной
диагностики и лечения пациентов с БА;
2. Расширение доступа к ранней диагностике БА.
3. Поэтапное расширение программы лечения новыми препаратами и режимами лечения БА.
Коды МКБ-10
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) БА включен в
рубрику G30:
G30.0 - Ранняя болезнь Альцгеймера (Начало болезни обычно у лиц в возрасте до 65 лет)
G30.1 – Поздняя болезнь Альцгеймера (Начало болезни обычно у лиц в возрасте старше 65
лет)
G30.8 - Другие формы болезни Альцгеймера
G30.9 - Болезнь Альцгеймера неуточненная
Коды МКБ-11
6D80 Деменция вследствие болезни Альцгеймера
6D80.0 Деменция вследствие болезни Альцгеймера с ранним началом
6D80.1 Деменция вследствие болезни Альцгеймера с поздним началом
6D80.2 Деменция вследствие болезни Альцгеймера и цереброваскулярного заболевания,
смешанный тип
6D80.3 Деменция вследствие болезни Альцгеймера и другого заболевания несосудистой
этиологии, смешанный тип
6D80.Z Деменция, вызванная болезнью Альцгеймера, начало неизвестно или неуточнено
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ БА
1.1. Определение БА
Болезнь Альцгеймера (БА) – часто встречаемое первичное нейродегенеративное
заболевание головного мозга, неизвестной этиологии с характерным комплексом
нейропатологических признаков, которая является причиной прогрессирующего ухудшения
когнитивных функций у пожилых пациентов. БА характеризуется началом в пресенильном и
старческом возрасте, постепенным прогрессированием расстройств памяти и других
когнитивных функций вплоть до полного распада интеллекта.
Факторы риска развития болезни Альцгеймера:
Определенные факторы риска развития Предположительные факторы риска развития
болезни Альцгеймера болезни Альцгеймера
- Пожилой возраст - Низкий уровень образования
- Семейный анамнез - Оксидативный и воспалительный стресс.
- Влияние пола и гормонов (женщины имеют - Курение.
более высокий риск развития БА). - Перенесенная черепно-мозговая травма
- Генетические факторы - Воздействие химических веществ.
- Депрессия
- Гиперхолестеринемия
- Гипертония.
- Сахарный диабет
- Повышенное содержание гомоцистеина
При патогенезе развития болезни Альцгеймера является нарушение метаболизма белка-
предшественника амилоида (аmyloidprecursorprotein, APP). Ключевым звеном в этом процессе
является образование и отложение амилоидных бляшек в паренхиме мозга. В норме APP
12
расщепляется ферментом альфа-секретазой на одинаковые по величине полипептиды, которые
не являются патогенными, то есть не обладают склонностью к агрегации. При генетически-
детерминированной БА с ранним началом нарушается процесс расщепления APP α-
секретазой, а расщепление АРР ферментом β-секретазой приводит к образованию
нерастворимого мембранного белка с большей молекулярной массой, разрушение которого γ-
секретазой в свою очередь приводит к образованию патологической изоформы амилоидного
белка (Аβ-42). Аβ-42 накапливается в головном мозге, приводя к образованию внеклеточных
агрегатов—амилоидных бляшек—и запуская каскад патологических процессов, приводящих к
развитию нейрофибриллярных клубков и прогрессированию БА. Отложение бета-амилоидов и
нейрофибриллярные клубки приводят к утрате синапсов и нейронов, что, в свою очередь,
ведет к грубой атрофии пораженных участков головного мозга.
Ранняя диагностика болезни Альцгеймера является предметом научных исследований в
мире и обусловлена не только важностью своевременного начала симптоматического лечения,
но и необходимостью обеспечения социально-психологической поддержки родственников
больных при прогрессировании заболевания. Болезнь Альцгеймера (БА) характеризуется
длительным инвалидизирующим течением заболевания, большими экономическими
затратами на лечение и уход за больными, которые нередко требуют пожизненного
помещения в специализированные учреждения. Общая стоимость затрат на уход за
пациентами с БА, учитывая тяжесть деменции, увеличивается в зависимости от стадии
заболевания. Наибольшие прямые затраты на уход за больными с поздними стадиями БА
обусловлены помещением больных в специализированные учреждения. У больных с исходно
мягкой БА основная экономия затрат зависит от времени перехода болезни в умеренную и
тяжелую формы. Ранняя диагностика и лечение БА оказывает влияние на экономию средств,
как для пациентов, так и для государства, а также на качество жизни пациентов.
По оценке специалистов Национального института старения США болезнь Альцгеймера
занимает 4-е место среди причин смерти населения США, а общая численность таких больных
составляет около 4 млн. человек. Наиболее частой причиной смерти при болезни Альцгеймера
является пневмония. Этот тип пневмонии развивается, когда пациент испытывает затруднения
с глотанием, и частицы пищи или жидкость случайно попадают в легкие.
1.2. Классификация БА
Современная классификация БА основана на возрастном принципе. В соответствии с
МКБ 10-го пересмотра (1992) выделяют два клинических типа БА:
1. БА с ранним началом, т.е. до 65 лет (синонимы: тип 2 болезни Альцгеймера,
пресенильная деменция альцгеймеровского типа) развивается преимущественно в
пресенильном возрасте, сопровождается неуклонным прогрессированием нарушений памяти,
интеллектуальной деятельности и высших корковых функций и приводит к развитию
тотальной деменции с выраженными расстройствами речи, праксиса и
оптикопространственной деятельности (афато-апракто-агностическая деменция). По
структуре синдрома деменции и основным клиническим характеристикам соответствует
заболеванию, описанному впервые A.Alzheimer (1906) и получившему позднее его имя, т.е.
собственно БА (здесь и далее именуется пресенильная БА).
2. БА с поздним началом, т.е. после 65 лет (синонимы: тип 1 болезни Альцгеймера,
сенильная деменция альцгеймеровского типа). Заболевание начинается в преобладающем
большинстве случаев в старческом или (реже) пожилом возрасте с малозаметных нарушений
памяти, общего интеллектуального снижения и личностных изменений, дальнейшем при
неуклонном прогрессировании развивается тотальная деменция амнестического типа,
сопровождающаяся общим снижением высших корковых функций, которые (в отличие от
пресенильной БА) относительно редко достигают степени тяжелых корковых очаговых
расстройств От 75 до 85% случаев сенильной деменции альцгеймеровского типа начинаются
в возрасте 65-85 лет, хотя ранние доклинические симптомы болезни могут в небольшой части
13
случаев выявляться и ранее 60 лет. Продолжительность заболевания колеблется от 4 до 15 и
более лет.
Кроме того, предусмотрено выделение атипичной БА иди деменции смешанного типа,
т.е. сочетания проявлений, характерных для БА и сосудистой деменции.
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
2.1. Диагностические критерии
Жалобы: ухудшение памяти прогрессирующего характера, дезориентировка в
собственной личности, утрата бытовых навыков, трудности в повседневной жизни или
изменение поведения.
Анамнез: постепенное интеллектуальное снижение, семейный анамнез.
Клинические признаки:
В течении болезни традиционно выделяются 3 основные стадии: мягкой, умеренной и
тяжелой деменции. Иногда выделяют 2 дополнительные стадии – доклиническую стадию и
стадию умеренно-тяжелой деменцией (промежуточная между умеренной и тяжелой).
Доклиническая стадия характеризуется начальными признаками мнестико-
интеллектуального снижения в виде постоянной легкой забывчивости с неполным
воспроизведением событий, небольшими затруднениями в определении временных
отношений и в мыслительных операциях, с сохранностью или только незначительным
ухудшением в социальной или профессиональной деятельности при полной сохранности
повседневных видов активности.
На стадии мягкой деменции нарушения памяти (особенно на текущие события)
усиливаются и становятся очевидными для окружающих, появляются трудности в
хронологической, а также в географической ориентировке. Возникают явные затруднения в
мыслительных операциях, при этом особенно страдает абстрактное мышление, возможности
обобщения, суждения, сравнения. Больные уже не могут самостоятельно выполнять
финансовые операции, вести корреспонденцию, путешествовать, хотя еще сохраняют
способность к самообслуживанию и в значительной мере – к независимому проживанию. При
пресенильной БА нарушения высших корковых функций (речи, праксиса,
оптикопространственной деятельности) уже на этапе "мягкой" деменции достигают
отчетливой выраженности. Сенильная БА в отличие от пресенильного типа заболевания
дебютирует исключительно амнестическими расстройствами. Последние чаще всего
сочетаются с личностными изменениями по типу так называемой трансиндивидуальной
(сенильной) перестройки структуры личности или (реже) или по психопатическому типу в
виде резкого, 10 нередко гротескного заострения характерологических особенностей
пациента. Лишь в исключительно редких случаях с самого начала болезни отчетливо
выступают признаки снижения психической активности и аспонтанности.
На стадии умеренно выраженной деменции преобладают проявления амнестического
синдрома в сочетании с нарушениями высших корковых функций, характерных для
поражения височно-теменных отделов головного мозга, т.е. симптомы дисмнезии, дисфазии,
диспраксии и дисгнозии. На этом этапе наблюдаются выраженные расстройства памяти,
касающиеся как возможности приобретения новых знаний и запоминания текущих событий,
так и воспроизведения прошлых знаний и опыта, грубо нарушается ориентировка во времени,
а часто и в окружающей обстановке. Больные уже не могут самостоятельно справляться с
какими-либо профессиональными или общественными обязанностями. Им доступна только
простая рутинная работа по дому, необходима постоянная поддержка и помощь, даже в
самообслуживании. Для больных с сенильным типом БА характерна амнестическая
дезориентировка, с феноменом "сдвига ситуации в прошлое", т.е. с патологическим
14
оживлением воспоминаний о далеком прошлом и ложными узнаваниями окружающих,
которых больные принимают за лиц из своего прошлого.
На стадии тяжелой деменции состояние больных (вне зависимости от типа заболевания)
характеризуется тотальной деменцией с глубоким распадом памяти, полной фиксационной
амнезией и амнестической дезориентировкой, близкой к тотальной. Больные полностью
утрачивают представления о времени и окружающей обстановке и имеют крайне скудные
представления о собственной личности. Тяжесть распада интеллектуальных функций такова,
что больные практически полностью утрачивают способность к суждениям и
умозаключениям, вербальной коммуникации, а также и навыки психомоторики. Они не
способны к самостоятельному существованию, нуждаются в постоянном уходе и надзоре. На
заключительном этапе тяжелого слабоумия (конечное или исходное состояние) разрушается
вся психическая деятельность больных, присутствуют тяжелые неврологические расстройства,
множественные насильственные двигательные феномены, автоматизмы и примитивные
рефлексы, насильственные гримасы плача и смеха, нередко – эпилептические припадки, как
развитие вынужденной ("эмбриональной") позы и контрактур. У больных с тяжелой
сенильной деменцией конечный этап обычно формируется вслед за присоединением какой-
либо соматической патологии, чаще всего пневмонии: на этом фоне быстро развивается
кахексия, тяжелые дистрофические нарушения, эмбриональная поза.
Кроме когнитивных нарушений на разных этапах течения БА отмечаются поведенческие
и нейропсихологические симптомы, которые представляют гораздо больший фактор риска для
госпитализации больных, нежели когнитивные нарушения. Агрессия и другие поведенческие
симптомы (бесцельная активность, попытки ухода из дома, перебирание вещей) заметно
ухудшают качество жизни как самих пациентов, так и ухаживающих за ними лиц. И наконец,
присутствие поведенческих и нейропсихологических расстройств у больных деменцией
статистически достоверно увеличивает расходы на содержание больных.
Поведенческие и нейропсихологические расстройства, сопровождающие развитие
деменции на разных этапах ее формирования, имеют место более чем у 80% пациентов с БА
на том или ином этапе ее развития. Примерно половина больных, наблюдающихся в
амбулаторных подразделениях специализированных клиник и три четверти пациентов,
находящихся в домах интернатах, обнаруживают различные поведенческие и
нейропсихологические симптомы деменции (ППСД). Поведенческие симптомы обычно
выявляются при наблюдение за пациентом и включают физическую агрессию, крики,
беспокойство, возбуждение, блуждания, нарушение общепринятых норм поведения,
сексуальную расторможенность, проклятия, и т.п. нейропсихологические симптомы, как
правило, оценивается на основе беседы с пациентом и его родственниками и проявляются
тревогой, депрессией, галлюцинациями и бредовыми расстройствами.
У пациентов с БА, выраженность большинства поведенческих нарушений, связана с
тяжестью деменции, в свою очередь появление психотических расстройств прогнозирует
ухудшение когнитивного и функционального состояния больного. Присутствие ППСД в
целом увеличивает вероятность попадания пациента в учреждения длительного ухода, что
существенно увеличивает затраты на его содержание.
В соответствии с диагностическими рекомендациями, разработанными международными
экспертными группами, в том числе NINCDS-ADRDA (McKhan G.D. et al., 1984) (приложение
4), DSM-IV (APA, 1994), CERAD (Mirra S.S. et al., 1994) и утвержденной ВОЗ Международной
классификацией болезни 10-го пересмотра, прижизненный диагноз БА основан на
присутствии следующих облигатных признаков:
–Наличие синдрома деменции;
–Развитие множественного дефицита познавательных функций, который определяется
сочетанием: расстройств памяти с ухудшением запоминания новой и/или воспроизведения
ранее усвоенной информации и присутствием по крайней мере одного из следующих 8
когнитивных нарушений: афазии; апраксии; агнозии; нарушения интеллектуальной
деятельности;
15
–Нарушения как памяти, так и когнитивных функций должны быть выражены настолько,
что они вызывают снижение социальной или профессиональной адаптации больного по
сравнению с ее прежним уровнем;
–Течение характеризуется постепенным малозаметным началом и неуклонным
прогрессированием нарушений снижением когнитивных функций;
–Отсутствие данных клинического или специальных параклинических исследований,
которые могли бы указать на то, что расстройства памяти и когнитивных функций
обусловлены каким-либо другим заболеванием или повреждением центральной нервной
системы, системным заболеванием, о котором известно, что оно может вызывать синдром
деменции или состоянием интоксикации (см. «Дифференциальная диагностика»);
–Признаки перечисленных когнитивных нарушений должны выявляться вне состояний
помрачения сознания;
–Анамнестические сведения и данные клинического исследования исключают связь
выявляемых расстройств когнитивных функций с каким-либо другим психическим
заболеванием (например, депрессией, шизофренией, умственной отсталостью и др.).
Таблица 1.
Критерии диагностики синдрома болезни Альцгеймера по МКБ-10 (1995)
Симптомы Множественный дефицит высших корковых функций, включая
нарушения памяти и по крайней мере одной из когнитивных функций:
• речи
• праксиса (исполнительной деятельности)
• гнозиса (оптико-пространственной деятельности)
• мышления
Степень Ухудшение профессионального или социального функционирования
выраженности
Длительность Не менее 6 месяцев
Течение Обычно хроническое или прогрессирующее
Причины Церебральное заболевание или общее состояние (соматическое
заболевание, интоксикация, в т.ч. медикаментозная), вторично
влияющее на мозговую деятельность
Критерий Расстройство сознания
исключения
Применение перечисленных диагностических критериев позволило повысить точность
клинической диагностики БА до 90-95% (Jellinger K.A., Bancher C.,1994), однако достоверное
подтверждение диагноза возможно только с помощью данных нейроморфологического, как
правило, посмертного исследования головного мозга. В соответствии с диагностическим 9
указаниями, разработанными международной группой экспертов (Mirra S.S. et al., 1993),
морфологический диагноз деменции альцгеймеровского типа (БА) основывается на
количественной оценке сенильных (нейритических) бляшек и нейрофибриллярных клубков,
минимальное число которых в неокортексе и/или гиппокампе, необходимое для
подтверждения диагноза, варьирует в зависимости от возраста больного к моменту смерти.
Например, численность сенильных (нейритических) бляшек (при одновременном присутствии
и нейрофибриллярных клубков) в любом из регионов неокортекса должна составлять в
возрасте до 50 лет не менее 2-5/мм2 , в 50-65 лет 8/мм2 ; в 66 -75 лет > 10/мм2 ; и для лиц
старше 75 лет > 15/мм2 . Введение указанных количественных параметров для установления
облигатных диагностических морфологических признаков БА обусловлено тем, что сходные
нейроморфологические изменения могут обнаруживаться не только при БА, но и у пожилых
людей, не имеюших признаков деменции, а также при некоторых других формах патологии
головного мозга.
16
Физикальное обследование: корковые нарушения при нейропсихологическом или
неврологическом обследовании.
Нейропсихологические тесты для больных со специальными оценочными шкалами:
• Шкала Хачинского (приложение 5)
• Шкала MMSE (приложение 6)
• Шкала стадий развития деменции (CDR Scale) (приложение 7)
• Шкала общего снижения когнитивных функций (по Reisberg) (приложение 8)
• Батарея лобной дисфункции (FAB) (приложение 9)
• Монреальская шкала оценки когнитивных функций (приложение 10)
• Проба Шульте (приложение 11)
• Тест «5 слов» (приложение 12)
• Тест «рисование часов» (приложение 13)
• Шкала оценки болезни Альцгеймера – Когнитивная субшкала (ADAS-COG)
(приложение 14)
Неврологический статус: центральные парезы конечностей или рефлекторные изменения
(оживление глубоких рефлексов, положительные рефлексы Бабинского, Россолимо);
атактические расстройства, которые могут носить сенситивный, мозжечковый и
вестибулярный характер; апраксия ходьбы вследствие дисфункции лобных долей и разрыва
корково-подкорковых связей, часто встречающиеся при деменции; замедление ходьбы,
укорочение и неравномерность шага, затруднение в начале движений, неустойчивость при
поворотах и увеличение площади опоры при нарушении равновесия лобного генеза;
псевдобульбарный синдром, проявляющийся рефлексами орального автоматизма, оживлением
нижнечелюстного рефлекса, эпизодами насильственного плача или смеха, замедленностью
психических процессов, рефлексы орального автоматизма, пирамидная недостаточность,
амиостатические нарушения.
Лабораторное обследование: ИФА (определение ДГЭА-с в сыворотке крови до и после
окисление с катализатором Fe2+ ; определение ApoE4, β-амилоид в сыворотке крови).
Инструментальное обследование:
ЭЭГ: нарастание медленно-волновой активности (преимущественно ее q-диапазона,
чаще низкой или средней амплитуды) и D-активности, а также редукция a-ритма в виде
снижения его амплитуды и сглаженности региональных различий по сравнению с возрастной
нормой. Выраженность b-активности, как правило, была снижена. Довольно часто (у трети
больных) наблюдаются генерализованные билатерально-синхронные q- и D-волны,
превышающие по амплитуде основную активность Наибольшей диагностической
информативностью обладает такой признак, как нарастание медленно-волновой активности,
степень его диагностической значимости колеблется от 68 до 91%.
КТ или МРТ: наличие наружной н внутренней гидроцефалии, свидетельствововавшей об
атрофии головного мозга (больших полушарий, гиппокамп, медиальная часть височной доли).
ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография): снижение
гемоперфузии в теменно-височной области, коррелирующего с тяжестью когнитивных
нарушений.
ПЭТ (позитронная эмиссионная томография): снижение уровня метаболизма в теменно-
височной области. Величина этого снижения коррелирует со степенью когнитивного
снижения. Уровень метаболизма глюкозы в базальных ганглиях, мозжечке, первичной
сенсомоторной коре обычно не изменен.
Спинномозговая пункция со взятием спинномозговой жидкости (ликвора): определение
наличия β-амилоид и тау-белков.
17
2.2. Клинические проявления БА в разных возрастных группах
Пресенильный тип БА Сенильный тип БА
Начало преимущественно в пресенильном Начало преимущественно в старческом
возрасте (до 65 лет) возрасте (после 65 лет)
Медленное развитие болезни на инициальных
Менее прогредиентное развитие болезни на
этапах и бурное прогрессирование на этапе
всех этапах (за исключением конечного)
клинически выраженной деменций
Появление корковых очаговых расстройств уже Нарушение высших корковых функций на
на ранних этапах болезни фоне далеко зашедшей деменций
Множественное тяжелое поражение высших Общее ухудшение высших корковых
корковых функций на этапе продвинутой функций, которое редко достигает степени
деменций явных очаговых расстройств
Длительная сохранность реакции пациента на
Выраженные изменения личности и утрата
болезнь и основных его личностных
критики к болезни уже на ранних ее этапах
особенностей
Относительно гомогенная клиническая картина
Гетерогенная клиническая картина
на развернутом этапе деменций (афато-апракто-
(различные клинические формы) деменций
агностическая деменция)
2.3. Дифференциальная диагностика БА
Основные причины деменции и недементных когнитивных расстройств
1. Нейродегенеративные заболевания: • Болезнь Альцгеймера
• Деменция с тельцами Леви
• Лобно-височная дегенерация
• Первичная прогрессирующая афазия
• Задняя корковая атрофия
• Болезнь Паркинсона
• Прогрессирующий надъядерный
паралич
• Множественная системная атрофия
• Кортико-базальная дегенерация
• Болезнь Геттингтона
• Спинно-церебеллярные дегенерации
• Другие дегенеративные заболевания
головного мозга
2. Сосудистые заболевания головного мозга: Инфаркт мозга
Мультиинфарктное состояние
Геморрагический инсульт
Дисциркуляторная энцефалопатия
Сочетанное сосудистое поражение головного
мозга
3. Токсические и дисметаболические Гипоксии
18
энцефалопатии вследствие: Печеночной недостаточности
Почечной недостаточности
Гипогликемии
Гипотиреоза, тиреотоксикоза
Гипер- и гипокортицизма
Гипопитуитаризма
Дефицитарных состояний (недостаточность
витаминов В1, В6, В12, фолиевой кислоты)
Промышленных и бытовых интоксикаций
(тяжелые металлы, растворители,
инсектициды, алкоголизм, наркомании)
Лекарственных интоксикаций
(антидепрессанты, анксиолитики, гипнотики,
антиконвульсанты, антиаритмики,
гипотензивные, антихолинергические
средства, химиотерапевтические препараты
для лечения онкологических заболеваний,
лучевая энцефалопатия)
4. Комбинированные (сосудисто-
нейродегенеративные и дисметаболические)
когнитивные расстройства.
5. Нейроинфекции и демиелинизирующие ВИЧ – ассоциированная энцефалопатия
заболевания: Губчатый энцефалит (болезнь Крейтцфельда-
Якоба)
Прогрессирующие панэнцефалиты
Абсцесс мозга
Рассеянный склероз
Лейкодистрофии
Саркоидоз
Прогрессирующая мультифокальная
лейкоэнцефалопатия
Болезнь Уиппла
Болезнь Бехчета
6. Травматическое повреждение головного
мозга
7. Опухоли головного мозга
8. Паранеопластические состояния: Лимбический энцефалит
9. Ликвородинамические нарушения: Нормотензивная гидроцефалия
Внутричерепная гипертензия
10. Эмоциональные и другие психические
расстройства (депрессия, мании, шизофрения
и др.)
11. Нарушения сна и бодрствования
Таблица 2.
Сравнение диагностических критериев
Заболеван БА СД ДТЛ ФТД БКЯ
ия
Особенност На ранних На ранних Флюктуации Эйфория, Зрительные
и стадиях стадиях психического эмоциональн нарушения,
19
симптомати заболевания отмечаются статуса, ое мозжечковые
ки помимо нарушения нарушение параноидальная выравнивани ,
синдрома памяти походки, и е, пирамидные
деменции отмечаются дисфункция галлюцинаторна расторможен и
лишь в 50% мочевого я симптоматика, ность, экстрапирам
случаев пузыря без паркинсоническ огрубление идные
урологическ ая ригидность, социального симптомы,
их гиперчувствите поведения, миоклония,
нарушений, льность к сохранность акинетическ
падения, нейролептикам, зрительно- ий мутизм
фокальные нарушения в пространстве
неврологиче фазе сна нной
ские деятельности
симптомы на ранних
стадиях
Течение Медленное Ступенчатое Медленное Аналогично Быстрое
прогрессирова прогрессиро прогрессирован БА, но с прогрессиро
ние вание, после ие более вание, в
ухудшения высокой большинстве
возможна скоростью случаев в
частичная прогрессиров течение
компенсация ания менее 1 года
ЭЭГ Замедление Часто Замедление Характерные Периодическ
электроволнов фокальные электроволново изменения ие
ой активности, нарушения й активности, отсутствует комплексы
зависящее от зависящее от острых волн
тяжести тяжести (частое
заболевания, заболевания выявление
снижение (как при БА) трехфазной
активности активности),
быстрых α- не
волн характерно
сопряжено с для нового
быстрым варианта
прогрессирова
нием, также
допускается
отсутствие
изменений
Биомаркер Незначительно Нет Нет Нет Увеличение
ы е либо концентраци
отсутствия и белка 14-3-
повышении 3 в СМЖ
уровня ДГЭА
в сыворотке
крови до и
после
окислением
при помощи
катализатора
Fe2+,
увеличение
20
концентрации
Аβ1-42 и
АроЕ-4 в
сыворотке
крови больных
в пределах
50,0-100,0%,
повышение
концентрации
тау-белка и
фосфорилиров
анного тау-
белка,
снижение – Аβ
в СМЖ
Структурна Атрофия Множествен Менее Атрофия Неспецифич
я медиальных ные выраженная, лобных и/или еская
визуализац отделов инфаркты, чем при БА, височных
ия КТ/МРТ височных единичные атрофия долей, часто
долей на инфаркты в медиальных ассиметрична
начальных стратегическ отделов я
стадиях, с их зонах, височных долей
вовлечением обширные
височно- повреждения
теменной белого
области по вещества
мере
прогрессирова
ния и
обширной
гиппокампаль
ной атрофией
на поздних
стадиях,
определяемой
тяжестью
заболевания
Функциона На начальных В зонах Преимуществен Фронтальной Различный
льная стадиях – ишемии но в зрительных и
визуализац гипометаболиз ассоциативных темпорально
ия м в височно- зонах коры й коры, часто
Гипометабо теменной ассиметрична
лизм области и я
глюкозы, задней части
выявляемы поясной
й при ПЭТ извилины
затем –
фронтальной
и, наконец,
генерализован
ный
Нейропатол Бляшки, Ишемически Тельца Леви Астроцитоз, Губчатая
21
огия нейрофибрилл е атрофия I-III энцефалопат
ярные клубки, повреждения слоя ия
церебральная фронтальной (отложения
амилоидная коры, амилоида и
ангиопатия микровакуол вакуолизаци
изация я нервной
нейропилей, ткани)
отложение
тау-белков
2.4. Показания для консультации специалистов:
• консультация терапевта– исключение соматических заболеваний;
• консультация невропатолога – исключение текущих неврологических расстройств;
• консультация психиатра – исключение органических-психиатрических заболеваний;
• консультация гинеколога (для женщин) – исключение гинекологических расстройств;
• консультация психолога – для оказания психологической помощи как самому
пациенту, так и членам семьи/опекунам;
• консультации иных узких специалистов – сопутствующие соматические заболевания
и\или патологические состояния.
2.5. Показания для госпитализации:
1. Добровольная (экстренная и плановая) госпитализация:
• нейропсихологические расстройства психотического и\или непсихотического уровня с
десоциализирующими проявлениями, проявления которых не купируются в амбулаторных
условиях или
• решение экспертных вопросов.
2. Принудительная госпитализация без решения суда – наличие психопатологических
расстройств и действий, обусловливающих:
• непосредственную опасность для себя и окружающих;
• беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности, при отсутствии надлежащего ухода;
• существенный вред здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо
будет оставлено без психиатрической помощи.
3. Принудительная госпитализация – по определению суда, постановлению следственных
органов и\или прокураторы.
2.6. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
2.6.1. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне:
• сбор жалоб и анамнеза;
• физикальное обследование с оценкой общего соматического статуса;
• экспериментально-нейропсихологическое обследование (со специальными оценочными
шкалами).
2.6.2. Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном
уровне:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анал из крови (печеночные пробы);
22
• ЭКГ – проводятся с целью мониторинга изменений соматического состояния на фоне
основной терапии;
• ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
• ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
• РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
• КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно
вовлеченной в патологический процесс.
2.6.3. Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области
здравоохранения.
2.6.4. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые в
стационаре:
• ОАМ – не реже 1 раза в месяц;
• ОАК – не реже 1 раза в месяц;
• биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин (прямой и непрямой, уровень глюкозы
в крови) – не реже 1 раза в месяц;
• ЭКГ – не реже 1 раза в месяц;
• определение ДГЭА-с в сыворотке крови до и после окисление с катализатором Fe2+ методом
ИФА;
• определение ApoE4, β-амилоид в сыворотке крови методом ИФА;
2.6.5. Дополнительные диагностические обследования, проводимые в стационаре:
• ЭЭГ – при эпилептических и эпилептиформных пароксизмах;
• ЭхоЭГ – при появлении симптомов угнетения сознания;
• РЭГ – при признаках нарушения кровообращения в головном мозге;
• КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно
вовлеченной в патологический процесс.
• определение β-амилоид в СМЖ.
2.6.6. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• Электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях)- при острой
легочно-сердечной недостаточности.
• КТ, МРТ – проводятся с целью уточнения области головного мозга, преимущественно
вовлеченной в патологический процесс.
2.7. Формулировка диагноза у больного с БА
При формулировке диагноза у больного с БА рекомендуется следующая
последовательность: характеристика клинической формы, характер и степень когнитивных
нарушений (деменции), сопутствующие эмоционально-личностные нарушения (депрессивный
синдром и т.д.), двигательные, тазовые расстройства, осложнения, сопутствующие
заболевания.
1. Болезнь Альцгеймера (G30.0) с ранним началом (пресенильная форма), деменция
легкой степени с выраженным афато-апракто-агностическим синдромом.
Осложнения: нет.
Сопутствующие заболевания: хронический холецистит, анемия легкой степени, и т.д.
2. Болезнь Альцгеймера (G30.1) с поздним началом (сенильная форма), деменция легкой
степени с выраженным амнестическим синдромом, умеренно акустико-мнестической афазией
и нарушением зрительно-пространственных функций.
Осложнения: почечная и печеночная недостаточность.
23
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, АГ, ожирение.
3. Другие формы болезни Альцгеймера (G30.8).
Осложнения: сердечная недостаточность.
Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, АГ, ожирение, алиментарное нарушения.
Примечание. Рубрика используется для кодирования форм болезни Альц геймера,
включающих атипичные черты, а также для кодирования случаев смешанной
деменции, представляющей собой комбинацию болезни Альцгеймера и цереброваскулярного
заболевания. В клинической практике смешанную деменцию чаще всего диагностируют в 3
ситуациях. Во-первых, при резком нарастании когнитивного дефекта после перенесенного
инсульта у больного, ранее страдавшего болезнью Альцгеймера. Во-вторых, при развитии
прогрессирующей деменции с выраженным корковым компонентом в течение нескольких
месяцев после перенесенного инсульта у исходно сохранного больного (примерно в трети
случаев постинсультная деменция объясняется присоединением или ускорением
альцгеймеровской дегенерации). В-третьих, смешанная деменция может характеризоваться
параллельным развитием диффузного ишемического поражения глубинных отделов белого
вещества больших полушарий и дегенерации височной доли, которые можно верифицировать
с помощью нейровизуализации.
24
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
ЛЕЧЕНИЮ «ПАЦИЕНТОВ С ДЕМЕНЦИЕЙ ПРИ БОЛЕЗНИ
АЛЬЦГЕЙМЕРА»
25
ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С БА
Цели лечения:
1. достижение медикаментозной ремиссии
2. стабилизация состояния пациента
3. обеспечение максимально высокое качество жизни пациента.
Тактика лечения:
При оценке микросоциальных условий как удовлетворительных и\или нетяжелом уровне
расстройства рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение. В случае усложненной
клинической картины (за счет коморбидных состояний) и\или неэффективности
вмешательства на амбулаторном этапе решается вопрос о стационировании.
3.1. Немедикаментозное лечение
Метод лечения Применяемые стратегии Стадия Эффект
заболевания
Эрготерапия Разработка практического Легкая и Совершенствование
решения бытовых проблем, средняя бытовых навыков,
тренировка выполнения улучшение качества
повседневных дел, применение жизни и повышение
мнемонических приемов активности
Логопедия Тренировочные программы по Легкая и Улучшение языковых
пониманию речи и подбору средняя и коммуникативных
нужных слов; инструктаж членов навыков, а также
семьи по обеспечению помощь при
безопасного приема пищи нарушениях глотания
Физиотерапия Индивидуально подобранные От легкой до Улучшение
упражнения для тренировки тяжелой физической формы и
выносливости, силы и чувства бытовых навыков
равновесия
Поведенческая Исправление негативных От легкой до Отступление
терапия шаблонов мышления, изменение тяжелой депрессии, страха и
факторов, вызывающих поведенческих
поведенческие расстройства, расстройств,
структурирование дня, улучшение бытовых
практическое решение проблем навыков
Тренировка Разные виды активности или Легкая и Улучшение
памяти задания для улучшения памяти, средняя когнитивных
внимания, решения проблем и способностей,
коммуникации, часто в качества жизни и
групповой форме коммуникации
Музыкальная Прослушивание музыкальных От легкой до Уменьшение
терапия композици пение или тяжелой расстройств
исполнение на музыкальных поведения и
инструментах песен или депрессивных
музыкальных композиций состояний
Художественная Рисование, работа красками, Легкая и Опыт творческой
терапия оформление объектов для средняя активности и
развития восприятия, памяти, приобретение
коммуникации уверенности в себе
26
Телесно- Прикосновения, движение, От средней Поддержка
ориентированная создание приятной атмосферы до тяжелой чувственного опыта и
терапия улучшение
самочувствия
Терапия Индивидуальные или групповые Легкая и Улучшение
воспоминаниями беседы о прошлом опыте и средняя когнитивных
событиях с опорой на способностей и
фотографии, тексты, настроения
музыкальные композиции или
бытовые предметы, инструктаж
членов семьи
Режимы наблюдения (в зависимости от состояния пациента):
• общий режим наблюдения - круглосуточное наблюдение без ограничения передвижения в
отделении.
• режим частичной госпитализации - возможность нахождения в отделении в дневное или
ночное время с учетом необходимости его адаптации во внебольничных условиях.
• режим лечебных отпусков - возможность нахождения, по решению ВКК вне отделения от
нескольких часов до нескольких суток, с целью постепенной адаптации к внебольничным
условиям, решения бытовых и социальных вопросов, а также оценки достигнутого лечебного
эффекта.
• усиленный режим наблюдения - круглосуточное наблюдение и ограничение передвижения за
пределами отделения.
• строгий режим наблюдения - круглосуточное непрерывное наблюдение, постоянное
сопровождение медицинским персоналом в отделении и за его пределами.
3.2.Медикаментозное лечение:
• Основные ЛС:
1 группа – холинергические препараты (ривастигмин, донепезил, галантамин) -
предназначены для блокирования обратного захвата ацетилхолинэстеразы (нейромидин), в
целях патогенетического лечения;
2 группа – препараты, взаимодействующие с NMDA–рецепторами (мемантин гидрохлорид);
3 группа – ноотропные препараты, нейропротекторные лекарственные средства, блокаторы
кальциевых каналов, витамины группы В, антиоксидантные и антигипоксантные препараты
итд.
Дозы препаратов,применяемые в методологически адекватных РКИ
Название Функциональная Начальная доза, мг/сут Стандартная доза,
препарата классификация мг/сут
Мемантин Модулятор 5 с постепенным 20-30 мг
глутаматных увеличением по 5 мг в
рецепторов неделю
Галантамин Ингибитор 8 в течение 8 недель 16-24
холинэстеразы
Донепезил Ингибитор 5 в течение не менее 4 10
холинэстеразы недель
Ривастигмин Ингибитор 3 (2 х 1,5) минимум 2 недели 12
холинэстеразы 4,6 мг в виде пластыря 9,2
Нейромидин Ингибитор 0,5–1 табл. 2–3 раза в день 10–20 мг
холинэстеразы
27
Гингко Захват свободных 240-300 мг 240
билоба радикалов, защита
митохондрий
Семакс Нейропротекторы и 1-2 капли (0,1% раствор) До 2000 мкг
ноотропы.
Адаптол Анксиолитик 300-500 мг 2-3 раза в день 600-900 мг
(транквилизатор)
Ноофен Ноотропный по 250-500 мг 3 раза/сут 4-6 750 мг
препарат с недель
анксиолитической
активностью
Эдаравон Нейропротектор 60 мг в течение 14 дней с 60 мг
последующим 14-дневным
перерывом
Тивортин Иммуномодуляторы, по 5 мл 3–8 раз в сутки 8–15 8 г
Антиоксиданты дней
Кортексин Ноотропный 30-40 мг в день 4 недель 40 мг
препарат
Ссылки: https://static-
0.minzdrav.gov.ru/system/attachments/attaches/000/054/890/original/Клинически
е_рекомендации_Когнитивные_расстройства_у_лиц_пожилого_и_старческог
о_возраста.pdf?1614860915
• Дополнительные ЛС:
- Малые нейролептики – предназначены для коррекции поведенческих нарушений либо для
терапии нейропсихологических расстройств в пожилом и старческом возрасте
(хлорпротиксен, сульпирид, сонапакс)
- Антидепрессанты – предназначены для дневного стимулятора (флуоксетин, сертралин)
- Нормотимические препараты – предназначены для стабилизации настроения,
медикаментозного контроля нарушений биологических ритмов (вальпроевая кислота)
- Транквилизаторы – препараты, предназначенные для купирования тревожных состояний
(феназепам, сибазон).
- Гипнотики – препараты, нормализующие ритм сон-бодрствование (зопиклон)
3.2.1 Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
• Основные медикаменты (рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных
препаратов)
Название препарата Терапевтический диапазон Курс лечения
Донепезил До 10мг\сутки внутрь От нескольких месяцев
Мемантин 30-60 мг\сутки внутрь до нескольких лет
• Дополнительные медикаменты (Препараты применяются исключительно как
сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным
проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых
колебаний настроения))
Название препарата Терапевтический диапазон Курс лечения
Хлорпротиксен 50- 150 мг\сутки внутрь до исчезновения
28
поведенческих нарушений
Сульпирид До 600мг\сутки внутрь
Вальпроевая кислота 300-600 мг\сутки внутрь До признаков стабилизации
эмоционального фона
Тофизопам 50-100мг\сутки внутрь До купирования тревожных
проявлений
Зопиклон До 50-100 мг\сутки внутрь 2-3месяц
3.2.2. Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне:
• Основные медикаменты (рекомендуется монотерапия: одно из нижеперечисленных
препаратов)
Название препарата Терапевтический диапазон Курс лечения
Донепезил До 10мг\сутки внутрь На период стационарного
пребывания
Мемантин 30-60 мг\сутки внутрь
• Дополнительные медикаменты (Препараты применяются исключительно как
сопутствующая терапия при наличии в клинической картине коморбидных основным
проявлениям заболевания состояний (тревоги, поведенческих расстройств, фазовых
колебаний настроения)).
Название препарата Терапевтический диапазон Курс лечения
Цитиколин 2000-3000 мг/сутки в/в капельно 2-3 мес
10 дней, затем 1000 мг/сутки
внутрь
Холин альфоцерат 1000-2000 мг/сутки в/в капельно 2-3 мес
10 дней, затем 800 мг/сутки внутрь
Хлорпротиксен 50- 150 мг\сутки внутрь до исчезновения
поведенческих
нарушений
Сульпирид До 600мг\сутки внутрь 1-2 мес
Кевитиапин 50-100 мг\сутки внутрь До купирования
тревожных проявлений
Тофизопам 50-100мг\сутки внутрь До купирования
тревожных проявлений
Левокорнитин До 2000 мг\ в/в капельно 10 -15 дней
Фосфолипиды гипоталамуса До 112 мг\ в/в капельно\в/м 15-20 дней
3.2.3 Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: нет
3.3. Другие виды лечения: нет
3.4. Хирургическое лечение: нет
Индикаторы эффективности лечения:
• Устранение клинических симптомов
29
• Настроенность больного и\или его семьи на продолжение лечения на амбулаторном этапе
• Отсутствие негативной реакции на необходимость приема психотропных средств
3.5. Профилактические мероприятия:
Первичная профилактика – регулярная физическая активность, правильное питание, высокий
уровень образования, постоянная умственная деятельность.
Вторичная профилактика – Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП),
заместительная гормональная терапия у женщин (ЗГТ), лечение артериальной гипертензии,
статины, ингибиторы центральной ацетилхолинэстеразы и акатинол, применение витаминов,
коррекция гипергомоцистеинемии, гинкго билоба.
Третичная профилактика – нейропсихосоциальная реабилитация, реализация образовательных
программ для членов семей пациентов. Факторы риска – ремиссия низкого качества, снижение
количества социальных связей пациента.
3.6. Дальнейшее ведение:
Дальнейшее ведение (после стационара) – формирование и укрепление базисного лечения.
3.7. Вакцинация – нет.
ПРИВЕРЖЕННОСТЬ
Дифференциальное сравнение болезни Альцгеймера — состояние, при котором в силу
полной или частичной утраты автономии пациента проблема его приверженности лечению
стоит особенно остро. Кроме того, пожилым больным по поводу основного и сопутствующих
заболеваний приходится принимать несколько препаратов в течение многих лет, при этом
схема их приема постоянно усложняется и, как правило, предусматривает многократный
прием препаратов в течение суток. Она может меняться в зависимости от результатов лечения,
переносимости лекарственных препаратов и других факторов [3, 22 3. Гаврилова С.И.
Фармакотерапия болезни Альцгеймера. - М., 2003. - 319 с. 22. US Food and Drug
Administration. Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances. US
FoodandDrugAdministration; 2005. Availablefrom: http://
www.cchrint.org/pdfs/US_Food_and_Drug_Administration_ Warnings on Antipsychotic Drugs.pdf.
AccessedAugust 15, 2015.]. В то же время эффективность других препаратов может
представляться пациенту и его близким неочевидной, что может быть поводом для
самостоятельного прекращения их приема. В любом случае оценка приверженности
пациентов с деменцией и разработка методов по ее улучшению является важнейшей
практической задачей.
Общий подход к проблемам приверженности:
При первом признаке плохой приверженности лечению следует оценить ситуацию и выявить
причины.
Необходимо учитывать следующие факторы:
Купирование нежелательных явлений (побочных эффектов);
Санитарное просвещение, повышение осведомленности о БА и объяснение важности
приверженности лечению;
Финансовые затруднения.
Существует две основные категории низкой приверженности:
30
1. Пропуск большого количества дней лечения. Некоторые пациенты принимают препараты
не постоянно или с перерывами. Причиной могут служить финансовые затруднения, сезонная
трудовая миграция или социальные факторы, новые или не исчезающие побочные эффекты, а
также потеря надежды на излечение [ 1,2,3]
Алгоритм действий:
- Медсестра звонит пациенту/опекуну пациента, чтобы узнать причину пропуска лечения;
- Медсестра информирует врача
- Врач проводят осмотр пациента;
- Врач СВП должен обсудить с пациентом/опекуном пациента причину и последствия
пропуска лечения;
- Для пациентов, которые временно мигрируют, можно организовать лечение в других
районных поликлиниках;
- При наличии финансовой затруднении составить консилиум (приложение 2) для обсуждения
возможного повышения приверженности (обсуждение причин отсутствия приверженности и
мер по ее повышению);
- Если, несмотря на постоянное консультирование и принятие мер по исправлению ситуации,
пациент/опекун пропустил более три месяца, случай следует представить на консилиум для
обсуждения;
2. Отказ от приема определенного препарата (или препаратов). Пациент имеет право
отказаться от лечения [4,5].
. Вне зависимости от обоснованности причин с медицинской точки зрения, необходимо
относиться к ним серьезно и избегать осуждения. Отказ от приема одного препарата или всей
дозы часто является признаком неэффективного лечения и из-за непонимания пациентом
необходимости в соблюдении полного режима лечения. Как правило, следует рекомендовать
пациентам не отказываться от приема препаратов. Если такая ситуация возникла два раза и
более, врач и медицинская сестра по поддержке приверженности лечению, должны обсудить
ее с пациентом/опекуном. Причины отказа от лечения, а также действия или меры,
предпринятые для решения проблемы, следует записать в карту пациента. Пациент заполняет
форму отказа.
Алгоритм действий:
- Медсестра должна постараться определить причины отказа от полной дозы или отдельного
препарата;
- Затем медицинская команда должна вместе с пациентом/опекуном определить возможную
помощь в приеме всех препаратов; возможно, потребуется корректировка дозировки согласно
протоколу по лечению;
- Решения о более интенсивном лечении, усилении консультационной поддержки, а также, в
некоторых случаях, о коррекции режима лечения или доз принимаются на консилиуме.
Примечание: в случае если врач, медсестра и консультант испробовали все меры по
улучшению приверженности и продолжению лечения, но пациент отказывается получать
лечение безопасным способом, консилиум может принять решение о прекращении лечения.
Возобновление лечения после потери для последующего наблюдения и отказа от лечения: в
некоторых случаях пациенты, которые ранее были потеряны для наблюдения или отказались
от лечения, могут захотеть возобновить лечение. Эти случаи необходимо представить на
консилиум.
Ведение пациентов при неэффективном лечении: У некоторых пациентов может
отсутствовать положительная динамика при лечении (клинические признаки, МРТ) [6,7]
31
. Такие случаи необходимо проверить на развитие дополнительной лекарственной
устойчивости, эффективность лечения и возможное усиление режима.
Возможные причины отсутствия динамики:
− Отсутствие приверженности лечению;
− Устойчивость к другим препаратам режима лечения
− Развитие дополнительной устойчивости;
− Отсутствие устранение факторов риска развития БА;
− Наличие сопутствующих заболеваний, которые не контролируются соответствующим
образом;
− Низкая всасываемость препаратов.
ГРУППЫ УЧЕТА И НАБЛЮДЕНИЯ
Общие принципы. Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение,
в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья пациентов в целях
своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострения заболевания, иных
патологических состояний, их профилактики, осуществления лечения и медицинской
реабилитации указанных лиц, а также психосоциальной поддержки пациентов.
Диспансерному наблюдению подлежат:
- Больные с БА;
- Лица с подозрением на БА - лица, у которых при оказании медицинской помощи или
проведении медицинского осмотра, диспансеризации выявлены признаки возможного БА, при
наличии которых требуется проведение дополнительного обследования указанных лиц и (или)
установление диспансерного наблюдения.
Права лиц, находящиеся под диспансерным наблюдением:
− Уважительное и гуманное отношение;
− Диагностику и лечение;
− Санаторно-курортное лечение;
− Пребывание в медицинских организациях, стационарах в течение срока, необходимого
для обследования и (или) лечения.
Обязанности лиц, находящиеся под диспансерным наблюдением:
− Соблюдение назначенных медицинскими работниками лечебно-оздоровительных
мероприятий;
− Соблюдение санитарно-гигиенических правил для больных с БА, в общественных
местах.
Решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает:
- Врачебная комиссия медицинской организации в следующих случаях:
• если медицинская организация не может обеспечить осмотр пациента в течение сроков
диспансерного наблюдения, предусмотренных стандартами, несмотря на все
принимаемые меры.
- Врач ВОП в следующих случаях:
• смерть пациента;
• выезд пациента за пределы территории Республики Узбекистан, в котором указанное
лицо проживало и осуществлялось его диспансерное наблюдение, в связи с изменением
места жительства или на срок более 6 месяцев.
32
Задачи диспансеризации:
− обновление базы данных о состоянии пациента при каждом посещении;
− коррекция базисной терапии;
− планирование госпитализации;
− проведение профилактических курсов;
− обучение пациентов и их родственников методам самоконтроля состояния и основам
фармакотерапии.
Назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия;
Каждые три месяца оценка тяжестей деменции у пациента со специальными оценочными
нейропсихологическими шкалами.
Группы диспансерного учета:
Диспансерному учету подлежат только лица, больные с БА. Учет и отчетность различных
групп больных с БА основаны на современной классификации БА, истории предшествующего
лечения БА, тяжести деменций.
Группа наблюдения:
В группу наблюдения входят лица из так называемых групп риска, в связи с имеющимися
заболеваниями или иными факторами риска.
Группа повышенного риска заболеваемости БА:
Пожилой возраст с когнитивными нарушениями
Родственники с болезнью Альцгеймера
Положительный ответ при скрининговом лабораторном исследовании
Сердечно-сосудистые заболевания
Низкий уровень образования
Черепно-мозговые травмы
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Повышенный холестерин
Необходимые исследования (в рамках диспансеризации):
Первичные — для постановки диагноза (всем пациентам):
– нейропсихологические тесты;
– скрининговое лабораторное исследование (ДЭЕА-s с катализатором Fe2+);
– нейровизуализационные исследования.
Врачу поликлиники или диспансера или стационарного отделения предлагается набор
диагностических действий для дифференцированного подхода и установления клинико-
функционального диагноза при деменциях позднего возраста, диагностики на разных этапах
развития синдрома деменции, в т. ч. и направлении в стационар:
1) при взятии на учет;
2) в процессе наблюдения;
3) при поступлении в стационарное отделение для уточнения диагноза и лечения;
4) при решении экспертных вопросов.
33
I. Действия врача поликлиники или диспансера при консультировании и при взятии на учет
лица пожилого возраста, страдающего деменцией, и в процессе наблюдения за пациентом в
зависимости от состояния когнитивных функций и социальной адаптации
При осмотре пожилого пациента, страдающего нарушением памяти (в сроке более 6 мес.),
врач должен уточнить, не страдали ли родители или другие родственники пациента
когнитивными расстройствами (особенно в старости), не страдал ли сам пациент какими-либо
неврологическими и психическими заболеваниями до настоящего обращения и провести
следующие исследования:
а) скрининг-диагностика собственно деменции и иных когнитивных расстройств, определение
этапа развития деменции. Используется тест MMSE (Краткая шкала оценки психического
статуса). Максимально в этом тесте можно набрать 30 баллов, что соответствует наиболее
высоким когнитивным способностям. Чем меньше результат теста, тем более выражен
когнитивный дефицит. С целью уточнения этапа деменции рекомендована оценка жалоб
пациента в соответствии со Шкалой Общего Ухудшения (Global Deterioration Rating).
б) дифференциальная диагностика деменции:
1. Когнитивные расстройства других рубрик.
2. Органический амнестический синдром.
3. Галлюцинаторно-параноидные состояния органического генеза.
4. Наличие тяжелой интеркуррентной соматической патологии, находящейся в стадии
обострения или декомпенсации на момент обследования, которая могла послужить причиной
нарушений когнитивных функций.
5. Депрессия.
6. Варианты псевдодеменции, включая синдром Ганзера.
в) магнитно-резонансная или компьютерная томография головного мозга для исключения
других причин нарушений памяти или сопутствующих психических расстройств.
В результате исследования неврологического состояния пожилого пациента, страдающего
нарушениями памяти, на амбулаторном этапе оказания неврологической помощи может
возникнуть ряд клинических ситуаций, которые потребуют уточнения диагноза, лечения,
проведения экспертизы временной или стойкой утраты трудоспособности и оценки
возможности самообслуживания пациента.
Первая ситуация — в анамнезе пациента когнитивные нарушения не отмечено, и
проведенными обследованиями (а, б) патологических изменений не выявлено. В наблюдении
невропатолога или психиатра данный пациент не нуждается.
При наличии в анамнезе деменций, особенно болезни Альцгеймера, и при выявлении врачом
патологических изменений хотя бы в одном из исследований (а, б) или по заключению
МРТ/КТ головного мозга в момент консультации или взятия пациента на учет, он наблюдается
амбулаторно с диагнозом деменции по группе диспансерного наблюдения.
Вторая ситуация — по данным исследований а, б присутствует деменция, определить
характер которой не представляется возможным, используя критерии МКБ-10, данные
клинического осмотра, а при наблюдении пациента в динамике сохраняется проблема
дифференциальной диагностики деменции.
При деменции I и II стадии пациенту рекомендуется уточнение диагноза в амбулаторных
условиях или в дневном стационаре. При нарастании когнитивных нарушений пациент
направляется в стационарное отделение для уточнения диагноза и лечения, МРТ/КТ головного
мозга обязательна.
34
При деменции III стадии врач поликлиники направляет пациента в стационарное отделение
только для установления клинико-функционального диагноза для трудовой экспертизы или
для лечения.
Третья ситуация — пациент нуждается в наблюдении и уходе, обнаруживаются критерии
выраженного ограничения жизнедеятельности: способность к общению, передвижению,
обучению, ориентации, самообслуживанию, контролю своего поведения, трудоспособность.
При деменции II ст. после осмотра ВКК пациент направляется на консультацию
невропатологу только через 6 мес. присутствия симптомов деменции и при неуклонном
прогрессировании социальной и трудовой дезадаптации, при МР-признаках дегенеративно-
дистрофических или атрофических изменений головного мозга, характерных для данной
нозологии (сосудистой деменции, болезни Альцгеймера).
Четвертая ситуация — пациент предъявляет жалобы на расстройства со стороны памяти,
характерные для сосудистой деменции, динамика заболевания соответствует критериям МКБ-
10 рубрики «Сосудистая деменция». Данные обследования (а, б) подтверждают деменцию, по
данным МРТ/КТ головного мозга патологии не выявлено. В данном случае пациент
наблюдается амбулаторно у врача невропатолога, направляется в стационар в зависимости от
когнитивного дефицита.
Пятая ситуация — клинически невропатолог диагностирует сосудистую деменцию, а по
результатам МРТ/КТ объективны характерные для болезни Альцгеймера атрофические
изменения (височные доли, гиппокампы, мозолистое тело), устанавливается диагноз
«Смешанная деменция при болезни Альцгеймера».
Шестая ситуация — у пациента клиническая картина болезни Альцгеймера, по МРТ/КТ –
типичные сосудистые изменения без четкой атрофии, устанавливается диагноз «Смешанная
деменция при болезни Альцгеймера».
Седьмая ситуация — при наличии признаков деменции у работающего пациента необходимо
направление его в стационар, (приложение 3), консультация невропатолога в стационаре и при
наличии признаков инвалидности — продление больничного листа до момента установления
группы инвалидности.
В приложении 3 приведен алгоритм действий врача поликлиники или диспансера в
зависимости от обследования пациента на момент консультирования, взятия его на учет и в
процессе наблюдения.
II. Действия врача невропатолога стационара при поступлении пациента, страдающего
деменцией, для диагностики и дифференциальной диагностики в зависимости от результатов
обследования
При поступлении в стационар пожилого пациента, который страдает деменцией,
рекомендуется проводить обследование больного в объеме, предложенном на схеме 2.
Для дифференциальной диагностики сосудистой деменции, лобной деменции и болезни
Альцгеймера предложены следующие клинические шкалы:
• краткая шкала оценки психического статуса (Mini-Mental State Examination — MMSE);
• ишемическая шкала Хачинского;
• батарея лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery — FAB);
• тест «Рисование часов» (Clock Drawing Test);
• шкала клинической оценки деменции (Clinical Dementia Rating);
В диагностике деменции с преимущественным поражением лобных долей имеет значение
сопоставление результата FAB и MMSE: о лобной деменции говорит крайне низкий результат
35
FAB (менее 11 баллов) при относительно высоком результате MMSE (24 и более баллов). При
деменции альцгеймеровского типа легкой выраженности, напротив, снижается, прежде всего,
показатель MMSE (20–24 балла), а показатель FAB остается максимальным или снижается
незначительно (более 11 баллов). При умеренной и тяжелой деменции альцгеймеровского
типа снижается как MMSE, так и FAB.
Перечень возможных осложнений или ошибок при выполнении и пути их устранения
В процессе применения предлагаемой методики выявления и дифференциальной диагностики
деменции у пожилого пациента с нарушениями памяти возможны ошибки:
1) ишемическая шкала Хачинского имеет следующий недостаток: не улавливаются
безынсультные формы деменции, что, прежде всего, относится к энцефалопатии Бинсвангера,
а также смешанные сосудистые атрофические деменции;
2) выполнение теста «Рисование часов» нарушается как при деменциях лобного типа, так и
при альцгеймеровской деменции и деменциях с преимущественным поражением подкорковых
структур. Для дифференциального диагноза данных состояний, при неправильном
самостоятельном рисунке больного просят дорисовать стрелки на уже нарисованном (врачом)
циферблате с числами. При деменциях лобного типа и деменциях с преимущественным
поражением подкорковых структур легкой и умеренной выраженности страдает лишь
самостоятельное рисование, в то время как способность расположения стрелок на уже
нарисованном циферблате сохраняется. При деменции альцгеймеровского типа нарушается
как самостоятельное рисование, так и способность расположения стрелок на уже готовом
циферблате.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в амбулаторных
условиях:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной
карты беременной и родильницы (далее - амбулаторная карта):
заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
(приложение 1);
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания,
записью в амбулаторной карте;
проведение осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях, состояниях,
обострении хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни, требующих
оказания медицинской помощи в неотложной форме не позднее 2 часов с момента обращения
в регистратуру медицинской организации;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема
пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного
диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния
пациента;
е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов
для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты
медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации
(протоколы лечения);
36
ж) назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом
инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента,
тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и
сопутствующих заболеваний;
з) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных
лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций
врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также
клинических рекомендаций (протоколов лечения):
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в
амбулаторной карте;
установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;
проведение при затруднении установления клинического диагноза консилиума врачей с
внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего
амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации;
и) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания
(состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с
указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований,
а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости
оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;
к) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического
диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих
заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе
стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения);
л) назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с
установленным порядком:
оформление протокола решения врачебной комиссии медицинской организации;
внесение в амбулаторную карту при назначении лекарственных препаратов для
медицинского применения и применении медицинских изделий по решению врачебной
комиссии медицинской организации ;
м) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
н) лечение (результаты):
отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода
хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
о) осуществление диспансерного наблюдения в установленном порядке с соблюдением
периодичности осмотров и длительности диспансерного наблюдения;
п) проведение диспансеризации в установленном порядке, назначение по результатам
диспансеризации, в случае необходимости, дополнительных медицинских мероприятий, в том
числе установление диспансерного наблюдения.
2. Критерии, применяемые при оказании медицинской помощи в стационарных условиях
и в условиях дневного стационара:
а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного,
истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта):
заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;
наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство
(приложение 1);
б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи в приемном
отделении или профильном структурном подразделении (далее - профильное отделение)
(дневном стационаре) или отделении (центре) анестезиологии-реанимации медицинской
организации:
оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания,
записью в стационарной карте;
37
проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострении хронических заболеваний, представляющих угрозу жизни пациента,
требующих оказания медицинской помощи в экстренной форме, безотлагательно;
проведение первичного осмотра пациента при внезапных острых заболеваниях,
состояниях, обострениях хронических заболеваний без явных признаков угрозы жизни,
требующих оказания медицинской помощи в неотложной форме, не позднее 2 часов с
момента поступления пациента в приемное отделение (дневной стационар) медицинской
организации;
проведение первичного осмотра врачом профильного отделения медицинской
организации не позднее 3 часов с момента поступления пациента в профильное отделение
(дневной стационар);
в) установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом
профильного отделения (дневного стационара) или врачом отделения (центра)
анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента
поступления пациента в медицинскую организацию;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом
предварительного диагноза;
д) формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного
диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния
пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии);
е) включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов
для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты
медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации
(протоколы лечения);
ж) назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению
лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия
осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний;
з) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при
заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических
методов лечения и (или) диагностики;
и) установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных
лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-
специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических
рекомендаций (протоколов лечения):
установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления
пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным
показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение;
к) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания,
требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований,
соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением
(дневным стационаром):
принятие решения о необходимости проведения дополнительных исследований вне
данной медицинской организации врачебной комиссией медицинской организации с
оформлением протокола и внесением в стационарную карту;
принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода
лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную
карту;
оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в
стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением
(дневным стационаром);
38
л) проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением
(дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в
профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по
необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту
соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным
стационаром);
м) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического
диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих
заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения:
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра
лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим
профильным отделением (дневным стационаром) после установления клинического диагноза;
проведение коррекции плана обследования и плана лечения по результатам осмотра
лечащего врача профильного отделения (дневного стационара), осмотра заведующим
профильным отделением (дневным стационаром) при изменении степени тяжести состояния
пациента;
н) назначение и выписывание лекарственных препаратов:
назначение лекарственных препаратов, не включенных в перечень жизненно
необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и
перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека при оказании
медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания
гражданам медицинской помощи, врачебной комиссией медицинской организации, с
оформлением решения протоколом с внесением в стационарную карту;
осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое
профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе
заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится
пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в
стационарную карту;
о) осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другую
медицинскую организацию, имеющую оборудование в соответствии со стандартом оснащения
и кадры в соответствии с рекомендуемыми штатными нормативами, утвержденными
соответствующими порядками оказания медицинской помощи по профилям или группам
заболеваний, с принятием решения о переводе врачебной комиссией медицинской
организации, из которой переводится пациент (с оформлением протокола и внесением в
стационарную карту), и согласованием с руководителем медицинской организации, в которую
переводится пациент;
п) проведение экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;
р) лечение (результаты):
отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;
отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода
хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения;
отсутствие внутрибольничной инфекции;
с) проведение при летальном исходе патологоанатомического вскрытия в установленном
порядке;
т) отсутствие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов;
у) оформление по результатам лечения в стационарных условиях и в условиях дневного
стационара выписки из стационарной карты с указанием клинического диагноза, данных
обследования, результатов проведенного лечения и рекомендаций по дальнейшему лечению,
обследованию и наблюдению, подписанной лечащим врачом, заведующим профильным
отделением (дневным стационаром) и заверенной печатью медицинской организации, на
которой идентифицируется полное наименование медицинской организации в соответствии с
39
учредительными документами, выданной на руки пациенту (его законному представителю) в
день выписки из медицинской организации.
Порядок обновления клинического протокола
Обновление клинических протоколов обычно происходит 1 раз в 3 года. При появлении
новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения,
профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных
дополнений/замечаний – срок обновления сокращается. После утверждения обновленной
версии прежние протоколы считаются утратившими силу.
Дополнительная информация, влияющая на течение и исход
заболевания/синдрома
Исходы и прогноз. Поскольку в основе заболевания лежит прогрессирующий
нейродегенеративный процесс, прогноз заболевания крайне неблагоприятен. При обеспечении
долговременной адекватной патогенетической и симптоматической терапии возможно
замедление прогрессирования деменции или даже его стабилизации на ограниченный период
(в пределах 6 мес – 3 года в зависимости от стадии заболевания к началу терапии).
40
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Форма информированного согласие пациента (родственников) на лечение БА
Информация для пациента/родственников пациента.
- У вас был диагностирован БА и вам назначено лечение. Вы имеете право на получение
полной информации о лечении для того, чтобы узнать о преимуществах, рисках и возможных
результатах лечения, и на основе полученной информации принять решение о согласии на
лечение.
Продолжительность лечения.
- Продолжительность курса лечения пожизненное.
- Вы будете получать лечение амбулаторно или, если возникнет необходимость, в
стационарном отделении больницы.
Я проинформирован о наличии у меня БА, который:
- Является опасным заболеванием, так как может привести к тяжелой форме инвалидности
или к смерти;
-Требует пожизненного лечения.
Для того чтобы предотвратить осложнения:
- Необходимо начать лечение сразу после постановки диагноза.
- Курс лечения может начаться амбулаторно или в стационарном отделении больницы.
- Будет необходимо принимать много различных препаратов, которые назначит врач.
- Будет необходимо принимать все препараты до единой дозы без пропусков, пока лечащий
врач не сообщит об окончании приема препаратов.
- В некоторых случаях само заболевание может стать причиной нежелательных явлений,
которые вы не почувствуете физически сразу, поэтому с целью контроля за ходом лечения,
рекомендуется обследование и назначаются лабораторные и инструментальные анализы.
Я даю добровольное согласие на получение лечения. Решение о месте получения лечения
(амбулаторное, госпитализация или на дому) будет принято совместно с моим лечащим
врачом. Решение о плане лечения и его продолжительности будет принимать мой лечащий
врач совместно с консилиумом врачей.
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
На основании вышеизложенного, я даю согласие на лечение БА. Я получил (-а) экземпляр
подписанной мною формы согласия.
ФИО пациента/родственника: ________________________________________________
Подпись пациента: ____________ Дата: ____________
Я считаю, что я предоставил(-а) данному пациенту всю информацию о лечении, возможных
рисках и преимуществах, и полагаю, что пациент понял мои объяснения.
ФИО врача: ________________________________________________________________
Подпись врача: ________________ Дата: ____________
41
Приложение 2
Лист лечебного консилиума
ЛЕЧЕБНЫЙ КОНСИЛИУМ
Место начало лечения
Стационар Амбулаторно
Лечебное учреждение:
Ф.И.О. больного:
Адрес:
Возраст: ________ Пол: ___________ Вес: ___________
Диагноз больного:
С какого года: ___________
Дата
Дата Обоснование проведения Подпись
Режим лечения повторного
консилиума консилиума участников
консилиума
42
Приложение 3
Диагностические критерии болезни Альцгеймера
(NINCDS-ADRDA, McKhann et al., 1984).
I. Критерии «вероятной» болезни Альцгеймера:
1. Основные признаки:
1) прогрессирующая деменция, проявляющаяся в возрасте 40 лет и старше;
2) поражение не менее двух когнитивных сфер (память, речь, праксис, гнозис, внимание,
ориентация);
3) ясное сознание;
4) нет других неврологических или соматических заболеваний, способных объяснить развитие
деменции.
2. Признаки, свидетельствующие в пользу диагноза:
1) положительный семейный анамнез;
2) наличие прогрессирующей церебральной атрофии на КТ/МРТ в динамике или атрофия
медиальных отделов височной доли (гиппокампа, миндалин, парагиппокампальной извилины)
на МРТ.
3. Признаки, противоречащие диагнозу:
1) острое начало;
2) очаговые неврологические изменения на ранней стадии.
4. Признаки, не противоречащие диагнозу:
1) наличие периодов стабилизации (плато);
2) неврологические симптомы на поздней стадии (изменения
походки, акинетихо-ригидный синдром, миоклония);
3) психиатрические нарушения: депрессия, тревога, апатия, ас-
понтанность, расторможенность;
4) отсутствие изменений на КТ.
5. Признаки, свидетельствующие против диагноза:
1) внезапное начало;
2) очаговые неврологические знаки;
3) эпилептические припадки или нарушение ходьбы на ранней стадии заболевания.
II. Критерии «возможной» болезни Альцгеймера:
1. Атипичная деменция в отсутствие признаков другого заболевания.
2. Сопутствующее соматическое или неврологическое заболевание, которое не может
объяснить наличия деменции.
3. Изолированный прогрессирующий когнитивный дефект (поражение только одной сферы) в
отсутствие других идентифицируемых причин.
43
Приложение 4
Шкала Хачинского (Hachinski V. et al., 1974)
Оцениваемый
Симптом Макс. балл балл
Внезапное развитие деменции (или выраженные
2
когнитивные нарушения)
Ступенеобразное развитие деменции 1
Флюктуирующее течение 2
Ночная дезориентированность (спутанность) 1
Относительная сохранность личности 1
Депрессия 1
Эмоциональная лабильность 1
Артериальная гипертензия в анамнезе или в настоящее
1
время
Инсульт в анамнезе 2
Наличие сопутствующего атеросклероза (по данным
1
дополнительных исследований)
Очаговые неврологические симптомы 2
Патологические рефлексы 2
max=17
< 4 предположительно атрофический процесс (например, болезнь Альцгеймера)
4–7 не подтверждает сосудистую этиологию деменции
> 7 предположительно сосудистая деменция
44
Приложение 5
ШКАЛА MMSE
№ Ориентация больного Неверно Верно
0 1 балл
баллов
Неврологическое исследование ОРИЕНТАЦИИ
1 Какое сегодня число?
2 Какой сейчас месяц?
3 Какой сейчас год?
4 Какой сегодня день недели?
5 Какое сейчас время года?
6 В каком городе мы с Вами находимся?
7 В какой области мы находимся?
8 Назовите учреждение, в котором Вы сейчас находитесь
9 На каком этаже мы находимся?
10 В какой стране мы находимся?
Неврологическое исследование ВОСПРИЯТИЯ
«Слушайте меня внимательно, сейчас мы будем исследовать ваше внимание. Я произнесу 3
слова, ваша задача – запомнить слова. Я попрошу Вас повторить эти слова через некоторое
время. Когда я вас попрошу – произнесите слова «Мяч, Флаг, Дверь» медленно и четко.»
Попросите повторить слова. Повторяйте тест до тех пор, пока пациент правильно не
произнесет все три слова (не более 5 попыток). Зафиксируйте результат первой попытки:
11 Ответил «Мяч»
12 Ответил «Флаг»
13 Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование ВНИМАНИЯ и СЧЕТА
Попросите пациента от 100 последовательно вычитать 7. Остановите пациента после пяти
вычислений. Правильно: 93, 86, 79, 72, 65. За каждый правильный ответ 1 балл. За
правильность всего теста 5 баллов
14 Правильно «93»
15 Правильно «86»
16 Правильно «79»
17 Правильно «72»
18 Правильно «65»
Неврологическое исследование ПАМЯТИ
Попросите повторить три слова, которые вы просили запомнить в разделе «восприятие»
19 Ответил «Мяч»
20 Ответил «Флаг»
21 Ответил «Дверь»
Неврологическое исследование функции РЕЧИ
22 Покажите пациенту часы и спросите «Что это?». 1 балл за
правильный ответ
23 Покажите пациенту ручку и спросите «Что это?». 1 балл за
правильный ответ
24 Попросите пациента повторить «Не если, и, или нет» 1 балл за
задачу
ВЫПОЛНЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ ИЗ ТРЕХ ДЕЙСТВИЙ
«Возьмите бумагу в правую руку, сложите пополам и положите на колено»
25 Пациент взял лист бумаги в правую руку – 1 балл
45
26 Пациент сложил пополам – 1 балл
27 Пациент положил на колено – 1 балл
ЧТЕНИЕ
Покажите лист бумаги с надписью «Закройте глаза». Попросите пациента прочитать надпись
и сделать то, что написано.
28 Пациент закрыл глаза – 1 балл
ПИСЬМО Попросите пациента на чистой бумаге написать предложение, в котором
содержится существительное и глагол. Предложение должно быть осмысленным
29 Пациент написал предложение – 1 балл
КОПИРОВАНИЕ На листе бумаги нарисованы два пересекающихся пятиугольников.
Просим пациента перерисовать картинку
30 На листе бумаги нарисованы два пересекающихся
пятиугольников. Просим пациента перерисовать картинку
Интерпретация результатов теста исследования когнитивных признаков:
30 – 28 баллов – норма, нарушения когнитивных функций отсутствует
27 – 24 баллов – когнитивные нарушения
23 – 20 баллов – деменция легкой степени выраженности
19 – 11 баллов - деменция умеренной степени выраженности
10 – 0 баллов – тяжелая деменция
Приложение 6
Clinical Dementia Rating (CDR) Scale - Шкала стадий развития деменции
CDR-0 Нет Признаки
слабоумия
CDR-0.5 Сомнительная Небольшие проблемы в памяти, некоторые трудности со
деменция временем и решением проблем; повседневная жизнь
немного нарушенная
CDR-1 Мягкая Умеренная потеря памяти, особенно для последних
деменция событий. Умеренные трудности с решением проблем, не
могут функционировать независимо друг от друга в
общественных делах; трудности с повседневной
деятельностью и увлечения, особенно сложно.
CDR-2 Умеренная Более глубокие потери памяти, только сохраняя высокого
деменция изученного материала; дезориентирован во времени и
месте; не хватает здравого смысла и имеет трудности; мало
или нет независимости при исполнении функций дома;
может сделать только простые хозяйственные работы и
имеет несколько интересов.
CDR-3 Тяжелая Тяжелая потеря памяти, не ориентирован во времени или
46
деменция места, нет судебного решения или решения проблем; не
могут участвовать в общественных делах вне дома,
нуждается в помощи со всеми задачами повседневной
жизни и нуждается в помощи с большинством личной
гигиены. Часто встречается недержание мочи.
Приложение 7
Шкала общего снижения когнитивных функций, (по Reisberg B.., 2008)
Стадии Характеристика Диагноз
1 Нет жалоб на снижение памяти (другие когнитивные Норма
проблемы); нет нарушения повседневной активности
2 Жалобы на снижение памяти (забывчивость, ослабление памяти Субъективные
на имена, затруднения при поиске предметов). Симптомы не когнитивные
являются очевидными для близких или врача. нарушения
3 Наиболее ранний выявляемый когнитивный дефицит; Легкие
затруднения часто заметны при работе, частое забывание когнитивные
местоположения предметов. На данном этапе, близких человека нарушения
начнете замечать когнитивным снижением. Средняя
продолжительность: 7 лет до начала деменции
4 Когнитивный дефицит, четко выявляемый при клиническом Умеренные
осмотре; забывание событий личной жизни и текущих событий; когнитивные
затруднения при путешествиях и ведении финансовых дел. нарушения
Средняя продолжительность: 2 года
5 Не способен полностью жить самостоятельно, нуждается в Умеренно
некоторой помощи; забывание некоторых важных личных тяжелые
данных (например, адреса, названий оконченных учебных когнитивные
заведений и т.д.), может нуждаться в контроле при выполнении нарушения
повседневных действий. Средняя продолжительность: 1,5 года
6 Не способен вспомнить большинство недавних жизненных Тяжелые
событий; может забыть имя супруга, возможно развитие когнитивные
недержания мочи (потеря контроля мочевого пузыря или нарушения
кишечника), требует значительной помощи при повседневных
действиях; выраженные поведенческие проблемы (например,
возбуждение, бред). Они также сталкиваются с трудностями
отсчет с 10 и заканчивая задачами. Средняя
продолжительность: 2,5 года
7 Утрата речевого контакта и способности передвигаться. Крайне тяжелые
Средняя продолжительность: 2,5 года когнитивные
нарушения
47
Приложение 8
Батарея лобной дисфункции (FAB, FRONTAL ASSESSMENT BATTER, 1999)
Методика используется для скрининга деменций с преимущественным поражением
лобных долей или подкорковых церебральных структур, т.е. когда чувствительность MMSЕ
может быть недостаточной.
Функции Баллы Комментарии
Пациента спрашивают: «Что общего между яблоком и
грушей?»
Правильным считают ответ, который содержит
категориальное обобщение («Это фрукты»).
Если больной затрудняется или дает иной ответ, ему
1. Концептуализация 0-3
говорят правильный ответ.
Потом спрашивают:
«Что общего между пальто и курткой?»,
«Что общего между столом и стулом?»
Каждое категориальное обобщение оценивается в 1 балл.
Пациента просят закрыть глаза и в течение минуты
называть слова на букву С. При этом имена собственные не
засчитываются. Результат:
2. Беглость речи 0-3 более 9 слов за минуту – 3 балла,
от 7 до 9 – 2 балла,
от 4 до 6 – 1 балл,
менее 4 – 0 баллов.
Больному предлагается повторить за врачом одной рукой
серию из трех движений:
- кулак (ставится горизонтально, параллельно поверхности
стола)
- ребро (кисть ставится вертикально на медиальный край)
- ладонь (кисть ставится горизонтально, ладонью вниз).
3. Динамический При первом предъявлении серии больной только следит за
0-3
праксис врачом, при втором предъявлении – повторяет движения
врача, наконец, последующие две серии делает
самостоятельно. При самостоятельном выполнении
подсказки больному недопустимы. Результат:
правильное выполнение трех серий — 3 балла,
двух серий – 2 балла,
одной серии (совместно с врачом) – 1 балл.
Пациенту дается инструкция: «Сейчас я проверю Ваше
внимание. Мы будем выстукивать ритм. Если я ударю один
раз, Вы должны ударить два раза подряд. Если я ударю два
раза подряд, Вы должны ударить только один раз».
4. Простая реакция Выстукивается следующий ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2.
0-3
выбора Оценка результата:
правильное –3 балла,
не более 2 ошибок – 2 балла,
много ошибок – 1 балл,
полное копирование ритма врача – 0 баллов.
5. Усложненная Дается инструкция: «Теперь если я ударю один раз, то Вы
0-3
реакция выбора ничего не должны делать. Если я ударю два раза подряд, Вы
48
должны ударить только один раз».
Выстукивается ритм: 1–1–2–1–2–2–2–1–1–2.
Оценка результата аналогично п. 4.
Больной сидит, его просят положить руки на колени
ладонями вверх и проверяют хватательный рефлекс.
Отсутствие хватательного рефлекса оценивается в 3 балла.
6. Исследование
Если больной спрашивает, должен ли он схватить, ставится
хватательных 0-3
оценка 2. Если больной хватает, ему дается инструкция не
рефлексов
делать этого, и хватательный рефлекс проверяется
повторно. Если при повторном исследовании рефлекс
отсутствует, ставится 1, в противном случае – 0 баллов.
Результаты могут варьировать от 0 до 18 баллов. Пороговый интервал для разграничения
деменций лобного и альцгеймеровского типа – 12 баллов. Результат ниже 12 баллов с высокой
вероятностью свидетельствует о деменции лобного типа.
Приложение 9
Проба Шульте
Цель – оценка объема внимания испытуемого
Проводится с помощью специальной таблицы, в которой числа расположены в произвольном
порядке от 1 до 25. Врач секундомером отмечает время, затраченное пациентом на отыскание
чисел.
21 12 7 1 20
6 15 17 3 18
19 4 8 25 13
24 2 22 10 5
9 14 11 23 16
Время в сек. Нормативные значения
30-50 Норма
65-75 Незначительные нарушение
80-95 Умеренное нарушение
более 120 Выраженное нарушение
более 250 Значительно выраженное нарушение
Результаты: «объем внимания соответствует норме», «объем внимания незначительно
снижен», «объем внимания умеренно снижен»
Приложение 10
Тест «5 слов»
1. Предъявление материала.
Пациенту дается список из 5 слов: КИНОТЕАТР, ЛИМОНАД, КУЗНЕЧИК, БЛЮДЦЕ,
ГРУЗОВИК.
2. Непосредственное воспроизведение.
49
Врач забирает у пациента список слов и просит его повторить.
3. Интерферирующее задание.
Отвлечь внимание пациента на достаточный промежуток времени – от 3 до 5 минут.
4. Отсроченное воспроизведение.
Пациента просят вспомнить 5 слов.
РЕЗУЛЬТАТЫ:
Непосредственное воспроизведение: 0–5 баллов
Отсроченное воспроизведение: 0–5 баллов
Итог: 0–10 баллов (8–9 баллов и менее – деменция альцгеймеровского типа).
Приложение 11
Шкала оценки болезни Альцгеймера – Когнитивная субшкала
(ADAS-COG, ALZHEIMER DISEASE ASSESSMENT SCALE-COGNITIVE)
1. СЛОВА – ЗАДАНИЕ НА ПОВТОРЕНИЕ СЛОВ
Инструкции/задания.
Пациенту дается три попытки для запоминания по меньшей мере 10 слов. Слова напечатаны
на карточках прописными буквами. Каждую карточку показывают па- циенту в течение 2
секунд. затем пациент вслух повторяет запомненные слова. Проводится три попытки чтения и
воспроизведения слов. Оценка соответствует среднему числу неназванных слов.
Скажите пациенту: «Я покажу Вам несколько слов, по одному слову. Пожалуйста, прочтите
каждое слово вслух и постарайтесь запомнить. Затем я попрошу Вас повторить все те
слова, которые я Вам показал».
Оценка (отметьте каждое правильно повторенное слово)
Попытка 1 Попытка 2 Попытка 3
ПТИЦА ПТИЦА КАРТИНА
МАГАЗИН КРУГ КРУГ
ВОДА НЕБО НЕБО
КРУГ ФАБРИКА МАГАЗИН
ДОМ КАРТИНА ДОМ
РАБОТНИК ДОМ РАБОТНИК
МОНЕТА РАБОТНИК ВОДА
НЕБО ВОДА МОНЕТА
ФАБРИКА МАГАЗИН ФАБРИКА
КАРТИНКА МОНЕТА ПТИЦА
Число неповторенных Число неповторенных Число неповторенных
Комментарии: __________________________________________________________________
Баллы: (среднее число неповторенных слов): ___________________
2. НАЗЫВАНИЕ ПРЕДМЕТОВ И ПАЛЬЦЕВ
Инструкции/задания.
Пациента просят назвать 12 случайно выбранных предметов и пальцы его/ее ведущей руки.
Первым вопросом по каждому предмету является «Что это?» или «Как это называется?».
Если пациент не отвечает, исследователь должен дать под- сказку, как описано ниже. Если
пациент все равно не отвечает или делает ошибку, следует перейти к следующему предмету.
50
Ответ, отличающийся от приведенного предмета, считается правильным, если пациент назвал
предмет, который бы назвал человек с таким же культурным и интеллектуальным уровнем,
что и пациент, но без когнитивного дефицита.
Описание предметов, семантические или фонематические парафазии не считают ся
правильным ответом.
Что это?
(Покажите картинку/предмет)
Как это называется?
Что это за палец?
(Пальцы)
Как называется этот палец?
Оценка
Правильно
Предмет/ палец
Да Нет Подсказка
ЦВЕТОК Растет в саду
КРОВАТЬ На этом спят
СВИСТОК Издает звук, если в него подуть
КАРАНДАШ Этим рисуют
ПОГРЕМУШКА Детская игрушка
МАСКА Скрывает лицо
НОЖНИЦЫ Режет бумагу
РАСЧЕСКА Используется для волос
БУМАЖНИК В нем носят деньги
ГИТАРА Музыкальный инструмент
СТЕТОСКОП Этим доктор слушает Ваше сердце
ЩИПЦЫ Чтобы взять что-то
БОЛЬШОЙ ПАЛЕЦ
УКАЗАТЕЛЬНЫЙ
СРЕДНИЙ
БЕЗЫМЯННЫЙ
МИЗИНЕЦ
Оценка: _____________________
0 … 1–2 предмета названы неправильно;
1 … 3–5 предметов названы неправильно;
2 … 6–8 предметов названы неправильно;
3 … 9–11 предметов названы неправильно;
4 … 12–14 предметов названы неправильно;
5 … 15–17 предметов названы неправильно.
Комментарии: __________________________________________________________________
3. КОМАНДЫ
Инструкции.
Пациента просят выполнить задания с 1 по 5. Каждое задание надо прочитать один раз. Если
пациент не реагирует или делает ошибку, надо повторить все зада- ние целиком еще раз. затем
следует перейти к следующему заданию. Нужно дать пациенту все задания.
Задание Правильно Неправильно
1. СЖАТЬ КУЛАК
51
2. УКАЗАТЬ НА ПОТОЛОК, А ЗАТЕМ НА ПОЛ
Положите на стол перед пациентом карандаш, часы и карточку в указанном порядке.
3. ПОЛОЖИТЕ КАРАНДАШ НА КАРТОЧКУ, ЗАТЕМ
ПОЛОЖИТЕ ЕГО ОБРАТНО
4. ПОЛОЖИТЕ ЧАСЫ С ДРУГОЙ СТОРОНЫ ОТ
КАРАНДАША, ЗАТЕМ ПЕРЕВЕРНИТЕ КАРТОЧКУ
5. С ЗАКРЫТЫМИ ГЛАЗАМИ ДВАЖДЫ КОСНИТЕСЬ
КАЖДОГО ПЛЕЧА ДВУМЯ ПАЛЬЦАМИ
Оценка: _____________________
0 … все задания выполнены правильно;
1 … 1 задание выполнено неправильно, 4 правильно;
2 … 2 задания выполнены неправильно, 3 правильно;
3 … 3 задания выполнены неправильно, 2 правильно;
4 … 4 задания выполнены неправильно, 1 правильно;
5 … все задания выполнены неправильно.
Комментарии: __________________________________________________________________
4. КОНСТРУКТИВНЫЙ ПРАКСИС
Инструкции/задания.
Пациента просят срисовать четыре геометрические фигуры. Фигуры показывают по одной.
Пациенту дают карандаш и ластик. На каждую фигуру пациенту дается две по- пытки. При
необходимости пациент может пользоваться ластиком. Если пациент не может воспроизвести
фигуру с двух попыток, переходят к следующей фигуре.
Скажите пациенту: «На этом листе бумаги Вы видите фигуру. Постарайтесь нарисовать
такую же на этом листе».
Оценка Правильно Неправильно
КРУГ
(замкнутая кривая)
ДВА ПЕРЕСЕКАЮЩИХСЯ ПРЯМОУГОЛЬНИКА
(фигуры должны быть четырехсторонними и пересекающимися,
должны соответствовать показанным)
РОМБ
(фигура должна быть четырехсторонней, ориентированной так,
чтобы сверху и снизу были углы, стороны должны быть примерно
одинаковой длины)
КУБ
(фигура должна быть трехмерной, передняя грань должна быть
правильно расположена, внутренние линии должны быть правильно
нарисованы между углами)
52
Оценка: _____________________
0 … все 4 рисунка правильные;
1 … 1 фигура нарисована неправильно;
2 … 2 фигуры нарисованы неправильно;
3 … 3 фигуры нарисованы неправильно;
4 … 4 фигуры нарисованы неправильно;
5 … не нарисовано ни одной фигуры, каракули; части фигур; слова вместо фигур.
Комментарии: __________________________________________________________________
5. ИДЕАТОРНЫЙ ПРАКСИС
Инструкции/задания.
Пациенту дают лист бумаги, длинный конверт и ручку. Исследователь дает пациенту
следующие инструкции:
«Представьте себе, что Вы написали письмо. Возьмите этот лист бумаги, сложите его
так, чтобы он поместился в конверт, затем положите его внутрь. Затем заклейте конверт,
напишите свой адрес и покажите, где должна быть марка». Если пациент забывает части
задания или у него возникают проблемы, следует повторить инструкции для части задания,
вызвавшей затруднения. для каждой части задания напоминание можно сделать только один
раз. Если пациент не мо- жет выполнить какую-либо часть задания, переходите к следующей.
Оценка Правильно Неправильно
СЛОЖИТЬ ПИСЬМО
ПОЛОЖИТЬ ПИСЬМО В КОНВЕРТ
ЗАКЛЕИТЬ КОНВЕРТ
НАПИСАТЬ АДРЕС
ПОКАЗАТЬ РАСПОЛОЖЕНИЕ МАРКИ
Оценка: _____________________
0 … все части задания выполнены правильно;
1 … не выполнил 1 часть;
2 … не выполнил 2 части;
3 … не выполнил 3 части;
4 … не выполнил 4 части;
5 … не выполнил 5 частей.
Комментарии: __________________________________________________________________
53
6. ОРИЕНТАЦИЯ
Инструкции/задания.
Задайте пациенту приведенные ниже вопросы, по одному вопросу за раз. Убедитесь, что
пациент не видит ни часов, ни календаря. За каждый неправильный ответ дается один балл
(максимально – 8 баллов).
Правильно
Оценка
Да Нет
ЛИЧНОСТЬ (точно)
ДЕНЬ НЕДЕЛИ (точно)
ДАТА (± 1 день)
МЕСЯЦ (точно)
ГОД (точно)
ВРЕМЯ ГОДА (± 2 недели)
ВРЕМЯ СУТОК (± 1 час)
МЕСТО (хотя бы неполное название)
Оценка: _____________________ (число неправильных ответов)
Комментарии: __________________________________________________________________
7. ЗАДАНИЕ НА УЗНАВАНИЕ СЛОВ
Инструкции.
Пациенту дается 3 попытки, чтобы запомнить список из 12 слов. Слова для запоминания те
же, что и для задания на повторение слов. Пациента просят прочитать слова вслух и
попытаться их запомнить. При каждой попытке 12 заученных слов чередуют с 12 новыми
словами, пациента просят выбрать слова, которые он должен был запомнить.
Если пациент не может прочесть слово, исследователь должен произнести его вслух. Если
пациент не запомнил задание, лучше повторить весь вопрос или пере фразировать его и
сделать пометку, что пациенту было сделано напоминание.
Задания.
Запоминание: «Я покажу Вам несколько слов, напечатанных на карточках. Прочтите
каждое слово вслух и постарайтесь запомнить».
Попытка определения: «Я покажу вам другой набор слов. Некоторые из них я толь- ко что
показывал Вам на карточках, другие слова новые. Для каждого слова скажи- те мне,
показывал ли я его Вам ранее».
Для первых двух слов: «Это слово из тех, то я показывал Вам ранее?» или «Я показывал Вам
это слово ранее?»
Для остальных слов (3–24): «А это слово?»
Если пациент отвечает правильно, т.е. «да» или «нет», значит, он хорошо запомнил
инструкции. Процедура, использованная для 3-го слова, повторяется для слов 4–24. Каждый
случай, когда пациент забывает задание, отмечается (графа «Напоминание»).
Оценка
Пациент оценивает каждое слово. Он должен говорить «да» для показанных ранее слов
(выделены жирным шрифтом). Неправильные ответы заштриховывают- ся. Напоминания
отмечаются в соответствующей графе.
8. ЗАПОМИНАНИЕ ИНСТРУКЦИЙ ЗАДАНИЯ
Инструкции.
В этом тесте оценивается способность пациента вспомнить требования задания на узнавание
слов. для каждой группы слов. Пациента спрашивают:
54
• При демонстрации новых двух слов: «Показывал ли я Вам это слово ранее, или Вы видите
его впервые».
• При демонстрации третьего слова: «А это слово?»
Если пациент отвечает правильно, т.е. «да» или «нет», значит он хорошо запомнил
инструкции. Процедура, использованная для 3-го слова, повторяется для слов 4–24. Каждый
случай, когда пациент забывает задание, отмечается (напоминание).
Оценка.
Общее число напоминаний (задание 7):
- пациенту не требовались дополнительные напоминания;
- очень легкая степень – одно напоминание;
- легкая степень – напоминание потребовалось дважды;
- средняя степень – напоминание потребовалось 3–4 раза;
- среднетяжелая степень – напоминание потребовалось 5–6 раз;
- тяжелая степень – напоминание потребовалось 7 и более раз.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
9. СПОСОБНОСТЬ К РАЗГОВОРНОЙ РЕЧИ
Инструкции.
В данном тесте исследователь должен оценивать речь пациента в течение всего исследования.
Количественные характеристики речи и трудности при подборе слов в этом тесте не
оцениваются. Следует отметить, что более высокая оценка (4–5) относится к пациентам, у
которых способность гово- рить настолько нарушена, что они редко могут изъясняться без
труда.
Оценка.
0 … случаев, когда пациента было трудно понять, не отмечалось;
1 … очень легкие нарушения – 1 случай снижения понятности речи;
2 … легкие нарушения – пациент испытывает трудности менее чем в 25% времени;
3 … нарушения средней степени – пациент испытывает трудности от 25 до 50% времени;
4 … среднетяжелые нарушения – пациент испытывает трудности более чем в 50% времени;
5 … выраженные нарушения – произносит 1 или 2 слова; плавная, но бессмысленная речь;
мутизм.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
10. ТРУДНОСТИ ПРИ ПОДБОРЕ СЛОВ
Инструкции.
Вместе с девятым тестом этот тест позволяет оценить нарушение экспрессивной речи, но в
нем оцениваются только трудности при подборе слов, тогда как в 9 раз- деле проводится
оценка объема способности пациента к вербальной коммуникации. В данном же тесте
исследователь должен определить, имеются ли у пациента трудности в подборе правильных
слов при спонтанной речи. Пациент может преодолевать эти трудности при помощи
многословия, т.е. вставляя разъяснительные фразы или примерно подходящие синонимы. В
этот тест не входит называние предмета и пальца.
Оценка.
0 … нет трудностей при подборе слов в спонтанной речи;
1 … очень легкие нарушения – 1 или 2 случая, клинически не значимо;
2 … легкие нарушения – заметная многословность или замена синонимами;
3 … нарушения средней степени – периодическая потеря слов без компенсации;
4 … среднетяжелые нарушения – частая потеря слов без компенсации;
55
5 … выраженные нарушения – почти полная потеря ключевых слов; речь звучит
бессмысленно; произносит 1–2 слова.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
11. ПОНИМАНИЕ
Инструкции.
В этом тесте оценивается способность пациента понимать речь, исследователь должен
оценить, насколько хорошо пациент понимает речь исследователя во время вводного
обсуждения, серии тестов и, если возможно, при проведении тестов, не связанных с оценкой
когнитивных функций. Выполнение команд в данный тест не входит.
Оценка.
0 … данных о снижении понимания речи нет;
1 … очень легкие нарушения – 1 случай недопонимания;
2 … легкие нарушения – 3–5 случаев недопонимания;
3 … нарушения средней степени – требуется повторить несколько раз, перефразировать;
4 … среднетяжелые нарушения – пациент периодически отвечает правильно; т.е. вопросы на
«да»/«нет»;
5 … выраженные нарушения – пациент редко правильно отвечает на вопросы, что не связано с
бедностью речи.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
12. КОНЦЕНТРАЦИЯ И ОТВЛЕКАЕМОСТЬ
Инструкции.
В данном тесте оценивается частота, с которой пациент отвлекается на незначительные
раздражители, и/или частота необходимости возвращения внимания пациента к исследованию
в связи с потерей им мысли или переключением на собственные мысли.
Оценка.
0 … данных о снижении концентрации или отвлекаемости нет;
1 … очень легкие нарушения – 1 случай снижения концентрации или отвлекаемости;
2 … легкие нарушения – 2–3 случая снижения концентрации или отвлекаемости; признаки
возбуждения и невнимательности;
3 … нарушения средней степени – 4–5 случаев в течение исследования;
4 … среднетяжелые нарушения – концентрация снижена; отвлекаемость в течение большей
части исследования;
5 … выраженные нарушения – очень трудно концентрироваться; пациент очень легко и часто
отвлекается; не может завершить задания.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
13. ЗАЧЕРКИВАНИЕ ЦИФР
Инструкции
Положите листок с тестом перед пациентом и дайте ему ручку.
Скажите пациенту: «Сейчас мы будем выполнять следующее задание. Сверху на этой
странице Вы видите две цифры. На странице эти цифры чередуются с другими. В каждой
строчке вычеркните числа, совпадающие с представленными наверху страницы, так
быстро, как только можете».
Если пациент не понял задания, Вы можете повторить его один раз. через 60 секунд прервите
выполнение задания.
56
Оценка.
Число правильно вычеркнутых цифр:
Число неправильно вычеркнутых цифр:
Разница:
0 … разница > 30;
1 … разница = 24–30;
2 … разница = 18–23;
3 … разница = 12–17;
4 … разница = 6–11;
5 … разница < 6.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
14. ПРОХОЖДЕНИЕ ЛАБИРИНТА
Инструкции/задания.
Положите лабиринт перед пациентом и дайте ему ручку.
Скажите пациенту: «Пожалуйста, проведите линию через этот лабиринт, начиная отсюда, не
пересекая сплошных линий и не заходя в тупики. Помните, что начать нужно отсюда и нельзя
пересекать сплошные линии и заходить в тупики».
Вы можете повторить инструкции один раз. Если в течение теста пациент
попадает в тупик, вы можете один раз показать ему, откуда начать, чтобы избежать
ошибки.
Зафиксируйте время окончания выполнения задания.
Если пациент попадает
в тупики или время выполнения задания превышает 240 секунд, прервите выполнение
теста, а в качестве результата укажите 240 секунд (максимальный результат).
Оценка.
0 … 0–30 секунд;
1 … 31–60 секунд;
57
2 … 61–90 секунд;
3 … 91–120 секунд;
4 … 121–239 секунд;
5 … 240 секунд.
Оценка: _____________________
Комментарии: __________________________________________________________________
Задание Баллы Оценка
Оценка = среднему числу из 10 легких слов, не
Задание на повторение слов
1. названных за три попытки.
Максимальная оценка = 10
0 = 1–2 предмета названы неправильно;
1 = 3–5 предметов названы неправильно;
Называние предметов и пальцев 2 = 6–8 предметов названы неправильно;
2.
3 = 9–11 предметов названы неправильно;
4 = 12–14 предметов названы неправильно;
5 = 15–17 предметов названы неправильно
0 = все задания выполнены правильно;
1 = 1 задание неправильно, 4 правильно;
2 = 2 задания неправильно, 3 правильно;
3. Команды
3 = 3 задания неправильно, 2 правильно;
4 = 4 задания неправильно, 1 правильно;
5 = все задания выполнены неправильно
0 = все 4 рисунка правильные;
1 = 1 фигура нарисована неправильно;
2 = 2 фигуры нарисованы неправильно;
4. Конструктивный праксис 3 = 3 фигуры нарисованы неправильно;
4 = 4 фигуры нарисованы неправильно;
5 = не нарисовано ни одной фигуры, каракули;
части фигур; слова вместо фигур
0 = все части задания выполнены правильно;
1 = не выполнил 1 часть;
2 = не выполнил 2 части;
5. Идеаторный праксис
3 = не выполнил 3 части;
4 = не выполнил 4 части;
5 = не выполнил 5 частей
За каждый неправильный ответ дается один балл.
6. Ориентировка
Максимальный балл = 8
Оценка = среднему числу неправильных ответов
7. Задание на узнавание слов при трех попытках.
Максимальная оценка = 12
0 = пациенту не требовались дополнительные
напоминания;
1 = очень легкая степень – одно напоминание;
8. Запоминание инструкций задания 2 = легкая степень – напоминание потребовалось
дважды;
3 = средняя степень – напоминание потребовалось
3–4 раза;
58
4 = среднетяжелая степень – напоминание
потребовалось 5–6 раз;
5 = тяжелая степень – напоминание потребовалось
7 раз и более
0 = случаев, когда пациента было трудно понять,
не отмечалось;
1 = очень легкие нарушения – 1 случай снижения
понятности речи;
2 = легкие нарушения – пациент
испытывает трудности менее чем в 25% времени;
3 = нарушения средней степени –
9. Способность к разговорной речи
пациент испытывает трудности от 25 до 50%
времени;
4 = среднетяжелые нарушения –
пациент испытывает трудности более чем в
50% времени;
5 = выраженные нарушения – произносит 1 или 2
слова; плавная, но бессмысленная речь; мутизм
0 = нет трудностей при подборе слов в спонтанной
речи;
1 = очень легкие нарушения – 1 или 2
случая, клинически незначимо;
2 = легкие нарушения – заметная многословность
или замена синонимами;
Трудности при подборе слов в
10. 3 = нарушения средней степени – периодическая
спонтанной речи
потеря слов без компенсации;
4 = среднетяжелые нарушения – частая потеря
слов без компенсации;
5 = выраженные нарушения – почти полная потеря
ключевых слов, речь звучит бессмысленно;
произносит 1–2 слова
0 = данных о снижении понимания речи нет;
1 = очень легкие нарушения – 1 случай
недопонимания;
2 = легкие нарушения – 3–5 случаев
недопонимания;
3 = нарушения средней степени –
требуется повторить несколько раз,
11. Понимание
перефразировать;
4 = среднетяжелые нарушения – пациент
периодически отвечает правильно; т.е. вопросы на
«да»/«нет»;
5 = выраженные нарушения – пациент
редко правильно отвечает на вопросы, что не
связано с бедностью речи
0 = данных о снижении концентрации
или отвлекаемости нет;
1 = очень легкие нарушения – 1 случай снижения
12. Концентрация и отвлекаемость
концентрации или отвлекаемости;
2 = легкие нарушения – 2–3 случая
снижения концентрации или отвлекаемости;
59
признаки возбуждения и невнимательности;
3 = нарушения средней степени – 4–5 случаев в
течение исследования;
4 = среднетяжелые нарушения – концентрация
снижена, отвлекаемость в течение большей части
исследования;
5 = выраженные нарушения – очень
трудно концентрироваться, пациент очень легко
и часто отвлекается; не может завершить задания
0 = разница > 30;
1 = разница = 24–30;
2 = разница = 18–23;
13. Зачеркивание цифр
3 = разница = 12–17;
4 = разница = 6–11;
5 = разница < 6
0 = 0–30 секунд;
1 = 31–60 секунд;
2 = 61–90 секунд;
14. Прохождение лабиринта
3 = 91–120 секунд;
4 = 121–239 секунд;
5 = 240 секунд
Итог: __________________________________________________________________________
Комментарии: __________________________________________________________________
60
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Yeaw J., Benner J.S., Walt J.G., Sian S., Smith D.B. Comparing adherence and persistence across
6 chronic medication classes // J. Manag. Care Pharm. 2009; 15 (9): 728-40.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19954264/
2. Haynes R.B., Ackloo E., Sahota N., McDonald H.P., Yao X. Interventions for enhancing
medication adherence // Cochrane Database of Systematic Reviews. 2008 (Issue 2): CD000011.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25412402/
3. Borah B., Sacco P., Zarotsky V. Predictors of adherence among Alzheimer's disease patients
receiving oral therapy // Curr. Med. Res. Opin. 2010; 26 (8): 1957-1965.
https://www.researchgate.net/publication/44693494_Predictors_of_adherence_among_Alzheimer's_d
isease_patients_receiving_oral_therapy
4. Левин О.С., Васенина Е.Е. Диагностика и лечение когнитивных нарушений и деменции. -
М.: Медпресс-информ,2015. -80 с. chrome-
extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://static-
sl.insales.ru/files/1/873/11576169/original/dia_i_lech_kogn_nar_i_dem_v_klinich_pr.pdf
5. Гаврилова С.И. Болезнь Альцгеймера. Современные представления о диагностике и
терапии. М.,2012.80
сhttps://www.rmj.ru/articles/obshchiestati/Bolezny_Alycgeymera_sovremennoe_predstavleniya_o_di
agnostike_i_terapii/?utm_source=google.com&utm_medium=organic&utm_campaign=google.com&
utm_referrer=google.com
6. Stamouli S.S., Tzanakaki M., Giatas S., et al., Multicenter Observational Study for Patients with
Alzheimer's Disease Treated with Memantine in the Clinical Practice// Dement Geriatr. CognDisord.
Extra. 2011; 1: 10-19. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22163229/
7. Carnahan, R. M., Lund, B. C., Perry, P. J. and Chrischilles, E. A. (2004). The Concurrent Use of
Anticholinergics and Cholinesterase Inhibitors: Rare Event or Common Practice? // Journal of the
American Geriatrics Society, 52: 2082-2087. doi:10.1111/j.1532-5415.2004.52563.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15571547/
8. Когнитивные нарушения при болезни альцгеймера.
https://cyberleninka.ru/article/n/kognitivnye-narusheniya-pri-depressii-i-bolezni-altsgeymera-
differentsialnaya-diagnostika-i-podhody-k-terapii
9.Деменция https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/dementia
10.Болезнь Альгеймера . https://7010303.ru/zabolevanija/bolezn-alcgeymera/
61
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | G30.0 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Терапия Неврология Генетика Реабилитология Скорая медицинская помощь Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Эндокринолог Терапевт Невролог Гериатр Реабилитолог Генетик |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |