Клинический протокол
✓ Утверждён
БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА
Описание
Биполярное аффективное расстройство — психическое заболевание, характеризующееся чередованием эпизодов мании (или гипомании) и депрессии с периодами ремиссии. Протекает с нарушениями настроения, поведения и когнитивных функций.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ
УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
«БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО
РАССТРОЙСТВА»
ТАШКЕНТ 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
«БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО
РАССТРОЙСТВА»
ТАШКЕНТ 2025
Вводная часть
Коды МКБ 10/11
F 31 – Биполярное аффективное расстройство
F 31.0 – Эпизод гипоманиакальный текущий
F 31.1 – Эпизод мании без психотических симптомов текущий
F 31.2 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий.
F31.20 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические
симптомы, соответствующие настроению
F31.21 – Эпизод мании с психотическими симптомами текущий. Психотические
симптомы, не соответствующие настроению
F31.3 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий
F31.30 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий без соматических
симптомов
F31.31 – Эпизод умеренной или легкой депрессии текущий с соматическими
симптомами
F31.4 – Эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов текущий
F31.5 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий
F31.50 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий.
Психотические симптомы, соответствующие настроению
F31.51 – Эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами текущий.
Психотические симптомы, не соответствующие настроению
F31.6 – Эпизод, текущий смешанный
F31.7 – Ремиссия
F31.8 – Другие биполярные аффективные расстройства
F31.9 – Биполярное аффективное расстройство неуточненное
htps://icd.who.int/browse10/2010/en#
Биполярные или родственные расстройства (Bipolar or related disorders)
6A60 Биполярное расстройство I типа
6A60.0 Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод, без
психотических симптомов
6A60.1 Биполярное расстройство I типа, текущий маниакальный эпизод, с психотическими
симптомами
6A60.2 Биполярное расстройство I типа, текущий гипоманиакальный эпизод
6A60.3 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, легкий
6A60.4 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, без
психотических симптомов
6A60.5 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный, с
психотическими симптомами
6A60.6 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, без
психотических симптомов
6A60.7 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый, с
психотическими симптомами
6A60.8 Биполярное расстройство I типа, текущий депрессивный эпизод, неуточненной
тяжести
6A60.9 Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод, без психотических
симптомов
6A60.A Биполярное расстройство I типа, текущий смешанный эпизод, с психотическими
симптомами
6A60.B Биполярное расстройство I типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод маниакальный или гипоманиакальный
6A60.C Биполярное расстройство I типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод депрессивный
6A60.D Биполярное расстройство I типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод смешанный
6A60.E Биполярное расстройство I типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод неуточненный
6A60.F Биполярное расстройство I типа, текущая полная ремиссия
6A60.Y Другое уточненное биполярное расстройство I типа
6A60.Z Биполярное расстройство I типа, неуточненное
6A61 Биполярное расстройство II типа
6A61.0 Биполярное расстройство II типа, текущий гипоманиакальный эпизод
6A61.1 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, легкий
6A61.2 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный без
психотических симптомов
6A61.3 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, умеренный с
психотическими симптомами
6A61.4 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый без
психотических симптомов
6A61.5 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, тяжелый с
психотическими симптомами
6A61.6 Биполярное расстройство II типа, текущий депрессивный эпизод, неуточненной
тяжести
6A61.7 Биполярное расстройство II типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод гипоманиакальный
6A61.8 Биполярное расстройство II типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод депрессивный
6A61.9 Биполярное расстройство II типа, текущая частичная ремиссия, предшествующий
эпизод неуточненный
6A61.A Биполярное расстройство II типа, текущая полная ремиссия
6A61.Y Другое уточненное биполярное расстройство II типа
6A61.Z Биполярное расстройство II типа, неуточненное
6A62 Циклотимическое расстройство
6A6Y Другие уточненные биполярные или родственные расстройства
6A6Z Биполярные или родственные расстройства, неуточненные
6A60.Y Другое уточненное биполярное расстройство I типа
htps://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере
появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям
будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и
стандарта: Республиканский специализированный научно-практический центр
психического здоровья
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
1.Бахрамов Ф. Ш. Заместитель директора по научной работе РСНПЦПЗ
2.Ирмухамедов Т.Б. ассистент кафедры ТашПМИ
Список авторов:
Ашуров З.Ш. - д.м.н., проф., директор РСНМЦПН заведующий кафедрой психиатрии и
наркологии Ташкентской медицинской академии, главный психиатр и нарколог Министерства
здравоохранения Республики Узбекистан, Президент Ассоциации психиатров Узбекистана.
Алимов У.Х. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии Центра
развития профессиональной квалификации медицинских работников.
Абдуллаева В.К. – д.м.н., проф.,, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и детской
психиатрии, медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Чембаев Б. Р. - PhD Заместитель директора Ташкентского филиала по психиатрии
РСНПЦПЗ
Рогов А.В. – PhD., ассистент кафедры психиатрии, наркологии и детской психиатрии,
медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Усербаева Р.К. – ассистент кафедры психиатрии и наркологии ТМА.
Рецензенты:
Сиволап Ю.П. - д.м.н., профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической
патологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН имени Патриса Лумумбы
Велиляева А.С.-заведующая кафедрой психиатрии, медицинской психологии и наркологии,
Самаркандского государственного медицинского
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения
неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием
профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, членов ассоциации
психиатров Узбекистана, организаторов здравоохранения (директоров филиалов
РСНПЦПЗ и их заместителей), врачей региональных учреждений.
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканский
Специализированный Научно-Практический Центр Психического Здоровья №3 15 май
2025 года
Председатель Ученого Совета – Директор РСНПЦПЗ д.м.н., профессор З.Ш.Ашуров
Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве
здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ибодуллаев Зарифбой Раджабович - Ташкентская Медицинская Академия
2. Нурхаджаев Сабир Насирхаджаевич - Ташкентский педиатрический медицинский
институт
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны
под руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой
Э.И, начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и
стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической
помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего
специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Список сокращений:
АВП — антипсихотики второго поколения
АД — антидепрессанты
АПП — антипсихотики первого поколения
БАР — биполярное аффективное расстройство
БД — биполярная депрессия
БТ – быстрая транквилизация
БЦ — быстроциклическое течение
КТ – компьютерная томография
МРТ – магниторезонансная томография
МС – маниакальные состояния
ПАВ – психоактивные вещества
РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
ТТГ – тиреотропный гормон
ЭКГ - электрокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
ЭСТ — электросудорожная терапия
МКБ – Международная классификация болезней
РДР – Рекуррентное депрессивное расстройство
ДЭ – депрессивный эпизод
СТ3 – трийодтиронин свободный
ЭПС – экстрапирамидная симптоматика
ТЦА – трициклические антидепрессанты
СД – смешанная депрессия
СМ – смешанная мания
DSM – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
*препарат не включен в перечень ЖВЛ РУз или не зарегистрированы в РУз
Пользователи протокола:
1. Врачи-психиатры;
2. Врачи-психотерапевты
3. Клинические психологи
4. Врачи общей практики;
5. Организаторы здравоохранения
6. Врачи общей практики
7. Врачи-терапевты
8. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, магистры, докторанты
Категории пациентов: пациенты с биполярным аффективным расстройством,
маниакальными и депрессивными эпизодами
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики
(диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
1 систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
2
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических,
лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
2
исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
4
исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
5
исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
A
методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
B
методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются
согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
C
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
1.1 Определение
Биполярное аффективное расстройство (БАР) – хроническое рецидивирующее
заболевание из категории психических расстройств аффективной сферы. БАР
характеризуется повторными (по крайней мере двумя) эпизодами при которых
настроение и уровень активности значительно нарушены. В некоторых случаях отмечается
мания или гипомания, в других – депрессия, не обусловленные соматическим
расстройством, употреблением психоактивных веществ (ПАВ), органическим психическим
расстройством (F00-F09). Симптоматика острого эпизода, как правило, полностью
редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными эпизодами мании,
встречаются редко.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология и патогенез БАР до конца не ясны. Представления об этиологии основаны
преимущественно на генетической теории [1,2 и др.]. У родственников первой линии
обнаруживается накопление числа случаев униполярной депрессии и БАР.
Результаты генетических, биологических, нейромедиаторных и нейроэндокринных
исследований, теоретические физиологические модели и психосоциальные теории дают
возможность предполагать, что заболевание имеет сложную этиологию. Отдельные
предрасполагающие генетические и биологические факторы взаимодействуют с влияниями
внешней среды и различными психосоциальными факторами. По сравнению с
шизофренией влияние на развитие заболевания средовых факторов (патология
беременности и родов или проживание в крупных городах) менее достоверно, однако
наследственная отягощенность расстройствами биполярного спектра выше, чем при других
психических расстройствах. Раннее начало и несвоевременная диагностика увеличивают
риск формирования коморбидных психических расстройств и утяжеляют течение БАР [1-4
и др.].
1.3 Классификация
По вариантам клинического течения БАР выделяют альтернирующее,
континуальное, быстро циклическое (БЦ) (включает ультра быстро циклическое и ультра
быстро циклическое).
1. Альтернирующее течение - характеризуется наступлением эутимного периода
после очередной аффективной фазы. Аффективные фазы, как правило, развиваются
аутохтонно и имеют тенденцию к спонтанному разрешению.
Интермиссия, формирующаяся вслед за завершением фазы, характеризуется
эутимным настроением и появлением критики к перенесенному болезненному эпизоду.
Социальная дезадаптация больных определяется прежде всего частотой развивающихся
обострений, их длительностью и степенью тяжести [1]].
2. Континуальное течение [20-23] – отсутствие интермисcий, непрерывная смена
фаз. Возможен переход альтернирующего течения в континуальное при спонтанном
утяжелении болезни или при ошибочной фармакотерапии. Даже при таком
неблагоприятном развитии заболевания иногда возможно становление довольно
длительных эутимных периодов.
3. Быстро циклическое течение (БЦ) — один из наиболее неблагоприятных
вариантов течения заболевания, определяется развитием не менее 4 аффективных фаз
в течение одного года [24, 25].
4. Ультрабыстрые циклы — развитие 4 или более аффективных фаз в течение
одного месяца.
5. Ультра-ультра быстрые циклы, возникающие в течение одного дня, которые
практически невозможно отличить от персистирующего, крайне неустойчивого
смешанного аффективного состояния [26].
Эти варианты и близкий к ним по клинической картине альтернирующий вариант
смешанного аффективного состояния, а также смешанная мания являются достаточно
типичными фазовыми проявлениями при континуальном течении, свидетельствующими о
неблагоприятном прогнозе заболевания; они тяжело поддаются лечению. Быстрые циклы
чаще наблюдаются у женщин и их возникновение связано с ранним началом болезни,
злоупотреблением алкоголем, гипотиреоидизмом, влиянием женских половых гормонов и
приемом АД [27].
1.4 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
БАР является сложным заболеванием, в структуре которого в разные периоды
времени встречаются различные психопатологические симптомокомплексы.
Аффективные фазы разного полюса, имеющие различную степень тяжести и
типологию (мании, депрессии, смешанные состояния, аффективно-бредовые образования)
могут завершаться спонтанно с формированием интермиссий, характеризующихся
эутимным настроением и полноценной критичностью к перенесенному болезненному
эпизоду.
Наряду с нарушениями настроения и поведения, при БАР нередко наблюдаются
расстройства и других сфер психической деятельности (например, когнитивной,
восприятия), а также - нейровегетативные симптомы (нарушения сна, аппетита,
циркадианной ритмики, энергетического баланса и т.д.). В разные периоды заболевания
наличие и выраженность этих симптомов может в значительной степени изменяться [28,
29].
Более, чем у половины больных БАР на разных этапах заболевания
обнаруживается психотическая симптоматика. У 65% - диагностируются коморбидные
заболевания (чаще всего злоупотребление психоактивными веществами или тревожные
расстройства) [26]. Паническая симптоматика при БАР наблюдается чаще, чем при
рекуррентной депрессии, и может существенно затягивать фазу [9]. Риск развития
алкогольной зависимости в 6-7 раз выше, чем в общей популяции [8], при этом у мужчин
этот риск выше в 3 раза, а у женщин в 7 раз [30].
Не менее часто наблюдается коморбидность с соматическими заболеваниями
(наиболее часто встречаются сердечно-сосудистая патология, диабет, ожирение и
тиреоидная дисфункция). У таких больных нередко отмечается также недостаток волевых
усилий и мотивации для борьбы с соматическими факторами риска, что в конечном итоге
приводит к повышению общей болезненности и смертности в популяции больных
БАР [31].
ДИАГНОСТИКА БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО
РАССТРОЙСТВА
Критерии установки диагноза
БАР (F 31) является хроническим рецидивирующим заболеванием из категории
психических расстройств аффективной сферы. БАР характеризуется повторными (по
крайней мере двумя) эпизодами при которых настроение и уровень активности значительно
нарушены. В некоторых случаях отмечается мания или гипомания, в других – депрессия,
не обусловленные соматическим расстройством, употреблением ПАВ, органическим
психическим расстройством (F00-F09). Симптоматика острого эпизода, как правило,
полностью редуцируется в периоды ремиссий. Больные, страдающие повторными
эпизодами мании, встречаются редко. Они должны квалифицироваться как биполярные (F
31.8. Другие биполярные аффективные расстройства. Рекуррентные маниакальные
эпизоды).
2.1 Жалобы и анамнез
Всем пациентам в качестве первичной диагностики рекомендуется
5С проведение мероприятий по выявлению симптомов депрессии, мании
или смешанных состояний в психическом статусе [32, 33].
Всем пациентам, у которых в психическом статусе были выявлены
симптомы депрессии, мании или смешанного состояния в качестве
обязательных шагов рекомендовано:
− оценить соответствие имеющейся у пациента симптоматики
критериям диагностики депрессивного, маниакального или смешанного
эпизодов
− получить данные анамнеза или медицинской документации о
наличии не менее двух эпизодов разного полюса на протяжении
болезни
5С − собрать анамнестические данные о наличии травм, инфекционных
заболеваний головного мозга, соматических заболеваний,
непосредственно предшествовавших развитию аффективных
симптомов
− провести целенаправленный опрос пациента и членов его семьи,
для исключения факта приема пациентом непосредственно перед
началом очередного аффективного эпизода ПАВ или лекарственных
препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные
симптомы [32, 33].
Всем пациентам с первичным или повторным депрессивным
эпизодом для выявления возможных гипоманий в анамнезе
рекомендовано провести скрининг на наличие гипоманий в анамнезе
5С с использованием валидизированной русскоязычной версии шкалы
HCL-32) [34, 35].
Всем пациентам с положительным результатом скрининга по шкале
HCL-32) [34,-35] для установления диагноза гипомании в анамнезе
пациента рекомендовано:
5С − провести тщательный целенаправленный клинический опрос
пациента, направленный на выявление гипомании в анамнезе [32-36];
- провести сбор объективных сведений со стороны родных и близких
пациента для выявления возможных гипоманий в анамнезе;
2.2 Физикальное обследование
В дополнение к стандартному физикальному обследованию всем
пациентам рекомендовано провести:
− осмотр кожных покровов с целью выявления следов от инъекций для
исключенияфакта приема пациентом ПАВ или лекарственных
5С препаратов, которые могут вызывать маниакальные или депрессивные
симптомы [32, 34];
− оценку патологических непроизвольных движений и мышечного
гипертонуса для исключения экстрапирамидных побочных эффектов
при приёме антипсихотиков (АП) [32, 37]
2.3 Лабораторная диагностика
Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики БАР.
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной
диагностики БАР с другими заболеваниями, при необходимости
5С госпитализации и для оценки различных рисков соматическому
здоровью всем пациентам рекомендовано провести дополнительные
методы обследования [32], к которым относятся:
• исследование уровня общего гемоглобина в крови
• исследование уровня эритроцитов в крови
• исследование уровня тромбоцитов в крови
• исследование уровня лейкоцитов в крови
• дифференцированный подсчет лейкоцитов (лейкоцитарная формула)
• определение цветового показателя
• определение моноцитов, фагоцитирующих бета-амилоид
• исследование скорости оседания эритроцитов
• исследование уровня эозинофильного катионного белка в крови
• исследование уровня креатинина сыворотки крови
• определение белка в моче,
• обнаружение гемоглобина в моче,
• обнаружение эритроцитов (гемоглобина) в моче
• исследование уровня креатинина в моче,
• исследование уровня мочевины в моче
• исследование уровня креатинина в крови
• исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови
• исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови
• исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови
• исследование уровня общего билирубина в крови
• определение активности аспартатаминотрансферазы в крови
• определение активности аланинаминотрансферазы в крови
• исследование уровня липопротеинов в крови
• исследование уровня холестерина в крови
• исследование уровня триглицеридов в крови
• исследование уровня глюкозы в крови
• исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности
в крови
• исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности
Комментарии: Скрининг уровня гормонов щитовидной железы (СТ3, ТТГ,
рекомендуется проводить первичным пациентам, которым никогда ранее не проводилось
это исследование, или при наличии клинических или анамнестических показаний).
2.4 Инструментальная диагностика
Не существует каких-либо инструментальных методов диагностики
БАР.
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной
диагностики БАР с другими заболеваниями, при необходимости
госпитализации и для оценки различных рисков соматическому
здоровью всем пациентам рекомендовано провести дополнительные
методы обследования [32, 37 и др.], к которым относятся:
5С •
•
электрокардиография (ЭКГ)
электроэнцефалография (ЭЭГ)
• магниторезонансная томография (МРТ) (предпочтительно)/
компьютерная томография (КТ)
• Для оценки метаболического синдрома всем больным с избыточной
массой тела рекомендовано [32, 37 и др.]
• измерить артериальное давление
• провести измерение окружности талии, определение индекса массы
тела
Комментарии: МРТ или КТ и ЭЭГ рекомендуется для первичных пациентов,
которым никогда ранее не проводились эти исследования, или при наличии
клинических или анамнестических показаний.
2.5 Иная диагностика
Всем пациентам рекомендуется в обязательном порядке
направленное клинико-анамнестическое обследование c
использованием Колумбийской шкалы суицидального риска) [32, 38,
5С 39] с целью выявления факторов риска суицида
Для пациентов с расстройствами личности и/или дифференциально-
5С диагностическими трудностями рекомендована консультация
клинического психолога [32, 37, 40].
Перед назначением терапии, для проведения дифференциальной
диагностики БАР с другими заболеваниями, исключения
противопоказаний к ряду препаратов, которые назначаются при БАР,
5С при необходимости госпитализации и для оценки различных рисков
соматическому здоровью всем пациентам рекомендована [32, 37, 40]
консультация врача-терапевта, врача офтальмолога, врача –
невролога, для женщин – врача-акушера-гинеколога
Диагноз Обоснование для Обследования Критерии
дифференциальной исключения
диагностики диагноза
Шизоаффективные в МКБ-10 Весь Среди критериев
расстройства описываются представленный депрессивного
неоднозначно. спектр эпизода
Несмотря на исследований перечисляются:
наличие неких сниженное
специфических настроение, утрата
критериев интересов и
удовольствия,
снижение
энергичности в
качестве основных
симптомов, которые
могут быть
дополнены
следующими:
снижение
концентрации
внимания,
снижение
самооценки с
последующим
формированием
идей виновно- 10
сти, нарастающий
пессимизм в
отношении
будущего,
нарушения сна и
снижение аппетита,
идеи или действия,
направленные на
самоповреждение
или суицид.
Продолжительность
наблюдаемого
эпизода должна
составлять не менее
2 недель
Органического в МКБ-10 Весь наличие болезни,
аффективного описываются представленный повреждения либо
расстройства неоднозначно. спектр дисфункции
Несмотря на исследований головного мозга или
наличие неких системного
специфических физического
критериев заболевания,
которое
определенно
связано с одним из
описываемых
синдромов; б)
взаимосвязь во
времени (недели
или несколько
месяцев) между
развитием
основного
заболевания и
началом развития
психического
синдрома; в)
выздоровление от
психического
расстройства вслед
за устранением или
излечением
предполагаемого
основного
заболевания; г)
отсутствие
предположительных
данных об иной
причине
психического
синдрома (такой как
выраженная
семейная
отягощенность или
провоцирующий
стресс).
Рекомендованный алгоритм диагностики БАР
ЛЕЧЕНИЕ БИПОЛЯРНОГО АФФЕКТИВНОГО РАССТРОЙСТВА
Медикаментозная терапия
Купирующая терапия маниакальных состояний (МС)
Терапия первого выбора
Всем пациентам с установленным диагнозом МС рекомендуется
1А фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения
ремиссии [40].
Комментарий: При лечении БАР для всех пациентов с целью максимально
быстрого купирования актуальной психопатологической симптоматики и последующего
поддержания эутимного периода рекомендовано выполнение трех обязательных этапов:
купирующая терапия, долечивающая (поддерживающая) терапия и профилактическая
(противорецидивная) терапия [1, 32].
Стратегия терапии МС при БАР строится с учетом последующего
профилактического этапа. Рекомендовано поэтапное купирование МС с учетом тяжести
(легкая, средняя, тяжелая) и типа маниакального синдрома: веселая (эйфорическая)
мания, гневливая (дисфорическая) мания, мания с психотическими чертами
(маниакально-бредовое состояние [1, 32].
Выбор терапии при купировании МС определяется не только особенностями
действия различных групп препаратов, но и их переносимостью. Существенно повысить
эффективность терапии возможно, следуя определенным методическим правилам ее
проведения. Адекватная дозировка и динамичное и своевременное изменение терапии
позволяют быстро купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода.
Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей
нормотимической терапии (соли лития, антиконвульсанты, антипсихотик второго
поколения (АВП) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на
начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих
препаратов развивается относительно медленно [1,32,40].
Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотиков
первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей перено симости (менее
выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС), риск
гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того,
известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП
развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует
дополнительного присоединения антихолинергических препаратов [1, 32].
Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического
определения ремиссии можно использовать шкалу Янга, в соответствии с которой
выраженность симптоматики не должна превышать 10-12 баллов).
Задачи терапии:
максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики
быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях)
депрессивной симптоматики
подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для
последующего длительного профилактического приема.
План терапии маниакальных строится на основании анализа статуса пациента,
данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.
Для пациентов с веселой (эйфорической) манией на начальном этапе
1А терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из
нормотимических препаратов: вальпроат натрия [32, и др].
Для пациентов с гневливой манией на начальном этапе терапии МС
или при гипомании рекомендована монотерапия одним из
нормотимических препаратов:
1А • Вальпроат натрия,
• карбамазепин [20, 37 и др.]
Комментарий. Выбор препарата купирующей терапии должен проводиться с
учетом последующего профилактического этапа терапии и учитывать индивидуальную
переносимость пациентом выбранного лекарственного средства при длительном
применении. Вальпроат натрия предпочтительнее лития (вальпроат натрия не требует
регулярного мониторинга плазменной концентрации и обладает более благоприятным
профилем побочных эффектов) [1,2,20, 21, 32, 37 и др]. Другие антиконвульсанты
(карбамазепин и блокаторы кальциевых каналов могут применяться для альтернативной
терапии [1, 21, 32, 37, 40 и др]. Не рекомендуется назначение галоперидола на первом
этапе купирования МС, за исключением случаев выраженного психомоторного
возбуждения и/или выраженной гневливости и агрессивности [1, 20, 32, 37, 40, и др.]
Пациентам с недостаточной эффективностью начального этапа терапии
2А в течение 3 – 4 недель рекомендовано присоединить к схеме
антипсихотик (АВП или галоперидол) или использовать другой
нормотимик [1, 20, 32, 37, 40, и др.]
Комментарии: Антиманиакальный эффект лечения карбонатом лития* выше при
концентрации 0,8-1,0 ммоль/л (уровень доказательности А) , которую при титровании
дозы следует проверять 1 раз в неделю. Поэтому неэффективность курса карбоната лития
может быть зафиксирована только при достижении терапевтического интервала
препарата в плазме крови. Кроме того, нужно иметь в виду, что эффект карбоната
лития при МС достигается не ранее, чем через 7-10 дней терапии.
• Пациентом с тяжелой манией и сильным психомоторным возбуждением или при
мании с психотическими симптомами рекомендовано терапию сразу начинать с
комбинации нормотимик + антипсихотик (АВП или галоперидол) [1, 32, 37, 40].
Адекватная дозировка и динамичное и своевременное изменение терапии позволяют
быстро купировать симптоматику и препятствуют затягиванию эпизода.
Следует также учитывать, что назначение препарата для поддерживающей
нормотимической терапии (соли лития, антиконвульсанты, антипсихотик второго
поколения (АВП) должно проводиться достаточно рано и «накладываться» на
начальный этап купирующей терапии, так как профилактическое действие этих
препаратов развивается относительно медленно [1,32,40].
Применение АВП в большинстве случаев предпочтительнее антипсихотиков
первого поколения (АПП), в первую очередь за счет их лучшей переносимости (менее
______________________________________
*препарат не включен в перечень ЖВЛ РУз
выраженные седация, риск развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС),
риск гиперпролактинемии, депрессогенное действие, риск инверсии фазы). Кроме того,
известно, что у больных аффективными расстройствами ЭПС при применении АПП
развиваются в несколько раз чаще, чем у больных шизофренией, что требует
дополнительного присоединения антихолинергических препаратов [1, 32].
Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического
определения ремиссии можно использовать шкалу Янга, в соответствии с которой
выраженность симптоматики не должна превышать 10-12 баллов).
Задачи терапии:
максимально быстрое купирование маниакальной симптоматики
быстрый контроль психомоторного возбуждения и агрессивности
предотвращение развития или усиления (при смешанных состояниях) депрессивной
симптоматики
подбор препаратов с учетом индивидуальной переносимости для последующего
длительного профилактического приема.
План терапии маниакальных строится на основании анализа статуса
пациента, данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.
Для пациентов с веселой (эйфорической) манией на начальном этапе
1А терапии МС или при гипомании рекомендована монотерапия одним из
нормотимических препаратов:
карбонат лития*, вальпроат натрия или АВП [32, и др].
Комментарии. В первые дни предпочтительным является в/м путь введения [1,
32].
Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением
или при мании с психотическими симптомами, у которых в течение
первых дней не удалось купировать возбуждение, комбинацией
нормотимик + антипсихотик (АВП или галоперидол) рекомендовано
присоединить бензодиазепины (инъекционные формы диазепама,
1А феназепама) и/или применить седативные АП (хлорпромазин,
инъекционный «короткий») [1,2,20, 21, 32, 37, и др].
Комментарий. Предпочтение следует отдавать бензодиазепинам с коротким
периодом полувыведения и учитывать возможность угнетения функции дыхания
(особенно у диазепама), миорелаксирующее действие и эффект кумуляции у препаратов
с длительным периодом полувыведения (феназепам, диазепам) [32] .
Пациентам с тяжелой манией с сильным психомоторным возбуждением
или при мании с психотическими симптомами у которых в течение
первых дней не удалось купировать возбуждение комбинацией
4В нормотимик + антипсихотик (АВП или галоперидол), рекомендовано
присоединение второго нормотимика (предпочтительно
антиконвульсанта) с целью купирования маниакальной симптоматики
[1,2,20, 21, 32, 37, и др].
Пациентам, у которых не был достигнут эффект терапии в двух
4В последовательно примененных курсах АВП или АПП, рекомендовано
назначать #клозапин или комбинацию двух АВП и антиконвульсанта
[40 и др.].
Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии
Пациентам, у которых лекарственная терапия оказалась
4В неэффективной, рекомендовано применять немедикаментозные
методы лечения: электросудорожная терапия (ЭСТ) или специальные
противорезистентные мероприятия (плазмаферез, иммуномодуляторы,
блокаторы кальциевых каналов и др.) [32].
Комментарии. ЭСТ рекомендуют проводить 3 раза в неделю, пока не купируются
симптомы мании. Обычно проводят от трех до шести сеансов ЭСТ. МС считают
резистентным, если после 6-10 сеансов ЭСТ симптоматика не купировалась [23, 32, 37, 40
и др.].
Поддерживающая терапия маниакальных состояний
1А После купирования острого МС для всех больных рекомендовано
переходить к этапу стабилизации состояния (долечиванию) с целью
редукции остаточной симптоматики, недопущения развития инверсии
фазы и достижения устойчивой ремиссии.
Терапию эффективным нормотимиком или комбинацией препаратов
рекомендовано продолжать на протяжении 3-4 месяцев, постепенно
уменьшая или отменяя седативную антипсихотическую терапию АПП
2В и бензодиазепины, постоянное применение которых не
рекомендовано более 1-2 месяцев из-за их высокого аддиктивного
потенциала [32 и др]
Пациентам с продолжающейся литической редукцией симптоматики
2А рекомендована дальнейшая терапия нормотимиком в сочетании с АВП
[1, 32 и др].
Пациентам, принимающим сочетание нормотимика и АВП, в случае
удержания ремиссии в течение 3-4 месяцев рекомендован перевод на
4В длительную поддерживающую монотерапию тем препаратом, при
лечении которым был достигнут наибольший эффект и отмечалась
хорошая переносимость [1, 32 и др].
Пациентам у которых наблюдается развитие раннего рецидива в период
4С снижения дозы или сразу после отмены АВП рекомендуется
возобновление комбинированной терапии [32 и др]
Ведение пациента с МС с выраженным психомоторным возбуждением и агрессивностью
Возбуждение, а также проявления агрессии достаточно часто являются отдельной
проблемой при лечении пациентов с гневливой манией, манией со смешанными чертами и
мании с психотическими симптомами. Агрессия у маниакальных больных обычно
направлена на случайных лиц, может быть немотивированной либо спровоцированной
малозначимыми факторами: высказанными замечаниями, ограничениями,
недоброжелательными взглядами. Также провоцирующим фактором могут являться
конфликты, связанные с отказом выполнения неадекватных требований пациента с
маниакальным состоянием. При этом агрессия при психотической мании развивается
в рамках дезорганизованного поведения и может быть обусловлена обманами
восприятия либо бредовой симптоматикой. При мании, в отличие от больных
шизофренией, высокий риск агрессии сохраняется в стационаре после госпитализации.
Терапия возбуждения и агрессии
На первом допсихофармакологическом этапе ведения пациента с
3С проявлениями возбуждения применяются методики деэскалации .
Комментарии: Методики деэскалации включают одновременно несколько
компонентов. В первую очередь она предполагает непрерывную оценку рисков и контроль
за ситуацией с моделированием безопасной обстановки вокруг пациента. Непременным
условием является соблюдение безопасной для пациента и персонала дистанции,
избегание провокаций и принуждения, уважительное к нему отношение, проявление
сочувствия, определение потребностей пациента. Попытки отвлечь больного,
переосмыслить ситуацию, установление вербального контакта, переговоры и убеждение
также необходимы к применению .
Пероральная, буккальная (ородиспергируемые таблетки)
4С
психофармакотерапия используется в качестве первого шага, при
условиях возможности его применения (наличия комплаентности)
Назначение диазепама и других бензодиазепинов, а также
4С низкопотентных антипсихотиков (хлорпромазин, левомепромазин)
для терапии возбуждения рекомендуется с осторожностью в связи
с худшей переносимостью и более длительным периодом
полувыведения [9].
Комментарии: При нетяжелом возбуждении и комплаентности пациента могут
быть более предпочтительны пероральные формы лекарственных средств с седативным
компонентом действия. В данном случае бензодиазепины и антипсихотические
препараты демонстрируют сравнимую эффективность в терапии возбуждения и агрессии
[7]. На данном этапе терапии пациент требует наблюдения каждый час [9].
4С Парентеральная терапия психотического возбуждения применяется
при неэффективности пероральной терапии, невозможности её
применения, а также при изначальной тяжести симптоматики [6, 7,].
Парентеральные формы АВП не уступают в эффективности
1А внутримышечной форме галоперидола, но вызывают меньшее число
неврологических побочных эффектов[7, 8].
Комментарий: Терапевтические подходы при возбуждении и агрессии должны
быть дифференцированными. Проявления агрессии, а также состояния с высоким
риском её развития требуют проведения ургентных терапевтических мероприятий. Они
включают применение быстрой транквилизации (БТ), а при необходимости – фиксации
или изоляции. Наряду с этим необходимо применение методик поведенческой терапии. В
случае нетяжелых проявлений агрессии (вербальная агрессия и т.д.) проведение БТ
может быть нецелесообразно. При проведении БТ необходимы навыки по оценке рисков,
сопряженных с возможным достижением глубокой седации (развитие артериальной
гипотонии и угнетения дыхания) [6,8]. Также желательно обеспечение техническими
средствами, необходимыми для ургентной помощи при развитии побочных эффектов [8].
В начале терапии препараты должны быть назначены в наиболее низких
эффективных дозировках, которые в случае необходимости, могут быть постепенно
повышены. Более тяжелые формы возбуждения требуют применения парентеральной
терапии [62, 81]. При купировании возбуждения желательно, чтобы терапевтический
эффект был достигнут на уровне успокоения или легкой седации. При необходимости, в
случаях тяжелого некупирующегося возбуждения с проявлениями агрессии, допускается
достижение глубокой седации или даже анестезии [6, 8].
Применение для контроля возбуждения БТ рассматривается как средство
последней линии [6, 8] . Однако при крайне тяжелом возбуждении, сопряженным с
рисками агрессии, её следует применять незамедлительно.
1А Комбинированная внутримышечная психофармакотерапия
применяется при неэффективности внутримышечной монотерапии.
Комментарий: При использовании данной комбинации необходимо учитывать
повышенный риск развития побочных эффектов, что требует постоянного наблюдения за
пациентом. Обычно используются комбинации галоперидола с бензодиазепинами .
В связи с риском развития дыхательной недостаточности не
4С рекомендуется комбинированное применение внутримышечной
формы бензодиазепинов с клозапином .
При неэффективности комбинированной парентеральной
внутримышечной терапии применяется внутривенное введение
4С бензодиазепинов(диазепам) либо антипсихотиков (галоперидол,
хлопромазин, дроперидол).
Комментарий: При применении внутривенного пути введения предпочтителен
капельный способ. При внутривенном введении препаратов необходимы постоянное
наблюдение персонала у постели больного, мониторинг ЭКГ, артериального давления
и сатурации . При внутривенном применении дроперидола из-за риска удлинения
интервала QT мониторинг ЭКГ является строго обязательным . Данные требования
осуществимы в условиях отделения интенсивной терапии.
При резистентном психотическом возбуждении последующие
4С терапевтические шаги принимаются коллегиально, в том числе с
привлечением специалистов другого профиля (реаниматологов и
неврологов) [8 ,9].
Комментарий: В данном случае дальнейшее ведение больного осуществляется
в условиях психореанимационного отделения. Целесообразно дополнительное
обследование пациента для возможного уточнения диагноза. Одной из основных
терапевтических опций является применение ЭСТ, особенно при наличии аффективной
симптоматики, кататонических симптомов, а также указаний на её хороший эффект в
прошлом [86].
Купирующая терапия депрессии при БАР
Терапия первого выбора
1А Всем пациентам с установленным диагнозом БД рекомендуется
фармакотерапия с целью купирования симптомов и достижения
ремиссии [32].
Цель терапии: достижение ремиссии (для более точного психометрического
определения ремиссии можно использовать шкалу Гамильтона для оценки депрессий,
в соответствии с которой выраженность симптоматики не должна превышать 7 баллов,
или шкалу Монтгомери-Асберг по которой ремиссия определяется при оценке
симптоматики ниже 10 баллов).
Задачи терапии:
максимально быстрое купирование симптомов депрессии
предотвращение суицидальных попыток
предотвращение инверсии фазы (развития маниакальной симптоматики)
План терапии БД строится на основании анализа клинического статуса пациента,
данных анамнеза и доминантной полярности течения заболевания.
При решении вопроса о стационарном или амбулаторном лечении важно учитывать:
тяжесть состояния
суицидальный риск
наличие или отсутствие психотической симптоматики
анамнестические данные
условия микросоциальной среды и степень участия близких в
терапевтическом процессе.
Стационирование обязательно при наличии суицидального риска и/или
психотической симптоматики. Терапевтическая тактика при депрессивных фазах в рамках
БАР I и БАР II существенно не различается, однако выбор препарата рекомендовано
осуществлять с учетом:
o преобладающей полярности аффекта в течении заболевания
o тяжести состояния и клинического варианта депрессии
o наличия/отсутствия смешанных черт
o эффективности того или иного препарата при купировании предшествующих
депрессий, а также риска инверсии фазы
Во всех случаях при лечении БД рекомендовано избегать назначения трициклических
антидепрессантов (ТЦА) и классических нейролептиков . В случае выраженной тревоги
к основной схеме терапии может добавляться алимемазин .
При комбинации антиконвульсантов необходимо учитывать лекарственные
взаимодействия на уровне ферментов печени. Так, вальпроат натрия повышает
сывороточную концентрацию ламотриджина, поэтому рекомендовано корректировать
дозировки последнего и использовать более медленную титрацию. Карбамазепин
ускоряет клиренс, снижает концентрацию вальпроата натрия в крови и потенцирует
токсическое воздействие на печень, в связи с чем эта комбинация является
нежелательной [1, 32].
2В Всем пациентам с БД легкой или умеренной тяжести на фоне
фармакотерапии рекомендуется проведение когнитивно-поведенческой
и других видов психотерапии [15-17].
Комментарии. При легких депрессиях такой коррекции терапии часто бывает
достаточно для достижения эффекта. Важнейшим фактором для достижения успеха при
ведении больных с легкой и умеренной депрессией является также быстрая
нормализация нарушений сна и коррекция хронобиологических нарушений.
Терапия первого выбора БД 1 типа без психотической симптоматики
Всем пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без
психотической симптоматики, с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии рекомендована одна из следующих
терапевтических опций:
2В кветиапин [ 9, 18, ,9]
карбонат литий* [10 – 11]
ламотриджин [9, 13, 14]
Комментарий. Если пациент уже принимает с профилактической целью
нормотимическую терапию, купирование депрессии проводится на фоне принимаемого
нормотимика.
Стратегии терапии БД 1 типа без психотической симптоматики при
неэффективности терапии первого выбора
Пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без
психотической симптоматики при неэффективности терапии первого
выбора с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии
2В рекомендовано использование одной из неиспользованных опций
первого этапа или комбинация нормотимика и АВП первого выбора,
или карипразин [9, 17 – 12].
Комментарий: Среди нормотимиков-антиконвульсантов с учетом последующего
профилактического этапа терапии в случае преобладания в течении заболевания
маниакальных фаз предпочтение рекомендовано отдавать вальпроату натрия, а
депрессивных – ламотриджину . Доказательная база для карбамазепина хуже [1], его
применение при БД оправдано только если пациент уже принимает данный препарат
в качестве профилактической терапии.
Пациентам с установленным диагнозом БД 1 типа без
психотической симптоматики при неэффективности терапии первого
и второго этапа с целью купирования симптоматики и достижения
ремиссии рекомендовано использование однойиз следующих
терапевтических опций:
2В • вальпроат натрия
• комбинация вальпроата натрия c АД из группы СИОЗС
• комбинация карбоната лития с АД из группы СИОЗС
• комбинация АВП с АД из группы СИОЗС
• комбинация оланзапина с флуоксетином
• ЭСТ .
Комментарий: Данные подтверждают эффективность кратковременного
импульсного правого одностороннего размещения, хотя данных недостаточно для
принятия решения об одностороннем или двустороннем расположении электродов при
биполярной депрессии.
Пациентам с диагностированной БД 1 типа без психотической
симптоматики, у которых перечисленные выше терапевтические
мероприятия оказались неэффективнымирекомендовано добавление
одной из следующих терапевтических опций:
• арипипразол [12, 13]
• карбамазепин [9]
5С
• светотерапия [19]
• оланзапин [9]
• ТМС на область левой или правой дорсолатеральной коры [12]
• СИОЗС/ОИМАО [13-15]
Комментарий: При выборе АД предпочтение следует отдавать селективным
ингибиторам обратного захвата серотонина (СИОЗС) [13, 16]. Присоединение АД к
нормотимической терапии может быть обоснованным при депрессии в рамках БАР I и БАР
II у пациентов с положительным эффектом терапии АД в анамнезе. В случае наличия
в структуре депрессии смешанных черт (2 и более маниакальных симптомов) или у
пациента в анамнезе имелись инверсии фазы при применении АД их
присоединениепротивопоказано. Монотерапии АД следует избегать в связи с высоким
риском инверсии фазы и усиления фазообразования и утяжеления течения заболевания
в целом . В случае назначения АД необходимо тщательно отслеживать появление
признаков гипомании/мании или психомоторного возбуждения, в случае их появления АД
необходимо отменить.
Пациентам с БД, у которых в анамнезе не было БЦ или непосредственно
предшествовавшего настоящей депрессии маниакального эпизода после купирования
депрессивной симптоматики прием АД в комбинации с нормотимиком может
продолжаться до 6-12 недель для купирования резидуальных симптомов и достижения
устойчивой ремиссии. В случае если в анамнезе имели место БЦ или настоящему эпизоду
депрессии непосредственно предшествовало маниакальное состояние, после купирования
депрессивной симптоматики АД должны отменяться как можно раньше, уже со на
второй недели после достижения клинической ремиссии. При всех обстоятельствах
желательно проводить постепенное снижение дозы (25-33% каждые 2-4 дня). В случае
рецидива депрессии в период снижения дозы или сразу после отмены АД рекомендуется
возобновление схемы купирующей терапии [1, 2, 37] .
Несмотря на необходимость ограничения периода использования АД,
приблизительно 20% больных БАР нуждаются в поддерживающей терапии АД [14] .
Для больных с частыми рецидивами депрессии, развивающимися вследствие отмены
АД, они могут быть рекомендованы на длительный срок как часть программы
профилактической терапии.
Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 1 типа с психотическими чертами
Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с
5С психотическими чертами рекомендовано назначение комбинации
нормотимика с АВП [1, 2, 32, 37, и др.] с целью купирования симптомов
и достижения ремиссии
Стратегии терапии тяжелой БД – 1 типа с психотическими симптомами при
неэффективности назначений первого выбор
Пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими
чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия
оказались неэффективнымирекомендовано назначение
5С неиспользованных опций первого выбора или комбинация
нормотимика с АПП [32, 37].
Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП,
однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к
развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.
Терапевтические стратегии при неэффективности фармакотерапии БД-1 типа с
психотическими симптомами
Пациентам с диагностированной БД 1 типа с психотическими
5С симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии
рекомендовано применение ЭСТ [2, 23, 32 и др.].
Пациентам с диагностированной БД и недостаточной
5С эффективностью фармакотерапии и ЭСТ рекомендовано добавление
одной из следующих терапевтических опций:
• арипипразол
• карбамазепин
• оланзапин
• ТМС на область левой или правой дорсолатеральной коры
• СИОЗС/ОИМАО
Терапия первого выбора при БД 2 типа без психотической симптоматики
Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без
1А психотической симптоматики с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии рекомендовано назначение кветиапина .
Стратегии терапии БД – 2 типа без психотической симптомами при неэффективности
назначений первого выбора
Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без
психотической симптоматики при неэффективности терапии первого
этапа с целью купирования симптоматики и достижения ремиссии
рекомендовано использование одной из следующих терапевтических
опций:
2В • карбонат лития
• ламотриджин
• ЭСТ
• Сертралин
• Венлафаксин
Стратегии терапии БД – 2 типа без психотической симптомами при неэффективности
назначений первого и второго выбора
Пациентам с установленным диагнозом БД 2 типа без
психотической симптоматики при неэффективности терапии первого и
второго тапа с целью купирования симптоматики и достижения
ремиссии рекомендовано использование одной из следующих
терапевтических опций:
5С • вальпроат натрия
• флуоксетин
Стратегии терапии первого выбора тяжелой БД 2 типа с психотическими чертами
Всем пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД 2 типа с
психотическими чертами с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии рекомендовано назначение комбинации
5С нормотимика с АВП [1, 2, 32, 37, и др] с целью купирования симптомов
и достижения ремиссии
Стратегии терапии тяжелой БД – 2 типа с психотическими симптомами при
неэффективности назначений первого выбора
Пациентам с установленным диагнозом тяжелой БД с психотическими
чертами, у которых перечисленные выше терапевтические мероприятия
оказались неэффективными, с целью купирования симптоматики и
5С достижения ремиссии рекомендовано назначение неиспользованных
опций первого выбора или комбинация нормотимика с АПП [32, 37]
Комментарий: В отдельных клинических случаях возможно назначение АПП,
однако, в связи с предрасположенностью больных с БАР, особенно в период депрессии, к
развитию неврологических побочных эффектов предпочтение следует отдавать АВП.
Пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими
5С симптомами и недостаточной эффективностью фармакотерапии с
целью купирования симптоматики и достижения ремиссии
рекомендовано применение ЭСТ [2, 23, 32, 37].
Пациентам с диагностированной БД 2 типа с психотическими
5С симптомами и недостаточной эффективностью всех
вышеперечисленных методов с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии рекомендовано использование любых методов,
перечисленных выше для купирования БД [32].
Терапия смешанного аффективного эпизода или смешанного
состояния (СС)
Тактика и этапы фармакотерапии СС
Комментарии: МКБ 10 не разделяет СС по доминирующему аффекту. В отличие
от МКБ -10 в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и
выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со
смешанными чертами. Диагностические критерии депрессии со смешанными чертами
идентичны для депрессивного эпизода в рамках рекуррентного депрессивного
расстройства и БАР: пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и
иметь 3 или более симптома мании/гипомании: (1) приподнятое или экспансивное
настроение, (2) завышенная самооценка или напыщенность, (3) повышенная
разговорчивость или речь с напором, (4) полет идей или скачущие мыслей, (5) увеличение
энергии или целенаправленной активности, (6) рискованное поведение, (7) снижение
потребности во сне. Симптомы должны определяться большую часть времени в период
депрессивного эпизода, поведение должно отличаться от обычного и быть заметны
окружающим.
Для установления диагноза по DSM-5 Маниакальный или гипоманиакальный
эпизод со смешанными чертами должны удовлетворяться критерии маниакального или
гипоманиакального эпизода и присутствовать по крайней мере 3 из следующих 6
депрессивных симптомов: (1) выраженная дисфория или подавленное настроение, (2)
психомоторная заторможенность, (3) чувство никчемности или чрезмерное чувство
вины, (4) снижение интереса или удовольствия почти во всех видах деятельности, (5)
усталость или потеря энергии, или 6) повторяющиеся мысли о смерти. Симптомы
должны проявляться большую часть времени в период текущего или последнего
маниакального/гипоманиакального эпизода. Поведение должно отличаться от обычного, и
это должно быть заметно окружающим [19].
Учитывая, что в большинстве РКИ использовались указанные выше критерии
диагностики смешанных состояний по DSM-5, в настоящих клинических
рекомендациях СС разделяются в зависимости от преобладающего аффекта на смешанную
депрессию (СД) и смешанную манию (СМ)).
На всех этапах терапии CC подбор оптимальной терапевтической дозы проводится
с учетом и индивидуальной чувствительности пациента к препарату. В случае
невозможности использования адекватных дозировок в связи с развитием побочных
эффектов, рекомендуется перейти к другому препарату. Длительность терапии
препаратами первого выбора составляет не менее 2-4 недель.
Если у пациента наблюдается частичный эффект, лечение может быть продолжено
на протяжении еще 4 недель или могут быть назначены препараты второго этапа
терапии. В случае отсутствия эффекта через 4 недели терапии препаратами первого
выбора, нужно переходить к второму этапу терапии [17].
Терапия первого выбора СС с преобладанием депрессивной симптоматики (Смешанная
депрессия (СД) )
2В Всем пациентам с установленным диагнозом СД, не получающим
нормотимик с целью купирования симптоматики и достижения
ремиссии, рекомендован зипрасидон* [18]
Комментарий. Зипрасидон* изучен только при смешанных состояниях в рамках БАР
2 типа. Вопрос о том, могут ли эти данные быть безоговорочно экстраполированы на БАР
1 типа, остается дискутабельным. Однако, на данный момент в отношении других
препаратов более доказательных исследований с положительным результатом при СД
не проводилось.
Пациентам с установленным диагнозом СД, уже получающим
2В нормотимик, рекомендуется с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии присоединение зипрасидона [18]
Стратегии терапии CД при неэффективности терапии первого выбора
Пациентам с установленным диагнозом СД, получавшим на первом
4В этапе купирующей терапии зипрасидон без достаточного эффекта,
рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения
ремиссии назначение оланзапина [12 – 15] или карбамазепина [18],
ЭСТ [18, 19, 19]
Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо
перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже
получает нормотимик с профилактической целью, купирующую терапию СД
рекомендуется проводить на фоне принимаемого нормотимика.
Терапия первого выбора при СС с преобладанием маниакальной симптоматики (смешанная
мания (СМ))
2А Всем пациентам с установленным диагнозом СМ рекомендуется с
целью купирования симптоматики и достижения ремиссии
назначение оланзапина [4, 11, 12 – 14]
Пациентам с установленным диагнозом СМ, уже получающим
2А нормотимик, рекомендуется с целью купирования симптоматики и
достижения ремиссии присоединение оланзапина [17 – 19]
Стратегии терапии CМ при неэффективности терапии первого выбора
Пациентам с установленным диагнозом СМ, получавшим на первом
этапе купирующей терапии оланзапин без достаточного эффекта,
2В рекомендуется с целью купирования симптоматики и достижения
ремиссии назначение оланзапина в сочетании с вальпроатом натрия
[17–19] или арипипразола [20 – 22] или кветиапина+нормотимик
[26].
Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо
перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже
получает нормотимик с профилактической целью, купирующую терапию СМ
рекомендуется проводить на фоне принимаемого нормотимика). Для коррекции
симптомов тревоги к основной схеме терапии может добавляться алимемазин [10, 14, 27].
Стратегии терапии CМ при неэффективности терапии второго выбора
Пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались
неэффективными препараты второго этапа терапии, рекомендуется
назначение одного из перечисленных препаратов:
• карипразин
• клозапин
3В • рисперидон
• АПП
• ЭСТ
Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, рекомендуется
Код Анатомо- Международное Средняя доза Средняя доза
терапевтические непатентованное в день на курс
химические название
классификационные
группы (АТХ)
N05AA Фенотиазиновые Хлорпромазин 600 мг 6000 мг
алифатические Левомепромазин 100 мг 1000 мг
соединения
N05AB Фенотиазиновые Трифлуоперазин 20 мг 420 мг
пиперазиновые Флуфеназин 100 мг 1000 мг
соединения
N05AC Фенотиазиновые Тиоридазин 200 мг 4200 мг
пиперидиновые
соединения
N05AD Бутирофеноновые Галоперидол 10 мг 210 мг
соединения
N05AH Диазепины сибазон 5 мг 100 мг
N05AL Бензамиды Сульпирид 300 мг 6300 мг
Тиаприд 300 мг 6300 мг
N05AX Другие Рисперидон 2 мг 42 мг
антипсихотические
средства
N03AF Производные Карбамазепин 400 мг 1200 мг
карбоксамида
N03AG Производные жирных Вальпроевая 750 мг 22500 мг
кислот кислота
N03AX Другие Ламотриджин 25 – 50 мг 1500мг
противоэпилептические
препараты
перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже
получает нормотимик с профилактической целью, купирующую терапию СМ следует
проводить на фоне принимаемого нормотимика.
Стратегии терапии CМ при неэффективности терапии третьего выбора
Пациентам с установленным диагнозом СМ, у которых оказались
2С неэффективными препараты третьего этапа терапии, рекомендуется с
целью купирования симптоматики и достижения ремиссии назначение
*топирамата [24]
Комментарий: при неэффективности назначенного препарата, необходимо
перейти к назначению неиспользованной опции. В тех случаях, когда пациент уже
получает нормотимик с профилактической целью, купирующую терапию СМ
рекомендуется проводить на фоне принимаемого нормотимика.
Реабилитация
Медицинская реабилитация, медицинские показания и противопоказания к применению методов
реабилитации
Всем пациентам с установленным диагнозом БАР рекомендована
2А психосоциальная поддержка и психотерапия с целью повышения
эффективности терапии депрессивной фазы и снижения интенсивности
рецидивирования на профилактическом этапе лечения [22].
Комментарий: Некоторые психосоциальные методики, разработанные
специально для БАР, способны уменьшать интерперсональные конфликты, нивелировать
потенциальные триггерные механизмы развития фазы и/или сглаживать циркадианную
ритмику.
2А Всем пациентам с установленным диагнозом БАР рекомендована
психообразовательная методика с целью повысить осведомленность
о природе заболевания, его течении, прогнозе и методах лечения [22]
Комментарий. При этом решаются следующие основные задачи: улучшение
комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной
нормотимической терапии; установление необходимого альянса между лечащим врачом,
пациентом и его родственниками; соблюдение режима терапии и регулярного
мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и
побочных эффектов терапии; полное восстановление уровня социального
функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных
побочных эффектов; объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой
терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.).
Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также
при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом
вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных
отношений.
Пациенту и родственникам разъясняются порядок и правила приёма
лекарственных средств, необходимость госпитализации в психиатрический стационар
или амбулаторного лечения и наблюдения врачом-психиатром. В таблице 2
представлены некоторые наиболее важные пункты информации, которую
рекомендовано освещать при проведении психообразовательных семинаров у больных,
получающих различные нормотимики.
3.3 Профилактика и диспансерное наблюдение
2А Всем пациентам с установленным диагнозом БАР рекомендовано
назначение препаратов нормотимического действия для проведения
третичной профилактической терапии с целью предотвращения
рецидивов и поддержания эутимного периода.
Комментарий:
Задачи нормотимической терапии:
назначение нормотимического средства и подбор адекватной дозы
оценка толерантности и эффективности терапии
сохранение эутимного периода, и симптоматическая коррекция легких новых или
резидуальных аффективных и других психических нарушений
контроль соматоневрологического состояния пациента
сохранение преморбидного уровня социальной адаптации и качества жизни
Условия проведения – амбулаторно
Выбор препарата для профилактической терапии должен осуществляться с
учетом варианта течения заболевания, преобладающей полярности аффекта,
соматоневрологического статуса пациента, вероятных побочных эффектов препаратов,
противопоказаний к их назначению, а также с учетом предшествующей эффективности
того или иного препарата на остром этапе заболевания у данного больного [1, 32] .
Не рекомендуется: назначать больным препарат, к которому у них имеются
относительные противопоказания, если не исчерпаны терапевтические возможности
выбора других препаратов [1,32, 37 и др. ]. Подбор дозы препарата проводится в
соответствии с учетом индивидуальной переносимости, рекомендуемого диапазона
терапевтических доз, фармакокинетических параметров, сопутствующей терапии и в
соответствии со схемой в утвержденной инструкции к применению препарата [1,32, 37
и др.].
В период подбора профилактической терапии осмотры пациента врачом должны
проводиться ежемесячно с целью контроля переносимости терапии и выявления
предрецидивных расстройств.
Тактика профилактической терапии имеет некоторые различия при
альтернирующем течении и БЦ или континуальном течении БАР. Учитывая широкое
индивидуальное многообразие вариантов течения и клинических ситуаций, возникающих
в процессе многолетней профилактической терапии, алгоритм лечения может быть
представлен лишь в общем виде с указанием основных этапов и последовательности
действий.
Первый этап профилактической терапии
Пациентам с диагностированным БАР, у которых на первом этапе
профилактической терапии развилась очередная фаза или возникли
предрецидивные (субсиндромальные) расстройства рекомендовано
4С купировать острую симптоматику и оптимизировать
профилактическую терапию (увеличить дозу назначенного ранее
нормотимика или АВП с последующей оценкой профилактической
эффективности) [1,32, 37 и др.].
Пациентам с диагностированным БАР, у которых оптимизация терапии
4С на первом этапе профилактики, предпринятая в связи с развитием
предрецидивных расстройств или рецидива аффективной симптоматики
оказалась неэффективной, рекомендовано заменить нормотимик [1,32,
37 и др.]
Пациентам с диагностированным БАР, которым был назначен
1А препарат для профилактической терапии, и у которых к концу периода
оценки наблюдается частичный эффект терапии рекомендуется
введение в схему второго нормотимика или АВП [1,32, 37, 40, и др.]
Комментарии: Подбор дозировок должен проводиться с учетом возможных
лекарственных взаимодействий. Если подобранная на первом этапе терапии доза
нормотимика оказывается эффективной, но наблюдаются побочные эффекты препарата,
можно рекомендовать попытку снижения дозы до переносимой. Если в такой ситуации
эффект терапии полностью утрачивается, следует заменить основной препарат на другой
нормотимик (при частичном эффекте возможна комбинированная терапия
нормотимиками или добавление АВП [40].
В случае развития у пациента осложнений или сопутствующих заболеваний,
препятствующих проведению терапии назначенным препаратом, необходимо сменить
нормотимик и сделать новую попытку налаживания профилактической терапии.
Второй этап профилактической терапии
5А Пациентам с диагностированным БАР, у которых, подобранный на
первом этапе препарат имеет хорошую переносимость и обеспечивает
полное подавление аффективных фаз, рекомендуется продолжать
лечение неопределенно долго c целью сохранения эутимного периода
[34].
Комментарий: Попытка прекращения терапии возможна не ранее 5 лет
стабильной ремиссии и только по инициативе пациента, при его настойчивом желании,
либо в случае планируемой беременности у женщин, в случае, если потенциальный риск
для плода превышает пользу от продолжения терапии. Нужно предупредить пациента о
высоком риске обострения и постараться убедить в необходимости продолжения
терапии неопределенно долго.
Следует учитывать, что на этом этапе терапии даже после нескольких лет
устойчивой ремиссии возможна утрата эффективности первоначально назначенной
терапии или развитие поздних побочных эффектов, осложнений или сопутствующих
заболеваний, являющихся противопоказанием к продолжению лечения в прежнем
режиме. В этом случае коррекция терапии рекомендовано проводить с соблюдением
подходов первого этапа. После достижения устойчивой ремиссии длительностью 2
года, визиты пациента к врачу рекомендуется проводить с интервалом в 3 месяца. Во
время визита к врачу необходимо выявить и оценить все детали возможных изменений
психическогостатуса пациента за прошедший период времени и переносимость
назначенных препаратов, а также наметить и обсудить с пациентом план дальнейшей
терапии. Для эффективного использования времени, отведенного для контакта с врачом,
могут служить стандартизованные формы самоотчета пациента, которые выдаются ему на
руки для заполнения дома в период между визитами и непосредственно перед визитом к
врачу. Такая оценка состояния, самостоятельно регулярно регистрируемая пациентом,
способствует формированию у него опыта контроля собственного состояния. Кроме
того, в периоды обострений, когда, например, в депрессии пациент утрачивает веру в
возможность установления ремиссии, или напротив, в период мании утверждает, что
никогда не испытывает проблем, заполненные ранее рукой пациента карты могут
служить убедительным доводом в необходимости лечения.
Особенности терапии больных с континуальным и БЦ течением БАР
Всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным
или БЦ –течением с целью обрыва неблагоприятного течения и
формирования эутимного периода рекомендуется исключение
5А возможных медикаментозных факторов, способствующих
формированию и поддержанию аффективной неустойчивости с
учащением фазообразования [14,32]
Комментарии: При лечении больных БАР с БЦ течением рекомендовано
соблюдать общие принципы проведения профилактической терапии БАР. При этом,
однако, следует учитывать некоторые особенности терапии этих наиболее
труднокурабельных больных БАР [21, 22]. Учитывая, что все АД, особенно
трициклические, могут вызывать инверсию фазы, попытка их отмены должна быть
первым шагом при ведении больных с БЦ [32, 40].
Всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным
или БЦ –течением с целью обрыва неблагоприятного течения и
формирования эутимного периода рекомендуется при выборе
3В нормотимика отдавать предпочтение антиконвульсантам, учитывая их
большую эффективность в сравнении с карбонатом лития при БЦ
течении [21, 22].
Всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным
или БЦ – течением при неэффективности первого назначенного
нормотимика с целью обрыва неблагоприятного течения и
4А формирования эутимного периода рекомендуется смена нормотимика
или проведении ЭСТ с последующим назначением нормотимической
терапии [40, 43, 32, 37, ].
Комментарий. При тяжелом течении заболевания с развернутыми
аффективными фазами, короткими эутимными периодами или континуальным течением
целесообразно проведение ЭСТ уже на ранних этапах терапии [40, 43]. Проведение
поддерживающей ЭСТ возможно у пациентов с предшествующей эффективностью
обрывающего курса ЭСТ и неэффективностью комбинированных схем нормотимических
препаратов. Терапия БЦ течения БАР требует систематического (не реже 1 раза в
месяц) тщательного наблюдения за состоянием пациента. Для оценки эффективности
назначенной терапии проводится оценка динамики фазообразования.
Факт купирования текущего эпизода сам по себе не может расцениваться как
проявление положительного эффекта терапии, также как единичное обострение не
должно быть основанием для смены нормотимика из-за его неэффективности. Хорошим
подспорьем в оценке эффективности терапии и выработке решения о дальнейшей
терапевтической тактике может служить ежедневно заполняемая пациентом карта
самооценки состояния (см. Приложение 1 – Карта самостоятельной регистрации
колебаний настроения). Это особенно важно в психообразовательных целях, так как
в карте наглядно прослеживается постепенное урежение, укорочение или уменьшение
тяжести эпизодов. Даже в случае сохраняющихся рецидивов тяжелой депрессии или
мании любые свидетельства уменьшения интенсивности фазообразования в течение
первых трех месяцев оценки использованной терапевтической тактики могут являться
предвестниками грядущего улучшения. Эффекты вновь назначенного нормотимика или
отмены АД могут не проявляться в течение нескольких месяцев. Поэтому результаты
терапевтической тактики, которые регистрируются в период меньший, чем
длительность трех циклов или четырех месяцев являются лишь ориентировочными, но не
показательными. В большинстве ситуаций для оценки эффективности вновь назначенной
терапии требуется шесть месяцев и более. Несмотря на то, что клиническая
необходимость подчас определяет невозможность откладывания интенсификации
терапии более чем на четыре месяца, рекомендовано сделать все возможное для
сохранения выжидательной тактики с учетом известных сроков становления эффекта
любой нормотимической терапии. Только такая тактика дает возможность получить
реальные представления об эффективности того или иного препарата. В этот период
необходимо использовать максимально переносимые дозы препаратов, обеспечивающие
оптимальную эффективность. [1, 21, 32, 37, 40, др.]
Увеличение дозы нормотимика может способствовать как уменьшению
фазообразования, так и купированию маниакальной или депрессивной симптоматики
в период рецидива. Такая тактика, наряду с использованием «терапии прикрытия» в ряде
случаев позволяет избежать назначения АПП в периоды маний или АД в периоды
депрессий и, таким образом, снизить риск провокации усиления цикличности.
Использование бензодиазепиновых транквилизаторов, которые доступны в
инъекционных формах, позволяет в большинстве случаев контролировать психомоторное
возбуждение при мании или выраженную тревогу при депрессии в условиях
стационара. При необходимости использования антипсихотиков предпочтение должно
отдаваться АВП.
При тяжелых депрессиях, особенно с суицидальными тенденциями, избежать
назначения АД не представляется возможным. В этих случаях рекомендуется тактика
лечения БД, а после купирования симптоматики вновь возвращаются к методам,
направленным на обрыв БЦ течения. При этом лечение острого эпизода проводится
без отмены, предшествующей нормотимической терапии [1, 21, 32, 37, 40] .
Всем пациентам с установленным диагнозом БАР с континуальным
или БЦ –течением в случае частичного эффекта назначенного
4С нормотимика, и в зависимости от клинической необходимости может
быть рекомендовано продолжение периода наблюдения или
присоединение второго нормотимика с целью обрыва
континуального цикла и установления эутимного периода [1, 21, 32, 37,
40,].
Комментарий: Противорецидивная терапия в режиме лечения БЦ в большинстве
случаев рекомендована даже тогда, когда течение заболевания уже не отвечает этим
критериям. Для пациентов с 1-3 эпизодами в год, основные усилия должны быть
направлены на достижение более длительной ремиссии с целью максимального улучшения
качества их жизни [1, 21, 32, 37, 40]
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Решение вопроса о стационарном или амбулаторном лечении:
При мании умеренной тяжести или тяжелой рекомендовано госпитализировать
пациента.
При гипомании - для решения вопроса о стационировании рекомендовано учитывать:
− степень выраженности нарушений поведения и социальной
дезадаптации
− суицидальный риск (при наличии смешанных состояний)
− анамнестические данные (риск развития мании и быстроту развития
предшествующих маниакальных эпизодов)
− уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике
− условия микросоциальной среды и степень участия близких в
терапевтическом процессе
Проведение амбулаторной терапии при гипомании возможно при следующих условиях:
− пациент сохраняет относительную критичность к состоянию
− пациент способен выполнять назначения врача
− у пациента есть близкие, способные оказать помощь в контроле за
выполнением назначений и состоянием пациента.
При депрессии легкой или умеренной для решения вопроса о стационировании
рекомендовано учитывать:
− степень выраженности социальной дезадаптации
− суицидальный риск
− анамнестические данные (риск инверсии фазы, утяжеления симптоматики с
формированием суицидальных тенденций, выраженность симптомов тревоги)
− уровень критичности пациента к имеющейся у него симптоматике
− условия микросоциальной среды и степень участия близких в терапевтическом
процессе
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г., Кузавкова М.В. Биполярное аффективное
расстройство: диагностика и терапия / под редакцией С.Н. Мосолова М.: МЕДпресс-
информ, 2008. – с.15
2. Grunze H., Vieta E., Goodwin GM., Bowden C., Licht R.W., Möller H.J., et al. The
World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) Guidelines for the Biological
Treatment of Bipolar Disorders: Update 2010 on the treatment of acute bipolar depression.
//World J Biol Psychiatry. – 2010. – №11. – р.81–109
3. McDonald K.C., Bulloch A.G.M., Duffy A., et al. Prevalence of bipolar I and
II disorder in Canada // Can J Psychiatry. -2015; N. 60 P. 151-6.
4. Bauer M., Glenn T., Alda M., et al. Influence of birth cohort on age of onset cluster
analysis in bipolar I disorder // Eur Psychiatry. - 2015; N. 30 P. 99-105.
5. Hwu H.G., Yeh E.K., Chang L.Y. Prevalence of psychiatric disorders in Taiwan
defined by the Chinese Diagnostic Interview Schedule // Acta Psychiatr Scand. –1989 N.
79 P. 136-147.
6. Wittchen H.U., Essau C.A., von Zerssen D., Krieg J.C., Zaudig M. Lifetime and
sixmonth prevalence of mental disorders in the Munich Follow-Up Study // Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. -1992 N. 241 P. 247-258.
7. Hirschfeld R.M.A., Calabrese J.R., Weissman M., et al. Lifetime prevalence of
bipolar I and II disorders in the United States [abstract] // Presented at the 155th American
Psychiatric Association Annual Meeting, -2002, May 18-23, Philadelphia, PA, USA
8. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., et al. Lifetime and 12-month prevalence of
DMS-III-R psychiatric disorders in the United States: Results from the National Comorbidity
Survey. Arch. Gen. Psychiatry. - 1994, N.51 P. 18–19.
9. Angst J., Gamma A., Benazzi F., Ajdacic V., Eich D., Rössler W. Diagnostic issues in
bipolar disorder // Europ. Neuropsychopharm. – 2003. – Vol. 13. – S43–S50.
10. Angst J., Stassen H.H., Clayton P.J. et al. Mortality of patients with mood disorders:
follow up over 34-38 years // J. Affect. Disord. – 2002. – Vol.68. – p. 167-181
11. Licht R.W., Vestergaard P., Brodersen A. Long-term outcome of patients with bipolar
disorder commenced on lithium prophylaxis during hospitalization: a complete 15-year
register-based follow-up. Bipolar Disord. – 2008, N. 10. P. 79-86.
12. Беляев Б. С. Клиническая дифференциация и систематика эндогенных
аффективных психозов // Журнал невропатологии и психиатрии. — 1991. — Т. 91. — No
12. — С. 51-55.
13. Психиатрическая помощь населению Российской Федерации в 2015-2017 гг.
Аналитический обзор под ред. З.И. Кекелидзе. ФГБУ «ФМИЦПН им. В.П. Сербского»
Минздрава России, М., - 2018, c. 142
14. Lish J.D., Dime-Meenan S., Whybrow P.C., et al. The national Depressive and
Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members // J. Affect Disord., -
1994; N. 31. P. 281–294.
15. Hirschfeld R.M., Lewis L., Vornik L.A. Perceptions and impact of bipolar disorder:
how far have we really come? Results of the National Depressive and ManicDepressive
Association 2000 survey of individuals with bipolar disorder // J Clin Psychiatry. – 2003. –
Vol. 64. – P. 161–174.
16. Международная классификация болезней (10 пересмотр). Всемирная
организация здравоохранения. Перевод на русский язык под ред. Нуллер Ю.Л., Циркин
С.Ю. // Россия. С-П «Оверлайд», 1994.
17. Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А., Алфимов
П.В., Костюкова А.Б. Диагностика биполярного аффективного расстройства II типа
среди пациентов с текущим диагнозом рекуррентного депрессивного
расстройства//Современная терапия психических расстройств. – 2014. – Вып. 2. – С. 2–14
18. Мосолов С.Н., Шафаренко А.А., Ушкалова А.В., Алфимов П.В., Костюкова А.Б.
Формализованная диагностика биполярного аффективного расстройства у больных с
приступообразной шизофренией и шизоаффективным расстройством// Современная
терапия психических расстройств. – 2014. – Вып. 3. – С. 2– 8
19. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual for Mental
Disorders. Fifth Edition. Washington, DC: American Psychiatric. J Clin Psychiatry 78:8,
September/October 2017 1100
20. Мосолов С.Н. Основы психофармакотерапии // Восток. – 1996. – 374 с.
21. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Клинические рекомендации по терапии
быстроциклического течения биполярного расстройства // Современная терапия
психических расстройств. - 2008. - № 1. - С. 38-46.
22. Мосолов С.Н. Обрыв континуального течения аффективных колебаний с
помощью карбамазепина и вальпроата натрия у резистентных к лечению солями лития
больных эндогенными психозами // Психопатологические и патогенетические аспекты
прогноза и терапии депрессий. – М., 1986. – С. 75–80
23. Мосолов С.Н., Мощевитин.С.Ю. Применение электросудорожной терапии
для обрыва континуального течения терапевтически резистентных аффективного и
шизоаффективного психозов. Ж-л Невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова,
1990, 4, с.121-125
24. Bauer M.S., Calabrese J.R., Dunner D.L., et al. Multisite data reanalysis of the
validity of rapid cycling as a course modifier for bipolar disorder in DSM-IV // Am J Psychiatry.
-1999. N. 151 P. 506-515.
25. Dunner D., Patrick V., Fieve R. Rapid cycling manic-depressive patients //
Comprehensive Psychiat., - 1977, Vol.18, N 6, p.561-566.
26. Suppes T., Leverich G.S., Keck P.E. et al. The Stanley Foundation Bipolar treatment
outcome Network II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients // J. Affect.
Disorder, - 2001. N. 67 P. 45-59.
27. Wehr T.A., Sack D.A. et al., Rapid cycling affective disorder% contributing factors
and treatment responses in 51 patients. Am J Psychiatry. – 1988. – №145. – p 179 -184
28. Костюкова Е.Г., Мосолов С.Н. Современная диагностика и терапия
биполярного аффективного расстройства: от доказательных научных исследований к
клинической практике. // Биологические методы терапии психических расстройств
(доказательная медицина-клинической практике) под.редакцией С.Н. Мосолова. Москва,
2012, стр. 491-529
29. Kogan J.N., Otto M.W., Bauer M.S. et al. Demographic and diagnostic characteristics
of the first 1000 patients enrolled in the Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar
Disorder (STEP-BD) // Biol Psychiatry, - 2004.
30. Frye M.A., Altshuler L.L., McElroy S.L. et al. Gender differences in prevalence, risk
and clinical correlate of alcoholism comorbidity in bipolar disorder //Am. J. Psychiatry,
2003, Vol.160, p.883-889.
31. Kupfer D.J., Frank E. Trends in diagnosis and treatment of bipolar disorders //
Medicographia, - 2005. N.27 P. 254-260.
32. Мосолов С.Н., Костюкова Е.Г. Биполярное аффективное расстройство//
Национальное руководство. Психиатрия под ркд. Александровский Ю.А., Незнанов
Н.Г. – Геотар Медиа.– 2018– с. 704-799
33. Angst J, Gamma A, Bowden CL, et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an
international sample of 5,635 patients with DSM -IV major depressive episodes // Eur Arch
Psychiatry Clin Neurosci. - 2012; N. 262. P. 3-1
34. Angst J., Adolfsson R., Benazzi F. et al. The HCL-32: Towards a self-assessment tool
for hypomanic symptoms in outpatients // J Affect Dis. – 2005. – Vol. 88, No 22. – P. 217–233.
35. Мосолов С.Н., Ушкалова А.В., Костюкова Е.Г., Шафаренко А.А., Алфимов
П.В., Костюкова А.Б., Курсаков А.А., Образцова Л.В. Валидизация российской версии
опросника HCL-32 для выявления пациентов с биполярным аффективным
расстройством II типа среди больных, наблюдающихся с диагнозом рекуррентного
депрессивного расстройства // Социальная и клиническая психиатрия. – 2015. – Т. 25,
Вып. 1. – С. 22–30.
36. Truman C.J., Goldberg J.F., Ghaemi S.N., Baldassano C.F., Wisniewki S.R.,
Dennehy E.B., Thase M.E., Sachs G.S. Self-reported history of manic/hypomanic switch
associated with antidepressant use: data from the Systematic Treatment Enhancement Program
for Bipolar Disorder (STEP-BD) // J Clin Psychiatry. – 2007.N. 68 P. 1472–1479
37. Yatham L., KennedyS., Parikh S. et al. Canadian Network for Mood and Anxiety
Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) 2018 guidelines
for the management of patients with bipolar disorder// Bipolar Disorders.-2018. P. 1–74.
38. Posner K., Oquendo M.A., Gould M., Stanley B., Davies M. Columbia Classification
Algorithm of Suicide Assessment (C-CASA): Classification of Suicidal Events in the FDA’s
Pediatric Suicidal Risk Analysis of Antidepressants // Am J Psychiatry, 200; 164:1035- 1043.
39. Dong M. et al. Prevalence of suicide attempts in bipolar disorder: a systematic review
and meta-analysis of observational studies // Epidemiology and Psychiatric Sciences. – 2019. P.
1–9.
40. Grunze H., Vieta E., Goodwin G.M. et al. The World Federation of Societies
of Biological Psychiatry (WFSBP] Guidelines for the Biological Treatment of Bipolar
Disorders: Update 2012 on the long-term treatment of bipolar disorder // World J Biol Psychiatry.
- 2013. - Vol. 14. - P. 154-219
Приложение 1. Алгоритмы действий врача
Приложение 1.1. Алгоритм Диагностики Биполярного Аффективного Расстройства
Приложение 1.2. Алгоритм биологической терапии маниакальных
состояний в клинических рекомендациях «Биполярное
аффективное расстройство у взрослых»
Приложение 2. Специальная информация для обсуждения на
психообразовательных семинарах при проведении длительной
профилактической терапии различными нормотимическими
средствами
Нормотимическийп Предупредить о Сообщитьврачуприпо Специальнообсудить
репарат возможностипоя явлении
вления
карбонатлития легкого тремора тремора регулярность
жажды нарушений речи лабораторных тестов
учащения мышечных контроль за весом
мочеиспускания подергиваний соблюдение обычного
сонливости нарушений походки и солевого пищевого
желудочно- равновесия режима
кишечных нарушений памяти тератогенный риск
расстройств
вальпроатнатрия желудочно- сыпи контроль за весом
кишечных нарушений зрения возможные
расстройств отеков лекарственныевзаимо
(тошнота) неожиданных действия
сонливости синяков прием витаминов и
тремора вспучивании живота минеральных веществ
желтухи (фолаты, селений,
отеков лица цинк и др.)
повышенного тератогенный риск
выпадения волос
карбамазепин сонливости сыпи контроль за весом
головокружения желтухи возможные
желудочно- нарушений лекарственные
кишечных координации взаимодействия
расстройств аритмии, тератогенный риск
сердцебиений прием витаминов и
отеков лица минеральных веществ
неожиданных (фолаты, селений,
синяков цинк и др.)
ламотриджин бессонницы сыпи возможные
сонливости неожиданных лекарственные
тошноты синяков взаимодействия
головокружения спучивания живота прием витаминов и
желтухи минеральных веществ
отеков лица (фолаты, селений,
цинк и др.)
Приложение 3. Фармакокинетические характеристики лития и
рекомендации по применению и мониторингу во время
беременности
Особенностифармакокинетики Рекомендации
• Во вторую половину беременности • Перед назначением необходимо
клиренс повышается на 30% - 50% определить функцию щитовидной
• Уровень терапевтических железы и почек.
концентраций в сыворотке крови • Определять концентрацию ТТГ
0.6 - 1.2 мэкв/л каждые 3-6 месяцев
• Период полувыведения: 22 часа • Применять в минимальной
эффективной дозе.
• Обычно доза составляет 900-1200
мг/сут для поддерживающей
терапии и 1200-2400 мг/сут при
остром эпизоде
• Для того, чтобы избежать создания
высоких концентраций в крови,
делить суточную дозу на несколько
приемов.
• По возможности, избегать
применения в первом триместре.
• Легкая форма заболевания в
стабильном состоянии: постепенная
(> 2 недель) отмена до
беременности и разработка плана
ведения при беременности, по
возможности, без поддерживающей
терапии.
• Тяжелая форма заболевания с
умеренным риском рецидива:
оценить пользу и риск; по
возможности, избегать применения,
по крайней мере, в первом
триместре.
• Тяжелая форма заболевания с
высоким риском рецидива:
продолжать терапию на
протяжении беременности при
условии согласия женщины,
проинформированной о риске
тератогенности.
• Уровни препарата в крови в период
беременности могут снижаться,
необходимо регулярное
мониторирование концентраций.
• Измерение уровня концентраций в
крови следует проводить
ежемесячно в 1-ую половину
беременности, еженедельно – в III
триместре.
• Поддерживать гидратацию у
матери.
• Если препарат отменяли во время
родов, возобновлять применение в
послеродовом периоде, как только
стабилизируется состояние
женщины, в дозе, которая
использовалась до беременности.
• При применении в I триместре -
провести на 16-18-ой неделе
ультразвуковое исследование с
высоким разрешением и
эхокардиографию у плода
Приложение 4. Фармакокинетические характеристики
антиконвульсантов и рекомендации по их применению и
мониторингу во время беременности
Препарат Фармакокинетика Рекомендации
вальпроатнатрия Клиренс варьирует По возможности, избегать применения
Уровень терапевтических во время беременности и/или в первом
концентраций в сыворотке триместре.
крови: 50-100 мг/мл Снижение тератогенного риска
Период полувыведения: 9- наблюдается при применении в
16 ч дозе<1000 мг/сут (концентрации в
сыворотке крови <70 мкг/мл),
разделенной на 3 приема
Однократное дозирование в сутки
может приводить к созданию
непредсказуемо высоких пиковых
уровней
Определение концентраций в крови
рекомендуется ежемесячно во II
триместре и еженедельно – в III
триместре.
Мониторировать уровни в крови.
Применять витамин К в течение
последнего месяца беременности и
вводить новорожденному.
Назначать фолиевую кислоту в период
зачатия и в первом триместре.
При применении в I триместре -
провести к 18-ой неделе ультразвуковое
исследование с высоким разрешением.
карбамазепин Клиренс варьирует По возможности, избегать
Период полувыведения: примененияво время беременности
вариабельный и/или в первом триместре.
При необходимости применения
использовать в виде монотерапии,
разделив суточную дозу на несколько
приемов.
Мониторировать сывороточную
концентрацию не связанной с белками
фракции препарата
Определение концентраций в крови
рекомендуется ежемесячно во II
триместре и еженедельно – в III
триместре.
Назначать фолиевую кислоту во время
зачатия и в первом триместре.
Применять витамин К в течение
последнего месяца беременности и
вводить новорожденному
У женщин, начавших применение после
зачатия, более высокий риск серьезных
побочных эффектов (агранулоцитоз,
печеночная недостаточность, синдром
Стивенса-Джонсона).
При применении в I триместре -
провести к 18-ой неделе ультразвуковое
исследование с высоким разрешением и
эхокардиографию плода.
ламотриджин Нет стандартных Для снижения риска врожденных
сывороточных уровней аномалий рекомендуется применение в
Период полужизни: 25 ч суточной дозе ниже 200 мг.
(варьирует при Необходим тщательный подбор доз во
совместном применении с время беременности и в раннем
ферментоиндуцирующими послеродовом периоде, так как во время
антиконвульсантами) беременности существенно повышается
Повышение клиренса с клиренс препарата.
увеличением
срокабеременности,
приводящее к более
низким сывороточным
уровням, после родов
концентрации в крови
быстро возвращаются к
уровню до зачатья
Приложение 5. Показания для госпитализации при суицидоопасных
состояниях
А. Абсолютные показания для госпитализации:
1) После суицидальной попытки или парасуицида, когда:
− больной в психозе
− тяжелая суицидальная попытка с высоким риском летальности
− планируемый повторный суицид или активные мысли о суициде
− риски повтора суицида трудно установить (в т.ч. когда пациент не раскрывает
переживаний)
− сохраняющиеся/усиливающиеся внешние факторы, явившиеся причиной суицида
− мужской пол, старше 45 лет, особенно если пациент первичный
− у пациента нет/недостаточно семейной или социальной поддержки
− наличие в психическом статусе следующих признаков/симптомов: возбуждение,
импульсивность, некритичность и отказ от помощи
− изменения психического статуса, вероятно, имеют органический генез (токсический,
инфекции и др.)
2) Суицидальной попытки не было, имеются:
− наличие плана суицида с высоким риском летальности
− активные суицидальные мысли
Б. Госпитализация может быть необходима:
1) После суицидальной попытки или парасуицида и при наличии суицидальных мыслей,
когда:
− у пациента имеется другое тяжелое психическое расстройство
− суицидальные попытки имели место в прошлом, особенно если они были тяжелыми
− возможное наличие соматического заболевания (рак, инсульт и т.д.)
− неэффективность (а также отказ от помощи) предыдущего лечения в амбулаторных и
полустационарных условиях
− необходимость обследования, в т.ч. лабораторно-диагностического
− недостаточность семейной или социальной поддержки, плохие жилищные условия
− терапевтический контакт трудно установим
− удаленное проживание для амбулаторного лечения
2) Суицидальной попытки не было, о мыслях и/или планировании суицида больной
также не сообщает. Однако высокий риск суицида выявляется при оценке психического
статуса либо подтверждается объективными данными
В. Возможно лечение в режиме дневного стационара:
После суицидальной попытки, а также при наличии суицидального плана или мыслей,
когда:
− они являются реакцией на произошедшие события (межличностные проблемы, провал
экзаменов и т.д.), при условии, если взгляд пациента на ситуацию изменился
− суицидальный план /мысли имеют низкий риск летальности
− у больного имеется хорошая семейная/социальная поддержка
− пациент сотрудничает, выполняет рекомендации, «заключен лечебный контракт»
Г. Другие формы помощи предпочтительнее госпитализации:
У больного очень длительное время присутствуют суицидальные мысли, также
возможны нетяжелые самоповреждения (поверхностные порезы и т.д.) при наличии
хорошей семейной/социальной поддержки и разработанного терапевтического плана в
амбулаторных условиях
Приложение 6. Клинические ориентиры для первичного выбора
нормотимика в начале профилактической терапии БАР
Препарат
Первичного
выбора
Диаг Характер Преобладающая симптоматика в
карбамазепин
карбонатлити
ламотриджин
вальпроатнат
ноз фазообразования течении заболевания
Нетпсихотическойс
+ + + +
Преобладание имптоматики
депрессий Естьпсихотическаяс
- + + -
БАР имптоматика
Альтернирующеетечение
I Нетпсихотическойс
+ + - -
Преобладание имптоматики
маний Естьпсихотическаяс
- + - -
имптоматика
Нетпсихотическойс
- + + -
Преобладание имптоматики
депрессий Естьпсихотическаяс
- + + -
Континуальное/быстроци имптоматика
клическоетечение Нетпсихотическойс
- + - -
Преобладание имптоматики
маний Естьпсихотическаяс
- + - -
имптоматика
Нетпсихотическойс
+ + + +
Преобладание имптоматики
депрессий Естьпсихотическаяс
- + + -
имптоматика
Альтернирующеетечение
Нетпсихотическойс
+ + - -
Преобладаниег имптоматики
ипоманий Естьпсихотическаяс
- + - -
БАР имптоматика
II Нетпсихотическойс
- + + +
Преобладание имптоматики
депрессий Естьпсихотическаяс
- + + +
Континуальное/быстроци имптоматика
клическоетечение Нетпсихотическойс
- + - -
Преобладаниег имптоматики
ипоманий Естьпсихотическаяс
- + - -
имптоматика
Приложение 7. Меры предосторожности и противопоказания к
применению лития, карбамазепина, вальпроата и ламотриджина.
карбонатлит карбамазепин вальпроатнатри ламотриджин
ия я
Абсолютныепротиво 1. 1.Атриовентри 1. 1.
показания Заболевания кулярная Аллергическая Аллергическая
почек со блокада и гиперчувствите гиперчувствит
снижением другие льность к ельность к
их функции нарушения вальпроату ламотриджину
(гломерулон сердечного натрия
ефрит, ритма. 2. Тяжёлые
пиелонефри 2. заболевания
т и др.) Аллергическая печени со
гиперчувствит снижением
ельность к функции
карбамазепину (острые и
или ТЦА хронические
3. Сочетание с гепатиты и др.)
ИМАО или 3.
применение Геморрагическ
менее, чем ий диатез
через 2 недели
после их
отмены.
4. Тяжёлые
заболевания
печени со
снижением
функции.
Относительныепроти 1. Эу- и 1. Повышение 1. 1.Почечная
вопоказания гипотиреои внутриглазног Сердечнососуд недостаточнос
дный зоб, о давления истая ть
микседема. (глаукома). недостаточност 2.Печеночная
2. 2. ь. недостаточнос
Бессолевая Сердечнососуд 2. Почечная и ть
диета. истая печёночная 3.
3. недостаточнос недостаточност Беременность
Помутнение ть. ь. и период
хрусталика 3. Почечная и 3. Заболевания лактации
(старческая печёночная кровиособенно
катаракта). недостаточнос сопровож
4. Костные ть. дающиеся
заболевания 4. Пожилой тромбоцитопен
, возраст. ией).
сопровожда 5. Заболевания 4. Первые 3
ющиеся крови, месяца
стеопорозом сопровождаю беременности и
. щиеся период
5. угнетением лактации (1-
Заболевания белого ростка. 10%
, про 6. Аденома содержания в
текающие с предстательно крови
высокой й железы. проникает в
температуро 7. Первые 3 молоко,
йи месяца поэтому в этих
обильным беременности случаях выбор
потоотделен и период ВАЛ
ием. лактации (30 - предпочтителе
6. Первые 3 60% н)
месяца содержания в
беременност крови
и и период проникает в
лактации молоко).
(50%содерж
ани я в
крови
проникает в
молоко).
Предосторожности 1. Контроль 1. Вождение 1. Контроль 1. Вождение
функции автомобиля и форменных автомобиля и
щитовидной управление элементов управление
железы 1 различными крови и различными
раз в 6 механизмами. свёртываемост механизмами
месяцев. 2. Контроль и 1 раз в 6 2.Тщательный
2. Анализ форменных месяцев. контроль
крови элементов возможных
общий 1 раз крови 1 раз в 2. Контроль за аллергических
в 6 месяцев. месяц функцией реакций
3. Контроль (еженедельно в поджелудочной 3. Снижение
за функцией первый месяц железы 1 раз в дозировок при
почек лечения). 6 месяцев. нарушении
(анализ 3. Контроль за 3. функции
мочи, функцией Обследование печени и
определение печени 1 раз в желудка 1 раз в почек
концентрац 6 месяцев. год. 4. Назначать с
ионной 4. Анализ мочи 4. Контроль за осторожность
способности 1 раз в 6 функцией ю при
почек, месяцев, печени 1 раз в беременности
клиренса включая 6 месяцев (в и лактации
креатинина, клиренс первый месяц 5. Коррекция
электролито креатинина. лечения дозы при
в, азота 5.ЭКГ 1 раз в 6 допускается назначении
мочевины в месяцев транзиторное или отмене
крови) 1 раз 6. Анализ повышение сопутствующе
в 6 месяцев. крови на трансаминаз). й терапии
4. электролиты 5. Анализ мочи
Обследован (проверка 1 раз в год
ие окулиста гипонатремии) (может давать
(выявление 1 раз в 6 ложно
начальных месяцев. положительну
форм ю реакцию на
помутнения ацетон).
хрусталика)
1 раз в год.
В анамнезе особое 1.Воспалите 1. Кожные 1. 1.
внимание обращать льные аллергические Аллергические Аллергически
на: заболевания реакции. гепатиты. ереакции
почек. 2. Гепатиты. 2. Нарушение
2. 3. Угнетение системы
Нарушения функции свёртывания
функции кроветворного крови.
щитовидной ростка
железы. костного
мозга.
4. Нарушения
сердечного
ритма.
Приложение 8. Некоторые сравнительные фармакокинетические
параметры карбоната лития, карбамазепина, вальпроата натрия и
ламотриджина
Параметры\препарат карбонатли карбамазепин вальпроатнатр ламотриджин
тия ия
Наиболее частый 0,6 - 1,2 0,4 - 1,0 0,6 - 1,4 0,2-0,4
интервал
среднесуточных доз в
г
Оптимальный 0,5 - 0,8 м 6-8 м кг/мл 50 - 100 2-10 мкг/мл
интервал моль/л мкг/мл
терапевтической
концентрации в
плазме крови
Зависимость между ++ ? + ?
концентрацией (чёткая, (сомнительная) (непрямая)
препарата в крови и прямая) менее
эффектом очевидна по
профилактической сравнению с
терапии карбонатом
лития
Токсическаяконцентр 1,5 ммоль/л 18 мкг/мл 200 мкг/мл ?
ация
Аутоиндукция - + - -
печёночных
ферментов
(возможность
спонтанного
снижения препарата
в крови с
необходимостью
корректировки дозы)
Пик сывороточной через 1 - 3 через 4- 10 через 1 - 4 через 2,5 часов
концентрации при часа часов часа
пероральном приёме
Связывание с 0 75 90 55
белками крови (в %)
Времяполужизни в 8-41 часов 30 - 40 час (8-17 8 -17 часов 24-35 час (в
крови (в среднем час. при среднем - 32,8
24 ч) длительном часов) -
применении однократная
вследствие доза.
ферментатив.
аутоиндукции)
Достижение через 2-6 через 7- 10 дней через 2 дня (не через сутки
стабильной фазы дней (не сначала и через меняется при (изменения
концентрации в меняется 3-5 дней при длительном при
плазме крови при изменении дозы приёме) длительном
длительном после приеме
приёме) длительного неизвестны)
приёма
Основные пути 80- 90% с 2% с мочой и 3% с мочой и 10% с мочой и
выведения из мочой в калом в калом в 2% с калом в
организма неизменном неизменном неизменном неизменном
виде виде, остальное виде, виде,
метаболизирует остальное остальное
ся в печени метаболизируе метаболизируе
путём тся в печени тся в печени
гидроксилирова путём путем
ния и послед соединения с соединения с
соед. с глюкуроновой глюкуроновой
глюкуроновой кислотой кислотой
кислотой
Приложение 9. Рекомендуемые дозы препаратов и сила
рекомендаций для лечения ПР
Препарат Рекомендуемая доза, мг/сут
Атипичные антипсихотики
Арипипразол 15-30
Кветиапин 200-800
Клозапин 150-600
Оланзапин 5-20
Палиперидон 3-12
Рисперидон 1-6
Карипразин 3-6
Традиционные антипсихотики
Хлорпромазин табл. 25-1500
Хлорпромазин инъекции 25-1000 в/в
25-600 в/м
Галоперидол табл. 0,5-15
Галоперидол инъекции 5-20
Левомепромазин табл. 200-300
Левомепромазин инъекции 75-250
Бензодиазепины
Диазепам табл. 1-60
Диазепам р-р для инъекций 5-10
Медазепам 10-40
Лоразепам 2-10
Нормотимические вещества
Литияк арбонат* 0,6-2,1
Плазменная концентрация 0,8-1,2
мкг/мл
Ламотриджин 25-400
Карбамазепин 400-1600
Вальпроевая кислота 1000-2000
Топиромат 200-1600
Габапентин 900-3600
Трициклические антидепрессанты (ТЦА)
Амитриптилин 50-200
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
Пароксетин 20-50
Сертралин 50-200
Флувоксамин 50-300
Флуоксетин 20-60
Циталопрам 20-40
Эсциталопрам 10-20
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
Венлафаксин 75-375
Препараты других групп
Дроперидол 2,5-10
Приложение 10. Колумбийская шкала оценки тяжести
суицидальности (C-SSRS)
СУИЦИДАЛЬНОЕ МЫШЛЕНИЕ
Задайте вопросы 1 и 2. Если в обоих случаях ответ отрицательный, На
переходите к разделу “Суицидальное поведение”. Если на вопрос 2 получен протяжении
ответ “да”, то задайте вопросы 3, 4 и 5. Если на вопрос 1 и/или 2 получен всей жизни:
ответ “да”, то заполните нижеприведенный раздел “Интенсивность Момент,
суицидального мышления”. когда он/она Последн
испытывал(а ие
) самое месяцы
сильное
желание
покончить с
собой
1. Желание умереть
Субъект подтверждает, что его посещают мысли о желании умереть или перестать Да Нет Да Нет
жить, или же о желании заснуть и не просыпаться.
Возникало ли у Вас желание умереть или заснуть и не просыпаться?
Если да, опишите:
2. Активные неспецифические мысли о самоубийстве
Общие неспецифические мысли о желании покончить с собой, т.е. совершить Да Нет Да Нет
самоубийство (например, “Я думал(а) о том, чтобы покончить с собой”) при отсутствии
размышлений о том, как это сделать (способах самоубийства), намерения или плана в
период оценки.
Думали ли Выв самом деле о том, чтобы покончить с собой?
Если да, опишите:
3. Активное суицидальное мышление, включая размышления о любых
способах самоубийства (не о плане), при отсутствии намерения действовать
Да Нет Да Нет
Субъект подтверждает наличие мыслей о самоубийстве и то, что в течение
оцениваемого периода времени он/она думал(а) хотя бы об одном способе
самоубийства. Данная ситуация отлична от такой, когда субъект разработал
конкретный план: время, место или детали метода самоубийства (например,
субъект думал о способе самоубийства, но не о конкретном плане). Сюда
относятся люди, которые скажут: “Я думал(а) о передозировке таблеток, но
так и не построил(а) конкретного плана относительно того, когда, где и как
осуществить это…..и я бы никогда не довел(а) дело до конца”.
Думали ли Вы о том, как могли бы это сделать?
Если да, опишите:
4. Активное суицидальное мышление, включая некоторое намерение
действовать, при отсутствии конкретного плана
Да Нет Да Нет
Активные мысли о самоубийстве при заявлении субъекта о некотором
намерении действовать в соответствии с этими мыслями в отличие от
утверждения: “Такие мысли посещают меня, но я определенно не стану ничего
предпринимать”.
Посещали ли Вас подобные мысли и было ли у Вас какое-нибудь намерение
действовать в соответствии с ними?
Если да, опишите:
5. Активное суицидальное мышление, с конкретным планом и намерением
Мысли о самоубийстве, включая план с полностью или частично Да Нет Да Нет
проработанными деталями, и некоторое намерение субъекта осуществить этот
план.
Начали ли Вы разрабатывать или уже разработали детальный план
самоубийства? Намереваетесь ли Вы осуществить этот план?
Если да, опишите:
ИНТЕНСИВНОСТЬ СУИЦИДАЛЬНОГО МЫШЛЕНИЯ
Следующие пункты следует оценивать, принимая во внимание наиболее
опасный тип мышления (т.е. пункты 1-5, приведенные выше: 1 - наименее
опасный, а 5 – наиболее опасный). Спросите, когда у субъекта было самое
сильное желание покончить с собой.
На протяжении всей жизни - Наиболее опасное мышление:
Наиболее Наиболее
Тип № (1-5) Описание мышления опасное опасное
Последние Х месяцев - Наиболее опасное мышление: _
Тип № (1-5) Описание мышления
Частота
Сколько раз Вас посещали подобные мысли? ____ ____
(1) Реже одного (2) Раз в (3) 2-5 раз в (4) Каждый (5) Многократно
раза в неделю неделю день или каждый день
неделю почти
каждый
день
Продолжительность
Когда подобные мысли посещают Вас, как долго они длятся?
(1) Они мимолетны- несколько (4) 4-8 часов/большую часть дня ____ ____
секунд или минут
(5) Более 8 часов/они устойчивы или
(2) Менее часа/недолго постоянны
(3) 1-4 часа/ долго
Контролируемость
Могли ли Вы или можете ли Вы при желании прекратить думать о
самоубийстве или желании умереть?
(1) Может легко (4) Может контролировать такие мысли ____ ____
контролировать такие с большими затруднениями
мысли
(5) Не в состоянии контролировать такие
(2) Может контролировать мысли
такие мысли с
незначительными (0) Не пытается контролировать такие
затруднениями мысли
(3) Может контролировать такие
мысли с некоторыми
затруднениями
Сдерживающие факторы
Есть ли какие-либо сдерживающие факторы (кто-то или что-то),
которые удержали Вас от стремления к смерти или от попыток
осуществления мыслей о самоубийстве (например, семья, религия, страх
перед болью, связанной со смертью)?
(1) Сдерживающие факторы (4) Скорее всего, сдерживающие факторы ____ ____
определенно удержали Вас не удержали Вас
от попытки самоубийства
(5) Сдерживающие факторы определенно
(2) Вероятно, сдерживающие не удержали Вас
факторы удержали Вас
(0) Данный пункт не применим
(3) Вы не уверены, что
сдерживающие факторы
удержали Вас
Причины суицидaльного мышления
Какие причины были у Вас для того, чтобы думать о желании умереть или
самоубийстве? Вы хотели умереть для того, чтобы прекратить боль или
перестать чувствовать то, что Вы чувствовали (иными словами, Вы не могли
продолжать жить с той болью или теми чувствами, которые Вы испытывали),
или же Вашей целью было привлечение внимания, месть или получение отклика
других людей? Или и то, и другое?
(1) Исключительно для того, (4) Большей частью для того, чтобы ____ ____
чтобы привлечь внимание, прекратить / остановить боль (Вы не
отомстить или добиться могли продолжать жить с той болью или
отклика других людей теми чувствами, которые Вы испытывали)
(2) Большей частью для того, (5) Исключительно для того, чтобы
чтобы привлечь внимание, прекратить или остановить боль (Вы не
отомстить или добиться могли продолжать жить с той болью или
отклика других людей теми чувствами, которые Вы испытывали)
(3) В равной степени для того, (0) Данный пункт не
чтобы привлечь внимание, применим
отомстить или добиться
отклика других людей, и для
того, чтобы прекратить /
остановить боль
Приложение 11. Опросник HCL-32
Пожалуйста, укажите, как вы чувствуете себя сегодня, по сравнению с обычным состоянием
Немного Намного
Намного хуже, Хуже, чем Немного хуже, Ни хуже, Лучше, чем
лучше, чем лучше, чем
чем обычно обычно чем обычно ни лучше обычно
обычно обычно
Независимо от того, как вы чувствуете себя сегодня, укажите уровень своей активности в сравнении с другими людьми
Всегда достаточно Отличается чередованием
В целом выше В целом ниже
стабильный и ровный подъёмов и спадов
Пожалуйста, дайте ответы на вопросы о том, как вы себя чувствовали в состоянии подъёма, вне зависимости от
НЕТ
ДА
того, как вы чувствуете себя сегодня. В состоянии подъёма я:
1 Меньше сплю
2 Более энергичен и активен
3 Более уверен в себе
4 Получаю больше удовольствия от работы
5 Становлюсь более общительным (чаще звоню по телефону, чаще бываю в обществе)
6 Мне хочется путешествовать, и я действительно больше разъезжаю
7 Мой стиль вождения становится более раскованным
8 Я трачу больше/слишком много денег
9 В повседневной жизни я больше иду на риск (в работе и/или другой деятельности)
10 Я проявляю большую физическую активность (спорт и т.д.)
11 Я строю больше планов и проектов
12 У меня больше творческих идей
13 Я менее застенчив и скован
14 Я одеваюсь более ярко и экстравагантно/больше пользуюсь косметикой
15 У меня возрастает потребность в общении или я действительно общаюсь с большим числом людей
16 У меня возрастает интерес к сексу и/или усиливается сексуальное желание
17 Я чаще флиртую и/или проявляю большую сексуальную активность
18 Я больше говорю
19 Я быстрее думаю
20 В беседах я чаще шучу и каламбурю
21 Я легче отвлекаюсь
22 Я нахожу множество новых занятий
23 Мои мысли перескакивают с одной темы на другую
24 Я со всем справляюсь быстрее и легче
25 Я более нетерпелив и/или быстрее раздражаюсь
26 Я могу утомлять и раздражать окружающих
27 Я чаще попадаю в конфликтные ситуации
28 Я в приподнятом настроении и более оптимистичен
29 Я пью больше кофе
30 Я больше курю
31 Я употребляю больше алкоголя
32 Я принимаю больше лекарств
Как сказываются периоды «подъёма» на разных Позитивно и
Позитивно Негативно Никак
периодах вашей жизни? негативно
Семейная жизнь
Общественная жизнь
Работа
Досуг
Как реагируют окружающие и близкие на ваши состояния «подъёма» и что они об этом говорят?
Позитивно (ободряют Негативно (проявляют беспокойство, Позитивно и Никак не
Нейтрально
или поддерживают) досаду, раздражение) негативно реагируют
Обычная продолжительность ваших периодов «подъёма» (в среднем):
1 день 2-3 дня 4-7 дней Больше недели Больше месяца Не могу судить/не знаю
Отмечались ли у вас такие «подъёмы» за последние двенадцать месяцев? Да/Нет
Если да, пожалуйста, оцените, сколько дней из последних двенадцати месяцев вы находились в
состоянии «подъёма»?
В общей сложности около ________ дней
Приложение 12. Шкала мании Янга (YMRS)
Клиническое пособие, разработанное специалистами Королевского колледжа психиатров
(The Royal College of Psychiatrists). Впервые была опубликована в 1978 году. Шкала Янга
является клиническим инструментом, используемым для определения выраженности
маниакальных симптомов. Заполняется имеющим опыт клиницистом.
Оценка суммарного балла:
0—12 — Норма
13—21 — Гипоманиакальное состояние
22—30 — Маниакальное состояние
более 30 — Выраженное маниакальное состояние
Опросник:
ФИО обследуемого ______________________________________________________
№ истории болезни _______________ дата обследования ___________________
1. Приподнятое настроение
0 - отсутствует
1 - слабо или возможно повышенное, выявляется при расспросе
2 - субъективно ощущаемый подъем; больной выглядит оптимистичным, самоуверенным,
веселым, адекватным обстановке
3 - настроение приподнятое, неадекватное обстановке, отпускает шутки
4 - больной эйфоричен, неадекватно смеется, поет.
2. Увеличение моторной активности, энергичность
0 - отсутствует
1 - субъективно отмечаемое увеличение
2 - больной оживлен, жестикуляция усилена
3 - чрезмерная энергичность, периодическая гиперактивность, беспокойство (может быть
успокоен)
4 - двигательное возбуждение, постоянная гиперактивность (невозможно успокоить)
3. Сексуальная заинтересованность
0 - нормальная, не повышена
1 - слегка или возможно повышена
2 - субъективно отмечаемое повышение
3 - в беседе спонтанно возникают сексуальные темы, много об этом говорит, сообщает о
своей гиперсексуальности
4 - ярко выраженное сексуальное поведение (по отношению к пациентам, персоналу, врачу)
4. Сон
0 - не сообщает об уменьшении продолжительности сна
1 - уменьшение продолжительности сна менее чем на 1 час по отношению к обычному
2 - уменьшение продолжительности сна более чем на час
3 - сообщает о снижении потребности во сне
4 - отрицает потребность во сне
5. Раздражительность
0 - отсутствует
2 - субъективное повышение
4 - раздражителен во время интервью, недавние эпизоды гнева или раздражительности в
отделении
6 - часто раздражается во время интервью, стремится прервать беседу
8 - враждебен, отказывается от сотрудничества, интервью невозможно
6. Речь (скорость и количество)
0 - не увеличена
2 - субъективно отмечаемая разговорчивость
4 - периодически многословен, речь ускорена
6 - речь с напором, отчетливое ускорение темпа, многоречив, трудно перебить
8 - «словесный поток», невозможно перебить, непрерывная речь
7. Нарушение мышления
0 - отсутствует
1 - больной обстоятельный, несколько отвлекаем, мышление ускорено
2 - отвлекаем, теряет цель высказывания, часто меняет тему, «скачка идей»
3 - наплыв идей, идеаторная спутанность, непоследовательность; рифмует предложения;
эхолалия
4 - мышление инкогеррентное; не способен к продуктивному контакту
8. Содержание идей
0 - нормальное
2 - сомнительные планы, новые интересы
4 - особые проекты, гиперрелигиозность
6 - грандиозные или параноидные идеи, идеи отношения
8 - бред, галлюцинации
9. Агрессивное поведение
0 - отсутствует, сотрудничает с врачом
2 - саркастичен в общении, периодически повышает голос, напряжен
4 - выдвигает требования, высказывает угрозы в отделении
6 - угрожает врачу, бранится, проведение интервью затруднено
8 - нападает, совершает деструктивные действия, интервью невозможно
10. Внешний вид
0 - соответствующе одет и ухожен
1 - несколько небрежный вид
2 - выглядит неухоженным, небрежно одетым, неадекватная «нарядность»
3 - неопрятен, одет не полностью, кричащий макияж
4 - одет крайне небрежно, вычурно, много украшений
11. Сознание болезни
0 - признает себя больным, соглашается с необходимостью лечения
1 - соглашается, что возможно болен
2 - признает перемены в поведении, но отрицает болезнь
3 - признает, что возможны перемены в поведении, но отрицает болезнь
4 - отрицает любые изменения в поведении
количество баллов: ___________
Приложение 13. Шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS)
Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HARS) — инструмент, наиболее широко
используемый в испытаниях лекарственных средств. HARS предназначена для оценки
состояния пациентов с уже установленным диагнозом тревожного расстройства и для
оценки тревоги у пациентов, страдающих другими расстройствами, чаще всего
депрессивными.
Шкала во многом основана на субъективной оценке пациента, которая является важным
критерием оценки заболевания до начала терапии и улучшения состояния после лечения.
HARS считается эффективным и точным инструментом измерения тяжести тревожного
синдрома, даже несмотря на то, что она не позволяет достаточно точно оценивать
генерализованную тревогу.
Выделяются три области значений суммарного балла по шкале Гамильтона:
• 0 — отсутствие тревожного состояния,
• 8 — симптомы тревоги,
• 20 — тревожное состояние.
Опросник:
1. Депрессивное настроение (подавленность, безнадежность, беспомощность, чувство
собственной малоценности)
• 0- отсутствие
• 1- выражение указанного чувства только при прямом вопросе
• 2- жалоба высказывается спонтанно
• 3- определяется невербально (поза, мимика, голос, плаксивость)
• 4- пациент выражает только эти чувства, как в высказываниях, так и невербально
2. Чувство вины
• 0- отсутствие
• 1- самоуничижение, считает, что подвел других
• 2- чувство собственной вины, мучительные размышления о собственных ошибках и
грехах
• 3- настоящее заболевание расценивается как наказание, бредовые идеи виновности
• 4- вербальные галлюцинации обвиняющего и/или осуждающего содержания, и/или
зрительные галлюцинации угрожающего содержания
3. Суицидальные намерения
• 0- отсутствие
• 1- чувство, что жить не стоит
• 2- желание смерти или мысли о возможности собственной смерти
• 3- суицидальные высказывания или жесты
• 4- суицидальные попытки
4. Ранняя бессонница
• 0- отсутствие затруднений при засыпании
• 1- жалобы на эпизодические затруднения при засыпании (более 30 минут)
• 2- жалобы на невозможность заснуть каждую ночь
5. Средняя бессонница
• 0- отсутствие
• 1- жалобы на беспокойный сон в течение всей ночи
• 2- многократные пробуждения в течение всей ночи, подъем с постели
6. Поздняя бессонница
• 0- отсутствие
• 1- раннее пробуждение с последующим засыпанием
• 2- окончательное раннее утреннее пробуждение
7. Работоспособность и активность
• 0- отсутствие трудностей
• 1- мысли и ощущение несостоятельности, чувство усталости и слабости, связанное с
работой или хобби
• 2- утрата интереса к работе или хобби, выраженная непосредственно в жалобах или
опосредованно, через апатичность и нерешительность (чувство потребности в
дополнительном усилии приступить к работе или проявить активность)
• 3- уменьшение реального времени проявления активности или снижение продуктивности
• 4- отказ от работы вследствие настоящего заболевания
8. Заторможенность (замедленность мышления и речи, нарушение способности
концентрировать внимание, снижение моторной активности)
• 0- нормальная речь и мышление
• 1- легкая заторможенность в беседе
• 2- заметная заторможенность в беседе
• 3- выраженные затруднения при проведении опроса
• 4- ступор
9. Ажитация
• 0- отсутствие
• 1- беспокойство
• 2- беспокойные движения руками, теребление волос
• 3- подвижность, неусидчивость
• 4- постоянное перебирание руками, обкусывание ногтей, выдергивание волос, кусание губ
10. Психическая тревога
• 0- отсутствие
• 1- субъективное напряжение и раздражительность
• 2- беспокойство по незначительным поводам
• 3- тревога, выражающаяся в выражении лица и речи
• 4- страх, выражаемый и без расспроса
11. Соматическая тревога
(сухость во рту, метеоризм, диспепсия, диарея, спазмы, отрыжка, сердцебиение, головные
боли,гипервентиляция, одышка, учащенное мочеиспускание, повышенное потоотделение)
• 0- отсутствие
• 1- слабая
• 2- средняя
• 3- сильная
• 4- крайне сильная
12. Желудочно-кишечные соматические симптомы
• 0- отсутствие
• 1- утрата аппетита, но с приемом пищи без сильного принуждения, чувство тяжести в
животе
• 2- прием пищи только с упорным принуждением, потребность в слабительных средствах
или препаратах для купирования гастроинтестинальных симптомов
13. Общие соматические симптомы
• 0- отсутствие
• 1- тяжесть в конечностях, спине, голове, мышечные боли, чувство утраты энергии или
упадка сил
• 2- любые резко выраженные симптомы
14. Генитальные симптомы
(Утрата либидо, менструальные нарушения)
• 0- отсутствие симптомов
• 1- слабо выраженные
• 2- сильно выраженные
15. Ипохондрия
• 0- отсутствие
• 1- поглощенность собой (телесно)
• 2- чрезмерная озабоченность здоровьем
• 3- частые жалобы, просьбы о помощи
4- ипохондрический бред
16. Потеря в весе [1]
А. По данным анамнеза
• 0- отсутствие
• 1- вероятная потеря в весе в связи с настоящим заболеванием
• 2- явная (со слов) потеря в весе
• 3- не поддается оценке
Б. Если изменения в весе имеют место еженедельно
• 0- менее 0,5 кг. в неделю
• 1- более 0,5 кг. в неделю
• 2- более 1 кг. в неделю
• 3- не поддается оценке
17. Критичность отношения к болезни
• 0- осознание болезни
• 1- осознание болезненности состояния, но отнесение его на счет плохой пищи, климата,
переутомление и
т.д.
• 2- полное отсутствие сознания болезни
18. Суточные колебания [2]
А. Когда симптомы более выражены
• 0- отсутствие колебаний
• 1- утром
• 2- вечером
Б. Степень выраженности
• 0- отсутствие
• 1- слабые
• 2- сильные
19. Деперсонализация и дереализация
(измененность себя, окружающего)
• 0- отсутствие
• 1- слабая
• 2- умеренная
• 3- сильная
• 4- непереносимая
20. Параноидальные симптомы
• 0- отсутствие
• 1- подозрительность
• 2- идеи отношения
• 3- бред отношения, преследоваия
21. Обсессивные и компульсивные симптомы
• 0- отсутствие
• 1- легкие
• 2- тяжелые
Примечания
[1] оценивается либо А, либо Б
[2] пункт Б оценивается при наличии расстройств в пункте А
Приложение 14. Шкала Монтгомери – Асберг для оценки
депрессии
Баллы начисляются следующим образом:
за каждый ответ A начисляется 0 баллов
за каждый ответ B начисляется 2 балла
за каждый ответ C начисляется 4 балла
за каждый ответ D начисляется 6 баллов
Если вы затрудняетесь с ответом, при наличии промежуточных состояний, возможно
начисление нецелых баллов, например, 1,3, 4,5 и др. (этот комментарий вставить только в
печатной версии)
Подведение итогов
Максимальное количество баллов — 60
От 0 до 15 баллов — у Вас нет депрессии
От 16 до 25 баллов — у Вас малый депрессивный эпизод
От 26 до 30 баллов — у Вас умеренный депрессивный эпизод
Более 30 баллов — у Вас большой депрессивный эпизод
Опросник
1. Объективные (видимые) признаки подавленности
Проявления угнетенности, уныния, отчаяния (более выраженных, чем при обычном
временном снижении настроения) в речи, в мимике и позе. Оцениваются в соответствии с
глубиной снижения настроения.
A. Отсутствие
B. Выглядит подавленным, но настроение легко улучшается
C. Выглядит подавленным и несчастным большую часть времени
D. Выглядит крайне подавленным и угнетенным все время
2. Субъективные признаки подавленности
Сообщение пациента о депрессивном настроении независимо от того, насколько оно
проявляется внешними признаками. Включает упадок духа, угнетенность или чувство
беспомощности и безнадежности. Оценивается в соответствии с интенсивностью,
продолжительностью и степенью того, насколько, по описанию пациента, сниженное
настроение связано с внешними событиями.
A. Эпизодическая подавленность, связанная с внешними обстоятельствами
B. Печальное или подавленное настроение, легко поддающееся улучшению
C. Глубокое чувство угнетенности или уныния; настроение еще подвержено влиянию
внешних событий
D. Постоянное и неизменное чувство подавленности, отчаяния или угнетенности
3. Внутреннее напряжение
Чувство болезненного дискомфорта, смятения, раздражения, психического напряжения,
доходящего до паники, сильного страха или душевной боли.
A. Спокойное состояние; только чувство внутреннего напряжения
B. Эпизодическое чувство раздражения или болезненного дискомфорта
C. Постоянное чувство внутреннего напряжения, периодическая паника, преодолеваемая
больным с большим трудом
D. Неослабевающий крайне выраженный страх или душевная боль; непреодолимая паника
4. Недостаточный сон
Уменьшение продолжительности или глубины сна в сравнении с привычными для пациента
характеристиками сна.
A. Обычный сон
B. Незначительно затрудненное засыпание или несколько укороченный, поверхностный
или прерывистый сон
C. Укороченный сон, не менее 2 часов
D. Менее 2–3 часов сна
5. Снижение аппетита
Утрата аппетита. Оценивается в соответствии со степенью утраты желания поесть или
усилий заставить себя принять пищу.
A. Нормальный или повышенный аппетит
B. Несколько сниженный аппетит
C. Отсутствие аппетита; пища не имеет вкуса
D. Необходимость принуждения для приема пищи
6. Нарушение концентрации внимания
Трудности собраться с мыслями вплоть до утраты способности сконцентрироваться.
Оценивается в соответствии с интенсивностью, частотой и степенью утраты способности
концентрировать внимание.
A. Нет нарушений концентрации
B. Эпизодически трудно собраться с мыслями
C. Затруднения концентрации и длительного сосредоточения со снижением способности
читать или поддерживать разговор
D. Утрата способности читать или участвовать в разговоре без значительных усилий
7. Апатия
Затруднения начать какую-либо деятельность или замедленность начала и выполнения
повседневной деятельности.
A. Отсутствие затруднения начать какую-либо деятельность; отсутствие замедленности
B. Затруднения начать какую-либо деятельность
C. Затруднения начать простую повседневную деятельность, выполнение которой требует
дополнительных усилий
D. Полная апатия; неспособность выполнить что-либо без посторонней помощи
8. Утрата способности чувствовать
Субъективное ощущение снижения интереса к окружающему миру или деятельности,
обычно доставляющей удовольствие. Снижение способности адекватно эмоционально
реагировать на внешние события или людей.
A. Нормальный интерес к окружающему и людям
B. Снижение способности получать удовольствие от того, что обычно интересно
C. Утрата интереса к окружающему; утрата чувств к друзьям и знакомым
D. Ощущение эмоционального паралича, утраты способности испытывать гнев, печаль или
удовольствие, полной или даже болезненной утраты чувств к близким и друзьям
9. Пессимистические мысли
Идеи собственной вины, малоценности, самоуничижения, греховности или раскаяния.
A. Отсутствие пессимистических мыслей
B. Эпизодические идеи неудачливости в жизни, самоуничижения или малоценности
C. Постоянное самообвинение или конкретные, но еще рациональные, идеи виновности или
греховности; нарастающая пессимистическая оценка будущего
D. Бредовые идеи полного краха, раскаяния или неискупимого греха; абсурдное и
непоколебимое самообвинение
10. Суицидальные мысли
Чувство, что жить больше не стоит, что естественная смерть — желаемый исход;
суицидальные мысли и приготовления к самоубийству.
A. Жизнь приносит удовольствие или воспринимается такой, какая она есть
B. Усталость от жизни; эпизодические мысли о самоубийстве
C. Возможно, лучше умереть; суицидальные мысли становятся привычными, а
самоубийство рассматривается как возможный способ решения проблем при отсутствии
конкретных суицидальных планов или намерений
D. Конкретное планирование совершения самоубийства при первой возможности;
активные приготовления к самоубийству
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | F31.0 F31.1 F31.2 F31.3 F31.4 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Терапия Психиатрия Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Терапевт Психиатр Семейный врач Врач общей практики |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |