Клинический протокол
✓ Утверждён
АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
АГРЕССИВ В-ҲУЖАЙРАЛИ ЛИМФОМАЛАР
Описание
Агрессивные В-клеточные лимфомы — это группа злокачественных опухолей лимфоидной ткани, включающая диффузную крупноклеточную лимфому и лимфому Беркитта. Протокол определяет тактику диагностики, лечения и паллиативной помощи в амбулаторных и стационарных условиях.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение 13
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов 2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
3
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С83 –
агрессивные В-клеточные лимфомы, разработана с целью формирование единой
концепции по обеспечению своевременной и качественной диагностики,
лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на достижение контроля
и профилактики агрессивных В-клеточных лимфом в соответствии с
современными научными данными, основанными на принципах доказательной
медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии агрессивные
В-клеточные лимфомы, предназначен для оказания медицинской помощи в
амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских
организаций здравоохранения Республики Узбекистан.
Код(ы) МКБ:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.3 40.11
лимфома крупноклеточная структуры
Диффузная неходжкинская Иссечение глубокого шейного
С83.4 40.21
лимфома иммунобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение подмышечного
С83.5 40.23
лимфома лимфобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение пахового
С83.6 40.24
лимфома недифференцированная лимфатического узла
Простое иссечение другой
С83.7 Лимфома Беркитта 40.29
лимфатической структуры
Другие типы неходжкинских
С83.8 40.30 Локальное иссечение лимфоузла
лимфом
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.9 40.11
лимфома неуточненная структуры
41.50 Полная спленэктомия
Биопсия кожи и подкожных
86.11
тканей
Злокачественные
Другие манипуляции на костном
С88.9 иммунопролиферативные болезни, 41.98
мозге
неуточненные
Заготовка стволовых
99.791 гемопоэтических клеток крови
для аутотрансплантации
6
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
2А81 Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы
2А81.0 Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
2А81.1 Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
2А81.2 Плазмобластная лимфома
2А81.3 Лимфоматоидный гранулематоз
2А81.4 Крупно-В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной
2А81.5
системы
Вирус Эпштейна-Барр-положительная диффузная В-крупноклеточная
2А81.6
лимфома пожилых людей
Диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с
2А81.7
хроническим воспалением
2А81.8 ALK-положительная В-крупноклеточная лимфома
2А81.9 Первичная выпотная лимфома
Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип «нижних
2А81.А
конечностей»
2A81.Y Другие уточненные диффузные В-крупноклеточные лимфомы
2A81.Z Диффузная В-крупноклеточная лимфома, не уточненная
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2030 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
2. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора пот лечебным
работам РСНПМЦОиР;
3. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7
4. Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой онкологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
5. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
6. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии.
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Ходжаев Абдувохид Валиевич – д.м.н., профессор, Председатель
Ассоциации онкологив Узбекистана;
2. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
3. Туйджанова Хожиниса Хашимовна – заведующий обледения 1-
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Имамов Олим Абдилходжаевич – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
5. Исраилова Феруза Абдухамидовна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
6. Хушвакова Сабина Уткировна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
7. Равшанова Насиба Бердиёровна – заведующий отделения 2-химиотерапии
РСНМПЦОиР;
8. Израилбекова Камила Шавкатовна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
9. Норбекова Мунира Хамроқуловна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
10.Ниёзова Шахноза Хамойдиновна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
11.Мансурова Гуля Баходировна – заведующий отделения радиологии
РСНМПЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Исхаков Элдор Жасурович – д.м.н. заведующий кафедры онкологии и
гематологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
Из зарубежа:
8
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов
Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного
специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой
Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
9
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АллоТКМ – Аллогенная трансплантация костного мозга
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
АутоТКМ – Аутологичная трансплантация костного мозга
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
АТ-3 – Антитромбин-3
АРТ – Антиретровирусная терапия
БПВ – Безпрогрессивная выживаемость
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека
ВПВ – Верхняя полая вена
В-ЛЛ – В-лимфобластная лимфома
ВДХТ – Высокодозная химиотерапия
ГГТП – Гаммаглютамилтранспептидаза
Гр – Грей
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
Г-КСФ – Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ДВККЛ – Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Ед – Единица измерения
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ИФА – Иммунноферментный анализ
ИФТ – Иммунофенотипирование
ИХЛ – Иммунохемилюминисценция
ИГХ – Иммуногистохимия
КП – Клинический протокол
КТ – Компьютерная томография
КЩС – Кислотно-щелочное состояние
КМ – Костный мозг
кЛХ – Классическая Лимфома Ходжкина
10
ЛДГ – Лактатдегидрогеназа
ЛБ – Лимфома Беркитта
ЛТ – Лучевая терапия
ЛПЗ – Лимфопролиферативное заболевание
ЛЖ – Левый желудочек
Мг – Миллиграмм
МЕ – Международная единица
МКБ – Международная классификация болезней
Мл – Миллилитр
МНО – Международное нормализованное отношение
МРТ – Магнитно-резонансная томография
НХЛ – Неходжкинская лимфома
ОАК – Общий анализ крови
ОГК – Органы грудной клетки
ОБП – Органы брюшной полости
ОМТ – Органы малого таза
ОВ – Общая выживаемость
ПХТ – Полихимиотерапия
ПО – Полный ответ
ПР – Прогрессия
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – Позитронно-эммисионная томография/компьютерная томография
ПВ – Протромбиновое время
ПТИ – Протромбиновый индекс
Первична медиастинальная диффузная В-крупноклеточная
ПМДВККЛ –
лимфома
ПЛ-ЦНС – Первична лимфома центральной нервной системы
ПБЛ – Плазмобластная лимфома
РКИ – Рандомизированное клиническое исследование
СМЖ – Спинно-мозговая жидкость
11
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
СКФ – Скорость клубочковой фильтрации
ССС – Сердечно-сосудистая система
СТ – Стабилизация
СН – Сердечная недостаточность
СРБ – С-реактивный белок
СЗП – Свежезамороженная плазма
ТГСК – Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТКМ – Трансплантация костного мозга
Т-ЛЛ – Т-лимфобластная лимфома
УД – Уровень доказательности
УЗДГ – Ультразвуковая доплерография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
ФДГ – Фтордезоксиглюкоза
ХТ – Химиотерапия
ЦНС – Центральная нервная система
ЧО – Частичный ответ
ЭКГ – Электрокардиография
ЭХО-КГ – Эхокардиография
ЭБВ – Эбштейн Барр вирус
ХГЧ – Хорионгонадотропин человека
ЯМРТ – Ядерно-магнитная резонансная томография
Ara-C – Цитарабин
aaIPI – Age adjusted international prognostic index
ABC – Activated B-cell
CALGB – Cаncer and Leukemia Group B
CD – Кластер дифференцировки
CNS-IPI – Central nervous system - international prognostic index
DEL – Dual Expression Lymphomas
EBMT – European Group for blood and Marrow
12
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
FISH – Fluorescence in situ hybridization
GCB – Germinal center B-cell
HLA – Система лейкоцитарных антигенов человека
HGBL – High grade B-cell lymphoma
IPI – International prognostic index
IFRT – Involved-field radiation therapy
NCCN – National comprehensive cancer network
NOS – Not otherwise specified
ProBNP – Мозговой натрийуретический гормон
TRM – Тreatment-related mortality
13
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
АГРЕССИВНЫХ В-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ ..................................................................... 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ АГРЕССИВНЫХ В-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ ............. 72
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ АГРЕССИВНЫХ В-КЛЕТОЧНЫХ
ЛИМФОМАХ ..................................................................................................................................... 85
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ АГРЕССИВНЫХ В-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ . 97
14
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Врачи-гематологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
15
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Лимфому можно классифицировать как индолентную или агрессивную.
Индолентные лимфомы растут медленнее и могут проходить периоды, когда они
«спят» и не причиняют никакого вреда. Эти лимфомы часто не требуют
немедленного лечения. Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее
распространенный подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста
опухоли в лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга
и других органов.
- Общая характеристика нозологии
Агрессивные В-клеточные лимфомы
По течению заболевания неходжскинские лимфомы делятся на индолентные
и агрессивные.
Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее распространенный
подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста опухоли в
лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга и других
органов.
Диффузные B-крупноклеточные лимфомы - В-клеточная опухоль,
образованная диффузным пролифератом из среднего и крупного размера
лимфоидных клеток. Среди диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом
выделяют отдельные клинико- морфологические категории, исходя из
16
морфологических, иммунофенотипических, молекулярных, биологических и
клинических характеристик. Лимфомы, которые не соответствуют специфическим
критериям определенной клинико-морфологической категории диффузной
крупноклеточной В-клеточной лимфомы, называют диффузной крупноклеточной
В-клеточной лимфомой, неуточненной [1].
ДВККЛ являются наиболее распространенными лимфоидными
новообразованиями у взрослых, составляя примерно 30% всех неходжкинских
лимфом (НХЛ), диагностируемых ежегодно [2]. В возрасте до 18 лет частота
заболеваемости ДВККЛ не превышает 8-10%. Риск развития опухоли
увеличивается с возрастом и значительно выше у людей с серопозитивностью на
вирус гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека. [3]. Медиана
возраста составляет 64 года. Несколько чаще болеют мужчины[1].
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - представляет
собой отдельный подтип НХЛ, который гистологически неотличим от ДВККЛ, с
первичным очагом заболевания в переднем средостении. Средний возраст 35 лет.
Заболеваемость преобладает у женщин[4,5].
ПМ-ДВККЛ возникает из B-клеток тимуса с начальным местно-региональным
распространением на надключичные, шейные, прикорневые узлы, в средостение и
легкие. Клинические симптомы могут быть связаны с быстрым ростом
новообразования средостения, включая синдром верхней полой вены, выпот в
перикард и плевральный выпот[4].
В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками,
промежуточными между ДВККЛ и классической лимфомой Ходжкина
(Лимфома серой зоны) - В классификации ВОЗ эта В-клеточная лимфома с
признаками, характерными как для классической лимфомы Ходжкина, так и для
диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, особенно первичной
медиастинальной В-клеточной лимфомы, отнесена к пограничной категории,
названной В-клеточной лимфомой неклассифицируемой с признаками,
промежуточными между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и
классической лимфомой Ходжкина[1]. Чаще всего эти лимфомы возникают в
средостении. Обычно они наблюдаются у мужчин, средний возраст 20-40 лет.
Имеет более плохой клиническим прогноз, чем кЛХ или ПМ-ДВККЛ[2].
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной или
тройной поломкой (транслокацией) “double-hit” или “triple-hit”- агрессивные
Вклеточная лимфомы, характеризующиеся транслокациями генов МҮС и ВCL2
и/или ВСL6. Категория объединяет все В-клеточные лимфомы (кроме
фолликулярной лимфомы и В-лимфобластного лейкоза/лимфомы) с
перестройками генов МҮС и ВCL2 и/или ВСL6. Эти перестройки генов можно
обнаружить с помощью стандартного кариотипирования, FISH или других методов
молекулярной диагностики[1]. Эти лимфомы развиваются преимущественно у
17
пациентов пожилого возраста. Медиана возраста составляет 60-70 лет. Несколько
чащe болеют мужчины[1]. ДВККЛ, которые иммуногистохимически
экспрессируют белки MYC и BCL2, но цитогенетически отрицательны на поломки,
не относятся к данной группе агрессивных В-клеточных лимфом, так называемые
лимфомы с двойной экспрессией (Dual Expression Lymphomas). Эти лимфомы так
же имеют плохой прогноз по сравнению с классической ДВККЛ, но в настоящее
время лечение не отличается от терапии типичных случаев ДВККЛ[6].
Лимфома Беркитта – это опухоль, субстратом которой являются атипичные
мономорфные В-лимфоциты среднего размера с базофильной цитоплазмой
несущие перестройку гена c-MYC, экспрессирующие маркеры центра фолликула и
обладающие высокой пролиферативной активностью[7]. В текущей
классификации ВОЗ указано три клинических варианта ЛБ[8]:
1 Эндемический - наиболее распространенная форма злокачественных
новообразований у детей, встречающаяся в экваториальной Африке, и
большинство случаев связано с Эпштейн-Барр вирусом.
2. Спорадический - составляют от 1% до 2% всех лимфом взрослых, могут
быть связаны с ЭБВ-инфекцией примерно в 30% случаев.
3. ЛБ, ассоциированная с иммунодефицитом - встречается в основном у
пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, у людей с
врожденным иммунодефицитом и у некоторых пациентов после трансплантации
гемопоэтических клеток .
ДВККЛ, трансформированная - данный вид лимфомы возникает как
следствие трансформации зрелоклеточных индолентных НХЛ (в частности,
лимфомы из малых лимфоцитов/хронического лимфолейкоза, фолликулярной
лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии и некоторых других.
Лимфобластная лимфома – категория лимфобластных лимфом включает два
заболевания: T-лимфобластная лимфома/лейкоз (90%) и В-лимфобластная
лимфома/лейкоз (10%), с экстрамедуллярными очагами поражения[2]. Термин
«Влимфобластная лимфома» используют в случаях отсутствия или минимального
вовлечения крови и костного мозга (менее 25% лимфобластов в костном мозге).
Патологический процесс главным образом развивается в лимфатических узлах и
экстранодально[1]
ВИЧ-ассоциированные лимфомы – наиболее распространенными
подтипами НХЛ у пациентов, живущих с ВИЧ являются ДВККЛ, ЛБ и первичная
лимфома центральной нервной системы. Заболеваемость лимфомой Ходжкина и
индолентной лимфомой также выше у людей, живущих с ВИЧ, но они встречаются
гораздо реже, чем ЛБ или ДВККЛ. Плазмобластная лимфома является менее
распространенной формой системных лимфом, составляя менее 5% лимфом у
людей, живущих с ВИЧ [9]
- Клиническая кассификация
18
Совместно с определением патоморфологического варианта ДВККЛ, у
каждого пациента с ДВККЛ должна быть определена стадия заболевания согласно
классификации Ann Arbor [10], а также группа риска согласно одной из
прогностических моделей для ДВККЛ [11-13]
Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold [10]
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну
II
сторону диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения
лимфатических узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
19
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение
(только при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего
органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
1
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
При диффузной В-клеточной лимфоме для второй стадии необходимо
2
дополнительно арабской цифрой указывать количество пораженных
лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия II 4 ).
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
3
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
Рекомендуется различать стадию III 1 , с поражением верхних абдоминальных
4
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III 2 , с
поражением забрюшинных лимфузлов.
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
5
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
6
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
20
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Стратификация группы риска:
Международный прогностический индекс (IPI) для всех пациентов[11].
Стадия III-IV по AnnArbor Низкий риск 0 балл
Низкий/промежуточный риск 1 балл
ЛДГ> нормы
Высокий/промежуточный риск 2 балла
ECOG 2-4
Высокий риск 3 балла
1 критерий – 1 балл
Международный прогностический индекс (NCCN-IPI) [12]:
Возраст 40-60 лет 1 балл Низкий риск 0-1 балл
Возраст >60 и <75 лет 2 балла Низкий/промежуточный риск 2-3 балла
Возраст ≥75 лет 3 балла Высокий/промежуточный риск 4-5 балла
ЛДГ норма 0 Высокий риск 6 и более баллов
ЛДГ выше 1 или 3 норм 1 балл 1 критерий = 1 балл
ЛДГ выше более 3 норм 2 балла
ECOG ≥2 1 балл
Стадия III-IV по AnnArbor 1 балл
Экстранодальное
поражение (КМ, ЦНС, 1 балл
печень/ЖКТ, легкие)
Прогностическая модель для оценки риска поражения ЦНС (CNS-IPI) [13]:
Возраст >60
ЛДГ выше нормы
ECOG ≥1
Низкий риск 0-1 балл
Стадия III-IV по
Промежуточный риск 2-3 балла
AnnArbor
Высокий риск 4-6 баллов или поражение надпочечника
>1 экстранодальное
*1 критерий – 1 балл
поражение
Поражение почки или
надпочечника
21
Дополнительные показания к профилактике со стороны ЦНС независимо от
оценки риска ЦНС[13]:
• ВИЧ-ассоциированная лимфома;
• Лимфома яичка;
• В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности с транслокациями
MYC и BCL2, и/или BCL6, HGBL NOS;
• Первичная кожная ДВККЛ (“leg type”);
• Стадия IE ДВККЛ груди.
- Диагностические критерии:
• Решающее значение для верификации диагноза лимфомы являются
гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные
методы необходимы для определения распространенности опухолевого
процесса и стратификации пациентов по группам риска. [3]
• Диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически
удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения,
при этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в
формалине и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение
адекватного иммуногистохимического исследования.
• Панель ИГХ для В-клеточных лимфом должна включать[2]: CD20, CD3, CD5,
CD10, CD45, BCL2, BCL6, Ki-67, IRF4/MUM1, MYC с или без анализа маркеров
клеточной поверхности методом проточной цитометрии: kappa/lambda, CD45,
CD3, CD5, CD19, CD10, CD20.
• Дополнительные иммуногистохимические исследования для установления
подтипа лимфомы: cyclinD1, kappa/lambda, CD30, CD138, Epstein-Barr virus in
situ hybridization, ALK, HHV8, SOX11.
• Жалобы, анамнез, данные физического исследования играют важную роль в
диагностике и дифференциальной диагностике лимфопролиферативных
заболеваний, но неспецифичны в связи с чем не относятся к диагностическим
критериям [3].
• Диагноз устанавливается на основе морфологического и
иммуногистохимического исследования биопсийного материала и
формулируется в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей
гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 [3].
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
22
- Жалобы и анамнез:
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
• тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• В-симптомы: повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и
ночное время; снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев).
- Физикальные обследования:
• идентификация пальпируемых лимфоузлов и органомегалии представлена
одним или несколькими узлами;
• увеличение лимфоузлов различной локализации;
• увеличение размеров печени и селезенки.
- Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз.
Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается
редко и является независимым неблагоприятным прогностическим признаком;
• Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов;
• Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации
морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости – обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии)
является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В
процессе первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию
билатерально. В случае первичного поражения костного мозга, трепанобиопсия
должна выполняться в рестадировании и при завершении терапии.
Морфологическое исследование пунктата костного мозга не заменяет
гистологическое исследование трепанобиоптата [3].
23
- Инструментальные исследования:
• ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией с
туморотропными радиофармпрепаратами [3, 14-16].
• КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза, шеи) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи,
грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с
контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов [3].
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов.
• МРТ-головного мозга – при подозрении на поражение головного мозга
- Перечень обязательных исследований на стационарном уровне:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
- Перечень дополнительных исследований по показаниям:
24
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
- Показания для консультации специалистов:
25
− гепатолог – для диагностики и лечения заболеваний печени;
− гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при
назначении комбинированных оральных контрацептивов; для диагностики и
лечения заболеваний репродуктивной системы;
− дерматовенеролог – диагностика и лечение кожновенерологических
заболеваний;
− инфекционист – по показаниям;
− кардиолог – для коррекции/подбора базисной терапии при АГ, хронической
сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности; для
диагностики и лечения заболеваний ССС;
− невропатолог – по показаниям;
− нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
− нефролог (эфферентолог) – для диагностики и лечения заболеваний почек;
− онколог – диагностика солидных опухолей;
− оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа и среднего уха;
− офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и
придатков;
− психиатр – диагностика и лечение психических расстройств;
− психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.);
− проктолог – анальная трещина, парапроктит;
− торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной
пункции, биопсии легкого;
− реаниматолог – нарушение витальных функций;
− ревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
− трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном
непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой
массивной кровопотере;
− уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы;
− фтизиатр – диагностика туберкулеза;
− хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
− челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-
челюстной системы;
− врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка
центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
- Диагностический алгоритм:
26
Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования или
увеличенных лимфоузлов с помощью методов лучевой диагностики, проведение
биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим
гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. В зависимости от
клинической ситуации перечень диагностических мероприятий может быть
расширен.
Схема 1. Алгоритм диагностики лимфопролиферативных заболеваний
27
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1. Основные В-клеточные крупноклеточные лимфомы в соответствии с текущей классификацией лимфом
ВОЗ, с кратким описанием их основных характеристик (гистологические характеристики, иммунофенотип и
генетические изменения) [1,2].
В-клеточные Иммуногистохимические
Гистологические характеристики Генетические особенности
новообразования характеристики
ДВККЛ В пораженных лимфатических узлах Опухолевые клетки В 30% случаях
или других органах обнаруживается экспрессируют CD20, CD79а, обнаруживается перестройка
диффузный пролиферат из РАX5, CD10 (30- 50%), ВCL6 ВCL6 (3q27).В 20-30%
лимфоидных клеток средних или (60-90 %), MUM1 (35-65%), возможна транслокация
крупных размеров, который BCL2 (47-84 %) и CD5 (5- t(14;18), затрагивающая ген
полностью или частично замещает 10%). В некоторых случаях, ВСL2. В 8-14 % случаях
предсуществующую нормальную особенно в анапластическом имеется перестройка гена
ткань.Выделяют три наиболее варианте, возможна МYC (8q24). При ДВККЛ,
распространенных цитологических экспрессия СD30. GCB фенотипа
варианта диффузной Пролиферативная активность экспрессированы гены
крупноклеточной Вклеточной (Ki-67) обычно> 40%, иногда Влимфоцитов герминативном
лимфомы: может быть> 90 %. На центре. Обычно
• центробластный основании экспрессии 3-х обнаруживают транслокацию
• иммунобластный иммуногистохимических ВCL2 и мутации генов ЕZH2
• анапластический. маркеров (CD10, BCL6 и и GNA13. При ДВККЛ, non-
При центробластном варианте MUM1), используя алгоритм GCB фенотипа активирован
преобладают клетки с овальными или Ханса, ДВККЛ, можно NFкB каскад, каскад В-
округлыми пузырьковидными ядрами разделить на два подтипа - с клеточных рецепторов и
с несколькими ядрышками возле фенотипом клеток находят мутации в генах
ядерной мембраны и герминативного центра (GCВ) МYD88, CARD11 и CD79B.
скудной умеренно базофильной и активированные В-клетки
цитоплазмой. Иммунобластный (non-GCB или АВС тип).
28
вариант характеризуется Опухоли с экспрессией CD10,
преобладанием крупных лимфоидных a также CD10-, но ВCL6+ и
клеток. Анапластический вариант MUM1-, относятся к
характеризуется наличием крупных лимфомам c GCB фенотипом.
плеоморфных клеток с ядрами Все другие относятся к
причудливой неправильной формы и nonGCB подтипу.
различным количеством цитоплазмы.
Нередко встречаются многоядерные
клетки.
ПМ-ДВККЛ В очагах поражения обнаруживают Клетки лимфомы Цитогенетические аномалии,
диффузный пролиферат из клеток экспрессируют CD20, CD79а, характерные для ПМ-
среднего и большого размера с РАX5, CD23, CD10 (25 %), ДВККЛ, включают
круглыми или овальными ядрами и ВCL6 (45-100 %), ВCL2 (55-80 увеличение хромосомы 9p24
объемной бледной цитоплазмой. %), ОСТ-2, ВОВ.1, слабо CD30 (с участием JAK2 у 50–75%
Опухолевые клетки расположены на (80 %), MUM1 (75%). пациентов) и хромосомы
фоне выраженного фиброза. Тонкие 2p15 (с участием cREL,
пучки коллагеновых волокон кодирующей члена семейства
окружают отдельные клетки факторов транскрипции NF-
лимфомы или их группы. Иногда κB) и потерю хромосомы 1p,
встречаются крупные плеоморфные 3p, 13q, 15q и 17p.
клетки и/или клетки типа
ШтернбергаРид.
ЛБ образована диффузным Клетки экспрессируют CD20, характеризуется
пролифератом из клеток средних CD79а, РАХ5, CD10, BCL6. транслокацией гена МYС с
размеров с многочисленными Отсутствует экспрессия ВCL2, 8q24 к региону гена тяжелой
митозами и высокой скоростью CD5, MUM1, TdT, CD34.Ki-67 цепи иммуноглобулинов
пролиферации. Классическое почти 100 % (14q32) или, реже, к локусам
описание включает картину легких цепей каппа- (2р12)
«звездного неба» из-за присутствия или лямбда- (22q11)
многочисленных реактивных Примерно в 10% случаев с
29
макрофагов. Опухолевые клетки помощью FISH не удается
содержат круглые ядра с выявить транслокацию МҮС.
мелкозернистым хроматином и В этом случае может
многочисленными базофильными выявляться абберация 11q
ядрышками, базофильную
вакуолизированную цитоплазму
Эти лимфомы характеризуются
вариабельными морфологическими
признаками. Чаще всего опухоль
Клетки экспрессируют CD20,
имеет вид диффузной
CD79a, PAX5, СD10 (75- 90
крупноклеточной Вклеточной Во всех есть транслокация
%), ВCL6 (75-90%) и ВСL2,
лимфомы с пролифератом из крупных 8q24/MYC. Ген МYС чаще
отсутствует экспрессия TdT и
лимфоидных клеток типа переносится к одному из
cyclinD1.
В-клеточная центробластов или иммунобластов. генов иммуноглобулинов
Примерно в 20% случаев
лимфома Встречаются варианты, (обычно к IGH, реже к IGK
экспрессирован MUM1,
высокой степени морфологически похожие на или IGL), однако почти в 40
главнымобразом в опухолях с
злокачественнос лимфому Беркитта или с признаками, % случаев происходят
морфологиейдиффузной
ти с двойной или промежуточными между диффузной транслокации MҮC к другим
крупноклеточной Вклеточной
тройной крупноклеточной Вклеточной партнерам, такие как
лимфомы,иммунофенотипом
поломкой лимфомой и лимфомой Беркитта. В t(8;9)(q24;p13) и
активированных Вклеток и
(транслокацией) последнем случае обнаруживается t(3;8)(q27;q24). Во всех
перестройками генов МҮС
“double-hit” или диффузный пролиферат из довольно случаях перестроен ВCL2
иВCL6. Лимфомы с
“triple-hit” однообразных клеток средних (18q21) и/или ВCL6 (3q27). В
двойнойтранслокацией МYС и
размеров с картиной «звездного неба» большинстве случаев находят
ВCL2 обычноимеют фенотип
из-за присутствия реактивных комплексный кариотип и
В-лимфоцитовгерминативных
макрофагов, многочисленных фигур мутации ТР53.
центрах (фенотипGCВ).
митозов и высокой скорости
Индекс Ki-67 > 90%
пролиферации. Также могут
проявляться бластоидные черты
строения опухолевых клеток, как в
30
лимфобластной лимфоме или
бластоидном варианте лимфомы из
клеток мантии
В-клеточная Возможны разнообразные В случаях с Более чем в половине случаев
лимфома морфологические проявления с морфологическими выявляют добавочные
неклассифициру различными цитологическими признаками классической фрагменты и амплификацию
емая, с характеристиками. В одних случаях лимфомы Ходжкина генов JАК2 и PDCD1LG2.
признаками, видны скопления крупных опухолевые клетки обычно
промежуточным центробластоподобных клеток на экспрессируют CD45, CD20,
и между ДВККЛ и диффузнофиброзном фоне, что CD79a, CD30, иногда CD15.В
классической похоже на первичную других случаях — с
лимфомой медиастинальную Вклеточную морфологическими
Ходжкина лимфому или диффузную признаками первичной
(Лимфомы серой крупноклеточную Вклеточную медиастинальной Вклеточной
зоны) лимфому. В других - находят лимфомы — опухолевые
плеоморфные опухолевые клетки, клетки обычно экспрессируют
похожие на лакунарные клетки или CD30, CD15 и не
клетки Ходжкина на фоне фиброзных экспрессируют CD20 и
дуг, как в классической лимфоме CD79a.В опухолевых клетках
Ходжкина. Можно встретить выражена экспрессия РАХ5,
разрозненные эозинофильные ОСТ2 и ВОВ1. Гибридизация
гранулоциты, лимфоциты и in situ c РHК ВЭБ дает
гистиоциты, а также очаговый некроз. отрицательный результат
31
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне.
1) Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое):
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
2) Медикаментозное лечение:
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Тактика ведения на амбулаторном уровне сводиться к выявлению,
своевременному направлению к гематологу/онкологу пациентов с подозрением на
ЛПЗ, а также пациентов находящихся на диспансерном учете с установленным
диагнозом. Обезболивающая и другая симптоматическая терапия по показаниям.
Пациентам с верифицированным диагнозом возможно применение
поддерживающей терапии Леналидомидом по заключению гематолога/онколога
(смотрите подпункт 5.3).
Обезболивающая и другая симптоматическая терапия по показаниям.
Таблица-1
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
32
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/
3) Хирургическое вмешательство:
проводится по индивидуальным показаниям
4) Дальнейшее ведение.
• Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТКТ через 3 месяца от
завершения инициальной терапии.
33
• Пациентам, завершившим лечение по поводу ДВККЛ с достижением ПО или
ЧО, рекомендуется динамическое наблюдение у врача-онколога или
врачагематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3
месяца, 2-го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно [17].
Динамическое наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, ОАК, Биохимический анализ крови необходимо
проводить каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев
в течении 2-го года и в дальнейшем – один раз в год. Для пациентов,
получавших антрациклины в сочетании с облучением средостения –
исследование функции сердца (ЭКГ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
• В случае применения лучевой терапии на область шеи, рекомендован контроль
ТТГ как минимум ежегодно.
• КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6-месяцев в первые 2
года от завершения терапии, либо по клиническим показаниям.
• ПЭТКТ проводиться в случае если последний ПЭТКТ соответствовал 4-5б
Deauville для подтверждения полного ответа/в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [17].
5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе.
• Всем пациентам с ДВККЛ, после 3-4 курсов химиотерапии и после
завершения всей программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в
соответствии со стандартными критериями ответа на лечение лимфом [17].
• Оценку эффективности проведенной терапии необходимо проводить согласно
критериям Lugano (см. приложение 3).
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(см. приложение 4).
• При проведении АллоТКМ наблюдение проводиться согласно протоколу
аллогенной родственной/неродственной трансплантации костного мозга в
течении 5-ти лет с мониторингом минимальной остаточной болезни (методом
ПЦР, FISH, NGS) и донорского химеризма.
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• Проведение курсов химиотерапии, таргетной терапии и иных видов лечения
• Проведение биопсии лимфатического узла/экстранодального образования или
трепанобиопсии
34
• Проведения мобилизации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
• Проведение аутологичной/аллогенной трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток
• Контрольное обследование перед/после Ауто/Алло-ТКМ.
2) Показания для экстренной госпитализации:
1. Соматически тяжелый пациент (ECOG≥3 баллов):
Опухолевая интоксикация, синдром сдавление
Тяжелой анемический/геморрагический синдром, требующий заместительной
терапии.
Полиорганная недостаточность в следствии основного заболевания
2. Фебрильная нейтропения
6. Тактика лечения на стационарном уровне.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы,
алгоритмы).
Первая линия терапии:
• Пациентам до 60 лет ДВККЛ I-II стадии (без объемного поражения
«bulkydisease») рекомендовано проведение от 3 до 6 курсов полихимиотерапии
по схеме R-CHOP с выполнением рестадирования [18]. При отсутствии ответа
и/или при наличии признаков прогрессирования ДВККЛ пациент переводится
на 2 линию терапии для рефрактерных/рецидивирующих форм.
• При достижении ПО или ЧО ответа на терапию R-CHOP рекомендовано
выполнение консолидирующей лучевой терапии на зоны исходно поражённых
лимфатических узлов и/или экстранодального поражения или завершение
терапии.
• В исследовании SWOG-0014, в котором оценивали 3 курса R-CHOP с
последующей лучевой терапией вовлеченного поля у пациентов с по крайней
мере одним неблагоприятным фактором по IPI (n = 60), 4-летняя БПВ составила
88% после среднего периода наблюдения 5 лет; соответствующая 4-летняя ОВ
составила 92%[19,20].
• При лимфоме яичка после завершения лечения следует провести лучевую
терапию мошонки[2].
• Пациентам, которые не являются кандидатами на химиоиммунотерапию,
рекомендуется ЛТ на вовлеченные зоны[2].
Схема 2-3.
35
Алгоритм инициальной терапии ДВККЛ пациентов до 60 лет в зависимости
от стадии заболевания по Ann-Arbor
Пациентам до 60 лет с III-IV стадии ДВККЛ рекомендовано проведение 3-4
курсов R-CHOP или DA-EPOCH+/-R с последующим рестадирования. При
достижении ответа, рекомендовано продолжить терапию до 6-го курса с
планированием консолидирующей лучевой терапии на зоны с исходно массивными
опухолевыми образованиями («bulky disease») и/или изолированными очагами
поражения костей. Если результаты ПЭТ-сканирования положительны (4-5б
Deauville) после 6 курсов, пациент должен рассматриваться как кандидат на
высокодозную химиотерапию с поддержкой аутологичными гемопоэтическими
стволовыми клетками (ВДХТ+Ауто-ТГСК)[2].
36
• Контрольное ПЭТ/КТ после ЛТ рекомендуется проводить не менее чем через 8
недель после ЛТ. Ложноположительные результаты могут быть вызваны
изменениями после лечения[2].
• R-CHOP в общей сложности 6 курсов, является предпочтительным режимом
для пациентов с III-IV стадией ввиду меньшей токсичности по сравнению с
другими режимами. DA-EPOCH-R также включен в качестве альтернативной
схемы для отдельных пациентов [19, 21].
• Пациенты без ответа на лечение или с прогрессирующим заболеванием должны
получать терапию, по схемам для рецидивирующего или рефрактерного
заболевания.
• Пациентам с высоким риском вовлечения ЦНС (4-6 баллов по CNS-IPI), а также
пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой
высокой степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-
6, лимфомой высокой степени злокачественности, неклассифицируемой, или
ДВККЛ с вовлечением почек или надпочечников, рекомендовано проведение
профилактики рецидива ЦНС, включающая 4 интратекальных введения
метотрексата (12-15 мг), цитарабина(30 мг), и дексаметазона (4мг) и/или 2
системных введения высоких доз метотрексата (1,5-3 г/м2) во время 2-4 курсов
химиотерапии [13,22].
• Одновременное применение высоких доз метотрексата с DA-EPOCH может
привести к неприемлемой токсичности.
Лечение рецидивов/рефрактерное течения:
37
• Пациентам с рецидивирующим/рефрактерным течением ДВККЛ
рекомендуется проведение ХТ по любой из схем терапии 2-й линии c
перспективой аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых
клеток. Аутологичная ТГСК по-прежнему считается стандартом терапии
пациентов с рефрактерным/рецидивирующим течением ДВККЛ, достигшим
ЧО или ПО на 2-ю линию химиотерапии [23].
• Эффективные схемы второй линии для пациентов, которые являются
кандидатами на ВДХТ+АутоТГСК: R-DHAP (ритуксимаб, дексаметазон,
цитарабин и цисплатин), R-ICE (ритуксимаб, ифосфамид, карбоплатин и
этопозид), R-DHAX (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин и оксалиплатин)
или R-GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин или карбоплатин)[2]
• Ритуксимаб следует включить в терапию второй линии, если рецидив наступил
более чем через 6 месяцев от завершения лечения и наличия сохраняющейся
СD20+ позитивности по данным ИГХ. Ритуксимаб часто не следует назначать
пациентам с первичной рефрактерной болезнью.
• Нет данных и рекомендаций по консолидирующей терапии после ауто-ТГСК
для ДВККЛ.
• Ауто-ТГСК пациентам с рефрактерным заболеванием, не отвечающим на
терапию спасения не показана.
• Пациенты, рецидивирующие после ауто-ТГСК, обычно имеют плохой прогноз.
Терапевтические возможности ограничены.
• Алло-ТГСК считается вариантом лечения пациентов с ДВККЛ, у которых
наблюдается рецидив или прогрессирование после ауто-ТГСК. Алло-ТГСК
следует рассматривать у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний.
Рекомендуемые схемы 2-й линии терапии для кандидатов на ТКМ.
Предпочтительные режимы:
• DHAP ± ритуксимаб [24].
• DHAX ± ритуксимаб [25,26].
• GDP ± ритуксимаб [27].
• ICE ±ритуксимаб [28].
Другие рекомендуемые режимы
• ESHAP ± ритуксимаб [29].
• GemOx ± ритуксимаб [30].
Лечение отдельных подтипов ДВККЛ: Первичная медиастинальная В-
крупноклеточная лимфома (ПМ-ДВККЛ):
• Предпочтительным является проведение химиотерапия DA-EPOCH+/-R.
Пациентам до 60 лет рекомендовано проведение 6-ти курсов по схеме
38
DAEPOCH+/-R с рестадированием после 3 или 4-го курса. При достижении
частичного или полного ответа завершение терапии до 6-го курса [31]
Другими рекомендованными схемами являются:
• R-CHOP x 6 циклов ± ЛТ на зоны исходного поражения;
• R-CHOP x 4 цикла с последующим ICE (ифосфамид, карбоплатин, этопозид)
±ритуксимаб x 3 цикла ± ЛТ[32];
• ПЭТ/КТ после завершения терапии является необходимым, так как остаточная
опухоль средостения встречаются часто. Для пациентов, первоначально
получавших R-CHOP, следует рассмотреть возможность проведения
консолидирующей ЛТ, особенно если повышенная активность
фтордезоксиглюкозы сохраняется в первичной опухоли.
• Если результаты ПЭТ/КТ отрицательны в конце лечения после более
интенсивной терапией (например, DA-EPOCH-R) и исходно отсутствовало
объемное заболевание (“bulky disease”), рекомендовано завершить терапию с
последующим наблюдением.
• Если результаты ПЭТ/КТ положительны (PET “+” positive), рекомендуется
провести биопсию, прежде чем планировать дополнительное лечение[2].
• Пациентам с рецидивирующей/рефрактерной ПМ-ДВККЛ рекомендовано
лечение по схемам терапии 2-й линии для ДВККЛ.
• При неэффективности стандартной химиотерапии возможно рассмотрение
терапии ингибиторами контрольных точек Пембролизумаб в монорежиме[33]
или Ниволумаб в монорежиме или в комбинации с Брентуксимаб-ведотином
(при CD30+ случаях) [34].
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной или
тройной поломкой (транслокацией) (“double-hit” или “triple-hit”)
NB! Стандарта лечения для “double-hit” или “triple-hit” лимфом не разработано.
RCHOP ассоциируется с плохими результатами. Рекомендованы следующие курсы
химиотерапии:
• DA-EPOCH-R)[35].
• R-HyperCVAD (чередование с высокими дозами метотрексата и цитарабина)
или
• R-CODOX-M/R-IVAC[36].
Рекомендовано проведение 4-6 курсов с последующей консолидацией с ВДХТ с
аутоТГСК при достижении ответа [2,36]. Рецидивирующее/рефрактерное
заболевание следует лечить, как описано для ДВККЛ.
Лимфома серой зоны:
• Не существует стандарта для лечения пациентов с лимфомами серой зоны,
предпочтительны агрессивные схемы для лечения крупноклеточной В-
39
клеточной лимфомы с последующей консолидацией с ВДХТ с аутоТГСК при
достижении ответа[2].
Лимфома Беркитта:
• CHOP или CHOP с этопозидом считаются не адекватной терапией для лечения
ЛБ [35,36].
• Рекомендовано использование интенсивных режимов химиотерапии,
включающие профилактику поражения ЦНС.
• В настоящее время рекомендовано использование блоковых режимов
химиотерапии эффективность которых доказана. CODOX-M/IVAC с или без
включения ритуксимаба, R-hyper-CVAD (или DA-EPOCH-R для пациентов
которым высокодозные курсы противопоказаны) [37-46]. Рекомендовано
проведение от 4 до 6-ти курсов с промежуточным рестадированием.
• После завершение химиотерапии при достижении ПО рекомендовано
дальнейшее наблюдении. При достижении ответа меньше чем ПО,
рекомендована ЛТ.
• Рецидив заболевания через 2 года после полной ремиссии на индукционную
терапию случается редко.
• DA-EPOCH-R, IVAC в сочетании с ритуксимабом (R-IVAC), R-GDP
(гемцитабин, дексаметазон, цисплатин в сочетании с ритуксимабом), R-ICE
(ифосфамид, карбоплатин, этопозид в сочетании с ритуксимабом) и высокие
дозы цитарабина включены в качестве вариантов терапии второй линии для
рецидивирующих форм заболевания [2,47]. Рекомендовано проведение от 4 до
6 курсов с промежуточным рестадированием и оценкой ответа в конце лечения.
• Консолидация с высокодозной химиотерапией с поддержкой аутологичными
стволовыми клетками (ВДХТ+аутоТГСК) или аллогенной ГСК (при наличии
донора) может быть рассмотрена для отдельных пациентов, достигших полного
или частичного ответа на терапию второй линии[48].
• Пациентам с резистентным течением заболевания рекомендуются лечение в
рамках клинического исследования или поддерживающая терапия, включая
паллиативную ЛТ.
• В случае наступления рецидива менее чем через 6 месяцев рекомендовано
лечение в рамках клинического исследования или паллиативная терапия.
ВИЧ-ассоциированные лимфомы:
• Антиретровирусная терапия может безопасно назначаться вместе с
химиотерапией. Рекомендуется избегать приема зидовудина, кобицистата и
ритонавира. Одновременная АРТ связана с более высокой частотой полного
ответа[49,50].
• Всем пациентам (без учета гистологии) необходимо выполнить люмбальную
пункцию, для исключения поражение ЦНС. Также, необходимо определить
исходные значения количества CD4 и вирусной нагрузки ВИЧ.
• Пациенты, получающие АРТ со стабильно низким уровнем CD4 + от менее 50
до 100/мкл, как правило, имеют худший прогноз и более высокий риск
инфекционных осложнений. В связи с увеличением риска инфекционных
осложнений и высоким риском смерти от них, ритуксимаб не рекомендуется
40
вводить ВИЧ-инфицированным пациентам при количестве CD4клеток менее
100/мкл[2].
Наиболее часто
встречаемые ВИЧ
ассоциированные Рекомендуемые схемы терапии
Вклеточные
лимфомы
CODOX-M/IVAC (модифицированный) [51], DA-
Лимфома Беркитта
EPOCH-R[52]., R-HyperCVAD[53]
R-EPOCH (предпочтительно) [54,55], CHOP +
ДВККЛ
rituximab[56]
ДВККЛ
R-EPOCH (предпочтительно) [54,55], CHOP +
ассоциированная с
rituximab[56]
HHV8
Плазмобластная R-EPOCH (предпочтительно) [54,55], CODOXM/IVAC
лимфома1 (modified) [51], R-HyperCVAD[53]
• Пациентам из группы высокого риска рекомендовано проведение
1
консолидации с ВДХТ с последующей аутоТГСК.
• К критериям высокого риска относятся: ааIPI выше 2, наличие реаранжировки
гена MYC или делеции гена TP53.
• Бортезомиб в сочетании с ICE (ифосфамид, карбоплатин и этопозид) +/-
ритуксимаб – на сегодняшний день является эффективной схемой терапии 2-
ой линии для пациентов с рецидивирующими/резистентными лимфомами,
ассоциированными с ВИЧ[57].
• ВДХТ+АутоТКМ ассоциируется с благоприятным исходом выживаемости у
пациентов с химиочувствительным рецидивирующим/рефрактерным
заболеванием, аналогично с ВИЧ-серонегативными пациентами[58,59].
Лечение лимфом во время беременности:
• При диагностике лимфомы в 1-й триместр беременности до начала
химиотерапии рекомендуется обсудить вопрос о прерывании беременности.
Химиотерапия в 1-м триместре беременности имеет 10-20% риск развития
тяжелых аномалий развития. Необходимо обсудить с пациентом все
аргументы за и против искусственного прерывания беременности [3].
• В самом большом многоцентровом ретроспективном исследовании 90
пациентов с лимфомой (40 ЛХ и 50 НХЛ) отметили, что стандартная
полихимиотерапия, не связанная с антиметаболитами, назначенная во 2-м и 3-
м триместрах, привели к ожидаемым исходам для матери без увеличения
тяжелых неблагоприятных внутриутробных или перинатальных событий. 3-
летняя БПВ и ОВ 53% и 82% соответственно. Уровень выкидышей был
низким - 1,1%[60]
41
• Для лечения НХЛ во время беременности в настоящее время
предпочтительнее использование схемы СНОР[3].
Лечение пациентов старше 60 лет, а также с наличием сердечной
недостаточности:
• В качестве первой линии терапии для пациентов старше 60-ти лет с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями, рекомендовано проведение курсов
химиотерапии по схеме R-mini-CHOP [61,62].
• Согласно рекомендациям, NCCN 2021 для пациентов со сниженной функцией
левого желудочка используются режимы химиотерапии по схемам DA+/-
REPOCH1, R-CEPP, R-CEOP, R-GCVP [2].
• Консолидация леналидомидом в течении 2-х лет, в первой ремиссии
рекомендована для пациентов, не являющихся кандидатами на ТКМ [63].
• Оптимальное ведение пациентов, с рецидивирующим/рефрактерным
заболеванием не являющимися кандидатами на трансплантацию, не
установлено. Стандартные варианты лечения включают схемы на основе
гемцитабина с ритуксимабом или без него[64] бендамустина с ритуксимабом
или без него[65] и полатузумаб ведотин (монотерапия или в комбинации с
бендамустином ±ритуксимабом) [66,67].
• Другие варианты лечения включают леналидомид (с ритуксимабом или без
него) [68] и ибрутиниб [69] (особенно для пациентов с non-GCB ДБККЛ).
• 1
в случае коррекции дозы в сторону увеличения, дозу доксорубицина следует
поддерживать на исходном уровне.
Рекомендуемые схемы 2-й линии терапии для НЕ кандидатов на ТКМ.
Предпочтительные режимы:
• GemOx ± ритуксимаб [30,64];
• Полатузумаб ведотин ± бендамустин ± ритуксимаб [66,67];
Другие рекомендуемые режимы (в алфавитном порядке) [2]:
• CEPP ± ритуксимаб;
• CEOP ± ритуксимаб;
• DA-EPOCH ± ритуксимаб;
• GDP ± ритуксимаб;
• Брентуксимаб ведотин для CD30+ случаев;
• Бендамустин ± ритуксимаб;
• Ибрутиниб (non-GCB);
• Леналидомид ± ритуксимаб (non-GCB).
5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
42
2) Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
3) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Основные схемы химиотерапии:
R-CHOP [18,56]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 0 или 1 в/в
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
1,4 мг/м2/сут (не в/в (суммарно не
Винкристин 1
более 2-х мг) более 2 мг)
43
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
DA-R-EPOCH1 [19,21,31,35]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 0 или 1 в/в
Этопозид 50 мг/м2/сут
Доксорубицин 10 мг/м2/сут непрерывная 96-
1-4
0,4 мг/м2/сут (не часоваяинфузия
Винкристин
более 2мг)
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 5 в/в, в течение 1 часа
Преднизолон 60 мг/м2 5 Внутрь, 2 раза в день
с 6 дня до
уровня
G-КСФ 300 мкг П/к 1р /сут
нейтрофилов
≥5*10/9
Курс возобновляется на 22 сутки2.В данной дозировке проводится 1 курс. Далее
дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфамида корректируются
относительно предыдущего в зависимости от низшего уровня показателей
крови, определенных во время и после проведения курса, по следующей схеме:
• нейтрофилы ≥0,5*10/л– увеличение доз на 20%;
• нейтрофилы <0,5*10/л при 1-2 измерениях – сохранение доз
предыдущегокурса;
• нейтрофилы <0,5*10/л при 3 и более измерениях и/или тромбоциты<25*10/9л
- снижение доз на 20%.
Контроль ОАК проводиться каждые 2р/неделю с перерывом в 3 дня.
1
В случае применения курса у пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами
доза циклофосфамида регулируется в зависимости от уровня CD4:
• Если исходное количество CD4> 200 клеток/мм3, доза циклофосфамида 750
мг/м2.
• Если исходное количество CD4 составляет 50–200 клеток/мм3, доза
циклофосфамида с 375 мг/м2.
• Для исходного уровня CD4 <50 клеток/мм3 доза циклофосфамида не выше
187,5 мг/м2.
2
Если уровень нейтрофилов 1тыс/мкл, уровень тромбоцитов выше 100тыс/мкл.
Бендамустин+ритуксимаб (BR) [65].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Бендамустин 90 мг/м2/сут 1-2 в/в, в течение 1-2х часов.
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 день (максимально до 8 циклов).
44
Монотерапия Ритуксимабом (поддерживающая терапия) [2].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс каждые 8 недель в течение 2 лет.
R-mini-CHOP [61,62]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Доксорубицин 25 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 400 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1 мг/сут 1 в/в
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
ICE [28,57]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
в/в, 24-часовая инфузия +
Ифосфамид 5000 мг/м2 2
урометиксан в аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
DHAP [24]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов;
Цитарабин 2000 мг/м2 2
2 раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
DHAX [25,26]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг/сут 1-4 в/в или внутрь
в/в капельно, 2-х-часовая
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1
инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов;
Цитарабин 2000 мг/м2 2
2 раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
45
ESHAP[29]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 40 мг/м2/сут 1-4 в/в, капельно, в течение часа
в/в, капельно, в течение 15
Метилпреднизолон 500 мг/сут 1-5
минут
в/в, непрерывная 24- часовая
Цисплатин 25 мг/м2/сут 1-4
инфузия
в/в, капельно, в течение 2
Цитарабин 2000 мг/м2/сут 5
часов
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
GDP[46]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22 сут.
GemOх[30,64]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Бендамустин [65]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Бендамустин 120мг/м2/сут 1-2 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут. До 6-ти курсов.
Монотерапия леналидомидом [68]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки.
Для профилактики лизиса опухоли пациентам с увеличенными лимфатическими
узлами (> 5 см); назначать стероиды (например, преднизон 20 мг перорально в
течение 5-7 дней с последующим быстрым снижением дозы в течение 5-7 дней).
Поддерживающая терапия леналидомидом:
46
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки в течении 2-х лет (до прогрессирования
заболевания и/ или недопустимого токсического действия).
Леналидомид+Ритуксимаб[68]:
Название препарата Расчетная доза Дни введения Примечания
Леналидомид 25 мг/сут 1-21 внутрь
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс повторяют каждые 28 дней.
Леналидомид** 20 мг ежедневно, до, во время и после применения
ритуксимаба**, до прогрессирования заболевания или недопустимого
токсического действия.
Ритуксимаб** 375 мг/м2 в/в кап. 4 еженедельных введения, после двух 28-
дневных циклов леналидомида (после 8 недель приема леналидомида).
Монотерапия Пембролизумабом [33]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Пембролизумаб 200мг 1 Внутривенно в течение 30 мин
Курс возобновляется на 22-й день.
Монотерапия Ниволумабом [34]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
3 мг/кг или 240мг независимо от
в/в в течение 60
Ниволумаб массы тела или 480 мг независимо 1
мин
от массы тела
Курс возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг).
Монотерапия Ибрутиниб [69]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Применяется ежедневно до
прогрессирования
560 мг в сутки
Ибрутиниб Ежедневно заболевания или
внутрь (4 капсулы)
недопустимого токсического
действия.
Полатузумаб-ведотин+Бендамустин+Ритуксимаб (POLO-BR) [66,67].
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
47
в/в кап за 90 мин (первое введение, в
Полатузумаб
1,8мг/м2/сут 1 последующем возможно введение за
ведотин
30 мин при хорошей переносимости)
Бендамустин 90 мг/м2/сут 1-2 в/в, в течение 1-2х часов.
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 день до 6 курсов.
R-CODOX-M/R-IVAC[36,40,41,51].
CODOX-M (циклы 1, 3):
• циклофосфамид 800 мг/м2 в/в, день 1;
• винкристин 1,5 мг/м2 (не более 2 мг) в/в, дни 1, 8;
• доксорубицин 40 мг/м2 в/в, день 1;
• циклофосфамид 200 мг/м2/сут. в/в, дни 2-5;
• цитарабин 70 мг интратекально, дни 1, 3;
• метотрексат 300 мг/м2 в/в в течение 1 часа, далее – 2700 мг/м2 в/в в течение
последующих 23 часов (у больных старше 65 лет – 100 мг/м2 в/в в течение 1
часа, далее – 900 мг/м2 в/в в течение последующих 23 часов), день 10;
• метотрексат 12 мг интратекально, день 15;
• лейковорин 15 мг внутрь через 24 часа после интратекального введения
метотрексата;
• Г-КСФ 5 мкг/кг подкожно до повышения уровня гранулоцитов > 1× 109/л;
• IVAC (циклы 2, 4):
• этопозид 60 мг/м2 (на 500 мл физ. раствора или изотонического раствора
глюкозы) в/в, дни 1-5;
• ифосфамид 1,5 г/м2 (у больных старше 65 лет – 1 г/м2) в/в, дни 1-5;
• цитарабин 2 г/м2 (у больных старше 65 лет – 1 г/м2) в/в каждые 12 часов, дни
1-2 (всего 4 введения);
• метотрексат 12 мг интратекально, день 5;
• Г-КСФ подкожно до повышения уровня гранулоцитов > 1× 109/л;
• Начало следующего блока – после стабилизации уровня гранулоцитов >
1×109/л и уровня тромбоцитов > 75× 109/л без поддержки Г-КСФ.
R-HyperCVAD/R-HMA[42,43,53].
Циклы 1, 3, 5, 7 (HyperCVAD):
• циклофосфамид 300 мг/м2, в/в, каждые 12 часов, дни 1-3 (всего 6 введений);
• дексаметазон 40 мг, в/в или внутрь, дни 1-4, 11-14;
• доксорубицин 50 мг/м2, в/в непрерывной 24-часовой инфузией в центральный
катетер, день 4;
• винкристин 2 мг в/в, дни 4, 11.
48
• Циклы 2, 4, 6, 8 (HMA):
− метотрексат 1000 мг в/в непрерывной 24-часовой инфузией, день 1;
− цитарабин 3 г/м2 (у больных старше 60 лет – 1 г/м2) в/в каждые 12 часов,
дни 2-3 (всего 4 введения);
− метилпреднизолон 50 мг в/в каждые 12 часов, дни 1-3 (всего 6 введений);
− ритуксимаб 375 мг/м2 в/в или ритуксимаб 1400 мг п/к (кроме первого
введения), дни 1,11 (циклы 1, 3) и дни 2, 8 (циклы 2, 4) – всего 8 введений;
• профилактика поражения ЦНС проводится на каждом курсе, суммарно 16
интратекальных введений:
− метотрексат 12 мг интратекально, день 2;
− цитарабин 100 мг интратекально, день 7.
R+/-CЕOP:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Этопозид 75 мг/м2/сут 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2 мг)
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R+/-CЕРP:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 600 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Этопозид 70 мг/м2/сут 1-3 в/в
Прокарбазин 60 мг/м2/сут 1-10 внутрь
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R-GCVP:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 0 или 1 в/в, капельно
1 цикл: 750
мг/м2/сут 2 цикл:
850 мг/м2/сут 3 в/в 30-минутная
Гемцитабин 1,8
цикл и вск инфузия
последующие:
1000 мг/м2/сут
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
49
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1
более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
С 9 го дня цикла до
G-КСФ 300 мкг/сут восстановления п/к 1 рс/ут
гранулоцитов
Курс повторяют каждые 21 день.
Трансфузионная поддержка:
• Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения;
• Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических
трансфузий концентрата тромбоцитов;
• Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь:
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de-novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой
системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов
при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Концентрат тромбоцитов:
50
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство
может проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа
(носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других
локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной
целью.
Свежезамороженная плазма:
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение
не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Фармакотерап
МНН лекарственных Способ Уровень
евтическая
средств применения доказательности
группа
Антинеопласти Бендамустин Внутривенное А
ческие Винкристин* Внутривенное А
препараты Гемцитабин Внутривенное А
Доксорубицин Внутривенное А
Ифосфамид Внутривенное А
Карбоплатин Внутривенное А
Метотрексат Внутривенное А
Оксалиплатин Внутривенное А
Прокарбазин* Внутрь А
Циклофосфамид Внутривенное А
Цитарабин Внутривенное А
Цисплатин Внутривенное А
Этопозид* Внутривенное А
Таргетные Ритуксимаб Внутривенное А
препараты Брентуксимаб-ведотин Внутривенное В
51
Бортезомиб Внутривенное В
Ниволумаб* Внутривенное В
Пембролизумаб Внутривенное В
Полатузумаб ведотин Внутривенное В
Леналидомид Внутрь В
Ибрутиниб Внутрь В
Преднизолон Внутривенное С
Глюкокортикос
Метилпреднизолон Внутривенное С
тероиды
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные Аллопуринол Внутривенное С
средства,
ослабляющие
токсическое
действие
противоопухол
евых
препаратов
Скачать https://nrchd.kz/ru/
(ссылки)
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН лекарственного Способ Уровень
терапевтическая средства применения доказатель-
группа ности
Антибактериальные Пиперациллин тазобактам Внутривенное А
средства Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон сульбактам Внутривенное С
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат натрия Внутривенное А
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
52
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные Вориконазол Внутривенное В
средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные Внутрь
средства Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные Гепарин Внутривенное С
средства, влияющие Подкожное
на свертывающую Аминокапроновая Внутривенное С
систему крови кислота
Губка гемостатическая Местно С
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный комплекс
Другие Бупивакаин, Лидокаин, Местное D
лекарственные Прокаин применение
средства Иммуноглобулин Внутривенное А
человека нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
53
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/
4) Хирургическое вмешательство
• Резекционная биопсия лимфоузла или образования – для гистологического
и иммуногистохимического исследования с целью верификации диагноза (и/или
подтверждения рецидива заболевания).
• Полная спленэктомия - для гистологического и иммуногистохимического
исследования с целью верификации диагноза (и/или подтверждения рецидива
заболевания) при отсутствии других локализаций лимфомного поражения.
• Иссечение анальной трещины (острой/хронической) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Вскрытие парапроктита/инфильтрата - по показаниям в рамках
профилактики/лечения септических состояний у пациентов с гемобластозами.
• Выведение стомы кишечника - по показаниям (при острой и хронической
анальной трещины) в рамках профилактики/лечения септических состояний у
пациентов с гемобластозами.
• Плевральная пункция - по показаниям при гидротораксе плеврите.
• Лапароцентез - по показаниям при асците.
Основным противопоказанием к хирургическим вмешательствам является не
купируемый геморрагический синдром
NB! Хирургическое лечение прочих сопутствующих хирургических патологии в
рамках лечения соответствующего протокола.
5) Дальнейшее ведение: посмотрите пункт 4 Тактики лечения на
амбулаторном уровне.
6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. пункт 5 в протоколе
тактики лечения в амбулаторном уровне.
54
8. Приложения
Приложение 1
Индекс Карновского/Шкала ECOG-ВОЗ
Общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по
индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
Индекс Карновского Активность, Шкала ECOG-ВОЗ Балл
%
Состояние нормальное жалоб 100 Нормальная 0
нет активность
Способен к нормальной 90 Есть симптомы 1
деятельности, незначительные заболевания, но ближе
симптомы или признаки к нормальному
заболевания состоянию
Нормальная активность с 80
усилием
Обслуживает себя 70 Больше 50% дневного 2
самостоятельно, не способен к времени проводит не в
нормальной деятельности или постели, но иногда
активной работе нуждается в отдыхе
Нуждается порой в помощи, но 60
способен сам удовлетворять
большую часть своих
потребностей
Нуждается в значительной 50 Нуждается в 3
помощи и медицинском пребывании в постели
обслуживании более 50% дневного
Инвалид, нуждается в 40 времени
специальной помощи, в т.ч.
медицинской
Тяжелая инвалидность, 30 Не способен 4
показана госпитализация, хотя обслуживать себя,
смерть не предстоит прикован к постели
Тяжелый больной. Необходимы 20
активное лечение и
госпитализация
Умирающий 10
Приложение 2
Классификация лимфом. ВОЗ 2016 год.
В- клеточные опухоли:
• Хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов;
55
• Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз;
• В-пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфома/ лейкоз селезенки, неклассифицируемый:
- Диффузная мелкоклеточная В- клеточная лимфома красной пульпы
селезенки;
- Волосатоклеточный лейкоз- подобный вариан.
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
- Макроглобулинемия Вальденстрема
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgM:
- Болезнь α- тяжелых цепей;
- Болезнь γ- тяжелых цепей;
- Болезнь μ- тяжелых цепей.
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgG/A:
- Плазмоклеточная миелома;
- Солитарная плазмоцитома кости;
- Экстрамедуллярная миелома;
- Болезнь накопления моноклональных иммуноглобулинов.
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани,
ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT- лимфом);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, педиатрический вариант;
• Фолликулярная лимфома:
- In situ фолликулярная неоплазия;
- Фолликулярная лимфома дуоденального типа.
• Фолликулярная лимфома, педиатрический вариант;
• Крупноклеточная В- клеточная лимфома с IRF4;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантии:
- In situ неоплазия из клеток мантии;
• Диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома, NOS:
- GCB-тип(анг. germinal center B-cell-like);
- ABC-тип (англ. activated B-cell-like).
• В-клеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами;
• Первичная ДВККЛ центральной нервной сиситемы (ЦНС);
• Первичная кожная диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома с
поражением нижних конечностей;
• EBV1+ DLBCL, NOS;
• EBV1+, кожно-слизистая язва;
• ДВККЛ, связанная с хроническим воспаленнием;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В- клеточная
лимфома;
• Внутрисосудистая крупноклеточная В- клеточная лимфома;
56
• ALK + крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома;
• Первичная экссудативная лимфома;
• HHV81 DLBCL, NOS*;
• Лимфома Беркитта;
• Беркитоподобная лимфома с абберацией 11q;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, с мутациями MYC
и BCL2 и /или BCL6;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, NOS;
• В- клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными
между диффузной крупноклеточной В- клеточной лимфомой и лимфомой
Ходжкина;
Т/ NK- клеточные опухоли:
• Т- клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Т- клеточный гранулярный лимфоцитарный лейкоз;
• Хроническое лимфопролиферативное NK- клеточное заболевание;
• Агрессивный NK- клеточный лейкоз;
• Системная EBV Т-клеточная лимфома у детей;
• Гидроаоспенновидно- подобнаялимфома;
• Т- клеточная лимфома/ лейкоз взрослых;
• Экстранодальная NK/ T- клеточная лимфома, назальный тип;
• Ассоциированная с энтеропатией Т- клеточная лимфома;
• Мономорфная эпителиотропная кишечная Т-лимфома;
• Индолетние Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания ЖКТ;
• Гепатоспленическая Т- клеточная лимфома;
• Подкожная панникулит- подобная Т- клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз;
• Синдром Сезари;
• Первичные кожные CD30- позитивные Т- клеточные лимфомы;
• Лимфоматоидный папуллез;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная γδ Т- клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-
клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная периферическая CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная CD4+ мелко/ среднеклеточная Т- клеточная лимфома;
• Периферическая Т- клеточная лимфома, неуточненная;
• Ангиоиммунобластная Т- клеточная лимфома;
• Фолликулярная Т-клеточная лимфома;
• Нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с фенотипом TFH;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- негативная;
57
• Грудной имплантат-ассоциированной анапластическая крупно-клеточная
лимфома;
Лимфома Ходжкина:
• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина;
• Классическая лимфома Ходжкина;
• Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз;
• Лимфома Ходжкина, вариант, богатый лимфоцитами;
• Лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант;
• Лимфома Ходжкина, вариант с лимфоидным истощением.
Пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD):
• Плазматическая гиперплазия (PTLD);
• Инфекционный мононуклеоз (PTLD);
• Багровая фолликулярная гиперплазия;
• Полиморфная PTLD;
• Мономорфная PTLD (B- и T-/NK-клеточные типы)
• Классическая лимфома Ходжкина (PTLD).
Новообразования гистиоцитарных и дендритных клеток:
• Гистиоцитарная саркома;
• Гистиоцитоз из клеток Лангергаса;
• Саркома из клеток Лангергаса;
• Неопределенный опухоль дендритных клеток;
• Саркома из дендритных клеток;
• Саркома фолликулярных дендритных клеток;
• Опухоль из ретикулярных фибробластических клеток;
• Рассеянная юношеская ксантогранулома
• Болезнь Эрдгейма-Честер
Приложение 3
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ
(можно провести одновременно или по отдельности).
Локализация ПЭТ КТ КТ (радиологический
Ответ (Вовлечение
органов и систем) (метаболический ответ) ответ)d
58
Лимфатическ 1,2 или 3* балла по Все критерии из
ие узлы и шкале Deauville, с/без перечисленных:
экстралимфат остаточной массой Лимфатические узлы /
ические нодальные массы должны
поражения регрессировать к ≤1.5 см
Без экстралимфатического
поражения
Не Не применяется Отсутствуют
измеряемые
Полный очаги
ответ Увеличение Не применяется Уменьшение до
в размерах нормальных размеров
внутренних
органов
Новые очаги Не обнаружено Не обнаружено
Костный Нет данных за Нормальная по
мозг накопление морфологии; при
фтордезоксиглюкозы в сомнительном результате -
мозге проточная цитометрии и
негативная ИГХ
Частич Лимфатичес 4 или 5 баллов по шкале Все критерии из
ный кие узлы и Deauville с меньшим перечисленных:
ответ экстралимфат накоплением FDG по -уменьшение размеров
ические сравнению результатом в лимфатических узлов и
поражения дебюте. Нет новых экстралимфатических
очагов поражения или поражений на ≥ 50%;
прогрессирования. -когда степень поражения
В промежуточном невозможно оценить на КТ
рестадировании эти из-за малых размеров
данные свидетельствуют (ориентировочный размер
об ответе заболевания на 5х5 мм);
лечение. -полное отсутствие
В конце лечения эти поражения, 0х0 мм;
результаты могут -для узлов >5 мм х 5 мм,
свидетельствовать об но меньше, чем в норме,
остаточной болезни. (рекомендовано
использование фактического
измерения для расчета);
Неизмеряемые Не применяется Отсутствуют / нормальные,
очаги регресиированные, но нет
увеличения
Увеличение Не применяется Уменьшение размеров
в размерах селезенки на 50% в длину
внутренних (но не достигших размеров
органов нормы)
Новые очаги Не обнаружены Не обнаружены
59
Костный Остаточное поглощение Не применяется
мозг FDG выше, чем
поглощение в
нормальном костном
мозге, но снижено по
сравнению с исходным
уровнем (диффузное
поглощение сочетается с
реактивными
изменениями после
проведенной
химиотерапии). Если
имеются стойкие
очаговые изменения в
костном мозге на фоне
ответа, рассмотреть
дальнейшую оценку
ответа с биопсией, или
интервал сканирования.
a
3 балла по шкале Deauville у многих пациентов указывает на хороший прогноз
при стандартной терапии, особенно при промежуточном рестадировании. Однако,
в испытаниях с участием ПЭТ, где исследовались деэскалация доз
химиопрепаратов, ответ 3 балла по шкале Deauville расценивался как неадекватный
ответ (чтобы избежать недостаточного лечения).
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ (можно
провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализа ПЭТ КТ КТ (радиологический
ция (метаболический ответ) ответ)d
(Вовлечение
органов и
систем)
Нет ответа Целевые Результат 4 или 5bбаллов Уменьшение размеров
или узлы и без каких-либо лимфатических узлов и
стабилиза узловые существенных изменений экстралимфатических
ция массы в поглощении FDG от поражений менее чем 50%;
заболеван Экстрали исходного уровня в нет критериев
ия мфатичес промежуточном соответствующих прогрессии
кие исследовании или в заболевания
поражен конце лечения. Нет
ия новых очагов или нет
признаков
прогрессирования
Неизмер Не применяется Нет никакого увеличения
яемые
60
очаги
Увеличе Не применяется Нет никакого увеличения
ние в
размерах
внутренн
их
органов
Новые Не обнаружены Не обнаружены
очаги
Костный Нет изменении по Не применяется
мозг сравнению со
значениями в дебюте.
Прогрессир Целевые Результат 4 или 5bбаллов Требуется по крайней мере
ование узлы и по шкале Deauville с одно из перечисленных:
заболевани узловые увеличением PPD прогрессия:
я массы интенсивности Отдельный узел / поражения
Экстрали поглощения от должно быть ненормальным
мфатичес первоначальных с:
кие значении и / или LDi>1.5 см и
поражен Новые FDG- Увеличение на> 50% по
ия накапливаемые фокусы в сравнению с PPD
промежуточном минимального
исследовании или в Увеличение LDi или SDi от
конце лечения. минимального
0,5 см для поражений <2 см
1.0 см для поражений >2 см
Спленомегалия:
Селезеночная длина должна
увеличится на> 50% от
первоначальных значении.
Если это не первичная
cпленомегалия,то длина
должна
увеличиться, по крайней
мере, 2 см от первоначальных
значений.
Новая или рецидивирующая
спленомегалия
Неизмер Не обнаружены Новые очаги или явное
яемые прогрессирование первично
очаги существующих не
измеряемых очагов
61
Новые Новые FDG - Дальнейший рост первичных
очаги накапливаемые фокусы в очагов
соответствии с Новый узел> 1,5 см в любой
лимфомой, а не другой оси
этиологии (например, Новое экстранодальное
инфекция, воспаление). порвжение размером > 1,0 см
Если есть в любой оси; если <1,0
неопределенность в смлюбая ось, то его этиология
отношении этиологии должно быть точно отнесена к
новых очагов, то лимфоме.
необходима биопсия или Оцениваемое заболевание
пересмотреть интервал любого размера однозначно
сканирования. относящаяся к лимфоме.
Костный Новые или Новые или рецидивирующие
мозг рецидивирующие, FDG - очаги
накапливаемые фокусы
SPD - сумма произведения перпендикулярных диаметров для множественных
повреждений
LDi - самый длинный поперечный диаметр поражения
SDi - короткая ось перпендикулярна к LDI
PPD - крест произведение LDI и перпендикулярного диаметра
Приложение 4
Оценка эффективности проведенной терапии по шкале Deauville
62
Приложение 5
Клинические и технические требования к лучевой терапии.
Клинические требования:
Оптимальный интервал между окончанием ХТ и началом лучевой терапии –
2-4 недели (но не более 6 недель).
Очень важным для планирования лучевой терапии является качество
стадирования заболевания до начала химиотерапии. Описание очагов поражения
по данным клинического осмотра, КТ, МРТ должно включать анатомически
точную их локализацию, количество, максимальные размеры в сантиметрах,
особенно зон массивного поражения, указание 3-х размеров зоны поражения,
включая протяжённость. При описании поражения средостения обязательно
определение медиастинально-торакального индекса (МТИ) по прямому
рентгеновскому снимку. Для атипично расположенных пораженных
лимфатических узлов, помимо описания их, необходимо указывать их координаты
(расстояние в см по горизонтали и вертикали от легко определяемых
анатомических ориентиров). Всю указанную выше информацию рекомендуется
изображать графически на анатомической схеме человеческого тела во
фронтальной проекции.
До начала ХТ при наличии полной информации об объеме исходного
поражения рекомендуется совместная консультация гематологов-онкологов и
радиологов. Особо должны быть выделены зоны сомнительного или вероятного
поражения, лечебная тактика в отношении которых должна быть предварительно
согласована и повторно обсуждена после окончания ХТ.
При всех поддиафрагмальных поражениях в случае планирования облучения
селезёнки рекомендуется радиоизотопное исследование функции почек. При
наличии единственной левой почки либо при значительном нарушении функции
правой почки следует обсудить целесообразность спленэктомии, как
альтернативы ее облучению.
Технические требования:
Для проведения лучевой терапии можно использовать гамма-излучение Со60,
фотонное излучение энергией 6 МЭВ и 18 МЭВ (18 МЭВ используется в случае
глубокого расположения мишени, при больших значениях передне-задних
размеров). Электронное излучение различных энергий может использоваться для
лечения поверхностно расположенных лимфатических узлов.
Расчёт дозы ЛТ должен проводиться в соответствии с МКРЕ-50-62, где
указаны относительные точки и суммарные дозы. Разовая очаговая доза не должна
превышать 1,8-2,0 Гр, лечение проводится ежедневно 5 раз в неделю. Следует
избегать начала ЛТ в пятницу и окончания курса ЛТ в понедельник.
В зависимости от технической оснащенности радиологического отделения
могут использоваться различные методики лучевой терапии: от лечения
несколькими фигурными полями (требующего четкой стыковки смежных полей
облучения во избежание пере- или недооблучения) до новейших методик
63
конформной лучевой терапии (IMRT, RAPIDARC), сводящих к минимуму лучевое
воздействие на нормальные ткани.
Для точного воспроизведения положения пациента во время лечения
необходимо использовать фиксирующие приспособления – подголовники,
индивидуальные пластиковые маски, подставки для нижних конечностей. При
облучении всех пораженных зон, кроме паховых и бедренных лимфатических
узлов, используются встречные передне-задние фигурные поля (они формируются
с помощью защитных блоков или многолепестковых коллиматоров диафрагмы
ускорителя).
При дополнительном облучении отдельных групп лимфатических узлов
возможно любое расположение полей, минимизирующее лучевое повреждение
здоровых тканей. При ЛТ остаточных объёмных опухолей рекомендуется
объёмное планирование облучения, применение методики облучения
тангенциальными полями, использование компенсаторных клиньев, методик
конформной лучевой терапии (3D CRT).
При поражении лимфоидной ткани кольца Вальдейера облучение проводится
с двух боковых встречных полей (необходима предварительная санация полости
рта, использование защитных кап).
Каждое лечебное поле должно подтверждаться рентгеновскими снимками с
помощью симулятора или системой контроля изображения на ускорителе.
Объёмы облучения:
Для выбора адекватного объёма облучения необходимо помнить об
определении областей и зон поражения. На V международном симпозиуме по
лимфоме Ходжкина в 2001г. было уточнено, что термином «зона» обозначаются
анатомические зоны, по которым устанавливается стадия заболевания в
соответствии с классификацией Ann Arbor. Термин «область» – более широкое
понятие, область может включать в себя одну или более зон. Так в одну область
были включены шейные, над- и подключичные лимфатические узлы с одной
стороны. Также в одну область объединены медиастинальные лимфатические узлы
и лимфатические узлы корней легких, одной областью считаются лимфатические
узлы «верхнего этажа» брюшной полости (ворота печени, ворота селезенки и
корень брыжейки) и одной областью – лимфатические узлы “нижнего этажа”
брюшной полости - парааортальные и мезентериальные (рисунок 1).
Рисунок 1. Области и зоны поражения при лимфомах.
64
Приложение 6
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений.
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений у пациентов, которые получают талидомид или леналидомид
Факторы риска Рекомендуемые действия
Индивидуальные факторы риска • Нет факторов риска или один
• Ожирение (ИМТ более 30 кг/м );
2
фактор риска (индивидуальный
• Предшествующие тромботические события; или связанный с
• Центральный венозный катетер или лимфопролиферативным
искусственный водитель ритма; заболеванием):
• Ассоциированные заболевания и состояния: ацетилсалициловая кислота 80-
заболевания ССС, хроническая болезнь почек, 325 мг 1 раз в сутки;
диабет, острые инфекции, иммобилизация; • 2 и более индивидуальных
• Хирургические вмешательства: общая или связанных с
хирургия, травма, любая анестезия; лимфопролиферативным
• Использование эритропоэтина; заболеванием факторов риска:
• Тромбофилии. - Низкомолекулярные гепарины
Факторы риска связанные с (эквивалент эноксапарина 40 мг
лимфопролиферативным заболеванием: 1 раз в сутки);
• Само наличие лимфомы, миеломы в ИЛИ
особенности при большой инициальной - Полная доза варфарина
опухолевой массе; (целевое значение МНО 2-3)
• Повышенная вязкость крови.
Факторы, связанные с лечением: • Низкомолекулярные
Сочетание талидомида или леналидомида с: гепарины (эквивалент
65
• Высокими дозами дексаметазона (более 480 эноксапарина 40 мг 1 раз в
мг в месяц); сутки);
• Доксорубицином; ИЛИ
• Полихимиотерапией. • Полная доза варфарина
(целевое значение МНО 2-3).
Приложение 7
Прогностическая модель ассоциированных с химиотерапией
тромбоэмболических осложнений KhoranaА.А. и соавт.
Характеристики пациента Баллы
Верифицированная лимфома 1
Количество тромбцитов до начала химотерапии 350 тыс/мкл 1
и выше
Уровень гемоглобина ниже 100 г/л или использование 1
эритропоэтинов
Уровень лейкоцитов до начала химиотерапии выше 11 1
тыс/мкл
ИМТ выше 35 кг/м2 1
Общее количество Категория риска Риск симптомной
баллов тромбоэмболии
0 Низкий 0,8-3%
1, 2 Промежуточный 1,8-8,4%
3 и более Высокий 7,1-41%
Приложение 7
Рекомендации American Society of Clinical Oncology по профилактике и
лечению тромбозов вен и тромбоэмболий у онкологических больных*
Цель Препарат Схема1
Профилактика
Госпитализированные Нефракционированный 5000 ЕД каждые 8 ч2
онкологические больные гепарин
хирургического или Далтепарин 5000 МЕ/сут
терапевтического Эноксапарин 40 мг/сут
профиля3 Фондапаринукс4 2,5 мг/сут
Лечение ТВ и ТЭЛА
Начальное5 Далтепарин4 100 МЕ/кг каждые 12 ч
200 МЕ/кг/сут7
Эноксапарин6 1 мг/кг каждые 12 ч
1,5 мг/кг/сут6
Гепарин 80 ЕД/кг в/в струйно, затем
18 ЕД/кг/ч в/в (скорость
66
введения корректируют с
учетом АЧТВ**)
Фондапаринукс 6
< 50 кг — 5 мг/сут
50–100 кг — 7,5 мг/сут
> 100 кг —10 мг/сут
Тинзапарин 175 МЕ/кг/сут
Долгосрочное 3
Далтепарин 200 МЕ/кг/сут в течение 1
мес., затем 150 МЕ/кг/сут
Варфарин 5–10 мг/сут внутрь, дозу
корректируют так, чтобы
МНО составляло 2–3
*ПРИМЕЧАНИЯ. Общая длительность антикоагулянтной терапии зависит от
особенностей случая. Больным с активным злокачественным процессом обычно
требуется терапия продолжительностью не менее 6 мес.
Относительные противопоказания к назначению антикоагулянтов включают
следующее:
некупируемое кровотечение;
острая стадия внутричерепного кровоизлияния;
расслаивающая аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга;
бактериальный эндокардит;
перикардит;
обострение язвы желудка или других отделов ЖКТ;
тяжелая, злокачественная артериальная гипертензия или гипертензия без
надлежащего лечения;
тяжелая травма головы;
беременность (варфарин);
гепариновая тромбоцитопения (гепарин, нефракционированный и
низкомолекулярный);
введение эпидурального катетера.
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;
МНО — международное нормализованное отношение.
1
Если нет особых показаний, все дозы вводятся подкожно.
2
Используется также введение 5000 МЕ каждые 12 ч, но этот режим, по-
видимому, менее эффективен.
3
Длительность равна сроку госпитализации или времени до перехода на
амбулаторное лечение.
4
FDA США не одобрило применение для этой цели.
5
Минимальный срок 5–7 дней; переход на варфарин возможен, только если
МНО находится в допустимых границах 2 дня подряд.
6
Большую роль играет выведение почками. При клиренсе креатинина менее 30
мл/мин препарат назначать нежелательно; если применение все-таки
необходимо, следует ориентироваться на анти-Ха-активность.
7
Как правило, используется АЧТВ, в 1,5–2,5 раза превышающее контрольное
значение. Лучший метод определения терапевтического диапазона АЧТВ,
соответствующего уровню гепарина 0,3–0,7 МЕ/мл, — это хромогенное
определение уровня фактора Xa.
67
Приложение 8
Синдром лизиса опухоли.
При разрушении опухолевых клеток образуется пять основных субстанций,
которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина → ксантин,
гипоксантин и мочевая кислота; калий; фосфат.
Аллопуринол тормозит распад ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты
путем ингибирования ксантиноксидазы, снижая образование уратов в сыворотке
крови.
При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая
кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных
трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает
как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего
являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы. Растворимость
ксантина и мочевой кислоты в щелочной среде намного выше, чем в кислой, но
щелочная среда напротив благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция.
Кроме того при рh>7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно
перезащелачивание мочи тоже может благоприятствовать выпадению продуктов
клеточного распада.
Если перед началом циторедуктивной терапии наблюдается повышение
уровня мочевой кислоты и/или калия, и/или фосфатов и/или креатинина, то
мероприятия по нормализации этих показателей должны быть проведены до начала
циторедуктивной терапии. Однако начало этой терапии не должно откладываться
более чем на 24 часа.
Главным мероприятием является инициирование и поддержание высокого
диуреза - 100-250 мл/м2/ час. Если этого удается добиться, то метаболические
нарушения бывают редко.
Если адекватного диуреза несмотря на достаточный объём инфузии,
применение различных мочегонных средств (лазикс, маннитол, альбумин)
добиться не удается, должны быть своевременно сделаны все необходимые
приготовления к гемодиализу. Причиной олиго/анурии в этом случае является
распространённое опухолевое поражение почек и/или обструкция опухолью
(лимфомой) нисходящих мочевых путей, либо развитие тяжёлой уратной или
кальциево-фосфатной нефропатии, либо комбинация этих патологических
состояний.
Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением синдрома острого
лизиса опухоли. Если после проведения профилактических/терапевтических
мероприятий уровень калия повышается или при предшествующей гиперкалиемии
68
не происходит его быстрого снижения, то угрожающее состояние может развиться
в течение нескольких ближайших часов.
Тяжелый синдром острого лизиса опухоли часто осложняется развитием
гипокоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), требующего массивной заместительной терапии
свежезамороженной плазмой (не мене 1000 мл 2 раза в день), концентратами
тромбоцитов и нередко – проведения плазмафереза.
Профилактика синдрома лизиса опухоли.
1. Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 600 мг/сутки) в течение 3 -
8 дней.
2. Инфузионная терапия:
• Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки.
• 5% раствор глюкозы ↔ 0,9% раствор NaCl = 1 : 1.
• Удельная плотность мочи < 1010.
• Контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи =
количество введенной жидкости − потери жидкости с дыханием.
• Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки.
• Интенсивность контроля за диурезом должна соответствовать ситуации и
возрасту пациента.
• при недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно
или инфузией, при сопутствующей гипопротеинемии даже умеренной -
альбумин, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин.
• Инициальная инфузия - без калия. Умеренная гипокалиемия - желательна.
• Защелачивание мочи: - NaHCO 3 40 - 80 ммоль/л добавить к постоянной
инфузии (или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
• Регулирование необходимого объёма NaHCO 3 соответственно pH мочи
• значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная
растворимость для мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность
образования фосфорнокальциевых конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 12-24 часа: биохимический анализ крови -
Na , K+, Cl−, Ca++, фосфаты, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок,
+
альбумин.
Приложение 9
Коррекция водно-электролитных нарушений
Гиперурекимия • увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при
нормальном содержании фосфатов в крови и на уровне =
7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови.
Однако постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя
в связи с опасностью кристаллизации гипоксантина.
Гиперкалиемия при К+>6 ммоль/л:
69
• подготовить пациента к гемодиализу и перевести в
соответствующий центр с возможностью проведения
гемодиализа;
• как неотложное мероприятие: глюкоза – 1г/кг + инсулин
0,3 Eд/кг, в качестве 30-минутной инфузии (это приводит
только к перераспределению K+ внутри клетки, а через 2
- 4 часа распределение K+ возвращается к исходному.
Следовательно, это только выигрыш во времени для
подготовки к гемодиализу).
• при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-
2) мл/кг внутривенно медленно (опасность
брадикардии) + NaHCO 3 - 2 ммоль/кг внутривенно
медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: срочно - гемодиализ! и если есть
техническая возможность - трансвенозный сердечный
регулятор ритма.
Гиперфосфатемия (P++ >1,5 µmol/l или 3 мг/100 мл)
• увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• pH мочи не должен быть более 7,0
• назначить aluminiumhydroxid - 0,1 г/кг р.о. (для
связывания фосфатов пищи).
• при гипокальциемии - введение кальция показано только
при развитии симптомов гипокальцемии (из-за
выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция
10% - 0,5 - 1 (- 2) мл/кг внутривенно, медленно (монитор,
опасность брадикардии).
• если фосфат > 10 мг/100 мл (5 µмоль/л) или фосфат
кальция > 6,0 ммоль/л – срочно гемодиализ
Гипокальциемия Коррекция проводится только при появлении
клинических симптомов гипокальциемии:
• глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно,
медленно (монитор, опасность брадикардии);
• контроль концентрации Mg++ При гипомагнезиемии:
коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной
внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой
магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).
Олиго-/анурия Отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
«Обычное» определение < 5 мл/м2 в час к данной
ситуации не применимо. Диурез должен оцениваться только
вместе с объёмом реально вводимой жидкости.
Возможные причины:
• УЗИ: Обструкция мочевыводящих путей; Инфильтрация
почек.
• лаборатория: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат.
70
• моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция.
• терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+> 6
mmol/L.
Показания к • K+> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на
гемодиализу достаточную инфузионную терапию и диуретики;
• фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт CaxP> 6,0
ммоль/л
• отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
• двусторонняя высокая или полная обструкция
мочевыводящих путей
Приложение 10
Критерии вовлеченности (по D.Cheson соавт. в модификации):
Лабораторно-
Клинические
ПЭТ инструментальн
Локализация признаки Исследование
позитивность ые признаки
вовлечения
вовлечения
Повышение
+ ПЭТ/КТ
накопления ФДГ
Лимфоузлы Пальпируются Необъяснимое
- КТ, УЗИ увеличение
лимфоузлов
Диффузное
накопление,
солитарное
+ ПЭТ/КТ
образование,
Селезенка Пальпируется милиарные очаги,
узелки
Длинник более 13
- КТ, УЗИ см, образования,
узелки
Диффузное
+ ПЭТ/КТ накопление,
Печень Пальпируется образования
- КТ, УЗИ Узелки
- КТ Образования
Общемозговая
ЦНС Инфильтрация
симптоматика - ЯМРТ
мягкой мозговой
71
оболочки,
образования
Цитоз по данным
цитологического
Исследование
исследования,
СМЖ
проточной
цитометрии
Прочее (в т.ч. - ПЭТ/КТ Накопление ФДГ
В
кожа, легкие,
зависимости Выявление
ЖКТ, кости,
от Биопсия специфической
костный -
локализации инфильтрации
мозг)
72
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
73
Код(ы) МКБ:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.3 40.11
лимфома крупноклеточная структуры
Диффузная неходжкинская Иссечение глубокого шейного
С83.4 40.21
лимфома иммунобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение подмышечного
С83.5 40.23
лимфома лимфобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение пахового
С83.6 40.24
лимфома недифференцированная лимфатического узла
Простое иссечение другой
С83.7 Лимфома Беркитта 40.29
лимфатической структуры
Другие типы неходжкинских
С83.8 40.30 Локальное иссечение лимфоузла
лимфом
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.9 40.11
лимфома неуточненная структуры
41.50 Полная спленэктомия
Биопсия кожи и подкожных
86.11
тканей
Злокачественные
Другие манипуляции на костном
С88.9 иммунопролиферативные болезни, 41.98
мозге
неуточненные
Заготовка стволовых
99.791 гемопоэтических клеток крови
для аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
2А81 Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы
2А81.0 Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
2А81.1 Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
2А81.2 Плазмобластная лимфома
2А81.3 Лимфоматоидный гранулематоз
2А81.4 Крупно-В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной
2А81.5
системы
74
Вирус Эпштейна-Барр-положительная диффузная В-крупноклеточная
2А81.6
лимфома пожилых людей
Диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с
2А81.7
хроническим воспалением
2А81.8 ALK-положительная В-крупноклеточная лимфома
2А81.9 Первичная выпотная лимфома
Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип «нижних
2А81.А
конечностей»
2A81.Y Другие уточненные диффузные В-крупноклеточные лимфомы
2A81.Z Диффузная В-крупноклеточная лимфома, не уточненная
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
Введение
Агрессивные В-клеточные лимфомы
По течению заболевания неходжскинские лимфомы делятся на индолентные
и агрессивные.
Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее распространенный
подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста опухоли в
лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга и других
органов.
Диффузные B-крупноклеточные лимфомы - В-клеточная опухоль,
образованная диффузным пролифератом из среднего и крупного размера
лимфоидных клеток. Среди диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом
выделяют отдельные клинико- морфологические категории, исходя из
морфологических, иммунофенотипических, молекулярных, биологических и
клинических характеристик. Лимфомы, которые не соответствуют специфическим
критериям определенной клинико-морфологической категории диффузной
крупноклеточной В-клеточной лимфомы, называют диффузной крупноклеточной
В-клеточной лимфомой, неуточненной [1].
ДВККЛ являются наиболее распространенными лимфоидными
новообразованиями у взрослых, составляя примерно 30% всех неходжкинских
лимфом (НХЛ), диагностируемых ежегодно [2]. В возрасте до 18 лет частота
заболеваемости ДВККЛ не превышает 8-10%. Риск развития опухоли
увеличивается с возрастом и значительно выше у людей с серопозитивностью на
вирус гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека. [3]. Медиана
возраста составляет 64 года. Несколько чаще болеют мужчины[1].
75
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - представляет
собой отдельный подтип НХЛ, который гистологически неотличим от ДВККЛ, с
первичным очагом заболевания в переднем средостении. Средний возраст 35 лет.
Заболеваемость преобладает у женщин[4,5].
ПМ-ДВККЛ возникает из B-клеток тимуса с начальным местно-региональным
распространением на надключичные, шейные, прикорневые узлы, в средостение и
легкие. Клинические симптомы могут быть связаны с быстрым ростом
новообразования средостения, включая синдром верхней полой вены, выпот в
перикард и плевральный выпот[4].
В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками,
промежуточными между ДВККЛ и классической лимфомой Ходжкина
(Лимфома серой зоны) - В классификации ВОЗ эта В-клеточная лимфома с
признаками, характерными как для классической лимфомы Ходжкина, так и для
диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, особенно первичной
медиастинальной В-клеточной лимфомы, отнесена к пограничной категории,
названной В-клеточной лимфомой неклассифицируемой с признаками,
промежуточными между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и
классической лимфомой Ходжкина[1]. Чаще всего эти лимфомы возникают в
средостении. Обычно они наблюдаются у мужчин, средний возраст 20-40 лет.
Имеет более плохой клиническим прогноз, чем кЛХ или ПМ-ДВККЛ[2].
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной или
тройной поломкой (транслокацией) “double-hit” или “triple-hit”- агрессивные
Вклеточная лимфомы, характеризующиеся транслокациями генов МҮС и ВCL2
и/или ВСL6. Категория объединяет все В-клеточные лимфомы (кроме
фолликулярной лимфомы и В-лимфобластного лейкоза/лимфомы) с
перестройками генов МҮС и ВCL2 и/или ВСL6. Эти перестройки генов можно
обнаружить с помощью стандартного кариотипирования, FISH или других методов
молекулярной диагностики[1]. Эти лимфомы развиваются преимущественно у
пациентов пожилого возраста. Медиана возраста составляет 60-70 лет. Несколько
чащe болеют мужчины[1]. ДВККЛ, которые иммуногистохимически
экспрессируют белки MYC и BCL2, но цитогенетически отрицательны на поломки,
не относятся к данной группе агрессивных В-клеточных лимфом, так называемые
лимфомы с двойной экспрессией (Dual Expression Lymphomas). Эти лимфомы так
же имеют плохой прогноз по сравнению с классической ДВККЛ, но в настоящее
время лечение не отличается от терапии типичных случаев ДВККЛ[6].
Лимфома Беркитта – это опухоль, субстратом которой являются атипичные
мономорфные В-лимфоциты среднего размера с базофильной цитоплазмой
несущие перестройку гена c-MYC, экспрессирующие маркеры центра фолликула и
обладающие высокой пролиферативной активностью[7]. В текущей
классификации ВОЗ указано три клинических варианта ЛБ[8]:
76
1 Эндемический - наиболее распространенная форма злокачественных
новообразований у детей, встречающаяся в экваториальной Африке, и
большинство случаев связано с Эпштейн-Барр вирусом.
2. Спорадический - составляют от 1% до 2% всех лимфом взрослых, могут
быть связаны с ЭБВ-инфекцией примерно в 30% случаев.
3. ЛБ, ассоциированная с иммунодефицитом - встречается в основном у
пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, у людей с
врожденным иммунодефицитом и у некоторых пациентов после трансплантации
гемопоэтических клеток .
ДВККЛ, трансформированная - данный вид лимфомы возникает как
следствие трансформации зрелоклеточных индолентных НХЛ (в частности,
лимфомы из малых лимфоцитов/хронического лимфолейкоза, фолликулярной
лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии и некоторых других.
Лимфобластная лимфома – категория лимфобластных лимфом включает два
заболевания: T-лимфобластная лимфома/лейкоз (90%) и В-лимфобластная
лимфома/лейкоз (10%), с экстрамедуллярными очагами поражения[2]. Термин
«Влимфобластная лимфома» используют в случаях отсутствия или минимального
вовлечения крови и костного мозга (менее 25% лимфобластов в костном мозге).
Патологический процесс главным образом развивается в лимфатических узлах и
экстранодально[1]
ВИЧ-ассоциированные лимфомы – наиболее распространенными
подтипами НХЛ у пациентов, живущих с ВИЧ являются ДВККЛ, ЛБ и первичная
лимфома центральной нервной системы. Заболеваемость лимфомой Ходжкина и
индолентной лимфомой также выше у людей, живущих с ВИЧ, но они встречаются
гораздо реже, чем ЛБ или ДВККЛ. Плазмобластная лимфома является менее
распространенной формой системных лимфом, составляя менее 5% лимфом у
людей, живущих с ВИЧ [9]
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• химиотерапия и/или лучевая терапия с целью достижения полной или
частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью
стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей
симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
77
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Крановского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие агрессивной В-клеточной лимфомы любой распространенности с
обязательной морфологической верификацией диагноза после оперативного
лечения или биопсии;
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага неходжкинской лимфомы.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива агрессивной В-клеточной лимфомы;
• Как основной метод лечения она показана при системных злокачественных
образованиях, в том числе и при агрессивной В-клеточной лимфомы, в
котором поражается весь организм. Специалисты тщательно подбирают
дозу препарата: если она окажется слишком маленькой, то шанс на
излечение снизится, а если высокой, возрастет риск побочных эффектов.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство
[8]:
Персонал, работающий в отделениях онкологических, химиотерапевтических
и радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками радиактивного и
ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о
прохождении курсов по радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная онкология) со стажем работы
по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам
высокотехнологичных методик химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов
за последние 5 лет;
- Специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим
образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт
работы с линейными ускорителями не менее 2 лет.
78
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
79
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
А) Квалифицированный персонал [8] (смотрите 4-раздел - требования к
специалисту, проводящему процедуру или вмешательство).
Рекомендуемые штатный нормативы кабинета/отдела химиотерапевти
(онколога)
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Врач-онколог (химиотерапевт, 1 на 200 тыс. взрослого населения
лучевой терапевт)
2. Медицинская сестра 1 на 1 врача-химиотерапевта
3. Медицинская сестра процедурной 1
4. Санитар 1 на кабинет химиотерапии и
онкологии;
1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии и/или
онкологии) медицинской помощи по
профилю "химиотерапия" и
"онкология" в условиях стационара
(дневного стационара)
80
5. Медицинская сестра палатная 1 на 2 койко-места (при оказании
(постовая) кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
6. Младшая медицинская сестра по 1 на 2 койко-места (при оказании
уходу за больными кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
Б) Требования к соблюдению мер безопасности [8]: Соблюдение всех
санитарных норм и правил химио- и радиационной безопасности согласно
нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
В) Требования к оснащению:
Стандарт оснащения кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N Наименование оборудования Количество,
п/п шт.
1. Весы медицинские напольные (например, Весы медицинские 1
электронные ВМЭН-150-50/100-Д-А)
2. Микроскоп бинокулярный (например, Микроскопы и 1
запчасти)
3. Рабочее место врача-гематолога с персональным 1
компьютером (например, Стол письменный для врача)
4. Ростомер (например, Ростомер РМ-1) 1
5. Рабочее место медицинской сестры с персональным по числу
компьютером врачей
6. Дезар 1
7. Кушетка 1
8. Контейнер для транспортировки биоматериалов 1
9. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
10. Мешок Амбу (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
11. Манипуляционный столик (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
12. Малый операционный стол 1
13. Холодильник бытовой с морозильной камерой 1
14. Кушетка * 1
81
15. Перистальтический объемнометрический инфузионный насос* 1
16. Шприцевой инфузионный насос* 1
17. Вытяжной шкаф для разведения химиопрепаратов* 1
18. Контейнер для транспортировки биоматериалов* 1
19. Стойки для капельниц на колесах* 2
20. Кресла донорские* 2
21. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов* (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
22. Мешок Амбу* (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
23. Холодильник бытовой с морозильной камерой* 1
24. Холодильник фармацевтический на 2-14 градусов* 1
(например, Холодильник фармацевтический ХФ-250-2
ПОЗИС)
25. Центрифуга лабораторная (1,5-3 тыс. об/мин)* 1
26. Манипуляциоиный столик* (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
27. Дезар* 1
* оснащение кабинета химиотерапевта (онколога) при оказании медицинской
помощи по профилю "химиотерапия" и/или "онкология" в условиях стационара
(дневного стационара).
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
82
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита химиотерапевтом и/или радиационным онкологом
проводится медицинский осмотр и назначаются необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение химио и/или лучевой
терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение курса химио и/или лучевой терапии решается химиотервпевтом
и/или радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Режим лечения определяется в соответствии с клиническими рекомендациями
и научно – исследовательскими протоколами. Терапевтические дозы подбираются
в зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о проведении химио- и/или лучевой терапии принимается после
комплексного обследования пациента, точно поставленного диагноза. Перед
процедурой больному проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы
помочь организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
Всем пациентам с агрессивным В-клеточным лимфомы, после 2 и 4 циклов
ХТ, после окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей
программы лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со
стандартными критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей
тактики ведения пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
83
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе
выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов
диагностики, а также клинических симптомов, если они имели
место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
ремиссия
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не
(ПР):
пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных
Неуверенная объемных образований в месте массивного опухолевого
полная поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения
ремиссия опухоли более чем на 75% от исходных размеров по сумме двух
(ПРн): наибольших её диаметров. Эти остаточные изменения не должны
увеличиваться в течение более чем 3 месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не менее
чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см по
наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру. При
наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см, достаточна
оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в
Частичная
двух перпендикулярных направлениях. При наличии
ремиссия
медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов поражения,
(ЧР):
они обязательно должны учитываться при измерении.
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус костного
мозга для определения ЧР не значим. Однако при сохранении
поражения костного мозга в процессе и/или после завершения
лечения, обязательно уточнение характеристики опухолевых
84
клеток. Больные с исходным поражением костного мозга, у
которых после завершения лечения клинически диагностируется
ПР, но при этом сохраняется поражение костного мозга или
костный мозг не может быть оценен, относятся к ЧР.
Стабилизац Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
ия (Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или
Рецидив
объемных образований экстранодальных локализаций) более 1,5
(после ПР)
см в наибольшем измерении в процессе или после завершения
или
лечения, вне зависимости от изменения размеров других очагов
прогрессиро
поражения.
вание (после
2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
ЧР или Ст)
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
85
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
86
Код(ы) МКБ:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.3 40.11
лимфома крупноклеточная структуры
Диффузная неходжкинская Иссечение глубокого шейного
С83.4 40.21
лимфома иммунобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение подмышечного
С83.5 40.23
лимфома лимфобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение пахового
С83.6 40.24
лимфома недифференцированная лимфатического узла
Простое иссечение другой
С83.7 Лимфома Беркитта 40.29
лимфатической структуры
Другие типы неходжкинских
С83.8 40.30 Локальное иссечение лимфоузла
лимфом
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.9 40.11
лимфома неуточненная структуры
41.50 Полная спленэктомия
Биопсия кожи и подкожных
86.11
тканей
Злокачественные
Другие манипуляции на костном
С88.9 иммунопролиферативные болезни, 41.98
мозге
неуточненные
Заготовка стволовых
99.791 гемопоэтических клеток крови
для аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
2А81 Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы
2А81.0 Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
2А81.1 Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
2А81.2 Плазмобластная лимфома
2А81.3 Лимфоматоидный гранулематоз
2А81.4 Крупно-В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной
2А81.5
системы
87
Вирус Эпштейна-Барр-положительная диффузная В-крупноклеточная
2А81.6
лимфома пожилых людей
Диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с
2А81.7
хроническим воспалением
2А81.8 ALK-положительная В-крупноклеточная лимфома
2А81.9 Первичная выпотная лимфома
Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип «нижних
2А81.А
конечностей»
2A81.Y Другие уточненные диффузные В-крупноклеточные лимфомы
2A81.Z Диффузная В-крупноклеточная лимфома, не уточненная
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
- Введение
Лимфому можно классифицировать как индолентную или агрессивную.
Индолентные лимфомы растут медленнее и могут проходить периоды, когда они
«спят» и не причиняют никакого вреда. Эти лимфомы часто не требуют
немедленного лечения. Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее
распространенный подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста
опухоли в лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга
и других органов.
- Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%
D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%
D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός —
«предохранительный»[1] и λόγος — «учение, наука») — наука и практика в
медицине, комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
возникновения заболеваний и травм, недопущение и устранение факторов риска их
развития[2][3].
Собственно профилактика подразделяется на[4]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика[4].
Профилактика — основное направление медицины[2][5] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
88
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического[6], архитектурно-планировочного, санитарно-
технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера[7]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями[8][9].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной[10][11].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%
D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%
D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F) (от лат. rehabilitatio, восстановление[1]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности[2][3][4].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
2.1. Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья не
нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
89
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья[17]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения)[16].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию[15].
2.2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
1. Реабилитация
- Всем пациентам с агрессивной В-клеточной лимфомына всех этапах
терапии заболевания, а также после завершения лекарственного лечения
рекомендуется комплексная реабилитация, а также, при необходимости,
поддерживающая терапия [119, 120].
- Специальных методов реабилитации при агрессивной В-клеточной лимфомы
не существует. Реабилитация пациентов с агрессивной В-клеточной лимфомы
должна носить комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и
социально-психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни.
Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия
социальных работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются
индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного
лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
90
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения
проводится в рамках соответствующих нозологий.
2. Профилактика
Методов профилактики агрессивной В-клеточной лимфомы в настоящее время
не существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к
развитию заболевания.
- Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу агрессивной В-
клеточной лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение
у врача-онколога или врача-гематолога с соблюдением следующей частоты
обследований пациента - в течение первого года после завершения терапии каждые
3 месяца, 2-го года - каждые 6 месяцев, в дальнейшем - ежегодно, после 5 лет -
каждые 2 года [ 11, 17, 18].
- Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной
клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических
лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и
блеомицин в сочетании с облучением средостения - исследование функции сердца
(ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу агрессивной В-
клеточной лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение
у врача-онколога или врача-гематолога по графику [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 5). Комментарий:
График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу
агрессивной В-клеточной лимфомы
Обследование 1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый 6-ой год
год год год год год
Клинический 4 - 8x 4 - 8x 4x 2x 2x Индивидуально
осмотр
ОАК 4x 4x 2x 2x 2x
ФВД 1x Индивидуально
УЗИ 4x 4x 2x 2x 2x
КТ, МРТ 2x 2 - 1x 1x 1x 1x
Гормоны 1x 1x 1x 1x 1x
щитовидной
железы
ЭКГ, ЭХО-КГ 1x 1x
2.3. Методы и процедуры профилактики:
91
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения агрессивной В-клеточной лимфомы,
недопущение и устранение факторов риска их развития, раннее выявление и
предупреждение осложнений заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
Специфической профилактики агрессивной В-клеточной лимфомы не
разработано. Уменьшить риск развития этой патологии поможет соблюдение
следующих рекомендаций:
• Отказ от контактов с канцерогенными веществами.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение онколога при появлении сомнительных симптомов, особенно для
пациентов из группы риска.
• скрининговые обследования при обнаружении факторов риска.
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда
(особенно при ремиссии заболевания после получения радикального лечения и
при наличиях факторов риска).
3) Скрининг - если существуют методы скрининга в данной нозологии,
- Больным завершившим лечение по поводу агрессивной В-клеточной
лимфомы с достижением ПР, рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии,
скрининг органных осложнений проведенного лечения и скрининг по
кардиотоксическим эффектам [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 5).
Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии
1 год от окончания - осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки
терапии (каждые 3 мес.) полового созревания)
- ежемесячное самообследование молочных желез
- общий анализ крови + СОЭ
- Рентгенография органов грудной клетки/КТ
шеи/грудной клетки для I - II + КТ живота/таза
для III - IV стадий
- ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены
/тестостерон, гормоны щит. железы
2 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
терапии - ежегодно - маммолог, оценка функции сердца,
легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
92
3 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
4 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
5 год от окончания Переход под наблюдение в катамнестическую
терапии службу
Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст Облучение Доза антрациклинов ЭхоКГ
средостения
< 1 года + любая раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 2 года
> 200 мг/м 2
раз в год
1 - 4 лет + любая раз в год
- < 100 мг/м 2
каждые 5 лет
100 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
> 5 лет + < 300 мг/м 2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 5 лет
200 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
Больные, которые получают химиотерапию, между ее циклами нуждаются в
приеме поддерживающего общеукрепляющего лечения, сбалансированном
питании и положительных эмоциях, возможно, в проведении сеансов
психотерапии.
Пациенты, получавшие лечение лимфомы, независимо от его результата
нуждаются в диспансерном наблюдении у онкогематолога. Лица, достигшие
ремиссии болезни, посещают врача сначала каждые три месяца, затем дважды в год
– проходят осмотр и дополнительные методы обследования, позволяющие оценить
качество ремиссии. Отсутствие рецидивов болезни в течение 5 лет – показатель
того, что человек выздоровел и может быть снят с наблюдения.
4) Вторичная профилактика - вторичные профилактические мероприятия при
данной нозологии включают профилактические осмотры, скрининг, обследование
с целью раннего выявления заболевания.
5) Третичная профилактика или реабилитация агрессивной В-клеточной
лимфомы:
93
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и
выбранных способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и
повышения иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних
факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
2.4. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации агрессивной В-клеточной лимфомы:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация
утраченных функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений
функций поврежденных органов или систем организма;
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика агрессивной В-клеточной лимфомы приводит к
уменьшению вероятности заболеть с агрессивной В-клеточной лимфомы путем
предотвращения факторов риска, излечения от хронических инфекционных
заболеваний и осложнений.
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению агрессивной В-
клеточной лимфомы в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых
вероятность полного излечения от агрессивной В-клеточной лимфомы высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным агрессивной В-клеточной лимфомы, которые получают и/или завершили
цитостатическую терапию независимо от возраста, стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
94
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
специфической цитостатической терапии.
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, особенно
молодым людям, с целью предотвращения развития агрессивной В-клеточной
лимфомы [1, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4);
− Всем пациентам с агрессивной В-клеточной лимфомы и/или с тяжелым
клиническими видами заболевания рекомендовано проведение профилактики
осложнений специфической терапии с целью предотвращения развития
инвалидизации и летальности пациентов [4, 11]. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической цитостатической терапии всем
больным рекомендовано проведение третичной – реабилитационной
профилактики [20, 27]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень
достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
− ежемесячное самообследование молочных желез
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I - II
+ КТ живота/таза для III-IV стадий
− ЭКГ/эхоКГ/Холтер,LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. железы.
2 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
− ежегодно - маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы
и гормонального статуса.
3 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
95
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
4. Этапы и объемы реабилитации:
Пациенты с агрессивной В-клеточной лимфомы должны наблюдаться
группой специалистов различного профиля, включающей врача-гематолога,
врача-педиатра, врача-онколога, медицинского психолога, имеющих опыт работы
с больными агрессивной В-клеточной лимфомы [1,24]. Осмотр пациентов врачом-
гематологом, врачом-онкологом должен проводиться не менее 2-х раз в год;
остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение
диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии
располагающий достаточной клинико-лабораторной базой [1,6].
Диспансерное наблюдение за пациентами с агрессивной В-клеточной
лимфомы включает: Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой
наличия признаков рецидива или метастазирования заболевания, наличия
нежелательных явлений при проведении общеукрепляющей терапии после
завершенных циклов цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, вирусная контаминация, изменения
психологического или социального статуса пациента, оценка состояния других
важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с агрессивной В-клеточной лимфомы
рекомендовано регистрировать и наблюдать в специализированном центре
онкологии либо гематологии [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, ОМТ, мочевого пузыря, периферических лимфоузлов;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ грудной клетки или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
96
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
− Стандартное –цитогенетическое исследование
− Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
− КТ головы, шеи, брющной полости, ОБП с контрастированием;
− ФГДС;
− Бронхоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с
указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от
завершения инициальной терапии [6] Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу агрессивной В-
клеточной лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение
у врача-онколога или врача-гематолога в течение 1-го года после завершения
терапии каждые 3 мес, 2-го года – каждые 6 мес, в дальнейшем – ежегодно [3]
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно [6] Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 5).
97
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6-мес в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в
случае если последний ПЭТ/КТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного
ответа/ в случае подозрения на прогрессию/рецидив заболевания [6] Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных
внешних факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния
своего здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и
реабилитационных мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при агрессивной В-
клеточной лимфоме следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений цитостатической и лучевой терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска агрессивной В-клеточной лимфомы.
98
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«АГРЕССИВНЫЕ В-КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
99
Код(ы) МКБ:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.3 40.11
лимфома крупноклеточная структуры
Диффузная неходжкинская Иссечение глубокого шейного
С83.4 40.21
лимфома иммунобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение подмышечного
С83.5 40.23
лимфома лимфобластная лимфатического узла
Диффузная неходжкинская Иссечение пахового
С83.6 40.24
лимфома недифференцированная лимфатического узла
Простое иссечение другой
С83.7 Лимфома Беркитта 40.29
лимфатической структуры
Другие типы неходжкинских
С83.8 40.30 Локальное иссечение лимфоузла
лимфом
Диффузная неходжкинская Биопсия лимфатической
С83.9 40.11
лимфома неуточненная структуры
41.50 Полная спленэктомия
Биопсия кожи и подкожных
86.11
тканей
Злокачественные
Другие манипуляции на костном
С88.9 иммунопролиферативные болезни, 41.98
мозге
неуточненные
Заготовка стволовых
99.791 гемопоэтических клеток крови
для аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
2А81 Диффузные крупноклеточные В-клеточные лимфомы
2А81.0 Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома
2А81.1 Внутрисосудистая В-крупноклеточная лимфома
2А81.2 Плазмобластная лимфома
2А81.3 Лимфоматоидный гранулематоз
2А81.4 Крупно-В-клеточная лимфома, богатая Т-клетками/гистиоцитами
Первичная диффузная В-крупноклеточная лимфома центральной нервной
2А81.5
системы
100
Вирус Эпштейна-Барр-положительная диффузная В-крупноклеточная
2А81.6
лимфома пожилых людей
Диффузная В-крупноклеточная лимфома, ассоциированная с
2А81.7
хроническим воспалением
2А81.8 ALK-положительная В-крупноклеточная лимфома
2А81.9 Первичная выпотная лимфома
Первичная кожная диффузная В-крупноклеточная лимфома, тип «нижних
2А81.А
конечностей»
2A81.Y Другие уточненные диффузные В-крупноклеточные лимфомы
2A81.Z Диффузная В-крупноклеточная лимфома, не уточненная
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#2009008947
1. Основная часть
1) Введение
Лимфому можно классифицировать как индолентную или агрессивную.
Индолентные лимфомы растут медленнее и могут проходить периоды, когда они
«спят» и не причиняют никакого вреда. Эти лимфомы часто не требуют
немедленного лечения. Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее
распространенный подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста
опухоли в лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга
и других органов.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии:
Агрессивные В-клеточные лимфомы
По течению заболевания неходжскинские лимфомы делятся на индолентные
и агрессивные.
Агрессивные неходжкинские лимфомы - это наиболее распространенный
подтип НХЛ, который характеризуется быстрым темпом роста опухоли в
лимфатических узлах, селезенки, печени, с поражением костного мозга и других
органов.
Диффузные B-крупноклеточные лимфомы - В-клеточная опухоль,
образованная диффузным пролифератом из среднего и крупного размера
лимфоидных клеток. Среди диффузных крупноклеточных В-клеточных лимфом
выделяют отдельные клинико- морфологические категории, исходя из
морфологических, иммунофенотипических, молекулярных, биологических и
клинических характеристик. Лимфомы, которые не соответствуют специфическим
критериям определенной клинико-морфологической категории диффузной
101
крупноклеточной В-клеточной лимфомы, называют диффузной крупноклеточной
В-клеточной лимфомой, неуточненной [1].
ДВККЛ являются наиболее распространенными лимфоидными
новообразованиями у взрослых, составляя примерно 30% всех неходжкинских
лимфом (НХЛ), диагностируемых ежегодно [2]. В возрасте до 18 лет частота
заболеваемости ДВККЛ не превышает 8-10%. Риск развития опухоли
увеличивается с возрастом и значительно выше у людей с серопозитивностью на
вирус гепатита С, при наличии вируса иммунодефицита человека. [3]. Медиана
возраста составляет 64 года. Несколько чаще болеют мужчины[1].
Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома - представляет
собой отдельный подтип НХЛ, который гистологически неотличим от ДВККЛ, с
первичным очагом заболевания в переднем средостении. Средний возраст 35 лет.
Заболеваемость преобладает у женщин[4,5].
ПМ-ДВККЛ возникает из B-клеток тимуса с начальным местно-региональным
распространением на надключичные, шейные, прикорневые узлы, в средостение и
легкие. Клинические симптомы могут быть связаны с быстрым ростом
новообразования средостения, включая синдром верхней полой вены, выпот в
перикард и плевральный выпот[4].
В-клеточная лимфома неклассифицируемая, с признаками,
промежуточными между ДВККЛ и классической лимфомой Ходжкина
(Лимфома серой зоны) - В классификации ВОЗ эта В-клеточная лимфома с
признаками, характерными как для классической лимфомы Ходжкина, так и для
диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы, особенно первичной
медиастинальной В-клеточной лимфомы, отнесена к пограничной категории,
названной В-клеточной лимфомой неклассифицируемой с признаками,
промежуточными между диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомой и
классической лимфомой Ходжкина[1]. Чаще всего эти лимфомы возникают в
средостении. Обычно они наблюдаются у мужчин, средний возраст 20-40 лет.
Имеет более плохой клиническим прогноз, чем кЛХ или ПМ-ДВККЛ[2].
В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности с двойной или
тройной поломкой (транслокацией) “double-hit” или “triple-hit”- агрессивные
Вклеточная лимфомы, характеризующиеся транслокациями генов МҮС и ВCL2
и/или ВСL6. Категория объединяет все В-клеточные лимфомы (кроме
фолликулярной лимфомы и В-лимфобластного лейкоза/лимфомы) с
перестройками генов МҮС и ВCL2 и/или ВСL6. Эти перестройки генов можно
обнаружить с помощью стандартного кариотипирования, FISH или других методов
молекулярной диагностики[1]. Эти лимфомы развиваются преимущественно у
пациентов пожилого возраста. Медиана возраста составляет 60-70 лет. Несколько
чащe болеют мужчины[1]. ДВККЛ, которые иммуногистохимически
экспрессируют белки MYC и BCL2, но цитогенетически отрицательны на поломки,
102
не относятся к данной группе агрессивных В-клеточных лимфом, так называемые
лимфомы с двойной экспрессией (Dual Expression Lymphomas). Эти лимфомы так
же имеют плохой прогноз по сравнению с классической ДВККЛ, но в настоящее
время лечение не отличается от терапии типичных случаев ДВККЛ[6].
Лимфома Беркитта – это опухоль, субстратом которой являются атипичные
мономорфные В-лимфоциты среднего размера с базофильной цитоплазмой
несущие перестройку гена c-MYC, экспрессирующие маркеры центра фолликула и
обладающие высокой пролиферативной активностью[7]. В текущей
классификации ВОЗ указано три клинических варианта ЛБ[8]:
1 Эндемический - наиболее распространенная форма злокачественных
новообразований у детей, встречающаяся в экваториальной Африке, и
большинство случаев связано с Эпштейн-Барр вирусом.
2. Спорадический - составляют от 1% до 2% всех лимфом взрослых, могут
быть связаны с ЭБВ-инфекцией примерно в 30% случаев.
3. ЛБ, ассоциированная с иммунодефицитом - встречается в основном у
пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, у людей с
врожденным иммунодефицитом и у некоторых пациентов после трансплантации
гемопоэтических клеток .
ДВККЛ, трансформированная - данный вид лимфомы возникает как
следствие трансформации зрелоклеточных индолентных НХЛ (в частности,
лимфомы из малых лимфоцитов/хронического лимфолейкоза, фолликулярной
лимфомы, лимфомы из клеток зоны мантии и некоторых других.
Лимфобластная лимфома – категория лимфобластных лимфом включает два
заболевания: T-лимфобластная лимфома/лейкоз (90%) и В-лимфобластная
лимфома/лейкоз (10%), с экстрамедуллярными очагами поражения[2]. Термин
«Влимфобластная лимфома» используют в случаях отсутствия или минимального
вовлечения крови и костного мозга (менее 25% лимфобластов в костном мозге).
Патологический процесс главным образом развивается в лимфатических узлах и
экстранодально[1]
ВИЧ-ассоциированные лимфомы – наиболее распространенными
подтипами НХЛ у пациентов, живущих с ВИЧ являются ДВККЛ, ЛБ и первичная
лимфома центральной нервной системы. Заболеваемость лимфомой Ходжкина и
индолентной лимфомой также выше у людей, живущих с ВИЧ, но они встречаются
гораздо реже, чем ЛБ или ДВККЛ. Плазмобластная лимфома является менее
распространенной формой системных лимфом, составляя менее 5% лимфом у
людей, живущих с ВИЧ [9]
3) Классификация
Совместно с определением патоморфологического варианта ДВККЛ, у
каждого пациента с ДВККЛ должна быть определена стадия заболевания согласно
103
классификации Ann Arbor [10], а также группа риска согласно одной из
прогностических моделей для ДВККЛ [11-13]
Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold [10]
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну
II
сторону диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения
лимфатических узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
104
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение
(только при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего
органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
1
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
При агрессивных в-клеточных лимфомах для второй стадии необходимо
2
дополнительно арабской цифрой указывать количество пораженных
лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия II 4 ).
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
3
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
Рекомендуется различать стадию III 1 , с поражением верхних абдоминальных
4
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III 2 , с
поражением забрюшинных лимфузлов.
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
5
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
6
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
105
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Стратификация группы риска:
Международный прогностический индекс (IPI) для всех пациентов[11].
Стадия III-IV по AnnArbor Низкий риск 0 балл
Низкий/промежуточный риск 1 балл
ЛДГ> нормы
Высокий/промежуточный риск 2 балла
ECOG 2-4
Высокий риск 3 балла
1 критерий – 1 балл
Международный прогностический индекс (NCCN-IPI) [12]:
Возраст 40-60 лет 1 балл Низкий риск 0-1 балл
Возраст >60 и <75 лет 2 балла Низкий/промежуточный риск 2-3 балла
Возраст ≥75 лет 3 балла Высокий/промежуточный риск 4-5 балла
ЛДГ норма 0 Высокий риск 6 и более баллов
ЛДГ выше 1 или 3 норм 1 балл 1 критерий = 1 балл
ЛДГ выше более 3 норм 2 балла
ECOG ≥2 1 балл
Стадия III-IV по AnnArbor 1 балл
Экстранодальное
поражение (КМ, ЦНС, 1 балл
печень/ЖКТ, легкие)
Прогностическая модель для оценки риска поражения ЦНС (CNS-IPI) [13]:
Возраст >60
ЛДГ выше нормы
ECOG ≥1
Низкий риск 0-1 балл
Стадия III-IV по
Промежуточный риск 2-3 балла
AnnArbor
Высокий риск 4-6 баллов или поражение надпочечника
>1 экстранодальное
*1 критерий – 1 балл
поражение
Поражение почки или
надпочечника
106
Дополнительные показания к профилактике со стороны ЦНС независимо от
оценки риска ЦНС[13]:
• ВИЧ-ассоциированная лимфома;
• Лимфома яичка;
• В-клеточные лимфомы высокой степени злокачественности с транслокациями
MYC и BCL2, и/или BCL6, HGBL NOS;
• Первичная кожная ДВККЛ (“leg type”);
• Стадия IE ДВККЛ груди.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой
и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
• тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• В-симптомы: повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и
ночное время; снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев).
107
2) Общее, физикальное обследование:
• идентификация пальпируемых лимфоузлов и органомегалии представлена
одним или несколькими узлами;
• увеличение лимфоузлов различной локализации;
• увеличение размеров печени и селезенки.
3) Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
• Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз.
Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается
редко и является независимым неблагоприятным прогностическим признаком;
• Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов;
• Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации
морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости – обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии)
является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В
процессе первичного обследования рекомендуется выполнять биопсию
билатерально. В случае первичного поражения костного мозга, трепанобиопсия
должна выполняться в рестадировании и при завершении терапии.
Морфологическое исследование пунктата костного мозга не заменяет
гистологическое исследование трепанобиоптата [3].
4) Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
• ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией с
туморотропными радиофармпрепаратами [3, 14-16].
• КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза, шеи) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи,
108
грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с
контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов [3].
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов.
• МРТ-головного мозга – при подозрении на поражение головного мозга
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния;
Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
Пациентам до 60 лет с III-IV стадии ДВККЛ рекомендовано проведение 3-4
курсов R-CHOP или DA-EPOCH+/-R с последующим рестадирования. При
достижении ответа, рекомендовано продолжить терапию до 6-го курса с
планированием консолидирующей лучевой терапии на зоны с исходно массивными
опухолевыми образованиями («bulky disease») и/или изолированными очагами
поражения костей. Если результаты ПЭТ-сканирования положительны (4-5б
Deauville) после 6 курсов, пациент должен рассматриваться как кандидат на
высокодозную химиотерапию с поддержкой аутологичными гемопоэтическими
стволовыми клетками (ВДХТ+Ауто-ТГСК)[2].
109
• Контрольное ПЭТ/КТ после ЛТ рекомендуется проводить не менее чем через 8
недель после ЛТ. Ложноположительные результаты могут быть вызваны
изменениями после лечения[2].
• R-CHOP в общей сложности 6 курсов, является предпочтительным режимом
для пациентов с III-IV стадией ввиду меньшей токсичности по сравнению с
другими режимами. DA-EPOCH-R также включен в качестве альтернативной
схемы для отдельных пациентов [19, 21].
• Пациенты без ответа на лечение или с прогрессирующим заболеванием должны
получать терапию, по схемам для рецидивирующего или рефрактерного
заболевания.
• Пациентам с высоким риском вовлечения ЦНС (4-6 баллов по CNS-IPI), а также
пациентам с ВИЧ-ассоциированной лимфомой, лимфомой яичка, лимфомой
высокой степени злокачественности с транслокацией MYC, BCL-2 и/или BCL-
6, лимфомой высокой степени злокачественности, неклассифицируемой, или
ДВККЛ с вовлечением почек или надпочечников, рекомендовано проведение
профилактики рецидива ЦНС, включающая 4 интратекальных введения
метотрексата (12-15 мг), цитарабина(30 мг), и дексаметазона (4мг) и/или 2
системных введения высоких доз метотрексата (1,5-3 г/м2) во время 2-4 курсов
химиотерапии [13,22].
• Одновременное применение высоких доз метотрексата с DA-EPOCH может
привести к неприемлемой токсичности.
Лечение рецидивов/рефрактерное течения:
110
• Пациентам с рецидивирующим/рефрактерным течением ДВККЛ
рекомендуется проведение ХТ по любой из схем терапии 2-й линии c
перспективой аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых
клеток. Аутологичная ТГСК по-прежнему считается стандартом терапии
пациентов с рефрактерным/рецидивирующим течением ДВККЛ, достигшим
ЧО или ПО на 2-ю линию химиотерапии [23].
• Эффективные схемы второй линии для пациентов, которые являются
кандидатами на ВДХТ+АутоТГСК: R-DHAP (ритуксимаб, дексаметазон,
цитарабин и цисплатин), R-ICE (ритуксимаб, ифосфамид, карбоплатин и
этопозид), R-DHAX (ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин и оксалиплатин)
или R-GDP (гемцитабин, дексаметазон, цисплатин или карбоплатин)[2]
• Ритуксимаб следует включить в терапию второй линии, если рецидив наступил
более чем через 6 месяцев от завершения лечения и наличия сохраняющейся
СD20+ позитивности по данным ИГХ. Ритуксимаб часто не следует назначать
пациентам с первичной рефрактерной болезнью.
• Нет данных и рекомендаций по консолидирующей терапии после ауто-ТГСК
для ДВККЛ.
• Ауто-ТГСК пациентам с рефрактерным заболеванием, не отвечающим на
терапию спасения не показана.
• Пациенты, рецидивирующие после ауто-ТГСК, обычно имеют плохой прогноз.
Терапевтические возможности ограничены.
• Алло-ТГСК считается вариантом лечения пациентов с ДВККЛ, у которых
наблюдается рецидив или прогрессирование после ауто-ТГСК. Алло-ТГСК
следует рассматривать у молодых пациентов без сопутствующих заболеваний.
Рекомендуемые схемы 2-й линии терапии для кандидатов на ТКМ.
Предпочтительные режимы:
• DHAP ± ритуксимаб [24].
• DHAX ± ритуксимаб [25,26].
• GDP ± ритуксимаб [27].
• ICE ±ритуксимаб [28].
Другие рекомендуемые режимы
• ESHAP ± ритуксимаб [29].
• GemOx ± ритуксимаб [30].
Рекомендуемые схемы 2-й линии терапии для НЕ кандидатов на ТКМ.
Предпочтительные режимы:
• GemOx ± ритуксимаб [30,64];
111
• Полатузумаб ведотин ± бендамустин ± ритуксимаб [66,67];
Другие рекомендуемые режимы (в алфавитном порядке) [2]:
• CEPP ± ритуксимаб;
• CEOP ± ритуксимаб;
• DA-EPOCH ± ритуксимаб;
• GDP ± ритуксимаб;
• Брентуксимаб ведотин для CD30+ случаев;
• Бендамустин ± ритуксимаб;
• Ибрутиниб (non-GCB);
• Леналидомид ± ритуксимаб (non-GCB).
1) Немедикаментозное лечение.
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
112
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
2) Медикаментозное лечение.
Основные схемы химиотерапии:
R-CHOP [18,56]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 0 или 1 в/в
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
1,4 мг/м2/сут (не в/в (суммарно не
Винкристин 1
более 2-х мг) более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
113
DA-R-EPOCH1 [19,21,31,35]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 0 или 1 в/в
Этопозид 50 мг/м2/сут
Доксорубицин 10 мг/м2/сут непрерывная 96-
1-4
0,4 мг/м2/сут (не часоваяинфузия
Винкристин
более 2мг)
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 5 в/в, в течение 1 часа
Преднизолон 60 мг/м2 5 Внутрь, 2 раза в день
с 6 дня до
уровня
G-КСФ 300 мкг П/к 1р /сут
нейтрофилов
≥5*10/9
Курс возобновляется на 22 сутки2.В данной дозировке проводится 1 курс. Далее
дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфамида корректируются
относительно предыдущего в зависимости от низшего уровня показателей
крови, определенных во время и после проведения курса, по следующей схеме:
• нейтрофилы ≥0,5*10/л– увеличение доз на 20%;
• нейтрофилы <0,5*10/л при 1-2 измерениях – сохранение доз
предыдущегокурса;
• нейтрофилы <0,5*10/л при 3 и более измерениях и/или тромбоциты<25*10/9л
- снижение доз на 20%.
Контроль ОАК проводиться каждые 2р/неделю с перерывом в 3 дня.
1
В случае применения курса у пациентов с ВИЧ-ассоциированными лимфомами
доза циклофосфамида регулируется в зависимости от уровня CD4:
• Если исходное количество CD4> 200 клеток/мм3, доза циклофосфамида 750
мг/м2.
• Если исходное количество CD4 составляет 50–200 клеток/мм3, доза
циклофосфамида с 375 мг/м2.
• Для исходного уровня CD4 <50 клеток/мм3 доза циклофосфамида не выше
187,5 мг/м2.
2
Если уровень нейтрофилов 1тыс/мкл, уровень тромбоцитов выше 100тыс/мкл.
Бендамустин+ритуксимаб (BR) [65].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Бендамустин 90 мг/м2/сут 1-2 в/в, в течение 1-2х часов.
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 день (максимально до 8 циклов).
Монотерапия Ритуксимабом (поддерживающая терапия) [2].
114
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс каждые 8 недель в течение 2 лет.
R-mini-CHOP [61,62]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Доксорубицин 25 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 400 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1 мг/сут 1 в/в
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
ICE [28,57]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
в/в, 24-часовая инфузия +
Ифосфамид 5000 мг/м2 2
урометиксан в аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
DHAP [24]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов;
Цитарабин 2000 мг/м2 2
2 раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
DHAX [25,26]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг/сут 1-4 в/в или внутрь
в/в капельно, 2-х-часовая
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1
инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов;
Цитарабин 2000 мг/м2 2
2 раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
ESHAP[29]:
115
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 40 мг/м2/сут 1-4 в/в, капельно, в течение часа
в/в, капельно, в течение 15
Метилпреднизолон 500 мг/сут 1-5
минут
в/в, непрерывная 24- часовая
Цисплатин 25 мг/м2/сут 1-4
инфузия
в/в, капельно, в течение 2
Цитарабин 2000 мг/м2/сут 5
часов
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
GDP[46]:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22 сут.
GemOх[30,64]:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Бендамустин [65]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Бендамустин 120мг/м2/сут 1-2 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут. До 6-ти курсов.
Монотерапия леналидомидом [68]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки.
Для профилактики лизиса опухоли пациентам с увеличенными лимфатическими
узлами (> 5 см); назначать стероиды (например, преднизон 20 мг перорально в
течение 5-7 дней с последующим быстрым снижением дозы в течение 5-7 дней).
Поддерживающая терапия леналидомидом:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
116
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки в течении 2-х лет (до прогрессирования
заболевания и/ или недопустимого токсического действия).
Леналидомид+Ритуксимаб[68]:
Название препарата Расчетная доза Дни введения Примечания
Леналидомид 25 мг/сут 1-21 внутрь
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс повторяют каждые 28 дней.
Леналидомид** 20 мг ежедневно, до, во время и после применения
ритуксимаба**, до прогрессирования заболевания или недопустимого
токсического действия.
Ритуксимаб** 375 мг/м2 в/в кап. 4 еженедельных введения, после двух 28-
дневных циклов леналидомида (после 8 недель приема леналидомида).
Монотерапия Пембролизумабом [33]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Пембролизумаб 200мг 1 Внутривенно в течение 30 мин
Курс возобновляется на 22-й день.
Монотерапия Ниволумабом [34]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
3 мг/кг или 240мг независимо от
в/в в течение 60
Ниволумаб массы тела или 480 мг независимо 1
мин
от массы тела
Курс возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг).
Монотерапия Ибрутиниб [69]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Применяется ежедневно до
прогрессирования
560 мг в сутки
Ибрутиниб Ежедневно заболевания или
внутрь (4 капсулы)
недопустимого токсического
действия.
Полатузумаб-ведотин+Бендамустин+Ритуксимаб (POLO-BR) [66,67].
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
117
в/в кап за 90 мин (первое введение, в
Полатузумаб
1,8мг/м2/сут 1 последующем возможно введение за
ведотин
30 мин при хорошей переносимости)
Бендамустин 90 мг/м2/сут 1-2 в/в, в течение 1-2х часов.
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 день до 6 курсов.
R-CODOX-M/R-IVAC[36,40,41,51].
CODOX-M (циклы 1, 3):
• циклофосфамид 800 мг/м2 в/в, день 1;
• винкристин 1,5 мг/м2 (не более 2 мг) в/в, дни 1, 8;
• доксорубицин 40 мг/м2 в/в, день 1;
• циклофосфамид 200 мг/м2/сут. в/в, дни 2-5;
• цитарабин 70 мг интратекально, дни 1, 3;
• метотрексат 300 мг/м2 в/в в течение 1 часа, далее – 2700 мг/м2 в/в в течение
последующих 23 часов (у больных старше 65 лет – 100 мг/м2 в/в в течение 1
часа, далее – 900 мг/м2 в/в в течение последующих 23 часов), день 10;
• метотрексат 12 мг интратекально, день 15;
• лейковорин 15 мг внутрь через 24 часа после интратекального введения
метотрексата;
• Г-КСФ 5 мкг/кг подкожно до повышения уровня гранулоцитов > 1× 109/л;
• IVAC (циклы 2, 4):
• этопозид 60 мг/м2 (на 500 мл физ. раствора или изотонического раствора
глюкозы) в/в, дни 1-5;
• ифосфамид 1,5 г/м2 (у больных старше 65 лет – 1 г/м2) в/в, дни 1-5;
• цитарабин 2 г/м2 (у больных старше 65 лет – 1 г/м2) в/в каждые 12 часов, дни
1-2 (всего 4 введения);
• метотрексат 12 мг интратекально, день 5;
• Г-КСФ подкожно до повышения уровня гранулоцитов > 1× 109/л;
• Начало следующего блока – после стабилизации уровня гранулоцитов >
1×109/л и уровня тромбоцитов > 75× 109/л без поддержки Г-КСФ.
R-HyperCVAD/R-HMA[42,43,53].
Циклы 1, 3, 5, 7 (HyperCVAD):
• циклофосфамид 300 мг/м2, в/в, каждые 12 часов, дни 1-3 (всего 6 введений);
• дексаметазон 40 мг, в/в или внутрь, дни 1-4, 11-14;
• доксорубицин 50 мг/м2, в/в непрерывной 24-часовой инфузией в центральный
катетер, день 4;
• винкристин 2 мг в/в, дни 4, 11.
118
• Циклы 2, 4, 6, 8 (HMA):
− метотрексат 1000 мг в/в непрерывной 24-часовой инфузией, день 1;
− цитарабин 3 г/м2 (у больных старше 60 лет – 1 г/м2) в/в каждые 12 часов,
дни 2-3 (всего 4 введения);
− метилпреднизолон 50 мг в/в каждые 12 часов, дни 1-3 (всего 6 введений);
− ритуксимаб 375 мг/м2 в/в или ритуксимаб 1400 мг п/к (кроме первого
введения), дни 1,11 (циклы 1, 3) и дни 2, 8 (циклы 2, 4) – всего 8 введений;
• профилактика поражения ЦНС проводится на каждом курсе, суммарно 16
интратекальных введений:
− метотрексат 12 мг интратекально, день 2;
− цитарабин 100 мг интратекально, день 7.
R+/-CЕOP:
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Ритуксимаб 375мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Этопозид 75 мг/м2/сут 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2 мг)
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R+/-CЕРP:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 600 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Этопозид 70 мг/м2/сут 1-3 в/в
Прокарбазин 60 мг/м2/сут 1-10 внутрь
Преднизолон 40 мг/м2/сут 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R-GCVP:
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 0 или 1 в/в, капельно
1 цикл: 750
мг/м2/сут 2 цикл:
850 мг/м2/сут 3 в/в 30-минутная
Гемцитабин 1,8
цикл и вск инфузия
последующие:
1000 мг/м2/сут
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
119
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1
более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
С 9 го дня цикла до
G-КСФ 300 мкг/сут восстановления п/к 1 рс/ут
гранулоцитов
Курс повторяют каждые 21 день.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Фармакотерап
МНН лекарственных Способ Уровень
евтическая
средств применения доказательности
группа
Антинеопласти Бендамустин Внутривенное А
ческие Винкристин* Внутривенное А
препараты Гемцитабин Внутривенное А
Доксорубицин Внутривенное А
Ифосфамид Внутривенное А
Карбоплатин Внутривенное А
Метотрексат Внутривенное А
Оксалиплатин Внутривенное А
Прокарбазин* Внутрь А
Циклофосфамид Внутривенное А
Цитарабин Внутривенное А
Цисплатин Внутривенное А
Этопозид* Внутривенное А
Ритуксимаб Внутривенное А
Брентуксимаб-ведотин Внутривенное В
Бортезомиб Внутривенное В
Таргетные Ниволумаб* Внутривенное В
препараты Пембролизумаб Внутривенное В
Полатузумаб ведотин Внутривенное В
Леналидомид Внутрь В
Ибрутиниб Внутрь В
Преднизолон Внутривенное С
Глюкокортикос
Метилпреднизолон Внутривенное С
тероиды
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные Аллопуринол Внутривенное С
средства,
ослабляющие
токсическое
действие
противоопухол
120
евых
препаратов
Скачать https://nrchd.kz/ru/
(ссылки)
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН лекарственного Способ Уровень
терапевтическая средства применения доказатель-
группа ности
Антибактериальные Пиперациллин тазобактам Внутривенное А
средства Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон сульбактам Внутривенное С
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат натрия Внутривенное А
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные Вориконазол Внутривенное В
средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
121
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные Внутрь
средства Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные Гепарин Внутривенное С
средства, влияющие Подкожное
на свертывающую Аминокапроновая Внутривенное С
систему крови кислота
Губка гемостатическая Местно С
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный комплекс
Другие Бупивакаин, Лидокаин, Местное D
лекарственные Прокаин применение
средства Иммуноглобулин Внутривенное А
человека нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
122
6. Хирургическое вмешательство.
Может быть применено для биопсии с целью гистологической (первично или
повторной) верификации, в случаях наличия кишечной непроходимости, для
уменьшения сильной боли, для извлечения плевральной и перитонеальной
жидкости, при наличия распада и кровотечения из опухоли, для устранения
инфекционных осложнений и т.д.
7. Дальнейшее ведение:
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов химиолучевой терапии по поводу агрессивных В-клеточных
лимфом, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-
гематолога и проведение обезболивающей (при необходимости наркотической),
симптоматической терапии [3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при
необходимости или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием проводится по клиническим
показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после паллиативной терапии
отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на прогрессию/рецидив
заболевания [6]
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
Всем пациентам с агрессивными В-клеточными лимфомами, после 2 и 4
циклов паллиативной ХТ, после окончания паллиативного химиотерапевтического
этапа и после завершения всей программы паллиативного лечения, рекомендуется
оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными критериями ответа на
лечение лимфом для определения дальнейшей тактики ведения пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
Полная имели место до начала лечения.
ремиссия (ПР): 2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
123
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается
остаточных объемных образований в месте массивного
Неуверенная
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
полная
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
ремиссия
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
(ПРн):
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
поражения, они обязательно должны учитываться при
Частичная измерении.
ремиссия (ЧР): 2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
124
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР других очагов поражения.
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
125
9. Список использованной литературы
1) M.R Nasr., Anamarija M.Perry., P.Skrabek. Патология лимфатических узлов для
клиницистов.; перевод с английского под редакцией Ю.А Криволапова –
Практическая медицина, 2020, стр 129-155.
2) Andrew D. Zelenetz, Leo I. Gordon et al., B-Cell Lymphomas, NCCN Guidelines
Version 5.2021.
3) Демина Е.А et.al Общие принципы диагностики лимфом. Российские
клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний и др. Под ред. И.В. Поддубной, В.Г.
Савченко. 2018.
4) Cazals-Hatem D, Lepage E, Brice P, et al. Primary mediastinal large B-cell lymphoma.
A clinicopathologic study of 141 cases compared with 916 non-mediastinal large B-
cell lymphomas, a GELA study. Am J Surg Pathol 1996;20:877-888.
5) Faris JE, LaCasce AS. Primary mediastinal large B-cell lymphoma. Clin Adv Hematol
Oncol 2009;7:125-133.
6) Riedell, P.A. and Smith, S.M. (2018), Double hit and double expressors in lymphoma:
Definition and treatment. Cancer, 124: 4622-4632.
7) Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови. Под
редакцией В.Г Савченко. Том 2. Изд. дом Практика, 2018.
8) Swerdlow SH, Harris NL, Jaffe ES, et al. WHO Classification of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Revised 4th ed. Lyon,France: IARC; 2017.
9) Gopal S, Patel MR, Yanik EL, et al. Temporal trends in presentation and survival for
HIV-associated lymphoma in the antiretroviral therapy era. J Natl Cancer Inst
2013;105:1221-1229.
10) Cheson B.D, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation,
staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the
Lugano classification. J Clinical Oncology 2014.
11) The International Non-Hodgkin’s Lymphoma Prognostic Factors Project. A
predictive model for aggressive non-hodgkin’s lymphoma. N Engl J
Med1993;329:987- 994.
12) Zhou Z, Sehn LH, Rademaker AW, et al. An enhanced International Prognostic Index
(NCCN-IPI) for patients with diffuse large B-cell lymphoma treated in the rituximab
era. Blood 2014;123:837-842.
13) Schmitz N, Zeynalova S, Nickelsen M, et al. CNS International Prognostic Index: A
risk model for CNS relapse in patients with diffuse large B-cell lymphoma treated
with R-CHOP. J Clin Oncol 2016;34:3150-3156.
14) Al-Sabbagh A, Ibrahim F., et al The Role of Integrated Positron Emission
Tomography/Computed Tomography (PET/CT) and Bone Marrow Examination in
Staging Large B-Cell Lymphoma. Clin Med Ins: Onc Vol 2020; 14: 1–6.
126
15) Al Tabaa, Y.; Bailly, C.; Kanoun, S., et al FDG-PET/CT in Lymphoma: Where Do
We Go Now? Cancers 2021, 13, 5222.
16) Craig H. Moskowitz, Heiko Schöder, Current Status of the Role of PET Imaging in
Diffuse Large B-Cell Lymphoma, Semin Hematol. 2015 Apr;52(2):138-42.
17) Тумян Г.С et.al Федеральные клинические рекомендации по диагностики и
лечению Агрессивные нефолликулярные лимфомы – диффузная
крупноклеточная В-клеточная лимфома, первичная медиастинальная В-
клеточная лимфома, лимфома Беркитта, НОДГО, 2020.
18) Persky DO, Li H, Stephens DM, et al. Positron emission tomography-directed therapy
for patients with limited-stage diffuse large B-cell lymphoma: Results of Intergroup
National Clinical Trials Network Study S1001. J Clin Oncol 2020;38:3003- 3011.
19) Poeschel V, Held G, Ziepert M, et al. Four versus six cycles of CHOP chemotherapy
in combination with six applications of rituximab in patients with aggressive B-cell
lymphoma with favourable prognosis (FLYER): a randomised, phase 3, non-
inferiority trial. Lancet 2019;394:2271-2281.
20) Persky DO, Unger JM, Spier CM, et al. Phase II study of rituximab plus three cycles
of CHOP and involved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive
Bcell lymphoma: Southwest Oncology Group study 0014. J Clin Oncol 2008;26:
2258- 2263.
21) Purroy N, Bergua J, Gallur L, et al. Long-term follow-up of dose-adjusted EPOCH
plus rituximab (DA- EPOCH-R) in untreated patients with poor prognosis large B-
cell lymphoma. A phase II study conducted by the Spanish PETHEMA Group. Br J
Haematol 2015;169:188-198.
22) Olmos-Jiménez R. et al. Practical aspects of the use of intrathecal chemotherapy
Aspectos prácticos de la utilización de quimioterapia intrathecal // Farm Hosp. 2017.
Vol. 41, № 1. P. 105–129.
23) Rodriguez J, Caballero MD, Gutierrez A, et al. Autologous stem-celltransplantation
in diffuse large B-cell non-Hodgkin's lymphoma not achieving complete response
after induction chemotherapy: the GELTAMO experience. Annals of Oncology
2004;15:1504- 1509.
24) Mey UJ, Orlopp KS, Flieger D, et al. Dexamethasone, high-dose cytarabine, and
cisplatin in combination with rituximab as salvage treatment for patients with relapsed
or refractory aggressive non-Hodgkin's lymphoma. Cancer Invest 2006;24:593-600.
25) Lignon J, Sibon D, Madelaine I, et al. Rituximab, dexamethasone, cytarabine, and
oxaliplatin (R-DHAX) is an effective and safe salvage regimen in relapsed/refractory
Bcell non-Hodgkin lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2010;10:262-269.
26) Rigacci L, Fabbri A, Puccini B, et al. Oxaliplatin-based chemotherapy
(dexamethasone, high-dose cytarabine, and oxaliplatin) +/-rituximab is an effective
salvage regimen in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer
2010;116:4573-4579.
127
27) Crump M, Kuruvilla J, Couban S, et al. Randomized comparison of gemcitabine,
dexamethasone, and cisplatin versus dexamethasone, cytarabine, and cisplatin
chemotherapy before autologous stem-cell transplantation for relapsed and refractory
aggressive lymphomas: NCIC-CTG LY.12. J Clin Oncol 2014;32:3490-3496.
28) Kewalramani T, Zelenetz AD, Nimer SD, et al. Rituximab and ICE (RICE) as second-
line therapy prior to autologous stem cell transplantation for relapsed or primary
refractory diffuse large B-cell lymphoma.Blood 2004;103:3684-8.
29) Martin A, Conde E, Arnan M, et al. R-ESHAP as salvage therapy for patients with
relapsed or refractory diffuse large B-cell lymphoma: the influence of prior exposure
to rituximab on outcome. A GEL/TAMO study. Haematologica 2008;93:1829-1836.
30) Mounier N, El Gnaoui T, Tilly H, et al. Rituximab plus gemcitabine and oxaliplatin
in patients with refractory/relapsed diffuse large B-cell lymphoma who are not
candidates for high-dose therapy. A phase II Lymphoma Study Association trial.
Haematologica 2013;98:1726-1731.
31) Dunleavy K, Pittaluga S, Maeda LS, et al. Dose-adjusted EPOCH-rituximab therapy
in primary mediastinal B-cell lymphoma. N Engl J Med 2013; 368:1408-1416.
32) Moskowitz C, Hamlin PA, Jr., Maragulia J, et al. Sequential dose-dense RCHOP
followed by ICE consolidation (MSKCC protocol 01-142) without radiotherapy for
patients with primary mediastinal large B-cell lymphoma [abstract]. Blood 2010;116.
33) Armand P, Rodig S, Melnichenko V, et al. Pembrolizumab in relapsed or refractory
primary mediastinal large B-cell lymphoma. J Clin Oncol 2019;37:3291-3299.
34) Zinzani P, Santoro A, Gritti G, et al. Nivolumab combined with brentuximab vedotin
for relapsed/refractory primary mediastinal large b-cell lymphoma: efficacy and
safety from the phase II Checkmate 436 study. J Clin Oncol 2019;37:3081-3089.
35) Dunleavy K, Fanale MA, Abramson JS, et al. Dose-adjusted EPOCH-R (etoposide,
prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicin, and rituximab) in untreated
aggressive diffuse large B-cell lymphoma with MYC rearrangement: a prospective,
multicentre, single-arm phase 2 study. Lancet Haematol 2018;5:e609-e617.
36) Sun H, Savage KJ, Karsan A, et al. Outcome of Patients With Non-Hodgkin
Lymphomas With Concurrent MYC and BCL2 Rearrangements Treated With
CODOXM/IVAC With Rituximab Followed by Hematopoietic Stem Cell
Transplantation. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2015;15:341-348.
37) Wasterlid T, Brown PN, Hagberg O, et al. Impact of chemotherapy regimen and
rituximab in adult Burkitt lymphoma: a retrospective population-based study from the
Nordic Lymphoma Group. Ann Oncol2013;24:1879-1886.
38) Oosten LEM, Chamuleau MED, Thielen FW, et al. Treatment of sporadic Burkitt
lymphoma in adults, a retrospective comparison of fourtreatment regimens. Ann
Hematol 2018;97:255-266.
39) Mead GM, Barrans SL, Qian W, et al. A prospective clinicopathologicstudy of
dosemodified CODOX-M/IVAC in patients with sporadic Burkitt lymphoma defined
128
using cytogenetic and immunophenotypic criteria (MRC/NCRI LY10 trial). Blood
2008;112:2248-2260.
40) Maruyama D, Watanabe T, Maeshima AM, et al. Modified cyclophosphamide,
vincristine, doxorubicin, and methotrexate(CODOX-M)/ifosfamide, etoposide, and
cytarabine (IVAC) therapy with or without rituximab in Japanese adult patients with
Burkitt lymphoma (BL) and B cell lymphoma, unclassifiable, with features
intermediate between diffuse large B cell lymphoma and BL. Int J Hematol
2010;92:732-743.
41) Barnes JA, Lacasce AS, Feng Y, et al. Evaluation of the addition of rituximab to
CODOX-M/IVAC for Burkitt's lymphoma: a retrospective analysis. Ann Oncol
2011;22:1859-1864.
42) Thomas DA, Faderl S, O'Brien S, et al. Chemoimmunotherapy with hyper-CVAD
plus rituximab for the treatment of adult Burkitt and Burkitt-type lymphoma or acute
lymphoblastic leukemia. Cancer 2006;106:1569-1580.
43) Thomas DA, Kantarjian HM, Faderl S, et al. Hyper-CVAD and Rituximab for De
Novo Burkitt Lymphoma/Leukemia [abstract]. Blood2011;118:Abstract 2698.
44) Dunleavy K, Pittaluga S, Shovlin M, et al. Low-intensity therapy in adults with
Burkitt's lymphoma. N Engl J Med 2013;369:1915-1925.
45) Roschewski M, Dunleavy K, Abramson JS, et al. Risk-Adapted Therapy in Adults
with Burkitt Lymphoma: Results of NCI 9177, a Multicenter Prospective Phase II
Study of DA-EPOCH-R. Blood2017;130: Abstract 188.
46) Hoelzer D, Walewski J, Dohner H, et al. Improved outcome of adult Burkitt
lymphoma/leukemia with rituximab and chemotherapy: report of a large prospective
multicenter trial. Blood 2014;124:3870-3879.
47) Griffin TC, Weitzman S, Weinstein H, et al. A study of rituximab and ifosfamide,
carboplatin, and etoposide chemotherapy in children with recurrent/refractory B-cell
(CD20+) non-Hodgkin lymphoma and mature B-cell acute lymphoblastic leukemia:
a report from the Children's OncologyGroup. Pediatr Blood Cancer 2009;52:177-181.
48) Maramattom LV, Hari PN, Burns LJ, et al. Autologous and allogeneic transplantation
for burkitt lymphoma outcomes and changes in utilization: a report from the center
for international blood and marrow transplant research. Biol Blood Marrow
Transplant 2013.
49) Tan CRC, Barta SK, Lee J, et al. Combination antiretroviral therapy accelerates
immune recovery in patients with HIV-related lymphoma treated with EPOCH: a
comparison within one prospective trial AMC034.Leuk Lymphoma 2018;59:1851-
860.
50) Barta SK, Xue X, Wang D, et al. Treatment factors affecting outcomes in
HIVassociated non-Hodgkin lymphomas: a pooled analysis of 1546 patients., Blood,
2013, vol. 12219(pg. 3251-3262).
129
51) Alwan F, He A, Montoto S, et al. Adding rituximab to CODOX-M/IVAC
chemotherapy in the treatment of HIV-associated Burkitt lymphoma is safe when
used with concurrent combination antiretroviral therapy. AIDS 2015;29:903-910.
52) Roschewski M, Dunleavy K, Abramson JS, et al. Multicenter study of Risk-adapted
therapy with dose-adjusted EPOCH-R in adults with untreated Burkitt lymphoma. J
Clin Oncol 2020;38:2519-2529.
53) Thomas DA, Kantarjian HM, Faderl S, et al. Hyper-CVAD and rituximab for de
novoBurkitt lymphoma/leukemia [abstract]. Blood 2011;118:Abstract 2698.
54) Barta SK, Lee JY, Kaplan LD, et al. Pooled analysis of AIDS malignancy
consortiumtrials evaluating rituximab plus CHOP or infusional EPOCH
chemotherapy in HIV- associated non-Hodgkin lymphoma. Cancer 2012;118:3977-
3983.
55) Bayraktar UD, Ramos JC, Petrich A, et al. Outcome of patients with relapsed/
refractory acquired immune deficiency syndrome-related lymphoma diagnosed 1999-
2008 and treated with curative intent in the AIDS Malignancy Consortium. Leuk
Lymphoma 2012;53:2383-2389.
56) Ribera JM, Oriol A, Morgades M, et al. Safety and efficacy of cyclophosphamide,
adriamycin, vincristine, prednisone and rituximab in patients with human
immunodeficiency virus-associated diffuse large B-cell lymphoma: results of a phase
II trial. Br J Haematol 2008;140:411-419.
57) Reid EG, Looney D, Maldarelli F, et al. Safety and efficacy of an oncolytic viral
strategy using bortezomib with ICE/R in relapsed/refractory HIV-positive
lymphomas. Blood Adv 2018;2:3618-3626.
58) Ayala E, Chavez JC, Gomez A, et al. Feasibility and Efficacy of High-Dose
Chemotherapy and Autologous Hematopoietic Cell Transplantation for HIV-
Associated Lymphoma: A Single-Institution Experience. Clin Lymphoma Myeloma
Leuk 2018;18:548-551.
59) Hubel K, Re A, Boumendil A, et al. Autologous stem cell transplantation for
HIVassociated lymphoma in the antiretroviral and rituximab era: a retrospective study
by the EBMT Lymphoma WorkingParty. Bone Marrow Transplant 2019.
60) Evens AM, Advani R, et al Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal
therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol.
2013 Nov 10; 31(32):4132-9.
61) Peyrade F, Jardin F, Thieblemont C, et al. Attenuated immunochemotherapy regimen
(R-miniCHOP) in elderly patients older than 80 years with diffuse large B-cell
lymphoma: a multicentre, single-arm, phase 2 trial. Lancet Oncol 2011;12:460-468.
62) Peyrade F, Fain O, Fabiani B, et al. Long-term follow-up of the GELA LNH 03-7B
study: A prospectivephase II study of 150 patients over 80 years with diffuse large B-
cell lymphoma (DLBCL) treated with RminiCHOP [abstract]. J Clin Oncol
2013;31(15_suppl):Abstract 8536.
130
63) Thieblemont C, Tilly H, Gomes da Silva M, et al. Lenalidomide maintenance
compared with placebo in responding elderly patients with diffuse large B-cell
lymphoma treated with first-line rituximab plus cyclophosphamide, doxorubicin,
vincristine, and prednisone. J Clin Oncol 2017;35:2473-2481.
64) Mounier N, El Gnaoui T, Tilly H, et al. Rituximab plus gemcitabine and oxaliplatin
in patients with refractory/relapsed diffuse large B-cell lymphoma who are not
candidates for high-dose therapy. A phase II Lymphoma Study Association trial.
Haematologica 2013;98:1726-1731.
65) Vacirca JL, Acs PI, Tabbara IA, et al. Bendamustine combined with rituximab for
patients with relapsed or refractory diffuse large B cell lymphoma. Ann Hematol
2014;93:403-409.
66) Morschhauser F, Flinn IW, Advani R, et al. Polatuzumab vedotin or pinatuzumab
vedotin plus rituximab in patients with relapsed or refractory non-Hodgkin
lymphoma: final results from a phase 2 randomised study (ROMULUS). Lancet
Haematol 2019;6:e254-e265.
67) Sehn LH, Herrera AF, Flowers CR, et al. Polatuzumab Vedotin in Relapsed or
Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma. J Clin Oncol 2020;38:155-165.
68) Czuczman MS, Trneny M, Davies A, et al. A Phase 2/3 Multicenter, Randomized,
Open-Label Study to Compare the Efficacy and Safety of Lenalidomide Versus
Investigator's Choice in Patients with Relapsed or Refractory Diffuse Large B-Cell
Lymphoma. Clin Cancer Res 2017;23:4127-4137.
69) Wilson WH, Young RM, Schmitz R, et al. Targeting B cell receptorsignaling with
ibrutinib in diffuse large B cell lymphoma. Nat Med 2015;21:922-926.
131
Вложения (1)
Версия на узбекском (кириллица)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C83.9 C84.9 C85.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Анестезиология и реаниматология Радиология |
| Специалисты: | Онколог Анестезиолог-реаниматолог Радиолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |