Клинический протокол
✓ Утверждён
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА – ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА
июндаги 180-сонли буйруғига 3-илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ ТИББИЁТ ХОДИМЛАРИНИНГ КАСБИЙ МАЛАКАСИНИ РИВОЖЛАНТИРИШ МАРКАЗИ «ҚАРИ ВА КЕКСА ЁШЛИ БЕМОРЛАРДА ЮРАК ҚОН ТОМИР КАСАЛИКЛАРИ - СУРУНКАЛИ ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИ
Описание
Хроническая ишемическая болезнь сердца (ХИБС) у пациентов пожилого и старческого возраста, характеризующаяся стабильной стенокардией напряжения и нарушением кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных артерий.
Файл протокола
СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКО....pdf
PDF • Подписанный документ с печатью
Показать текст протокола
Приложение 3
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ КВАЛИФИКАЦИИ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО
ВОЗРАСТА – ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ
БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»
ТАШКЕНТ – 2025
1
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА –
ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»
ТАШКЕНТ – 2025
5
Оглавление
Национальные клинические протоколы диагностики и лечения по нозологии сердечно -
сосудистые заболевания у лиц пожилого и старческого возраста - хроническая ишемическая
болезнь сердца ...................................................................................................................................... 5
Национальные клинические протоколы медицинских вмешательств по нозологии сердечно -
сосудистые заболевания у лиц пожилого и старческого возраста - хроническая ишемическая
болезнь сердца .................................................................................................................................... 74
Национальные клинические протоколы профилактики и реабилитации по нолозиологии
сердечно - сосудистые заболевания у лиц пожилого и старческого возраста - хроническая
ишемическая болезнь сердца ............................................................................................................ 83
Национальные клинические протоколы по паллиативному лечению ердечно - сосудистые
заболевания у лиц пожилого и старческого возраста - хроническая ишемическая болезнь
сердца .......................................................................................................................................................
4
1. Введение
Коды Ишемическая болезнь Коды Ишемическая болезнь сердца
МКБ-10 сердца МКБ 10 - МКБ- https://icd11.ru/ibs-ishenicheskaya-
Ишемическая болезнь сердца 11 bolezn-mkb11/
(I20-I25) (mkb-10.com)
I20 Стенокардия [грудная жаба] BA40 Angina pectoris
I20.1 Стенокардия с BA40.0 Нестабильная стенокардия
документально
подтвержденным спазмом
I20.8 Другие формы стенокардии BA40.1 Cтабильная стенокардия
I20.9 Стенокардия неуточненная BA40.2 Микрососудистая стенокардия
I25 Хроническая ишемическая BA40Y Другие уточненные стенокардии
болезнь сердца
I25.0 Атеросклеротическая BA40Z Стенокардия, неуточненная
сердечно-сосудистая
болезнь, так описанная
I25.1 Атеросклеротическая BA41 Острый инфаркт миокарда
болезнь сердца
I25.2 Перенесенный в прошлом BA42 Последующий инфаркт миокарда
инфаркт миокарда
I25.3 Аневризма сердца BA5Z BA5Z Хроническая ишемическая
болезнь сердца, неуточненная
I25.4 Аневризма коронарной
артерии
I25.5 Ишемическая
кардиомиопатия
I25.6 Бессимптомная ишемия
миокарда
I25.8 Другие формы хронической
ишемической болезни сердца
I25.9 Хроническая ишемическая
болезнь сердца неуточненная
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере
появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям
будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Центр развития профессиональной квалификации медицинских работников (ЦРПКМР)
6
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
Члены рабочей группы по направлению Геронтология:
Директор Центра развития профессиональной
Акилов Хабибулла Атауллаевич квалификации медицинских работников (ЦРПКМР)
доктор медицинских наук, профессор
Декан терапевтического факультета Центра развития
профессиональной квалификации медицинских
Хамрабаева Феруза Ибрагимовна
работников, заведующая кафедрой гастроэнтерологии
и физиотерапии, доктор медицинских наук, профессор
Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с
курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
Талипова Юлдуз Шавкатовна ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный
геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с
курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
Тулабоева Гавхар Мирокборовна ЦРПКМР, доктор медицинских наук, профессор.
Заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов
Узбекистана.
Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с
Сагатова Холида Махмудовна курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
ЦРПКМР, кандидат медицинских наук
Заведующая кафедрой внутренних
Нуриллаева Наргиза болезней в семейной медицине №1 Ташкентской
Мухторхановна медицинской академии, доктор медицинских наук,
профессор
Декан факультета повышения квалификации и
переподготовки врачей, профессор кафедры
внутренних болезней, кардиологии и скорой
Турсунов Хотамжон Хасанбаевич
медицинской помощи Андижанского
Государственного медицинского института, доктор
медицинских наук, профессор
Директор Республиканского специализированного
научно практического медицинского центра
Фозилов Хуршид Гайратович кардиологии Главный кардиолог Министерства
Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит
медицинских наук, старший научнқй сотрудник
Заместитель директора по лечебной работе
Республиканского специализированного научно
практического медицинского центра кардиологии
Низамов Улугбек Иргашевич
Главный консультант кардиолог Министерства
Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит
медицинских наук, старший научный сотрудник
7
Список авторов:
Доктор медицинских наук, профессор директор
Акилов Хабибулла Атауллаевич Центра развития профессиональной квалификации
медицинских работников ЦРПКМР
Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с
курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
Талипова Юлдуз Шавкатовна ЦРПКМР, доктор медицинских наук, Главный
геронтолог, гериатр Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
Заведующая кафедрой кардиологии и геронтологии с
курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
Тулабоева Гавхар Мирокборовна ЦРПКМР, доктор медицинских наук профессор,
заместитель Председателя Ассоциации Кардиологов
Узбекистана.
Доцент кафедры кардиологии и геронтологии с
Сагатова Холида Махмудовна курсом интервенционной кардиологии и аритмологии
ЦРПКМР, кандидат медицинских наук
Заместитель директора по лечебной работе
Республиканского специализированного научно
практического медицинского центра кардиологии
Низамов Улугбек Иргашевич
Главный консультант кардиолог Министерства
Здравоохранения Республики Узбекистан, кандидит
медицинских наук, старший научный сотрудник
Рецензенты:
Каюмов Улугбек Каримович ЦРПКМР, д.м.н., профессор кафедры внутренних
болезней
Баитова Гульмира Мусаевна Киргизский Государственный Медицинский институт
переподготовки и повышения квалификации, д.м.н.,
профессор, заведующая курсами геронтологии и
гериатрии кафедры семейной медицины. Главный
геронтолог Министерства Здравоохранения
Кыргызстан.
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению на совещании
Центрального организационно-методического совета Центр развития профессиональной
квалификации медицинских работников, 19 май 2025 г., протокол № 9
Клинический протокол утвержден Ученым Советом Центр развития профессиональной
квалификации медицинских работников 28 май 2025 г., протокол №-51
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Файзиева Нозима Нуриллаевна - Заведующая кафедрой «Превентивная медицина и основы
валеологии» Центра развития профессиональной квалификации медицинских работников, к.м.н.,
доцент
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника
управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и
внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной
и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
8
Список сокращений
ААБ альфа-адреноблокаторы
АПФ ангиотензин превращающий фермент
иAПФ ангиотензин превращающий фермент
АД артериальное давление
СМАД артериальное давление
ДМАД домашний мониторинг артериального давления
АГ артериальная гипертензия
АГП антигипертензивный препарат.
АГТ антигипертензивная терапия
ОКС Острый коронарный синдром
АлТ аланинаминотрансфераза
AРA II антагонисты рецепторов ангиотензина II
АСК ацетилсалициловая кислота
АСТ аспартатаминотрансфераза
БАБ β-адреноблокаторы
ОНМК острое нарушение мозгового кровообращения.
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ОПН острое поражение почек.
ФП фибрилляция предсердий
РТ размер талии
ГК гипертонический криз
ПОМ поражение органов-мишеней
ДАД диастолическое артериальное давление
ДГП дигидропиридин
ДЛП дислипидемия
EОК Европейское общество кардиологов
ВОЗ Всемирная организация здравоохранения
ID это степень происхождения
ИМ инфаркт миокарда
КИМ(ТИМ) толщина интима-медиа
ИСАГ изолированная систолическая артериальная гипертензия.
АК антагонисты кальция
КТ компьютерная томография
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СКФТ расчет скорости клубочковой фильтрации
МКБ-10 международная классификация болезней-10
СД сахарный диабет
МАУ микроальбуминурия
MКA антагонисты минералокортикоидных рецепторов
МРТ магнитно-резонансная томография
МС метаболический синдром
ЛТ лекарственная терапия
НТГ нарушение толерантности к глюкозе
OXс общий холестерин
ПГТТ пероральный тест на толерантность к глюкозе
9
ЛПНП липопротеины низкой плотности
ПИКС постинфарктный кардиосклероз.
СПС – скорость распространения пульсовой волны
РААС ренин-ангиотензин-альдостероновая система
RNT рандомизированное контролируемое исследование.
САД систолическое артериальное давление
ХБП хроническое заболевание почек
ХОБЛ хроническое обструктивное заболевание легких
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ХСН сФВ хроническая сердечная недостаточность со сниженной фракцией
выброса
ИМТ индекс массы тела
ТГ триглицериды
ЛПИ лодыжечно-плечевой индекс
ТИА транзиторная ишемическая атака
TOКA чрескожное коронарное вмешательство.
ППТ площадь поверхности тела
ОКС острый коронарный синдром
ОПСС общее периферическое сопротивление сосудов
УЗИ ультразвуковое исследование
ММР младший медицинский работник
ФР является фактором риска
Хс холестерин
ЦВК цереброваскулярное заболевание
ЛЖ левый желудочек
ГЛЖ гипертрофия левого желудочка
иММЛЖ весовой индекс миокарда левого желудочка.
ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка.
ЭКГ электрокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
СН сердечная недостаточность
ХСНснФВ сниженная фракция выброса при сердечной недостаточности
ХСН соФВ сохраненная фракция выброса при сердечной недостаточности
ХСН усФВ среднее снижение фракции выброса при сердечной недостаточности.
ЛПВП липопротеины высокой плотности
ИБС ишемическая болезнь сердца
ЧСС количество сердечных сокращений
ССО сердечно-сосудистые осложнения
ССЗ сердечно-сосудистые заболевания
ССР представляет собой сердечно-сосудистый риск
EASD Европейская ассоциация по изучению диабета
CKD-EPI Сотрудничество в области эпидемиологии хронических заболеваний
почек – хронические
ESC – Европейское общество кардиологов
ESH Европейское общество гипертоников
FDA Управление по санитарному надзору за качеством пищевых
продуктов и медикаментов США
10
HbA1c гликированный гемоглобин.
MDRD Модификация диеты при заболеваниях почек – шкала оценки
функции почек SCORE – Систематическая оценка коронарного риска
CHA2DS2VASc Шкала оценки риска инсульта у пациентов с фибрилляцией
предсердий
Пользователи протокола:
1. Кардиологи;
2. Терапевты;
3. Врачи общей практики;
4. Врачи скорой и неотложной помощи;
5. Врачи-лаборанты;
6. Организаторы здравоохранения;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты, преподаватели
медицинских вузов;
Категории пациентов: Пациенты со стабильной стенокардией напряжения пожилого и
старческого возраста
Таблица 1
Классы рекомендаций (ЕОК)
Классы Определение
Класс I Данный метод лечения/диагностический подход должен быть
использован, польза от его применения существенно превышает
сопутствующие риски
Класс IIa Применение данного метода лечения/диагностического подхода
целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие
риски
Класс IIb Данный метод лечения/диагностический подход может быть использован
в определённых ситуациях, польза от его применения превышает
сопутствующие риски или сопоставима с ними
Класс III Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть
использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред.
Таблица 2
Уровни доказательности данных
Уровень Доказательная база
Уровень А Доказательства получены в нескольких рандомизированных
контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований
Уровень В Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом
клиническом исследовании или крупных не рандомизированных
исследованиях
Уровень С В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение)
экспертови/или результаты небольших исследований, данные регистров
11
2. Основная часть
2.1. Введение
В связи с резкими демографическими сдвигами, происходящими в составе населения,
увеличением средней продолжительности жизни, возникла необходимость в новых принципах
лечебно-профилактического обслуживания населения с учетом особенностей стареющего
организма. Развитие геронтологической службы – важнейшая проблема здравоохранения. Во
всем мире, особенно в развитых странах, увеличивается абсолютное число и пропорция
людей пожилого (> 65 лет) и старческого (> 75 лет) возраста. По прогнозам демографов и
социологов, старение населения будет продолжаться, и к 2025 г. число лиц в возрасте 60 лет и
старше увеличится в 5 раз. Известно, что этот процент за последние десятилетия значимо
увеличился. Одной из важных причин этого, наряду с уменьшением рождаемости, является
улучшение лечения сердечно-сосудистых заболеваний, составляющих ведущую причину
смерти пожилых лиц.
Наиболее распространенными среди сердечно-сосудистых нарушений у пожилых
являются ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония,хроническая сердечная
недостаточность. До недавнего времени бытовало мнение о необходимости лишь
симптоматического лечения сердечно-сосудистых заболеваний у пожилых и престарелых
людей и о незначительном влиянии медикаментозного вмешательства на прогноз жизни в
этом возрасте. Между тем крупные клинические исследования убедительно свидетельствуют,
что возраст пациентов не является помехой к активному медикаментозному и хирургическому
лечению многих сердечно-сосудистых заболеваний, однако, необходимо учитывать
особенности лечения сердечно-сосудистых заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста.
Сердечно-сосудистые заболевания продолжает оставаться основной причиной смерти и
инвалидности во многих странах, а стенокардия – является наиболее распространенным ее
симптомом. Стратегии улучшения лечения хронической стабильной стенокардии продолжают
оставаться основным приоритетом кардиологии. Почти треть пациентов получают
неоптимальное лечение, как с точки зрения рекомендаций в отношении изменения образа жизни,
так и рекомендованных антиангинальных препаратов и/или чрескожного коронарного или
хирургического вмешательства.
Для оптимального лечения необходимо глубокое понимание патофизиологии
ишемической болезни сердца и стенокардии. Точный механизм стенокардии многосложен, но
главным является несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. У
большинства пациентов выявляется атеросклеротическое сужение одной или нескольких
эпикардиальных коронарных артерий, ограничивающее коронарный кровоток. В то же время у
некоторых больных имеет место отсутствие значимого обструктивного поражения коронарных
артерий и даже присутствие нормальных коронарных артерий при коронароангиографии. У этой
категории пациентов механизмы стенокардии связаны с функциональными изменениями
коронарного кровообращения на уровне микроциркуляции.
У пациентов со стабильной ИБС противоишемическая терапия должна соответствовать 2
основным целям:
- безопасному облегчению симптомов с целью увеличения переносимости физических нагрузок
и улучшения улучшить качества жизни
- влиянию на прогноз,
с целью предотвращения сердечно-сосудистых событий, в основном инфаркта миокарда и смерти
от сердечно-сосудистых заболеваний, за счет снижения частоты острого коронарного тромбоза и
замедления прогрессирования коронарного атеросклероза с развитием сердечной
недостаточности.
Кроме того, необходимо подчеркнуть, что модификация факторов риска является важным
компонентом лечения. Проведение бесед с больными о грамотном питании, физических
12
нагрузках, отказа от курения, соблюдение режима приема назначенных препаратов несомненно
будут являться важным дополнением к проводимой медикаментозной терапии.
Другим аспектом проблемы являются сопутствующие заболевания, наблюдаемые у
пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), среди которых артериальная
гипертензия, нарушение функции почек, хронические обструктивные заболевания легочно-
бронхиальной системы, остеоартроз, остеопороз и др. важна тем, что она относится к группе
независимых ведущих факторов риска, которые вызывают и усугубляют ИБС. Это, в свою
очередь, требует ранней диагностики осложнений ИБС, в частности развития нарушений
сердечного ритма, внедрения эффективного лечения и профилактики.
Термины и определения
Гериатрический синдром – многофакторное возраст-ассоциированное клиническое состояние,
ухудшающее качество жизни, повышающее риск неблагоприятных исходов (смерти,
зависимости от посторонней помощи, повторных госпитализаций, потребности в долгосрочном
уходе) и функциональных нарушений. В отличие от традиционного клинического синдрома,
гериатрический синдром не является проявлением патологии одного органа или системы
организма, а отражает комплекс изменений в нескольких системах. Возникновение одного
гериатрического синдрома повышает риск развития других гериатрических синдромов. К
гериатрическим синдромам относятся: старческая астения, деменция, делирий, депрессия,
синдром поведенческих и психический нарушений у пациентов с деменцией, остеопороз,
саркопения, функциональные нарушения, снижение мобильности, нарушение равновесия,
головокружение, ортостатический синдром (ортостатический гипотония, ортостатическая
тахикардия с симптомами или без), сенсорные дефициты (снижение зрения, снижение слуха),
недержание мочи/кала, констипационный синдром, недостаточность питания (мальнутриция),
дегидратация, хронический болевой синдром.
Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование
современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в процессе
принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.
Заболевание — возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение
деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся
условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных
и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика — диагностика с использованием для обследования пациента
различных приборов, аппаратов и инструментов.
Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора,
профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения
состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства.
Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического
работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная
заинтересованность в получении лично либо через представителя компании материальной
выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение
ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной
заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами
пациента.
Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве
субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов
исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты,
и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их
безопасность и/или эффективность. Термины “клиническое испытание” и “клиническое
исследование” являются синонимами.
13
Лабораторная диагностика — совокупность методов, направленных на анализ исследуемого
материала с помощью различного специализированного оборудования.
Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм,
применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для
сохранения, предотвращения или прерывания беременности.
Медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником и иным работником,
имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту,
затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую,
диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды
медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное
прерывание беременности.
Медицинский работник — физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование,
работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит
осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является
индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую
деятельность.
Острый инфаркт миокарда (OИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие
ишемии, подтвержденное характерной динамикой уровня биомаркеров в крови.
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий любую группу клинических
признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную
стенокардию.
Операция коронарного шунтирования (КШ) — наложение обходного анастомоза,
позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в КА. В
зависимости от методики включает аортокоронарное, маммарокоронарное и другие виды
шунтирования.
Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив
специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации
клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или)
физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.
Стент для КА, выделяющий лекарственное средство (СЛП) — стент, из структур которого
выделяется антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет
этого способствующее замедлению повторного стенозирования.
Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный
эффект от применения медицинского вмешательства является истинным. [200].
Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности
эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем
вреда в конкретной ситуации [200].
Хирургическое лечение — метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения
тканей в ходе хирургической операции.
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — восстановление кровотока в
стенозированном участке КА с использованием чрескожного введения необходимых для этого
устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и
другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под ЧКВ
подразумевают коронарное стентирование.
14
2.2 Определение ИБС
ИБС - коронарные заболевания сердца; лат. morbus ischaemicus cordis, от греч. ἰσχαιμία —
исхайми́а — «ишемия», от ἴσχω — и́схо — «задерживать, останавливать» и αἷμα[4] — айма —
«кровь») — состояние, вызываемое хроническим недостаточным снабжением клеток сердечной
мышцы кислородом (гипоксия) и питательными веществами. Наиболее частой причиной этого
является накопление атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. Характерными
симптомами ИБС считают одышку и появление стенокардии (боль в груди). В начале ухудшение
кровотока может не вызывать симптомов, поэтому иногда даже серьёзное осложнение —
инфаркт миокарда (сердечный приступ) — возникает без видимых заранее признаков и
симптомов. ИБС является основной причиной смерти в мире по данным ВОЗ за 2019 год
2.3. Классификация
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
2. Стенокардия
2.1. Стенокардия напряжения (с указанием ФК)
2.2. Нестабильная стенокардия:
- Впервые возникшая
- Прогрессирующая стенокардия напряжения
- Ангиоспастическая стенокардия
- Ранняя постинфарктная стенокардия
- Ранняя послеоперационная стенокардия
3. Безболевая ишемия миокарда
4. Инфаркт миокарда:
- c зубцом Q - QMI
- без зубца Q – NQMI
5. Постинфарктный кардиосклероз
6. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы)
7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии)
3. Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагноз ИБС устанавливается на основании совокупности жалоб (клиника стенокардии), данных
анамнеза (сердечно-сосудистые ФР), выявления с помощью диагностических методов
обследования скрытой коронарной недостаточности (ишемии). После установления диагноза для
выявления стенозирующего коронарного атеросклероза и определения показаний к
хирургическому лечению необходимо проведение коронарографии (КАГ).
3.1 Жалобы и анамнез
На этапе диагностики проводится анализ жалоб и сбор анамнеза у всех пациентов с подозрением
на ИБС. Самой частой жалобой при стенокардии напряжения, как наиболее распространенной
форме стабильной ИБС, является боль в груди.
С целью выявления клиники стенокардии медицинский работник (врач) расспрашивает пациента
с подозрением на ИБС о существовании болевого синдрома в грудной клетке, характере, частоте
возникновения и обстоятельствах возникновения и исчезновения.
15
Таблица 3.1.
Клиническая характеристика форм стенокардии
Формы Клинические проявления
стенокардии
типичная Типичные симптомы стенокардии:
(стенокардия: 1) боль (или дискомфорт) в области грудины, может иррадиировать в
левую руку, спину или нижнюю челюсть, реже в эпигастральную
область, длительностью от 2 до 5 (менее 20) минут. эквивалентные
состояния боли: одышка, ощущение «тяжести», «жжения»;
2) вышеуказанная боль появляется при физической нагрузке или при
явно выраженном психоэмоциональном напряжении;
3) описанная выше боль проходит после прекращения физической
нагрузки или через 1-3 минуты после приема нитроглицерина.
для подтверждения диагноза типичной (несомненной) стенокардии у
больного необходимо одновременное наличие всех трех перечисленных
выше признаков. Эквивалентом физической нагрузки является
повышенная нагрузка на миокард при кризисном подъеме
артериального давления (АД), а также прием большого количества
пищи.
Атипичная Диагноз атипичной стенокардии ставят при наличии у больного любых
стенокардия двух из трех перечисленных выше признаков типичной стенокардии.
нестенокардическ Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей в грудной
ие боли в груди клетке:
1) боли локализуются попеременно справа и слева от грудины;
2) боли носят локальный, “точечный”характер;
3) боли продолжаются более 30минут после возникновения (до
нескольких часов или суток), могут быть постоянными,
“простреливающими” или “внезапно прокалывающими”;
4) боли не связаны с ходьбой или иной физической нагрузкой, однако
зависят от положения тела: возникают при наклонах и поворотах корпуса,
в положении лежа (за исключением стенокардии “decubitus” — истинной
стенокардии, возникающей в лежачем положении в результате
увеличения венозного возврата и увеличения преднагрузки на сердце с
увеличением потребности миокарда в кислороде), при длительном
нахождении тела в неудобном положении, при глубоком дыхании на
высоте вдоха;
5) боли не купируются приемом нитроглицерина;
6) боли усиливаются при пальпации грудины и/или грудной клетки по
ходу межреберных промежутков.
вазоспастическая Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при
стенокардия вазоспастической стенокардии является то, что болевой приступ, как
правило, очень сильный, локализуется в “типичном” месте — в
области грудины. Нередко такие приступы случаются ночью и рано
утром, а также при воздействии холода на открытые участки тела.
16
Микрососудистая Особенностью болевого синдрома в грудной клетке при
стенокардия микрососудистой стенокардии является то, что ангинозная боль, по
(коронарный качественным признакам и локализации соответствует стенокардии, но
синдром Х) возникает через некоторое время после физической нагрузки, а также при
эмоциональном напряжении, может возникать в покое и плохо
купируется органическими нитратами.
Наличие болевого синдрома в грудной клетке должно, прежде всего,
настораживать в отношении приступов стенокардии, затем следует
искать другие заболевания, которые могут давать сходную
симптоматику. Необходимо учитывать, что боль любого генеза
(невралгии, гастралгии, боли при холецистите и др.) может
провоцировать и усиливать имеющуюся стенокардию.
При выявлении во время расспроса синдрома стенокардии напряжения
для оценки его выраженности рекомендуется определить
функциональный класс (ФК) (в соответствии с канадской
классификацией стенокардии), в зависимости от переносимой
физической нагрузки
Классификация Канадского сердечно-сосудистого общества до сих пор используется в
качестве системы градации стабильной стенокардии [9] для количественного определения
порога, при котором возникают симптомы в связи с физической активностью.
Различают 4 ФК стенокардии по классификации Канадского кардиологического общества
[5]
Таблица 3.2.
Классификация ФК стенокардии
ФК I ФК II ФК III ФК IV
Обычная для пациента Приступы стенокардии Приступы Неспособность к
физическая нагрузка не возникают при средней стенокардии резко выполнению
вызывает приступов физической нагрузке: ограничивают любой, даже
стенокардии. быстрой ходьбе, после физическую минимальной
Стенокардия возникает приема пищи, при выходе активность: нагрузки из-за
только при физической на холод, ветре, при возникают при возникновения
нагрузке высокой эмоциональном стрессе, незначительной стенокардии.
интенсивности и подъеме в гору, по физической нагрузке: Приступы
продолжительности лестнице более чем на ходьбе в среднем возникают в
один этаж (>2 пролетов) темпе до 500 м, при покое
или в течение нескольких подъеме по лестнице
часов после пробуждения на 1-2 пролета.
Изредка приступы
возникают в покое
3.2 Физикальное обследование
Во время физикального обследования всем пациентам с ИБС или подозрением на нее проводится
общий осмотр, исследование кожных покровов лица, туловища и конечностей пациента с целью
выявления патогномоничных признаков различных заболеваний. При физикальном
обследовании можно выявить некоторые ФР: избыточную массу тела, сахарный диабет (СД),
признаки атеросклероза клапанов сердца, аорты, магистральных и периферических артерий,
клинику перемежающейся хромоты, ксантомы на кистях, локтях, ягодицах, коленях и
17
сухожилиях, а также ксантелазмы на веках, признаки сердечной недостаточности такие как
одышка, застойные хрипы в легких, кардиомегалия, набухание шейных вен, гепатомегалия, отеки
ног и прочие.
Таблица 3.3.
Оценка предтестовой вероятности (ПТВ) ИБ
Оценка ПТВ рекомендована всем пациентам с I B https://scardio.ru
подозрением на ИБС при первичном обращении к /content/Guideli
врачу для определения вероятности наличия ИБС nes/2020/Clinic_
rekom_IBS-
unlocked.pdf?ys
clid=ltmjvbwn3
78201129
Таблица 3.4.
ПТВ диагноза ИБС в зависимости от пола, возраста и характера боли в грудной клетке
Возраст Типичная Атипичная Неангинозная боль Одышка при
стенокардия стенокардия нагрузке*
мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины мужчины женщины
30–39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%
40–49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3%
50–59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9%
60–69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 32% 12%
Примечание: * — группа включает пациентов, имеющих только одышку или одышку как
основной клинический симптом; темно-зеленым цветом выделены ячейки, где проведение
нагрузочных тестов наиболее эффективно (ПТВ >15%), тут ежегодный риск сердечно-
сосудистой смерти или острого ИМ ≥3%; светлозеленые ячейки обозначают ПТВ ИБС 5-15%,
здесь нагрузочное тестирование может обсуждаться после оценки общей клинической
вероятности наличия ИБС на основе выявления модификаторов риска
ПТВ — это простой показатель вероятности наличия ИБС у пациента, который базируется на
оценке характера боли в грудной клетке, возраста и пола [6]. ПТВ ИБС считается очень низкой
при значении <5% (ежегодный риск сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год). В
этом случае диагноз ИБС может быть исключен после первичного обследования, не
обнаруживавшего факторов, повышающих ПТВ. ПТВ ИБС >15% является умеренной и требует
проведения не только первичного обследования, но и дополнительных специфических методов
диагностики ИБС. ПТВ ИБС 5-15% в целом обеспечивает хороший прогноз (ежегодный риск
сердечно-сосудистой смерти или острого ИМ <1% в год), но при наличии дополнительных
клинических факторов, повышающих вероя тность ИБС, или явных симптомов, после
проведения первичного обследования может потребовать выполнения дополнительного
специфического обследования.
Первичное обследование не является специфичным при диагностике стабильной ИБС, но
позволяет выявить факторы, повышающие ПТВ ИБС, и в ряде случаев обнаружить достаточно
характерные для ИБС признаки, например, рубцовые изменения на электрокардиограмме (ЭКГ)
или нарушения локальной сократимости при эхокардиографии (ЭхоКГ).
18
3.3. Лабораторные и инструментальные диагностические исследования
Самым важным параметром является липидный спектр крови. Остальные лабораторные
исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы (СН,
СД, дисфункцию щитовидной железы, анемию, эритремию, тромбоцитоз, тромбоцитопению,
хроническую печеночную или почечную недостаточность и т. д.), которые ухудшают прогноз
ИБС и требуют учета при подборе лекарственной терапии и при возможном направлении
больного на оперативное лечение.
Таблица 3.5.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее I B https://scardio.ru
при первичном обращении рекомендуется /content/Guideli
проводить общий (клинический) анализ крови, nes/2020/Clinic_
развернутый с измерением уровня гемоглобина, rekom_IBS-
числа эритроцитов и лейкоцитов для unlocked.pdf?ys
исключения возможных сопутствующих clid=ltmjvbwn3
заболеваний, а также вторичного характера 78201129
возникновения стенокардии [1-2].
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее I B https://academic.
при наличии клинических оснований скрининг oup.com/eurhear
для выявления СД рекомендуется начинать с tj/article/44/39/4
исследования уровня гликированного 043/7238227?lo
гемоглобина в крови, исследование уровня gin=false
глюкозы в крови натощак. Если результаты
неубедительны—дополнительно
рекомендуется провести пероральный тест
толерантности к глюкозе [1-2
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее I B https://academic.
для определения возможности назначения oup.com/eurhear
некоторых лекарственных средств, а также tj/article/44/39/4
коррекции их доз рекомендуется провести 043/7238227?lo
исследование уровня креатинина в крови и gin=false
оценить состояние функции почек по расчетной
скорости клубочковой фильтрации (СКФ)* или
клиренсу креатинина
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее I C https://academic.
рекомендуется провести анализ крови для oup.com/eurhear
оценки нарушений липидного обмена, tj/article/41/3/40
биохимический, включая исследование уровня 7/5556137?login
общего холестерина (ОХС) крови, уровня =false
холестерина (ХС) липопротеидов низкой
плотности (ХС ЛНП) и триглицеридов с целью
выявления ФР и, при необходимости,
коррекции терапии.
*Примечание: при обследовании пожилых пациентов, на первый взгляд, выявляются сходства
в структуре сопутствующих (коморбидных, полиморбидных) заболеваний, но при более
детальном анализе желательно, чтобы такие противоречия можно было устранить при их
обосновании и детальном изучении.
19
Таблица 3.6.
Стадии ХБП и клинический план действий
Стадии Описание СКФ (ml/min/ Действия*
1,73 м2)
1 Диагноз и лечение; лечение
Повреждение почек с
≥90 сопутствующих заболеваний;
нормальной
замедление прогрессии заболевания;
или повышенной СКФ
снижение риска ССЗ
2 Повреждение почек с 60–89
Оценка скорости прогрессии
легким снижением СКФ
3A Умеренное снижение 45–59
Исследование и лечение осложнений
СКФ
3B Выраженное снижение
СКФ 30–44
4 Тяжелое снижение СКФ 15–29 Подготовка к заместительной терапии
5 Терминальная почечная <15 Заместительная терапия (при
недостаточность (или диализ) наличии уремии)
Таблица 3.7.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее I С https://academi
рекомендуется провести анализ крови для c.oup.com/eurh
оценки нарушений липидного обмена, eartj/article/41/
биохимический, включая исследование уровня 3/407/5556137?
общего холестерина login=false
(ОХС) крови, уровня холестерина (ХС)
липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) и
триглицеридов с целью выявления ФР и, при
необходимости, коррекции терапии.
При наличии клинических проявлений I С https://scardio.
патологии щитовидной железы, пациентам с ru/content/Gui
ИБС рекомен дуется проводить оценку функции delines/2020/Cl
щитовидной железы (исследование уровня inic_rekom_IB
тиреотропного гормона в крови, исследование S-
уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, unlocked.pdf?y
исследование уровня свободного тироксина sclid=ltmjvbwn
(СТ4) сыворотки крови, исследование уровня 378201129
свободного трийодтиронина (СТ3) в крови,
исследование уровня общего трийодтиронина
(Т3) в крови) для выявления заболеваний
щитовидной железы, поскольку они могут
влиять на состояние сердечно-сосудистой
системы
При повторных исследованиях у всех пациентов I С https://scardio.
с диагнозом стабильной ИБС рекомендуется ru/content/Gui
проводить ежегодный контроль общего delines/2020/Cl
20
(клинического) анализа крови развернутого, inic_rekom_IB
анализа крови биохимического S-
общетерапевтического, анализа крови по оценке unlocked.pdf?y
нарушений липидного обмена биохимического, sclid=ltmjvbwn
исследование уровня креатинина в крови и 378201129
исследование уровня глюкозы в крови натощак
с целью своевременной коррекции терапии при
необходимости
Рекомендуется определение клиренса I С https://academi
креатинина по формуле Кокрофта-Голта на c.oup.com/eurh
основании исследования уровня креатинина в eartj/article/44/
крови у всех пациентов с ИБС и фибрилляцией 39/4043/723822
предсердий (ФП) с учетом необходимости 7?login=false
назначения антикоагулянтов
*Примечание: с возрастом уменьшается удельная плотность содержания жидкости в
организме, что проявляется прогрессивным замещением тканей фиброзом, что
увеличивает зоны ишемического поражения всех тканей. Это происходит как за счет
прогрессивного апоптоза так и патологического некроза.
3.4 Инструментальные диагностические исследования
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Регистрация 12-канальной ЭКГ в покое и I С
расшифровка, описание и интерпретация https://academic
электрокардиографических данных .oup.com/eurhea
рекомендована всем пациентам с подозрением rtj/article/41/3/4
на ИБС для выявления признаков ишемии в 07/5556137?log
покое (в том числе, безболевой ишемии in=false
миокарда), а также возможного наличия зубца
Q, сопутствующих нарушений ритма и
проводимости сердца
Регистрация ЭКГ во время болевого приступа в грудной клетке имеет большее значение, чем
ЭКГ покоя. Если во время боли изменения на ЭКГ отсутствуют, вероятность ИБС у таких
больных снижается, хотя заболевание не исключается полностью. Появление изменений ЭКГ
во время болевого приступа или сразу после него существенно повышает вероятность ИБС.
Специфическими признаками ишемии является горизонтальная или косонисходящая депрессия
сегмента ST глубиной не менее 0,1 мВ продолжительностью не менее 0,06-0,08 с от точки J в
одном и более ЭКГ-отведении. Специфическими признаками вазоспазма служит
транзиторный подъем сегмента ST не менее 0,1 мВ в двух и более отведениях
Таблица 3.8.
Эхокардиография (ЭхоКГ)
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Трансторакальная ЭхоКГ в состоянии покоя I B https://academic.
с использованием допплеровских режимов oup.com/eurhea
рекомендована всем пациентам с rtj/article/41/3
подозрением на ИБС для: /407/5556137?logi
1) исключения других причин боли в n=fals
грудной клетке;
21
2) выявления нарушений локальной
сократимости (НЛС) ЛЖ; 3) измерения
фракции выброса (ФВ) ЛЖ;
4) оценки диастолической функции ЛЖ;
5) выявления патологии клапанного
аппарата сердца
Основная цель ЭхоКГ в покое — это оценка систолической и диастолической функции ЛЖ,
обнаружение НЛС, а также исключение других причин боли в грудной клетке, в частности,
клапанного поражения, перикардита, миокардита, аневризмы восходящейаорты,
гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваний. Типичными ЭхоКГ-признаками
перенесенного острого ИМ являются НЛС на территории кровоснабжения соответствующей
артерии. Ранним признаком ИБС или микрососудистой дисфункции может быть нарушенная
диастолическая функция ЛЖ.
У лиц пожилого и старческого возраста на ЭхоКГ выявляется дисфункция
(систолическая и диастолическая) миокарда левого желудочка, этот процесс обусловленный
прогрессивным развитием программного апоптоза или патологического склероза может
проявлятся типичной (атипичной, спонтонной, микроваскулярной, безболевой и др.)
стенокардией, быть итогом перенесенного острого инфаркта миокарда (ПИКС) или
проявлением прогрессирующей хронической сердечной недостаточности вследствии
ишемической кардиомиопатии.
Таблица 3.9.
Ультразвуковое исследование сонных артерий
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам с подозрением на ИБС без ранее IIa C https://scardio.
верифицированного атеросклероза любой ru/content/Gui
локализации рекомендуется дуплексное delines/
сканирование экстракраниальных отделов 2020/Clinic_re
сонных артерий для выявления АСБ kom_IBS-
unlocked.
pdf?ysclid
=ltmjvbwn3782
01129
Критерием АСБ является локальное утолщение комплекса интима-медия (КИМ) ≥1,5 мм или
толщина КИМ, на 50% или 0,5 мм превышающая толщину КИМ рядом расположенных
участков сонной артерии [1]. Наличие признаков атеросклероза сонных артерий у пациентов с
подозрением на ИБС сопряжено с повышенным риском ССО и является основанием для
назначения статинов.
Таблица 3.10.
Рентгенография грудной клетки
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов с атипичными симптомами I C https://academic
МСВИ рентгенограмма грудной клетки .oup.com/eurhea
при других заболеваниях сердца и крупных rtj/article/44/3
сосудов, а также экстракардиальная патология 9/4043/7238227?
(средостения), исключение других органов, login=false
легких, плевральной патологии).
рекомендуется для
Таблица 3.11.
22
Суточное мониторирование ЭКГ (холтеровское)
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Холтеровское мониторирование сердечного I C https://academic
ритма рекомендуется пациентам с ИБС или .oup.com/eurhea
подозрением на ИБС и сопутствующими rtj/article/44/3
нарушениями ритма и/или проводимости с 9/4043/7238227?
целью выявления последних и, при login=false
необходимости, подбора терапии
Метод позволяет определить частоту возникновения, продолжительность и условия
возникновения нарушений ритма сердца и проводимости. Мониторирование ЭКГ позволяет
документировать изменения на ЭКГ, связанные с вазоспазмом. При мониторировании ЭКГ
может быть обнаружена депрессия сегмента ST, ранее предлагаемая к трактовке как признак
транзиторной ишемии миокарда. Однако депрессия ST при мониторировании не взаимосвязана
с неблагоприятным прогнозом, не дает дополнительной информации по сравнению с
нагрузочными тестами и часто даже не подтверждается как признак преходящей ишемии при
проведении визуализирующих нагрузочных тестов [1]. Мониторирование ЭКГ не может быть
использовано для диагностики ишемии миокарда даже при отсутствии условий для проведения
других методов диагностики, поскольку отрицательные результаты исследования не
исключают наличие ИБС.
Таблица 3.12.
Компьютерная томография (КТ) для оценки коронарного кальциноза
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Пациентам с подозрением на ИБС для II B https://scardio.
выявления факторов, модифицирующих ПТВ ru/content/Guid
ИБС, может быть рекомендована оценка elines/2020/Clin
коронарного кальция с помощью КТ сердца icrekomIBS-
(при наличии возможности) с расчетом индекса unlocked.pdf?y
Агатсона sclid=ltmjvbwn3
78201129
Оценка коронарного кальциноза целесообразна как метод понижения вероятности ИБС при
значении коронарного кальция, равного 0, и метод, повышающий вероятность ИБС, при
обнаружении коронарного кальция.
Таблица 3.12.
Нагрузочная ЭКГ
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов с подозрением на ИБС для II B https://scardio
выявления факторов, модифицирующих ПТВ .ru/content/Guid
ИБС, рекомендуется проведение нагрузочного elin es/2020/Clin
ЭКГ-теста, выполненного на фоне отмены icrekom _IBS-
антиишемической терапии (при наличии unlocked.pdf
возможности)* ?ysclid=ltmjv
bwn378201129
*Примечание: применение тестов с физическим напряжением у пожилых пациентов имеет
некоторые ограничения, связанные с нарастанием старческой астении и саркопении, поэтому
при диагностике клинических форм стенокардии важно учитывать клинические проявления,
многие из которых являются атипичными. Кроме того, у пожилых наиболее часто встречается
безболевая немая ишемия миокарда.
23
Ранее нагрузочная ЭКГ была рекомендована для опосредованной оценки ишемии миокарда на
основании появления изменений сегмента ST во время нагрузки на тредмиле или
велоэргометре. Основным диагностическим ЭКГ-признаком ишемии является горизонтальная
или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ продолжительностью по крайней мере
0,06-0,08 секунд от точки J в одном или более ЭКГ-отведении и появление типичной
стенокардии умеренной и высокой интенсивности. В настоящее время рекомендовано
использовать диагностические визуализирующие методы вместо нагрузочной ЭКГ как первые
для диагностики значимой ИБС. Нагрузочная ЭКГ может быть использована как
альтернативный тест для подтверждения или исключения ИБС, если использование
визуализирующих методов невозможно по техническим причинам. Для получения
максимальной диагностической информации тест следует проводить до появления
симптомов/признаков, ограничивающих его, и помнить о высоком риске ложноотрицательных
и ложноположительных результатов. Положительный результат теста в виде появления
депрессии сегмента ST или низкой ТФН является дополнительным фактором, усиливающим
клиническую вероятность ИБС и показанием для проведения дополнительных специфических
методов диагностики ИБС.
3.5 Принятие решения о необходимости выполнения дополнительных специфических
неинвазивных и инвазивных тестов, имеющих высокую чувствительность при
диагностике ИБС.
Таблица 3.5.1.
Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и повышающие ее вероятность
Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и повышающие ее вероятность
ФР ССЗ (семейный анамнез ССЗ, дислипидемия, I C https://academi
СД, АГ, курение, ожирение); наличие зубца Q c.oup.com/eurh
или изменения сегмента ST-T на ЭКГ, eartj/article/41/
дисфункция ЛЖ, патологическая нагрузочная 3/407/5556137?
login=false
Таблица 3.5.2.
Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и снижающие ее вероятность
Факторы, модифицирующие ПТВ ИБС и снижающие ее вероятность
Отрицательные результаты нагрузочной ЭКГ; I C https://scardio.
отсутствие коронарного кальция при КТ (индекс ru/content/Gui
Агатстона = 0) delines/2020/Cl
inic_rekom_IB
S-
unlocked.pdf?y
sclid=ltmjvbwn
378201129
Оценка ПТВ ИБС, первичное обследование пациентов с подозрением на ИБС и решение о
необходимости выполнения дополнительных специфических методов диагностики должны
быть выполнены на уровне первичного звена здравоохранения.
24
Таблица 3.5.3.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Пациентам с умеренной ПТВ ИБС (>15%) I C https://scardio.ru
рекомендуется проведение дополнительных /content/Guideli
специфических неинвазивных визуализирующих nes/2020/Clinic
тестов для подтверждения или исключения _rekom_IBS-
диагноза ИБС unlocked.pdf?ys
clid=ltmjvbwn3
78201129
В качестве первого неинвазивного I B https://academic
визуализирующего теста для диагностики ИБС .oup.com/eurhea
рекомендуется один из неинвазивных rtj/article/41/3/4
визуализирующих стресс-методов выявления 07/5556137?log
ишемии миокарда (ЭхоКГ с физической in=false
нагрузкой, или с чреспищеводной стимуляцией,
или с фармакологической нагрузкой; или
сцинтиграфия миокарда с функциональными
пробами, или позитронно-эмиссионная
томография миокарда (ПЭТ), или однофотонная
эмиссионная КТ миокарда (ОФЭКТ)
перфузионная с функциональными пробами)
Визуализирующие стресс-методы диагностики предназначены для выявления ишемии
миокарда. Ишемия провоцируется физической нагрузкой на тредмиле/велоэргометре,
учащающейся чреспищеводной электрокардиостимуляцией или фармакологическими стресс-
агентами, которые повышают работу сердца и потребность в кислороде или провоцируют
гетерогенность миокардиальной перфузии при вазодилатации. Эти методы позволяют не только
установить факт ишемии, но и предварительно определить симптом-связанную КА по
локализации преходящей дисфункции или преходящего дефекта перфузии ЛЖ [1].
Неинвазивные визуализирующие стресс-методы имеют высокую диагностическую точность
при выявлении гемодинамически значимых стенозов в сравнении с инвазивным тестированием
(оценкой и измерением ФРК), поскольку обе группы методов направлены на оценку
функциональной значимости поражения.
Таблица 3.5.4.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
В качестве первого неинвазивного I B https://scardio.ru/
визуализирующего теста для диагностики ИБС, content/Guideline
как альтернатива неинвазивным s/2020/Clinic_rek
визуализирующим стресс-тестам, рекомендуется om_IBS-
мультиспиральная КТ (МСКТ) КА, unlocked.pdf?yscl
компьютерно-томографическая КАГ или id=ltmjvbwn3782
МСКТангиография КА, дополненная МСКТ- 01129
оценкой перфузии (КТ сердца с
контрастированием)
25
МСКТ КА с контрастированием позволяет оценить анатомию, просвет, стенку КА, а также
локализацию, структуру и поверхность АСБ. Метод имеет высокую точность диагностики
стенозов >50% в сравнении с КАГ, поскольку оба метода базируются на оценке структуры КА.
Таблица 3.5.5.
Выбор неинвазивного визуализирующего метода диагностики
Выбор первого неинвазивного I C https://scardio.r
визуализирующего метода рекомендуется u/content/Guidel
проводить на основании ПТВ ИБС, особенностей ines/2020/Clinic_
пациента и собственно метода диагностики rekom_IBS-
(переносимость нагрузки, вероятность unlocked.pdf?ys
получения изображения хорошего качества, clid=ltmjvbwn37
наличие лучевой нагрузки, риски и 8201129
противопоказания), технических возможностей
медицинской организации и уровня
квалификации специалистов
У пациентов с более низкой ПТВ ИБС (≤15%), IIa C https://academic.
низкой вероятностью реваскуляризации, oup.com/eurhear
рекомендуется выбирать МСКТ-ангиографию tj/article/41/3/40
КА в качестве первого специфического 7/5556137?login
неинвазивного метода диагностики ИБС =false
У пациентов с более высокой ПТВ ИБС (>15%), I C https://academic.
высокой вероятностью выполнения oup.com/eurhear
реваскуляризации и необходимостью оценки tj/article/41/3/40
жизнеспособности миокарда рекомендуется 7/5556137?login
выбирать в качестве первого специфического =false
неинвазивного метода диагностики ИБС: ЭхоКГ
с физической нагрузкой, или ЭхоКГ с
фармакологической нагрузкой, или
сцинтиграфия миокарда с функциональными
пробами, или ПЭТ, или ОФЭКТ, перфузионная с
функциональными пробами)
Визуализирующий нагрузочный стресс-метод I B https://academic.
диагностики ишемии миокарда (ЭхоКГ с oup.com/eurhear
физической нагрузкой, или ЭхоКГ с tj/article/41/3/40
фармакологической нагрузкой, или 7/5556137?login
сцинтиграфия миокарда с функциональными =false
пробами, или ПЭТ, или ОФЭКТ, перфузионная с
функциональными пробами) рекомендуется (при
наличии возможности) в качестве второго
неинвазивного метода диагностики пациентам с
нетяжелыми симптомами, у которых при МСКТ-
ангиографии были диагностированы стенозы с
неясной функциональной значимостью (50-90%)
или метод оказался неинформативен
Компьютерно-томографическая КАГ IIa A https://academic.
рекомендуется (при наличии возможности) в oup.com/eurhear
26
качестве второго неинвазивного метода tj/article/41/3/40
диагностики пациентам, у которых 7/5556137?login
визуализирующий стресс-тест оказался =false
неинформативным или сомнительным
Стресс-ЭхоКГ является одним из самых востребованных и высокоинформативных методов
неинвазивной диагностики ИБС и выполняется с использованием всех типов стресс-агентов.
Основными преимуществами стрессЭхоКГ по сравнению с другими функциональными тестами
является ее доступность, возможность одновременной оценки ишемии систолической,
диастолической функции ЛЖ и функции клапанов сердца. Технология не связана с
воздействием ионизирующего излучения, но при этом обеспечивает такую же диагностическую
и прогностическую точность, как радионуклидные стресс-методы и стресс-МРТ.
Таблица 3.5.6.
Методы диагностики у больного с установленным диагнозом ИБС
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Регистрация ЭКГ, расшифровка, описание и I C https://academic.
интерпретация ЭКГ-данных, ЭхоКГ трехмерная oup.com/eurhear
в состоянии покоя с использованием tj/article/41/3/40
допплеровских режимов и оценкой ФВ ЛЖ 7/5556137?login
рекомендуется пациентам с установленным =false
диагнозом ИБС, в том числе после
реваскуляризации миокарда, при
прогрессирвании сердечных симптомов,
несмотря на оптимальную медикаментозную
терапию и /или появление новых симптомов
Прицельная рентгенография органов грудной I C https://scardio.r
клетки рекомендована пациентам с u/content/Guidel
установленным диагнозом ИБС при подозрении ines/rekom_ostr
на развитие СН _hron_nedost_20
16.pdf
Холтеровское мониторирование сердечного I C https://academic.
ритма рекомендовано пациентам с доказанной oup.com/eurhear
стабильной ИБС и подозрением на tj/article/41/3/40
сопутствующую аритмию 7/5556137?login
=false
• МСКТ-ангиографию КА не рекомендуется III C https://scardio.r
использовать как рутинный метод контроля у u/content/Guidel
асимптомных пациентов с известным анамнезом ines/2020/Clinic_
атеросклеротического поражения КА rekom_IBS-
unlocked.pdf?ys
clid=ltmjvbwn37
8201129
Неинвазивные визуализирующие стресс-методы I B https://academic.
(ЭхоКГ с физической нагрузкой, или с oup.com/eurhear
чреспищеводной стимуляцией, или с tj/article/41/3/40
фармакологической нагрузкой, или
27
сцинтиграфия миокарда с функциональными 7/5556137?login
пробами, или ПЭТ, или ОФЭКТ перфузионная, с =false
функциональными пробами, если технические
возможности и экспертный уровень
специалистов позволяют их проведение) или как
альтернатива ЭКГ с физической нагрузкой на
тредмиле или велоэргометре (если тест доведен
до диагностических критериев и ЭКГ позволяет
оценить ишемические изменения)
рекомендованы для стратификации риска ССО у
пациентов с установленным диагнозом ИБС, в
том числе после реваскуляризации миокарда,
при увеличении частоты и тяжести сердечных
симптомов, когда потенциально возможна и
планируется реваскуляризация для улучшения
прогноза
• При невозможности проведения неинвазивных I A https://www.esca
стресс-тестов, КАГ, дополненная измерением rdio.org/Guideli
ФРК или моментального резерва кровотока nes/Clinical-
(МРК), рекомендуется для оценки состояния Practice-
коронарного русла у пациентов, у которых Guidelines/ESC-
имеются симптомы заболевания, несмотря на EACTS-
оптимальную медикаментозную терапию, Guidelines-in-
данные неинвазивных методов диагностики Myocardial-
указывают на высокий риск ССО и обсуждается Revascularisatio
возможность реваскуляризации для улучшения n-Guidelines-for
прогноза
• Нагрузочная ЭКГ (или ЭКГ с физической I C https://academic.
нагрузкой на тредмиле или велоэргометре) oup.com/eurhear
рекомендована пациентам с установленным tj/article/41/3/40
диагнозом ИБС для оценки ТФН, симптомов, 7/5556137?login
нарушений ритма сердца, ответа АД и риска =false
событий при стабильном течении заболевания и
решении экспертных вопросов
Нагрузочная ЭКГ (или ЭКГ с физической IIb C https://academic.
нагрузкой на тредмиле или велоэргометре) oup.com/eurhear
может быть рекомендована пациентов с tj/article/41/3/40
установленным диагнозом ИБС, получающих 7/5556137?login
лечение, для оценки влияния лечения на =false
симптомы и ишемию миокарда
3.6 Инвазивные методы обследования при стабильной ИБС
Инвазивная КАГ
КАГ — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях
рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья
КА под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при
стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в КА, их локализации,
28
протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков
нестабильности АСБ.
Таблица 3.6.1.
При наличии клиники стенокардии
Рекомендации Класс Уровень ссылка
При доказанной ИБС КАГ рекомендуется I B https://www.escard
для стратификации риска ССО у пациентов io.org/Guidelines/
с тяжелой стабильной стенокардией (ФК Clinical-Practice-
III-IV) или с клиническими признаками Guidelines/ESC-
высокого риска ССО, особенно когда EACTS-
симптомы плохо поддаются Guidelines-in-
медикаментозной терапии, в том числе и Myocardial-
без предшествующего стресс- Revascularisation-
тестирования Guidelines-for
Инвазивное измерение ФРК рекомендуется I B
при отсутствии данных нагрузочного
стресс- тестирования для определения
показаний к реваскуляризации, кроме
стенозов >90% при наличии технических
возможностей и специалистов
Проведение КАГ с возможностью IIa B https://www.escard
измерения ФРК или МРК рекомендовано io.org/Guidelines/
для стратификации риска ССО у пациентов Clinical-Practice-
с неинформативными или Guidelines/ESC-
противоречивыми результатами EACTS-
неинвазивных исследований Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
Проведение КАГ рекомендуется для IIa C https://www.escard
переоценки выраженности стенозирования io.org/Guidelines/
КА при выявленном тяжелом кальцинозе, Clinical-Practice-
по данным МСКТ КА — особенно у Guidelines/ESC-
пациентов с высокой или промежуточной EACTS-
ПТВ стабильной ИБС Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
Для обоснованного проведения КАГ необходимо учитывать весь комплекс данных, полученных
в ходе расспроса, осмотра и неинвазивных инструментальных исследований. Наиболее
оправдано проведение КАГ пациентам с высоким риском тяжелых ССО, — поскольку в ходе
исследования у таких пациентов обычно принимается решение о способе реваскуляризации
миокарда с целью снижения этого риска. При низком риске ССО проведение КАГ
нецелесообразно, поскольку ее результаты обычно не оказывают влияния на ход лечения и,
соответственно, не изменяют прогноз.
29
Таблица 3.6.2.
При отсутствии клиники стенокардии и/или бессимптомном течении заболевания
Рекомендации Класс Уровень ссылка
При отсутствии возможности получения данных I A https://www.esca
нагрузочного стресс-тестирования КАГ, rdio.org/Guideli
дополненная измерением ФРК или МРК, nes/Clinical-
рекомендуется для определения состояния Practice-
коронарного русла у больных со Guidelines/ESC-
слабовыраженными симптомами или с EACTS-
бессимптомным течением заболевания, на фоне Guidelines-in-
медикаментозной терапии, у которых данные Myocardial-
неинвазивных методов исследования указывают Revascularisatio
на высокий риск ССО, и обсуждается n-Guidelines-for
возможность реваскуляризации для улучшения
прогноза при наличии технической
возможности.
Значение выявленной при вентрикулографии
дисфункции ЛЖ очень важно для
прогнозирования выживаемости больных со
всеми формами ИБС.
• Выполнение рентгенконтрастной IIa C https://www.esca
вентрикулографии сердца в двух проекциях во rdio.org/Guideli
время КАГ рекомендуется при nes/Clinical-
неинформативности предшествующей Practice-
трансторакальной ЭхоКГ для оценки общей и Guidelines/ESC-
локальной сократимости ЛЖ, а также EACTS-
пациентам с постинфарктной аневризмой ЛЖ, Guidelines-in-
которым планируется реконструктивная Myocardial-
операция на ЛЖ сердца Revascularisatio
n-Guidelines-for
Проведение КАГ рекомендуется пациентам с I C https://www.esca
длительным анамнезом ИБС с высоким риском rdio.org/Guideli
ССО при появлении признаков ишемии по nes/Clinical-
данным неинвазивного стресс-тестирования Practice-
и/или выраженных симптомах ишемии Guidelines/ESC-
(стенокардия напряжения III-IV ФК), а также EACTS-
при необъяснимом снижении локальной Guidelines-in-
сократимости миокарда ЛЖ Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
30
Таблица 3.6.3.
Малоизмененные/неизмененные КА и вазоспастическая стенокардия
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов с симптомами ишемии миокарда и IIa C https://www.esca
неизмененными или малоизмененными КА при rdio.org/Guideli
КАГ для исключения микрососудистой nes/Clinical-
стенокардии рекомендуется: Practice-
А) внутрикоронарное измерение кровотока с Guidelines/ESC-
помощью допплеровского датчика (измерение EACTS-
ФРК) Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Б) рекомендуется рассмотреть возможность IIb C https://www.esca
внутрикоронарного введения ацетилхолина rdio.org/Guideli
хлорида (S01EB09) и аденозина фосфата nes/Clinical-
(С.01.Е.В.10) при проведении КАГ для оценки Practice-
эндотелий-зависимого и эндотелий- Guidelines/ESC-
независимого резерва коронарного кровотока и EACTS-
верификации спазма эпикардиальных артерий и Guidelines-in-
мелких сосудов . Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Проведение КАГ или МСКТ-ангиографии КА I C https://www.esca
рекомендуется при подозрении на rdio.org/Guideli
вазоспастическую стенокардию пациентам с nes/Clinical-
характерными изменениями сегмента ST и Practice-
клиникой стенокардии покоя, купирующейся Guidelines/ESC-
приемом органических нитратов и/или EACTS-
антагонистов калия, для исключения Guidelines-in-
атеросклеротического поражения КА Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
• При подозрении на вазоспастическую IIa C https://www.esca
стенокардию у лиц с нормальными или rdio.org/Guideli
малоизмененными, по данным КАГ, КА nes/Clinical-
рекомендуется проведение провокационных Practice-
внутрикоронарных фармакологических проб Guidelines/ESC-
для выявления спазма КА во время КАГ EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
31
Таблица 3.6.4.
Другие показания для исследования КА
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Проведение КАГ рекомендуется перед I C https://www.esca
оперативным лечением клапанной патологии rdio.org/Guideli
сердца при наличии любого из nes/Clinical-
нижеперечисленных признаков: анамнеза ССЗ Practice-
(указание на наличие стенокардии), подозрения Guidelines/ESC-
на ишемию миокарда, систолической EACTS-
дисфункции ЛЖ, у мужчин старше 40 лет и Guidelines-in-
женщин в постменопаузальном периоде, а также Myocardial-
при наличии одного или нескольких ФР ССО Revascularisatio
n-Guidelines-for
Проведение КАГ рекомендуется пациентам с I C https://www.esca
митральной регургитацией средней и тяжелой rdio.org/Guideli
степени nes/Clinical-
Practice-
Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Проведение МСКТ-ангиографии КА IIa C https://www.esca
рекомендуется к рассмотрению как альтернатива rdio.org/Guideli
КАГ перед операцией на клапанах сердца у nes/Clinical-
пациентов с тяжелыми клапанными пороками и Practice-
низкой вероятностью поражений КА Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
КАГ у пациентов после трансплантации сердца IIa B https://www.esca
рекомендуется выполнять ежегодно в течение 5 rdio.org/Guideli
лет после трансплантации, и в дальнейшем при nes/Clinical-
отсутствии гемодинамически значимых Practice-
поражений КА — раз в 2 года Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
32
Другие диагностические исследования
Перед проведением КАГ больным со стабильной стенокардией рекомендовано проведение
Фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) для обследования и выявления заболеваний желудка и
двенадцатиперстной кишки (обострение) с целью предотвращения возможных кровотечений
при назначении двойной антитромбоцитарной терапии.
Таблица 3.6.5.
Стратификация риска пациентов с ИБС
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам с впервые установленным I B https://academic.
диагнозом ИБС, а также при ухудшении oup.com/eurhear
симптомов ИБС рекомендуется стратификация tj/article/41/3/40
риска ССО 7/5556137?login
=false
Проведение ЭхоКГ с определением I C https://academic.
глобальной систолической функции ЛЖ с oup.com/eurhear
определением ФВ ЛЖ и диастолической tj/article/41/3/40
функции ЛЖ рекомендуется для стратификации 7/5556137?login
риска пациентам с впервые установленным =false
диагнозом ИБС
• Рекомендуется рассмотреть возможность IIb B https://academic.
ЭхоКГ оценки глобальной продольной oup.com/eurhear
деформации для определения прогноза tj/article/41/3/40
дополнительно к измерению ФВ ЛЖ у пациентов 7/5556137?login
с впервые установленным диагнозом ИБС и ФВ =false
ЛЖ >35% .
Стратификация риска с использованием данных I B https://academic.
выбранного стресс-метода визуализации или oup.com/eurhear
МСКТ-ангиографии КА или альтернативной tj/article/41/3/40
ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется 7/5556137?login
пациентам со cтабильной ИБС с умеренными =false
клиническими симптомами
Рекомендуется рассмотреть возможность IIb B https://academic.
стратификации риска с использованием oup.com/eurhear
дополнительного неинвазивного нагрузочного tj/article/41/3/40
стресс-метода визуализации (ЭхоКГ с 7/5556137?login
физической нагрузкой, или ЭхоКГ с =false
фармакологической нагрузкой, или сцинтигра
фия миокарда с функциональными пробами, или
ПЭТ, или ОФЭКТ перфузионная, с
функциональными пробами) у пациентов с
нетяжелыми симптомами и стенозами ≥50%, по
данным МСКТ- ангиографии КА, у которых
недостаточно оснований для направления на
КАГ
33
• КАГ не рекомендуется использовать в качестве III C https://www.esca
единственного метода для стратификации риска rdio.org/Guideli
ССО nes/Clinical-
Practice-
Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Стратификация риска с помощью КАГ, IIa B https://www.esca
дополненной измерением ФРК и/или МРК, rdio.org/Guideli
рекомендуется симптомным пациентам с nes/Clinical-
сомнительными или противоречивыми Practice-
результатами неинвазивного тестирования Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Стратификация риска с помощью КАГ, I A https://www.esca
дополненной измерением ФРК и/или МРК, rdio.org/Guideli
рекомендована симптомным пациентам, nes/Clinical-
получающим оптимальную медикаментозную Practice-
терапию, у которых неинвазивная Guidelines/ESC-
стратификация риска показывает высокий риск EACTS-
ССО, и для улучшения прогноза решено Guidelines-in-
проводить реваскуляризацию миокарда Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Стратификация риска необходима для выявления группы с высоким риском ССО, в которой
можно добиться улучшения симптомов заболевания и/или прогноза при проведении
реваскуляризации миокарда. Выбор метода или группы методов, на основаниикоторых
проводится стратификация риска, зависит от ПТВ ИБС и результатов первичного
обследования.
В группе больных с низким и умеренным клиническим риском стратификация риска
проводится по мере выполнения дополнительных специфических неинвазивных
диагностических тестов и инвазивной диагностики. В группе больных с исходно высоким
клиническим риском ССО стратификация риска выполняется сразу на этапе инвазивного теста.
Пациенты, которые на основании неинвазивных и/или инвазивных тестов определяются как
пациенты высокого риска ССО, при отсутствии противопоказаний должны быть направлены на
реваскуляризацию миокарда. Суммированные критерии риска ССО для различных методов.
34
Таблица 3.6.6.
Критерии риска ССО по данным диагностических тестов
Метод диагностики Риск Критерий соответствия
Клиническая и первичная инструментальная оценка
низкий риск ПТВ ИБС <5% и ПТВ ИБС 5-15%
Симптомы умеренный риск ПТВ ИБС >15%
высокий риск ПТВ ИБС >15% + факторы, повышающие
Симптомы + ФВ
высокий риск Симптомы + ФВ ЛЖ <35%
ЛЖ
низкий риск*
Сердечно-сосудистая смертность <1% в год
Стресс-ЭКГ умеренный риск Сердечно-сосудистая смертность 1-3% в год
Сердечно-сосудист ая смертность >3% в год
высокий риск
Неинвазивные специфические диагностические тесты
— НЛС нет или <2 сегментов, коронарный резерв в
низкий риск ПНА ≥2,0 [68]
— 2 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС
Стресс-ЭхоКГ умеренный риск
— 3 и более сегмента ЛЖ с новыми НЛС (акинезией
высокий риск или гипокинезией); коронарный
2 резерв в ПНА <2,0;
низкий риск
— площадь ишемии <1% миокарда ЛЖ
Стресс-ОФЭКТ/
умеренный риск — площадь ишемии 1-10% миокарда ЛЖ
стресс-ПЭТ
— площадь ишемии >10% миокарда ЛЖ
высокий риск
— нет ишемии, нет дисфункции
низкий риск
— какая-либо ишемия и/или дисфункция
Стресс-МРТ умеренный риск
— ≥2 из 16 сегментов ЛЖ с дефектами перфузии на
пике стресс-теста или ≥3
высокий риск
из 16 сегментов ЛЖ с индуцируемой добутамином
низкий риск — стенозы ≤50%
умеренный риск — стеноз >50% (кроме ствола ЛКА, проксимальной
МСКТ — трети ПНА, трехсосудистого
ангиография КА поражения с проксимальными стенозами)
— стеноз ствола ЛКА >50%; стеноз проксимальной
трети ПНА>50%%;
высокий риск трехсосудистое поражение с проксимальными
Инвазивные специфические тесты
35
низкий риск — стенозы ≤50%
КАГ умеренный риск — стенозы 50-90%
высокий риск — стенозы >90%
ФРК/МРК высокий риск — стеноз 50-90% и ФРК/МРК ≤0,80/≤0,89
Примечание: * — согласно риску, рассчитанному по шкале Дьюка, исходя из глубины
депрессии сегмента ST, METs и возникновению приступа стенокардии
(http://www.cardiology.org/tools/medcalc/duke/results.asp).
Сокращения: ИБС — ишемическая болезнь сердца, КА — коронарная артерия, КАГ —
коронароангиография, ЛЖ — левый желудочек, ЛКА — левая коронарная артерия, МРК —
моментальный резерв кровотока, МРТ — магнитно-резонансная томография, МСКТ —
мультиспиральная компьютерная томография, НЛС —нарушения локальной сократимости,
ОФЭКТ — однофотонная эмиссионная компьютерная томография, ПНА — передняя
нисходящая коронарная артерия,
ПТВ — предтестовая вероятность, ПЭТ — позитронно-эмиссионная томография, ФВ —
фракция выброса, ФРК — фракционный резерв кровотока, ЭКГ — электрокардиограмма,
ЭхоКГ — эхокардиограмма.
3 - дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне
4.1. Немедикаментозная терапия
— Отказ от курения
— Снижение избыточного веса
— Повышение уровня физической активности с учетом Вашего возраста, состояния здоровья и
наличия других сопутствующих заболеваний. Для выбора оптимального уровня физической
нагрузки желательна консультация врача-специалиста
— Постоянное соблюдение низкожировой диеты, ограничение или полный отказ от алкоголя
—Регулярный самоконтроль артериального давления, частоты пульса. — Регулярный контроль
уровня холестерина липопротеидов низкой плотности в крови (не реже 1 раза в 6 месяцев)
— Регулярное посещение врача для оценки состояния и необходимой коррекции лечения
— Лечение сопутствующих заболеваний.
***Некоторые сопутствующие заболевания могут провоцировать обострение, ухудшать
симптомы или затруднять лечение ИБС. Поэтому сообщите врачу о всех известных Вам
сопутствующих заболеваниях.
Особенно важны:
— Перенесенный ранее инфаркт миокарда. Любые операции на сердце
— Артериальная гипертония.
— Сахарный диабет и другие эндокринные болезни.
— Сердечная недостаточность.
— Анемия и другие болезни крови.
— Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Таблица 3.6.7.
Немедикаментозная терапия
Рекомендации Класс Уровень ссылка
• При выявлении избыточной массы тела I C https://www.esc
рекомендуется ее снижение с помощью ardio.org/Guidel
дозированных физических нагрузок и ines/Clinical-
низкокалорийной диеты. При необходимости Practice-
36
рекомендуется направить пациентак врачу- Guidelines/Dysli
диетологу для коррекции диеты и/или подбора pidaemias-
медикаментозного лечения ожирения Management-of
• Всем пациентам со стабильной ИБС I C https://www.esc
рекомендуется соблюдение специальной диеты и ardio.org/Guidel
регулярный контроль массы тела ines/Clinical-
Practice-
Guidelines/Dysli
pidaemias-
Management-of
Курящим пациентам настоятельно I C https://scardio.r
рекомендуется отказ от курения при помощи не u/content/Guidel
только изменения поведенческой стратегии, но ines/2020/Clinic
также использования фармакологической _rekom_IBS-
поддержки; избегать пассивного курения unlocked.pdf?ys
clid=ltmjvbwn37
8201129
Рекомендована ежегодная вакцинация против I B https://scardio.r
гриппа пациентов с ИБС, особенно у пожилых u/content/Guidel
пациентов для снижения риска ССО и ines/2020/Clinic
улучшения качества жизни _rekom_IBS-
unlocked.pdf?ys
clid=ltmjvbwn37
8201129
При сопутствующей АГ рекомендуется I B https://scardio.r
включать в состав медикаментозной терапии u/content/Guidel
антигипертензивные средства для достижения ines/ESChyperte
целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст. nsion2013.pdf
(первичная цель), при условии хорошей
переносимости и в возрасте до 65 —<130/80 мм
рт.ст. (вторичная цель), но не менее 120 и 70 мм
рт.ст.
При сопутствующем СД рекомендуется I C https://academic
достижение целевых уровней гликемии .oup.com/eurhea
(гликированного гемоглобина) с помощью диеты rtj/article/44/39/
и гипогликемических синтетических и других 4043/7238227?lo
средств. Важно при этом избегать эпизодов gin=false
гипогликемии, которые ухудшают прогноз у
пациентов с ИБС. При необходимости
рекомендуется направлять пациента к врачу-
эндокринологу для коррекции диеты и/или
медикаментозного лечения
Информация и образование являются необходимой частью лечения, поскольку правильно
информированный и образованный пациент будет более последовательно следовать
37
рекомендациям врача и сможет самостоятельно принимать важные решения, исходя из
симптомов заболевания. Рекомендуется дать пациенту четкие рекомендации о важности
здорового образа жизни и правильном лечении сопутствующих заболеваний.
4.2. Медикаментозная терапия
Основные принципе медикаментозной терапии
Не существует единственного препарата, которого было бы достаточно для лечения ИБС. При
этом заболевании препараты всегда назначаются комплексно. правильно подобранные
препараты влияют на разные механизмы заболевания, дополняют друг друга и обычно хорошо
переносятся при длительном приеме. ИБС не лечат курсом или курсом. Лечение этого
заболевания является поддерживающим и может длиться неопределенно долго при хорошей
переносимости. Если на фоне лечения вы начнете чувствовать себя хуже или появятся симптомы
побочных эффектов, обязательно обратитесь к врачу для выяснения причины ухудшения и, по
возможности, замены одного или нескольких препаратов. Изменять схему лечения должен
только врач. Не отменяйте самостоятельно ни один препарат на длительное время – это может
быть опасно для вашего здоровья. Расскажите своему врачу обо всех лекарствах, которые вы
принимаете от других заболеваний. Это помогает избежать побочных эффектов и не повторять
лечение. Всегда обращайте внимание на сроки годности, указанные на упаковке лекарства.
Вовремя заменяйте просроченные препараты новыми.
Таблица 4.1.
Препараты, влияющие на прогноз и антиишемические препараты
Препараты влияющие на прогноз
Фармокологическая Международно Lозирование УДД источник
группа е
патентованное
название
Антиагреганты Аспирин 75мг IB https://scardio
ежедневно .ru/content/Gu
после еды, idelines/2020/
Clinic_rekom
_IBS-
unlocked.pdf?
ysclid=ltmjvb
wn378201129
Антиагреганты Клопидогрел 75мг IB https://acade
1таблетка 1 mic.oup.com/
раз ежедневно eurheartj/art
icle/41/3/407/
5556137?logi
n=false
Антиагреганты Тикагрелор После IIA https://acade
перенесенного mic.oup.com/
ОИМ в eurheartj/art
течении года icle/41/3/407/
назначается в 5556137?logi
дозировке 90 n=false
38
мг 2 раза в
сутки, 60мг 2
раза в сутки
Антиагреганты Прасугрел 10мг 1раз в IIA https://acade
сутки mic.oup.com/
eurheartj/art
icle/41/3/407/
5556137?logi
n=false
иАПФ Эналаприл 2,5мг 2 раза в IA
сутки при
нормотензии,
при наличии
гипертензии
назначается
исходя от
уровня АД
иАПФ Периндоприл Применяется в IA https://academ
комбинации ic.oup.com/eu
лечения rheartj/article/
Гипертоничес 41/3/407/5556
кой болезни. 137?login=fal
se
Блокатор АРА2 Лозартан 25мг 1 кратно IA https://academ
рецпеторов под контролем ic.oup.com/eu
АД или в rheartj/article/
комбинации в 41/3/407/5556
лечении 137?login=fal
АГ(дозровка se
подбирается
индивидуальн
о).
Ингибитор Сакубитрил/Ва При IIB
неприлизина лсартан сниженной ФВ
исходя от
уровня АД.
Рекомендуемы
е дозировки
50мг/100 мг
суточно
Статины Аторвастатин Не IС https://acade
рекомендован mic.oup.com/
у лиц eurheartj/art
пожилого и icle/41/1/111/
старческого 5556353?logi
возраста n=false
Статины Розувастатин Стартовая 10 IA https://acade
39
мг, в mic.oup.com/
зависимости eurheartj/art
от побочных icle/41/1/111/
явлений и 5556353?logi
уровня хс- n=false
лпнп
повышается до
40
Статины Розувастатинэз 20/10мг 1 раз в IA https://acade
етрол сутки, при mic.oup.com/
неффективнос eurheartj/art
ти icle/41/1/111/
розувастатина 5556353?logi
20мг. n=false
Ингибиторы PCSK9 Инклизиран 300мг п.к, IB https://acade
через 3 месяца mic.oup.com/
300мг, eurheartj/art
через 6 icle/41/1/111/
месяцев 600 мг 5556353?logi
и кажыде 6 n=false
месяцев 300мг.
(1-ый год 3
инъекции, со 2
года 2
инъекции в
год)
Антогонист Спиронолактон 25мг 1 раз, при IIbB https://acade
минералкортикоидов хорошей mic.oup.com/
переносимост eurheartj/art
и 50мг 1раз в icle/41/1/111/
сутки утром 5556353?logi
n=false
Антогонист Эплеренон 25мг 1 раз, при IIbB https://acade
минералкортикоидов хорошей mic.oup.com/
переносимост eurheartj/art
и 50мг 1раз в icle/41/1/111/
сутки утром 5556353?logi
n=false
Бета блокаторы Бисопролол, Начинают с IA https://academ
метапролол 1,25мг и ic.oup.com/eu
возможное rheartj/article/
повышение до 41/3/407/5556
10мг в 137?login=fal
зависимости se
от ЧСС
(целевая ЧСС
от 60-
70уд/мин)
40
однако из-за
наличия у этих
препаратов
вазоспастичес
ких свойств у
пациентов
пожилого и
старческого
возраста (α-
адреностимул
яция является
следствием
снижения
плотности
барорецепторо
в)
Антиишемические препараты
Бета блокаторы Небивалол Начинают с IA https://academ
1,25мг и ic.oup.com/eu
возможное rheartj/article/
повышение до 41/3/407/5556
5 в 137?login=fal
зависимости se
от ЧСС
(целевая ЧСС
от 60-
70уд/мин)
доказаны
особенности
устранения
вазоспастичес
кой и
микрососудис
той ишемии у
лиц пожилого
и старческого
возраста
Бета блокаторы Карведилол Начинают с IB https://academ
25мг и ic.oup.com/eu
возможное rheartj/article/
повышение до 41/3/407/5556
50мг в 137?login=fal
зависимости se
от ЧСС
(целевая ЧСС
от 60-
70уд/мин)
доказаны
особенности
41
устранения
вазоспастичес
кой и
микрососудис
той ишемии у
лиц пожилого
и старческого
возраста
Нитраты Нитроглицерин 0,005мг IIB https://academ
1таблетка под ic.oup.com/eu
язык при rheartj/article/
ангинозных 41/3/407/5556
приступах, 137?login=fal
повторно se
через 10 мин.
Максимальное
количество за
раз 3 таблетки
в течении
30мин. При не
эффективност
и заподозрить
ОИМ, вызвать
скорую
медицинскую
помошь.
Однако
использование
нитратов у
пожилых
пациентов
ограничено
вследствии
свойств,
вызывающих
ортостатическ
ую гипотонию
Нитраты Изосорбит Начинают 5 мг IIB https://academ
динитрат 3 раза в ic.oup.com/eu
стуки(15 мг rheartj/article/
суточно) и 41/3/407/5556
повышают до 137?login=fal
60мг/суточно se
при
необходимост
и. Однако
использование
нитратов у
пожилых
42
пациентов
ограничено
вследствии
свойств,
вызывающих
ортостатическ
ую гипотонию
Нитратоподобные Молсидамин При IC https://academ
препараты Никарандил непереносимо ic.oup.com/eu
сти нитратов rheartj/article/
применяется 1 41/3/407/5556
мг 2 раза в 137?login=fal
сутки и se
повышается до
2 мг 2 раза в
сутки при
необходимост
и. Препараты
этой группы
считаются
основными из-
за
ограниченного
применения
нитратов у
пациентов
пожилого
возраста
вследствий
вызывающих
ортостатическ
ую гипотонию
свойств
Блокаторы Верапамил *** *** ***
кальциевых каналов
Блокаторы Дилтиазем *** *** ***
кальциевых каналов
Антиангинальное ранолазин 500мг 2 раза в https://academ
средство сутки, через 2- ic.oup.com/eu
4недели rheartj/article/
повыщают до 41/3/407/5556
100мг 2 раза 137?login=fal
se
Антиишемическое Триметазидин 35мг 2 раза в IIB https://academ
средство сутки ic.oup.com/eu
rheartj/article/
41/3/407/5556
137?login=fal
se
43
-Примечание: В список не введены лекарственные препарты не прошедшие регистрацию в
Республике Узбекистан (эзетрол, эволокумаб, алирокумаб), а также антикоагулянты и
метаболические препараты (креатинин фосфат, 1,6-фруктозо дифосфат, мельдоний, Л-
аргинин) показания для применения которых выбирает сам врач исходя от тяжести
заболевания.*** Верапамил и дилтиазем используют как правило при микрососудистом
поражении, при наличии противопоказаний для применения бета блокаторов.
Таблица 4.2.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для устранения непосредственно приступа I B https://academic.ou
стабильной стенокардии (обезболивания) p.com/eurheartj/arti
рекомендуется назначить органические cle/44/39/4043/723
нитраты короткого действия 8227?login=false
(нитроглицерин)**
Оценку эффективности терапии следует проводить по частоте приступов стенокардии в неделю,
по потребности в приеме короткодействующего нитроглицерина, по расстоянию, которое
проходит пациент до появления приступов стенокардии, или по его возможности подъема по
лестнице. Для этого целесообразно рекомендовать пациентам ведение дневников самочувствия.
В ряде случаев целесообразно проводить нагрузочный тест для оценки изменения ТФН Для
купирования приступа стенокардии используют: нитроглицерин** в таблетках под язык, или
нитроглицерин** аппликацией (распрыскиванием) спрея на слизистую полости рта, или
изосорбида динитрата** в таблетках под язык, или аппликацией (распрыскиванием) спрея на
слизистую полости рта. Эффект наступает через 1,5-2 мин после приема таблетки или ингаляции
и достигает максимума через 5-7 мин. Если приступ не купируется в течение 15-20 мин, в том
числе после повторного приема нитроглицерина** или изосорбида динитрата**, — возникает
угроза развития ИМ.
Таблица 4.3.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
При стабильной стенокардии I-II ФК и ЧСС >60 I A https://scardio.ru/c
уд./мин рекомендуется назначить в качестве ontent/Guidelines/
препарата 1-й линии β-АБ или 2020/Clinic_rekom
недигидропиридиновые блокаторы _IBS-
“медленных” кальциевых каналов (не-ДГП- unlocked.pdf?yscli
БКК) (верапамил** или дилтиазем) (для d=ltmjvbwn37820
снижения ЧСС до значений 55-60 уд./мин 1129
44
Таблица 4.5.
Терапия стабильной ИБС в зависимости от клинической ситуации
Примечание. БАБ- бета-адреноблокаторы; БКК- блокаторы “медленных” кальциевых
каналов; неДПР-БКК - недигропиридиновые блокаторы “медленных” кальциевых каналов;
ДПР-БКК- дигропиридиновые блокаторы “медленных” кальциевых каналов; ЛЖ дисфункция-
левожелудочковая дисфункция; СН- сердечная недостаточность.
Таблица 4.6.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
При стабильной стенокардии III-IV ФК I C https://scardio.
рекомендуется сразу назначить комбинацию ru/content/Gui
БАБ с дигидропиридиновыми блокаторами delines/2020/C
“медленных” кальциевых каналов (ДГП-БКК) linic_rekom_I
для достижения ФК I BS-
unlocked.pdf?y
sclid=ltmjvbw
n378201129
Поскольку приступы стенокардии (эпизоды ишемии) возникают вследствие повышения
потребности миокарда в кислороде, лечение, направленное на снижение ЧСС и АД, является
патогенетически обоснованным. БАБ не только устраняют симптомы заболевания
(стенокардию), оказывают антиишемическое действие и улучшают качество жизни больного, но
и способны улучшить прогноз после перенесенного ИМ (в течение первого года), а также у
больных с низкой ФВ ЛЖ и хронической СН. Для лечения стенокардии БАБ назначают в
минимальной дозе, которую при необходимости постепенно повышают до полного устранения
приступов стенокардии или достижения максимально допустимой дозы. При применении БАБ
наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока
достигается при ЧСС 55-60 уд./мин.
Блокаторы “медленных” кальциевых каналов (БКК) по антиангинальной эффективностисти
сопоставимы с БАБ. ДГП-БКК (амлодипин**, нифедипин**, фелодипин) преимущественно
действуют на тонус артериол. Они снижают постнагрузку, улучшают кровоток и доставку
45
кислорода в ишемизированной зоне сердца. Одновременно могут повышать ЧСС и снижать
системное АД. Не-ДГП-БКК (дилтиазем и верапамил**) действуют преимущественно на
миокард. Они уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную
проводимость, оказывают антиаритмическое действие. В этом не-ДГП БКК схожи с БАБ.
Наилучшие результаты по профилактике ишемии БКК показывают у больных с вазоспастической
стенокардией. БКК также назначают в случаях, когда БАБ противопоказаны или не переносятся.
Препараты этого класса рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.
Таблица 4.7.
Рекомендации Класс Уровень Ссылка
При недостаточной эффективности препаратов IIa B https://scardio.ru/c
1-й линии у пациентов со стабильной ontent/Guidelines/
стенокардией рекомендуется добавить к 2020/Clinic_rekom
лечению один из препаратов 2-й линии _IBS-
(органические нитраты или ивабрадин**, или unlocked.pdf?yscli
триметазидин, ранолазин, или никорандил) — в d=ltmjvbwn37820
зависимости от АД, ЧСС и переносимости 1129
профилактики приступов стенокардии и
достижения ФК I
Рекомендуется назначение ивабрадина** у IIa B https://scardio.ru/c
пациентов с синусовым ритмом, ФВ ≤35% и ontent/Guidelines/
ЧСС покоя >70 уд./мин при сохранении 2020/Clinic_rekom
стенокардии, несмотря на прием БАБ, и-АПФ и _IBS-
антагонистов минералокортикоидных unlocked.pdf?yscli
рецепторов для снижения риска смертности d=ltmjvbwn37820
1129
При наличии противопоказаний к назначению IIa C https://scardio.ru/c
БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил**, ontent/Guidelines/
дилтиазем) пациентам со стабильной 2020/Clinic_rekom
стенокардией рекомендуется назначить _IBS-
ивабрадин** при ЧСС >80 и синусовом ритме unlocked.pdf?yscli
d=ltmjvbwn37820
1129
Таблица 4.7.
Антиагрегантная терапия
Рекомендации Класс Уровень Ссылка
Для профилактики ССО всем пациентам со I B https://academic
стабильной ИБС в качестве ингибитора .oup.com/eurhea
агрегации тромбоцитов рекомендуется rtj/article/41/3/4
назначение ацетилсалициловой кислоты 07/5556137?logi
(АСК)** в дозе 75-100 мг/сут n=false
• При непереносимости АСК** для I B https://academic
профилактики ССО в качестве альтернативного .oup.com/eurhea
ингибитора агрегации тромбоцитов пациентам rtj/article/41/3/4
со стабильной ИБС рекомендуется назначить
46
клопидогрел** в дозе 75 мг/сут. 07/5556137?logi
n=false
Преимущества клопидогрела** 75 мг перед АСК** (325 мг/сут.), в отношении снижения риска
суммарной частоты ИМ, инсульта и сердечно-сосудистой смерти были показаны в основном за
счет пациентов с периферическим атеросклерозом и перемежающейся хромотой. Нет данных,
продемонстрировавших преимущества других ингибиторов агрегации тромбоцитов (прасугрела
и тикагрелора**) перед АСК** или клопидогрелом** у больных стабильной ИБС.
Таблица 4.8.
Рекомендации Класс Уровень Ссылка
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих IIa A https://academic
высокий риск ишемических событий и не .oup.com/eurhea
имеющих высокого риска кровотечения, rtj/article/41/3/4
рекомендуется рассмотреть возможность 07/5556137?log
присоединения к АСК** второго ингибитора in=false
агрегации тромбоцитов. При этом
соотношение пользы и риска продления такой
терапии должно регулярно пересматриваться
У пациентов со стабильной ИБС, имеющих IIb A https://academic
средний риск ишемических событий и не .oup.com/eurhea
имеющих высокого риска кровотечений** rtj/article/41/3/4
рекомендуется рассмотреть возможность 07/5556137?log
присоединения к АСК** второго ингибитора in=false
агрегации тромбоцитов. При этом
соотношение пользы и риска продления такой
терапии должно регулярно пересматриваться
Под высоким ишемическим риском подразумевают наличие у пациента многососудистого
поражения коронарных артерий (КА), в сочетании с как минимум одним из признаков: сахарного
диабета (СД), требующего приема медикаментов, перенесенного инфракта миокарда (ИМ),
атеросклеротического поражения периферических артерий, хронической болезни почек (ХБП) с
расчетной СКФ (рСКФ) 15-59 мл/мин/1,73 м2.
Под средним ишемическим риском подразумевают наличие у пациента как минимум одного
из признаков: многососудистого поражения КА, СД, требующего лечения, рецидивирующего
ИМ, заболевания периферических артерий, хронической СН или ХБП с рСКФ 15-59 мл/мин/1,73
м2.
Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного
кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе,
недавнего кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) или анемии вследствие потери
крови из ЖКТ, другой патологии ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения,
печеночной недостаточности, геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома
“хрупкости”, ХБП, требующая диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.
47
Таблица 4.9.
Возможны следующие варианты усиления терапии АСК** вторым антитромботическим
препаратом:
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов, перенесших ИМ и не имевших IIa B https://academic.o
кровотечений в первый год двойной терапии up.com/eurheartj/
ингибиторами агрегации тромбоцитов, article/41/3/407/55
рекомендуется рассмотреть возможность ее 56137?login=false
продления в виде сочетания АСК** с
уменьшенной дозой тикагрелора** (60 мг 2
раза/сут.) вплоть до 36 месяцев для
профилактики развития атеротромботических
сердечно-сосудистых событий
У пациентов со стабильной ИБС, высоким IIa B https://academic.o
риском тромботических осложнений и up.com/eurheartj/
невысоким риском кровотечений article/41/3/407/55
рекомендуется рассмотреть возможность 56137?login=false
длительного использования АСК** в дозе 75-
100 мг в сочетании с ривароксабаном** в дозе
2,5 мг 2 раза/сут. для профилактики развития
атеротромботических сердечно-сосудистых
событий
Ривароксабан** — ингибитор фактора Ха в дозе 2,5 мг 2 раза/сут. (т. н. “сосудистая” доза) по
сравнению с плацебо уменьшает совокупность таких событий, как ИМ, инсульт и смерть от
сердечно-сосудистых причин, у стабилизированных пациентов, получавших преимущественно
АСК** и клопидогрел** после ОКС, при этом, несмотря на увеличение частоты кровотечений,
снижал смертность от сердечно-сосудистых причин
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Рекомендуется рассмотреть возможность IIa B https://academic.o
продления двойной терапии ингибитором up.com/eurheartj/
агрегации тромбоцитов (АСК** 75-100 мг и article/41/3/407/5
клопидогрел** 75 мг) на более длительный 556137?login=fal
срок у пациентов со стабильной ИБС, se
перенесших ИМ и не имевших кровотечений
в течение первого года для профилактики
ССО .
Рекомендуется рассмотреть возможность IIa B https://academic.o
продления терапии АСК** (75-100 мг в день) up.com/eurheartj/
с прасугрелом в дозе 10 мг/сут. (5 мг при article/41/3/407/5
массе тела менее 60 кг или возрасте старше 556137?login=fal
75 лет) более 1 года у пациентов стабильной se
ИБС, перенесших ИМ и подвергнутых ЧКВ
для профилактики ССО
48
Таблица 4.10.
Терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов после планового ЧКВ у пациентов со
стабильной стенокардией и синусовым ритмом
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Пациентам со стабильной стенокардией после I A https://academic.
планового ЧКВ рекомендуется продолжить oup.com/eurhear
прием АСК в дозе 75-100 мг в сутки для tj/article/41/3/40
профилактики ССО 7/5556137?login
=false
Пациентам со стабильной стенокардией после I A https://academic.
планового ЧКВ к АСК рекомендуется oup.com/eurhear
добавить клопидогрел в поддерживающей tj/article/41/3/40
дозе 75 мг/сут. (в случае приема 7/5556137?login
поддерживающей дозы менее 5 дней =false
рекомендуется добавление нагрузочной дозы
клопидогрела 600 мг) на 6 месяцев после
стентирования вне зависимости от типа
установленного стента для КА. В случае
возникновения жизнеугрожающего
кровотечения или его высокого риска
продолжительность приема клопидогрела
может быть уменьшена до 3 месяцев, а в
случае очень высокого риска кровотечения —
до 1-го месяца
В особых случаях при плановом стентировании, сопровождающемся высоким риском
осложнений (неоптимальное позиционирование стента для коронарных артерий, другие
осложнения ЧКВ, повышающие риск тромбоза стента для коронарных артерий, ЧКВ на стволе
ЛКА или множественное стентирование КА, а также при непереносимости АСК) в качестве
антиагрегантов рекомендуется рассмотреть возможность использования других ингибиторов
агрегации тромбоцитов: прасугрела или тикагрелора по крайней мере, в период начальной
терапии для профилактики ССО.
Таблица 4.11.
Антитромботическая терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов у пациентов со
стабильной ИБС и ФП
Рекомендации Класс Уровень ссылка
В случае начала терапии I A https://academic.
антитромботическими средствами и при oup.com/eurhear
отсутствии противопоказаний назначение tj/article/41/3/40
прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) 7/5556137?login
(прямых ингибиторов тромбина (дабигатрана =false
этексилат) или прямых ингибиторов фактора
Xa (апиксабан, ривароксабан)]
предпочтительнее, чем назначение
антагонистов витамина К (АВК)
Пациентам со стабильной ИБС и ФП I A https://academic.
(мужчинам с суммой баллов по шкале oup.com/eurhear
CHA2DS2-VASc≥2; женщинам с суммой tj/article/41/3/40
баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥3)
49
рекомендуется длительная терапия 7/5556137?login
антитромботическими средствами =false
(преимущественно ПОАК (прямые
ингибиторы тромбина или прямые
ингибиторы фактора Xa) или АВК при
условии возможности поддержания
международного нормализованного
отношения (МНО) в пределах target therapeutic
range (ТТR)>70%) для профилактики
тромбоэмболических осложнений (ТЭО)
Пациентам со стабильной ИБС и ФП IIa B https://academic.
(мужчинам с суммой баллов по шкале oup.com/eurhear
CHA2DS2-VASc≥1; женщинам с суммой tj/article/41/3/40
баллов по шкале CHA2DS2-VASc≥2) 7/5556137?login
рекомендуется рассмотреть необходимость =false
длительной терапии антитромботическими
средствами (преимущественно ПОАК
(прямые ингибиторы тромбина или прямые
ингибиторы фактора Xa) или АВК при
условии возможности поддержания МНО в
пределах ТТR >70%) для профилактики ТЭО
Всем пациентам с ФП, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано
использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска ТЭО: ишемического инсульта и
системных тромбоэмболий
Таблица 4.12.
ФР инсульта и системных эмболий у больных ФП и их значимость в баллах (шкала
CHA2DS2-VASc)
Факторы риска 1 Балл
ы
“С” Хроническая сердечная недостаточность/дисфункция левого желудочка 1
“H” Артериальная гипертония 1
“А” Возраст ≥75 лет 2
“D” Диабет 1
“S” Ишемический инсульт/транзиторная ишемическая атака/системные эмболии в 2
анамнезе
“VASc” Сосудистое заболевание (инфаркт миокарда в анамнезе, атеросклероз 1
периферических артерий нижних конечностей, атеросклеротическая бляшка в аорте)
Возраст 65-74 года 1
Женский пол 1
Для оценки риска кровотечений предложено использовать несколько шкал, наибольшее
распространение имеет шкала HAS-BLED
50
Таблица 4.13.
Буква* Клиническая характеристика Число
баллов
H Гипертония 1
A Нарушение функции печени или почек (по 1 баллу) 1 или 2
S Инсульт 1
B Кровотечение 1
L Лабильное МНО 1
E Возраст >65 лет 1
D Лекарства или алкоголь (по 1 баллу) 1 или 2
Примечание: * — первые буквы английских названий: “Н” — систолическое АД >160 мм рт.ст.;
“А” — нарушение функции почек или печени: диализ, трансплантация почки или сывороточный
креатинин ≥200 ммоль/л; хроническое заболевание печени (например, цирроз) или
биохимические признаки серьезного поражения печени (например, уровень билирубина по
крайней мере в 2 раза выше верхней границы нормы в сочетании с повышением активности
АСТ/АЛТ/ щелочной фосфатазы более чем в 3 раза по сравнению с верхней границей нормы и
т.д.); “S” — инсульт в анамнезе; “В” — кровотечение в анамнезе и/или предрасположенность к
кровотечению, например, геморрагический диатез, анемия и т.д.; “L” — нестабильное/высокое
МНО или < 60% измерений МНО в пределах целевого диапазона, «Е» Возраст >65 лет; «D»
лекарства (антитромбоцитарные, нестероидные противовоспалительные средства)/алкоголь.
Сумма баллов по шкале HAS-BLED≥3 указывает на высокий риск кровотечений. Тем не менее
расчетный высокий риск кровотечений не должен являться единственным ограничением к
назначению антикоагулянтов. В первую очередь необходимо провести обследование больного,
направленное на выявление потенциальных источников кровотечений, и скорректировать
модифицируемые ФР, а при наличии немодифицируемых ФР выбрать наиболее безопасный
антикоагулянт. (таблица 10).
Таблица 4.14.
Факторы Риска кровотечений у больных ФП, получающих антикоагулянты
Модифицируемые ФР
Артериальная гипертония (особенно, если САД >160 мм рт.ст.)
Лабильное МНО или время пребывания МНО в целевом диапазоне менее 60% (для
принимающих АВК)
Сопутствующий прием препаратов, повышающих риск кровотечения (антитромбоцитарные
или НПВС)
Злоупотребление алкоголем (≥ 8 порций в неделю) (количество порций = произведение
объема напитка в литрах, его крепости и удельного веса, равного 0,789)
Частично модифицируемые ФР
Анемия
Нарушенная функция почек
Нарушенная функция печени
Снижение числа тромбоцитов или нарушение их функции
Немодифицируемые ФР
Возраст (>65 лет), (≥75 лет)*
Большое кровотечение в анамнезе
Инсульт в анамнезе
Почечная патология, требующая диализа, либо трансплантация почки
Цирроз печени
51
Злокачественное новообразование
Генетические факторы
Биомаркеры — ФР кровотечений
Высокочувствительный тропонин
Фактор роста и дифференцировки 15
Уровень креатинина сыворотки/расчетное значение клиренса креатинина
Сокращения: АВК — антагонисты витамина К, МНО — международное нормализованное
отношение, НВПС — нестероидные противовоспалительные средства, САД — систолическое
артериальное давление, ФР — факторы риска.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов со стабильной ИБС и ФП и с ИМ в IIb B https://academic.o
анамнезе и высоким риском повторных up.com/eurheartj/
ишемических событий, не имеющих article/41/3/407/5
повышенного риска жизнеугрожающих 556137?login=fal
кровотечений, рекомендуется рассмотреть se
возможность присоединения к
антитромботическому средству для
перорального приема АСК в суточной дозе 75-
100 мг или клопидогрела в суточной дозе 75 мг
с целью профилактики ССО
Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного
кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе,
недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии
ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности,
геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома “хрупкости”, ХБП, требующая
диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2
Антитромботическая терапия после планового ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС и ФП
или иными показаниями для приёма антитромботических средств
Рекомендации Класс Уровень ссылка
АСК и клопидогрел рекомендовано назначать I C https://www.esca
всем пациентам во время ЧКВ (или после rdio.org/Guideli
проведения КАГ, когда возможность nes/Clinical-
проведения ЧКВ очевидна) для профилактики Practice-
раннего тромбоза стентов для КА Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Всем пациентам с ФП при отсутствии I A https://academic.o
противопоказаний рекомендуется назначать не up.com/eurheartj/
АВК, а ПОАК (прямые ингибиторы фактора Xa article/41/3/407/5
— апиксабан в дозе 5 мг х 2 раза в сутки, 556137?login=fal
ривароксабан в дозе 20 мг 1 раз/сут. или прямые se
ингибиторы тромбина — дабигатрана
этаксилат в дозе 150 мг х 2 раза/сут. для
длительной профилактики тромбэмболических
осложнений, включая инсульт
52
Дозу для каждого ПОАК следует выбирать в соответствии с показаниями при ФП. В
исследовании ривароксабана PIONEER AF-PCI у пациентов с ФП и ЧКВ использовалась доза 15
мг х 1 раз/сут. или 10 мг х 1 раз/сут. для пациентов со средней степенью нарушения функции
почек (клиренс креатинина 30-49 мл/мин).
Рекомендации Класс Уровень ссылка
В случае если у больного имеется высокий риск IIa B https://academic.o
кровотечения, преобладающий над риском up.com/eurheartj/
тромбоза стента для КА и риском инсульта, article/41/3/407/5
рекомендуется предпочесть возможность 556137?login=fal
использования ривароксабана в дозе 15 мг/сут. se
или дабигатрана этакси латалата** в дозе 110
мг х 2 раза/сут. другим антикоагулянтам
Под высоким риском кровотечения понимают наличие у больного внутричерепного
кровоизлияния, ишемического инсульта или другой внутричерепной патологии в анамнезе,
недавнего кровотечения из ЖКТ или анемии вследствие потери крови из ЖКТ, другой патологии
ЖКТ, ассоциирующейся с повышенным риском кровотечения, печеночной недостаточности,
геморрагического диатеза, старческого возраста и синдрома “хрупкости”, ХБП, требующая
диализа или рСКФ <15 мл/мин/1,73 м2.
Под риском тромбоза стента для КА подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от
тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и
клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на
последней функционирующей КА, неоптимальное позиционирование стента для КА, установка
стентов для КА длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух
стентов для КА, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента для КА в анамнезе, возникший
вопреки адекватной антитромботической терапии, СД, ХБП.
Риск инсульта определяется для каждого больного в соответствии с количеством баллов,
набранных по шкале CHA2DS2-VASc
Рекомендации Класс Уровень ссылка
В случае неосложнённого ЧКВ (вне IIa B https://www.escard
зависимости от типа установленного стента io.org/Guidelines/C
для КА) при условии низкого риска тромбоза linical-Practice-
стента или при риске кровотечения, Guidelines/ESC-
превышающем риск тромбоза стента для КА, EACTS-
рекомендуется рассмотреть возможность Guidelines-in-
ограничения длительности терапии АСК в Myocardial-
составе тройной антитромботической терапии Revascularisation-
(ТАТ) (АСК+ клопидогрел+ АВК) одной Guidelines-for
неделей
• В случае преобладания риска тромбоза IIa C https://www.escard
стента для КА над риском кровотечения io.org/Guidelines/C
рекомендуется рассмотреть возможность linical-Practice-
продления ТАТ (АСК+ клопидогрел+ АВК) до Guidelines/ESC-
1-6 месяцев EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
Длительность тройной антитромбоцитарной терапии (ТАТ) может быть от 1 до 6 месяцев, а
минимальный срок может быть ограничен периодом госпитализации с назначением двойной
53
антитромботической терапии (комбинация полной дозы ПОАК и клопидогрела) сразу после
выписки больного из стационара. Факторами, способствующими удлинению назначения ТАТ,
являются использование стентов для КА, выделяющих лекарственное средство, 1 поколения и
наличие ФР тромботических осложнений (таких, как стентирование ствола ЛКА или
проксимального сегмента ПНА, бифуркационное стентирование, ИМ или тромбоз стента для КА
в анамнезе, высокий балл по шкале SYNTAX). В пользу сокращения сроков антитромботической
терапии указывают наличие высокого риска кровотечений и низкий атеротромботический риск
(определенный, в том числе с использованием шкал REACH или SYNTAX). Необходимая
длительность многокомпонентной антитромботической терапии должна быть чётко обозначена
в выписном эпикризе пациента. Алгоритм назначения многокомпонентной терапии у больного
ФП после планового ЧКВ.
Алгоритм назначения режима антитромботической терапии у больного ФП после
планового ЧКВ.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов с показаниями к назначению IIa B https://www.escar
АВК в комбинации с АСК и/или dio.org/Guidelines
клопидогрелом рекомендуется /Clinical-Practice-
поддерживать целевое МНО в диапазоне от Guidelines/ESC-
2,0 до 2,5, а показатель TTR более 70% EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
У пациентов с умеренным или высоким IIb C https://www.escar
риском тромбоза стента для КА (независимо dio.org/Guidelines
от типа установленного стента для КА) в /Clinical-Practice-
качестве альтернативы ТАТ АСК, Guidelines/ESC-
клопидогрелом и АВК для перорального EACTS-
приема рекомендуется иметь в виду Guidelines-in-
возможность двойной терапии Myocardial-
антитромботическим средством и Revascularisation-
тикагрелором/ прасугрелом Guidelines-for
Применение тикагрелора и прасугрела как препаратов, обладающих более мощным
антитромбоцитарным действием и потенциально более опасных в отношении риска
кровотечений, чем клопидогрел, в составе ТАТ не рекомендуется.
Под риском тромбоза стента для КА подразумевают риск самого тромбоза и риск смерти от
тромбоза. Эти риски определяются нижеперечисленными анатомическими, процедурными и
клиническими факторами: ЧКВ на стволе ЛКА или проксимальном отделе ПНА, ЧКВ на
последней функционирующей КА, неоптимальное позиционирование стента для КА, установка
стентов для КА длиной более 60 мм, бифуркационное стентирование с имплантацией двух
стентов для КА, лечение хронических окклюзий, тромбоз стента для КА в анамнезе, возникший
вопреки адекватной антитромботической терапии, СД, ХБП.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов со стабильной ИБС с высоким I A https://www.escar
риском кровотечений из ЖКТ или при наличии dio.org/Guideline
кровотечения ЖКТ в анамнезе, получающих s/Clinical-
АСК или комбинацию нескольких Practice-
антитромботических средств, для защиты Guidelines/ESC-
54
слизистой желудка и профилактики желудочно- EACTS-
кишечных кровотечений рекомендуется Guidelines-in-
использовать ингибиторы протоновой помпы Myocardial-
(по показанию — профилактика эрозивно- Revascularisation
язвенных поражений желудка и -Guidelines-for
двенадцатиперстной кишки, связанных с
приемом нестероидных
противовоспалительных препаратов)
Применение ингибиторов протоновой помпы рекомендуется всем пациентам, получающим
ТАТ, а также у пациентов с повышенным риском желудочно-кишечных кровотечений (язвенная
болезнь или желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, хроническое использование
нестероидных противовоспалительных средств или кортикостероидов, как минимум 2 из
следующих признаков — возраст ≥65 лет, диспепсия, желудочно-пищеводный рефлюкс,
инфицирование Helicobacter Pylory, хроническое употребление алкоголя) (по показанию
профилактика эрозивно-язвенных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки, связанных
с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов). Возможность ослабления
антитромбоцитарного эффекта клопидогрела продемонстрирована при его сочетании с
омепразолом или эзомепразолом, но не с пантопразолом или рабепразолом. Нет доказательств,
что эти лекарственные взаимодействия оказывают неблагоприятное влияние на клинические
результаты лечения.
4.2.3 Гиполипидемическая терапия
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Все пациенты с хронической ИБС относятся к I A https://academic.
категории лиц очень высокого риска, поэтому oup.com/eurhear
для профилактики ССО им всем рекомендуется tj/article/41/1/11
коррекция дислипидемии с использованием 1/5556353?login
мероприятий по здоровому образу жизни и =false
оптимальной медикаментозной терапии для
профилактики ССО.
Для профилактики ССО всем пациентам со I A https://academic.
стабильной ИБС рекомендуется назначить oup.com/eurhear
ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в tj/article/41/1/11
максимально переносимой дозировке до 1/5556353?login
достижения целевого уровня ХС ЛНП (<1,4 =false
ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного
уровня [90].
Для пациентов с ИБС, перенесших в течение 2 IIb B https://academic.
лет на фоне липидснижающей терапии oup.com/eurhear
повторное сердечно-сосудистое событие tj/article/41/1/11
рекомендуется рассмотреть возможность 1/5556353?login
комбинированной липидснижающей терапии =false
для достижения целевого уровня ХС ЛНП <1,0
ммоль/л
• При невозможности достижения у пациентов I B https://academic.
со стабильной ИБС целевого уровня ХС ЛНП oup.com/eurhear
(<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от tj/article/41/1/11
55
исходного уровня на фоне максимальных 1/5556353?login
переносимых доз ингибиторов ГМГ-КоА- =false
редуктазы, или у пациентов с
непереносимостью ингибиторов ГМГ-
КоАредуктазы, рекомендуется к лечению
добавить эзетимиб для профилактики ССО
У пациентов со стабильной ИБС при I B https://academic.
невозможности достижения целевого уровня oup.com/eurhear
ХС ЛНП, несмотря на применение tj/article/41/1/11
максимальной переносимой дозы ингибиторов 1/5556353?login
ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с =false
эзетимибом, или у пациентов с
непереносимостью ингибиторов ГМГ-КоА-
редуктазы, рекомендуется назначить один из
ингибиторов про про- теиновой конвертазы
субтилизин-кексинового 9-го типа (PCSK9) (в
соответствии с АТХ-классификацией другие
гиполипидемические средства, C10AX)
(алирокумаб или эволокумаб) для
профилактики ССО
У пациентов со стабильной ИБС при IIa A https://academic.
невозможности достижения целевого уровня oup.com/eurhear
ХС ЛНП, несмотря на применение tj/article/41/1/11
максимальной переносимой дозы ингибиторов 1/5556353?login
ГМГ-КоА-редуктазы в комбинации с =false
эзетимибом, или у пациентов с непереноси
мостью ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы,
рекомендуется назначить один из ингибиторов
про про- теиновой конвертазы субтилизин-
кексинового 9-го типа (PCSK9) (в соответствии
с АТХ-классификацией другие
гиполипидемические средства, C10AX)
(алирокумаб** или эволокумаб**) для
профилактики ССО
При всех формах ИБС терапию ингибиторами ГМГ-КоА-редуктазы нужно начинать сразу после
установления диагноза, независимо от уровней ОХС и ХС ЛНП (в отсутствие прямых
противопоказаний). Эффективность терапии оценивается по уровню ХС ЛНП: оптимальный
уровень этого показателя должен быть <1,4 ммоль/л и снижен на 50% от исходного уровня.
Доказано, что снижение уровней ОХС и ХС ЛНП в крови сопровождается снижением общей
смертности в популяции и риска всех ССО приблизительно на 20%. Липидснижающая терапия
при хронической ИБС проводится, при отсутствии побочных эффектов, неопределенно долго.
Широкое применение ингибиторов PCSK9 ограничено нерешенным вопросом финансирования
такой терапии из-за ее стоимости.
4.2.4 Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы
Рекомендации Класс Уровень ссылка
У пациентов со стабильной ИБС при I A https://academic.o
сопутствующих заболеваниях, имеющих up.com/eurheartj/
существенное значение для прогноза article/41/3/407/5
(постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД,
56
СН), для профилактики ССО рекомендуется 556137?login=fal
назначать иАПФ или антагонисты рецепторов se
ангиотензина II
И-АПФ снижают общую смертность, риск развития ИМ, инсульта и прогрессирования СН у
пациентов, перенесших ИМ, а также при сопутствующем СД. Назначение и-АПФ лицам со
стабильный ИБС особенно показано при наличии АГ, ХСН при ФВ ЛЖ ≤40%, хронических
заболеваний почек с начальной и умеренной азотемией. Препараты для назначения при наличии
ИБС: периндоприл, рамиприл. При непереносимости и-АПФ, по тем же показаниям, в качестве
альтернативы назначают антагонисты рецепторов ангиотензина II. Препараты при наличии ИБС
и ХСН: лозартан, валсартан, кандесартан.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
• Рекомендуется рассмотреть возможность IIb B https://academic.o
на- значения спиронолактона** (25 мг/сут.) up.com/eurheartj/
или эплеренона у пациентов, перенесших ИМ, article/41/3/407/5
которые уже получают терапевтические дозы 556137?login=fal
иАПФ и β-АБ, имеют ФВ ЛЖ ≤35%, а также se
СД или СН для профилактики сердечно-
сосудистой смерти Следует со блюдать
осторожность при применении антагонистов
альдостерона у пациентов с нарушением
функции почек (рСКФ <45 мл/мин/1,73 м2) и
у пациентов с уровнем калия в сыворотке
крови >5,0 ммоль/л
4.2.5 Лечение микрососудистой стенокардии должно быть направлено на главный механизм ее
возникновения — микрососудистую дисфункцию.
Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС
Рекомендации Класс Уровень ссылка
• Пациентам с аномальным резервом I A https://academic.o
коронарного кровотока <2,0 или индексом up.com/eurheartj/a
микроциркуляторной резистивности ≥25 ед с rticle/41/3/407/55
негативным ацетилхолин-провокационным 56137?login=false
тестом рекомендуется назначение БАБ,
органических нитратов, БКК, иАПФ,
изменение образа жизни, коррекция веса
При неэффективности вышеуказанных препаратов у больных микрососудистой стенокардией
для профилактики приступов возможно дополнительное назначение ранолазина , никорандила,
аминофиллина**.
Вазоспастическая стенокардия
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Постановка диагноза вазоспастической I A https://academic.
стенокардии рекомендуется на основании oup.com/eurhear
выявления транзиторных ишемических tj/article/41/3/40
изменений сегмента ST во время приступа
57
стенокардии (регистрация ЭКГ в покое, 7/5556137?login
расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ- =false
данных). Для пациентов со стенокардией
Принцметалла характерны подъемы сегмента
ST во время приступа
Постановка диагноза вазоспастической I A https://academic.
стенокардии рекомендуется на основании oup.com/eurhear
выявления транзиторных ишемических tj/article/41/3/40
изменений сегмента ST во время приступа 7/5556137?login
стенокардии (регистрация ЭКГ в покое, =false
расшифровка, описание и интерпретация ЭКГ-
данных). Для пациентов со стенокардией
Принцметалла характерны подъемы сегмента
ST во время приступа
Пациентам с вероятной вазоспастической I A https://www.esca
стенокардией рекомендуется проведение КАГ с rdio.org/Guideli
целью исключения возможных стенозов КА. nes/Clinical-
Ангиографическое подтверждение вазоспазма Practice-
может потребовать проведения Guidelines/ESC-
фармакологического тестирования в EACTS-
катетеризационной лаборатории Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisatio
n-Guidelines-for
Провокация коронарного спазма считается положительной в случае провокации: а) ангинозного
приступа, б) ишемических изменений на ЭКГ, в) выраженной вазоконстрикции эпикардиальных
артерий. В случае отсутствия всех трех событий тест следует считать сомнительным.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для пациентов с вазомоторными нарушениями I A https://academic.o
эпикардиальных или микрососудов up.com/eurheartj/
коронарного русла БКК или пролонгированные article/41/3/407/5
органические нитраты рекомендуются как 556137?login=fal
препараты выбора для профилактики se
приступов стенокардии в дополнение к
модификации ФР атеросклероза и образа жизни
Нифедипин** продемонстрировал также эффективность в купировании спазма КА,
ассоциированного со стентированием КА. У пациентов со стабильной ИБС особых групп
(пожилой возраст, почечная и печеночная недостаточности) применение препаратов
осуществлять в соотвествии с инструкцией по безопасному использованию (при необходимости
допустимо снижение дозировки).
5.1. Показания для госпитализации
EOK IC • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при
сохранении высокого ФК стенокардии (III-IV ФК), несмотря на проводимое
в полном объеме медикаментозное лечение для проведения инвазивных
исследований и/или реваскуляризации миокарда.
EOK IC • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при
декомпенсации явлений СН, не поддающихся медикаментозному лечению
на амбулаторном этапе .
58
EOK IC • Госпитализация пациентов со стабильной ИБС рекомендуется при
возникновении значимых или жизнеугрожающих нарушений ритма и/или
проводимости сердца
EOK IC • Всех пациентов с подозрением на впервые возникшую стенокардию или
обострение имевшейся ранее хронической ИБС (с подозрением на ОКС)
рекомендуется экстренно госпитализировать, предпочтительно в стационар,
где возможно инвазивное лечение .
IC • На догоспитальном этапе не рекомендуется проведение диагностических
мероприятий, направленных на подтверждение или исключение диагноза
ОКС, исключая сбор жалоб и анамнеза, осмотр, запись ЭКГ
Поскольку многим больным с подозрением на ОКС может потребоваться углубленная
дифференциальная диагностика, их оптимально госпитализировать в многопрофильный
стационар. Больной с признаками высокого риска неблагоприятного исхода должен быть
госпитализирован в стационар с возможностью инвазивного лечения. Любые догоспитальные
диагностические мероприятия, которые могут задержать госпитализацию, неприемлемы.
EOK IC • Пациентам с хронической ИБС вне обострения рекомендуется проходить
лечение на амбулаторном этапе под наблюдением врача-терапевта или (при
наличии показаний) врача-кардиолога.
EOK IC • Пациентам с ИБС вне обострения рекомендуется госпитализация в
стационар или дневной стационар для проведения КАГ (а также ряда
диагностических исследований во время проведения КАГ) и госпитализация
в стационар для реваскуляризации миокарда (ЧКВ или КШ)
5.2Тактика лечения на стационарном уровне.
Разделы немидикаментозной и медикаментозной терапии соответствует одноимённым
разделам в амбулатории. В стационарное уровне необходимо решать вопрос о проведении
высокотехнологических методов терапии, которые описаны в разделе медицинских
вмешательств.
Виды хирургических вмешательств, ИБС:
1. Чрезкожные вмешательства (ангиопластика со стентированием)
2. Аортакоронарное шунтирование
59
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА – ХРОНИЧЕСКАЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»
ТАШКЕНТ – 2025
60
1. Основная часть
1.1. Введение
Несмотря на обилие лекарственных средств, имеющих разный механизм действия, все
существующие в данное время терапевтические способы не всегда эффективны и целесообразны.
С развитием медицины появились способы точной диагностики причины ишемии миокарда. Так
выделяют 2 основных вмешательства: Стентирование и аортакоронарное шунтирование.
Которые проводятся после непосредственно выполненной коронароангиографии.
ЧКВ (Чрезкожное вмешателсьтво) включает чрескожную транслюминальную коронарную
ангиопластику (ЧТКА) с или без постановки стента. ЧВКА выполняют чрескожным доступом
через бедренную, лучевую или плечевую артерию. Радиальный доступ используется все чаще,
так как он уменьшает дискомфорт пациента, сокращает время, необходимое для вставания после
операции, и снижает частоту некоторых осложнений (например, кровотечений, образования
псевдоаневризмы).
Метод проведения
Проводниковый катетер вводят в крупную периферическую артерию и продвигают до
достижения устьев венечных артерий. Баллонный катетер проводят под контролем
рентгеноскопии или внутрисосудистого ультрасонографии к месту стеноза, затем раздувают с
целью раздавливания атеросклеротической бляшки и расширения просвета артерии. После
выполнения процедуры повторяют ангиографию, чтобы зафиксировать изменения. При
необходимости процедура выполняется на 2 или 3 сосудах.
Стентирование
Стенты для коронарных артерий – это расширяющиеся проволочные сетчатые цилиндры,
которые помогают удерживать открытыми стенозированные области. Стентирование является
наиболее целесообразной в следующих случаях:
Небольшие повреждения в крупных нативных коронарных артериях, не подвергавшихся ранее
чрескожной коронарной ангиопластике
При появлении локальных нарушений в трансплантатах из подкожной вены
При лечении выраженных стенозов с помощью ЧВКА. После установки стента особенности
медикаментозного лечения указаны в главе лечение.
Относительные противопоказания ЧКВ включают
-Коагулопатию
-Поражение единственного крупного сосуда, преимущественно питающего весь миокард
-Критический стеноз левой коронарной артерии при отсутствии коллатерального кровотока от
нативного сосуда или наложенного ранее шунта к левой передней нисходящей артерии
-Диффузное поражение сосудов без фокальных стенозов
-Состояния, сопровождающиеся гиперкоагуляцией
-Недостаточно эффективное предыдущее кардиохирургическое вмешательство
-Стенозирование <50%
-Тотальную окклюзию венечной артерии
Коронарное шунтирование, аортокоронарное шунтирование (АКШ) — операция,
позволяющая восстановить кровоток в артериях сердца путём обхода места сужения
коронарного сосуда с помощью шунтов (сосудистых протезов). Шунтирование следует
отличать от стентирования, т.е. установки стента — специального каркаса, размещаемого в
просвете коронарных сосудов сердца и обеспечивающего расширение участка, суженного
патологическим процессом.
61
Показания
стенокардия, не поддающаяся медикаментозной терапии;
сужение ствола левой коронарной артерии и главных сердечных артерий свыше 50%;
ИБС со снижением фракции выброса.
Многососудистое поражение
Поражение 1 или не скольких сосудов и выявление аневризмы(для иссечения)
Противопоказания
Снижение фракции выброса левого желудочка ниже 30%
Застойная тяжелая сердечная недостаточность
Тяжелые сопутствующие заболевания
ОНМК за последние 2 месяца.
Диффузные изменения миокарда и сосудов.
1.2 Реваскуляризация миокарда
Решение о выборе метода лечения принимается рентгенэндоваскулярным хирургом, сердечно-
сосудистым хирургом и врачом-кардиологом по результатам КАГ, данных неинвазивных и
инвазивных методов обследования и анализа клинических данных. В случае отсутствия в
клинике сердечно-сосудистого хирурга, при поражении ствола ЛКА с баллом по шкале
SYNTAX>32 и при многососудистом поражении с баллом по шкале SYNTAX >23 целесообразно
использовать возможности телемедицинских консультаций.
Реваскуляризация у пациентов со стабильной стенокардией и безболевой ишемией миокарда
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для улучшения прогноза рекомендуется I B https://www.escardio.
проводить реваскуляризацию при: org/Guidelines/Clinica
— поражении ствола ЛКА>50%, l-Practice-
— проксимальном стенозе ПНА>50%, Guidelines/Dyslipidae
— двух и трехсосудистом поражении со mias-Management-of
стенозами >50% и сниженной ФВ ЛЖ≤35%),
— большой площади преходящей ишемии
миокарда при нагрузочном стресс-
тестировании (>10% площади ЛЖ) или
значимом ФРК, либо при стенозе >50% в
единственной сохранной КА (при наличии
задокументированной ишемии миокарда; или
ФРК<0,80, МРК<0,89; или стенозе >90%)
Вмешательство на КА улучшает прогноз пациентов с выявленной большой зоной
стрессиндуцированной ишемии миокарда. О большой зоне ишемии миокарда также можно
судить по наличию гемодинамически значимого поражения крупной КА: ствола ЛКА,
проксимального отдела ПНА, двух- или трехсосудистого поражения со снижением функции ЛЖ,
единственного сохранившегося коронарного сосуда.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для уменьшения выраженности симптомов I B https://www.escardio.
ишемии рекомендуется проводить org/Guidelines/Clinica
реваскуляризацию при гемодинамически l-Practice-
значимом стенозировании КА (по данным Guidelines/Dyslipidae
нагрузочных стресс-тестов и/или измерения mias-Management-of
62
ФРК) при наличии ограничивающей
физическую активность стенокардии или ее
эквивалентах, несмотря на оптимальную
медикаментозную терапию
ЧКВ показано пациентам с ИБС при сохранении симптомов стенокардии несмотря на
проводимое оптимальное медикаментозное лечение при наличии гемодинамически значимых
поражений КА. Альтернативным способом определения значимости стеноза является измерение
ФРК во время диагностической КАГ. Отказ от вмешательства на стенозах с ФРК ≥0,80 в пользу
только медикаментозной терапии показал свою обоснованность в клинических исследованиях.
Следует отметить, что для стенозов КА менее 90% необходимы дополнительные тесты для
доказательства их гемодинамической значимости (таких как документированная ишемия
миокарда, в т. ч. по данным нагрузочных проб с визуализацией миокарда, или определение ФРК)
Рекомендации Класс Уровень ссылка
ЧКВ стенозов (более 70%) проксимальных IIa C https://www.escardio.o
сегментов КА должно быть рассмотрено у rg/Guidelines/Clinical-
пациентов, которым планируется Practice-
транскатетерная имплантация аортального Guidelines/Dyslipidae
клапана mias-Management-of
Реваскуляризация миокарда у больных с вазоспастической стенокардией
Рекомендации Класс Уровень ссылка
При вазоспастической стенокардии III C https://academic.oup.
реваскуляризация миокарда не com/eurheartj/article/
рекомендуется (ЧКВ или КШ) 41/3/407/5556137?logi
n=false
Выбор метода реваскуляризации миокарда
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для выбора наиболее эффективного метода I A https://www.escardio.
реваскуляризации миокарда с целью org/Guidelines/Clinic
минимизации рисков неблагоприятных al-Practice-
сердечно-сосудистых событий рекомендуется Guidelines/Dyslipidae
учитывать: анатомические особенности mias-Management-of
поражения КА; сопутствующую патологию и
вероятные риски вмешательства; согласие
пациента на конкретный способ оперативного
вмешательства
В случае, когда технически возможно проведение и КШ, и ЧКВ при согласии пациента на
любой тип оперативного лечения, выбор метода зависит в основном от анатомических
особенностей поражения коронарного русла (число и характер поражений, вовлеченность
бифуркаций и устьев, протяженность, извитость и кальциноз КА). В таблице 11 представлены
эндоваскулярный и хирургический методы реваскуляризации миокарда в зависимости от
вовлеченности коронарного русла с указанием уровней убедительности, достоверности и
источников литературы .
63
Рекомендации по типу реваскуляризации (КШ или ЧКВ) у пациентов со стабильной ИБС
с коронарной анатомией, подходящей обоим методам, и низкой прогнозируемой
хирургической смертностью.
Локализация и тяжесть КШ ЧКВ
поражения коронарного Уровен Уровен Ссылка
Класс Класс
русла ь ь
Одно- или двухсосудистое https://scardio.ru/ratings/upload
поражение в отсутствие IIb C I C s/504.pdf?29972896
проксимального стеноза ПНА
Однососудистое поражение с I A I A https://scardio.ru/ratings/upload
проксимальным стенозом s/504.pdf?29972896
ПНА
Двухсосудистое поражение I B I C https://scardio.ru/ratings/upload
с проксимальным стенозом s/504.pdf?29972896
ПНА
Поражение ствола ЛКА с I А I А https://scardio.ru/ratings/upload
низким баллом по шкале s/504.pdf?29972896
SYNTAX (0-22)
Поражение ствола ЛКА со I А IIa А https://scardio.ru/ratings/upload
средним баллом по шкале s/504.pdf?29972896
SYNTAX (23-32)
Поражение ствола ЛКА с I А III B https://scardio.ru/ratings/upload
высоким баллом по шкале s/504.pdf?29972896
SYNTAX (≥33)
Трехсосудистое поражение с I A I А https://scardio.ru/ratings/upload
низким баллом по шкале s/504.pdf?29972896
SYNTAX (≤22)
Трехсосудистое поражение со
I A III А https://scardio.ru/ratings/upload
средним и высоким баллом по
s/504.pdf?29972896
шкале SYNTAX (≥23)
Трехсосудистое поражение
при сахарном диабете c I A IIb A https://scardio.ru/ratings/upload
низким баллом по шкале s/504.pdf?29972896
SYNTAX (≤22)
Трехсосудистое поражение
при сахарном диабете со I A III А https://scardio.ru/ratings/upload
средним и высоким баллом по s/504.pdf?29972896
шкале SYNTAX (≥23)
Сокращения: КШ — коронарное шунтирование, ЛКА — левая коронарная артерия, ПНА —
передняя нисходящая коронарная артерия, УДД — уровень достоверности доказательств, УУР
— уровень убедительности рекомендаций, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Выбор стента при ЧКВ
В настоящее время у пациентов с ИБС используются 2 типа стентов: с лекарственным
покрытием(СЛП) и без (МС)
64
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Все пациентам независимо от I A https://scardio.ru/rating
атеросклеротической бляшки или тромбоза, s/uploads/504.pdf?299
агтиагрегантной или даже 72896
антиокоагулянтной терапии рекомендуется
использование СЛП
Примечание. Результаты крупных регистров, многоцентровых рандомизированных
клинических исследований, а также данные метаанализов последних лет показали, что
применение СЛП нового поколения обусловлено меньшим развития неблагоприятных
сердечно-сосудистых осложнений. событий по сравнению с МС: ускорение рестеноза в 5 раз,
риск повторной реваскуляризации снижен в 4 раза, риск тромбоза стента для КА*** снижен в 2
раза (были использованы преимущественно эверолимус, зотаролимус
Выбор сосудистого доступа
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Использование радиального доступа I A https://scardio.ru/rating
рекомендуется для ЧКВ у всех пациентов с s/uploads/504.pdf?299
ИБС, кроме случаев, когда вмешательство 72896
требует другого доступа (малый диаметр
лучевых артерий, окклюзии и извитость
артерий верхних конечностей,
использование инструментов больших
диаметров (более 7 Френч), при высокой
вероятности КШ (например, известное
поражение КА, неподходящее для ЧКВ)
Использование радиального доступа является предпочтительным, поскольку снижает
смертность и количество серьезных ССО, а также увеличивает безопасность ЧКВ за счет
снижения риска больших кровотечений и других сосудистых осложнений независимо от
формы ИБС.
Тактика операций КШ
При множественном гемодинамически значимом атеросклерозе КА в большинстве случаев
проводится операция КШ с искусственным кровообращением или без него. Кальциноз
восходящей аорты, удобное для операции и неосложненное поражение КА предполагает более
эффективное в этих случаях КШ без искусственного кровообращения.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
В качестве шунтов у всех пациентов I B https://www.escardio.o
рекомендуется использование левой rg/Guidelines/Clinical-
внутренней грудной артерии для увеличения Practice-
времени “выживаемости” шунта. При Guidelines/ESC-
отсутствии высокого риска стернальных EACTS-Guidelines-in-
осложнений (ожирения, Myocardial-
декомпенсированного СД) рекомендуется Revascularisation-
использование правой внутренней грудной Guidelines-for
артерии. В дополнение к внутренним
грудным артериям при стенозах коронарных
сосудов более 80% и/или их окклюзиях
рекомендовано применение лучевой артерии
65
в качестве аортокоронарных шунтов,
реваскуляризация остальных ветвей
проводится аутовенозными
трансплантатами
Операции КШ с искусственным кровообращением обеспечивают полную реваскуляризацию
миокарда, и в большинстве наблюдений отдаленные результаты лучше, чем без искусственного
кровообращения. Широкое применение аутоартериальных трансплантатов обеспечивает лучшую
отдаленную проходимость шунтов и снижение количества рецидивов стенокардии .
Лечение рефрактерной стенокардии
К рефрактерной относят стенокардию, симптомы которой длятся более 3-х месяцев, при этом
верифицирована преходящая ишемия миокарда, имеется тяжёлое поражение коронарного русла,
и эти симптомы не удаётся контролировать путем усиления медикаментозной терапии за счёт
добавления препаратов второй и третьей линии, КШ или стентирования, включая ЧКВ
хронической полной коронарной окклюзии [1].
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Оптимальная медикаментозная терапия в IIb B https://academic.oup.c
ряде случаев не эффективна и пациенты om/eurheartj/article/41
рефрактерны к реваскуляризирующим /3/407/5556137?login=
вмешательствам, в связи с этим пациенты со false
стенокардией имеют низкое качество жизни
учитывая, что применяют следующий вид
лечения для облегчения: наружная
контрпульсация
66
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО
НОЛОЗИОЛОГИИ
«СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ
ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА –
ХРОНИЧЕСКАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»
ТАШКЕНТ – 2025
67
Введение
Профилактика и диспансерное наблюдение
1.1 Основная часть
Ишемическая болезнь сердца продолжает оставаться основной причиной смерти и инвалидности
во многих странах, а стенокардия – является наиболее распространенным ее симптомом.
Стратегии улучшения лечения хронической стабильной стенокардии продолжают оставаться
основным приоритетом кардиологии. Почти треть пациентов получают неоптимальное лечение,
как с точки зрения рекомендаций в отношении изменения образа жизни, так и рекомендованных
антиангинальных препаратов и/или чрескожного коронарного или хирургического
вмешательства.
У пациентов со стабильной ИБС противоишемическая терапия должна соответствовать 2
основным целям:
- безопасному облегчению симптомов с целью увеличения переносимости физических нагрузок
и улучшения улучшить качества жизни
- влиянию на прогноз,
с целью предотвращения сердечно-сосудистых событий, в основном инфаркта миокарда и
смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, за счет снижения частоты острого коронарного
тромбоза и замедления прогрессирования коронарного атеросклероза с развитием сердечной
недостаточности.
1.2 Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики (указываются цели профилактики):
Участие в формировании системы информирования населения по вопросам сохранения и
укрепления здоровья, профилактики заболеваний, формирования здорового образа жизни,
способствующего снижению воздействия различных факторов риска на здоровье.
2) 1-я профилактика
- организация рационального рациона питания,
- снижение уровня холестерина и сахара в крови,
-контроль массы тела,
-нормализация артериального давления,
- борьба с курением и гиподинамией, а также
- организовать правильный распорядок дня и чередование труда и отдыха.
3) Скрининг
-Клинико-биохимические анализы крови, определяющие липидный спектр (холестерин,
уровень ПЗЛП, ЮЗЛП), состояние почек и печени.
- Электрокардиограмма
- Ультразвуковое исследование сердца (ЭхоКГ)
-Холтер-мониторинг сердечного ритма в течение дня
-Тест на беговой дорожке
- Ишемическая ангиография
- Сцинтиграфия
4) 2-я профилактика
- Профилактика спазмов коронарных сосудов лекарственными средствами.
- Лечение и профилактика аритмий.
-Реабилитация больных с помощью физкультуры и препаратов.
-Хирургическая помощь больным при необходимости.
5) 3-я профилактика - в данной нозологии перечислить мероприятия третичной
профилактики (какие мероприятия проводятся в третичной профилактике, для кого они
68
предназначены, кто должен их осуществлять (требования к медицинскому работнику), где их
проводить следует увеличить и когда необходимы меры третичной профилактики);
1.4 Инструкция по профилактике или реабилитации 3 типа (уточняется по профилю).
- Возраст (мужчины старше 45 лет, женщины старше 55 лет);
-Мужской пол);
- Наследственная предрасположенность.
1.5. Критерии определения перевода видов профилактики
Первичная профилактика проводится с учетом наследственности, пола (мужского и возраста).
Вторичную профилактику проводят на основании клинических, холестериновых (ПЗЛП,
ЮЗЛП,), ЭКГ, стеноза коронарных артерий, УЗИ ЭкзоКГ и БЦА
1.6 Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или
реабилитации
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам со стабильной ИБС I C https://scardio.ru/c
рекомендуется диспансерное наблюдение врача- ontent/Guidelines/2
терапевта для определения частоты визитов, 020/Clinic_rekom_
контроля за выполнением предписанных IBS-
рекомендаций, своевременного изменения unlocked.pdf?yscli
терапии, оценки риска ССО, направления на d=ltmjvbwn378201
дополнительные исследования, санаторно- 129
курортное лечение и, при необходимости, — на
госпитализацию
При появлении новых или обострении старых I C https://academic.o
симптомов у пациентов со стабильной ИБС up.com/eurheartj/a
рекомендуетсядуется проводить консультацию rticle/41/3/407/5556
врача-кардиолога 137?login=false
Для решения вопроса о направлении пациентов со I C https://academic.o
стабильной ИБС на ЭхоКГ, нагрузочные пробы, up.com/eurheartj/a
КАГ и на другие визуализирующие исследования rticle/41/3/407/5556
рекомендуется проводить консультацию врача 137?login=false
кардиолог
Контрольные амбулаторные осмотры пациентов I C https://scardio.ru/c
со стабильной ИБС рекомендуется проводить ontent/Guidelines/2
каждые 4-6 месяцев на первом году лечения 020/Clinic_rekom_
врачутерапевту или врачу-кардиологу (при IBS-
наличии показаний для диспансерного unlocked.pdf?yscli
наблюдения) d=ltmjvbwn378201
129
Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и
биохимические исследования крови — в зависимости от клинической картины заболевания
69
1.7 Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Регистрация ЭКГ в покое, Расшифровка, I C https://scardio.ru
описание и интерпретация ЭКГ-данных 1 раз в /content/Guidelin
год и дополнительно — при ухудшении течения es/2020/Clinic_re
стенокардии, появлении аритмии, а также при kom_IBS-
назначении/изменении лечения, влияющего на unlocked.pdf?ysc
внутрисердечную электрическую проводимость lid=ltmjvbwn378
201129
Мониторирование ЭКГ-данных с физической I C https://scardio.ru
нагрузкой или любой визуализирующий ишемию /content/Guidelin
стресс-метод (ЭхоКГ с физической нагрузкой, es/2020/Clinic_re
или ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, или kom_IBS-
сцинтиграфия миокарда с функциональными unlocked.pdf?ysc
пробами или ПЭТ, или ОФЭКТ перфузионная, с lid=ltmjvbwn378
функциональными пробами) рекомендуется 201129
проводить больным со стабильной ИБС при
появлении новых или возобновлении прежних
симптомов заболевания — после исключения
нестабильности состояния для определения
показаний к реваскуляризации миокарда .
• Врачу-терапевту рекомендуется проводить I A https://scardio.ru
вторичную профилактику ССО всем пациентам /content/Guidelin
со стабильной ИБС после реваскуляризации es/2020/Clinic_re
миокарда, а также запланировать их контрольный kom_IBS-
визит к врачу после выписки из стационара в unlocked.pdf?ysc
течение 3 дней . lid=ltmjvbwn378
201129
Всем трудоспособным пациентам с диагнозом I C https://scardio.ru
стабильной ИБС после реваскуляризации /content/Guidelin
миокарда рекомендуется советовать возвращение es/2020/Clinic_re
к своей работе и прежнему уровню полноценной kom_IBS-
деятельности для улучшения качества жизни unlocked.pdf?ysc
пациента. При возобновлении симптомов lid=ltmjvbwn378
рекомендовать немедленно обращаться к врачу . 201129
После реваскуляризации миокарда всем I A https://www.esca
пациентам с ИБС рекомендуется rdio.org/Guidelin
антитромботическая терапия (обычно es/Clinical-
использование АСК**) на неопределенно долгое Practice-
время для профилактики ССО. Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation
-Guidelines-for
70
• Всем пациентам после планового ЧКВ с им- I A https://www.esca
плантацией МС рекомендуется двойная rdio.org/Guidelin
антитромботическая терапия в течение как es/Clinical-
минимум одного месяца для профилактики Practice-
тромбоза стента для КА . Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation
-Guidelines-for
• Всем пациентам после планового ЧКВ с им- I B https://www.esca
плантацией СЛП , рекомендуется двойная rdio.org/Guidelin
терапия ингибиторами агрегации тромбоцитов в es/Clinical-
течение 6 месяцев для профилактики тромбоза Practice-
стента для КА. Guidelines/ESC-
EACTS-
Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation
-Guidelines-for
Всем пациентам с ИБС при низком риске ССО I C https://academic.
(например, ишемия <5% миокарда по данным oup.com/eurheart
стрессвизуализации c помощью сцинтиграфии j/article/41/3/407/
миокарда) для улучшения прогноза и 5556137?login=fa
профилактики приступов стенокардии lse
рекомендуется оптимальная медикаментозная
терапия .
• Всем пациентам с ИБС при высоком риске ССО I C https://academic.
(например, ишемия >10% миокарда по данным oup.com/eurheart
стресс-визуализации) рекомендуется провести j/article/41/3/407/
КАГ для выявления показаний к 5556137?login=fa
реваскуляризации миокарда. lse
• Трудоспособным пациентам со стабильной IIa C https://academic.
ИБС, чья профессиональная деятельность oup.com/eurheart
связана с потенциальным общественным риском j/article/41/3/407/
(водители, крановщики, пилоты и пр.), после 5556137?login=fa
реваскуляризации миокарда рекомендуется lse
проводить плановую нагрузочную пробу с
визуализацией (ЭхоКГ с физической нагрузкой,
или ЭхоКГ с фармакологической нагрузкой, или
сцинтиграфия миокарда с функциональными
пробами, или ПЭТ, или ОФЭКТ перфузионная, с
функциональными пробами) в ранние сроки
(через 4-6 месяцев) после выписки из стационара
для исключения скрытой ишемии миокарда .
71
• Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ со IIa C https://scardio.ru
стентированием КА, страдающим стенокардией, /content/Guidelin
рекомендованы тренировки умеренной es/2020/Clinic_re
интенсивности (ходьба, велосипед kom_IBS-
реабилитационный (велотренажер)) 3 раза в unlocked.pdf?ysc
неделю продолжительностью до 30 минут для lid=ltmjvbwn378
улучшения качества жизни пациентов с ИБС 201129
У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть
максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки.
Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, снизить
повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его способность
к реализации сексуальной активности. Перед тем, как рекомендовать тот или иной вид
физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с определением
функциональных возможностей больного.
Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление
функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности с учетом условий
жизни лиц, имеющих проблемы со здоровьем».
Методы и процедуры реабилитации:
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Трудоспособных пациентов с впервые I C https://scardio.ru/c
установленным диагнозом стабильной ИБС, ontent/Guidelines/2
чья профессиональная деятельность связана 020/Clinic_rekom_I
с тяжелым физическим трудом и BS-
потенциальным общественным риском unlocked.pdf?ysclid
(летчики, крановщики, водители =ltmjvbwn3782011
общественного транспорта и т. п.), 29
рекомендуется направлять на медико-
социальную экспертизу для определения
группы инвалидности
Пациентов со стенокардией III-IV ФК I C https://scardio.ru/c
рекомендуется направлять на медико- ontent/Guidelines/2
социальную экспертизу для определения 020/Clinic_rekom_I
группы инвалидности BS-
unlocked.pdf?ysclid
=ltmjvbwn3782011
29
Трудоспособность больного со стабильной ИБС зависит от ФК стенокардии и СН,
сопутствующих заболеваний, характера профессии. Пациентов со стабильной стенокардией I-II
ФК без опасных нарушений сердечного ритма и проводимости можно направлять в местные
кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты для проведения
комплексной программы реабилитации. Пациентам со стенокардией III-IV ФК и тяжелыми
сопутствующими заболеваниями санаторное лечение не рекомендуется.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Рекомендуется включение всех пациентов со I A https://scardio.ru/cont
стабильной ИБС, больных, перенесших ent/Guidelines/2020/C
72
ОКС, ЧКВ или КШ, в комплексные linic_rekom_IBS-
программы вторичной профилактики и unlocked.pdf?ysclid=l
реабилитации для повышения tmjvbwn378201129
приверженности к лечению, изменения
образа жизни и коррекции сердечно-
сосудистых ФР
Программа реабилитация должна осуществляться мультидисциплинарной командой и
включать три этапа: стационарный — в период интенсивного наблюдения, и реабилитационный
амбулаторный. Чтобы помочь больному придерживаться здорового образа жизни, обеспечить
контроль сердечно-сосудистых ФР и надлежащую приверженность к медикаментозной терапии,
рекомендуются когнитивные поведенческие вмешательства.
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Для реализации программы реабилитации I A https://academic.o
пациентов с ИБС, перенесших ОКС, ЧКВ up.com/eurheartj/a
или КШ, рекомендуется сформировать rticle/41/3/407/555
мультидисциплинарную команду 6137?login=false
специалистов (врачи-кардиологи, врачи-
терапевты, врачи общей практики, врачи-
диетологи, врачи-физиотерапевты,
медицинские психологи, медицинские
сестры)
1.8. Критерии определения этапа и объема реабилитационных процедур
- Критерии определения этапа и объема реабилитационных процедур
- Этап стационарной реабилитации. Размер определяется исходя из даты, вида, характера
операции и наличия осложнений в послеоперационном периоде.
-Амбулаторно-амбулаторный этап реабилитации. При определении размера следует учитывать
функциональное состояние пациентов, а также имеющийся уровень физической и
психологической подготовки
1.9. Этапы и объемы реабилитации
постепенное увеличение физической активности;
- специальная диета;
- психологическая реабилитация;
- медикаментозная терапия;
-диспансерный контроль: периодические диагностические мероприятия (ЭКГ, ЭкзоКГ,
анализы) для наблюдения за состоянием больного и своевременной коррекции программы
лечения при необходимости.
Климатология (аэротерапия и гелиотерапия), бальнеотерапия (применяются четырехкамерные
минеральные ванны - углекислые, сульфидные, радоновые, кислородные, йодобромные и др.),
электролечение, электросептика, лечебный электрофорез и гальванизация строго назначаются
врачом.
При определении размера
- оценка клинического состояния пациента;
- оптимизация фармакологического лечения
- postepennoye uvelicheniye fizicheskoy aktivnosti;
73
1.11. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или
реабилитации
Рекомендации Класс Уровень ссылка
Всем пациентам со стабильной ИБС I C https://scardio.ru/con
рекомендуется диспансерное наблюдение tent/Guidelines/2020/
врача-терапевта для определения частоты Clinic_rekom_IBS-
визитов, контроля за выполнением unlocked.pdf?ysclid=l
предписанных рекомендаций, своевременного tmjvbwn378201129
изменения терапии, оценки риска ССО,
направления на дополнительные
исследования, санаторно-курортное лечение
и, при необходимости, — на госпитализацию
При появлении новых или обострении старых I C https://academic.oup.
симптомов у пациентов со стабильной ИБС com/eurheartj/article/
рекомендуетсядуется проводить 41/3/407/5556137?logi
консультацию врача-кардиолога n=false
Для решения вопроса о направлении I C https://academic.oup.
пациентов со стабильной ИБС на ЭхоКГ, com/eurheartj/article/
нагрузочные пробы, КАГ и на другие 41/3/407/5556137?logi
визуализирующие исследования n=false
рекомендуется проводить консультацию
врача кардиолога
Контрольные амбулаторные осмотры I C https://scardio.ru/con
пациентов со стабильной ИБС рекомендуется tent/Guidelines/2020/
проводить каждые 4-6 месяцев на первом году Clinic_rekom_IBS-
лечения врачутерапевту или врачу- unlocked.pdf?ysclid=l
кардиологу (при наличии показаний для tmjvbwn378201129
диспансерного наблюдения)
Во время визитов проводят тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование и
биохимические исследования крови — в зависимости от клинической картины заболевания
1.12. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
Рекомендации Клас Уровень ссылка
с
Регистрация ЭКГ в покое, Расшифровка, I C https://academic.oup.
описание и интерпретация ЭКГ-данных 1 раз com/eurheartj/article/
в год и дополнительно — при ухудшении 41/3/407/5556137?logi
течения стенокардии, появлении аритмии, а n=false
также при назначении/изменении лечения,
влияющего на внутрисердечную
электрическую проводимость
Мониторирование ЭКГ-данных с физической I C https://academic.oup.
нагрузкой или любой визуализирующий com/eurheartj/article/
ишемию стресс-метод (ЭхоКГ с физической 41/3/407/5556137?logi
нагрузкой, или ЭхоКГ с фармакологической n=false
нагрузкой, или сцинтиграфия миокарда с
функциональными пробами или ПЭТ, или
74
ОФЭКТ перфузионная, с функциональными
пробами) рекомендуется проводить больным
со стабильной ИБС при появлении новых или
возобновлении прежних симптомов
заболевания — после исключения
нестабильности состояния для определения
показаний к реваскуляризации миокарда .
• Врачу-терапевту рекомендуется проводить I A https://scardio.ru/con
вторичную профилактику ССО всем tent/Guidelines/2020/
пациентам со стабильной ИБС после Clinic_rekom_IBS-
реваскуляризации миокарда, а также unlocked.pdf?ysclid=l
запланировать их контрольный визит к врачу tmjvbwn378201129
после выписки из стационара в течение 3 дней
.
Всем трудоспособным пациентам с диагнозом I C
стабильной ИБС после реваскуляризации
миокарда рекомендуется советовать
возвращение к своей работе и прежнему
уровню полноценной деятельности для
улучшения качества жизни пациента. При
возобновлении симптомов рекомендовать
немедленно обращаться к врачу .
После реваскуляризации миокарда всем I A https://www.escardio.
пациентам с ИБС рекомендуется org/Guidelines/Clinic
антитромботическая терапия (обычно al-Practice-
использование АСК**) на неопределенно Guidelines/ESC-
долгое время для профилактики ССО. EACTS-Guidelines-
in-Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
• Всем пациентам после планового ЧКВ с им- I A https://www.escardio.o
плантацией МС рекомендуется двойная rg/Guidelines/Clinical-
антитромботическая терапия в течение как Practice-
минимум одного месяца для профилактики Guidelines/ESC-
тромбоза стента для КА . EACTS-Guidelines-in-
Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
• Всем пациентам после планового ЧКВ с им- I B https://www.escardio.
плантацией СЛП , рекомендуется двойная org/Guidelines/Clinic
терапия ингибиторами агрегации al-Practice-
тромбоцитов в течение 6 месяцев для Guidelines/ESC-
профилактики тромбоза стента для КА. EACTS-Guidelines-
in-Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
75
Всем пациентам с ИБС при низком риске ССО I C https://www.escardio.
(например, ишемия <5% миокарда по данным org/Guidelines/Clinic
стрессвизуализации c помощью al-Practice-
сцинтиграфии миокарда) для улучшения Guidelines/ESC-
прогноза и профилактики приступов EACTS-Guidelines-
стенокардии рекомендуется оптимальная in-Myocardial-
медикаментозная терапия . Revascularisation-
Guidelines-for
• Всем пациентам с ИБС при высоком риске I C https://www.escardio.
ССО (например, ишемия >10% миокарда по org/Guidelines/Clinic
данным стресс-визуализации) рекомендуется al-Practice-
провести КАГ для выявления показаний к Guidelines/ESC-
реваскуляризации миокарда. EACTS-Guidelines-
in-Myocardial-
Revascularisation-
Guidelines-for
• Трудоспособным пациентам со стабильной IIa C https://scardio.ru/con
ИБС, чья профессиональная деятельность tent/Guidelines/2020/
связана с потенциальным общественным Clinic_rekom_IBS-
риском (водители, крановщики, пилоты и пр.), unlocked.pdf?ysclid=l
после реваскуляризации миокарда tmjvbwn378201129
рекомендуется проводить плановую
нагрузочную пробу с визуализацией (ЭхоКГ с
физической нагрузкой, или ЭхоКГ с
фармакологической нагрузкой, или
сцинтиграфия миокарда с функциональными
пробами, или ПЭТ, или ОФЭКТ
перфузионная, с функциональными пробами)
в ранние сроки (через 4-6 месяцев) после
выписки из стационара для исключения
скрытой ишемии миокарда .
• Всем больным, перенесшим ИМ, КШ и ЧКВ IIa C https://www.escardio.
со стентированием КА, страдающим org/Guidelines/Clinic
стенокардией, рекомендованы тренировки al-Practice-
умеренной интенсивности (ходьба, велосипед Guidelines/ESC-
реабилитационный (велотренажер)) 3 раза в EACTS-Guidelines-
неделю продолжительностью до 30 минут для in-Myocardial-
улучшения качества жизни пациентов с ИБС Revascularisation-
Guidelines-for
У пациентов с низким уровнем физической активности тренировочная программа должна быть
максимально облегченной, с постепенным, по мере тренированности, увеличением нагрузки.
Регулярные физические тренировки также помогают снизить избыточную массу тела, снизить
повышенное АД. Физическое состояние пациента с ИБС во многом определяет и его
способность к реализации сексуальной активности. Перед тем, как рекомендовать тот или иной
вид физической активности, врач должен получить результаты нагрузочного теста с
определением функциональных возможностей больного.
76
1.13 Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных мероприятий
(результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами согласно
Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и
здоровья).
№ Название показателя и формула расчета и формула расчета Те Эт
ку от
щ же
и пе
й ри
го од
д пр
о
ш
ло
го
го
да
1 КМ –Количетсво проведенных мероприятий
TS = КСП+ КРП+КВП
КСП – количество сделланых предупреждений
КРП –количество запросов на разъяснение правовых документов;
КВП - количество посещений
2 КС - количество субъектов, где были приняты профилактические меры
3 U
D = ПM/ЗM*100 (%)
UD
ПМ
процент
– количество
проведеннных
проведенных
мероприятий
мероприятий;
от запланированных
ЗМ– количество запланированных мероприятый
77
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
ПАЛЛИАТИВНОМУ ЛЕЧЕНИЮ «СЕРДЕЧНО -
СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И
СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА – ХРОНИЧЕСКАЯ
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА»
ТАШКЕНТ - 2025
78
1. Основная часть
Пациенты на терминальной стадии проводят последние дни своей жизни в
условиях хронического стресса. Их мучают сильные боли, страх смерти, чувство
безысходности, материальные трудности. Близкие родственники в большинстве
случаев не обладают необходимыми навыками для правильного ухода за
умирающим и его успокоения. Они эмоционально вовлечены в ситуацию и
тяжело переносят болезнь своих близких.
КОМПЛЕКС МЕР ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
Медицинская помощь Социальная поддержка Духовную
неизлечимым пациентам предусматривает: помощь
включает в себя: • оформление оказывают:
• обеспечение соответствующих льгот и • беседы с
обезболивающими пособий; психологом или
препаратами, включая • помощь в решении правовых духовным
наркотические и вопросов; лицом;
психотропные средства; • транспортировку пациента • общение с
• организацию ОПП (ухода домой и в медицинские эмпатичными
при паллиативной учреждения; людьми;
помощи); • обеспечение специальными • арт-терапия;
• уход за дренажами и кроватями для лежачих • проведение
стомами; больных и колясками для религиозных
• питание, в том числе малоподвижных пациентов, а обрядов.
через зонд; также средствами ухода.
• соблюдение гигиены тела;
• профилактику и лечение
пролежней.
ФОРМЫ ОРГАНИЗАЦИИ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ
• Выбор мер поддержки зависит от диагноза и состояния пациента:
• терминальная помощь — всесторонний уход за пациентом в последние дни
жизни (обычно 2–3 дня);
• периодическая — уход по определённому графику за пациентом, не
нуждающимся в постоянном наблюдении.
• Существуют три формы организации паллиативной помощи. Выбор мер
поддержки зависит от диагноза и состояния пациента:
• терминальная помощь — всесторонний уход за пациентом в последние дни
жизни (обычно 2–3 дня);
• периодическая — уход по определённому графику за пациентом, не
нуждающимся в постоянном наблюдении.
79
2. Методы диагностики и лечения, подходы и порядки. Существуют три
формы организации паллиативной помощи:
На дому В дневном стационаре В стационаре
Профессиональная, по Пациент днём находится Пациент по
возможности с в больнице или в направлению врача
медицинским паллиативной палате, где госпитализируется в
получает хоспис, стационар или
образованием, медсестра
поддерживающую специализированное
ухаживает за пациентом. терапию, а вечером отделение пансионата,
Врач регулярно возвращается домой. где за ним ухаживают
навещает больного. Такой формат возможен, подготовленные
Сложные манипуляции если состояние здоровья сотрудники.
выполняет приходящая позволяет пожилому
медсестра. человеку ежедневно
передвигаться без
усиления симптомов
заболевания.
www.umj.com.ua/uk/publikatsia-8604-osobennosti-lecheniya-xronicheskoj-serdechnoj-ned.
На поздней стадии неизлечимые заболевания могут длиться неделями и даже
месяцами. Даже этот период может быть наполнен дружеской поддержкой, новыми
впечатлениями и радостными событиями. Если нет необходимости
круглосуточного пребывания в больнице, пациент может проживать в
специализированном пансионате для пожилых или воспользоваться патронажной
службой.
Опытные медсёстры:
• контролируют приём лекарственных препаратов,
• помогают пациенту при купании и одевании,
• сопровождают на прогулках,
• выполняют бытовые поручения,
• вовлекают в общие занятия,
• оказывают духовную поддержку.
Оказание паллиативной помощи пожилым пациентам с аритмией направлено на
улучшение качества жизни, облегчение симптомов и поддержку как самого
пациента, так и его близких.
Основные цели паллиативной помощи при ХИБС:
1. Купирование симптомов:
– Одышка, слабость, головокружение, боль в груди.
– Страх, тревога, депрессия.
80
2. Профилактика осложнений:
– Снижение риска тромбоэмболий (по показаниям — антикоагулянты).
– Контроль частоты сердечных сокращений для уменьшения нагрузки на сердце
(бета-блокаторы, антагонисты кальция, дигоксин).
3. Поддержка психологического комфорта.
Источник: www.umj.com.ua/uk/publikatsia-8604-osobennosti-lecheniya-xronicheskoj-serdechnoj-
ned
Подходы к лечению в паллиативной помощи:
– При тахиаритмиях (фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия):
• Контроль ЧСС на среднем уровне (не обязательно достижение строгих норм).
• Применение лекарственных средств для снижения симптомов (метопролол,
дигоксин, амиодарон — с осторожностью у пожилых).
– При брадиаритмиях:
• Рассмотрение вопроса об установке кардиостимулятора (если это улучшит
качество жизни).
• При невозможности имплантации — симптоматическая терапия.
– При жизнеугрожающих аритмиях:
• Обсуждение с пациентом и семьёй отказа от агрессивных методов
(дефибрилляция, реанимация).
• В терминальных состояниях — акцент на седацию и обезболивание.
Источник: www.umj.com.ua/uk/publikatsia-8604-osobennosti-lecheniya-xronicheskoj-serdechnoj-
ned
Особенности для пожилых:
– Полипрагмазия — риск лекарственного взаимодействия, необходимость
упрощения схемы лечения.
– Сопутствующие заболевания (ХСН, деменция, ХОБЛ) — требуют комплексного
подхода.
– Когнитивные нарушения — важно учитывать при принятии решений.
Неотложные состояния:
– При тяжёлых приступах ХИБС с выраженным ухудшением состояния —
паллиативная седация (морфин, бензодиазепины).
– Отказ от госпитализации, если это соответствует желанию пациента.
Значение коммуникации:
– Обсуждение прогноза, целей и приоритетов лечения с пациентом.
– Предварительное планирование (например, оформление отказа от реанимации в
тяжёлых случаях).
Паллиативная помощь при аритмиях у пожилых требует индивидуального
подхода, баланса между активным лечением и комфортом пациента.
81
Список литературы
1. Юрак кон томир касалликлар буйича миллий клиник баённомалар, Тошкент,
2023, 584 бет.
2. Guidelines for Cardiology: edited by Acad. EI. Chazova. In 4 volumes. Moscow:
Praktika Publishing House, 2014. (In Russ.) Руководство по кардиологии: под
ред. акад. е.И. Чазова. В 4 т. – М.: Издательский дом «Практика», 2014.
3. Karpov YuA, Sorokin EV. Stable ischemic heart disease: strategy and tactics
of treatment. 2nd ed., Revised and enlarged. Moscow: Medical Information
Agency, 2012. 271 p. (In Russ.). Карпов Ю. А., Сорокин е. В. Стабильная
ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения. 2-е изд.,
перераб. и доп. – М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 271 с.
ISBN 978-5-9986–8080-7.
4. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, Chaitman BR, Bax JJ, Morrow DA, White HD.
Fourth universal definition of myo- cardial infarction. European Heart Journal.
2019; 40 (3):237-69. doi:10.1093/eurheartj/ehy46210.
5. Foldyna B, Udelson JE, Karady J, et al. Pretest probability for patients with
suspected obstructive coronary ar- tery disease: re-evaluating Diamond-Forrester
for the contemporary era and clinical implications: insights from the PROMISE
trial. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2018; 20:574-81. doi:10.1093/ehjci/jey182.
6. Adamson PD, Newby DE, Hill CL, et al. Comparison of international guidelines
for assessment of suspected stable angina: insights from the PROMISE and
SCOT-HEART. JACC Cardiovasc Imaging. 2018; 11:1301–
10.doi:10.1016/j.jcmg.2018.06.021.
7. Karpov YuA, Kukharchuk VV, Lyakishev A, et al. Diagnosis and treatment of
chronic ischemic heart disease. Practical advice. Cardiological Bulletin.
2015;3:3–33. (In Russ.) карпов Ю. А., кухарчук В. В., Лякишев А. и др.
Диагностика и лечение хронической ишемической болезни сердца.
Практические рекомендации. кардиологический вестник. 2019;3:3–33.
8. Knuuti J, Wijns W, Saraste A, et al. 2019 ESC guidelines on the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes: the task force for diagnosis and
management of chronic coronary syndromes of the European society of
cardiology (ESC) Eur Heart J. 2020; 41:407–477. doi: 10.1093/eurheartj/ehz425
9. Arutyunov GP, Boytsov SA, Voevoda MI, et al. Correction of
hypertriglyceridemia in order to reduce the re- sidual risk in diseases caused by
atherosclerosis. Conclusion of the Council of Experts. Russian Journal of
Cardiology. 2019; (9):44–51. (In Russ.) Арутюнов Г.П., Бойцов С.А., Воевода
М.И. и др. коррекция гипертриглицеридемии с целью снижения остаточного
риска при заболеваниях, вызванных атероск- лерозом. Заключение Совета
экспертов. Российский кардиологический журнал. 2019; (9):4451.
doi:10.15829/1560-4071-2019-9-44–51.
82
10.Montalescot G, SechtemU, Achenbach S, et al. 2013 ESC guidelines on the
management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management
of stable Coronary artery disease of European Society of Cardiology. Eur Heart
J. 2013; 34:2949-3003. doi:10.1093/eurheartj/eht296.
11.Steeds RP, Garbi M, Cardim N, et al. EACVI appropriateness criteria for the use
of transthoracic echocardiography in adults: a report of literature and current
practice review. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2017; 18:1191–204.
doi:10.1093/ehjci/jew333.
12.Smedsrud MK, Gravning J, Omland T, et al. Sensitive cardiac troponins and N-
terminal pro-B-type natriuretic pep- tide in stable coronary artery disease:
correlation with left ventricular function as assessed by myocardial strain. Int J
Cardiovasc Imaging. 2015; 31:967-73. doi:10.1007/s10554-015-0646-6.
13.Sehested TSG, Carlson N, Hansen PW, et al. Reduced risk of gastrointestinal
bleeding associated with proton pump inhibitor therapy in patients treated with
dual antiplatelet therapy after myocardial infarction. Eur Heart J. 2019; 40:1963–
1970. doi:10.1093/eurheartj/ ehz104.
14.Mach F, Baigent C, Catapano AL, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the
management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk.
Eur Heart J. 2020; 41(1):111–188. doi:10.1093/eurheartj/ehz455
15.Murphy SA, Pedersen TR, Gaciong ZA, et al. Effect of the PCSK9 Inhibitor
Evolocumab on Total Cardiovascular Events in Patients With Cardiovascular
Disease: A Prespecified Analysis From the FOURIER Trial. JAMA Cardiol. 2019;
4(7):613-9. doi:10.1001/ jamacardio.2019.0886.
16.Szarek M, White HD, Schwartz GG, et al. Alirocumab Reduces Total Nonfatal
Cardiovascular and Fatal Events: The ODYSSEY OUTCOMES Trial. J Am Coll
Cardiol. 2019; 73:387-96. doi:10.1016/j.jacc.2018.10.039.
17.Gaudino M, Benedetto U, Fremes S, et al. Radial-artery or saphenous-vein grafts
in coronary-artery bypass surgery. N Engl J Med. 2018; 378:2069-77. doi:10.1056/
NEJMoa1716026.
83
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Кардиология Терапия Клиническая фармакология Скорая медицинская помощь Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Кардиолог Терапевт Семейный врач Врач общей практики Клинический фармаколог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |