Клинический протокол
✓ Утверждён
РАК ЖЕЛУДКА
МЕЪДА САРАТОНИ
Описание
Злокачественное новообразование желудка различной локализации (кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы). Включает аденокарциному, нейроэндокринные опухоли, лимфому и стромальные опухоли желудка.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу №180
от «23» _ июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
1
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
РАКА ЖЕЛУДКА ....................................................................................................................... 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА ........................................................................ 53
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА ....................................... 74
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА ............................................................ 92
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПО НОЗОЛОГИИ «РАК ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С16,
С16.0-С.16.9 – рак желудка, разработана с целью формирование единой
концепции по обеспечению своевременной и качественной диагностики,
лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на достижение контроля
и профилактики рака желудка в соответствии с современными научными
данными, основанными на принципах доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии рака
желудка, предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций
здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ-10:
Код Название
С16 – Злокачественное новообразование желудка
С16.0 – Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка
С16.1 – Злокачественное новообразование дна желудка
C16.2 – Злокачественное новообразование тела желудка
C16.3 – Злокачественное новообразование антрального отдела желудка
C16.4 – Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка
C16.8 – Злокачественное новообразование желудка, выходящие за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций
С16.9 – Злокачественное новообразование желудка, неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ): https://mkb-10.com/index.php?pid=1093
- Коды МКБ-11:
Код Название
2B72 – Злокачественное новообразование желудка
2B72.0 – Аденокарцинома желудка
2B72.1 – Злокачественное нейроэндокринное новообразование желудка
2A85.1 – Мукозоассоциированная лимфома желудка
2B58.2 – Лейомиосаркома желудка
2B5B.0 – Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
2B72.Y – Другие уточненный злокачественные новообразования желудка
6
2B72.Z – Злокачественные новообразования желудка, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#1397617262%2Fother
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов : Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Тилляшайхов Мирзагалеб Нигматович – д.м.н., профессор, директор
РСНПМЦОиР;
2. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
3. Жураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отдела РСНПМЦОиР;
4. Ибрагимов Шавкат Нарзиқулович – д.м.н., руководитель отделения
радиологии РСНПМЦОиР;
5. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора по лечебным
работам РСНПМЦОиР;
6. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
8. Исмаилова Муножат Хаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии;
9. Хасанов Акбар Ибрагимович – д.м.н., руководитель отдела опухолей
головы и шеи РСНПМЦОиР;
10.Абдукаримов Хуршид Ганжиевич – д.м.н., руководитель отделения
опухолей опорно-двигательной системы РСНПМЦОиР;
11.Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отдела
эндовизуальной хирургии РСНПМЦОиР;
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
7
1. Джураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отделения Республиканского специализированного научно-
практического медицинского центра онкологии и радиологии;
2. Худоёров Санжар Сарварович – д.м.н., заведующий абдоминального
отделения РСНПМЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Лигай Р.Б. д.м.н. заместитель директора по лечебной работе в РСНПМЦ
хирургии имени академика В.В.Вахидова;
Из зарубежа:
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 21 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
8
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ССС – сердечно-сосудистая система
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭГС – эзофагогастроскопия
ЭКГ – электрокардиография
GIST – гастроинтестинальная стромальная опухоль
XELOX – схема химиотерапии: кселода + оксалиплатин
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация
–
стадий злокачественных новообразований
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ECOG (англ. Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки
общего состояния онкологического пациента до начала лечения,
– в процессе и после его окончания по 5-бальной системе
(рекомендована Восточной совместной группой по изучению
онкологических заболеваний).
RW – Реакция Вассермана
TMB – (англ. Tumor Mutation Burden) Опухолевая мутационная нагрузка
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
БСЛУ – Биопсия сторожевых лимфатических узлов
ВБП – Выживаемость без прогрессирования
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
в/в – Внутривенно
в/м – Внутримышечно
ВГН – Верхняя граница нормы
ГЗТ – Гормоно – заместительная терапия
Гр – Грей
9
ГРГ – Гонадотропин-рилизинг гормон
ГТ – Гормонотерапия
ГЭБ – Гемато-энцефалический барьер
ЗНО – Злокачественное новообразование
ИГХ – Иммуногистохимическое (исследование)
КСФ – Колониестимулирующие факторы
КТ – Компьютерная томография
ЛД – Лимфодиссекция
ЛТ – Лучевая терапия
ЛФК – Лечебная физическая культура
МЕ – Международные единицы
МРТ – Магнитно – резонансная томография
Мтс – Метастаз
НЯ – Нежелательные явления
ОВ – Общая выживаемость
ОБП – Органы брюшной полости
ОГК – Органы грудной клетки;
ОМТ – Органы малого таза
п/к – Подкожно
ПМСП – Первичная медико санитарная помощь
ПХТ – Полихимиотерапия
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ПЭТ – Позитронно-эмиссионная томография
РОД – Разовая очаговая доза
РП – Рецепторы прогестерона
РЭ – Рецепторы эстрогена
СЛУ – Сторожевой лимфатический узел (узлы)
СОД – Суммарная очаговая доза
УЗДГ – Ультразвуковая допплерография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
10
ФСГ – Фолликулостимулирующий гормон
ХТ – Химиотерапия
ЩФ – Щелочная фосфатаза
ЭТ – Эндокринная терапия
ЭхоКГ – Эхокардиография
CISH – хромогенная гибридизация in situ
FISH – Флуоресцентная гибридизация in situ
# – Препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к
применению и противопоказаниями, способами применения и
дозами, содержащимися в инструкции по применению
лекарственного препарата (off-label – офф-лейбл)
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Абдоминальные онкологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Химиотерапевты
− Радиотерапевты,
− Генетики;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты .
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
11
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
12
2. Основная часть
- Введение
Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка,
злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток внутреннего слизистого слоя
желудочной стенки. [1].
- Общая характеристика нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cance
rs=7&types=1 )
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 968 784 случаев рака желудка и 660 175 человек умерли от
этого вида рака.
РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов
выделяют следующие:
1) наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и
наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ:
a. наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при
котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за
счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака,
который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам
достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления РЖ –
37 лет;
b. синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки,
ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %;
c. синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %;
d. синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %;
e. семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %;
2) инфицирование Helicobacterpylori;
3) вредные привычки – курение;
4) алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной,
консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление
продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и
витаминов.
Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический
гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции
13
желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический
гигантоскладочный гастрит) [1–6]
Ежегодно в республике регистрируют более 2 тысячи новых случаев рака
желудка. 5-летняя выживаемость больных раком желудка в западной Европе
составляет 18%, в США 21%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РЖ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 2-место и
заболеваемость РЖ на 100 тыс население составляет 5,6 случаев. В 2022 году
впервые выявлены всего 2019 больных РЖ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 10,9% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЖ, подтвержденным морфологически составляет 93,9%. 1,4%
случаев выявлен в I стадии заболевания, 31,1% - во II стадии, 38,9% - в III стадии и
26,9% - на IV стадии. У 1,7% больных стадия заболевания не удалось установить.
В начале 2023 года с РЖ под диспансерным наблюдением состояли 4888 больные
и болезненность составлял 13,6 на 100 тысяч начеления (1 среди мужского
населения). 5-летняя выживаемость при РЖ в республике составляет 31,2% и 1-
годичная летальность – 28,4%. В Республике Узбекистан в 2022 году от РЖ умерло
1409 больных, что смертность на 100 тыс.населения составляет 3,9 и занимает 2-
место после рака молочной железы. В смертности от онкологических заболеваний
РЖ занимает среди мужского населения 1 место (13,8%) и среди женского
населения – 3-место (7,1%).
- Клиническая кассификация
Дескриптивные и аналитические эпидемиологические исследования
последующих лет свидетельствуют о дальнейшей роли факторов образа жизни в
этиологии рака желудка. Важным доказанным фактором риска рака является
Helicobacter pylori.
1. Международная гистологическая классификация эпителиальных
опухолей и прединвазивных процессов (ВОЗ, 2019) с кодами МКБ-О [5]:
Доброкачественные эпителиальные опухоли и прединвазивные процессы
8148/0 Железистая интраэпителиальная опухоль низкого риска малигнизации
8148/2 Железистая интраэпителиальная опухоль высокого риска
малигнигнизации
8213/0 Зубчатая дисплазия низкого риска малигнизации*
8213/2 Зубчатая дисплазия высокого риска малигнигнизации*
Дисплазия кишечного типа
14
Дисплазия ямочного типа (желудочного типа)
Дисплазия желудочных крипт
8144/0 Аденома кишечного типа низкого риска малигнизации*
8144/2 Аденома кишечного типа высокого риска малигнигнизации*
Спорадическая желудочная аденома кишечного типа
Синдромная желудочная аденома кишечного типа
8210/0 Аденоматозный полип с дисплазией низкого риска малигнизации*
8210/2 Аденоматозный полип с дисплазией высокого риска малигнигнизации*
Злокачественные эпителиальные опухоли
8140/3 Аденокарцинома БДУ
8211/3 Тубулярная аденокарцинома
8214/3 Париетальноклеточный рак
8255/3 Аденокарцинома смешанного строения
8260/3 Папиллярная аденокарцинома БДУ
8265/3 Микропапиллярный рак БДУ
8430/3 Мукоэпидермоидный рак
8480/3 Слизистая (муцинозная) аденокарцинома
8490/3 Перстневидноклеточный рак
8490/3 Диффузный рак (poorly cohesive carcinoma)
8512/3 Медуллярный рак с лимфоидной стромой
8576/3 Гепатоидная аденокарцинома
Панетоклеточный рак
8070/3 Плоскоклеточный рак БДУ
8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
8020/3 Недифференцированный рак БДУ
8014/3 Крупноклеточный рак с рабдоидным фенотипом
8022/3 Плеоморфный рак
8033/3 Саркоматоидный рак
8035/3 Рак с остеокластоподобными гигантскими клетками
8976/1 Гастробластома*
15
8240/3 Нейроэндокринная опухоль БДУ
8240/3 Нейроэндокринная опухоль G1
8249/3 Нейроэндокринная опухоль G2
8249/3 Нейроэндокринная опухоль G3
8153/3 Гастринома БДУ
8156/3 Соматостатинома БДУ
8241/3 Энтерохромаффинноклеточный карциноид
8242/3 ECL-клеточный карциноид
8246/3 Нейроэндокринный рак БДУ
8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак
8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
8154/3 Смешанное нейроэндокринное-ненейроэндокринное новообразование
(MiNEN)
*Нозологические единицы, впервые включенные в настоящую Классификацию
ВОЗ (2019) [8]
2. Гистологическая классификация инвазивного РЖ по Лаурену (P. Laurén)
(1965) [5]:
1. Кишечный тип: аденокарцинома представлена разнокалиберными
папиллярными и/или железистыми структурами, а также солидными
участками, выраженность слизеобразования значения не имеет значения
(прототип – аденокарцинома кишечного типа).
2. Диффузный тип: аденокарцинома представлена диффузно растущими
клетками с вариабельным содержанием внутри- и внеклеточного муцина,
без формирования железистых, папиллярных или солидных участков
строения; клетки опухоли могут иметь как перстневидную, так и
неперстневидную морфологию (прототип – перстневидноклеточный рак).
3. Смешанный тип: аденокарцинома представлена различными
сочетаниями участков кишечного и диффузного типов.
4. Неклассифицируемый тип: к данному типу относятся все виды рака
желудка, не имеющие морфологических характеристик ни одного из
описанных выше типов [3].
Применение иных морфологических классификационных схем рака желудка
(Goseki, Ming и др.) допустимо, однако не является обязательным элементом
гистологического заключения.
16
3. Макроскопическая классификация РЖ [5]:
1. «Ранний» РЖ (T1N0–3M0):
• Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:
• Тип 0-I – возвышенный (высота опухоли в 2 и более раза
превышает толщину слизистой оболочки);
• Тип 0-II – поверхностный:
• 0-IIa – приподнятый тип;
• 0-IIb – плоский тип;
• 0-IIc – углубленный.
• Тип 0-III – изъязвленный (язвенный дефект слизистой
оболочки).
2. Распространенный рак желудка:
• Тип I – грибовидный или полиповидный;
• Тип II – язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный);
• Тип III – язвенно-инфильтративный;
• Тип IV– диффузно-инфильтративный (linitis plastica);
• Тип V – неклассифицируемые опухоли.
4. Стадирование РЖ по системе TNM 8 изд. [5]:
Стадирование РЖ основывается на результатах клинического обследования
(cTNM) [3]; при отсутствии отдаленных метастазов окончательная стадия
устанавливается после операции по результатам гистологического исследования
операционного материала (pTNM), при котором должны быть оценены следующие
параметры:
1) глубина инвазии опухоли в стенку желудка и выход за ее границы
(категория «T»);
2) количество удаленных лимфатических узлов и количество
лимфоузлов, пораженных метастазами (категория «N»); для
определения категории «N» необходимо исследовать не менее 16
удаленных лимфатических узлов.
В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после
комбинированного или комплексного лечения, значения категорий cTNM или
pTNM сопровождаются префиксом «y». Значения ycTNM или ypTNM
17
характеризуют распространенность опухоли на момент исследования.
При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного
перехода аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже
анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту),
классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы, вовлекающей зону
пищеводно-желудочного перехода, расположен на уровне зубчатой линии, т.е. в
пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного
перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической
границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту),
процесс классифицируют и лечат как рак пищевода.
Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы
кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения
рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм – аналогично
лечению диссеминированного РЖ [3].
Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям согласно 8 -й
редакции Американского объединенного комитета по раку (American Joint
Committee on Cancer, AJCC) представлены в табл. 2 и 3.
Таблица 1. TNM-классификация AJCC (8 изд., 2017) [5]:
Классификация TNM
Т – характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии
опухоли в стенку желудка
Тх Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии
собственной пластинки)/тяжелая дисплазия
T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку
слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку
слизистой оболочки
Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой
T2 Опухоль захватывает мышечный слой
18
T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии в висцеральную
брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся
также опухоли с инвазией желудочно- ободочной и желудочно-
печеночной связки, большого и малого сальников без поражения
висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры; при наличии
опухолевой перфорации брюшины, покрывающей связки желудка или
сальник, опухоль классифицируется как T4
T4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная
брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение
опухоли на 12-перстную кишку или пищевод
не считается распространением на соседние структуры, но используются
для характеристики «T» в случае максимальной глубины инвазии в
любой из этих областей)
Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная
брюшина)
Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезенка,
поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа,
передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка,
забрюшинное пространство
N – характеристика состояния регионарных лимфатических узлов (для точной
оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 16 лимфоузлов)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов
N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов:
• N3a: поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
• N3b: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M – характеристика отдаленных метастазов
Mx Наличие отдаленных метастазов установить невозможно
M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
M1 Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в
смывах/биоптатах с брюшины
5. Классификация рака желудка по стадиям:
19
Таблица 2. Рак желудка: группировка по стадиям (прогностическим
группам) [5]:
Стадирование РЖ по системе TNM, 8 редакция, 2017 г.
клиническое патоморфологическое после неоадъювантной
терапии
Стадия cT cN cM Стадия pT pN M Стадия ypT ypN M
0 Тis N0 M0 0 Тis N0 M0 – – – –
I T1 N0 M0 IA T1 N0 M0 I T1 N0 M0
T2 N0 M0 IB T1 N1 M0 T2 N0 M0
T2 N0 M0 T1 N1 M0
IIA T1 N1, M0 IIA T1 N2 M0 II T3 N0 M0
N2,
N3
T2 N1, M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0
N2, T3 N0 M0 T1 N2 M0
N3
IIB T3 N0 M0 IIB T1 N3a M0 T4a N0 M0
T4a N0 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0
T3 N1 M0 T2 N2 M0
T4a N0 M0 T1 N3 M0
III T3 N1,N2 M0 IIIA T2 N3a M0 III T4a N1 M0
или
N3
T4a N1,N2 M0 T3 N2 M0 T3 N2 M0
или
T4a N1 M0 T2 N3 M0
N3
T4b или
N2
N0
IIIB T1 N3b M0 T4b N0 M0
T2 N3b T4b N1
T3 N3a M0 T4a N2 M0
T4a N3a
T4b N1 M0 T3 N3 M0
или
N2
IIIC T3 N3b M0 T4b N2 M0
T4a N3b T4b N3
20
T4b N3a M0 T4a N3 M0
или
N3b
IVA T4b Любое M0 IV Любое Любое М1 IV Любое Любое М1
IVB Люб Любое M1 Т N Т N
ое Т
6. Гастроинтестинальная стромальная опухоль [5] Классификация TNM:
Т – Первичная опухоль;
ТХ – Первичная опухоль не может быть оценена;
ТО – Отсутствие данных о первичной опухоли;
Т1 – Опухоль не более 2 см;
Т2 – Опухоль более 2 см, но не более 5 см в наибольшем измерении;
Т3 – Опухоль более 5 см, но не более 10 см в наибольшем измерении;
Т4 – Опухоль более 10 см в наибольшем измерении;
N – Региональные лимфатические узлы;
NX - Региональные лимфатические узлы не могут быть оценены;
N0 - Метастазы региональных лимфатических узлов отсутствуют;
N1 - Метастазы в 1-2 региональных лимфатических узлах;
N2 - Метастазы в 3-6 региональных лимфатических узлах;
N3 - Метастазы в 7 или более региональных лимфатических узлах;
N3a - Метастазы в 7-15 региональных лимфатических узлах;
N3b – Метастазы в 16 или более региональных лимфатических узлах;
*При GIST региональные лимфатические узлы вовлекаются редко, поэтому
те случаи, когда статус лимфатических узлов не может быть оценен
клинически или морфологически, рассматривают как N0 вместо NX или pNX.
М – Отдаленные метастазы;
М0 – Нет отдаленных метастазов;
М1 – Есть отдаленные метастазы.
7. Патогистологическая классификация pTNM:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям
21
к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и
более регионарных лимфатических узлов.
G – гистопатологическая дифференцировка;
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцируемый рак.
8. Прогностические факторы
Таблица 3. Прогностические факторы рака желудка:
Прогностические Связанные с Связанные с Связанные с
факторы опухолью организмом окружающей
средой
Основные N категория M Остаточная
категория Статус болезнь: R0, R1 or
HER2 R2
Дополнительные Со стороны Возраст Степень резекции
опухоли: кардиа
или дистальный
желудок
Гистологический
тип
Инфильтрация
сосудов
Новые и Молекулярный Расса: Азиат
перспективные профиль или не Азиат
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
Диагностические критерии постановки диагноза [1]:
- Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено.
22
Жалобы пациента могут соответствовать проявлениям различных заболеваний
желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
• Боли в эпигастральной области;
• Дисфагию;
• Тошноту;
• Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
• Потеря аппетита;
• Снижение веса.
- Физикальное обследование
• Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное
с выраженной адинамией.
• При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живостиглаз.
• Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное
кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные
покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
• В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы
брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную
гиперпигментацию кожных покровов.
• В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и
снижение ее тургора.
• Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при
раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и
безбелковые отеки.
• В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками
грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный
лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей
кожей (метастаз Вирхова).
• При осмотре полости рта у пациентов с раком желудка может появиться
зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной
опухолижелудка.
• Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при
запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев
удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую
кривизну.
23
• При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых пациентов
определяются периодические волнообразные движения,
приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную
стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного
легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
• При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо
пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в
дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают
нескольких сантиметров в диаметре.
• При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка,
обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального
отдела желудка).
Лабораторные исследования [20]:
Цитологическое исследование (увеличение размеров атипических клеток
вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других
элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование: (крупные полигональные или шиповидные
клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими
ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с
или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах,
выраженность лимфоцитарно -плазмоцитарной инфильтрации, митотическая
активность опухолевых клеток):
• HER-2
• Cytokeratin 7
• Cytokeratin 8/18
• CD45
Комплексное геномное профилирование пациентов, у пациентов с
клиническим течением, агрессивными опухолями, с высоким прогрессирования,
отсутствием эффекта от традиционных противоопухолевого лечения.
Инструментальные исследования [УД-А]:
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой,
определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для
гистологического исследования);
24
• Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием,
рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное
контрастирование) (позволяет определить распространенность и
протяженность ЗНО желудка, а также определить тактику
хирургическоговмешательства);
• Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное
наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного
пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а также прорастание
ЗНО желудка в соседние структуры);
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (более четка визуализация наличий, увеличенных л/узлов
брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в
брюшной полости, атакже прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
• морфологическое исследование – основной метод дифференциальной
диагностики рака желудка с другими заболеваниями. Обнаружение в
биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке
пищевода, хотя отсутствие признаков опухолив однократнополученном
материале не исключает это заболевание. Толькопри
многократныхотрицательныхрезультатах нарядус динамическим
наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
25
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией;
13. Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (двойное
контрастирование);
14.Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное
контрастирование);
15.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов);
16.Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.ЭКГ;
21.ЭхоКГ;
22.ПЭТ/КТ всего тела**;
23. МСКТ с контрастированием***;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
26
13. Миелограмма;
14.ИФТ периферической крови;
15.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
16.Стандартное –цитогенетическое исследование;
17.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
18.Рентгенография придаточных пазух носа;
19.Ортопантомограмма;
20.Компьютерная томография грудного сегмента;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.Бронхоскопия;
23.Колоноскопия;
24.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
25.Спирография;
26.МРТ-головного мозга;
27.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря;
28.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
Показания для консультации узких специалистов:
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты
моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования
органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО);
• консультация врача акушера-гинеколога/репродуктолога до начала лечения
по поводу РЖ для обсуждения возможных вариантов вспомогательных
репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей, а
также с целью предотвращения нежелательной беременности пациенток
детородного возраста о необходимости использовать надежные средства
контрацепции в период противоопухолевой лекарственной терапии и в
ближайшее время и после нее [5];
27
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том
числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении,
нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии
эндокринных органов);
• консультация сосудистого хирурга (при наличии варикозной болезни,
врожденных/приобретенных патологий сосудов);
• консультация пульмонолога (при наличии остаточной патологий со стороны
паренхимы легких, после перенесенного воспалительного процесса
бактериального/вирусного/неясного генеза).
• консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих
патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых
органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический
гепатиты) и др.
• консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны
почек, гиперазотемия).
- Диагностический алгоритм:
28
Рис. 1. Диагностический алгоритм при подозрении на патологию желудка
*- УЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, эхоконтрастированием
Рис 2. Алгоритм лучевых исследований при определении распространенности
рака желудка (по TNM)
*- УЗИ с ЦДК кровотока, ЭД, эхоконтрастированием.
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 4. Дифференциальный диагноз рака желудка
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
дифференциальной исключения
диагностики диагноза
Необходимо
Для исключения обязательно
помнить о
злокачественного выполняют
возможности
характера язвы ФЭГДС и биопсию
заживления
Язвенная необходима через 8 - 12 нед.
язвенной формы
болезнь множественная после
рака желудка на
биопсия по краям установления
фоне
дефекта и из дна диагноза язвенной
противоязвенной
язвы. болезни.
терапии.
Полипы Для исключения Размер полипов Полипы, как
желудка злокачественного варьирует от правило, бывают
характера полипов небольшого случайной
29
необходима выбухания до находкой при
биопсия. крупных ФЭГДС или
полипоидных масс, рентгеновском
имитирующих рак обследовании.
желудка.
Для верификациии
Характерны
типирования
выраженная общая
необходима
слабость, быстрая
глубокая биопсия с
утомляемость,
Часто связана с иммуно-
Лимфома боли в
инфекцией гистохимическим
желудка эпигастральной
Helicobacter pylori. исследованием,
области, чувство
наиболее часто
быстрого
идёт речь о В-
насыщения,
клеточной
анорексия.
лимфоме.
Характеризуется м
Наиболее часто
Для верификации и едленным ростом,
представлена
типирования изъязвлением и
лейомиосаркомой,
Саркома необходима кровоточивостью;
занимающей
желудка биопсия для поражение
переднюю или
верификации лимфатических
заднюю стенку
диагноза узлов не
желудка.
характерно.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне.
1) Немедикаментозное лечение [16]:
• Соблюдение диеты №1 для пациентов с раком желудка - пожизненное.
• Ношение бандажа, ограничение физической нагрузки – в течении 6-и месяцев;
• Соблюдение элемента здорового образа жизни, праавильного питания, режим
сна и отдыха.
2) Медикаментозное лечение:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
30
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток с
помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака химиотерапией
происходит систематически по определенной схеме, которая подбирается
индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей состоят из
нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с паузами между
приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятности
применения): нет.
Таблица 5. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Фторпиримидины Капецитабинd 2000-2500 мг/м2, 1- А
14 дни, таблетки,
внутрь
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17462
3) Хирургическое вмешательство: нет.
4) Дальнейшее ведение: нет.
5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе: нет.
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических
медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях
круглосуточного или дневного стационара;
• наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению
(хирургическое вмешательство, лекарственная терапия и др.), требующему
наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара.
2) Показания для экстренной госпитализации:
31
• наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания ему
специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме;
• наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лекарственной
терапии и т.д.) онкологического заболевания.
6. Тактика лечения на стационарном уровне [5, 9, 16,17].
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
2) Цели лечения:
• полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
• достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого
процесса
Выбор методов лечения рака желудка зависит от многих факторов, в том числе
размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей,
лимфатических узлов.
Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний
(тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают
индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения
и/или химиотерапии.
Лечение в зависимости от стадии:
Стадии 0, I А, I В, IIА, IIВ:
• Дистальная субтотальная гастрэктомия.
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия.
• Лапароскопическая дистальная гастрэктомия (при наличия
соответствующего оборудования)
• Гастрэктомия (тотальная).
• Эндоскопическая мукозэктомия (Tis или T1а) при условии овладения
техники проведения операций).
• Обязательным компонентом стандартных операций является
лимфодиссекция в объеме D2. Стадии заболевания Т3, N1-2 предполагают
курсы адъювантной полихимиотерапии.
Стадии IIIА, IIIВ, IIIС
32
• Гастрэктомия.
• Обязательным компонентом стандартных операций является
лимфодиссекция в объеме D2. Установление до операции
местнораспространенной формы (Т3- Т4), наличие метастазов в регионарных
(N1-N2), а также низкодифференцированные гистологические формы
опухолевого процесса предполагает проведение курсов (2- 3) неоадъювантной
лекарственной терапии при условии согласия пациентов на проведение
лекарственной терапии в предоперационном режиме, а также отсутствием
противопоказаний к ней (опухолевые стенозы, кровотечения и др.).
• Адъювантные курсы полихимиотерапии с учетом ответа опухоли на
проводимую предоперационную лекарственную терапию.
Стадия IV
• Оперативное лечение с паллиативной целью, например, при
опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может
быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз.
Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты
гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной
обструкции.
• Адъювантные курсы полихимиотерапии;
• Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
• различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательст
ва;
• эндоскопическое разрушение опухоли;
• установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
Критерии эффективности лечения
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям ВОЗ:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х
недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение
менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
33
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25%
либо появление новых очагов поражения.
2) Немедикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:
Режим:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I
- строгий постельный, II - постельный, III - палатный (полупостельный) и IV -
свободный (общий). При проведении неоадъювантной или адъювантной
химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде
- режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по
мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета:
для пациентов в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол
№1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком
желудка -пожизненное.
3) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Химиотерапия.
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток
с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака
химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая
подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей
состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с
паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели
назначения:
• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с
34
целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а
также для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для
дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения
для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических
раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по
разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
• гистологически верифицированные ЗНО желудка;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в
операбельный;
• отказ пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
35
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
(смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
• кахексия.
Предоперационная химиотерапия
Предпочтительные режимы (УД-А):
1. Фторурацил и оксалиплатин: Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день; Кальция
фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день; Фторурацил 400 мг/м2 в/в
струйно в 1й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов ежедневно
в дни 1 и 2 дни - цикл каждые 14 дней.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1-й день
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день -
цикл каждые 14 дней;
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-
й день; Цикл каждые 3 недели.
2. FLOT (в качестве периоперативного режима)
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день; Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4 цикла предоперационно и 4 цикла после операции в
общей сложности 8 циклов.
36
Другие рекомендуемые режимы (УД-В): 1. Фторурацил и цисплатин
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в непрерывной инфузии в течение 48 часов в 1-2
дни; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 14 дней, 4-6 циклов до операции и 4-6 циклов после операции -
всего 12 курсов.
• В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как
кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината
по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении
динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.
Предоперационная химиолучевая терапия
Предпочтительные режимы (УД - А)
1. Паклитаксел и карбоплатин
Паклитаксел 50 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 2 в/в в 1-й день;
Еженедельно в течение 5 недель.
2. Фторурацил и оксалиплатин.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в 1 день;
Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 800 мг/м2 в виде непрерывной в/в инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней - 3 цикла совместно лучевой терапией и 3 цикла после.
3. Капецитабин и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1, 15 и 29 дни;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.
Другие рекомендуемые режимы (УД - В):
1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 и 29 дни;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24
часов, ежедневно в дни 1-4 и 29-32;
Цикл 35 дней.
Цисплатин 15 мг/м2 в/в ежедневно в 1-5 дни;
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-5 дни;
Интервалом каждые 21 день - 2 курса.
37
2. Капецитабин и цисплатин
Цисплатин 30 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 800 мг/м2 внутрь в 1-5 дни в течение 5 недель;
3. Паклитаксел и Фторурацил
Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 300 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии ежедневно в 1-5
дни; Еженедельно в течение 5 недель.
Паклитаксел 45-50 мг/м2 в/в в 1-й день;
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь, в 1-5 дни в течение 5 недель.
Послеоперационная химиолучевая терапия
1.Фторурацил (болюс) и Кальция фолинат (или натрия фолинат) (УД - А)
Циклы 1, 3 и 4 (до и после облучения)
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг / м2 в/в струйно на 1-5 дни;
Фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
Цикл 2 (с облучением)
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 20 мг/м2 в/в струйно на 1-4 дни и 31-33
дни; Фторурацил 400 мг/м2 в/в струйно ежедневно на 1-4 и 31-33 дни;
Цикл каждые 35 дней.
1 цикл до и 2 цикла после химиолучевой терапии:
Капецитабин 750-1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни. Цикл каждые 28 дней.
2 цикла до и 4 цикла после химиолучевой терапии:
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 2400 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 46 часов в
день в первый день;
Цикл каждые 14 дней.
Совместно с лучевой терапией:
Фторурацил 200-250 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24
часов ежедневно в 1-5 или 1-7 дни;
Еженедельно в течение 5 недель.
38
Совместно с лучевой терапией:
Капецитабин 625-825 мг/м2 внутрь в 1-5 или 1-7 дни в течение 5 недель.
Послеоперационная химиотерапия
(для пациентов, подвергшихся первичной диссекции лимфатических узлов D2).
1. Капецитабин и оксалиплатин
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й день;
Цикл каждые 21 день - 8 курсов.
Системная терапия для метастатического или местно-
распространенного рака (проведение локального лечения не показано)
Первая линия терапии (УД - А):
1. Трастузумаб (с химиотерапией)
Трастузумаб 8 мг/кг в/в нагрузочная доза на 1-й день, затем 6 мг/кг в/в, каждые 21
день (для HER позитивного рака) или Трастузумаб 6 мг/кг в/в нагрузочная доза
в 1 день, затем 4 мг/кг в/в каждые 14 дней (для HER позитивного рака).
Данные режимы рекомендовано проводить в комбинации с
фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и препаратами платины
(оксалиплатин либо цисплатин).
2. Ниволумаб* (PD-L1 CPS≥5), при HER-2 негативном варианте, в
комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и
оксалиплатином.
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Предпочтительные режимы (УД-А):
1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24
часов ежедневно 1-4 в дни.
Цикл каждые 28 дней.
Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1
день; Цикл каждые 14 дней.
Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день; Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14
дни; Цикл каждые 21 день.
2. Фторурацил и оксалиплатин
39
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1 день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день.
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1
день; Цикл каждые 14 дней.
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й
день; Цикл каждые 21 день.
• В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как
кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината
по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении
динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
1. Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином
Паклитаксел 135-200 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 75 мг/м2 в/в в 2 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 90 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл
каждые 14 дней.
Паклитаксел 200 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 5 в/в в 1 день; Цикл
каждые 21 день.
2. Доцетаксел и цисплатин
Доцетаксел 70-85 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 70-75 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл
каждые 21 день.
3. Фторпиримидины:
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
40
ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
Капецитабин 1000-1250 мг/м2 внутрь, на 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.
4. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
5. Фтороурацил и иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2
в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
6. Модифицированный DCF
Доцетаксел 40 мг/м2 в/в в 1-й день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1000 мг/м2
в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3 день; Цикл каждые 14 дней.
Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день; Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедне
вно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 6 в/в во 2-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии
в течение 24 часов ежедневно в 1-3 дни;
Цикл каждые 21 день.
41
7. ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-21 дни
Цикл каждые 21 день.
8. Модифицированная ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день; Капецитабин
625 мг/м2 внутрь, в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
Вторая и последующие линии терапии
Предпочтительные режимы (УД - А):
1. Рамуцирумаб и паклитаксел (категория 1)
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни; Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни; Цикл
каждые 28 дней.
2. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.
3. Иринотекан
Иринотекан 250-350 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждый 21 день.
Иринотекан 150-180 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждый 21 день.
42
4. Фторурацил и иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг / м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии
в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
5. Трифлуридина / типирацила в дозе 35 мг / м2 2 раза в день в 1–5 й и 8–12
й дни (третья и последующие линии лечения (категория 1)
Цикл каждые 28 дней
6. Пембролизумаб
(при второй линии** полезен в определенных состояниях: высокой
мутационной нагрузке TMB high (≥10 мутаций на мега-базу) или высоком уровне
MSI-H.
**- показание не зарегистрировано в РУз).
7. Пембролизумаб
(для третьей**или последующих линий с PD-L1-положительной экспрессией по
СPS≥1. **- показание не зарегистрировано в РУз)
Пембролизумаб 200 мг в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Другие рекомендуемые режимы:
1. Рамуцирумаб (категория 1)
Рамуцирумаб 8 мг / кг в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
2. Иринотекан и цисплатин
Иринотекан 65 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цисплатин 25-30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цикл каждые 21 день.
3. Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в, FOLFIRI (Иринотекан 150–180 мг/м² в/в, Кальция
фолинат 400 мг/м² в/ в, 5‑фторурацил 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м²
в в 46–48 часов) в 1 и 15 день 28 дневного цикла
4. Рамуцирумаб и иринотекан (в случае если пациент уже ранее получал
препараты таксанового ряда)
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни. Иринотекан 150 мг/м2 в/в 1 и 15 дни. Цикл
каждые 28 дней.
43
5. Доцетаксел и иринотекан
Доцетаксел 35 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Иринотекан 50 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл
каждые 21 день.
Таблица 6
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Фармакотерап МНН
Способ Уровень
евтическая лекарственны
применения доказательности
группа х средств
Алкилирующие цисплатин 75 мг/м2 1-й А
агенты – день, в/в
комплексные карбоплатин АUC 5-6 1-й
соединения день, в/в
платины
Микротрубочковые доцетаксел 75 мг/м2 1-й А
ингибиторы – таксаны день, в/в
паклитаксел 175 мг/м2 1-й
день, в/в
Антагонисты капецитабин 2000 мг/м2, 1- А
пиримидина – 14дни, таблетки,
фторпиримидины внутрь
Моноклональные трастузумаб нагрузочная и А
антитела к факторам поддерживающ
роста и их рецепторам ие дозы 1 раз в 3
недели до
прогрессирован
ия, в/в
рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в А
Моноклональные пембролизумаб 200 мг в/в в 1 А
антитела к день
рецепторам PD-1
Ингибиторы иринотекан 140 мг/м2 в 1-й А
топоизомеразы 1 день, в/в
Ингибиторы этопозид 100 мг/м2 1-5 С
топоизомеразы 11 дни, в/в
Комплексные оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й А
соединения платины день, в/в
Противоопухолевые фторурацил 400 мг/м2 в/в А
антибиотики – болюсное
введение
44
флеомицины
Аналог октреотид 0,1 мг п/к 3 раза С
соматостатина в сутки
лантреотид 90 мг каждые 28 С
дней в течение 2
месяцев.
120 мг каждые
28 дней (4
недели)
60 мг каждые 28
дней (4 недели)
Иммуносупрессивн эверолимус 10 мг внутрь С
ым и
противоопухолевым
действием, является
ингибитором mTOR
Ингибитор иматиниб 400-800мг/сут., А
протеинтирозинкина перорально,
зы длительно
сунитиниб 25-50 мг/сут., А
перорально,
длительно
Ингибитор костной памидроновая 90мгв/в 4- В
резорбции из кислота часовой
группы инфузия 1 раз в
бисфосфонатов 3-4 недели
золедроновая в/в капельно в В
кислота течение 15
минут 4 мг 1 раз
в 3-4 недели
Ингибитор деносумаб 120 мг А
резорбции подкожно
костной ткани.
Моноклональное
антитело
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17462
Таблица 7
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятности применения):
Фармакотерап МНН Способ Уровень
евтическая лекарственны применения доказательности
45
группа х средств
Препараты, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в В
снижающие или 200 мг/м2
токсичность в/в
противоопухолевой динатрия 400 мг/м2 в/в С
терапии фолинат или 200 мг/м2
в/в
динатрия 200 мг/м2 в/в С
левофолинат или 100 мг/м2
в/в
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17462
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптомная терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени
(примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей
переносимости, затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических
проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг
внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль
клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг
внутримышечно каждые 4 недели.
Ланреотид рекомендуемая начальная доза составляет 90 мг каждые 28 дней в
течение 2 месяцев. В дальнейшем дозу следует подбирать в зависимости от
достигнутого уменьшения симптоматики. В случае недостаточного ответа,
оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может
быть увеличена до 120 мг каждые 28 дней (4 недели). В случае достаточного
ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза
может быть снижена до 60 мг каждые 28 дней (4 недели).
Нефункционирующие НЭО Ki67<2-10%, G1/G2:
1) аналоги соматостатина,
2) эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
3) эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28
дней, до прогрессирования
Ki67 3-20%, G1/G2:
46
1) фторурацил+эверолимус,
2) темозоломид+капецитабин,
3) аналоги соматостатина
Ki67>20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина
Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
1) Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид - 120мг/м² в/в
капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
2) Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день. Повторение
цикла каждые 4 недели;
3) Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й
день Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день Повторение цикла каждые 3 недели;
4) Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней Бевацизумаб – 5
мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5) Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день Капецитабин – 2 г/ м² /сут
внутрь в 1 – 14-й день Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6) XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в
сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14 й дни;
Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно
выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные
гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки.
Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными.
Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых
клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В
случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление
опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400 мг/сут внутрь в
течение 1 года или до прогрессирования.
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы
47
препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования
после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии
сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4
нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.
4) Хирургическое вмешательство [5, 9, 16,17].
Виды хирургических вмешательств:
▪ Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
▪ Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с
резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из
комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа
(Osawa- Garlok).
▪ Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке
проксимального отдела желудка с распространением на
абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего
торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
• Дистальная субтотальная гастрэктомия;
• Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии
соответственного оборудования).
• Наложение обходного эзофаго-гастроанастомоза (при гастростазе, высокой
кищечной непроходимости у больных с проксимальным нерезектабельным
раком жуледка).
• Гастростомия (при дисфагии нерезектабельном проксимальном раке желудка)
Показания к хирургическому лечению:
• гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
48
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
• при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
• при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
Выбор объема операции на желудке
▪ Рекомендуется выполнять дистальную субтотальную резекцию
желудка при раке антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой
дисплазии и рака in situ в остающейся части желудка [46-48].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: допустимо выполнение дистальной субтотальной резекции у
пациентов с низкими функциональными резервами при распространении опухоли
на нижнюю треть тела желудка, если она имеет экзофитную или смешанную
формы роста (I–II типы по Borrmann). Лимфатические узлы, не удаляемые при
данной операции (левые паракардиальные, узлы в воротах селезенки), при раке
нижней трети желудка поражаются крайне редко[48].
▪ Рекомендуется выполнять проксимальную субтотальную резекцию
желудка при раке кардиоэзофагеального перехода, а также при небольших
опухолях кардиального отдела или дна желудка экзофитной или смешанной
формы роста[4, 5, 40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
▪ При резектабельном раке желудка типа linitis plastica,
недифференцированных формах рака, синдроме наследственного диффузного рака
желудка рекомендуется выполнять только гастрэктомию [4, 5, 40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
▪ Рекомендуется выполнять гастрэктомию (ГЭ) – полное удаление
желудка с регионарными лимфатическими узлами – во всех случаях, кроме рака
антрального отдела желудка при отсутствии очагов тяжелой дисплазии и рака in
49
situ в остающейся части желудка, рака кардиоэзофагеального перехода, а также
небольших опухолей кардиального отдела или дна желудка экзофитной или
смешанной формы роста, [4, 5, 40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
▪ При резектабельном раке желудка типа linitis plastica,
недифференцированных формах рака, синдроме наследственного диффузного рака
желудка рекомендуется выполнять только гастрэктомию [4,5,40].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: Объем радикальной операции по поводу рака желудка
должен включать:
• удаление единым блоком пораженного желудка (или
соответствующей его части) с обоими сальниками, клетчаткой и
лимфатическими узлами регионарных зон;
• пересечение органа на расстоянии не менее 5 см от
макроскопически определяемого края опухоли с отграниченным (типы I–II по
Borrmann) типом
роста и не менее 6–7 см при раке язвенно-инфильтративного и диффузного
типов (типы III–IV по Borrmann). Для подтверждения радикальности операции
выполняют срочное морфологическое исследование краев резекции по линии
пересечения органов [4, 5].
Лимфодиссекция
• Рекомендуется выполнять стандартный объем лимфодиссекции – D2 при
хирургическом лечении РЖ [4,5,40,46-48,54,55]. Уровень убедительности
рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: поражение регионарных лимфатических узлов при РЖ – один из
ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенного
метастазирования при РЖ напрямую зависит от глубины инвазии. При опухолях
T1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15 %, а при
опухолях категории T4b достигает 90 %. Наиболее часто при РЖ поражаются
лимфатические узлы 1 и 2 порядка (№ 1–11) – 15,7 и 20,3 % соответственно.
При опухолях желудка T1адекватным и достаточным объемом лимфаденэктомии
является удаление перигастральных лимфатических узлов, а также
лимфатических узлов № 7, 8а, 9 групп (лимфаденэктомия D1+)[40].
50
Стандартным объемом вмешательства на лимфатической системе при РЖ в
настоящее время считают удаление лимфатических узлов 1 и 2 порядка –
лимфодиссекция D2. Выполнение парааортальной лимфаденэктомии (D3)
нецелесообразно, поскольку она не улучшает выживаемость пациентов и
сопровождается большей частотой послеоперационных осложнений) [55].
В настоящее время набор групп лимфатических узлов, удаляемых в процессе
лимфодиссекции, связывают не с локализацией первичной опухоли в том или ином
отделе желудка, а с типом операции.
Варианты лимфодиссекции при ГЭ [40]:
• D1-лимфодиссекция – удаление 1–7 групп лимфатических узлов;
• D1+ лимфодиссекция – удаление 1–7, 8а, 9, 11p групп лимфатических узлов
(+110 группы при переходе опухоли на пищевод);
• D2-лимфодиссекция – удаление 1–7, 8а, 9, 10, 11р, 11d и 12а групп
лимфатических узлов (+19, 20, 110 и 111 групп ЛУ при переходе опухоли на
пищевод).
Варианты лимфодиссекции при дистальной резекции желудка:
• D1-лимфодиссекция – удаление 1, 3, 4sb, 5, 6 и 7 групп лимфатических узлов;
• D1+ лимфодиссекция – удаление 1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8а, 9 групп лимфатических
узлов;
• D2-лимфодиссекция – удаление 1, 3, 4sb, 5, 6, 7, 8а, 9, 11р и 12а групп
лимфатических узлов.
Варианты лимфодиссекции при проксимальной резекции желудка:
• D1-лимфодиссекция – удаление 1, 2, 3а, 4sb, 4sa и 7 групп лимфатических узлов;
• D1+ лимфодиссекция – удаление 1, 2, 3a, 4sb, 4sa и 7 групп ЛУ, а также
лимфатических узлов 8a, 9 и 11p групп (+110 группы ЛУ при переходе опухоли
на пищевод);
• D2-лимфодиссекция – не предусмотрена
Выполнение во всех случаях спленэктомии при РЖ в настоящее время признано
нецелесообразным, поскольку не оказывает влияния на прогноз, повышает
частоту осложнений и летальность [56,57].
• Рекомендуется при хирургическом лечении РЖ выполнять спленэктомию
при:
• непосредственном распространении опухоли на селезенку;
• локализации T3–4 опухоли на задней стенке и большой кривизне верхней
трети тела желудка;
51
• интраоперационной травме;
• наличии определяемых метастазов в лимфатических узлах ворот селезенки;
инвазиии опухолью хвоста поджелудочной железы и селезеночных сосудов
[4,5,56,57].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств
– 2)
5) Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение:
• первый год – 1 раз в 3 мес.;
• второй год – 1 раз в 6 мес.;
• в последующем, пожизненно - 1 раз в год.
Методы обследования:
• фиброгастроскопия;
• рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентгенологическое исследование легких;
• УЗИ периферических лимфатических узлов;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• осмотр гинеколога (у женщин);
• общий анализ крови.
По показаниям:
• Фиброколоноскопия;
• Ирригоскопия;
• КТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Ангиография сосудов брюшной полости;
• МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Сцинтиграфия костей скелета;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография
всего тела.
52
6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе :
• «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х
недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение
менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25%
либо появление новых очагов поражения.
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
больного.
53
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК
ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
54
- Коды МКБ-10:
Код Название
С16 – Злокачественное новообразование желудка
С16.0 – Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка
С16.1 – Злокачественное новообразование дна желудка
C16.2 – Злокачественное новообразование тела желудка
C16.3 – Злокачественное новообразование антрального отдела желудка
C16.4 – Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка
C16.8 – Злокачественное новообразование желудка, выходящие за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций
С16.9 – Злокачественное новообразование желудка, неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ): https://mkb-10.com/index.php?pid=1093
- Коды МКБ-11:
Код Название
2B72 – Злокачественное новообразование желудка
2B72.0 – Аденокарцинома желудка
2B72.1 – Злокачественное нейроэндокринное новообразование желудка
2A85.1 – Мукозоассоциированная лимфома желудка
2B58.2 – Лейомиосаркома желудка
2B5B.0 – Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
2B72.Y – Другие уточненный злокачественные новообразования желудка
2B72.Z – Злокачественные новообразования желудка, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#1397617262%2Fother
1. Основная часть
Введение (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&
cancers=7&types=1):
Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка,
злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток внутреннего слизистого слоя
желудочной стенки. [1].
55
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 968 784 случаев рака желудка и 660 175 человек умерли от
этого вида рака.
РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов
выделяют следующие:
1) наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и
наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ:
a. наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при
котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за
счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака,
который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам
достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления РЖ –
37 лет;
b. синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки,
ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %;
c. синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %;
d. синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %;
e. семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %;
2) инфицирование Helicobacterpylori;
3) вредные привычки – курение;
4) алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной,
консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление
продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и
витаминов.
Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический
гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции
желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический
гигантоскладочный гастрит) [1–6]
Ежегодно в республике регистрируют более 2 тысячи новых случаев рака
желудка. 5-летняя выживаемость больных раком желудка в западной Европе
составляет 18%, в США 21%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РЖ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 2-место и
заболеваемость РЖ на 100 тыс население составляет 5,6 случаев. В 2022 году
впервые выявлены всего 2019 больных РЖ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 10,9% случаев. Удельный вес больных
56
с диагнозом РЖ, подтвержденным морфологически составляет 93,9%. 1,4%
случаев выявлен в I стадии заболевания, 31,1% - во II стадии, 38,9% - в III стадии и
26,9% - на IV стадии. У 1,7% больных стадия заболевания не удалось установить.
В начале 2023 года с РЖ под диспансерным наблюдением состояли 4888 больные
и болезненность составлял 13,6 на 100 тысяч начеления (1 среди мужского
населения). 5-летняя выживаемость при РЖ в республике составляет 31,2% и 1 -
годичная летальность – 28,4%. В Республике Узбекистан в 2022 году от РЖ умерло
1409 больных, что смертность на 100 тыс.населения составляет 3,9 и занимает 2 -
место после рака молочной железы. В смертности от онкологических заболеваний
РЖ занимает среди мужского населения 1 место (13,8%) и среди женского
населения – 3-место (7,1%).
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• Хирургическое лечение, химиотерапия и/или лучевая терапия с целью
достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и
паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации
тяжелой сопутствующей симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Карновского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие рака желудка любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
57
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага рака желудка.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива рака желудка;
• Как основной метод лечения она показана при распространенных формах
рака желудка, в котором поражается весь организм. Специалисты
тщательно подбирают дозу препарата: если она окажется слишком
маленькой, то шанс на излечение снизится, а если высокой, возрастет риск
побочных эффектов.
Принципы хирургического лечения
Виды хирургических вмешательств:
▪ Комбинированная расширенная гастрэктомия с лимфодиссекцией D-2;
▪ Внутриплевральная проксимальная субтотальная гастрэктомия с
резекцией нижней трети пищевода при кардиоэзофагеальном раке, из
комбинированного левостороннего торакофренолапаротомного доступа
(Osawa- Garlok).
▪ Внутриплевральная гастрэктомия с резекция нижней трети пищевода при раке
проксимального отдела желудка с распространением на
абдоминальный отдел пищевода, из комбинированного левостороннего
торакофренолапаротомного доступа (Osawa- Garlok).
• Проксимальная субтотальная гастрэктомия;
• Дистальная субтотальная гастрэктомия;
• Лапароскопическая дистальная субтотальная гастрэктомия (при наличии
соответственного оборудования).
• Наложение обходного эзофаго-гастроанастомоза (при гастростазе, высокой
кищечной непроходимости у больных с проксимальным нерезектабельным
раком жуледка).
• Гастростомия (при дисфагии нерезектабельном проксимальном раке желудка)
58
Показания к хирургическому лечению:
• гистологически верифицированные операбельные ЗНО желудка;
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг и т.д.);
• при отделенных метастазах в лимфатические узлы шеи;
• при наличии опухолевых клеток в асцитической жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство
[8]:
Персонал, работающий в отделениях абдоминальних, химиотерапевтических
и радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе в операционном блоке, с
источниками радиактивного и ионизирующего излучения, а также сертификаты с
не истекшим сроком действия о прохождении курсов по абдоминальной
онкохирургии и/или химиотерапии и/или радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Абдоминальная онкохирургия», «Химиотерапия», «Лучевая терапия»
(радиационная онкология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет,
повышение квалификации по вопросам высокотехнологичных методик
абдоминальной онкохирургии и/или химио- и/или лучевой терапии не менее 216
часов за последние 5 лет;
- Для проведения лучевой терапии, специалист с высшим образованием по
физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по
специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными ускорителями
не менее 2 лет.
59
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Фиброэзофагогастродуоденоскопия с биопсией;
13. Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием (двойное
контрастирование);
14.Рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное
контрастирование);
15.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов);
16.Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.ЭКГ;
21.ЭхоКГ;
60
22.ПЭТ/КТ всего тела**;
23. МСКТ с контрастированием***;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
13. Миелограмма;
14.ИФТ периферической крови;
15.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
16.Стандартное –цитогенетическое исследование;
17.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
18.Рентгенография придаточных пазух носа;
19.Ортопантомограмма;
20.Компьютерная томография грудного сегмента;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.Бронхоскопия;
23.Колоноскопия;
24.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
25.Спирография;
26.МРТ-головного мозга;
61
27.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря;
28.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Правила организации деятельности хирургического (абдоминальной
онкохирургического) отдела онкологического учреждения
Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности
онкологических отделений хирургических методов лечения (далее - Отделение)
онкологического стационара (онкологического центра и его филиалов), иной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации).
Отделение создается как структурное подразделение медицинской
организации с целью оказания медицинской помощи пациентам с
онкологическими заболеваниями с применением хирургических методов как
самостоятельного вида лечения на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам (услугам) - "онкология", "абдоминальная
онкохирургия", "химиотерапия", "радиология".
Коечная мощность Отделения должна составлять от 25 до 50 коек.
Отделения организуются в медицинской организации коечной мощностью не
менее 70 коек онкологического профиля при наличии расположенных в пределах
имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с
Отделением:
− отделения рентгенодиагностики, включающего рентгеновский кабинет,
кабинет рентгеновский маммографический, кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, организованного в соответствии с правилами
проведения рентгенологических исследований <1>;
− отделения функциональной диагностики, организованного в соответствии
правилами проведения функциональных исследований <1>;
− кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики, организованного в
соответствии правилами проведения ультразвуковых исследований <1>;
62
− эндоскопического отделения, организованного в соответствии правилами
проведения эндоскопических исследований <1>;
− клинико-диагностической лаборатории;
− отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения или
отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология" <2>;
− операционного блока, организованного в соответствии с приложениями к
Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при
онкологических заболеваниях;
− отделения противоопухолевой лекарственной терапии, организованного в
соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях;
− кабинет трансфузиологии, организованный в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" <3>;
В отделении должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной
бригады в составе врача-онколога и медицинской сестры палатной для
непрерывного наблюдения за пациентами.
В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
− смотровой кабинет;
− кабинет заведующего отделением;
− кабинет врачей;
− палаты;
− перевязочную;
− процедурную;
− клизменная;
− сестринскую.
Правила организации деятельности операционного блока
В структуре операционного блока рекомендуется предусмотреть:
− санпропускник с санузлом;
− предоперационные;
− операционные;
− моечную;
− помещение для хранения и подготовки донорской крови и (или) ее
63
компонентов к трансфузии;
− помещения для хранения медицинских изделий;
− комнату для переодевания одежды;
− комнату временного пребывания пациента после операции;
− стерилизационную;
− протокольную (при наличии более 4-х операционных);
− кабинет старшей медицинской сестры;
− помещение для хранения послеоперационных отходов;
− помещение для хранения и подготовки гипсовых бинтов (для отделения
опухолей костей и мягких тканей);
А) Квалифицированный персонал [8].
Таблица 8. Рекомендуемые штатный нормативы отделения
абдоминальной онкологии
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач- 1
онколог
2. Врач-онколог 1 на 10 коек
3. Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек для обеспечения
круглосуточной работы
4. Медицинская сестра процедурной 1 на кабинет
5. Медицинская сестра перевязочной 1 на 25 коек
6. Старшая медицинская сестра 1
7 Младшая медицинская сестра по 1 на 15 коек
уходу за пациентами
8 Санитар 4,75 на 15 коек для обеспечения;
круглосуточной работы;
1 (для работы в процедурной и
перевязочной);
1 на 30 коек;
2 на 30 коек
9 Сестра-хозяйка 1
Таблица 9. Рекомендуемые штатные нормативы операционного блока
онкологического учреждения
64
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач-онколог, 1 на операционный блок
врач-хирург
2. Старшая операционная медицинская 1 на операционный блок
сестра
3. Операционная медицинская сестра 1,5 на 1 плановую операционную
4,75 на 1 круглосуточную
операционную
4. Сестра-хозяйка 1
5. Санитар 1 на 1 плановую операционную
4,75 на 1 круглосуточную
операционную
Б) Требования к соблюдению мер безопасности: Соблюдение всех
санитарных норм и правил хирургического стационара, химио- и радиационной
безопасности согласно нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
В) Требования к оснащению:
Таблица 10. Общее оснащение онкологических отделений хирургических
методов лечения
N Код вида Наименование вида Наименование Требуемое количество,
п/п Номенклатурной Номенклатурной оснащения шт.
классификации классификации
<1>
1. 120210 Кровать больничная Кровать По числу коек
механическая функциональная 3-х отделения
131200 Кровать больничная секционная
с гидравлическим
приводом
136210 Кровать больничная
стандартная с
электроприводом
2. 184150 Тумбочка Столик/тумбочка По числу коек
прикроватная прикроватная отделения
3. 233890 Датчик/устройство Система палатной 1
подачи сигнализации на отделение
предупреждающего
сигнала для контроля
недержания
4. 131980 Лампа Бактерицидный Количество
ультрафиолетовая облучатель/очиститель определяется объемом
бактерицидная воздуха/устройство помещения и
65
152690 Очиститель воздуха для обеззараживания и характеристиками
фильтрующий (или) фильтрации оборудования
высокоэффективный, воздуха и (или)
передвижной дезинфекции
поверхностей
152700 Очиститель воздуха
фильтрующий
высокоэффективный,
стационарный
292620 Очиститель воздуха с
электростатическим
осаждением,
передвижной
5. 279970 Набор первой Укладка экстренной 1 на процедурный
медицинской профилактики кабинет
помощи, содержащий парентеральных 1 на 1
лекарственные инфекций для перевязочный кабинет
средства оказания первичной
медико-санитарной
помощи, скорой
медицинской помощи,
специализированной
медицинской помощи
и паллиативной
медицинской помощи
<2>
6. 258800 Весы напольные, Весы для взвешивания 1
электронные больных на отделение
7. 131950 Стойка для Штатив для Не менее 1 на 5 коек
внутривенных длительных вливаний
вливаний
8. 187250 Стол для Стол перевязочный 1
осмотра/терапевтичес универсальный на перевязочный
ких процедур, кабинет
механический
187150 Стол для
осмотра/терапевтичес
ких процедур, с
питанием от сети
187220 Стол для
осмотра/терапевтичес
ких процедур, с
гидравлическим
приводом
9. 129360 Светильник Лампа бестеневая 1
операционный на перевязочный
кабинет
10. 187150 Стол для Кушетка медицинская 1
осмотра/терапевтичес на процедурный
ких процедур, с кабинет
питанием от сети
66
187220 Стол для
осмотра/терапевтичес
ких процедур, с
гидравлическим
приводом
187250 Стол для
осмотра/терапевтичес
ких процедур,
механический
11. 215850 Холодильник Холодильник 1
фармацевтический медицинский на процедурный
кабинет
не менее 1 на 25 коек
12. 137020 Шкаф для хранения Сейф для хранения 1
медицинских карт документации на отделение
13. 335210 Сейф-термостат для Сейф для хранения 1
хранения сильнодействующих и на отделение
наркотических психотропных средств
препаратов
14. 124530 Насос инфузионный Инфузионный насос Не менее 1 на
общего назначения, отделение
механический,
многоразового
использования
260420 Насос инфузионный
общего назначения, с
питанием от сети
329460 Насос инфузионный
общего назначения, с
питанием от батареи
15. 122850 Аппарат для Аппарат для 1 на 10 коек
измерения измерения давления
артериального
давления
электрический с
ручным нагнетением,
портативный
216350 Аппарат
электронный для
измерения
артериального
давления с
автоматическим
накачиванием
воздуха,
стационарный
216630 Аппарат
электронный для
измерения
артериального
67
давления
автоматический,
портативный, с
манжетой на
плечо/запястье
16. 239410 Аппарат для Портативный Не менее 1 на
измерения пульсоксиметр отделение
артериального
давления анероидный
механический
149980 Пульсоксиметр, с
питанием от батареи
17. 274560 Кресло-коляска для Кресло-коляска Не менее 1
транспортировки,
складная
274580 Кресло-коляска для
транспортировки,
нескладная
207820 Кресло-коляска,
управляемая
сопровождающим
лицом, складная
208340 Кресло-коляска, с
приводом,
управляемая
сопровождающим
лицом, складная
208710 Кресло-коляска,
управляемая
сопровождающим
лицом, нескладная
255680 Кресло-коляска
цельнопластиковая
стандартная
Прочее оборудование (оснащение)
N Наименование оборудования Требуемое количество, шт.
п/п
1. Автоматизированное рабочее 1 на врача-специалиста
место врача
2. Автоматизированное рабочее 1 на старшую медицинскую сестру;
среднего медицинского персонала 1 на круглосуточный пост;
1 на медицинскую сестру процедурной;
3. Гигрометр 1 на процедурный кабинет 1 на
перевязочный кабинет
Таблица 11. Стандарт дополнительного оснащения отделения
68
абдоминальной онкологии
N Код вида Наименование вида Наименование Требуемое
п/п Номенклатурной Номенклатурной оснащения количество,
классификации <1> классификации шт.
1. 248650 Ректоскоп, многоразового Ректоскоп с набором Не менее 1
использования инструментов на отделение
2. 151540 Стол операционный Гинекологическое кресло 1
гинекологический,
электромеханический
151550 Стол гинекологический для
осмотра /терапевтических
процедур, механический
151570 Стол операционный
гинекологический, с
электрогидравлическим
приводом
3. 141820 Аноскоп, одноразового Аноскоп 1
использования
4. 136780 Система трубопроводная Система разводки 1 система на
медицинских газов/вакуума медицинских газов, отделение
сжатого воздуха и
вакуума
Таблица 12. Стандарт оснащения операционного блока онкологического
учреждения оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями
N Код вида Наименование вида Наименование Требуемое
п/п Номенклатурной Номенклатурной оборудования количество, шт.
классификации классификации (оснащения)
<1>
1. 162210 Стол операционный Стол операционный 1 на операционную
универсальный, хирургический
электромеханический многофункциональный
162290 Стол операционный универсальный
универсальный, с
гидравлическим
приводом
162400 Стол операционный
универсальный,
электрогидравлический
162410 Стол операционный
универсальный,
электромеханический, с
питанием от сети
69
2. 129360 Светильник Потолочный 1 на операционную
операционный бестеневой
хирургический
светильник
стационарный (на
потолочной консоли)
3. 290450 Система обогрева всего Система для обогрева 1 на операционную
тела на основе пациентов
электроодеяла
4. 260140 Генератор Генератор 1 на операционную
электрохирургической электрохирургический
системы
5. 127500 Система ультразвуковая Аспиратор-деструктор 1 на операционный
хирургическая для ультразвуковой блок (при коечной
мягких тканей мощности более
250)
6. 151310 Система для Аппарат для 1 на операционный
аутотрансфузии крови, сбережения и блок (при коечной
автоматическая реинфузии крови мощности более
151300 Система для 250)
аутотрансфузии крови,
ручная
148120 Система подготовки
крови для
аутотрансфузии
7. 182740 Система хирургическая Отсасыватель 1 на операционную
для аспирации/ирригации медицинский
вакуумный
производительностью
не менее 40 л/мин.
8. 191060 Гамма-камера Интраоперационный 1 на операционные
стационарная гамма-детектор блок (при
209240 Гамма-камера применении
передвижная методов
радиоизотопной
диагностики)
9. 260250 Система ультразвуковой Аппарат 1 на операционный
визуализации ультразвуковой блок
универсальная диагностики с
интраоперационным
датчиком для
открытой и
лапароскопической
хирургии
10. 320570 Система обработки Компьютерная система 1 намедицинскую
медицинских сбора и архивирования организацию
изображений данных (PACS-
129970 Рабочая станция системы система)
лучевой терапии,
70
универсальная
129850 Рабочая станция для
планирования облучения
в лучевой терапии
232620 Рабочая станция для
диагностической
цифровой системы
рентгеновской
визуализации
240290 Рабочая станция
радиологической
системы архивации и
передачи изображений
129610 Система
информационная
аудиовизуальная для
операционной
11. 236940 Система радиочастотной Аппарат для 1 на операционный
абляции внутритканевой блок (при числе
термоаблации онкологических
коек более 250)
12. 127500 Система ультразвуковая Генератор для 1 на операционный
хирургическая для ультразвукового блок
мягких тканей гармонического
127230 Генератор скальпеля
ультразвуковой
хирургической системы
13. 259980 Набор для проведения Набор сосудистых 1 на операционный
общехирургических хирургических блок
процедур, не инструментов
содержащий
лекарственные средства,
многоразового
использования
191880 Набор для
кардиоторакальной
хирургической
процедуры, не
содержащий
лекарственные средства,
многоразового
использования
327760 Набор для
кардиоторакальной
хирургической
процедуры, не
содержащий
лекарственные средства,
одноразового
использования
71
14. 209250 Система Передвижной Не менее 1 на
флюороскопическая рентгенхирургический операционный блок
рентгеновская общего аппарат C-дуга
назначения передвижная,
аналоговая
209270 Система
флюороскопическая
рентгеновская общего
назначения передвижная,
цифровая
15. 130080 Барьер для защиты от Средства 4 на рентгеновский
излучения, стационарный индивидуальной аппарат
130100 Очки для защиты от защиты от
радиации рентгеновского
излучения (комплект)
130190 Фартук для защиты от
излучения
130210 Занавес для защиты от
излучения
130400 Воротник для защиты от
излучения
130410 Шапочка для защиты от
излучения
130290 Нагрудник для защиты от
излучения
130340 Одеяло для защиты от
излучения
107060 Экран для защиты лица
от излучения
145220 Приспособление для
защиты гонад от
излучения
16. 259590 Коагулятор плазменный Аргоноплазменный Не менее 1 на
нейтральный коагулятор операционный блок
хирургический
Таблица 13. Стандарт дополнительного оснащения операционного блока
онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской
организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями, в случае наличия отделения
абдоминальной онкологии
N Код вида Наименование вида Наименование Требуемое
п/п Номенклатурной Номенклатурной оборудования количество,
классификации классификации (оснащения) шт.
<1>
1. 271790 Система эндоскопической Эндовидеоскопический 1
визуализации комплекс для на
271500 Рабочая станция для выполнения операционный
72
эндоскопа абдоминальных блок
268350 Система лапароскопическая, операций
многоразового использования
282950 Система диатермической
электрохирургии
эндоскопическая
2. 282110 Ректоскоп для трансанальной Ректоскоп с набором Не менее 1
эндоскопической инструментов
микрохирургии/трансанальных
эндоскопических операций,
оптический
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
73
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения операции и/или химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита абдоминальным онкологом и/или химиотерапевтом
и/или радиационным онкологом проводится медицинский осмотр и назначаются
необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение операции и/или химио
и/или лучевой терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение хирургической операции и/или курса химио и/или лучевой
терапии решается абдоминальным онкохирургом и/или химиотерапевтом и/или
радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Вид и режим лечения определяется в соответствии с клиническими
рекомендациями и научно – исследовательскими протоколами. Вид лечения,
терапевтические дозы консервативной и/или лучевой терапии подбираются в
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о тактики лечения (проведении операции и/или химио- и/или лучевой
терапии) принимается после комплексного обследования пациента, точно
поставленного диагноза. Перед процедурой химио- и/или лучевой терапии
больному(ой) проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы помочь
организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
• «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х
недель.
74
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение
менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25%
либо появление новых очагов поражения.
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние
организмабольного.
75
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК
ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
76
- Коды МКБ-10:
Код Название
С16 – Злокачественное новообразование желудка
С16.0 – Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка
С16.1 – Злокачественное новообразование дна желудка
C16.2 – Злокачественное новообразование тела желудка
C16.3 – Злокачественное новообразование антрального отдела желудка
C16.4 – Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка
C16.8 – Злокачественное новообразование желудка, выходящие за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций
С16.9 – Злокачественное новообразование желудка, неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ): https://mkb-10.com/index.php?pid=1093
- Коды МКБ-11:
Код Название
2B72 – Злокачественное новообразование желудка
2B72.0 – Аденокарцинома желудка
2B72.1 – Злокачественное нейроэндокринное новообразование желудка
2A85.1 – Мукозоассоциированная лимфома желудка
2B58.2 – Лейомиосаркома желудка
2B5B.0 – Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
2B72.Y – Другие уточненный злокачественные новообразования желудка
2B72.Z – Злокачественные новообразования желудка, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#1397617262%2Fother
1. Основная часть
- Введение
Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка,
злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток внутреннего слизистого слоя
желудочной стенки. [1].
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 968 784 случаев рака желудка и 660 175 человек умерли от
этого вида рака.
77
РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов
выделяют следующие:
1) наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и
наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ:
a. наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при
котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за
счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака,
который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам
достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления РЖ –
37 лет;
b. синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки,
ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %;
c. синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %;
d. синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %;
e. семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %;
2) инфицирование Helicobacterpylori;
3) вредные привычки – курение;
4) алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной,
консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление
продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и
витаминов.
Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический
гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции
желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический
гигантоскладочный гастрит) [1–6]
Ежегодно в республике регистрируют более 2 тысячи новых случаев рака
желудка. 5-летняя выживаемость больных раком желудка в западной Европе
составляет 18%, в США 21%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РЖ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 2-место и
заболеваемость РЖ на 100 тыс население составляет 5,6 случаев. В 2022 году
впервые выявлены всего 2019 больных РЖ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 10,9% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЖ, подтвержденным морфологически составляет 93,9%. 1,4%
случаев выявлен в I стадии заболевания, 31,1% - во II стадии, 38,9% - в III стадии и
26,9% - на IV стадии. У 1,7% больных стадия заболевания не удалось установить.
В начале 2023 года с РЖ под диспансерным наблюдением состояли 4888 больные
78
и болезненность составлял 13,6 на 100 тысяч начеления (1 среди мужского
населения). 5-летняя выживаемость при РЖ в республике составляет 31,2% и 1-
годичная летальность – 28,4%. В Республике Узбекистан в 2022 году от РЖ умерло
1409 больных, что смертность на 100 тыс.населения составляет 3,9 и занимает 2 -
место после рака молочной железы. В смертности от онкологических заболеваний
РЖ занимает среди мужского населения 1 место (13,8%) и среди женского
населения – 3-место (7,1%).
- Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B
B%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0
%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD
%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός — «предохранительный» [31] и
λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине, комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм,
недопущение и устранение факторов риска их развития [32][33].
Собственно профилактика подразделяется на [34]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика [34].
Профилактика — основное направление медицины [32][35] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического [36], архитектурно-планировочного,
санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера [37]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями [38][39].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
79
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной [40][41].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B
8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D
0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F)
(от лат. rehabilitatio, восстановление [48]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности
[49][50][51].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме [52].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
2.1. Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья
не нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [17]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
80
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения) [16].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию [15].
2.2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
На сегодняшний день признано, что рак желудка является «подходящим»
заболеванием для создания многоуровневой системы канцерпревенции. Известны
основные факторы риска этого заболевания. В арсенале врача имеются методы
первичной профилактики и ранней диагностики аденокарциномы желудка [55].
Все мероприятия по канцерпревенции можно условно разделить на три
раздела [55].
— Первичная профилактика: устранение или уменьшение влияния факторов
риска, повышение резистентности организма к воздействию факторов риска.
— Вторичная профилактика: диагностика (преимущественно посредством
скрининга) и лечение заболевания на ранних доклинических стадиях.
— Третичная профилактика: лечение и реабилитация после проведения
радикального лечения, а также своевременная диагностика метахронного рака.
В профилактике некардиального рака желудка можно потенциально выделить
пять основных направлений [56]:
— модификация образа жизни;
81
— эрадикация H. pylori;
— скрининг с целью выявления рака желудка на ранних стадиях заболевания;
— наблюдение за пациентами с ранее выявленными предраковыми
состояниями слизистой оболочки желудка;
— профилактика и ранняя диагностика метахронного рака желудка после
проведения радикального оперативного (резекция) или эндоскопического лечения.
Наблюдение за пациентами с предраковыми состояниями слизистой
оболочки желудка.
Вторичная профилактика рака желудка представляет собой комплекс мер по
наблюдению пациентов с предраковыми состояниями слизистой оболочки.
Основной целью данных мероприятий является выявление аденокарциномы
желудка на ранних стадиях опухолевого процесса.
В отличие от первичной, вторичная профилактика требует затраты
значительно больших финансовых средств и медицинских ресурсов. Ее качество
во многом зависит от доступности современных эндоскопических технологий,
хорошей подготовки врачей-эндоскопистов, стандартизированных протоколов
эндоскопической и морфологической диагностики [57-60].
В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями по ведению
пациентов с предраковой патологией желудка эндоскопический мониторинг
должен быть рекомендован пациентам с распространенной атрофией и кишечной
метаплазией антрального отдела и тела желудка с частотой 1 раз в 3 года. С точки
зрения доказательной медицины отсутствуют данные, свидетельствующие о
необходимости эндоскопического мониторинга лиц с неатрофическим гастритом,
легкой/умеренной атрофией и кишечной метаплазией антрального отдела желудка
[54].
При интраэпителиальной неоплазии (дисплазия) низкой степени и отсутствии
эндоскопически видимых очаговых патологических изменений слизистой
оболочки желудка повторные эндоскопическое и гистологическое исследования
необходимо провести через год. В случае выявления видимого патологического
участка с целью получения более точного гистологического диагноза показано его
эндоскопическое удаление методом резекции слизистой оболочки или резекции с
диссекцией в подслизистом слое. При интраэпителиальной неоплазии (дисплазия)
высокой степени без видимого очагового изменения слизистой желудка показано
немедленное повторное эндоскопическое исследование с проведением
множественной биопсии. Повторные исследования должны быть выполнены через
6—12 мес [54].
Третичная профилактика:
82
• предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов;
• применение полноценного режима питания богатый витаминами, белками,
отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика
вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные
профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические
процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи).
Профилактика и ранняя диагностика метахронного рака желудка
В случае успешного радикального лечения рака желудка в объеме
хирургической или эндоскопической резекции опухоли оставшаяся слизистая обо-
лочка может служить плацдармом для развития ме тахронного рака желудка. После
эндоскопической резекции слизистой оболочки частота метахронного рака
желудка составляет, по разным данным, от 2,7 до 15,6%. Таким пациентам должны
быть рекомендованы мероприятия по третичной профилактике этого заболевания
[61].
Для раннего выявления метахронных опухолей желудка показаны регулярные
эндоскопические исследования с частотой 1—2 раза в год [62].
При наличии инфекции H. pylori всем пациентам этой категории
рекомендована ее эрадикация [53]. Данные о канцерпротективном эффекте анти-
хеликобактерной терапии как меры третичной профилактики желудка на
сегодняшний день остаются несколько противоречивыми. Результаты прошедших
проспективных рандомизированных исследований неоднозначны [63, 64]. В то же
время метаанализ проспективных и ретроспективных исследований показал
существенное снижение риска развития метахронного рака желудка после элими-
нации H. pylori (ОШ=0,39; 95% ДИ 0,25—0,59) [65].
2.3. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения рака желудка, недопущение и устранение
факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение осложнений
заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
Специфической профилактики рака жуледка не разработано. Уменьшить риск
развития этой патологии поможет соблюдение следующих рекомендаций:
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Употребление пищи с добавлением меньшого количества соли
83
• Предохранение от воздействия асбеста
• Поздержаться от необоснованного приема ингибиторов протонной помпы
• Лечение от хронических заболеваний (Аутоиммунный атрофический гастрит и
В12-дефицитная анемия).
• эрадикация H. pylori;
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение абдоминального онкохирурга и/или онколога при появлении
сомнительных симптомов, особенно для пациентов из группы риска.
• Один раз в 3 года проводить эндоскопические или рентгенологические
исследования органов ЖКТ
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда
(особенно при ремиссии заболевания после получения радикального лечения и
при наличиях факторов риска).
3). Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
▪ . С целью профилактики РЖ рекомендуется диета с исключением
термического и механического повреждения слизистой оболочки желудка,
отказ от курения и алкоголя, своевременное лечение фоновых и
предопухолевых заболеваний, в том числе с применением внутрипросветных
эндоскопических вмешательств.[83] Уровень убедительности рекомендаций –
С (уровень достоверности доказательств – 5)
▪ При наследственном раке с мутацией в гене CDH1 рекомендуется активное
наблюдение с обследованием каждые 6–12 месяцев [81-82]
▪ Рекомендуется после завершения лечения по поводу РЖ для раннего
выявления прогрессирования заболевания с целью раннего начала
лекарственной терапии, повторной операции при рецидиве опухоли, а также
выявления метахронных опухолей соблюдать следующую периодичность
контрольных обследований:
• после выполнения радикальных операций – в первые 1-2 года
физикальное обследование пациентов и сбор жалоб проводятся каждые 3–6
месяца, на сроке 3–5 лет – 1 раз в 6–12 месяцев. После 5 лет с момента
84
операции визиты проводятся ежегодно или при появлении жалоб. У
пациентов с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями
может быть сокращен [79-80];
• после эндоскопической резекции слизистой оболочки или подслизистой
диссекции – выполняют ЭГДС каждые 3 месяца в первый год, каждые 6
месяцев на второй и третий годы, далее – ежегодно [79-80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: объем обследования при визитах:
1. Сбор анамнезаи физикальное обследование.
2. Общий (клинический) анализ крови развернутый и ианализ крови
биохимический общетерапевтический(по клиническим показаниям).
3. ЭГДС (по плану – см. выше).
4. УЗИ или КТ органов брюшной полости (по клиническим показаниям)
5. Рентгенография органов грудной клетки (по клиническим показаниям)
6. Контроль нутритивного статуса, рекомендации по лечению
нутритивной недостаточности.
4) Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к
применению методов реабилитации
Первый этап реабилитации (послеоперационная реабилитация)
▪ Рекомендуется – при планировании и проведении хирургического лечения
следовать протоколам fast-track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS
(Enhanced recovery after surgery – ускоренное восстановление после операции),
в которые входят мероприятия по информированию и подготовке пациента к
операции, отказ от рутинного использования инвазивных процедур без
доказанной эффективности (механическая очистка кишечника, ранняя
госпитализация в стационар, предоперационное голодание), комплексное
обезболивание, специализированные протоколы проведения
анестезиологического пособия, отказ от рутинного использования катетеров и
дренажей, ранняя мобилизация пациентов с первых- вторых
послеоперационных суток (активизация и вертикализация) [66-69]. Уровень
убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности доказательств –
2).
85
Комментарии: данные протоколы являются безопасными, уменьшают
длительность пребывания в стационаре, снижают число нехирургических
осложнений и не увеличивает общее количество послеоперационных осложнений.
▪ Рекомендуется раннее энтеральное питание (в течение первых 24 часов) с
постепенным увеличением объема и выходом на целевые показатели по
поступлению белка и энергии на 3–6 день [70-71]. Уровень убедительности
рекомендаций – С (уровень достоверности доказательств – 4).
Комментарии: выбор между пероральным или назоеюнальным питанием
пока не очевиден. В ограниченном количестве исследований раннее пероральное
питание не приводило к увеличению количества осложнений или длительности
госпитализации, поэтому можно рассматривать его применение [72-74]. При
невозможности перорального питания возможно организовать энтеральное
питание через зонд или микроеюностому, установленные интраоперационно.
Энтеральное питание любым доступом имеет преимущества над
парентеральным в части ускорения восстановления моторики ЖКТ и
профилактики осложнений [71-74].
Второй этап реабилитации
▪ Рекомендуется выполнение комплексов ЛФК на сопротивление по 15 – 20
минут в день 2 раза в неделю с постепенным увеличением длительности
тренировок после проведения радикального хирургического лечения по
поводу рака желудка по рекомендации специалиста, аэробные нагрузки
низкой, затем средней интенсивности длительностью до 150 минут в неделю,
работа с психологом (индивидуальные/групповые занятия) для оптимизации
восстановления физической формы и улучшения качества жизни пациента
[75-77]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 4).
Третий этап реабилитации
▪ У пациентов, находящихся в ремиссии, рекомендуется применение
комплексной программы, включающей поддержание стабильной массы тела,
нутритивную поддержку, занятия с психологом, активный образ жизни и
регулярные занятия ЛФК (аэробные нагрузки низкой интенсивности с
постепенным увеличением до аэробной нагрузки умеренной интенсивности) с
целью улучшения кардиореспираторной выносливости и качества жизни.
Имеются данные, что это может способствовать увеличению общей
86
выживаемости [77-78]. Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень
достоверности доказательств – 5).
5) Скрининг:
Скрининг рака желудка
Широкомасштабные национальные популяционные программы скрининга
рака желудка в бессимптомной популяции существуют только в Японии и Южной
Корее. Скрининг предполагает проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС)
с интервалами в 2—3 года начиная с 40 лет (Корея) и 50 лет (Япония) [84, 85].
В странах с низкой заболеваемостью раком желудка, в частности в США,
массовый популяционный скрининг рака не ведет к снижению смертности и
экономически неэффективен [86].
В Узбекистане нет национальных программ скрининга рака желудка.
Создание и проведение таких программ требует больших ресурсов системы
здравоохранения, отлаженной системы междисциплинарного взаимодействия на
всех уровнях оказания медицинской помощи. Их целесообразность в идеале
должна быть подтверждена региональными пилотными исследованиями [87].
В настоящее время в отечественных клиниках используют элементы
несистематического оппортунистического скрининга, которые могут быть по-
лезны конкретному пациенту, но сами по себе, по- видимому, не смогут изменить
ситуацию на уровне популяции. Тем не менее практическим врачам следует
помнить о такой возможности, особенно при обращении пациентов, имеющих
сочетание наиболее значимых факторов риска рака желудка (инфекция H. pylori,
ранее выявленный атрофический гастрит, отягощенный семейный анамнез).
6) Вторичная профилактика - вторичные профилактические мероприятия при
раке желудка включают профилактические осмотры, скрининг, обследование с
целью раннего выявления заболевания.
• Мероприятия направленные на динамические, эндоскопические исследования
у категория больных включающие группы риска (атрофический гастрит,
полип и полипоз желудка, язвенная болезнь желудка, отягощенная
наследственность и др.)
• Паллиативная терапия
• Следует принимать в небольших количествах.
• Тщательно пережевывать пищу чтобы избежать травматизации слизистой
оболочки анастомоза
87
• Принимать пищу не менее 6 раз в сутки
• Соблюдение диеты №5 щадящий режим
• Меню подбирается разнообразные и сбалансированные, включающие все
необходимые продукты: диетическое мясо, индейка, курица, рыба, нежирная
говядина и телятина в протертом виде, яйцо, творог, сыры, свежие овощи,
фрукты, ягода не вызывающие повышенного газообразование, растительное
масло свежевыжатые соки и отвар шиповника. Исключение: хлебобулочные
изделия, выпечка из горячего теста, маринады, копченные, консервы.
• Витаминотерапия – необходимо препаратом Б12 (цианокобаламин) пищевые
добавки с витаминно-минеральными комплексами.
• Гимнастика - для восстановления организма крайне необходимо.
• ЛФК стимулирует активизацию секреторно-рефлекторных функции ЖКТ
• Укрепление сердечно сосудистой и двигательной системы мышц брюшного
пресса
• Улучшение функции опорно-двигательной системы
7) Третичная профилактика или реабилитация рака желудка:
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и
выбранных способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и
повышения иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних
факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
2.4. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации рака желудка:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация
утраченных функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений
функций поврежденных органов или систем организма;
88
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика рака желудка приводит к уменьшению
вероятности заболеть с раком желудка путем предотвращения факторов риска,
излечения от хронических инфекционных и предопухолевых, доброкачественных
заболеваний и осложнений.
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению рака желудка в
безсимптомных и предклинических стадиях, при которых вероятность полного
излечения от рака желудка высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным раком желудка, которые получают и/или завершили хирургическую,
лучевую и цитостатическую терапию независимо от возраста, стадии
гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
операции, специфической цитостатической терапии и лучевого лечения .
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, с целью
предотвращения развития рака желудка. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4);
− Всем пациентам с раком желудка и/или с тяжелым клиническими видами
заболевания рекомендовано проведение профилактики осложнений
специфической терапии с целью предотвращения развития инвалидизации и
летальности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической хирургической, лучевой и
цитостатической терапии всем больным рекомендовано проведение третичной
89
– реабилитационной профилактики. Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, кожные покровы, состояние живота, стула)
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки
− УЗИ органов брющной полости, малого таза и забрюшинного пространства
− КТ живота/таза для каждые 6 мес. I-II стадии, каждые 3 -мес. III-IV
стадий
− ЭГДФС
2 год от окончания терапии (каждые 6 мес.):
− осмотр (рост/вес, кожные покровы, состояние живота, стула)
− Рентгенография органов грудной клетки
− УЗИ органов брющной полости, малого таза и забрюшинного пространства
− КТ живота/таза
− ЭГДФС
3 год от окончания терапии (каждые 12 мес.):
− осмотр (рост/вес, кожные покровы, состояние живота, стула)
− Рентгенография органов грудной клетки
− УЗИ органов брющной полости, малого таза и забрюшинного пространства
− КТ живота/таза
− ЭГДФС
4 год от окончания терапии(каждые 12 мес.):
− осмотр (рост/вес, кожные покровы, состояние живота, стула)
− Рентгенография органов грудной клетки
− УЗИ органов брющной полости, малого таза и забрюшинного пространства
− КТ живота/таза
− ЭГДФС
5 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
90
4. Этапы и объемы реабилитации :
Пациенты с раком желудка должны наблюдаться группой специалистов
различного профиля, включающей врача-абдоминального онкохирурга , врача-
онколога, медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными рака
желудка. Осмотр пациентов врачом- абдоминальным онкохирургом, врачом-
онкологом должен проводиться не менее 2 -х раз в год; остальными специалистами
- по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз
в год в специализированном центре онкологии располагающий достаточной
клинико-лабораторной базой.
Диспансерное наблюдение за пациентами с рака желудка включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов операции
и/или цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, вирусная контаминация, изменения
психологического или социального статуса пациента, оценка состояния других
важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР -органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с раком желудка рекомендовано регистрировать и
наблюдать в специализированном центре онкологии. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, ОМТ, мочевого пузыря, периферических лимфоузлов;
− ЭГДФС;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ ОБП, малого таза или ПЭТ/КТ всего тела;
91
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
− Стандартное –цитогенетическое исследование
− Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
− КТ головы, шеи, грудной клетки, брющной полости, ОБП с
контрастированием;
− Бронхоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием
уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от
завершения инициальной терапии. Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
Пациентам, завершившим лечение по поводу рака желудка с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача- абдоминального онкохирурга
92
или врача- онколога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 мес,
2-го года – каждые 6 мес, в дальнейшем – ежегодно. Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно. Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6 -мес в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в
случае если последний ПЭТ/КТ был подтвержден полный ответ/ в случае
подозрения на прогрессию/рецидив заболевания. Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных
внешних факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния
своего здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при раке желудка
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений хирургической, цитостатической и лучевой
терапии;
93
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска рака желудка.
94
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК
ЖЕЛУДКА»
ТАШКЕНТ – 2025
95
- Коды МКБ-10:
Код Название
С16 – Злокачественное новообразование желудка
С16.0 – Злокачественное новообразование кардиального отдела желудка
С16.1 – Злокачественное новообразование дна желудка
C16.2 – Злокачественное новообразование тела желудка
C16.3 – Злокачественное новообразование антрального отдела желудка
C16.4 – Злокачественное новообразование пилорического отдела желудка
C16.8 – Злокачественное новообразование желудка, выходящие за пределы
одной и более вышеуказанных локализаций
С16.9 – Злокачественное новообразование желудка, неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ): https://mkb-10.com/index.php?pid=1093
- Коды МКБ-11:
Код Название
2B72 – Злокачественное новообразование желудка
2B72.0 – Аденокарцинома желудка
2B72.1 – Злокачественное нейроэндокринное новообразование желудка
2A85.1 – Мукозоассоциированная лимфома желудка
2B58.2 – Лейомиосаркома желудка
2B5B.0 – Гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка
2B72.Y – Другие уточненный злокачественные новообразования желудка
2B72.Z – Злокачественные новообразования желудка, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#1397617262%2Fother
1. Основная часть
1) Введение
Рак желудка – это злокачественное новообразование желудка,
злокачественная опухоль, формирующаяся из клеток внутреннего слизистого слоя
желудочной стенки. [1].
96
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cance
rs=7&types=1) ):
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 968 784 случаев рака желудка и 660 175 человек умерли от
этого вида рака.
РЖ является полиэтиологичным заболеванием; в качестве основных факторов
выделяют следующие:
1) наследственность. Выделяют следующие наследственные раки и
наследственные синдромы повышенного риска развития РЖ:
a. наследственный диффузный РЖ. Аутосомно-доминантный синдром, при
котором имеются мутации в гене CDH1, обеспечивающем клеточную адгезию за
счет молекулы Е-кадгерина. Приводит к развитию перстневидно-клеточного рака,
который обнаруживается в 30–50 % случаев. Риск развития РЖ к 80 годам
достигает 67 % для мужчин и 83 % для женщин, средний возраст выявления РЖ –
37 лет;
b. синдром Линча (Lynch) (наследственный неполипозный рак толстой кишки,
ННРТК). Риск развития РЖ – от 1 до 13 %;
c. синдром ювенильного полипоза. Риск развития РЖ достигает 21 %;
d. синдром Пейтца–Егерса (Peutz–Jeghers). Риск развития РЖ достигает 29 %;
e. семейный аденоматозный полипоз. Риск развития РЖ при нем 1–2 %;
2) инфицирование Helicobacterpylori;
3) вредные привычки – курение;
4) алиментарные – алкоголь, злоупотребление соленой, жареной,
консервированной, маринованной, насыщенной пряностями пищей; употребление
продуктов, зараженных микотоксинами; дефицит поступления микроэлементов и
витаминов.
Фоновые заболевания: хронический атрофический гиперпластический
гастрит, аденоматозные полипы, пернициозная анемия, состояния после резекции
желудка, болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия, гиперпластический
гигантоскладочный гастрит) [1–6]
Ежегодно в республике регистрируют более 2 тысячи новых случаев рака
желудка. 5-летняя выживаемость больных раком желудка в западной Европе
составляет 18%, в США 21%.
97
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РЖ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 2-место и
заболеваемость РЖ на 100 тыс население составляет 5,6 случаев. В 2022 году
впервые выявлены всего 2019 больных РЖ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 10,9% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЖ, подтвержденным морфологически составляет 93,9%. 1,4%
случаев выявлен в I стадии заболевания, 31,1% - во II стадии, 38,9% - в III стадии и
26,9% - на IV стадии. У 1,7% больных стадия заболевания не удалось установить.
В начале 2023 года с РЖ под диспансерным наблюдением состояли 4888 больные
и болезненность составлял 13,6 на 100 тысяч начеления (1 среди мужского
населения). 5-летняя выживаемость при РЖ в республике составляет 31,2% и 1-
годичная летальность – 28,4%. В Республике Узбекистан в 2022 году от РЖ умерло
1409 больных, что смертность на 100 тыс.населения составляет 3,9 и занимает 2 -
место после рака молочной железы. В смертности от онкологических заболеваний
РЖ занимает среди мужского населения 1 место (13,8%) и среди женского
населения – 3-место (7,1%).
Паллиативное лечение рака желудка направлено на улучшение качества
жизни пациента(ки), облегчение ее состояния, когда возможности методов борьбы
с основным заболеванием практически исчерпаны и вероятность полного
излечения минимальна. Адекватное и своевременное паллиативное лечение может
подарить больному (ой) несколько дополнительных лет жизни. Оно дает заметный
положительный эффект более чем у 60% пациентов, при этом 25-
30% характеризуют прогресс как существенный.
3) Классификация (Соответствующая паллиативной помощи)
Макроскопическая классификация РЖ [5]:
1. «Ранний» РЖ (T1N0–3M0):
• Тип 0 – поверхностные плоские опухоли:
• Тип 0-I – возвышенный (высота опухоли в 2 и более раза
превышает толщину слизистой оболочки);
• Тип 0-II – поверхностный:
• 0-IIa – приподнятый тип;
• 0-IIb – плоский тип;
• 0-IIc – углубленный.
• Тип 0-III – изъязвленный (язвенный дефект слизистой
оболочки).
98
2. Распространенный рак желудка:
• Тип I – грибовидный или полиповидный;
• Тип II – язвенный с четко очерченными краями (блюдцеобразный);
• Тип III – язвенно-инфильтративный;
• Тип IV– диффузно-инфильтративный (linitis plastica);
• Тип V – неклассифицируемые опухоли.
Стадирование РЖ по системе TNM 8 изд. [5]:
Стадирование РЖ основывается на результатах клинического обследования
(cTNM) [3]; при отсутствии отдаленных метастазов окончательная стадия
устанавливается после операции по результатам гистологического исследования
операционного материала (pTNM), при котором должны быть оценены следующие
параметры:
3) глубина инвазии опухоли в стенку желудка и выход за ее границы
(категория «T»);
4) количество удаленных лимфатических узлов и количество
лимфоузлов, пораженных метастазами (категория «N»); для
определения категории «N» необходимо исследовать не менее 16
удаленных лимфатических узлов.
В тех случаях, когда опухоль оценивают во время или сразу после
комбинированного или комплексного лечения, значения категорий cTNM или
pTNM сопровождаются префиксом «y». Значения ycTNM или ypTNM
характеризуют распространенность опухоли на момент исследования.
При вовлечении в опухолевый процесс зоны пищеводно-желудочного
перехода аденокарциному, центр которой расположен на 2–5 см ниже
анатомической границы пищеводно-желудочного перехода (III тип по Зиверту),
классифицируют и лечат как РЖ. Если центр аденокарциномы, вовлекающей зону
пищеводно-желудочного перехода, расположен на уровне зубчатой линии, т.е. в
пределах 2 см ниже и 1 см выше анатомической границы пищеводно-желудочного
перехода (II тип по Зиверту), или в нижней трети пищевода выше анатомической
границы пищеводно-желудочного перехода в пределах 1–5 см (I тип по Зиверту),
процесс классифицируют и лечат как рак пищевода.
Тактика лечения локализованных форм аденокарциномы
кардиоэзофагеального перехода I и II типов по Зиверту аналогична тактике лечения
рака пищевода, лечение диссеминированных и метастатических форм – аналогично
99
лечению диссеминированного РЖ [3].
Классификация РЖ по системе TNM и группировка по стадиям согласно 8 -й
редакции Американского объединенного комитета по раку (American Joint
Committee on Cancer, AJCC) представлены в табл. 2 и 3.
Таблица 14. TNM-классификация AJCC (8 изд., 2017) [5]:
Классификация TNM
Т – характеристика первичной опухоли, т.е. максимальная глубина инвазии
опухоли в стенку желудка
Тх Первичная опухоль не может быть оценена
Т0 Данных о наличии первичной опухоли не выявлено
Tis Карцинома in situ (опухоль в пределах слизистой оболочки без инвазии
собственной пластинки)/тяжелая дисплазия
T1 Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку
слизистой оболочки, подслизистый слой
Т1а Опухоль захватывает собственную пластинку или мышечную пластинку
слизистой оболочки
Т1b Опухоль захватывает подслизистый слой
T2 Опухоль захватывает мышечный слой
T3 Опухоль захватывает субсерозную оболочку без инвазии в висцеральную
брюшину или прилежащие структуры; к опухолям этой группы относятся
также опухоли с инвазией желудочно- ободочной и желудочно-
печеночной связки, большого и малого сальников без поражения
висцеральной брюшины, покрывающей эти структуры; при наличии
опухолевой перфорации брюшины, покрывающей связки желудка или
сальник, опухоль классифицируется как T4
T4 Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная
брюшина) или соседние структуры (интрамуральное распространение
опухоли на 12-перстную кишку или пищевод
не считается распространением на соседние структуры, но используются
для характеристики «T» в случае максимальной глубины инвазии в
любой из этих областей)
Т4а Опухоль распространяется на серозную оболочку (висцеральная
брюшина)
Т4b Опухоль распространяется на соседние структуры, такие как селезенка,
поперечная ободочная кишка, печень, диафрагма, поджелудочная железа,
100
передняя брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка,
забрюшинное пространство
N – характеристика состояния регионарных лимфатических узлов (для точной
оценки pN необходимо иссечение и исследование не менее 16 лимфоузлов)
Nx Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Поражение 1–2 регионарных лимфатических узлов
N2 Поражение 3–6 регионарных лимфатических узлов
N3 Поражение 7 и более регионарных лимфатических узлов:
• N3a: поражение 7–15 регионарных лимфатических узлов
• N3b: поражение 16 и более регионарных лимфатических узлов
M – характеристика отдаленных метастазов
Mx Наличие отдаленных метастазов установить невозможно
M0 Отдаленные метастазы отсутствуют
M1 Наличие отдаленных метастазов или наличие опухолевых клеток в
смывах/биоптатах с брюшины
Классификация рака желудка по стадиям:
Таблица 15. Рак желудка: группировка по стадиям (прогностическим группам)
[5]:
Стадирование РЖ по системе TNM, 8 редакция, 2017 г.
клиническое патоморфологическое после неоадъювантной
терапии
Стадия cT cN cM Стадия pT pN M Стадия ypT ypN M
0 Тis N0 M0 0 Тis N0 M0 – – – –
I T1 N0 M0 IA T1 N0 M0 I T1 N0 M0
T2 N0 M0 IB T1 N1 M0 T2 N0 M0
T2 N0 M0 T1 N1 M0
IIA T1 N1, M0 IIA T1 N2 M0 II T3 N0 M0
N2,
N3
T2 N1, M0 T2 N1 M0 T2 N1 M0
N2, T3 N0 M0 T1 N2 M0
N3
101
IIB T3 N0 M0 IIB T1 N3a M0 T4a N0 M0
T4a N0 M0 T2 N2 M0 T3 N1 M0
T3 N1 M0 T2 N2 M0
T4a N0 M0 T1 N3 M0
III T3 N1,N2 M0 IIIA T2 N3a M0 III T4a N1 M0
или
N3
T4a N1,N2 M0 T3 N2 M0 T3 N2 M0
или
N3 T4a N1 M0 T2 N3 M0
T4b или
N2
N0
IIIB T1 N3b M0 T4b N0 M0
T2 N3b T4b N1
T3 N3a M0 T4a N2 M0
T4a N3a
T4b N1 M0 T3 N3 M0
или
N2
IIIC T3 N3b M0 T4b N2 M0
T4a N3b T4b N3
T4b N3a M0 T4a N3 M0
или
N3b
IVA T4b Любое M0 IV Любое Любое М1 IV Любое Любое М1
IVB Люб Любое M1 Т N Т N
ое Т
Патогистологическая классификация pTNM:
Требования к определению категорий pT, pN, pM соответствуют требованиям
к определению категорий T, N, M.
Примечание: pN0 гистологическое исследование включает обычно 15 и
более регионарных лимфатических узлов.
G – гистопатологическая дифференцировка;
GX – степень дифференцировки не может быть установлена;
G1 – высокая степень дифференцировки;
102
G2 – средняя степень дифференцировки;
G3 - низкая степень дифференцировки;
G4 - недифференцируемый рак.
Таблица 16. Прогностические факторы
Прогностические Связанные с Связанные с Связанные с
факторы опухолью организмом окружающей
средой
Основные N категория M Остаточная
категория Статус болезнь: R0, R1 or
HER2 R2
Дополнительные Со стороны Возраст Степень резекции
опухоли: кардиа
или дистальный
желудок
Гистологический
тип
Инфильтрация
сосудов
Новые и Молекулярный Расса: Азиат
перспективные профиль или не Азиат
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативной операции, паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативного оперативного лечения,
паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой и иных
видов лечения;
103
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
Патогномоничных симптомов рака желудка не установлено.
Жалобы пациента могут соответствовать проявлениям различных заболеваний
желудка (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и т.д.).
• Боли в эпигастральной области;
• Дисфагию;
• Тошноту;
• Рвоту (в том числе «кофейной гущей»);
• Потеря аппетита;
• Снижение веса.
2) Общее, физикальное обследование:
• Положение больного при поздних стадиях рака желудка, чаще вынужденное
с выраженной адинамией.
• При осмотре лица – может встречаться уменьшение блеска и живостиглаз.
• Бледность кожных покровов может быть указанием на желудочно-кишечное
кровотечение. Восковидный или землистый оттенок приобретают кожные
покровы у больных с поздними стадиями рака желудка.
• В некоторых случаях при развитии метастазов в симпатические узлы
брюшной полости можно наблюдать и выраженную диффузную
гиперпигментацию кожных покровов.
• В далеко зашедших стадиях рака желудка отмечаются также сухость кожи и
снижение ее тургора.
• Выраженное похудание, достигающее степени кахексии, встречается при
раке дистального отдела желудка. В таких случаях у больных появляются и
безбелковые отеки.
• В поздних стадиях в надключичной области слева между ножками
грудиноключично-сосцевидной мышцы иногда удается определить плотный
лимфатический узел с неровной поверхностью, не спаянный с прилегающей
кожей (метастаз Вирхова).
104
• При осмотре полости рта у пациентов с раком желудка может появиться
зловонный запах изо рта – признак распада злокачественной
опухолижелудка.
• Выбухание стенки живота в подложечной области наблюдается при
запущенных формах рака желудка. При резком похудании в ряде случаев
удается визуально определить контуры желудка, его малую и большую
кривизну.
• При развитии опухолевого стеноза привратника у некоторых пациентов
определяются периодические волнообразные движения,
приподнимающие в ограниченных участках переднюю брюшную
стенку, которые становятся более отчетливыми после предварительного
легкого поколачивания брюшной стенки в эпигастральной области.
• При пальпации передней брюшной стенки опухоли желудка отчетливо
пальпируются в тех случаях, если они располагаются преимущественно в
дистальных отделах желудка (антральном, пилорическом) и достигают
нескольких сантиметров в диаметре.
• При перкуссии можно уточнить положение нижней границы желудка,
обнаружить изменение пространства Траубе (при раке субкардиального
отдела желудка).
3) Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
Цитологическое исследование (увеличение размеров атипических клеток
вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других
элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
Гистологическое исследование: (крупные полигональные или шиповидные
клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими
ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей с
или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах,
выраженность лимфоцитарно -плазмоцитарной инфильтрации, митотическая
активность опухолевых клеток):
• HER-2
• Cytokeratin 7
• Cytokeratin 8/18
• CD45
105
Комплексное геномное профилирование пациентов, у пациентов с
клиническим течением, агрессивными опухолями, с высоким прогрессирования,
отсутствием эффекта от традиционных противоопухолевого лечения.
4) Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
• Фиброэзофагогастродуоденоскопия (позволяет увидеть дефект слизистой,
определить его размеры и характер, взять кусочек ткани для
гистологического исследования);
• Рентгеноскопическое исследование пищевода с контрастированием,
рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием (двойное
контрастирование) (позволяет определить распространенность и
протяженность ЗНО желудка, а также определить тактику
хирургическоговмешательства);
• Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов) (эхогенное
наличие увеличенных л/узлов брюшной полости и забрюшинного
пространства, наличие метастазов в брюшной полости, а также прорастание
ЗНО желудка в соседние структуры);
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного
пространства (более четка визуализация наличий, увеличенных л/узлов
брюшной полости и забрюшинного пространства, наличий метастазов в
брюшной полости, атакже прорастание ЗНО желудка в соседние структуры).
• морфологическое исследование – основной метод дифференциальной
диагностики рака желудка с другими заболеваниями. Обнаружение в
биоптате злокачественных клеток однозначно свидетельствует о раке
пищевода, хотя отсутствие признаков опухолив однократнополученном
материале не исключает это заболевание. Толькопри
многократныхотрицательныхрезультатах нарядус динамическим
наблюдением можно считать патологический процесс доброкачественным.
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
✓ Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
106
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния ;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
• уменьшение опухолевых очагов и метастазов;
• достижение частичной регрессии и стабилизации опухолевого процесса;
• улучшение качества жизни пациента;
• увеличение продолжительности жизни.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
Лечение в зависимости от стадии:
Стадия IV
• Оперативное лечение с паллиативной целью, например, при
опухолевой обструкции, перфорации или сильного кровотечения. Может
быть выполнена циторедуктивная гастрэктомия, гастро-энтероанастомоз.
Лимфодиссекция не выполняется. Могут рассматриваться варианты
гастростомии и/или еюностомии, а также стентирование при желудочной
обструкции.
• Адъювантные курсы полихимиотерапии;
• Самостоятельные курсы паллиативной полихимиотерапии.
Рецидив
Хирургические вмешательства (индивидуализированно):
• различные по объему радикальные и паллиативные оперативные вмешательст
ва;
• эндоскопическое разрушение опухоли;
• установка стентов.
Паллиативная химиотерапия (индивидуализированно).
2) Паллиативное немедикаментозное лечение [5, 9, 16, 17]:
Режим:
Двигательные режимы, используемые в больницах и госпиталях, делятся на: I
107
- строгий постельный, II - постельный, III - палатный (полупостельный) и IV -
свободный (общий). При проведении неоадъювантной или адъювантной
химиотерапии - режим III (палатный). В раннем послеоперационном периоде
- режим I (строгий постельный), с дальнейшим его расширением до II, III по
мере улучшения состояния и заживления швов.
Диета:
для пациентов в послеоперационном периоде – голод, с переходом на стол
№1, 1а. Для пациентов получающих химиотерапию стол - №1, 1а.
Соблюдение диеты в послеоперационном периоде, для больных раком
желудка -пожизненное.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно -сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
108
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Паллиативное медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Паллиативная химиотерапия.
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток
109
с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака
химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая
подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей
состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с
паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели
назначения. При распространенных формах применяется паллиативная
химиотерапия.
Паллиативная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических
раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается
по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к паллиативной химиотерапии:
• гистологически верифицированные ЗНО желудка;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• отказ пациента от операции;
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к паллиативной химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
110
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
(смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
• кахексия.
Системная терапия для метастатического или местно-
распространенного рака (проведение локального лечения не показано)
Первая линия терапии (УД - А):
1. Трастузумаб (с химиотерапией)
Трастузумаб 8 мг/кг в/в нагрузочная доза на 1-й день, затем 6 мг/кг в/в, каждые 21
день (для HER позитивного рака) или Трастузумаб 6 мг/кг в/в нагрузочная доза
в 1 день, затем 4 мг/кг в/в каждые 14 дней (для HER позитивного рака).
Данные режимы рекомендовано проводить в комбинации с
фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и препаратами платины
(оксалиплатин либо цисплатин).
2. Ниволумаб* (PD-L1 CPS≥5), при HER-2 негативном варианте, в
комбинации с фторпиримидинами (фторурацил или капецитабин) и
оксалиплатином.
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Предпочтительные режимы (УД-А):
1. Фторурацил и цисплатин
Цисплатин 75-100 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 750-1000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24
часов ежедневно 1-4 в дни.
Цикл каждые 28 дней.
111
Цисплатин 50 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 2000 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1
день; Цикл каждые 14 дней.
Цисплатин 80 мг/м2 в/в ежедневно в 1 день; Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь в 1-14
дни; Цикл каждые 21 день.
2. Фторурацил и оксалиплатин
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1 день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1 день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 200 мг/м2 в/в в 1 день.
Фторурацил 2600 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов в 1
день; Цикл каждые 14 дней.
Капецитабин 1000 мг/м2 внутрь, в 1-14 дни; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1-й
день; Цикл каждые 21 день.
• В режимах, включающих фторурацил, возможно применение как
кальция фолината, так и динатрия фолината и динатрия левофолината
по причине их абсолютной биоэквивалентности. При применении
динатрия левофолината доза фолината уменьшается в два раза.
Другие рекомендуемые режимы (УД-В):
1. Паклитаксел с цисплатином или карбоплатином
Паклитаксел 135-200 мг/м2 в/в в 1 день;
Цисплатин 75 мг/м2 в/в в 2 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 90 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл
каждые 14 дней.
Паклитаксел 200 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 5 в/в в 1 день; Цикл
112
каждые 21 день.
2. Доцетаксел и цисплатин
Доцетаксел 70-85 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 70-75 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл
каждые 21 день.
3. Фторпиримидины:
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Фторурацил 800 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-5 дни;
Цикл каждые 28 дней.
Капецитабин 1000-1250 мг/м2 внутрь, на 1-14 дни; Цикл каждые 21 день.
4. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
5. Фтороурацил и иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2
в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
6. Модифицированный DCF
Доцетаксел 40 мг/м2 в/в в 1-й день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг/м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1000 мг/м2
в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цисплатин 40 мг/м2 в/в в 3 день; Цикл каждые 14 дней.
113
Доцетаксел 50 мг/м2 в/в в 1-й день; Оксалиплатин 85 мг/м2 в/в в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов ежедне
вно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1 день; Карбоплатин AUC 6 в/в во 2-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии
в течение 24 часов ежедневно в 1-3 дни;
Цикл каждые 21 день.
7. ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-21 дни
Цикл каждые 21 день.
8. Модифицированная ECF
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Фторурацил 200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии в течение 24 часов
ежедневно в 1-21 дни;
Цикл каждые 21 день.
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Цисплатин 60 мг/м2 в/в в 1 день; Капецитабин
625 мг/м2 внутрь, в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
Эпирубицин 50 мг/м2 в/в в 1 день; Оксалиплатин 130 мг/м2 в/в в 1 день;
Капецитабин 625 мг/м2 внутрь в 1-21 дни; Цикл каждые 21 день.
Вторая и последующие линии терапии
Предпочтительные режимы (УД - А):
1. Рамуцирумаб и паклитаксел (категория 1)
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни; Паклитаксел 80 мг/м2 в 1, 8 и 15 дни; Цикл
каждые 28 дней.
2. Таксаны:
Доцетаксел 75-100 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 135-250 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1 день, еженедельно; Цикл каждые 28 дней.
114
Паклитаксел 80 мг/м2 в/в в 1, 8 и 15 дни; Цикл каждые 28 дней.
3. Иринотекан
Иринотекан 250-350 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждый 21 день.
Иринотекан 150-180 мг/м2 в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл каждый 21 день. 4. Фторурацил и
иринотекан
Иринотекан 180 мг/м2 в/в в 1 день;
Кальция фолинат (или натрия фолинат) 400 мг / м2 в/в в 1-й день; Фторурацил 400
мг/м2 в/в струйно в 1-й день;
Фторурацил 1200 мг/м2 в/в в виде непрерывной инфузии
в течение 24 часов ежедневно в 1 и 2 дни;
Цикл каждые 14 дней.
5. Трифлуридина / типирацила в дозе 35 мг / м2 2 раза в день в 1–5 й и 8–12
й дни (третья и последующие линии лечения (категория 1)
Цикл каждые 28 дней
6. Пембролизумаб
(при второй линии** полезен в определенных состояниях: высокой
мутационной нагрузке TMB high (≥10 мутаций на мега-базу) или высоком уровне
MSI-H.
**- показание не зарегистрировано в РУз).
7. Пембролизумаб
(для третьей**или последующих линий с PD-L1-положительной экспрессией по
СPS≥1. **- показание не зарегистрировано в РКУз)
Пембролизумаб 200 мг в/в в 1 день; Цикл каждые 21 день.
Другие рекомендуемые режимы:
1. Рамуцирумаб (категория 1)
Рамуцирумаб 8 мг / кг в/в в 1 день; Цикл каждые 14 дней.
2. Иринотекан и цисплатин
Иринотекан 65 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цисплатин 25-30 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни;
Цикл каждые 21 день.
115
3. Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в, FOLFIRI (Иринотекан 150–180 мг/м² в/в, Кальция
фолинат 400 мг/м² в/ в, 5‑фторурацил 400 мг/м² в/в струйно + 2400 мг/м²
в в 46–48 часов) в 1 и 15 день 28 дневного цикла
4. Рамуцирумаб и иринотекан (в случае если пациент уже ранее получал
препараты таксанового ряда)
Рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в 1 и 15 дни. Иринотекан 150 мг/м2 в/в 1 и 15 дни. Цикл
каждые 28 дней.
5. Доцетаксел и иринотекан
Доцетаксел 35 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Иринотекан 50 мг/м2 в/в в 1 и 8 дни; Цикл
каждые 21 день.
Остеомодифицирующие препараты при метастатическом поражении
костных структур
1. Бисфосфонаты:
• Золедроновая кислота 4 мг в/в, в течение 15 минут каждые 4 недели или
каждые 3 месяца;
• Памидроновая кислота 90 мг в/в, в течение 2-4 ч каждые 4 недели или каждые
3 месяца.
Применение бисфосфонатов должно начинаться сразу же после обнаружения
и рентгенологического подтверждения наличия костных метастазов и
продолжаться неопределенно долго, в зависимости от переносимости, при
регулярном мониторировании функции почек (определение уровня креатинина
перед очередным введение препарата). Для предупреждения гипокальциемии
целесообразна коррекция предсуществующих гипокальциемии и недостаточности
витамина D, а также использование препаратов Са и витамина D в процессе
терапии.
2. Деносумаб
Рекомендуемая доза составляет 120 мг 1 раз каждые 4 недели подкожно в
область живота, плеча или бедра. В течение первого месяца терапии дополнительно
препарат вводится в дозе 120мг п/к в 8-й и 15-й дни. В течение курса лечения
рекомендовано дополнительно принимать препараты кальция и витамин D.
Таблица-17
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
116
Фармакотерап МНН
Способ Уровень
евтическая лекарственны
применения доказательности
группа х средств
Алкилирующие цисплатин 75 мг/м2 1-й А
агенты – день, в/в
комплексные карбоплатин АUC 5-6 1-й
соединения день, в/в
платины
Микротрубочковые доцетаксел 75 мг/м2 1-й А
ингибиторы – таксаны день, в/в
паклитаксел 175 мг/м2 1-й
день, в/в
Антагонисты капецитабин 2000 мг/м2, 1- А
пиримидина – 14дни, таблетки,
фторпиримидины внутрь
Моноклональные трастузумаб нагрузочная и А
антитела к факторам поддерживающ
роста и их рецепторам ие дозы 1 раз в 3
недели до
прогрессирован
ия, в/в
рамуцирумаб 8 мг/кг в/в в А
Моноклональные пембролизумаб 200 мг в/в в 1 А
антитела к день
рецепторам PD-1
Ингибиторы иринотекан 140 мг/м2 в 1-й А
топоизомеразы 1 день, в/в
Ингибиторы этопозид 100 мг/м2 1-5 С
топоизомеразы 11 дни, в/в
Комплексные оксалиплатин 130 мг/м2 в 1-й А
соединения платины день, в/в
Противоопухолевые фторурацил 400 мг/м2 в/в А
антибиотики – болюсное
флеомицины введение
Аналог октреотид 0,1 мг п/к 3 раза С
соматостатина в сутки
лантреотид 90 мг каждые 28 С
дней в течение 2
месяцев.
120 мг каждые
28 дней (4
недели)
117
60 мг каждые 28
дней (4 недели)
Иммуносупрессивн эверолимус 10 мг внутрь С
ым и
противоопухолевым
действием, является
ингибитором mTOR
Ингибитор иматиниб 400-800мг/сут., А
протеинтирозинкина перорально,
зы длительно
сунитиниб 25-50 мг/сут., А
перорально,
длительно
Ингибитор костной памидроновая 90мгв/в 4- В
резорбции из кислота часовой
группы инфузия 1 раз в
бисфосфонатов 3-4 недели
золедроновая в/в капельно в В
кислота течение 15
минут 4 мг 1 раз
в 3-4 недели
Ингибитор деносумаб 120 мг А
резорбции подкожно
костной ткани.
Моноклональное
антитело
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17462
Таблица-18
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятности применения):
Фармакотерап МНН
Способ Уровень
евтическая лекарственны
применения доказательности
группа х средств
Препараты, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в В
снижающие или 200 мг/м2
токсичность в/в
противоопухолевой динатрия 400 мг/м2 в/в С
терапии фолинат или 200 мг/м2
в/в
динатрия 200 мг/м2 в/в С
левофолинат или 100 мг/м2
118
в/в
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%83%D0%B4%D0%BA%D0%B0-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17462
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптомная терапия).
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени
(примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей
переносимости, затем Октреотид 20 мг внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических
проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг
внутримышечно 1 раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль
клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг
внутримышечно каждые 4 недели.
Ланреотид рекомендуемая начальная доза составляет 90 мг каждые 28 дней в
течение 2 месяцев. В дальнейшем дозу следует подбирать в зависимости от
достигнутого уменьшения симптоматики. В случае недостаточного ответа,
оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза может
быть увеличена до 120 мг каждые 28 дней (4 недели). В случае достаточного
ответа, оцениваемого по клиническим симптомам («приливы» и мягкий стул), доза
может быть снижена до 60 мг каждые 28 дней (4 недели).
Нефункционирующие НЭО Ki67<2-10%, G1/G2:
1) аналоги соматостатина,
2) эверолимус 10мг внутрь ежедневно до прогрессирования,
3) эверолимус 10мг внутрь ежедневно в комбинации с октреотид 1раз/28
дней, до прогрессирования
Ki67 3-20%, G1/G2:
1) фторурацил+эверолимус,
2) темозоломид+капецитабин,
3) аналоги соматостатина
Ki67>20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
119
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина
Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
1) Цисплатин - 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день. Этопозид - 120мг/м² в/в
капельно в 1-3-й день. Повторение цикла каждые 4 недели;
2) Карбоплатин – AUC 4-5. Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день. Повторение
цикла каждые 4 недели;
3) Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й
день Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день Повторение цикла каждые 3 недели;
4) Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней Бевацизумаб – 5
мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5) Темозоломид - 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 - 5-й день Капецитабин – 2 г/ м² /сут
внутрь в 1 – 14-й день Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6) XELOX: оксалиплатин 130 мг/м2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м2 в
сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14 й дни;
Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST- недавно
выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные
гистологические, иммуногистохимические и молекулярно-генетические признаки.
Подавляющее большинство GIST (>90%) являются злокачественными.
Подтверждением диагноза стромальных опухолей служит выявление в опухолевых
клетках экспрессии рецептора Kit (CD117) иммуногистохимическим методом. В
случаях первично операбельных GIST показано радикальное удаление
опухоли. Использование иматиниба с адъювантной целью 400 мг/сут внутрь в
течение 1 года или до прогрессирования.
При резистентности к иматинибу целесообразно увеличение дозы
препарата до 800мг/сут. Получены обнадеживающие результаты использования
после прогрессирования на фоне лечения иматинибом во второй линии терапии
сунитиниба (в монорежиме или в комбинации с иматинибом).
Сунитиниб применяют в дозе 50мг/сут перорально ежедневно в течение 4
нед, затем следует 2-недельный перерыв с возобновлением терапии.
6. Хирургическое вмешательство.
120
Хирургическое лечение при метастатическом РЖ
Виды паллиативных хирургических вмешательств:
• Обычная или расширенная гастрэктомия, операция Osawa- Garlok,
проксимальная или дистальная субтотальная гастрэктомия (в зависимости от
расположения опухоли в желудке), лапароскопическая дистальная
субтотальная гастрэктомия (при наличии соответственного оборудования) при
жизнеугрожающих ситуациях (жизнеугрожающее повторное желудочное
кровотечение).
• Наложение обходного эзофаго-гастроанастомоза (при гастростазе, высокой
кищечной непроходимости у больных с проксимальным нерезектабельным
раком жуледка).
• Гастростомия (при дисфагии нерезектабельном проксимальном раке желудка)
Показания к хирургическому лечению:
• гистологически верифицированные неоперабельные ЗНО желудка с
осложнениями заболевания как желудочной кровотечение, дисфагия,
гастростаз, высокая кишечная непроходимость.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО желудка:
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
. Дальнейшее ведение:
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов химио терапии рака желудка, рекомендуется диспансерное
наблюдение у врача-онколога и проведение обезболивающей (при необходимости
наркотической), симптоматической терапии [3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при
необходимости или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
ЭГДФС, рентгенконтрастное исследование желудка, УЗИ периферических
лимфоузлов, ОБП, ПМТ, КТ ОБП, ОГК, таза с контрастированием проводится по
клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после паллиативной
121
терапии отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [6].
Методы обследования:
• фиброгастроскопия;
• рентгенконтрастное исследование пищевода, анастомоза;
• УЗИ органов брюшной полости;
• Рентгенологическое исследование легких;
• УЗИ периферических лимфатических узлов;
• пальцевое исследование прямой кишки;
• осмотр гинеколога (у женщин);
• общий анализ крови.
По показаниям:
• Фиброколоноскопия;
• Ирригоскопия;
• КТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Ангиография сосудов брюшной полости;
• МРТ органов брюшной полостей и грудной клетки;
• Сцинтиграфия костей скелета;
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) + компьютерная томография
всего тела.
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• «ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х
недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение
менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25%
либо появление новых очагов поражения.
122
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
больного.
9. Список использованной литературы
1. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией
Н.И.Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва 2015г;
2. Brierley JD, Gospodarowicz MK, Wittekind C. TNM Classification of malignant
tumours. Eighth edition. – 2019:63;
3. Давыдов М.И., Туркин И.Н., Давыдов М.М.. Энциклопедия хирургии рака
желудка: Давыдов М.И. (ed.). М.; ЭКСМО, 2016. – С. 536.
4. Bartley A.N., Washington M.K., Colasacco C. et al. HER2 testing and clinical
decision making in gastroesophageal adenocarcinoma: guideline from the College of
American Pathologists, American Society of Clinical Pathology, and American
Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2017; 35(4):446–64.
5. Поддубная И.В., Каприн А.Д., Лядов В.К. Классификация опухолей TNM. 8-я
ред. Руководство и атлас. Т. I: Опухоли торакоабдоминальной локализации. М.;
Практическая медицина, 2018. – 424 с.
6. Spolverato G., Ejaz A., Kim Y. et al. Use of endoscopic ultrasound in the preoperative
staging of gastric cancer: a multi-institutional study of the US gastric cancer
collaborative. J Am Coll Surg 2015;220(1):48–56.
7. Bartley A.N., Washington M.K., Colasacco C. et al. HER2 testing and clinical
decision making in gastroesophageal adenocarcinoma: guideline from the College of
123
American Pathologists, American Society of Clinical Pathology, and American
Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2017; 35(4):446–64.
8. Leake P.A., Cardoso R., Seevaratnam R. et al. A systematic review of the accuracy
and indications for diagnostic laparoscopy before curative-intent resection of gastric
cancer. Gastric Cancer 2019;15(Suppl. 1):S38–47.
9. ESMO (клинические рекомендации, г.Барселона, 2019 г.)
10. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley,
Carmen J.Allegra, 2010)
11. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence,
Miranda Payne, 2010)
12. LeeS.W., EtohT., OhyamaT. etal. Short-term outcomes from a multi-institutional,
phase III study of laparoscopic versus open distal gastrectomy with D2 lymph node
dissection for locally advanced gastric cancer (JLSSG0901). J Clin Oncol
35;15_suppl:4029–29. DOI: 10.1200/JCO.2017.35.15_suppl.4029.
13. NCCN guidelines 2021
ttps://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/colon.pdf
14. GLOBOCAN 2018: Estimated cancer incidence, mortality and prevalence worldwide
in 2017. Accessed November 4th, 2018.
15. Yao JC, etal. Gastrointestinal Cancers Symposium; January20‐22, 2011; San
Francisco, CA. Abstract 159
16. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting
repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with
carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study.
Lancet 2011;378:2005-2012.Available at:
http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/22119496.
17. ESMO Upper Gastrointestinal Cancers Guidelines 2014/ Ann Oncol 2013: 24
(Suppl): vi57-63
18. Moehler M., Shitara K., Garrido M., Salman P., Shen L., Wyrwicz L., et al.
Nivolumab (NIVO) plus chemotherapy (chemo) versus chemo as first-line (1l)
treatment for advanced gastric cancer/gastroesophageal junction cancer
(GC/GEJC)/esophageal adenocarcinoma (EAC): First results of the CheckMate 649
study. Annals of Oncology, Volume 31 Supplement 4, September 2020.Abstract
LBA6_PR.
19. Murphy B.A Carcinoma of the head and neck. In: Handbook of cancer chemotherapy.
Skeel R.Т., Khleif S.N.(eds). 8 th Edition. Lippincott Williams & Wilkins.2011: 69-
63.
124
20. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. Под редакцией Н.И.
Переводчиковой, В.А. Горбуновой. 4-е издание, расширенное и дополненное.
Практическая медицина. Москва 2015г.
21. Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения
22. Клинические протоколы по диагностики и лечения рак желудка в Республике
казахстан/ 2022 г.
23. Санитарно-эпидемиологические требования к обеспечению радиационной
безопасности от 3 февраля 2012 года № 202 Санитарные правила «Санитарно-
эпидемиологические требования к обеспечению радиационной безопасности»,
№202 от 03.02.2012
24. Ge L, Wang HJ, Yin D, Lei C, Zhu JF, Cai XH, Zhang GQ. Effectiveness of 5-
flurouracil-based neoadjuvant chemotherapy in locally-advanced
gastric/gastroesophageal cancer: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 2012 Dec
28;18(48):7384-93. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23326149
25. Nagaraja V, Eslick GD. HER2 expression in gastric and oesophageal cancer: a meta-
analytic review J Gastrointest Oncol. 2015 Apr; 6(2):143-54.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25830034
26. Gu J, Zheng L, Wang Y, Zhu M, Wang Q, Li X. Prognostic significance of HER2
expression based on trastuzumab for gastric cancer (ToGA) criteria in gastric cancer:
an updated meta-analysis. Tumour Biol. 2014 Jun;35(6):5315-21
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2455754
27. Sano T, Coit D, Kim HH, et al. for the IGCA Staging Project. Proposal of a new stage
grouping of gastric cancer for TNM classification: International Gastric Cancer
28. Association Staging Project. Gastric Cancer 2016; in press.
29. Kohei Shitara, Toshihiko Doi, Mikhail Dvorkin, Trifluridine/tipiracil versus placebo
in patients with heavily pretreated metastatic gastric cancer (TAGS): a randomised,
double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet Oncology 2018: 19: 1437-1448
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30355453/
30. Практические рекомендации по лечению злокачественных опухолей
Российского общества клинической онкологии 2020г.
https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/2020/2020-21.pdf.
31. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
32. 1 2 Профилактика / Лисицын Ю. П., Трофимов В. В. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
125
33. Профилактика (в медицине) // Большая советская энциклопедия. — М. :
Советская энциклопедия, 1969—1978. — (Большая советская энциклопедия : [в
30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978).
34. Перейти обратно:1 2 Профилактика // Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия,
2004—2017.
35. Полунина Н. В., Пивоваров Ю. П., Милушкина О. Ю. Профилактическая
медицина — основа сохранения здоровья населения Архивная копия от 18 мая
2021 на Wayback Machine / ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России,
научная статья, DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058 // М.: РНИУ им. Пирогова,
журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета»,
№ 5, 2018 г., С. 5-13. ISSN: 2070-7320
36. Профилактика болезней посредством создания здоровой окружающей
среды Архивная копия от 13 ноября 2018 на Wayback Machine // Статья на сайте
ВОЗ от марта 2016 года
37. Буренков С. П., Лидов И. П., Сточик А. М. Первичная профилактика // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е
изд. — М. : Советская энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон —
Растворимость. — 560 с. : ил.
38. Статистика санитарная // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл.
ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. —
Т. 24 : Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
39. Социальная гигиена // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б.
В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 24 :
Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
40. А. Б. Полетаев. «Превентивная медицина: введение в проблему» //
Всероссийский междисциплинарный медицинский
журнал. Архивировано 28 октября 2021 года.
41. Депутаты призвали развернуть медицину и сделать превентивной // Статья от
19.09.2017 г. «Медвестник». Р. Шевченко
42. Число центров медицинской профилактики сокращается // Статья от 08.11.2019
г. «Медвестник». Р. Шевченко
43. Профилактику НИЗ вменят в обязанность всем медицинским работникам //
Статья от 20.01.2020 г. «Медвестник»
44. Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний / Глава 3. Основы
медицинской профилактики. Организационно-правовые основы оказания
126
профилактической помощи населению // М.: Академия Естествознания, 2015.
— 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9
45. 1 2 3 Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по
специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» (учебное
пособие)./Под ред. В. С. Лучкевича и И. В. Полякова.— СПб,2005
46. 1 2 Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний // М.: Академия
Естествознания, 2015. — 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9. (Текст в электронном
виде Архивная копия от 26 января 2021 на Wayback Machine на
сайте monographies.ru)
47. 1 2 Katz. D., Ater. A. "«Preventive medicine, integrative medicine and the health of
the population»" (PDF). Архивировано (PDF) 27 августа 2010. Дата
обращения: 20 июля 2020.
48. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
49. Реабилитация в медицине / Турович E. А., Скобля E. С. // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е
изд. — М. : Советская энциклопедия, 1984. — Т. 22 : Растворители —
Сахаров. — 544 с. : ил.
50. Реабилитация Архивная копия от 12 мая 2022 на Wayback Machine //
10.11.2021 г. Просветительская статья на сайте ВОЗ.
51. Реабилитация больных и инвалидов // Большая российская
энциклопедия [Электронный ресурс]. — 2017. (Реабилитация больных и
инвалидов // Пустырник — Румчерод. — М. : Большая российская
энциклопедия, 2015. — С. 277-278. — (Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 28). — ISBN 978-5-85270-365-1.).
52. Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.,
вступ. в силу с 03.10.2016).
53. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA Gisbert JP, Kuipers EJ, Axon AT, Bazzoli
F, Gasbarrini A, Atherton J, Graham DY, Hunt R, Moayyedi P, Rokkas T, Rugge M,
Selgrad M, Suerbaum S, Sugano K, El-Omar EM; European Helicobacter and
Microbiota Study Group and Consensus panel. Management of Helicobacter pylori
infection — the Maastricht V/ Florence consensus report. Gut. 2016;66:6-30.
https://doi.org/10.1136/gutjnl-2012-302084
54. Dinis-Ribeiro M, Areia M, de Vries AC, Marcos-Pinto R, Monteiro-Soares M,
O’Connor A, Pereira C, Pimentel-Nunes P, Correia R, Ensari A, Dumonceau JM,
Machado JC, Macedo G, Malfertheiner P, Matysiak-Budnik T, Megraud F, Miki K,
127
O’Morain C, Peek RM, Ponchon T, Ristimaki A, Rembacken B, Carneiro F, Kuipers
EJ; European Society of Gastrointestinal Endoscopy; European Helicobacter Study
Group; European Society of Pathology; Sociedade Portuguesa de Endoscopia
Digestiva. Management of precancerous conditions and lesions in the stomach
(MAPS): guideline from the European Society of Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE), European Helicobacter Study Group (EHSG), European Society of
Pathology (ESP), and the Sociedade Portuguesa de Endoscopia Digestiva (SPED).
Endoscopy. 2012;44:74-94.https://doi.org/10.1055/s-0031-1291491
55. Lin JT. Screening of gastric cancer: who, when, and how. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2014;12(1):135-138. https://doi.org/10.1016/j.cgh.2013.09.064
56. Fock KM. Review article: the epidemiology and prevention ofgas- tric cancer.
Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(3):250-260. https://doi.org/10.1111/apt.12814
57. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and grading of gastritis:
the updated Sydney System-International Workshop on the Histopathology of
Gastritis, Houston 1994. Am J Surg Pathol. 1996;20:1161-1181.
https://journals.lww.com/ajsp/Abstract/1996/10000/Classifica-
tion_and_Grading_of_Gastritis The.1.aspx Ссылка активна на 06.05.18.
Accessed 06.05.18
58. Kikuste I, Marques-Pereira R, Monteiro-Soares M, Pimentel- Nunes P, Areia M,
Leja M, Dinis-Ribeiro M. Systematic review of the diagnosis of gastric
premalignant conditions and neoplasia with high-resolution endoscopic
technologies. Scand J Gastroenterol. 2013;48:1108-1117.
https://doi.org/10.3109/00365521.2013.825315
59. Yao K. The endoscopic diagnosis of early gastric cancer. Ann Gastroenterol.
2013;26(1):11-22. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3959505/pdf/
AnnGastroenterol-26-11.pdf Ссылка активна на 06.05.18. Accessed 06.05.18
60. Muto M, Yao K, Kaise M, Kato M, Uedo N, Yagi K, Tajiri H. Magnifying
endoscopy simple diagnostic algorithm for early gastric cancer (MESDA-G). Dig
Endosc. 2016;28(4):379-393. https://doi.org/10.1111/den.12638
61. Abe S, Oda I, Minagawa T, Sekiguchi M, Nonaka S, Suzuki H, Yoshinaga S, Bhatt
A, Saito Y. Metachronous gastric cancer following curative endoscopic resection of
early gastric cancer. Clin Endosc. 2017. https://doi.org/10.5946/ce.2017.104
62. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines
2010 (ver. 3). Gastric Cancer. 2011;14(2):113- 123. https://doi.org/10.1007/s10120-
011-0042-4
63. Fukase K, Kato M, Kikuchi S, Inoue K, Uemura N, Okamoto S, Terao S, Amagai K,
Hayashi S, Asaka M; Japan Gast Study Group. Effect of eradication of Helicobacter
pylori on incidence of metachronous gastric carcinoma after endoscopic resection of
128
early gastric cancer: an open-label, randomised controlled trial. Lancet.
2008;372:392-397. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)61159-9
64. Chon I, Choi C, Shin CM, Park YS, Kim N, Lee DH. Effect of Helicobacter pylori
eradication on subsequent dysplasia development after endoscopic resection of
gastric dysplasia. Korean J Gastroenterol. 2013;61:307-312.
http://pdf.medrang.co.kr/Kjg/061/Kjg061-06-03.pdf Ссылка активна на 06.05.18.
Accessed 06.05.18
65. Jung DH, Kim J-H, Chung HS, Park JC, Shin SK, Lee SK, Lee YC. Helicobacter
pylori eradication on the prevention of metachronous lesions after endoscopic
resection of gastric neoplasm: a metaanalysis. PLoS ONE. 2015;10(4):e0124725.
https://doi.org/10.1111/hel.12146
66. Затевахин И.И., Лядов К.В., Пасечник И.Н. (eds.). Программа ускоренного выздоровления
хирургических больных Fast track. М.; ГЭОТАР-Медиа, 2017. – 208 с.
67. Gemmill E.H., Humes D.J., Catton J.A. Systematic review of enhanced recovery after gastro-
oesophageal cancer surgery. Ann R Coll Surg Engl 2015;97:173–9.
68. Feng F., Ji G., Li J.P. et al. Fast-track surgery could improve postoperative recovery in radical total
gastrectomy patients. World J Gastroenterol 2013;19(23):3642–8.
69. Almeida E.P.M., Almeida J.P., Landoni G. et al. Early mobilization programme improves functional
capacity after major abdominal cancer surgery: a randomized controlled trial. Brit J Anaesth
2017;119(5):900–7.
70. Jo DH, Jeong O, Sun JW, Jeong MR, Ryu SY, Park YK. Feasibility study of early oral intake after
gastrectomy for gastric carcinoma. J Gastric Cancer. 2011 Jun;11(2):101-8.
71. Mortensen K, Nilsson M, Slim K, et al; Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Group.
Consensus guidelines for enhanced recovery after gastrectomy: Enhanced Recovery After Surgery
(ERAS®) Society recommendations. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
72. Álvarez-Sarrado E. et al. Feeding Jejunostomy after esophagectomy cannot be routinely
recommended. Analysis of nutritional benefits and catheter-related complications. Am J Surg
217;1:114–20.
73. Sun H.B., Li Y., Liu X.B. et al. Early Oral Feeding Following McKeown Minimally Invasive
Esophagectomy: An Open-label, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial. Ann Surg
2018;267(3):435–42.
74. Steenhagen E., van Vulpen J.K., van Hillegersberg R. et al. Nutrition in perioperative esophageal
cancer management. Expert Review of Gastroenterology Hepatology 2017;11(7):663–72.
75. Shin K.Y., Guo Y., Konzen B. et al. In patient cancer rehabilitation: the experience of a national
comprehensive cancer center. Am J Phys Med Rehabil 2011; 90(5):63–8.
76. Bourke L., Homer K.E., Thaha M.A. et al. Interventions to improve exercise behavior in sedentary
people living with and beyond cancer: a systematic review. Br J Cancer 2014;110:831–41.
77. Arends J., Bachmann P., Baracos V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin
Nutr 2017;36(1):11–48.
129
78. Ajani JA, D'Amico TA, Almhanna K, Bentrem DJ, Chao J, Das P, Denlinger CS, et al. Gastric
Cancer, Version 3.2016, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. J Natl Compr Canc Netw.
2016 Oct;14(10):1286-1312.
79. SmythE.C., VerheijM., AllumW. E tal. Gastric Cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines. Ann Oncol 2016; 27(suppl. 5):v38–v49,
https://www.esmo.org/Guidelines/Gastro-intestinal-Cancers/Pan-Asian-adapted-
ESMO Clinical-Practice-Guidelines-for-the-management-of-patients-with-
metastatic-gastriccancer (accessed on October 10, 2019).
80. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Gastric Cancer
Version 2.2019. Available at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/gastric.pdf (accessed on July
7, 2019).
81. Kılınç M1, Livanelioğlu A, Yıldırım SA, Tan E. Effects of transcutaneous electrical
nerve stimulation in patients with peripheral and central neuropathic pain. J Rehabil
Med. 2014 May;46(5):454-60. doi: 10.2340/16501977-1271.
82. Oberoi S., Zamperlini-Netto G., Beyene J. et al. Effect of prophylactic low level laser
therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
2014;9(9):e107418.
83. Заридзе Д.Г. Профилактика рака. Руководство для врачей. — М.:ИМАПРЕСС,
2009. — c. 29-35
84. Kang J.H., Lee S.I., Lim D.H. et al. Salvage chemotherapy for pretreated gastric
cancer: a randomized phase III trial comparing chemotherapy plus best supportive
care with best supportive care alone. J Clin Oncol. 2012;30(13):1513–8.
85. Инструкция по применению лекарственного препарата Опдиво
(Opdivo).Утверждена Минздравом России: ЛП -004026 от 19.09.2019.
http://grls.rosminzdrav.ru/InstrImg/0001448198/%D0%9B%D0%9F-
004026[2019]_0.pdf
86. Kim Y.I., Choi I.J. Endoscopic management of tumor bleeding from inoperable
gastric cancer.ClinEndosc 2015;48(2):121–7. doi: 10.5946/ce.2015.48.2.121.
87. ImbesiJ.J., KurtzR.C. A multidisciplinary approach to gastrointestinal bleeding in
cancer patients. J Support Oncol 2005;3(2):101–10.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
130
131
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C16.0 C16.1 C16.2 C16.3 C16.4 C16.8 C16.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная Высокотехнологичная специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Хирургия Онкология Гастроэнтерология Паллиативная медицина |
| Специалисты: | Хирург Онколог Гастроэнтеролог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |