Клинический протокол
✓ Утверждён
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН НЕФРОЛОГИЯ ВА БУЙРАК ТРАНСПЛАНТАЦИЯСИ ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ “ЛЮПУС НЕФРИТ
Описание
Волчаночный нефрит — поражение почек при системной красной волчанке, характеризующееся воспалительными изменениями в клубочках и интерстиции почек, приводящими к нарушению их функции.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР НЕФРОЛОГИИ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧЕК
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ
“ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ”
Ташкент - 2025
Содержание :
1 Национальный клинический протокол диагностики и лечения волчаночного
нефрита …......................................................... 5 - 26
2 Национальный клинический протокол медицинских вмешательств при
волчаночным нефрите......................................................................... 27 - 31
3 Национальный клинический протокол медицинской профилактики или
реабилитации волчаночного нефрита.................................................. 32 - 39
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ
«ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ»
1. ВВЕДНИЕ
1.1. Международная классификация болезней – МКБ -10 код(ы):
МКБ-10
Код M 32.1
Системная красная волчанка с поражением других органов или систем
Скачать (https://mkb-10.com/index.php?pid=13002)
1.2. Дата разработки и пересмотра протокола: Дата разработки 2025 г., с датой пересмотра
в 2028 г. по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным
рекомендациям будут опубликованы в соответствующих документах
1.3. Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и
стандарта: Республиканский специализированный научно-практический медицинский центр
нефрологии и трансплантации почки (РСНПМЦНиТП).
1.4. Список рабочей группы по нефрологии внесли свой вклад в разработку
клинического протокола:
Азизов Собит Главный консультант Заведующий 1-м отделением
1.
Курбанович по гемодиализу МЗ РУз гемодиализа РСНПМЦНиТП
Закиров Джурат Заведующий 2-м отделением
2. Кандидат наук.
Фатихович гемодиализа РСНПМЦНиТП
Абдуллаев Шерзод Зав. научного отдела
3. д.м.н., доцент
Сайдуллаевич РСНПМЦНиТП
Эгамбердиева Дано
5. д.м.н, профессор ТашПМИ
Абдисаматовна
Мирзаева Барно
6. к.м.н., доцент ТашПМИ
Миркамоловна
Даминова Камола
д.м.н., доцент ТашГосСИ
7. Маратовна
Мунавваров Бурхан
к.м.н., доцент ТашГосСИ
8. Абдужалилович
1.5. Список основных авторов :
№ Ф.И.О. Место работы Звание/должность
Сабиров Максуд Заместитель директора по науке, д.м.н.,
1. РСНПМЦНиТП
Атабаевич профессор
Шарапов Олимхон Заведующий научным отделением
2. РСНПМЦНиТП
Надирханович «Взрослая и детская нефрология»
Султанов Надир РСНПМЦНиТП Заведующий научным отделением.
3.
Назирович к.м.н.
1.6 Рецензенты:
№ Ф.И.О. Место работы Звание/должность
Атаходжаева
Доцент кафедры Внутренние болезни,
1. Гулчехра ТашПМИ
нефрология и гемодиализ, д.м.н.
Абдунабиевна
Гайпов Абдужаппар Nazarbayev Доцент Медицинской школы
2.
Эркинович University Nazarbayev University, к.м.н.
1.7. Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. Халиков Алишер Юсупович – Республиканского специализированного научно-
практического медицинского центра эндокринологии им. академика Туракулова Я.Х.
2. Тургунова Дилором Пулатовна – Центр развития профессиональной квалификации
медицинских кадров.
1.8. Дата и номер выписки из протокола обсуждения: Выписка из протокола №5 от 20 май
2024 года Учёного совета РНПМЦНиТП.
6) Сокращения, используемые в протоколе;
№ Сокращение Полное название
1. АД артериальное давление
2. АГ артериальная гипертензия
3. АЗА азатиоприн
4. аФЛ антитела к фосфолипидам
5. АФС антифосфолипидный синдром
6. ВН волчаночный нефрит
7. ГД гемодиализ
8. ГК глюкокортикоиды
9. ГН гломерулонефрит
10. ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание
11. ЗПТ заместительная почечная терапия
12. ИСТ иммуносупрессивная терапия
13. ММФ микофенолата мофетил
14. МФК микофеноловая кислота
15. ОПП острое почечное повреждение
16. РТМ ритуксимаб
17. рСКФ расчетная скорость клубочковой фильтрации
18. СКВ системная красная волчанка
19. СМ световая микроскопия
20. ТМА тромботическая микроангиопатия
21. ТТП тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
22. ТТП тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
23. ЦФ циклофосфамид
7) Пользователи протокола по данной нозологии;
- Врачи общей практики;
- Терапевты;
- Нефрологи;
- Ревматологи;
- Кардиологи;
8) Категория пациентов в данной нозологии;
- взрослые больные.
Уровень
Расшифровка
достоверности
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
2 Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна
(помимо РКИ) с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
случаев, исследования «случай-контроль»
5 Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала уровня доказательности в доказательной медицине.
Категория Источник
Описание
доказанности доказательств
A Рандомизированные Основаны на хорошо рандомизированных
контролируемые исследованиях с достаточным количеством
исследования пациентов для получения надежных результатов.
Может быть рекомендован к широкому
использованию.
B Рандомизированные Доказательства основаны на рандомизированных
контролируемые контролируемых исследованиях, но количество
исследования включенных пациентов недостаточно для
надежного статистического анализа.
Рекомендуется для ограниченного использования
населением.
C Нерандомизированные Доказательства основаны на
контролируемые нерандомизированных клинических
исследования исследованиях или исследованиях с
ограниченным числом пациентов.
D Мнения экспертов Доказательства основаны на консенсусе,
достигнутом группой экспертов по конкретному
вопросу.
2. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ:
Введение
2.1 Термины и определения
Системная красная волчанка (СКВ) представляет собой «аутоиммунное»
заболевание, это означает, что иммунная система, в норме защищающая организм от
различных инфекций и других воздействий, работает против собственных органов и тканей.
Системная красная волчанка (СКВ) – форма волчанки, которая может поражать кожу,
суставы, почки, головной мозг и другие органы и может представлять угрозу для жизни [1].
Поражение почек при СКВ называется волчаночным нефритом. При волчаночном
нефрите иммунная система атакует почки, вызывая воспаление (отек или образование рубцов)
в мельчайших сосудах почек, образующих так называемый «клубочек», и осуществляющих
фильтрацию жидкости и продуктов обмена веществ [2].
2.2. Общее определение:
Волчаночный нефрит – это гломерулонефрит, который развивается при системной
красной волчанке (СКВ) (https://www.msdmanuals.com/ru )
2.3 Классификация (по этиологии, стадиям) [3].
Для оценки активности СКВ используется различные индексы и шкалы, наиболее
распространённой является шкала SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index). Согласно этой шкале [4] клиническим симптомам и лабораторным показателям
присваиваются баллы и определяется активность: очень высокая активность – 20 баллов и
выше; высокая активность – 11-19 баллов; умеренная активность – 6-10 баллов; минимальная
активность – 1-5 баллов; отсутствие активности – 0 баллов. Для оценки состояния пациентов
используется шкала PGA (Physician Global Assessment) – визуальная аналоговая шкала,
отражающая общее клиническое суждение на момент осмотра, где 0 – отсутствие активности
заболевания, а 3 – максимальная активность заболевания.
- Морфологическая классификация ВН, разработанная на основе предшествующих
классификаций Международным обществом нефрологов и Обществом почечных патологов
(International Society of Nephrology/Renal Pathology Society - ISN/RPS) в 2003 году, включает
шесть классов изменений:
➢ I класс. Минимальный мезангиальный ВН. Световая микроскопия (СМ): нормальные
клубочки. Иммунофлюоресценция (ИФ): мезангиальные иммунные комплексы
➢ II класс. Мезангиальный пролиферативный ВН. СМ: мезангиальная
гиперклеточность и/или расширение мезангиального матрикса. ИФ: мезангиальные иммунные
комплексы (ИК)
➢ III класс. Очаговый ВН. СМ: сегментарный или глобальный эндо - или
экстракапиллярный ГН с поражением <50% клубочков. ИФ: субэндотелиальные ±
мезангиальные ИК. Выделяют активный (А) - пролиферативный, хронический (С) -
склерозирующий, и сочетание активного и хронического (А+С) очагового ВН
➢ IV класс. Диффузный ВН. СМ: сегментарный или глобальный эндо - или
экстракапиллярный ГН с поражением ≥50% клубочков. ИФ: субэндотелиальные ±
мезангиальные ИК. Выделяют А, С или А+С диффузный ВН
➢ V класс. Мембранозный ВН. СМ: утолщение стенки гломерулярных капилляров. ИФ:
множество субэпителиальных иммунных комплексов, >50% гломерулярных капилляров.
Мембранозные изменения могут быть изолированными или сочетаться с пролиферативными.
Их сочетание обозначают как класс V+ III или класс V+ IV.
➢ VI класс. Склерозирующий ВН. СМ: склерозирование >90% клубочков
3. Методы, подходы и процедуры диагностики
Диагноз СКВ устанавливается на основании диагностических классификационных
критериев EULAR/ACR 2019 года. Диагностика ВН основывается на сочетании клинических
признаков поражения почек, экстраренальных клинических проявлений СКВ,
иммунологических признаков и данных морфологического исследования.
3.1 Жалобы и анамнез [5, 6]
Уровень
убедительности УДД Название исследования
рекомендаций
Рекомендуется при расспросе пациентов с подозрением
на СКВ с поражением почек для подтверждения диагноза
обратить внимание на следующие жалобы:
• Боли в суставах
• Слабость, недомогание,
• Лихорадка
• Потеря веса
• Кожные высыпания
А 1 • Фотосенсибилизация
• Выпадение волос
• Болезненность в полости рта
• Боли в мышцах, мышечная слабость
• Одышка
• Боли в грудной клетке
• Головные боли
• Нарушения зрения
Комментарии: при выяснении истории заболевания следует обратить внимание на
акушерский анамнез:
• Количество беременностей, их течение и исход
• Временную связь между появлением жалоб и беременностью и родам
3.2 Физикальное обследование [7, 8]
Уровень
убедительности УДД Название исследования
рекомендаций
Рекомендуется при осмотре пациентов с подозрением на
С 5 СКВ с поражением почек для выявления экстраренальных и
оценки почечных проявлений выполнять следующие
манипуляции:
• Измерение массы тела
• Термометрию
• Измерение артериального давления
• Осмотр кожных покровов (эритема, высыпания)
• Осмотр полости рта (язвы)
• Оценка периферических отеков
• Осмотр и пальпация периферических лимфатических
узлов
• Осмотр и пальпация периферических суставов
(болезненность при пальпации, припухлость суставов)
• Измерение частоты пульса и дыхательных движений
• Перкуссия легких (притупление легочного звука)
• Аускультация легких (шум трения плевры, хрипы,
крепитация)
• Аускультация сердца (шум трения перикарда, звучность
тонов, патологические шумы)
• Пальпация живота (увеличение печени, селезенки)
3.3 Лабораторные диагностические исследования
• Рекомендуется всем пациентам подозрением на ВН и доказанным ВН для оценки
повреждения и функции почек и определения прогноза выполнение лабораторной
диагностики в базовом объеме, предусмотренном Национальными рекомендациями по ХБП
[9-16].
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВН с целью
дифференциальной диагностики микрогематурии проводить
С 5 количественное микроскопическое исследование эритроцитов в
моче с определением дисморфных (измененных) клеток и
эритроцитарных цилиндров.
Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить регулярный
А 1 контроль суточной протеинурии не реже двух раз в год для
оценки прогноза и эффективности лечения.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВН и
лейкоцитурией проводить микробиологическое
А 2 (культуральное) исследование мочи на бактериальные
патогены с применением автоматизированного посева для
исключения бактериальной природы лейкоцитурии.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКВ и ВН
С 5 выполнять общий (клинический) анализ крови, развернутый
для выявления анемии, тромбоцитопении, лейкопении и
лимфопении с целью подтверждения диагноза СКВ.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКВ и ВН
А 1
выполнять следующие лабораторные иммунологические
исследования с целью подтверждения диагноза СКВ (Таблица
2):
Комментарии: в клинических рекомендациях «Хроническая болезнь почек ХБП» 2021
года детально отражены подходы к диагностике, полностью применимые для пациентов с
ВН.
Таблица 2. Иммунологические лабораторные исследования для подтверждения диагноза
СКВ и ВН
Уровень Наименование услуги в Цель
убедительности УДД соответствии с номенклатурой
рекомендаций медицинских услуг
Определение содержания антител
к антигенам ядра клетки и ДНК;
• определение содержания
антител к экстрагируемым
ядерным антигенам в крови;
определение содержания
антител к Sm-антигену;
• исследование уровня С3
фракции комплемента;
Выявление
• исследование уровня С4
иммунологических
А 1 фракции комплемента;
критериев
исследование уровня
диагностики СКВ
комплемента и его фракция в
крови; определение содержания
антител к
кардиолипину в крови;
• определение содержания
антител к фосфолипидам в
крови; определение содержания
антител к бета-2-гликопротеину
в крови
Комментарии: Антиядерные антитела - гетерогенная популяция АТ, реагирующая с
различными компонентами клеточного ядра, обнаруживаются более чем у 95% больных СКВ;
АТ к двуспиральной ДНК (анти -ДНК) — выявляют у 40–90% пациентов с СКВ, особенно
часто при ВН, с активностью которого они коррелируют; антитела к экстрагируемым
ядерным антигенам (Ro, La, Sm, рибонуклеопротеиду), анти -Sm-АТ патогномоничны для
СКВ, их появление может даже предшествовать развитию клинических проявлений СКВ; АТ
к фосфолипидам (антикардиолипиновые АТ, АТ к бета-2-гликопротеину1, волчаночный
антикоагулянт) - лабораторные маркёры АФС, обнаруживают почти у 50% больных СКВ, в
том числе и при ВН; у пациентов с ВН обнаруживают снижение уровня компонентов
комплемента С3 и С4, коррелирующее с активностью нефрита; АТ к компоненту комплемента
C1q (анти-C1qАТ) определяются у 75% пациентов с активным ВН, наиболее высокие титры
обнаруживают при пролиферативных классах ВН, появление анти -C1q-АТ у пациентов с
ремиссией ВН – маркёр начинающегося обострения.
3.4 Инструментальные диагностические исследования [17, 18].
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВН
выполнение комплекса инструментальной диагностики в
объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП для
С 5 оценки выраженности структурных изменений почек, а также
других органов и систем, поражение которых ассоциировано с
нарушением функции почек.
Рекомендуется у пациентов с подозрением на СКВ и ВН
А 1 выполнение рентгенографии легких, ультразвукового
исследования плевральной полости и эхокардиографии для
выявления характерных признаков СКВ.
Комментарий: при наличии соответствующей клинической симптоматики (см. разделы
1.5 и 1.6) может потребоваться выполнение дополнительных инструментальных
исследований:
• Рентгенография кисти
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
• Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)
• Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей
• Компьютерная томография органов грудной полости
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• Компьютерно-томографическая ангиография лёгочных сосудов
• Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
• Магнитно-резонансная томография головного мозга
3.5 Инструментальные диагностические исследования:
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВН
А 1 выполнять биопсию почки с последующим
патологоанатомическим исследованием биоптата для
подтверждения диагноза, оценки прогноза и выбора тактики
лечения заболевания.
Комментарии: гистологические данные составляют основу для терапевтических
рекомендаций по лечению ВН. Поскольку течение ВН потенциально агрессивно, «порог»
показаний к проведению биопсии почки должен быть низким. В большинстве случаев без
биопсии почки обойтись невозможно, так как клинические, серологические и лабораторные
данные не позволяют достаточно точно предсказать результаты биопсии. Целесообразно как
можно более раннее выполнение биопсии почки для своевременного начала или оптимизации
лечения. Противопоказаниями к выполнению биопсии почки являются тяжелая анемия,
выраженная тромбоцитопения, гипокоагуляция, психоз, наличие единственной почки и отказ
пациента. При гистологическом исследовании почечного биоптата должна использоваться
классификация ISN/RPS 2003 с оценкой активных и хронических изменений в клубочках,
поражений канальцев и интерстиция, и наличия поражения сосудов, ассоциированного с
волчаночной васкулопатией, антифосфолипидными антителами/антифосфолипидным
синдромом или тромботической тромбоцитопенической пурпурой или вторичным ГУС.
Выявление ВН классов II и V соответствует 8 баллам, а выявление ВН классов III и IV – 10
баллам при использовании классификационных диагностических критериев СКВ
EULAR/ACR 2019 года [19].
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
Введение
Диета: Чтобы уменьшить отёки и снизить артериальное давление нужно ограничение
потребления натрия, то есть поваренной соли. При приеме кортикостероидов нужно также
ограничить потребление углеводов, чтобы избежать прибавки в весе и развития сахарного
диабета.
Подробное изложение методов лечения СКВ без поражения почек лежит за пределами
данных рекомендаций.
Общие принципы лечения СКВ:
➢ Мультидисциплинарный индивидуализированный подход к ведению пациентов с СКВ
➢ Лечение тяжелых форм СКВ, представляющих угрозу для состояния отдельных органов и
систем (в первую очередь – почек), или для жизни пациента, включает в себя инициальный
период высокоинтенсивной иммуносупрессивной терапии (ИСТ) для контроля активности
заболевания, и длительный период последующей менее интенсивной терапии для
консолидации достигнутого ответа и предотвращения рецидивов
➢ Цели лечения включают в себя длительную выживаемость пациентов, предотвращение
органных повреждений и оптимизацию связанного со здоровьем качества жизни
➢ Непосредственными задачами лечения СКВ является достижение ремиссии или низкой
активности заболевания и предотвращение обострений со стороны любого органа с
использованием наименьшей возможной дозы глюкокортикоидов (ГК)
Полная ремиссия СКВ - отсутствие клинической активности без использования ГК и
иммуносупрессантов (ИС) достигается редко ;
▪️ В настоящее время используется понятие «статуса низкой активности заболевания» ( low
disease activity states/LDAS), который соответствует активности по шкале SLEDAI ≤3 на фоне
применения антималярийных препаратов, или активности по шкале SLEDAI ≤4, и PGA≤1 на
фоне применения ГКС с дозой преднизолона (ПЗ) ≤7.5 мг/сутки и ИС с хорошей
переносимостью.
▪️ Общепринятого определения обострения СКВ не существует, обострением считается
значимое повышение активности заболевания, обычно требующее изменения лечения.
Обострения наблюдаются часто, ведут к органным повреждениям и ухудшают прогноз.
Факторы риска обострения включают молодой возраст дебюта заболевания, персистирующую
клиническую и серологическую активность (анти -ДНК АТ, гипокомплементемия), и
отсутствие применения антималярийных препаратов.
Общие принципы иммуносупрессивного лечения ВН [20, 21]
Пациенты с высоким риском поражения почек (мужской пол, ювенильный дебют,
высокая серологическая активность, в том числе АТ к C1q) подлежат тщательному
мониторированию для раннего выявления признаков поражения почек (не реже 1 раза в 3
месяца).
При установлении диагноза, подтвержденного биопсией почки, лечение ВН включает в
себя инициальную индукционную фазу, за которой следует длительная поддерживающая
фаза. Конкретная тактика лечения ВН зависит от гистологического класса ВН.
Цели ИСТ при ВН [22, 23]:
➢ Инициальная/индукционная терапия (ИТ): остановить развитие повреждения,
восстановить функцию почек и индуцировать ремиссию путем контроля иммунологической
активности процесса
➢ Поддерживающая/последующая терапия (ПТ): закрепить ремиссию и предупредить
развитие обострений путем использования препаратов или режимов лечения, имеющих
меньший риск осложнений
➢ Критерии ответа на терапию/ремиссии ВН:
• Полный ответ/ремиссия: протеинурия <500 мг/cутки и креатинин сыворотки в
пределах нормы или не более 10% от исходного. Для достижения полного ответа
может потребоваться от 12 до 24 месяцев*
• Частичный ответ/ремиссия: ≥50% снижение протеинурии, при протеинурии
нефротического уровня об улучшении свидетельствует снижение протеинурии ниже
нефротического уровня; снижение креатинина до уровня не более 10% от исходного к
6-12 месяцу лечения.
• Ухудшение - нет определения ухудшения при ВН, которое бы позволило
констатировать отсутствие ответа на терапию и было бы оценено в проспективных
исследованиях в качестве показания к изменению схемы инициальной терапии.
Широко используется сохраняющееся 25%-е повышение креатинина, но этот
показатель не был валидирован.
• При улучшении или стабильной функции почек, но в отсутствие полного ответа
(персистирующая протеинурия >0.8-1г/сутки) через год после начала ИТ повторная
биопсия почки может позволить дифференцировать активные и хронические
изменения.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется всем пациентам с СКВ и ВН для
предотвращения необратимых органных повреждений и
А 1 улучшения выживаемости назначать антималярийные
препараты (гидроксихлорохин) в максимальной дозе 5мг/кг
массы тела при отсутствии противопоказаний.
Комментарии: при назначении гидроксихлорохина следует проводить
офтальмологическое исследование до назначения препарата, через 5 лет, и далее ежегодно.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется при проведении ИТ для всех пациентов с
А 1 ВН определять дозировки ГК и способ их введения в
зависимости от тяжести поражения с целью предотвращения
серьезных побочных эффектов.
Комментарий: стартовая доза ГК для приема внутрь в эквиваленте ПЗ может
составлять 0,3-0,5мг/кг/сутки.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется при проведении ИТ у пациентов с
В 3 активным ВН внутривенное (в/в) введение метилпреднизолона
(МП) в виде «пульсов» в дозе 250-1000мг/сутки в течение 1-3
дней с целью усиления эффекта терапии и обеспечения
возможности редуцировать дозу ГК для приема внутрь [24-
26].
Рекомендуется при проведении ПТ пациентами с
В 3 ремиссией ВН снижать дозу ГК до ≤7,5мг/сутки (в
эквиваленте ПЗ) для уменьшения побочных эффектов
длительного приема ГК
Рекомендуется при проведении ИТ пациентам с
А 2 активным ВН использовать микофенолаты –микофенолата
мофетил и микофеноловую кислоту (ММФ/МФК) или низкие
дозы циклофосфамида (ЦФ) в/в.
Комментарий: режим с применением низких доз ЦФ подразумевает в/в введения в дозе
500мг 1 раз в 2 недели в течение 3 месяцев с достижением суммарной дозы 3000мг. Дозировка
микофенолатов в эквиваленте ММФ составляет 2000-3000 мг/сутки.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется у пациентов с ВН и высоким риском
быстрого прогрессирования ХБП (снижение рСКФ,
В 2 гистологические признаки – наличие фиброзных полулуний,
фибриноидного некроза, фиброза интерстиция) использование
более высоких доз ЦФ.
Комментарий: режим с применением высоких доз ЦФ подразумевает в/в введения в
дозе 0,5–0,75г/м2 ежемесячно в течение 6 месяцев.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется пациентам с ВН и персистирующим НС
или неполным ответом на ИСТ, для достижения ремиссии в
А 1
качестве ИТ второй линии использовать ингибиторы
кальциневрина (КНИ) в сочетании с ГК.
Комментарии: КНИ не следует использовать у пациентов с неконтролируемой
артериальной гипертензией, почечной недостаточностью и преобладанием хронических
изменений по данным биопсии почки.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется пациентам с ВН и персистирующим
нефротическим синдромом или неполным ответом на ИСТ,
В 2 для достижения ремиссии в качестве ИТ второй линии
использовать мультитрагетную терапию (КНИ в комбинации с
ММФ/МФК)..
Комментарии: при использовании КНИ предпочтение отдается такролимусу (ТАК) как
в рамках мультитаргетной терапии, так и в качестве альтернативы ЦФ/микофенолатам.
Стартовые дозировки ТАК составляют 0,1мг/кг/сутки с коррекцией дозы для поддержания
целевой концентрации 6-9нг/мл, стартовые дозировки циклоспорина А (ЦсА) составляют
2мг/кг/сутки с коррекцией дозы для поддержания целевой концентрации 90-140нг/мл.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется пациентам с рефрактерным течением ВН
(отсутствием ответа на две и более линии ИТ) или
В 3 непереносимости всех других ИС, для предотвращения
необратимого поражения почек и купирования других
жизнеугрожающих проявлений СКВ использовать ритуксимаб
(РТМ).
Комментарии: применение ритуксимаб (РТМ) при ВН рассматривается как
использование препарата оф-лейбл. Дозировки РТМ в проведенных клинических
исследованиях у пациентов с ВН составляли 375мг/м2 поверхности тела еженедельно (всего 4
введения) или 1000мг 1 раз в 2 недели (всего 2 введения). Помимо рефрактерного ВН к
жизнеугрожающим проявлениям СКВ, для которых в случае рефрактерности к стандартной
ИСТ показано использование РТМ оф-лейбл относятся тяжелая аутоиммунная
тромбоцитопения и гемолитическая анемия.
Категория
УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется пациентам, не достигшим полного ответа
на стандартную ИТ (комбинацию гидроксихлорохина с ГК и
А 2 ЦФ либо ММФ/МФК), и/или с частыми рецидивами ВН
рассмотреть возможность дополнительного назначения
белимумаба* с целью усиления эффективности лечения.
Комментарий: применение белимумаба, эффективность которого при ВН в качестве
дополнения к стандартной терапии была показана в недавно завершенном
рандомизированном клиническом исследовании, в настоящее время рассматривается как
использование препарата оф-лейбл. Вместе с тем, белимумаб одобрен FDA для лечения СКВ,
и рекомендуется при отсутствии адекватного контроля активности заболевания на фоне
терапии первой линии в качестве дополнительного агента. Дозировки белимумаба в
проведенном клиническом исследовании у пациентов с тяжелым ВН составляли 10мг/кг в 1-й,
15-й, и 29-й дни лечения и далее каждые 28 дней до 100-й недели лечения.
Категория УДД Название исследования
доказанности
Рекомендуется у пациентов с ВН, достигших ответа на
А 1 ИТ, для поведения ПТ использование ММФ/МФК или
азатиоприна (АЗА) с целью поддержания ремиссии.
Комментарий: дозировки микофенолатов (в эквиваленте ММФ) для ПТ составляют
1000-2000мг/сутки, дозировки АЗА – 2мг/кг/сутки. Статистически значимых различий в
эффективности между ММФ и АЗА по данным недавно проведенного мета -анализа не
получено.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
необходимо указать уровни доказанности
Фармако- МНН
Способ
терапевтическая лекарственного Источник
применения
группа средства
Скачать
Антималярные
Гидроксихлорохин 5мг/кг массы (https://rusnephrology.org/wp-
препараты
content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
0,8-1,0 Скачать
Глюкокортико- мг/кг/сут в (https://rusnephrology.org/wp-
Преднизолон
стериоды первой content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
половине дня
Такролимус 0,1мг/кг/сут Скачать
Ингибиторы
(https://rusnephrology.org/wp-
кальценеврина
Циклоспорина А 2мг/кг/сут content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения): необходимо указать уровни доказанности
Фармако- МНН Способ
терапевтическая лекарственного применения Источник
группа средства
250-1000 Скачать
Глюкокортико- мг/сут в (https://rusnephrology.org/wp-
Метилпреднизолон
стериоды течение 1-3 content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
дней
375мг/м2 Скачать
Моноклональные поверхности (https://rusnephrology.org/wp-
Ритуксимаб
антитела тела content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
еженедельно
1000-2000 Скачать
ММФ
мг/сутки (https://rusnephrology.org/wp-
Цитостатики
1000-2000 content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
МФК
мг/сутки
* - отсутствие регистрации лекарственного препарата в Республики Узбекистан.
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания медицинской помощи:
1) показания для плановой госпитализации:
- Необходимость выполнения биопсии почки при отсутствии орган - и жизнеугрожающих
проявлений заболевания;
- Инициация иммуносупрессивной терапии при отсутствии органо - и жизнеугрожающих
проявлений заболевания;
- Необходимость изменения схемы иммуносупрессивной терапии при рефрактерном течении
заболевания или развитии нежелательных явлений терапии;
2) показания для экстренной госпитализации:
- Нефротический синдром, остронефритический синдром;
- Быстропрогрессирующее ухудшение функции почек, диализ -потребная почечная
недостаточность;
- Инициация иммуносупрессивной терапии при наличии органо - и жизнеугрожающих
проявлений заболевания (БПГН, цитопения, тяжелые поражения сердца, ЦНС);
- Необходимость продолжения активной иммуносупрессивной терапии у пациентов с
инфекционными осложнениями
6. Тактика лечения на стационарном уровне:
Лечение рецидивов ВН
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется пациентам с рецидивом ВН, возникшим
С 5 после достижения полной или частичной ремиссии,
проводить лечение по тем же схемам ИТ, которые были
эффективны для достижения первоначальной ремиссии с
целью купирования рецидива..
Рекомендуется пациентам с рецидивом ВН,
возникшими после достижения полной или частичной
С 5 ремиссии, у которых повторное проведение ИТ ведет к риску
накопления высокой кумулятивной дозы ЦФ, использовать с
целью купирования рецидива режимы без ЦФ.
Рекомендуется пациентам с рецидивом ВН, при
наличии подозрения на изменение гистологического класса,
А 2 или не ясно, зависит ли повышение креатинина и/или
нарастание протеинурии от выраженности активных или
хронических изменений, выполнить повторную биопсию
почек с целью определения тактики дальнейшего лечения.
Лечение рефрактерных (резистентных) форм ВН
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется пациентам с ВН класса III и IV или
класса III/IV в сочетании с классом V с нарастанием
креатинина и/или протеинурии на фоне ИТ, проводимой
С 5 согласно одному из рекомендованных режимов в течение 6
месяцев, выполнить повторную биопсию почки для
дифференциальной диагностики между активным ВН и
сморщиванием почек, выявления изменений
гистологического класса и/или наличия признаков ТМА.
Рекомендуется пациентам с ВН класса III и IV или
класса III/IV в сочетании с классом V и нарастанием
С 5 креатинина и/или протеинурии на фоне проводимой в
течение 6 месяцев ИТ, у которых сохраняется активность ВН,
проводить ИТ в альтернативном предыдущему режиме с
целю достижения ответа на терапию.
А 2
Комментарии: ВН считается рефрактерным, если пациент в течение 12 месяцев не
отвечает на ИСТ при последовательном применении двух стандартных режимов (ЦФ и
ММФ/МФК).
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется пациентам с ВН класса III и IV или
класса III/IV в сочетании с классом V, не ответивших на два
В 3 последовательно использованных стандартных режима ИТ
проводить лечение РТМ или КИН или в/в иммуноглобулином
или мультитаргетную терапию с целью достижения ремиссии
ВН.
Рекомендуется пациентам с ВН класса III и IV или
класса III/IV в сочетании с классом V, не ответивших на два
В 2 последовательно использованных стандартных режима ИТ
проводить мультитаргетную терапию с целью достижения
ремиссии ВН.
Рекомендуется пациентам с ВН класса III и IV или
класса III/IV в сочетании с классом V, не ответивших на два
А 2 последовательно использованных стандартных режима ИТ
проводить лечение в/в иммуноглобулином с целью
достижения ремиссии ВН.
Сопутствующее лечение.
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется для лечения артериальной гипертензии
(АГ) у всех пациентов с ВН проводить гипотензивную
С 5 терапию согласно рекомендациям по ХБП и применять
антигипертензивные препараты различных групп в разных
комбинациях с использованием и-АПФ или БРА с
нефропротективной целью.
С 5
А 2
Комментарии:
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется всем пациентам с ВН и протеинурией
С 5 более 500мг/сутки проводить нефропротективную терапию
согласно рекомендациям по ХБП, и назначать и-АПФ или
БРА с антипротеинурической и нефропротективной целью
Алгоритмы действий врача:
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность применения):
необходимо указать уровни доказанности.
Фармако- МНН
Способ
терапевтическая лекарственного Источник
применения
группа средства
Скачать
Антималярные
Гидроксихлорохин 5мг/кг массы (https://rusnephrology.org/wp-
препараты
content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
0,8-1,0 Скачать
Глюкокортико- мг/кг/сут в (https://rusnephrology.org/wp-
Преднизолон
стериоды первой content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
половине дня
Такролимус 0,1мг/кг/сут Скачать
Ингибиторы
(https://rusnephrology.org/wp-
кальценеврина
Циклоспорина А 2мг/кг/сут content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения): необходимо указать уровни доказанности
Фармако- МНН Способ
терапевтическая лекарственного применения Источник
группа средства
250-1000 Скачать
Глюкокортико- мг/сут в (https://rusnephrology.org/wp-
Метилпреднизолон
стериоды течение 1-3 content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
дней
375мг/м2 Скачать
Моно-клональные поверхности (https://rusnephrology.org/wp-
Ритуксимаб
антитела тела content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
еженедельно
1000-2000 Скачать
ММФ
мг/сутки (https://rusnephrology.org/wp-
Цитостатики
1000-2000 content/uploads/2021/09/lupus.pdf )
МФК
мг/сутки
* - отсутствие регистрации лекарственного препарата в Республики Узбекистан.
Включите это обязательно - Включение в клинический протокол незарегистрированных
в Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного
социального медицинского страхования.
4) дальнейшее ведение (послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на
амбулаторном уровне. Конкретно указать, длительность наблюдения, кто будет осуществлять,
какие мероприятия необходимо проводить, кратко и четко необходимо описать );
Медицинская реабилитаци.
Специфическая медицинская реабилитация для пациентов с ВН не разработана.
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить
С 5 медицинскую реабилитацию по показаниям и в объеме,
предусмотренном рекомендациями по ХБП для улучшения
исходов заболевания.
Профилактика и диспансерное наблюдение.
Методы первичной профилактики СКВ и ВН не разработаны. У пациентов с уже
установленным диагнозом ВН следует реализовать ряд мер, направленных на предотвращение
инфекционных, сердечно-сосудистых и прочих осложнений. Помимо общих принципов
диспансерного наблюдения, изложенных в рекомендациях по ХБП, для пациентов с ВН
имеются дополнительные рекомендации:
Уровень
убедительност УДД Название исследования
и
рекомендаций
Рекомендуется осуществлять диспансерное наблюдение
всех пациентов с ВН: в течение первых 2-4 месяцев
пациентов с активным ВН следует обследовать каждые 2-4
С 5 недели, а затем – с учетом ответа; после достижения
ремиссии пациентов следует наблюдать ежеквартально в
течение первых 3 лет, в последствии 1 раз в 6 месяцев;
мониторирование активности продолжают пожизненно
(каждые 6 месяцев)
Рекомендуется при каждом визите пациента с активным
ВН контролировать массу тела, АД, сывороточные уровни
С 5 креатинина и альбумина, СКФ, протеинурию, осадок мочи,
уровни С3/С4 и антител к ДНК, общий анализ крови,
периодически – антифосфолипидные антитела и липидный
профиль.
Комментарии: у беременных с ВН в первых двух триместрах необходимо ежемесячно
выполнять общие анализы мочи и крови с обязательным определением числа тромбоцитов. В
конце каждого триместра необходим контроль рСКФ, суточной протеинурии, аФЛ,
комплемента и АТ к ДНК. При наличии признаков иммунологической активности СКВ в
отсутствие клинических проявлений болезни показано более тщательное мониторирование.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПО НОЗОЛОГИИ
“ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ”
2. Основная часть.
1) Системная красная волчанка представляет собой «аутоиммунное» заболевание, это
означает, что иммунная система, в норме защищающая организм от различных инфекций и
других воздействий, работает против собственных органов и тканей. Системная красная
волчанка (СКВ) – форма волчанки, которая может поражать кожу, суставы, почки, головной
мозг и другие органы и может представлять угрозу для жизни [1, 2].
Поражение почек при СКВ называется волчаночным нефритом. При волчаночном
нефрите иммунная система атакует почки, вызывая воспаление (отек или образование рубцов)
в мельчайших сосудах почек, образующих так называемый «клубочек», и осуществляющих
фильтрацию жидкости и продуктов обмена веществ.
2) Определение (https://www.msdmanuals.com/ru):
Волчаночный нефрит – это гломерулонефрит, вызванный системной красной волчанки
(СКВ).
3) Классификация:
Для оценки активности СКВ используется различные индексы и шкалы, наиболее
распространённой является шкала SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity
Index). Согласно этой шкале клиническим симптомам и лабораторным показателям
присваиваются баллы и определяется активность: очень высокая активность – 20 баллов и
выше; высокая активность – 11-19 баллов; умеренная активность – 6-10 баллов; минимальная
активность – 1-5 баллов; отсутствие активности – 0 баллов. Для оценки состояния пациентов
используется шкала PGA (Physician Global Assessment) – визуальная аналоговая шкала,
отражающая общее клиническое суждение на момент осмотра, где 0 – отсутствие активности
заболевания, а 3 – максимальная активность заболевания [3 -5].
Морфологическая классификация ВН, разработанная на основе предшествующих
классификаций Международным обществом нефрологов и Обществом почечных патологов
(International Society of Nephrology/Renal Pathology Society - ISN/RPS) в 2003 году, включает
шесть классов изменений [6 -8]:
➢ I класс. Минимальный мезангиальный ВН. Световая микроскопия (СМ): нормальные
клубочки. Иммунофлюоресценция (ИФ): мезангиальные иммунные комплексы
➢ II класс. Мезангиальный пролиферативный ВН. СМ: мезангиальная
гиперклеточность и/или расширение мезангиального матрикса. ИФ: мезангиальные иммунные
комплексы (ИК)
➢ III класс. Очаговый ВН. СМ: сегментарный или глобальный эндо - или
экстракапиллярный ГН с поражением <50% клубочков. ИФ: субэндотелиальные ±
мезангиальные ИК. Выделяют активный (А) - пролиферативный, хронический (С) -
склерозирующий, и сочетание активного и хронического (А+С) очагового ВН
➢ IV класс. Диффузный ВН. СМ: сегментарный или глобальный эндо - или
экстракапиллярный ГН с поражением ≥50% клубочков. ИФ: субэндотелиальные ±
мезангиальные ИК. Выделяют А, С или А+С диффузный ВН
➢ V класс. Мембранозный ВН. СМ: утолщение стенки гломерулярных капилляров. ИФ:
множество субэпителиальных иммунных комплексов, >50% гломерулярных капилляров.
Мембранозные изменения могут быть изолированными или сочетаться с пролиферативными.
Их сочетание обозначают как класс V+ III или класс V+ IV.
➢ VI класс. Склерозирующий ВН. СМ: склерозирование >90% клубочков
3. Методы, подходы, процедуры диагностики и лечения
1) цели лечения включают в себя длительную выживаемость пациентов, предотвращение
органных повреждений и оптимизацию связанного со здоровьем качества жизни;
2) противопоказаний к процедуре или вмешательству нет;
3) показания к процедуре или вмешательству;
Пациенты с высоким риском поражения почек (мужской пол, ювенильный дебют,
высокая серологическая активность, в том числе АТ к C1q) подлежат тщательному
мониторированию для раннего выявления признаков поражения почек (не реже 1 раза в 3
месяца) [9-11]. При установлении диагноза, подтвержденного биопсией почки, лечение ВН
включает в себя инициальную индукционную фазу, за которой следует длительная
поддерживающая фаза. Конкретная тактика лечения ВН зависит от гистологического класса
ВН [12].
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство –
1. Врачи-нефрологи
2. Врачи-ревматологи
3. Врачи-терапевты
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству (отдельно перечислить: основные (обязательные) и
дополнительные обследования, интерпретация результатов обследований);
Врач должен выяснить историю заболевания, провести осмотр и назначить обследования:
Основные:
• Анализ мочи, чтобы определить наличие белка и эритроцитов
• Анализы крови
• Клинический анализ крови, чтобы определить уровень гемоглобина и количество
эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов в крови
• Биохимический анализ крови, чтобы определить уровень белка, креатинина,
холестерина и других веществ
• Расчет скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), чтобы определить, нарушена ли
основная функция почек – способность фильтровать кровь и выводить воду и продукты
обмена веществ
• Анализы на антиядерные антитела и другие специальные иммунологические
показатели
• Биопсия почки, чтобы исследовать под микроскопом крошечный кусочек почечной
ткани, определить тяжесть повреждения и подобрать необходимое лечение;
Дополнительные:
• Рентгенография кисти
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)
• Ультразвуковое исследование лимфатических узлов (одна анатомическая зона)
• Ультразвуковая допплерография сосудов (артерий и вен) нижних конечностей
• Компьютерная томография органов грудной полости
• Компьютерная томография органов брюшной полости и забрюшинного пространства
• Компьютерно-томографическая ангиография лёгочных сосудов
• Магнитно-резонансная томография сердца с контрастированием
• Магнитно-резонансная томография головного мозга
6) требования к проведению процедуры или вмешательства: лечение тяжелых форм
СКВ, представляющих угрозу для состояния отдельных органов и систем (в первую очередь –
почек), или для жизни пациента, включает в себя инициальный период высокоинтенсивной
иммуносупрессивной терапии (ИСТ) для контроля активности заболевания, и длительный
период последующей менее интенсивной терапии для консолидации достигнутого ответа, и
предотвращения рецидивов;
7) требования к подготовке пациента – амбулаторное или стационарное условие;
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательство - полная ремиссия
СКВ - отсутствие клинической активности без использования ГК и иммуносупрессантов (ИС)
достигается редко.
Критерии ответа на терапию/ремиссии ВН:
• Полный ответ/ремиссия: протеинурия <500 мг/cутки и креатинин сыворотки в пределах
нормы или не более 10% от исходного. Для достижения полного ответа может
потребоваться от 12 до 24 месяцев
• Частичный ответ/ремиссия: ≥50% снижение протеинурии, при
протеинурии нефротического уровня об улучшении свидетельствует
снижение протеинурии ниже нефротического уровня; снижение креатинина до
уровня не более 10% от исходного к 6-12 месяцу лечения.
• Ухудшение - нет определения ухудшения при ВН, которое бы позволило
констатировать отсутствие ответа на терапию и было бы оценено в проспективных
исследованиях в качестве показания к изменению схемы инициальной терапии.
Широко используется сохраняющееся 25%-е повышение креатинина, но этот
показатель не был валидирован.
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДЛЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ
НОЗОЛОГИИ “ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ”
2. Основная часть.
1) Системная красная волчанка представляет собой «аутоиммунное» заболевание,
при котором иммунная система, которая в норме защищающая организм от различных
инфекций и других воздействий, работает против собственных органов и тканей. Системная
красная волчанка (СКВ) – форма волчанки, которая может поражать кожу, суставы, почки,
головной мозг и другие органы и может представлять угрозу для жизни [1, 2].
Поражение почек при СКВ называется волчаночным нефритом. При волчаночном
нефрите иммунная система атакует почки, вызывая воспаление (отек или образование рубцов)
в мельчайших сосудах почек, образующих так называемый «клубочек», и осуществляющих
фильтрацию жидкости и продуктов обмена веществ.
2) Определение (https://www.msdmanuals.com/ru );
Волчаночный нефрит – это гломерулонефрит, вызванный системной красной
волчанкой (СКВ) (https://www.msdmanuals.com/ru)
3) виды профилактики или реабилитации;
Первичная медицинская профилактика – социальные, медицинские, гигиенические и
просветительские мероприятия, направленные против причин и развития заболеваний,
поддержание здорового состояния организма, предупреждение факторов, оказывающих на
него патологическое воздействие;
Вторичная медицинская профилактика – мероприятия, направленные на раннее
выявление заболеваний, развитие патологического процесса, его осложнений и
предотвращение рецидивов.
Третичная медицинская профилактика – лечение имеющихся заболеваний,
реабилитация пациента с целью улучшения исходов и улучшения качества жизни, снижения
инвалидности и смертности.
3.1. Методы и процедуры профилактики:
1) целью профилактики ВН является предупреждение обострения заболевания: контроль
массы тела, соблюдение гиполипидемической диеты, отказ от курения, возобновление
физической активности при достижении частичного или полного ответа на терапию ВН
2) 1-я профилактика – Первичная профилактика волчаночного нефрита заключается в
скрининговых обследованиях пациентов из группы риска по СКВ с целью раннего выявления
и назначения комплексного лечения основной патологии, что позволяет снизить вероятность
развития поражения почек.
3) скрининг - Скрининг СКВ не проводят.
Скрининг ВН следует проводить у всех пациентов с СКВ независимо от пола и
возраста. Рекомендуемые методы скрининга:
• расспрос и уточнение анамнеза (характерные жалобы)
• осмотр (выявление отеков)
• измерение АД
• общий анализ мочи (протеинурия, активный мочевой осадок – чаще эритроцитурия,
реже лейкоцитурия)
• Биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, альбумин)
4) 2-я профилактика - Для предупреждения прогрессирования уже имеющегося
нефрита необходимо проведение длительной поддерживающей терапии;
5) 3-я профилактика - Профилактика инфекционных осложнений на фоне
иммуносупрессивного лечения ВН;
ВН сам по себе, а также проводимая для его лечения терапия ИС и ГКС, являются
значимыми факторами риска инфекционных осложнений при СКВ.
• Рекомендуется осуществлять у всех пациентов с ВН вакцинацию против гриппа,
пневмококка и гепатита В с целью профилактики инфекционных осложнений.
• Рекомендуется проводить всем пациентам с ВН перед началом ИСТ скрининг на
хронический гепатит В, хронический гепатит С, ВИЧ-инфекцию, сифилис, с целью
выявления и применения мер профилактики тяжелых обострений инфекционного
процесса во время лечения.
• Рекомендуется проводить пациентам с ВН, получающим лечение ЦФ, в отсутствие
абсолютных противопоказаний, профилактическое лечение
сульфаметоксазолом/триметопримом (ко-тримоксазолом) в дозе 400/80 мг/сут (или
800/160 мг 3 р/нед) перорально, c коррекцией дозы при снижении рСКФ в течение
всего курса терапии, а также в течение 3 мес. после ее завершения с целью
предотвращения развития инфекции, вызванной Pneumocystis jirovecii.
3.2. Методы и процедуры реабилитации:
Специфическая медицинская реабилитация для пациентов с ВН не разработана.
• Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить медицинскую реабилитацию по
показаниям и в объеме, предусмотренном рекомендациями по ХБП для улучшения
исходов заболевания.
4. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к реабилитации.
Методы первичной профилактики СКВ и ВН не разработаны. У пациентов с уже
установленным диагнозом ВН следует реализовать ряд мер, направленных на предотвращение
инфекционных, сердечно-сосудистых и прочих осложнений.
У беременных с ВН в первых двух триместрах необходимо ежемесячно выполнять
общие анализы мочи и крови с обязательным определением числа тромбоцитов. В конце
каждого триместра необходим контроль рСКФ, суточной протеинурии, аФЛ, комплемента и
АТ к ДНК. При наличии признаков иммунологической активности СКВ в отсутствие
клинических проявлений болезни
показано более тщательное мониторирование.
6. Этапы и объемы реабилитации.
Помимо общих принципов диспансерного наблюдения, изложенных в рекомендациях по
ХБП, для пациентов с ВН имеются дополнительные рекомендации:
• Рекомендуется осуществлять диспансерное наблюдение всех пациентов с ВН: в
течение первых 2-4 месяцев пациентов с активным ВН следует обследовать каждые 2-4
недели, а затем – с учетом ответа; после достижения ремиссии пациентов следует
наблюдать ежеквартально в течение первых 3 лет, в последствии 1 раз в 6 месяцев;
мониторирование активности продолжают пожизненно (каждые 6 месяцев).
• Рекомендуется при каждом визите пациента с активным ВН контролировать массу
тела, АД, сывороточные уровни креатинина и альбумина, СКФ, протеинурию, осадок
мочи, уровни С3/С4 и антител к ДНК, общий анализ крови, периодически –
антифосфолипидные антитела и липидный профиль.
7. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской профилактики или
реабилитации:
1) основные диагностические мероприятия с указанием уровня доказательности;
Уровень
убедительности УДД Название исследования
рекомендаций
Рекомендуется всем пациентам подозрением на ВН и
доказанным ВН для оценки повреждения и функции почек и
С 5 определения прогноза выполнение лабораторной диагностики
в базовом объеме, предусмотренном Национальными
рекомендациями по ХБП.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВН с
целью дифференциальной диагностики микрогематурии
А 1 проводить количественное микроскопическое исследование
эритроцитов в моче с определением дисморфных
(измененных) клеток и эритроцитарных цилиндров.
Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить
А 2 регулярный контроль суточной протеинурии не реже двух раз
в год для оценки прогноза и эффективности лечения.
Рекомендуется пациентам с подозрением на ВН и
С 5
лейкоцитурией проводить микробиологическое
(культуральное) исследование мочи на бактериальные
патогены с применением автоматизированного посева для
исключения бактериальной природы лейкоцитурии.
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на СКВ и
ВН выполнять общий (клинический) анализ крови,
А 1 развернутый для выявления анемии, тромбоцитопении,
лейкопении и лимфопении с целью подтверждения диагноза
СКВ.
2) дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности.
• Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ВН выполнять биопсию почки с
последующим патологоанатомическим исследованием биоптата для подтверждения диагноза,
оценки прогноза и выбора тактики лечения заболевания. Уровень убедительности
рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1). Комментарии: гистологические
данные составляют основу для терапевтических рекомендаций по лечению ВН. Поскольку
течение ВН потенциально агрессивно, «порог» показаний к проведению биопсии почки
должен быть низким. В большинстве случаев без биопсии почки обойтись невозможно, так
как клинические, серологические и лабораторные данные не позволяют достаточно точно
предсказать результаты биопсии. Целесообразно как можно более раннее выполнение
биопсии почки для своевременного начала или оптимизации лечения. Противопоказаниями к
выполнению биопсии почки являются тяжелая анемия, выраженная тромбоцитопения,
гипокоагуляция, психоз, наличие единственной почки и отказ пациента. При гистологическом
исследовании почечного биоптата должна использоваться классификация ISN/RPS 2003 с
оценкой активных и хронических изменений в клубочках, поражений канальцев и
интерстиция, и наличия поражения сосудов, ассоциированного с волчаночной васкулопатией,
антифосфолипидными антителами/антифосфолипидным синдромом или тромботической
тромбоцитопенической пурпурой или вторичным ГУС. Выявление ВН классов II и V
соответствует 8 баллам, а выявление ВН классов III и IV – 10 баллам при использовании
классификационных диагностических критериев СКВ EULAR/ACR 2019 года.
8. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием уровня:
Уровень
убедительности УДД Название исследования
рекомендаций
Рекомендуется всем пациентам с ВН проводить
С 5 медицинскую реабилитацию по показаниям и в объеме,
предусмотренном рекомендациями по ХБП для улучшения
исходов заболевания.
Рекомендуется осуществлять диспансерное наблюдение
всех пациентов с ВН: в течение первых 2-4 месяцев
пациентов с активным ВН следует обследовать каждые 2-4
С 5 недели, а затем – с учетом ответа; после достижения
ремиссии пациентов следует наблюдать ежеквартально в
течение первых 3 лет, в последствии 1 раз в 6 месяцев;
мониторирование активности продолжают пожизненно
(каждые 6 месяцев).
Рекомендуется при каждом визите пациента с активным
ВН контролировать массу тела, АД, сывороточные уровни
С 5 креатинина и альбумина, СКФ, протеинурию, осадок мочи,
уровни С3/С4 и антител к ДНК, общий анализ крови,
периодически – антифосфолипидные антитела и липидный
профиль.
9. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий (результаты реабилитации в соответствие с международными шкалами
согласно Международной классификации функционирования, ограничений
жизнедеятельности и здоровья).
Стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья продолжить
лечение в амбулаторно-поликлиническом учреждении или домашних условиях;
10. Организационные аспекты протокола:
Показания для госпитализации в медицинскую организацию:
Форма – экстренная, неотложная; условия – стационар
1) Нефротический синдром, остронефритический синдром;
2) Быстропрогрессирующее ухудшение функции почек, диализ-потребная почечная
недостаточность;
3) Инициация иммуносупрессивной терапии при наличии органо- и жизнеугрожающих
проявлений заболевания (БПГН, цитопения, тяжелые поражения сердца, ЦНС);
4) Необходимость продолжения активной иммуносупрессивной терапии у пациентов с
инфекционными осложнениями
Форма - плановая; условия - стационар
1) Необходимость выполнения биопсии почки при отсутствии орган- и
жизнеугрожающих проявлений заболевания;
2) Инициация иммуносупрессивной терапии при отсутствии органо- и
жизнеугрожающих проявлений заболевания;
3) Необходимость изменения схемы иммуносупрессивной терапии при рефрактерном
течении заболевания или развитии нежелательных явлений терапии;
Показания к выписке пациента из медицинской организации:
1) Стойкое улучшение состояния, когда пациент может без ущерба для здоровья
продолжить лечение в амбулаторно-доликлиническом учреждении или домашних условиях;
2) При необходимости перевода пациента в другую организацию здравоохранения;
3) Грубое нарушение госпитального режима;
4) По письменному требованию пациента либо его законного представителя, если
выписка не угрожает жизни пациента и не опасна для окружающих. В этом случае выписка
может быть произведена только с разрешения главного врача больницы или его заместителя
по лечебной работе.
11. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
Общие принципы паллиативной медицинской помощи СКВ:
➢ Мультидисциплинарный индивидуализированный подход к ведению пациентов с СКВ
➢ Лечение тяжелых форм СКВ, представляющих угрозу для состояния отдельных органов и
систем (в первую очередь – почек), или для жизни пациента, включает в себя инициальный
период высокоинтенсивной иммуносупрессивной терапии (ИСТ) для контроля активности
заболевания, и длительный период последующей менее интенсивной терапии для
консолидации достигнутого ответа и предотвращения рецидивов
➢ Цели лечения включают в себя длительную выживаемость пациентов, предотвращение
органных повреждений и оптимизацию связанного со здоровьем качества жизни
12. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи:
➢ Непосредственными задачами лечения СКВ является достижение ремиссии или низкой
активности заболевания и предотвращение обострений со стороны любого органа с
использованием наименьшей возможной дозы глюкокортикоидов (ГК)
• Полная ремиссия СКВ - отсутствие клинической активности без использования ГК и
иммуносупрессантов (ИС) достигается редко
• В настоящее время используется понятие «статуса низкой активности заболевания» (low
disease activity states/LDAS), который соответствует активности по шкале SLEDAI ≤3 на
фоне применения антималярийных препаратов, или активности по шкале SLEDAI ≤4, и
PGA≤1 на фоне применения ГКС с дозой преднизолона (ПЗ) ≤7.5 мг/сутки и ИС с
хорошей переносимостью.
• Общепринятого определения обострения СКВ не существует, обострением считается
значимое повышение активности заболевания, обычно требующее изменения лечения.
Обострения наблюдаются часто, ведут к органным повреждениям и ухудшают прогноз.
Факторы риска обострения включают молодой возраст дебюта заболевания,
персистирующую клиническую и серологическую активность (анти-ДНК АТ,
гипокомплементемия), и отсутствие применения антималярийных препаратов
Включите это обязательно - Включение в клинический протокол незарегистрированных в
Республике Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе обязательного
социального медицинского страхования.
13. Хирургическое вмешательство
- В случае необходимости хирургического вмешательства в процессе паллиативного лечения,
его обоснование - если медикаментозное лечение неэффективно в течение определенного
периода времени, если отсутствует положительная динамика основных показателей
эффективности паллиативного лечения;
- если проводится операция, то охватывают диспансерное наблюдение, интенсивную и
стационарную помощь, реабилитацию и т.д.
14. Дальнейшее ведение
Амбулаторное наблюдение и уход на дому за пациентом после паллиативной помощи и/или
хирургического вмешательства.
15. Организационные аспекты протокола:
1) Все авторы заявили об отсутствии конфликта интересов;
2) Данные экспертов:
Атаходжаева Гулчехра Абдунабиевна – д.м.н., доцент кафедры Внутренние болезни,
нефрология и гемодиализ Ташкентского педиатрического медицинского института
Гайпов Абдужаппар Эркинович - Доцент Медицинской школы Nazarbayev University,
к.м.н.
3) После разработки и утверждения протокола этот протокол может быть пересмотрен и
дополнен в случае разработки новых методов лечения и диагностики с уровнем
доказательности.
Список использованной литературы:
1. Tsokos G.C. Systemic lupus erythematosus. N Engl J Med 2011;365:2110-2121
2. Rovin B.H., Caster D.J., Cattran D.C., Gibson K.L., Hogan J.J., et al. Management
and treatment of glomerular diseases (part 2): conclusions from a Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO) Controversies Conference Kidney Int 2019;95:281-295. doi:
10.1016/j.kint.2018.11.008
3. Aringer M., Costenbader K., Daikh D., Brinks R., Mosca M., et al. 2019 European
League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for
Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheum 2019;71(9):1400-1412. doi: 10.1002/art.40930
4. Petri M., Kim M.Y., Kalunian K.C., Grossman J., Hahn B.H., Sammaritano L.R., et
al. OC-SELENA Trial. Combined oral contraceptives in women with systemic lupus erythematosus.
N Engl J Med 2005;353(24):2550-2558
5. Petri M, Orbai AM, Alarcon GS, et al. Derivation and validation of the Systemic
Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum 2012;64:2677-2686
6. Bertsias G.K., Pamfil C., Fanouriakis A., Boumpas D.T. Diagnostic criteria for
systemic lupus erythematosus: has the time come? Nat Rev Rheumatol 2013;9:687-94
7. Almaani S., Meara A., Rovin B.H. Update on Lupus Nephritis. Clin J Am Soc
Nephrol 2017;12(5):825-835. doi: 10.2215/CJN.05780616.
8. Haring C.M., Rietveld A., van den Brand J.A., et al. Segmental and global subclasses
of class IV lupus nephritis have similar renal outcomes. J Am Soc Nephrol 2012;23:149-154.
9. Хроническая болезнь почек (ХБП). Клинические рекомендации.
https://rusnephrology.org/wp- content/uploads/2020/12/CKD_final.pdf
10. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerulonephritis Work
Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Kidney Int Suppl 2012; 2:139 -
274.
11. Бирюкова Л.С., Захарова Е.В., Кальянова Е.В. Клинические практические
рекомендации KDIGO по лечению гломерулонефритов (перевод на русский язык под ред. Е.В.
Захаровой). Нефрология и диализ 2014;1(приложение 1):1 -163.
12. Bertsias GK, Tektonidou M, Amoura Z, et al. Joint European League Against
Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association
(EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of adult and paediatric lupus nephritis.
Ann Rheum Dis 2012;71(11):1771-1782. doi: 10.1136/annrheumdis-2012-20194046
13. Захарова Е.В. Совместные рекомендации Европейской лиги по борьбе с
ревматизмом и Европейской почечной ассоциации -Европейской ассоциации диализа и
трансплантации по ведению волчаночного нефрита у взрослых и детей (перевод на русский
язык). Нефрология и диализ 2012; 14(4):206-222.
14. Козловская Н.Л., Моисеев С.В., Новиков П.И. Лечение волчаночного нефрита:
новые рекомендации EULAR/ERA-EDTA. Клиническая фармакология и терапия
2013;22(1):62-68.
15. Козловская Н.Л., Захарова Е.В. Системная красная волчанка. Нефрология.
Национальное руководство краткое издание, ГЭОТАР -Медиа, Москва. 2014:269-287.
16. Козловская Н.Л., Захарова Е.В., Коротчаева Ю.В. Гломерулонефрит при
системной красной волчанке. Национальные клинические рекомендации по лечению
гломерулонефритов. Под ред. Е.М. Шилова. 2015. М. «Белый Ветер»:177 -200.
17. Wang H, Ren YL, Chang J, Gu L, Sun LY. A Systematic Review and Meta-analysis
of Prevalence of Biopsy-Proven Lupus Nephritis. Arch Rheumatol 2017;33(1):17-25. doi:
10.5606/ArchRheumatol.2017.6127. PMID: 29900975; PMCID: PMC5864167
18. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, et al. 2019 Update of the Joint European
League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant
Association (EULAR/ERAEDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann
Rheum Dis 2020;79(6):713-723.
19. Козловская НЛ, Соловьев СК, Асеева ЕА, и др. Обновленные рекомендации
EULAR/ERA–EDTA 2019 г. по терапии волчаночного нефрита. Комментарии экспертов. Часть
I. Современная ревматология 2020;14(4):7–15. doi: 10.14412/1996-7012- 2020-4-7-15
20. Соловьев С.К., Асеева Е.А., Попкова Т.В., Лила А.М., Мазуров В.И., Насонов
Е.Л. Системная красная волчанка: новые горизонты диагностики и терапии. Научно-
практическая ревматология. 2020;58(1):5–14
21. Delate T., Hansen M.L., Gutierrez A.C., Le K.N. Indications for Rituximab Use in an
Integrated Health Care Delivery System. J Manag Care Spec Pharm 2020;26(7):832-838.
10.18553/jmcp.2020.26.7.832
22. Deng J, Xie H, Zhu L, Luo L, Xie H. Maintenance therapy for lupus nephritis with
mycophenolate mofetil or azathioprine. A meta-analysis. Clin Nephrol 2019;91(3):172-179. doi:
10.5414/CN109450. PMID: 30686286
23. Collins CE, Cortes-Hernandez J, Garcia MA, von Kempis J, Schwarting A, et al. Real-
World Effectiveness of Belimumab in the Treatment of Systemic Lupus Erythematosus: Pooled
Analysis of Multi-Country Data from the OBSErve Studies. Rheumatol Ther 2020;7:949-965. doi:
10.1007/s40744-020-00243-2
24. Furie R, Rovin BH, Houssiau F, Malvar A, Teng YKO, et al. Two-Year, Randomized,
Controlled Trial of Belimumab in Lupus Nephritis. N Engl J Med 2020;383:1117-1128. doi:
10.1056/NEJMoa2001180
25. Kasitanon N, Boripatkosol P, Louthrenoo W. Response to combination of
mycophenolate mofetil, cyclosporin A and corticosteroid treatment in lupus nephritis patients with
persistent proteinuria. Int J Rheum Dis 2018;21:200-207
26. Pengo V, Denas G, Zoppellaro G, et al. Rivaroxaban vs warfarin in high-risk patients
with antiphospholipid syndrome. Blood 2018;132:13651371
Вложения (1)
Версия на узбекском (кириллица)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | M32.1 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Нефрология Ревматология |
| Специалисты: | Нефролог Ревматолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |