Клинический протокол
✓ Утверждён
РАК ШЕЙКИ МАТКИ
БАЧАДОН БЎЙНИ САРАТОНИ
Описание
Злокачественное новообразование шейки матки, требующее своевременной диагностики и комплексного лечения. Протокол предусматривает амбулаторное и стационарное ведение пациентов с применением современных методов терапии и паллиативной помощи.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу №_180
от «23» _ июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ШЕЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
1
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ШЕЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ............................................................................................................ 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ............................................................ 48
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ............................ 62
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ................................................ 81
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШЕЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С53,
С53.0, С.53.1, С.53.8, С.53.9 – рак шейки матки, разработана с целью
формирование единой концепции по обеспечению своевременной и качественной
диагностики, лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на
достижение контроля и профилактики рака шейки матки в соответствии с
современными научными данными, основанными на принципах доказательной
медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии рака шейки
матки, предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций
здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
6
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2030 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Тилляшайхов Мирзагалеб Нигматович – д.м.н., профессор, директор
РСНПМЦОиР;
2. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
3. Жураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отдела РСНПМЦОиР;
4. Ибрагимов Шавкат Нарзиқулович – д.м.н., руководитель отделения
радиологии РСНПМЦОиР;
5. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора по лечебным
работам РСНПМЦОиР;
6. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
8. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии;
9. Хасанов Акбар Ибрагимович – д.м.н., руководитель отдела опухолей
головы и шеи РСНПМЦОиР;
10.Абдукаримов Хуршид Ганжиевич – д.м.н., руководитель отделения
опухолей опорно-двигательной системы РСНПМЦОиР;
11.Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отдела
эндовизуальной хирургии РСНПМЦОиР;
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Захирова Наргиза Неъматовна – д.м.н., руководитель
онкогинекологического отделения Республиканского специализированного
научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии;
7
2. Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отделом
эндовидеохирургии РСНПМЦОиР;
3. Отажонов Музаффар Мухтарович – ведущий специалист
онкогинекологического отделения РСНПМЦОиР;
4. Некова Гулшан Орзиевна –ведущий специалист онкогинекологического
отделения РСНПМЦОиР;
5. Сайдахмедова Вилоят Амирдиновна - ведущий специалист
консультативной поликлиникии РСНПМЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Мамадалиева Я.С. - д.м.н., профессор заведующий курсом УЗД кафедры
онкологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских
работников;
Из зарубежа:
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
8
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здравоохранения Шарипова Ф.Р., начальника
управления медицинского страхования Алмардоновым Ш.К., начальником отдела
разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р.,
главным специалистом Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой
Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ССС – сердечно-сосудистая система
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭГС – эзофагогастроскопия
ЭКГ – электрокардиография
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация
–
стадий злокачественных новообразований
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ECOG (англ. Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки
общего состояния онкологического пациента до начала лечения,
– в процессе и после его окончания по 5-бальной системе
(рекомендована Восточной совместной группой по изучению
онкологических заболеваний).
RW – Реакция Вассермана
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
Гр – Грей
ЗНО – Злокачественное новообразование
ИГХ – Иммуногистохимическое (исследование)
КСФ – Колониестимулирующие факторы
ЛД – Лимфодиссекция
ЛТ – Лучевая терапия
ОВ – Общая выживаемость
ОБП – Органы брюшной полости
9
ОГК – Органы грудной клетки;
ОМТ – Органы малого таза
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ПЭТ – Позитронно-эмиссионная томография
РОД – Разовая очаговая доза
РП – Рецепторы прогестерона
РЭ – Рецепторы эстрогена
СЛУ – Сторожевой лимфатический узел (узлы)
СОД – Суммарная очаговая доза
УЗДГ – Ультразвуковая допплерография
в/в – Внутри венно
и/п – Интраперитонеально
АФП – Альфа-фетопротеин
ИГХ – иммуногистохимия
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдигидрогиназа
ЛС – лекарственное средство
МНН – международное непатентованное название
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПХТ – полихимиотерапия
НАПХТ – неоадъювантная химиотерапия
РШМ – рак шейки матки
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
GOG – группа гинекологов онкологов (кооперированная группа
исследователей гинекологического рака, США)
FIGO – Международная Федерация Гинекологов и Акушеров
CIN – Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ПАП – Мазок по Паппаниколау
VAIN – Влагалищная интраэпителиальная неоплазия
10
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
Врачи- онкологи;
Онкогинекологи;
Врачи- взрослые хирурги;
Химиотерапевты
Радиотерапевты,
Генетики;
Врачи общей практики;
Организаторы здравоохранения;
Врачи-терапевты;
Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
11
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
- Общая характеристика нозологии (ссылка на использованный источник:
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
12
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Причины
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
Состояние в Республике Узбекистан
13
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
- Клиническая кассификация РШМ [7]
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов
гистологического исследования.
Для определения стадии РШМ возможно использование любых методов
визуали‑ зации и/или данных морфологического исследования. Стадия РШМ
устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора
метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала
специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении
стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у
больных, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены
отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой
перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус
первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M):
клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (rTNM),
данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM).
Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2018
г.) и TNM (8‑е издание, обновление 2021 г.) (табл. 1).
Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (классификация FIGO (2018
г.) и TNM (8-е издание, обновление 2021 г.).
TNM FIGO
14
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в
Тis -1
статистику заболеваемости РШМ)
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на
Т1 Стадия I
тело матки не учитывается)
Инвазивная карцинома, диагностирующаяся только
T1a IА
микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм 2,3
T1a1 IА1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм
T1a2 IА2 Стромальная инвазия > 3 мм, но ≤ 5 мм
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм (больше,
T1b IВ
чем стадия IA), опухоль ограничена шейкой матки
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм и
T1b1 IВ1
размером опухоли ≤ 2 см в наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 2 см, но ≤ 4 см в
T1b2 IВ2
наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T1b3 IB3
измерении
Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без
T2 Стадия II 4 перехода на стенки таза и поражения нижней трети
влагалища
Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища
T2a IIА
без вовлечения параметрия
Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем
T2a1 IIА1
измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T2a2 IIА2
измерении
С вовлечением параметрия, но без распространения на
T2b IIВ
стенку таза
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или
вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является
T3 Стадия III причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных
лимфатических узлов 5
15
Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не
T3a IIIА
распространяется на стенку таза
Опухоль распространяется на стенку таза и/или является
T3b IIIВ
причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических
IIIС узлов независимо от размера и распространения первичной
опухоли (T1–T3) (с обозначением индексов r и p)5
IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или
прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или
Стадия IV
прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести
опухоль к стадии IV)
T4 IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 6
M1 IVВ Отдаленные метастазы 7
Состояние регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазы
Отдаленные
NX Недостаточно данных для оценки M0 метастазы
отсутствуют
Признаков поражения регионарных Имеются отдаленные
N0 M17
лимфатических узлов нет метастазы
N1 8 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без
N2 8
метастазов в тазовых лимфатических узлах)
1
В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
2
Методы визуализации и гистологическое исследование могут быть
использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли
и ее распространении.
3
При стадии IA горизонтальное распространение опухоли больше не
учитывается. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо
от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого.
Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не
меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического
исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда
4
инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В
16
остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при
гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный
или опухолевый) невозможно.
5
Добавление индексов “r” (методы визуализации) и “p” (гистологическое
исследование) необходимо для уточнения метода, на основании которого
установлена стадия IIIС. Например, если метастатическое поражение тазовых
лимфатических узлов выявлено методами визуализации, стадия будет IIIC1r, при
гистологическом подтверждении поражения тазовых лимфатических узлов —
IIIС1p. Метод визуализации или методика гистологического исследования должны
быть описаны в заключении. При затруднениях в точном определении стадии
следует устанавливать более раннюю.
6
Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна
быть подтверждена результатами биопсии.
7
Включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине,
за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы
во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках.
8
Суффикс “mi” добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах
> 0,2 мм, но ≤ 2 мм; суффикс “ma” добавляется при размере метастазов в
лимфатических узлах > 2 мм; суффикс “sn” добавляется, если метастаз выявлен
при БСЛУ.
Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные,
внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и
поясничные лимфатические узлы.
У 70–80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак,
у 10–20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие
гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не
более 1%. Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки
матки представлена в табл. 2.
Таблица 2. Морфологическая классификация злокачественных опухолей
шейки матки (ВОЗ, 2020 г.).
ОПУХОЛИ ИЗ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского
эпителия (SIL)):
– поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
– поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
17
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
• Плоскоклеточный рак неспецифического типа
ОПУХОЛИ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Аденокарцинома in situ
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
• Аденокарцинома неспецифического типа
• Аденокарцинома ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
• Эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
• Карциносаркома неспецифического типа
• Железистоплоскоклеточная карцинома
• Мукоэпидермоидная карцинома
• Аденоидно-базальная карцинома
• Карцинома недифференцированная неспецифического типа
СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ И МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
• Аденосаркома
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
• Герминогенные опухоли неспецифического типа
– зрелая тератома неспецифического типа
– опухоль желточного мешка неспецифического типа
– опухоль эндодермального синуса
– хориокарцинома
– дермоидная киста неспецифического типа
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
• Нейроэндокринные карциномы
18
– мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
– крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
• Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
Диагностические критерии постановки диагноза:
- Жалобы:
на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых
путей;
Боли внизуживота и в поясничной области тянущего характера;
кровотечения на фоне менопаузы.
Анамнез:
Не существует патогномоничных жалоб для карциномы шейки матки. Как
правило болезнь имеет выраженную преинвазивную стадию, которая может
длиться от 1 года до 5 лет и более. Микроинвазивная карцинома шейки матки
обнаруживается чаще всего при случайном обращении. Причиной обращения
женщин с диагнозом рак шейки матки в стадии Ib1- IIa2 к гинекологу являются
кровянистые выделения изполовых путей. При более поздних стадиях (IIb-IVa)
присоединяются жалобы на боли в поясничной области, внизу живота.
- Физикальное обследование [1, 3]:
Гинекологический осмотр:
состояние наружных половых органов;
осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации
влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние
шейки матки);
наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).
Бимануальный осмотр:
размеры и форма матки;
состояние придатков;
инфильтраты в параметриях;
19
инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.
Лабораторные исследования:
цитологическое исследование – ПАП тест (увеличение размеров клетки вплоть
до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других
элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм,
увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат
одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых
клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза);
Инструментальные исследования:
УЗИ органов малого таза (при подозрении на рак шейки матки размер шейки
матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
магнитно-резонансная томография органов малого таза. (при РШМ размер
шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого
таза (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства,
органические изменения органов грудной клетки и органов брюшной полости);
цистоскопия по показаниям (с целью диагностики прорастания опухолевого
процесса в мочевой пузырь) назначается при подозрении на прорастание
мочевого пузыря.
ректороманоскопия или колоноскопия по показаниям (с целью диагностики
распространения опухолевого процесса в толстую или прямую кишку);
сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);
ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости
опухолевого процесса при первичном раке эндометрия или прогрессировании
заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного
специальное лечения).
• Определение PD-L1 и MSI в опухолевом материале (при прогрессировании
заболевания после радикального первичного лечения или при наличии
первичного диссеминированного процесса перед началом терапии).
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого
20
препарата должно отражать следующие параметры:
1. гистологический тип опухоли;
2. степень дифференцировки опухоли;
3. размеры опухоли (три размера);
4. глубину инвазии опухоли;
5. толщину шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. наличие / отсутствие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических
сосудах;
7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции
шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии); при
близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
8. переход опухоли на влагалище;
9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;
10. общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
11. общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
12. общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов; размер
метастазов в мм (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы,
макрометастазы);
13. переход опухоли на тело матки;
14. метастатическое поражение яичников;
15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при
выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в
лимфоузлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на
классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза.
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
21
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
13.Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
14.Ультразвуковая диагностика комплексная (шейка, тела матки, придатки,
яичники, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек,
надключичных л/узлов);
15.Магнитно-резонансная томография с в/в контрастированием органов малого
таза;
16.Компьютерная томография грудной клетки, органов брюшной полости и
забрюшинного пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Цистоскопия
21.Ректороманоскопия;
22.Экскреторная урография, ренография;
23.ЭКГ;
24.ЭхоКГ;
25.ПЭТ/КТ всего тела**;
26. МСКТ с контрастированием***;
22
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Определение на сыворотке крови ЛДГ, ХГ и АФП;
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
14. Миелограмма;
15.ИФТ периферической крови;
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
17.Стандартное –цитогенетическое исследование;
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.ЭГДФС;
23.Бронхоскопия;
24.Колоноскопия;
25.Контрастная рентген исследование органов ЖКТ;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография;
28.МРТ-головного мозга;
23
29.Рентгенография или сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на
метастатическое поражение костей);
30.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, щитовидной железы;
31.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
Показания для консультации узких специалистов:
консультация маммолога (при наличии патологии со стороны молочных
желез);
консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты
моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
консультация абдоминального онколога (при наличии симптомов объемного
образования органов брющной полости, для исключения семейных форм рака,
сочетанных ЗНО);
консультация врача акушера-гинеколога/репродуктолога до начала лечения
по поводу РШМ для обсуждения возможных вариантов вспомогательных
репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей, а
также с целью предотвращения нежелательной беременности пациенток
детородного возраста о необходимости использовать надежные средства
контрацепции в период противоопухолевой лекарственной терапии и в
ближайшее время и после нее [5];
консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том
числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении,
нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг,
позвоночник);
консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии
эндокринных органов);
консультация сосудистого хирурга (при наличии варикозной болезни,
врожденных/приобретенных патологий сосудов);
консультация пульмонолога (при наличии остаточной патологий со стороны
паренхимы легких, после перенесенного воспалительного процесса
бактериального/вирусного/неясного генеза).
24
консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих
патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых
органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический
гепатиты) и др.
консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны
почек, гиперазотемия).
- Диагностический алгоритм:
25
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
[3, 4].
Таблица 3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных
исследований
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
дифференциальной исключения
диагностики диагноза
Эктопия - Выделения из Кольпоскопия Участок, покрытый
шейки матки половых путей взятие мазков на множеством
- Участок ПАП–тест округлых или
псевдоэрозии ярко продолговатых
26
красного цвета красных сосочков,
что создает эффект
бархатистой
поверхности. Ярко-
красный Цвет
обусловлен
сосудами
подлежащей стромы,
просвечивающими
через один ряд
цилиндрических
клеток.
«Зона
трансформации»
метаплазирован ный
и незрелый
многослойный
плоский эпителий в
зоне эктопии,
открытыеи закрытые
протоки желез.
CIN -Видимые участки -кольпоскопия Кольпоскопическая
изменения шейки -взятие мазков на картина:
матки ПАП –тест йоднегативная зона в
-Безболезненное -биопсия виде белесоватой
-Выделения из блестящей пленки
половых путей. складкой или
бугристой
поверхностью за
счет развития
рогового слоя
эпителия.
Окончательный
диагноз
устанавливают на
основании
гистологического
исследования.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне [10]: нет.
27
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• верифицированный диагноз рака шейки матки;
• курабельные больные.
2) Показания для экстренной госпитализации:
кровотечение и некоторые другие более редкие осложнения опухолевого
процесса, связанные с распространенностью или прогрессированием
процесса (кишечная непроходимость, дыхательная недостаточность и др.);
наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лекарственной
терапии и т.д.) онкологического заболевания.
6. Тактика лечения на стационарном уровне [11-13,23-25].
1) Цели лечения:
полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого
процесса
Выбор методов лечения рака шейки матки зависит от многих факторов, в том
числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей,
лимфатических узлов.
Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний
(тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают
индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения
и/или лучевой терапии и/или химиотерапии.
Таблица 4. Тактика лечения по стадиям.[11,12]
Стадия Вид лечения
CIN III Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА1 Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
Тотальная гистерэктомия с/без придатков +тазовая лимфодиссекция
IА2
(II тип по Priver) /трахелэктомия+тазовая лимфодиссекция/ При
28
противопоказаниях к хирургическому лечению – лучевая терапия
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по
Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ЛТ или ХЛТ по
радикальной программе
IВ1
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип) у
молодых женщин с транспозицией яичников / ХЛТ по радикальной
программе / неоадъювантная ХТ+ Радикальная гистерэктомия III тип
IВ2- IIA
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IIВ-IVА Химиолучевая терапия
IVА Системная ХТ
Лечение в зависимости от стадии.
Микроинвазивный рак:
Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на
основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными
краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии
либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации
шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или
лечение пациента как при стадии заболевания IB1.
IA1стадия (инвазия ≤ 3 мм; горизонтальное распространение не
учитывается):
Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная
абдоминальная или влагалищная гистерэктомия.
При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо
удаление соответствующей части влагалищной трубки. При необходимости
сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки
матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап - теста. Пап-
тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если
предыдущие два теста были отрицательными (УД –B).[4,7]
Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии
в отсутствие эмболов в лимфатических щелях является конизация шейки матки с
29
выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям,
полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся
части цервикального канала выполне- ние экстирпации матки нецелесообразно,
поскольку не улучшает результаты лечения.
При обнаружении в краях резекции шейки матки или в соскобе из
оставшейся части цервикального канала дисплазии (CIN III) или клеток рака
необходимо провести повтор- ную конизацию. При невозможности реконизации
проводится лечение как при IB1 стадии.
При наличии лимфоваскулярной инвазии и отсутствии необходимости
сохранения детородной функции показана экстирпация матки в объеме операции I
типа или модифицированная экстирпация матки (операция II типа и тазовая
лимфодиссекция (возможна БСЛУ). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении
матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
При наличии лимфоваскулярной инвазии и необходимости сохранения
детородной функции показана конизация шейки матки с выскабливаем оставшейся
части цервикального канала или трахелэктомия (операция I или II типа) и тазовая
лимфодиссекция (возможна БСЛУ).
IA2 стадия (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм, горизонтальное распространение не
учитывается)
Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у
больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение
тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения. Адекватной
операцией для данных клинических случаев является модифицированная
радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой
лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным
предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации
(операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией [11] (УД –С).
Основным хирургическим доступом является лапаротомный. Если
пациентка настаивает на лапароскопическом доступе, она должна быть
предупреждена о рисках ухудшения отдаленных онкологических результатов
лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим
доступом.
При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения
являются:
широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо
лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов.
30
Показано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки
(операция типа II/В и тазовой лимфодиссекции (возможна БСЛУ)). У молодых
пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их
транспозицию.
Молодым пациенткам, желающим сохранить фертильность, независимо от
лимфоваскулярной инвазии и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических
узлах, может быть предложена расширенная трахелэктомия (тип II/В).
У молодых больных, желающих сохранить фертильность, возможно
выполнение ультраконсервативного лечения в объеме ампутации шейки матки,
выскабливания оставшейся части цервикального канала (отсутствие опухоли в крае
резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала) и тазовой
лимфодиссекции (возможна БСЛУ).
При отсутствии лимфоваскулярной инвазии у пациенток, не желающих
сохранять репродуктивную функцию, возможно выполнение
ультраконсервативного лечения в объеме экстирпации матки (операция типа I/А и
тазовой лимфодиссекции (возможна БСЛУ)).
При противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию
больной может проводиться ЛТ.
Наблюдение данной группы больных, главным образом, основано на
ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.
Стадии IB1-IIA1
Хирургическое лечение.
Стандартом хирургического лечения РШМ является радикальная
абдоминальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфодиссекцией.
Хирургическое лечение необходимо выполнять только абдоминальным доступом.
Лучевая терапия по стадиям: [6,8,9]
Стадии IB2-IIIC.
Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый
метод лечения – сочетаннаялучевая терапия в сочетании с еженедельной
конкурентной химиотерапией препаратами платины.
Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85 – 90 Грей, на точку В
55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне
дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в
парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо
31
расширение поля облучения до парааортальных зон. В настоящее время данные по
токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с
расширением полей облучения малочисленны(УД –А).
Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания
IIB,III и IVA).
Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной
химиотерапией (УД – А). Принципиально вопрос о назначении адъювантной
лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной
шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого- хирургического
исследования.
Таблица 5. Бальная шкала GOG
Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм
Поверхностная 3 1.0
4 3.0
5 7.2
6 14
7 21
8 26
10 31
Средняя 5 20
6 22
7 23
8 25
10 28
12 32
14 36
Глубокая 7 28
8 30
10 34
12 37
14 41
16 45
32
18 49
20 54
Клинический размер опухоли Невидимый 1.0
1 1.6
2 1.9
3 2.4
4 2.9
6 4.4
8 6.6
Лимфо-васкулярная инвазия Есть 1.7
Нет 1.0
• Сумма баллов GOG рассчитывается умножением показателей
относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфоваскулярной
инвазии. Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером
2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8
• Количество баллов ≤ 40 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не
требует адъювантного облучения, количество баллов от 40 до 120 имеет средний
риск, а более 120 – высокий риск и в таких случаях необходимо решить вопрос о
адъювантной терапии.
Стадия IVA:
• Возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при
наличии пузырного или прямокишечного свища, однако не является
противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной
программе. (УД – С).
Стадия IVB и рецидивы:
Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной
гистерэктомии: рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут
лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация).
Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия)
локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения
эффективно у значительногоколичества больных. Дозы и объем лучевой терапии
должны определяться распространенностью заболевания. Так, при
микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8
– 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру
опухолях доза составляет 64 – 66Грей.
33
Таблица 6. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ
[10,11].
Уровень
Рекомендации
доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными
С
рецидивами после радикальной гистерэктомии
Конкурентная химиолучевая терапия с включением
Цисплатина с/без 5- Фторурацила улучшает результаты В
лечения
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не В
распространяющимися на стенки таза
Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии:
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого
пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и
отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и
стенками таза являютсяпотенциальными кандидатами для проведения тазовой
экзентерации.
Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных
метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных
метастазах, увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах
для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг.
При прогрессировании заболевания рекомендовано определение PDL1 в
опухолевом материале. При экспрессии PDL1 > 1 % в опухоли препаратом выбора
является пембролизумаб.
Послеоперационные находки РШМ.
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ,
диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным
показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное
обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности
процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных
морфологического исследования и рентгенологических находок.
При отсутствии патологических находок:
При стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.при стадии IA2 и
выше, необходимо следующее лечение.
34
а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии,
вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная
химиолучевая терапия [38].
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях
резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется
радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища илимфаденэктомией
как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).
РШМ во время беременности.
Лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у
небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций.
Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост
по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким
риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.
Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ
является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-
гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта.
Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения,
следует учитывать их желание сохранить беременность.
У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении
не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением
жизнеспособности плода.
Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и
отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через
естественные родовые пути.
Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не
влияет на исход заболевания. При стадии заболевания IA2 и выше лечение
необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе
лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ
проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления
диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно.
Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При
проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не
проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный
выкидыш.
При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности
рекомендуется отсрочка лечения дополучения жизнеспособного плода. Лечение
РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть
отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз
35
для матери. При стадии заболевания выше, чем IB1 отсрочка в лечении значительно
ухудшает прогноз и влияет на выживаемость пациентов.
Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на
которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от
стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании
родителей.
Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.
2) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача онколога-гинеколога, онколога, врача общей практики по
месту прикрепления пациента.
В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
В течение третьего года – каждые 6 месяцев;
С 4го года – каждые 12 месяцев – ежегодно.
3) немедикаментозное лечение:
режим – пациентки при проведении консервативного лечения – общий. В
ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в
зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В
послеоперационном периоде – палатный.
диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у
пациенток с сахарным диабетом.
Консультация психолога.
4) медикаментозное лечение [13, 14]:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Одновременная химиолучевая терапия:
Цисплатин – 40 мг/м2 60 минутная инфузия с гидратацией в 1,8,15,22,29 и 36
й дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед.
Химиотерапия.
36
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток
с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака
химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая
подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей
состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с
паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели
назначения:
неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с
целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а
также для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для
дальнейшего назначения после операции.
адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения
для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических
раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по
разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
при лечении нерезектабельных опухолей;
отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность уменьщения инфильтрации, размеров опухоли и улучщения
радикальности проводимой сочетанной лучевой терапии и/или операции;
отказ пациента от других видов лечения (операция, лучевая терапия);
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
37
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
беременность до 16-18 недель;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
кахексия.
Схемы химиотерапии:
1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день
каждые3 нед. (УД-А)
2. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й
день каждые 3 нед. (УД-А).
3. Доксорубицин 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м2 в/в в 1-й
денькаждые 3 нед. (УД-А)
4. Ифосфомид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной – 400 мг/м2 раза в
день и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)
5. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1
день. (УД-А)
NB! При невозможности использования платиновых комбинаций возможно
38
назначение неплатиновых комбинаций.
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 1 дни (УД-
А).
Наибольшей эффективностью в I линии лечения обладает комбинация с
использованием препаратов платины, паклитаксела и бевацизумаба.
При экспрессии PDL1 (CPS ≥ 1) или MSI-H/dMMR в опухоли к химиотерапии
в сочетании или без бевацизумаба рекомендуется добавить пембролизумаб.
В адъювантном режиме или в I линии рекомендуется проведение 6 циклов ХТ
либо продолжать лечение до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Пембролизумаб и бевацизумаб можно проводить до 35 циклов или до
прогрессирования, если оно наступит ранее. С неоадъювантной целью
рекомендуется проводить 2–3 курса ХТ.
Таблица 7. Рекомендуемые режимы химиотерапии рака шейки матки.
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Неоадъювантная/адъювантная химиотерапия
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые
3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м²в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно, 6
введений
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Химиотерапия I линии
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-йдень +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
39
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин2 75 мг/м² в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин2 AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Ифосфамид 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна 5000 мг/м2)3 в 1-й день +
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни,
каждые 3 нед.
• Цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1–3-й дни + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3
нед. (режим предпочтителен для мелкоклеточного РШМ)
Химиотерапия II линии4
• Пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 400 мг в/в в 1-й день
каждые 42 дня (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1 или MSI-H/dMMR в опухоли)
• Митомицин 7,5 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 6 нед.
• Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 4 нед.
• Гемцитабин 800–1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 3 нед.
• Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Капецитабин 2500 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни, каждые 3 нед.
• Бевацизумаб 7,5–15 мг/кг в/в в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Топотекан 1,5 мг/м2 в/в в 1–5-й дни, каждые 3–4 нед.
• Ифосфамид 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–5-й дни (+ месна 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–
5-й дни)1, каждые 3 нед.
• Винорелбин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес. от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
40
• Карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес.от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
1
Добавление бевацизумаба к ХТ рекомендуется пациенткам в
удовлетворительном общем состоянии, с низким риском желудочно-кишечной и
мочеполовой токсичности.
2
При наличии в анамнезе ЛТ области малого таза начальные дозы
паклитаксела, цисплатина и карбоплатина могут быть редуцированы на 20%;
при удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз до
стандартных.
3
Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы
ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно
перед введением ифосфамида, через 4 и через 8 часов после начала его инфузии.
4
При поздних рецидивах (> 6 мес. от окончания первичного лечения)
возможно повторение ХТ I линии.
Таблица 8. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятность применения) [18, 21, 22, 25]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
50–60 мг/м2 в/в
Антрациклины Доксорубицин А
в 1-й день
50–75 мг/м2 в/в
Производные платины Цисплатин А
в 1-й день
Противоопухолевые
175 мг/м2 в/в в
препараты таксанового Паклитаксел А
1-й день
ряда
AUC 5–6 в/в в 1-
Производные платины Карбоплатин А
й день
1,6 мг/м2 в/в в
Алкилирующие
Ифосфамид 1–3-й дни 1ч. В
соединения
инфузия
Противоопухолевые
75 мг/м2 в/в
препараты таксанового Доцетаксел А
каждые 3 нед.
ряда
41
Противоопухолевое 1000 мг/м2 в 1-й
Гемцитабин А
средство, антиметаболит и 8-й дни
https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
Скачать (ссылки)
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
Таблица 9. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения) [3, 4, 16, 18, 22]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
1,25 мг/м2 в/в в
Алкалоид Топотекан 1–5-й дни С
каждые 3 нед.
130 мг/м2 в/в
Производные платины Оксалиплатин С
каждые 3 нед.
7,5–15 мг/кг в/в
Моноклональное антитело Бевацизумаб В
каждые 3 нед
Иммуно онкологический 200 мг в/в
препарат Пембролизумаб каждые 3 А
Моноклональное антитело недели
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
42
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, применение
Прокаин
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
43
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
5) Хирургическое вмешательство 11,17,19,23,26.
В табл. 3 представлены две классификации типов хирургических
вмешательств при РШМ по Piver M.S., Rutledge F. (1974 г.) и Querleu D., Morrow
С.P. (2017 г.).
Таблица 10. Классификация типов хирургических вмешательств при РШМ.
Классификация Piver М. S, Rutledge F. (1974 г.)
I тип Экстрафасциальная экстирпация матки
Модифицированная расширенная экстирпация матки подразумевает
удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и
крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую
II тип
лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируются, но не мобилизуются
по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды
пересекаются на уровне мочеточника
Расширенная экстирпация матки по Мейгсу подразумевает полное
удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза,
пузырно-маточной связки — от стенки мочевого пузыря, верхней трети
III тип
влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуются
полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды
пересекаются у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов
Расширенная экстирпация матки включает пересечение верхней
IV тип пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4
влагалища
Комбинированная расширенная экстирпация матки подразумевает
V тип удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого
пузыря
Классификация Querleu D., Morrow С. P. (2017 г.)
Передний Задний
Тип Латеральный параметрий
параметрий параметрий
Середина расстояния между
А шейкой матки и мочеточником Минимально Минимально
(мочеточник не мобилизуется)
На уровне мочеточника
Частичное Частичное
В1 (мочеточник мобилизуется от
удаление удаление
латерального параметрия)
44
В1 + парацервикальные
В2 В1 В1
лимфоузлы
Верхняя часть Верхняя часть до
(над уровня прямой
Верхняя часть до стенки таза
мочеточником) кишки
С1 (латерально) и до уровня глубокой
на уровне (гипогастральные
маточной вены (вертикально)
мочевого нервы
пузыря сохраняются)
Полностью до
Полностью до
С2 Полностью до стенки таза мочевого
крестца
пузыря
Удаление внутренних
D1 подвздошных сосудов и клетчатки С2 С2
за ними
Резекция примыкающих
D2 фасциальных и мышечных С2 С2
структур стенки таза
Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от
распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей
соматической патологии.
Виды хирургических вмешательств:
Широкая конизация шейки матки;
Тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия;
Абдоминальная модифицированная или радикальная гистерэктомия с
тазовой/парааортальной лимфаденоэктомией;
Абдоминальная трахелэктомия;
Хирургическое (лапароскопическое) стадирование;
Радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов;
Модифицированная экстраперитонеальная тотальная (задняя или передняя)
экзентерация органовмалого таза;
6) Дальнейшее ведение:
Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача гинеколога-онколога, по месту прикрепления пациента;
В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
45
В течение третьего года – каждые 4 месяца;
В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно;
Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет
необходимовыполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год;
В объем контрольного обследования входят: МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ
ОГК,ПЭТ/КТ;
МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК – в течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
в течение третьего года – каждые 4 месяца;
ПЭТ/КТ ежегодно.
7) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
46
7. Приложения
Приложение 1
Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health
Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone
PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin
Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание:
Балл Описание
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до
0
заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую
1 или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую
работу, 70–80 % по шкале Карновского)
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не
2 может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит
активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
3 проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–
40 % по шкале Карновского)
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к
4
креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
47
Приложение 2
Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents
in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New
York: Columbia University Press; 1949: 191-205.
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной
деятельности или активной работе.
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую
часть своих потребностей.
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании.
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской.
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть
непосредственно не угрожает.
20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение.
10— Умирающий.
0— Смерть.
48
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
49
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
2. Основная часть
- Введение (ссылка на использованный источник:
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
50
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
51
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
Хирургическое лечение, лучевая терапия и/или химиотерапия с целью
достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и
паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации
тяжелой сопутствующей симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
туберкулез в активной фазе;
сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
септические состояния;
опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
общее тяжелое состояние пациента по шкале Карновского менее 60%;
сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
наличие рака шайки матки любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
52
наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага рака шайки матки.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
уничтожения опухолевых клеток;
уменьшения размера образования, остановки его роста;
предотвращения рецидива рака шайки матки;
Как основной метод лечения она показана при распространенных формах
рака шайки матки, в котором поражается весь организм. Специалисты
тщательно подбирают дозу препарата: если она окажется слишком
маленькой, то шанс на излечение снизится, а если высокой, возрастет риск
побочных эффектов.
Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от
распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей
соматической патологии.
Показания к хирургическому лечению:
гистологически верифицированные операбельные и резектабельнқе ЗНО
шайки матки (посмотрите на пункт хирургического лечения РШМ);
при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО шайки матки:
наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
Показания к химиотерапии:
гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
53
при лечении нерезектабельных опухолей;
отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность уменьщения инфильтрации, размеров опухоли и улучщения
радикальности проводимой сочетанной лучевой терапии и/или операции;
отказ пациента от других видов лечения (операция, лучевая терапия);
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
беременность до 16-18 недель;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
54
кахексия.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Персонал, работающий в отделениях онкогинекологии,
химиотерапевтических и радиологических отделениях медицинских организаций,
оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь
соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми
документами, и относится к персоналу группы А, и иметь доступ к работе в
операционном блоке, с источниками радиактивного и ионизирующего излучения,
а также сертификаты с не истекшим сроком действия о прохождении курсов по
онкогинекологии и/или химиотерапии и/или радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Онкогинекология», «Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная
онкология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет, повышение
квалификации по вопросам высокотехнологичных методик абдоминальной
онкохирургии и/или химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов за последние
5 лет;
- Для проведения лучевой терапии, специалист с высшим образованием по
физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по
специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными ускорителями
не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
55
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
13.Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
14.Ультразвуковая диагностика комплексная (шейка, тела матки, придатки,
яичники, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек,
надключичных л/узлов);
15.Магнитно-резонансная томография с в/в контрастированием органов малого
таза;
16.Компьютерная томография грудной клетки, органов брюшной полости и
забрюшинного пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Цистоскопия
21.Ректороманоскопия;
22.Экскреторная урография, ренография;
23.ЭКГ;
24.ЭхоКГ;
25.ПЭТ/КТ всего тела**;
26. МСКТ с контрастированием***;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
56
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Определение на сыворотке крови ЛДГ, ХГ и АФП;
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
14. Миелограмма;
15.ИФТ периферической крови;
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
17.Стандартное –цитогенетическое исследование;
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.ЭГДФС;
23.Бронхоскопия;
24.Колоноскопия;
25.Контрастная рентген исследование органов ЖКТ;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография;
28.МРТ-головного мозга;
29.Рентгенография или сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на
метастатическое поражение костей);
30.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, щитовидной железы;
31.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
57
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Правила организации деятельности хирургического
(онкогинекологического) отдела онкологического учреждения
Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности
онкологических отделений хирургических методов лечения (далее - Отделение)
онкологического стационара (онкологического центра и его филиалов), иной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации).
Отделение создается как структурное подразделение медицинской
организации с целью оказания медицинской помощи пациентам с
онкологическими заболеваниями с применением хирургических методов как
самостоятельного вида лечения на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам (услугам) - "онкология",
"Онкогинекология", "химиотерапия", "радиология".
Коечная мощность Отделения должна составлять от 25 до 50 коек.
Отделения организуются в медицинской организации коечной мощностью не
менее 70 коек онкологического профиля при наличии расположенных в пределах
имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с
Отделением:
отделения рентгенодиагностики, включающего рентгеновский кабинет,
кабинет рентгеновский маммографический, кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, организованного в соответствии с правилами
проведения рентгенологических исследований <1>;
отделения функциональной диагностики, организованного в соответствии
правилами проведения функциональных исследований <1>;
кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики, организованного в
соответствии правилами проведения ультразвуковых исследований <1>;
эндоскопического отделения, организованного в соответствии правилами
проведения эндоскопических исследований <1>;
клинико-диагностической лаборатории;
отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения или
отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология" <2>;
58
операционного блока, организованного в соответствии с приложениями к
Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при
онкологических заболеваниях;
отделения противоопухолевой лекарственной терапии, организованного в
соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях;
кабинет трансфузиологии, организованный в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" <3>;
В отделении должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной
бригады в составе врача-онколога и медицинской сестры палатной для
непрерывного наблюдения за пациентами.
В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
смотровой кабинет;
кабинет заведующего отделением;
кабинет врачей;
палаты;
перевязочную;
процедурную;
клизменная;
малая операционную (для отделений онкоурологии, онкогинекологии,
опухолей головы и шеи);
сестринскую.
Правила организации деятельности операционного блока
В структуре операционного блока рекомендуется предусмотреть:
санпропускник с санузлом;
предоперационные;
операционные;
моечную;
помещение для хранения и подготовки донорской крови и (или) ее
компонентов к трансфузии;
помещения для хранения медицинских изделий;
комнату для переодевания одежды;
комнату временного пребывания пациента после операции;
стерилизационную;
протокольную (при наличии более 4-х операционных);
кабинет старшей медицинской сестры;
59
помещение для хранения послеоперационных отходов;
помещение для хранения и подготовки гипсовых бинтов (для отделения
опухолей костей и мягких тканей);
А) Квалифицированный персонал [8].
Таблица 11. Рекомендуемые штатный нормативы отделения
онкогинекологии
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач- 1
онколог
2. Врач-онколог 1 на 10 коек
3. Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек для обеспечения
круглосуточной работы
4. Медицинская сестра процедурной 1 на кабинет
5. Медицинская сестра перевязочной 1 на 25 коек
6. Старшая медицинская сестра 1
7 Младшая медицинская сестра по 1 на 15 коек
уходу за пациентами
8 Санитар 4,75 на 15 коек для обеспечения;
круглосуточной работы;
1 (для работы в процедурной и
перевязочной);
1 на 30 коек;
2 на 30 коек
9 Сестра-хозяйка 1
Б) Требования к соблюдению мер безопасности: Соблюдение всех
санитарных норм и правил хирургического стационара, химио- и радиационной
безопасности согласно нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
60
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения операции и/или химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита абдоминальным онкологом и/или химиотерапевтом
и/или радиационным онкологом проводится медицинский осмотр и назначаются
необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение операции и/или химио
и/или лучевой терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение хирургической операции и/или курса химио и/или лучевой
терапии решается абдоминальным онкохирургом и/или химиотерапевтом и/или
радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Вид и режим лечения определяется в соответствии с клиническими
рекомендациями и научно – исследовательскими протоколами. Вид лечения,
61
терапевтические дозы консервативной и/или лучевой терапии подбираются в
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о тактики лечения (проведении операции и/или химио- и/или лучевой
терапии) принимается после комплексного обследования пациента, точно
поставленного диагноза. Перед процедурой химио- и/или лучевой терапии
больному(ой) проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы помочь
организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
62
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
63
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
1) Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
64
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
65
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
2) Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B
B%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0
%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD
%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός — «предохранительный» [35] и
λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине, комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм,
недопущение и устранение факторов риска их развития [36][37].
Собственно профилактика подразделяется на [38]:
индивидуальную и общественную (социальную);
первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика [38].
Профилактика — основное направление медицины [36][39] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического [40], архитектурно-планировочного,
санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера [41]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями [42][43].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
66
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной [44][45].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B
8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D
0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F)
(от лат. rehabilitatio, восстановление [49]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности
[50][51][52].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме [53].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
3) Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[48]. Мероприятия по укреплению здоровья
не нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
67
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья[48]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения) [47].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию [46].
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки
диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой
терапии).
I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения
основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую
терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного
заболевания;
II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских
организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний
восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный
период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний
реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в
отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры,
68
рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии,
кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на
дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).
4) Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
Первичная и вторичная профилактика РШМ.
Повышение осведомленности населения, обеспечение доступа к информации
и услугам являются ключевыми факторами профилактики и контроля инфекции на
протяжении всей жизни.
Вакцинация в возрасте 9–14 лет — высокоэффективный способ
предотвратить заражение вируса папилломы человека (ВПЧ), рак шейки
матки и другие онкологические заболевания, связанные с ВПЧ.
Прохождение скрининга начиная с 30-летнего возраста (с 25 лет для женщин
с ВИЧ-инфекцией) позволяет выявить заболевания шейки матки, а их лечение
также предотвращает рак шейки матки.
Рак шейки матки можно вылечить в любом возрасте, если при появлении
симптомов или опасений диагностировать его на ранней стадии и
незамедлительно начать качественное лечение.
Третичная профилактика:
предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов;
применение полноценного режима питания богатый витаминами, белками,
отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика
вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные
профилактические осмотры у онколога-гинеколога, регулярные
диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ ОБП, ОМТ,
лимфоузлов шеи).
3.1. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения рака шайки матки, недопущение и устранение
факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение осложнений
заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
69
К группе риска возникновения дисплазии и рака шейки матки относятся женщины,
имеющие:
Раннее начало половой жизни.
Раннюю первую беременность.
частую смену половых партнеров.
Наличие папилломовирусной или герпетической инфекции у женщин, либо у
ее полового партнера.
Частые аборты в анамнезе.
Курение.
Несвоевременное лечение патологии шейки матки (эрозии, дисплазии,
лейкоплакии, полипы).
Отягощенная наследственность.
Иммунодефицитные состояния.
Профилактику рака шейки матки делят на первичную и вторичную.
Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска:
Предупреждение ранней половой жизни, ранних браков;
Исключение частой смены половых партнеров;
Использование средств индивидуальной защиты при половых контактах для
профилактики инфекции, передаваемых половым путем(презерватив);
Вакцинация. После вакцинации у женщин различных возрастных групп
возникает устойчивый иммунитет и сохраняется весь период наблюдения.
По состоянию на 2023 г. во всем мире имеется шесть вакцин против ВПЧ. Все
они защищают от высокорисковых типов ВПЧ 16 и 18, вызывающих большинство
раковых заболеваний шейки матки, и продемонстрировали свою способность
безопасно и эффективно предупреждать заражение ВПЧ и рак шейки матки.
Одним из приоритетов является охват вакцинацией против ВПЧ всех девочек в
возрасте 9–14 лет, прежде чем они начнут вести половую жизнь. Вакцину можно
вводить по однодозовой или двухдозовой схеме. Для оптимальной защиты лицам с
ослабленным иммунитетом следует получить 2 или 3 дозы. В некоторых странах
принято решение вакцинировать и мальчиков, чтобы еще больше снизить
распространенность ВПЧ среди населения и предупредить развитие вызываемых
ВПЧ раковых заболеваний у мужчин.
Другие важные способы профилактики ВПЧ-инфекции:
не начинать или бросить курить;
70
использовать презервативы;
сделать добровольное мужское обрезание.
3) Скрининг:
Женщинам следует проходить скрининг на рак шейки матки каждые 5–10 лет
начиная с 30-летнего возраста. Женщины с ВИЧ должны проходить скрининг
каждые 3 года начиная с 25-летнего возраста. В рамках глобальной стратегии
рекомендуется проводить скрининг с использованием высокоэффективного
тестирования на ВПЧ не менее двух раз в жизни в возрасте 35 лет и повторно в
возрасте 45 лет. Поскольку предраковые заболевания редко сопровождаются
симптоматикой, важно регулярно проводить скрининг на рак шейки матки даже при
наличии вакцинации против ВПЧ.
Было доказано, что самостоятельное взятие образцов для тестирования на ВПЧ,
которое может быть предпочтительным вариантом для женщин, является таким же
надежным, как и сбор образцов медицинскими работниками.
После положительного теста на ВПЧ (или другого метода скрининга) врач
может обнаружить патологические изменения на шейке матки (такие как
предраковые заболевания), которые при отсутствии лечения могут перерасти в рак
шейки матки. Лечение предрака представляет собой простую процедуру, которая
предотвращает развитие рака шейки матки. Лечение может быть предложено в ходе
первого же приема у врача (подход «скрининг и лечение») или после повторного
тестирования (подход «скрининг, триаж и лечение»), второй подход особенно
рекомендуется для женщин, живущих с ВИЧ.
Лечение предраковых поражений проходит быстро и, как правило,
безболезненно, и редко вызывает осложнения. Этапы лечения включает в себя
проведение кольпоскопии или визуального осмотра шейки матки для обнаружения
и оценки поражения, после чего проводится:
термическая абляция, которая заключается в использовании нагретого зонда
для выжигания клеток;
криотерапия, которая заключается в использовании холодного зонда для
оказания замораживающего воздействия на клетки;
LLETZ (большая петлевая эксцизия зоны трансформации), которая
предполагает удаление аномальных тканей с помощью петли, нагретой
электричеством; и/или
конусная биопсия, при которой с помощью скальпеля удаляется
конусообразный тканевый элемент.
3) Вторичная профилактика:
71
Профилактические медосмотры с цитологическим исследованием мазка и
проведением кольпоскопии (у женщин старше 20 лет) с целью выявления
предраковых заболевании шейки матки и ранних бессимптомных стадии рака шейки
матки , которые могут быть полностью излечены.
Для предупреждения и и раннего выявления рака шейки матки каждая женщина
должна проходить профилактический осмотр 1 раз в 6 месяцев.
Оптимальной защитой от рака шейки матки являются регулярные осмотры с
цитологическим исследованием мазков ,объединенные с вакцинацией ,что позволит
сохранить здоровье женщины.
3) Третичная профилактика:
Третичная профилактика предполагает лечение рака шейки матки (хирургию,
лучевую терапию, химиотерапию и применение других методов), а также
мероприятия, которые позволяют вернуть женщину после курса лечения к
полноценной жизни. Сюда входят лечебные мероприятия, физическая и социальная
реабилитация.
Третичная профилактика: доступ к лечению рака и ведение женщин любого
возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию и
радиотерапию.
Когда радикальное лечение уже не может помочь, решающее значение имеет
доступ к паллиативной помощи.
Для осуществления разных элементов этих рекомендаций необходимы
разнообразные медико-санитарные услуги и программы. В руководстве
подчеркивается важность сотрудничества между секторами, программами в области
здравоохранения и специалистами, работающими на всех уровнях служб
здравоохранения, для успешной профилактики рака шейки матки.
В руководящих принципах также показано, как профилактика рака шейки
матки и борьба с ним могут быть интегрированы в существующие системы медико-
санитарных услуг, включая планирование семьи, послеродовой уход и ВИЧ/СПИД.
Так, например, вакцинацию подростков можно использовать как возможность для
предоставления им дополнительной медико-санитарной информации и
рекомендаций в отношении сексуального поведения и здорового образа жизни.
Глобальная возможность для улучшения здоровья женщин — это реализация
программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним, которые основаны на
Глобальной стратегии Генерального секретаря ООН 2010 года по охране здоровья
женщин и детей. Рак шейки матки входит в число неинфекционных заболеваний,
которые входят в Политическую декларацию Совещания высокого уровня
72
Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и
борьбе с ними 2011 года.
В 2013 году Всемирная ассамблея здравоохранения определила рак шейки
матки в качестве одного из приоритетных пунктов плана действий по профилактике
НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы, одобренного государствами-членами,
которые тем самым выразили готовность включить мероприятия, ориентированные
на рак шейки матки и другие НИЗ, в национальные планы в области
здравоохранения.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
Пререабилитация
Проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное
восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и
снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения
онкологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую
подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование
больных [54].
Физическая пререабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной
нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам,
улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.
Увеличение физической активности за 2 недели до операции улучшает
качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной
повседневной активности уже через 3 недели после операции [55].
Повышенный уровень физической активности значительно улучшает качество
жизни и выживаемость пациенток с РШМ [67].
• Рекомендуется проведение ЛФК на предоперационном этапе с целью
уменьшения частоты и вероятности развития послеоперационных осложнений [56].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется тренировка дыхательных мышц пациентам в ходе
пререабилитации в целях снижения послеоперационных легочных осложнений и
продолжительности пребывания в стационаре [57].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
73
• Рекомендуется психологическая поддержка пациентов в рамках
пререабилитации, так как она улучшает настроение, снижает уровень тревоги и
депрессии у пациентов. Пациентки, прошедшие курс психологической
пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после
хирургического лечения [56].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется в психологической пререабилитации и поддержки пациенток
использовать методики, направленные на работу со стрессом (методики
релаксации, 32 формирование позитивного настроя), в течение 40–60 минут 6 дней
в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после,
что значительно улучшает качество жизни пациенток [58].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
Реабилитации при хирургическом лечении
• В целях уменьшения длительноси пребывания пациенток в стационаре и
частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проводить реабилитацию
пациентов при хирургическом лечении по программе fast track rehabilitation
(«быстрый путь») и ERAS («early rehabilitation after surgery» – «ранняя
реабилитация после операции»), включающую в себя комплексное обезболивание,
раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей,
ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1–2 суток
после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений,
частоту повторных госпитализаций [59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Рекомендуется в рамках ранней реабилитации пациенток раннее начало
выполнения комплекса ЛФК с включением в программу аэробной, силовой
нагрузок и упражнений на растяжку в целях повышения физической выносливости
пациентов. Раннее начало ЛФК не увеличивает частоту послеоперационных
осложнений, улучшая качество жизни [61].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Рекомендуется применение побудительной спирометрии, подъем головного
конца кровати более чем на 30 градусов, раннее начало дыхательной гимнастики,
гигиена полости рта 2 раза в день и ранняя активизация пациенток в целях
профилактики застойных явлений в легких и послеоперационной пневмонии в
послеоперационном периоде [62].
74
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Рекомендуется профилактика венозной тромбоэмболии (ранняя активизация,
назначение антикоагулянтов с профилактической целью и ношение
компрессионного трикотажа) у всех пациенток в послеоперационном периоде –
более чем у 75% пациенток она выявляется более чем через 7 дней после операции,
кроме того пациентки с РШМ, длительной госпитализацией и наличием венозной
тромбоэмболии в анамнезе имеют повышенный риск ее развития. [63].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендовано проведение психологической коррекции и методик
релаксации в послеоперационном периоде, что позволяет снизить тревожность,
напряжения пациентов, кратность обезболивания и улучшить качество жизни
онкогинекологических пациентов [64].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Рекомендуется активный образ жизни пациенток после завершения лечения
- ожирение и малоподвижный образ жизни после комплексного лечения РШМ
являются самостоятельными факторами, ухудшающими качество жизни
пациенток, приводя к дистрессу [65].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Всем пациенткам рекомендуется физическая активность - сочетание силовых
нагрузок, аэробных, упражнений на растяжку, что значительно улучшает качество
жизни пациенток, позволяет контролировать вес [66].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей у
пациентки проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя
мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение
комплекса ЛФК, уход за кожей [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей у
пациентки также назначить: - перемежающую пневмокомпрессию конечностей в
сочетании с полной противоотечной терапией [69].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
75
доказательств – 5);
Реабилитация при химиотерапии и лучевой терапии
• Рекомендовано всем пациенткам ежедневное выполнение комплекса ЛФК в
процессе комбинированного лечения и после его окончания – ежедневная
физическая активность увеличивает мышечную силу, улучшает работу сердечно-
сосудистой системы, уменьшает опасность развития тревоги и депрессии,
уменьшает слабость, тошноту, рвоту, болевой синдром, улучшает настроение [70,
71].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3)
Комментарии: Дозированная, постепенно нарастающая физическая нагрузка
улучшает переносимость химиотерапии у пациенток с онкогинекоогическими
заболеваниями [71].
• Всем пациентам рекомендуется выполнение комплекса ЛФК в целях
снижения частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [72].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Ввиду очевидного негативного влияния радикальных методов лечения РШМ
практически на все сферы жизни женщины, наиболее актуальным вопросом
становится внедрение эффективных реабилитационных мероприятий в план
ведения таких пациенток. Эффективное восстановление возможно только при
слаженной работе мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК)
специалистов: врачей-онкологов, гинекологов, хирургов, врачей физической
и реабилитационной медицины, неврологов, психологов, сексологов,
эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов. Такой междисциплинарный подход
позволит комплексно воздействовать на все сферы, которые страдают вследствие
радикальных методов лечения РШМ. Одновременно с коррекцией
морфофункциональных расстройств должна проводиться работа
с психоэмоциональным состоянием женщины.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Обучение физическим упражнениям для нормализации работы мышц тазового
дна на этапе пререабилитации может сыграть профилактическую роль
и предотвратить недержание мочи через 1 месяц лучевой терапии [74].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Микробиоценоз влагалища формирует должный уровень рН вагинальной
76
среды, который способствует нормальному функционированию урогенитального
тракта, обеспечивает защиту от активации патогенных микроорганизмов
и развития инфекции, ускоряет процессы репарации эпителия в условиях
нарушенной трофики. Таким образом, коррекция флоры влагалища является
важной составляющей комплексной реабилитационной программы [73] [76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Для восстановления микробиома и рН влагалища необходимо в первую
очередь нивелировать явления ВВА и повысить локальное содержание
лактобацилл. Учитывая высокий риск неблагоприятных последствий системной
заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток онкогинекологического
профиля, специалисты отдают предпочтение негормональным средствам в виде
вагинальных смазок, увлажняющих кремов, гелей и лубрикантов. Современные
лубриканты устраняют или снижают проявления сухости, раздражения,
дискомфорта во влагалище, а также в качестве дополнительного эффекта снижают
локальный рН и нормализуют местный микробиом [73][76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
В отсутствие абсолютных противопоказаний к менопаузальной ЗГТ
отдельным пациенткам возможно назначение эстриола местно в форме свечей,
крема и капсул, что является «золотым» стандартом лечения ВВА. Связываясь
с эстрогеновыми рецепторами, препарат способствует репарации эпителия,
восстановлению его толщины за счет пролиферативных слоев; адекватному
функционированию мышечно-связочного аппарата малого таза за счет
нормализации синтеза коллагена и эластина; снижению рН до референсных
значений, оптимальных для превалирования лактобацилл в микробиоме
влагалища [76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
4. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика рака шайки матки приводит к уменьшению
вероятности заболеть с раком шайки матки путем предотвращения факторов
риска, излечения от хронических инфекционных и предопухолевых,
доброкачественных заболеваний и осложнений.
77
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению рака шайки
матки в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых вероятность
полного излечения от рака шайки матки высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным раком шайки матки, которые получают и/или завершили
хирургическую, лучевую и цитостатическую терапию независимо от возраста,
стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
операции, специфической цитостатической терапии и лучевого лечения .
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, с целью
предотвращения развития рака шайки матки. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4);
Всем пациентам с раком шайки матки и/или с тяжелым клиническими видами
заболевания рекомендовано проведение профилактики осложнений
специфической терапии с целью предотвращения развития инвалидизации и
летальности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4);
Пациентам после завершения специфической хирургической, лучевой и
цитостатической терапии всем больным рекомендовано проведение третичной
– реабилитационной профилактики. Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
- Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр — каждые
3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года, затем —
ежегодно. КТ / МРТ органов малого таза, брюшной полости с в / в
контрастированием / УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства и определение уровня SCC (при плоскоклеточном раке) при исходно
78
повышенном маркере — каждые 3 мес. в течение первых 2-х лет, каждые 6 мес. —
в течение 3-го и 4-го года, затем — ежегодно.
- ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца
в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
4. Этапы и объемы реабилитации:
Пациенты с раком шайки матки должны наблюдаться группой специалистов
различного профиля, включающей онкогинеколога, врача-онколога,
медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными рака шайки матки.
Осмотр пациентов врачом-онкогинекологом, врачом-онкологом должен
проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по
необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в
год в специализированном центре онкологии располагающий достаточной
клинико-лабораторной базой.
Диспансерное наблюдение за пациентами с рака шайки матки включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов операции
и/или цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, изменения психологического или социального
статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с раком шайки матки рекомендовано
регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии. Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
79
Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
УЗИ ОБП+почек, органов малого таза, периферических лимфоузлов;
Рентген исследование грудной клетки;
МСКТ ОБП, малого таза или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
Определение КЩС и газов крови;
Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
КТ головы, шеи, грудной клетки, брющной полости, ОБП с
контрастированием;
Бронхоскопия;
Цистоскопия;
Ректоскопия;
Колоноскопия;
УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
Спирография.
МРТ-головного мозга
УЗИ плевральной полости;
Холтеровское – мониторирование ЭКГ
КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием
уровня:
80
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
• Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр — каждые
3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года, затем —
ежегодно.
• В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим
исследованием.
• КТ / МРТ органов малого таза, брюшной полости с в / в контрастированием
/ УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение
уровня SCC (при плоскоклеточном раке) при исходно повышенном маркере —
каждые 3 мес. в течение первых 2-х лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года,
затем — ежегодно.
• R-графия органов грудной клетки/КТ грудной клетки — ежегодно.
• ПЭТ КТ — по показаниям.
• ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца
в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных внешних
факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего
здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при раке шайки матки
следующие:
отсутствия рецидива заболевания;
отсутствия метастазирования заболевания;
81
отсутствия поздних осложнений хирургической, цитостатической и лучевой
терапии;
полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
своевременное обращение на динамический контроль пациента;
своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска рака шайки матки.
82
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
83
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
1) Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии (ссылка на использованный источник: https://www.who.int/ru/news-
room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
84
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
85
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
Паллиативное лечение рака шайки матки направлено на улучшение
качества жизни пациентки, облегчение ее состояния, когда возможности методов
борьбы с основным заболеванием практически исчерпаны и вероятность полного
излечения минимальна. Адекватное и своевременное паллиативное лечение может
подарить больной несколько дополнительных лет жизни. Оно дает заметный
положительный эффект более чем у 60% пациентов, при этом 25-
30% характеризуют прогресс как существенный.
3) Классификация (Соответствующая паллиативной помощи) [7]
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов
гистологического исследования.
Для определения стадии РШМ возможно использование любых методов
визуали‑ зации и/или данных морфологического исследования. Стадия РШМ
устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора
метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала
специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении
стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у
больных, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены
отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой
перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус
первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M):
клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (rTNM),
данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM).
86
Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2018
г.) и TNM (8‑е издание, обновление 2021 г.) (табл. 12).
Таблица 12. Классификация РШМ по стадиям (классификация FIGO
(2018 г.) и TNM (8-е издание, обновление 2021 г.).
TNM FIGO
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в
Тis -1
статистику заболеваемости РШМ)
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на
Т1 Стадия I
тело матки не учитывается)
Инвазивная карцинома, диагностирующаяся только
T1a IА
микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм 2,3
T1a1 IА1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм
T1a2 IА2 Стромальная инвазия > 3 мм, но ≤ 5 мм
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм (больше,
T1b IВ
чем стадия IA), опухоль ограничена шейкой матки
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм и
T1b1 IВ1
размером опухоли ≤ 2 см в наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 2 см, но ≤ 4 см в
T1b2 IВ2
наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T1b3 IB3
измерении
Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без
T2 Стадия II 4 перехода на стенки таза и поражения нижней трети
влагалища
Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища
T2a IIА
без вовлечения параметрия
Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем
T2a1 IIА1
измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T2a2 IIА2
измерении
С вовлечением параметрия, но без распространения на
T2b IIВ
стенку таза
87
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или
вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является
T3 Стадия III причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных
лимфатических узлов 5
Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не
T3a IIIА
распространяется на стенку таза
Опухоль распространяется на стенку таза и/или является
T3b IIIВ
причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических
IIIС узлов независимо от размера и распространения первичной
опухоли (T1–T3) (с обозначением индексов r и p)5
IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или
прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или
Стадия IV
прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести
опухоль к стадии IV)
T4 IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 6
M1 IVВ Отдаленные метастазы 7
Состояние регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазы
Отдаленные
NX Недостаточно данных для оценки M0 метастазы
отсутствуют
Признаков поражения регионарных Имеются отдаленные
N0 M17
лимфатических узлов нет метастазы
N1 8 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без
N2 8
метастазов в тазовых лимфатических узлах)
1
В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
2
Методы визуализации и гистологическое исследование могут быть
использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли
и ее распространении.
При стадии IA горизонтальное распространение опухоли больше не
3
учитывается. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо
от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого.
88
Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не
меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического
исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
4
При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда
инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В
остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при
гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный
или опухолевый) невозможно.
5
Добавление индексов “r” (методы визуализации) и “p” (гистологическое
исследование) необходимо для уточнения метода, на основании которого
установлена стадия IIIС. Например, если метастатическое поражение тазовых
лимфатических узлов выявлено методами визуализации, стадия будет IIIC1r, при
гистологическом подтверждении поражения тазовых лимфатических узлов —
IIIС1p. Метод визуализации или методика гистологического исследования должны
быть описаны в заключении. При затруднениях в точном определении стадии
следует устанавливать более раннюю.
6
Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна
быть подтверждена результатами биопсии.
7
Включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине,
за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы
во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках.
8
Суффикс “mi” добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах
> 0,2 мм, но ≤ 2 мм; суффикс “ma” добавляется при размере метастазов в
лимфатических узлах > 2 мм; суффикс “sn” добавляется, если метастаз выявлен
при БСЛУ.
Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные,
внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и
поясничные лимфатические узлы.
У 70–80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак,
у 10–20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие
гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не
более 1%. Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки
матки представлена в табл. 13.
Таблица 13. Морфологическая классификация злокачественных
опухолей шейки матки (ВОЗ, 2020 г.).
ОПУХОЛИ ИЗ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
89
• Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского
эпителия (SIL)):
– поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
– поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
• Плоскоклеточный рак неспецифического типа
ОПУХОЛИ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Аденокарцинома in situ
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
• Аденокарцинома неспецифического типа
• Аденокарцинома ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
• Эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
• Карциносаркома неспецифического типа
• Железистоплоскоклеточная карцинома
• Мукоэпидермоидная карцинома
• Аденоидно-базальная карцинома
• Карцинома недифференцированная неспецифического типа
СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ И МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
• Аденосаркома
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
• Герминогенные опухоли неспецифического типа
– зрелая тератома неспецифического типа
– опухоль желточного мешка неспецифического типа
– опухоль эндодермального синуса
90
– хориокарцинома
– дермоидная киста неспецифического типа
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
• Нейроэндокринные карциномы
– мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
– крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
• Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
Проведение паллиативной операции, паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
Наступление срока проведение паллиативного оперативного лечения,
паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой и иных
видов лечения;
Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых
путей;
Боли внизуживота и в поясничной области тянущего характера;
кровотечения на фоне менопаузы.
91
увеличение живота в объеме,
диспепсические явления,
потеря веса,
потеря аппетита,
болевой синдром в животе или области таза,
одышка,
общая слабость.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 1).
Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе
семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут
повлиять на выбор тактики лечения;
2) Физикальное обследование [1, 3]:
Гинекологический осмотр:
состояние наружных половых органов;
осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации
влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние
шейки матки);
наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).
Бимануальный осмотр:
размеры и форма матки;
состояние придатков;
инфильтраты в параметриях;
инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.
3) Лабораторные исследования:
Рекомендуется выполнять:
общий (клинический) анализ крови развернутый,
анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей
функции печени, почек,
общий (клинический) анализ мочи,
92
исследование свертывающей системы крови всем пациенткам с РШМ в целях
оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения
пациента, оценки прогноза заболевания [1, 4-10].
цитологическое исследование – ПАП тест (увеличение размеров клетки
вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных
элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости
ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм,
увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат
одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых
клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза);
4) Инструментальные исследования:
УЗИ органов малого таза (при подозрении на рак шейки матки размер шейки
матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
магнитно-резонансная томография органов малого таза. (при РШМ размер
шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого
таза (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства,
органические изменения органов грудной клетки и органов брюшной полости);
цистоскопия по показаниям (с целью диагностики прорастания опухолевого
процесса в мочевой пузырь) назначается при подозрении на прорастание
мочевого пузыря.
ректороманоскопия или колоноскопия по показаниям (с целью диагностики
распространения опухолевого процесса в толстую или прямую кишку);
сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);
ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости
опухолевого процесса при первичном раке эндометрия или прогрессировании
заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного
специальное лечения).
• Определение PD-L1 и MSI в опухолевом материале (при прогрессировании
заболевания после радикального первичного лечения или при наличии
первичного диссеминированного процесса перед началом терапии).
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого
93
препарата должно отражать следующие параметры:
1. гистологический тип опухоли;
2. степень дифференцировки опухоли;
3. размеры опухоли (три размера);
4. глубину инвазии опухоли;
5. толщину шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. наличие / отсутствие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических
сосудах;
7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки
матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии); при
близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
8. переход опухоли на влагалище;
9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;
10.общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
11.общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
12.общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов; размер
метастазов в мм (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы,
макрометастазы);
13.переход опухоли на тело матки;
14.метастатическое поражение яичников;
15.прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при
выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
16.степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах
в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой
оценивается степень лечебного патоморфоза.
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
94
Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния;
Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
уменьшение опухолевых очагов и метастазов;
достижение частичной регрессии и стабилизации опухолевого процесса;
улучшение качества жизни пациента;
увеличение продолжительности жизни.
Выбор методов лечения рака шейки матки зависит от многих факторов, в том
числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей,
лимфатических узлов.
Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний
(тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают
индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения
и/или лучевой терапии и/или химиотерапии.
Таблица 14. Тактика лечения по стадиям.[11,12]
Стадия Вид лечения
CIN III Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА1 Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
Тотальная гистерэктомия с/без придатков +тазовая лимфодиссекция
IА2 (II тип по Priver) /трахелэктомия+тазовая лимфодиссекция/ При
противопоказаниях к хирургическому лечению – лучевая терапия
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по
Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ЛТ или ХЛТ по
IВ1 радикальной программе Группа высокого риска прогрессирования –
адъювантная ХЛТ Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип) у
молодых женщин с транспозицией яичников / ХЛТ по радикальной
IВ2- IIA программе / неоадъювантная ХТ+ Радикальная гистерэктомия III тип
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
95
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IIВ-IVА Химиолучевая терапия
IVА Системная ХТ
Лечение РШМ в стадии IVB и рецидивы:
Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной
гистерэктомии: рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут
лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация).
Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия)
локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения
эффективно у значительногоколичества больных. Дозы и объем лучевой терапии
должны определяться распространенностью заболевания. Так, при
микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8
– 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру
опухолях доза составляет 64 – 66Грей.
Таблица 15. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ
[10,11].
Уровень
Рекомендации
доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными
С
рецидивами после радикальной гистерэктомии
Конкурентная химиолучевая терапия с включением
Цисплатина с/без 5- Фторурацила улучшает результаты В
лечения
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не В
распространяющимися на стенки таза
Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии:
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого
пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и
отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и
стенками таза являютсяпотенциальными кандидатами для проведения тазовой
экзентерации.
Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных
метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных
метастазах, увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах
96
для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг.
При прогрессировании заболевания рекомендовано определение PDL1 в
опухолевом материале. При экспрессии PDL1 > 1 % в опухоли препаратом выбора
является пембролизумаб.
Послеоперационные находки РШМ.
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ,
диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным
показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное
обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности
процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных
морфологического исследования и рентгенологических находок.
При отсутствии патологических находок:
При стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.при стадии IA2 и
выше, необходимо следующее лечение.
а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии,
вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная
химиолучевая терапия [38].
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях
резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется
радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища илимфаденэктомией
как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).
1) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача онколога-гинеколога, онколога, врача общей практики по
месту прикрепления пациента.
В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
В течение третьего года – каждые 6 месяцев;
С 4го года – каждые 12 месяцев – ежегодно.
2) Паллиативное немедикаментозное лечение:
режим – пациентки при проведении консервативного лечения – общий. В
ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в
зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В
послеоперационном периоде – палатный.
97
диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у
пациенток с сахарным диабетом.
Консультация психолога.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
98
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Паллиативное медикаментозное лечение:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Показания к паллиативной химиотерапии:
гистологически верифицированные ЗНО шайки матки;
при лечении нерезектабельных опухолей;
отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
рецидив опухоли;
удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в
операбельный;
отказ пациента от операции;
99
улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
гипертермия >38 градусов;
заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
наличие острых инфекционных заболеваний;
психические заболевания;
неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
распад опухоли (угроза кровотечения);
тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
(смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
беременность до 16-18 недель;
интоксикация организма;
активный туберкулез легких;
стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
кахексия.
Одновременная химиолучевая терапия:
Цисплатин – 40 мг/м2 60 минутная инфузия с гидратацией в 1,8,15,22,29 и 36 й
дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед.
Схемы химиотерапии:
1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день
каждые3 нед. (УД-А)
2. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й
100
день каждые 3 нед. (УД-А).
3. Доксорубицин 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м2 в/в в 1-й
денькаждые 3 нед. (УД-А)
4. Ифосфомид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной – 400 мг/м2 раза в
день и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)
5. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1
день. (УД-А)
NB! При невозможности использования платиновых комбинаций возможно
назначение неплатиновых комбинаций.
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 1 дни (УД-
А).
Наибольшей эффективностью в I линии лечения обладает комбинация с
использованием препаратов платины, паклитаксела и бевацизумаба.
При экспрессии PDL1 (CPS ≥ 1) или MSI-H/dMMR в опухоли к химиотерапии
в сочетании или без бевацизумаба рекомендуется добавить пембролизумаб.
В адъювантном режиме или в I линии рекомендуется проведение 6 циклов ХТ
либо продолжать лечение до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Пембролизумаб и бевацизумаб можно проводить до 35 циклов или до
прогрессирования, если оно наступит ранее. С неоадъювантной целью
рекомендуется проводить 2–3 курса ХТ.
Таблица 16. Рекомендуемые режимы химиотерапии рака шейки матки.
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Неоадъювантная/адъювантная химиотерапия
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые
3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м²в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно, 6
введений
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Химиотерапия I линии
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-йдень +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
101
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин2 75 мг/м² в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин2 AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Ифосфамид 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна 5000 мг/м2)3 в 1-й день +
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни,
каждые 3 нед.
• Цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1–3-й дни + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3
нед. (режим предпочтителен для мелкоклеточного РШМ)
Химиотерапия II линии4
• Пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 400 мг в/в в 1-й день
каждые 42 дня (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1 или MSI-H/dMMR в опухоли)
• Митомицин 7,5 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 6 нед.
• Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 4 нед.
• Гемцитабин 800–1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 3 нед.
• Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Капецитабин 2500 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни, каждые 3 нед.
102
• Бевацизумаб 7,5–15 мг/кг в/в в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Топотекан 1,5 мг/м2 в/в в 1–5-й дни, каждые 3–4 нед.
• Ифосфамид 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–5-й дни (+ месна 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–
5-й дни)1, каждые 3 нед.
• Винорелбин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес. от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
• Карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес.от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
1
Добавление бевацизумаба к ХТ рекомендуется пациенткам в
удовлетворительном общем состоянии, с низким риском желудочно-кишечной и
мочеполовой токсичности.
2
При наличии в анамнезе ЛТ области малого таза начальные дозы
паклитаксела, цисплатина и карбоплатина могут быть редуцированы на 20%;
при удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз до
стандартных.
3
Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы
ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно
перед введением ифосфамида, через 4 и через 8 часов после начала его инфузии.
4
При поздних рецидивах (> 6 мес. от окончания первичного лечения)
возможно повторение ХТ I линии.
Таблица 17. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятность применения) [18, 21, 22, 25]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
50–60 мг/м2 в/в
Антрациклины Доксорубицин А
в 1-й день
50–75 мг/м2 в/в
Производные платины Цисплатин А
в 1-й день
Противоопухолевые
175 мг/м2 в/в в
препараты таксанового Паклитаксел А
1-й день
ряда
103
AUC 5–6 в/в в 1-
Производные платины Карбоплатин А
й день
1,6 мг/м2 в/в в
Алкилирующие
Ифосфамид 1–3-й дни 1ч. В
соединения
инфузия
Противоопухолевые
75 мг/м2 в/в
препараты таксанового Доцетаксел А
каждые 3 нед.
ряда
Противоопухолевое 1000 мг/м2 в 1-й
Гемцитабин А
средство, антиметаболит и 8-й дни
https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
Скачать (ссылки)
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
Таблица 18. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения) [3, 4, 16, 18, 22]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
1,25 мг/м2 в/в в
Алкалоид Топотекан 1–5-й дни С
каждые 3 нед.
130 мг/м2 в/в
Производные платины Оксалиплатин С
каждые 3 нед.
7,5–15 мг/кг в/в
Моноклональное антитело Бевацизумаб В
каждые 3 нед
Иммуно онкологический 200 мг в/в
препарат Пембролизумаб каждые 3 А
Моноклональное антитело недели
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
104
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, применение
Прокаин
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
105
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
6. Хирургическое вмешательство.
При местно-распространенном или рецидивном раке шейки матки, при
наличии осложнений (свищь, кровотечение), при наличии отдаленных метастазов
(IVстадии), паллиативные хирургические вмещательства не используются.
Проводиться только симптоматические операции как – односторонная или
двухсторонная перкутанная нефростомия (при уретерогидронефрозе, при наличии
ректо-вагинальной или цисто-вагинальной свище и др.), цистостомия,
диагностическая лапароскопия. При осложнении кишечной непроходимостью, по
жизненным показаниям, может выполняться операция по разрешению
жизнеугражающего осложнения.
7. Дальнейшее ведение:
Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача гинеколога-онколога, по месту прикрепления пациента;
В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
В течение третьего года – каждые 4 месяца;
В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно;
Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет
необходимовыполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год;
В объем контрольного обследования входят: МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ
ОГК,ПЭТ/КТ;
МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК – в течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
в течение третьего года – каждые 4 месяца;
ПЭТ/КТ ежегодно.
106
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
9. Список использованной литературы
1) Brisson M, Laprise JF, Drolet M, et al. Comparative costeffectiveness of the
quadrivalent and bivalent human papillomavirus vaccines: a transmission-dynamic
modeling study. Vaccine 2013; 31: 3863–71.
2) American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2018. Atlanta, Ga: American
Cancer Society; 2018.
3) Anderson TA, Schick V, Herbenick D, Dodge B, Fortenberry JD. A study of human
papillomavirus on vaginally inserted sex toys, before and after cleaning, among
women who have sex with women and men. Sex Transm Infect. 2014 Apr 16. [Epub
ahead of print]
4) Bentivegna E, Maulard A, Pautier P, et al. Fertility results and pregnancy outcomes
after conservative treatment of cervical cancer: A systematic review of the literature.
FertilSteril. 2016;106:1195-1211.
5) Klopp AH, Eifel PJ, Berek JS, Konstantinopoulos PA. Chapter 72: Cancer of the
cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology 10th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins; 2015.
6) Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Bishop K, Kosary CL, Yu M, Ruhl
J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER
107
CancerStatistics Review, 1975-2014, National Cancer Institute. Bethesda, MD,
https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/, based on November 2016 SEER data
submission, posted to the SEER web site, April 2017.
7) Kleinerman RA, Kosary C, Hildesheim A. New Malignancies Following Cancer of
the Cervix Uteri, Vagina, and Vulva. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries
LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New
Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000.
National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Accessed
at
http://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/MPMonograph_complete.pdf
on November 8, 2016.
8) Krishnansu S. Tewari, M.D., Michael W. Sill, Ph.D., Harry J. Long, III, M.D.,
Richard T. Penson, M.D., Helen Huang, M.S., Lois M. Ramondetta, M.D., Lisa M.
Landrum, M.D., Ana Oaknin, M.D., Thomas J. Reid, M.D., Mario M. Leitao, M.D.,
Helen E. Michael, M.D., and Bradley J. Monk, M.D. Improved Survival with
Bevacizumab in Advanced Cervical Cancer. N Engl J Med 2014; 370:734-743;
DOI:10.1056/NEJMoa1309748.
9) Committee F. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri.IntJ
Gynaecol Obstet. 2014;125(2):97–8. doi:10.1016/j.ijgo.2014.02.003.
10) Chung HC, Schellens JH, Delord J-P, et al. Pembrolizumab treatment of advanced
cervical cancer: Updated results from the phase 2 KEYNOTE-158 study [abstract].
J Clin Oncol 2018 36.
11) Frenel JS, Le Tourneau C, O'Neil B, et al. Safety and Efficacy of Pembrolizumab in
Advanced, Programmed Death Ligand 1-Positive Cervical Cancer: Results From the
Phase Ib KEYNOTE-028 Trial. J Clin Oncol 2017;35:4035-4041.
12) Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response
of solid tumors to PD-1 blockade. Science 2017;357:409-413.
13) Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin
2019;69:7-34.
14) Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of
the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019;145:129-135.
15) Frumovitz M, Plante M, Lee PS, et al. The FILM Trial: A randomized phase III
multicenter study assessing near infrared fluorescence in the identification of
sentinel lymph nodes (SLN) [Abstract]. Gynecologic Oncology 2018;149:7.
16) Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal
Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 2018.
108
17) Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical
Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med 2018.
18) Margul DJ, Yang J, Seagle BL, et al. Outcomes and costs of open, robotic, and
laparoscopic radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer. Journal of Clinical
Oncology 2018.
19) Rosen VM, Guerra I, McCormack M, et al. Systematic Review and Network Meta-
Analysis of Bevacizumab Plus First-Line Topotecan- Paclitaxel or
CisplatinPaclitaxel Versus Non-Bevacizumab-Containing Therapies in Persistent,
Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer 2017;27:1237-1246.
20) Bruni L., Diaz M., Barrionuevo-Rosas L., Herrero R., Bray F., Bosch F.X.,
Castellsagué X. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by
region and income level: a pooled analysis // Lancet Glob. Health. – 2016. – Vol. 4.
–P. e453-e463. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30099-7.
21) World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on
Immunization, October 2018 – Conclusions and recommendations // Wkly
Epidemiol. Rec. – 2018. – Vol. 49. – P. 661-680.
https://www.who.int/publicationsdetail-redirect/WER9349.
22) Drolet M., Bénard É., Pérez N., Brisson M., Ali H., Boily M.-C., Callander D. HPV
Vaccination Impact Study Group. Population-level impact and herd effects
following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes:
updated systematic review and meta-analysis // Lancet. – 2019. – Vol. S0140-
6736(19). – P.30298-30303. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30298-3.
23) Vänskä S., Luostarinen T., Baussano I., Apter D., Eriksson T., Natunen K.,
Nieminen P., Paavonen J., Pimenoff V., Pukkala E., Söderlund-Strand A., Dubin G.,
Garnett G., Dillner J. , Lehtinen M. Vaccination with moderate coverage eradicates
oncogenic human papillomaviruses if a gender-neutral strategy is applied // J. Infect.
Dis. – 2020. – Vol. 222(6). – P. 948-956. https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa099.
24) Hall M.T., Simms K.T., Lew J.-B., Smith M.A., Brotherton J.M., Saville M., Canfell
K. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a
modelling study // Lancet Public Health. – 2019. – Vol. 4(1). – P. e19-e27.
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30183-X .
25) Patel C., Brotherton J.M., Pillsbury A., Jayasinghe S., Donovan B., Macartney K.,
Marshall H. The impact of 10 years of human papillomavirus (HPV) vaccination in
Australia: what additional disease burden will a nonavalent vaccine prevent? // Euro
Surveill. – 2018. – Vol. 23(41). – Art. ID 1700737. https://doi.org/10.2807/1560-
7917.es.2018.23.41.1700737.
26) Brisson M., Bénard É., Drolet M., Bogaards J.A., Baussano I., Vänskä S., Walsh C.
Population-level impact, herd immunity, and elimination after human
109
papillomavirus vaccination: a systematic review and metaanalysis of predictions
from transmission-dynamic models // Lancet Public Health. – 2016. – Vol. 1(1). –
P. e8-e17. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(16)30001-9.
27) Office of the Prime Minister of Australia. A new vaccine to strengthen the health of
young Australians. 08.10.2017.
http://parlinfo.aph.gov.au/parlInfo/search/display/display.w3p;query=Id%3A%22
media%2Fpressrel%2F5562151%22.
28) Smith M., Canfell K. Impact of the Australian National Cervical Screening Program
in women of different ages // Med. J. Aust. – 2016. – Vol. 205. – P. 359-364.
https://doi.org/10.5694/mja16.00289.
29) Tabrizi S.N., Brotherton J.M.L., Kaldor J.M., Skinner S.R., Liu B., Bateson D.,
Garland S.M. Assessment of herd immunity and cross-protection after a human
papillomavirus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional study
//Lancet Infect. Dis. – 2014. – Vol. 14(10). – P. 958-966.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70841-2.
30) Cancer Council Australia Cervical Cancer Screening Guidelines Working Party.
National cervical screening program: guidelines for the management of
screendetected abnormalities, screening in specific populations and investigation of
abnormal vaginal bleeding. 04.12.2017.
http://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Cervical_cancer/Screening.
31) WHO. Vaccine in National Immunization Programme Update January 2020.
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/en.
32) Bruni L., Saura-Lázaro A., Montoliu A., Brotons M., Alemany L., Diallo M.S.,
Bloem P. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF
estimates of national HPV immunization coverage 2010–2019 // Prevent. Med. –
2021. – Vol.144. – Art. ID 106399. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2020.106399.
33) Department of Health and Ageing. Immunize Australia program: human
papillomavirus (HPV). 14.02.2013.
https://www.health.gov.au/sites/default/files/evaluation-national-hpv-program.pdf.
34) Machalek D.A., Garland S.M., Brotherton J.M.L., Bateson D., McNamee K.,
Stewart M., Tabrizi S.N. Very Low Prevalence of Vaccine Human Papillomavirus
Types Among 18- to 35-Year-Old Australian Women 9 Years Following
Implementation of Vaccination // J. Infect. Dis. – 2018. – Vol. 217(10). – P. 1590-
1600. https://doi.org/10.1093/infdis/jiy075.
35) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
110
36) 1 2 Профилактика / Лисицын Ю. П., Трофимов В. В. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
37) Профилактика (в медицине) // Большая советская энциклопедия. — М. :
Советская энциклопедия, 1969—1978. — (Большая советская
энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978).
38) Перейти обратно:1 2 Профилактика // Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия,
2004—2017.
39) Полунина Н. В., Пивоваров Ю. П., Милушкина О. Ю. Профилактическая
медицина — основа сохранения здоровья населения Архивная копия от 18 мая
2021 на Wayback Machine / ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России,
научная статья, DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058 // М.: РНИУ им. Пирогова,
журнал «Вестник Российского государственного медицинского
университета», № 5, 2018 г., С. 5-13. ISSN: 2070-7320
40) Профилактика болезней посредством создания здоровой окружающей
среды Архивная копия от 13 ноября 2018 на Wayback Machine // Статья на
сайте ВОЗ от марта 2016 года
41) Буренков С. П., Лидов И. П., Сточик А. М. Первичная
профилактика // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В.
Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1983. — Т. 21 :
Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
42) Статистика санитарная // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл.
ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. —
Т. 24 : Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
43) Социальная гигиена // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл.
ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. —
Т. 24 : Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
44) А. Б. Полетаев. «Превентивная медицина: введение в проблему» //
Всероссийский междисциплинарный медицинский
журнал. Архивировано 28 октября 2021 года.
45) Депутаты призвали развернуть медицину и сделать превентивной // Статья от
19.09.2017 г. «Медвестник». Р. Шевченко
46) Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение» (учебное пособие)./Под ред.
В. С. Лучкевича и И. В. Полякова.— СПб,2005
111
47) Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний // М.: Академия
Естествознания, 2015. — 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9. (Текст в электронном
виде Архивная копия от 26 января 2021 на Wayback Machine на
сайте monographies.ru)
48) Katz. D., Ater. A. "«Preventive medicine, integrative medicine and the health of the
population»" (PDF). Архивировано (PDF) 27 августа 2010. Дата обращения: 20
июля 2020.
49) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
50) Реабилитация в медицине / Турович E. А., Скобля E. С. // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е
изд. — М. : Советская энциклопедия, 1984. — Т. 22 : Растворители —
Сахаров. — 544 с. : ил.
51) Реабилитация Архивная копия от 12 мая 2022 на Wayback Machine //
10.11.2021 г. Просветительская статья на сайте ВОЗ.
52) Реабилитация больных и инвалидов // Большая российская
энциклопедия [Электронный ресурс]. — 2017. (Реабилитация больных и
инвалидов // Пустырник — Румчерод. — М. : Большая российская
энциклопедия, 2015. — С. 277-278. — (Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 28). — ISBN 978-5-85270-365-1.).
53) Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016)
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и
доп., вступ. в силу с 03.10.2016).
54) Silver J.A., Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease
treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical
and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2103; 92: 715–727.
55) Nilsson H., Angeras U., Bock D., Börjesson M., Onerup A., Fagevik Olsen M.,
Gellerstedt M., Haglind E., Angenete E. Is preoperative physical activity related to
post-surgery recovery? BMJ Open. 2016 Jan 14;6(1):e007997. DOI:
10.1136/bmjopen-2015-007997.
56) Hijazi Y., Gondal U., Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in
abdominal cancer surgery. Int J Surg. 2017 Mar;39:156-162. DOI:
10.1016/j.ijsu.2017.01.111. Epub 2017 Feb 2.
57) Silver J.K., Baima J. Cancer prehabilitation: An opportunity to decrease
treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical
and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92:715–27. 49
112
58) Tsimopoulou I., Pasquali S., Howard R., Desai A., Gourevitch D., Tolosa I., Vohra
R. Psychological Prehabilitation Before Cancer Surgery: A Systematic Review. Ann
Surg Oncol. 2015 Dec;22(13):4117-23. DOI: 10.1245/s10434-015-4550-z. Epub
2015 Apr 14.
59) Jonathan Carter. Fast-Track Surgery in Gynaecology and Gynaecologic Oncology:
A Review of a Rolling Clinical Audit. ISRN Surgery. Vol. 2012, Article ID 368014,
19 pages, 2012.
60) Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al Guidelines for perioperative care in
gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society
recommendations – 2019 update International Journal of Gynecologic Cancer
Published Online First: 15 March 2019. doi: 10.1136/ijgc-2019-000356.
61) De Almeida E.P.M., De Almeida J.P., Landoni G., Galas F.R.B.G., Fukushima J.T.,
Fominskiy E., De Brito C.M.M., (...), Hajjar L.A. Early mobilization programme
improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: A randomized
controlled trial. (2017) British Journal of Anaesthesia, 119 (5). – Pp. 900–907.
62) Wren S.M., Martin M., Yoon J.K., Bech F. Postoperative pneumonia-prevention
program for the inpatient surgical ward // Journal of the American College of
Surgeons. – 2010. –Vol. 210, No. 4 – Pp. 491–495.
63) Peedicayil A., Weaver A., Li X., Carey E., Cliby W., Mariani A. Incidence and
timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer //
Gynecologic Oncology. – 2011. – Vol. 121, No. 1. – Pp. 64–69.
64) Goerling U., Jaeger C., Walz A. et al. The efficacy of psycho-oncological
interventions for women with gynaecological cancer: A randomized study //
Oncology. 2014;87:114– 124. Crossref, Medline.
65) Smits A., Lopes A., Bekkers R. et al. Body mass index and the quality of life of
endometrial cancer survivors – a systematic review and meta-analysis // Gynecol
Oncol 2015;137:180–7. DOI:10.1016/j.ygyno.2015.01.540.
66) Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C. et al. American College of Sports
Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports
Exerc 2010;42:1409–26. 50
67) Zhou Y. et al. Body mass index, physical activity, and mortality in women diagnosed
with ovarian cancer: results from the Women's Health Initiative. Gynecol Oncol,
2014. 133(1): p. 4–10.
68) Biglia N., Zanfagnin V., Daniele A., Robba E., Bounous V.E. Lower Body
Lymphedema in Patients with Gynecologic Cancer. Anticancer Res. 2017
Aug;37(8):4005– 4015.
113
69) Shaitelman S.F., Cromwell K.D., Rasmussen J.C., Stout N.L., Armer J.M., Lasinski
B.B., Cormier J.N. Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related
lymphedema. CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65(1):55-81. DOI:
10.3322/caac.21253. Epub 2014 Nov 19. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2015 May-
Jun;65(3):252. PubMed PMID: 25410402; PubMed Central PMCID: PMC4808814.
70) Hu H., Xie Z.G., Qin W.L. Effect of electroacupuncture intervention at different
phases of post-operation on bladder function in patients undergoing cervical cancer
operation. Zhen Ci Yan Jiu 2013;38:64–67, 77. Medline, Google Scholar.
71) Cannioto R.A., Moysich K.B. Epithelial ovarian cancer and recreational physical
activity: A review of the epidemiological literature and implications for exercise
prescription. Gynecol Oncol, 2015. 137(3): P. 559–73.
72) Spence Rosalind R. et al. Exercise and cancer rehabilitation: A systematic review.
Cancer Treatment Reviews. – V. 36, Issue 2. – P. 185–194.
73) Блинов Д.В., Солопова А.Г., Плутницкий А.Н. и др. Организация
здравоохранения в сфере реабилитации пациенток с онкологическими
заболеваниями репродуктивной системы. ФАРМАКОЭКОНОМИКА.
Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(1):119-
30. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.132.
74) Sacomori C., Araya-Castro P., Diaz-Guerrero P. et al. Pre-rehabilitation of the pelvic
floor before radiation therapy for cervical cancer: a pilot study. Int Urogynecol J.
2020;31(11):2411-8. https://doi.org/10.1007/s00192-020-04391-5.
75) Wu X., Liu Y., Zhu D. et al. Early prevention of complex decongestive therapy and
rehabilitation exercise for prevention of lower extremity lymphedema after
operation of gynecologic cancer. Asian J Surg. 2021;44(1):111-
5. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2020.03.022.
76) Cross D., Waheed N., Krake M., Gahreman D. Effectiveness of supervised Kegel
exercises using bio-feedback versus unsupervised Kegel exercises on stress urinary
incontinence: a quasi-experimental study. Int Urogynecol J. 2023;34(4):913-
20. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05281-8.
114
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
РАКА ШЕЙКИ МАТКИ ............................................................................................................ 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ............................................................ 48
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ............................ 62
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАКЕ ШЕЙКИ МАТКИ ................................................ 81
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШЕЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С53,
С53.0, С.53.1, С.53.8, С.53.9 – рак шейки матки, разработана с целью
формирование единой концепции по обеспечению своевременной и качественной
диагностики, лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на
достижение контроля и профилактики рака шейки матки в соответствии с
современными научными данными, основанными на принципах доказательной
медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии рака шейки
матки, предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций
здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
6
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов : Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Тилляшайхов Мирзагалеб Нигматович – д.м.н., профессор, директор
РСНПМЦОиР;
2. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
3. Жураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отдела РСНПМЦОиР;
4. Ибрагимов Шавкат Нарзиқулович – д.м.н., руководитель отделения
радиологии РСНПМЦОиР;
5. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора по лечебным
работам РСНПМЦОиР;
6. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
8. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии;
9. Хасанов Акбар Ибрагимович – д.м.н., руководитель отдела опухолей
головы и шеи РСНПМЦОиР;
10.Абдукаримов Хуршид Ганжиевич – д.м.н., руководитель отделения
опухолей опорно-двигательной системы РСНПМЦОиР;
11.Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отдела
эндовизуальной хирургии РСНПМЦОиР;
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Захирова Наргиза Неъматовна – д.м.н., руководитель
онкогинекологического отделения Республиканского специализированного
научно-практического медицинского центра онкологии и радиологии ;
7
2. Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отделом
эндовидеохирургии РСНПМЦОиР;
3. Отажонов Музаффар Мухтарович – ведущий специалист
онкогинекологического отделения РСНПМЦОиР;
4. Некова Гулшан Орзиевна –ведущий специалист онкогинекологического
отделения РСНПМЦОиР;
5. Сайдахмедова Вилоят Амирдиновна - ведущий специалист
консультативной поликлиникии РСНПМЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Мамадалиева Я.С. - д.м.н., профессор заведующий курсом УЗД кафедры
онкологии Центра развития профессиональной квалификации медицинских
работников;
Из зарубежа:
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
8
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
ССС – сердечно-сосудистая система
ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭГС – эзофагогастроскопия
ЭКГ – электрокардиография
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация
–
стадий злокачественных новообразований
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ECOG (англ. Eastern Cooperative Oncology Group) – шкала оценки
общего состояния онкологического пациента до начала лечения,
– в процессе и после его окончания по 5-бальной системе
(рекомендована Восточной совместной группой по изучению
онкологических заболеваний).
RW – Реакция Вассермана
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
Гр – Грей
ЗНО – Злокачественное новообразование
ИГХ – Иммуногистохимическое (исследование)
КСФ – Колониестимулирующие факторы
ЛД – Лимфодиссекция
ЛТ – Лучевая терапия
ОВ – Общая выживаемость
9
ОБП – Органы брюшной полости
ОГК – Органы грудной клетки;
ОМТ – Органы малого таза
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ПЭТ – Позитронно-эмиссионная томография
РОД – Разовая очаговая доза
РП – Рецепторы прогестерона
РЭ – Рецепторы эстрогена
СЛУ – Сторожевой лимфатический узел (узлы)
СОД – Суммарная очаговая доза
УЗДГ – Ультразвуковая допплерография
в/в – Внутри венно
и/п – Интраперитонеально
АФП – Альфа-фетопротеин
ИГХ – иммуногистохимия
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдигидрогиназа
ЛС – лекарственное средство
МНН – международное непатентованное название
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПХТ – полихимиотерапия
НАПХТ – неоадъювантная химиотерапия
РШМ – рак шейки матки
УЗИ – ультразвуковое исследование
УД – уровень доказательности
GOG – группа гинекологов онкологов (кооперированная группа
исследователей гинекологического рака, США)
FIGO – Международная Федерация Гинекологов и Акушеров
CIN – Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
ПАП – Мазок по Паппаниколау
10
VAIN – Влагалищная интраэпителиальная неоплазия
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Онкогинекологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Химиотерапевты
− Радиотерапевты,
− Генетики;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты .
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
11
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
- Общая характеристика нозологии (ссылка на использованный источник:
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
12
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Причины
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
Состояние в Республике Узбекистан
13
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
- Клиническая кассификация РШМ [7]
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов
гистологического исследования.
Для определения стадии РШМ возможно использование любых методов
визуали‑ зации и/или данных морфологического исследования. Стадия РШМ
устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора
метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала
специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении
стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у
больных, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены
отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой
перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус
первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M):
клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (rTNM),
данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM).
Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2018
г.) и TNM (8‑е издание, обновление 2021 г.) (табл. 1).
Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (классификация FIGO (2018
г.) и TNM (8-е издание, обновление 2021 г.).
TNM FIGO
14
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в
Тis -1
статистику заболеваемости РШМ)
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на
Т1 Стадия I
тело матки не учитывается)
Инвазивная карцинома, диагностирующаяся только
T1a IА
микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм 2,3
T1a1 IА1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм
T1a2 IА2 Стромальная инвазия > 3 мм, но ≤ 5 мм
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм (больше,
T1b IВ
чем стадия IA), опухоль ограничена шейкой матки
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм и
T1b1 IВ1
размером опухоли ≤ 2 см в наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 2 см, но ≤ 4 см в
T1b2 IВ2
наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T1b3 IB3
измерении
Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без
T2 Стадия II 4 перехода на стенки таза и поражения нижней трети
влагалища
Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища
T2a IIА
без вовлечения параметрия
Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем
T2a1 IIА1
измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T2a2 IIА2
измерении
С вовлечением параметрия, но без распространения на
T2b IIВ
стенку таза
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или
вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является
T3 Стадия III причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных
лимфатических узлов 5
15
Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не
T3a IIIА
распространяется на стенку таза
Опухоль распространяется на стенку таза и/или является
T3b IIIВ
причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических
IIIС узлов независимо от размера и распространения первичной
опухоли (T1–T3) (с обозначением индексов r и p)5
IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или
прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или
Стадия IV
прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести
опухоль к стадии IV)
T4 IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 6
M1 IVВ Отдаленные метастазы 7
Состояние регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазы
Отдаленные
NX Недостаточно данных для оценки M0 метастазы
отсутствуют
Признаков поражения регионарных Имеются отдаленные
N0 M17
лимфатических узлов нет метастазы
N1 8 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без
N2 8
метастазов в тазовых лимфатических узлах)
1
В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
2
Методы визуализации и гистологическое исследование могут быть
использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли
и ее распространении.
3
При стадии IA горизонтальное распространение опухоли больше не
учитывается. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо
от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого.
Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не
меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического
исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда
4
инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В
16
остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при
гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный
или опухолевый) невозможно.
5
Добавление индексов “r” (методы визуализации) и “p” (гистологическое
исследование) необходимо для уточнения метода, на основании которого
установлена стадия IIIС. Например, если метастатическое поражение тазовых
лимфатических узлов выявлено методами визуализации, стадия будет IIIC1r, при
гистологическом подтверждении поражения тазовых лимфатических узлов —
IIIС1p. Метод визуализации или методика гистологического исследования должны
быть описаны в заключении. При затруднениях в точном определении стадии
следует устанавливать более раннюю.
6
Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна
быть подтверждена результатами биопсии.
7
Включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине,
за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы
во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках.
8
Суффикс “mi” добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах
> 0,2 мм, но ≤ 2 мм; суффикс “ma” добавляется при размере метастазов в
лимфатических узлах > 2 мм; суффикс “sn” добавляется, если метастаз выявлен
при БСЛУ.
Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные,
внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и
поясничные лимфатические узлы.
У 70–80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак,
у 10–20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие
гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не
более 1%. Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки
матки представлена в табл. 2.
Таблица 2. Морфологическая классификация злокачественных опухолей
шейки матки (ВОЗ, 2020 г.).
ОПУХОЛИ ИЗ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского
эпителия (SIL)):
– поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
– поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
17
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
• Плоскоклеточный рак неспецифического типа
ОПУХОЛИ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Аденокарцинома in situ
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
• Аденокарцинома неспецифического типа
• Аденокарцинома ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
• Эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
• Карциносаркома неспецифического типа
• Железистоплоскоклеточная карцинома
• Мукоэпидермоидная карцинома
• Аденоидно-базальная карцинома
• Карцинома недифференцированная неспецифического типа
СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ И МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
• Аденосаркома
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
• Герминогенные опухоли неспецифического типа
– зрелая тератома неспецифического типа
– опухоль желточного мешка неспецифического типа
– опухоль эндодермального синуса
– хориокарцинома
– дермоидная киста неспецифического типа
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
• Нейроэндокринные карциномы
18
– мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
– крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
• Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
Диагностические критерии постановки диагноза:
- Жалобы:
• на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых
путей;
• Боли внизуживота и в поясничной области тянущего характера;
• кровотечения на фоне менопаузы.
Анамнез:
• Не существует патогномоничных жалоб для карциномы шейки матки. Как
правило болезнь имеет выраженную преинвазивную стадию, которая может
длиться от 1 года до 5 лет и более. Микроинвазивная карцинома шейки матки
обнаруживается чаще всего при случайном обращении. Причиной обращения
женщин с диагнозом рак шейки матки в стадии Ib1- IIa2 к гинекологу являются
кровянистые выделения изполовых путей. При более поздних стадиях (IIb-IVa)
присоединяются жалобы на боли в поясничной области, внизу живота.
- Физикальное обследование [1, 3]:
Гинекологический осмотр:
• состояние наружных половых органов;
• осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации
влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние
шейки матки);
• наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).
Бимануальный осмотр:
• размеры и форма матки;
• состояние придатков;
• инфильтраты в параметриях;
19
• инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.
Лабораторные исследования:
• цитологическое исследование – ПАП тест (увеличение размеров клетки вплоть
до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и других
элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
• гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм,
увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат
одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых
клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза);
Инструментальные исследования:
• УЗИ органов малого таза (при подозрении на рак шейки матки размер шейки
матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
• магнитно-резонансная томография органов малого таза. (при РШМ размер
шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого
таза (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства,
органические изменения органов грудной клетки и органов брюшной полости);
• цистоскопия по показаниям (с целью диагностики прорастания опухолевого
процесса в мочевой пузырь) назначается при подозрении на прорастание
мочевого пузыря.
• ректороманоскопия или колоноскопия по показаниям (с целью диагностики
распространения опухолевого процесса в толстую или прямую кишку);
• сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);
• ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости
опухолевого процесса при первичном раке эндометрия или прогрессировании
заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного
специальное лечения).
• • Определение PD-L1 и MSI в опухолевом материале (при прогрессировании
заболевания после радикального первичного лечения или при наличии
первичного диссеминированного процесса перед началом терапии).
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого
20
препарата должно отражать следующие параметры:
1. гистологический тип опухоли;
2. степень дифференцировки опухоли;
3. размеры опухоли (три размера);
4. глубину инвазии опухоли;
5. толщину шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. наличие / отсутствие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических
сосудах;
7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции
шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии); при
близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
8. переход опухоли на влагалище;
9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;
10. общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
11. общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
12. общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов; размер
метастазов в мм (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы,
макрометастазы);
13. переход опухоли на тело матки;
14. метастатическое поражение яичников;
15. прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при
выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
16. степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в
лимфоузлах в случае предоперационной терапии со ссылкой на
классификацию, по которой оценивается степень лечебного патоморфоза.
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
21
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
13.Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
14.Ультразвуковая диагностика комплексная (шейка, тела матки, придатки,
яичники, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек,
надключичных л/узлов);
15.Магнитно-резонансная томография с в/в контрастированием органов малого
таза;
16.Компьютерная томография грудной клетки, органов брюшной полости и
забрюшинного пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Цистоскопия
21.Ректороманоскопия;
22.Экскреторная урография, ренография;
23.ЭКГ;
24.ЭхоКГ;
25.ПЭТ/КТ всего тела**;
26. МСКТ с контрастированием***;
22
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Определение на сыворотке крови ЛДГ, ХГ и АФП;
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
14. Миелограмма;
15.ИФТ периферической крови;
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
17.Стандартное –цитогенетическое исследование;
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.ЭГДФС;
23.Бронхоскопия;
24.Колоноскопия;
25.Контрастная рентген исследование органов ЖКТ;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография;
28.МРТ-головного мозга;
23
29.Рентгенография или сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на
метастатическое поражение костей);
30.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, щитовидной железы;
31.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
Показания для консультации узких специалистов:
• консультация маммолога (при наличии патологии со стороны молочных
желез);
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты
моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация абдоминального онколога (при наличии симптомов объемного
образования органов брющной полости, для исключения семейных форм рака,
сочетанных ЗНО);
• консультация врача акушера-гинеколога/репродуктолога до начала лечения
по поводу РШМ для обсуждения возможных вариантов вспомогательных
репродуктивных технологий при желании пациентки в будущем иметь детей, а
также с целью предотвращения нежелательной беременности пациенток
детородного возраста о необходимости использовать надежные средства
контрацепции в период противоопухолевой лекарственной терапии и в
ближайшее время и после нее [5];
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том
числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении,
нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг,
позвоночник);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии
эндокринных органов);
• консультация сосудистого хирурга (при наличии варикозной болезни,
врожденных/приобретенных патологий сосудов);
• консультация пульмонолога (при наличии остаточной патологий со стороны
паренхимы легких, после перенесенного воспалительного процесса
бактериального/вирусного/неясного генеза).
24
• консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих
патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых
органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический
гепатиты) и др.
• консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны
почек, гиперазотемия).
- Диагностический алгоритм:
25
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
[3, 4].
Таблица 3. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных
исследований
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
дифференциальной исключения
диагностики диагноза
Эктопия - Выделения из Кольпоскопия Участок, покрытый
шейки матки половых путей взятие мазков на множеством
- Участок ПАП–тест округлых или
псевдоэрозии ярко продолговатых
26
красного цвета красных сосочков,
что создает эффект
бархатистой
поверхности. Ярко-
красный Цвет
обусловлен
сосудами
подлежащей стромы,
просвечивающими
через один ряд
цилиндрических
клеток.
«Зона
трансформации»
метаплазирован ный
и незрелый
многослойный
плоский эпителий в
зоне эктопии,
открытыеи закрытые
протоки желез.
CIN -Видимые участки -кольпоскопия Кольпоскопическая
изменения шейки -взятие мазков на картина:
матки ПАП –тест йоднегативная зона в
-Безболезненное -биопсия виде белесоватой
-Выделения из блестящей пленки
половых путей. складкой или
бугристой
поверхностью за
счет развития
рогового слоя
эпителия.
Окончательный
диагноз
устанавливают на
основании
гистологического
исследования.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне [10]: нет.
27
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• верифицированный диагноз рака шейки матки;
• курабельные больные.
2) Показания для экстренной госпитализации:
• кровотечение и некоторые другие более редкие осложнения опухолевого
процесса, связанные с распространенностью или прогрессированием
процесса (кишечная непроходимость, дыхательная недостаточность и др.);
• наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лекарственной
терапии и т.д.) онкологического заболевания.
6. Тактика лечения на стационарном уровне [11-13,23-25].
1) Цели лечения:
• полное или частичное удаление органа со злокачественным новообразованием;
• достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого
процесса
Выбор методов лечения рака шейки матки зависит от многих факторов, в том
числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей,
лимфатических узлов.
Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний
(тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают
индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения
и/или лучевой терапии и/или химиотерапии.
Таблица 4. Тактика лечения по стадиям.[11,12]
Стадия Вид лечения
CIN III Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА1 Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
Тотальная гистерэктомия с/без придатков +тазовая лимфодиссекция
IА2
(II тип по Priver) /трахелэктомия+тазовая лимфодиссекция/ При
28
противопоказаниях к хирургическому лечению – лучевая терапия
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по
Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ЛТ или ХЛТ по
радикальной программе
IВ1
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип) у
молодых женщин с транспозицией яичников / ХЛТ по радикальной
программе / неоадъювантная ХТ+ Радикальная гистерэктомия III тип
IВ2- IIA
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IIВ-IVА Химиолучевая терапия
IVА Системная ХТ
Лечение в зависимости от стадии.
Микроинвазивный рак:
• Диагноз рака шейки матки стадии IA1 или IA2 ставится исключительно на
основании морфологического исследования конуса шейки матки с негативными
краями резекции или на основе удаленного макропрепарата после трахелэктомии
либо гистерэктомии. В случае обнаружения в краях резекции после конизации
шейки матки CIN III или инвазивного рака необходима повторная конизация или
лечение пациента как при стадии заболевания IB1.
IA1стадия (инвазия ≤ 3 мм; горизонтальное распространение не
учитывается):
• Основным методом лечения РШМ в данной стадии является тотальная
абдоминальная или влагалищная гистерэктомия.
• При наличии влагалищной интраэпитеальной неоплазии необходимо
удаление соответствующей части влагалищной трубки. При необходимости
сохранения фертильности возможно наблюдение после широкой конизации шейки
матки с негативными краями резекции при условии проведения Пап - теста. Пап-
тест проводится в сроки 6, 12 месяцев и в последующем ежегодно, если
предыдущие два теста были отрицательными (УД –B).[4,7]
• Адекватным объемом хирургического вмешательства при РШМ IA1 стадии
в отсутствие эмболов в лимфатических щелях является конизация шейки матки с
29
выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям,
полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся
части цервикального канала выполне- ние экстирпации матки нецелесообразно,
поскольку не улучшает результаты лечения.
• При обнаружении в краях резекции шейки матки или в соскобе из
оставшейся части цервикального канала дисплазии (CIN III) или клеток рака
необходимо провести повтор- ную конизацию. При невозможности реконизации
проводится лечение как при IB1 стадии.
• При наличии лимфоваскулярной инвазии и отсутствии необходимости
сохранения детородной функции показана экстирпация матки в объеме операции I
типа или модифицированная экстирпация матки (операция II типа и тазовая
лимфодиссекция (возможна БСЛУ). У молодых пациенток (до 45 лет) при удалении
матки возможно сохранить функцию яичников, выполнив их транспозицию.
• При наличии лимфоваскулярной инвазии и необходимости сохранения
детородной функции показана конизация шейки матки с выскабливаем оставшейся
части цервикального канала или трахелэктомия (операция I или II типа) и тазовая
лимфодиссекция (возможна БСЛУ).
IA2 стадия (инвазия > 3 мм и ≤ 5 мм, горизонтальное распространение не
учитывается)
• Существует определенная потенция к лимфогенному метастазированию у
больных со стадией заболевания IA2, в связи с этим необходимо выполнение
тазовой лимфаденэктомии во время хирургического лечения. Адекватной
операцией для данных клинических случаев является модифицированная
радикальная гистерэктомия (операция 2 типа) дополненная двусторонней тазовой
лимфаденэктомией. При отсутствии лимфоваскулярной инвазии по данным
предварительной биопсии возможно выполнение экстрафасциальной экстирпации
(операция 1 типа) с тазовой лимфаденэктомией [11] (УД –С).
• Основным хирургическим доступом является лапаротомный. Если
пациентка настаивает на лапароскопическом доступе, она должна быть
предупреждена о рисках ухудшения отдаленных онкологических результатов
лечения при выполнении расширенной экстирпации матки лапароскопическим
доступом.
При желании сохранения фертильности возможными вариантами лечения
являются:
− широкая конизация шейки матки, дополненная экстраперитонеальным либо
лапароскопическим удалением тазовых лимфоузлов;
− радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов.
30
• Показано выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки
(операция типа II/В и тазовой лимфодиссекции (возможна БСЛУ)). У молодых
пациенток (до 45 лет) возможно сохранить функцию яичников, выполнив их
транспозицию.
• Молодым пациенткам, желающим сохранить фертильность, независимо от
лимфоваскулярной инвазии и при отсутствии метастазов в тазовых лимфатических
узлах, может быть предложена расширенная трахелэктомия (тип II/В).
• У молодых больных, желающих сохранить фертильность, возможно
выполнение ультраконсервативного лечения в объеме ампутации шейки матки,
выскабливания оставшейся части цервикального канала (отсутствие опухоли в крае
резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала) и тазовой
лимфодиссекции (возможна БСЛУ).
• При отсутствии лимфоваскулярной инвазии у пациенток, не желающих
сохранять репродуктивную функцию, возможно выполнение
ультраконсервативного лечения в объеме экстирпации матки (операция типа I/А и
тазовой лимфодиссекции (возможна БСЛУ)).
• При противопоказаниях к хирургическому лечению или по желанию
больной может проводиться ЛТ.
• Наблюдение данной группы больных, главным образом, основано на
ежегодном Пап-тесте после двух отрицательных тестов в сроках 6 и 12 месяцев.
Стадии IB1-IIA1
Хирургическое лечение.
• Стандартом хирургического лечения РШМ является радикальная
абдоминальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфодиссекцией.
Хирургическое лечение необходимо выполнять только абдоминальным доступом.
Лучевая терапия по стадиям: [6,8,9]
Стадии IB2-IIIC.
Конкурентная химиолучевая терапия: наиболее широко используемый
метод лечения – сочетаннаялучевая терапия в сочетании с еженедельной
конкурентной химиотерапией препаратами платины.
• Рекомендуемые дозы лучевой терапии на точку А 85 – 90 Грей, на точку В
55 – 60 Грей. Цисплатин назначается в дозе 40 мг/м2 еженедельно на фоне
дистанционного компонента лучевой терапии. У пациентов с метастазами в
парааортальные и общие подвздошные лимфатические узлы необходимо
31
расширение поля облучения до парааортальных зон. В настоящее время данные по
токсичности конкурентной химиолучевой терапии, ассоциированной с
расширением полей облучения малочисленны(УД –А).
• Местнораспространенный рак шейки матки (включает стадии заболевания
IIB,III и IVA).
• Стандартным лечением является сочетанная лучевая терапия с конкурентной
химиотерапией (УД – А). Принципиально вопрос о назначении адъювантной
лучевой/химиолучевой терапии при 1 стадии РШМ решается на основании бальной
шкалы GOG, разработанной на основании крупного патолого- хирургического
исследования.
Таблица 5. Бальная шкала GOG
Признак Значение Относительный риск
Глубина инвазии в строму, в мм
Поверхностная 3 1.0
4 3.0
5 7.2
6 14
7 21
8 26
10 31
Средняя 5 20
6 22
7 23
8 25
10 28
12 32
14 36
Глубокая 7 28
8 30
10 34
12 37
14 41
16 45
32
18 49
20 54
Клинический размер опухоли Невидимый 1.0
1 1.6
2 1.9
3 2.4
4 2.9
6 4.4
8 6.6
Лимфо-васкулярная инвазия Есть 1.7
Нет 1.0
• Сумма баллов GOG рассчитывается умножением показателей
относительного риска для глубины инвазии, размера опухоли и лимфоваскулярной
инвазии. Например, поверхностная опухоль с глубиной инвазии 7.0 мм, размером
2.0 см, с наличием ЛВИ будет иметь балл: 21 x 1.9 x 1.7 = 67.8
• Количество баллов ≤ 40 имеет низкий риск развития рецидива и поэтому не
требует адъювантного облучения, количество баллов от 40 до 120 имеет средний
риск, а более 120 – высокий риск и в таких случаях необходимо решить вопрос о
адъювантной терапии.
Стадия IVA:
• Возможно выполнение тазовой экзентерации на первом этапе, особенно при
наличии пузырного или прямокишечного свища, однако не является
противопоказанием к проведению химиолучевой терапии по радикальной
программе. (УД – С).
Стадия IVB и рецидивы:
• Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной
гистерэктомии: рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут
лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация).
Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия)
локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения
эффективно у значительногоколичества больных. Дозы и объем лучевой терапии
должны определяться распространенностью заболевания. Так, при
микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8
– 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру
опухолях доза составляет 64 – 66Грей.
33
Таблица 6. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ
[10,11].
Уровень
Рекомендации
доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными
С
рецидивами после радикальной гистерэктомии
Конкурентная химиолучевая терапия с включением
Цисплатина с/без 5- Фторурацила улучшает результаты В
лечения
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не В
распространяющимися на стенки таза
Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии:
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого
пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и
отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и
стенками таза являютсяпотенциальными кандидатами для проведения тазовой
экзентерации.
Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных
метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных
метастазах, увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах
для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг.
При прогрессировании заболевания рекомендовано определение PDL1 в
опухолевом материале. При экспрессии PDL1 > 1 % в опухоли препаратом выбора
является пембролизумаб.
Послеоперационные находки РШМ.
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ,
диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным
показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное
обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности
процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных
морфологического исследования и рентгенологических находок.
При отсутствии патологических находок:
При стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.при стадии IA2 и
выше, необходимо следующее лечение.
34
а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии,
вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная
химиолучевая терапия [38].
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях
резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется
радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища илимфаденэктомией
как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).
РШМ во время беременности.
• Лечение РШМ во время беременности основано на тех же принципах, что у
небеременных женщин. Существует лишь несколько специальных рекомендаций.
Конизация шейки матки выполняется только при подозрении на инвазивный рост
по данным цитологического исследования и кольпоскопии в связи с высоким
риском кровотечения, прерывания беременности или преждевременных родов.
Важнейшим условием в определении тактики ведения беременных женщин с РШМ
является мультидисциплинарный подход с привлечением неонатолога и акушера-
гинеколога помимо радиолога и химиотерапевта.
• Необходимо участие самой женщины и ее партнера в принятии решения,
следует учитывать их желание сохранить беременность.
• У пациенток с подозрением на микроинвазивный РШМ отсрочка в лечении
не наносит ущерба матери и проявляется достоверным повышением
жизнеспособности плода.
• Женщины со стадией заболевания IA1, подтвержденной при конизации и
отрицательными краями резекции могут донашивать беременность и рожать через
естественные родовые пути.
• Метод родоразрешения при микроинвазивной карциноме шейке матки не
влияет на исход заболевания. При стадии заболевания IA2 и выше лечение
необходимо подбирать индивидуально, главным образом решение о методе
лечения и его сроках основано на стадии заболевания и сроке беременности. МРТ
проводится с целью оценки распространенности процесса. В случае установления
диагноза до 20 недель гестации лечение должно начинаться безотлагательно.
Методом выбора является радикальная гистерэктомия с плодом in situ. При
проведении химиолучевой терапии, как правило, прерывание беременности не
проводиться, так как после начала лечения происходит самопроизвольный
выкидыш.
• При выявлении РШМ после 28 недельного срока беременности
рекомендуется отсрочка лечения дополучения жизнеспособного плода. Лечение
РШМ в сроках от 20 до 28 недель беременности при стадии IA2 и IBI может быть
отложено до получения жизнеспособного плода без значимого влияния на прогноз
35
для матери. При стадии заболевания выше, чем IB1 отсрочка в лечении значительно
ухудшает прогноз и влияет на выживаемость пациентов.
• Следует отметить, что не существует стандартов по определению срока, на
которое можно отложить начало лечения. На практике период отсрочки зависит от
стадии заболевания, морфологических находок, сроке беременности и желании
родителей.
• Родоразрешение проводиться не позднее 34 недель гестации.
2) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
• Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача онколога-гинеколога, онколога, врача общей практики по
месту прикрепления пациента.
• В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
• В течение третьего года – каждые 6 месяцев;
• С 4го года – каждые 12 месяцев – ежегодно.
3) немедикаментозное лечение:
• режим – пациентки при проведении консервативного лечения – общий. В
ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в
зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В
послеоперационном периоде – палатный.
• диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у
пациенток с сахарным диабетом.
• Консультация психолога.
4) медикаментозное лечение [13, 14]:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Одновременная химиолучевая терапия:
• Цисплатин – 40 мг/м2 60 минутная инфузия с гидратацией в 1,8,15,22,29 и 36
й дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед.
Химиотерапия.
36
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток
с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака
химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая
подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей
состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с
паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели
назначения:
• неоадъювантная химиотерапия опухолей назначается до операции, с
целью уменьшения неоперабельной опухоли для проведения операции, а
также для выявления чувствительности раковых клеток к препаратам для
дальнейшего назначения после операции.
• адъювантная химиотерапия назначается после хирургического лечения
для предотвращения метастазирования и снижения риска рецидивов.
• лечебная химиотерапия назначается для уменьшения метастатических
раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается по
разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к химиотерапии:
• гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность уменьщения инфильтрации, размеров опухоли и улучщения
радикальности проводимой сочетанной лучевой терапии и/или операции;
• отказ пациента от других видов лечения (операция, лучевая терапия);
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
37
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
• кахексия.
Схемы химиотерапии:
1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день
каждые3 нед. (УД-А)
2. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й
день каждые 3 нед. (УД-А).
3. Доксорубицин 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м2 в/в в 1-й
денькаждые 3 нед. (УД-А)
4. Ифосфомид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной – 400 мг/м2 раза в
день и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)
5. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1
день. (УД-А)
NB! При невозможности использования платиновых комбинаций возможно
38
назначение неплатиновых комбинаций.
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 1 дни (УД-
А).
Наибольшей эффективностью в I линии лечения обладает комбинация с
использованием препаратов платины, паклитаксела и бевацизумаба.
При экспрессии PDL1 (CPS ≥ 1) или MSI-H/dMMR в опухоли к химиотерапии
в сочетании или без бевацизумаба рекомендуется добавить пембролизумаб.
В адъювантном режиме или в I линии рекомендуется проведение 6 циклов ХТ
либо продолжать лечение до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Пембролизумаб и бевацизумаб можно проводить до 35 циклов или до
прогрессирования, если оно наступит ранее. С неоадъювантной целью
рекомендуется проводить 2–3 курса ХТ.
Таблица 7. Рекомендуемые режимы химиотерапии рака шейки матки.
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Неоадъювантная/адъювантная химиотерапия
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые
3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м²в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно, 6
введений
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Химиотерапия I линии
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-йдень +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
39
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин2 75 мг/м² в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин2 AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Ифосфамид 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна 5000 мг/м2)3 в 1-й день +
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни,
каждые 3 нед.
• Цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1–3-й дни + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3
нед. (режим предпочтителен для мелкоклеточного РШМ)
Химиотерапия II линии4
• Пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 400 мг в/в в 1-й день
каждые 42 дня (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1 или MSI-H/dMMR в опухоли)
• Митомицин 7,5 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 6 нед.
• Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 4 нед.
• Гемцитабин 800–1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 3 нед.
• Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Капецитабин 2500 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни, каждые 3 нед.
• Бевацизумаб 7,5–15 мг/кг в/в в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Топотекан 1,5 мг/м2 в/в в 1–5-й дни, каждые 3–4 нед.
• Ифосфамид 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–5-й дни (+ месна 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–
5-й дни)1, каждые 3 нед.
• Винорелбин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес. от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
40
• Карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес.от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
1
Добавление бевацизумаба к ХТ рекомендуется пациенткам в
удовлетворительном общем состоянии, с низким риском желудочно-кишечной и
мочеполовой токсичности.
2
При наличии в анамнезе ЛТ области малого таза начальные дозы
паклитаксела, цисплатина и карбоплатина могут быть редуцированы на 20%;
при удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз до
стандартных.
3
Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы
ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно
перед введением ифосфамида, через 4 и через 8 часов после начала его инфузии.
4
При поздних рецидивах (> 6 мес. от окончания первичного лечения)
возможно повторение ХТ I линии.
Таблица 8. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятность применения) [18, 21, 22, 25]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
50–60 мг/м2 в/в
Антрациклины Доксорубицин А
в 1-й день
50–75 мг/м2 в/в
Производные платины Цисплатин А
в 1-й день
Противоопухолевые
175 мг/м2 в/в в
препараты таксанового Паклитаксел А
1-й день
ряда
AUC 5–6 в/в в 1-
Производные платины Карбоплатин А
й день
1,6 мг/м2 в/в в
Алкилирующие
Ифосфамид 1–3-й дни 1ч. В
соединения
инфузия
Противоопухолевые
75 мг/м2 в/в
препараты таксанового Доцетаксел А
каждые 3 нед.
ряда
41
Противоопухолевое 1000 мг/м2 в 1-й
Гемцитабин А
средство, антиметаболит и 8-й дни
https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
Скачать (ссылки)
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
Таблица 9. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения) [3, 4, 16, 18, 22]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
1,25 мг/м2 в/в в
Алкалоид Топотекан 1–5-й дни С
каждые 3 нед.
130 мг/м2 в/в
Производные платины Оксалиплатин С
каждые 3 нед.
7,5–15 мг/кг в/в
Моноклональное антитело Бевацизумаб В
каждые 3 нед
Иммуно онкологический 200 мг в/в
препарат Пембролизумаб каждые 3 А
Моноклональное антитело недели
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
42
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, применение
Прокаин
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
43
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
5) Хирургическое вмешательство 11,17,19,23,26.
В табл. 3 представлены две классификации типов хирургических
вмешательств при РШМ по Piver M.S., Rutledge F. (1974 г.) и Querleu D., Morrow
С.P. (2017 г.).
Таблица 10. Классификация типов хирургических вмешательств при РШМ.
Классификация Piver М. S, Rutledge F. (1974 г.)
I тип Экстрафасциальная экстирпация матки
Модифицированная расширенная экстирпация матки подразумевает
удаление медиальной трети кардинальных, пузырно-маточных и
крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и тазовую
II тип
лимфаденэктомию. Мочеточники туннелируются, но не мобилизуются
по нижнелатеральной полуокружности. Маточные сосуды
пересекаются на уровне мочеточника
Расширенная экстирпация матки по Мейгсу подразумевает полное
удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза,
пузырно-маточной связки — от стенки мочевого пузыря, верхней трети
III тип
влагалища и тазовую лимфаденэктомию. Мочеточники мобилизуются
полностью до места впадения в мочевой пузырь. Маточные сосуды
пересекаются у места отхождения от внутренних подвздошных сосудов
Расширенная экстирпация матки включает пересечение верхней
IV тип пузырной артерии, удаление периуретеральной клетчатки и до 3/4
влагалища
Комбинированная расширенная экстирпация матки подразумевает
V тип удаление дистальных отделов мочеточников и резекцию мочевого
пузыря
Классификация Querleu D., Morrow С. P. (2017 г.)
Передний Задний
Тип Латеральный параметрий
параметрий параметрий
Середина расстояния между
А шейкой матки и мочеточником Минимально Минимально
(мочеточник не мобилизуется)
На уровне мочеточника
Частичное Частичное
В1 (мочеточник мобилизуется от
удаление удаление
латерального параметрия)
44
В1 + парацервикальные
В2 В1 В1
лимфоузлы
Верхняя часть Верхняя часть до
(над уровня прямой
Верхняя часть до стенки таза
мочеточником) кишки
С1 (латерально) и до уровня глубокой
на уровне (гипогастральные
маточной вены (вертикально)
мочевого нервы
пузыря сохраняются)
Полностью до
Полностью до
С2 Полностью до стенки таза мочевого
крестца
пузыря
Удаление внутренних
D1 подвздошных сосудов и клетчатки С2 С2
за ними
Резекция примыкающих
D2 фасциальных и мышечных С2 С2
структур стенки таза
Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от
распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей
соматической патологии.
Виды хирургических вмешательств:
• Широкая конизация шейки матки;
• Тотальная абдоминальная или влагалищная гистерэктомия;
• Абдоминальная модифицированная или радикальная гистерэктомия с
тазовой/парааортальной лимфаденоэктомией;
• Абдоминальная трахелэктомия;
• Хирургическое (лапароскопическое) стадирование;
• Радикальная трахелэктомия, дополненная удалением тазовых лимфоузлов;
• Модифицированная экстраперитонеальная тотальная (задняя или передняя)
экзентерация органовмалого таза;
6) Дальнейшее ведение:
• Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача гинеколога-онколога, по месту прикрепления пациента;
• В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
45
• В течение третьего года – каждые 4 месяца;
• В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно;
• Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3-х лет
необходимовыполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год;
• В объем контрольного обследования входят: МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ
ОГК,ПЭТ/КТ;
• МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК – в течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
в течение третьего года – каждые 4 месяца;
• ПЭТ/КТ ежегодно.
7) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе:
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
46
7. Приложения
Приложение 1
Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health
Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone
PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin
Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание:
Балл Описание
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до
0
заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую
1 или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую
работу, 70–80 % по шкале Карновского)
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не
2 может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит
активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
3 проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–
40 % по шкале Карновского)
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к
4
креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
47
Приложение 2
Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents
in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New
York: Columbia University Press; 1949: 191-205.
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной
деятельности или активной работе.
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую
часть своих потребностей.
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании.
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской.
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть
непосредственно не угрожает.
20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение.
10— Умирающий.
0— Смерть.
48
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
49
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
2. Основная часть
- Введение (ссылка на использованный источник:
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
50
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
51
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• Хирургическое лечение, лучевая терапия и/или химиотерапия с целью
достижения полной или частичной регрессии опухолевого процесса и
паллиативное лечение с целью стабилизации роста опухоли и ликвидации
тяжелой сопутствующей симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Карновского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие рака шайки матки любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
52
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага рака шайки матки.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива рака шайки матки;
• Как основной метод лечения она показана при распространенных формах
рака шайки матки, в котором поражается весь организм. Специалисты
тщательно подбирают дозу препарата: если она окажется слишком
маленькой, то шанс на излечение снизится, а если высокой, возрастет риск
побочных эффектов.
Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от
распространенности опухолевого процесса и тяжести сопутствующей
соматической патологии.
Показания к хирургическому лечению:
• гистологически верифицированные операбельные и резектабельнқе ЗНО
шайки матки (посмотрите на пункт хирургического лечения РШМ);
• при отсутствии противопоказании к хирургическому лечению.
Противопоказания к хирургическому лечению при ЗНО шайки матки:
• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
Показания к химиотерапии:
• гистологически верифицированные ЗНО шейки матки;
53
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность уменьщения инфильтрации, размеров опухоли и улучщения
радикальности проводимой сочетанной лучевой терапии и/или операции;
• отказ пациента от других видов лечения (операция, лучевая терапия);
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше.
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
54
• кахексия.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Персонал, работающий в отделениях онкогинекологии,
химиотерапевтических и радиологических отделениях медицинских организаций,
оказывающих онкологическую помощь населению, должен иметь
соответствующие знания и квалификацию, подтвержденные необходимыми
документами, и относится к персоналу группы А, и иметь доступ к работе в
операционном блоке, с источниками радиактивного и ионизирующего излучения,
а также сертификаты с не истекшим сроком действия о прохождении курсов по
онкогинекологии и/или химиотерапии и/или радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Онкогинекология», «Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная
онкология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет, повышение
квалификации по вопросам высокотехнологичных методик абдоминальной
онкохирургии и/или химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов за последние
5 лет;
- Для проведения лучевой терапии, специалист с высшим образованием по
физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по
специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными ускорителями
не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
55
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
13.Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
14.Ультразвуковая диагностика комплексная (шейка, тела матки, придатки,
яичники, печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек,
надключичных л/узлов);
15.Магнитно-резонансная томография с в/в контрастированием органов малого
таза;
16.Компьютерная томография грудной клетки, органов брюшной полости и
забрюшинного пространства;
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Цистоскопия
21.Ректороманоскопия;
22.Экскреторная урография, ренография;
23.ЭКГ;
24.ЭхоКГ;
25.ПЭТ/КТ всего тела**;
26. МСКТ с контрастированием***;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
56
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
8. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
9. ProBNP;
10.Прокальцитонин;
11.Антитромбин III, Д-димер;
12.Определение на сыворотке крови ЛДГ, ХГ и АФП;
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
14. Миелограмма;
15.ИФТ периферической крови;
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG;
17.Стандартное –цитогенетическое исследование;
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР;
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
22.ЭГДФС;
23.Бронхоскопия;
24.Колоноскопия;
25.Контрастная рентген исследование органов ЖКТ;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография;
28.МРТ-головного мозга;
29.Рентгенография или сцинтиграфия костей скелета (при подозрении на
метастатическое поражение костей);
30.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, щитовидной железы;
31.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
*** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
57
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Правила организации деятельности хирургического
(онкогинекологического) отдела онкологического учреждения
Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности
онкологических отделений хирургических методов лечения (далее - Отделение)
онкологического стационара (онкологического центра и его филиалов), иной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации).
Отделение создается как структурное подразделение медицинской
организации с целью оказания медицинской помощи пациентам с
онкологическими заболеваниями с применением хирургических методов как
самостоятельного вида лечения на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам (услугам) - "онкология",
"Онкогинекология", "химиотерапия", "радиология".
Коечная мощность Отделения должна составлять от 25 до 50 коек.
Отделения организуются в медицинской организации коечной мощностью не
менее 70 коек онкологического профиля при наличии расположенных в пределах
имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с
Отделением:
− отделения рентгенодиагностики, включающего рентгеновский кабинет,
кабинет рентгеновский маммографический, кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, организованного в соответствии с правилами
проведения рентгенологических исследований <1>;
− отделения функциональной диагностики, организованного в соответствии
правилами проведения функциональных исследований <1>;
− кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики, организованного в
соответствии правилами проведения ультразвуковых исследований <1>;
− эндоскопического отделения, организованного в соответствии правилами
проведения эндоскопических исследований <1>;
− клинико-диагностической лаборатории;
− отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения или
отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология" <2>;
58
− операционного блока, организованного в соответствии с приложениями к
Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при
онкологических заболеваниях;
− отделения противоопухолевой лекарственной терапии, организованного в
соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях;
− кабинет трансфузиологии, организованный в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" <3>;
В отделении должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной
бригады в составе врача-онколога и медицинской сестры палатной для
непрерывного наблюдения за пациентами.
В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
− смотровой кабинет;
− кабинет заведующего отделением;
− кабинет врачей;
− палаты;
− перевязочную;
− процедурную;
− клизменная;
− малая операционную (для отделений онкоурологии, онкогинекологии,
опухолей головы и шеи);
− сестринскую.
Правила организации деятельности операционного блока
В структуре операционного блока рекомендуется предусмотреть:
− санпропускник с санузлом;
− предоперационные;
− операционные;
− моечную;
− помещение для хранения и подготовки донорской крови и (или) ее
компонентов к трансфузии;
− помещения для хранения медицинских изделий;
− комнату для переодевания одежды;
− комнату временного пребывания пациента после операции;
− стерилизационную;
− протокольную (при наличии более 4-х операционных);
− кабинет старшей медицинской сестры;
59
− помещение для хранения послеоперационных отходов;
− помещение для хранения и подготовки гипсовых бинтов (для отделения
опухолей костей и мягких тканей);
А) Квалифицированный персонал [8].
Таблица 11. Рекомендуемые штатный нормативы отделения
онкогинекологии
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач- 1
онколог
2. Врач-онколог 1 на 10 коек
3. Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек для обеспечения
круглосуточной работы
4. Медицинская сестра процедурной 1 на кабинет
5. Медицинская сестра перевязочной 1 на 25 коек
6. Старшая медицинская сестра 1
7 Младшая медицинская сестра по 1 на 15 коек
уходу за пациентами
8 Санитар 4,75 на 15 коек для обеспечения;
круглосуточной работы;
1 (для работы в процедурной и
перевязочной);
1 на 30 коек;
2 на 30 коек
9 Сестра-хозяйка 1
Б) Требования к соблюдению мер безопасности: Соблюдение всех
санитарных норм и правил хирургического стационара, химио- и радиационной
безопасности согласно нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
60
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения операции и/или химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита абдоминальным онкологом и/или химиотерапевтом
и/или радиационным онкологом проводится медицинский осмотр и назначаются
необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение операции и/или химио
и/или лучевой терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение хирургической операции и/или курса химио и/или лучевой
терапии решается абдоминальным онкохирургом и/или химиотерапевтом и/или
радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Вид и режим лечения определяется в соответствии с клиническими
рекомендациями и научно – исследовательскими протоколами. Вид лечения,
61
терапевтические дозы консервативной и/или лучевой терапии подбираются в
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о тактики лечения (проведении операции и/или химио- и/или лучевой
терапии) принимается после комплексного обследования пациента, точно
поставленного диагноза. Перед процедурой химио- и/или лучевой терапии
больному(ой) проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы помочь
организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
62
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
63
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
1) Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
64
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
65
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
2) Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B
B%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0
%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD
%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός — «предохранительный» [35] и
λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине, комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм,
недопущение и устранение факторов риска их развития [36][37].
Собственно профилактика подразделяется на [38]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика [38].
Профилактика — основное направление медицины [36][39] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического [40], архитектурно-планировочного,
санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера [41]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями [42][43].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико -
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
66
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной [44][45].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B
8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D
0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F)
(от лат. rehabilitatio, восстановление [49]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности
[50][51][52].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме [53].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
3) Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[48]. Мероприятия по укреплению здоровья
не нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
67
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [48]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения) [47].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию [46].
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки
диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой
терапии).
I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения
основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую
терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного
заболевания;
II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских
организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний
восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный
период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний
реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в
отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры,
68
рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии,
кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на
дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).
4) Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
Первичная и вторичная профилактика РШМ.
Повышение осведомленности населения, обеспечение доступа к информации
и услугам являются ключевыми факторами профилактики и контроля инфекции на
протяжении всей жизни.
• Вакцинация в возрасте 9–14 лет — высокоэффективный способ
предотвратить заражение вируса папилломы человека (ВПЧ), рак шейки
матки и другие онкологические заболевания, связанные с ВПЧ.
• Прохождение скрининга начиная с 30-летнего возраста (с 25 лет для женщин
с ВИЧ-инфекцией) позволяет выявить заболевания шейки матки, а их лечение
также предотвращает рак шейки матки.
• Рак шейки матки можно вылечить в любом возрасте, если при появлении
симптомов или опасений диагностировать его на ранней стадии и
незамедлительно начать качественное лечение.
Третичная профилактика:
• предупреждение, ранняя диагностика и лечение рецидивов, метастазов;
• применение полноценного режима питания богатый витаминами, белками,
отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика
вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные
профилактические осмотры у онколога-гинеколога, регулярные
диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ ОБП, ОМТ,
лимфоузлов шеи).
3.1. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения рака шайки матки, недопущение и устранение
факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение осложнений
заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
69
К группе риска возникновения дисплазии и рака шейки матки относятся женщины,
имеющие:
• Раннее начало половой жизни.
• Раннюю первую беременность.
• частую смену половых партнеров.
• Наличие папилломовирусной или герпетической инфекции у женщин, либо у
ее полового партнера.
• Частые аборты в анамнезе.
• Курение.
• Несвоевременное лечение патологии шейки матки (эрозии, дисплазии,
лейкоплакии, полипы).
• Отягощенная наследственность.
• Иммунодефицитные состояния.
Профилактику рака шейки матки делят на первичную и вторичную.
Первичная профилактика заключается в устранении факторов риска:
• Предупреждение ранней половой жизни, ранних браков;
• Исключение частой смены половых партнеров;
• Использование средств индивидуальной защиты при половых контактах для
профилактики инфекции, передаваемых половым путем(презерватив);
• Вакцинация. После вакцинации у женщин различных возрастных групп
возникает устойчивый иммунитет и сохраняется весь период наблюдения.
По состоянию на 2023 г. во всем мире имеется шесть вакцин против ВПЧ. Все
они защищают от высокорисковых типов ВПЧ 16 и 18, вызывающих большинство
раковых заболеваний шейки матки, и продемонстрировали свою способность
безопасно и эффективно предупреждать заражение ВПЧ и рак шейки матки.
Одним из приоритетов является охват вакцинацией против ВПЧ всех девочек в
возрасте 9–14 лет, прежде чем они начнут вести половую жизнь. Вакцину можно
вводить по однодозовой или двухдозовой схеме. Для оптимальной защиты лицам с
ослабленным иммунитетом следует получить 2 или 3 дозы. В некоторых странах
принято решение вакцинировать и мальчиков, чтобы еще больше снизить
распространенность ВПЧ среди населения и предупредить развитие вызываемых
ВПЧ раковых заболеваний у мужчин.
Другие важные способы профилактики ВПЧ-инфекции:
• не начинать или бросить курить;
70
• использовать презервативы;
• сделать добровольное мужское обрезание.
3) Скрининг:
Женщинам следует проходить скрининг на рак шейки матки каждые 5–10 лет
начиная с 30-летнего возраста. Женщины с ВИЧ должны проходить скрининг
каждые 3 года начиная с 25-летнего возраста. В рамках глобальной стратегии
рекомендуется проводить скрининг с использованием высокоэффективного
тестирования на ВПЧ не менее двух раз в жизни в возрасте 35 лет и повторно в
возрасте 45 лет. Поскольку предраковые заболевания редко сопровождаются
симптоматикой, важно регулярно проводить скрининг на рак шейки матки даже при
наличии вакцинации против ВПЧ.
Было доказано, что самостоятельное взятие образцов для тестирования на ВПЧ,
которое может быть предпочтительным вариантом для женщин, является таким же
надежным, как и сбор образцов медицинскими работниками.
После положительного теста на ВПЧ (или другого метода скрининга) врач
может обнаружить патологические изменения на шейке матки (такие как
предраковые заболевания), которые при отсутствии лечения могут перерасти в рак
шейки матки. Лечение предрака представляет собой простую процедуру, которая
предотвращает развитие рака шейки матки. Лечение может быть предложено в ходе
первого же приема у врача (подход «скрининг и лечение») или после повторного
тестирования (подход «скрининг, триаж и лечение»), второй подход особенно
рекомендуется для женщин, живущих с ВИЧ.
Лечение предраковых поражений проходит быстро и, как правило,
безболезненно, и редко вызывает осложнения. Этапы лечения включает в себя
проведение кольпоскопии или визуального осмотра шейки матки для обнаружения
и оценки поражения, после чего проводится:
• термическая абляция, которая заключается в использовании нагретого зонда
для выжигания клеток;
• криотерапия, которая заключается в использовании холодного зонда для
оказания замораживающего воздействия на клетки;
• LLETZ (большая петлевая эксцизия зоны трансформации), которая
предполагает удаление аномальных тканей с помощью петли, нагретой
электричеством; и/или
• конусная биопсия, при которой с помощью скальпеля удаляется
конусообразный тканевый элемент.
3) Вторичная профилактика:
71
Профилактические медосмотры с цитологическим исследованием мазка и
проведением кольпоскопии (у женщин старше 20 лет) с целью выявления
предраковых заболевании шейки матки и ранних бессимптомных стадии рака шейки
матки , которые могут быть полностью излечены.
Для предупреждения и и раннего выявления рака шейки матки каждая женщина
должна проходить профилактический осмотр 1 раз в 6 месяцев.
Оптимальной защитой от рака шейки матки являются регулярные осмотры с
цитологическим исследованием мазков ,объединенные с вакцинацией ,что позволит
сохранить здоровье женщины.
3) Третичная профилактика:
Третичная профилактика предполагает лечение рака шейки матки (хирургию,
лучевую терапию, химиотерапию и применение других методов), а также
мероприятия, которые позволяют вернуть женщину после курса лечения к
полноценной жизни. Сюда входят лечебные мероприятия, физическая и социальная
реабилитация.
• Третичная профилактика: доступ к лечению рака и ведение женщин любого
возраста, включая хирургическое вмешательство, химиотерапию и
радиотерапию.
• Когда радикальное лечение уже не может помочь, решающее значение имеет
доступ к паллиативной помощи.
Для осуществления разных элементов этих рекомендаций необходимы
разнообразные медико-санитарные услуги и программы. В руководстве
подчеркивается важность сотрудничества между секторами, программами в области
здравоохранения и специалистами, работающими на всех уровнях служб
здравоохранения, для успешной профилактики рака шейки матки.
В руководящих принципах также показано, как профилактика рака шейки
матки и борьба с ним могут быть интегрированы в существующие системы медико-
санитарных услуг, включая планирование семьи, послеродовой уход и ВИЧ/СПИД.
Так, например, вакцинацию подростков можно использовать как возможность для
предоставления им дополнительной медико-санитарной информации и
рекомендаций в отношении сексуального поведения и здорового образа жизни.
Глобальная возможность для улучшения здоровья женщин — это реализация
программ профилактики рака шейки матки и борьбы с ним, которые основаны на
Глобальной стратегии Генерального секретаря ООН 2010 года по охране здоровья
женщин и детей. Рак шейки матки входит в число неинфекционных заболеваний,
которые входят в Политическую декларацию Совещания высокого уровня
72
Генеральной Ассамблеи ООН по профилактике неинфекционных заболеваний и
борьбе с ними 2011 года.
В 2013 году Всемирная ассамблея здравоохранения определила рак шейки
матки в качестве одного из приоритетных пунктов плана действий по профилактике
НИЗ и борьбе с ними на 2013-2020 годы, одобренного государствами-членами,
которые тем самым выразили готовность включить мероприятия, ориентированные
на рак шейки матки и другие НИЗ, в национальные планы в области
здравоохранения.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
Пререабилитация
Проведение пререабилитации значительно ускоряет функциональное
восстановление, сокращает сроки пребывания в стационаре после операции и
снижает частоту развития осложнений и летальных исходов на фоне лечения
онкологического заболевания. Пререабилитация включает в себя физическую
подготовку (ЛФК), психологическую и нутритивную поддержку, информирование
больных [54].
Физическая пререабилитация состоит из комбинации аэробной и анаэробной
нагрузки. Подобная комбинация улучшает толерантность к физическим нагрузкам,
улучшает качество жизни и увеличивает тонус мышц.
Увеличение физической активности за 2 недели до операции улучшает
качество жизни в послеоперационном периоде, позволяя вернуться к полноценной
повседневной активности уже через 3 недели после операции [55].
Повышенный уровень физической активности значительно улучшает качество
жизни и выживаемость пациенток с РШМ [67].
• Рекомендуется проведение ЛФК на предоперационном этапе с целью
уменьшения частоты и вероятности развития послеоперационных осложнений [56].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется тренировка дыхательных мышц пациентам в ходе
пререабилитации в целях снижения послеоперационных легочных осложнений и
продолжительности пребывания в стационаре [57].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
73
• Рекомендуется психологическая поддержка пациентов в рамках
пререабилитации, так как она улучшает настроение, снижает уровень тревоги и
депрессии у пациентов. Пациентки, прошедшие курс психологической
пререабилитации, лучше адаптируются к повседневной жизни после
хирургического лечения [56].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется в психологической пререабилитации и поддержки пациенток
использовать методики, направленные на работу со стрессом (методики
релаксации, 32 формирование позитивного настроя), в течение 40–60 минут 6 дней
в неделю, которая начинается за 5 дней до операции и продолжается 30 дней после,
что значительно улучшает качество жизни пациенток [58].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
Реабилитации при хирургическом лечении
• В целях уменьшения длительноси пребывания пациенток в стационаре и
частоты послеоперационных осложнений рекомендуется проводить реабилитацию
пациентов при хирургическом лечении по программе fast track rehabilitation
(«быстрый путь») и ERAS («early rehabilitation after surgery» – «ранняя
реабилитация после операции»), включающую в себя комплексное обезболивание,
раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения зондов и дренажей,
ранняя мобилизация (активизация и вертикализация) пациентов уже с 1–2 суток
после операции не увеличивает риски ранних послеоперационных осложнений,
частоту повторных госпитализаций [59, 60].
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Рекомендуется в рамках ранней реабилитации пациенток раннее начало
выполнения комплекса ЛФК с включением в программу аэробной, силовой
нагрузок и упражнений на растяжку в целях повышения физической выносливости
пациентов. Раннее начало ЛФК не увеличивает частоту послеоперационных
осложнений, улучшая качество жизни [61].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Рекомендуется применение побудительной спирометрии, подъем головного
конца кровати более чем на 30 градусов, раннее начало дыхательной гимнастики,
гигиена полости рта 2 раза в день и ранняя активизация пациенток в целях
профилактики застойных явлений в легких и послеоперационной пневмонии в
послеоперационном периоде [62].
74
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Рекомендуется профилактика венозной тромбоэмболии (ранняя активизация,
назначение антикоагулянтов с профилактической целью и ношение
компрессионного трикотажа) у всех пациенток в послеоперационном периоде –
более чем у 75% пациенток она выявляется более чем через 7 дней после операции,
кроме того пациентки с РШМ, длительной госпитализацией и наличием венозной
тромбоэмболии в анамнезе имеют повышенный риск ее развития. [63].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендовано проведение психологической коррекции и методик
релаксации в послеоперационном периоде, что позволяет снизить тревожность,
напряжения пациентов, кратность обезболивания и улучшить качество жизни
онкогинекологических пациентов [64].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Рекомендуется активный образ жизни пациенток после завершения лечения
- ожирение и малоподвижный образ жизни после комплексного лечения РШМ
являются самостоятельными факторами, ухудшающими качество жизни
пациенток, приводя к дистрессу [65].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 4).
• Всем пациенткам рекомендуется физическая активность - сочетание силовых
нагрузок, аэробных, упражнений на растяжку, что значительно улучшает качество
жизни пациенток, позволяет контролировать вес [66].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей у
пациентки проводить полную противоотечную терапию, включающую в себя
мануальный лимфодренаж, ношение компрессионного трикотажа, выполнение
комплекса ЛФК, уход за кожей [68, 69].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Рекомендуется при возникновении лимфедемы нижних конечностей у
пациентки также назначить: - перемежающую пневмокомпрессию конечностей в
сочетании с полной противоотечной терапией [69].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
75
доказательств – 5);
Реабилитация при химиотерапии и лучевой терапии
• Рекомендовано всем пациенткам ежедневное выполнение комплекса ЛФК в
процессе комбинированного лечения и после его окончания – ежедневная
физическая активность увеличивает мышечную силу, улучшает работу сердечно-
сосудистой системы, уменьшает опасность развития тревоги и депрессии,
уменьшает слабость, тошноту, рвоту, болевой синдром, улучшает настроение [70,
71].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3)
Комментарии: Дозированная, постепенно нарастающая физическая нагрузка
улучшает переносимость химиотерапии у пациенток с онкогинекоогическими
заболеваниями [71].
• Всем пациентам рекомендуется выполнение комплекса ЛФК в целях
снижения частоту развития кардиальных осложнений на фоне химиотерапии [72].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Ввиду очевидного негативного влияния радикальных методов лечения РШМ
практически на все сферы жизни женщины, наиболее актуальным вопросом
становится внедрение эффективных реабилитационных мероприятий в план
ведения таких пациенток. Эффективное восстановление возможно только при
слаженной работе мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК)
специалистов: врачей-онкологов, гинекологов, хирургов, врачей физической
и реабилитационной медицины, неврологов, психологов, сексологов,
эндокринологов, гастроэнтерологов, урологов. Такой междисциплинарный подход
позволит комплексно воздействовать на все сферы, которые страдают вследствие
радикальных методов лечения РШМ. Одновременно с коррекцией
морфофункциональных расстройств должна проводиться работа
с психоэмоциональным состоянием женщины.
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Обучение физическим упражнениям для нормализации работы мышц тазового
дна на этапе пререабилитации может сыграть профилактическую роль
и предотвратить недержание мочи через 1 месяц лучевой терапии [74].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Микробиоценоз влагалища формирует должный уровень рН вагинальной
76
среды, который способствует нормальному функционированию урогенитального
тракта, обеспечивает защиту от активации патогенных микроорганизмов
и развития инфекции, ускоряет процессы репарации эпителия в условиях
нарушенной трофики. Таким образом, коррекция флоры влагалища является
важной составляющей комплексной реабилитационной программы [73] [76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Для восстановления микробиома и рН влагалища необходимо в первую
очередь нивелировать явления ВВА и повысить локальное содержание
лактобацилл. Учитывая высокий риск неблагоприятных последствий системной
заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у пациенток онкогинекологического
профиля, специалисты отдают предпочтение негормональным средствам в виде
вагинальных смазок, увлажняющих кремов, гелей и лубрикантов. Современные
лубриканты устраняют или снижают проявления сухости, раздражения,
дискомфорта во влагалище, а также в качестве дополнительного эффекта снижают
локальный рН и нормализуют местный микробиом [73][76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
В отсутствие абсолютных противопоказаний к менопаузальной ЗГТ
отдельным пациенткам возможно назначение эстриола местно в форме свечей,
крема и капсул, что является «золотым» стандартом лечения ВВА. Связываясь
с эстрогеновыми рецепторами, препарат способствует репарации эпителия,
восстановлению его толщины за счет пролиферативных слоев; адекватному
функционированию мышечно-связочного аппарата малого таза за счет
нормализации синтеза коллагена и эластина; снижению рН до референсных
значений, оптимальных для превалирования лактобацилл в микробиоме
влагалища [76].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
4. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика рака шайки матки приводит к уменьшению
вероятности заболеть с раком шайки матки путем предотвращения факторов
риска, излечения от хронических инфекционных и предопухолевых,
доброкачественных заболеваний и осложнений.
77
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению рака шайки
матки в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых вероятность
полного излечения от рака шайки матки высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным раком шайки матки, которые получают и/или завершили
хирургическую, лучевую и цитостатическую терапию независимо от возраста,
стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
операции, специфической цитостатической терапии и лучевого лечения .
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, с целью
предотвращения развития рака шайки матки. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4);
− Всем пациентам с раком шайки матки и/или с тяжелым клиническими видами
заболевания рекомендовано проведение профилактики осложнений
специфической терапии с целью предотвращения развития инвалидизации и
летальности пациентов. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической хирургической, лучевой и
цитостатической терапии всем больным рекомендовано проведение третичной
– реабилитационной профилактики. Уровень убедительности рекомендаций B
(уровень достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
- Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр — каждые
3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года, затем —
ежегодно. КТ / МРТ органов малого таза, брюшной полости с в / в
контрастированием / УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства и определение уровня SCC (при плоскоклеточном раке) при исходно
78
повышенном маркере — каждые 3 мес. в течение первых 2-х лет, каждые 6 мес. —
в течение 3-го и 4-го года, затем — ежегодно.
- ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца
в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
4. Этапы и объемы реабилитации:
Пациенты с раком шайки матки должны наблюдаться группой специалистов
различного профиля, включающей онкогинеколога, врача -онколога,
медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными рака шайки матки.
Осмотр пациентов врачом-онкогинекологом, врачом-онкологом должен
проводиться не менее 2-х раз в год; остальными специалистами - по
необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации пациентов 1 раз в
год в специализированном центре онкологии располагающий достаточной
клинико-лабораторной базой.
Диспансерное наблюдение за пациентами с рака шайки матки включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов операции
и/или цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, изменения психологического или социального
статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР -органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с раком шайки матки рекомендовано
регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии. Уровень
убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− Гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование;
79
− Кольпоскопия, биопсия всех подозрительных участков шейки матки, при
необходимости — конизация шейки матки;
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, органов малого таза, периферических лимфоузлов;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ ОБП, малого таза или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− КТ головы, шеи, грудной клетки, брющной полости, ОБП с
контрастированием;
− Бронхоскопия;
− Цистоскопия;
− Ректоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием
уровня:
80
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
• Физикальное обследование, в том числе гинекологический осмотр — каждые
3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года, затем —
ежегодно.
• В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим
исследованием.
• КТ / МРТ органов малого таза, брюшной полости с в / в контрастированием
/ УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного пространства и определение
уровня SCC (при плоскоклеточном раке) при исходно повышенном маркере —
каждые 3 мес. в течение первых 2-х лет, каждые 6 мес. — в течение 3-го и 4-го года,
затем — ежегодно.
• R-графия органов грудной клетки/КТ грудной клетки — ежегодно.
• ПЭТ КТ — по показаниям.
• ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца
в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных внешних
факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего
здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при раке шайки матки
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
81
− отсутствия поздних осложнений хирургической, цитостатической и лучевой
терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска рака шайки матки.
82
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ШАЙКИ МАТКИ»
ТАШКЕНТ – 2025
83
- Коды МКБ-10:
Код Название
С.53 Злокачественное новообразование шейки матки
С.53.0 Внутренней части
С.53.1 Наружной части
C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
C53.9 Шейки матки неуточненной части
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1297
- Коды МКБ-11:
Код Название
2C77.0 Плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.1 Аденокарцинома шейки матки
2C77.2 Железисто-плоскоклеточный рак шейки матки
2C77.3 Нейроэндокринный рак шейки матки
2C77.Y Другие уточненные злокачественные новообразования шейки матки
2C77.Z Злокачественные новообразования шейки матки, неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
1) Введение
Рак шейки матки (РШМ) — одно из наиболее часто встречающихся
злокачественных новообразований у женщин в мире.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии (ссылка на использованный источник: https://www.who.int/ru/news-
room/fact-sheets/detail/cervical-cancer)
По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире рак шейки
матки является четвертым по распространенности видом рака у женщин; в 2020 г.
произошло 604 000 новых случаев заболевания. Порядка 90% из 342 000 случаев
смерти от рака шейки матки имели место в странах с низким или средним уровнем
дохода. Самые высокие показатели заболеваемости и смертности от рака шейки
матки отмечаются в странах Африки к югу от Сахары, Центральной Америки и
84
Юго-Восточной Азии. Региональные различия в бремени рака шейки матки
связаны с неравенством в доступе к услугам вакцинации, скрининга и лечения,
факторами риска, включая распространенность ВИЧ, а также социальными и
экономическими факторами, такими как пол, гендерные предубеждения и
бедность. Вероятность заболевания раком шейки матки у женщин с ВИЧ-
инфекцией в шесть раз выше по сравнению с общей популяцией, и, согласно
оценкам, c ВИЧ связано 5% всех случаев заболевания раком шейки матки. Роль
ВИЧ в развитии рака шейки матки непропорционально велика среди женщин более
молодого возраста, и в итоге в 20% случаев потери детьми матери из-за рака
причиной этого становится рак шейки матки.
Вирус папилломы человека (ВПЧ) является распространенной инфекцией,
передающейся половым путем, которая может поражать кожу, область гениталий
и горло. Практически все люди, ведущие активную половую жизнь, в тот или иной
момент инфицируются, обычно без симптомов. В большинстве случаев иммунная
система очищает организм от ВПЧ. Персистирующая инфекция ВПЧ может
стимулировать развитие аномальных клеток, переходящих в рак.
Персистирующая ВПЧ-инфекция шейки матки (нижняя часть матки, которая
открывается во влагалище — называемая также родовым каналом) в отсутствие
лечения вызывает 95% случаев рака шейки матки. Обычно для превращения
аномальных клеток в раковые требуется 15–20 лет, однако при нарушениях
иммунной системы, например у женщин с нелеченой ВИЧ-инфекцией, этот
процесс может идти быстрее и занимать 5–10 лет. Факторы риска
прогрессирования рака включают степень онкогенности типа ВПЧ, иммунный
статус, наличие других инфекций, передающихся половым путем, количество
родов, молодой возраст при первой беременности, использование гормональных
контрацептивов и курение.
Причиной большинства случаев РШМ является персистенция ВПЧ
онкогенных подтипов. Онкогенные подтипы ВПЧ 16 и 18 обнаруживаются у 71%
больных РШМ, в то время как 31, 33, 45, 52 и 58 подтипы ВПЧ выявляются у 19%
пациенток. Стратегия снижения смертности от РШМ включает вторичную
профилактику (цитологическое исследование мазков по Папаниколау и/или
тестирование ДНК ВПЧ) и первичную профилактику (вакцинация от ВПЧ).
У 70—80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный
рак, 10— 20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак.
Другие гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют
не более 1%.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2022 год РШМ в структуре общей
онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 3-место и
заболеваемость РШМ на 100 тыс население составляет 5,1 случаев. А среди
85
женского населения страны РШМ занимает 2-место после рака молочной железы,
составляя на 100 000 женского населения 10,3 случаев. В 2022 году впервые
выявлены всего 1851 больных РШМ. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 46,6% случаев. Удельный вес больных с диагнозом РШМ,
подтвержденным морфологически составляет 99,0%. 17,6% случаев выявлен в I
стадии заболевания, 53,4% - во II стадии, 23,1% - в III стадии и 4,6% - на IV стадии.
У 1,3% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале 2023 года с
РШМ под диспансерным наблюдением состояли 9918 больные и болезненность
составлял 55,4 на 100 тысяч женского начеления. 5-летняя выживаемость при РШМ
в республике составляет 42,4% и 1-годичная летальность – 9,2%. В Республике
Узбекистан в 2022 году от РШМ умерло 331 больных, что смертность на 100 тыс.
населения составляет 2,7 и занимает 4-место после рака молочной железы, рака
желудка и рака легкого. А среди смертности женского населения, занимает 2-место
после рака молочной железы и составляет 12,7% смертей среди женского рака.
Паллиативное лечение рака шайки матки направлено на улучшение
качества жизни пациентки, облегчение ее состояния, когда возможности методов
борьбы с основным заболеванием практически исчерпаны и вероятность полного
излечения минимальна. Адекватное и своевременное паллиативное лечение может
подарить больной несколько дополнительных лет жизни. Оно дает заметный
положительный эффект более чем у 60% пациентов, при этом 25-
30% характеризуют прогресс как существенный.
3) Классификация (Соответствующая паллиативной помощи) [7]
Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов
гистологического исследования.
Для определения стадии РШМ возможно использование любых методов
визуали‑ зации и/или данных морфологического исследования. Стадия РШМ
устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора
метода и составления плана лечения. Стадия РШМ не изменяется после начала
специального лечения. В случаях, когда есть затруднения в точном определении
стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у
больных, подвергнутых хирургическому лечению, должны быть отмечены
отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM (буквенной аббревиатурой
перед TNM необходимо указывать, на основании каких данных определен статус
первичной опухоли (T), лимфатических узлов (N) и отдаленных метастазов (M):
клинические данные (cTNM), данные лучевых методов обследования (rTNM),
данные послеоперационного морфологического исследования (pTNM).
86
Определение стадии производится на основании классификации FIGO (2018
г.) и TNM (8‑е издание, обновление 2021 г.) (табл. 12).
Таблица 12. Классификация РШМ по стадиям (классификация FIGO
(2018 г.) и TNM (8-е издание, обновление 2021 г.).
TNM FIGO
ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 Первичная опухоль не определяется
Рак in situ, преинвазивный рак (эти случаи не входят в
Тis -1
статистику заболеваемости РШМ)
Опухоль ограничена шейкой матки (распространение на
Т1 Стадия I
тело матки не учитывается)
Инвазивная карцинома, диагностирующаяся только
T1a IА
микроскопически, с наибольшей глубиной инвазии ≤ 5 мм 2,3
T1a1 IА1 Стромальная инвазия ≤ 3 мм
T1a2 IА2 Стромальная инвазия > 3 мм, но ≤ 5 мм
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм (больше,
T1b IВ
чем стадия IA), опухоль ограничена шейкой матки
Инвазивная карцинома с глубиной инвазии > 5 мм и
T1b1 IВ1
размером опухоли ≤ 2 см в наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 2 см, но ≤ 4 см в
T1b2 IВ2
наибольшем измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T1b3 IB3
измерении
Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без
T2 Стадия II 4 перехода на стенки таза и поражения нижней трети
влагалища
Опухоль поражает до двух третей верхней части влагалища
T2a IIА
без вовлечения параметрия
Инвазивная карцинома размером ≤ 4 см в наибольшем
T2a1 IIА1
измерении
Инвазивная карцинома размером > 4 см в наибольшем
T2a2 IIА2
измерении
С вовлечением параметрия, но без распространения на
T2b IIВ
стенку таза
87
Опухоль распространяется на стенку малого таза и/или
вовлекает нижнюю треть влагалища и/или является
T3 Стадия III причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
и/или имеется поражение тазовых и/или парааортальных
лимфатических узлов 5
Опухоль вовлекает нижнюю треть влагалища, но не
T3a IIIА
распространяется на стенку таза
Опухоль распространяется на стенку таза и/или является
T3b IIIВ
причиной гидронефроза или нефункционирующей почки
Поражение тазовых и/или парааортальных лимфатических
IIIС узлов независимо от размера и распространения первичной
опухоли (T1–T3) (с обозначением индексов r и p)5
IIIС1 Поражение только тазовых лимфатических узлов
IIIС2 Поражение парааортальных лимфатических узлов
Опухоль, распространившаяся за пределы таза или
прорастающая слизистую оболочку мочевого пузыря или
Стадия IV
прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести
опухоль к стадии IV)
T4 IVА Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки 6
M1 IVВ Отдаленные метастазы 7
Состояние регионарных лимфатических узлов Отдаленные метастазы
Отдаленные
NX Недостаточно данных для оценки M0 метастазы
отсутствуют
Признаков поражения регионарных Имеются отдаленные
N0 M17
лимфатических узлов нет метастазы
N1 8 Метастазы в тазовых лимфатических узлах
Метастазы в парааортальных лимфатических узлах (в сочетании или без
N2 8
метастазов в тазовых лимфатических узлах)
1
В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.
2
Методы визуализации и гистологическое исследование могут быть
использованы на всех этапах в дополнение к клиническим данным о размере опухоли
и ее распространении.
При стадии IA горизонтальное распространение опухоли больше не
3
учитывается. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо
от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого.
88
Выявление опухолевых эмболов в кровеносных или лимфатических сосудах не
меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического
исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения.
4
При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда
инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В
остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при
гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный
или опухолевый) невозможно.
5
Добавление индексов “r” (методы визуализации) и “p” (гистологическое
исследование) необходимо для уточнения метода, на основании которого
установлена стадия IIIС. Например, если метастатическое поражение тазовых
лимфатических узлов выявлено методами визуализации, стадия будет IIIC1r, при
гистологическом подтверждении поражения тазовых лимфатических узлов —
IIIС1p. Метод визуализации или методика гистологического исследования должны
быть описаны в заключении. При затруднениях в точном определении стадии
следует устанавливать более раннюю.
6
Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна
быть подтверждена результатами биопсии.
7
Включая метастазы в паховых лимфатических узлах, а также на брюшине,
за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы
во влагалище, серозных оболочках органов малого таза и придатках.
8
Суффикс “mi” добавляется при размере метастазов в лимфатических узлах
> 0,2 мм, но ≤ 2 мм; суффикс “ma” добавляется при размере метастазов в
лимфатических узлах > 2 мм; суффикс “sn” добавляется, если метастаз выявлен
при БСЛУ.
Регионарными лимфатическими узлами при РШМ считаются наружные,
внутренние, общие подвздошные, параметральные, запирательные, крестцовые и
поясничные лимфатические узлы.
У 70–80% больных инвазивным РШМ диагностируется плоскоклеточный рак,
у 10–20% — аденокарцинома и у 10% — низкодифференцированный рак. Другие
гистологические типы злокачественных опухолей шейки матки составляют не
более 1%. Морфологическая классификация злокачественных опухолей шейки
матки представлена в табл. 13.
Таблица 13. Морфологическая классификация злокачественных
опухолей шейки матки (ВОЗ, 2020 г.).
ОПУХОЛИ ИЗ ПЛОСКОГО ЭПИТЕЛИЯ
89
• Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского
эпителия (SIL)):
– поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL)
– поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL)
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-ассоциированный
• Плоскоклеточный рак ВПЧ-не ассоциированный
• Плоскоклеточный рак неспецифического типа
ОПУХОЛИ ИЗ ЖЕЛЕЗИСТОГО ЭПИТЕЛИЯ
• Аденокарцинома in situ
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома in situ ВПЧ-не ассоциированная
• Аденокарцинома неспецифического типа
• Аденокарцинома ВПЧ-ассоциированная
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная желудочного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная светлоклеточного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная мезонефроидного типа
• Аденокарцинома ВПЧ-не ассоциированная неспецифического типа
• Эндометриоидная аденокарцинома неспецифического типа
• Карциносаркома неспецифического типа
• Железистоплоскоклеточная карцинома
• Мукоэпидермоидная карцинома
• Аденоидно-базальная карцинома
• Карцинома недифференцированная неспецифического типа
СМЕШАННЫЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ И МЕЗЕНХИМАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ
• Аденосаркома
ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ
• Герминогенные опухоли неспецифического типа
– зрелая тератома неспецифического типа
– опухоль желточного мешка неспецифического типа
– опухоль эндодермального синуса
90
– хориокарцинома
– дермоидная киста неспецифического типа
НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ ОПУХОЛИ
• Нейроэндокринные карциномы
– мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома
– крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
• Смешанные нейроэндокринные-ненейроэндокринные опухоли
• Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативной операции, паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативного оперативного лечения,
паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой и иных
видов лечения;
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
• на ациклические кровянистые, водянистые, гноевидные выделения из половых
путей;
• Боли внизуживота и в поясничной области тянущего характера;
• кровотечения на фоне менопаузы.
91
• увеличение живота в объеме,
• диспепсические явления,
• потеря веса,
• потеря аппетита,
• болевой синдром в животе или области таза,
• одышка,
• общая слабость.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 1).
Комментарий: сбор информации о жалобах и деталях анамнеза, в том числе
семейного анамнеза, проводится с целью выявления факторов, которые могут
повлиять на выбор тактики лечения;
2) Физикальное обследование [1, 3]:
Гинекологический осмотр:
• состояние наружных половых органов;
• осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации
влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние
шейки матки);
• наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые).
Бимануальный осмотр:
• размеры и форма матки;
• состояние придатков;
• инфильтраты в параметриях;
• инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода.
3) Лабораторные исследования:
Рекомендуется выполнять:
• общий (клинический) анализ крови развернутый,
• анализ крови биохимический общетерапевтический с оценкой показателей
функции печени, почек,
• общий (клинический) анализ мочи,
92
• исследование свертывающей системы крови всем пациенткам с РШМ в целях
оценки состояния пациента, определения тактики и алгоритма лечения
пациента, оценки прогноза заболевания [1, 4-10].
• цитологическое исследование – ПАП тест (увеличение размеров клетки
вплоть до гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных
элементов, увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости
ядра и других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек);
• гистологическое исследование (выраженный клеточный полиморфизм,
увеличение размеров клеток, выраженная гипохромия, ядра крупные содержат
одно или несколько ядрышек, имеются железистые структуры из раковых
клеток в виде розеток, много клеток в состоянии митоза);
4) Инструментальные исследования:
• УЗИ органов малого таза (при подозрении на рак шейки матки размер шейки
матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
• магнитно-резонансная томография органов малого таза. (при РШМ размер
шейки матки будет в норме или увеличен, структура ее неоднородная, также
оценивается состояние матки и яичников);
• компьютерная томография органов грудной клетки, брюшной полости и малого
таза (оценка лимфатических узлов малого таза и забрюшинного пространства,
органические изменения органов грудной клетки и органов брюшной полости);
• цистоскопия по показаниям (с целью диагностики прорастания опухолевого
процесса в мочевой пузырь) назначается при подозрении на прорастание
мочевого пузыря.
• ректороманоскопия или колоноскопия по показаниям (с целью диагностики
распространения опухолевого процесса в толстую или прямую кишку);
• сцинтиграфия скелета (назначается при подозрении на метастазы в костях);
• ПЭК/КТ всего тела (проводится для диагностики распространённости
опухолевого процесса при первичном раке эндометрия или прогрессировании
заболевания, либо для оценки динамики эффективности проведенного
специальное лечения).
• • Определение PD-L1 и MSI в опухолевом материале (при прогрессировании
заболевания после радикального первичного лечения или при наличии
первичного диссеминированного процесса перед началом терапии).
Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого
93
препарата должно отражать следующие параметры:
1. гистологический тип опухоли;
2. степень дифференцировки опухоли;
3. размеры опухоли (три размера);
4. глубину инвазии опухоли;
5. толщину шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли;
6. наличие / отсутствие опухолевых эмболов в кровеносных и лимфатических
сосудах;
7. опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границам резекции шейки
матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии); при
близком крае резекции указывается расстояние от края резекции до опухоли;
8. переход опухоли на влагалище;
9. опухолевое поражение параметрия справа, слева;
10.общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
11.общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
размер метастазов в мм (изолированные опухолевые
клетки/микрометастазы/макрометастазы);
12.общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов; размер
метастазов в мм (изолированные опухолевые клетки, микрометастазы,
макрометастазы);
13.переход опухоли на тело матки;
14.метастатическое поражение яичников;
15.прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при
выполнении экзентерации или резекции смежных органов);
16.степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах
в случае предоперационной терапии со ссылкой на классификацию, по которой
оценивается степень лечебного патоморфоза.
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
✓ Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
94
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния ;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
• уменьшение опухолевых очагов и метастазов;
• достижение частичной регрессии и стабилизации опухолевого процесса;
• улучшение качества жизни пациента;
• увеличение продолжительности жизни.
Выбор методов лечения рака шейки матки зависит от многих факторов, в том
числе размеров самой опухоли, вовлечения в процесс других органов, тканей,
лимфатических узлов.
Важным моментом является наличие у пациента сопутствующих заболеваний
(тяжелые болезни сердца, легких, почек).
Специалисты учитывают все эти факторы. Для пациента разрабатывают
индивидуальный план, который может состоять из хирургического лечения
и/или лучевой терапии и/или химиотерапии.
Таблица 14. Тактика лечения по стадиям.[11,12]
Стадия Вид лечения
CIN III Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
IА1 Широкая конизация шейки матки/ тотальная гистерэктомия
Тотальная гистерэктомия с/без придатков +тазовая лимфодиссекция
IА2 (II тип по Priver) /трахелэктомия+тазовая лимфодиссекция/ При
противопоказаниях к хирургическому лечению – лучевая терапия
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип по
Priver) у молодых женщин с транспозицией яичников / ЛТ или ХЛТ по
IВ1 радикальной программе Группа высокого риска прогрессирования –
адъювантная ХЛТ Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
Радикальная гистерэктомия +тазовая лимфодиссекция (III тип) у
молодых женщин с транспозицией яичников / ХЛТ по радикальной
IВ2- IIA программе / неоадъювантная ХТ+ Радикальная гистерэктомия III тип
Группа высокого риска прогрессирования – адъювантная ХЛТ
Группа промежуточногориска – адъювантная ЛТ
95
Группа низкого риска – адъювантное лечение не проводится
IIВ-IVА Химиолучевая терапия
IVА Системная ХТ
Лечение РШМ в стадии IVB и рецидивы:
• Возможные методы лечения рецидивов после первичной радикальной
гистерэктомии: рецидивы в малом тазу после радикальной гистерэктомии могут
лечиться как лучевой терапией, так и хирургически (тазовая экзентерация).
Облучение по радикальной программе (± конкурентная химиотерапия)
локализованных тазовых рецидивов после первичного хирургического лечения
эффективно у значительногоколичества больных. Дозы и объем лучевой терапии
должны определяться распространенностью заболевания. Так, при
микроскопических размерах опухоли обычная доза составляет 50 Грей при РОД 1,8
– 2,0 Грей с уменьшенными размерами полей облучения, а при больших по размеру
опухолях доза составляет 64 – 66Грей.
Таблица 15. Местные рецидивы после хирургического лечения РШМ
[10,11].
Уровень
Рекомендации
доказательности
Лучевая терапия показана пациентам с местными
С
рецидивами после радикальной гистерэктомии
Конкурентная химиолучевая терапия с включением
Цисплатина с/без 5- Фторурацила улучшает результаты В
лечения
Тазовая экзентерация может быть альтернативой лучевой
и химиолучевой терапии у больных с рецидивами, не В
распространяющимися на стенки таза
Местные рецидивы после радикального курса лучевой терапии:
Пациентки с центрально-локализованным рецидивом, вовлечением мочевого
пузыря и прямой кишки при отсутствии интраперитонеальной диссеминации и
отдаленных метастазов, наличии свободного пространства между шейкой матки и
стенками таза являютсяпотенциальными кандидатами для проведения тазовой
экзентерации.
Отдаленные метастазы: лучевая терапия показана при симптомных
метастазах опухоли в качестве паллиативного лечения, к примеру, при костных
метастазах, увеличенных парааортальных, подключичных лимфатических узлах
96
для купирования болевого синдрома или при метастазах в головной мозг.
При прогрессировании заболевания рекомендовано определение PDL1 в
опухолевом материале. При экспрессии PDL1 > 1 % в опухоли препаратом выбора
является пембролизумаб.
Послеоперационные находки РШМ.
Данные находки в основном относятся к случаям инвазивного РШМ,
диагностированного после простой гистерэктомии, выполненной по иным
показаниям. До начала лечения в таких ситуациях необходимо дополнительное
обследование в объеме: КТ или МРТ органов малого таза и брюшной полости,
рентгенография органов грудной клетки для уточнения распространенности
процесса. Метод лечения должен определяться на основании данных
морфологического исследования и рентгенологических находок.
При отсутствии патологических находок:
При стадии IA1 дополнительное лечение не проводиться.при стадии IA2 и
выше, необходимо следующее лечение.
а) при положительных краях резекции, глубокой стромальной инвазии,
вовлечении лимфоваскулярного пространства назначается конкурентная
химиолучевая терапия [38].
б) у больных без глубокой стромальной инвазии, отрицательных краях
резекции и отсутствии вовлечения лимфоваскулярного пространства выполняется
радикальная параметрэктомия с верхней третью влагалища илимфаденэктомией
как альтернатива конкурентной химиолучевой терапии (УД –С).
1) карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
• Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача онколога-гинеколога, онколога, врача общей практики по
месту прикрепления пациента.
• В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
• В течение третьего года – каждые 6 месяцев;
• С 4го года – каждые 12 месяцев – ежегодно.
2) Паллиативное немедикаментозное лечение:
• режим – пациентки при проведении консервативного лечения – общий. В
ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в
зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В
послеоперационном периоде – палатный.
97
• диета стол - №15, после хирургического лечения – №1, стол №9 – у
пациенток с сахарным диабетом.
• Консультация психолога.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно -сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
98
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Паллиативное медикаментозное лечение:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Показания к паллиативной химиотерапии:
• гистологически верифицированные ЗНО шайки матки;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• возможность перевода неоперабельного опухолевого процесса в
операбельный;
• отказ пациента от операции;
99
• улучшение отдаленных результатов лечения при неблагоприятных гистотипах
опухоли (низкодифференцированный, недифференцированный).
Противопоказания к химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
(смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
• кахексия.
Одновременная химиолучевая терапия:
• Цисплатин – 40 мг/м2 60 минутная инфузия с гидратацией в 1,8,15,22,29 и 36 й
дни за 4 ч до облучения еженедельно 6 нед.
Схемы химиотерапии:
1. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и карбоплатин AUC 5–6 в/в в 1-й день
каждые3 нед. (УД-А)
2. Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 60–75 мг/м2 в/в в 1-й
100
день каждые 3 нед. (УД-А).
3. Доксорубицин 50–60 мг/м2 в/в в 1-й день и цисплатин 50–75 мг/м2 в/в в 1-й
денькаждые 3 нед. (УД-А)
4. Ифосфомид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с местной – 400 мг/м2 раза в
день и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1 день. (УД-А)
5. Гемцитабин 800-1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни и цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1
день. (УД-А)
NB! При невозможности использования платиновых комбинаций возможно
назначение неплатиновых комбинаций.
Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день и топотекан 0,75 мг/м2 в 1-3 1 дни (УД-
А).
Наибольшей эффективностью в I линии лечения обладает комбинация с
использованием препаратов платины, паклитаксела и бевацизумаба.
При экспрессии PDL1 (CPS ≥ 1) или MSI-H/dMMR в опухоли к химиотерапии
в сочетании или без бевацизумаба рекомендуется добавить пембролизумаб.
В адъювантном режиме или в I линии рекомендуется проведение 6 циклов ХТ
либо продолжать лечение до прогрессирования или непереносимой токсичности.
Пембролизумаб и бевацизумаб можно проводить до 35 циклов или до
прогрессирования, если оно наступит ранее. С неоадъювантной целью
рекомендуется проводить 2–3 курса ХТ.
Таблица 16. Рекомендуемые режимы химиотерапии рака шейки матки.
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Неоадъювантная/адъювантная химиотерапия
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые
3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м²в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 80 мг/м2 в/в еженедельно + карбоплатин AUC2 в/в еженедельно, 6
введений
Химиолучевая терапия
• Цисплатин 40 мг/м2 в/в еженедельно на фоне дистанционной ЛТ, 6 введений
Химиотерапия I линии
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-йдень +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
101
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день + пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день,
каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при экспрессии PD-L1 CPS ≥
1)
• Паклитаксел 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день +
бевацизумаб 1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни +
бевацизумаб1 15 мг/кг в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м² в/в в 1-й день + цисплатин2 75 мг/м² в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел2 175 мг/м2 в/в в 1-й день + карбоплатин2 AUC5–6 в/в в 1-й день,
каждые 3 нед.
• Ифосфамид 5000 мг/м2 в/в 24-часовая инфузия (+ месна 5000 мг/м2)3 в 1-й день +
цисплатин 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день + гемцитабин 1000 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни,
каждые 3 нед.
• Паклитаксел 175 мг/м2 в/в в 1-й день + топотекан 0,75 мг/м2 в/в в 1–3-й дни,
каждые 3 нед.
• Цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Карбоплатин AUC5–6 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Этопозид 100 мг/м2 в/в в 1–3-й дни + цисплатин 75 мг/м² в/в в 1-й день, каждые 3
нед. (режим предпочтителен для мелкоклеточного РШМ)
Химиотерапия II линии4
• Пембролизумаб 200 мг в/в в 1-й день каждые 3 нед. или 400 мг в/в в 1-й день
каждые 42 дня (при экспрессии PD-L1 CPS ≥ 1 или MSI-H/dMMR в опухоли)
• Митомицин 7,5 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 6 нед.
• Иринотекан 125 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 4 нед.
• Гемцитабин 800–1000 мг/м2 в/в в 1-й, 8-й, 15-й дни, каждые 3 нед.
• Доцетаксел 75 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Капецитабин 2500 мг/м2 внутрь в 1–14-й дни, каждые 3 нед.
102
• Бевацизумаб 7,5–15 мг/кг в/в в в 1-й день, каждые 3 нед.
• Топотекан 1,5 мг/м2 в/в в 1–5-й дни, каждые 3–4 нед.
• Ифосфамид 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–5-й дни (+ месна 1200–1500 мг/м2 в/в в 1–
5-й дни)1, каждые 3 нед.
• Винорелбин 30 мг/м2 в/в в 1-й и 8-й дни, каждые 3 нед.
• Цисплатин 50 мг/м2 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес. от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
• Карбоплатин AUC5 в/в в 1-й день, каждые 3 нед. (при рецидиве, возникшем в
сроки > 6 мес.от окончания предшествующего лечения, включавшего
производные платины)
1
Добавление бевацизумаба к ХТ рекомендуется пациенткам в
удовлетворительном общем состоянии, с низким риском желудочно-кишечной и
мочеполовой токсичности.
2
При наличии в анамнезе ЛТ области малого таза начальные дозы
паклитаксела, цисплатина и карбоплатина могут быть редуцированы на 20%;
при удовлетворительной переносимости возможна эскалация доз до
стандартных.
3
Месна применяется в суточной дозе, составляющей 100% от дозы
ифосфамида и разделенной на три введения в течение дня: непосредственно
перед введением ифосфамида, через 4 и через 8 часов после начала его инфузии.
4
При поздних рецидивах (> 6 мес. от окончания первичного лечения)
возможно повторение ХТ I линии.
Таблица 17. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятность применения) [18, 21, 22, 25]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
50–60 мг/м2 в/в
Антрациклины Доксорубицин А
в 1-й день
50–75 мг/м2 в/в
Производные платины Цисплатин А
в 1-й день
Противоопухолевые
175 мг/м2 в/в в
препараты таксанового Паклитаксел А
1-й день
ряда
103
AUC 5–6 в/в в 1-
Производные платины Карбоплатин А
й день
1,6 мг/м2 в/в в
Алкилирующие
Ифосфамид 1–3-й дни 1ч. В
соединения
инфузия
Противоопухолевые
75 мг/м2 в/в
препараты таксанового Доцетаксел А
каждые 3 нед.
ряда
Противоопухолевое 1000 мг/м2 в 1-й
Гемцитабин А
средство, антиметаболит и 8-й дни
https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
Скачать (ссылки)
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
Таблица 18. Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения) [3, 4, 16, 18, 22]:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
1,25 мг/м2 в/в в
Алкалоид Топотекан 1–5-й дни С
каждые 3 нед.
130 мг/м2 в/в
Производные платины Оксалиплатин С
каждые 3 нед.
7,5–15 мг/кг в/в
Моноклональное антитело Бевацизумаб В
каждые 3 нед
Иммуно онкологический 200 мг в/в
препарат Пембролизумаб каждые 3 А
Моноклональное антитело недели
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
104
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, применение
Прокаин
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
105
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D1%88%D0%B5%D0%B9%D0%BA%D0%B8-
%D0%BC%D0%B0%D1%82%D0%BA%D0%B8-%D0%BA%D0%BF-
%D1%80%D0%BA-2023/17756
6. Хирургическое вмешательство.
При местно-распространенном или рецидивном раке шейки матки, при
наличии осложнений (свищь, кровотечение), при наличии отдаленных метастазов
(IVстадии), паллиативные хирургические вмещательства не используются.
Проводиться только симптоматические операции как – односторонная или
двухсторонная перкутанная нефростомия (при уретерогидронефрозе, при наличии
ректо-вагинальной или цисто-вагинальной свище и др.), цистостомия,
диагностическая лапароскопия. При осложнении кишечной непроходимостью, по
жизненным показаниям, может выполняться операция по разрешению
жизнеугражающего осложнения.
7. Дальнейшее ведение:
• Все больные РШМ после завершения лечения должны находиться под
наблюдением врача гинеколога-онколога, по месту прикрепления пациента;
• В течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
• В течение третьего года – каждые 4 месяца;
• В течение 4-5-го года – каждые 6 месяцев, далее – ежегодно;
• Рентгенологическое исследование легких в течение первых 3 -х лет
необходимовыполнять 1 раз в полгода, затем 1 раз в год;
• В объем контрольного обследования входят: МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ
ОГК,ПЭТ/КТ;
• МРТ ОМТ, КТ ОБП и КТ ОГК – в течение первых 2-х лет – каждые 3 месяца;
в течение третьего года – каждые 4 месяца;
• ПЭТ/КТ ежегодно.
106
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• «Ответ опухоли» - регрессия опухоли после проведенного лечения;
1) Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее
4х недель.
2) Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или
отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
3) Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
4) Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более
25% либопоявление новых очагов поражения [32] (УД – А).
• безрецидивная выживаемость (трех и пятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
пациентки.
9. Список использованной литературы
1) Brisson M, Laprise JF, Drolet M, et al. Comparative costeffectiveness of the
quadrivalent and bivalent human papillomavirus vaccines: a transmission-dynamic
modeling study. Vaccine 2013; 31: 3863–71.
2) American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2018. Atlanta, Ga: American
Cancer Society; 2018.
3) Anderson TA, Schick V, Herbenick D, Dodge B, Fortenberry JD. A study of human
papillomavirus on vaginally inserted sex toys, before and after cleaning, among
women who have sex with women and men. Sex Transm Infect. 2014 Apr 16. [Epub
ahead of print]
4) Bentivegna E, Maulard A, Pautier P, et al. Fertility results and pregnancy outcomes
after conservative treatment of cervical cancer: A systematic review of the literature.
FertilSteril. 2016;106:1195-1211.
5) Klopp AH, Eifel PJ, Berek JS, Konstantinopoulos PA. Chapter 72: Cancer of the
cervix, vagina, and vulva. In: DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer:
Principles and Practice of Oncology 10th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams
& Wilkins; 2015.
6) Howlader N, Noone AM, Krapcho M, Miller D, Bishop K, Kosary CL, Yu M, Ruhl
J, Tatalovich Z, Mariotto A, Lewis DR, Chen HS, Feuer EJ, Cronin KA (eds). SEER
107
CancerStatistics Review, 1975-2014, National Cancer Institute. Bethesda, MD,
https://seer.cancer.gov/csr/1975_2014/, based on November 2016 SEER data
submission, posted to the SEER web site, April 2017.
7) Kleinerman RA, Kosary C, Hildesheim A. New Malignancies Following Cancer of
the Cervix Uteri, Vagina, and Vulva. In: Curtis RE, Freedman DM, Ron E, Ries
LAG, Hacker DG, Edwards BK, Tucker MA, Fraumeni JF Jr. (eds). New
Malignancies Among Cancer Survivors: SEER Cancer Registries, 1973-2000.
National Cancer Institute. NIH Publ. No. 05-5302. Bethesda, MD, 2006. Accessed
at
http://seer.cancer.gov/archive/publications/mpmono/MPMonograph_complete.pdf
on November 8, 2016.
8) Krishnansu S. Tewari, M.D., Michael W. Sill, Ph.D., Harry J. Long, III, M.D.,
Richard T. Penson, M.D., Helen Huang, M.S., Lois M. Ramondetta, M.D., Lisa M.
Landrum, M.D., Ana Oaknin, M.D., Thomas J. Reid, M.D., Mario M. Leitao, M.D.,
Helen E. Michael, M.D., and Bradley J. Monk, M.D. Improved Survival with
Bevacizumab in Advanced Cervical Cancer. N Engl J Med 2014; 370:734-743;
DOI:10.1056/NEJMoa1309748.
9) Committee F. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri.IntJ
Gynaecol Obstet. 2014;125(2):97–8. doi:10.1016/j.ijgo.2014.02.003.
10) Chung HC, Schellens JH, Delord J-P, et al. Pembrolizumab treatment of advanced
cervical cancer: Updated results from the phase 2 KEYNOTE-158 study [abstract].
J Clin Oncol 2018 36.
11) Frenel JS, Le Tourneau C, O'Neil B, et al. Safety and Efficacy of Pembrolizumab in
Advanced, Programmed Death Ligand 1-Positive Cervical Cancer: Results From the
Phase Ib KEYNOTE-028 Trial. J Clin Oncol 2017;35:4035-4041.
12) Le DT, Durham JN, Smith KN, et al. Mismatch repair deficiency predicts response
of solid tumors to PD-1 blockade. Science 2017;357:409-413.
13) Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin
2019;69:7-34.
14) Bhatla N, Berek JS, Cuello Fredes M, et al. Revised FIGO staging for carcinoma of
the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2019;145:129-135.
15) Frumovitz M, Plante M, Lee PS, et al. The FILM Trial: A randomized phase III
multicenter study assessing near infrared fluorescence in the identification of
sentinel lymph nodes (SLN) [Abstract]. Gynecologic Oncology 2018;149:7.
16) Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal
Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med 2018.
108
17) Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical
Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer. N Engl J Med 2018.
18) Margul DJ, Yang J, Seagle BL, et al. Outcomes and costs of open, robotic, and
laparoscopic radical hysterectomy for stage IB1 cervical cancer. Journal of Clinical
Oncology 2018.
19) Rosen VM, Guerra I, McCormack M, et al. Systematic Review and Network Meta-
Analysis of Bevacizumab Plus First-Line Topotecan- Paclitaxel or
CisplatinPaclitaxel Versus Non-Bevacizumab-Containing Therapies in Persistent,
Recurrent, or Metastatic Cervical Cancer. Int J Gynecol Cancer 2017;27:1237-1246.
20) Bruni L., Diaz M., Barrionuevo-Rosas L., Herrero R., Bray F., Bosch F.X.,
Castellsagué X. Global estimates of human papillomavirus vaccination coverage by
region and income level: a pooled analysis // Lancet Glob. Health. – 2016. – Vol. 4.
–P. e453-e463. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(16)30099-7.
21) World Health Organization. Meeting of the Strategic Advisory Group of Experts on
Immunization, October 2018 – Conclusions and recommendations // Wkly
Epidemiol. Rec. – 2018. – Vol. 49. – P. 661-680.
https://www.who.int/publicationsdetail-redirect/WER9349.
22) Drolet M., Bénard É., Pérez N., Brisson M., Ali H., Boily M.-C., Callander D. HPV
Vaccination Impact Study Group. Population-level impact and herd effects
following the introduction of human papillomavirus vaccination programmes:
updated systematic review and meta-analysis // Lancet. – 2019. – Vol. S0140-
6736(19). – P.30298-30303. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)30298-3.
23) Vänskä S., Luostarinen T., Baussano I., Apter D., Eriksson T., Natunen K.,
Nieminen P., Paavonen J., Pimenoff V., Pukkala E., Söderlund-Strand A., Dubin G.,
Garnett G., Dillner J. , Lehtinen M. Vaccination with moderate coverage eradicates
oncogenic human papillomaviruses if a gender-neutral strategy is applied // J. Infect.
Dis. – 2020. – Vol. 222(6). – P. 948-956. https://doi.org/10.1093/infdis/jiaa099.
24) Hall M.T., Simms K.T., Lew J.-B., Smith M.A., Brotherton J.M., Saville M., Canfell
K. The projected timeframe until cervical cancer elimination in Australia: a
modelling study // Lancet Public Health. – 2019. – Vol. 4(1). – P. e19-e27.
https://doi.org/10.1016/S2468-2667(18)30183-X .
25) Patel C., Brotherton J.M., Pillsbury A., Jayasinghe S., Donovan B., Macartney K.,
Marshall H. The impact of 10 years of human papillomavirus (HPV) vaccination in
Australia: what additional disease burden will a nonavalent vaccine prevent? // Euro
Surveill. – 2018. – Vol. 23(41). – Art. ID 1700737. https://doi.org/10.2807/1560-
7917.es.2018.23.41.1700737.
26) Brisson M., Bénard É., Drolet M., Bogaards J.A., Baussano I., Vänskä S., Walsh C.
Population-level impact, herd immunity, and elimination after human
109
papillomavirus vaccination: a systematic review and metaanalysis of predictions
from transmission-dynamic models // Lancet Public Health. – 2016. – Vol. 1(1). –
P. e8-e17. https://doi.org/10.1016/S2468-2667(16)30001-9.
27) Office of the Prime Minister of Australia. A new vaccine to strengthen the health of
young Australians. 08.10.2017.
http://parlinfo.aph.gov.au/parlInfo/search/display/display.w3p;query=Id%3A%22
media%2Fpressrel%2F5562151%22.
28) Smith M., Canfell K. Impact of the Australian National Cervical Screening Program
in women of different ages // Med. J. Aust. – 2016. – Vol. 205. – P. 359-364.
https://doi.org/10.5694/mja16.00289.
29) Tabrizi S.N., Brotherton J.M.L., Kaldor J.M., Skinner S.R., Liu B., Bateson D.,
Garland S.M. Assessment of herd immunity and cross-protection after a human
papillomavirus vaccination programme in Australia: a repeat cross-sectional study
//Lancet Infect. Dis. – 2014. – Vol. 14(10). – P. 958-966.
https://doi.org/10.1016/S1473-3099(14)70841-2.
30) Cancer Council Australia Cervical Cancer Screening Guidelines Working Party.
National cervical screening program: guidelines for the management of
screendetected abnormalities, screening in specific populations and investigation of
abnormal vaginal bleeding. 04.12.2017.
http://wiki.cancer.org.au/australia/Guidelines:Cervical_cancer/Screening.
31) WHO. Vaccine in National Immunization Programme Update January 2020.
https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/en.
32) Bruni L., Saura-Lázaro A., Montoliu A., Brotons M., Alemany L., Diallo M.S.,
Bloem P. HPV vaccination introduction worldwide and WHO and UNICEF
estimates of national HPV immunization coverage 2010–2019 // Prevent. Med. –
2021. – Vol.144. – Art. ID 106399. https://doi.org/10.1016/j.ypmed.2020.106399.
33) Department of Health and Ageing. Immunize Australia program: human
papillomavirus (HPV). 14.02.2013.
https://www.health.gov.au/sites/default/files/evaluation-national-hpv-program.pdf.
34) Machalek D.A., Garland S.M., Brotherton J.M.L., Bateson D., McNamee K.,
Stewart M., Tabrizi S.N. Very Low Prevalence of Vaccine Human Papillomavirus
Types Among 18- to 35-Year-Old Australian Women 9 Years Following
Implementation of Vaccination // J. Infect. Dis. – 2018. – Vol. 217(10). – P. 1590-
1600. https://doi.org/10.1093/infdis/jiy075.
35) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
110
36) 1 2 Профилактика / Лисицын Ю. П., Трофимов В. В. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
37) Профилактика (в медицине) // Большая советская энциклопедия. — М. :
Советская энциклопедия, 1969—1978. — (Большая советская
энциклопедия : [в 30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978).
38) Перейти обратно:1 2 Профилактика // Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия,
2004—2017.
39) Полунина Н. В., Пивоваров Ю. П., Милушкина О. Ю. Профилактическая
медицина — основа сохранения здоровья населения Архивная копия от 18 мая
2021 на Wayback Machine / ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России,
научная статья, DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058 // М.: РНИУ им. Пирогова,
журнал «Вестник Российского государственного медицинского
университета», № 5, 2018 г., С. 5-13. ISSN: 2070-7320
40) Профилактика болезней посредством создания здоровой окружающей
среды Архивная копия от 13 ноября 2018 на Wayback Machine // Статья на
сайте ВОЗ от марта 2016 года
41) Буренков С. П., Лидов И. П., Сточик А. М. Первичная
профилактика // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В.
Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1983. — Т. 21 :
Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
42) Статистика санитарная // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл.
ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. —
Т. 24 : Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
43) Социальная гигиена // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл.
ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. —
Т. 24 : Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
44) А. Б. Полетаев. «Превентивная медицина: введение в проблему» //
Всероссийский междисциплинарный медицинский
журнал. Архивировано 28 октября 2021 года.
45) Депутаты призвали развернуть медицину и сделать превентивной // Статья от
19.09.2017 г. «Медвестник». Р. Шевченко
46) Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение» (учебное пособие)./Под ред.
В. С. Лучкевича и И. В. Полякова.— СПб,2005
111
47) Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний // М.: Академия
Естествознания, 2015. — 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9. (Текст в электронном
виде Архивная копия от 26 января 2021 на Wayback Machine на
сайте monographies.ru)
48) Katz. D., Ater. A. "«Preventive medicine, integrative medicine and the health of the
population»" (PDF). Архивировано (PDF) 27 августа 2010. Дата обращения: 20
июля 2020.
49) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е
изд. — М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
50) Реабилитация в медицине / Турович E. А., Скобля E. С. // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е
изд. — М. : Советская энциклопедия, 1984. — Т. 22 : Растворители —
Сахаров. — 544 с. : ил.
51) Реабилитация Архивная копия от 12 мая 2022 на Wayback Machine //
10.11.2021 г. Просветительская статья на сайте ВОЗ.
52) Реабилитация больных и инвалидов // Большая российская
энциклопедия [Электронный ресурс]. — 2017. (Реабилитация больных и
инвалидов // Пустырник — Румчерод. — М. : Большая российская
энциклопедия, 2015. — С. 277-278. — (Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов ; 2004—2017, т. 28). — ISBN 978-5-85270-365-1.).
53) Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016)
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и
доп., вступ. в силу с 03.10.2016).
54) Silver J.A., Baima J. Cancer prehabilitation: an opportunity to decrease
treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical
and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil 2103; 92: 715–727.
55) Nilsson H., Angeras U., Bock D., Börjesson M., Onerup A., Fagevik Olsen M.,
Gellerstedt M., Haglind E., Angenete E. Is preoperative physical activity related to
post-surgery recovery? BMJ Open. 2016 Jan 14;6(1):e007997. DOI:
10.1136/bmjopen-2015-007997.
56) Hijazi Y., Gondal U., Aziz O. A systematic review of prehabilitation programs in
abdominal cancer surgery. Int J Surg. 2017 Mar;39:156-162. DOI:
10.1016/j.ijsu.2017.01.111. Epub 2017 Feb 2.
57) Silver J.K., Baima J. Cancer prehabilitation: An opportunity to decrease
treatmentrelated morbidity, increase cancer treatment options, and improve physical
and psychological health outcomes. Am J Phys Med Rehabil. 2013;92:715–27. 49
112
58) Tsimopoulou I., Pasquali S., Howard R., Desai A., Gourevitch D., Tolosa I., Vohra
R. Psychological Prehabilitation Before Cancer Surgery: A Systematic Review. Ann
Surg Oncol. 2015 Dec;22(13):4117-23. DOI: 10.1245/s10434-015-4550-z. Epub
2015 Apr 14.
59) Jonathan Carter. Fast-Track Surgery in Gynaecology and Gynaecologic Oncology:
A Review of a Rolling Clinical Audit. ISRN Surgery. Vol. 2012, Article ID 368014,
19 pages, 2012.
60) Nelson G., Bakkum-Gamez J., Kalogera E. et al Guidelines for perioperative care in
gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society
recommendations – 2019 update International Journal of Gynecologic Cancer
Published Online First: 15 March 2019. doi: 10.1136/ijgc-2019-000356.
61) De Almeida E.P.M., De Almeida J.P., Landoni G., Galas F.R.B.G., Fukushima J.T.,
Fominskiy E., De Brito C.M.M., (...), Hajjar L.A. Early mobilization programme
improves functional capacity after major abdominal cancer surgery: A randomized
controlled trial. (2017) British Journal of Anaesthesia, 119 (5). – Pp. 900–907.
62) Wren S.M., Martin M., Yoon J.K., Bech F. Postoperative pneumonia-prevention
program for the inpatient surgical ward // Journal of the American College of
Surgeons. – 2010. –Vol. 210, No. 4 – Pp. 491–495.
63) Peedicayil A., Weaver A., Li X., Carey E., Cliby W., Mariani A. Incidence and
timing of venous thromboembolism after surgery for gynecological cancer //
Gynecologic Oncology. – 2011. – Vol. 121, No. 1. – Pp. 64–69.
64) Goerling U., Jaeger C., Walz A. et al. The efficacy of psycho-oncological
interventions for women with gynaecological cancer: A randomized study //
Oncology. 2014;87:114– 124. Crossref, Medline.
65) Smits A., Lopes A., Bekkers R. et al. Body mass index and the quality of life of
endometrial cancer survivors – a systematic review and meta-analysis // Gynecol
Oncol 2015;137:180–7. DOI:10.1016/j.ygyno.2015.01.540.
66) Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C. et al. American College of Sports
Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports
Exerc 2010;42:1409–26. 50
67) Zhou Y. et al. Body mass index, physical activity, and mortality in women diagnosed
with ovarian cancer: results from the Women's Health Initiative. Gynecol Oncol,
2014. 133(1): p. 4–10.
68) Biglia N., Zanfagnin V., Daniele A., Robba E., Bounous V.E. Lower Body
Lymphedema in Patients with Gynecologic Cancer. Anticancer Res. 2017
Aug;37(8):4005– 4015.
113
69) Shaitelman S.F., Cromwell K.D., Rasmussen J.C., Stout N.L., Armer J.M., Lasinski
B.B., Cormier J.N. Recent progress in the treatment and prevention of cancer-related
lymphedema. CA Cancer J Clin. 2015 Jan-Feb;65(1):55-81. DOI:
10.3322/caac.21253. Epub 2014 Nov 19. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2015 May-
Jun;65(3):252. PubMed PMID: 25410402; PubMed Central PMCID: PMC4808814.
70) Hu H., Xie Z.G., Qin W.L. Effect of electroacupuncture intervention at different
phases of post-operation on bladder function in patients undergoing cervical cancer
operation. Zhen Ci Yan Jiu 2013;38:64–67, 77. Medline, Google Scholar.
71) Cannioto R.A., Moysich K.B. Epithelial ovarian cancer and recreational physical
activity: A review of the epidemiological literature and implications for exercise
prescription. Gynecol Oncol, 2015. 137(3): P. 559–73.
72) Spence Rosalind R. et al. Exercise and cancer rehabilitation: A systematic review.
Cancer Treatment Reviews. – V. 36, Issue 2. – P. 185–194.
73) Блинов Д.В., Солопова А.Г., Плутницкий А.Н. и др. Организация
здравоохранения в сфере реабилитации пациенток с онкологическими
заболеваниями репродуктивной системы. ФАРМАКОЭКОНОМИКА.
Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2022;15(1):119 -
30. https://doi.org/10.17749/2070-4909/farmakoekonomika.2022.132.
74) Sacomori C., Araya-Castro P., Diaz-Guerrero P. et al. Pre-rehabilitation of the pelvic
floor before radiation therapy for cervical cancer: a pilot study. Int Urogynecol J.
2020;31(11):2411-8. https://doi.org/10.1007/s00192-020-04391-5.
75) Wu X., Liu Y., Zhu D. et al. Early prevention of complex decongestive therapy and
rehabilitation exercise for prevention of lower extremity lymphedema after
operation of gynecologic cancer. Asian J Surg. 2021;44(1):111-
5. https://doi.org/10.1016/j.asjsur.2020.03.022.
76) Cross D., Waheed N., Krake M., Gahreman D. Effectiveness of supervised Kegel
exercises using bio-feedback versus unsupervised Kegel exercises on stress urinary
incontinence: a quasi-experimental study. Int Urogynecol J. 2023;34(4):913-
20. https://doi.org/10.1007/s00192-022-05281-8.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
114
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C53.8 C53.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Акушерство и гинекология Онкология Радиология Паллиативная медицина |
| Специалисты: | Акушер-гинеколог Онколог Радиолог Рентгенолог УЗИ-специалист |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |