Клинический протокол
✓ Утверждён
ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКА ШОШИЛИНЧ ТИББИЙ ЁРДАМ ИЛМИЙ МАРКАЗИ «ЎТКИР ХОЛЕЦИСТИТ
Описание
Острый холецистит — острое воспаление желчного пузыря, характеризующееся воспалением его стенки и сопровождающееся болевым синдромом и диспепсическими расстройствами.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПО НОЗОЛОГИИ «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
ТАШКЕНТ – 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
МКБ-10 МКБ-11
Код К81.0. Острый холецистит DC11-DC12. Острый холецистит
https://mkb- https://icd.who.int/browse/2025-
Ссылка
10.com/index.php?pid=10399 01/mms/ru#2071113448
Клинические протоколы были созданы в мае 2025 года, в результате
дополнения руководства по оказанию экстренной медицинской помощи от 2019
года, дата пересмотра - 2029 год или по мере появления новых ключевых
доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут
опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического
протокола и стандарта: Республиканский научный центр экстренной
медицинской помощи
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению Экстренная
медицинская помощь:
Туляганов Даврон Бахтиярович - д.м.н., старший научный сотрудник,
генеральный директор РНЦЭМП, ассистент ЦРПКМР,
Алимов Данияр Анварович - д.м.н., профессор, директор РНЦЭМП,
профессор ЦРПКМР,
Атаджанов Шухрат Камилович - д.м.н., заместитель директора РНЦЭМП
по науке и подготовке кадров, доцент ЦРПКМР,
Стопницкий Амир Александрович - к.м.н., ученый секретарь РНЦЭМП,
ассистент ЦРПКМР,
Список авторов:
Туляганов Даврон Бахтиярович - д.м.н., старший научный сотрудник,
генеральный директор РНЦЭМП, ассистент кафедры экстренной медицинской
помощи Центра развития профессиональной квалификации медицинских
работников.
Алиджанов Фотих Бокиевич – д.м.н, профессор кафедры экстренной
медицинской помощи Центра развития профессиональной квалификации
медицинских работников.
Хаджибаев Фарход Абдухакимович – д.м.н., профессор, руководитель
научно-клинического отдела экстренной хирургии РНЦЭМП.
Пулатов Дилмурод Тухтабаевич – PhD, заместитель главного врача по
хирургии РНЦЭМП
Пулатов Махмуд Муродович – РНЦЭМП, PhD, врач-хирург экстренной
хирургии №1.
Абдулахатов Муроджон Хамидович – РНЦЭМП, врач-хирург высшей
категории, докторант.
Рецензент:
Алтыев Базарбай Курбанович –, д.м.н., профессор, старший научный
сотрудник отдела экстренной хирургии РНЦЭМП
6
Тагисов Эльман Кулу оглы – д.н.м., доцент кафедры общей хирургии
Азербайджанского Медицинского Университета.
Когда были проведены обсуждения (даты и номер выписки из протоколов
обсуждения Ученых Советов медицинских учреждений): Ученый Совет №5 - 14
ноября 2023 года, заседание Рабочей группы №1 - 15 ноября 2023 года.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
Рахимова С.Р. – заместитель директора РНЦЭМП по педиатрии
Турсунов Х.М. – д.м.н., заместитель директора РНЦЭМП по терапии
Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при
Министерстве здравоохранения Республики Узбекистан:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов
Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного
специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой
Н.Ф.
7
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
1. ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ 5-стр
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
2. МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО НОЗОЛОГИИ 35-стр
«ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
8
Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
ACT – аспартатаминотрансфераза
БДС – большой дуоденальный сосочек
ВЖП – внепеченочные желчные протоки
ЖКБ – желчекаменная болезнь
ЖП – желчный пузырь
ИОХГ – интраоперационная холангиография
ИОУЗИ – интраоперационное УЗИ
КТ – компьютерная томография
ЛХЭ – лапароскопическая холецистэктомия
МХЭ – минилапаротомная холецистэктомия
МХ – механическая желтуха
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОЖП – общий желчный проток
ОПЖП – общий печёночно-жёлчный проток
ОХ – острый холецистит
ОХЭ – открытая холецистэктомия
ПЖП – повреждение желчных протоков
РХПГ – ретроградная холангиопанкреатография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЭ – холецистэктомия
ЧЧХГ – чрескожная чреспеченочная холангиография
ЧЧХС – чрескожная чреспеченочная холангиостомия
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭПСТ – эндоскопическая папиллосфинктеротомия
Пользователи протокола по данной нозологии – хирурги, анестезиологи,
реаниматологи, врачи экстренной медицины, врач общей практики.
Категория пациентов в данной нозологии – пациенты с острым холециститом и
его осложнениями.
Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
2 отдельные рандомизированные клинические исследования и
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
9
рандомизированных клинических исследований, с применением мета-
анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
10
По уровню доказательности данные относятся к 1а, 1b и 2а уровням –
доказательства получены в результате метаанализа большого числа хорошо
спланированных контролируемых исследований.
2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ
Введение. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей —
распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20%
взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями
желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих
гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость
острым холециститом в стране возросла в 5 раз
Определение. Острый холецистит (ОХ) – острое воспаление желчного
пузыря, вызванное обтурацией пузырного протока, в основном камнем, что
приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре,
деструкции его стенки и развитию перитонита.
Основной причиной возникновения острого воспаления и
некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного
давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90-95%), оно возникает из-за
нарушения оттока желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря (ЖП)
в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В
патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают
лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А,
высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции
простагландинов Е и F1a. Возникновение внутрипузырной гипертензии является
главным фактором в уменьшении кровоснабжения слизистой ЖП. Снижение
гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте) способствует
нарушению слизистого барьера, проникновению и росту аэробных и анаэробных
микроорганизмов, что, в свою очередь, увеличивает воспалительную экссудацию
в просвет органа. Процесс экссудации ведет к увеличению внутрипузырного
давления, сдавлению сосудов внутристеночных сосудов, нарушению
микроциркуляции и ишемии в стенке желчного пузыря, выделению
воспалительного экссудата в его просвет. Таким образом формируется
патофизиологический порочный «замкнутый круг». У 10-15% больных ишемия
стенки ЖП, развивающаяся на фоне внутрипузырной гипертензии, приводит к
некрозу, перфорации, подпеченочному, внутрипеченочному или
поддиафрагмальному абсцессам, местному или распространенному перитониту.
При газообразующей флоре возникает эмфизематозный ЖП.
Чаще других в желчи выявляют: Escherichia coli (27%), Klebsiella (16%),
Enterococcus (15%), разновидности Streptococcus (8%), разновидности
Enterobacter (7%) и Pseudomonas aeruginosa (7%). При бактериологическом
исследовании крови обнаруживают аналогичный спектр микрофлоры: Escherichia
coli (59%), Klebsiella (16%), Pseudomonas aeruginosa (5%) и Enterococcus (4%).
Кроме того, часто встречается полимикробная инфекция – в культурах желчи (30-
87%) и менее часто - в крови (6-16%)
Классификация. Классификация (по этиологии, стадиям).
11
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24022431/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866 /
В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-
морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания
от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера
изменений во внепеченочных желчных протоках В 2007 г. Токийским
соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была
добавлена тяжесть течения заболевания. Суммируя все имеющиеся предложения
по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы
(табл. 1).
Таблица.1
По этиологии По патогенезу Клинико- По тяжести
морфологические формы
Калькулезный Обтурационный Катаральный Легкое течение
Флегмонозный (Grade I)
Гангренозный
Перфоративный
Бескаменный Ферментативный Средней тяжести
Сосудистый (Grade II)
Паразитарный Тяжелое течение
(Grade III)
Легкая степень (grade I). Пациентам назначаются пероральные
антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным
данным. Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак)
рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина.
Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой
степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не показана. Тем не менее
большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное
мероприятие.
Средняя степень (grade II). Обычно пациенты данной группы не
реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается
обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ
являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся
наиболее опытными хирургами. В случае возникновения технических трудностей
при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии. Чрескожная
холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в
качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
12
Тяжелая степень (grade III). Данная группа пациентов нуждается в
интенсивной терапии, мониторинге и коррекции органной
дисфункции. Экстренное мероприятие - чрескожное дренирование ЖП или
пункционная холецистостомия. После стабилизации состояния возможно
проведение холецистэктомии. В то же время при желчном перитоните на фоне
перфорации ЖП показана экстренная холецистэктомия с дренированием
брюшной полости.
Классификация острого холецистита (Прудков М.Э., 2007 г.).
По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.
По этиологии: калькулезный и бескаменный.
Клинико-морфологические формы:
1. Катаральный.
2. Флегмонозный.
3. Гангренозный.
4. Перфоративный.
Осложнения:
1. Гепатопанкреатобилиарная зона: механическая желтуха, синдром
Мириззи, холедохолитиаз, холангит, внутренние билиодигестивные свищи,
острый билиарный панкреатит.
2. Брюшная полость: перитонит – отграниченный (инфильтрат, абсцесс),
неотграниченный (местный, диффузный, разлитой), по форме воспаления
(серозный, серозно-фибринозный, желчный, фибринозно-гнойный, гнойный), по
стадиям (реактивная, токсическая, терминальная).
3. Общие: сепсис, пневмония, органные и системные дисфункции.
Методы, подходы и процедуры диагностики.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24869607/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091665/
Таблица.2
Боль в правом подреберье - чаще интенсивная,
продолжительностью более 30 минут. Может начинаться в
эпигастрии или левом подреберье с последующей миграцией
в правое подреберье. Возникновение болей наиболее часто
Жалобы и связано с употреблением жирной пищи.
анамнез: Тошнота и рвота.
Снижение аппетита
Наличие приступа печеночной колики в анамнезе - примерно
у 50% больных, которые имели 1 эпизод, печеночная колика
повторяется в течение года.
13
Объективно во время желчной колики пациент нередко
беспокоен, напряжен, старается выбрать положение тела,
при котором интенсивность боли минимальна;
Физикальное Положительные симптомы:
обследование -Мерфи;
-Грекова-Ортнера;
-Мюсси-Георгиевского (френикус симптом);
Лихорадка;
Желтуха - около 10% случаев ОХ.
Клиническая картина острого холецистита характеризуется такими основными
признаками, как боль, наличие местных симптомов и общих расстройств,
связанных с развитием гнойной интоксикации. (Таблица.2)
Боль. Характеристики:
1. локализация: в правом подреберье
2. интенсивность: сильная и постоянная боль, интенсивность которой по мере
прогрессирования заболевания нарастает.
3. иррадиация: характерна иррадиацией в правую надключичную область,
плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может
расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром
С.П.Боткина).
4. купирование: на фоне спазмолитиков уменьшение интенсивности болей
вплоть до полного купирования
I. Специфические признаки острого холецистита (местные
«пузырные» симптомы):
1. Грекова-Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной
дуги ребром кисти;
2. Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную
стенку при пальпации на высоте вдоха;
3. Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой
области;
4. Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при
надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
II. Общие симптомы обусловлены развитием у больного
интоксикационного синдрома: тошнота и повторная рвота, повышение
температуры тела.
Лабораторные исследования:
Основные:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин,
прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина,
глюкоза, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, амилаза крови);
14
– коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время
кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
– группа крови и Rh-фактор.
– бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
– гистологическое исследование
Дополнительные:
– определение С-реактивного белка;
– определение общего белка и белковой фракции;
– кровь на ВИЧ-инфекцию;
– кровь на вирусный гепатит.
Инструментальные исследования :
Основные:
– УЗИ брюшной полости;
– ЭКГ;
– Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
– Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Дополнительные:
– ЭФГДС;
– КТ органов брюшной полости;
– МРТ (МРХПГ) желчных путей;
– Интраоперационная холангиография;
– Ретроградная холангиопанкреатикография;
– Диагностическая лапароскопия.
Показания для консультаций специалистов:
– консультация реаниматолога – при тяжелом течении ОХ;
– консультация анестезиолога – при необходимости оперативного
вмешательства, а также согласование тактики ведения предоперационного
периода;
– консультация терапевта – верификация и согласование лечения
сопутствующей соматической патологии;
– консультация специалистов другого профиля - при наличии
соответствующей сопутствующей патологии.
Диагностический алгоритм:
15
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Таблица.3
Обоснование для
Критерии исключения
Диагноз дифференциальной Обследования
диагноза
диагностики
МРТ -
внутрипротоковое
Триада Шарко (Charcot)
гнойное содержимое
-лихорадка с ознобом,
с низкой
Клинико- желтуха и
Острый холангит интенсивностью на
лабораторные абдоминальная боль.
T2взвешенном
симптомы Вся триада признаков
режиме и(или)
наблюдается у 50%-70%
средней
пациентов с холангитом.
интенсивности на
Т2взвешенном
16
режиме с
подавлением сигнала
от жира.
Нет специфических
тестов. В Повторные приступы
операционном умеренной
Хронический Клинико-
материале интенсивности или
холецистит лабораторные
обнаружение хроническая
симптомы
атрофии слизистой и болезненность при
фиброз желчного крупных конкрементах
пузыря.
Жгучая боль в животе,
которая возникает
спустя час после еды
Эндоскопическое
Клинико- или на голодный
Язвенная болезнь исследование-
лабораторные желудок. Часто является
ФЭГДС.
симптомы причиной пробуждения
пациента ночью. Боль
уменьшается при
приеме пищи.
Боль в эпигастрии или
Утроенное или параумбиликальной
больше повышение области с радиацией в
Клинико- амилазы. спину. Экхимозы в
Острый панкреатит
лабораторные КТ - признаки периумбиликальной
симптомы воспаления области или боковых
поджелудочной областях
железы свидетельствуют о
тяжелом панкреатите.
Ассоциирован с ЖКБ.
В анализе крови - Боль может
Гемолитический криз
серповидные клетки, локализоваться в любой
при Клинико-
появление области живота
серповидноклеточной лабораторные
гемоглобина S или (включая правое
анемии симптомы
C. подреберье), которая не
связана с желчным
пузырем.
КТ - увеличенный Боль обычно начинается
червеобразный в эпигастрии или
Клинико-
Острый аппендицит отросток с параумбиликальной
лабораторные
утолщенной, области с последующим
симптомы
уплотненной и перемещением в правую
слоистой стенкой. подвздошную область.
Продуктивный кашель с
Рентгенография - лихорадкой,
Клинико- затемнение в нижних аускультативно -
Нижнедолевая
лабораторные отделах правого бронхиальное дыхание,
пневмония справа
симптомы легкого. крепитирующие хрипы,
притупление при
перкуссии.
17
Обычно боль за
грудиной, сжимающего
ЭКГ - признаки
характера,
ишемии (подъем или
иррадиирующая в
депрессия сегмента
челюсть и левое плечо.
ST, инверсия зубца
Острый коронарный Клинико- Может локализоваться в
Т, блокада левой
синдром лабораторные эпигастрии. В анамнезе
ножки)
симптомы могут быть сведения о
В крови - повышение
стенокардии или
уровня кардиальных
наличие факторов риска
энзимов.
(курение, артериальная
гипертензия, сахарный
диабет, ожирение).
Пробное назначение
блокаторов
протонной помпы Изжога после еды,
купирует или усиливающаяся в
ГЭРБ -
Клинико- уменьшает положении лежа или
гастроэзофагеальная
лабораторные симптоматику. при наклонах. Рефлюкс
рефлюксная болезнь
симптомы ФЭГДС - признаки кислого желудочного
эзофагита. pH- содержимого или
метрия - показывает дисфагия.
высокую
кислотность <4.
Тактика лечения на амбулаторном уровне:
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2013/12/030023-
12072013123
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/2/030023-
1207201527
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425725.html
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008318/information
Тактика лечения на догоспитальном уровне (СМП, семейные поликлиники).
Ликвидация приступа желчной колики.
Все больные с клинической картиной ОХ подлежат экстренной госпитализации
в хирургический стационар.
Немедикаментозное лечение:
• Диета: стол №5.
• Режим постельный.
Медикаментозное лечение:
1. Спазмолитическая терапия: спазмалгон 5,0мл х 2раза в сутки, раствор
платифиллина 0,1%-2,0мл х 2раза в сутки.
2.Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5%-400,0мл (либо физиологический
раствор 0,9%-400,0мл) +новокаина 0,5%-50мл х 2 раза в сутки
Таблица-4
18
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения): необходимо указать уровни доказанности
Международное
непатентованное
Фармакотерапевтическая Уровень
наименование Способ применения
группа доказательности
лекарственного
средства
Атропина сульфат Атропин п/к или в/м по 0,25 -1 В
М-холиноблокатор мг (0,25-1 мл https://lex.uz/docs/659
0074
https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Плазмозамещающие и Натрия хлорид, Раствор для инфузий С
перфузионные растворы. раствор для инфузий 0,9% 400 мл https://lex.uz/docs/659
Растворы, влияющие на 0.9 % 0074
водно-электролитный https://www.rlsnet.ru/li
баланс. Электролиты. brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Рингера раствор Рингера раствор Раствор для инфузий. С
электролитов баланс 500 мл https://lex.uz/docs/659
восстанавливающее 0074
средство. https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Плазмозамещающие и (5%) Декстроза Раствор для инфузий. С
перфузионные растворы. 500 мл https://lex.uz/docs/659
Ирригационные растворы. 0074
Прочие ирригационные https://www.rlsnet.ru/li
растворы. Декстроза. brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Омепразол. Ингибиторы Омепрозол 20-40 мг х 1-2 раза в А
протонового насоса. сутки https://lex.uz/docs/659
0074
https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
19
Анальгин Метамизол натрия Взрослым и В
Анальгетики. Анальгетики - подросткам старше https://lex.uz/docs/659
антипиретики другие. 15 лет разовая доза 0074
Пиразолоны. составляет 500-1000 https://www.rlsnet.ru/li
Метамизол натрия мг (1-2 мл 50% brary/articles/xirurgiya
раствора) 2-3 раза в /perecen-ls-
день не более 3-5 primenyaemyx-v-
дней. xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Кетонал. Кетопрофен. Кетопрофен Внутримышечно В
Нестероидные вводят по одной https://lex.uz/docs/659
противовоспалительные ампуле (100 мг) один 0074
средства. Пропионовой или два раза в день. https://www.rlsnet.ru/li
кислоты производные. brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Местный анестетик Новокаин 5 мг/мл (0.5%). В
Максимальная доза https://lex.uz/docs/659
для применения 0074
у детей старше 12 https://www.rlsnet.ru/li
лет - 15 мг/кг. brary/articles/xirurgiya
/perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Спазмолитическое средство Папаверин При в/м, п/к или в/в https://lex.uz/docs/659
введении разовая 0074
доза для взрослых https://www.rlsnet.ru/li
составляет 10-20 мг; brary/articles/xirurgiya
интервал между /perecen-ls-
введениями - не primenyaemyx-v-
менее 4 ч. Для xirurgii-i-intensivnoi-
пациентов пожилого terapii-70
возраста начальная
разовая доза - не
более 10 мг.
Таблица-5
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности
МНН
Фармакотерапевтическая Способ Уровень
лекарственного
группа применения доказательности
средства
- - - -
Хирургическое вмешательство: нет.
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской
помощи:
20
При выявлении клинических и лабораторно-инструментальных симптомов
«Острого холецистита» больного срочно госпитализируют в хирургическое
отделение.
Тактика лечения на стационарном уровне:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20166341/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24197550/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23813477/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6694252/
Маршрутизация пациентов (схемы, алгоритмы)
21
У пациентов с ОХ при отсутствии перитонита лечение рекомендуется
начинать с консервативного метода, которое в ряде случаев позволяет купировать
воспалительный процесс.
Немедикаментозное лечение:
• Диета: стол №5.
• Режим постельный.
22
Медикаментозное лечение:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2697889/
- Спазмолитическая терапия: спазмалгон 5,0мл х 2раза в сутки, раствор
платифиллина 0,1%-2,0мл х 2раза в сутки.
- Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5%-400,0мл (либо
физиологический раствор 0,9%-400,0мл) +новокаина 0,5%-50мл х 2 раза в сутки
Таблица-6
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения): необходимо указать уровни доказанности
Международное
Фармакотерапе непатентованно
Уровень
втическая е наименование Способ применения
доказательности
группа лекарственного
средства
Цефтриаксон Цефтриаксон В/в, в/м по 1-2 г один раз в В
Антибактериаль сутки, или разделенная на 2 https://lex.uz/docs/6590
ный препарат приема (каждые 12 ч). В 074
тяжелых случаях или при https://www.rlsnet.ru/li
инфекциях, возбудители brary/articles/xirurgiya/
которых обладают умеренной perecen-ls-
чувствительностью к primenyaemyx-v-
цефтриаксону, суточную дозу xirurgii-i-intensivnoi-
можно увеличить до 4 г. terapii-70
Цефотаксим Цефотаксим При неосложненных инфекциях А
Антибактериаль - внутримышечно или https://lex.uz/docs/6590
ный препарат внутривенно, по 1 г каждые 12 074
часов; при инфекциях средней https://www.rlsnet.ru/li
тяжести - внутримышечно или brary/articles/xirurgiya/
внутривенно, по 1 - 2 г каждые 8 perecen-ls-
часов; при сепсисе - primenyaemyx-v-
внутривенно, по 2 г каждые 6 - 8 xirurgii-i-intensivnoi-
часов, при жизнеугрожающих terapii-70
инфекциях (при менингите) -
внутривенно, по 2 г каждые 4
часа, максимальная суточная
доза - 12 г. Продолжительность
лечения устанавливают
индивидуально.
Цефепим Цефепим Режим дозирования А
Цефалоспорины устанавливается индивидуально https://lex.uz/docs/6590
IV поколения с учетом тяжести течения 074
заболевания. Взрослым и детям https://www.rlsnet.ru/li
с массой тела более 40 кг при– brary/articles/xirurgiya/
0.5-1 г 2 раза в сутки; при perecen-ls-
тяжелых инфекциях дозу primenyaemyx-v-
увеличивают до 2 г 2 раза в
23
сутки; при угрожающих жизни xirurgii-i-intensivnoi-
инфекциях – по 2 г внутривенно terapii-70
каждые 8 часов в течение 7
дней, доводя суточную общую
дозу до максимальной – 12 г;
Метронидазол Метронидазол Разовая доза составляет 500 мг, В
Противомикробн Интервал между введениями – 8 https://lex.uz/docs/6590
ые препараты часов. Длительность курса 074
лечения определяется https://www.rlsnet.ru/li
индивидуально. Максимальная brary/articles/xirurgiya/
суточная доза – не более 4 г. perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Ципрофлоксаци Ципрофлоксаци Внутривенно 500 мг 1-2 раза в Аhttps://lex.uz/docs/65
н н сутки 7-14 дней; Максимальная 90074
Противомикробн разовая доза – 500мг, https://www.rlsnet.ru/li
ые препараты максимальная суточная доза – brary/articles/xirurgiya/
1000мг. perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Левофлоксацин Левофлоксацин Внутривенно 500 мг 1-2 раза в А
Противомикробн сутки 7-14 дней; Максимальная https://lex.uz/docs/6590
ые препараты разовая доза – 500мг, 074
максимальная суточная доза – https://www.rlsnet.ru/li
1000мг. brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Гентамицина Гентамицин В/м, в/в. 80 мг х 2- 3 раза. Доза В
сульфат устанавливается индивидуально. https://lex.uz/docs/6590
Аминогликозидн Максимальная суточная доза — 074
ые 5 мг/кг. https://www.rlsnet.ru/li
антибактериальн brary/articles/xirurgiya/
ые препараты. perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Амикацин Амикацин Внутримышечно, внутривенно А
Аминогликозидн (струйно, в течение 2 мин или https://lex.uz/docs/6590
ые капельно), по 5 мг/кг каждые 8 ч 074
антибактериальн или по 7.5 мг/кг каждые 12 ч; https://www.rlsnet.ru/li
ые препараты. бактериальные инфекции brary/articles/xirurgiya/
(неосложненные) - 250 мг perecen-ls-
каждые 12 ч; Максимальные primenyaemyx-v-
дозы для взрослых - до 15 xirurgii-i-intensivnoi-
мг/кг/сут, но не более 1.5 г/сут в terapii-70
течение 10 дней.
Продолжительность лечения
при внутривенном введении - 3-
24
7 дней, при внутримышечном -
7-10 дней.
Внутривенно амикацин
вводится капельно в течение 30-
60 мин, в случае необходимости
– струйно.
Атропина Атропин п/к или в/м по 0,25 -1 мг (0,25-1 В
сульфат мл https://lex.uz/docs/6590
М- 074
холиноблокатор https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Флуконазол- Флуконазол 150 мг (3 капсулы) один раз в В
СВС неделю https://lex.uz/docs/6590
Противогрибков 074
ое средство для https://www.rlsnet.ru/li
системного brary/articles/xirurgiya/
применения.Про perecen-ls-
изводные primenyaemyx-v-
триазола. xirurgii-i-intensivnoi-
Флуконазол. terapii-70
Плазмозамещаю Натрия хлорид, Раствор для инфузий 0,9% 400 С
щие и раствор для мл https://lex.uz/docs/6590
перфузионные инфузий 0.9 % 074
растворы. https://www.rlsnet.ru/li
Растворы, brary/articles/xirurgiya/
влияющие на perecen-ls-
водно- primenyaemyx-v-
электролитный xirurgii-i-intensivnoi-
баланс. terapii-70
Электролиты.
Рингера раствор Рингера раствор Раствор для инфузий. С
электролитов 500 мл https://lex.uz/docs/6590
баланс 074
восстанавливаю https://www.rlsnet.ru/li
щее средство. brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Плазмозамещаю (5%) Декстроза Раствор для инфузий. С
щие и 500 мл https://lex.uz/docs/6590
перфузионные 074
растворы. https://www.rlsnet.ru/li
Ирригационные brary/articles/xirurgiya/
растворы. perecen-ls-
Прочие primenyaemyx-v-
ирригационные xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
25
растворы.
Декстроза.
Омепразол. Омепрозол 20-40 мг х 1-2 раза в сутки А
Ингибиторы https://lex.uz/docs/6590
протонового 074
насоса. https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Анальгин Метамизол Взрослым и подросткам старше В
Анальгетики. натрия 15 лет разовая доза составляет https://lex.uz/docs/6590
Анальгетики - 500-1000 мг (1-2 мл 50% 074
антипиретики раствора) 2-3 раза в день не https://www.rlsnet.ru/li
другие. более 3-5 дней. brary/articles/xirurgiya/
Пиразолоны. perecen-ls-
Метамизол primenyaemyx-v-
натрия xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Кетонал. Кетопрофен Внутримышечно вводят по В
Кетопрофен. одной ампуле (100 мг) один или https://lex.uz/docs/6590
Нестероидные два раза в день. 074
противовоспалит https://www.rlsnet.ru/li
ельные средства. brary/articles/xirurgiya/
Пропионовой perecen-ls-
кислоты primenyaemyx-v-
производные. xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Местный Новокаин 5 мг/мл (0.5%). Максимальная В
анестетик доза для применения у детей https://lex.uz/docs/6590
старше 12 лет - 15 мг/кг. 074
https://www.rlsnet.ru/li
brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Антикоагулянт Гепарин Р-р д/в/в и п/к введения 5000 https://lex.uz/docs/6590
прямого МЕ/1 мл: фл. При подкожном 074
действия - введении малых доз (5000 ME 3- https://www.rlsnet.ru/li
гепарин 4 раза в день) для профилактики brary/articles/xirurgiya/
среднемолекуля тромбообразования регулярного perecen-ls-
рный контроля АЧТВ требуется, гак primenyaemyx-v-
как оно увеличивается xirurgii-i-intensivnoi-
незначительно. terapii-70
Спазмолитическ Папаверин При в/м, п/к или в/в введении https://lex.uz/docs/6590
ое средство разовая доза для взрослых 074
составляет 10-20 мг; интервал https://www.rlsnet.ru/li
между введениями - не менее 4 brary/articles/xirurgiya/
ч. Для пациентов пожилого perecen-ls-
primenyaemyx-v-
26
возраста начальная разовая доза xirurgii-i-intensivnoi-
- не более 10 мг. terapii-70
Анальгетическое Промедол Р-р д/инъекц. 2% (20 мг/1 мл). https://lex.uz/docs/6590
наркотическое (тримеперидин) от 0.01 г до 0.04 г (от 1 мл 1% 074
средство раствора до 2 мл 2% раствора). https://www.rlsnet.ru/li
Во время наркоза дробными brary/articles/xirurgiya/
дозами препарат вводят в/в по perecen-ls-
0.003–0.01 г. primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Блокатор Димедрол Р-р д/в/в и в/м введения 10 https://lex.uz/docs/6590
гистаминовых мг/мл: амп. В/в или глубоко в/м 074
Н1-рецепторов. назначают взрослым и детям https://www.rlsnet.ru/li
Противоаллерги старше 14 лет в разовой дозе 10- brary/articles/xirurgiya/
ческий препарат 50 мг, максимальная суточная perecen-ls-
доза - 200 мг. primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
В
https://lex.uz/docs/6590
074
Прокинетик, https://www.rlsnet.ru/li
Метоклопрамид внутрь, в/м,
противорвотное brary/articles/xirurgiya/
5–10 мг/2-4 мл в/в
средство perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
В
https://lex.uz/docs/6590
Антисептик, для
074
обработки
https://www.rlsnet.ru/li
кожных Повидон – йод
наружно brary/articles/xirurgiya/
покровов и 10% раствор
perecen-ls-
дренажных
primenyaemyx-v-
систем
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
А
https://lex.uz/docs/6590
074
Хлоргексидин https://www.rlsnet.ru/li
Антисептик 0,05% водный наружно brary/articles/xirurgiya/
раствор perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
А
https://lex.uz/docs/6590
074
Этанол 70%
Антисептик наружно https://www.rlsnet.ru/li
раствор
brary/articles/xirurgiya/
perecen-ls-
primenyaemyx-v-
27
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
В
https://lex.uz/docs/6590
074
Перекись https://www.rlsnet.ru/li
Антисептик водорода 3% наружно brary/articles/xirurgiya/
раствор perecen-ls-
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-intensivnoi-
terapii-70
Таблица-7
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения): необходимо указать уровни доказанности
МНН
Фармакотерапевтическая Уровень
лекарственного Способ применения
группа доказательности
средства
В
https://lex.uz/docs/6
590074
Этамзилат, раствор https://www.rlsnet.r
в/м, в/в, за час до
Гемостатический для u/library/articles/xir
операции
препарат инъеции 12,5%-2 urgiya/perecen-ls-
250-500 мг
мл primenyaemyx-v-
xirurgii-i-
intensivnoi-terapii-
70
А
https://lex.uz/docs/6
590074
Фуросемид, 20-40 https://www.rlsnet.r
мг, u/library/articles/xir
Петлевой диуретик в/в, внутрь
раствор для urgiya/perecen-ls-
инъекции 1%-2 мл primenyaemyx-v-
xirurgii-i-
intensivnoi-terapii-
70
В
https://lex.uz/docs/6
590074
https://www.rlsnet.r
Спазмолитик Аминофиллин,
в/в u/library/articles/xir
миотропного 0,12-0,24 г, 5-10 мл,
медленно urgiya/perecen-ls-
действия 2,4% раствора
primenyaemyx-v-
xirurgii-i-
intensivnoi-terapii-
70
в/в, п/к, в/ https://lex.uz/docs/6
Альфа и бета Эпинефрин,
м в/в 590074
адреномиметики раствор для
медленно https://www.rlsnet.r
28
инъекции 0,18%-1 по 0,5 мл в u/library/articles/xir
мл 20 мл 40% urgiya/perecen-ls-
раствора primenyaemyx-v-
глюкозы xirurgii-i-
intensivnoi-terapii-
70
А
https://lex.uz/docs/6
590074
Эритроцитная
https://www.rlsnet.r
взвесь
Компоненты в/в u/library/articles/xir
лейкофильтрованна
крови капельно urgiya/perecen-ls-
я,
primenyaemyx-v-
по показаниям
xirurgii-i-
intensivnoi-terapii-
70
Хирургическое вмешательство
При неэффективности консервативного лечения в ближайшие 12-24часа и
при появлении клинических признаков раздражения брюшины, клинических и
ультразвуковых признаков деструктивного холецистита – в срочном порядке
лапароскопическая или традиционная холецистэктомия.
Показаниями к проведению экстренной операции (выполняется в первые 4-
6 часов с момента поступления больного в стационар) являются все формы
деструктивного холецистита с явлениями местного или разлитого перитонита.
Предоперационная подготовка: промывание желудка перед экстренной
операцией, кратковременная инфузионная терапия.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
При отсроченной операции накануне очистительная клизма. За 30–40 мин до
операции введение антибиотиков цефалоспоринового ряда.
Вид анестезии: оперативные вмешательства по поводу острого холецистита
производят в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Другие
методы анестезии могут быть избраны у лиц старческого возраста или у больных
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Этот вопрос решают
индивидуально с участием анестезиолога.
Выбор способа оперативного вмешательства.
Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При
наличии противопоказаний к ЛХЭ рекомендуется холецистэктомия
традиционным способом.
Этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии (рис.1.44).
1. Наложение пневмоперитонеума.
Первым шагом при выполнении лапароскопической холецистэктомии
является наложение пневмоперитонеума. Признаками пневмоперитонеума
являются растяжение брюшной стенки и отсутствие печеночной тупости при
29
перкуссии. Внутрибрюшное давление во время операции должно быть не выше
12 мм.рт.ст.
2. Холецистэктомия
После осмотра брюшной полости начинается собственно операция. Пациент
пе-реводиться в положение Фовлера под углом 20-30 градусов и поворачивается
немного на левый бок. Первый ассистент захватывает дно желчного пузыря при
помощи атравматического зажима, введенного через наиболее латеральный 5 мм
троакар, и поднимает желчный пузырь вверх, одновременно перемещая его по
направлению к диафрагме. Затем в брюшную полость вводится второй зажим
через троакар, установленный по среднеключичной линии. Желчный пузырь
оттягивается кверху и в сторону от печеночно-двенадцатиперстной связки, в
результате виден треугольник Кало.
При помощи электрокоагуляции вскрывают брюшину над пузырным
протоком. Используя изогнутый диссектор, введенный через рабочий порт,
хирург начинает препаровку тканей тупым способом в области треугольника
Кало. Пузырный проток выделяют, главным образом, тупым способом. Особое
внимание нужно уделять выявлению места соединения пузырного протока и
желчного пузыря. Препаровку тканей необходимо выполнять как с медиальной,
так и с латеральной стороны от места перехода желчного пузыря в пузырный
проток. Нежелательно и небезопасно выполнять препаровку тканей у устья
пузырного протока. Как только пузырный проток выделен, на него накладывают
клипсы сразу же дистальнее от стенки желчного пузыря в количестве 2/1 и
пересекают пузырный проток ножницами, оставляя две клипсы на
проксимальном участке пузырного протока. Как только пузырная артерия
выделена, на нее накладывают 3 клипсы (2/1) и пересекают, оставляя две клипсы
на проксимальном участке артерии. Затем отделяют желчный пузырь от
печеночного ложа с использованием электрокоагуляции. Препаровку начинают
от шейки желчного пузыря и продолжают вверх вдоль поверхности печени,
открывая ложе желчного пузыря и подпеченочное пространство. Желчный
пузырь затем подтягивается и полностью отделяется от печени.
Холецистэктомия. Желчный пузырь удерживают зажимами, введенными через 5
мм троакары. Желчный пузырь удаляется введенными через 10 мм
эпигастральный троакар.
После того, как желчный пузырь удален из брюшной полости, убирают
пневмо-перитонеум через троакары, которые затем также удаляют. Разрез в
апоневрозе ушивают отдельными нерассасывающимися швами, а на кожный
разрез накладывают накладываются узловые швы.
30
Рис. 1.44. Этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии:
1,2,3 – зона установления троакаров;
4,5 – тракция желчного пузыря кверху и латерально от печеночно-
двенадцатиперстной связки.
31
Рис. 1.45. Этапы выполнения лапароскопической холецистэктомии:
6 – вскрытие брюшины над пузырным протоком; 7 – выделение пузырного протока и
пузырной артерии;8,9- наложение клипсы на пузырной артерии 11 – наложение клипсы на
пузырный проток; 12,13 – выделение желчного пузыря от печеночного ложа.
32
Существуют следующие способы выполнения традиционной
холецистэктомии:
1) удаление желчного пузыря от дна к шейке;
2) удаление желчного пузыря от шейки ко дну;
3) холецистэктомия комбинированным способом.
Этапы выполнения традиционной холецистэктомии.
Удаление желчного пузыря от дна к шейке:
1. Верхне-срединная лапаротомия.
2. Разъединение сращений между пузырем и окружающими органами.
3. Осмотр и ощупывание желчного пузыря и внепеченочных желчных
протоков с целью выявления камней, рубцовых сужений и опухолей. При
необходимости для полной уверенности в проходимости внепеченочных
желчных протоков производят в операционной холангиографию. С этой целью
пунктируют желчный пузырь или общий желчный проток и вводят 8-10 мл 50-
70% кардиотраста или 30% йодолипола.
Операционное поле закрывают стерильной салфеткой и сразу же после введения
контраста в желчные пути производят рентгенографию.
4. Брюшную полость отгораживают четырьмя марлевыми салфетками.
Первую салфетку вводят в сальниковое отверстие, вторую - в правый боковой
канал, третью - в преджелудочную и предсальниковую сумки и четвертую - в
пространство между печенью и диафрагмой.
5. Выделение желчного пузыря. Окончатым зажимом захватывают дно пузыря
и рассекают серозную оболочку, отступя на 1,5 см от места перехода брюшины
с печени на желчный пузырь. Потягивая за окончатый зажим, желчный пузырь
тупо выделяют из его ложа в печени по направлению от дна к шейке,
перевязывая сосуды, идущие от печени к пузырю. Если возникает опасность
вскрытия пузыря, предварительно производят пункцию и удаляют его
содержимое. После выделения пузыря из ложа печени рассекают брюшину над
шейкой, а затем выделяют ее из окружающей клетчатки.
6. Перевязка пузырной артерии. Изолированно перевязывают основной ствол
пузырной артерии, который чаще располагается слева и кзади от пузырного
протока. Для более удобного обнажения пузырной артерии следует оттянуть
пузырь вниз и вправо. Во избежание захватывания в лигатуру правой ветви
собственной печеночной артерии перевязку общего ствола пузырной артерии
производят сразу же выше ее деления на конечные ветви.
7. Выделение пузырного протока. Рассекая брюшину по свободному краю
печеночно-двенадцатиперстной связки и, отступя на 1-1,5 см от места впадения
его в общий желчный проток, пережимают двумя изогнутыми зажимами и
пересекают. После удаления желчного пузыря культю протока смазывают
настойкой йода и прошивают под зажимом шелковой нитью, концы которой
завязывают сначала с одной, а затем с другой стороны. Ниже первой лигатуры
накладывают вторую лигатуру.
8. Обработка ложа пузыря. Перитонизируют культю пузырного протока и
ложе пузыря, сшивая края брюшины рассасывающим швом. При флегмонозном
33
или гангренозном холецистите ложе желчного пузыря не перитонизируют, а
подводят к нему марлевые тампоны и дренажную трубку. Закончив
перитонизацию ложа желчного пузыря, тщательно осушивают брюшную
полость от сгустков крови и проверяют, нет ли кровотечения из печени.
9. Дренирование брюшной полости. Брюшная полость дренируетсяодной
трубкой длиной 30-40 см, которая подводится к культе пузырного протока и
ложу желчного пузыря.
Удаление желчного пузыря от шейки ко дну:
1. Выделение желчного пузыря от шейки. При удалении желчного пузыря
этим способом для лучшего контурирования желчного протока следует
захватить желчный пузырь ближе к шейке окончатым зажимом Люэра и
несколько натянуть его и рассекают ее на протяжении 2—4 см. Края рассеченной
брюшины захватывают зажимом и тупфером или диссектором осторожно
выделяют со всех сторон пузырный проток до места впадения его в общий
желчный проток.
2. Перевязка и пересечение пузырного протока. Пузырный проток пересекают
между двумя зажимами, наложенными на 1—1,5 см от места впадения его в
общий желчный проток. Перевязку протока и обработку его культи производят
так же, как и при выделении пузыря от дна к шейке.
3. Перевязка пузырной артерии. Для облегчения этого этапа операции
пузырную часть протока подтягивают книзу и кпереди. Сосуды перевязывают
или изолированно, или, чаще, вместе с листками брюшины.
4. Выделение желчного пузыря из ложа. После этого брюшину, покрывающую
желчный пузырь, рассекают с одной и другой стороны, отступя на 1,5 см от места
перехода ее на печень. Брюшину сдвигают к печени и частично тупо, частично
остро выделяют желчный пузырь и удаляют его. Перитонизацию ложа пузыря
производят так же, как описано выше.
Интраоперационные и послеоперационные осложнения
Наиболее тяжелыми интраоперационными осложнениями являются
кровотечение и травма желчных протоков. Частота повреждения желчных
протоков составляет от 36 до 47 повреждений на 10000 пациентов при
лапароскопической операции и от 19 до 29 случаев на 10000 пациентов при
лапаротомной операции.
В большинстве публикаций показано, что ранняя ЛХЭ по частоте
повреждений желчных протоков существенно не отличается от результатов
отсроченных аналогичных операций, выполняемых после купирования
приступов, и сопровождается близкой частотой конверсий.
Профилактика интраоперационных осложнений заключается в строгом
соблюдении рекомендаций по срокам выполнения операции при ОХ,
своевременном переходе (конверсии) с ЛХЭ на минилапаротомный доступ или
открытую методику оперирования, тщательном соблюдении техники и правил
безопасности выполнения операции.
При выполнении операции ХЭ неподготовленным хирургом прогнозировать
риск осложнений невозможно.
34
• С целью профилактики как интраоперационных, так и системных
послеоперационных осложнений, рекомендовано использование
современных миниинвазивных методов хирургического лечения.
Дальнейшее ведение.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21906722/
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-
n-i-pirogova/2013/12/030023-12072013123
• ранняя активизация;
• энтеральное питание с первых суток, жидкая пища - с появлением
кишечной перистальтики и отхождением газов;
• извлечение назогастрального зонда (в случае установления) - в день
операции;
• по показаниям - продолжение инфузионной терапии, антибактериальной
терапии, лечение сопутствующих заболеваний;
• профилактика тромбоэмболических осложнений и нарушений
микроциркуляции низкомолекулярными гепаринами;
• удаление контрольного дренажа (в случаях установки) на 2-3 сутки при
отсутствии отделяемого;
• снятие швов с операционной раны после ЛХЭ - на 4 сутки, после открытой
холецистэктомии - на 6-7 сутки;
• выписка при неосложненном течении послеоперационного периода
производится на 2-4 сутки после ЛХЭ, 4-6 сутки при минилапаротомии, 6-8
сутки при лапаротомии;
• после ХЭ пациент должен наблюдаться в течение 2 недель после выписки
из стационара. Наличие или отсутствие симптомов - желтухи, тошноты,
рвоты, абдоминальной боли, возможность употребления пищи. Осмотр
раны на предмет воспаления;
Индикаторы эффективности лечения:
• устранение симптомных проявлений ОХ;
• заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие
признаков воспаления послеоперационной раны в раннем
послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
• отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов,
указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
Организационные аспекты протокола:
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2) данные экспертов (специалистов республики и зарубежных стран);
Пересмотр протокола целесообразно произвести через каждые 5 лет после
его разработки.
4) список использованной литературы (необходимы ссылки на
перечисленные источники в тексте протокола).
35
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al (Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed
Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial // Ann Surg. 2013; 258: p. 385–393.
2. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. Tokyo
Guideline Revision Committee. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):60–70.
3. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute
cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital.
Can J Surg. 2014;57:162–8.
4. Keus, F. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with
symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group
reviews / F. Keus, G.G. Hein // Cochrane
5. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23.
6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C.
Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с.
7. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения
острого холецистита. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 50-55.
8. Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008318. DOI:
10.1002/14651858.CD008318.
9. Barak O, Elazary R, Appelbaum L, et al. Conservative treatment for acute
cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr Med Assoc J.
2009;11:739-743.]
10. Cull JD, Velasco JM, Czubak A, Rice D, Brown EC. Management of acute
cholecystitis: prevalence of percutaneous cholecystostomy and delayed cholecystectomy
in the elderly. J Gastrointest Surg. 2014;18:328–33.
11. Gurusamy KS,Davidson C,GluudC,Davidson BR. Early versus delayed
laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2013, Issue 6. Art.No.: CD005440.
12. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and
outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant
pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–483.
13. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of
cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford).
2009;11:183–193.
14. Edward A. McGillicuddy, M.D.Kevin M. Schuster, M.D. Elliott Brown,
M.D.Mark W. Maxfield, M.D.Kimberly A. Davis, M.D.Walter E. Longo, M.D. Acute
cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with
ultrasonography The American Journal of Surgery Volume 202, Issue 5 , Pages 524-527,
November 2011
15. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23.
36
НАЦИОНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО
НОЗОЛОГИИ «ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ»
ТАШКЕНТ – 2025
37
1. Вводная часть
МКБ-10 МКБ-11
Код К81.0. Острый холецистит DC11-DC12. Острый холецистит
https://mkb- https://icd.who.int/browse/2025-
Ссылка
10.com/index.php?pid=10399 01/mms/ru#2071113448
2. Основная часть
Введение. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей —
распространенная патология внутренних органов. ЖКБ страдают до 20%
взрослого населения развитых стран. Число больных с заболеваниями
желчевыводящих путей вдвое превышает число лиц, страдающих
гастродуоденальной язвенной болезнью. В последние годы заболеваемость
острым холециститом в стране возросла в 5 раз
Определение. Острый холецистит (ОХ) – острое воспаление желчного
пузыря, вызванное обтурацией пузырного протока, в основном камнем, что
приводит к застою, инфицированию желчи, гипертензии в желчном пузыре,
деструкции его стенки и развитию перитонита.
Основной причиной возникновения острого воспаления и
некробиотических процессов в стенке ЖП является повышение внутрипузырного
давления до 200-300 мм вод. ст. Как правило (90 -95%), оно возникает из-за
нарушения оттока желчи и воспалительного экссудата из желчного пузыря (ЖП)
в результате обтурации камнем, комочком слизи или желчным шламмом и др. В
патогенезе заболевания (острого воспаления) важное значение придают
лизолецитину (конвертируется из лецитина желчи фосфолипазой А,
высвобождающейся при травме слизистой ЖП) и повышенной продукции
простагландинов Е и F1a.
Классификация. Классификация (по этиологии, стадиям).
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24022431/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29090866 /
В основе классификаций ОХ, как правило, лежит клинико-
морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания
от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера
изменений во внепеченочных желчных протоках В 2007 г. Токийским
соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была
добавлена тяжесть течения заболевания. Суммируя все имеющиеся предложения
по вопросам классификации ОХ, можно условно выделить основные их принципы
Легкая степень (grade I). Пациентам назначаются пероральные
антибиотики, в случае наличия признаков инфекции по клинико-лабораторным
данным. Нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак)
рекомендуются в качестве анальгетиков и ингибиторов простагландина.
Медикаментозная терапия может быть достаточной для пациентов с легкой
степенью ОХ и экстренная операции в этом случае не показана. Тем не менее
38
большинству пациентов может быть выполненая ЛХЭ как первичное
мероприятие.
Средняя степень (grade II). Обычно пациенты данной группы не
реагируют на медикаментозную терапию. Вопрос об операции принимается
обычно в течении 1 недели с момента заболевания. ЛХЭ или открытая ХЭ
являются методом выбора, однако в этой группе операция должна выполнятся
наиболее опытными хирургами. В случае возникновения технических трудностей
при ЛХЭ незамедлительно вопрос решается в пользу конверсии. Чрескожная
холецистостомия используется в случаях очень высокого операционного риска в
качестве временной меры, до улучшения клинической ситуации.
Тяжелая степень (grade III). Данная группа пациентов нуждается в
интенсивной терапии, мониторинге и коррекции органной
дисфункции. Экстренное мероприятие - чрескожное дренирование ЖП или
пункционная холецистостомия. После стабилизации состояния возможно
проведение холецистэктомии. В то же время при желчном перитоните на фоне
перфорации ЖП показана экстренная холецистэктомия с дренированием
брюшной полости.
Классификация острого холецистита (Прудков М.Э., 2007 г.).
По патогенезу: обтурационный, ферментативный, сосудистый.
По этиологии: калькулезный и бескаменный.
Клинико-морфологические формы:
5. Катаральный.
6. Флегмонозный.
7. Гангренозный.
8. Перфоративный.
Осложнения:
4. Гепатопанкреатобилиарная зона: механическая желтуха, синдром
Мириззи, холедохолитиаз, холангит, внутренние билиодигестивные свищи,
острый билиарный панкреатит.
5. Брюшная полость: перитонит – отграниченный (инфильтрат, абсцесс),
неотграниченный (местный, диффузный, разлитой), по форме воспаления
(серозный, серозно-фибринозный, желчный, фибринозно-гнойный, гнойный), по
стадиям (реактивная, токсическая, терминальная).
6. Общие: сепсис, пневмония, органные и системные дисфункции.
Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства: устранение острого
холецистита и его осложнений.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству: противопоказаний нет.
3) показания к процедуре или вмешательству: при остром холецистите
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Специалист должен иметь диплом УАШ и специальность по общей хирургии или
интенсивной терапии, неотложной медицине.
39
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Клиническая картина острого холецистита характеризуется такими основными
признаками, как боль, наличие местных симптомов и общих расстройств,
связанных с развитием гнойной интоксикации.
Боль. Характеристики:
локализация: в правом подреберье
интенсивность: сильная и постоянная боль, интенсивность которой по мере
прогрессирования заболевания нарастает.
иррадиация: характерна иррадиацией в правую надключичную область, плечо
или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что может
расцениваться как приступ стенокардии (холецистокоронарный синдром
С.П.Боткина).
купирование: на фоне спазмолитиков уменьшение интенсивности болей вплоть
до полного купирования
I. Специфические признаки острого холецистита (местные
«пузырные» симптомы):
Грекова-Ортнера - болезненность при поколачивании правой реберной дуги
ребром кисти;
Кера - боль в области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку
при пальпации на высоте вдоха;
Мэрфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации этой
области;
Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при
надавливании пальцем правой надключичной ямки между ножками грудино-
ключично-сосцевидной мышцы.
II. Общие симптомы обусловлены развитием у больного
интоксикационного синдрома: тошнота и повторная рвота, повышение
температуры тела.
Лабораторные исследования:
Основные:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ, ГГТП, ЩФ, общий билирубин,
прямой билирубин, непрямой билирубин, альбумин, креатинин, мочевина,
глюкоза, тимоловая проба, щелочная фосфатаза, амилаза крови);
– коагулограмма (протромбиновый индекс, время свёртываемости, время
кровотечения, фибриноген, АЧТВ);
– группа крови и Rh-фактор.
– бактериологическое исследование перитонеального экссудата;
– гистологическое исследование
Дополнительные:
– определение С-реактивного белка;
40
– определение общего белка и белковой фракции;
– кровь на ВИЧ-инфекцию;
– кровь на вирусный гепатит.
Инструментальные исследования :
Основные:
– УЗИ брюшной полости;
– ЭКГ;
– Обзорная рентгенография органов брюшной полости;
– Обзорная рентгенография органов грудной клетки;
Дополнительные:
– ЭФГДС;
– КТ органов брюшной полости;
– МРТ (МРХПГ) желчных путей;
– Интраоперационная холангиография;
– Ретроградная холангиопанкреатикография;
– Диагностическая лапароскопия.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24869607/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20091665/
. 6) требования к проведению процедуры или вмешательства: описываются
условия для проведения процедуры или вмешательства:
процедура должна проводится в Республиканском научной центре экстренной
медицинской помощи и его филиалах/многопрофильном
стационаре/межрайонных центрах/субфилиалах РНЦЭМП в отделениях
реанимации и хирургии
7) требования к подготовке пациента а также непосредственная методика
проведения процедуры (вмешательства):
– Больным острым холециститом не требуется подготовка к интенсивной
терапии, которая начинается с момента поступления больного в стационар.
Тактика лечения на догоспитальном уровне (СМП, семейные поликлиники).
Ликвидация приступа желчной колики.
Все больные с клинической картиной ОХ подлежат экстренной госпитализации
в хирургический стационар.
Медикаментозное лечение:
Спазмолитическая терапия: спазмалгон 5,0мл х 2раза в сутки, раствор
платифиллина 0,1%-2,0мл х 2раза в сутки.
Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5%-400,0мл (либо физиологический
раствор 0,9%-400,0мл) +новокаина 0,5%-50мл х 2 раза в сутки
Хирургическое вмешательство: нет.
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2013/12/030023-
12072013123
https://www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2015/2/030023-
1207201527
https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970425725.html
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD008318/information
Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской
помощи:
41
При выявлении клинических и лабораторно-инструментальных симптомов
«Острого холецистита» больного срочно госпитализируют в хирургическое
отделение.
Тактика лечения на стационарном уровне:
У пациентов с ОХ при отсутствии перитонита лечение рекомендуется
начинать с консервативного метода, которое в ряде случаев позволяет купировать
воспалительный процесс.
Медикаментозное лечение:
- Спазмолитическая терапия: спазмалгон 5,0мл х 2раза в сутки, раствор
платифиллина 0,1%-2,0мл х 2раза в сутки.
- Инфузионная терапия: раствор глюкозы 5%-400,0мл (либо
физиологический раствор 0,9%-400,0мл) +новокаина 0,5%-50мл х 2 раза в сутки
Хирургическое вмешательство
При неэффективности консервативного лечения в ближайшие 12-24часа и при
появлении клинических признаков раздражения брюшины, клинических и
ультразвуковых признаков деструктивного холецистита – в срочном порядке
лапароскопическая или традиционная холецистэктомия.
Показаниями к проведению экстренной операции (выполняется в первые 4-
6 часов с момента поступления больного в стационар) являются все формы
деструктивного холецистита с явлениями местного или разлитого перитонита.
Предоперационная подготовка: промывание желудка перед экстренной
операцией, кратковременная инфузионная терапия.
Профилактика тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
При отсроченной операции накануне очистительная клизма. За 30–40 мин до
операции введение антибиотиков цефалоспоринового ряда.
Вид анестезии: оперативные вмешательства по поводу острого холецистита
производят в условиях эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. Другие
методы анестезии могут быть избраны у лиц старческого возраста или у больных
с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. Этот вопрос решают
индивидуально с участием анестезиолога.
Выбор способа оперативного вмешательства.
Методом выбора является лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). При
наличии противопоказаний к ЛХЭ рекомендуется холецистэктомия
традиционным способом.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20166341/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24197550/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23813477/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6694252/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2697889/
Индикаторы эффективности лечения:
• устранение симптомных проявлений ОХ;
• заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие
признаков воспаления послеоперационной раны в раннем
послеоперационном периоде и грыжи в позднем периоде;
• отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов,
указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.
42
Организационные аспекты протокола:
1) указание на отсутствие конфликта интересов;
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
2) данные эксперта (специалиста республики и зарубежной страны)
Мадиев Р.З. – кандидат медицинских наук, доцент кафедры экстренной
медицинской помощи Центра развития профессиональной квалификации
медицинских работников
3) указание условий пересмотра протокола (пересмотр протокола через 3 или 5
лет после его разработки или при наличии новых методов с уровнем
доказательности)
Пересмотр протокола целесообразно произвести через каждые 5 лет после его
разработки.
4) список использованной литературы (необходимы ссылки валидные
исследования на перечисленные источники в тексте протокола).
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
1. Gutt CN, Encke J, Köninger J, et al (Acute Cholecystitis: Early Versus Delayed
Cholecystectomy, A Multicenter Randomized Trial // Ann Surg. 2013; 258: p. 385–393.
2. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Strasberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. Tokyo
Guideline Revision Committee. TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and
cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2013;20(1):60–70.
3. Hwang H, Marsh I, Doyle J. Does ultrasonography accurately diagnose acute
cholecystitis? Improving diagnostic accuracy based on a review at a regional hospital.
Can J Surg. 2014;57:162–8.
4. Keus, F. Open, small-incision, or laparoscopic cholecystectomy for patients with
symptomatic cholecystolithiasis. An overview of Cochrane Hepato-Biliary Group
reviews / F. Keus, G.G. Hein // Cochrane
5. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23.
6. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. / под ред. B.C.
Савельева, А.И. Кириенко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - Т. II. - 832 с.
7. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Возможности улучшения результатов лечения
острого холецистита. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015. № 2. С. 50-55.
8. Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD008318. DOI:
10.1002/14651858.CD008318.
9. Barak O, Elazary R, Appelbaum L, et al. Conservative treatment for acute
cholecystitis: clinical and radiographic predictors of failure. Isr Med Assoc J.
2009;11:739-743.]
10. Cull JD, Velasco JM, Czubak A, Rice D, Brown EC. Management of acute
cholecystitis: prevalence of percutaneous cholecystostomy and delayed cholecystectomy
in the elderly. J Gastrointest Surg. 2014;18:328–33.
43
11. Gurusamy KS,Davidson C,GluudC,Davidson BR. Early versus delayed
laparoscopic cholecystectomy for people with acute cholecystitis. Cochrane Database
Syst Rev. 2013, Issue 6. Art.No.: CD005440.
12. Sung YK, Lee JK, Lee KH, Lee KT, Kang C-I. The clinical epidemiology and
outcomes of bacteremic biliary tract infections caused by antimicrobial-resistant
pathogens. Am J Gastroenterol. 2012;107:473–483.
13. Winbladh A, Gullstrand P, Svanvik J, Sandstrom P. Systematic review of
cholecystostomy as a treatment option in acute cholecystitis. HPB (Oxford).
2009;11:183–193.
14. Edward A. McGillicuddy, M.D.Kevin M. Schuster, M.D. Elliott Brown,
M.D.Mark W. Maxfield, M.D.Kimberly A. Davis, M.D.Walter E. Longo, M.D. Acute
cholecystitis in the elderly: use of computed tomography and correlation with
ultrasonography The American Journal of Surgery Volume 202, Issue 5 , Pages 524-527,
November 2011
15. Совцов С.А., Прилепина Е.В. Холецистит у больных высокого риска.
Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2013; 12: 18-23.
44
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | K81.0 |
| Уровни помощи: | Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Хирургия Скорая медицинская помощь |
| Специалисты: | Хирург Торакальный хирург |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |