Клинический протокол
✓ Утверждён
ОСЛОЖНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, СВЯЗАННОЕ С ВНУТРЕННИМ СУСТАВНЫМ ПРОТЕЗОМ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКAСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВAЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКA ИХТИСОСЛAШТИРИЛГAН ТРAВМAТОЛОГИЯ ВA ОРТОПЕДИЯ ИЛМИЙ-AМAЛИЙ ТИББИЁТ МAРКAЗИ “ ИЧКИ БЎҒИМ ПРОТЕЗИ БИЛАН БОҒЛИҚ МЕХАНИК АСОРАТЛАРИ
Описание
Механическое осложнение, развивающееся при использовании внутренних суставных протезов, включая нарушения функции, расшатывание и дисфункцию имплантов. Требует комплексной диагностики и специализированного лечения.
Файл протокола
ОСЛОЖНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, СВЯЗАННОЕ С ВНУТРЕНН....pdf
PDF • Подписанный документ с печатью
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И
ОРТОПЕДИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ « ОСЛОЖНЕНИЕ
МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ,
СВЯЗАННОЕ С ВНУТРЕННИМ СУСТАВНЫМ
ПРОТЕЗОМ»
Ташкент – 2025
(COfJIACOBAHO>
{n penrop Pecuy6JI uKaHcKoro
cIIeurraJr r.I3HpoBa H HofO Hayq Ho-
6ruu wg:frronel'uu
2025 roa
HAIIT4 O HAI6HbIE KJII{HnrIE C KI4E IIP O T O K OIbI
IIO HO3OJIOTUUT << OCIO}ITHEHIIE
ME XAHUTIE C K O T O fIP OI4 C XO XT TEH.UIfl,,
CB^fl3AHHOE C BHYTPEIIHI{M CYCTABHbIM
TIPOTE3OMD
TaurneHr - 2025
3
Оглавление:
1. Национальные клинические протоколы диагностики и лечения по 5-стр
нозологии «Осложнения механического происхождения, связанное
с внутренним суставным протезом»
2. Национальные клинические протоколы медицинских вмешательств 28-стр
по нозологии «Осложнения механического происхождения,
связанное с внутренним суставным протезом»
3. Национальные клинические протоколы профилактики и 36-стр
реабилитации по нозологии «Осложнения механического
происхождения, связанное с внутренним суставным протезом»
3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ
И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ « ОСЛОЖНЕНИЕ
МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ, СВЯЗАННОЕ С
ВНУТРЕННИМ СУСТАВНЫМ ПРОТЕЗОМ»
Ташкент – 2025
4
1. Вводная часть.
Настоящий клинический протокол включает в себя рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике пациентов с осложнений, связанные с внутренними
ортопедическими устройствами имплантами и трансплантатами тазобедренного сустава
Основу при разработке данного протокола составили клинические рекомендации и
публикации в русскоязычных изданиях, информация из базы данных PubMed (MEDLINE).
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
Код(ы) по МКБ-10:
МКБ-10
Коды: Название: Осложнение механического происхождения, связанное с
внутренним суставным протезом
Т84.0/PK99.2 Осложнение механического происхождения, связанное с внутренним
FA35.0
суставным протезом
Скачать https://mkb-10.com/index.php?pid=19398
(ссылка с
МКБ)
Дата разработки и пересмотра протокола: Данный протокол был
разработан в 2025 году, пересмотр протокола - 2028 год;
Ответственное учреждение по разработке данного клинического
протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
травматологии и ортопедии
Список членов мультидисциплинарной рабочей группы:
Ф.И.О. Место работы, звание и должность
1. Каримов М.Ю. Заведующий кафедрой ТМА, д.м.н., проф.
2. Худойбердиев К.Т. Заведующий кафедрой АндГМИ, д.м.н., проф.
3. Ходжанов И.Ю. Заведующий отделением РСНПМЦТиО, д.м.н., проф.
4. Каримов Х.М. Доцент кафедры ЦРМНМР, к.м.н.
5. Валиев Э.Ю. Заведующий отделением РНЦНСМП, д.м.н., проф.
Список авторов:
5
Ф.И.О. место работы, звание и должность
1. Валиев О.Э. – PhD, руководитель отделения взрослой ортопедии
РСНПМЦ ТО
2. Мирзаев Ш.Х. – к.м.н., руководитель отделения последствий травм
РСНПМЦ ТО
3. Алимов А.П. - д.м.н., руководитель отделения травматологии РСНПМЦ ТО
Рецензенты:
Ф.И.О. место работы, звание и должность
1. Хамраев А.Ш. к.м.н., доцент кафедры травмвтологии и ортопедии, военно-
полевой медицины ТМА
2. Базлов В.А. - к.м.н., научный сотрудник Новосибирского НИИТО им
Я.Л.Цивьяна.
Клинический протокол был обсужден на Учёном совете РСНПМЦ ТО. Протокол
заседания №11 от 16.01.2025 года.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. М.М.Салиев – заместитель директора РСНПМЦ ТО по научной работе
2. А.Р.Хошимов – ассистент кафедры травматологии и ортопедии ЦППКМР
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника
управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки
и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с
организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и
ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АБ – антибиотик
МРТ – магнитно-резонансная томография
АБТ – антибактериальная терапия
ГИОХВ – глубокая инфекция области хирургического вмешательства
Гр(+) – грамположительные микроорганизмы
Гр(–) – грамотрицательные микроорганизмы
ИАИ – имплантат-ассоциированная инфекция
6
ПАИ – перелом-ассоциированная инфекция
РСЭП – ревизия с сохранением эндопротеза
реОс – ревизионный остеосинтез
реЭП – ревизионное эндопротезирование
ССВР – синдром системной воспалительной реакции
ПММА – полиметилметакрилат
СРБ – С-реактивный белок
ТБС – тазобедренный сустав;
Пользователи протокола по данной нозологии:
Ортопеды, гнойные хирурги, рентгенологи, невропатологи, врачи общей практики,
физиотерапевты, реабилитологи, анестезиологи-реаниматологи, студенты медицинских
вузов, ординаторы, магистры.
Категория пациентов в данной нозологии:
Больные связанные с осложнениями механического происхождения, связанное с
внутренним суставным.
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств):
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом
1 или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2 систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинических исследований с применением мета-
анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
7
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
B
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть.
2.1. Введение:
Тотальное эндопротезирование является эффективным способом
хирурического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и
улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава
[3, 16, 21, 22]. Исследования долгосрочных результатов первичного
эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава
около 90%, 25-летнюю — 80% [5, 9, 15, 25].
Операции ревизионного эндопротезироваия являются более сложными, чем
первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск
развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей.
В связи с расширением показаний для проведения операций первичного
эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличением количества больных
молодого возраста число ревизионных вмешательств ежегодно растет [24].
В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы
лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного
сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_t
ype=category_mkb&category_mkb=9860
8
2.2. Определение:
Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
I. Должно соответствовать следующим критериям:
• имеет связь с хирургическим вмешательством;
• не является закономерным развитием основного заболевания;
• отсутствуют признаки ППИ и ИОХВ
• наличие расшатывания одного или всех компонентов эндопротеза
тазобедренного сустава
II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:
• боль в области наличия компонентов эндопротеза тазобедренного сустава;
• неопорная нижняя конечность;
• отсутствие патологической флоры в пунктате тазобедренного сустава;
• исключение ППИ- количество лейкоцитов до 2000 /мкл и/или доля
нейтрофильных гранулоцитов менее 20% в суставном аспирате при цитологическом
исследовании;
• Исключение ППИ – общий анализ крови: СОЭ менее 15,
Биохимический анализ крови: СРБ менее 10.
III. при непосредственном осмотре, во время повторной операции должно быть
отсутствие признаков воспаления: наличие свищевого хода, гипиримии, отека области
хирургического вмешательства.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_t
ype=category_mkb&category_mkb=9860
2.3. Классификация:
Таблица 1. Классификация дефектов вертлужной впадины W.G. Paprosky (1994)
Тип дефекта Состояние Стенки Колонны Костная масса
ацетабулрного вертлужной
рима впадины
I тип Интактный Интактны, интактны > 50% губчатой кости
остеолиз вокруг сохранено
винтов
II A тип Овал, миграция Овальное Интактны, < 50% губчатой кости
вверх < 2 см, изменение опорны сохранено, часто
верхний рим кверху встречаются
интактен склеротические
изменения
II B тип Овал, лизис Овальное Интактны, < 50% губчатой кости
крыши, < 2 см изменение опорны сохранено, часто
миграция вверх кверху встречаются
и латерально склеротические
изменения
II C тип Овал Лизис Интактны, < 50% губчатой кости
медиальной опорны сохранено, часто
стенки встречаются
склеротические
изменения
9
III A тип Отсутствие Сильно Не опорны Мембранозная,
кости в скомпрометиров Склеротическая
позиции на 10 – аны
14 часов,
миграция вверх
> 2 см, ± лизис
«фигурыслезы»
III B тип Отсутствие Сильно Не опорны Мембранозная,
кости в скомпрометиров Склеротическая
позиции 9 – 17 аны
часов, > 2 см
миграция вверх
или медиально,
лизис «фигуры
слезы»
Таблица 2. Классификация дефектов бедренной кости W.G. Paprosky (2004)
Тип Описание
дефекта дефекта
минимальная потеря губчатой кости в области метаэпифиза
бедрас интактной кортикальной и губчатой костью диафиза бедра;
I тип дефицит костной ткани отсутствует; сохранена опорная
функция
метаэпифиза бедра;
II тип – значительная потеря
губчатойкости в области метаэпифиза бедра
(истончение, полости, зоны склероза как локальные, так и
II тип затрагивающие весь отдел); возможно наличие кортикальных
дефектов в метаэпифизе; губчатая и кортикальнаякость диафиза не
изменены; имеется дефицит костной тканиметаэпифиза, опорные
свойства кости на этом участке значи-
тельно снижены;
III тип – в патологический процесс вовлечена костная ткань
диафиза бедренной кости (этот тип дефекта подразделяется на две
III тип группы в зависимости от величины разрушения диафиза
бедренной кости);
10
значительный дефицит губчатой и кортикальной кости в
области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит
III a тип губчатой и кортикальной костной ткани диафиза бедра с
сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка;
опорная функция проксимальной части диафиза бедра снижена;
значительная потеря губчатой и кортикальной кости в
областиметаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит как
губчатой истончение, полости), так и кортикальной (истончение,
III b тип перфорации) костной ткани диафиза бедра с сохранением менее 4см
нормальной кости в области перешейка; опорная функция
проксимальной части диафиза бедра серьезно снижена;
разрушение губчатой и кортикальной кости на большом
протяжении диафиза бедра с образованием сегментарныхдефектов,
перипротезных переломов, нарушением оси бедра; интактная кость
IV тип может сохраняться в области дистального
метаэпифиза бедра; опорная функция диафиза бедра потеряна.
https://icd.who.int/browse10/2016/en#/T84.0
3. Методы, подходы и процедуры диагностики:
3.1. Диагностические критерии:
Диагноз ставится на основании жалоб, внешнего осмотра, лабораторных и
инструментальных методов обследования, описанных в руководствах по ортопедии
(Ортопедия.Национальное руководство.Доп.и пер.,2014).
Жалобы:
Болевой синдром и нарушение функции оперированного сустава – основные жалобы
пациентов при осложнениях после эндопротезирования тазобедренного сустава (в данных
клинических протоколах не рассматриваются инфекционные осложнения).
Локализация и характер болевого синдрома являются основными косвенными
признаками, которые позволяют предположить и провести дифференциальную
диагностику расшатывания того или иного компонента эндопротеза.
Нестабильность вертлужного компонента проявляется болевым синдромом в паху
при ходьбе, физической нагрузке.
11
Болевой синдром в бедре при ходьбе, осевых нагрузках, боли с иррадиацией в
коленный сустав, нарастающее укорочение прооперированной конечности могут косвенно
указывать на нестабильность бедренного компонента эндопротеза.
Расшатывание обоих компонентов может клинически проявляться болевым
синдромом при ходьбе, физических нагрузках в паху и в бедре.
При перипротезных переломах, как правило, характер жалоб пациента и анамнез
заболевания позволяют диагностировать данное патологическое состояние, так как оно
характеризуется наличием острой травмы или резко возникшим острым болевым
синдромом и снижением опороспособности нижней конечности.
Вывихи головки эндопротеза характеризуются остро возникшим болевым
синдромом, укорочением и порочным положением конечности.
Износ в паре трения на начальных этапах может протекать бессимптомно, жалобы
могут появляться при выраженном процессе с развитием остеолитических переломов
проксимальной части бедренной кости (в частности, отрывные переломы большого
вертела).
Анамнез:
Анамнез заболевания, в частности, причина эндопротезирования,
послеоперационное самочувствие пациента, динамика состояния прооперированной
конечности имеют значение в дифференциальной диагностике состояния после
имплантации искусственного сустава.
Необходимо провести анализ архивных данных (в том числе рентгенограммы до и
после предшествующего оперативного лечения), рентгенологическое исследование
оперированного сустава в динамике, ознакомление с протоколом операции и актом
имплантации при наличии эндопротеза.
Физикальное обследование:
Рекомендовано проводить оценку походки пациента для исключения атрофии
абдукторов или нарушении их целостности [12, 13, 14]. Рекомендована проверка
амплитуды активных и пассивных движений с целью планирования выполнения различных
вариантов релиза и выбора доступа [12, 13, 14].
Рекомендовано измерение длины конечности, поскольку при ревизии нередко
требуется коррекция длины, а оценка разницы длины конечностей только по обзорным
рентгенограммам таза может быть недостаточно точной [12, 13, 14].
Лабораторные исследования:
Основные лабораторные исследовании:
- СРБ и СОЭ в крови.
- общий анализ крови;
12
- общий анализ мочи.
Данные исследования проводятся с целью исключения ППИ.
А2 Повышение уровня СРБ и СОЭ в крови имеет наибольшую
диагностическую значимость для исключения ППИ
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_t
ype=category_mkb&category_mkb=9860
Дополнительные лабораторные исследовании:
- Цитологическое исследование синовиальной жидкости с подсчётом
количество лейкоцитов.
- Бактериологическое исследование суставного аспирата
В3 Не рекомендуется выполнять микробиологическое исследование
материала, взятого тампоном с поверхностных ран и свищевых ходов
Инструментальные исследования:
Основные инструментальные исследовании:
- Рентгенологическое исследование тазобедренного сустава выполняется в прямой и
аксиальной проекции.
Дополнительные инструментальные исследовании:
Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)
УЗИ сустава.
Показания для консультации специалистов:
Невропатолога – при наличии неврогенных симптомов;
Онколога – при обнаружении на рентгенограммах костных опухолей;
Уролога – на наличие инфекции мочеполовых путей.
Реабилитолог – для оценки реабилитационного потенциала пациента.
3.2. Диагностический алгоритм:
Жалобы: Боль в области протезированного сустава, боль в области
паха, неопорная конечность со стороны протезирования
13
Анамнез
Наличие травмы в Наличие
анамнезе данных за
инфекционные
осложнения
Рентгенография Рентгенография
Анализ крови с СОЭ Биохимические анализы: СРБ
Биохимические анализы Общий анализ крови с СОЭ
Анализ мочи Осмотр пациента в перевязочной
3.3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных
исследований:
Обоснование для
Критерии исключения
Диагноз дифференциальной Обследования
диагноза
диагностики
Инфекция в
Рентгенография Признаки воспаления в
области сустава, УЗИ области после
оперативного Суставной синдром суставов. СРБ и операционной раны,
вмешательства СОЭ, Осмотр свищевой ход, повышения
гнойного хирурга маркёров воспаления
Дегенативно-
дистрофическими Боли в области МРТ поясничного Боль неврогенного
отдела
заболеваниями сустава, хромата. характера
позвоночника
позвоночника
14
На рентгенограмме
Бурситы Боли в области Рентгенограмма и
признаки воспаления в
большого вертела сустава МРТ
области большого вертела.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filt
er_type=category_mkb&category_mkb=9860
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
4.1. Немедикаментозное лечение:
- Лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени,
способствует снижению боли и сохранению функциональной активности суставов,
является эффективным методом в снижении болевого синдрома и нетрудоспособности.
Принципы лечебной гимнастики: частота – не менее трех тренировок в неделю на
протяжении более 8 недель, интенсивность занятий умеренная, тип упражнений – аэробные
с сопротивлением, продолжительность – минимум 30 минут. Кроме того, лечебная
гимнастика необходима больным с точки зрения профилактики сердечно-сосудистых
заболеваний. Однако в большинстве случаев асептическое расшатывание вызывает стойкий
болевой синдром в области тазобедренного сустава, что не дает возможности проводить
реабилитационные мероприятия связанные с нагрузкой на оперированную конечность
(12,13)
4.2. Медикаментозное лечение:
1. Применение НПВС с целью снятия болевого синдрома.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
Фармакотерапевтич МНН Способ применения Уровень
еская группа лекарственного доказательности
средства
Производные согласно инструкции 1А
пропионовой
кислоты
Производные
НПВС фенилуксусной
кислоты
Производные
эноликовой
кислоты
15
Производные
сульфонамида
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseas
es_filter_type=category_mkb&category_mkb=9860
4.3. Хирургическое вмешательство:
Показания к операции:
- асептическое расшатывание компонентов эндопротеза
- рецидивирующие вывихи головки эндопротеза
- механические повреждения компонентов эндопротеза
- износ компонентов эндопротеза.
Противопоказания к операции:
- анемия тяжелой степени
- некомпенсированные соматические заболевания
- эпилепсия
- кахексия
Дооперационное лабораторное обследование:
общий анализ крови
общий анализ мочи
биохимический анализ крови
коагулограмма
СРБ и СОЭ
гепатит В Экспресс-метод
гепатит С Экспресс-метод
время свертывания крови
уровень витамина D в крови (по показаниям)
исследование крови на RW.
кальций, фосфор, щелочная фосфатаза в крови (по показаниям)
ЭКГ
Дооперационное лабораторное обследование:
Рентген сустава в двух проекциях
16
УЗИ с допплерографией (по показаниям)
Консультация специалистов: терапевта, гнойный хирург, анестезиолога,
клинического фармаколога, травматолога.
Анестезиологическое обеспечение.
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после
проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям
согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования
смежными специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий. При
наличии анемии необходима плановая коррекция уровня гемоглобина.
Рекомендуемым видом анестезии общий наркоз, проводниковая и спинальная
анестезия.
Предоперационная подготовка больного.
Опорожнение кишечника и санация кожи области разрезов проводится по
общепринятой в хирургии методике.
За 2 часа до начала операции, для предупреждения инфекционных осложнений со
стороны легких и операционных ран, назначается одно из антибактериальных средств
широкого спектра в пределах возрастных доз.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
Виды операций:
1. Открытое вправление головки эндопротеза.
2. Реэндопротезирование
Методика проведения операций
Открытое вправление головки эндопротеза
Под общим наркозом или спинномозговой анестезией в положении больного на
здоровом боку, после обработки кожи раствором антисептиков, производится продольный
разрез с иссечением послеоперационного рубца по наружной поверхности тазобедренного
сустава. Послойно обнажается область сустава. Спайки иссекаются, производится
тщательный гемостаз. Производится ревизия состояния компонентов эндопротеза,
выполняется вправления вывихнутой головки эндопротеза при помощи соответствующих
инструментов. Производится тестирование стабильности вправления головки эндопротеза.
Рана послойно вшивается. Дренаж раны в зависимости от объема травматизации мягких
тканей.
17
Выбор техники реэндопротезирования при нестабильности компонентов
эндопротеза
Выбор тактики оперативного лечения в зависимости от типа дефекта вертлужной
впадины [1, 2, 4, 7, 10, 11, 18, 22, 23]
• Дефекты I, IIA типов – имплантация не отличается от таковой при стандартной
установке вертлужного компонента эндопротеза.
• Дефекты IIB типа – стандартная установка вертлужного компонента, при
необходимости, для увеличения контакта на границе кость-имплантат возможно
применение костной крошки (ауто или аллокостной крошки;).
• Дефекты IIC типа - установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с
замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными
[20]. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостным
замещением дефекта медиальной стенки вертлужной впадины структурными
трансплантатами [1]. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение
отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла, в частности, из тантала
[23].
• Дефекты IIIA типа - установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с
замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными
[20]. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации больших размеров (от 56 мм
в диаметре, так называемые «Jumbo cup») в сочетании с аллокостным замещением дефектов
вертлужной впадины костной крошкой. При установке конструкций «press-fit» фиксации
предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла [2, 23].
• Дефекты IIIB типа - установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с
замещением костных дефектов аллотрансплантатами (структурными), индивидуальные
имплантат распечатанные на 3D принтере.
Выбор тактики в зависимости от типа дефекта бедренной кости
• I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение
дефектов костной крошкой (ауто или алло).
• IIA, IIB тип - стандартные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов
аллокостной крошкой.
• IIC, III тип – компоненты дистальной фиксации, в том числе ревизионные и
замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной
крошкой.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
Методика проведения операций реэндопротезирования
Под общим наркозом или спинномозговой анестезией в положении больного на
здоровом боку, после обработки кожи раствором антисептиков, производится продольный
18
разрез с иссечением послеоперационного рубца по наружной поверхности тазобедренного
сустава. Послойно обнажается область сустава. Спайки иссекаются, производится
тщательный гемостаз. Производится ревизия состояния компонентов эндопротеза. Первым
этапом производится удаление компонентов эндопротеза следующим образом:
Удаление вертлужного компонента цементной фиксации осуществляется путем
раскола, фрагментации и удаления цементной мантии с последующим извлечением самого
компонента.
Удаление вертлужного компонента бесцементной фиксации осуществляетсямпри
помощи специальных инструментов, предназначенных для ревизионного
эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления
ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание)
самого компонента от костной основы вертлужной впадины. Далее следует извлечение
самого компонента эндопротеза.
Удаление бедренного компонента цементной фиксации осуществляется с
применением специального ревизионного набора инструментов путем выбивания из
бедренного канала, после чего выполняется извлечение цементной мантии фрагментами
или блоком.
Удаление бедренного компонента бесцементной фиксации при нестабильности
последнего выполняется без каких-либо технических трудностей путем выбивания с
применением специального ревизионного набора инструментов.
Удаление фиксированного бедренного компонента осуществляется путем
выполнения продольной остеотомии бедренной кости (в т.ч. расширенной) с последующим
вырубанием последнего с применением специального ревизионного набора.
После удаления нестабильных компонентов эндопротеза поверхности очищаются
до кости. Рана промывается растворами антисептиков. Производится обработка
вертлужной впадины фрезой. Во вертлужную впадину устанавливается чаша (цементная
или бесцементная в зависимости от плотности кости). При дефектах вертлужной впадины
II C, III A по Paproski применяется антипротрузионное кольцо с замещением дефектов ауто-
или аллокостью. При дефектах IIIB и IV рекомендуется индивидуальные чашки,
изготовленные на 3D принтере. Бедренный канал обрабатывается с помощью рашпиля и
устанавливается бедренный компонент по размеру. При дефектах проксимального отдела
бедра устанавливается ревизионная ножка. Производится вправление головки эндопротеза.
Ушивание раны.
4.4. Дальнейшее ведение:
Послеоперационное ведение
После завершения операции больной остаётся в интенсивной палате до
пробуждения. В раннем послеоперационном периоде пациенты, перенесшие
ревизионные вмешательства требуют индивидуальные занятия с методистами
лечебной физкультуры, разъяснения необходимости ограничений движений в
19
оперированном суставе и строгого соблюдения предписанного лечащим врачом
режима.
Контроль операционной раны, включающий удаление дренажной трубки и
смену пластырей, осуществляют на 2- е сутки.
Лечебная физическая культура и дыхательная гимнастика производится с 2-3-
го дня после операции. Задачами раннего послеоперационного периода являются
профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой
системы, органов дыхания, предупреждение пролежней. Для решения этих задач с
первого дня послеоперационного периода выполняются упражнения для грудного и
диафрагмального дыхания, для мелких суставов конечностей. Особое внимание
уделяют укладке и фиксации валиками оперированной конечности, их располагают
под коленный сустав и с наружной стороны ноги для исключения наружной ротации
бедра. С 2-3 дня после операции назначают 3-5 процедур УВЧ-терапии, с целью
профилактики ранних послеоперационных осложнений. Так же на 3-5 сутки
выполняется электронейромиостимулация у больных с пониженным тонусом мышц
бедра и голени. С первого дня после операции назначают ЛФК в виде активных
упражнений для суставов верхних конечностей пеоперироваппой ноги, а также
лёгкого сгибания и разгибания в голеностопном суставе и мелких суставах стопы
оперированной ноги.
Послеоперационный лабораторный мониторинг
Общий анализ крови по показаниям с целью контроля уровня гемоглобина и
воспалительных изменений крови до появления положительной динамики (в последующем
- по показаниям). Биохимическое исследование крови (по показаниям). Для
предупреждения инфекционных осложнений со стороны легких и операционных ран
назначаются антибиотики широкого спектра действия не менее 10 дней (доза в зависимости
от массы тела и состояния пациента) до определения наличия патологической флоры в
интраоперационных биоптатах. Опиаты, аанальгетики и нестероидные
противовоспалительные средства назначаются с учетом выраженности болевого синдрома.
Больной выписывается из хирургического стационара с рекомендациями: ходьба при
помощи костылей или ходунков, контроль за движениями, нагрузками на оперированную
конечность, ЛФК.
Послеоперационное медикаментозное обеспечение
Для предупреждения инфекционных осложнений со стороны операционной раны
назначаются антибиотики широкого спектра действия (доза в зависимости от массы тела и
состояния пациента). Опиаты, анальгетики и нестероидные противовоспалительные
средства назначаются с учетом выраженности болевого синдрома.
Больной выписывается из хирургического стационара с рекомендациями:
постепенная разработка суставов оперированной нижней конечности и постепенное
увеличение нагрузки, приём витамина D и кальция месячными курсами.
20
Контрольные осмотры, включающие R-контроль оперированного сустава,
должны проводиться через три месяца после операции, далее через полгода, затем раз в
год ежегодно. Оценку функционального состояния оперированного сустава в динамике
можно осуществлять с применением различных оценочных шкал (например, Харриса,
Оксфорда).
Реабилитация.
Рекомендуется регулярное диспансерное наблюдение за пациентами с
жалобами на боли в области тазобедренного сустава и соблюдение
2В ортопедического режима при выполнении бытовых и трудовых физических
нагрузок.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=c
ategory_mkb&category_mkb=9860
Медицинская помощь при ревизионном эндопротезирование оказывается в
плановом порядке и преимущественно в стационаре. Для своевременного выявления
инфекции области хирургического вмешательства необходимо проведение регулярных
профилактических осмотров – в семейных поликлиниках. Пациенты с подозрением на
наличие ППИ должны быть направлены к районному ортопеду, обследованы и взяты на
учет для оперативного лечения.
Объем медицинской помощи в РМО:
• клинический осмотр
• рентгенография
• появление признаков ИОХВ является показанием к направлению к
специалистам ортопедам областного многопрофильного медицинского центра.
Объем медицинской помощи в ОММЦ:
• Оказание консультативной и методологической помощи
региональным специалистам
• Консультации больных, направленных из регинальных медицинских
учреждений
• Оперативное лечение больных в случае присоединения ИОХВ
• Проведение динамического наблюдения.
Организация медицинской помощи в специализированных ортопедических центрах:
21
• оказание консультативной и методологической помощи региональным
специалистам
• консультации больных, направленных из региональных медицинских
учреждений
• проведение лабораторного обследования больных с ревизионным
эндопротезированем
• проведение динамического наблюдения
• оказание специализированной помощи сложным больным и при
наличии послеоперационных осложнений
После операции реэндопротезирования тазобедренного сустава самой
важной задачей как для пациентов, перенесших эту операцию, так и для их лечащих
врачей является реабилитация.
В послеоперационном восстановительном периоде основными задачами
являются: оптимизация остеоинтеграции компонентов эндопротеза при
бесцементной фиксации; ускорение регенерации костной ткани; улучшение
подвижности в тазобедренном суставе; обучение ходьбе с дозированной осевой
нагрузкой на больную конечность (при бесцементпой фиксации); улучшение
функционального состояния мышц туловища и области тазобедренного сустава.
Начиная с 3 недели, разрешают частичную нагрузку на ногу, ходить по
лестнице при помощи костылей. Необходимо соблюдать правильную технику
спуска и подъема по лестнице, которая состоит в том, что больной одной рукой
обязательно должен опираться на перила, а другой рукой — на оба костыля,
сложенные вместе. К этому времени амплитуда движений в тазобедренном суставе
составляет 75 - 80% от физиологической нормы.
В рекомендациях различных авторов полную нагрузку больным разрешают, в
среднем, через 1,5 - 3 месяца после операции, в зависимости от степени поражения
сустава и методики реэндопротезирования.
С 10 — 12 недели начинают адаптационный двигательный режим. Он
предполагает подготовку больных к бытовым нагрузкам и социальной адаптации.
Специальными задачами этого периода являются улучшение функционального
состояния опорно-двигательного аппарата и повышение выносливости к
статическим нагрузкам оперированной конечности: восстановление подвижности
во всех суставах; укрепление всех мышечных групп оперированной конечности и
туловища; обучение обычной ходьбе (без дополнительной опоры).
Контрольный осмотр больного рекомендуется через 3 месяца после операции.
Сопровождение пациента на амбулаторном уровне
Периодические осмотры 1 раз в неделю с целью контроля процессов заживлению
раны после операции осуществляется в клинике, где произведена операция. После осмотра
больному в письменном виде даются рекомендации по реабилитации и восстановительному
лечению в амбулаторных условиях. Контроль за объемом и своевременным выполнением
рекомендаций проводится со стороны районного ортопеда и врача семейной поликлиники.
22
4.5. Индикаторы эффективности лечения:
Хороший результат – восстановление опороспособности нижней конечности,
отсутствие болевого синдрома в области эндопротеза тазобедренного сустава, полное
заживление раны.
Удовлетворительный результат – восстановление функции сустава, снижение
болевого синдрома в области тазобедренного сустава, заживление хирургической раны.
Неудовлетворительный результат –неопорная нижняя конечность, наличие
болевого синдрома в области эндопротеза тазобедренного сустава, возникновение
осложнений.
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской
помощи:
5.1 Показания для плановой госпитализации:
Наличие болевого синдрома, вызванного асептическим расшатыванием
компонентов эндопротеза
5.2 Показания для экстренной госпитализации:
нет
6. Тактика лечения на стационарном уровне:
23
6.1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Осмотр в приёмном отделении ( поликлинике) стационара
• Физикальный осмотр ортопедом больного с асептическим расшатыванием
компонентов эндопротеза
• направление на лабораторное и инструментальное обследование
Лабораторное отделение стационара
• проведение лабораторного обследования
• проведение инструментальных исследований
приёмное отделение стационара
• оформление карты стационарного больного
• направление на госпитализацию в ортопедическое отделение стационара
ортопедическое отделение стационара
• осмотр заведующего ортопедическим отделением и лечащего врача
• осмотр анестезиолога
• назначение вида и даты операции
Операционное отделение
• Проведение оперативного вмешательства
Ортопедическое отделение стационара
• Стационарное немедикаментозное и медикаментозное лечение по
назначению ортопеда, физиотерапевта.
• контроль за операционной раной и состоянием аппаратов и имплантатов
• выписка на амбулаторное наблюдение
поликлиника РМО, семейная поликлиника
• реабилитация в амбулаторных условиях;
• Профилактика в амбулаторных условиях;
• Диспансеризация в амбулаторных условиях.
7. Организационные аспекты протокола:
7.1. Информация об отсутствии конфликта интересов:
конфликта интересов нет;
7.2. Данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран):
1. Хамраев А.Ш – д.м.н., Доцент кафедры травматологии и ортопедии
и военно-полевой хирургии Ташкентской медицинской академии
24
2. Базлов В.А. - - к.м.н., научный сотрудник Новосибирского НИИТО им
Я.Л.Цивьяна
7.3. Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 или 5 лет после его разработки или при наличии
новых методов с уровнем доказательности.
25
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
« ОСЛОЖНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ,
СВЯЗАННОЕ С ВНУТРЕННИМ СУСТАВНЫМ ПРОТЕЗОМ»
Ташкент – 2025
26
2. Основная часть.
2.1. Введение:
Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирурического
лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при
заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава [3, 16, 21, 22]. Исследования
долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю
выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [5, 9, 15, 25].
Операции ревизионного эндопротезироваия являются более сложными, чем первичные
артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития
осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей.
В связи с расширением показаний для проведения операций первичного
эндопротезирования тазобедренного сустава и увеличением количества больных
молодого возраста число ревизионных вмешательств ежегодно растет [24].
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category_mk
b&category_mkb=9860
2.2. Определение:
Определение (необходимо указать ссылку на использованный источник);
Асептическое расшатывание компонентов эндопротеза тазобедренного сустава.
I. Должно соответствовать следующим критериям:
• имеет связь с хирургическим вмешательством;
• не является закономерным развитием основного заболевания;
• отсутствуют признаки ППИ и ИОХВ
• наличие расшатывания одного или всех компонентов эндопротеза тазобедренного
сустава
II. Кроме того, пациент имеет, по крайней мере, один из следующих признаков:
• боль в области наличия компонентов эндопротеза тазобедренного сустава;
• неопорная нижняя конечность;
• отсутствие патологической флоры в пунктате тазобедренного сустава;
• исключение ППИ- количество лейкоцитов до 2000 /мкл и/или доля нейтрофильных
гранулоцитов менее 20% в суставном аспирате при цитологическом исследовании;
• Исключение ППИ – общий анализ крови: СОЭ менее 15, Биохимический анализ
крови: СРБ менее 10.
III. при непосредственном осмотре, во время повторной операции должно быть
отсутствие признаков воспаления: наличие свищевого хода, гипиримии, отека области
хирургического вмешательства.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
27
2.3. Классификация:
I Таблица 1. Классификация дефектов вертлужной впадины W.G. Paprosky (1994)
Тип дефекта Состояние Стенки Колонны Костная масса
ацетабулрного вертлужной
рима впадины
I тип Интактный Интактны, интактны > 50% губчатой кости
остеолиз вокруг сохранено
винтов
II A тип Овал, миграция Овальное Интактны, < 50% губчатой кости
вверх < 2 см, изменение опорны сохранено, часто
верхний рим кверху встречаются
интактен склеротические
изменения
II B тип Овал, лизис Овальное Интактны, < 50% губчатой кости
крыши, < 2 см изменение опорны сохранено, часто
миграция вверх кверху встречаются
и латерально склеротические
изменения
II C тип Овал Лизис Интактны, < 50% губчатой кости
медиальной опорны сохранено, часто
стенки встречаются
склеротические
изменения
III A тип Отсутствие Сильно Не опорны Мембранозная,
кости в скомпрометиров Склеротическая
позиции на 10 – аны
14 часов,
миграция вверх
> 2 см, ± лизис
«фигурыслезы»
III B тип Отсутствие Сильно Не опорны Мембранозная,
кости в скомпрометиров Склеротическая
позиции 9 – 17 аны
часов, > 2 см
миграция вверх
или медиально,
лизис «фигуры
слезы»
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
Таблица 2.
28
Классификация дефектов бедренной кости W.G. Paprosky (2004)
Тип Описание
дефекта дефекта
минимальная потеря губчатой кости в области метаэпифиза
бедрас интактной кортикальной и губчатой костью диафиза бедра;
I тип дефицит костной ткани отсутствует; сохранена опорная
функция
метаэпифиза бедра;
II тип – значительная потеря
губчатойкости в области метаэпифиза бедра
(истончение, полости, зоны склероза как локальные, так и
II тип затрагивающие весь отдел); возможно наличие кортикальных
дефектов в метаэпифизе; губчатая и кортикальнаякость диафиза не
изменены; имеется дефицит костной тканиметаэпифиза, опорные
свойства кости на этом участке значи-
тельно снижены;
III тип – в патологический процесс вовлечена костная ткань
диафиза бедренной кости (этот тип дефекта подразделяется на две
III тип группы в зависимости от величины разрушения диафиза
бедренной кости);
значительный дефицит губчатой и кортикальной кости в
области метаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит
III a тип губчатой и кортикальной костной ткани диафиза бедра с
сохранением более 4 см интактной кости в области перешейка;
опорная функция проксимальной части диафиза бедра снижена;
значительная потеря губчатой и кортикальной кости в
областиметаэпифиза с потерей опорной функции кости; дефицит как
губчатой истончение, полости), так и кортикальной (истончение,
III b тип перфорации) костной ткани диафиза бедра с сохранением менее 4см
нормальной кости в области перешейка; опорная функция
проксимальной части диафиза бедра серьезно снижена;
29
разрушение губчатой и кортикальной кости на большом
протяжении диафиза бедра с образованием сегментарныхдефектов,
перипротезных переломов, нарушением оси бедра; интактная кость
IV тип может сохраняться в области дистального
метаэпифиза бедра; опорная функция диафиза бедра потеряна.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
3. Методы, подходы и процедуры диагностики:
Окончательное решение по варианту лечения должен принимать ортопед, в сложных
случаях совместно с другими специалистами (например, пластическим хирургом,
клиническим фармакологом, инфекционистом). При вывихах головки эндопротеза
рекомендована закрытое вправления протеза под внутривенном наркозе. Рекомендована
назначать остеотропные препараты (Кальций, вит Д, бифосфонаты, алендроновые и
залендроновые кислоты) для лечения остеопороза.
3.1. Цель проведения процедуры или вмешательства:
Дооперационном периоде по показаниям рекомендуется назначение медикаментозной
терапии [31,54]: обезболивающие НПВП (кетопрофен, парацетамаол, кеторолак и другие),
анальгетики (трамадол и другие); внутривенные препараты железа для быстрого восполнения
запасов железа (железа гидроксида сахарозный комплекс и другие); при необходимости
препараты для терапии сопутствующей патологии.
3.2. Противопоказания к процедуре или вмешательству:
- Непереносимость препаратов
3.3. Показания к процедуре или вмешательству:
Начала костного лизиса вокруг компонентов эндопротеза.
3.4. Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Травматолог - ортопед поликлиники имеющие знание выявлению признаков
нестабильности компонентов эндопротеза.
3.5. Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Рентгенография и УЗИ сустава.
3.6. Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Наличие рентген аппарата.
30
3.7. Требования к подготовке пациента:
Специальных требований для подготовки пациентов к процедуре не имеются.
Хирургическое вмешательство
3.1 Цель проведения операции:
– Замена нестабильных компонентов эндопротеза и восстановления функции сустава.
3.2 Противопоказания к процедуре или вмешательству:
- анемия тяжелой степени
- некомпенсированные соматические заболевания
- эпилепсия
- кахексия
3.3 Показания к операции:
- асептическое расшатывание компонентов эндопротеза
- рецидивирующие вывихи головки эндопротеза
- механические повреждения компонентов эндопротеза
- износ в паре трения
3.4 Требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Травматолог-ортопед, имеющий квалификационную категорию и опыт участия в
проведении данной операции в качестве оператора или первого ассистента.
3.5 Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к операции:
− общий анализ крови
− общий анализ мочи
− СРБ
− биохимический анализ крови
− коагулограмма
− гепатит В Экспресс-метод
− гепатит С Экспресс-метод
− время свертывания крови
− уровень витамина D в крови (по показаниям)
− исследование крови на RW.
− кальций, фосфор, щелочная фосфатаза в крови (по показаниям)
− ЭКГ
− УЗИ с допплерографией
− Рентген
Консультация специалистов: терапевта, анестезиолога, микробиолога, невролога
и других специалистов по показаниям.
3.6 Требования к проведению процедуры или вмешательства:
31
Наличие операционной, оборудованной по требованию утвержденных СанПИНов, с
соблюдением мер асептики и антисептики, наличие квалифицированной анестезиолого-
реанимационной бригады.
Оснащение: операционный стол, операционная лампа, электрокоагулятор,
хирургические и травматологические наборы, набор для ревизионного
эндопротезирование, стерильное белье, пробирки для бак посева, стерильные
перевязочные материалы, одноразовые расходные материалы и ревизионные конструкции
эндопротеза. Анестезиологические и антисептические медикаменты.
3.7 Требования к подготовке пациента:
Больной осматривается врачом-анестезиологом-реаниматологом после
проведенного лабораторного и функционального обследования. По показаниям
согласовывается проведение дополнительного обследования, консультирования смежными
специалистами, выполнение подготовительных лечебных мероприятий. При наличии
анемии необходима плановая коррекция уровня гемоглобина.
Рекомендуемым видом анестезии общий наркоз или проводниковая и спинальная
анестезия.
Предоперационная подготовка больного.
Опорожнение кишечника и санация кожи области разрезов проводится по
общепринятой в хирургии методике.
За 2 часа до начала операции, для предупреждения инфекционных осложнений со
стороны легких и операционных ран, назначается одно из антибактериальных средств
широкого.
Виды операций:
3. Открытое вправление головки эндопротеза.
4. Реэндпротезирования при нестабильнности компонентов эндопротеза
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
Методика проведения операций
Открытое вправление головки эндопротеза
Под общим наркозом или спинномозговой анестезией в положении больного на
здоровом боку, после обработки кожи раствором антисептиков, производится продольный
разрез с иссечением послеоперационного рубца по наружной поверхности тазобедренного
сустава. Послойно обнажается область сустава. Спайки иссекаются, производится
тщательный гемостаз. Производится ревизия состояния компонентов эндопротеза,
выполняется вправления вывихнутой головки эндопротеза при помощи соответствующих
инструментов. Производится тестирование стабильности вправления головки
эндопротеза. Рана послойно вшивается. Дренаж раны в зависимости от объема
травматизации мягких тканей.
32
Выбор техники реэндопротезирование при нестабильности компонентов
эндопротеза
Выбор тактики оперативного лечения в зависимости от типа дефекта вертлужной
впадины [1, 2, 4, 7, 10, 11, 18, 22, 23]
• Дефекты I, IIA типов – имплантация не отличается от таковой при стандартной
установке вертлужного компонента эндопротеза.
• Дефекты IIB типа – стандартная установка вертлужного компонента, при
необходимости, для увеличения контакта на границе кость-имплантат возможно
применение костной крошки (ауто или аллокостной крошки;).
• Дефекты IIC типа - установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с
замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными
[20]. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации в сочетании с аллокостным
замещением дефекта медиальной стенки вертлужной впадины структурными
трансплантатами [1]. При установке конструкций «press-fit» фиксации предпочтение
отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла, в частности, из тантала
[23].
• Дефекты IIIA типа - установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании с
замещением костных дефектов аллотрансплантатами: костной крошкой или структурными
[20]. Установка вертлужных компонентов «press-fit» фиксации больших размеров (от 56 мм
в диаметре, так называемые «Jumbo cup») в сочетании с аллокостным замещением дефектов
вертлужной впадины костной крошкой. При установке конструкций «press-fit» фиксации
предпочтение отдается вертлужным компонентам из трабекуллярного металла [2, 23].
• Дефекты IIIB типа - Установка конструкций типа Burch-Sсhneider cage в сочетании
с замещением костных дефектов аллотрансплантатами (структурными), индивидуальные
имплантат распечатанные на 3D принтере.
Выбор тактики в зависимости от типа дефекта бедренной кости
• I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение
дефектов костной крошкой (ауто или алло).
• IIA, IIB тип - стандартные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов
аллокостной крошкой.
• IIC, III тип – компоненты дистальной фиксации, в том числе ревизионные и
замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной
крошкой.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/medgen/625300
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
Методика проведения операций реэндопротезирования
Под общим наркозом или спинномозговой анестезией в положении больного на
здоровом боку, после обработки кожи раствором антисептиков, производится продольный
33
разрез с иссечением послеоперационного рубца по наружной поверхности тазобедренного
сустава. Послойно обнажается область сустава. Спайки иссекаются, производится
тщательный гемостаз. Производится ревизия состояния компонентов эндопротеза. Первым
этапом производится удаление компонентов эндопротеза следующим образом:
Удаление вертлужного компонента цементной фиксации осуществляется путем
раскола, фрагментации и удаления цементной мантии с последующим извлечением самого
компонента.
Удаление вертлужного компонента бесцементной фиксации осуществляетсяпри
помощи специальных инструментов, предназначенных для ревизионного
эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления
ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание)
самого компонента от костной основы вертлужной впадины. Далее следует извлечение
самого компонента эндопротеза.
Удаление бедренного компонента цементной фиксации осуществляется с
применением специального ревизионного набора инструментов путем выбивания из
бедренного канала, после чего выполняется извлечение цементной мантии фрагментами
или блоком.
Удаление бедренного компонента бесцементной фиксации при нестабильности
последнего выполняется без каких-либо технических трудностей путем выбивания с
применением специального ревизионного набора инструментов.
Удаление фиксированного бедренного компонента осуществляется путем
выполнения продольной остеотомии бедренной кости (в т.ч. расширенной) с последующим
вырубанием последнего с применением специального ревизионного набора.
После удаления нестабильных компонентов эндопротеза поверхности очищаются
до кости. Рана промывается растворами антисептиков. Производится обработка
вертлужной впадины фрезой. Во вертлужную впадину устанавливается чаша (цементная
или бесцементная в зависимости от плотности кости). При дефектах вертлужной впадины
II C, III A по Paproski применяется антипротрузионное кольцо с замещением дефектов ауто-
или аллокостью. При дефектах IIIB и IV рекомендуется индивидуальные чашки,
изготовленные на 3D принтере. Бедренный канал обрабатывается с помощью рашпиля и
устанавливается бедренный компонент по размеру. При дефектах проксимального отдела
бедра устанавливается ревизионная ножка. Производится вправление головки
эндопротеза. Ушивание раны.
3.8. Дальнейшее ведение:
Послеоперационное ведение
После завершения операции больной остаётся в интенсивной палате до
пробуждения. Затем проводятся необходимые мероприятия интенсивной терапии для
стабилизации показателей крови, сердечно-сосудистой, дыхательной и обменной систем.
При благоприятном течении и отсутствии каких-либо осложнений период интенсивной
34
терапии составляет 12-24 часа. Первые сутки после операции больной находится в
положении лежа на спине. На 3-5 е сутки после операции выполняется вертикализация
больного с целю профилактики возможных гиподинамических осложнений.
3.9. Индикаторы эффективности лечения:
Хороший результат – восстановление опороспособности нижней конечности, отсутствие
болевого синдрома в области сустава, полное заживление раны.
Удовлетворительный результат – восстановление функции сустава, снижение болевого
синдрома в области сустава, заживление хирургической раны.
Неудовлетворительный результат – наличие рецидива и осложнений.
https://diseases.medelement.com/search?searched_data=diseases&diseases_filter_type=category
_mkb&category_mkb=9860
35
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ
ПО НОЗОЛОГИИ « ОСЛОЖНЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОГО
ПРОИСХОЖДЕНИЯ, СВЯЗАННОЕ С ВНУТРЕННИМ
СУСТАВНЫМ ПРОТЕЗОМ»
Ташкент – 2025
2. Основная часть.
2.1. Введение:
36
Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирурического
лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при
заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава [3, 16, 21, 22]. Исследования
долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю
выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [5, 9, 15,
25].https://storage.yandexcloud.net/ator/uploads/public/601/3e0/f1d/6013e0f1da237875822168.p
df2.
2.2. Определение – профилактики или реабилитации:
Профилактика это комплекс различного рода мероприятий, направленных на
предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.
Профилактическое здравоохранение (профилактическая медицина или профилактика)
подразумевает под собой комплекс мер, направленных на предотвращение развития
заболеваний, в отличие от их лечения болезней. Профилактика заболеваний базируется на
мероприятиях, которые могут быть классифицированы как первичные, вторичные и
третичные меры профилактики. [https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
Рекомендуется проведение периоперационной антибиотикопрофилактики инфекции
области хирургического вмешательства при выполнении реэндопротезирования суставов.
[1,252].
Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на
восстановление функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности
у лиц с нарушениями здоровья с учетом условий их проживания».
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
2.3. Виды профилактики или реабилитации:
В зависимости от состояния здоровья или выраженной патологии рассматривают три
вида профилактики:
-первичная;
-вторичная;
-третичная.
Первичная профилактика у пациентов, перенёсших реэндопротезирование
заключается в ведении здорового образа жизни, санация хронических очагов инфекции,
ЛФК, снижение веса, сбалансированное питание, соблюдении правил ортопедического
режима.
Вторичная профилактика механических осложнений связанный с внутреннем
протеза сустава – возможно более ранняя диагностика и раннее консервативное лечение,
своевременное оперативное лечение.
Третичная профилактика – предупреждение развития осложнений в процессе
консервативного и оперативного лечения.
Этапы реабилитации:
Этап 1. Лечебно-реабилитационный. Он осуществляется в остром периоде
заболевания или травмы.
37
Этап 2. Ранняя стационарная медицинская реабилитация. Осуществляется в
остром и раннем восстановительном периоде заболевания или травмы в стационарных
отделениях.
Этап 3. Амбулаторный. Осуществляется в реабилитационных, а при их отсутствии
— в профильных отделениях амбулаторно-поликлинических организаций
здравоохранения.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
2.4. Принципы проведения общественных профилактических мероприятий и
индивидуальной профилактики:
Общественная профилактика – это социальные, воспитательные, санитарно-
гигиенические, противоэпидемические и лечебных мероприятия, планомерно
проводимые государственными институтами и общественными организациями с целью
обеспечения всестороннего развития физических и духовных сил граждан, устранения
факторов, вредно действующих на здоровье населения.
Индивидуальная профилактика - включает меры по предупреждению развития
механических осложнений связанный с внутреннем протеза сустава заключается в
сохранении и укреплении здоровья, которые осуществляет сам человек, и практически
сводится к соблюдению норм здорового образа жизни, к личной гигиене,
рациональному питанию и рациональному режиму труда и отдыха, снижении массы тела,
активному занятию физической культурой.
[https://cr.minzdrav.gov.ru/schema/667_1
3.1. Методы и процедуры профилактики:
Цель профилактики:
Предупреждение и своевременная диагностика заболевания
1) первичная профилактика – ведение здорового образа жизни, санация хронических
очагов инфекции, ЛФК, снижение веса, сбалансированное питание, соблюдении правил
ортопедического режима.
2) вторичная профилактика - Вторичная профилактика заключается в своевременном
выявлении консервативном лечении, а также своевременном оперативном лечении
больных после эндопротезирования. Вторичная профилактика осуществляется врачом
ортопедом или хирургом в местной поликлинике путем рентгенографии, осмотра
послеоперационной раны, мониторинга маркёров воспаления (СРБ и СОЭ).
3) третичная профилактика – Для пациентов в после операции: антибиотикотерапия для
профилактики послеоперационных инфекционных осложнений. Проводится в стационаре
в течение 5-10 дней. Соблюдение ортопедического режима и соблюдение своевременного
выполнения назначений врача в послеоперационном периоде (физиотерапия, массаж,
ЛФК). Контроль за проведением третичной профилактики осуществляет врач
травматолог-ортопед или хирург поликлиники. Мероприятия проводятся до окончания
восстановительного лечения.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
38
Цель реабилитации:
-предупреждения развития нестабильности компонентов эндопротеза и сохранить
функцию сустава .
- улучшение качества жизни пациентов после реэндопротезирования;
- социальная интеграция пациента в общество.
4. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитации:
Наличие хронических очагов инфекции, системных заболеваний, избыточной массы тела,
и различных иммунодефицитных состоянии.
5.1 Критерии для определения проведения видов профилактики:
Наличие классических клинических симптомов воспаления (ограниченная припухлость,
локальная болезненность, местное повышение температуры тканей, гиперемия кожи,
нарушение функции) повышение маркёров воспаления (СРБ и СОЭ).
5.2 Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур:
Критериями для проведения реабилитации являются возраст больного,
этиопатогенез развития заболевания, наличие соответствующих медицинских учреждений
и специалистов, доступность реабилитационных ресурсов для больного.
6. Этапы и объемы реабилитации:
1 – этап: ранняя диагностика патологии тазобедренного сустава , (коксартроз,
ассептический некроз головки бедра гонартроз), и их своевременное лечение (семейные
поликлиники)
2 – этап: раннее лечение больных с начальным проявлением лизиса кости вокруг
компонентов эндпротеза (центральная районная поликлиника, ортопедические и
хирургические отделения областных центров)
3 – этап: своевременное оперативное лечение при неэффективности консервативного
лечения (ортопедические отделения областных и республиканских специализированных
клиник)
4 – этап: регулярное наблюдение за пациентами для предупреждения осложнений
(центральная районная поликлиника).
7. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) основные диагностические мероприятия: клинический осмотр, рентгенография
лабораторные анализы.
2) дополнительные диагностические мероприятия: МСКТ, бактериологические
исследования.
8. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия
Своевременная диагностика, лечение больных с осложнением механического происхождения
связанное с внутреннем суставным протезом.
39
Оперативное лечение: Ревизионное эндопротезирование сустава.
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия
Своевременный осмотр ортопедов после оперативного лечения.
9. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
- первичное заживление раны;
- восстановление функции сустава ;
- отсутствие болевого синдрома;
- маркёры воспаления (СРБ и СОЭ) в пределах нормы
- восстановление опороспособности нижней конечности
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. Тихилов Р.М. Сравнительная характеристика различных методик
ревизионной артропластики при асептической нестабильности вертлужного компонента
эндопротезов тазобедренного сустава. /Р.М. Тихилов, А.В. Цыбин, В.С. Сивков, М.Ю.
Гончаров, А.В. Сементковский, Р.В. Малыгин // Травматология и ортопедия России. -
2007.- № 1.- С. 5-11.
2. Цыбин А.В. Ревизионная артропластика при асептической нестабильности
вертлужного компонента тотального эндопротеза тазобедренного сустава с
использованием костной пластики и имплантатов бесцементной фиксации. /А.В. Цыбин,
Р.М. Тихилов, В.М. Машков, В.С. Сивков, М.Ю. Гончаров, А.В. Сементковский//
Травматология и ортопедия России. - 2006.- № 2. -С. 295-296.
3. Berry D. Twenty-five-year survivorship of two thousand consecutive primary
Charnley total hip replacements: factors affecting survivorship of acetabular and femoral
components / D. Berry,
W. Harmsen, M. Cabanela, B. Morrey // J. Bone Joint Surg. Am. -2002.- 84-A.- P. 171–
177.
4. Busch V. Acetabular reconstruction with impaction bone-grafting and a cemented
cup in patients younger than fifty years old: a concise follow-up, at twenty to twenty-eight years,
of a previous report. /V. Busch, J. Gardeniers, N. Verdonschot, T. Slooff, B. Schreurs// J. Bone
joint surg. Am. – 2011. –Vol. 93-a. –P. 367–371.
5. Callaghan J. Results Of Charnley total hip arthroplasty at a minimum of thirty
years. A concise follow-up of a previous report. / J. Callaghan, J. Templeton, S. Liu, D. Pedersen,
D. Goetz //J. Bone Joint Surg. Am. -2004. – P. 690–695.
6. Corbett L. Population-based rates of revision of primary total hip arthroplasty: a
systematic review. /L. Corbett et al./ Plos one. -2010.- Oct. p. 20.
7. Davies J. Trabecular metal used for major bone loss in acetabular hip revision./ J.
Davies, G. Laflamme, J. Delisle, J. Fernandes/ J. Arthroplasty. – 2011. -epub.
40
8. Della Valle C. The femur in revision total hip arthroplasty evaluation and
classification. /C. Della Valle, W. Paprosky // Clin. Orthop. – 2004. – n 420. – P. 55–62.
9. Eskelinen A. Total hip arthroplasty for primary osteoarthrosis in younger patients
in the finnish arthroplasty register. 4,661 Primary replacements followed for 0–22 years /A.
Eskelinen, V. Remes, I. Helenius, P. Pulkkinen, J. Nevalainen// Acta Orthop. -2002. –P. 28–41.
10. Hozack W. Surgical treatment of hip arthritis. W. Hozack -2009-P 205-406
11. Huo M. What's New in total hip arthroplasty. M. Huo et al. J. bone joint surg. Am.
– 2009-P. 2522-2534
12. Kavanagh B. Charnley low-friction arthroplasty of the hip. twenty-year results
with cement.
/B. Kavanagh, S. Wallrichs, M. Dewitz, D. Berry, Currier B.// J. Arthroplasty -1994.-P.
229–234.
13. Liddle A. Revision of metal-on-metal hip arthroplasty in a tertiary center: a
prospective study of 39 hips with between 1 and 4 years of follow-up. Source department of
orthopaedic surgery, imperial college, charing cross hospital, london, uk. /A. Liddle, K.
Satchithananda, J. Henckel, S. Sabah, K. Vipulendran, A. Lewis, J. Skinner, A. Mitchell, A.
Hart.// Acta Orthop. 2013 jun; epub 2013 apr 28.
14. Lie A. Isolated acetabular liner exchange compared with complete acetabular
component revision in revision of primary uncemented acetabular components a study of 1649
revisions from the norwegian arthroplasty register/ A. Lie, G. Hallan, O. Furnes, L. Havelin, L.
Engesæter// J. Bone joint surg. Br. -2007- Vol. 89-b. –P. 591-4.
15. Makela K. Cemented total hip replacement for primary osteoarthritis in patients
aged 55 years or older: results of the 12 most common cemented implants followed for 25 years
in The Finnish Arthroplasty Register./ K. Makela, A. Eskelinen, P. Pulkkinen, P. Paavilainen,
V. Remes // J. Bone Joint Surg. Br. -2008. –P. 1562–1569.
16. Maloney W. National joint replacement registries: has the time come? /W.
Maloney// J. Bone Joint Surg. Am. – 2001.- 83-A.- P. 1582–1585.
17. Nelson C. Periprosthetic fractures of the femur following hip arthroplasty. Am J.
Orthop. - 2002. –Vol. 31(4). –P. 221-3.
18. Paprosky W. Acetabular defect classification and surgical reconstruction in
revision arthroplasty: a 6-year follow-up evaluation. /W. Paprosky, P. Perona, J. Lawrence// J.
Arthroplasty. -1994.- P. 33–44.
19. Rogers B. Proximal femoral allograft in revision hip surgery with severe femoral
bone loss: a systematic review and meta-analysis./B. Rogers, A. Sternheim, M. De Iorio, D.
Backstein, O. Safir, A. Gross.// J arthroplasty. -2012. – Jun. Vol. -27(6). P. 829-36.
20. Schatzker J. Acetabular revision: the role of rings and cages. /Schatzker J, Wong
M.// Clin. Orthop. -1999.- V. 369. –P.187–197.
41
21. Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty: Part I. General health
evaluation in relation to definition of failure in the swedish national total hip arthoplasty register.
/P. Soderman,H. Malchau, P. Herberts// Acta Orthop Scand. -2000. –P. 354–359.
22. Soderman P. Outcome after total hip arthroplasty: Part II. Disease-specific follow-
up and the swedish national total hip arthroplasty register. /P. Soderman, H. Malchau, P.
Herberts, R. Zugner, H. Regner// Acta Orthop Scand. -2002. –P. 113–119.
23. Sternheim A. Porous metal revision shells for management of contained
acetabular bone defects at a mean follow-up of six years a comparison between up to 50%
bleeding host bone contact and more than 50% contact. /A. Sternheim, D. Backstein, P. Kuzyk,
G. Goshua, Y. Berkovich, O. Safir, A. Gross// J. Bone joint surg. Br. -2012.- Vol. 94-b. -P. 158–
62.
24. Wainwright C. Age at hip or knee joint replacement surgery predicts likelihood
of revision surgery. /Wainwright C, J.C. Theis, N. Garneti, M. Melloh// J. Bone Joint Surg. Br.
– 2011.- P. 1411–1415.
25. Wroblewski B. Charnley Low-frictional torque arthroplasty in patients under the
age of 51 years. Follow-up To 33 Years. /B. Wroblewski, P. Siney, P. Fleming// J. Bone Joint
Surg. Br. -2002.
–P. 540–543
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника
управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки
и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с
организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т.
и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
42
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | T84.0 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Неврология Травматология и ортопедия Рентгенология Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Невролог Травматолог-ортопед Семейный врач Врач общей практики Рентгенолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |