Клинический протокол
✓ Утверждён
ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН НЕФРОЛОГИЯ ВА БУЙРАК ТРАНСПЛАНТАЦИЯСИ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ “ЎТКИР НЕФРИТИК СИНДРОМ
Описание
Острый нефритический синдром — это острое поражение почек, характеризующееся гломерулонефритом с клинической картиной гематурии, протеинурии, гипертензии и нарушением функции почек.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕФРОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПО НОЗОЛОГИИ
“ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ”
Ташкент – 2025 г
"УТВЕРЖДАЮ"
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО НОЗОЛОГИИ
“ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ”
Ташкент - 2025г
Содержание :
1 Национальный клинический протокол диагностики и лечения острго
нефритический синдром по нозологиям…......................................................... 5 - 32
2 Национальный клинический протокол медицинских вмешательств при
острый нефритический синдром.......................................................................... 33- 35
3 Национальный клинический протокол медицинской профилактики или
реабилитации острый нефритический синдром.................................................. 36 - 40
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
ПО НОЗОЛОГИИ
«ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»
Ташкент – 2025г
1. Введние
1.1. Международная классификация болезней – МКБ -10 код(ы):
МКБ10
Код: N00 Название: Острый нефритический синдром (острый
гломерулонефрит)
N00 Острый нефритический синдром (Минимальное повреждение)
N00.0 Острый нефритический синдром, незначительные гломерулярные
нарушения
Острый нефритический синдром, очаговые и сегментарные
N00.1 гломерулярные повреждения (Очаговый и сегментарный: гиалиноз,
склероз. Очаговый гломерулонефрит)
N00.2 Острый нефритический синдром, диффузный мембранозный
гломерулонефрит
N00.3 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиальный
пролиферативный гломерулонефрит
N00.4 Острый нефритический синдром, диффузный эндокапиллярный
пролиферативный гломерулонефрит
N00.5 Острый нефритический синдром, диффузный мезангиокапиллярный
гломерулонефрит (Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит,
тип 1 и 3 или БДУ)
N00.6 Острый нефритический синдром, болезнь плотного осадка
(Мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, тип 2)
Острый нефритический синдром, диффузный серповидный
N00.7
гломерулонефрит (Экстракапиллярный гломерулонефрит)
N00.8 Острый нефритический синдром, другие изменения (Пролиферативный
гломерулонефрит БДУ)
N00.9 Острый нефритический синдром, неуточненное изменение
Скачать (ссылка с https://mkb-10.com/index.php?pid=13001
МКБ)
https://www.rlsnet.ru/mkb/glomerulyarnye-bolezni-68
МКБ 11
Код: GB 40 Нефритический синдром
GB 41 Нефротический синдром
GB 42 Стойкая протеинурия или альбуминурия
GB 42.0 Альбуминурия, степень А2
GB 42.1 Альбуминурия, степень А3
GB42.Y Другая уточненная стойкая протеинурия или альбуминурия
GB42.Z Стойкая протеинурия или альбуминурия неуточненные
1.2. Дата разработки и пересмотра протокола: Дата разработки 2025 г., с датой
пересмотра в 2028 г. по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к
представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах
1.3. Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и
стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
нефрологии и трансплантации почки (РСНПМЦНиТП).
1.4. Список рабочей группы по нефрологии внесли свой вклад в разработку
клинического протокола:
Заведующий 1-м
Азизов Собит Главный консультант
1. отделением гемодиализа
Курбанович по гемодиализу МЗ РУз
РСНПМЦНиТП
Заведующий 2-м
Закиров Джурат
2. Кандидат наук. отделением гемодиализа
Фатихович
РСНПМЦНиТП
Абдуллаев Шерзод Зав. научного отдела
3. д.м.н., доцент
Сайдуллаевич РСНПМЦНиТП
Шарапов Олимхан Зав. научного отдела
4. Кандидат наук.
Надирханович РСНПМЦНиТП
Эгамбердиева Дано
5. д.м.н, профессор ТашПМИ
Абдисаматовна
Мирзаева Барно
6. к.м.н., доцент ТашПМИ
Миркамоловна
Даминова Камола
д.м.н., доцент ТашГосСИ
7. Маратовна
Мунавваров Бурхан
к.м.н., доцент ТашГосСИ
8. Абдужалилович
1.5. Список основных авторов :
№ ФИО Место работы Должность и звание
1. Сабиров Максуд РИНваБТИАТМ Заместитель директора по
Атабаевич научной работе.
Д.м.н. профессор
2. Султанов Надир РСНПМЦНиТП Заведующий научным
Назирович отделением.
к.м.н.
2. Атахаджаева Гулчехра Ташкентский Д.м.н. доцент кафедры
Абдунабиевна педиатрический “Внутренние болезни.
медицинский институт Нефрология и
гемодиализ”
3. Мунавваров Бурхон Ташкентский к.м.н. доцент кафедры
Абдужалилович государственный Предметов
медицинский институт терапевтического
направлении №2
1.6 Рецензенты:
№ ФИО Место работы Должность и звание
1. Жаббаров Озимбой Ташкентская Заведующий кафедрой.
Отаханович медицинская академия Доктор наук, профессор
2. Альберто Ортиз Клиника Хименис Диас Заведующий отделением
(Мадрид. Испания), клиники нефрологии и
гипертонии. Профессор.
Член Совета Европейской
почечной ассоциации .
1.7. Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. Халиков Алишер Юсупович – Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра эндокринологии им. академика Туракулова Я.Х.
2. Тургунова Дилором Пулатовна – Центр развития профессиональной квалификации
медицинских кадров.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
1.11. Дата и номер выписки из протокола обсуждения: Выписка из протокола №5 от 10
май 2025 года Ученого совета РНПМЦНиТП.
6) Сокращения, используемые в заявлении/протоколе;
№ Аббревиатура Полное наименование
1. АГ артериальная гипертензия
2. АД артериальное давление
3. анти-НАД антиникотинамидадениндинуклеотидаза
4. АНФ антинуклеарный фактор
5. АПФ ангиотензинпревращающий фермента
6. АСЛ-О антистрептолизин-О
7. БМК базальная мембрана клубочка
8. БРА блокаторы рецепторов ангиотензина II
9. ГН гломерулонефрит
10. ЗПТ заместительная почечная терапия
11. МПГН мембранопролиферативный гломерулонефрит
12. НС нефротический синдром
13. ОПН острая почечная недостаточность
14. ОПСГН острый постстрептококковый гломерулонефрит
15. ПУ протеинурия
16. СКВ системная красная волчанка
17. СКФ скорость клубочковой фильтрации
18. ТПН терминальная почечная недостаточность
19. ХБП хроническая болезнь почек
20. ХПН хроническая почечная недостаточность
7) Данный диагноз / использование протокола/нозологии;
- Терапевты;
- Нефрологи;
- Урологи;
- Врачи общей практики;
- Кардиологи;
- Эндокринологи;
8) Категория пациентов с данным диагнозом/нозологией: взрослый больние.
Уровень
Расшифровка
достоверности
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого
дизайна (помимо РКИ) с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или
серии случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала уровня доказательности в доказательной медицине.
Категория Источник
Описание
доказанности доказательств
A Рандомизированные Основаны на хорошо рандомизированных
контролируемые исследованиях с достаточным количеством
исследования пациентов для получения надежных
результатов. Может быть рекомендован к
широкому использованию.
B Рандомизированные Доказательства основаны на
контролируемые рандомизированных контролируемых
исследования исследованиях, но количество включенных
пациентов недостаточно для надежного
статистического анализа. Рекомендуется
для ограниченного использования
населением.
C Нерандомизированные Доказательства основаны на
контролируемые нерандомизированных клинических
исследования исследованиях или исследованиях с
ограниченным числом пациентов.
D Мнения экспертов Доказательства основаны на консенсусе,
достигнутом группой экспертов по
конкретному вопросу.
II. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ:
Введение
1.1 Термины и определения
Острый нефритический синдром (ОНС), ассоциированный с гломерулонефритами,
занимает 3-4 место в структуре почечной патологии. Заболевание преимущественно возникает
у детей и людей молодого возраста, мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. ОНС признан
одним из наиболее опасных состояний в практической нефрологии, поскольку он чреват
быстрым снижением почечной функции, тяжелыми сердечно-сосудистыми осложнениями. Не
теряет актуальности разработка новых методов лечения и эффективных мер профилактики
болезни.
2.2. Общее определение:
Острый нефритический синдром–синдром, характеризующийся внезапным
появлением макроскопической гематурии, олигурии, острой почечной недостаточности,
обусловленной резким падением гломерулярной фильтрации, задержкой жидкости и
появлением отеков, гипертензии. Протеинурия составляет менее 3 г/сут. Это большая
разнородная группа первичных и вторичных гломерулонефритов–острый постинфекционный
(диффузный ГН), мембранопролиферативный и экстракапиллярный ГН Острый
постинфекционный гломерулонефрит имеет циклическое течение с благоприятным
прогнозом, два других морфологических варианта рано или поздно приводят к развитию
терминальной ХПН. (https://diseases.medelement.com/disease/12642 )
2.3. Клиническая классификация
1. Острый постинфекционный (постстрептококковый) гломерулонефрит - с циклическим
обратным развитием - затяжное и хроническое течение
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус нефрит, нефрит
Шенлейн-Геноха и нефрит при других васкулитах)
3. IgA-нефропатия
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит
Развернутые клинико-лабораторные проявления
• Обратного развития
• Неосложненный
• Осложненный (гипертонический криз, острая недостаточность мозгового кровообращения,
ОПН, острая левожелудочковая недостаточность)
Этиология:
Синдром формируется при всех вариантах гломерулонефрита – первичного воспаления
почечных клубочков, которое протекает с вовлечением в процесс интерстиция, имеет
тенденцию к прогрессированию. Среди острых форм заболевания
преобладает постстрептококковый гломерулонефрит, возбудителями болезни также
выступают энтерококки, герпесвирусы, токсоплазмы и шистосомы. Другие причины
гломерулярных нарушений:
IgA-нефропатия. Самая распространенная форма нефритического синдрома, которая
возникает при накоплении иммунных комплексов в клубочках. Для болезни характерно
постепенное и неуклонно прогрессирующее развитие. В группу риска относят подростков и
молодых мужчин, представителей европеоидной и азиатской рас.
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит. Заболевание развивается при поражении более
50-60% клубочков, образовании в их мембранах характерных полулуний. Типично быстрое
формирование развернутого ОНС, его прогрессирование до терминальной стадии почечной
недостаточности за несколько месяцев.
Люпус-нефрит. Почечная патология ‒ типичное проявление системной красной волчанки,
которое обусловлено неспецифическим аутоиммунным повреждением. Нефритические
симптомы развиваются на фоне утолщения базальных мембран клубочков, отложений
фибрина, появления гиалиновых тромбов.
Наследственный нефрит. Патология развивается при мутации гена COL4A3, которая в
основном наследуется по Х-сцепленному механизму. Проявления ОНС возникают в детском
возрасте, к 20-30 годам большинство людей имеют признаки хронической болезни почек.
Ревматологические болезни. Помимо красной волчанки, поражение почечных клубочков
провоцируется ревматоидным артритом, системной склеродермией, дерматомиозитом.
Причиной патологии также выступают васкулиты: узелковый полиартериит, неспецифический
аортоартериит.
Другие причины. ОНС является клиническим вариантом дебюта нефропатии в 29%
случаев антифосфолипидного синдрома, у 25% пациентов с криоглобулинемией. Около 20%
больных пурпурой Шенляйна-Геноха имеют рецидивирующие формы поражения почек.
Иногда клинико-лабораторный синдром развивается при алкогольной нефропатии.
Нефритический синдром наблюдается при неинфекционном поражении почек
химическими агентами. Нефротоксическое действие имеет пыльца ядовитых растений, яды
насекомых, органические растворители. Иммунное воспаление клубочков в редких случаях
развивается после вакцинации и введения лечебных сывороток. Токсическим влиянием также
обладают эндогенные опухолевые антигены.
Патогенез:
Ключевым звеном развития нефритического синдрома считается отложение иммунных
комплексов в почечных клубочках в промежутке между базальными мембранами и
отростками подоцитов. Возникает выраженная воспалительная реакция, снижается скорость
клубочковой фильтрации, в организме задерживаются вода и соли. Повышенный уровень
натрия и активация РААС провоцируют увеличение объема внеклеточной жидкости.
В условиях гипергидратации усиливается сердечный выброс, происходит отек
сосудистых стенок и увеличивается их чувствительность к катехоламинам, уменьшается
выработка простагландинов и кининов. Такие механизмы вызывают стойкую артериальную
гипертензию. Перераспределение жидкости с преимущественным депонированием в рыхлой
клетчатке становится причиной отеков.
Воспалительный процесс повреждает капилляры клубочков и нарушает процессы
фильтрации, в результате чего эритроциты и крупномолекулярные белки плазмы попадают в
первичную мочу. В мочевом осадке появляются цилиндры, возникает микро- или
макрогематурия. При нефротическом синдроме возможна асептическая лейкоцитурия,
умеренная протеинурия, степень которой коррелирует с тяжестью поражения мембран
клубочков.
Причины развития артериальной гипертензии при нефритическом синдрома:
Активация РААС различными путями;
Констриктивное действие ангиотензина II;
Задержка натрия и воды в организме (действие альдостерона на процесс реабсорции);
Рост активности симпатической нервной системы;
Активация циркуляторных прессорных гормонов (эндотелин, тромбоксан и др)
Подьем уровня катехоламинов;
Причины развития нарушения функции почек при нефритическом синдрома:
Нарушения гломерулярного и перитубулярного кровообращения при воспалениях
клубочка;
Тромбоз (окклюзии) почечных сосудов или аорты;
Механическая блокада просвета канальцев;
Клиническая картина:
Впервые возникший острый нефритический синдром: острое начало с изменением цвета
мочи («мясных помоев»), появления отеков и повышения АД (триада симптомов). Симптомы
появляются через 1-4 недели после стрептококковой (фарингит) или другой инфекции.
Проявления острого общего заболевания: тошнота, рвота, головная боль (гипертоническая
энцефалопатия, отёк мозга), олигурия, анурия, боль в животе, боль в пояснице, лихорадка
(активность очаговой или острой инфекции, иммунокомплексного воспаления).
Левожелудочковая сердечная недостаточность (чаще всего гиперволемическая) проявляется в
виде ортопноэ, тахипноэ, тахикардии.
Физикальное обследование:
Бледность кожных покровов, связанная с анемией;
Отеки (периферические и полостные)
Артериальная гипертензия;
Макрогематурия;
Лабораторные исследования:
Моча цвета кофе, чая или имеет вид «мясных помоев» (гематурия); видимые изменения
мочи могут отсутствовать при эритроцитурии (микрогематурии, которая выявляется при
лабораторном исследовании); также типична умеренная протеинурия — до 1-3 г/сут и больше
3г/сут. При исследовании осадка мочи -измененные эритроциты, эритроцитарные цилиндры.
Умеренные проявления иммунопатологического процесса: повышение СОЭ до 20-30 мм/ч,
повышение титра антистрептококковых АТ (антистрептолизин-О, антистрептокиназа,
антигиалуронидаза), гипокомплементемия за счёт СЗ-компонента и снижение общего
криоглобулина. Снижение СКФ, повышение концентрации в крови креатинина (азотемия).
Неспецифические показатели воспаления: повышены концентрации СРБ, фибриногена,
снижены — общего белка, альбуминов; возможна лёгкая анемия (за счёт гидремии).
При сохранении низкого уровня С3 комплемента в крови в течение 6-8 недель после
активного нефритического синдрома картина может соответствовать МПГН, что является
показанием к проведению биопсии почки с последующим патоморфологическим
исследованием нефробиоптата, что позволяет выставить нозологический диагноз. Проводят её
по строгим показаниям: дифференциальная диагностика с хроническим гломерулонефритом, в
том числе при системных заболеваниях соединительной ткани, быстропрогрессирующим
гломерулонефритом. А также при атипичном течении заболевания при наличии:
более одной недели без положительной динамики;
сохраняющемся низком уровне С3 комплемента
прогрессивном снижении функции почек (БПГН)
Для ОНС характерны следующие морфологические данные:
Картина диффузного пролиферативного эндокапиллярного
гломерулонефрита
Инфильтрация почечных клубочков нейтрофилами и моноцитами
Электронно-плотные депозиты иммунных комплексов
Экстракапиллярная пролиферация в некоторых клубочках
Отложения в петлях капилляров и мезангии IgG, компонента комплемента СЗ, реже—
С1q и С4, IgA, IgM (СКВ).
Если имеет место выраженная протеинурия с отеками, то это соответствует смешанной
форме (нефритический/нефротический).
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Обший анализ крови (повышение СОЭ, анемия (ренальная
В 4 нормохромная, резистентная к лечению одними препаратами
железа)
Общий анализ мочи (макро/микрогематурия, протеинурия и
А 1
цилиндрурия)
Биохимический анализ крови (мочевина, креатинн, общий
А 1
белок, глюкоза, альбумин, липидный спектр, кальций)
Иммунологический исследования (комплемент С4, С3,
А 1
АСЛО, IgA, IgG, IgM)
Коагулограмма (ПВ-ПТИ-МНО, фибриноген, тромбиновое
В 4
время, АЧТВ)
ИФА иследование крови (антитела к ВГВ, и ВГС, герпес-
В 4
вирус, цитомегаловирус, иммуноглобулин М)
нРИФ исследование крови (опредение АНФ, АНЦА,
А 1 антитела к гистонам, АНА, ЭНА, антитела к двуспиральной
ДНК)
Дополнительные лабораторные исследования:
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Мазок крови для определения стерильности и
чувствительности к антибиотикам (не реже одного раза,
Д 4
когда требуется исключить сепсис в разгар лихорадки в
момент обострения) ;
Проверка количества ренина, ангиотензина и альдостерона
Д 4
в крови при повышении артериального давления;
Иммунограмма («панель для определения иммунного
Д 4
статуса (6 пар)»: норма или дефицит В-лимфоцитов
Инструментальные исследования:
Категория
УДД Название исследования
доказанности
УЗИ почек (повышение эхогенности паренхимы почек,
В 1
увеличенные либо нормальные их размеры)
Д 4 УЗДГ сосудов почек (кровоток
удовлетворительный/снижение кровотока)
Пункционная биопсия почки (морфологические признаки в
А 1 соответствии с формами хронического нефритического
синдрома)
Рентгенография придаточных пазух носа, КТ придаточных
пазух носа (при гранулематозе с полиангиитом гнойно-
В 1 некротический, язвенно-некротический риносинусит,
назофарингит, ларингит, деструкция костной и хрящевой
перегородки носа, глазницы)
Дополнительные инструментальные исследования:
Категория
УДД Название исследования
доказанности
КТ грудной клетки (при подозрении на системное заболевание с
Д 4 поражением легких): пневмония либо изменения, характерные для
системных заболеваний;
ЭхоКГ: норма (чаще) или гипертрофия левых отделов сердца,
Д 4
снижение фракции выброса сердца.
ЭКГ: гипертрофия левых отделов сердца, редко – нарушение
Д 4
ритма;
Необходимая консультация специалиста:
консультация оториноларинголога – с целью санации хронических очагов инфекции;
консультация стоматолога – с целью санации хронических очагов инфекции;
консультация кардиолога – при артериальной гипертензии, нарушении со стороны ЭКГ и
другое;
консультация инфекциониста – при развитии гломерулонефрита на фоне инфекционных
заболеваний: вирусные гепатиты, зоонозные и другие инфекции;
Лабораторные изменения включают в себя:
- протеинурия (в общем анализе мочи);
- цилиндрурия (в общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко );
- гематурия (в общем анализе мочи, в моче по Нечипоренко );
- Увеличение скорости оседания эритроцитов;
- Уменьшения уровня общего белка в крови;
2.2 Диагностический алгоритм: (схема)
12.6 Дифференциальный диагноз:
Признак Острый Хронический Инфекция Нефротическ
нефритический нефритический мочевых ий синдром
синдром синдром путей (острый
геморрагическ
ий цистит)
Начало острое, связь с Быстрое, либо острое, связь с постепенное
заболевания инфекцией постепенное переохлаждени
(чаще со ем
стрептококковой
) ОРВИ
Отеки Умеренные, Обычно только в нет массивные до
периферические дебюте, плотные, анасарки
возможны
рецидивы
Артериальная Гипертензия Умеренная, нет возможны как
гипертония преходящего постепенно гипо-, так и
характера прогрессирует гипертензия
Дизурия нет нет +++ нет
Интоксикация ++ + нет не
характерна
Гематурия Гломерулярного Постоянно, Негломерулярн не характерна
характера умеренная ого характера
Протеинурия Менее 3 г/с Часто менее 2 г/сут минимальная Более 3 г/с
Лейкоцитурия не характерна Не характерна +++ Не характерна
Гиперазотермия в дебюте, нарастает нет Редко,
преходящего постепенно с транзиторная
характера прогрессированием на фоне
заболевания активности
НС
4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Цели лечения:
контроль протеинурии, гематурии;
поддержание артериального давления в пределах нормальных показателей;
контроль почечных функций.
3.1 Немедикаментозное лечение:
Режим: охранительный
Диета: с исключением соли.
3.2 Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Фармакотерапевтиче- Международное Способ применения Уровень
ская группа непатентованное доказательности
название ЛС
Глюкокортикостероиды Преднизолон Перорально: 1 мг/кг/сут 1А
(макс сут доза 60-80
мг/сут) – 4 недели, затем
снижение дозы до 40
мг/сут – 4 недели, 30
мг/сут – 2 недели, и 20
мг/сут 2-4 недели (в
сумме 12-14 недель)
Метилпреднизолон
Иммунодепрессанты микофеноловая Перорально 12.5 мг/кг 1В
кислота каждые 12 часов – 3 дня
затем увеличение дозы
до 18 мг/кг каждые 12
часов в течение 6-12
месяцев по
переносимости
Целевая концентрация
МФК в крови – 1-3 нг/мл
Антиагреганты Дипиридамол
Пентоксифиллин
Клопидогрел
Антикоагулянты Ривароксабан
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность
применения):
Фармакотерапевтич Международное Способ Уровень
е- непатентованное применения доказател
ская группа название ЛС ьности
Перорально, 0.1-0.6 1А
мг/кг/сутки, мах
суточная доза 40мг,
длительно под
контролем АД,
фозиноприл СКФ, калия в крови.
При снижении СКФ
30 мл/минуту и
менее применение
данного препарата
противопоказано.
Перорально, 0,08-0,6 1А
мг/кг/сут,
Ингибиторы АПФ длительно под
Эналаприл,
контролем АД,
СКФ, калия в крови
х 1 р/месяц
Перорально, 10-40 1А
мг/сут, длительно
Лизиноприл
под контролем АД,
СКФ, калия в крови
х 1 р/месяц
Перорально, 2,5-10 1А
мг/сут, длительно
Рамиприл
под контролем АД,
СКФ, калия в крови
х 1 р/месяц
Перорально, 0,7-1,4 1А
лозаратан мг/кг/сут, макс 100
БРА мг, длительно
Перорально, 0,7-1,4 1
валсартан мг/кг/сут, макс 160
мг, длительно
Блокаторы амлодипин Перорально: 1В
кальциевых каналов До 6-и лет:
начальная доза – 0,1
мг/кг/сут с
титрованием до 0,6
мг/кг/сут, макс 5
мг/сут
После 6-и лет:
начальная доза 0,1
мг/кг/сут с
титрованием до 0,6
мг/кг/сут, макс 10
мг/сут
нифедипин Перорально, 1,2-3 1В
мг/кг/сут в 2-4
приема
(максимальная доза
120 мг/сут)
Бета-адреноблокторы атенолол Перорально, 1-2 1В
мг/кг (максимальная
доза 100 мг/сут, при
снижении СКФ
ниже 10
мл/мин/1,73м2 –
максимальная доза
50 мг/сут)
метопролол Перорально, 0,5-1 1В
мг/кг/сут
(максимальная
суточная доза 2
мг/кг)
Альфа- и бета- карведилол Перорально, 1В
адреноблокаторы начальная доза: 0.04
- 0.075 мг/кг два
раза в день,
титровать по
переносимости;
возможно
увеличение
дозировки на 50-
100% каждые 2
недели;
максимальная доза:
1 мг/кг/день до 50
мг/день
доксазозин Перорально, 1В
начальная доза 1
мг/сут;
максимальная доза 4
мг/сут
Диуретики фуросемид Перорально, 1А
парентерально 0,5-2
мг/кг/сут, 1-4
приема
гидрохлортиазид Перорально, 1-3 1А
мг/кг/сут, мах
суточная доза 50
мг/сут, длительно
под контролем АД,
СКФ (СКФ ≥ 45
мл/мин/1.73 м2)
спиронолактон 1 мг/кг/сут в 1-2 1А
приема; титровать
по необходимости
до макс сут дозы:
3.3 мг/кг/сут или
100
Ингибиторы омепразол Перорально, 1В
протонного насоса 3-5 кг: 2,5 мг/сут;
5-10 кг: 5 мг/сут;
10-20 кг: 10 мг/сут;
≥20 кг: 20 мг/сут
При снижении СКФ
ниже 30
мл/мин/1,73м2
снизить
текущую доза на
50%
Пенициллины в амоксициллин+клавуланова Парентерально, 1В
комбинациях я кислота СКФ >50
мл/мин/1,73м2 – 45
мг/кг каждые 12
часов, макс доза 2
гр/сут;
СКФ 50-30
мл/мин/1,73м2 –
45 мг/кг каждые 12
часов
СКФ 29-10
мл/мин/1,73м2 –
20 мг/кг каждые 12
часов
СКФ <10
мл/мин/1,73м2 – 20
мг/кг в сутки
На
перитонеальном/гем
о
диализе - 20 мг/кг в
сутки,
макс доза 1 гр
Ампициллин+сульбактам Доза расчитывается 1А
из расчета
триметоприма.
CrCl (клиренс
креатиниа) >15
мл/мин: 40-80
мг/сут или 80 мг/3
раза в неделю
CrCl <15 мл/мин:
остановить
Стимуляторы рекомбинантный Эпоэтины п/к, в/в, 1А
гемопоэза эритропоэтин 80-120 Ед/кг/веса,
мах суточная доза
2000 Ед/сутки,
кратность введения
х1-3р/нед,
длительно, под
контролем
гемоглобина х 1 р/2
недели до
достижения
возрастной нормы,
затем х 1/4 недели
Витамины и холекальциферол 16-<30 нг/мл: 2B
витаминоподобные 2000МЕ, внутрь, 3
средства месяца либо 50
тысяч МЕ
х1р/месяц, в течение
3-х месяцев
5-15 нг/мл: 4000МЕ,
ежедневно, внутрь,
12 месяцев либо 50
тысяч МЕ
х1р/месяц, в течение
3-х месяце 12
недель
< 5 нг/мл: 8000 Ме х
1р/д, ежедневно, 4
недели, далее
4000МЕ, ежедневно,
8 недель.
Либо 50 тысяч МЕ х
1 р/неделю, 4
недели, далее
Витамины и кальция карбонат Перорально, в 2В
витаминоподобные +холекальциферол зависимости от
средства в уровня кальция,
комбинациях фосфора в крови:
Гипокальциемия,
асимптоматическая:
30-75мг/кг/день, 4-5
р/д
При
гиперфосфатемии
1500 мг/сутки, во
время еды,
кратность:2-3 р/д, не
более 2000 мг/сутки
3.3 Хирургическое вмешательство: нет.
3.4 Дальнейшее ведение:
Пациенты с острым нефротическим синдромом подлежат динамическому наблюдению.
Осмотр нефролога зависит от стадии заболевания:
при активной стадии – 1 раз в месяц;
при неактивной - 4 раза в год.
Контроль лабораторных данных в зависимости от стадии заболевания:
В активной стадии заболевания:
ОАК, ОАМ 2-4 раза в месяц;
биохимический анализ крови (определение креатинина, АЛТ, АСТ,
холестерина, глюкозы) 2-4 раза в месяц;
определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в месяц.
В неактивной стадии заболевания:
OAK, OAM 1 раз в месяц;
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок,
холестерин, глюкоза) 1 раз в 1-3 месяца;
УЗИ почек 1 раз в год;
определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в 3 месяца;
ЭКГ-по показаниям.
При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.
Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: коррекция факторов риска,
психологическая профилактика, режим, диета.
Своевременная санация хронических очагов инфекции.
Ограничение физических нагрузок.
Исключение охлаждения и инсоляции.
3.5 Индикаторы эффективности лечения:
достижение полной или частичной ремиссии заболевания (купирование/уменьшение
отеков, купирование/уменьшение протеинурии до 0,5 г/сут, нормализация АД);
отсутствие инфекционных и тромботических осложнений;
нормализация/замедление уменьшения СКФ.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА
ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:
4.1 Показания для экстренной госпитализации:
почечная эклампсия на фоне тяжелой артериальной гипертензии;
анурия;
анасарка (периферические и полостные отеки);
макрогематурия;
гиперкреатининемия.
4.2 Показания для плановой госпитализации:
активная стадия заболевания (некупируемые отеки, высокая гипертензия,
гиперкреатининемия, макрогематурия);
при неэффективности лечения на амбулаторном уровне с целью подбора и коррекции
терапии;
хронический нефритический синдром (с целью верификации диагноза путем проведения
диагностической биопсии почки и коррекции иммуносупрессивной терапии).
5. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
ВОП: жалобы на макрогматурию,
артериальную гипертензия, редко олигоурию
Обследование: ОАК, ОАМ, БАК (креатинин,
мочевина, электролиты, СРБ)
Патологические изменения: анемия,
тромбоцитоз, Почечная
функция в норме, либо незначительно НЕТ
ДА
снижена. Протеинурия 1,0 г и более.
Гематурия, представленная
измененными эритроцитами.
Цилиндрурия
Госпитализация в нефрологическое
отделение: Лабораторные и Обследование и лечение у
инструментальные методы обследования, ВОП/нефролога
диагностическая нефробиопсия,
патогенетическая и симптоматическая
терапия
Патологические изменения:
норма/гипокомплементемия за счет
С3, С4, высокий уровень Ig A, протеинурия
1,0 г и более.
Гематурия, представленная измененными
эритроцитами до сплошь.
Норма СКФ либо незначительно снижена
НЕТ
ДА
Иммуносупрессивная терапия.
Терапия ингибиторами АПФ
5.2 Немедикаментозное лечение:
Диета сбалансированная:
адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий;
уменьшение соли у пациентов с отеками (до 1-2 г/сут).
Режим:
постельный – при тяжелой артериальной гипертензии;
палатный – при умеренной артериальной гипертензии.
5.3 Медикаментозное лечение:
Перед назначением медикаментозного лечения всем пациентам проводят
диагностическую пункционную биопсию почки с последующим морфологическим
исследованием почечного биоптата.
Основное лечение при различных морфологических вариантах:
С3-гломерулопатия и иммунокомплексный гломерулонефрит (старый термин
«Мембрано-пролиферативный гломерулонефрит»): нет контролируемых исследований по
терапии заболевания.
С3-гломерулопатия (С3 гломерулонефрит и болезнь плотных депозитов):
всем пациентам иАПФ/БРА с антипротеинурической целью;
если почечные функции в норме и нет нефротического синдрома рекомендовано
назначать только иАПФ/БРА и ждать уменьшения протеинурии;
при наличии аутоантител вследствие активации альтернативного пути активации С3
комплемента показано использование Ритуксимаба и ММФ;
при наличии нарушения почечных функций и нефротического синдрома необходимо
решить вопрос о плазмообмене и терапии препаратом экулизумаб;
имеются исследования по использованию стероидов, ММФ, ингибиторов
кальциневрина, исходы терапии вариабельные;
оценка эффективности терапии через 6 месяцев и при ее эффективности продолжить
терапию.
Иммунокомплексный гломерулонефрит с депозитами IgG:
IgG-депозиты появляются вследствие специфических причин, таких как инфекции,
аутоиммунные болезни, опухоли. Активация комплемента происходит по классическому
пути.
Терапия первичной причины.
Преднизолон и другие иммуносупрессивные препараты могут быть использованы при
нефротической протеинурии и/или нарушенной почечной функции.
Идиопатический МПГН: при нефротической протеинурии в качестве начальной терапии
циклофосфамид 1,5-2мг/кг внутрь или ММФ 800-1200мг/м2/сут в сочетании с низкими
дозами кортикостероидов 1мг/кг/сут через день или ежедневно, на срок не более 6
месяцев (УД – 2D).
МПГН, связанный с вирусным гепатитом С с ХБП 1 и 2 стадии: комбинированная
противовирусная терапия с использованием пегилированного интерферона и
рибавирина, также как для общей популяции, соответственно протоколу терапии
вирусного гепатита С (УД-2С). МПГН, связанный с вирусным гепатитом С с ХБП 3,4 и 5
стадии не на диализе – проводить монотерапию пегилированными интерферонами в
соответствии с нарушением почечной функции (УД – 2D).
МПГН, связанный с вирусным гепатитом В, необходимо проводить терапию
интерфероном-α или аналогами нуклеозидов как в общей популяции, соответственно
протоколу терапии вирусного гепатита В (УД –1С).
Иммуноглобулин А нефропатия/Нефрит при пурпуре Шенлейна Геноха:
Антипротеинурическая и антигипертензивная терапия:
иАПФ и БРА при уровне протеинурии 0,5-1,0г/сут на 1,73м2 (УД – 2D). Необходимо
титрование дозы иАПФ и/или БРА до максимально переносимой для достижения
протеинурии менее 1,0 г/сут (УД – 2С).
Кортикостероидная терапия (УД-2С):
при протеинурии ≥1г/сут, несмотря на 3-6 месячное лечение иАПФ и/или БРА, при СКФ
≥50мл/мин – терапия кортикостероидами 3-6 месяцев:
пульс-терапия метилпреднизолоном 600-800мг/м2, всего 3 раза через день;
затем преднизолон 30мг/м2/сут 4 недели;
затем 30мг/м2/48час – 8 недель, 15мг/м2/48час 2 недели;
затем отмена препарата.
Иммуносупрессивные препараты (циклофосфамид, ММФ): при
быстропрогрессирующей полулунной IgА нефропатии назначение кортикостероидов и
циклофосфамида, см протокол терапии быстро прогрессирующего гломерулонефрита
(клинический протокол на рассмотрении).
Другие виды лечения: Рыбий жир назначается при персистировании протеинурии ≥1г/сут,
несмотря на 3-6 месячное поддерживающее лечение (включая иАПФ и/или БРА)(УД – 2D);
Волчаночный нефрит:
Класс I (минимальный мезангиальный волчаночный нефрит) – лечение проводится в
зависимости от выраженности внепочечных проявлений волчанки (УД – 2D).
Класс II (мезангиопролиферативный волчаночный нефрит):
при протеинурии ≤1г/сут лечение проводить согласно клиническим проявлениям
волчанки (УД –2D);
при протеинурии ≥3г/сут лечение кортикостероидами или ингибиторами
кальцинейрина как при болезни минимальных изменений (УД – 2D)
Класс III (фокальный ВН) и Класс IV (диффузный ВН):
метилпреднизолон 600-800мг/м2, максимальная доза 1г в/в №3-5,
затем преднизолон 1,5-2мг/кг сут через рот 4-6 недель с уменьшением дозы до
0,5мг/кг/сут в течение 3 месяцев (УД –1А) в комбинации с циклофосфамидом 500-1000
мг/м2/доза каждые 4 недели в/в №3-6 или 2мг/кг/сут через рот 8 недель (УД – 1В) и
ММФ (УД – 1В).
При повышении активности ВН в течение 3 месяцев терапии, необходима повторная биопсия
почки для решения вопроса о дальнейшем лечении.
Поддерживающая терапия: ММФ (800-1200мг/м2/сут в 2 приема) и низкие дозы оральных
кортикостероидов (менее 10мг/сут преднизолона) (УД – 1В).
Класс V (мембранозный ВН):
при нормальных почечных функциях и протеинурии менее 1г/сут – лечение иАПФ
и/или БРА, назначение кортикостероидов и иммуносупрессивных препаратов должно
быть продиктовано внепочечными проявлениями волчанки.
при нефротическом синдроме:
метилпреднизолон 600-800мг/м2, максимальная доза 1г в/в №3-5;
затем:
преднизолон 3 мг/кг сут через рот 4-6 недель с уменьшением дозы до 0,5мг/кг/сут в
течение 3 месяцев (УД – 1А) в комбинации с циклофосфамидом 2мг/кг/сут через рот 8 недель
(УД – 2С);
или ингибиторы кальцинейрина (циклоспорин) 100-150мг/м2/сут в зависимости от уровня
базовой концентрации препарата в крови (целевой уровень 80-120нг/мл) (УД – 2С); или ММФ
800-1200 мг/м2/сут в 2 приема (УД – 2D).
Класс VI (склерозирующий ВН) – лечение кортикостероидами и иммуносупрессивными
агентами должно быть продиктовано внепочечными проявлениями волчанки (УД – 2D).
Посиндромная терапия.
Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках.
Диуретики не назначают при рвоте, диарее, гиповолемии.
При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 2-6мг/кг/сут внутривенно
3-4 раза в день через равные промежутки времени.
Для пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и
тиазидных диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (спиринолактон), в
тяжелых случаях – комбинация диуретиков и альбумина (20% альбумин 1 г/кг 2-4 часа
+ фуросемид 1-2мг/кг в/в).
Лечение артериальной гипертензии:
иАПФ:
эналаприл 0,08-0,6мг/кг/сут (максимально до 40мг/сут, рекомендуемый возраст ≥1
месяца жизни);
фозиноприл стартовая доза 0,1мг/кг (максимально до 40мг/сут, рекомендуемый возраст
≥6 лет жизни).
БРА:
валсартан 1,3-2,7мг/кг/сут (максимально до 160мг/сут, рекомендуемый возраст ≥ 6 лет
жизни);
лозартан 0,7-1,4мг/кг/сут (максимальная доза 100мг/сут, рекомендуемый возраст ≥ 6
лет жизни). (D).
β-блокаторы:
атенолол 0,5-2мг/кг (максимальная доза 100мг/сут);
метопролол 0,5-1мг/кг/сут (максимальная суточная доза 2мг/кг).
блокаторы кальциевых каналов:
амлодипин 0,1-0,6мг/кг/сут (максимальная доза 5-10мг/сут, рекомендуемый возраст 1-5
лет жизни);
нифедипин 0,2-0,5мг/кг/сут в 2-3 приема (максимальная доза 3мг/кг/сут до 120мг/сут).
альфа-адреноблокаторы периферические: доксазозин 1-4мг/сут.
Симптоматическая терапия
Блокаторы протонной помпы (при появлении гастроинтестинальных симптомов и в период
терапии кортикостероидами):
омепразол 0,5-1,0 мг/кг/сут.
Карбонат кальция (на период терапии кортикостероидами с целью профилактики
остеопороза) 250-500мг/сут.
Липидоснижающие препараты (при гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л у
подростков):
аторвастатин 10мг/сут;
симвастатин 10-20мг/сут [23].
Профилактика и лечение тромботических осложнений: применяются
низкомолекулярные гепарины подкожно в течение длительного времени [1].
Лечение инфекционных осложнений (см. таблицу 2)
Таблица 2 Лечение инфекционных осложнений
Инфекции Клиническая Микроорганизм Терапия
картина ы
Бактериальные Гипертермия, Грамм «-», Парентерально:
инфекции симптомы Грамм «+» Амоксициллин+клавулановая
интоксикации + кислота или
специфические цефотаксим/цефтриаксон 7-10
симптомы дней [43] (1А)
поражения той или
иной системы
органов
Герпетические Везикулярные Неrpes zoster внутривенно ацикловир
инфекции высыпания по ходу varicella zoster (1500мг/м2/сут) 3 дня или
нервов внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней
[44] (1А)
Грибковые Легочная Candida, Кожа, слизистые: флюконазол
инфекции инфильтрация, Aspergillus spp. 3мг/кг/сут 10 дней
длительная
лихорадка,
отсутствие ответа
на
антибактериальную
терапию
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) :
Фармакотерапевтиче Международное Способ применения Уровень
ская группа непатентованное доказатель
название ЛС ности
Перорально, 0.1-0.6 мг/кг/сутки, 1А
фозиноприл
мах суточная доза 40мг,
Перорально, 0,08-0,6 мг/кг/сут, 1А
эналаприл длительно под контролем АД,
Ингибиторы АПФ СКФ, калия в крови х 1 р/месяц
Перорально, 0,7-1,4 мг/кг/сут, 2В
лозаратан
макс 100 мг, длительно
Перорально, 0,7-1,4 мг/кг/сут, 2В
валсартан
макс 160 мг, длительно
Перорально: 2 мг/кг/сут, макс 1В
доза 200 мг/сут 8-12 недель
циклофосфамид (лечение больше 90 дней может
привести к потенциальной
стерильности у мальчиков)
Перорально 12.5 мг/кг каждые 12 1В
Иммунодепрессанты
часов – 3 дня затем увеличение
дозы до 18 мг/кг каждые 12 часов
микофеноловая
в течение 6-12 месяцев по
кислота
переносимости
Целевая концентрация МФК в
крови – 1-3 нг/мл
Перорально: 1 мг/кг/сут (макс сут 1А
доза 60-80 мг/сут) – 4 недели,
затем снижение дозы до 40 мг/сут
Глюкокортикостероиды преднизолон
– 4 недели, 30 мг/сут – 2 недели, и
20 мг/сут 2-4 недели (в сумме 12-
14 недель)
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих менее 100% вероятности
применения) :
Фармакотерапевтич Международное Уровень
Способ
е непатентованное доказательност
применения
ская группа название ЛС и
в/в, 375 мг/м2 1 1С
раз/неделю 1-4
Иммунодепрессанты ритуксимаб
дозы; макс разовая
доза 500 мг
в/в, перорально: 1В
0.15 мг/кг/доза (5
мг/м2/доза); макс
доза: 8 мг/доза;
ввести первую дозу
Противорвотные
ондансетрон за 30 мин до начала
средства
химиотерапии с
последующим
введением
каждые 12 часа по
необходимости
Перорально: 1В
До 6-и лет:
начальная доза – 0,1
мг/кг/сут с
титрованием до 0,6
Блокаторы мг/кг/сут, макс 5
кальциевых амлодипин мг/сут
каналов После 6-и лет:
начальная доза 0,1
мг/кг/сут с
титрованием до 0,6
мг/кг/сут, макс 10
мг/сут
Перорально, 1,2-3 1В
мг/кг/сут в 2-4
нифедипин приема
(максимальная доза
120 мг/сут)
Перорально, 1-2 1В
мг/кг
(максимальная доза
Бета-адреноблокторы атенолол
100 мг/сут, при
снижении СКФ
ниже 10
мл/мин/1,73м2 –
максимальная доза
50 мг/сут)
Перорально, 0,5-1 1В
мг/кг/сут
метопролол (максимальная
суточная доза 2
мг/кг)
Перорально, 1В
начальная доза: 0.04
- 0.075 мг/кг два
раза в день,
титровать по
переносимости;
возможно
карведилол
увеличение
дозировки на 50-
Альфа- и бета-
100% каждые 2
адреноблокаторы
недели;
максимальная доза:
1 мг/кг/день до 50
мг/день
Перорально, 1В
начальная доза 1
доксазозин мг/сут;
максимальная доза
4 мг/сут
Перорально, 1А
парентерально 0,5-2
фуросемид
мг/кг/сут, 1-4
приема
Перорально, 1-3 1А
мг/кг/сут, мах
суточная доза 50
гидрохлортиазид мг/сут, длительно
Диуретик
под контролем АД,
и
СКФ (СКФ ≥ 45
мл/мин/1.73 м2)
1 мг/кг/сут в 1-2 1А
приема; титровать
по необходимости
спиронолактон
до макс сут дозы:
3.3 мг/кг/сут или
100 мг/сут
Перорально, 2В
3-5 кг: 2,5 мг/сут;
5-10 кг: 5 мг/сут;
10-20 кг: 10 мг/сут;
Ингибиторы
омепразол ≥20 кг: 20 мг/сут
протонного насоса
При снижении СКФ
ниже 30
мл/мин/1,73м2
снизить
текущую доза на
50%
Пенициллины в амоксициллин+клавулано Парентерально, 1В
комбинациях вая кислота СКФ >50
мл/мин/1,73м2 – 45
мг/кг каждые 12
часов, макс доза 2
гр/сут;
СКФ 50-30
мл/мин/1,73м2 – 45
мг/кг каждые 12
часов
СКФ 29-10
мл/мин/1,73м2 – 20
мг/кг каждые 12
часов
СКФ <10
мл/мин/1,73м2 – 20
мг/кг в сутки
На
перитонеальном/гем
о
диализе - 20 мг/кг в
сутки,
макс доза 1 гр
в/м, в/в: 150-180 2В
мг/кг/сут в 3 приема
- каждые 8 часов;
максимальная
суточная доза: 8
гр/сут
СКФ 30-50
мл/мин/1,73 м2: 35-
70 мг/кг/доза
каждые 8-12 часов
СКФ 10-29
мл/мин/1,73 м2: 35-
70 мг/кг/доза
Цефалоспорины цефотаксим
каждые 12 часов
СКФ <10
мл/мин/1,73 м2: 35-
70 мг/кг/доза
каждые 24 часа
Интермиттирующи
й гемодиализ: 35-70
мг/кг/дозу каждые
24 часа.
Перитонеальный
диализ (ПД): 35-70
мг/кг/доза каждые
24 часа.
Непрерывная
заместительная
почечная терапия
(ПЗПТ): 35-70
мг/кг/дозу каждые
12 часов
В/м, в/в: 50-75 2В
мг/кг/дозу каждые
24 часа;
максимальная доза:
1000 мг/доза
Не поддается
цефтриаксон
диализу; после
гемодиализа или
перитонеального
диализа
дополнительная
доза не требуется
В/в, перорально: 2В
начальная доза: 6-12
мг/кг/дозу в 1-й
день, затем 3-12
Противогрибиковые мг/кг/дозу один раз
флуконазол
препараты в день;
продолжительность
и дозировка зависят
от тяжести
инфекции
внутривенно 2С
ацикловир (1500
Противовирусные
ацикловир мг/м2/сут) 3 дня или
средства
внутрь 80 мг/кг/сут
7-10 дней
Тромбоз, лечение: 1С
Младенцы: в/в:
начальная
нагрузочная доза:
75 ЕД/кг в течение
10 минут; затем
непрерывная
поддерживающая
инфузия со
Гепарин скоростью: 28
Антикоагулянты
Низкомолекулярный ЕД/кг/час;
отрегулируйте дозу
для поддержания
активности анти-Ха
0,35-0,7 ЕД/мл
Дети и подростки:
в/в: Начальная
нагрузочная доза:
75 ЕД/кг в течение
10 минут, затем
непрерывная
поддерживающая
инфузия: 20
ЕД/кг/час;
отрегулируйте дозу
для поддержания
активности анти-Ха
от 0,35 до 0,7 ЕД/мл
Заменители плазмы и альбумин в/в, 0,5-1 г/кг вводят 1B
других компонентов в течение четырех
крови часов
5.4 Хирургическое вмешательство:– не является основным:
биопсия почки;
катетеризация центральной вены.
14.6? Дальнейшее ведение: На поликлиническом этапе после выписки из стационара:
соблюдение режима (устранение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок), диеты;
завершение лечения (санация очагов инфекции, антигипертензивная терапия) диспансерное
наблюдение в течение 5 лет (в первый год – ежеквартально измерение АД, анализ крови,
мочи, определение содержания креатинина сыворотки крови и расчет СКФ по креатинину –
формула СКD-epi, cм. калкуляторы на сайте http://mdrd.com., или Кокрофта-Голта). УЗИ почек
1 раз в год, определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в 6 месяцев, ЭКГ-по
показаниям. При сохранении экстраренальных признаков более чем 2 месяца (артериальная
гипертензия, отеки), выраженного мочевого синдрома или утяжелении их необходимо
проведение биопсии почки, так как вероятны неблагоприятные морфологические варианты
ГН, требующие иммуносупрессивной терапии.
Осмотр нефролога зависит от стадии заболевания:
при активной стадии – 1 раз в месяц;
при неактивной – 1 раз в год.
15. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе: Выведение из острого состояния; ликвидация азотемии;
олигоурии; отеков; судорог, уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
нормализация функции почек и артериального давления; верификация диагноза.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОМУ
ВМЕШАТЕЛЬСТВУ «ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ»
2. Основная часть:
2.1 Острый нефритический синдром (ОНС), он ассоциирован с гломерулонефритом и
занимает 3-4 место в патологии почек. Заболевание встречается преимущественно у детей и
молодых людей. Мужчины болеют в два раза чаще, чем женщины. ОНС признан одним из
опасных состояний в нефрологии и наблюдается при быстром снижении функции почек и
тяжелых осложнениях со стороны сердечно-сосудистой системы. Разработка новых методов
лечения и эффективных мер профилактики заболеваний не теряет своей актуальности.
2.2. Общая часть:
Острый нефритический синдром — это синдром, характеризующийся внезапной
макрогематурией, олигурией, резким снижением клубочковой фильтрации, снижением
экскреции жидкости, отеками, артериальной гипертензией и острой почечной
недостаточностью. Суточная протеинурия 3 г/сут наблюдается редко. Это группа различных
первичных и вторичных гломерулонефритов — острый постинфекционный (диффузный
ГН), мембранопролиферативный и экстракапиллярный ГН. Острый постинфекционный
гломерулонефрит имеет циклическое течение и поддается лечению. Две другие
морфологические формы приводят к ранней или поздней терминальной стадии почечной
недостаточности. (https://diseases.medelement.com/disease/12642 )
2.3. Клиническая классификация:
1. Острый постинфекционный (после стрептококка)гломерулонефрит – длительное или
хроническое течение с циклическим повторным прогрессированием
2. Острый нефритический синдром при системных заболеваниях (люпус нефрит, нефрит
Шелейн-Генохаnefrit и другие васкулиты)
3. IgA-нефропатия
4. Быстропрогрессирующий гломерулонефрит
5. Мембранопролиферативный гломерулонефрит
По стадиям:
• Клинико-лабораторное проявление
• Быстрое прогрессирование
• Неосложненное
• Осложненное (гипертонический криз, острое нарушение мозгового кровообрашения, ОПН,
острая левожелудочковая недостаточность)
3. Методы диагностики и лечения, подходы и методы лечения:
3.1. Основной целью лечения острого нефритического синдрома является раннее
выявление, лечение и профилактика осложнений.
3.2. Противопоказания к хирургическому вмешательству при остром нефритическом
синдроме:
Лечение данной нозологии не требует хирургического вмешательства.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
“ОСТРЫЙ НЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ”
2. Основная часть.
1) Острый нефритический синдром – это синдром, характеризующийся внезапной
макрогематурией, олигурией, резким снижением клубочковой фильтрации, снижением
экскреции жидкости, отеками, артериальной гипертензией и острой почечной
недостаточностью. Суточная протеинурия 3 г/сут наблюдается редко. Это группа различных
первичных и вторичных гломерулонефритов — острый постинфекционный (диффузный
ГН), мембранопролиферативный и экстракапиллярный ГН. Острый постинфекционный
гломерулонефрит имеет циклическое течение и поддается лечению. Две другие
морфологические формы приводят к ранней или поздней терминальной стадии почечной
недостаточности. (https://diseases.medelement.com/disease/12642 )
Авторы полностью поддерживает мнение международных экспертов и считают, что
следует подчеркнуть, клинические рекомендации представляющие собой наиболее точную
информацию, доступную экспертам на момент публикации. Они смогут заменить
клинический опыт при определении тактики лечения пациента, а, скорее, помогут сделать
выбор с учетом особенностей и предпочтений пациента.
2) Реабилитация на латыне rehabilitatio — означает восстановление, в
медицине оно состоит из комплекса медицинских, педагогических и социальных
мероприятий, направленных на восстановление нарушенной функции организма и
трудоспособности больных и инвалидов. Медицинская реабилитация направлена на
частичное или полное восстановление функции органа, утратившего свою функцию
вследствие заболевания, или максимальное предотвращение обострения процесса в больной
области. [1]
Профилактика на греческом πρόφύλακτικός – включающий, предупреждаюший -
защитные, профилактические, экономические, социальные, гигиенические и медицинские
меры, направленные на продление жизни людей, сохранение их трудоспособности,
улучшение физического развития населения, предупреждение возникновения и
распространения заболеваний, охрану здоровья - состоит из комплекс мероприятий. [1]
3) Медицинская профилактика делится на первичную, вторичную и третичную.
Первичная профилактика – социальные, медицинские, гигиенические и просветительские
мероприятия, направленные на причины и развитие заболеваний, поддержание здорового
состояния организма, предупреждение факторов, оказывающих на него патологическое
воздействие;
Вторичная профилактика – раннее выявление заболеваний, меры, направленные на
предупреждение развития патологического процесса, его осложнений и рецидивов.
Третичная профилактика – лечение имеющихся заболеваний, реабилитация пациента с
целью улучшения исходов и улучшения качества жизни, снижения инвалидности и
смертности.
3.1. Методы профилактики:
1) Цель профилактики (указаны профилактические цели):
2) 1-профилактика — Первичная профилактика острого нефритического синдрома
заключается в предупреждении факторов, влияющих на развитие заболевания. Первичную
профилактику проводит участковый врач. Больным разъясняются меры профилактики
причин заболевания.
3) Скрининг – ВОП и местный нефролог участвуют в скрининге острого нефритического
синдрома. При отсутствии рецидива заболевания считают необходимым проведение ОАМ,
осмотра по Нечипоренко 1 раз в 6 мес. При обнаружении изменений лечение следует
проводить под наблюдением врача нефролога по месту жительства.
4) 2-профилактика — Во вторичной профилактике острого нефритического синдрома
важна роль ВОП и врача нефролога по месту жительства. Больным с данным
нозологическим заболеванием необходимы анализы ОАМ, исследование мочи по
Нечипоренко, мочевины плазмы крови, анализ на креатинина 1 раз каждый месяц при
длительности 6 мес.
5) 3-профилактика – Третичная профилактика острого нефритического синдрома
оценивается правильным лечением заболевания, устранением причин заболевания,
изменением образа жизни больного, влияющего на развитие заболевания, и хорошей
реабилитацией заболевания.
3.2. Методы реабилитации и процедуры:
- Профилактика воспалительных процессов верхних дыхательных путей и ЛОР-
органах;
- Уменьшение контакта с солями тяжелых металлов и различными химическими
веществами;
- Своевременное лечение больных вирусным гепатитом;
4.1. Критерии определения видов профилактики (в соответствии с международными
стандартами, на основе доказательной медицины);
5.2. Критерии определения этапа и объема реабилитационных процедур (ограничение
жизнедеятельности и здоровья должно соответствовать международным шкалам на
основе Международной классификации видов деятельности).
Организационные аспекты протокола:
1) Все члены рабочей группы сообщили об отсутствии конфликта интересов;
2) Эксперты:
Жаббаров Озимбой Отахонович – заведующий кафедрой «Факультетской и
госпитальной терапии №2, нефрологии и гемодиализа» Ташкентской медицинской
академии, доктор медицинских наук, профессор.
Альберто Ортиз – клиника Хименис Диас, заведующий отделением нефрологии и
гипертонии. Профессор. Член Совета Европейской почечной ассоциации.
1) После разработки и утверждения протокола этот протокол может быть пересмотрен и
дополнен в случае разработки новых методов лечения и диагностики с уровнем
доказательности.
20. Список использованной литературы:
1. Сигидин, Я. А. Биологическая терапия в ревматологии / Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина. - М.:
Практическая медицина, 2015. - 304 c
2. Тирикова О. В., Филатова И. А. Гломерулонефриты: учебное пособие. — Иркутск: ИГМУ,
2017. — 44 с.
3. Coppo R., Gianoglio B., Porcellini M. G., Maringhini S. Frequency of renal diseases and
clinical indications for renal biopsy in children (report of the Italian National Registry of Renal
Biopsies in Children) // Nephrol Dial Transplant. — 1998. — № 13. — Р. 293–297.
4. Blyth C. C., Robertson P. W., Rosenberg A. R. Post-streptococcal glomerulonephritis in
Sydney: a 16-year retrospective review // J Paediatr Child Health. — 2007. — № 6. — Р. 446–
450.
5. Stetson C. A., Rammelkamp C. H., Krause R. M. et al. Epidemic acute nephritis: studies on
etiology, natural history and prevention // Medicine (Baltimore). — 1955. — № 4. — Р. 431–
450.
6. Anthony B. F., Kaplan E. L., Wannamaker L. W. et al. Attack rates of acute nephritis after type
49 streptococcal infection of the skin and of the respiratory tract // J Clin Invest. — 1969. — №
9. — Р. 1697–1704.
7. Rodriguez-Iturbe B., Musser J. M. The current state of poststreptococcalglomerulonephritis // J
Am Soc Nephrol. — 2008. — № 10. — P. 1855–1864.
8. Yoshizawa N., Yamakami K., Fujino M. et al. Nephritis-associated plasmin receptor and acute
poststreptococcal glomerulonephritis: characterization of the antigen and associated immune
response // J Am Soc Nephrol. — 2004. — № 7. — Р. 1785–1793.
9. Batsford S. R., Mezzano S., Mihatsch M. et al. Is the nephritogenic antigen in post-
streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin B (SPE B) or GAPDH? // Kidney Int. —
2005. — № 3. — Р. 1120–1129.
10. Rodríguez-Iturbe B., Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal glomerulonephritis a
century after Clemens von Pirquet // Kidney Int. — 2007. — № 11. — Р. 1094–1104.
11. Мухина Ю. Г., Бельмер С. В., Османов И. М. и др. Практическое руководство по детским
болезням. Том 6: Нефрология детского возраста. — М.: Медпрактика-М — 2010. — 736 с.
12. Garnier A., Peuchmaur M., Deschênes G. Postinfectious acute glomerulonephritis // Nephrol
Ther. — 2009. — № 2. — Р. 97–101.
13. Törnroth T. The fate of subepithelial deposits in acute poststreptococcal glomerulonephritis //
Lab Invest. — 1976. — № 5. — Р. 461–474.
14. Melby P. C., Musick W. D., Luger A. M., Khanna R. Poststreptococcal glomerulonephritis in
the elderly. Report of a case and review of the literature // Am J Nephrol. — 1987. — № 3. — Р.
235–240.
15. Cattran D. S., Cook H. T., Feehally J. et al. Kidney disease: Improving global outcomes
(KDIGO) glomerulonephritis work group. KDIGO clinical practice guideline for
glomerulonephritis // Kidney International Suppl. — 2012. — № 2. — Р. 139–274.
16. Научное общество нефрологов, Ассоциация нефрологов России. Диагностика и лечение
острого постстрептококкового гломерулонефрита: клинические рекомендации. — М.,
2014. — 16 с.
17. McMurray J. V., Adamopoulos S., Anker S. D. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and
treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and
Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology.
Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC // Eur Heart J.
— 2012. — № 14. — Р. 1787–1847.
18. Муркамилов И. Т., Сабиров И. С., Фомин В. В. и др. Современное состояние
этиопатогенетических, морфологических, диагностических и терапевтических аспектов
острого гломерулонефрита // Архивъ внутренней медицины. — 2020. — № 3. — С. 198–
208.
19. Couser W. G. Pathogenesis and treatment of glomerulonephritis-an update //J Bras Nefrol. —
2016. — № 1. — Р. 107–122.
20. Тирикова О. В., Филатова И. А. Хроническая болезнь почек: учебное пособие. —
Иркутск: ИГМУ, 2017. — 28 с.
21. KDIGO Clinical Practice Guideline 2022
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | N00.0 N00.1 N00.2 N00.3 N00.4 N00.5 N00.6 N00.7 N00.8 N00.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Нефрология |
| Специалисты: | Нефролог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |