Клинический протокол
✓ Утверждён
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТИББИЁТ ХОДИМЛАРИНИНГ КАСБИЙ МАЛАКАСИНИ РИВОЖЛАНТИРИШ МАРКАЗИ ОФТАЛЬМОЛОГИЯ КАФЕДРАСИ «КЎРУВ НЕРВИ ВА КЎРУВ ЙЎЛЛАРИ КАСАЛЛИКЛАРИ
Описание
Группа заболеваний, поражающих зрительный нерв и зрительные пути, включая неврит зрительного нерва, атрофию, компрессию и поражения на уровне хиазмы и зрительного тракта.
Файл протокола
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ.pdf
PDF • Подписанный документ с печатью
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ
МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ “ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И
ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ”
Ташкент – 2025
1
(YTBEPXAAIO>>
[u penrop Pec ny6Jrr{ Ka HcKoro
creq u aJr rr3rrpoB4# H o ro Hayq Ho-
a3a
AH
OB
HAII[OHAJrbHbrfr H.,rrr{Hr{qECKtIfr npOToKoJr rro
HO3OJIOINH'O3AEOJIEBAHII'il 3PI{TEJIbHOTO HEPB A VI
3PITTETbHbIX TIYTEtrI"
TourrceHT - 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ЗРИТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ»
Ташкент – 2025
4
1. Вводная часть
Одной из тяжелых форм офтальмопатологии являются заболевания
зрительного нерва и зрительного пути. В структуре причин глазной инвалидности
они составляют до 28%. Высокая частота развития атрофии зрительного нерва
(ЗН), приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а так же
значительное распространение заболеваний среди работоспособной части
населения, объясняют высокую социальную значимость данной проблемы.
1) код(ы) МКБ-10:
Н46-Н48.8 Заболевания зрительного нерва и зрительных путей
Скачать(МКБ)ссылка) https://mkb-10.com/index.php?pid=12105
Н46 Неврит зрительного нерва
Н47.0 Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других
рубриках
Н47.1 Отек зрительного нерва не уточненный
Н47.2 Атрофия зрительного нерва
Н47.3 Другие болезни зрительного нерва
Н47.4 Поражения перекреста зрительных нервов
Н47.5 Поражения других отделов зрительных путей
Н47.6 Поражения зрительной корковой области
Н47.7 Болезни зрительных проводящих путей неуточненные
Н48 Поражения зрительного нерва и зрительных путей при болезнях,
классифицированных в других рубриках
Н48.0 Атрофия зрительного нерва при болезнях, классифицированных в
других рубриках
Н48.1 Ретробульбарный неврит при болезнях, классифицированных в
других рубриках
Н48.8 Другие болезни зрительного нерва и зрительных путей при болезнях,
классифицированных в других рубриках
1) код(ы) МКБ-11:
Скачать(МКБ)ссылка) https://www.vidal.ru/drugs/mkb11-by-letter/09
9C40.10 Неврит зрительного нерва
9C40.1Y Болезни зрительного нерва, не классифицированные в других
рубриках
Отек зрительного нерва не уточненный
9C40.Z Атрофия зрительного нерва
Другие болезни зрительного нерва
5
9C40.B Поражения перекреста зрительных нервов
Поражения других отделов зрительных путей
Поражения зрительной корковой области
9C41 Болезни зрительных проводящих путей неуточненные
Поражения зрительного нерва и зрительных путей при болезнях,
классифицированных в других рубриках
9C42
Атрофия зрительного нерва при болезнях, классифицированных в
9C4Z других рубриках
Ретробульбарный неврит при болезнях, классифицированных в
других рубриках
Другие болезни зрительного нерва и зрительных путей при болезнях,
9C40.10 классифицированных в других рубриках
Дата разработки и пересмотра протокола: разработана 2025 г.
Ответственное учреждение за разработку протокола: ЦРПКМР
Участники по разработке клинического протокола и стандартов:
Члены рабочей группы по организации процесса по направлению офтальмология
1. Камилов Х.М. – Герой Узбекистана, заведующий кафедрой офтальмологии
ЦРПКМР, д.м.н., профессор
2. Касимова М.С. – профессор кафедры офтальмологии ЦРПКМР , д.м.н.
3. Хамраева Г.Х. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н.
4. Норматова Н.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н.
5. Бабаханова Д.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, к.м.н.
6. Максудова Л.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н.
7. Хакимова З.К. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, к.м.н.
Список авторов:
1. Камилов Х.М. – Герой Узбекистана, доктор медицинских наук, профессор,
заведующий кафедрой офтальмологии ЦРПКМР
2. Касимова М.С. – профессор кафедры офтальмологии ЦРПКМР , д.м.н.
3. Хамраева Г.Х. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н.
4. Норматова Н.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н.
5. Бабаханова Д.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, к.м.н.
Рецензенты:
Закирходжаев Р.А. –доцент кафедры офтальмологи ТМА МЗ РУз, д.м.н.
Бузруков Б.Т. – заведующий кафедрой офтальмологии и детской
офтальмологии ТашПМИ, д.м.н., доцент
Бойко Э.В. Директор СПб филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия
глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, д.м.н.,
профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ
«Северо-Западный государственный медицинский университет
им. И.И. Мечникова» Минздрава России (Российская
Федерация).
6
Клинический протокол рассмотрен на заседании Центрального организационно-
методического и Ученого Совета ЦРПКМР от 2025 года 27 февраля, №2.
Техническая экспертиза и редактирование:
1. Доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР, д.м.н. Максудова Л.М.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
Оценка принятия и практического использования клинических протоколов проводилась
совместно с представителями практического звена здравоохранения города Ташкента и
Ташкентской области.
Практические врачи:
1. Камилов Х.М. – заведующий кафедрой офтальмологии ЦРПКМР;
2. Касимова М.С. – профессор кафедры офтальмологии ЦРПКМР;
3. Бабаханова Д.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР;
4. Норматова Н.М. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР;
5. Хамраева Г.Х. – доцент кафедры офтальмологии ЦРПКМР.
Сокращения, использованные в протоколе:
ВЗЗН – воспалительные заболевания зрительного нерва
ДЗН – диск зрительного нерва
ЗВП – зрительные вызванные потенциалы
ЗН – зрительный нерв
КП – компьютерная периметрия
МРТ – магнитно-резонансная томография
МРТр – магнитно-резонансная трактография
НЗН – неврит зрительного нерва
ОСТ – оптическая когерентная томография
ПЗ – поле зрения
ПИН – передняя оптическая нейропатия
РБН – ретробульбарный неврит
РС - рассеянный склероз
ЭРГ - электроретинография
Пользователи настоящего протокола диагноза/нозологии:
1.Офталмологи
2.Терапевты;
3. Врачи общей практики (семейные врачи);
4. Клинические фармакологи;
7
5. Студенты, ординаторы, аспиранты, преподаватели медицинских вузов;
Категория пациентов:
Пациенты с заболеваниями зрительного нерва и зрительного пути.
Шкала оценки уровня доказательности методов диагностики (диагностических
мероприятий) (DD)
УДД Уровень достоверности доказательств
1 Систематические обзоры контролируемых исследований с использованием
эталонного метода или систематические обзоры рандомизированных
клинических исследований с использованием метаанализа.
2 Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением рандомизированных клинических исследований, с
применением мета-анализа
3 Исследования без последовательного контроля референсным методом
или исследования с референсным методом, не являющимся
независимым от исследуемого метода или нерандомизированные
сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
A
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
8
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть.
2.1 Ведение:
Одной из тяжелых форм офтальмопатологии являются заболевания
зрительного нерва и зрительного пути. В структуре причин глазной инвалидности
они составляют до 28%. Высокая частота развития атрофии зрительного нерва
(ЗН), приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а так же
значительное распространение заболеваний среди работоспособной части
населения, объясняют высокую социальную значимость данной проблемы. В сфере
научных исследований определение особенностей течения различных стадий
заболеваний ЗН, установление этиопатогенеза воспаления или ишемии ЗН и
оптимизация способов лечения остаётся одной из важнейших проблем в
офтальмологии.
https://eyepress.ru/article/struktura-patologiy-zritel-nogo-nerva-u-patsientov-glaznoy-
kliniki
2.2 Определение. Этиология и патогенез.
Неврит зрительного нерва (НЗН) является причиной слабовидения и ставит
изучение этого заболевания в ряд важнейших задач клинической офтальмологии.
Высокая, до 21%, частота развития частичной атрофии зрительного нерва (ЗН),
приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а также
значительное распространение воспалительных заболеваний ЗН среди
работоспособной части населения, объясняет высокую социальную значимость
данной проблемы. В зависимости от того, какой отдел зрительного нерва
повреждается, выделяют воспаление внутриглазного отдела нерва или папиллит и
ретробульбарный неврит – если повреждается отдел зрительного нерва, лежащий
за глазным яблоком.
https://oftalmologiya.az/journal/articles/2017/23/125-130.pdf
https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/112/103
9
Передняя ишемическая нейропатия (ПИН) — острая ишемия переднего
отрезка зрительного нерва, которая приводит к быстрому и стойкому снижению
зрительных функций, развитию полной или частичной атрофии зрительного
нерва.
Застойный диск зрительного нерва − это невоспалительный отек диска
зрительного нерва. Как правило, является признаком повышения
внутричерепного давления, которое может возникать в результате изменения
костей черепа (например, при серьезных травмах), опухоли в полости черепа, при
отеке или травмах головного мозга.
Под атрофией зрительного нерва понимают постепенное отмирание волокон
зрительного нерва и замещение его соединительной тканью. Атрофия зрительного
нерва является одной из главных причин слабовидения и слепоты и составляет 21%
среди всех слепых и слабовидящих.
https://eyepress.ru/chapter/zastoynyy-disk-zritel-nogo-nerva
3) Классификация (по этиологии, стадиям).
По клиническому течению выделяют 2 формы неврита:
• интрабульбарную (папиллит);
• ретробульбарную.
По уровню поражения различают три формы ретробульбарного неврита:
• периферическую;
• аксиальную;
• трансверзальную.
Классификация по длиннику: неврит зрительного нерва, ретробульбарный
неврит, оптохиазмальный лептоменингит.
Воспалительные заболевания зрительного нерва классифицируют по
офтальмоскопической картине глазного дна:
1. Ретробульбарный неврит, при котором диск зрительного нерва имеет
нормальный вид;
2. Неврит зрительного нерва - характеризуется гиперемией и отеком диска
различной степени, которые могут сопровождаться перипапиллярными
кровоизлияниями;
3. Нейроретинит - неврит в сочетании с воспалением слоя нервных волокон
сетчатки.
4. Нейроувеит – НЗН в сочетании с воспалением сосудистой оболочки глаза.
Основываясь на этиопатогенетические аспекты воспалительного процесса, Kale
N. и соавт. была предложена следующая классификация ВЗЗН:
1. Демиелинизирующий;
10
2. Параинфекционный, может быть последствием вирусной инфекции или
вакцинации;
3. Инфекционный, может быть риногенным или связанным с болезнью «кошачьих
царапин», сифилисом, болезнью Lyme, криптококковым менингитом, при СПИД и
herpes zoster;
4. Аутоиммунный, связанный с системными аутоиммунными заболеваниями
Передняя ишемическая нейропатия
Классификация ишемических состояний ДЗН:
• Виды: передняя и задняя ишемические нейропатии
• По происхождению: артериитная – с гигантоклеточным артериитом и без),
атеросклеротическая, гипертоническая, диабетическая, глаукоматозная,
постгеморрагическая, посттравматическая, идиопатическая.
• По характеру поражения: тотальный, секторальный процесс
• По течению: острое, хроническое
• По стадиям: преморбидная, начальная, развитая (с проминенцией и без
проминенции ДЗН), стадия регрессии
Клиника застойного ДЗН, различают следующие стадии:
• Начальный.
• Выраженный.
• Резко выраженный.
• В стадии перехода в атрофию.
• Атрофия зрительного нерва.
3. Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
амбулаторном уровне [3,4,5]:
• визометрия (без коррекции и с коррекцией) (УД – С)[6] *;
• авторефрактометрия или скиаскопия (УД – С)[6];
• тонометрия (бесконтактно) (УД – С)[6];
• биомикроскопия (УД – С)[6];
• офтальмоскопия (УД – С)[6];
• периметрия (УД – С)[6];
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном
уровне:
• УЗИ глазного яблока (УД – С)[6];
• МРТ и КТ орбитальной области (УД – С)[6]*;
• рентгенография глазницы по Резе*.
11
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при
направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту
стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области
здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на
стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков
более 10 дней с момента сдачи анализов:
• визометрия; [С]
• авторефрактометрия; [С]
• тонометрия; [С]
• исследование цветового зрения; [С]
• исследование зрачковых реакций; [С]
• кинетическая периметрия; [С]
• компьютерная периметрия; [С]
• биомикроскопия; [С]
• офтальмоскопия. [С]
Перечень дополнительных диагностических мероприятий, проводимые на
стационарном уровне:
• ОАК; [С]
• ОАМ; [С]
• биохимический анализ крови (глюкоза, общий билирубин, общий белок, АСТ,
АЛТ) [С];
• Анализ крови на ВИЧ, НВs-Ag, анти- HCV, антитела к Treponema pallidum [С];
• ИФА исследование крови на вирусы простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирус
(ЦМВ), токсоплазмоз [С];
• Ревмопробы [С];
• рентгенография органов грудной клетки; [С]
• рентгенография придаточных пазух носа; [С]
• УЗИ глазного яблока; [С]
• оптическая когерентная томография; [С]
• флюоресцентная ангиография глазного дна; [С]
• электрофизиологические исследования (зрительные вызванные потенциалы,
ЭРГ); [С]
• МРТ головного мозга; [С]
• МРТ орбиты; [С]
• МР – тракторгафия [С].
Диагностические критерии постановки диагноза [8, 12,13,14]:
Жалобы и анамнез
12
Жалобы: (УД – C) [5].
• отсутствие или снижение зрения (затуманивание, «пятно» перед глазом);
• выпадение полей зрения или ограничение периферического зрения;
• снижение цветоощущения,
• боли при движении глаз.
Анамнез: возраст больного, односторонность или двусторонность поражения,
наличие системных и локальных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Физикальное обследование
В большинстве случаев при наружном осмотре не выявляется каких-либо
изменений. При ретробульбарном неврите возможен экзофтальм, ограничение
подвижности глазного яблока, нистагм, симптомы поражения лицевого нерва.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Инструментальная диагностика
На этапе постановки диагноза и повторных обследований пациента:
1. Визометрия - с целью определения остроты зрения (при ретробульбарном
неврите: периферическая форма - центральное зрение не нарушается; аксиальная
форма - резкое снижение центрального зрения; трансверзальная форма - зрение
снижается до сотых и даже до слепоты). Визометрия рекомендуется всем
пациентам. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
2. Исследование цветовосприятия (таблицы Рабкина) - с целью выявления
нарушений цветоощущения. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
3. Исследование прямой и содружественной реакции зрачков на свет -
Исследование реакций зрачков проводится для исключения поражения
вышележащих отделов зрительного пути. При острых невритах реакция обычно не
нарушена, при развитии частичной атрофии зрительного нерва развивается
афферентный зрачковый дефект на стороне поражения. Рекомендуется всем
пациентам. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
4. Визоконтрастометрия – с целью выявления способности органа зрения
различать минимальный контраст двух соседних участков в поле зрения и
дифференцировать их по яркости. Рекомендуется всем пациентам. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
5. Кинетическая периметрия - с целью выявления центральных и
парацентральных скотом, концентрического сужения полей зрения на 20-40˚ на
13
ахроматический свет. Патогномоничный признак неврита - концентрическое
сужения поля зрения на цвета. При ретробульбарном неврите: периферическая
форма - в поле зрения выявляют неравномерное концентрическое сужение
периферических границ на 20—40°, при аксиальной форме - центральная скотома).
Рекомендуется всем пациентам. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
6. Исследование рефракции. Рекомендуется всем пациентам с целью
определения наличия риска развития ПОУГ (при миопии) или закрытоугольной
глаукомы (при гиперметропии) и возможности нейтрализации аномалии
рефракции для проведения периметрии. Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
7. Тонометрия - с целью исключения/выявления повышения ВГД при
заболеваниях, которые могут быть причиной неврита или сопутствующей
глаукомы. Тонометрия рекомендуется всем пациентам [23, 28]. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
8. Биомикроскопия - с целью исключения патологии переднего отрезка глаза как
возможной причины неврита. Биомикроскопия переднего отдела глаза
рекомендуется всем пациентам. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
9. Компьютерная периметрия – с целью выявления скотом в поле зрения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -
– 5).
10. Офтальмоскопия - основной метод диагностики неврита. Интрабульбарный
неврит может проявиться отеком, гиперемией диска зрительного нерва,
стушеванностью его границ, проминенцией в стекловидное тело. Возможно
заполнение экссудатом сосудистой воронки, геморрагии на диске зрительного
нерва, расширение как артерий, так и вен. Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств -– 5).
11. Ультразвуковое исследование глазного яблока - с целью оценки изменений
в стекловидном теле, отека орбитальной части зрительного нерва. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
12. Оптическая когерентная томография - проводится для оценки степени отека
ДЗН и макулярной области, а также дифференциальной диагностики отека и
атрофии слоя нервных волокон ДЗН в сложных случаях. Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
13. Флюоресцентная ангиография глазного дна - с целью дифференциальной
диагностики папиллита и передней ишемической нейропатии. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
14. Электрофизиологические исследования (зрительные вызванные
14
потенциалы, электроретинография, КЧСМ) - с целью определения тяжести
поражения зрительного нерва и прогноза зрительных функций. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
15. МРТ головного мозга - с целью выявления причины неврита зрительного
нерва: воспалительные заболевания головного мозга (менингиты, энцефалиты,
абсцессы мозга, нейроинфекции), неинфекционные заболевания (рассеянный
склероз). Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств -– 5).
16. МРТ орбиты - с целью выявления отека и/или сдавления, повреждения
орбитальной части зрительного нерва. Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств -– 5).
17. Рентгенография органов грудной клетки с целью диагностики
туберкулезных изменений, как возможной причины неврита. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
18. МР-трактография – с целью выявления распространения воспалительного
процесса на зрительные пути (зрительные тракты, зрительная лучистость). Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
19. Рентгенография придаточных пазух носа - с целью выявления
воспалительных процессов, которые могут быть причиной неврита. Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств -– 5).
2) противопоказания к процедуре или вмешательству – нет.
3) показания к процедуре или вмешательству: воспалительные и
ишемические заболевания зрительного нерва и зрительных путей.
4) Показания для консультации других специалистов:
консультация терапевта - с целью оценки общего состояния организма,
исключения системных заболеваний;
консультация невропатолога - с целью исключения демиелинизирующего
заболевания ЦНС и уточнения топической зоны поражения зрительных путей;
консультация нейрохирурга - с целью выявления признаков внутричерепной
гипертензии или симптомов, характерных для объёмного образования головного
мозга;
консультация ревматолога - при наличии симптомов, характерных для
системных васкулитов;
консультация эндокринолога - при наличии сахарного диабета/другой патологии
эндокринной системы;
консультация гематолога - при подозрении на заболевания крови;
консультация инфекциониста - при подозрении на васкулит вирусной этиологии;
консультация отоларинголога - при подозрении на воспаление или
15
новообразование в придаточных пазухах носа.
консультация стоматолога – для исключения воспалительных процессов в
области рта.
Алгоритм диагностики НЗН
Неврит зрительного нерва
I стадия IIстадия III стадия IV стадия
Офтальмологические
Специальные методы
методы
Визометрия Офтальмоско
пия Исследование ЗВП
Периметрия
на цвета ОКТ
МРТ головного мозга
Исследова Фотореги-
ния страция
зрачковых МР- трактография
глазного
реакций дна
Дифференциальная диагностика
Обоснование
для Обследова-
Диагноз Критерии исключения диагноза
дифференциаль ния
ного диагноза
Застойный Жалобы на Анамнез, Как правило, процесс
диск снижение зрения, Офтальмо- двусторонний,
при скопия, сопровождается головными
офтальмоскопии периметрия, болями, тошнотой, рвотой,
- гиперемия и флюоресцен брадикардией (симптомы
выстояние диска тная повышения внутричерепного
зрительного ангиография давления). В большинстве
нерва в случаев, застойный диск -
стекловидное симптом заболеваний головного
16
тело, границы мозга: опухоли, кисты, абсцессы,
ДЗН размыты. травмы и др. Острота зрения долго
остается высокой (до 3 стадии
процесса). Периметрия:
расширение слепого пятна, легкое
концентрическое сужение поля
зрения.
Передняя Быстрое и очень Анамнез, Резкое начало процесса, чаще в
Ишемичес- резкое снижение Офтальмо- возрасте после 50 лет. В анамнезе -
кая остроты зрения, скопия, гипертоническая болезнь,
Нейропатия с быстрым периметрия, височный артериит, сахарный
развитием флюорес- диабет. При офтальмоскопии -
атрофии центная отечный, бледный ДЗН. При
зрительного ангиография периметрии - чаще секторальные
нерва. Чаще выпадения в нижней половине поля
поражается один зрения. На фоне отека в
глаз. При макулярной зоне может
офтальмоскопии формироваться «фигура звезды».
в остром периоде При ФАГД на ранней стадии
- отек и выявляется перипапиллярная
выстояние ДЗН в гипофлюоресценция хориоидеи,
стекловидное исчезающая на поздних стадиях
тело, границы ангиограмм.
его размыты
Васкулит Острое начало Анамнез, При ФАГД - в острой стадии
сосудов диска заболевания. периметрия, процесса артерии в артериальную
зрительного Снижение офтальмо- фазу заполняются нормально, а
нерва остроты зрения скопия, капилляры резко расширены, с
до 0,6-0,8. При флюорес- микроаневризмами ДЗН,
офтальмоскопии центная контрастируются. Видны
- ДЗН ангиография радиальные перипапиллярные
гиперемирован, кровоизлияния и расширенная
отечен, границы интраретинальная сосудистая сеть
его не в заднем полюсе глаза.
определяются Артериовенозная фаза наступает с
из-за задержкой 3 -5 сек. И отмечается
выраженного резкое расширение вен с
17
отека аневризматически расширенными
перипапилляр- стенками. В позднюю фазу-
ной сетчатки. гиперфлюоресценция
увеличенного ДЗН и вен сетчатки,
которая сохраняется и
увеличивается через 30 минут
после исследования.
Псевдонев- ДЗН увеличен, Анамнез, В большинстве случаев -
рит гиперемирован, Офтальмо- двусторонний процесс. Часто
или серовато- скопия, наблюдается при высокой
розового цвета, с периметрия, гиперметропии, реже - при высокой
размытыми флюорес- миопии. Характерно сохранение
границами, центная зрительных функций (острота
проминирует в ангиогра- зрения: 0,4—0,8, периферическое
стекловидное фия поле зрение без изменений или
тело. увеличение слепого пятна). При
офтальмоскопии - нормальное
соотношение калибра
артериальных и венозных сосудов,
нет экссудативного выпота и
кровоизлияний. Сохранение
зрительных функций и картины
глазного дна при длительных
повторных наблюдениях (она
остается такой же, как и при первом
исследовании). На ФАГ нет
гиперфлюоресценции ДЗН.
Задняя Начало процесса Анамнез, В остром периоде отсутствуют
ишемическая всегда острое. Офтальмо- изменения на глазном дне. В поле
нейропатия
Клиническая скопия, зрения - характерные клино-
офтальмоскопиче Периметрия видные выпадения, чаще в нижних,
ская картина нижне-носовых отделах. ФАГД на
долгое время ранних стадиях - неинформативна.
остается Через 6-8 недель при
нормальной и офтальмоскопии - побледнение
через 4-5 недель сектора ДЗН, соответствующего
начинается выпавшему участку поля зрения.
деколорация ДЗН.
18
Токсичес- Резкое и Анамнез, В анамнезе - употребление
кое значительное Биомикро- метилового спирта. Преобладают
поражение снижение скопия, проявления общей интоксикации:
зрительного центрального Офтальмос- головная боль, тошнота, рвота,
нерва при зрения обоих глаз. копия желудочно-кишечные
метил При расстройства, кома. Зрачки
алкогольной офтальмоскопии - широкие, не реагируют на свет.
интоксика- ДЗН не изменен.
ции Деколорация ДЗН
- через 4-5 недель.
Токсическое Снижение Анамнез, Характерная жалоба на снижение
поражение зрения обоих офтальмо- зрения при ярком освещении: в
зрительного глаз. В начале скопия, сумерках и при слабом свете видят
заболевания при
нерва при периметрия лучше, чем днем, Снижение зрения
офтальмоскопии
алкогольно- - ДЗН не постепенное до 0,1-0,2, слепота
табачной изменен, в обычно не наступает. В поле зрения
интоксика- последующем центральная скотома и увеличение
ции деколорация слепого пятна, постепенно
височной расширяясь, они, образуют
половины, а центрацекальную скотому.
затем - всего
диска.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
4.1. Немедикаментозное лечение:
· Режим общий 3, стол № 15.
4.2. Медикаментозное (медикаментозное) лечение:
Цели лечения:
· повышение/стабилизация зрительных функций.
Тактика лечения: [8-11, 14,15]
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
- Антибактериальная терапия - при бактериальном / идиопатическом неврите
назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия
- Глюкокортикостероиды используются как
мощные противовоспалительные, противоотечные,
противоаллергические, иммуномодулирующие средства;
19
- Диуретики используются с целью уменьшения отека зрительного нерва;
- Антигистаминные препараты используются для профилактики и снижения
аллергических реакций;
- Дезинтоксикационная терапия используется для снижения интоксикации
вследствие воспаления и действия лекарственных препаратов.
Перечень основных лекарственных средств;
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=levofloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В),
для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и
глазницы; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ciprofloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=moxifloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Антибактериальные препараты (для общего применения):
Цефалоспорины:
- Цефтазидим, внутримышечно/внутривенно 0,5г, 1,0г, 2,0г 1-2 раза в сутки, 10 - 14
дней, [А]; или https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ceftazidime&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- Цефиксим, перорально 200-400 мг в сутки, 5-7 дней [А].
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=cefixime&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Пенициллины:
- Ампициллин 0,5-1,0 г внутримышечно, перорально по 1,0 г 4 раза в сутки 5-7 дней
[А]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ampicillin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Фторхинолоны:
- офлоксацин 200-400 мг, 1-2 раза в день, 5-7 дней [А]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=ofloxacin&t=1
- левофлоксацин 500 мг, 1 раз в день, 5-7 дней [А]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=levofloxacin&t=1
20
Глюкокортикостероиды:
- метилпреднизолон, внутривенно для пульс-терапии 0,5-1,0 г 1 раз в сутки 3-5
дней, с последующим переходом на пероральные ГКС; [В] При системном
применении оказывает
противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее,
противошоковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие (УД – С)[6];
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=methylprednisolone&t=1
- дексаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в сутки, 10 дней; [В]
или https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=dexamethasone&t=1
- преднизолон, перорально 5мг 4-6 раз в сутки, 5 дней с последующим снижением
дозы; [В] или https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=prednisolone&t=1
- Бетаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в 7-10 дней. [В]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=betamethasone&t=1
Противовоспалительные глазные капли (глюкокортикостероиды и/или НПВС
применяется 1 из указанных препаратов):
- дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц
(самостоятельно) (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса
глаза и глазницы; https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=dexamethasone&t=1
- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С), для
профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=diclofenac&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
- моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД–
В), для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и
профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=moxifloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных
препаратов):
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С), для профилактики
развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=diclofenac&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
21
- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или
через день (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса глаза
и глазницы. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=naproxen&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- индометацин, перорально 25 мг 2-4 раз в день 5 дней, [С]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=indometacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- мелоксикам, перорально 15 мг 1 раз в день 5 дней, [С]
или 15 мг 1 раз в день в/м, 3-7 дней, [С]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=meloxicam&t=1
Блокаторы Н1-рецепторов:
- дифенгидрамин таблетка, порошок и инъекция, для проведения
десенсибилизирующей терапии. https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=diphenhydramine&t=1
Ангиопротекторы:
-этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД–С), для проведения
антигеморрагической терапии.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=etamsylate&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Диуретики:
- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД–С), для проведения противоотечной
терапии. https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=furosemide&t=1
- Ацетазоламид, перорально по ½ таб. 2 раза в сутки (0,25 г), 3 дня, [С]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=etamsylate&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Другие виды лечения: нет
Тактика лечения на стационарном уровне
Немедикаментозное лечение:
Режим - III Б;
Диета №15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Перечень основных лекарственных средств;
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
22
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=levofloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В),
для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и
глазницы; https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ciprofloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=moxifloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Антибактериальные препараты:
Цефалоспорины:
- Цефтазидим, внутримышечно/внутривенно 0,5г, 1,0г, 2,0г 1-2 раза в сутки, 10 - 14
дней, [А]; или https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ceftazidime&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- Цефиксим, перорально 200-400 мг в сутки, 5-7 дней [А].
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=cefixime&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Пенициллины:
- Ампициллин 0,5-1,0 г внутримышечно, перорально по 1,0 г 4 раза в сутки 5-7 дней
[А]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=ampicillin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Фторхинолоны:
- офлоксацин 200-400 мг, 1-2 раза в день, 5-7 дней [А]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=ofloxacin&t=1
- левофлоксацин 500 мг, 1 раз в день, 5-7 дней [А]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=levofloxacin&t=1
Глюкокортикостероиды:
- метилпреднизолон, внутривенно для пульс-терапии 0,5-1,0 г 1 раз в сутки 3-5
дней, с последующим переходом на пероральные ГКС; [В] При системном
применении оказывает
противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее,противоо
ковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие (УД – С)[6];
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=methylprednisolone&t=1
- дексаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в сутки, 10 дней; [В]
23
или https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=dexamethasone&t=1
- преднизолон, перорально 5мг 4-6 раз в сутки, 5 дней с последующим снижением
дозы; [В] ] https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=prednisolone&t=1
или
- Бетаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в 7-10 дней. [В]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=betamethasone&t=1
Противовоспалительные глазные капли (глюкокортикостероиды и/или НПВС
применяется 1 из указанных препаратов):
- дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц
(самостоятельно) (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса
глаза и глазницы; https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=dexamethasone&t=1
- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С), для
профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=diclofenac&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
- моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки
(УД–В), для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и
профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=moxifloxacin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных
препаратов):
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С), для профилактики
развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=diclofenac&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или
через день (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса глаза
и глазницы. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=naproxen&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Блокаторы Н1-рецепторов:
- дифенгидрамин таблетка, порошок и инъекция, для проведения
десенсибилизирующей терапии. https://www.cochranelibrary.com/advanced-
search?q=diphenhydramine&t=1
24
Ангиопротекторы:
-этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД–С), для проведения
антигеморрагической терапии.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=etamsylate&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Диуретики:
- ацетазоламид, перорально 0,25 г 1 раза в сутки, 3 дня, [С]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=etamsylate&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД–С), для проведения противоотечной
терапии. https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=furosemide&t=1
Перечень дополнительных лекарственных средств.
Другие синтетические антибактериальные средства:
- Метронидазол - взрослым и детям старше 12 лет по 500- 1000 мг (100-200 мл)
внутривенно капельно (5 мл/мин), 1-2 раза в день, ежедневно, 3-5 дней. Детям в
возрасте до 12 лет метронидазол - внутривенно капельно по 7,5 мг/кг массы тела в
3 приема со скоростью 5 мл/мин, 3-5 дней. [С]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=metronidazole&t=1
Противовирусные препараты:
- Ацикловир, перорально 200, 400, 800 мг 5 раз в сутки, 5-7 дней, [А]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=aciclovir&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
- Гиповин по 1 таб 2 раза в день 6 дней [А]
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=aciclovir&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
Противогрибковые препараты:
- Флуконазол 150 мг, перорально 1 раз в неделю [С]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=fluconazole&t=1
Антикоагулянты:
Гепарин парабульбарно 750 мг, 1 раз в сутки, 5-7 дней [С]
https://www.cochranelibrary.com/advanced-search?q=heparin&t=1
Витаминотерапия: витамины группы В назначаются с нейропротекторной целью.
Тиамин 1,0 внутримышечно 5 дней, [С],
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=thiamine&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial чередовать с Пиридоксин 1,0
внутримышечно 5 дней, [С], https://www.cochranelibrary.com/advanced-
25
search?q=pyridoxine&t=1 чередовать с Цианокобаламин 1,0 внутримышечно 5
дней, [С]. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=cyanocobalamin&filter=pubt.meta-
analysis&filter=pubt.randomizedcontrolledtrial
http://www.dari.kz/category/search prep
N.B.! Лечение основного заболевания, явившегося причиной неврита зрительного
нерва, назначается соответствующим специалистом.
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
Другие виды лечения: не проводятся ;
Дальнейшее ведение [1,3]:
· осмотры пациентов с заболеваниями зрительного нерва и зрительных путей
целесообразно проводить не реже одного раза в 3–6 месяцев.
· пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится
контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в
динамике, периметрия.
Индикаторы эффективности лечения заболеваний зрительного нерва:
повышение остроты зрения;
восстановление нормального цветовосприятия;
отсутствие болей при движении глазных яблок;
уменьшение вида и числа скотом;
расширение границ поля зрения;
уменьшение гиперемии ДЗН;
четкость границ ДЗН;
улучшение показателей ЭФИ.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)
Ацетазоламид (Acetazolamide)
Бетаметазон (Betamethasone)
Гепарин натрия (Heparin sodium)
26
Дексаметазон (Dexamethasone)
Пиридоксин (Pyridoxine)
Тиамин (Thiamin)
Токоферол (Tocopherol)
Фуросемид (Furosemide)
Цефатоксим (Cefotaxime)
Цефтазидим (ceftazidime)
Цефиксим (cefixime)
Цианокобаламин (Cyanocobalamin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparinsodium)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Уровень Уровень
№ Критерии качества достоверности убедительности
доказательств рекомендаций
1 Выполнена визометрия 1b А
2 Выполнена биомикроскопия глаза 1b А
Выполнена офтальмоскопия и/или
3 биомикроскопия глазного дна в условиях 1b А
мидриаза
Проведена терапия лекарственными
препаратами: глюкокортикостероидами
и/или антибиотиками и/или препаратами,
улучшающими микроциркуляцию, и/или
4 1b А
применены физиотерапевтические методы
лечения (в зависимости от медицинских
показаний и при отсутствии медицинских
противопоказаний)
27
Достигнута стабилизация или повышение
5 корригированной остроты зрения на момент 1b А
выписки из стационара
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И ЗРИТЕЛЬНЫХ
ПУТЕЙ»
28
Ташкент 2024
2. Основная часть.
2.1 Ведение
Одной из тяжелых форм офтальмопатологии являются заболевания
зрительного нерва и зрительного пути. В структуре причин глазной инвалидности
они составляют до 28%. Высокая частота развития атрофии зрительного нерва
(ЗН), приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а так же
значительное распространение заболеваний среди работоспособной части
населения, объясняют высокую социальную значимость данной проблемы. В сфере
научных исследований определение особенностей течения различных стадий
заболеваний ЗН, установление этиопатогенеза воспаления или ишемии ЗН и
оптимизация способов лечения остаётся одной из важнейших проблем в
офтальмологии.
https://eyepress.ru/article/struktura-patologiy-zritel-nogo-nerva-u-patsientov-glaznoy-
kliniki
2.2 Определение. Этиология и патогенез.
Неврит зрительного нерва (НЗН) является причиной слабовидения и ставит
изучение этого заболевания в ряд важнейших задач клинической офтальмологии.
Высокая, до 21%, частота развития частичной атрофии зрительного нерва (ЗН),
приводящая к необратимым нарушениям зрительных функций, а также
значительное распространение воспалительных заболеваний ЗН среди
работоспособной части населения, объясняет высокую социальную значимость
данной проблемы. В зависимости от того, какой отдел зрительного нерва
29
повреждается, выделяют воспаление внутриглазного отдела нерва или папиллит и
ретробульбарный неврит – если повреждается отдел зрительного нерва, лежащий
за глазным яблоком.
https://oftalmologiya.az/journal/articles/2017/23/125-130.pdf
https://www.ophthalmojournal.com/opht/article/view/112/103
Передняя ишемическая нейропатия (ПИН) — острая ишемия переднего
отрезка зрительного нерва, которая приводит к быстрому и стойкому снижению
зрительных функций, развитию полной или частичной атрофии зрительного
нерва.
Застойный диск зрительного нерва − это невоспалительный отек диска
зрительного нерва. Как правило, является признаком повышения
внутричерепного давления, которое может возникать в результате изменения
костей черепа (например, при серьезных травмах), опухоли в полости черепа, при
отеке или травмах головного мозга.
Под атрофией зрительного нерва понимают постепенное отмирание волокон
зрительного нерва и замещение его соединительной тканью. Атрофия зрительного
нерва является одной из главных причин слабовидения и слепоты и составляет 21%
среди всех слепых и слабовидящих.
https://eyepress.ru/chapter/zastoynyy-disk-zritel-nogo-nerva
3) Классификация (по этиологии, стадиям).
По клиническому течению выделяют 2 формы неврита:
• интрабульбарную (папиллит);
• ретробульбарную.
По уровню поражения различают три формы ретробульбарного неврита:
• периферическую;
• аксиальную;
трансверсальную.
Классификация по длиннику: ретробульбарный неврит, неврит зрительного
нерва, оптохиазмальный лептоменингит.
Воспалительные заболевания зрительного нерва классифицируют по
офтальмоскопической картине глазного дна:
1. Ретробульбарный неврит, при котором диск зрительного нерва имеет
нормальный вид;
2. Неврит зрительного нерва - характеризуется гиперемией и отеком диска
различной степени, которые могут сопровождаться перипапиллярными
кровоизлияниями;
30
3. Нейроретинит - неврит в сочетании с воспалением слоя нервных волокон
сетчатки.
4. Нейроувеит – НЗН в сочетании с воспалением сосудистой оболочки глаза.
Основываясь на этиопатогенетические аспекты воспалительного процесса, Kale
N. и соавт. была предложена следующая классификация ВЗЗН:
1. Демиелинизирующий;
2. Параинфекционный, может быть последствием вирусной инфекции или
вакцинации;
3. Инфекционный, может быть риногенным или связанным с болезнью «кошачьих
царапин», сифилисом, болезнью Lyme, криптококковым менингитом, при СПИД и
herpes zoster;
4. Аутоиммунный, связанный с системными аутоиммунными заболеваниями
Передняя ишемическая нейропатия
Классификация ишемических состояний ДЗН:
• Виды: передняя и задняя ишемические нейропатии
• По происхождению: артериитная – с гигантоклеточным артериитом и без),
атеросклеротическая, гипертоническая, диабетическая, глаукоматозная,
постгеморрагическая, посттравматическая, идиопатическая.
• По характеру поражения: тотальный, секторальный процесс
• По течению: острое, хроническое
• По стадиям: преморбидная, начальная, развитая (с проминенцией и без
проминенции ДЗН), стадия регрессии
Клиника застойного ДЗН, различают следующие стадии:
• Начальный.
• Выраженный.
• Резко выраженный.
• В стадии перехода в атрофию.
• Атрофия зрительного нерва.
Рекомендации по лечению и планы ведения пациентов с заболеваниями
зрительного нерва
№ Обследование Клинические рекомендации Класс
1. Физикальные методы исследования
1.1. Сбор анамнеза и Жалобы больных зависят от выраженности и С
жалоб локализации воспалительного процесса.
Наиболее часто пациенты говорят о
постепенном (в течение 1 – 3 дней, реже 1 нед)
снижении зрения (затуманивании, «сетке» перед
глазами, «пятне» перед глазом); выпадении
31
полей зрения или ограничении
периферического зрения; ухудшении
цветоощущения; болях при движении глаз и
головы. При сборе анамнеза необходимо
обращать внимание на возраст больного,
односторонность или двусторонность
поражения, время появления симптомов и
длительность их существования (в том числе на
то, возникли они впервые или носят
рецидивирующий характер). Следует подробно
расспросить о наличии системных и локальных
заболеваний, вследствие которых наиболее
часто развивается неврит.
1.2. Наружный осмотр В большинстве случаев при наружном осмотре С
глаз не выявляется каких-либо изменений. При
остром ретробульбарном неврите может
наблюдаться экзофтальм (из-за отека
орбитальной ткани, окружающей очаг
воспаления), ограничение подвижности
глазного яблока (из-за болевого синдрома). При
неврите, возникшем на фоне
демиелинизирующего заболевания, может
отмечаться нистагм, признаки поражения
лицевого нерва.
1.3. Биомикроскопия Выполняется для исключения сопутствующей
глаза патологии, вследствие которой мог развиться С
неврит зрительного нерва.
1.4. Офтальмоскопия Офтальмоскопия является основным методом С
диагностики неврита зрительного нерва. При
папиллите определяется отек ДЗН
(стушеванность контуров, небольшая
проминенция в стекловидное тело), его
гиперемия, расширение артерий и вен, иногда
геморрагии на ДЗН, заполнение экссудатом
воронки. При ретробульбарном неврите в
ранние сроки заболевания (1-й мес)
наблюдается нормальная картина глазного дна,
затем возможно появление признаков атрофии
ДЗН.
32
1.5. Пальпация места Пальпация места выхода ветвей глазничного и С
выхода ветвей верхнечелюстного нервов производится при
глазничного и наличии болевого синдрома у пациента для
верхнечелюстного исключения воспаления тройничного нерва.
нервов
1.6. Офтальмоскопия в Исследование выполняется для более точного С
условиях выявления отека ДЗН и геморрагий на нем.
мидриаза, в
зеленом свете
2. Функциональные методы исследования С
2.1. Исследование Острота зрения снижается при поражении
остроты зрения с папилломакулярного пучка от 0,9 до
коррекцией светоощущения
2.2. Кинетическая При периметрии на ахроматичный свет в С
периметрия на зависимости от локализации воспаления могут
ахроматичный, выявляться центральные и парацентральные
красный и зеленый скотомы, концентрическое сужение поле зрения
цвета на 20-400 градусов. Поле зрения на цвета
сужено (патогномичный признак неврита).
2.3. ЭКГ в 12 Обязательное исследование при поступлении
стандартных пациента в стационар С
отведениях
2.4. Исследование Исследование реакций зрачков проводится для С
прямой и исключения поражения вышележащих отделов
содружественной зрительного пути. При острых невритах
реакции зрачков на реакция обычно не нарушена, при развитии
свет частичной атрофии зрительного нерва
развивается афферентный зрачковый дефект на
стороне поражения.
2.5. Тонометрия Проводится пациентам старшей возрастной С
группы для исключения сопутствующей
глаукомы и для выявления повышения ВГД в
результате увеитов, кератитов, склеритов,
являющихся причиной неврита зрительного
нерва.
2.6. Компьютерная Проводится для более точного определения С
периметрия количества и качества скотом в поле зрения
2.7. ЭФИ Возможно проведение исследования ЗВП, С
КЧСМ, порога электрической
33
чувствительности, электрической лабильности
для оценки тяжести поражения зрительного
нерва и прогноза зрительных функций.
3. Лабораторные методы исследования
3.1. Клинический Обязательные исследования при поступлении С
анализ крови пациента в стационар. Наличие инфекции
3.2. Биохимический может быть причиной неврита зрительного
анализ крови нерва.
3.3. Клинический
анализ мочи
3.4. Анализ крови на
ВИЧ, НВs-Ag,
анти- HCV,
антитела к
Treponema pallidum
3.5. Реакция Манту Проводится для уточнения диагноза
туберкулеза, как причина неврита ЗН. С
3.6. Иммунный статус Определяют для выявления системных С
аутоиммунных заболеваний (коллагенозы,
саркоидоз, демиелинизирующие заболевания),
являющихся причиной неврита.
3.7. Ревматоидный Определяют для уточнения диагноза С
фактор, ревматоидного, выявления плеоцитоза.
исследование
ликвора и др.
4. Консультация других специалистов
4.1. Осмотр терапевта Необходим для выявления заболеваний, на фоне С
которых наиболее часто развивается неврит и
для назначения консультаций других
специалистов.
4.2. Осмотр Показан для поиска очагов хронической С
стоматолога инфекции (кариозный зуб), на фоне которых мог
развиться неврит
4.3. Осмотр оторинола- Показан для поиска очагов хронической С
ринголога инфекции (в околоносовых пазухах,
миндалинах), на фоне которых мог развиться
неврит. Обязателен при обнаружении патологии
на рентгеновских снимках.
34
4.4. Осмотр фтизиатра Показан при подозрении на наличие С
туберкулеза (по данным рентгенограммы
органов грудной клетки, результатам реакции
Манту и др.).
4.5. Осмотр Показан при подозрении на наличие сифилиса С
дерматовене- (по результатам анализа крови и др.).
ролога
4.6 Осмотр Показан при коллагенозах и саркоидозе.
ревматолога
4.7. Осмотр Показан для уточнения диагноза и топической
невропатолога зоны поражения зрительных путей. С
5. Методы визуализации
5.1. Рентгенография Обязательное исследование при поступлении С
органов грудной пациента в стационар. Особое внимание
клетки уделяется поиску туберкулезных изменений.
5.2. Рентгенография Направлена на выявление воспалительных С
придаточных пазух процессов, которые могли явиться причиной
носа неврита зрительного нерва.
5.3. УЗИ органа зрения Проводится для оценки проминенции ДЗН и С
утолщения орбитальной части зрительного
нерва, визуализации экссудации в стекловидном
теле.
5.4. Оптическая Проводится для оценки степени отека ДЗН и С
когерентная макулярной области, а также
томография дифференциальной диагностики отека и
зрительного нерва атрофии слоя нервных волокон ДЗН в сложных
случаях.
5.5. Флюоресцентная Проводится для дифференциальной С
ангиография диагностики неврита ЗН и передней
ишемической нейропатии.
5.6. МРТ и МР- Помогает в ранней диагностике рассеянного С
трактография склероза при остром моносимптомном неврите
головного мозга ЗН.
Требования к проведению процедуры или вмешательства
Мероприятие Клинические рекомендации Класс
35
Лечение системного Воспалительный процесс в зрительном нерве С
заболевания в случае его всегда вторичен и является осложнением общей
выявления инфекции или локального воспалительного
процесса, поэтому выявление и лечение
основного заболевания определяет успех
терапии неврита ЗН и является профилактикой
рецидивирования. Терапия назначается в
амбулаторных условиях либо в
специализированном отделении стационара.
Лечение проводит соответствующий
специалист.
Этиотропные препараты При установлении причины заболевания В
(антибиотики широкого используется соответствующий этиотропный
спектра действия или препарат. При идиопатическом неврите
противовирусные применяют антибиотики широкого спектра
средства) парабульбарно действия. В начале заболевания препараты
и системно вводят парентерально, затем возможен переход
на пероральный режим.
Глюкокортикостероиды Используются как сильные В
парабульбарно и противовоспалительные (в том числе
системно противоотечные), противоаллергические и
иммуномодулирующие средства.
При неврите ЗН, развившемся на фоне
аутоиммунных заболеваний, используется
пульс-терапия.
Антигистаминные Используются для предупреждения или В
препараты системно ослабления аллергических реакций, снижения
Дезинтоксикационная интоксикации вследствие воспаления и В
терапия системно действия лекарственных препаратов.
НПВП системно Используются для уменьшения выраженности В
воспалительных явлений.
Диуретики Применяются для уменьшения явлений отека С
зрительного нерва.
Нейропротекторная Часто в исходе невритов развивается частичная В
терапия атрофия зрительного нерва. Для уменьшения ее
Магнитотерапия тяжести и поддержания зрительных функций С
Электро- и пациента рекомендуется проведение ежегодных С
лазерстимуляция курсов нейропротекции, включающих
зрительного нерва медикаментозную и физиотерапию.
36
Немедикаментозное лечение:
Режим - III Б;
Диета №15 (при отсутствии общих, системных заболеваний).
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания):
• Антибактериальная терапия - при бактериальном / идиопатическом неврите
назначается антибактериальный препарат широкого спектра действия
• Нестероидные противовоспалительные препараты используются с целью
уменьшения воспалительного процесса, в большей степени при невозможности
применения глюкокортикостероидов;
• Глюкокортикостероиды используются как мощные противовоспалительные,
противоотечные, противоаллергические, иммуномодулирующие средства;
• Диуретики используются с целью уменьшения отека зрительного нерва;
• Противовирусные препараты - при установлении вирусной этиологии
неврита;
• Противогрибковые препараты - назначаются с целью профилактики
грибковой; инфекции вследствие длительной интенсивной антибактериальной
терапии;
• Терапия системного заболевания - в случае выявления его выявления.
Перечень основных лекарственных средств:
Антибактериальные глазные капли (применяется 1 из указанных препаратов):
- левофлоксацин 0,5% в дозе 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
- ципрофлоксацин 0,3% р-р по 1-2 капли в конъюнктивальный мешок (УД – В),
для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы;
- моксифлоксацин 0,5% по 1 капле в конъюнктивальный мешок (УД – А), для
предотвращения развития вторичной бактериальной флоры глаза и глазницы.
Антибактериальные препараты:
Цефалоспорины:
- Цефтазидим, внутримышечно/внутривенно 0,5г, 1,0г, 2,0г 1-2 раза в сутки, 10 - 14
дней, [А]; или
- Цефиксим, перорально 200-400 мг в сутки, 5-7 дней [А].
37
Пенициллины:
- Ампициллин 0,5-1,0 г внутримышечно, перорально по 1,0 г 4 раза в сутки 5-7 дней
[А].
Фторхинолоны:
- офлоксацин 200-400 мг, 1-2 раза в день, 5-7 дней [А]
- левофлоксацин 500 мг, 1 раз в день, 5-7 дней [А]
Глюкокортикостероиды:
- метилпреднизолон, внутривенно для пульс-терапии 0,5-1,0 г 1 раз в сутки 3-5
дней, с последующим переходом на пероральные ГКС; [В] При системном
применении оказывает
противовоспалительное, противоаллергическое, десенсибилизирующее,противоо
ковое, антитоксическое и иммунодепрессивное действие (УД – С)[6];
- дексаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в сутки, 10 дней; [В]
или
- преднизолон, перорально 5мг 4-6 раз в сутки, 5 дней с последующим снижением
дозы; [В]
или
- Бетаметазон, пара-, ретробульбарно 1,0 1 раз в 7-10 дней. [В]
Противовоспалительные глазные капли (глюкокортикостероиды и/или НПВС
применяется 1 из указанных препаратов):
- дексаметазон 0,1% 4-6 раз в сутки 9 дней (в стационаре), 1 месяц
(самостоятельно) (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса
глаза и глазницы;
- диклофенак натрия 0,1% р-р по 1 капле 3-4 раза в сутки (УД – С), для
профилактики развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
Комбинированные препараты (применяется 1 из указанных препаратов):
- моксифлоксацин+дексаметазон в конъюнктивальный мешок 4 раза в сутки (УД–
В), для предотвращения развития вторичной бактериальной флоры и
профилактики воспалительного процесса глаза и глазницы.
Нестероидные противовоспалительные средства (применяется 1 из указанных
препаратов):
- диклофенак натрия 50 мг 2-3 раза в сутки до еды (УД – С), для профилактики
развития воспалительного процесса глаза и глазницы;
- дексаметазона натрия фосфат 0,4% р-р парабульбарно по 0,5 мл ежедневно или
через день (УД – С), для профилактики развития воспалительного процесса глаза
и глазницы.
Блокаторы Н1-рецепторов:
- дифенгидрамин таблетка, порошок и инъекция, для проведения
десенсибилизирующей терапии.
Ангиопротекторы:
-этамзилат натрия 12,5% р-р 2 мл - парабульбарно 0,5 мл (УД–С), для проведения
антигеморрагической терапии.
Диуретики:
38
- фуросемид р-р 10мг/2мл - в\м и в\в (УД–С), для проведения противоотечной
терапии.
- Ацетазоламид, перорально 0,25 г 2 раза в сутки, 3 дня, [С]
https://oftalmologiya.az/journal/articles/2017/23/125-130.pdf
Перечень дополнительных лекарственных средств.
Другие синтетические антибактериальные средства:
• Метронидазол - взрослым и детям старше 12 лет по 500- 1000 мг (100-200 мл)
внутривенно капельно (5 мл/мин), 1-2 раза в день, ежедневно, 3-5 дней. Детям в
возрасте до 12 лет метронидазол - внутривенно капельно по 7,5 мг/кг массы тела в
3 приема со скоростью 5 мл/мин, 3-5 дней. [С]
Противовирусные препараты:
Ацикловир или зовиракс перорально 200, 400, 800 мг 5 раз в сутки, 5-7 дней,
Гиповин по 1 таб 2 раза в день 6 дней [А]
• Противогрибковые препараты:
Флуконазол 150 мг, перорально 1 раз в неделю [С]
• Антикоагулянты:
Гепарин парабульбарно 750 мг, 1 раз в сутки, 5-7 дней [С]
N.B.! Лечение основного заболевания, явившегося причиной неврита зрительного
нерва, назначается соответствующим специалистом.
Хирургическое вмешательство: нет.
Другие виды лечения: нет.
Дозировка препаратов и сроки лечения ВЗЗН
Группы Препарат Дозировка Курс
препара-тов ы Местно Системно лече
(п/б) Доза Кратность ния
(в день) (дни)
Антибактериа Цефотак- 0,5 мл по 500 мг в/м 2 раза 7
льные сим
Цефтази- 0,5 мл по 500 мг в/м 2 раза 7
дим
ГКС Дексамета 0,5 мл по 1 мл +физ.р-р 2 раза 5
-зон 20 мл в/в
Дипроспан 0,5 мл - 1 раз в 14 2
дней
39
Противовирус Ацикловир - по 250 мг+физ.р- 1 раз 5
ные р 200 мл в/в,
затем
внутрь по 200 мг 3 раза 20
Валацикло - внутрь по 500 мг 2 раза 10
вир
Интерфе- Циклофе- - в/м по 2 мл 1 раз 10
роногены рон
Десенсибилиз Диазолин - внутрь по 0,1 мг 1 раз 10
и-рующие
Диуретики Диакарб - внутрь по 0,25 г 1 раз 3-5
Маннит - в/в 1 мл /кг 1 раз 1-3
Препараты Панангин - внутрь по 1 таб 3 раза 10
калия Аспаркам
Дезинток- Реосорби- - в/в по 200 мл 1 раз 3
сикационные лакт
Инфезол - в/в по 250 мл 1 раз 3
100
НПВС Ибупро- - Внутрь 2 раза 5
фен
Нейропро- Церебро- - в/в 10 мл 1 раз 10
текторные лизин +физ.рас. 10 мл
Витаминные В - в/м 1 раз 10
комплекс
Индикаторы эффективности лечения заболеваний зрительного нерва:
• повышение остроты зрения;
• восстановление нормального цветовосприятия;
• отсутствие болей при движении глазных яблок;
• уменьшение вида и числа скотом;
• расширение границ поля зрения;
• уменьшение гиперемии ДЗН;
• четкость границ ДЗН;
• улучшение показателей ЭФИ.
Критерии оценки качества медицинской помощи
40
Уровень Уровень
№ Критерии качества достоверности убедительности
доказательств рекомендаций
1 Выполнена визометрия 1b А
2 Выполнена биомикроскопия глаза 1b А
Выполнена офтальмоскопия и/или биомикроскопия
3 1b А
глазного дна в условиях мидриаза
Проведена терапия лекарственными препаратами:
глюкокортикостероидами и/или антибиотиками и/или
антигипоксантами и/или препаратами, улучшающими
4 микроциркуляцию, и/или применены 1b А
физиотерапевтические методы лечения (в зависимости
от медицинских показаний и при отсутствии
медицинских противопоказаний)
Достигнута стабилизация или повышение
5 корригированной остроты зрения на момент выписки 1b А
из стационара
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
41
МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО
НОЗОЛОГИИ «ЗАБОЛЕВАНИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА И
ЗРИТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ»
Ташкент 2024
Профилактика болезней зрительного нерва.
1) Введение
Воспалительные и ишемические заболевания зрительного нерва отличаются
полиморфизмом клинического проявления, течения и исходов, что диктует
необходимость дифференцированного подхода к вопросам диагностики, лечения.
По тяжести исходов воспалительные заболевания зрительного нерва также
сопровождаются тяжелыми, необратимыми изменениями, угрожающими не
только снижением или потерей функции зрительного анализатора, но и часто
жизни больного вследствие развития сепсиса, тромбоза пещеристой пазухи,
менингита, энцефалита.
Виды профилактики:
- Первичная профилактика;
42
- Скрининг
- Вторичная профилактика;
- Третьичная профилактика.
2) Определение – Первичная профилактика предполагает тесное сотрудничество
врача с населением и направлена на предотвращение развития болезней глаз и
орбиты, включает комплекс гигиенических и оздоровительных мер (соблюдение
правильного режима труда и отдыха. Идеология индивидуального подхода к
вопросам профилактики и укрепления здоровья лежит в основе медицинской
концепции о всеобщей диспансеризации.
Если первичная профилактика оказывается бессильной, адекватное лечение
своевременно выявленной патологии позволяет избежать тяжелых последствий
для органа зрения и организма в целом.
Вторичная профилактика представляет собой меры, предпринимаемые для
своевременного выявления и лечения глазной патологии (плановые осмотры у
офтальмолога),
Третьичная профилактика болезней, ставит своей основной задачей
предупреждение рецидивов заболеваний у больных как на индивидуальном
уровне, так и популяционном.
3.1. Методы и процедуры профилактики:
1) цель профилактики: повышение уровня здоровья детей и взрослых, тесное
сотрудничество врача с населением, индивидуальный подход к вопросам
укрепления здоровья и сохранения зрения.
2) 1-я профилактика:
Для профилактики заболеваний зрительного нерва необходимо соблюдать ряд
мер предосторожности.
3) скрининг - предупреждение воспаления зрительного нерва в случаях риска её
возникновения.
4) 3-я профилактика: профилактика третьего уровня, или профилактика
болезней, ставит своей основной задачей предупреждение рецидивов заболеваний
у больных, как на индивидуальном уровне, так и популяционном (общее
население).
Профилактика воспалительных заболеваний зрительного нерва требует
своевременной санации гнойных очагов кожи лица, ЛОР-органов, зубочелюстной
системы, глаз и слёзоотводящих путей. Необходима обязательная антибиотико
профилактика инфекционных осложнений. Несмотря на то, что глаз защищён
природой весьма качественно и надежно – костные стенки орбиты и веки
оберегают глазное яблоко и роговицу от негативного влияния – чрезмерную
нагрузку на зрительный аппарат всё равно не удается избежать. В этом можно
43
винить и нездоровый экологический фон, и чрезмерную зрительную нагрузку, и
недостаточную гигиену зрения в современном обществе.
Активное лечение, предпринятое в начальных стадиях заболевания,
способствует благоприятному исходу заболевания. Однако в отдаленном периоде
могут возникать частичная или полная атрофия зрительного нерва.
Прогрессирование и распространение гнойной инфекции может привести к
панофтальмиту, абсцессам мозга, менингиту, септическому тромбозу
кавернозного синуса, генерализованному сепсису с летальным исходом.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
- цель реабилитации: улучшить или восстановить функциональные способности
органа зрения после воспалительных болезней зрительного нерва и зрительных
путей.
Существуют следующие методы реабилитации:
• Медицинская.
• Профессиональная.
• Социально-трудовая.
• Психологическая.
Все эти методы ставят целью полное или частичное восстановление нарушенных
и (или) компенсация утраченных функций пораженного органа или системы;
Для достижения этих целей показаны консультации узких специалистов:
• консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;
• консультация эндокринолога – при наличии гипо- или гиперфункции щитовидной
железы или другой сопутствующей эндокринной патологии;
• консультация нейрохирурга – при распространении воспалительного процесса в
полость черепа;
• консультация онколога – при подозрении на наличие злокачественных опухолей;
• консультация оториноларинголога – для исключения распространения
заболевания в околоносовые пазухи.
Чтобы не пропустить начало заболевания или его осложнения необходимо
регулярно проходить осмотр у офтальмолога. Если у врача возникнут сомнения,
он может назначить дополнительные исследования, т.к. без установления
истинной причины патологии, невозможно полное излечение заболевания.
Медицинская реабилитация включает в себя:
• своевременную диагностику болезни и динамическое наблюдение;
• профилактику возможных осложнений и адекватное лечение больных;
• комплексная медикаментозная терапия больных;
• хирургическое лечение по мере необходимости;
• лечение осложнений заболеваний орбиты;
44
• оценка зрительных функций до и после лечения.
4. Организационные аспекты протокола:
1) указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов
отсутствует.
2) данные эксперта (специалиста республики и зарубежной страны);
3) указание условий пересмотра протокола - пересмотр протокола через 3 или 5
лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем
доказательности.
Содержание:
1. Национальный клинический протокол 5-стр
диагностики и лечения “Заболеваний зрительного нерва и
зрительных путей”
2. Национальный клинический протокол медицинских 27-стр
вмешательств при “Заболеваниях зрительного нерва и зрительных
путей”
3. Национальный клинический протокол медицинской 40-стр
профилактики и реабилитации “Заболеваний зрительного нерва и
зрительных путей”
Список использованной литературы:
1. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Клиника, диагностика и
лечение воспалительных заболеваний зрительного нерва. Монография. - Фан ва
технологиялар. - Ташкент, 2019 г., 160 стр.
2. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Оптикомиелит Девика –
клиника, диагностика и лечение (обзор литературы). Журнал теоретической и
клинической медицины. - Ташкент. - 2019, №3, - 11 стр.
3. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Дифференциально-
диагностические критерии оптикомиелита Девика. Журнал бюллетень ассоциации
врачей. - Ташкент. - 2019, №2, - С. 131-138.
4. Касимова М.С., Хамраева Г.Х. МР-спектроскопия в диагностике оптического
неврита на фоне рассеянного склероза (обзор литературы). Журнал «Современные
технологии в офтальмологии». – Москва, - 2019. - №3, - С. 62-66.
5. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Иммунологические аспекты
оптических невритов // Инфекция, иммунитет и фармакология. - Ташкент, 2013. -
Спецвыпуск – С. 136-139.
6. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Диагностическая ценность
цветовой допплерографии у больных с воспалительными заболеваниями
45
зрительного нерва // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2013. №3. – С.
17-19.
7. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Разработка алгоритма ведения
больных с оптическим невритом // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент,
2013. №6. – С. 27-29.
8. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Оценка эффективности
комплексного лечения оптического неврита методом магнитно-резонансной
трактографии // Офтальмохирургия. – Москва, 2015. №1. - С. 37-41.
9. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х.
Нейроиммуномодулирование у больных с воспалительными заболеваниями
зрительного нерва // Медицинский журнал Узбекистана. – Ташкент, 2015. №1. - С.
33-37.
10. Камилов Х.М., Касимова М.С., Исмаилова А.А., Хамраева Г.Х. Ранняя
диагностика поражения зрительного нерва парного глаза при оптических невритах.
Методические рекомендации. Фан ва технологиялар. - Ташкент, 2014. - С. 16.
11. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Совершенствование
комплексного лечения ретробульбарных невритов риносинусогенной этиологии //
Доклады Академии наук Республики Узбекистан. – Ташкент, 2013. №4. - С. 69-71.
12. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Состояние морфометрических
параметров диска зрительного нерва и сетчатки в зависимости от стадии неврита
зрительного нерва // Журнал современные технологии в офтальмологии. – Москва,
2016. - №4.- С. 238-242.
13. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Роль специфического маркера
нарушения нейронального гликолиза в диагностике оптических невритов //
Материалы XV научно-практич. нейроофтальмологической конференции
«Актуальные вопросы нейроофтальмологии». – Москва, 2014. – С. 32-33.
14. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Сравнительный анализ
эффективности лечения оптических невритов цитомегаловирусной этиологии //
Материалы науч.-прак. конференции по офтальмохирургии с международным
участием «Восток-Запад». - Уфа, 2013 г. – С. 280-281.
15. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Зрительные вызванные
потенциалы в диагностике воспалительных заболеваний зрительного нерва //
Сборник тезисов ХI Всероссийской науч.-прак. конференции с международным
участием «Фёдоровские чтения 2013. – Москва, 2013. – С. 121.
16. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Сравнительный анализ
результатов лечения ретробульбарных невритов // Сборник тезисов VIII
Всероссийской науч. конф. молодых учёных «Актуальные проблемы
офтальмологии». – Москва, 2013. – С. 261-263.
46
17. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Значение цитологического
исследования слезной жидкости в диагностике и лечении оптических невритов //
Научно-практический журнал «Восток-Запад». – Уфа, 2014 г. С. 155-156.
18. Камилов Х.М., Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Анализ результатов магнитно-
резонансной трактографии при воспалительных заболеваниях зрительного нерва //
Сборник тезисов IХ Всероссийской науч. конференции молодых учёных
«Актуальные проблемы офтальмологии». – Москва, 2014. – С. 71-72.
19. Касимова М.С. Комплексный подход к диагностике и лечению острых
ишемических нейропатий зрительного нерва. Автореф. дисс. ... д.м.н.- Ташкент.-
2009. –с.39.
20. Касимова М.С., Хамраева Г.Х. Роль оптической когерентной томографии в
диагностике оптических невритов // Сборник тезисов научно-практической конф.
«Актуальные проблемы микрохирургии глаза». - Ташкент, 2013. – С. 100.
21. Густов А.В., Сигрианский К.И., Столярова Ж.П. Практическая
нейроофтальмология, Том. : Нижний Новгород.- 2003.- 264 с.
22. Трон Е.Ж. Заболевания зрительного пути / Изд. Второе перераб. и доп.- Л.:
Медицина, 1968.-551с.
23. Никифоров А.С., Гусева М.Р. Нейроофтальмология: М.: ГЭОТАР-Медиа.-
2008.644с.
24. Кацнельсон Л. А., Форофонова Т. И., Бунин А. Я. Сосудистые заболевания
глаз. - М.: Медицина, 1990. - С. 120-149.
25. Терапевтическая офтальмология /Под ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной.-
М.: Медицина, 1985.- 559с.
26. Кански Джек Дж. Клиническая офтальмология, систематизированный
подход/ Пер. с анг.-М.: Логосфера, 2006.
27. Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология»
Доказательная медицина // ГЭОТАР - Медиа: М., 2011. - С.83-99.
28. Жабоедов Г.Н., Скринник Р.Л. Поражение зрительного нерва.-
Киев:«Здоров'я», 2006.-472с.
29. Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический атлас
патологии глазного дна. -М., 4-е изд. - 2013. - 120 с.
30. Оптическая когерентная томография под ред А.Г. Щуко, В.В. Малышева -
2010.128с.
31. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в
офтальмологии.- М.: Медицина, 1998.- С. 89.
32. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология.
Руководство для врачей.- М.: «ГЭОТАР-Мед», 2004.-464с.
33. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии.- М.: Литтерра.-
2004.
34. Тарасова Л.Н., Киселева Т.Н., Фокин А.А. Глазной ишемический синдром. - М.:
«Медицина», 2003.-176с.
35. Neuroophthalmology: Color atlas and synopsis of clinical ophthalmology/ P.Savino,
H.Danesch-Meyer.- New York. Etc.: «McGraw-Hill», 2003.-263р.
36. Аветисов С.Э. Офтальмология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР -
Медиа, 2008.-1017с.
47
37. Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Баран Т.В. Офтальмология К.: ВСИ
"Медицина", 2011.
38. Каталевская Е. А. Изучение диагностических возможностей
адаптивной мультиспектральной фундус-камеры в визуализации структур глазного
дна. : Автореф. дисс. ... к. м. н. – Москва. – 2009. –С. 3-11.
39. Коваленко А.В. Совершенствование обследования зрительного
анализатора при рассеянном склерозе.: Дисс. … к.м.н.- М.- 2010.- 219 с.
40. Национальный научный центр экспертизы лекарственных средств и изделий
медицинского назначения. http://www.dari.kz/category/search prep
41. Британский национальный формуляр. www.bnf.com
42. Под редакцией проф. Л.Е.Зиганшиной «Большой справочник лекарственных
средств». Москва. ГЭОТАР-Медиа. 2011.
43. Библиотека Кохрейна www.cochrane.com
44. http://www.who.int/features/2015/essential medicines list/com. Список
основных лекарственных средств ВОЗ.
48
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | H46 H47.0 H47.1 H47.2 H47.3 H47.4 H47.5 H47.6 H47.7 H48.0 H48.1 H48.8 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Терапия Офтальмология Клиническая фармакология Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Терапевт Офтальмолог Семейный врач Врач общей практики Клинический фармаколог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |