Клинический протокол
✓ Утверждён
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ
Описание
Оппортунистическая инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii, развивающаяся у ВИЧ-инфицированных детей при глубокой иммуносупрессии. Характеризуется поражением легочной ткани с развитием интерстициальной пневмонии.
Файл протокола
ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ.pdf
PDF • Подписанный документ с печатью
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЕ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
КОМИТЕТ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО БЛАГОПОЛУЧИЯ И
ОБЩЕСТВЕННОГО ЗДОРОВЬЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ПО БОРЬБЕ СО СПИД
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ «ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У
ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ»
Ташкент – 2025
1
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ «ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У
ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С ВИЧ»
Ташкент 2025
3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ,
ЖИВУЩИХ С ВИЧ»
Ташкент – 2025
5
Оглавление:
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ЖИВУЩИХ С ВИЧ ............................5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИЕ
ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДИТЕЙ,
ЖИВУЩИХ С ВИЧ ..................................................................................................................28
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКА И/ИЛИ
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПНЕВМОЦИСТНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ ЖИВУЩИХ С
ВИЧ ..............................................................................................................................................31
4
1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) по МКБ-11:
Код МКБ- 10. В.20.6 МКБ- 11. СА40.20
Болезнь, вызванная ВИЧ, с Пневмония., вызванная
проявлениями пневмонии, вызванной пневмоцистозом
Pneumocystis jirovecii
https://mkb-10.com/ https://mkb-11.com/
Дата разработки и пересмотра протокола: 10.06.2025 г.; планируемая дата
пересмотра: 2028 г.;
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и
стандарта: Республиканский центр по борьбе со СПИДом
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад: Республиканский
центр по борьбе со СПИДом
По организации процесса члены рабочей группы по направлению ВИЧ/СПИД:
Юсупалиев Б.К- Замиститель министра здравоохранения РУ - Начальник Службы
санитарно-эпидемиологического блогополучия и общественного здоровья,
д.м.н.профессор
Атабеков Н.С-Первый зам.руководителя Службы санитарно-эпидемиологического
блогополучия и общественного здоровья, д.м.н.профессор
Игамбердиев Б.Н. директор, Республиканский центр по борьбе со СПИДом,
Мустафаева Д.А. заместитель директора по лечебной работе, Республиканский центр по
борьбе со СПИДом, инфекционист, Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников, преподователь курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, к.м.н.
Папина Е.С.-Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заведующая поликлиники,
инфекционист
Ашурова Х.М - Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист
Мавлонова Г. А.-Республиканский центр по борьбе со СПИДом, педиатр
Список авторов:
Руководитель Игамбердиев Бахром Нагматович
рабочей группы Республиканский центр по борьбе со СПИДом, директор
Ответственные Мустафаева Дилдора Асатовна
исполнители Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заместитель
директора по лечебной работе, инфекционист, Центр развития
профессиональной квалификации медицинских работников,
преподователь курса “Проблемы ВИЧ-инфекции”, к.м.н.
Папина Евгения Сергеевна
Республиканский центр по борьбе со СПИДом, заведующая
поликлиники, инфекционист
Ашурова Хулкарой Махкамовна
Республиканский центр по борьбе со СПИДом, инфекционист
Мавлонова Гулнора Аъзамовна
Республиканский центр по борьбе со СПИДом, педиатр
Раджабова Сайёрахон Олимжановна
Республиканский центр по борьбе со СПИДом, врач
6
Рецензенты:
Рецензенты Атабеков Н.С – Первый зам.руководителя Службы санитарно-
эпидемиологического блогополучия и общественного
здоровья, д.м.н.профессор
БайжановА.К.–ведущий научный сотрудник НИИ
Вирусологии РСНПМЦЭМИПЗ, д.м.н.
Обсуждения клинического протокола были проведены на Научном Совете по
координации научно-исследовательской деятельности и инновационных разработок в
области профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции при Республиканском
центре по борьбе со СПИДом-протокол №4 от 11.06.2025г.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Данный клинический протокол и стандарт был разработан при организационной и
методической поддержке под руководством заместителя министра д.м.н., Ф.Р. Шарипова,
Начальника управления медицинского страхования Ш.К.Алмарданова, начальника отдела
разработки клинических протоколов и стандартов д.м.н. С.А. Убайдуллаевой, Главных
специалистов отдела разработки клинических протоколов и стандартов Ш.Р.Нуримовой,
С.К.Усманова и Г.Т.Джумаевой.
Сокращения, используемые в протоколе:
АРТ Антиретровирусная терапия
CD4 Т-лимфоциты, экспрессирующие рецептор CD4
SаO2 Сатурация (процентное насыщение) крови кислородом
АД Артериальное давление
АЧТВ Активированное частичное тромбопластиновое время
БАЛ Бронхоальвеолярный лаваж
ВИЧ Вирус иммунодефицита человека
ВП Визит пациента
ГАК Газы артериальной крови
ДВС Диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДН Дыхательная недостаточность
ДНК Дезоксирибонуклеиновая кислота
КТ Компьютерная томография
ЛДГ Лактат дегидрогеназа
ЛЖВ Лицо, живущее с ВИЧ
МСКТ Мультиспиральная компьютерная томография
НИВЛ Неинвазивная вентиляция легких
ОИ Оппортунистические инфекции
ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии
7
ППМР Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку
ПЦП Пневмоцистная пневмония
ПЦР Полимеразная цепная реакция
РаО2 Парциальное напряжение кислорода (в крови)
РаСО2 Парциальное напряжение углекислого газа (в крови)
САД Систолическое артериальное давление
СЖ Спинномозговая жидкость
СРБ С -реактивный белок
ЧДД Частота дыхательных движений
ЧСС Частота сердечных сокращений
Пользователи протокола:
- организаторы здравоохранения
- специалисты высших учебных заведений
- специалисты научно-практических медицинских центров
- специалисты ведомственной медицинской службы(МВД)
- врач общей практики
- инфекционисты
- педиатры
- фтизиатры
Категория пациентов:
ВИЧ-инфицированные дети;
Шкала уровня доказательности:
УДД Уровень достоверности доказательств
А Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ
с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых
могут быть распространены на соответствующую популяцию
В Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований
случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований
случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с
невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть
распространены на соответствующую популяцию
С Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование
без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+).
Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую
популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической
ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно
распространены на соответствующую популяцию
D Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение
экспертов
GPP Наилучшая фармацевтическая практика
8
2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
ВВЕДЕНИЕ
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) относится к оппортунистическим инфекциям,
поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией.
Пневмоцистная пневмония является основной причиной смертности среди
госпитализированных детей (29%), живущие с ВИЧ (WHO CONSOLIDATED
GUIDELINES ON HIV PREVENTION, TESTING, TREATMENT, SERVICE DELIVERY
AND MONITORING: RECOMMENDATIONS FOR A PUBLIC HEALTH APPROACH
JULY 2021).
От ПЦП в первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции умерло большинство больных СПИДом.
До сих пор смертность от пневмоцистной пневмонии остается высокой и достигает 10%.
Факторы, повышающие риск смерти от ПЦП, включают дети младщего возраст, низкий
уровень гемоглобина и низкое парциальное давление кислорода в крови при поступлении
в стационар (при дыхании обычным воздухом). Рубцовые изменения в легких могут
осложниться рецидивирующим спонтанным пневмотораксом. Изредка пневмоцистная
пневмония бывает связана с воспалительным синдромом восстановления иммунной
системы.
Основная роль принадлежит поражению Т -клеточного иммунитета: снижение количества
CD4+-клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации
болезни. У больных ВИЧ инфекцией количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2×109 клеток/л
считается критическим для риска развития ПП.
Поражение пневмоцистой проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности
альвеолярной выстилки и экссудацией. Кроме того, пневмоцисты при интенсивном
размножении в альвеолах активируют альвеолоциты 2-го типа с использованием
специфических белков сурфактанта. Пациентам страдающим ПЦП часто требуется
искусственная вентиляция легких. Предрасполагающими факторами к развитию
пневмоцистной пневмонии считаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета
у лиц со смешанными иммунодефицитами. Выраженность дисбаланса клеточного
иммунитета – основной фактор для прогнозирования функции легких и выживаемости
при пневмоцистной пневмонии.
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
9
https://kingmed.info/knigi/Infektsionnye_bolezni_Epidemiologia/book_709/Klinicheskie_aspe
kty_VICh-infektsii-Bartlett_Dj_Galant_Dj_Fam_P-2010-pdf
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления,
вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci, поражающее
преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом.
https://vk.com/doc179362297_622900424?hash=qTKeQCLUm6TlQfOabBnYeQgSTQN2Knd
U3XR7zybm6FL
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
Пневмоцистная пневмония чаще развивается у детей первого года жизни (57—72%
случаев), пик заболеваемости приходится на возраст 3—6 мес, поэтому детям первого года
жизни особенно показана медикаментозная профилактика. Риск пневмоцистной пневмонии
на первом году жизни у ВИЧ-инфицированных детей, не получающих профилактику,
составляет 7—20%. Пневмоцистная пневмония может сочетаться с другими
инфекционными поражениями легких на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии,
что значительно усложняет диагностику. У детей, получающих профилактику бисептолом,
пневмоцистная пневмония практически не регистрируется. Пневмоцистная пневмония —
самая частая причина смерти младенцев, инфицированных ВИЧ, от нее умирают 50—60%
младенцев на стадии СПИДа. Среди недоношенных детей смертность от пневмоцистной
пневмонии составляет 50%, но рецидивов практически не наблюдается.
https://www.eurolab-portal.ru/diseases/481/
Классификация (по этиологии, стадиям).
По стадиям развития:
- отечная фаза ‒ длится 7-10 дней, характеризуется нарастанием симптоматики;
10
- ателектатическая фаза ‒ продолжается в течение 4-х недель, сопровождается
выраженной легочной недостаточностью;
- эмфизематозная фаза – имеет различную длительность, знаменуется обратным
развитием симптоматики.
По интенсивности развития клинического течения:
- острое
- подострое
- стертое
Критерии тяжести пневмонии:
- Легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела
субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения
гемодинамики, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний.
- Средняя степень тяжести- умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение
температуры тела до 38°С, ЧД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют.
- Тяжелое течение- выраженные симптомы интоксикации, температура тела <35,5°С или
>38°С; дыхательная недостаточность II-III ст (SaO2 < 92% (по данным
пульсоксиметрии), РаО2 < 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 > 50 мм рт.ст. при дыхании
комнатным воздухом), нарушения гемодинамики (АД<90/60 мм рт. ст, ЧСС>100
уд/мин), инфекционно-токсический шок, лейкопения ˂4,0х109/л или лейкоцитоз
20,0х109/л; инфильтрация более чем в одной доле; наличие полости (полостей)
распада; плевральный выпот, быстрое прогрессирование процесса (увеличение зоны
инфильтрации на 50% и более за 48 час наблюдения), абсцедирование, мочевина >7,0
ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения
сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний.
Осложнения:
- плевральный выпот (неосложненный и осложненный);
- эмпиема плевры;
- деструкция/абсцедирование легочной ткани;
- острый респираторный дистресс-синдром;
- острая дыхательная недостаточность (определяемая по клиническим данным,
сатурации и газам артериальной крови): I, II, III степени
- инфекционно-токсический (септический) шок;
- вторичная бактериемия, сепсис, гематогенные очаги отсева;
- перикардит, миокардит;
Оценка острой дыхательной недостаточности у детей
Степень ДН Характеристика
I. Одышка, тахикардия, периоральный цианоз и напряжение
крыльев носа при малейшей физической нагрузке, САД-
нормальное, рО 2 =65-80 мм.рт.ст SpО 2 =90-95%
II. Одышка, тахикардия, увеличение САД, периоральный,
акроцианоз и бледность кожи в покое; усиливаются при
физ.нагрузке. Ребенок возбужден и беспокоен, либо вялый.
рО 2 =51-64 мм.рт.ст. SpО 2 =90%. Кислородотерапия улучшает
состояние и нормализует газовый состав крови.
III. Выраженная одышка, дыхание с участием вспомогательной
мускулатуры, диспноэ, вплотьдо апноэ, тахикардия, снижено
САД. Соотношение ЧД:ЧСС близка к 1:2. Кожа бледная, могут
быть разлитой цианоз, мраморность кожи, слизистых. Ребенок
11
заторможенный, вялый. рО 2 =50 мм.рт.ст. SpО 2 ˂90%.
Кислородотерапия неэффективна.
IV. Гипоксемическая кома. Землистая окраска кожи, синюшность
лица, синюшно-багровые пятна на туловище и конечностях.
Сознание отсутствует. Дыхание судорожное с длительными
остановками дыхания. ЧД близка к 8-10 в минуту. Пульс
нитевидный, ЧСС ускорена или замедлена. САД значительно
снижено или не определяется. рО 2 ˂50 мм.рт.ст. SpО 2 не
определяется .
КТ легких при пневмоцистной пневмонии
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести:
Степень РаО2, мм рт. ст. SаO2, % РаСО2
Норма > 80 > 95 36-44
I 70—79 90—94 < 50
II 50—69 75—89 50-70
III < 50 < 75 > 70
3. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии:
Инкубационный период (период с момента заражения организма микробами)
продолжителен и колеблется в широких границах: от 8-10 дней до 8-10 нед, в среднем 30-
40 дней. Дети заразны уже во время инкубационного периода, что имеет важное
12
эпидемиологическое значение. Заболевание начинается постепенно, редко остро, с и,
утомляемости при кормлении, понижения или задержки массы тела, слабого кашля.
Постепенно наступает усиливающийся и углубляющийся диспноический синдром -
тахипноэ, одышка и цианоз.
Жалобы:
- слабость;
- недомогание;
- повышение температуры тела;
- сухой кашель,
- одышка;
- отсутствие аппетита;
- снижение веса;
- потливость по ночам;
- сонливыми, в тяжелых случаях наблюдается потеря сознания
Симптомы ДН у детей (ВОЗ, 2015)
Тахипное, частота дыханий в минуту:
-дети 0-2мес ˃60;
-дети 2-12 мес ˃50;
-дети 1-5 лет ˃40;
-дети старше 5 лет ˃20.
Одышка, затрудненное дыхание
Втяжение уступчивых мест грудной клетки на вдохе
Раздувание крыльев носа при дыхании
Апное
Нарушение сознания
Показатели SpO2˂90% при дыхании комнатным воздухом
Симптомы и клиническое течение болезни ПЦП у детей зависят от возраста.
- учащённое дыхание (иногда это единственный симптом);
- дыхание с усилием (при этом могут наблюдаться раздувание крыльев носа, дыхание
животом, усиленная работа межрёберных мышц);
- сухой кашель, постепенно нарастает и становится мучительным, упорным, иногда
коклюше подобным без репризов.
- боли в животе (появляются из-за кашля и дыхания с усилием);
- повышенную температуру, часто — озноб (ребёнок горячий и дрожит от холода);
- рвота;
- боли в грудной клетке;
- вялость;
- потерю аппетита и жажды (у старших детей), слабое сосание (у младенцев), что может
привести к обезвоживанию;
- в тяжёлых случаях — синеватый или серый оттенок губ и ногтевых пластин.
Обязательная классическая триада симптомов ПЦП: сухой кашель, субфебрильная
температура и одышка при физической нагрузке.
13
Типичное подострое течение ПЦП позволяет отличить ее от бактериальной пневмонии.
Иногда пневмоцистоз у детей протекает под маской острого ларингита, обструктивного
бронхита или бронхиолита.
Физикальное обследование:
- общий осмотр кожных покровов, костно-мышечной системы;
- установить тип дыхания в покое;
- установить наличие и выраженность одышки в покое и при физической нагрузке;
- измерить показатели жизненно-важных функций: частота дыхательных движений,
частота сердечных сокращений, артериальное давление, температуру тела);
- выполнить детальное обследование грудной клетки перкуторно, аускультативно;
- Всем пациентам с подозрением на ПЦП рекомендуется пульсоксиметрия с
измерением SpO для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии;
При клиническом обследовании в легких очень часто не удается выявить каких-либо
характерных изменений. Перкуторно может определяться короткий оттенок легочного
звука, аускультативно – жесткое дыхание, усиленное в передневерхних отделах, иногда
рассеянные сухие хрипы.
При исследовании других органов обычно наблюдается увеличение размеров печени,
нередко отмечается и увеличение селезенки. Пневмоцисты могут поражать практически
любой орган, за исключением суставных сумок и предстательной железы.
Лабораторные исследования:
Основные лабораторные исследования:
- Общий анализ крови, развернуты (анемия, лейко- и тромбоцитопения,
повышена СОЭ и может достигать 40-60 мм/ч);
- Биохимический анализ крови: повышена суммарная активность
лактатдегидрогеназы (ЛДГ нередко выше 500 международных единиц (МЕ)/л),
снижение уровня альбуминов, АЛТ, АСТ, ЛДГ, уровень сахара в крови,
креатинин, щелочная фосфатаза, мочевина;
- Прокальцитониновый тест при тяжелом течение пневмонии;
Дополнительные лабораторные исследования
- Исследование мокроты на БК (по показаниям);
- исследование мокроты на флору и чувствительность к антибиотикам (по
показаниям);
- коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, МНО, Д-димер);
- ИФА на микоплазменную инфекцию;
Основные инструментальные исследования:
УДД Исследование Цель Ссылка
В Рентгенография органов Часто обнаруживаются Guidelines for the
грудной клетки достаточно типичные Prevention and
околокорневые Treatment of
интерстициальные Opportunistic Infections
инфильтраты в виде in
«бабочки». На ранней
стадии инфильтраты
14
располагаются в средних и Adults and Adolescents
нижних отделах with HIV 2023
легких. Однако https://clinicalinfo.hiv.go
патологические изменения v/en/guidelines/hiv-
на рентгенограмме могут и clinical-guidelines-adult-
отсутствовать. and-adolescent-
opportunistic-
infections/pneumocystis-
0?view=full
А КТ легких Нечеткие, диффузные Guidelines for the
изменения с высоким Prevention and Treatment
разрешением, с of Opportunistic
использованием Infections in Adults and
тонких срезов, Adolescents with HIV
обнаруживается феномен 2023 HIV CLINICAL
«матового стекла» GUIDELINES: ADULT
(диффузное AND ADOLESCENT
OPPORTUNISTIC
уменьшение прозрачности INFECTIONS.
легочной ткани). Pneumocystis Pneumonia
https://clinicalinfo.hiv.go
v/en/guidelines/hiv-
clinical-guidelines-adult-
and-adolescent-
opportunistic-
infections/pneumocystis-
0?view=full
А БАЛ Выявляется пневмоцисты Guidelines for the
даже после нескольких Prevention and
суток противомикробной Treatment of
терапии Opportunistic Infections
i Adults and Adolescents
with HIV 2023
https://clinicalinfo.hiv.go
v/en/guidelines/hiv-
clinical-guidelines-adult-
and-adolescent-
opportunistic-
infections/pneumocystis-
0?view=full
Providing care to people
with advanced HIV
disease who are seriously
ill: policy brief
WHO 2021, 2023
https://differentiatedservi
cedelivery.org/wp-
15
content/uploads/who-
consolidated-guidelines-
2021.pdf
А Пульсоксиметрия, Оценка степени тяжести Providing care to people
а при SрO2 < 92% - дыхательной with advanced HIV
исследование газов недостаточности, disease who are seriously
артериальной крови метаболического ill: policy brief
дисбаланса и нарушения
кислотно-щелочного WHO 2021,2023
баланса; https://differentiatedservi
cedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-guidelines-
2021.pdf
В ЭКГ, по показаниям при тяжелом течение www.hivbook.com 2011
УЗИ сердца (ЭХО- пневмонии для проведения
кардиография) дифференциальной
диагностики с застойными
явлениями в малом круге
кровообращения и
тромбоэмболиями.
Показания для консультации специалистов
Консультация фтизиатра Для исключения туберкулеза легких
Консультация онколога При подозрении на новообразование
Консультация кардиолога Для исключения сердечно-сосудистой
патологии
Консультация торакального хирурга При наличии экссудативного плеврита
и других осложнений (абсцессы,
деструктивные процессы и др.) – для
исключения плеврита
16
3.2.Диагностический алгоритм:
Наличие классической триада симптомов: сухой кашель, лихорадка,
одышка при физической нагрузке;
Уровень СD4 лимфоцитов менше 350 кл/мкл
Рентгенография ОГК, консультация
фтизиатра
На рентгенограмме без КТ легких
патологических изменений, фтизиатр
исключил туберкулезный процесс
Госпитализация в инфекционный
стационар
Лабораторная диагностика, дополнительные
инструментальные исследования и постановка
клинического диагноза
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
дифференциальной исключения
диагностики диагноза
Кандидозная Высокая температура, Рентген, При отсутствии
пневмония (С. albicans, кашель, КТ легких, усиления легочного
С. krusei, Одышка, бронхоскопии рисунка в
С. glabrata) боли в груди; культуральное прикорневых зонах;
исследование множественных
мелких
инфильтратов с
нечеткими
контурами в
нижних и средних
долях.
При отсутствии
идентификации
возбудителя
17
Криптококковая Упорные головные Люмбальная При отсутствии
пневмония боли пункция выявления
Микроскопия Cryptococcus spp.
Культуральный При отсутствии
метод Множественных
Рентгенография или одиночных
легких инфильтратов с
ИФА исследование хорошо
очерченными
границами,
увеличение
внутригрудных
лимфоузлов, могут
быть каверны или
может быть
плеврит
Цитомегаловирусная сухой Рентгенография изменения в лёгких
пневмония: приступообразный легких - интерстициальные
кашель, ИФА Ig M или изменения в лёгких,
одышка, Молекулярно- мелкоочаговые тени
лихорадка, генетический метод слабой
ослабленное дыхание в (ПЦР) Выделение интенсивности
нижних отделах, ДНК из
крепитирующие биологических сред
хрипы; организма
ретинит, (кровь, СЖ, ткани и
полинейропатия, органы)
миелит, эзофагит,
гастрит, энтерит;
4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Показания для амбулаторного лечения: Дети с нетяжелой пневмонией, без гипоксемии
(SpO > 92%), не имеющие «опасных» признаков (могут пить, нет повторной рвоты, нет
судорог, нарушения сознания, нет тяжелой недостаточности питания) могут получать
лечение пероральными антибиотиками в домашних условиях при наличии сестринской
патронажной службы, осуществляющей патронаж ВИЧ-инфицированных на дому.
Немедикаментозное лечение:
-Режим: постельный или полупостельный.
-Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы
Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты:
- поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
-устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель
(дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
Медикаментозное лечение (табл.1, табл.2):
- Ко-тримаксазол;
- Преднизалон:
- Пентамидин;
18
Перечень основных лекарственных средств, 100%применяемых при ПЦП:
УДД Фармакотерапев МНН лекарственного Способ Уровень
тическая группа средства применения доказанности
А Антибактериальны Ко-тримоксазол Внутрь EACS
й (Co-trimoxazole) European AIDS
сульфаниламидны Clinical Society
й препарат 240мг/5мл 100мл Версия 11.0.
суспензия, Октябрь 2021
Таблетки по 240мг, https://www.ea
480мг, 960мг; csociety.org/me
dia/guidelines-
80мг+16мг/мл 5 мл для 11.0_ru_fin_int
инфузий /в/в eractive.pdf
Providing care
to people with
advanced HIV
disease who are
seriously ill:
policy brief
WHO 2021,
2023
https://differenti
atedservicedeliv
ery.org/wp-
content/uploads
/who-
consolidated-
guidelines-
2021.pdf
А Кортикостероиды Таблетка Внутрь EACS
для системного Преднизолон 5 мг European AIDS
применения. (Prednisolone) Clinical Society
Глюкокортикоиды Версия 11.0.
Октябрь 2021
25мг/мл 1 мл раствор https://www.ea
для инъекций в/в csociety.org/me
dia/guidelines-
11.0_ru_fin_int
eractive.pdf
Providing care
to people with
advanced HIV
19
disease who are
seriously ill:
policy brief
WHO 2021,
2023
https://differenti
atedservicedeliv
ery.org/wp-
content/uploads
/who-
consolidated-
guidelines-
2021.pdf
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения): необходимо указать уровни доказанности:
УДД Фармакотерапевт МНН Способ Уровень
ическая группа лекарственного применени доказанности
средства я
А Антибактериальный таблетка дапсон per os EACS European AIDS
препарат 100 мг Clinical Society
Версия 11.0.
Октябрь 2021
https://www.eacsociet
y.org/media/guidelines
-
11.0_ru_fin_interactiv
e.pdf
Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
seriously ill: policy
brief WHO 2021, 2023
https://differentiatedser
vicedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
В Антибактериальный Пентамидин внутрь EACS European AIDS
препарат (Pentamidine) Clinical Society
Таблетки по 2,5 мг Версия 11.0.
Октябрь 2021
20
https://www.eacsociet
y.org/media/guidelines
-
11.0_ru_fin_interactiv
e.pdf
Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
seriously ill: policy
brief WHO 2021, 2023
https://differentiatedser
vicedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
Хирургическое вмешательство: не предполагает.
Дальнейшее ведение сопровождение пациента на амбулаторном уровне:
При амбулаторном ведении проводятся предупреждение рецидива ПЦП у детей:
Показания к Препарат и дозировка Критерии прекращения
профилактике профилактики
Всем детям вне TMP 5 мг/кг и SMX 25 Может быть прекращена у тех,
зависимости от мг/кг х 1 раз в день кто старше 5 лет, клинически
клинической стадии ВОЗ и стабилен, с признаками
количества CD4-клеток. восстановления иммунитета
Детям младше 5 лет и/или вирусной супрессии на
назначать вне зависимости фоне АРТ. Показателем
от клинической стадии ВОЗ восстановления иммунитета у
или уровня CD4; детей старше 5 лет является
уровень CD4 >350 клеток/мм3 и
Детям старше 5 лет супрессия ВИЧ
назначать с продвинутой
стадией ВИЧ инфекции
(клиническая стадия ВОЗ 3
или 4 с уровнем CD4 ≤350
клеток/мм3.
Для ВИЧ-экспонированных TMP 5 мг/кг и SMX 25 Может быть прекращена при
младенцев профилактика мг/кг х 1 раз в день исключении ВИЧ –инфекции
ТМП/СМК рекомендована по результатам
в возрасте 4-6 недель и ее соответствующего возрасту
следует продолжать до тех теста на ВИЧ для постановки
пор, пока ВИЧ-инфекция не окончательного диагноза
будет исключена по (после исполнения 18
результатам месяцев) и при отрицательном
результате теста на ВИЧ спустя
21
соответствующего возрасту 3 месяца после полного
теста прекращения грудного
на ВИЧ для постановки вскармливания.
окончательного диагноза
после полного прекращения
грудного вскармливания
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения:
• исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
• нормализация частоты дыхания;
• нормализация температуры тела;
• положительная перкуторная и аскультативная динамика;
• исчезновение интоксикации;
• отсутствие осложнений.
5. ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УЧЕТОМ ВИДОВ ОКАЗАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
5.1. показания для плановой госпитализации:
- стойкость температуры ≥38,0° более 3 дней;
- наличие симптомов дыхательной недостаточности;
- дети первых 12 месяцев жизни;
- дети с вероятной или верифицированной пневмонией;
- дети с пневмонией, адекватный уход за которыми и лечение в домашних
условиях не могут быть обеспечены на должном уровне.
6. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
6.1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Алгоритм маршрутизации пациента с пневмонией на уровне приемного покоя:
При госпитализации пациента с ПЦП необходимо определить место лечения: отделение
общего профиля или ОРИТ. Важно уже на уровне приемного покоя выявить пациентов,
нуждающихся в лечении в условиях ОРИТ.
6.2. Показания для в отделение интенсивной терапии с круглосуточным
кардиореспираторным мониторированием:
- Если ребенку требуется искусственная вентиляция легких;
- Если ребенку требуется неинвазивная искусственная вентиляция легких (Аппарат для
CPAP-терапии);
- Если нарастает ДН, имеет место постоянная тахикардия, или ребенок нуждается в
кардиотонической поддержке;
- Если у ребенка сохраняется SpO ≤92%, несмотря на адекватную оксигенотерапию;
- Если у ребенка нарушено сознание.
Немедикаментозное лечение:
-Режим: постельный или полупостельный.
-Диета: стол № 15 с коррекцией в зависимости от клинической формы
Для уменьшения интоксикационного синдрома и облегчения выделения мокроты:
- поддержание адекватного водного баланса (достаточный прием жидкости);
22
-устранение воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель
(дыма, пыли, резких запахов, холодного воздуха).
6.2 медикаментозное лечение (табл.3, табл. 4):
- Котримаксазол;
- Преднизалон:
- Примахин;
- Клиндамицин;
- Пентамидин;
Таблица 1
Перечень основных лекарственных средств, имеющих 100 % вероятность
применения при ПЦП:
УДД Фармакотерапевти МНН Способ Уровень
ческая группа лекарственного применения доказательности
средства
А Антибактериальный Ко-тримоксазол внутрь/ EACS European
сульфаниламидный (Co-trimoxazole) AIDS Clinical
препарат Таблетки по 120 Society Версия 11.0.
мг 240 мг, 480мг, Октябрь 2021
960мг;
https://www.eacsocie
суспензия для ty.org/media/guidelin
приема внутрь es-
240мг/5 мг 11.0_ru_fin_interacti
ve.pdf
80мг+16мг/мл 5
мл для инфузий в/в Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
seriously ill: policy
brief WHO 2021,
2023
https://differentiateds
ervicedelivery.org/wp
-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
А Кортикостероиды для Преднизолон внутрь/в/в EACS European
системного (Prednisolone) per os AIDS Clinical
применения. Society Версия 11.0.
Глюкокортикоиды Таблетки 1 мг 5 Октябрь 2021
мг
https://www.eacsocie
раствор для ty.org/media/guidelin
инъекций es-
23
30 мг/мл 11.0_ru_fin_interacti
ve.pdf
раствор для
внутривенного и Providing care to
внутримышечног people with advanced
о введения HIV disease who are
15 мг/мл seriously ill: policy
30 мг/мл brief WHO 2021,
2023
https://differentiateds
ervicedelivery.org/wp
-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
Максимальные дозы препарата Бисептол в зависимости от массы тела пациентов с
пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii.
Масса тела [кг] Доза, применяемая каждые 6 часов (мг ко-тримоксазола)
16 480
24 720
32 960
40 1200
48 1440
64 1920
80 2400
Перечень дополнительных лекарственных средств, менее 100 % вероятности
применения:
УДД Фармакотерапевтическ МНН Способ Уровень
ая группа лекарственного применен доказательности
средства ия
В Противомалярийное Примахин per os EACS European
средство (Primaquine) AIDS Clinical Society
Драже по 0,009 Версия 11.0.
г Октябрь 2021
https://www.eacsociet
y.org/media/guideline
s-
24
11.0_ru_fin_interactiv
e.pdf
Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
seriously ill: policy
brief WHO 2021, 2023
https://differentiatedse
rvicedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
А Антибактериальный Клиндамицин внутрь/в/ EACS European
препарат (Clindamycin) в AIDS Clinical Society
Версия 11.0.
Капсулы 150 мг Октябрь 2021
раствор для
внутривенного https://www.eacsociet
и y.org/media/guideline
внутримышечно s-
го введения 150 11.0_ru_fin_interactiv
мг/мл e.pdf
Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
seriously ill: policy
brief WHO 2021, 2023
https://differentiatedse
rvicedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
А Антибактериальный Пентамидин внутрь/в/ EACS European
препарат (Pentamidine) в AIDS Clinical Society
Таблетки, Версия 11.0.
покрытые Октябрь 2021
пленочной
оболочкой по https://www.eacsociet
2,5 мг. y.org/media/guideline
s-
11.0_ru_fin_interactiv
e.pdf
Providing care to
people with advanced
HIV disease who are
25
seriously ill: policy
brief WHO 2021, 2023
https://differentiatedse
rvicedelivery.org/wp-
content/uploads/who-
consolidated-
guidelines-2021.pdf
При клиническом и лабораторном улучшении возможна выписка из стационара с
дальнейшим продолжением лечения в амбулаторных условиях.
Не рекомендуется выписывать пациента в случае, если за последние 24 часа у него
наблюдалось 2 или более следующих симптомов:
- температура выше 37,5 °C;
- ЧДД 24 и более;
- ЧСС более 100 в минуту (при отсутствии других причин увеличения ЧСС);
- САД 90 мм рт.ст. и менее;
- SpO2 90% при дыхании атмосферным воздухом;
- неадекватный психический статус (при отсутствии других причин данного
состояния);
- неспособность принимать пищу без посторонней помощи (при отсутствии других
причин данного состояния).
Хирургическое вмешательство: не предполагает
Дальнейшее ведение пациента на амбулаторном уровне:
При продолжении лечения на амбулаторном этапе повторный визит пациента к врачу
проводится:
- не позже 3-го дня после выписки из стационара;
- после каждого заверщения таблеток Ко-тримаксазола;
- в случаи появления новых клинических симптомов болезни;
При положительной динамике повторное рентгенологическое исследование при тяжелой
ПЦП проводится на 7-10 сутки амбулаторного лечения после выписки из станционара.
При ВП после купирования острой ситуации возможно проведение легочной
реабилитации 2-го и 3-го этапа, согласно действующим клиническим протоколам.
Индикаторы эффективности лечения:
• исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
• нормализация частоты дыхания;
• нормализация температуры тела;
• положительная перкуторная и аскультативная динамика;
• исчезновение интоксикации;
• отсутствие осложнений.
7. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
информация об отсутствиии конфликта интересов: нет
данные экспертов:
1. Рахимова Центр развития профессиональной квалификации
В.Ш. медицинских работников, кафедра инфекционных
заболеваний, доцент, к.м.н.
26
2. Гиясова Центр развития профессиональной квалификации
Г.М. медицинских работников, курс «Проблемы ВИЧ-инфекции»,
к.м.н
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования (2026г) и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
27
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НАЗОЛОГИИ
«ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С
ВИЧ»
Ташкент – 2025
28
2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
ВВЕДЕНИЕ
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) относится к оппортунистическим инфекциям,
поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией.
Пневмоцистная пневмония jirovecii является основной причиной смертности среди
госпитализированных взрослых (13%) и детей (29%), живущие с ВИЧ (WHO
CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV PREVENTION, TESTING, TREATMENT,
SERVICE DELIVERY AND MONITORING: RECOMMENDATIONS FOR A PUBLIC
HEALTH APPROACH JULY 2021).
От ПЦП в первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции умерло большинство больных СПИДом.
До сих пор смертность от пневмоцистной пневмонии остается высокой и достигает 10%.
Факторы, повышающие риск смерти от ПЦП, включают пожилой возраст, низкий уровень
гемоглобина и низкое парциальное давление кислорода в крови при поступлении в
стационар (при дыхании обычным воздухом). Рубцовые изменения в легких могут
осложниться рецидивирующим спонтанным пневмотораксом. Изредка пневмоцистная
пневмония бывает связана с воспалительным синдромом восстановления иммунной
системы.
Основная роль принадлежит поражению Т -клеточного иммунитета: снижение количества
CD4+-клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации
болезни. У больных ВИЧ инфекцией количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2×109 клеток/л
считается критическим для риска развития ПП.
Поражение пневмоцистой проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности
альвеолярной выстилки и экссудацией. Кроме того, пневмоцисты при интенсивном
размножении в альвеолах активируют альвеолоциты 2-го типа с использованием
специфических белков сурфактанта. Пациентам страдающим ПЦП часто требуется
искусственная вентиляция легких. Предрасполагающими факторами к развитию
пневмоцистной пневмонии считаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета
у лиц со смешанными иммунодефицитами. Выраженность дисбаланса клеточного
иммунитета – основной фактор для прогнозирования функции легких и выживаемости
при пневмоцистной пневмонии.
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
https://kingmed.info/knigi/Infektsionnye_bolezni_Epidemiologia/book_709/Klinicheskie_aspe
kty_VICh-infektsii-Bartlett_Dj_Galant_Dj_Fam_P-2010-pdf
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО:
при развитии плеврита, деструктивных осложнений, пневмоторакса, пиопневмоторокса
для установки дренажной трубки по Бюлау.
цель проведения процедуры или вмешательства - позволяет диагностировать и
клинически разграничить патологические процессы, происходящих в легких.
противопоказания к процедуре или вмешательству:
- ишемическая болезнь сердца;
- легочная и/или сердечная недостаточность;
- заболевания свертывающей системы;
- аритмия;
- серьезные нарушения психики (например, шизофрения, эпилепсия);
- артериальная гипертензия;
- инфаркт, инсульт, случившиеся в пределах последних 6 месяцев.
показания к процедуре или вмешательству: все пациенты с ПЦП в случаи отсутствия
противопоказаний;
требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство: высшее
медицинское образование по специальности
29
4. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА:
Информация об отсутствиии конфликта интересов: нет
Данные экспертов:
Рахимова В.Ш Центр развития профессиональной
квалификации медицинских работников,
кафедра инфекционных заболеваний,
доцент, к.м.н.
Гиясова Г.М.- Центр развития профессиональной
квалификации медицинских работников,
курс «Проблемы ВИЧ-инфекции», к.м.н.
Указание условий пересмотра протокола: через 3 года после опубликования или при
наличии новых методов диагностики и лечения с доказанной эффективностью.
30
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПРОФИЛАКТИКА И/ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
“ПНЕВМОЦИСТНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ДЕТЕЙ, ЖИВУЩИХ С
ВИЧ”
Ташкент – 2025
31
2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ.
Введение
Пневмоцистная пневмония (ПЦП) относится к оппортунистическим инфекциям,
поражающим лиц с иммунодефицитом и иммуносупрессией.
Пневмоцистная пневмония jirovecii является основной причиной смертности среди
госпитализированных взрослых (13%) и детей (29%), живущие с ВИЧ (WHO
CONSOLIDATED GUIDELINES ON HIV PREVENTION, TESTING, TREATMENT,
SERVICE DELIVERY AND MONITORING: RECOMMENDATIONS FOR A PUBLIC
HEALTH APPROACH JULY 2021).
От ПЦП в первые годы эпидемии ВИЧ-инфекции умерло большинство больных СПИДом.
До сих пор смертность от пневмоцистной пневмонии остается высокой и достигает 10%.
Факторы, повышающие риск смерти от ПЦП, включают пожилой возраст, низкий уровень
гемоглобина и низкое парциальное давление кислорода в крови при поступлении в
стационар (при дыхании обычным воздухом). Рубцовые изменения в легких могут
осложниться рецидивирующим спонтанным пневмотораксом. Изредка пневмоцистная
пневмония бывает связана с воспалительным синдромом восстановления иммунной
системы.
Основная роль принадлежит поражению Т -клеточного иммунитета: снижение количества
CD4+-клеток и увеличение содержания цитотоксических клеток приводит к манифестации
болезни. У больных ВИЧ инфекцией количество CD4+ Т-лимфоцитов <0,2×109 клеток/л
считается критическим для риска развития ПП.
Поражение пневмоцистой проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности
альвеолярной выстилки и экссудацией. Кроме того, пневмоцисты при интенсивном
размножении в альвеолах активируют альвеолоциты 2-го типа с использованием
специфических белков сурфактанта. Пациентам страдающим ПЦП часто требуется
искусственная вентиляция легких. Предрасполагающими факторами к развитию
пневмоцистной пневмонии считаются нарушения клеточного и гуморального иммунитета
у лиц со смешанными иммунодефицитами. Выраженность дисбаланса клеточного
иммунитета – основной фактор для прогнозирования функции легких и выживаемости
при пневмоцистной пневмонии.
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
https://kingmed.info/knigi/Infektsionnye_bolezni_Epidemiologia/book_709/Klinicheskie_aspe
kty_VICh-infektsii-Bartlett_Dj_Galant_Dj_Fam_P-2010-pdf
Пневмоцистная пневмония – это тяжелая форма интерстициального легочного воспаления,
вызываемое условно-патогенным возбудителем Pneumocystis jiroveci, поражающее
преимущественно лиц с выраженным иммунодефицитом.
https://vk.com/doc179362297_622900424?hash=qTKeQCLUm6TlQfOabBnYeQgSTQN2Knd
U3XR7zybm6FL
file:///C:/Users/nasru/Desktop/hiv-2015_hoffman.pdf
Определение – профилактики или реабилитации:
Профилактика – основное направление медицины и включает в себя мероприятия
государственного, социально-экономического, гигиенического и лечебно-медицинского
характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья и предупредить возникновение
болезней.
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%
B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%
D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0#%D0%9B%D0
%B8%D1%82%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%82%D1%83%D1%80%D0%B0
32
Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление
функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с
нарушениями здоровья с учетом условий их проживания».
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation
3. ВИДЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ:
-первичная;
-вторичная;
Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и индивидуальной
профилактики:
Профилактические и противоэпидемические общественные мероприятия при ПЦП
основываются на принципах, разработанных для воздушно-капельных групп инфекций с
учетом особенностей его эпидемиологии. Комплекс профилактических мероприятий
должен быть максимально направлен как первичную, так и на вторичную профилактику
ПЦП. Проводимые индивидуальные профилактические мероприятия по ПЦП носят
медикаментозный характер. Пациенты с ВИЧ с количеством лимфоцитов CD4 <350 мкл –1
должны принимать ко-тримоксазол на амбулаторном уровне.
4. МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ПРОФИЛАКТИКИ
цель профилактики: -предупреждение возникновения и воздействия на факторы риска
повторного развития заболеваний.
1-я профилактика ПЦП ЛЖВ проводится в центрах по борьбе со СПИДом и кабинетах
инфекционных заболеваний районных, городских поликлиник. Профилактика
осуществляется амбулаторно с выдачей ВИЧ-инфицированным лицам ко-тримаксазола на
1-3 месяца;
- Рекомендована ЛЖВ взрослым и детям старше 5 лет при уровне CD4 ≤350
клеток/мм3;
- Детям, живущим с ВИЧ младше 5 лет, рекомендуется назначать вне зависимости от
клинической стадии ВОЗ или уровня CD4;
- Для ВИЧ-экспонированных младенцев 1-я профилактика ТМП/СМК рекомендована
в возрасте 4-6 недель и ее следует продолжать до тех пор, пока ВИЧ-инфекция не
будет исключена по результатам соответствующего возрасту теста на ВИЧ для
постановки окончательного диагноза после полного прекращения грудного
вскармливания;
- У всех ЛЖВ с активной формой ТБ профилактика ТМП/СМК должна проводиться
независимо от количества CD4 клеток;
- Необходимо медицинским работникам вышеуказанных учреждений вести
мониторинг общего анализа крови (гемоглобин, тромбоциты, лейкоциты);
33
Дозы Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole) для 1-й профилактики
Когорта пациентов для 1- Препарат и дозировка Критерии прекращения
й профилактики ПЦП профилактики
Дети, живущие с ВИЧ Ко-тримоксазол При восстановлении
(Co-trimoxazole) 5 мг/кг количества CD4 более 350
и СМК 25 мг/кг х 1 раз в мкл –1 и сохранении его на
день этом уровне в течение 3
месяцев
химиопрофилактику можно
отменить без всякого риска
для пациента
ВИЧ-экспонированные Ко-тримоксазол Может быть прекращена при
младенцы (Co-trimoxazole) 5 мг/кг исключении ВИЧ-инфекции
и СМК 25 мг/кг х 1 раз в и/или при отрицательном
день результате теста на ВИЧ
спустя 3 месяца после
полного прекращения
грудного скармливания.
2-я профилактика - Цель: предупреждение рецидива ПЦП;
Проводится всем детям, живущим с ВИЧ после перенесенной ПЦП;
Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole) для вторичной профилактики также назначается врачом
инфекционистом или педиатром центров по борьбе со СПИД, поликлиник, КИЗ;
осуществляется амбулаторно с выдачей ВИЧ-инфицированным лицам ко-тримаксазола
на 1-3 месяца;
Дозы Ко-тримоксазол (Co-trimoxazole) для 2-я профилактики
-
Когорта пациентов для 2- Препарат и дозировка Критерии прекращения
я профилактики ПЦП профилактики
Дети, живущие с ВИЧ Ко-тримоксазол При восстановлении
(Co-trimoxazole) 5 мг/кг количества CD4 более 350
и СМК 25 мг/кг х 1 раз в мкл –1 и сохранении его на
день этом уровне в течение 3
месяцев
химиопрофилактику можно
отменить без всякого риска
для пациента
ВИЧ-экспонированные Ко-тримоксазол Может быть прекращена при
младенцы (Co-trimoxazole) 5 мг/кг исключении ВИЧ-инфекции
и СМК 25 мг/кг х 1 раз в и/или при отрицательном
день резуль- тате теста на ВИЧ
спустя 3 месяца после
полного прекращения
грудного скармливания.
До завершения лечения ТБ
3-я профилактика -не проводиться;
5. МЕТОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ РЕАБИЛИТАЦИИ:
34
Цель реабилитации
- восстановление дыхательной функции, раскрытие грудной клетки,
- уменьшение гипоксии;
- возвращение физической активности;
- повышение переносимости физической нагрузки;
Рекомендуется начинать реабилитационные мероприятия уже в периоде ранней
реконвалесценции всем пациентам с легкой утренней зарядки.
Объем и интенсивность физической нагрузки зависит от тяжести течения пневмонии.
Схема реабилитации в зависимости от клинического течения
https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr654.pdf
Амбулаторная реабилитация
Легкая степень Средняя тяжесть Тяжелая
степень
Методики, способствующие Методики, Постуральный
восстановлению функциональных способствующие дренаж в
способностей организма, в том числе восстановлению зависимости от
сократительной способности функциональных локализации
диафрагмы и межреберных мышц, способностей организма, в патологического
коррекции нарушений легочной том числе сократительной очага в легких.
вентиляции, гемодинамики, способности диафрагмы и Щадящий
газообмена при дыхательной межреберных мышц, двигательный
недостаточности, улучшению коррекции нарушений режим,
качества жизни в дальнейшем. легочной вентиляции, упражнения на
Аэробные нагрузки гемодинамики, газообмена расслабление
продолжительностью 20–30 минут при дыхательной мышц плечевого
должны производиться 3 раза в недостаточности, улучшению пояса, шеи и
неделю на протяжение 8–12 недель. качества жизни в дальнейшем. грудной клетки;
У большинства пациентов с COVID- Аэробные нагрузки дыхательные
19 со снижением функционирования продолжительностью 20–30 упражнения
предпочтительной является минут должны производиться чередуются с
интервальная тренировка и должна 3 раза в неделю на упражнениями в
включать 3–4 периода чередования протяжение 8–12 недель. У расслаблении
2–3 минут высокоинтенсивных большинства пациентов с мышц
упражнений. Инспираторный COVID-19 со снижением повторение
тренинг: дыхательные упражнения; функционирования дыхательных
Метод активного циклического предпочтительной является упражнений 3-5,
дыхания; интервальная тренировка и остальных 8-12;
Постуральный дренаж. должна включать отношение
Инспираторный тренинг: 3–4 периода чередования упражнений
дыхательные упражнения. Для 2–3 минут дыхательных,
тренировки можно использовать высокоинтенсивных релаксирующих
гантели, утяжелители, степперы, упражнений. Инспираторный и для
велоэргометры и тредмилл. Во время тренинг: дыхательные конечностей −
занятий необходимо обращать упражнения; 2. 1:1:1;
внимание на паттерн дыхания, все Форсированный массаж
упражнения делаются медленно с экспираторный маневр с Электростимул
длительным вдохом и выдохом с форсированным выдохом; 3. яция
сопротивлением (упражнения для Метод активного диафрагмы и
верхней и нижней группы мышц). циклического дыхания; 4.
35
Физиотерапевтические методы Постуральный дренаж. межреберных
лечения Инспираторный тренинг: мышц
СВЧ – электромагнитное поле дыхательные упражнения
сверхвысокой частоты Физиотерапевтические Легочные
Низкочастотная Магнитотерапия методы лечения реабилитационн
Высокочастотная импульсная СВЧ – электромагнитное поле ые
магнитотерапия сверхвысокой частоты вмешательств,
Электрофорез лекарственных Низкочастотная которые
препаратов. Магнитотерапия нацелены на
СМТ- (лечение синусоидальными Высокочастотная импульсная физические и
модулированными токами) магнитотерапия респираторные
При использовании Электрофорез лекарственных нарушения.
контролирующих устройств: препаратов.
Мероприятия
пульсометров или фитнесс- СМТ- (лечение
могут быть
браслетов) рекомендована синусоидальными
сосредоточены
тренировка с отягощениями после модулированными токами)
на решении
окончания занятий под Ультразвуковая терапия
текущих
наблюдением. Индуктотермия. Массаж.
проблем:
Ультразвуковая терапия Лечебная физическая
нарушения
Индуктотермия. Массаж. Лечебная культура.Дыхательная
подвижности,
физическая культура. Дыхательная гимнастика. Терренкур
дыхательные
гимнастика. Терренкур (пешеходные прогулки,
функции,
(пешеходные прогулки, восхождения восхождения в гористой
сознание,
в гористой местности по определенным,
глотание и
местности по определенным, размеченным маршрутам).
размеченным маршрутам). Ходьба в воде и питание и
Ходьба в воде и акватренировки. акватренировки. общение.
Талассотерапия («лечение морем» – Талассотерапия («лечение Содействуют
отдых на морских курортах). морем» – отдых на морских самостоятельнос
Аэроионотерапия (ионизация курортах). ти в
воздуха). Спелеотерапия. Лечебные Аэроионотерапия (ионизация повседневной
ванны; воздуха). Спелеотерапия. жизни и
сочетанные методики оценка выраженности обеспечивают
бальнеотерапии. клинико-функциональных психологическу
оценка выраженности клинико- нарушений в соответствии с ю поддержку.
функциональных нарушений в международными шкалами Особенно выжно
соответствии с международными (ШРМ, БСФ, МКФ). для пожилых
шкалами (ШРМ, БСФ, МКФ); Мануальные методики: пациентов.
определение дистанции мануальная терапия,
шестиминутной ходьбы /шаговая остеопатия,
проба. миофасциальный релиз
Ккардиореспираторных тренировок дыхательных мышц,
на тренажерах. коррекция мышечных
Мануальные методики: триггеров дыхательной
мануальная терапия, мускулатуры, лечебный
остеопатия, массаж (по показаниям)
миофасциальный релиз дыхательных Легочные реабилитационные
мышц, вмешательств, которые
коррекция мышечных триггеров нацелены на физические и
дыхательной мускулатуры, лечебный респираторные нарушения.
массаж (по показаниям)
36
6. ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ:
- толерантность пациента к физическим нагрузкам;
− нарушения механики дыхания и перфузионно-вентиляционные нарушения;
− изменения функции внешнего дыхания;
Критерии для определения проведения видов профилактики
Улучшение общего состояния пациента;
Улучшение функции внешнего дыхания
Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур (международные
шкалы согласно Международной классификации функционирования, ограничений
жизнедеятельности и здоровья).
-по показаниям
7. ЭТАПЫ И ОБЪЕМЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
I этап реабилитации-щадящий двигательный режим (2-4 дня) начало - на стационарном
звене
II этап реабилитации - щадяще-тренирующий режим (6-9 дней) - амбулаторно.
III этап - тренирующий период (15-20 занятий и более) - реабилитационный центр -
санаторий
8. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ С УКАЗАНИЕМ УРОВНЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ:
1. Физикальное обследование пациента
2. Рентгенография ОГК или КТ;
9. Индикаторы эффективности профилактических мероприятий
Уровень СD лимфоцита выше 350 клеток в 1 мкл в соответствие с международными
шкалами согласно Международной классификации функционирования, ограничений
жизнедеятельности и здоровья.
9. Организационные аспекты протокола:
1) информация об отсутствии конфликта интересов: нет
2)данные экспертов:
Рахимова В.Ш. Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников, кафедра инфекционных
заболеваний, доцент, к.м.н.
Гиясова Г.М. Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников, курс «Проблемы ВИЧ-инфекции»,
к.м.н
3) Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его
опубликования (2026г) и с даты его вступления в действие или при наличии новых
методов с уровнем доказательности.
37
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Приказ МЗ РУз №270 от 31.10.2023г “ Одам иммунитети танқислиги вируси
инфекциясига доир профилактика ва даволаш баённомали тўғрисида”
2. https://t.me/SSVbuyruqlar
3. Клинические протоколы МЗ РК , Республика Казахстан, 2017
https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC
%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F-%D1%83-
%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D1%85-
D0%B2%D0%BD%D0%B5%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B8%
D1%87%D0%BD%D0%B0%D1%8F-
%D0%BF%D0%BD%D0%B5%D0%B2%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%B8%D1%8F-
2017/15420
4. Клинические рекомендации «Внебольничная пневмония у взрослых», МЗ РФ,
2023г
5. https://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/kr654.pdf
6. Руководство Хоффман К., Юрген К., Лечение ВИЧ-инфекции, 2015г
7. www/ hivbook.com
8. EACS European AIDS Clinical Society Версия 11.0. Октябрь 2021
9. Providing care to people with advanced HIV disease who are seriously ill: policy brief
WHO 2023
10. Рекомендации ВОЗ по ведению людей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, 2021г
https://www.who.int/publications/i/item/9789240068650
11. Рекомендации Бартлетт Джон, Галлант Джоэл, Фам Пол, Клинические аспекты
ВИЧ-инфекции, 2010г
https://vk.com/doc179362297_622900424?hash=qTKeQCLUm6TlQfOabBnYeQgSTQN2Kn
dU3XR7zybm6FL
12. Рекомендации Европейские по лечению ВИЧ, октябрь 2023г.
https://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/
13. Рекомендации ВОЗ Стратегия по резистентности к лекарственным препаратам от
ВИЧ, 2021г. https://www.who.int/publications/i/item/9789240030565
14. Сводные рекомендации по профилактике, тестированию, лечению и
предоставлению услуг на ВИЧ file:///C:/Users/nasru/Downloads/9789240031593-
eng%20(1).pdf
38
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | B20 J17.3 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Дети |
| Специализации: | Педиатрия Инфекционные болезни Фтизиатрия Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Педиатр Инфекционист Фтизиатр Семейный врач Врач общей практики |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |