Клинический протокол
✓ Утверждён
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА
ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯР КАРЦИНОМА
Описание
Злокачественное новообразование печени, возникающее из гепатоцитов. Протокол охватывает диагностику, лечебную тактику и паллиативную помощь при гепатоцеллюлярной карциноме в соответствии с принципами доказательной медицины.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
1
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА»
......................................................................................................................................... 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА» .......................................................................................................... 59
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА» .......................................................................................................... 76
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ КАРЦИНОМА»
....................................................................................................................................... 96
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С22-
С22.9 – гепатоцеллюлярная карцинома, разработана с целью формирование
единой концепции по обеспечению своевременной и качественной диагностики,
лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на достижение контроля
и профилактики гепатоцеллюлярной карциномы в соответствии с современными
научными данными, основанными на принципах доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии
гепатоцеллюлярной карциномы, предназначен для оказания медицинской помощи
в амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и
республиканских организаций здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных
желчных протоков
С22.0 – Печеночноклеточный рак
С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока
С22.2 – Гепатобластома
С22.3 – Ангиосаркома печени
С22.4 – Другие саркомы печени
С22.7 – Другие уточненные раки печени
С22.9 – Злокачественное новообразование печени неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1128
МКБ-11:
Код Название
Злокачественные новообразования печени или внутрипеченочных
2C12
желчных протоков
2C12.0 Злокачественное новообразование печени
2C12.00 Гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома, смешанный вариант
2C12.01 Гепатобластома
2C12.02 Гепатоцеллюлярный рак печени
2C12.03 Мезотелиальная карцинома печени
6
2C12.0Y Другое уточненное злокачественное новообразование печени
2C12.0Z Злокачественное новообразование печени неуточненное
XH4W48 Гепатоцеллюлярный рак, БДУ
XH4T58 Гепатоцеллюлярный рак, светлоклеточный вариант
XH9Q35 Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома
XH0G90 Гепатоцеллюлярный рак, плеоформный вариант
XH5761 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный
XH3T17 Гепатоцеллюлярный рак, веретеноклеточный
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1294035808
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Тилляшайхов Мирзагалеб Нигматович – д.м.н., профессор, директор
Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии (РСНПМЦОиР);
2. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
3. Жураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отдела РСНПМЦОиР;
4. Ибрагимов Шавкат Нарзиқулович – д.м.н., руководитель отделения
радиологии РСНПМЦОиР;
5. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора по лечебным
работам РСНПМЦОиР;
6. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
7
8. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии;
9. Хасанов Акбар Ибрагимович – д.м.н., руководитель отдела опухолей
головы и шеи РСНПМЦОиР;
10.Абдукаримов Хуршид Ганжиевич – д.м.н., руководитель отделения
опухолей опорно-двигательной системы РСНПМЦОиР;
11.Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отдела
эндовизуальной хирургии РСНПМЦОиР;
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Якубов Юсуфджон Кенжаевич – к.м.н., руководитель отделения хирургии
опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны Республиканского
специализированного научно-практического медицинского центра
онкологии и радиологии (РСНПМЦОиР);
2. Эгамбердиев Дилшод Махмудович – к.м.н., ведущий сотрудник отделения
хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР;
3. Максимкулов Джума Муминович – к.м.н., ведущий сотрудник отделения
хирургии опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР;
4. Туйев Хусниддин Насриддинович –ведущий сотрудник отделения хирургии
опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР;
5. Соипов Бобур Бахтиёрович – заведующий отделением хирургии опухолей
гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР;
6. Рахимов Санатжон Собирович – ведущий сотрудник отделения хирургии
опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР;
7. Хатамов Акбар Мухаметович – ведущий сотрудник отделения хирургии
опухолей гепатопанкреатобилиарной зоны РСНПМЦОиР.
- Рецензенты:
Из республики:
Акбаров Миршавкат Миролимович – д.м.н., профессор, руководитель
отделения гепатобилиарной хирургии и трансплантации печени N1 РСНПМЦХ им.
акад. В.Вахидова.
Из зарубежа:
8
Трифанов В.С. - Доктор медицинских наук, доцент, Заведующий центром
абдоминальной онкохирургии МНИОИ им. П.А.Герцена – филиала ФГБУ «НМИЦ
радиологии» Минздрава России
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АИГ – аутоиммунный гепатит
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АФП – альфа-фетопротеин
9
АФП-L3 – изоформа L3 альфа-фетопротеина
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
в/в – внутривенно
в/м – внутримышечно
ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома
ДКП – дез-гамма-карбоксипротромбин
ЕД – единицы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНО – злокачественное новообразование
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МКИ – мультикиназный ингибитор
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ПБХ – первичный билиарный холангит
п/к – подкожно
ПТВ – протромбиновое время
ПТИ – протромбиновый индекс
ПЭТ – позитронно –эмиссионная томография
РЧА – радиочастотная аблация
ССС – сердечно-сосудистая система
СВЛТ – селективная внутренняя лучевая терапия
ТАРЭ – трансартериальная радиоэмболизация
ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация
ТП – трансплантация печени
УЗДГ – ультразвуковое допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
10
ХГВ – хронический гепатит В
ХГС – хронический гепатит С
ХГD – хронический гепатит D
ЦП – цирроз печени
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭхоКГ – эхокардиография
ФДГ – фтордезоксиглюкоза
ALBI ALBI (Albumin-Bilirubin) grade, шкала для оценки выживаемости
–
при ГЦК
BCLC Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification, Барселонская
–
система стадирования ГЦК
CTP – Child-Turcotte-Pugh, шкала оценки класса цирроза печени
per os – перорально
PIVKA- протеин, индуцируемый дефицитом витамина К
–
II
TNM Tumor Nodulus Metastasis - международная классификация стадий
–
злокачественных новообразований
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Абдоминальные онкологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Химиотерапевты
− Радиотерапевты,
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
11
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Таблица 1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)
для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшивровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных
клинических исследований с применением метаанализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2 систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением рандомизированных клинических исследований, с
применением метаанализа
Исследования без последовательного контроля референсным
методом или исследования с референсным методом, не являющимся
3
независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные
сравнительные исследования, в том числе когортные
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
5
экспертов
Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)
для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением метаанализа
Недостаточные доказательства эффективности или польза не
3 перевешивает риск или существуют недостатки (нежелательные явления,
высокая стоимость), вмешательство может быть рассмотрено
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
12
Таблица 3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация: все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
А
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными
Условная рекомендация: не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
В
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными
Слабая рекомендация: отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
С
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными
2. Основная часть
- Введение
Гепатоцеллюлярная карцинома – первичная злокачественная опухоль из
гепатоцитов.
- Общая характеристика нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cancers=11 )
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 866 136 случаев гепатоцеллюлярной карциномы и 758 725
человек умерли от этого вида рака.
ГЦК является наиболее частой злокачественной опухолью печени,
развивается у пациентов с гепатитом и циррозом печени, ассоциированными с
вирусами гепатитов В, С, D, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью
печени, аутоиммунными и холестатическими заболеваниями, гемохроматозом,
болезнью Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновой недостаточностью,
внося значительный вклад в смертность от онкологических заболеваний (пятое
место в мире) [1-3].
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-
клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль
печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак
13
(холангио-карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия
внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные
гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально
классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени
(около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных
гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного
склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических
повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне
применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях
(дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях
состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с
исходом в хронический гепатит и цирроз. Менее 10 % случаев ГЦР развивается в
здоровой ткани печени.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак печени в структуре
общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 7-место
(6-место у мужчин – 3,3, 10-место среди женжин – 2,4) и заболеваемость раком
печени на 100 тыс население составляет 2,9 случаев. В 2023 году впервые выявлены
всего 1060 больных раком печени. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 7,3% случаев. Удельный вес больных с диагнозом рак
печени, подтвержденным морфологически составляет 77,6%. 0,8% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 14,3% - во II стадии, 42,4% - в III стадии и 38,7% -
на IV стадии. У 3,9% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2025 года с рак печени под диспансерным наблюдением состояли 1647 больные и
болезненность составлял 4,5 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
рак печени в республике составляет 26,8% и 1-годичная летальность – 35,3%. В
Республике Узбекистан в 2023 году от рак печени умерло 830 больных, что
смертность на 100 тыс.населения составляет 2,3 и занимает 6-место после рака
молочной железы, желудка, легкого, КРР и шейки матки.
Клиническая классификация [2, 3, 6, 11]
Гистологическая классификация:
1) Эпителиальные опухоли:гепатоцеллюлярные.
Доброкачественные:
• Гепатоцеллюлярная аденома;
• Фокальная узловая гиперплазия.
Рак-ассоциированные и предраковые поражения:
14
• Крупноклеточные изменения (ранее «дисплазия»);
• Мелкоклеточные изменения (ранее «дисплазия»).
2) Диспластические узлы:
• Легкой степени;
• Тяжелой степени.
Злокачественные:
• Гепатоцеллюлярная карцинома;
• Гепатоцеллюлярная карцинома (Фиброламеллярныйвариант);
• Гепатобластома, эпителиальный вариант;
• Недифференцированная карцинома;
• Эпителиальные опухоли: билиарные.
Доброкачественные:
• Аденома желчного протока (гемартома пребилиарных желез идр);
• Микрокистозная аденома;
• Билиарная аденофиброма.
Предраковые поражения:
• Интраэпителиальная билиарная неоплазия класс 3;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия с низкой и средней степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия с высокой степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Муцинозная кистозная неоплазия с низкой и средней степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Муцинозная кистозная неоплазия с высокой степени интраэпителиальной
неоплазии.
Злокачественные:
• Интраэпительная холангиокарцинома;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия ассоцированная с инвазивной
карциномой;
• Муцинозная кистозная неоплазия ассоцированная с инвазивнойкарциномой.
15
Злокачественные новообразования смешанного и неясного генеза:
• Кальцинированные эпителиально-стромальныеопухоли;
• Карциносаркома;
• Комбинированные гепатоцеллюлярные-холангиосаркомы;
• Гепатобластомы, смешанныеэпителиально-мезенхимальные;
• Озлакачествленные рабдо-опухоли. Мезенхимальные опухоли:
Доброкачественные:
• Ангиомиолипома;
• Кавернозная гемангиома;
• Инфантильная гемангиома;
• Лимфангиома;
• Лимфангиоматоз;
• Мезенхимальные гемартома;
• Солитарная фиброзная опухоль.
Злокачественные:
• Ангиосаркома;
• Эмбриональная саркома (недифференцированнаясаркома);
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
• Саркома Капоши;
• Лейомиосаркома;
• Рабдомиосаркома;
• Синовиальная саркома.
Опухоли зародышевых клеток:
• Тератомы;
• Опухоли желточного мешка (опухоль эндодермальногосинуса);
• Лимфомы;
• Вторичные опухоли.
Таблица 4. Классификация ГЦК по категориямTNM 8 (2017 г.) [11]
16
Т – Первичная ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
опухоль
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1a Солитарная опухоль 2 см или менее в наибольшем
измерении с или без сосудистой инвазии
T1b Солитарная опухоль более 2 см в наибольшем
измерении без сосудистой инвазии
Т2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией более 2
см или множественные очаги опухоли не более 5 см
в наибольшем измерении
T3 Несколько опухолей размером более 5 см в
наибольшем размере
Т4 Опухоль(и), прорастающая(ие) главную ветвь
воротной или печеночной вен с непосредственной
инвазией в соседние органы (включая диафрагму),
за исключением желчного пузыря или с
перфорацией висцеральной брюшины
N– NX Региональные лимфатические узлы не могут быть
Региональные оценены
лимфатические N0 Нет метастазов в региональных лимфатических
узлы узлах
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических
узлах
М – Отдаленные M0 Нет отдаленных метастазов
метастазы Есть отдаленные метастазы
M1
Таблица 5. Группировка ГЦК по стадиям TNM8 (2017 г.)
Стадия Т N M
IA T1a N0 М0
IB T1b N0 М0
II T2 N0 М0
IIIA T3 N0 М0
IIIB T4 N0 М0
IVA Любая T N1 М0
IVB Любая Т Любая N М1
17
Барселонская система стадирования ГЦК (Barcelona Clinic Liver Cancer
(BCLC) classification) учитывает распространенность опухолевого процесса,
функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и
предполагаемую эффективность лечения (таблица 6) [2, 3, 6]. Согласно BCLC,
выделяют 5 стадий: от 0 (очень ранней) и А (ранней) до D (терминальной). Данная
классификация имеет прогностическую значимость для пациентов с ГЦК
безотносительно наличия ЦП. В последней редакции этой классификации (2018 г.)
вместо классов цирроза A–B по Child – Pugh используется формулировка
«сохранная функция печени», что соответствует оценке <8 баллов по
классификации Child – Pugh [35]. BCLC также предусматривает алгоритм лечения
в зависимости от стадии заболевания, при этом сама стадия, прогноз заболевания и
тактика лечения могут меняться при прогрессировании либо эффективном
лечении.
Таблица 6. Модифицированная Барселонская система стадирования ГЦК
(BCLC).
Стадия Характер опухоли Класс ЦП Объективное
по СТР состояние
0 Очень ранняя Единичный узел <2 см А 0
A Ранняя Единичный или 2–3 узла <3 А-В 0
см
B Промежуточная Множественные узлы А-В 0
C Продвинутая Портальная инвазия / А-В 1-2
внепеченочное
распространение
D Терминальная Любой С 3-4
Класс тяжести фонового ЦП (функциональный статус печени), необходимый
для расчета BCLC, определяется по классификации Child-Turcotte-Pugh (CTP)
(Таблица 7) [6, 7, 12, 13], имеется онлайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/child-pugh-score-cirrhosis-mortality.
Таблица 7. Класс тяжести ЦП по критериям CTP
Показатели Баллы
1 2 3
Асцит Нет Незначительный или Умеренный
корригируемый /Значительный или
медикаментозно
18
некорригируемый
медикаментозно
Энцефалопатия Нет 1-2 степени или 3-4 степени или
корригируемая некорригируемая
медикаментами медикаментами
Билирубин, <34,2 34,2-51,3 >51,3
мкмоль/л
Альбумин, г/л >35 28-35 <28
МНО <1,71 (<4) 1,7-2,3 (4-6) >2,3 (>6)
(Протромбиновое
время, сек)
Функциональный статус пациента, необходимый для расчета BCLC,
определяется по шкале ECOG (Таблица 8) [1], имеется он-лайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/eastern-cooperative-oncology-group-ecog-performance-status.
Таблица 8. Функциональный статус пациента по шкале ECOG.
Функциональный Характеристика
статус
0 Пациент полностью активен, в том же объеме, что и до
болезни
1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может
выполнять легкую или сидячую работу (например,
легкую домашнюю или офисную работу)
2 Больной лечится амбулаторно, способен к
самообслуживанию, но нетрудоспособен. Более 50%
времени бодрствования проводит активно – в
вертикальном положении
3 Больной способен лишь к ограниченному
самообслуживанию, проводит в кресле или постели
более 50% времени бодрствования
4 Совершенно не способен к самообслуживанию, прикован
к креслу илипостели
Классификация (шкала) MELD применяется у пациентов с ГЦК и ЦП для
оценки прогноза заболевания (в том, числе, у пациентов с планируемой резекцией
печени) (таблица 9). В контексте трансплантации печени наличие ГЦК является
исключением, когда при соответствии Миланским критериям (один очаг ГЦК от 2
до 5 см или двумя-тремя очагами менее 3 см в диаметре при отсутствии сосудистой
19
инвазии или внепеченочых метастазов) шкале MELD автоматически присваивается
оценка, равная 22 (28 в случае гипероксалурии), с увеличением на 10% каждые 3
месяца с момента постановки диагноза. Для расчета используется формула:
MELD(i) = 0.957 × ln(Cr) + 0.378 × ln(bilirubin) + 1.120 × ln(INR) + 0.643, имеется
он-лайн калькулятор: https://www.mdcalc.com/meld-score-model-end-stage-liver-
disease-12-older.
Таблица 9. Прогноз смертности (Шкала MELD).
Значение MELD Смертность
≤9 1,9%
10-19 6,0%
20-29 19,6%
30-39 52,6%
≥40 71,3%
Классификация (шкала) ALBI (Albumin-Bilirubin Grade) применяется для
оценки выживаемости при ГЦК (таблица 10) [44]. Для расчета используется
формула: ALBI = (log10 bilirubin μmol/L × 0.66) + (albumin g/L × -0.085), имеется
он-лайн калькулятор: https://www.mdcalc.com/albi-albumin-bilirubin-grade-
hepatocellular-carcinoma-hcc.
Таблица 10. Прогноз выживаемости (Шкала ALBI).
Значение ALBI Степень Средняя выживаемость,
мес.
≤-2,60 1 18,5–85,6
>-2,60 – ≤-1,39 2 5,3-46,5
>-1,39 3 2,3–15.5
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
Диагностические критерии постановки диагноза:
- Жалобы и анамнез:
Жалобы, связанные с фоновым заболеванием печени, включают:
• Слабость илиутомляемость;
• Зуд;
20
• Увеличение живота;
• Кровотечения, мелену.
Жалобы, связанные с опухолью, включают:
• Потерю веса, лихорадку, вздутие живота, тошноту, потерюаппетита;
• Боль и дискомфорт в верхнем правом квадрантеживота.
В анамнезе у пациентов с ГЦК следует выявлять этиологические факторы /
предопухолевые состояния, а также факторы риска [8].
Таблица 11. Предопухолевые заболевания и факторы риска развития
ГЦК.
Заболевания / Этиологические Группы / факторы риска
факторы
Хронический вирусный гепатит • Реципиенты крови, других тканей и
В, D, C органов
• Дети, рожденные от матерей,
инфицированных вирусами гепатита B, C,
D
• Медицинские работники
• Контактные в очагах инфекции по
гепатитам B, C, D
• Лица, находящиеся в местах заключения
• Пациенты, находящиеся на гемодиализе
• Пациенты с онкологическими и
онкогематологическими заболеваниями
• Пациенты с туберкулезом
• Лица, живущие с ВИЧ
• Уязвимые группы (лица, употребляющие
инъекционные наркотики; мужчины,
имеющие секс с мужчинами, работники
коммерческого секса)
Алкогольная болезнь печени • Потребление алкоголя выше пороговых
доз (30 мл/сутки для мужчин и 20 мл/сутки
для женщин)
Неалкогольная (метаболически- • Пациенты с метаболическим синдромом,
ассоциированная) жировая избыточным весом / ожирением, сахарным
болезнь печени диабетом 2 типа
21
Аутоиммунные заболевания • Генетическая предрасположенность /
(аутоиммунный гепатит, отягощенная наследственность по
первичный билиарный холангит, аутоиммунным заболеваниям
синдром перехлеста)
Наследственные заболевания • Генетическая предрасположенность /
(наследственный гемохроматоз, отягощенная наследственность
болезнь Вильсона-Коновалова, α-
1-антитрипсиновая
недостаточность, тирозинемия,
болезни накопления гликогена 1
типа)
Лекарственно-индуцированные
повреждения печени • Оральные контрацептивы
Токсические воздействия • Половые стероиды
факторов окружающей среды • Курение
• Афлатоксин
• Винилхлорид
• Соединения мышьяка
• Полихлорированные бифенилы
• Радиоактивные соединения
Цирроз печени как таковой • Наличие этиологических факторов
гепатита
• Отягощенная наследственность по ГЦК
- Физикальное обследование
Специфические для ГЦК симптомы отсутствуют. В редких случаях
визуально и физикально определяется объемное образование в правом
подреберье. Обычно выявляются признаки ЦП, включая признаки печеночной
недостаточности и портальной гипертензии, такие как [6, 7]:
• Гепатомегалия, спленомегалия;
• Желтуха;
• Асцит, периферическиеотеки;
• Порхающий тремор;
• Потеря мышечной массы;
• Признаки кровотечения;
22
• Когнитивные, неврологические нарушения, нарушения сознания;
• Для объективизации оценки используются бумажные психометрические
тесты (тесты связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический,
пересказа), компьютеризированные психометрические тесты (задержки времени
реакции, ингибиторного контроля, SCAN-тест, тест Струпа [Stroop test],
доступного в виде приложения для смартфона) и нейрофизиологические тесты.
- Лабораторные исследования:
Основные:
• ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате
гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в
результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС),
ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [5, 7];
• Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ,
ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также
рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина, калия, натрия), и некоторых
специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг
аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг
гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг
болезни Вильсона-Коновалова). Активность АЛТ и АСТ, как правило, коррелирует
с некровоспалительными изменениями в печени. Уровень билирубина может
повышаться при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе, а также
свидетельствовать об органной недостаточности на поздней стадии заболевания, в
особенности при снижении уровня альбумина, увеличении МНО или ПВ и
повышении концентрации креатинина и мочевины (при развитии почечной
дисфункции) [5, 7];
• Серологические исследования (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV у всех
пациентов; HBeAg, anti-HBe, anti-HDV у носителей HBsAg) и вирусологические
(ПЦР: HBV ДНК, HCV РНК, HDV РНК) используются для установления этиологии
фонового заболевания печени согласно соответствующим клиническим
протоколам диагностики и лечения [6-9];
• Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолеспецифический маркер, синтезируемый
клетками ГЦК и в следовых количествах – здоровой печенью (нормальный уровень
в плазме крови – до 20 нг/мл); рекомендуется определять пациентам с подозрением
на ГЦК или установленным диагнозом ГЦК, получающим специализированную
противоопухолевую терапию, или находящимся в процессе динамического
наблюдения после лечения для оценки прогрессирования, прогноза заболевания и
контроля эффективности лечения. Результат анализа на АФП считается
23
положительным при уровне >100 нг/мл или ежемесячном увеличении на 7 нг/мл в
месяц по результатам 3 последовательных измерений. Уровень АФП может
неспецифически повышаться при хронических заболеваниях печени, например,
при острых и хронических вирусных гепатитах, некоторых других онкологических
заболеваниях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т. д.), а также
при беременности [10, 11].
• Коагулограмма (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ).
Дополнительные:
• PIVKA-II - представляет собой аномальную форму протромбина, который
экспрессируется в результате дефекта посттрансляционного карбоксилирования на
фоне дефицита витамина К. Может быть использован для оценки не только риска
развития ГЦК, но и прогноза рецидива после хирургического лечения [53,54].
• ОАМ, копрограмма.
На основании результатов клинико-лабораторного исследования
рекомендовано проводить динамическую объективную оценку функционального
состояния печени (в том числе, для оценки противопоказаний к назначению /
продолжению и токсичности противоопухолевой терапии) и прогноза
выживаемости по шкале СТР. Прогноз выживаемости для пациентов с ГЦК может
быть также оценен по шкале ALBI.
Инструментальные исследования:
Диагностика ГЦК основана на результатах лучевых методов исследования, и в
отдельных случаях – результатах гистологического исследования.
Основные:
• Мультифазная МРТ или КТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастным усилением позволят выявить типичные для ГЦК признаки, такие как:
− диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление в поздней
артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе при
опухолях >1 см в диаметре;
− наличие псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе в опухолевых
узлах >2 см в диаметре;
− рост опухоли менее чем за 6 мес. на 50 % или увеличение размеров
опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. [3, 7].
• МРТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять с применением
гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для
корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения,
дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения (УД-А) [3, 35,
24
53, 54];
• КТ органов грудной клетки и сцинтиграфия используются с целью
диагностики метастазов ГЦК:
− После установления диагноза ГЦК обязательны КТ органов грудной клетки
и сцинтиграфия (в случае наличия у пациента костных болей), так как ГЦК обычно
метастазирует в легкие, лимфоузлы брюшной полости, брюшину и кости;
− По меньшей мере 3-фазная КТ или МРТ используется для оценки
распространения опухолевого процесса, обнаружения малигнизированных
лимфоузлов и инвазии сосудов для определения возможности радикальной
терапии;
− Увеличенные регионарные лимфоузлы не обязательно означают
малигнизацию; они часто наблюдаются при вирусных гепатитах, первичном
билиарном холангите, аутоиммунном гепатите и других фоновых заболеваниях
печени [2, 3, 6].
Дополнительные:
• УЗИ органов брюшной полости является скрининговым методом. ГЦК
лоцируется в виде очагового образования печени (часто с гипоэхогенным «halo»
ободком), эхоструктура которого может различаться в зависимости от размеров
опухоли. ГЦК размером ≤3 см в диаметре чаще представлена хорошо
отграниченным гипоэхогенным образованием; опухоли >3 см отличаются
наличием стеатоза, кальцификации, некротических изменений, кровоизлияний и
часто могут быть гиперэхогенными. УЗИ с ЦДК и энергетическая допплерография
выявляют гиперваскулярность с кровоток опухоли от периферии к центру. лучше
выявляет сосудистый кровоток опухоли от периферии к центру. Ценность УЗИ
заключается также в обеспечении контроля при выполнении прицельной биопсии
очагов в печени [3, 7].
• УЗИ органов брюшной полости с контрастным усилением обладает
преимуществом в выявлении гиперваскулярных узлов и может использоваться
при дифференциальной диагностике очаговых образований печени. ГЦК
характеризуется интенсивным пиком усиления эхо-сигнала в артериальную фазу,
околоопухолевым и внутриопухолевым хаотическим скоплением атипичных
сосудов (обусловленных неоангиогенезом), а также наличием питающих сосудов
[3, 7].
• ПЭТ-сканирование ФДГ не рекомендуется для ранней диагностики ГЦК из-
за высокой вероятности ложноотрицательных результатов (УД-С). Может быть
рассмотрена для выявления внепеченочных метастазов (с холином, ФДГ) [36].
Прицельная биопсия печени [2, 3, 6]
• У пациентов с установленным ЦП и типичными результатами
25
контрастирования очагового образования печени при лучевой визуализации (МРТ
или КТ с внутривенным контрастным усилением) диагноз ГЦК может быть
выставлен без морфологического подтверждения;
• У пациентов с установленным ЦП с нетипичными для ГЦК результатами
лучевой визуализации (МРТ или КТ с внутривенным контрастным усилением), в
особенности, при поражениях диаметром менее 2 см, когда диагностическая
значимость лучевых методов исследования снижается, для постановки диагноза
ГЦК показана прицельная биопсия узловых образований печени;
• У пациентов без ЦП лучевая диагностика сама по себе не считается
достаточной, и для постановки диагноза ГЦК требуется морфологическое
подтверждение;
• В случаях, когда установление или исключение ЦП затруднительно,
диагностические подходы соответствуют таковым для пациентов без ЦП (т.е.
морфологическая верификация обязательна);
• Толсто- и тонкоигольная биопсия печени имеют свои преимущества и
недостатки. Толстоигольная биопсия более информативна и позволяет сохранить
образец ткани в парафине для дальнейших иммунногистохимических и
гистологических обследований, и, кроме того, имеет более высокую
чувствительность (ложноотрицательные результаты встречаются реже).
Тонкоигольная биопсия менее инвазивна и реже приводит к осложнениям,
особенно при расположении патологического очага в глубине органа и вблизи
крупных сосудов;
• Диагностическая значимость прицельной биопсии во многом зависит от
опыта и квалификации проводившего ее врача, а также морфолога; в любом
случае, отрицательный результат биопсии не гарантирует отсутствия ГЦК,
особенно при небольших размерах патологического очага. Пациенты с
отрицательным, либо неокончательным гистологическим результатом, должны
находиться под тщательным наблюдением с проведением повторных
лабораторных и инструментальных обследований, включая повторную биопсию,
особенно в случае роста очага.
Скрининг ГЦК
Скрининг ГЦК проводится исходя из следующих принципов [3]:
• Скринингу подлежат конкретные целевые группы с повышенными рисками
развития ГЦК, к которым относятся [3]:
- Пациенты с ЦП класса А и В по СТР (УД-A);
- Пациенты с ЦП класса С по СТР, находящиеся в листе ожидания
трансплантации печени (УД-C);
26
- Пациенты без ЦП с ХГВ со средним или высоким риском ГЦК (согласно
классам по PAGE-B 10-17 и ≥18 баллов соответственно) (УД-C);
- Риск ГЦК при ХГВ может быть рассчитан по шкале REACH-B, включающую
пол, возраст, АЛТ, HBeAg, [HBV DNA], имеется онлайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/reach-b-score-hepatocellular-carcinoma-hcc#evidence;
- Пациенты без ЦП, но с выраженным фиброзом F3 согласно индивидуальной
оценке риска (УД-C);
- Роль скрининга пациентов с НАЖБП без ЦП неясна (УД-C);
- Пациентам с ХГВ, не получающим терапию по поводу XГВ, и имеющим
низкий риск ГЦК, целесообразно проходить скрининг ГЦК, по крайней мере,
ежегодно (УД-С).
• Скрининг ГЦК проводится каждые 6 месяцев квалифицированным
специалистом и включает УЗИ органов брюшной полости (B) ± АФП;
• АФП, АФП-L3 и дезгаммакарбоксипротромбин (DCP) не обладают высокой
специфичностью и являются субоптимальными с точки зрения экономической
эффективности для рутинного наблюдения и раннего выявления ГЦК (УД-A).
• У пациентов с высоким риском развития ГЦК c узлами <1 см, которые были
обнаружены на УЗИ, скрининг нужно проводить c интервалами ≤ 4-месяцев в
первый год; при отсутствии увеличения размеров и количества узлов, дальнейший
скрининг может проводиться с обычным 6-месячным интервалом.
Рекомендации по диагностики ГЦК:
• Диагноз ГЦК у пациентов с ЦП основываться на неинвазивных критериях
(результатах лучевой диагностики) и/или гистологии (УД-А);
• Неинвазивные диагностика ГЦК может быть использована только у
пациентов с ЦП и узлом (узлами) ≥1 см и основывается на результатах
мультифазной МРТ или КТ с динамическим контрастным усилением (УД-А) или
УЗИ с контрастным усилением (УД-В); из-за более высокой чувствительности и
возможности полного обзора печени МРТ или КТ следует использовать в первую
очередь (УД-В);
• Лучевая диагностика основана на выявлении признаков ГЦК, которые
различаются в зависимости от метода визуализации и используемого контрастного
вещества (типично интенсивное контрастирование в артериальную фазу с
последующим значительным либо полным вымыванием контрастного вещества в
позднюю венозную фазу);
• В лучевой диагностике / дифференциальной диагностике ГЦК может
использоваться рентгенологическая классификация LI-RADS [7, 17]. В
27
рандомизированных исследованиях доказано, что категория LI-RADS 4–5 имеет
высокую специфичность (95–100 %) для пациентов группы высокого риска ГЦК с
узлом размером >10 мм [18, 19];
• У пациентов без ЦП диагноз ГЦК должен быть подтвержден
гистологически (УД-В);
• Патоморфологическая диагностика ГЦК должна быть основана на
рекомендациях Международного Консенсуса [15,16] с применением необходимых
гистологических и иммуногистологических анализов (УД-А).
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Серологические исследования (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV у всех
пациентов; HBeAg, anti-HBe, anti-HDV у носителей HBsAg) и
вирусологические (ПЦР: HBV ДНК, HCV РНК, HDV РНК) используются для
установления этиологии фонового заболевания печени согласно
соответствующим клиническим протоколам диагностики и лечения [6-9];
8. Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолеспецифический маркер, синтезируемый
клетками ГЦК и в следовых количествах – здоровой печенью (нормальный
уровень в плазме крови – до 20 нг/мл);
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.Комплекс серологических реакций на сифилис;
11.Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
12.Мультифазная МРТ или КТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастным усилением;
13.МРТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять с применением
гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для
28
корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения,
дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения (УД-А)
[3, 35, 53, 54];
14.КТ органов грудной клетки и сцинтиграфия используются с целью
диагностики метастазов ГЦК:
15.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
16.Прицельная биопсия печени [2, 3, 6]
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
21.ЭКГ;
22.ЭхоКГ;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на СOVID-19;
3. Определение КЩС и газов крови;
4. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
5. Стандартное цитогенетическое исследование;
6. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
7. ProBNP;
8. Прокальцитонин;
9. Антитромбин III, Д-димер;
10.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
11.ИФТ периферической крови;
12.Стандартное –цитогенетическое исследование;
13.Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК);
29
14.Спирография;
15.Рентгенография придаточных пазух носа;
16.Ортопантомограмма;
17.КТ головы, шеи с контрастированием;
18.Колоноскопия;
19.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
20.МРТ-головного мозга;
21.Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
22.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
23.ПЭТ/КТ всего тела**;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
Показания для консультации специалистов:
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты
моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования
органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО);
• консультация врача акушера-гинеколога/репродуктолога до начала
лечения по поводу рак печени для обсуждения возможных вариантов
вспомогательных репродуктивных технологий при желании пациента в
будущем иметь детей, а также с целью предотвращения нежелательной
беременности пациентов детородного возраста о необходимости использовать
надежные средства контрацепции в период противоопухолевой лекарственной
терапии и в ближайшее время и после нее [5];
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том
числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении,
нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии
эндокринных органов);
• консультация сосудистого хирурга (при наличии варикозной болезни,
врожденных/приобретенных патологий сосудов);
• консультация пульмонолога (при наличии остаточной патологий со стороны
паренхимы легких, после перенесенного воспалительного процесса
30
бактериального/вирусного/неясного генеза).
• консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих
патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых
органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический
гепатиты) и др.
• консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны
почек, гиперазотемия).
• консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого и наличии
периферических образований.
Диагностический алгоритм.
Алгоритм лучевой диагностики ГЦК в соответствии с классификацией LI-
RADS представлен на схеме 1 [46]. Алгоритм диагностики и повторных
обследований пациентов с циррозом и объемным образованием печени
представлен на схеме 1 и схеме 2.
31
Схема 1. Алгоритм лучевой диагностики ГЦК в соответствии с
классификацией LI-RADS
32
Схема 2: Алгоритм диагностики и повторных обследований пациентов с
циррозом и объемным образованием печени.
* Использование внеклеточных контрастных агентов МРТ;
†
Диагностический критерии - контрастирование в артериальную фазу и
вымывание в портальную венозную фазу;
‡
Пациентов с узлами <1 см, стабильными в течение 12 месяцев (3 контроля
каждые 4 месяца) можно перевести в группу регулярного скрининга каждые 6
месяцев;
§
Диагностические критерии - накопление контраста в артериальную фазу и
вымывание после 60 секунд
33
Дифференциальный диагноз ГЦР и обоснование дополнительных исследований
Фоновые
Объекты
заболевания
диф. УЗИ, УЗДГ 3 (4)-фазная КТ 3 (4)-фазная МРТ
/Факторы
диагностики
риска
ГЦР Цирроз печени Гипо- или Гиперваскулярно При
(чаще), гиперэхогенное е образование, низкодиффернцированном
хронический образование, иногда часто ГЦК:
гепатит (реже) с хало- ободком, гетерогенное, с гипоинтенсивный сигнал на
чаще неровным Т1- и гиперинтенсивный -
гиперваскулярное с контуром, на Т2-взвешенных
повышенным накоплением изображениях; при
объемом кровотока контраста в выскодифференцированной
и расширением артериальной ГЦК: гиперинтенсивный
спектра при УЗДГ фазе и сигнал на Т1- и
феноменом изоинтенсивный - на Т2-
вымывания в взвешенных изображениях.
венозной фазе Гиперваскулярное
образование, часто
гетерогенное, с неровным
контуром, накоплением
контраста в артериальной
фазе и феноменом
вымывания в венозной фазе
Диспластиче ЦП Чаще гипоэхогенное Фазный характер Гиперинтенсивное
ский узел образование, накопления и образование на Т1-и изо-
диаметром в вымывания или гипоинтенсивное
пределах 1 см контраста, образование на Т2-
характерный для взвешенном изображении.
Фазный характер
34
ГЦК, не накопления и вымывания
прослеживается контраста, характерный для
ГЦК, не прослеживается
Холангиокар Первичный Расширение Низкоплотное Гипоинтенсивное
цинома склерозирующи желчных протоков образование с образование на Т1- и
й холангит (при вовлечении отсроченным гиперинтенсивное - на Т2-
крупных желчных накоплением взвешенных изображениях с
протоков) контраста накоплением контраста в
позднюю венозную фазу.
МР- холангионграфия
может помочь в диагностике
Отдаленный Злокачественны Гипо- или Гипер- или Образование низкой
метастаз е образования гиперэхогенное гиповаскулярные, интенсивности на Т1- и
внепеченочной образование со или кистозные высокой интенсивности – на
локализации сниженным образования; Т2-взвешенных
индексом и накопление изображениях; накопление
объемом кровотока контраста по контраста по контуру
при УЗДГ, иногда контуру образования
наличие кистозного образования
компонента (корона- эффект)
(SS 49%-74%)
Гемангиома Отсутствуют Гиперэхогенное Образование, Гиперинтенсивное
образование (на накапливающее образование на Т2 и
фоне стеатоза контраст в гипоинтенсивное – на Т1-
может выглядеть артериальную взвешенных изображениях,
гипоэхогенным), с фазу от с периферическим /
четким контуром периферии к центрипетальным
(при больших центру, с контрастированием в
размерах – сохранением артериальной фазе и
гетерогенное), контраста в
35
повышенной последующие последующей задержкой
звукопроводимость фазы контраста
ю, вариабельным
кровотоком,
отсутствием
спектрального
расширения
Фокальнаяно Отсутствуют Гомогенное изо-, Образование с Гипо- или изоинтенсивное
дулярная (врожденная гипо- или гомогенным образование на Т1-
гиперплазия аномалия) гиперэхогенное контрастирован взвешенных изображениях,
образование с ие в накапливющее контраст в
цетральной артериальную артериальную фазу, с
гиперэхогенной фазу и центральным рубцом,
зоной, с усиленным центральным гиперинтенсивным на Т2-
кровотоком и рубцом низкой взвешенных изображениях,
расширением плотности, накапливающим контраст в
спектра при УЗДГ накапливающи м венозную фазу
контраст в
равновесную фазу
Аденома Женский пол, Гетерогенное Чаще гомогенное, Наличие капсулы,
репродуктивный образование с реже гиперинтенсивность на Т1-
возраст, прием анэхогенным гетерогенное взвешенных изображениях
гормональных центром, иногда образование с
контрацептивов гиперэхогенное (в отсроченным
случае периферическим
кровоизлияния), с накоплением
различными контраста
характеристиками
кровотока при
УЗДГ
36
4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
План лечения ГЦК
План лечения ГЦК обсуждается мультидисциплинарной группой на базе
специализированных центров и должен учитывать [3,36]:
• Распространенность опухолевого процесса;
• Функциональные резервы печени;
• Объективное состояние пациента;
• Этиологию;
• Наличие и класс ЦП;
• Прогноз основного и фонового заболеваний печени;
• Сопутствующую патологию;
• Пожелания пациента.
Методы и алгоритм лечения ГЦК
В лечении ГЦК применяются следующие методы:
• Хирургическое лечение:
- Резекции печени;
- Трансплантация печени (ТП).
• Локальная деструкция опухоли:
- Термическая деструкция (радиочастотная, микроволновая, крио-аблация);
- Инъекции этанола;
- Стереотаксическая лучевая терапия.
- Регионарная терапия:
- Трансартериальная химиоэмболизация;
- Трансартериальная радиоэмболизация.
• Системная лекарственная терапия;
• Лучевая терапия;
• Лечение фонового заболевания печени;
• Паллиативное (симптоматическое) лечение.
37
Алгоритм выбора лечения ГЦК (EASL-EORTIC, 2018) зависит от стадии по BCLC.
38
Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по немедикаментозному лечению включают [5, 51]:
• Минимизацию факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя,
табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая
биологически активные добавки, нормализацию веса тела и т.д.);
• Недопущение гиподинамии с прогрессирующим увеличением физической
активности с учетом статуса заболевания и функциональных возможностей
• Дозированные физические нагрузки, в том числе, рекомендуемые пациентам
с классом тяжести ЦП А-B по СТР;
• Охранительный режим с ограничением физических нагрузок у пациентов с
классом тяжести ЦП С по СТР и высоким риском кровотечений.
Рекомендации по питанию, в целом, соответствуют таковым при ЦП [51].
• Запрещается потребление алкоголя;
• Калораж пищи должен определяться из расчета не менее 35 ккал/кг/день, при
этом учитывается фактический вес больного, с коррекцией в случае наличия
асцита;
• У пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), страдающих ЦП, для достижения
целевой потери веса (>5-10%) целесообразна гипокалорийная диета (с дефицитом
500-800 ккал/сутки);
• При составлении рациона целесообразно учитывать предпочтения пациента;
• Минимальное потреблении белка, необходимое для поддержания баланса
азота при ЦП, составляет 1,2–1,5 г/кг веса тела в сутки;
• Не допускается сокращение потребления белка, за исключением
непосредственно эпизодов тяжелой ПЭ, особенно при наличии портосистемных
шунтов;
• Растительный белок переносится лучше животного; целесообразна
комбинация растительных белков (фасоль, горох и т.д.), молочных продуктов,
птицы, рыбы, длинноцепочных аминокислот;
• Поощряется употребление овощей и фруктов; если при этом возникает
вздутие живота, то необходимо провести коррекцию рациона;
• Поощряется потребление черного кофе до 2-3 чашек в сутки (при
удовлетворительной переносимости);
• У пациентов с асцитом требуется ограничение потребления натрия (в пределах
39
80 ммоль в день, что соответствует 2 г натрия и 5 г соли, добавляемой ежедневно к
рациону); поскольку это может привести к потере аппетита и снижению
потребления калорий и белка, необходимо принять меры по улучшению
органолептических свойств пищи; может потребоваться некоторое время для
привыкания к такой диете;
• Предпочтительно дробное питание с сокращением промежутков между
приемами пищи; целесообразно 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и
3 перекуса (второй завтрак, полдник и поздний ужин);
• Необходим достаточный общий объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров
в сутки), за исключением случаев дилюционной гипонатриемии у пациентов с
асцитом;
• Саплементация минералами (селен, цинк) и витаминами (К, D) показана при
их клинически или лабораторно подтвержденном дефиците; в частности при
уровне 25-гидроксивитамина D <20 нг/мл показан его пероральный прием до
достижения уровня >30 нг/мл;
• Для восполнения выраженного дефицита белка, а также макро- и
микронутриентов, в особенности у пациентов с ПЭ, могут назначаться
специализированные жидкие стерильные готовые к использованию энтеральные
питательные смеси, содержащие аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ)
(Растворы аминокислот, применяемые при печеночной недостаточности, в
качестве добавки к пище от 50 до 200 г/сутки внутрь);
• В случаях выраженного истощения и/или невозможности энтерального
питания показано парентеральное питание из расчета 35-40 ккал/кг идеальной
массы тела/сутки, с включением аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и
лейцина (специализированные растворы аминокислот применяемые при
печеночной недостаточности);
• Требуется соблюдение рекомендаций по питанию, специфичных для
конкретной этиологии ЦП (например, исключение легкоусваиваемых углеводов
при СД или инсулинорезистентности, исключение продуктов, содержащих медь
при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.).
Первичная профилактика ГЦК включает [20-25]:
• Вакцинацию против гепатита В;
• Достоверно снижает риски HBV-ассоциированной ГЦК;
• Изменения социальной / культурной / медицинской практики (снижение
потребления / вреда инъекционных наркотиков, профилактику заболеваний,
40
передаваемых половым путем, эффективный скрининг препаратов крови);
• В целях снижения рисков вирусных гепатитов В, С, D;
• Модификацию образа жизни (рациональное питание, физические нагрузки,
снижение потребления алкоголя);
• В целях снижения риска жировой болезни печени;
• Снижение риска контакта с канцерогенами (афлатоксин, табак) путем
совершенствования законодательства, контроля, информационного обеспечения.
Вторичная профилактика ГЦК включает этиотропную и базисную
патогенетическую терапию фонового гепатита согласно соответствующим
клиническим рекомендациям [9, 10, 13, 26-34]:
• Противовирусную терапию хронического гепатита В, С, D;
• Модификацию образа жизни и таргетную терапию компонентов
метаболического синдрома при метаболически-ассоциированной (неалкогольной)
жировой болезни печени;
• Абстиненцию при алкогольном стеатогепатите;
• Иммуносупрессивную терапию аутоиммунного гепатита;
• Антихолестатическую терапию первичного билиарного холангита;
• Антикомлексоновую терапию при болезни Вильсона-Коновалова,
гемохроматозе и пр.
Третичная профилактика ГЦК включает:
• Регулярное динамическое наблюдение с использованием КТ или МРТ с
внутривенным контрастным усилением,
• Меры по предотвращению рецидива ГЦК, в том числе с помощью
противоопухолевой терапии и этиотропной терапии фонового заболевания
печени.
Медикаментозное лечение:
Системная терапия ГЦК показана пациентам с распространенным опухолевым
процессом (стадия С по BCLC) в целях улучшения выживаемости и контроля роста
опухоли при:
• Наличии объективных признаков опухолевого процесса и
41
удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–1);
• Сохранной функции печени (СТР А или В, 5–7 баллов);
• Невозможности применения локальных методов лечения (резекции,
трансплантации печени, (химио-)эмболизации);
• Внутрипеченочной локализации ГЦК (в качестве «терапии ожидания» ТП) [2,
3, 6].
Во время системной терапии необходим тщательный мониторинг функции
печени, проведение активной профилактики и коррекция осложнений ЦП.
42
Таблица 12. Режимы 1 линии системной терапии ГЦК
Группа Препарат Режим Рекомендации УД
Мультикиназный Сорафениб 400 мг внутрь 2 раза в Стандартная терапия 1 линии у пациентов с А
ингибитор (МКИ), сутки длительно ЦП CTP А-СТР В7. Возможно назначение на
ингибитор (400 мг внутрь 1 раз в стадии BCLC-B при прогрессировании или
протеинкиназы сутки при ЦП с классом противопоказаниях к локо-регионарной
тяжести СТР В7) терапии
МКИ, ингибитор Ленватиниб 8 мг внутрь (при массе Имеет сопоставимую эффективность с А
протеинкиназы тела < 60 кг) 1 раз в сутки сорафенибом и показан для терапии
длительно пациентов с ЦП СТР А.
12 мг внутрь (при массе Возможно назначение на стадии BCLC-B при
тела ≥ 60 кг) 1 раз в сутки прогрессировании или противопоказаниях к
длительно локорегионарной терапии.
Моноклональное Атезолизумаб Атезолизумаб 1200 мг в/в Данная комбинация продемонстрировала А
антитело к PD-1 + + + Бевацизумаб 15 мг/кг достоверное увеличение беспрогрессивной и
Моноклональное Бевацизумаб в/в 1 раз в 3 нед. общей выживаемости в сравнении с
антитело к VEGF длительно сорафенибом
Моноклональное Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 нед. Вариант выбора 1 линии терапии при С
антитело к PD-1 длительно (или 480 мг 1 нарушенной функции печени (СТР В 7–8) и /
раз в 4 нед.) или при противопоказаниях к МКИ
*1В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
43
Таблица 13. Режимы 2 линии системной терапии ГЦК.
Группа Препарат Режим Рекомендации УД
МКИ, ингибитор Регорафениб 160 мг внутрь 1 раз в Рекомендован при прогрессировании на А
протеинкиназы сутки; в течение 3 сорафенибе (при условии переносимости
нед., с интервалом сорафениба в дозе ≥ 400 мг/сут.), общем состоянии
каждые 4 нед. ECOG 0–1 и компенсированной функцией печени
(CTP A). Назначение регорафениба возможно
через 1–2 нед. после окончания сорафениба
МКИ, ингибитор Кабозантиниб 60 мг внутрь 1 раз в Рекомендован пациентам с общим состоянием А
протеинкиназы сутки длительно ECOG 0–1 и компенсированной функцией печени
(СТР A). Непереносимость сорафениба не является
противопоказанием к назначению
Моноклональное Рамуцирумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в 2 Рекомендован пациентам с уровнем АФП ≥ 400 нг А
антитело к VEGFR нед. / мл. при прогрессировании на сорафенибе или его
2 непереносимости с общим состоянием ECOG 0–1
и компенсированной функцией печени (СТР A)
Моноклональное Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 Рекомендован в качестве 2 и последующих линий С
антитело к PD-1 нед. длительно (или при СТР В7-8 и / или противопоказаниях к МКИ и
480 мг 1 раз в 4 нед.) рамуцирумабу. Нет данных о негативном влиянии
на течение ЦП. Вероятность реактивации
вирусных гепатитов низка, хотя в случаях HBsAg+
необходима одновременная противовирусная
терапия аналогами нуклеоз(т)идов
Моноклональное Ниволумаб1 + Ниволумаб 1 мг/кг в/в Рекомендован в качестве 2-й и 3-й линий терапии
1
С
антитело к PD-1 + + Ипилимумаб 3 мг/ кг при непереносимости или противопоказаниях к
в/в 1 раз в 3 нед. - 4 МКК
44
Моноклональное Ипилимумаб* курса; далее через 6
антитело к CTLA-4 нед.: Ниволумаб1 240
мг в/в 1 раз в 2 нед.
(или 480 мг в/в 1 раз в
4 нед.) длительно
Моноклональное Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 3 Рекомендован в качестве 2 и 3 линий терапии при С
антитело к PD-1 нед. длительно непереносимости или противопоказаниях к МКК
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС;
45
Лечение фонового заболевания печени включает этиотропную или базисную
патогенетическую терапию гепатита, а также осложнений ЦП согласно
соответствующим клиническим рекомендациям [5, 51].
Симптоматическое лечение проводится согласно следующим рекомендациям
[3]:
При ГЦК на фоне ЦП (УД-С):
• Для купирования умеренной боли может использоваться Парацетамол ≤3 г в
сутки;
• Применение нестероидных противовоспалительных средств следует избегать;
• Для купирования боли средней или сильной интенсивности могут
использоваться опиоидные анальгетики (возможны запоры);
• При костных метастазах с болевым синдромом или высоким риском
вторичных спонтанных переломов возможно применение паллиативной лучевой
терапии (УД-С);
• Применение психотропных препаратов (в частности, бензодиазепинов) для
лечения психологического стресса у пациентов с декомпенсированным ЦП
ассоциировано с повышенным риском обмороков, травм и изменением
психического состояния (УД-С);
• Психологическая поддержка рекомендуется пациентам в соответствии с их
статусом (УД-С).
Таблица 14. Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятность применения).
Лекарственная группа / МНН Способ применения* УД
Код АТХ
Ингибитор протеинкиназы Сорафениб 400-800 мг в сутки А
L01XE05 внутрь
Ингибитор протеинкиназы Ленватиниб 8-12 мг в сутки внутрь А
L01XE28
Моноклональное антитело Атезолизумаб 1200 мг в сутки в/в А
к PD-1 + +
L01XC32
Моноклональное антитело Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед
к VEGF
L01XC07
46
Ингибитор протеинкиназы Регорафениб 160 мг внутрь 1 раз в А
L01XE21 А сутки; в течение 3
нед., с интервалом
каждые 4 нед.
Ингибитор протеинкиназы Кабозантиниб 60 мг внутрь 1 раз в сутки А
L01XE26 длительно
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D
0%B0%D1%82%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BB%D1%8
E%D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-
%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0
%BC%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D0%BA-2023/17786
Таблица 15. Перечень дополнительных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятности применения):
Лекарственная группа МНН Способ применения* УД
/ Код АТХ
Моноклональное антитело к Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 нед. С
PD-1 L01XC17 или 480 мг 1 раз в 4 нед.)
Моноклональное антитело к Ипилимумаб* Ипилимумаб 3 мг/ кг в/в С
CTLA-4 L01XC11 1 С раз в 3 нед.
Моноклональное антитело к Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. С
PD-1
L01XC18
Моноклональное антитело к Рамуцирумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. А
VEGFR 2
L01XC21
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0
%B0%D1%82%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BB%D1%8E%
D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-
%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%
BC%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D0%BA-2023/17786
*
В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Хирургическое лечение: нет.
47
Дальнейшее диспансерное наблюдение пациентов с ГЦК
Категория Исследование Периодичность
Пациенты после • АФП (в особенности, если исходный уровень был повышен) Каждые 3–4 мес. в первые 2 года, далее 1
завершения раз в 6 мес.
радикального лечения • УЗИ органов брюшной полости Каждые 3–4 мес
• Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным Каждые 3–6 мес.
контрастированием
• Рентгенография или КТ органов грудной клетки Каждые 12 мес.
Пациенты, • АФП Каждые 3–4 мес.
проходящие Каждые 2–3 мес
• УЗИ органов брюшной полости
противоопухолевое
лечение (для раннего • Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным Каждые 3–4 мес.
выявления контрастированием
прогрессирования • Рентгенография или КТ органов грудной клетки Каждые 6 мес.
заболевания)
• Сцинтиграфия костей всего тела По показаниям
• ЭГДС По показаниям
Все пациенты с ГЦК • ОАК с подсчетом тромбоцитов Каждые 3 мес.; по достижении ремиссии
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, ГЦК при компенсированном заболевания
альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий), МНО печени (СТР А) - не реже, чем каждые 6
мес.
Пациенты С ГЦК в • Серологический и вирусологический статус (HBsAg, anti-HDV, anti-HCV, Согласно соответствующим клиническим
зависимости от HBV ДНК, HDV РНК, HCV РНК) у пациентов с хроническим гепатитом рекомендациям
этиологии фонового /ЦП В±D, С
заболевания печени
• Глюкоза, инсулин, Hb A1c, липидограмма при НАСГ у пациентов с
неалкогольным стеатогепатитом / ЦП
• Уровень церулоплазмина, меди в крови и суточной моче, выраженность
кольца Кайзера-Флейшера у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова
48
• Уровень ферритина, ОЖСС, насыщение сывороточного трансферрина у
пациентов с гемохроматозом
• Белковые фракции (гамма-глобулины), IgG при АИГ у пациентов с
аутоиммунным гепатитом / ЦП холангитом
• Щелочная фосфатаза, ГГТП, IgM у пациентов с первичным билиарным
холангитом
Пациенты с ГЦК • УЗДГ сосудов печени и селезенки (на предмет тромбоза воротной и Не реже, чем каждые 6 мес. при ЦП СТР
отдельными печеночных вен) А и каждые 3 мес. – при ЦП СТР В, С
осложнениями ЦП • УЗИ плевральных полостей (рентгенография органов грудной клетки) для
оценки / мониторинга печеночного гидроторакса
• Психометрические, нейрофизиологические тесты для оценки /
мониторинга печеночной энцефалопатии
• ЭКГ, ЭхоКГ для оценки / мониторинга портопульмональной
гипертензии, цирротической кардиомиопатии
• Оценка по шкалам SARC-F и EWGSOP2 для оценки / мониторинга
саркопении
• 25-гидроксивитамин D, ионизированный кальций для оценки /
мониторинга минерального обмена
• ЭГДС (скрининг / мониторинг варикозного расширения вен пищевода, Ежегодно при компенсированном ЦП (СТР
желудка) А) с показателями непрямой эластографии
>20 кПа и количеством тромбоцитов
<150/мкл, при декомпенсированном ЦП, а
также у всех пациентов с ранее выявленным
варикозным расширением
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия для оценки / Каждые 12 месяцев
мониторинга остеопороза
• Иные исследования по показаниям Согласно соответствующим клиническим
рекомендациям
49
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики
и лечения, описанных в протоколе:
• «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
• безрецидивная выживаемость (трех и пяти летняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние
организмабольного.
Оценка ответа на противоопухолевую терапию ГЦК проводится исходя из
следующих рекомендаций:
• Для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦК
необходимо проводить мультифазную КТ или МРТ (с контрастным усилением)
каждые 2–3 мес. с использованием критериев RECIST 1.1 и/или mRECIST (при
ЦП);
• Оценку ответа на локорегионарную терапию следует использовать
критерии mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа на системную терапию рекомендованы как критерии
RECIST, так и 1.1 mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа после резекции, локорегиональной или системной терапии
рекомендуются многофазная КТ или МРТ с контрастным усилением (УД-В);
• Определение АФП в динамике целесообразно пациентам с его исходно
высоким уровнем; самостоятельного клинического значения данный показатель не
имеет (УД-С).
Таблица 16. Критерии RECIST 1.1 и mRECIST [41]
RECIST 1.1 mRECIST
Полный ответ Исчезновение всех Исчезновение любого
(ПО) целевых образований внутриопухолевого
артериального усиления во всех
целевых образованиях
Частичный ответ Уменьшение суммы Уменьшение суммы диаметров
(ЧО) диаметров целевых целевых образований с
образований ≥30% внутриопухолевым
артериальным усилением ≥30%
Стабилизация Не подходит под Не подходит под категории ПО
заболевания (СЗ) категории ПО или ЧО или ЧО
50
Прогрессирование Увеличение суммы Увеличение суммы диаметров
заболевания (ПЗ) диаметров целевых целевых образований с
образований ≥20% внутриопухолевым
артериальным усилением ≥20%
5. Показания для госпитализации с указанием типа
госпитализации:
Показания для плановой госпитализации включают [1]:
• Проведение прицельной биопсии печени;
• Хирургическое лечение (резекция печени, ТП);
• Локальная деструкция опухоли (радиочастотная, микроволновая аблация)
• Регионарное лечение (трансартериальная химиоэмболизация,
трансартериальная радиоэмболизация, селективная внутренняя лучевая терапия с
микросферами иттрия-90);
• Лучевая терапия;
• Парентеральная системная терапия и побочные явления системной терапии
при среднетяжелом и тяжелом состоянии пациента.
Показания для экстренной госпитализации при ГЦК могут быть связаны с
осложнениями фонового заболевания печени (развитие острого тромбоза
воротной вены, рефрактерный асцит и т.д.) и определяются соответствующими
клиническими рекомендациями [51].
6. Тактика лечения на стационарном уровне:
6.1. Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: Алгоритм выбора
лечения ГЦК (EASL-EORTIC, 2018) зависит от стадии по BCLC (см. Схема 3).
6.2 Немедикаментозное лечение:
Рекомендации по немедикаментозному лечению включают [5, 51]:
• Минимизацию факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя,
табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая
биологически активные добавки, нормализацию веса тела и т.д.);
• Недопущение гиподинамии с прогрессирующим увеличением физической
активности с учетом статуса заболевания и функциональных возможностей
• Дозированные физические нагрузки, в том числе, рекомендуемые пациентам
с классом тяжести ЦП А-B по СТР;
51
• Охранительный режим с ограничением физических нагрузок у пациентов с
классом тяжести ЦП С по СТР и высоким риском кровотечений.
Рекомендации по питанию, в целом, соответствуют таковым при ЦП [51]: •
Запрещается потребление алкоголя;
• Калораж пищи должен определяться из расчета не менее 35 ккал/кг/день, при
этом учитывается фактический вес больного, с коррекцией в случае наличия
асцита;
• У пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), страдающих ЦП, для достижения
целевой потери веса (>5-10%) целесообразна гипокалорийная диета (с дефицитом
500-800 ккал/сутки);
• При составлении рациона целесообразно учитывать предпочтения пациента;
• Минимальное потреблении белка, необходимое для поддержания баланса
азота при ЦП, составляет 1,2–1,5 г/кг веса тела в сутки;
• Не допускается сокращение потребления белка, за исключением
непосредственно эпизодов тяжелой ПЭ, особенно при наличии портосистемных
шунтов;
• Растительный белок переносится лучше животного; целесообразна
комбинация растительных белков (фасоль, горох и т.д.), молочных продуктов,
птицы, рыбы, длинноцепочных аминокислот;
• Поощряется употребление овощей и фруктов; если при этом возникает
вздутие живота, то необходимо провести коррекцию рациона;
• Поощряется потребление черного кофе до 2-3 чашек в сутки (при
удовлетворительной переносимости);
• У пациентов с асцитом требуется ограничение потребления натрия (в
пределах 80 ммоль в день, что соответствует 2 г натрия и 5 г соли, добавляемой
ежедневно к рациону); поскольку это может привести к потере аппетита и
снижению потребления калорий и белка, необходимо принять меры по улучшению
органолептических свойств пищи; может потребоваться некоторое время для
привыкания к такой диете;
• Предпочтительно дробное питание с сокращением промежутков между
приемами пищи; целесообразно 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и
3 перекуса (второй завтрак, полдник и поздний ужин);
• Необходим достаточный общий объем потребляемой жидкости (до 2–3
литров в сутки), за исключением случаев дилюционной гипонатриемии у
пациентов с асцитом;
52
• Саплементация минералами (селен, цинк) и витаминами (К, D) показана при
их клинически или лабораторно подтвержденном дефиците; в частности при
уровне 25-гидроксивитамина D <20 нг/мл показан его пероральный прием до
достижения уровня >30 нг/мл;
• Для восполнения выраженного дефицита белка, а также макро- и
микронутриентов, в особенности у пациентов с ПЭ, могут назначаться
специализированные жидкие стерильные готовые к использованию энтеральные
питательные смеси, содержащие аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ)
(Растворы аминокислот, применяемые при печеночной недостаточности, в
качестве добавки к пище от 50 до 200 г/сутки внутрь);
• В случаях выраженного истощения и/или невозможности энтерального
питания показано парентеральное питание из расчета 35-40 ккал/кг идеальной
массы тела/сутки, с включением аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и
лейцина (специализированные растворы аминокислот применяемые при
печеночной недостаточности);
• Требуется соблюдение рекомендаций по питанию, специфичных для
конкретной этиологии ЦП (например, исключение легкоусваиваемых углеводов
при СД или инсулинорезистентности, исключение продуктов, содержащих медь
при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.).
6.3. Хирургическое лечение
Хирургическое лечение проводится на ранних стадиях ГЦК и включает резекцию
и трансплантацию печени [3].
Резекция печени выполняется, исходя из следующих положений:
• Хирургическая резекция является методом выбора у пациентов с ГЦК без ЦП
(УД-С);
• Показания к резекции печени у пациентов с ГЦК и ЦП должны быть
основаны на (УД-А):
− Мультипараметрической композиционной оценке функции печени (схема 3);
− Наличию портальной гипертензии;
− Планируемом объеме гепатэктомии и ожидаемом объеме остатка печени;
− Функциональном статусе пациента;
− Сопутствующих заболеваниях пациента.
• Резекция печени рекомендована при единичном очаге ГЦК любого размера, в
особенности, >2 см в диаметре при сохранной функции и достаточном объеме
53
печени (УД-А);
• Ожидаемая смертность перед резекцией (определяемая по валидированным
шкалам CTP, MELD) должна быть >3 лет;
• В специализированных центрах резекцию печени рекомендуется выполнять
лапароскопическим /малоинвазивными способом, особенно при переднебоковых и
поверхностных локализациях опухоли (УД-В);
• При ГЦК в пределах Миланских критериев (один очаг до 5 см или два-три
очага менее 3 см в диаметре), резекция печени возможна в зависимости от (УД-С):
− Функционального статуса пациента;
− Сопутствующих заболеваний;
− Функции и остаточного объема печени.
• Макрососудистая инвазия, обусловленная ГЦК, является противопоказанием
к проведению резекции печени (УД-В):
− Резекция печени при дистальной портальной инвазии на сегментарном или
субсегментарном уровне требует дальнейшего изучения в рамках
проспективных исследований.
• Неоадъювантная или адъювантная терапия не рекомендована в связи с
отсутствием доказательств в улучшении исходов пациентов после резекции печени
(УД-А);
• Рекомендуется последующее наблюдение после резекции с учетом высокой
частоты рецидивов (А):
− Целесообразны 3-4-месячные интервалы.
Схема 3. Оценка пост-резекционных рисков у пациентов с ГЦК.
54
Трансплантация печени является радикальным методом лечения ГЦК (в том
числе, не выявленных очагов), а также фонового заболевания печени. Успешная ТП
возможна при соответствии Миланским критериям (Mazzaferro et al., 1996), т.е.
наличии одной опухоли диаметром не более 5 см, либо до 3 опухолей включительно
диаметром не более 3 см каждая. В связи с этим, ТП – метод выбора для пациентов
на ранней стадии ГЦК и декомпенсированным ЦП (классы B и C поCTP) [3].
При проведении ТП у пациентов с ГЦК руководствуются следующими
положениями:
• При соответствии Миланским критериям, ТП рекомендована в качестве
первой линии лечения пациентам с ГЦК, которым резекция печени не может быть
выполнена (А);
• При изначальном несоответствии Миланским критериям, после успешного
снижения стадии заболевания до Миланских критериев в рамках определенных
протоколов лечения, пациенты могут рассматриваться в качестве кандидатов для
ТП;
• Сосудистая инвазия и внепеченочные метастазы являются абсолютными
противопоказаниями для ТП (А);
55
• При наличии возможности, пациентам с ГЦК, ожидающим ТП,
рекомендуется предтрансплантационная (неоадъювантная) локорегионарная
терапия, что позволяет:
− Снизить риски предтрансплантационного выбывания пациентов;
− Уменьшить частоту посттрансплантационных рецидивов, в особенности,
при достижении полного или частичного ответа;
• Критерии приоритезации для трупной трансплантации при ГЦК включают
опухолевую нагрузку, характеристику / индикаторы опухоли, ответ на лечение,
время ожидания;
• ТП от живого донора может рассматриваться в качестве возможного
варианта лечения в условиях специализированных центров.
Для более подробной информации рекомендуется ознакомиться с клиническим
протоколом МЗ РК «Трансплантация печени». [52]
Локальная деструкция ГЦК
Таблица 17. Рекомендации по локальной деструкции ГЦК [3]
Методы Рекомендации УД
Термическая • Стандарт лечения пациентов со стадией BCLC-0 и
радиочастотная BCLC-A, не подходящих для хирургического
абляция (РЧА) вмешательства (А)
• РЧА единичных опухолей размером 2–3 см является
альтернативой хирургической резекции в зависимости
от технических факторов (локализация опухоли),
В
функции печени и внепеченочной патологии;
• У пациентов с очень ранней стадией ГЦК (BCLC-0)
РЧА может рассматриваться в качестве первой линии
терапии даже у пациентов с показаниями к
хирургическому лечению, при технически доступной
локализации опухоли
Микроволновая • Продемонстрированы много обещающие результаты
абляция в качестве метода локального контроля опухоли и С
выживаемости
Инъекции • Вариант лечения в отдельных случаях, когда
этанола термическая аблация не является технически
С
осуществимой, в особенности, при опухолях менее 2
см
56
Дистанционная • Применение дистанционной лучевой терапии
лучевая терапия находиться в процессе изучения и в настоящее время
С
убедительные данные в поддержку применения
данного метода в терапии ГЦК отсутствуют
Регионарная терапия
Таблица 18. Рекомендации по регионарной терапии ГЦК [3, 35–43]
Методы Рекомендации
Трансартериальная • ТАХЭ выполняется у пациентов с промежуточной
химиоэмболизация (BCLC B), а также ранней (BCLC А) стадией ГЦК при
(ТАХЭ) противопоказаниях к хирургическому лечению;
Критериями отбора для ТАХЭ являются
функциональный статус пациента не ниже ECOG 0-1,
компенсированное фоновое заболевание печени и
переносимость процедуры эмболизации
(одномоментной или поэтапной) всех узлов;
• В целом, ТАХЭ предпочтительна у пациентов с
узловой формой ГЦК без ЦП либо с ЦП класса С по CTP
без сосудистой инвазии;
• ТАХЭ рекомендована пациентам со стадией BCLC-В и
должна проводиться выборочно (УД - А);
• Использование гранул с лекарственным покрытием
показало сходную с обычным ТАХЭ эффективность, в
связи с чем может использоваться любой из методов
(УД - А);
• ТАХЭ не следует применять у пациентов с (УД -А):
−Декомпенсированным заболеванием печени;
−Выраженной печеночной и/или почечной
дисфункцией;
−Макроскопической сосудистой инвазией;
−Внепеченочными метастазами.
• Нет достаточных доказательств для выбора критериев
оценки при отборе пациентов со стадией BCLC-B для
проведения первой или последующих процедур ТАХЭ
(УД - В).
• При отсутствии эффекта от 2 последовательно
57
выполненных сеансов ТАХЭ в целях улучшения
выживаемости рекомендуется системная терапия (УД -
С).
Трансартериальная • ТАРЭ и СВЛТ исследовались у пациентов со стадией
радиоэмболизация BCLC-A в рамках переходной терапии перед ТП, со
(ТАРЭ) и стадией BCLC-B в сравнении с ТАХЭ, со стадией BCLC-
селективная C в сравнении с сорафенибом.
внутренняя лучевая • Продемонстрировали хороший профиль безопасности
терапия (СВЛТ) с и локальный контроль опухоли, но не преимущества в
микросферами увеличении общей выживаемости в сравнении с
иттрия-90 сорафенибом у пациентов со стадией BCLC-B (УД - C).
Мягкая • Недостаточно доказательств по применению для
эмболизация, регионарного лечения ГЦК (УД - В).
селективная
внутриартериальная
химиотерапия и
липиодолизация
6.4. Лучевая терапия
• Лучевая терапия может быть проведена пациентам с ГЦК для улучшения
контроля роста опухоли и выживаемости в случаях, когда другие варианты
локорегионарного лечения и/или резекции не могут быть использованы (УД - С); •
Конформная 3D-лучевая терапия (30–60 Гр) может проводиться у пациентов
без ЦП и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену
и ее ветви (УД - С) [49].
6.5. Медикаментозное лечение на стационарном уровне
Системная терапия ГЦК на стационарном уровне показана пациентам с
распространенным опухолевым процессом (стадия С по BCLC) в целях улучшения
выживаемости и контроля роста опухоли и соответствует таковой на амбулаторном
уровне (см. Таблица № 11, 12, 13, 14, 15).
6.6. Дальнейшее динамическое наблюдение пациентов с ГЦК (см. раздел
амбулаторного лечения ГЦР)
7. Индикаторы эффективности лечения (см. раздел амбулаторного
лечени ГЦР)
58
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
59
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных
желчных протоков
С22.0 – Печеночноклеточный рак
С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока
С22.2 – Гепатобластома
С22.3 – Ангиосаркома печени
С22.4 – Другие саркомы печени
С22.7 – Другие уточненные раки печени
С22.9 – Злокачественное новообразование печени неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1128
МКБ-11:
Код Название
Злокачественные новообразования печени или внутрипеченочных
2C12
желчных протоков
2C12.0 Злокачественное новообразование печени
2C12.00 Гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома, смешанный вариант
2C12.01 Гепатобластома
2C12.02 Гепатоцеллюлярный рак печени
2C12.03 Мезотелиальная карцинома печени
2C12.0Y Другое уточненное злокачественное новообразование печени
2C12.0Z Злокачественное новообразование печени неуточненное
XH4W48 Гепатоцеллюлярный рак, БДУ
XH4T58 Гепатоцеллюлярный рак, светлоклеточный вариант
XH9Q35 Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома
XH0G90 Гепатоцеллюлярный рак, плеоформный вариант
XH5761 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный
XH3T17 Гепатоцеллюлярный рак, веретеноклеточный
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1294035808
60
1. Основная часть
- Введение (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cancers=11 ):
Гепатоцеллюлярная карцинома – первичная злокачественная опухоль из
гепатоцитов.
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 866 136 случаев гепатоцеллюлярной карциномы и 758 725
человек умерли от этого вида рака.
ГЦК является наиболее частой злокачественной опухолью печени,
развивается у пациентов с гепатитом и циррозом печени, ассоциированными с
вирусами гепатитов В, С, D, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью
печени, аутоиммунными и холестатическими заболеваниями, гемохроматозом,
болезнью Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновой недостаточностью,
внося значительный вклад в смертность от онкологических заболеваний (пятое
место в мире) [1-3].
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-
клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль
печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак
(холангио-карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия
внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные
гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально
классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени
(около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных
гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного
склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических
повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне
применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях
(дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях
состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с
исходом в хронический гепатит и цирроз. Менее 10 % случаев ГЦР развивается в
здоровой ткани печени.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак печени в структуре
общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 7-место
(6-место у мужчин – 3,3, 10-место среди женжин – 2,4) и заболеваемость раком
печени на 100 тыс население составляет 2,9 случаев. В 2023 году впервые выявлены
всего 1060 больных раком печени. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 7,3% случаев. Удельный вес больных с диагнозом рак
61
печени, подтвержденным морфологически составляет 77,6%. 0,8% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 14,3% - во II стадии, 42,4% - в III стадии и 38,7% -
на IV стадии. У 3,9% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2025 года с рак печени под диспансерным наблюдением состояли 1647 больные и
болезненность составлял 4,5 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
рак печени в республике составляет 26,8% и 1-годичная летальность – 35,3%. В
Республике Узбекистан в 2023 году от рак печени умерло 830 больных, что
смертность на 100 тыс.населения составляет 2,3 и занимает 6-место после рака
молочной железы, желудка, легкого, КРР и шейки матки.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• Хирургическое лечение, химиотерапия (таргетная, иммунотерапия) и/или
лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии
опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста
опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Карновского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие рака печени любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
62
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага рака легкого.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива рака легкого;
• Как основной метод лечения она показана при распространенных формах
рака печени, в котором поражается весь организм. Специалисты тщательно
подбирают дозу препарата: если она окажется слишком маленькой, то шанс
на излечение снизится, а если высокой, возрастет риск побочных эффектов.
Принципы хирургического лечения
Хирургическое лечение проводится на ранних стадиях ГЦК и включает резекцию
и трансплантацию печени [3].
Резекция печени выполняется, исходя из следующих положений:
• Хирургическая резекция является методом выбора у пациентов с ГЦК без ЦП
(УД-С);
• Показания к резекции печени у пациентов с ГЦК и ЦП должны быть
основаны на (УД-А):
− Мультипараметрической композиционной оценке функции печени (схема 4);
− Наличию портальной гипертензии;
− Планируемом объеме гепатэктомии и ожидаемом объеме остатка печени;
− Функциональном статусе пациента;
− Сопутствующих заболеваниях пациента.
• Резекция печени рекомендована при единичном очаге ГЦК любого размера, в
особенности, >2 см в диаметре при сохранной функции и достаточном объеме
печени (УД-А);
• Ожидаемая смертность перед резекцией (определяемая по валидированным
шкалам CTP, MELD) должна быть >3 лет;
• В специализированных центрах резекцию печени рекомендуется выполнять
63
лапароскопическим /малоинвазивными способом, особенно при переднебоковых и
поверхностных локализациях опухоли (УД-В);
• При ГЦК в пределах Миланских критериев (один очаг до 5 см или два-три
очага менее 3 см в диаметре), резекция печени возможна в зависимости от (УД-С):
− Функционального статуса пациента;
− Сопутствующих заболеваний;
− Функции и остаточного объема печени.
• Макрососудистая инвазия, обусловленная ГЦК, является противопоказанием
к проведению резекции печени (УД-В):
− Резекция печени при дистальной портальной инвазии на сегментарном или
субсегментарном уровне требует дальнейшего изучения в рамках
проспективных исследований.
• Неоадъювантная или адъювантная терапия не рекомендована в связи с
отсутствием доказательств в улучшении исходов пациентов после резекции печени
(УД-А);
• Рекомендуется последующее наблюдение после резекции с учетом высокой
частоты рецидивов (А):
− Целесообразны 3-4-месячные интервалы.
Схема 4. Оценка пост-резекционных рисков у пациентов с ГЦК.
64
Трансплантация печени является радикальным методом лечения ГЦК (в том
числе, не выявленных очагов), а также фонового заболевания печени. Успешная ТП
возможна при соответствии Миланским критериям (Mazzaferro et al., 1996), т.е.
наличии одной опухоли диаметром не более 5 см, либо до 3 опухолей включительно
диаметром не более 3 см каждая. В связи с этим, ТП – метод выбора для пациентов
на ранней стадии ГЦК и декомпенсированным ЦП (классы B и C поCTP) [3].
При проведении ТП у пациентов с ГЦК руководствуются следующими
положениями:
• При соответствии Миланским критериям, ТП рекомендована в качестве
первой линии лечения пациентам с ГЦК, которым резекция печени не может быть
выполнена (А);
• При изначальном несоответствии Миланским критериям, после успешного
снижения стадии заболевания до Миланских критериев в рамках определенных
протоколов лечения, пациенты могут рассматриваться в качестве кандидатов для
ТП;
• Сосудистая инвазия и внепеченочные метастазы являются абсолютными
противопоказаниями для ТП (А);
65
• При наличии возможности, пациентам с ГЦК, ожидающим ТП,
рекомендуется предтрансплантационная (неоадъювантная) локорегионарная
терапия, что позволяет:
− Снизить риски предтрансплантационного выбывания пациентов;
− Уменьшить частоту посттрансплантационных рецидивов, в особенности,
при достижении полного или частичного ответа;
• Критерии приоритезации для трупной трансплантации при ГЦК включают
опухолевую нагрузку, характеристику / индикаторы опухоли, ответ на лечение,
время ожидания;
• ТП от живого донора может рассматриваться в качестве возможного
варианта лечения в условиях специализированных центров.
Для более подробной информации рекомендуется ознакомиться с клиническим
протоколом МЗ РК «Трансплантация печени». [52]
Локальная деструкция ГЦК
Таблица 19. Рекомендации по локальной деструкции ГЦК [3]
Методы Рекомендации УД
Термическая • Стандарт лечения пациентов со стадией BCLC-0 и
радиочастотная BCLC-A, не подходящих для хирургического
абляция (РЧА) вмешательства (А)
• РЧА единичных опухолей размером 2–3 см является
альтернативой хирургической резекции в зависимости
от технических факторов (локализация опухоли),
В
функции печени и внепеченочной патологии;
• У пациентов с очень ранней стадией ГЦК (BCLC-0)
РЧА может рассматриваться в качестве первой линии
терапии даже у пациентов с показаниями к
хирургическому лечению, при технически доступной
локализации опухоли
Микроволновая • Продемонстрированы много обещающие результаты
абляция в качестве метода локального контроля опухоли и С
выживаемости
Инъекции • Вариант лечения в отдельных случаях, когда
этанола термическая аблация не является технически
С
осуществимой, в особенности, при опухолях менее 2
см
66
Дистанционная • Применение дистанционной лучевой терапии
лучевая терапия находиться в процессе изучения и в настоящее время
С
убедительные данные в поддержку применения
данного метода в терапии ГЦК отсутствуют
Регионарная терапия
Таблица 20. Рекомендации по регионарной терапии ГЦК [3, 35–43]
Методы Рекомендации
Трансартериальная • ТАХЭ выполняется у пациентов с промежуточной
химиоэмболизация (BCLC B), а также ранней (BCLC А) стадией ГЦК при
(ТАХЭ) противопоказаниях к хирургическому лечению;
Критериями отбора для ТАХЭ являются
функциональный статус пациента не ниже ECOG 0-1,
компенсированное фоновое заболевание печени и
переносимость процедуры эмболизации
(одномоментной или поэтапной) всех узлов;
• В целом, ТАХЭ предпочтительна у пациентов с
узловой формой ГЦК без ЦП либо с ЦП класса С по CTP
без сосудистой инвазии;
• ТАХЭ рекомендована пациентам со стадией BCLC-В и
должна проводиться выборочно (УД - А);
• Использование гранул с лекарственным покрытием
показало сходную с обычным ТАХЭ эффективность, в
связи с чем может использоваться любой из методов
(УД - А);
• ТАХЭ не следует применять у пациентов с (УД -А):
−Декомпенсированным заболеванием печени;
−Выраженной печеночной и/или почечной
дисфункцией;
−Макроскопической сосудистой инвазией;
−Внепеченочными метастазами.
• Нет достаточных доказательств для выбора критериев
оценки при отборе пациентов со стадией BCLC-B для
проведения первой или последующих процедур ТАХЭ
(УД - В).
• При отсутствии эффекта от 2 последовательно
67
выполненных сеансов ТАХЭ в целях улучшения
выживаемости рекомендуется системная терапия (УД -
С).
Трансартериальная • ТАРЭ и СВЛТ исследовались у пациентов со стадией
радиоэмболизация BCLC-A в рамках переходной терапии перед ТП, со
(ТАРЭ) и стадией BCLC-B в сравнении с ТАХЭ, со стадией BCLC-
селективная C в сравнении с сорафенибом.
внутренняя лучевая • Продемонстрировали хороший профиль безопасности
терапия (СВЛТ) с и локальный контроль опухоли, но не преимущества в
микросферами увеличении общей выживаемости в сравнении с
иттрия-90 сорафенибом у пациентов со стадией BCLC-B (УД - C).
Мягкая • Недостаточно доказательств по применению для
эмболизация, регионарного лечения ГЦК (УД - В).
селективная
внутриартериальная
химиотерапия и
липиодолизация
Противопоказания к хирургическому лечению при гепатоцеллюлярной
карциномы (общие, кроме специфических):
• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг, отделенные
лимфатические узлы и т.д.);
• при наличии опухолевых клеток в асцитической и/или плевральной жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство:
Персонал, работающий в отделениях абдоминальных, химиотерапевтических
и радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе в операционном блоке, с
68
источниками радиактивного и ионизирующего излучения, а также сертификаты с
не истекшим сроком действия о прохождении курсов по торакальной
онкохирургии и/или химиотерапии и/или радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Абдоминальная онкохирургия», «Химиотерапия», «Лучевая терапия»
(радиационная онкология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет,
повышение квалификации по вопросам высокотехнологичных методик
абдоминальной онкохирургии и/или химио- и/или лучевой терапии не менее 216
часов за последние 5 лет;
- Для проведения лучевой терапии, специалист с высшим образованием по
физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по
специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными ускорителями
не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Серологические исследования (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV у всех
пациентов; HBeAg, anti-HBe, anti-HDV у носителей HBsAg) и
вирусологические (ПЦР: HBV ДНК, HCV РНК, HDV РНК) используются для
установления этиологии фонового заболевания печени согласно
соответствующим клиническим протоколам диагностики и лечения [6-9];
8. Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолеспецифический маркер, синтезируемый
клетками ГЦК и в следовых количествах – здоровой печенью (нормальный
уровень в плазме крови – до 20 нг/мл);
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.Комплекс серологических реакций на сифилис;
69
11.Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
12.Мультифазная МРТ или КТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастным усилением;
13.МРТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять с применением
гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для
корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения,
дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения (УД-А)
[3, 35, 53, 54];
14.КТ органов грудной клетки и сцинтиграфия используются с целью
диагностики метастазов ГЦК:
15.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
16.Прицельная биопсия печени [2, 3, 6]
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
20.Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
21.ЭКГ;
22.ЭхоКГ;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на СOVID-19;
3. Определение КЩС и газов крови;
4. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
5. Стандартное цитогенетическое исследование;
6. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
7. ProBNP;
8. Прокальцитонин;
9. Антитромбин III, Д-димер;
10.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
70
11.ИФТ периферической крови;
12.Стандартное –цитогенетическое исследование;
13.Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК);
14.Спирография;
15.Рентгенография придаточных пазух носа;
16.Ортопантомограмма;
17.КТ головы, шеи с контрастированием;
18.Колоноскопия;
19.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
20.МРТ-головного мозга;
21.Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
22.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
23.ПЭТ/КТ всего тела**;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Правила организации деятельности хирургического (Абдоминального
онкохирургического) отдела онкологического учреждения
Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности
онкологических отделений хирургических методов лечения (далее - Отделение)
онкологического стационара (онкологического центра и его филиалов), иной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации).
Отделение создается как структурное подразделение медицинской
организации с целью оказания медицинской помощи пациентам с
онкологическими заболеваниями с применением хирургических методов как
самостоятельного вида лечения на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам (услугам) - "онкология", "абдоминальная
онкохирургия", "химиотерапия", "радиология".
Коечная мощность Отделения должна составлять от 25 до 50 коек.
71
Отделения организуются в медицинской организации коечной мощностью не
менее 70 коек онкологического профиля при наличии расположенных в пределах
имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с
Отделением:
− отделения рентгенодиагностики, включающего рентгеновский кабинет,
кабинет рентгеновский маммографический, кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, организованного в соответствии с правилами
проведения рентгенологических исследований <1>;
− отделения функциональной диагностики, организованного в соответствии
правилами проведения функциональных исследований <1>;
− кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики, организованного в
соответствии правилами проведения ультразвуковых исследований <1>;
− эндоскопического отделения, организованного в соответствии правилами
проведения эндоскопических исследований <1>;
− клинико-диагностической лаборатории;
− отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения или
отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с порядком
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология" <2>;
− операционного блока, организованного в соответствии с приложениями к
Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при
онкологических заболеваниях;
− отделения противоопухолевой лекарственной терапии, организованного в
соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях;
− кабинет трансфузиологии, организованный в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" <3>;
В отделении должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной
бригады в составе врача-онколога и медицинской сестры палатной для
непрерывного наблюдения за пациентами.
В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
− смотровой кабинет;
− кабинет заведующего отделением;
− кабинет врачей;
72
− палаты;
− перевязочную;
− процедурную;
− клизменная;
− сестринскую.
Правила организации деятельности операционного блока
В структуре операционного блока рекомендуется предусмотреть:
− санпропускник с санузлом;
− предоперационные;
− операционные;
− моечную;
− помещение для хранения и подготовки донорской крови и (или) ее компонентов
к трансфузии;
− помещения для хранения медицинских изделий;
− комнату для переодевания одежды;
− комнату временного пребывания пациента после операции;
− стерилизационную;
− протокольную (при наличии более 4-х операционных);
− кабинет старшей медицинской сестры;
− помещение для хранения послеоперационных отходов;
− помещение для хранения и подготовки гипсовых бинтов (для отделения
опухолей костей и мягких тканей);
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
73
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения операции и/или химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита абдоминальным онкологом и/или химиотерапевтом
и/или радиационным онкологом проводится медицинский осмотр и назначаются
необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение операции и/или химио
и/или лучевой терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение хирургической операции и/или курса химио и/или лучевой
терапии решается абдоминальным онкохирургом и/или химиотерапевтом и/или
радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Вид и режим лечения определяется в соответствии с клиническими
рекомендациями и научно – исследовательскими протоколами. Вид лечения,
терапевтические дозы консервативной и/или лучевой терапии подбираются в
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
74
Решение о тактики лечения (проведении операции и/или химио- и/или лучевой
терапии) принимается после комплексного обследования пациента, точно
поставленного диагноза. Перед процедурой химио- и/или лучевой терапии
больному(ой) проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы помочь
организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
• «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
• безрецидивная выживаемость (трех и пяти летняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние
организмабольного.
Критерии эффективности лечения:
• Для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦК
необходимо проводить мультифазную КТ или МРТ (с контрастным усилением)
каждые 2–3 мес. с использованием критериев RECIST 1.1 и/или mRECIST (при
ЦП);
• Оценку ответа на локорегионарную терапию следует использовать
критерии mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа на системную терапию рекомендованы как критерии
RECIST, так и 1.1 mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа после резекции, локорегиональной или системной терапии
рекомендуются многофазная КТ или МРТ с контрастным усилением (УД-В);
• Определение АФП в динамике целесообразно пациентам с его исходно
высоким уровнем; самостоятельного клинического значения данный показатель не
имеет (УД-С).
75
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
76
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных
желчных протоков
С22.0 – Печеночноклеточный рак
С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока
С22.2 – Гепатобластома
С22.3 – Ангиосаркома печени
С22.4 – Другие саркомы печени
С22.7 – Другие уточненные раки печени
С22.9 – Злокачественное новообразование печени неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1128
МКБ-11:
Код Название
Злокачественные новообразования печени или внутрипеченочных
2C12
желчных протоков
2C12.0 Злокачественное новообразование печени
2C12.00 Гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома, смешанный вариант
2C12.01 Гепатобластома
2C12.02 Гепатоцеллюлярный рак печени
2C12.03 Мезотелиальная карцинома печени
2C12.0Y Другое уточненное злокачественное новообразование печени
2C12.0Z Злокачественное новообразование печени неуточненное
XH4W48 Гепатоцеллюлярный рак, БДУ
XH4T58 Гепатоцеллюлярный рак, светлоклеточный вариант
XH9Q35 Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома
XH0G90 Гепатоцеллюлярный рак, плеоформный вариант
XH5761 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный
XH3T17 Гепатоцеллюлярный рак, веретеноклеточный
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1294035808
77
1. Основная часть
- Введение
Гепатоцеллюлярная карцинома – первичная злокачественная опухоль из
гепатоцитов.
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 866 136 случаев гепатоцеллюлярной карциномы и 758 725
человек умерли от этого вида рака.
ГЦК является наиболее частой злокачественной опухолью печени,
развивается у пациентов с гепатитом и циррозом печени, ассоциированными с
вирусами гепатитов В, С, D, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью
печени, аутоиммунными и холестатическими заболеваниями, гемохроматозом,
болезнью Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновой недостаточностью,
внося значительный вклад в смертность от онкологических заболеваний (пятое
место в мире) [1-3].
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-
клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль
печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак
(холангио-карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия
внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные
гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально
классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака.
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени
(около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных
гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного
склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических
повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне
применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях
(дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях
состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с
исходом в хронический гепатит и цирроз. Менее 10 % случаев ГЦР развивается в
здоровой ткани печени.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак печени в структуре
общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 7-место
(6-место у мужчин – 3,3, 10-место среди женжин – 2,4) и заболеваемость раком
печени на 100 тыс население составляет 2,9 случаев. В 2023 году впервые выявлены
всего 1060 больных раком печени. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 7,3% случаев. Удельный вес больных с диагнозом рак
78
печени, подтвержденным морфологически составляет 77,6%. 0,8% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 14,3% - во II стадии, 42,4% - в III стадии и 38,7% -
на IV стадии. У 3,9% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2025 года с рак печени под диспансерным наблюдением состояли 1647 больные и
болезненность составлял 4,5 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
рак печени в республике составляет 26,8% и 1-годичная летальность – 35,3%. В
Республике Узбекистан в 2023 году от рак печени умерло 830 больных, что
смертность на 100 тыс.населения составляет 2,3 и занимает 6-место после рака
молочной железы, желудка, легкого, КРР и шейки матки.
2) Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B
B%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0
%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD
%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός — «предохранительный» [55] и
λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине, комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм,
недопущение и устранение факторов риска их развития [56][57].
Собственно профилактика подразделяется на [58]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика [58].
Профилактика — основное направление медицины [56][59] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического [60], архитектурно-планировочного,
санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера [61]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями [62][63].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы
здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной
активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
79
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной [64] [65].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B
8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D
0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F)
(от лат. rehabilitatio, восстановление [69]) — комплекс медицинских,
педагогических, психологических и иных видов мероприятий, направленных на
максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или
полностью утраченных, в результате болезни или травмы, нормальных
психических и физиологических функций (потребностей) человеческого
организма, его трудоспособности. Примеры потребностей: быть здоровым,
двигательная активность, свобода передвижения, самостоятельность действий,
общение с людьми, получение необходимой информации, самореализация через
трудовую и иные виды деятельности [70][71][72].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме [73].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами реабилитации —
физической, психологической, трудовой, социальной, экономической.
3) Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни [68]. Мероприятия по укреплению здоровья
не нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [68]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
80
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения) [67].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления [67].
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию [67].
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки
диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой
терапии).
I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения
основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую
терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного
заболевания;
II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских
организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний
восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный
период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний
реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в
отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры,
рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии,
кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на
дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).
2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
81
• Минимизацию факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя,
табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая
биологически активные добавки, нормализацию веса тела и т.д.);
• Недопущение гиподинамии с прогрессирующим увеличением физической
активности с учетом статуса заболевания и функциональных возможностей
• Дозированные физические нагрузки, в том числе, рекомендуемые пациентам
с классом тяжести ЦП А-B по СТР;
• Охранительный режим с ограничением физических нагрузок у пациентов с
классом тяжести ЦП С по СТР и высоким риском кровотечений.
Рекомендации по питанию, в целом, соответствуют таковым при ЦП [51].
• Запрещается потребление алкоголя;
• Калораж пищи должен определяться из расчета не менее 35 ккал/кг/день, при
этом учитывается фактический вес больного, с коррекцией в случае наличия
асцита;
• У пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), страдающих ЦП, для достижения
целевой потери веса (>5-10%) целесообразна гипокалорийная диета (с дефицитом
500-800 ккал/сутки);
• При составлении рациона целесообразно учитывать предпочтения пациента;
• Минимальное потреблении белка, необходимое для поддержания баланса
азота при ЦП, составляет 1,2–1,5 г/кг веса тела в сутки;
• Не допускается сокращение потребления белка, за исключением
непосредственно эпизодов тяжелой ПЭ, особенно при наличии портосистемных
шунтов;
• Растительный белок переносится лучше животного; целесообразна
комбинация растительных белков (фасоль, горох и т.д.), молочных продуктов,
птицы, рыбы, длинноцепочных аминокислот;
• Поощряется употребление овощей и фруктов; если при этом возникает
вздутие живота, то необходимо провести коррекцию рациона;
• Поощряется потребление черного кофе до 2-3 чашек в сутки (при
удовлетворительной переносимости);
• У пациентов с асцитом требуется ограничение потребления натрия (в пределах
80 ммоль в день, что соответствует 2 г натрия и 5 г соли, добавляемой ежедневно к
рациону); поскольку это может привести к потере аппетита и снижению
потребления калорий и белка, необходимо принять меры по улучшению
82
органолептических свойств пищи; может потребоваться некоторое время для
привыкания к такой диете;
• Предпочтительно дробное питание с сокращением промежутков между
приемами пищи; целесообразно 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и
3 перекуса (второй завтрак, полдник и поздний ужин);
• Необходим достаточный общий объем потребляемой жидкости (до 2–3 литров
в сутки), за исключением случаев дилюционной гипонатриемии у пациентов с
асцитом;
• Саплементация минералами (селен, цинк) и витаминами (К, D) показана при
их клинически или лабораторно подтвержденном дефиците; в частности при
уровне 25-гидроксивитамина D <20 нг/мл показан его пероральный прием до
достижения уровня >30 нг/мл;
• Для восполнения выраженного дефицита белка, а также макро- и
микронутриентов, в особенности у пациентов с ПЭ, могут назначаться
специализированные жидкие стерильные готовые к использованию энтеральные
питательные смеси, содержащие аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ)
(Растворы аминокислот, применяемые при печеночной недостаточности, в
качестве добавки к пище от 50 до 200 г/сутки внутрь);
• В случаях выраженного истощения и/или невозможности энтерального
питания показано парентеральное питание из расчета 35-40 ккал/кг идеальной
массы тела/сутки, с включением аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и
лейцина (специализированные растворы аминокислот применяемые при
печеночной недостаточности);
• Требуется соблюдение рекомендаций по питанию, специфичных для
конкретной этиологии ЦП (например, исключение легкоусваиваемых углеводов
при СД или инсулинорезистентности, исключение продуктов, содержащих медь
при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.).
Первичная профилактика ГЦК включает [20-25]:
• Вакцинацию против гепатита В;
• Достоверно снижает риски HBV-ассоциированной ГЦК;
• Изменения социальной / культурной / медицинской практики (снижение
потребления / вреда инъекционных наркотиков, профилактику заболеваний,
передаваемых половым путем, эффективный скрининг препаратов крови);
• В целях снижения рисков вирусных гепатитов В, С, D;
• Модификацию образа жизни (рациональное питание, физические нагрузки,
83
снижение потребления алкоголя);
• В целях снижения риска жировой болезни печени;
• Снижение риска контакта с канцерогенами (афлатоксин, табак) путем
совершенствования законодательства, контроля, информационного обеспечения.
Вторичная профилактика ГЦК включает этиотропную и базисную
патогенетическую терапию фонового гепатита согласно соответствующим
клиническим рекомендациям [9, 10, 13, 26-34]:
• Противовирусную терапию хронического гепатита В, С, D;
• Модификацию образа жизни и таргетную терапию компонентов
метаболического синдрома при метаболически-ассоциированной (неалкогольной)
жировой болезни печени;
• Абстиненцию при алкогольном стеатогепатите;
• Иммуносупрессивную терапию аутоиммунного гепатита;
• Антихолестатическую терапию первичного билиарного холангита;
• Антикомлексоновую терапию при болезни Вильсона-Коновалова,
гемохроматозе и пр.
Третичная профилактика ГЦК включает:
• Регулярное динамическое наблюдение с использованием КТ или МРТ с
внутривенным контрастным усилением,
• Меры по предотвращению рецидива ГЦК, в том числе с помощью
противоопухолевой терапии и этиотропной терапии фонового заболевания
печени.
Скрининг ГЦК
Скрининг ГЦК проводится исходя из следующих принципов [3]:
• Скринингу подлежат конкретные целевые группы с повышенными рисками
развития ГЦК, к которым относятся [3]:
- Пациенты с ЦП класса А и В по СТР (УД-A);
- Пациенты с ЦП класса С по СТР, находящиеся в листе ожидания
трансплантации печени (УД-C);
- Пациенты без ЦП с ХГВ со средним или высоким риском ГЦК (согласно
классам по PAGE-B 1017 и ≥18 баллов соответственно) (УД-C);
84
- Риск ГЦК при ХГВ может быть рассчитан по шкале REACH-B, включающую
пол, возраст, АЛТ, HBeAg, [HBV DNA], имеется онлайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/reach-b-score-hepatocellular-carcinoma-hcc#evidence;
- Пациенты без ЦП, но с выраженным фиброзом F3 согласно индивидуальной
оценке риска (УД-C);
- Роль скрининга пациентов с НАЖБП без ЦП неясна (УД-C);
- Пациентам с ХГВ, не получающим терапию по поводу XГВ, и имеющим
низкий риск ГЦК, целесообразно проходить скрининг ГЦК, по крайней мере,
ежегодно (УД-С).
• Скрининг ГЦК проводится каждые 6 месяцев квалифицированным
специалистом и включает УЗИ органов брюшной полости (B) ± АФП;
• АФП, АФП-L3 и дезгаммакарбоксипротромбин (DCP) не обладают высокой
специфичностью и являются субоптимальными с точки зрения экономической
эффективности для рутинного наблюдения и раннего выявления ГЦК (УД-A).
• У пациентов с высоким риском развития ГЦК c узлами <1 см, которые были
обнаружены на УЗИ, скрининг нужно проводить c интервалами ≤ 4-месяцев в
первый год; при отсутствии увеличения размеров и количества узлов, дальнейший
скрининг может проводиться с обычным 6-месячным интервалом.
3. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов
профилактики
• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения после
завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие
методы
наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболевания [74, 75,
76]:
– сбор анамнеза и физикальное обследование – каждые 3–6 мес., далее 1 раз
в 6–12 мес;
– определение уровня АФП (если исходно он был повышен) – каждые 3–4
мес. в первые 2 года, далее 1 раз в 6–12 мес.;
– УЗИ органов брюшной полости – каждые 3–4 мес.;
– КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастированием – каждые 3–6 мес.;
– рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес.
85
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: задачей наблюдения является раннее выявление
прогрессирования заболевания после завершения лечения с целью раннего
проведения хирургического лечения резектабельных метастатических очагов,
аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей, своевременного начала
лекарственного противоопухолевого лечения.
• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность и применять
следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими
противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления
прогрессирования заболевания [74, 75, 76]:
1) сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей
патологии, и физикальное обследование;
2) развернутый клинический анализ крови (лейкоцитарная формула, число
тромбоцитов);
3) биохимический анализ крови (определение уровня мочевины,
креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы);
4) коагулограмма (международное нормализованное отношение);
5) определение уровня АФП – каждые 3–4 мес.;
6) УЗИ органов брюшной полости – каждые 2–3 мес.;
7) эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес.;
8) мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастированием – каждые 3–4 мес.;
9) рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес.;
10) сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям.
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и
противопоказания к применению методов реабилитации
• Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств рекомендуется
проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации
пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или
химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходов [77].
86
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3).
4.1 Предреабилитация
• С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе
подготовки к проведению противоопухолевого лечения пациентам с ГЦР
рекомендуются занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях
(аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15
мин в день 6–7 раз в неделю для снижения частоты послеоперационных
осложнений [77].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Пациентам с ГЦР рекомендуется нутритивная поддержка при наличии хотя
бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела
на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м2,
недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) для
улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: целью нутритивной поддержки в совокупности с
проведением ЛФК является поддержание функционального состояния пациента и
предотвращение развития саркопении. При этом предпочтительный способ
нутритивной поддержки – пероральное питание (сиппинг). При невозможности
или неадекватности перорального питания необходима установка
назогастрального зонда или наложение временной гастростомы. Калорийность
рациона должна составлять 25–30 ккал на кг массы тела в сутки, доза белка – 1,0–
1,5 г на кг массы тела в сутки. Необходимо удовлетворение суточной потребности
в витаминах и микроэлементах. Предпочтительнее использовать готовые смеси,
обогащенные белком и омега-3-полиненасыщенными жирными кислотами, в
суточной дозе не менее 400 мл (готового напитка). При использовании
нутритивной поддержки в течение как минимум 7 дней частота инфекционных
осложнений и длительность госпитализации в послеоперационном периоде
достоверно уменьшаются. [79]
4.2 Реабилитация при хирургическом лечении
4.2.1 Первый этап реабилитации
• Рекомендуется ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР
(вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем
инструктора начиная с 1–2-го дня после операции для снижения частоты
осложнений и сокращения сроков госпитализации [79, 80].
87
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Пациентам с ГЦР рекомендуется раннее начало энтерального питания (на
2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной
поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости для
уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации [78].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: цель проведения ранней мобилизации пациента в
совокупности с адекватной нутритивной поддержкой состоит в улучшении
кардиореспираторной выносливости пациента, следствием чего является
уменьшение частоты нехирургических осложнений и длительности
госпитализации.
4.2.2 Второй этап реабилитации
• Пациентам рекомендуются аэробные нагрузки с постепенным
увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также
упражнения с сопротивлением (по 8–10 повторений на основные группы мышц) 2
раза в неделю под контролем инструктора ЛФК для улучшения качества жизни
пациента и ускорения социальной реабилитации [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 3).
Комментарии: целью физической нагрузки является восстановление
кардиореспираторной выносливости, что препятствует развитию мышечной
слабости, возникновению и прогрессированию саркопении, улучшает качество
жизни пациента и ускоряет его социальную реабилитацию.
• Пациентам с ГЦР рекомендуется проведение сеансов электросна по
общепринятой методике для улучшения качества жизни [83].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: целью проведения сеансов электросна является получение
выраженного седативного эффекта, который уменьшает проявления
астенического и депрессивного синдромов, снижает интенсивность головных
болей, проявления дискинезии желчевыводящих путей, что значительно
улучшает качество жизни пациента.
4.2.3 Третий этап реабилитации
• Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях
рекомендуются регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки
88
низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки
умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на
основные группы мышц (по 15–20 мин, по 8–10 повторений) дважды в неделю для
улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни
[84].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: целью занятий ЛФК является обеспечение сохранения
мышечной массы, улучшение кардиореспираторной выносливости, повышение
качества жизни и увеличение общей выживаемость. Желательное время
тренировки – не менее 30 мин в день с умеренной интенсивностью несколько
(большинство) дней в неделю, принимая во внимание наличие и тяжесть
осложнений противоопухолевого лечения.
4.3 Реабилитация при химиотерапии
• Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение,
рекомендуются занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней
интенсивности в домашних условиях с целью повышения кардиореспираторной
выносливости [85].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 2).
• При развитии полинейропатии пациентам с ГЦР рекомендуется проведение
поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на
тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную
магнитотерапию, чрескожную электростимуляцию для уменьшения явления
полинейропатии [86-89].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 2).
• В течение всего курса химиотерапии пациентам с ГЦР рекомендуется
нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом
нутритивной поддержки на предоперационном этапе для сохранения мышечной
массы [78].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
Комментарии: нутритивная поддержка необходима с целью сохранения
мышечной массы, что в совокупности с посильной физической нагрузкой,
препятствует усилению токсичности химиотерапии.
89
4. Этапы и объемы реабилитации:
Пациенты с раком печени должны наблюдаться группой специалистов
различного профиля, включающей абдоминального онколога, врача-онколога,
медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными рака печени. Осмотр
пациентов врачом-онкогом должен проводиться не менее 2-х раз в год;
остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение
диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии
располагающий достаточной клинико-лабораторной базой.
Диспансерное наблюдение за пациентами с рака печени включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов операции
и/или цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
непереносимостью препарата, изменения психологического или социального
статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с раком легкого рекомендовано регистрировать и
наблюдать в специализированном центре онкологии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− Общий анализ мочи;
− Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
− Серологические исследования (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV у всех
пациентов; HBeAg, anti-HBe, anti-HDV у носителей HBsAg) и
вирусологические (ПЦР: HBV ДНК, HCV РНК, HDV РНК) используются для
90
установления этиологии фонового заболевания печени согласно
соответствующим клиническим протоколам диагностики и лечения [6-9];
− Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолеспецифический маркер, синтезируемый
клетками ГЦК и в следовых количествах – здоровой печенью (нормальный
уровень в плазме крови – до 20 нг/мл);
− Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
− Мультифазная МРТ или КТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастным усилением;
− МРТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять с применением
гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для
корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения,
дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения (УД-А) [3,
35, 53, 54];
− Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
− ЭКГ;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− Рентгенография придаточных пазух носа;
− МСКТ грудной клетки;
− КТ головы, шеи с контрастированием;
− Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− МРТ-головного мозга;
− Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
− ЭхоКГ;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
91
92
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
Категория Исследование Периодичность
Пациенты после • АФП (в особенности, если исходный уровень был повышен) Каждые 3–4 мес. в первые 2 года, далее 1
завершения раз в 6 мес.
радикального лечения • УЗИ органов брюшной полости Каждые 3–4 мес
• Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным Каждые 3–6 мес.
контрастированием
• Рентгенография или КТ органов грудной клетки Каждые 12 мес.
Пациенты, • АФП Каждые 3–4 мес.
проходящие Каждые 2–3 мес
• УЗИ органов брюшной полости
противоопухолевое
лечение (для раннего • Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным Каждые 3–4 мес.
выявления контрастированием
прогрессирования • Рентгенография или КТ органов грудной клетки Каждые 6 мес.
заболевания)
• Сцинтиграфия костей всего тела По показаниям
• ЭГДС По показаниям
Все пациенты с ГЦК • ОАК с подсчетом тромбоцитов Каждые 3 мес.; по достижении ремиссии
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, билирубин, ГЦК при компенсированном заболевания
альбумин, креатинин, мочевина, глюкоза, калий, натрий), МНО печени (СТР А) - не реже, чем каждые 6
мес.
Пациенты С ГЦК в • Серологический и вирусологический статус (HBsAg, anti-HDV, anti-HCV, Согласно соответствующим клиническим
зависимости от HBV ДНК, HDV РНК, HCV РНК) у пациентов с хроническим гепатитом рекомендациям
этиологии фонового /ЦП В±D, С
заболевания печени
• Глюкоза, инсулин, Hb A1c, липидограмма при НАСГ у пациентов с
неалкогольным стеатогепатитом / ЦП
• Уровень церулоплазмина, меди в крови и суточной моче, выраженность
кольца Кайзера-Флейшера у пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова
93
• Уровень ферритина, ОЖСС, насыщение сывороточного трансферрина у
пациентов с гемохроматозом
• Белковые фракции (гамма-глобулины), IgG при АИГ у пациентов с
аутоиммунным гепатитом / ЦП холангитом
• Щелочная фосфатаза, ГГТП, IgM у пациентов с первичным билиарным
холангитом
Пациенты с ГЦК • УЗДГ сосудов печени и селезенки (на предмет тромбоза воротной и Не реже, чем каждые 6 мес. при ЦП СТР
отдельными печеночных вен) А и каждые 3 мес. – при ЦП СТР В, С
осложнениями ЦП • УЗИ плевральных полостей (рентгенография органов грудной клетки) для
оценки / мониторинга печеночного гидроторакса
• Психометрические, нейрофизиологические тесты для оценки /
мониторинга печеночной энцефалопатии
• ЭКГ, ЭхоКГ для оценки / мониторинга портопульмональной
гипертензии, цирротической кардиомиопатии
• Оценка по шкалам SARC-F и EWGSOP2 для оценки / мониторинга
саркопении
• 25-гидроксивитамин D, ионизированный кальций для оценки /
мониторинга минерального обмена
• ЭГДС (скрининг / мониторинг варикозного расширения вен пищевода, Ежегодно при компенсированном ЦП (СТР
желудка) А) с показателями непрямой эластографии
>20 кПа и количеством тромбоцитов
<150/мкл, при декомпенсированном ЦП, а
также у всех пациентов с ранее выявленным
варикозным расширением
• Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия для оценки / Каждые 12 месяцев
мониторинга остеопороза
• Иные исследования по показаниям Согласно соответствующим клиническим
рекомендациям
94
7. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при раке печени
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений хирургической, цитостатической и лучевой
терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска гепатоцеллюлярной карциномы.
95
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ
ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ГЕПАТОЦЕЛЛЮЛЯРНАЯ
КАРЦИНОМА»
ТАШКЕНТ – 2025
96
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С22 – Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных
желчных протоков
С22.0 – Печеночноклеточный рак
С22.1 – Рак внутрипеченочного желчного протока
С22.2 – Гепатобластома
С22.3 – Ангиосаркома печени
С22.4 – Другие саркомы печени
С22.7 – Другие уточненные раки печени
С22.9 – Злокачественное новообразование печени неуточненное
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1128
МКБ-11:
Код Название
Злокачественные новообразования печени или внутрипеченочных
2C12
желчных протоков
2C12.0 Злокачественное новообразование печени
2C12.00 Гепатоцеллюлярный рак и холангиокарцинома, смешанный вариант
2C12.01 Гепатобластома
2C12.02 Гепатоцеллюлярный рак печени
2C12.03 Мезотелиальная карцинома печени
2C12.0Y Другое уточненное злокачественное новообразование печени
2C12.0Z Злокачественное новообразование печени неуточненное
XH4W48 Гепатоцеллюлярный рак, БДУ
XH4T58 Гепатоцеллюлярный рак, светлоклеточный вариант
XH9Q35 Фиброламеллярная гепатоцеллюлярная карцинома
XH0G90 Гепатоцеллюлярный рак, плеоформный вариант
XH5761 Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный
XH3T17 Гепатоцеллюлярный рак, веретеноклеточный
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1294035808
97
1. Основная часть
1) Введение
Гепатоцеллюлярная карцинома – первичная злокачественная опухоль из
гепатоцитов.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cancers=11 ):
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 866 136 случаев гепатоцеллюлярной карциномы и 758 725
человек умерли от этого вида рака.
ГЦК является наиболее частой злокачественной опухолью печени,
развивается у пациентов с гепатитом и циррозом печени, ассоциированными с
вирусами гепатитов В, С, D, алкогольной и неалкогольной жировой болезнью
печени, аутоиммунными и холестатическими заболеваниями, гемохроматозом,
болезнью Вильсона-Коновалова, альфа 1-антитрипсиновой недостаточностью,
внося значительный вклад в смертность от онкологических заболеваний (пятое
место в мире) [1-3].
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-
клеточный рак) – наиболее частая (около 85 % случаев) злокачественная опухоль
печени, исходящая из гепатоцитов. Реже встречается холангиоцеллюлярный рак
(холангио-карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия
внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные
гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально
классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака [60].
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени
(около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных
гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного
склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических
повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне
применения стероидных гормонов), а также при наследственных заболеваниях
(дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе) и нарушениях
состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с
исходом в хронический гепатит и цирроз. Менее 10 % случаев ГЦР развивается в
здоровой ткани печени.
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак печени в структуре
общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан занимает 7-место
(6-место у мужчин – 3,3, 10-место среди женжин – 2,4) и заболеваемость раком
98
печени на 100 тыс население составляет 2,9 случаев. В 2023 году впервые выявлены
всего 1060 больных раком печени. Из них, активно во время профилактических
осмотров было выявлено 7,3% случаев. Удельный вес больных с диагнозом рак
печени, подтвержденным морфологически составляет 77,6%. 0,8% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 14,3% - во II стадии, 42,4% - в III стадии и 38,7% -
на IV стадии. У 3,9% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2025 года с рак печени под диспансерным наблюдением состояли 1647 больные и
болезненность составлял 4,5 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
рак печени в республике составляет 26,8% и 1-годичная летальность – 35,3%. В
Республике Узбекистан в 2023 году от рак печени умерло 830 больных, что
смертность на 100 тыс.населения составляет 2,3 и занимает 6-место после рака
молочной железы, желудка, легкого, КРР и шейки матки.
- Клиническая кассификация
1.8. Клиническая классификация [2, 3, 6, 11]
Гистологическая классификация:
1) Эпителиальные опухоли:гепатоцеллюлярные.
Доброкачественные:
• Гепатоцеллюлярная аденома;
• Фокальная узловая гиперплазия.
Рак-ассоциированные и предраковые поражения:
• Крупноклеточные изменения (ранее «дисплазия»);
• Мелкоклеточные изменения (ранее «дисплазия»).
2) Диспластические узлы:
• Легкой степени;
• Тяжелой степени.
Злокачественные:
• Гепатоцеллюлярная карцинома;
• Гепатоцеллюлярная карцинома (Фиброламеллярныйвариант);
• Гепатобластома, эпителиальный вариант;
• Недифференцированная карцинома;
• Эпителиальные опухоли: билиарные.
99
Доброкачественные:
• Аденома желчного протока (гемартома пребилиарных желез идр);
• Микрокистозная аденома;
• Билиарная аденофиброма.
Предраковые поражения:
• Интраэпителиальная билиарная неоплазия класс 3;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия с низкой и средней степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия с высокой степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Муцинозная кистозная неоплазия с низкой и средней степени
интраэпителиальной неоплазии;
• Муцинозная кистозная неоплазия с высокой степени интраэпителиальной
неоплазии.
Злокачественные:
• Интраэпительная холангиокарцинома;
• Внутрипротоковая папиллярная неоплазия ассоцированная с инвазивной
карциномой;
• Муцинозная кистозная неоплазия ассоцированная с инвазивнойкарциномой.
Злокачественные новообразования смешанного и неясного генеза:
• Кальцинированные эпителиально-стромальныеопухоли; Карциносаркома;
• Комбинированные гепатоцеллюлярные-холангиосаркомы;
• Гепатобластомы, смешанныеэпителиально-мезенхимальные;
• Озлакачествленные рабдо-опухоли. Мезенхимальные опухоли:
Доброкачественные:
• Ангиомиолипома;
• Кавернозная гемангиома;
• Инфантильная гемангиома;
• Лимфангиома;
• Лимфангиоматоз;
• Мезенхимальные гемартома;
100
• Солитарная фиброзная опухоль.
Злокачественные:
• Ангиосаркома;
• Эмбриональная саркома (недифференцированнаясаркома);
• Эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
• Саркома Капоши;
• Лейомиосаркома;
• Рабдомиосаркома;
• Синовиальная саркома.
Опухоли зародышевых клеток:
• Тератомы;
• Опухоли желточного мешка (опухоль эндодермальногосинуса);
• Лимфомы;
• Вторичные опухоли.
Таблица 21. КлассификацияГЦКпокатегориямTNM8(2017 г.) [11]
Т – Первичная ТХ Первичная опухоль не может быть оценена
опухоль
Т0 Отсутствие данных о первичной опухоли
Т1a Солитарная опухоль 2 см или менее в наибольшем
измерении с или без сосудистой инвазии
T1b Солитарная опухоль более 2 см в наибольшем
измерении без сосудистой инвазии
Т2 Солитарная опухоль с сосудистой инвазией более 2
см или множественные очаги опухоли не более 5 см
в наибольшем измерении
T3 Несколько опухолей размером более 5 см в
наибольшем размере
Т4 Опухоль(и), прорастающая(ие) главную ветвь
воротной или печеночной вен с непосредственной
инвазией в соседние органы (включая диафрагму),
за исключением желчного пузыря или с
перфорацией висцеральной брюшины
101
N– NX Региональные лимфатические узлы не могут быть
Региональные оценены
лимфатические N0 Нет метастазов в региональных лимфатических
узлы узлах
N1 Есть метастазы в региональных лимфатических
узлах
М – Отдаленные M0 Нет отдаленных метастазов
метастазы Есть отдаленные метастазы
M1
Таблица 22. Группировка ГЦК по стадиям TNM8 (2017 г.)
Стадия Т N M
IA T1a N0 М0
IB T1b N0 М0
II T2 N0 М0
IIIA T3 N0 М0
IIIB T4 N0 М0
IVA Любая T N1 М0
IVB Любая Т Любая N М1
Барселонская система стадирования ГЦК (Barcelona Clinic Liver Cancer
(BCLC) classification) учитывает распространенность опухолевого процесса,
функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и
предполагаемую эффективность лечения (таблица 23) [2, 3, 6]. Согласно BCLC,
выделяют 5 стадий: от 0 (очень ранней) и А (ранней) до D (терминальной). Данная
классификация имеет прогностическую значимость для пациентов с ГЦК
безотносительно наличия ЦП. В последней редакции этой классификации (2018 г.)
вместо классов цирроза A–B по Child – Pugh используется формулировка
«сохранная функция печени», что соответствует оценке <8 баллов по
классификации Child – Pugh [35]. BCLC также предусматривает алгоритм лечения
в зависимости от стадии заболевания, при этом сама стадия, прогноз заболевания и
тактика лечения могут меняться при прогрессировании либо эффективном
лечении.
Таблица 23. Модифицированная Барселонская система стадирования
ГЦК (BCLC).
102
Стадия Характер опухоли Класс ЦП Объективное
по СТР состояние
0 Очень ранняя Единичный узел <2 см А 0
A Ранняя Единичный или 2–3 узла <3 А-В 0
см
B Промежуточная Множественные узлы А-В 0
C Продвинутая Портальная инвазия / А-В 1-2
внепеченочное
распространение
D Терминальная Любой С 3-4
Класс тяжести фонового ЦП (функциональный статус печени), необходимый
для расчета BCLC, определяется по классификации Child-Turcotte-Pugh (CTP)
(Таблица 24) [6, 7, 12, 13], имеется онлайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/child-pugh-score-cirrhosis-mortality.
Таблица 24. Класс тяжести ЦП по критериям CTP
Показатели Баллы
1 2 3
Асцит Нет Незначительный или Умеренный
корригируемый /Значительный или
медикаментозно некорригируемый
медикаментозно
Энцефалопатия Нет 1-2 степени или 3-4 степени или
корригируемая некорригируемая
медикаментами медикаментами
Билирубин, <34,2 34,2-51,3 >51,3
мкмоль/л
Альбумин, г/л >35 28-35 <28
МНО <1,71 (<4) 1,7-2,3 (4-6) >2,3 (>6)
(Протромбиновое
время, сек)
Функциональный статус пациента, необходимый для расчета BCLC,
определяется по шкале ECOG (Таблица 25) [1], имеется он-лайн калькулятор:
https://www.mdcalc.com/eastern-cooperative-oncology-group-ecog-performance-status.
Таблица 25. Функциональный статус пациента по шкале ECOG.
103
Функциональный Характеристика
статус
0 Пациент полностью активен, в том же объеме, что и до
болезни
1 Больной неспособен выполнять тяжелую, но может
выполнять легкую или сидячую работу (например,
легкую домашнюю или офисную работу)
2 Больной лечится амбулаторно, способен к
самообслуживанию, но нетрудоспособен. Более 50%
времени бодрствования проводит активно – в
вертикальном положении
3 Больной способен лишь к ограниченному
самообслуживанию, проводит в кресле или постели
более 50% времени бодрствования
4 Совершенно не способен к самообслуживанию, прикован
к креслу илипостели
Классификация (шкала) MELD применяется у пациентов с ГЦК и ЦП для
оценки прогноза заболевания (в том, числе, у пациентов с планируемой резекцией
печени) (таблица 26). В контексте трансплантации печени наличие ГЦК является
исключением, когда при соответствии Миланским критериям (один очаг ГЦК от 2
до 5 см или двумя-тремя очагами менее 3 см в диаметре при отсутствии сосудистой
инвазии или внепеченочых метастазов) шкале MELD автоматически присваивается
оценка, равная 22 (28 в случае гипероксалурии), с увеличением на 10% каждые 3
месяца с момента постановки диагноза. Для расчета используется формула:
MELD(i) = 0.957 × ln(Cr) + 0.378 × ln(bilirubin) + 1.120 × ln(INR) + 0.643, имеется
он-лайн калькулятор: https://www.mdcalc.com/meld-score-model-end-stage-liver-
disease-12-older.
Таблица 26. Прогноз смертности (Шкала MELD).
Значение MELD Смертность
≤9 1,9%
10-19 6,0%
20-29 19,6%
30-39 52,6%
≥40 71,3%
104
Классификация (шкала) ALBI (Albumin-Bilirubin Grade) применяется для
оценки выживаемости при ГЦК (таблица 27) [44]. Для расчета используется
формула: ALBI = (log10 bilirubin μmol/L × 0.66) + (albumin g/L × -0.085), имеется
он-лайн калькулятор: https://www.mdcalc.com/albi-albumin-bilirubin-grade-
hepatocellular-carcinoma-hcc.
Таблица 27. Прогноз выживаемости (Шкала ALBI).
Значение ALBI Степень Средняя выживаемость,
мес.
≤-2,60 1 18,5–85,6
>-2,60 – ≤-1,39 2 5,3-46,5
>-1,39 3 2,3–15.5
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативной (симптоматической) операции, паллиативных
курсов химиотерапии, таргетной, иммунотерапии, лучевой и иных видов
лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии/трепанобиопсии
опухоли/лимфатического узла;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной,
иммуно терапии, лучевой и иных видов лечения (паллиативного или
симптоматического оперативного лечения);
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
Жалобы, связанные с фоновым заболеванием печени, включают:
• Слабость илиутомляемость;
105
• Зуд;
• Увеличение живота;
• Кровотечения, мелену.
Жалобы, связанные с опухолью, включают:
• Потерю веса, лихорадку, вздутие живота, тошноту, потерюаппетита;
• Боль и дискомфорт в верхнем правом квадрантеживота.
В анамнезе у пациентов с ГЦК следует выявлять этиологические факторы /
предопухолевые состояния, а также факторы риска [8].
2) Общее, физикальное обследование:
Специфические для ГЦК симптомы отсутствуют. В редких случаях
визуально и физикально определяется объемное образование в правом
подреберье. Обычно выявляются признаки ЦП, включая признаки печеночной
недостаточности и портальной гипертензии, такие как [6, 7]:
• Гепатомегалия, спленомегалия;
• Желтуха;
• Асцит, периферическиеотеки;
• Порхающий тремор;
• Потеря мышечной массы;
• Признаки кровотечения;
• Когнитивные, неврологические нарушения, нарушения сознания;
• Для объективизации оценки используются бумажные психометрические
тесты (тесты связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический,
пересказа), компьютеризированные психометрические тесты (задержки времени
реакции, ингибиторного контроля, SCAN-тест, тест Струпа [Stroop test],
доступного в виде приложения для смартфона) и нейрофизиологические тесты.
3) Лабораторные исследования:
Основные:
• ОАК с подсчетом тромбоцитов. Могут быть выявлены анемия (в результате
гиперспленизма, кровотечений из ВРВ), лейкопения, тромбоцитопения (в
результате гиперспленизма и прямого миелодепрессивного влияния ВГС),
ускорение СОЭ (при инфекционных осложнениях) [5, 7];
• Биохимический профиль включает определение показателей АЛТ, АСТ,
ГГТП, альбумина, билирубина, щелочной фосфатазы, МНО или ПВ, а также
106
рутинных (глюкозы, креатинина, холестерина, калия, натрия), и некоторых
специфических показателей, таких как, гамма-глобулины, IgG (скрининг
аутоиммунного гепатита), сывороточное железо и ферритин (скрининг
гемохроматоза и вторичной перегрузки железом), церулоплазмин (скрининг
болезни Вильсона-Коновалова). Активность АЛТ и АСТ, как правило, коррелирует
с некровоспалительными изменениями в печени. Уровень билирубина может
повышаться при внепеченочном и внутрипеченочном холестазе, а также
свидетельствовать об органной недостаточности на поздней стадии заболевания, в
особенности при снижении уровня альбумина, увеличении МНО или ПВ и
повышении концентрации креатинина и мочевины (при развитии почечной
дисфункции) [5, 7];
• Серологические исследования (HBsAg, anti-HBs, anti-HBc, anti-HCV у всех
пациентов; HBeAg, anti-HBe, anti-HDV у носителей HBsAg) и вирусологические
(ПЦР: HBV ДНК, HCV РНК, HDV РНК) используются для установления этиологии
фонового заболевания печени согласно соответствующим клиническим
протоколам диагностики и лечения [6-9];
• Альфа-фетопротеин (АФП) - опухолеспецифический маркер, синтезируемый
клетками ГЦК и в следовых количествах – здоровой печенью (нормальный уровень
в плазме крови – до 20 нг/мл); рекомендуется определять пациентам с подозрением
на ГЦК или установленным диагнозом ГЦК, получающим специализированную
противоопухолевую терапию, или находящимся в процессе динамического
наблюдения после лечения для оценки прогрессирования, прогноза заболевания и
контроля эффективности лечения. Результат анализа на АФП считается
положительным при уровне >100 нг/мл или ежемесячном увеличении на 7 нг/мл в
месяц по результатам 3 последовательных измерений. Уровень АФП может
неспецифически повышаться при хронических заболеваниях печени, например,
при острых и хронических вирусных гепатитах, некоторых других онкологических
заболеваниях (гепатоидном раке желудка, герминогенных опухолях и т. д.), а также
при беременности [10, 11].
• Коагулограмма (ПВ, МНО, фибриноген, АЧТВ).
Дополнительные:
• PIVKA-II - представляет собой аномальную форму протромбина, который
экспрессируется в результате дефекта посттрансляционного карбоксилирования на
фоне дефицита витамина К. Может быть использован для оценки не только риска
развития ГЦК, но и прогноза рецидива после хирургического лечения [53,54].
• ОАМ, копрограмма.
На основании результатов клинико-лабораторного исследования
рекомендовано проводить динамическую объективную оценку функционального
107
состояния печени (в том числе, для оценки противопоказаний к назначению /
продолжению и токсичности противоопухолевой терапии) и прогноза
выживаемости по шкале СТР. Прогноз выживаемости для пациентов с ГЦК может
быть также оценен по шкале ALBI.
4) Инструментальные исследования:
Диагностика ГЦК основана на результатах лучевых методов исследования, и в
отдельных случаях – результатах гистологического исследования.
Основные:
• Мультифазная МРТ или КТ органов брюшной полости с внутривенным
контрастным усилением позволят выявить типичные для ГЦК признаки, такие как:
− диффузное (не кольцевидное) контрастное усиление в поздней
артериальной фазе и «вымывание» контрастного вещества в венозной фазе при
опухолях >1 см в диаметре;
− наличие псевдокапсулы в отсроченной (равновесной) фазе в опухолевых
узлах >2 см в диаметре;
− рост опухоли менее чем за 6 мес. на 50 % или увеличение размеров
опухоли не менее чем на 5 мм за 6 мес. [3, 7].
• МРТ органов брюшной полости рекомендуется выполнять с применением
гепатоспецифического контрастного препарата (гадоксетовой кислоты) для
корректного стадирования опухолевого процесса перед началом лечения,
дифференциальной диагностики и контроля эффективности лечения (УД-А) [3, 35,
53, 54];
• КТ органов грудной клетки и сцинтиграфия используются с целью
диагностики метастазов ГЦК:
− После установления диагноза ГЦК обязательны КТ органов грудной клетки
и сцинтиграфия (в случае наличия у пациента костных болей), так как ГЦК обычно
метастазирует в легкие, лимфоузлы брюшной полости, брюшину и кости;
− По меньшей мере 3-фазная КТ или МРТ используется для оценки
распространения опухолевого процесса, обнаружения малигнизированных
лимфоузлов и инвазии сосудов для определения возможности радикальной
терапии;
− Увеличенные регионарные лимфоузлы не обязательно означают
малигнизацию; они часто наблюдаются при вирусных гепатитах, первичном
билиарном холангите, аутоиммунном гепатите и других фоновых заболеваниях
печени [2, 3, 6].
Дополнительные:
• УЗИ органов брюшной полости является скрининговым методом. ГЦК
лоцируется в виде очагового образования печени (часто с гипоэхогенным «halo»
108
ободком), эхоструктура которого может различаться в зависимости от размеров
опухоли. ГЦК размером ≤3 см в диаметре чаще представлена хорошо
отграниченным гипоэхогенным образованием; опухоли >3 см отличаются
наличием стеатоза, кальцификации, некротических изменений, кровоизлияний и
часто могут быть гиперэхогенными. УЗИ с ЦДК и энергетическая допплерография
выявляют гиперваскулярность с кровоток опухоли от периферии к центру. лучше
выявляет сосудистый кровоток опухоли от периферии к центру. Ценность УЗИ
заключается также в обеспечении контроля при выполнении прицельной биопсии
очагов в печени [3, 7].
• УЗИ органов брюшной полости с контрастным усилением обладает
преимуществом в выявлении гиперваскулярных узлов и может использоваться
при дифференциальной диагностике очаговых образований печени. ГЦК
характеризуется интенсивным пиком усиления эхо-сигнала в артериальную фазу,
околоопухолевым и внутриопухолевым хаотическим скоплением атипичных
сосудов (обусловленных неоангиогенезом), а также наличием питающих сосудов
[3, 7].
• ПЭТ-сканирование ФДГ не рекомендуется для ранней диагностики ГЦК из-
за высокой вероятности ложноотрицательных результатов (УД-С). Может быть
рассмотрена для выявления внепеченочных метастазов (с холином, ФДГ) [36].
5) Прицельная биопсия печени [2, 3, 6]
• У пациентов с установленным ЦП и типичными результатами
контрастирования очагового образования печени при лучевой визуализации (МРТ
или КТ с внутривенным контрастным усилением) диагноз ГЦК может быть
выставлен без морфологического подтверждения;
• У пациентов с установленным ЦП с нетипичными для ГЦК результатами
лучевой визуализации (МРТ или КТ с внутривенным контрастным усилением), в
особенности, при поражениях диаметром менее 2 см, когда диагностическая
значимость лучевых методов исследования снижается, для постановки диагноза
ГЦК показана прицельная биопсия узловых образований печени;
• У пациентов без ЦП лучевая диагностика сама по себе не считается
достаточной, и для постановки диагноза ГЦК требуется морфологическое
подтверждение;
• В случаях, когда установление или исключение ЦП затруднительно,
диагностические подходы соответствуют таковым для пациентов без ЦП (т.е.
морфологическая верификация обязательна);
• Толсто- и тонкоигольная биопсия печени имеют свои преимущества и
недостатки. Толстоигольная биопсия более информативна и позволяет сохранить
109
образец ткани в парафине для дальнейших иммунногистохимических и
гистологических обследований, и, кроме того, имеет более высокую
чувствительность (ложноотрицательные результаты встречаются реже).
Тонкоигольная биопсия менее инвазивна и реже приводит к осложнениям,
особенно при расположении патологического очага в глубине органа и вблизи
крупных сосудов;
• Диагностическая значимость прицельной биопсии во многом зависит от
опыта и квалификации проводившего ее врача, а также морфолога; в любом
случае, отрицательный результат биопсии не гарантирует отсутствия ГЦК,
особенно при небольших размерах патологического очага. Пациенты с
отрицательным, либо неокончательным гистологическим результатом, должны
находиться под тщательным наблюдением с проведением повторных
лабораторных и инструментальных обследований, включая повторную биопсию,
особенно в случае роста очага.
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
Предотвратить и устранить боль, кровотечения, механической и
паренхиматозной желтухи, порталной гипертензии и другие мучительные
симптомы, облегчение страданий пациента;
Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния;
Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
• уменьшение опухолевых очагов и метастазов;
• достижение частичной регрессии и стабилизации опухолевого процесса;
• улучшение качества жизни пациента;
• увеличение продолжительности жизни.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
2) Паллиативное немедикаментозное лечение:
Рекомендации по немедикаментозному лечению включают [5, 51]:
110
• Минимизацию факторов риска прогрессирования (исключение алкоголя,
табака, марихуаны, гепатотоксичных лекарственных средств, включая
биологически активные добавки, нормализацию веса тела и т.д.);
• Недопущение гиподинамии с прогрессирующим увеличением физической
активности с учетом статуса заболевания и функциональных возможностей
• Дозированные физические нагрузки, в том числе, рекомендуемые пациентам
с классом тяжести ЦП А-B по СТР;
• Охранительный режим с ограничением физических нагрузок у пациентов с
классом тяжести ЦП С по СТР и высоким риском кровотечений.
Рекомендации по питанию, в целом, соответствуют таковым при ЦП [51]: •
Запрещается потребление алкоголя;
• Калораж пищи должен определяться из расчета не менее 35 ккал/кг/день, при
этом учитывается фактический вес больного, с коррекцией в случае наличия
асцита;
• У пациентов с ожирением (ИМТ>30 кг/м2), страдающих ЦП, для достижения
целевой потери веса (>5-10%) целесообразна гипокалорийная диета (с дефицитом
500-800 ккал/сутки);
• При составлении рациона целесообразно учитывать предпочтения пациента;
• Минимальное потреблении белка, необходимое для поддержания баланса
азота при ЦП, составляет 1,2–1,5 г/кг веса тела в сутки;
• Не допускается сокращение потребления белка, за исключением
непосредственно эпизодов тяжелой ПЭ, особенно при наличии портосистемных
шунтов;
• Растительный белок переносится лучше животного; целесообразна
комбинация растительных белков (фасоль, горох и т.д.), молочных продуктов,
птицы, рыбы, длинноцепочных аминокислот;
• Поощряется употребление овощей и фруктов; если при этом возникает
вздутие живота, то необходимо провести коррекцию рациона;
• Поощряется потребление черного кофе до 2-3 чашек в сутки (при
удовлетворительной переносимости);
• У пациентов с асцитом требуется ограничение потребления натрия (в
пределах 80 ммоль в день, что соответствует 2 г натрия и 5 г соли, добавляемой
ежедневно к рациону); поскольку это может привести к потере аппетита и
снижению потребления калорий и белка, необходимо принять меры по улучшению
111
органолептических свойств пищи; может потребоваться некоторое время для
привыкания к такой диете;
• Предпочтительно дробное питание с сокращением промежутков между
приемами пищи; целесообразно 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и
3 перекуса (второй завтрак, полдник и поздний ужин);
• Необходим достаточный общий объем потребляемой жидкости (до 2–3
литров в сутки), за исключением случаев дилюционной гипонатриемии у
пациентов с асцитом;
• Саплементация минералами (селен, цинк) и витаминами (К, D) показана при
их клинически или лабораторно подтвержденном дефиците; в частности при
уровне 25-гидроксивитамина D <20 нг/мл показан его пероральный прием до
достижения уровня >30 нг/мл;
• Для восполнения выраженного дефицита белка, а также макро- и
микронутриентов, в особенности у пациентов с ПЭ, могут назначаться
специализированные жидкие стерильные готовые к использованию энтеральные
питательные смеси, содержащие аминокислоты с разветвленной цепью (АКРЦ)
(Растворы аминокислот, применяемые при печеночной недостаточности, в
качестве добавки к пище от 50 до 200 г/сутки внутрь);
• В случаях выраженного истощения и/или невозможности энтерального
питания показано парентеральное питание из расчета 35-40 ккал/кг идеальной
массы тела/сутки, с включением аминокислот с разветвленной цепью (АКРЦ) и
лейцина (специализированные растворы аминокислот применяемые при
печеночной недостаточности);
• Требуется соблюдение рекомендаций по питанию, специфичных для
конкретной этиологии ЦП (например, исключение легкоусваиваемых углеводов
при СД или инсулинорезистентности, исключение продуктов, содержащих медь
при болезни Вильсона-Коновалова и т.д.).
Лучевая терапия
• Лучевая терапия может быть проведена пациентам с ГЦК для улучшения
контроля роста опухоли и выживаемости в случаях, когда другие варианты
локорегионарного лечения и/или резекции не могут быть использованы (УД - С); •
Конформная 3D-лучевая терапия (30–60 Гр) может проводиться у пациентов
без ЦП и признаков опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену
и ее ветви (УД - С) [49].
Трансфузионная поддержка.
112
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодеРЛащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
113
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Паллиативное медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Системная терапия ГЦК показана пациентам с распространенным опухолевым
процессом (стадия С по BCLC) в целях улучшения выживаемости и контроля роста
опухоли при:
• Наличии объективных признаков опухолевого процесса и
удовлетворительном общем состоянии (ECOG 0–1);
• Сохранной функции печени (СТР А или В, 5–7 баллов);
• Невозможности применения локальных методов лечения (резекции,
трансплантации печени, (химио-)эмболизации);
• Внутрипеченочной локализации ГЦК (в качестве «терапии ожидания» ТП) [2,
3, 6].
Во время системной терапии необходим тщательный мониторинг функции
печени, проведение активной профилактики и коррекция осложнений ЦП.
114
Таблица 28. Режимы 1 линии системной терапии ГЦК
Группа Препарат Режим Рекомендации УД
Мультикиназный Сорафениб 400 мг внутрь 2 раза в Стандартная терапия 1 линии у пациентов с А
ингибитор (МКИ), сутки длительно ЦП CTP А-СТР В7. Возможно назначение на
ингибитор (400 мг внутрь 1 раз в стадии BCLC-B при прогрессировании или
протеинкиназы сутки при ЦП с классом противопоказаниях к локо-регионарной
тяжести СТР В7) терапии
МКИ, ингибитор Ленватиниб 8 мг внутрь (при массе Имеет сопоставимую эффективность с А
протеинкиназы тела < 60 кг) 1 раз в сутки сорафенибом и показан для терапии
длительно пациентов с ЦП СТР А.
12 мг внутрь (при массе Возможно назначение на стадии BCLC-B при
тела ≥ 60 кг) 1 раз в сутки прогрессировании или противопоказаниях к
длительно локорегионарной терапии.
Моноклональное Атезолизумаб Атезолизумаб 1200 мг в/в Данная комбинация продемонстрировала А
антитело к PD-1 + + + Бевацизумаб 15 мг/кг достоверное увеличение беспрогрессивной и
Моноклональное Бевацизумаб в/в 1 раз в 3 нед. общей выживаемости в сравнении с
антитело к VEGF длительно сорафенибом
Моноклональное Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 нед. Вариант выбора 1 линии терапии при С
антитело к PD-1 длительно (или 480 мг 1 нарушенной функции печени (СТР В 7–8) и /
раз в 4 нед.) или при противопоказаниях к МКИ
*1В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
115
Таблица 29. Режимы 2 линии системной терапии ГЦК.
Группа Препарат Режим Рекомендации УД
МКИ, ингибитор Регорафениб 160 мг внутрь 1 раз в Рекомендован при прогрессировании на А
протеинкиназы сутки; в течение 3 сорафенибе (при условии переносимости
нед., с интервалом сорафениба в дозе ≥ 400 мг/сут.), общем состоянии
каждые 4 нед. ECOG 0–1 и компенсированной функцией печени
(CTP A). Назначение регорафениба возможно
через 1–2 нед. после окончания сорафениба
МКИ, ингибитор Кабозантиниб 60 мг внутрь 1 раз в Рекомендован пациентам с общим состоянием А
протеинкиназы сутки длительно ECOG 0–1 и компенсированной функцией печени
(СТР A). Непереносимость сорафениба не является
противопоказанием к назначению
Моноклональное Рамуцирумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в 2 Рекомендован пациентам с уровнем АФП ≥ 400 нг А
антитело к VEGFR нед. / мл. при прогрессировании на сорафенибе или его
2 непереносимости с общим состоянием ECOG 0–1
и компенсированной функцией печени (СТР A)
Моноклональное Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 Рекомендован в качестве 2 и последующих линий С
антитело к PD-1 нед. длительно (или при СТР В7-8 и / или противопоказаниях к МКИ и
480 мг 1 раз в 4 нед.) рамуцирумабу. Нет данных о негативном влиянии
на течение ЦП. Вероятность реактивации
вирусных гепатитов низка, хотя в случаях HBsAg+
необходима одновременная противовирусная
терапия аналогами нуклеоз(т)идов
Моноклональное Ниволумаб1 + Ниволумаб 1 мг/кг в/в Рекомендован в качестве 2-й и 3-й линий терапии
1
С
антитело к PD-1 + + Ипилимумаб 3 мг/ кг при непереносимости или противопоказаниях к
в/в 1 раз в 3 нед. - 4 МКК
116
Моноклональное Ипилимумаб* курса; далее через 6
антитело к CTLA-4 нед.: Ниволумаб1 240
мг в/в 1 раз в 2 нед.
(или 480 мг в/в 1 раз в
4 нед.) длительно
Моноклональное Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 3 Рекомендован в качестве 2 и 3 линий терапии при С
антитело к PD-1 нед. длительно непереносимости или противопоказаниях к МКК
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС;
117
Диетотерапия
Не применяется.
Лечение фонового заболевания печени включает этиотропную или базисную
патогенетическую терапию гепатита, а также осложнений ЦП согласно
соответствующим клиническим рекомендациям [5, 51].
Симптоматическое лечение проводится согласно следующим рекомендациям
[3]:
При ГЦК на фоне ЦП (УД-С):
• Для купирования умеренной боли может использоваться Парацетамол ≤3 г в
сутки;
• Применение нестероидных противовоспалительных средств следует избегать;
• Для купирования боли средней или сильной интенсивности могут
использоваться опиоидные анальгетики (возможны запоры);
• При костных метастазах с болевым синдромом или высоким риском
вторичных спонтанных переломов возможно применение паллиативной лучевой
терапии (УД-С);
• Применение психотропных препаратов (в частности, бензодиазепинов) для
лечения психологического стресса у пациентов с декомпенсированным ЦП
ассоциировано с повышенным риском обмороков, травм и изменением
психического состояния (УД-С);
• Психологическая поддержка рекомендуется пациентам в соответствии с их
статусом (УД-С).
Таблица 30
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения).
Лекарственная группа / МНН Способ применения* УД
Код АТХ
Ингибитор протеинкиназы Сорафениб 400-800 мг в сутки А
L01XE05 внутрь
Ингибитор протеинкиназы Ленватиниб 8-12 мг в сутки внутрь А
L01XE28
Моноклональное антитело Атезолизумаб 1200 мг в сутки в/в А
к PD-1 + +
118
L01XC32
Моноклональное антитело Бевацизумаб 15 мг/кг в/в 1 раз в 3 нед
к VEGF
L01XC07
Ингибитор протеинкиназы Регорафениб 160 мг внутрь 1 раз в А
L01XE21 А сутки; в течение 3
нед., с интервалом
каждые 4 нед.
Ингибитор протеинкиназы Кабозантиниб 60 мг внутрь 1 раз в сутки А
L01XE26 длительно
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D
0%B0%D1%82%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BB%D1%8
E%D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-
%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0
%BC%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D0%BA-2023/17786
Таблица 31
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятности применения):
Лекарственная группа МНН Способ применения* УД
/ Код АТХ
Моноклональное антитело к Ниволумаб* 240 мг в/в 1 раз в 2 нед. С
PD-1 L01XC17 или 480 мг 1 раз в 4 нед.)
Моноклональное антитело к Ипилимумаб* Ипилимумаб 3 мг/ кг в/в С
CTLA-4 L01XC11 1 С раз в 3 нед.
Моноклональное антитело к Пембролизумаб 200 мг в/в 1 раз в 3 нед. С
PD-1
L01XC18
Моноклональное антитело к Рамуцирумаб 10 мг/кг в/в 1 раз в 2 нед. А
VEGFR 2
L01XC21
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D0%B3%D0%B5%D0%BF%D0
%B0%D1%82%D0%BE%D1%86%D0%B5%D0%BB%D0%BB%D1%8E%
D0%BB%D1%8F%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F-
%D0%BA%D0%B0%D1%80%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%BE%D0%
BC%D0%B0-%D0%BA%D1%80-%D1%80%D0%BA-2023/17786
*
В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
6. Хирургическое вмешательство. нет
7. Дальнейшее ведение:
119
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов системной терапии рака печени, рекомендуется
диспансерное наблюдение у врача-онколога и проведение обезболивающей (при
необходимости наркотической), симптоматической терапии [3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при
необходимости или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
Рентген исследование грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов,
ОБП, ПМТ, МСКТ грудной клетки, МСКТ/МРТ ОБП, таза с контрастированием
проводится по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после
паллиативной терапии отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [6].
Методы обследования:
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ,
АСТ, глюкозакрови);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая
активность, тромботест);
• рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
• УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов;
• УЗИ ОБП;
• компьютерная томография и/или МРТ брюшной полости;
• МРТ головного мозга с контрастированием.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия
костей скелета и другие обследования.
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе:
• «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенного лечения;
• безрецидивная выживаемость (трех и пяти летняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние
организмабольного.
120
Оценка ответа на противоопухолевую терапию ГЦК проводится исходя из
следующих рекомендаций:
• Для оценки эффективности противоопухолевого лечения у пациентов с ГЦК
необходимо проводить мультифазную КТ или МРТ (с контрастным усилением)
каждые 2–3 мес. с использованием критериев RECIST 1.1 и/или mRECIST (при
ЦП);
• Оценку ответа на локорегионарную терапию следует использовать
критерии mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа на системную терапию рекомендованы как критерии
RECIST, так и 1.1 mRECIST (УД-В) (таблица 16);
• Для оценки ответа после резекции, локорегиональной или системной терапии
рекомендуются многофазная КТ или МРТ с контрастным усилением (УД-В);
• Определение АФП в динамике целесообразно пациентам с его исходно
высоким уровнем; самостоятельного клинического значения данный показатель не
имеет (УД-С).
121
9. Приложения
Приложение 1
Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health
Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone
PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin
Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание:
Балл Описание
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до
0
заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую
1 или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую
работу, 70–80 % по шкале Карновского)
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не
2 может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит
активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
3 проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–
40 % по шкале Карновского)
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к
4
креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
Приложение 2
Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
122
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents
in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New
York: Columbia University Press; 1949: 191-205.
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной
деятельности или активной работе.
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую
часть своих потребностей.
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании.
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской.
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть
непосредственно не угрожает.
20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение.
10— Умирающий.
0— Смерть.
Приложение 3
Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома
Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала оценки болевого
синдрома.
Оригинальное название: The Numeric Pain Rating Scale Instructions.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
123
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/numeric-pain-rating-scale;
McCaffery M, Beebe A. Pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis:
C.V. Mosby; 1989. P. 158-70.
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень болевого синдрома у пациента.
Инструкция: пациенту предлагается отметить на линии 10 см степень
выраженности боли по шкале от 0 до 10.
Ключ: 1‒3 балла – слабая боль; 4‒7 баллов – умеренная боль; более 8 баллов –
сильная боль.
124
10. Список использованной литературы
1) American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th
ed. Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York:Springer.
2) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology, Hepatobiliary Cancers, Version
1.2021
3) EASL CPG HCC. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of
hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2018; doi:10.1016/j.jhep.2018.03.019
4) Forner A., Reig M., Bruix J. Hepatocellular carcinoma. Lancet
2018;391(10127):1301–14.
5) Fattovich G., Stroffolini T., Zagni I., Donato F. Hepatocellular carcinoma in
cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 2004;127(5 Suppl 1):S35–50.
6) Vogel A., Cervantes A., Chau I. et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO Clinical
Practice. Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2018;29(Suppl 4):iv238–55.
7) Marrero J.A., Kulik L.M., Sirlin C.B. et al. Diagnosis, staging, and management of
hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the American Association for
the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;68(2):723–50.
8) Yezaz Ahmed Ghouri, Idrees Mian, Julie H. Rowe. J Carcinog. 2017; 16: 1. doi:
10.4103/jcar.JCar_9_16.
9) 9) EASL CPG: Autoimmune hepatitis. J Hepatol 2015 vol. 63: 971–1004.
10) EASL CPG: Wilson’s disease. J Hepatol 2012 vol. 56: 71–685.
11) Arrieta O., Cacho B., Morales-Espinosa D. et al. The progressive elevation of alpha
fetoprotein for the diagnosis of hepatocellular carcinoma in patients with liver
cirrhosis. BMC Cancer 2007;7:28.
12) Yezaz Ahmed Ghouri, Idrees Mian, Julie H. Rowe. J Carcinog. 2017; 16: 1. doi:
10.4103/jcar.JCar_9_16.
13) Kris V. Kowdley, Kyle E. Brown, Joseph Ahn, Vinay Sundaram. ACG Clinical
Guideline: Hereditary Hemochromatosis. Am J Gastroenterol Vol. 114 | Aug 2019:
1202-1218.
14) Robert A. Sandhaus, Gerard Turino. CPG«The Diagnosis and Management of
Alpha-1 Antitrypsin Deficiency in the Adult» J COPD Foundation. Vol 3, Nr 3,
2016: 668-682.
15) Bosman FT, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System. Fourth
Edition. IARC press; 2010;
16) Cerny M., Chernyak V., Olivié D. et al. LI-RADS Ver 2018 Ancillary Features at
125
MRI. Radiographics 2018;38(7):1973–2001.
17) Cerny M., Chernyak V., Olivié D. et al. LI-RADS Ver 2018 Ancillary Features at
MRI. Radiographics 2018;38(7):1973–2001.
18) Chernyak V., Santillan C.S., Papadatos D. et al. LI-RADS® algorithm: CT and MRI.
Abdom Radiol 2018;43(1):111–26.
19) Ludwig D.R., Fraum T.J., Cannella R. et al. Expanding the Liver Imaging Reporting
and Data System (LI-RADS) v2018 diagnostic population: performance and
reliability of LI-RADS for distinguishing hepatocellular carcinoma (HCC) from non-
HCC primary liver carcinoma in patients who do not meet strict LI-RADS high-risk
criteria. HPB (Oxford) 2019;28(6):pii: S1365-182X(19)30525-8.
20) Zanetti,A.R.;VanDamme,P.;Shouval,D.T Vaccine 2008, 26, 6266–6273.
21) Ni,Y.-H.;Chang,M.-H.;Huang,L.-M.;Chen,H.-L.; et al. Ann. Intern. Med. 2001, 135,
796–800Н
22) Chen,C.-H.;Yang,P.-M.;Huang,G.-T.;Lee,H.-S.; et al. J. Formos. Med. Assoc. 2007,
106, 148–155.
23) Aitken,C.;Lewis,J.;Hocking,J.;Bowden,D.;Hellard,M. Hepat Monthly. 2009, 9, 17–
23.
24) Razali,K.; Thein,H.-H.;Bell,J.;Cooper-Stanbury,M.; et al. Drug Alcohol Depend.
2007, 91, 228–235.
25) Azziz-Baumgartner, E.; Lindblade, K.; Gieseker, K.; Rogers, H.S.;et al. Environ.
Heal. Perspect. 2005, 113, 1779–1783.
26) Eun, J.R.; Lee, H.J.; Kim, T.N.; Lee, K.S. J. Hepatol. 2010, 53, 118–125.
27) Papatheodoridis, G.V.; Lampertico, P.; Manolakopoulos, S.; Lok, A. J. Hepatol.
2010, 53, 348–356.
28) Janjua, N.Z.; Wong, S.; Darvishian, M.; Butt, Z.A.; et al. J. Viral Hepat. 2020, 27,
781–793.
29) Ioannou, G.N.; Green, P.K.; Berry, K. J. Hepatol. 2018, 68, 25–32.
30) Ioannou, G.N.; Beste, L.A.; Green, P.K.; Singal, A.G.; et al. Gastroenterology 2019,
157, 1264–1278.e4.
31) Hamdane, N.; Jühling, F.; Crouchet, E.; El Saghire, H.; et al. Gastroenterology 2019,
156, 2313–2329.e7.
32) Carrat F, Fontaine H, Dorival C, Simony M et al. Lancet. 2019 Apr
6;393(10179):1453-1464.
33) Huang P, Liu M, Zang F, Yao Y et al. Carcinogenesis. 2018 Dec 31;39(12):1497-
1505.
126
34) EASL CPG: The diagnosis and management of patients with primary biliary
cholangitis. J Hepatol 2017 vol. 67: 145–172.
35) Клинические рекомендации Ассоциации Онкологов России, Рак печени
(гепатоцеллюлярный), 2022 г.
36) Бредер В.В., Базин И.С., Балахнин П.В., Виршке Э.Р., Косырев В.Ю., Ледин
Е.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному лечению
больных злокачественными опухолями печени и желчевыводящей системы.
Злокачественные опухоли : Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2022 (
том 12 ). 467–529.
37) Rand T., Loewe C., Schoder M. et al. Arterial embolization of unresectable
hepatocellular carcinoma with use of microspheres, lipiodol, and cyanoacrylate.
Cardiovasc Intervent Radiol 2005;28:313–8.
38) Bonomo G., Pedicini V., Monfardini L. et al. Bland embolization in patients with
unresectable hepatocellular carcinoma using precise, tightly size-calibrated, anti-
inflammatory microparticles: first clinical experience and one-year follow-up.
Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:552–9.
39) Llovet J.M., Real M.I., Montana X. et al. Arterial embolisation or
chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable
hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 2002;359:1734–9.
40) Affonso BB, Galastri FL, da Motta Leal Filho JM et al., Long-term outcomes of
hepatocellular carcinoma that underwent chemoembolization for bridging or
downstaging World J Gastroenterol. 2019 Oct 7;25(37):5687-5701.
41) Lencioni R, Llovet JM. Modified RECIST (mRECIST) assessment for
hepatocellular carcinoma. Semin Liver Dis. 2010 Feb;30(1):52-60.
42) Raoul JL, Sangro B, Forner A, et al. Evolving strategies for the management of
intermediate-stage hepatocellular carcinoma: available evidence and expert opinion
on the use of transarterial chemoembolization. Cancer Treat Rev 2011;37:212–220.
43) Forner A, Gilabert M, Bruix J, Raoul JL. Treatment of intermediate-stage
hepatocellular carcinoma. Nat Rev Clin Oncol 2014;11:525–535.
44) Zech, C.J., Ba-Ssalamah, A., Berg, T. et al. Consensus report from the 8th
International Forum for Liver Magnetic Resonance Imaging. Eur Radiol 30, 370–
382 (2020).
45) Jeong WK, Kim YK, Song KD, Choi D, Lim HK. The MR imaging diagnosis of
liver diseases using gadoxetic acid: emphasis on hepatobiliary phase. Clin Mol
Hepatol. 2013;19(4):360-366.
46) Choi SH, Lee SS, Kim SY et al (2017) Intrahepatic cholangiocarcinoma in patients
with cirrhosis: differentiation from hepatocellular carcinoma by using gadoxetic
127
acid-enhanced MR imaging and dynamic CT. Radiology 282:771–781.
47) International Consensus Group for Hepatocellular Neoplasia. Hepatology
2009;49:658–64;
48) Johnson PJ, Berhane S, Kagebayashi C, et al. Assessment of liver function in
patients with hepatocellular carcinoma: a new evidence-based approach-the ALBI
grade. J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):550-8. doi: 10.1200/JCO.2014.57.9151.
49) Chino F, Stephens SJ, Choi SS, et al. The role of external beam radiotherapy in the
treatment of hepatocellular cancer. Cancer. 2018 Sep 1;124(17):3476-3489.
50) Schima, W., Heiken, J. LI-RADS v2017 for liver nodules: how we read and report.
Cancer Imaging 18, 14 (2018). https://doi.org/10.1186/s40644-018-0149-51.
51) Нерсесов А.В., Раисова А.М., Джумабаева А.Е., и др. Цирроз печени и его
двадцать клинически значимых осложнений (руководство для врачей). Москва,
ГэотарМедиа, 2021.- 160 с.
52) Клинический протокол МЗ РК «Трансплантация печени». 2019 г.
53) Kudo M, Kawamura Y, Hasegawa K, et al. Management of Hepatocellular
Carcinoma in Japan: JSH Consensus Statements and Recommendations 2021
Update. Liver Cancer. 2021 Jun;10(3):181-223. doi: 10.1159/000514174.
54) Korean Liver Cancer Association – National Cancer Center Korea Practice
Guidelines for the management of hepatocellular carcinoma. Gut Liver. 2019; 13(3):
227–99. https://doi.org/10.5009/gnl19024.
55) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е изд. —
М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
56) Профилактика / Лисицын Ю. П., Трофимов В. В. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
57) Профилактика (в медицине) // Большая советская энциклопедия. — М. :
Советская энциклопедия, 1969—1978. — (Большая советская энциклопедия : [в
30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978).
58) Перейти обратно:1 2 Профилактика // Большая российская энциклопедия : [в
35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия,
2004—2017.
59) Полунина Н. В., Пивоваров Ю. П., Милушкина О. Ю. Профилактическая
медицина — основа сохранения здоровья населения Архивная копия от 18 мая
2021 на Wayback Machine / ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России,
научная статья, DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058 // М.: РНИУ им. Пирогова,
128
журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета»,
№ 5, 2018 г., С. 5-13. ISSN: 2070-7320
60) Профилактика болезней посредством создания здоровой окружающей среды
Архивная копия от 13 ноября 2018 на Wayback Machine // Статья на сайте ВОЗ
от марта 2016 года
61) Буренков С. П., Лидов И. П., Сточик А. М. Первичная профилактика //
Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е
изд. — М. : Советская энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон —
Растворимость. — 560 с. : ил.
62) Статистика санитарная // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред.
Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 24 :
Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
63) Социальная гигиена // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б.
В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 24 :
Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
64) А. Б. Полетаев. «Превентивная медицина: введение в проблему» //
Всероссийский междисциплинарный медицинский журнал. Архивировано 28
октября 2021 года.
65) Депутаты призвали развернуть медицину и сделать превентивной // Статья от
19.09.2017 г. «Медвестник». Р. Шевченко
66) Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение» (учебное пособие)./Под ред. В.
С. Лучкевича и И. В. Полякова.— СПб,2005
67) Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний // М.: Академия
Естествознания, 2015. — 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9. (Текст в электронном
виде Архивная копия от 26 января 2021 на Wayback Machine на сайте
monographies.ru)
68) Katz. D., Ater. A. "«Preventive medicine, integrative medicine and the health of the
population»" (PDF). Архивировано (PDF) 27 августа 2010. Дата обращения: 20
июля 2020.
69) Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е изд. —
М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
70) Реабилитация в медицине / Турович E. А., Скобля E. С. // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. —
М.: Советская энциклопедия, 1984. — Т. 22: Растворители — Сахаров. — 544
с. : ил.
71) Реабилитация Архивная копия от 12 мая 2022 на Wayback Machine // 10.11.2021
129
г. Просветительская статья на сайте ВОЗ.
72) Реабилитация больных и инвалидов // Большая российская энциклопедия
[Электронный ресурс]. — 2017. (Реабилитация больных и инвалидов //
Пустырник — Румчерод. — М. : Большая российская энциклопедия, 2015. —
С. 277-278. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С.
Осипов ; 2004—2017, т. 28). — ISBN 978-5-85270-365-1.).
73) Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016)
«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и
доп., вступ. в силу с 03.10.2016).
74) Marrero J.A., Kulik L.M., Sirlin C.B. et al. Diagnosis, staging, and management of
hepatocellular carcinoma: 2018 practice guidance by the American Association for
the Study of Liver Diseases. Hepatology 2018;68(2):723–50.
75) NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Hepatobiliary Cancers, version
3.2019. Available at:
https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hepatobiliary.pdf.
76) EASL clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J
Hepatol 2018;69:182–236.
77) Luther A., Gabriel J., Watson R.P., Francis N.K. The impact of total body
prehabilitation on post-operative outcomes after major abdominal surgery: a
systematic review. World J Surg 2018;42(9):2781–91.
78) Arends J., Bachmann P., Baracos V. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer
patients. Clin Nutr 2017;36:11–48.
79) Souza Possa S., Braga Amador C. Meira Costa A. et al. Implementation of a
guideline for physical therapy in the postoperative period of upper abdominal
surgery reduces the incidence of atelectasis and length of hospital stay. Rev Port
Pneumol 2014;20(2):69–77.
80) Lewis L.K., Williams M.T., Olds T.S. The active cycle of breathing technique: a
systematic review and meta-analysis. Respir Med 2012;106(2):155–72.
81) Cho I., Son Y., Song S. et al. Feasibility and effects of a postoperative recovery
exercise program developed specifically for gastric cancer patients (PREP-GC)
undergoing minimally invasive gastrectomy. J Gastric Cancer 2018;18(2):118–33.
82) Hunter E.G., Baltisberger J. Functional outcomes by age for inpatient cancer
rehabilitation: a retrospective chart review. J Appl Gerontol 2013;32(4):443–56.
83) Грушина Т.И. Реабилитация в онкологии: физиотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа,
2006. 240 с.
84) Ajani J.A., D'Amico T.A., Almhanna K. et al. Gastric Cancer, Version 3.2016,
130
NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw
2016;14(10):1286–312.
85) Bland K.A., Zadravec K., Landry T. et al. Impact of exercise on chemotherapy
completion rate: A systematic review of the evidence and recommendations for
future exercise oncology research. Crit Rev Oncol Hematol 2019;136:79–85.
86) Streckmann F., Zopf E.M., Lehmann H.C. et al. Exercise intervention studies in
patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289–
304.
87) Westphal J.G., Schulze P.C. Exercise training in cancer related cardiomyopathy. J
Thorac Dis 2018;10(Suppl 35):S4391–9.
88) Lee J.M., Look R.M., Turner C. et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-
induced peripheral neuropathy. J Clin Oncol 2012;30(15 Suppl):9019.
89) Rick O., von Hehn U., Mikus E. et al. Magnetic field therapy in patients with
cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled
phase-III study. Bioelectromagnetics 2016;38(2):85–94.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
131
Вложения (1)
Версия на узбекском (кириллица)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C22.0 C22.1 C22.2 C22.3 C22.4 C22.7 C22.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Гастроэнтерология Нефрология |
| Специалисты: | Онколог Гастроэнтеролог Нефролог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |