Клинический протокол
✓ Утверждён
ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБEКИСТОН РEСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ АЗИРЛИГИ РEСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН РУҲИЙ САЛОМАТЛИК ИЛМИЙ- АМАЛИЙ МАРКАЗИ “ ОБСЕСИВ-КОМПУЛСИВ БУЗУҚЛИК
Описание
Обсессивно-компульсивное расстройство — психическое расстройство, характеризующееся наличием навязчивых мыслей (обсессий) и/или компульсивных действий (ритуалов), которые человек не в состоянии контролировать и которые вызывают значительное беспокойство и нарушают нормальную деятельность.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ
«ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО»
ТАШКЕНТ – 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ
«ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО»
ТАШКЕНТ – 2025
Вводная часть
F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления
F42.1 Преимущественно компульсивное действие [навязчивые ритуалы]
F42.2 Смешанные навязчивые мысли и действия
F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства
F42.9 Обсессивно-компульсивное расстройство неуточненное
https://icd.who.int/browse10/2010/en#
6B2Z Обсессивно-компульсивные или сходные расстройства, неуточненные
6B2Y Другие уточненные обсессивно-компульсивные или сходные расстройства
6B20.1 Обсессивно-компульсивное расстройство со снижением или отсутствием критики
6B20.0 Обсессивно-компульсивное расстройство с удовлетворительной или сохранной критикой
https://icd.who.int/ct/icd11_mms/ru/2025-01
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере
появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям будут
опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический центр психического здоровья
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
Алимов У.Х. - д.м.н., профессор, , заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии Центра
развития профессиональной квалификации медицинских работников.
Абдуллаева В.К. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и детской
психиатрии, медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Список авторов:
Ашуров З.Ш. - д.м.н., проф., директор РСНМЦПН заведующий кафедрой психиатрии и
наркологии Ташкентской медицинской академии, главный психиатр и нарколог Министерства
здравоохранения Республики Узбекистан, Президент Ассоциации психиатров Узбекистана.
Чембаев Б.Р.- PhD, заместитель директора РСНПМЦПЗ по психиатрии.
Рогов А.В. – PhD, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и детской психиатрии,
медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Рецензенты:
Сиволап Ю.П. - д.м.н., профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической
патологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН имени Патриса Лумумбы
Велиляева А.С.-заведующая кафедрой психиатрии, медицинской психологии и наркологии,
Самаркандского государственного медицинского
Руководитель рабочей группы- д.м.н., профессор З.Ш.Ашуров. Директор РСНПЦПЗ
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканский
Специализированный Научно-Практический Центр Психического Здоровья №3 от 15 мая
2025г.
Председатель Ученого Совета – Директор РСНПЦПЗ д.м.н., профессор З.Ш.Ашуров
Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве
здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ибодуллаев Зарифбой Раджабович - Ташкентская Медицинская Академия
2. Нурхаджаев Сабир Насирхаджаевич - Ташкентский педиатрический медицинский институт
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов
Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного
специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела
Рахимовой Н.Ф.
Список сокращенных слов
АВП − антипсихотические средства второго поколения
АД − антидепрессанты
АПП − антипсихотические средства первого поколения
ГСМ − глубокая стимуляция мозга
ИМАО-А − ингибиторы моноаминоксидазы (тип А)
ИОЗС − ингибиторы обратного захвата серотонина
КПТ − когнитивно-поведенческая терапия
КСТКС − кортико-стриато-таламо-кортикальная система
ОКР − обсессивно-компульсивное расстройство
ОНМК − острое нарушение мозгового кровообращения
ОФК − орбитофронтальная кора
ППИ − передняя поясная извилина
ПФТ − психофармакотерапия
ПЭТ − позитронно-эмиссионная томография
СИОЗС − селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и
СИОЗСН −
норадреналина
ТЦА − трициклические антидепрессанты
МРТ − магнитно-резонансная томография
фМРТ − функциональная магнитно-резонансная томография
− циклическая (импульсная) транскраниальная магнитная
цТМС
стимуляция
ЧМТ − черепно-мозговая травма
ЭКГ − электрокардиография
ЭПС − экстрапирамидные симптомы
ЭСТ − электросудорожная терапия
ЭЭГ − электроэнцефалография
ERP − экспозиционная терапия
− Флоридская шкала обсессивно-компульсивных расстройств Йела-
FLY-BOCS
Брауна
ионотропный рецептор глутамата, селективно связывающий N-
NMDA-рецептор −
метил-D- аспартат (NMDA)
педиатрические аутоиммунные нейропсихиатрические
PANDAS −
расстройства, связанные со стрептококковой инфекцией
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ «ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО» ............................ 5
КРИТЕРИИ УСТАНОВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ
РАССТРОЙСТВО» ........................................................................................................................ 13
ЛЕЧЕНИЕ ОБСЕССИВНО-КОМПУЛЬСИВНОЕ РАССТРОЙСТВО ..................................... 20
Пользователи протокола:
1. Врачи-психиатры;
2. Врачи-детские психиатры
3. Психоневрологи
4. Врачи-психотерапевты
5. Клинические психологи
6. Врачи общей практики;
7. Организаторы здравоохранения
8. Врачи общей практики
9. Врачи-терапевты
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, магистры, докторанты
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
1 систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
2
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого
3
метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные
исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
2
исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
4
исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
5
исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
A
методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
B
методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются
согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
C
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим
исходам не являются согласованными)
Определения
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися
навязчивыми мыслями, образами, импульсами или идеями (обсессиями), обычно вызывающими
беспокойство или страдание (дистресс), а также повторяющимися идеаторными
(мыслительными) или поведенческими феноменами (компульсиями), сопровождающимися
ощущением необходимости их выполнить либо в соответствии с обсессиями, либо согласно
определенным правилам, которые необходимо соблюсти для достижения чувства «завершённости
действия».
Этиология и патогенез
На развитие ОКР оказывают влияние как генетические факторы, так и факторы окружающей
среды. Многочисленные исследования подтверждают участие кортико-стриато-
таламокортикальной системы (КСТКС) в патофизиологии расстройства. Другие отделы
головного мозга также участвуют в патогенезе ОКР.
Близнецовые исследования и исследования семей с ОКР подтвердили наличие большого
наследственного компонента в этиопатогенезе ОКР. При этом больший вес генетических
факторов был отмечен при манифесте ОКР в детском возрасте, чем во взрослом. Конкретные гены
и группы генов, влияющие на вероятность развития ОКР, неизвестны, хотя исследования в этой
области продолжаются.
На вероятность развития ОКР, по-видимому, влияют несколько факторов окружающей среды, но
причинно-следственные связи на данный момент надежно не верифицированы. В качестве
подобных факторов можно выделить следующие. Манифест или обострение ОКР у некоторых
детей было связано с аутоиммунным процессом, известным как PANDAS, связанным со
стрептококковой инфекцией типа А. Предполагается, что в рамках PANDAS симптомы ОКР
вызываются аутоиммунной реакцией на бета-гемолитические стрептококки группы А, что
приводит к повреждению базальных ганглиев. Важно отметить, что другие инфекционные агенты
также могут вызвать сходное состояние – «педиатрический острый нейропсихиатрический
синдром».
Предменструальный и послеродовой периоды могут привести к манифесту или обострению ОКР,
в связи с чем существует предположение о том, что гормональные колебания могут играть
этиологическую роль в развитии ОКР. У взрослых пациентов описано развитие ОКР после
травматических событий, в связи с чем высказывается предположение, что острая реакция на
стресс может служить «пусковым фактором» для данного расстройства. Существуют описания
множества случаев развития ОКР после неврологических повреждений (ОНМК, ЧМТ), которые
затрагивали КСТКС. Кроме того, показано, что нейрохирургические вмешательства в областях
КСТКС могут уменьшать интенсивность и частоту возникновения симптомов ОКР у взрослых. В
экспериментах у животных было показано, что нарушение работы этой системы приводит к
поведению, схожему с ОКР.
В нейровизуализационных исследованиях выявлены анатомические аномалии в КСТКС у
пациентов с ОКР. Несмотря на наличие противоречивых результатов в мета-анализах, в целом в
большинстве работ отмечаются аномалии в орбитофронтальной коре (ОФК), передней поясной
извилине (ППИ) и стриатуме. Мета-анализ нескольких нейровизуализационных исследований
также обнаружил аномалии в дорсомедиальной префронтальной коре, нижней лобной извилине и
мозжечке. В мета-анализе нейроанатомических данных, полученных в нескольких
международных исследованиях, были обнаружены различные паттерны подкорковых нарушений
у взрослых пациентов и детей с ОКР, в частности аномалии в бледном шаре и гиппокампе у
взрослых и аномалии в зрительном бугре у детей. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) и
функциональная магнитно-резонансная томография (фМРТ) позволили выявить аномальную
активность при ОКР в участках КСТКС, включая ОФК, ППИ и стриатум. Было обнаружено, что
аномальная активность усиливается при провоцировании симптомов и нормализуется при
успешном лечении. Исследования с использованием фМРТ при выполнении когнитивных задач
показали наличие нарушений в работе КСТКС у пациентов с ОКР. Например, в нескольких
исследованиях было обнаружено, что у пациентов с ОКР во время выполнения задач на
последовательное обучение выявлялась активность в гиппокампе, в то время как у здоровых
отмечалась активность в стриатуме.
Существуют предположения о роли серотониновой и (или) дофаминовой систем в патогенезе
ОКР. Результаты фармакологических и нейровизуализационных исследований, направленных на
проверку этих гипотез, оказались противоречивыми. Кроме того, в некоторых современных
моделях предполагается, что симптомы ОКР прямо или косвенно связаны с нарушениями
глутаматергической нейротрансмиссии в кортико-стриарных путях.
Эпидемиология
Распространенность ОКР по различным оценкам составляет около 1-3% популяции.
Распространённость среди женщин несколько выше во взрослом возрасте, тогда как в детском
возрасте, напротив, чаще болеют лица мужского пола. Средний возраст начала ОКР – 19-20 лет.
К 14-летнему возрасту расстройство развивается у 25% больных, манифест заболевания после 35
лет встречается редко. У пациентов мужского пола начало заболевания, как правило, более
раннее, так у 25% из них первые проявления возникают уже к возрасту 10 лет, тогда как у женщин
этот процент значительно ниже.
У 76% пациентов с ОКР в анамнезе отмечаются расстройства тревожного спектра (паническое
расстройство, социальная фобия, генерализованное тревожное расстройство, изолированные
фобии), у 63% — аффективные расстройства (чаще всего рекуррентное депрессивное
расстройство (41%)), у 23-32 % — сопутствующее расстройство личности, преимущественно с
ананкастными чертами.
Помимо этого, до 29% лиц с ОКР обращаются за помощью в связи с различными тиками. Такое
сочетание более характерно для лиц мужского пола, у которых ОКР возникло в детском возрасте.
Кроме того, при ОКР чаще, чем в популяции встречаются дисморфобия, трихотилломания и
невротические экскориации (компульсивное расчесывание и др. формы повреждения кожи и
слизистых).
При этом обсессивно-компульсивный синдром чаще, чем в общей популяции, встречается при
шизофрении и шизоаффективном расстройстве (12% пациентов), биполярном расстройстве,
нервной анорексии и нервной булимии и синдроме Туретта.
Клиническая картина
ОКР у пациентов проявляется в виде обсессий или компульсий, или и того, и другого
одновременно. Причем исследования показывают, что именно сочетание в клинической картине
обсессий и компульсий встречается чаще, чем каждый из синдромов по отдельности.
Обсессии – это повторяющиеся или неотвязные мысли, представления, или побуждения.
Обсессии не приносят удовольствия и не воспринимаются как произвольные. Они назойливые,
нежелательные, и большинство людей страдают или испытывают тревогу от их появления.
Пациенты с ОКР стараются игнорировать, избегать, подавлять навязчивости, или нейтрализовать
их другими мыслями или действиями (например, выполняя ритуалы).
Компульсии (ритуалы) – это повторяющееся поведение или идеаторные акты, которые человек
совершает из чувства необходимости в связи с содержанием обсессий или в соответствии с
правилами, требующими точности исполнения, или достижения чувства «завершенности»,
«полноты» выполнения. Целью является уменьшение дистресса, вызванного обсессиями, или
предотвращение нежелательных событий. При этом компульсии никаким реалистичным образом
не связаны с этими «опасными» событиями или очевидно избыточны в сравнении с обычными
действиями. Компульсии также могут выполняться для избавления от чувства «незавершенности»
— например, необходимость многократного повторения действия, пока оно не будет выполнено
«абсолютно правильно». Выполнение ритуалов не приносит удовольствия, хотя некоторые
пациенты испытывают облегчение тревоги и дискомфорта.
Обсессии и компульсии могут быть различными по своей частоте и интенсивности – от 1-2 часов
в день с их незначительной интенсивностью до постоянно присутствующих тягостных
симптомов, значительно снижающих трудоспособность и (или) качество жизни.
В момент появления обсессивных мыслей или компульсивных действий пациент может
испытывать разнообразные эмоции. Так, некоторые больные ощущают выраженную тревогу, на
высоте которой могут развиваться и повторяться приступы паники (психовегетативные
пароксизмы). Другие пациенты сообщают о выраженном чувстве отвращения. При совершении
ритуала, многие пациенты испытывают неприятное чувство «незавершенности» или неловкости,
которые не прекращаются пока действия не будут выполнены (например, определенные предметы
разложены «правильным» образом).
У многих пациентов с ОКР обнаруживаются ошибочные убеждения и установки, включая
следующие:
− утрированное чувство собственной ответственности за предстоящие события и склонность
преувеличивать негативные последствия неудач
− перфекционизм и неспособность переносить неопределенность («низкая толерантность к
неопределенности»)
− переоценка роли и важности идеаторных феноменов (мыслей) – например, вера в то, что
наличие «плохих, запрещенных» мыслей также плохо, как и реальные действия
− убеждение в возможности преодолеть навязчивое мышление.
Существует связь между ОКР и суицидальным поведением, частота возникновения суицидальных
мыслей у больных ОКР на протяжении жизни – 63,5%, суицидальных попыток – 46%. Большему
риску подвержены больные с наличием коморбидной психической патологией, симптомами
депрессии и тревоги, суицидальными попытками в анамнезе. Часть пациентов испытывают
навязчивый страх причинить вред окружающим, но нет данных о том, что они с большей
вероятностью совершат агрессивный поступок, чем лица из общей популяции.
Пациенты с ОКР по-разному оценивают степень бессмысленности и чрезмерности своих
навязчивых мыслей и ритуалов. Степень критичности к симптомам зависит от индивидуальных
особенностей и может меняться по мере развития заболевания. В небольшом проценте случаев
(менее 4%) при отсутствии критического отношения навязчивые мысли могут
трансформироваться в бредовые – например, в случае с убежденностью пациента, что его мысли
смогут причинить реальный вред другому человеку.
Развитие симптомов ОКР чаще постепенное, острое начало описано, например, после
перенесенного инфекционного заболевания. Без лечения ОКР обычно приобретает хронический
характер со стабилизацией и даже ослабеванием симптомов. У некоторых пациентов течение
носит эпизодический характер, в более редких случаях течение неблагоприятное – с утяжелением
и усложнением симптоматики.
При ОКР часто формируется избегающее поведение, когда больные с ОКР избегают людей,
вещей, мест, наличие которых усиливает обсессии и компульсии. Например, при страхе
загрязнения такое поведение может распространяться на общественные места – рестораны,
уборные – с целью уменьшения риска загрязнения или инфекции. Пациенты с навязчивыми
мыслями агрессивного содержания могут ограничивать социальные взаимодействия. Избегающее
поведение может охватывать разнообразные сферы жизни и значительно нарушать повседневное
функционирование, трудоспособность и (или) качество жизни.
При отсутствии надлежащей терапии частота наступления ремиссии при ОКР у взрослых
достаточно низкие – около 20%. Даже при активной терапии только малая часть пациентов со
временем полностью выздоравливает.
Развитие ОКР приводит к ухудшению качества жизни, а также значительно нарушает социальную
и трудовую адаптацию. Нарушения касаются многих аспектов жизненного уклада и зависят от
остроты симптоматики. К ним, как правило, приводят следующие последствия обсессий или
компульсий:
− время, затраченное на «прокручивание» навязчивых мыслей и выполнение ритуалов
− избегающее поведение по отношению к ситуациям, провоцирующим усиление симптомов
ОКР
− специфичные ограничения, связанные с фабулой (содержанием) симптомов.
Диагностика
Критерии установления диагноза
А. Как обсессии, так и компульсии (или оба вместе) представлены в большинстве дней как
минимум в течение двухнедельного периода.
Б. Обсессии (мысли, идеи или образы) и компульсии (действия) включают следующие признаки,
все из которых должны присутствовать:
1. Они воспринимаются больным, как возникшее в его собственном разуме и не навязаны
окружающими влияниями или лицами.
2. Они повторяются и неприятны; как минимум, одна обсессия или компульсия должна
пониматься больным как чрезмерная или бессмысленная.
3. Субъект пытается противостоять им, но если они долго существуют, то сопротивление
некоторым обсессиям или компульсиям может быть незначительным. Как минимум должна быть
одна обсессия или компульсия, сопротивление которой оказалось безуспешным.
4. Осуществление компульсивных актов и обсессивные мысли сами по себе не вызывают
приятных ощущений. (Эта особенность должна быть ограничена от временного облегчения
тревоги и напряжения).
В. Обсессии или компульсии вызывают дистресс или мешают социальной или индивидуальной
деятельности больного, обычно за счет пустой траты времени.
Г. Наиболее часто используемые критерии исключения. Обсессии или компульсии не являются
результатом других психических расстройств, таких как шизофрения и связанные с ней
расстройства (F20-F29) или (аффективных) расстройств настроения (F30-F39).
Жалобы и анамнез
Обращение к психиатру пациентов с ОКР связано с дискомфортом преодоления навязчивых
мыслей и ритуалов, которые определяют тяжесть этого расстройства. Больные жалуются на
трудности в мышлении, связанные с непроизвольным появлением и назойливым присутствием
как отдельных стереотипных мыслей, так и аффективно окрашенных воспоминаний,
размышлений и опасений (например, богохульных мыслей или страха причинить вред другому
человеку); на необходимость затрачивать все больше времени на выполнение ритуалов,
перепроверок (например, потребности многократно проверять правильно ли закрыта дверь,
выключен газ и т.д.); на тревогу, чувство «незавершенности» при «неправильном» порядке своих
или даже чужих действий (например, необходимости «правильно» накрыть стол); на ограничения
своих социальных активностей из-за таких особенностей поведения (например, невозможности
проводить время вне дома из-за опасений загрязнения в общественных уборных). Такие пациенты
в большинстве случаев демонстрируют понимание неестественности, нелогичности навязчивых
идей и состояний, однако бессильны в своих попытках преодолеть их. Нередко они высказывают
страх «сойти с ума», реализовать агрессивные или аутоагрессивные побуждения. В случае с
контрастными навязчивостями, их появление может приводить к напряжённой внутренней
борьбе, сопровождаемой выраженной тревогой.
Детальный анализ субъективного анамнеза направлен на выявление времени начала и характера
течения заболевания, а также на оценку динамики избегающего поведения.
Получение объективных анамнестических данных (информации от близких пациента)
необходимо для оценки объема и тяжести компульсивной симптоматики, которую пациенты
могут диссимулировать.
При сборе психиатрического анамнеза следует помнить о группах риска развития ОКР, к которым
относятся пациенты с симптомами депрессии, тревоги, со злоупотреблением алкоголем и ПАВ в
анамнезе, дисморфофобией или расстройствами приема пищи.
Для более эффективного выявления у них обсессивной и компульсивной симптоматики можно
воспользоваться следующим прямыми вопросами:
− Часто ли вы моете руки/все тело?
− Часто ли вы контролируете/перепроверяете выполнение тех или иных собственных
действий?
− Бывают ли у вас такие размышления, которые продолжают беспокоить вас, даже когда вы
стараетесь от них избавиться – и не можете?
− Бывает ли так, что завершение повседневных дел занимает очень длительное время?
− Следите ли вы за порядком среди своих вещей, есть ли у вас какие-то особые правила,
нарушение которых может вас сильно расстроить?
− Насколько сильно вас беспокоят эти проблемы?
Подобный скрининг на предмет наличия ОКР также рекомендуется проводить у
5С пациентов дерматологических клиник, у которых повреждения кожного покрова могут
сопровождать или быть вторичны по отношению к психическому расстройству.
Если у пациента было диагностировано ОКР, рекомендуется оценить риск развития
самоповреждающего и суицидального поведения, особенно если имеются симптомы
депрессии. При оценке этих рисков, а также риска агрессии рекомендуется учитывать
2В влияние компульсий на поведение пациента и его окружения, наряду с коморбидными
расстройствами и психосоциальными факторами. Рекомендуется исключение
сопутствующей соматической и психической патологии и других факторов риска.
Физикальное обследование
Физикальное обследование рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста,
массы тела, уровня физического развития, целостности кожных покровов пациента с
целью исключения соматических заболеваний, выявления следов самоповреждающего
5С поведения, в т. ч. самопорезов (с учетом их давности), оценки соматического статуса.
Подробное физикальное обследование пациентов с ОКР направлено на выявление
повреждений кожного покрова и слизистых, а также других потенциальных рисков для
здоровья, которые могут быть связаны выполнением навязчивых действий и ритуалов.
Лабораторные исследования
В настоящее время не существует лабораторных методов диагностики ОКР. Лабораторные
исследования применяются для исключения другой клинически сходной патологии.
Пациентам с ОКР рекомендуется провести общий (клинический) анализ крови, анализ
крови биохимический общетерапевтический, анализ крови на гормоны щитовидной
5С железы (ТТГ, Т3, Т4), анализ мочи общий для исключения соматической патологии и для
оценки рисков развития побочных эффектов при приеме психофармакологической
терапии.
Инструментальные исследования
В настоящее время не существует инструментальных методов диагностики ОКР.
Пациентам с ОКР рекомендуется проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ) для оценки
3В биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных
состояний.
Пациентам с ОКР рекомендуется электрокардиографическое исследование (ЭКГ) для
3В исключение сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Для исключения органического поражения головного мозга рекомендуется проведение
2В магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.
Иные диагностические исследования
«Золотым стандартом» для психометрической оценки тяжести ОКР является Шкала
обсессивно-компульсивных расстройств Йела – Брауна. Шкала состоит из контрольного
списка навязчивых идей и компульсий, а также шкалы, которая оценивает их тяжесть.
2В Рекомендуется проведение базовой оценки по шкале Йела – Брауна до начала терапии и
последующей для объективной оценки динамики симптомов. У этой шкалы есть версия
для заполнения пациентом и для заполнения специалистом, что позволяет использовать
её в различных ситуациях
С целью определения психологических и личностных особенностей пациент, а также
5С мишеней психотерапевтического воздействия рекомендуется проведение
экспериментально-психологического исследования.
ОКР является заболеванием, в патогенез и клинические проявления которого большой вклад
вносят психологические факторы, а одним из эффективных методов лечения является
психотерапия. Основываясь на биопсихосоциальной концепции понимания психических
расстройств, важным представляется привлечение медицинских психологов в
полипрофессиональные бригады для проведения экспериментально-психологической
диагностикии и определения мишеней психотерапевтического воздействия.
При подозрении наличия ОКР рекомендуется проводить дифференциальный диагноз с
различными формами тревожно-фобических и связанных со стрессом расстройств,
депрессивным эпизодом, тиками, ананкастным (обсессивно-компульсивным)
4С расстройством личности, расстройствами приема пищи, импульсивными действиями при
расстройствах влечений, синдромом дисморфофобией, а также симптомами
навязчивостей при расстройствах шизофренического спектра.
Лечение
Психофармакотерапия
Всем пациентам с установленным диагнозом ОКР рекомендуется психофармакотерапия
(ПФТ) и (или) психотерапия (когнитивно-поведенческая терапия, КПТ; экспозиционная
терапия, ERT) с целью коррекции обсессивных и компульсивных симптомов. Большая
часть пациентов положительно реагирует на один из этих методов лечения или их
1А
комбинацию, однако, у 40-60% пациентов сохраняются резидуальные (остаточные)
симптомы даже после адекватных по продолжительности и интенсивности
(дозированию) курсов лечения.
В качестве лекарственных средств первого выбора рекомендуются антидепрессанты, с
2С выраженным ингибированием механизма реаптейка серотонина, в первую очередь,
СИОЗС.
Развитие терапевтического эффекта СИОЗС при ОКР, как правило, требует больше времени, чем
при лечении депрессии. Этап профилактического лечения после первичного назначения СИОЗС
должен продолжаться не менее 12 месяцев в максимальной эффективной дозе. Дозы СИОЗС
(эсциталопрам, флувоксамин, пароксетин, флуоксетин, сертралин), при которых при ОКР
развивается эффект, как правило, превышают таковые при лечении депрессии.
Начальная доза флуоксетина составляет 20 мг/сут, терапевтическая и поддерживающая - 20-60
мг/сут, максимальная – 120 мг/сут. При необходимости доза может быть разделена на утренний и
вечерний приемы, Эффект, как правило, развивается не ранее 6-8 недель терапии.
Начальная доза эсциталопрама составляет 10 мг/сут, максимальная – 60 мг/сут. Применение доз
более 20-30 мг/сут изучено плохо. Курс поддерживающей терапии не менее 6 месяцев.
Начальная доза флувоксамина составляет 50 мг/сут на ночь, диапазон терапевтических доз – 100-
300 мг/сут. Дозу наращивают постепенно на 50 мг/сут через каждые 4-7 дней в зависимости от
переносимости. Максимальная доза может достигать 450 мг/ сут. Доза делится на утренний и
вечерний прием, большая доза назначается на ночь.
Начальная доз пароксетина составляет 20 мг/сут, диапазон терапевтической и поддерживающей
дозы – 20-60 мг/сут; применение больших доз изучено плохо, но максимальная доза может
достигать 100 мг/сут. Дозу принимают один раз в день и повышают с интервалом по 10 мг в
неделю до достижения клинического эффекта. Эффект терапии поддерживается в течение 6
месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено недостаточно.
Начальная доза сертралина составляет 50 мг один раз в день, терапевтический интервал доз – 50-
200 мг один раз в день. Применение более высоких доз изучено плохо, максимальная доза – 400
мг/сут. Дозу наращивают по 50 мг еженедельно. Эффективная терапия может продолжаться
несколько месяцев.
Наличие отягощенного семейного анамнеза по ОКР, наличие обсессий агрессивного,
сексуального и религиозного содержания, ослабление метаболизма глюкозы в
орбитофронтальной коре, а также усиление метаболизма глюкозы в хвостатом теле стриатума
справа могут служить предикторами хорошего реагирования на СИОЗС.
Наличие симптомов патологического собирательства (хординга), сопутствующая депрессия, а
также значительное снижение уровня трудового и социального функционирования могут служить
предикторами плохого реагирования на СИОЗС.
Кломипрамин – неселективный ингибитор обратного захвата моноаминов, ТЦА с
выраженным серотонинпозитивным действием, рекомендуется в качестве лекарственного
средства второй линии для лечения ОКР. Эффективность кломипрамина в отношении
обсессий и компульсий подтверждена в неоднократно реплицированных РКИ, в том числе
крупных многоцентровых испытаниях, и в метаанализах. Кломипрамин при ОКР
сопоставим по эффективности с СИОЗС либо рассматривается как чуть более
1В эффективный метод лечения, для которого, однако, характерен менее благоприятный чем
у СИОЗС профиль безопасности и переносимости. Среди наиболее частых побочных
эффектов препарата, существенно снижающих комплаентность пациентов, следует
указать холинолитические (ксеростомия, запоры, задержка мочеиспускания, нарушения
аккомодации и др.), антигистаминовые (седация, повышение веса), анти-альфа-
адренергические (гипотензия), аритмические эффекты (необходим ЭКГ мониторинг) и
снижение судорожного порога.
Лечение начинают с назначения 1 таблетки, содержащей 25 мг кломипрамина на ночь. Затем в
течение первой недели лечения дозу препарата постепенно повышают на 25 мг через каждые
несколько дней (в зависимости от переносимости) до достижения (обычно за 2 недели) суточной
дозы, составляющей 100-150 мг. В период наращивания дозы препарат рекомендуется принимать
с пищей для предотвращения раздражения желудочно-кишечного тракта. В тяжелых случаях
суточная доза может быть повышена до максимальной – 250 мг/сут. Поддерживающая терапия
препаратом может продолжаться несколько месяцев и для профилактики седативного эффекта вся
доза может назначаться раз в день. Рекомендуется поддерживать минимально эффективную дозу
кломипрамина. Перед началом терапии следует устранить гипокалиемию. Редкими, но опасными
нежелательными явлениями при приеме кломипрамина являются судорожные припадки и
гиперферментемия. Более частыми и относительно безопасными нежелательными эффектами
являются характерные для всех ТЦА периферические эффекты в виде тахиаритмии, сухости
слизистых, затруднение мочеиспускания. нарушение аккомодации и замедление моторики
кишечника. Подавляющее большинство пациентов переносят кломипрамин удовлетворительно,
однако, переносимость этого препарата в целом хуже, чем переносимость СИОЗС.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН)
В качестве препарата второй линии терапии рекомендуется применение венлафаксина.
Показано, что непродолжительный курс (12 недель) лечения венлафаксином сопоставим
4С по эффективности с курсом лечениям кломипрамином, при этом для венлафаксина
характерна лучшая переносимость.
Начальная доз обычно составляет 75 мг/сут, хотя у чувствительных пациентов лечение можно
начать и с дозы 37,5 мг/сут; диапазон терапевтической и поддерживающей дозы – 75- 225 мг/сут,
максимальная доза в тяжелых случаях может 375 мг/сут. Препарат немедленного высвобождения
назначают 2-3 раза в день, препарат замедленного высвобождения – один раз в день. Дозу
повышают с интервалом в 4-7 дней по 75 мг до достижения клинического эффекта. Дозы выше
225 мг/сут применяются редко и их эффективность изучена плохо. Эффект терапии
поддерживается в течение 6 месяцев терапии, более длительное применение при ОКР изучено
недостаточно.
В качестве альтернативного препарата второй линии терапии рекомендуется применение
дулоксетина. Дулоксетин демонстрирует эффективность в отношении симптомов ОКР,
4С однако, эти данные получены в исследованиях с небольшими выборками и сериях
клинических случаев.
Начальная доза дулоксетина составляет 30 мг/сут, разделенная на два приема, терапевтическая
доза – 60 мг/сут. Хотя повышение дозы можно проводить ежедневно по 30 мг, некоторым
больным требуется более плавное повышение дозы (30 мг 1 раз в неделю). Максимальная доза
составляет 120 мг/сут, однако нет убедительных доказательств эффективности более высоких доз.
Лечение для поддержания клинического эффекта может продолжаться несколько месяцев,
необходимо тщательное мониторирование состояния пациента.
Милнаципран рекомендуется как альтернативное средство в ряде терапевтически
резистентных случаев либо в случае при наличии фармакокинетических конфликтов
4С (милнаципран в значительно меньшей степени, чем другие СИОЗСН метаболизируется
печенью), либо при неэффективности других препаратов первой и второй линии.
Терапевтическая и максимальная доза милнаципрана – 300 мг/сут (по 100 мг 3 раза в день).
Психотерапия
Психотерапия является эффективным методом лечения ОКР. Наиболее оптимальным является
сочетание психофармакотерапии и психотерапии. Присоединение психотерапии возможно на
всех терапевтических этапах. Выделяют специфические, направленные непосредственно на
симптомы ОКР, методы психотерапии (КПТ, ERP), и неспецифические методы психотерапии,
направленные на сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и
совладанием со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-
психологическое консультирование, кратковременное клинико-психологическое
консультирование, терапия средой и др.).
Психотерапевтическое вмешательство затруднено и не рекомендовано у следующих
5С категорий пациентов:
1) пациенты со страхом перед самораскрытием и преобладанием отрицания в
комплексе используемых механизмов психологической защиты;
2) пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям, очевидной вторичной
выгодой от болезни;
3) пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью;
4) пациенты, которые не смогут регулярно посещать сеансы психотерапии;
5) пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и
слушания в индивидуальной и групповой психотерапии;
6) пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно
работать в индивидуальной и групповой психотерапии и извлекать из этой работы
пользу.
Проведение психотерапии в виде монотерапии или вместе с ПФТ рекомендуется сразу
1А после установления диагноза ОКР.
Психотерапия как монотерапия первой линии рекомендуется у фармакологически
интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у
1В пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов,
которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ.
Психотерапия рекомендуется как дополнительный (адъювантный к ПФТ) метод на любом
этапе лечения при любой выраженности симптомов ОКР. КПТ и экспозиционная терапия
в изолированном виде менее эффективны и не рекомендуются у пациентов,
2А злоупотребляющих психоактивными веществами, а также у пациентов с выраженным
когнитивным снижением, отсутствием мотивации на психологическое лечение и
сопутствующей тяжелой психиатрической патологией. Комбинированная терапия (ПФТ
+ психотерапия) демонстрирует лучшие показатели эффективности, чем только ПФТ.
У пациентов с ОКР рекомендовано использовать различные виды психотерапии в
комбинации с психофармакотерапией с целью более эффективного и стойкого снижения
2В уровня тревожности и напряжения, совладания со стрессом, обучения навыкам
саморегуляции, научению релаксации, коррекции иррациональных установок и др.
Пациентам с ОКР рекомендовано проведение КПТ с целью снижения тревоги и
5С напряжения, изменения иррациональных установок и овладения навыками адаптивного
мышления и поведения.
Пациентам с ОКР рекомендовано проведение ERP с целью снижения уровня тревоги,
5С напряжения, преодоления воздействия триггерных стимулов и уменьшения
выраженности фобического и компульсивного поведения.
Пациентам с ОКР с целью снижения общего уровня тревоги и напряжения и обучения
5С навыкам саморегуляции рекомендовано использование методики биообратной связи.
Критерии оценки эффективности лечения
Всем пациентам с ОКР, получающим фармакотерапию и (или) психотерапию,
рекомендуется проводить оценку эффективности проводимого лечения для обоснования
принятия клинических решений. В зависимости от метода выбранной терапии оценку
2А
эффективности лечения рекомендуется регулярно проводить через 2, 4, 6, 8 и 12 недель
лечения.
Методические рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии
(WFSBP), Американской психиатрической ассоциации (APA) и Канадской психиатрической
ассоциации указывают на необходимость оценивать эффективность проводимой фармакотерапии
(в т. ч. с использованием формализованных психометрических инструментов - шкалы FLY-BOCS)
и пересматривать схему лечения каждые 4-6 недель. Вместе с тем, у половины пациентов эффект
СИОЗС развивается медленнее и им требуется не менее 8-12 недель терапии в дозах, близким к
максимальным.
При психотерапии надлежащей продолжительностью курса является 8 или 16 недель с сеансами
продолжительностью 90-120 минут 2 или 1 раз в неделю, соответственно. При этом проводить
оценку эффективности лечения следует в конце курса психотерапии.
Для оценки эффективности проводимой ПФТ и (или) психотерапии используются клиническое
интервью (клинико-психопатологическое исследование) и психометрические
инструменты/шкалы (FLY-BOCS и др.). При этом эффект (ответ на терапевтическое
вмешательство) оценивается как редукция общего балла по шкале FLY- BOCS минимум на 25-
35%. Вместе с тем, понятие клинического ответ на терапию не всегда может служить адекватной
мерой клинической эффективности, поскольку доля редукции симптоматики зависит от
начальной ее выраженности и в тяжелых случаях может оставаться серьезная резидуальная
симптоматика, по-прежнему затрудняющая социальное функционирование и дезадаптирующая
пациента. Поэтому важно добиваться состояние ремиссии с минимальной выраженностью
резидуальных симптомов. Приемлемым уровнем выраженности симптоматики для ремиссии при
ОКР по шкале FLY- BOCS является общий балл менее 14, а выздоровления – менее 10-12 баллов.
Стратегии при неэффективности терапии первого выбора
Около 40-60% пациентов, получающих монотерапию СИОЗС (кломипрамином, СИОЗС или
СИОЗСН), не реагируют на адекватный по дозированию и продолжительности (минимум 4-6
недель) курс лечения. Под отсутствием реакции понимается недостаточный ответ на терапию, т.е.
редукция симптоматики по шкале шкале FLY-BOCS менее 25-35% В руководстве Американской
психиатрической ассоциации рекомендовано рассматривать добавление к СИОСЗ и
кломипрамину (ИОЗС) других средств, в частности, антипсихотиков первого поколения (АПП)
либо второго поколения (АВП), лишь через 8-12 недель монотерапии ИОЗС. Стратегии при
неэффективности первой линии терапии могут включать добавление к уже назначенному ИОЗС
другого антидепрессанта (добавление кломипрамина к СИОЗС, либо добавление СИОЗС или
СИОЗСН к кломипрамину), использование доз, превышающих средние терапевтические дозы при
ОКР, использование парентеральных форм АД, а также добавление к ИОЗС препаратов других
групп и проведение немедикаментозных методов терапии. Любая терапия дополнительными
(адъювантными к кломипрамину) средствами требует тщательного (предпочтительно,
еженедельного) мониторинга переносимости и безопасности.
При недостаточной эффективности монотерапии рекомендуется комбинация
4С кломипрамина с СИОЗС.
Хотя дозы комбинированной терапии кломипрамином с СИОЗС остаются в терапевтическом
диапазоне, применение максимальных дозировок должно проводится с крайней осторожностью
из-за повышения риска развития серотонинового синдрома.
Парентеральное введение антидепрессантов (кломипрамина) позволяет ускорить
наступление терапевтического эффекта, однако, по прошествии 4-6 недель различия в
эффективности с сопоставимой пероральной дозой того же антидепрессанта могут
2В сглаживаться. Внутривенное введение кломипрамина при терапевтической
рефрактерности оказалось более эффективным, чем пероральный кломипрамин, и
рекомендуется для применения в терапевтически резистентных случаях.
Режим дозирования и способ применения парентерального применения кломипрамина
устанавливают индивидуально. Внутримышечные инъекции начинают с введения 25-50 мг, затем
ежедневно повышают дозу на 25 мг (1 ампула) до достижения суточной дозы 100-150 мг. После
того, как будет отмечено улучшение, число инъекций постепенно уменьшают, заменяя их
поддерживающей терапией пероральными формами препарата. При проведении внутривенных
инфузий лечение начинают с внутривенного капельного введения 50-75 мг (содержимое 2-3
ампул) 1 раз в сутки. Максимальная терапевтическая доза препарата составляет 150 мг в сутки.
Для приготовления инфузионного раствора используют 250-500 мл изотонического раствора
натрия хлорида или раствора глюкозы; продолжительность инфузии 1,5-3 ч. В ходе инфузии
необходимо тщательное наблюдение за пациентом для своевременного выявления возможных
нежелательных реакций. Особое внимание необходимо уделять контролю АД, так как может
развиться ортостатическая гипотензия. При достижении улучшения кломипрамин вводят в/в еще
в течение 3-5 дней. Затем, для поддержания достигнутого эффекта переходят на прием препарата
внутрь; 2 таблетки по 25 мг обычно эквивалентны 1 ампуле кломипрамина, содержащей 25 мг. С
целью постепенного перехода от инфузионной терапии к поддерживающему пероральному
приему препарата можно вначале перевести больного на внутримышечное введение.
В терапевтически резистентных случаях рекомендуется повышение доз СИОЗС до
максимальных с тщательным мониторингом побочных явлений и ограничением курса
5С терапии 4-12 неделями. При неэффективности этой стратегии в некоторых случаях ОКР
рекомендуется осторожное использование доз CИОЗС, превышающих рекомендованные
в инструкции.
Американская психиатрическая ассоциация у рефрактерных пациентов с ОКР в исключительных
случаях рекомендует повышение доз эсциталопрама до 60 мг/сут, флувоксамина до 450 мг/сут,
флуоксетина до 120 мг/сут, пароксетина до 100 мг/сут, сертралина до 400 мг/сут. Так, в одном
РКИ показано преимущество сертралина в дозе 250-400 мг/сут над стандартными
терапевтическими дозами препарата. Похожие данные получены в одном открытом исследовании
и одном РКИ с высокими (30-50 мг/сут) дозами эсциталопрама. При использовании высоких доз
СИОЗС более вероятно развитие желудочно-кишечных и сексуальных побочных явлений этих
препаратов, а также серотонинового синдрома.
Антипсихотические средства
Одним из наиболее изученных методов преодоления рефрактерности при ОКР является
добавление антипсихотических средств к уже проводимой терапии СИОЗС. Примерно у трети
пациентов в течение 4-8 недель такой комбинированной терапии отмечается значимое улучшение
состояния. В настоящее время ни один антипсихотический препарат не зарегистрирован по этому
показанию, ни у нас в стране, ни за рубежом.
Галоперидол, рисперидон и арипипразол в первую очередь рекомендуются для
1А применения в рефрактерных случаях ОКР.
Начальная доза галоперидола составляет 2 мг/сут первые 3 дня, далее, в зависимости от реакции
пациента на лечение, дозу постепенно увеличивают на 2 мг/сут каждые три дня до 10 мг/сут и
распределяют на 2-3 приема. Высокие дозы галоперидола при ОКР изучены мало и их применяют
в редких случаях, максимальная доза – 10 мг/сут. При возникновении ЭПС присоединяют
препараты с центральным антихолинергическим действием.
Рисперидон, несмотря на небольшое преимущество галоперидола, обладает лучшей
переносимостью, чем галоперидол (реже провоцирует ЭПС) и с большей вероятностью приводит
к улучшению симптомов тревоги и депрессии. Начальная доза рисперидона составляет 0,5-1
мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу постепенно увеличивают на 0,5-1 мг в день,
в большинстве случаев до 2-4 мг/сут и распределяют на 2 приема. Высокие дозы рисперидона при
ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза – 6 мг/сут.
Начальная доза арипипразола составляет 5 мг/сут каждый день, дозу постепенно (один раз в 2
недели) увеличивают на 5 мг до достижения максимальной – 20 мг/сут. Терапевтическая и
поддерживающая доза составляет 10-15 мг/сут один раз в день. Применение более высоких доз
арипипразола при ОКР изучено недостаточно, максимально применявшаяся доза – 20 мг/сут. В
отличие от других АВП арипипразол не дает сомноленции и прибавки веса.
Кветиапин, оланзапин и палиперидон рекомендуются в качестве второй линии
2А аугментирующей терапии СИОЗС.
Начальная доза кветиапина составляет 25 мг/сут. При хорошей переносимости в дозу повышают
еженедельно на 25 мг/сут до терапевтической дозы в 200 мг/сут. Доза обычно распределяется на
2-3 приема в день. В зависимости от клинического эффекта и индивидуальной переносимости
доза может повышаться до максимальной - 600 мг/сут. Кветиапин обладает антидепрессивным и
противотревожным эффектом, что может быть использовано у пациентов с соответствующей
коморбидной симптоматикой.
Начальная доза оланзапина составляет 5 мг/сут, дозу в зависимости от эффекта еженедельно
увеличивают на 5 мг до 10-15 мг один раз в день. Высокие дозы оланзапина при ОКР изучены
недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная доза – 20 мг/сут.
Начальная доза палиперидона оставляет 3 мг/сут, далее, в зависимости от переносимости, дозу
постепенно увеличивают на 3 мг в день с интервалом в 5 дней. Терапевтическая доза большинстве
случаев составляет 6 мг/сут один раз в день. Более высокие дозы палиперидона при ОКР изучены
недостаточно, максимальная изученная доза – 9 мг/сут.
Амисульприд рекомендуется для применения при неэффективности или непереносимости
4С вышеперечисленных антипсихотических препаратов.
Начальная доза амисульприда составляет 200 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза
составляет 200-600 мг/сут. Доза более 400 мг/сут распределяется на два приема. Высокие дозы
амисульприда при ОКР изучены недостаточно и их применяют в редких случаях, максимальная
изученная доза – 600 мг/сут.
Клозапин не рекомендуется к использованию при ОКР в связи с отсутствием
убедительных данных об эффективности. Кроме того, клозапин способен провоцированть
возникновение обсессивно-компульсивных симптомов либо приводить к экзацербации
4С уже имеющихся обсессий и компульсий у пациентов с шизофренией (этот риск
дозозависим и составляет 20-25% при первичном назначении пациенту с шизофренией
клозапина).
Противосудорожные препараты
Показана эффективность адъювантной терапии топираматом в суточной дозе 50-400 мг
(средняя доза 178 мг/сут) в отношении компульсий (но не обсессий) при рефрактерном
2В ОКР. Препарат рекомендуется в качестве дополнительной терапии при терапевтически
резистентном ОКР.
Начальная доза топирамата составляет 25 мг/сут один раз в день, терапевтическая доза - 100-200
мг/сут. Титрацию дозы проводят еженедельно по 50 мг. Доза распределяется на утренний и
вечерний приемы. Применение более высоких доз топирамата при ОКР изучено недостаточно,
максимальная доза – 400 мг/сут. Минимальный курс терапии составляет 12 недель.
В целях повышения эффективности терапии в резистентных случаях ОКР рекомендуется
4С применение ламотриджина.
В виду развития кожной сыпи титрация дозы должна проводится крайне постепенно, особенно у
пациентов с аллергическими реакциями на другие противоэпилептические препараты. Начальная
доза ламотриджина составляет 25 мг/сут один раз в день в течение 2 недель, в течение 3-й и 4-й
недели доза составляет 50 мг/сут, на 5-й неделе – 100 мг один раз в день, начиная с 6-й недели
дозу можно увеличить до 200 мг в день. Терапевтическая доза - 100-200 мг/сут один раз в день.
Применение более высоких доз ламотриджина при ОКР изучено недостаточно, максимальная
доза – 400 мг/сут. При совместном применении с ингибиторами или индукторами печеночных
ферментов глюкоронидации доза ламотриджина требует соответствующей корректировки.
Габапентин рекомендуется для ускорения достижения эффекта флуоксетина при его
3В недостаточной эффективности у пациентов с ОКР.
Начальная доза габапентина составляет 300 мг один раз в первый день лечения день, 300 мг два
раза в день на второй день и 300 мг 3 раза в день на третий день, терапевтическая доза - 300-600
мг/сут в 2 приема во время еды. Применение более высоких доз габапентина при ОКР не изучено,
максимальная изученная доза – 600 мг/сут.
Другие средства
Рекомендуется применение антидепрессанта миртазапина. Миртазапин обладает
3В отличным от СИОЗС механизмом достижения серотонинергического эффекта, а также
альфа-адренолитическим эффектом.
Начальная доза миртазапина составляет 15 мг один раз на ночь, терапевтическая доза – 30- 45
мг/сут, увеличение дозы на 15-30 мг проводят постепенно через 1-2 недели терапии. Препарат
обладает выраженным седативным эффектом, поэтому вся суточная доза обычно назначается
однократно перед сном. Максимальная изученная доза – 60 мг/сут.
Ондансетрон, блокатор серотониновых 5HT 3 -рецепторов, в настоящее время
используется преимущественно как противорвотный препарат. Ондансетрон
2А рекомендуется как потенциально эффективный альтернативный метод адъювантной
терапии (в суточной дозе 1-8 мг) у рефрактерных пациентов с ОКР, которые по разным
причинам не могут или не желают принимать АПП или АВП в дополнение к СИОЗС.
Начальная доза ондансетрона составляет 1 мг/сут, терапевтическая доза - 2-8 мг/сут один раз в
день. Применение более высоких доз ондансетрона при ОКР не изучено.
Близкий по механизму действия к ондансетрону препарат гранисетрон показал
обнадеживающий эффект в сочетании с флувоксамином у резистентных к СИОСЗ
2А пациентов с ОКР и может быть рекомендован как альтернатива аугментирующей терапии
ондансетроном в случае его неэффективности или непереносимости.
Терапевтическая доза гранисетрона составляет 2 мг/сут один раз в день. Применение более
высоких доз гранисетрона при ОКР не изучено, максимальная доза – 2 мг/сут.
Aцетилцистеин, препарат с глутаматергическим действием доказал свою эффективность
2А при присоединении к СИОЗС у резистентных к терапии пациентов с ОКР и рекомендуется
к применению у таких больных.
Терапевтическая доза ацетилцистеина составляет 600-3000 мг/сут три раза в день. Курс терапии
составляет 8-16 недель, в случае достижения эффекта поддерживающая терапия может
продолжаться более года. Максимальная доза – 3000 мг/сут.
Мемантин, неконкурентный антагонист NMDA-рецепторов, который в настоящее время
широко используется для лечения деменции альцгеймеровского типа, показал свою
2В эффективность как адъювантное средство при рефрактерном ОКР и рекомендуется к
применению у пациентов с терапевтической резистентностью к СИОЗС.
Начальная доза мемантина составляет 5 мг/сут, при хорошей переносимости дозу постепенно
повышают на 5 мг еженедельно, терапевтическая доза - 20 мг/сут два раза в день. Применение
более высоких доз мемантина при ОКР изучено недостаточно, максимальная доза – 16 мг/сут.
Немедикаментозные методы
Глубокая стимуляция мозга (ГСМ) – нейрохирургический метод лечения, который
включает имплантацию в определенные зоны головного мозга электродов,
стимулирующих нервную ткань электрическими импульсами. Отличительной
характеристкой метода является его обратимость (то есть, возможность деимплантации
электродов) и гибкость, то есть возможность корректировки отдельных параметров
2А стимуляции (частота, интенсивность, сила тока и др.) в ходе лечения. Наиболее широко
этот метод применяется на отдаленных этапах болезни Паркинсона для коррекции
стойких инвалидизирующих моторных симптомов. При ОКР использование этого метода
рекомендуется только при полной резистентности к другим видам терапии и
рассматривается, наряду с другими нейрохирургическими методами, как «средство
крайнего выбора».
В соответствии с номенклатурой медицинских услуг ГСМ включает несколько процедур:
имплантацию нейростимулятора, имплантацию внутримозговых электродов, имплантацию
внутримозговых электродов стереотаксическим методом и электронейростимуляцию головного
мозга. Анатомические мишени для стереотаксического введения электродов и стимуляции
разнообразны – передний лимб внутренней капсулы, медиальная часть бледного шара,
вентральная капсула/вентральный стриатум, прилежащее ядро, субталамические ядра и нижняя
таламическая ножка. Широко варьируются и подбираются индивидуально различные параметры
стимуляции (сила тока и напряжение, полярность, характеристика и частота импульсов и др).
Важное значение для успеха имеют психологическая поддержка, семейное консультирование и
психотерапия.
Транскраниальная магнитная стимуляция, прежде всего так называемая ритмическая
(импульсная) или циклическая (цТМС), а также глубокая ТМС показала умеренную и
быструю эффективность. При этом в большей степени редуцировались моторные
1А навязчивости и коморбидные депрессивные симптомы. С учетом короткого
двухнедельного курса и хорошей переносимости ТМС может быть рекомендована при
фармакорезистентных формах ОКР.
Хотя определение наиболее эффективного режима проведения ТМС и точки стимуляции
нуждаются в уточнении, в настоящее время предпочтение отдается высокочастотной (20 Гц)
глубокой ТМС над областью медиальной префронтальной коры (методика одобрена FDA в 2019
г при резистентном ОКР) и передней поясной корой с предварительной «провокацией»
симптоматики для достижения наибольшей эффективности лечения, а также правосторонняя
префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью (supplementary motor area).
Нелекарственные экспериментальные методы, для которых в настоящее время не
3В
получено убедительного подтверждения эффективности при рефрактерном ОКР,
включают электросудорожную терапию (ЭСТ) и ряд нейрохирургических методик,
включая гамма-радиохирургию («гамма-нож») (билатеральная передняя капсулотомия,
цингулотомия, субкаудальная трактотомия, палидотомия, таламотомия). Поэтому все эти
методы терапии пока не могут быть рекомендованы для широкого использования в
лечебной практике. Исключение составляет применение ЭСТ при тяжелой коморбидной
депрессии и высоком суицидальном риске.
Противорецидивная терапия
При достижении клинического эффекта после первого этапа лечения (то есть
монотерапии СИОЗС в течение 8-12 недель) либо последующих этапов (замена на
кломипрамин либо использование адъювантных к СИОЗС средств и методов лечения в
5С течение 8-12 недель) рекомендуется продолжать терапию в течение 1-2 лет. В случае
отмены фармакотерапии дозировки лекарств следует снижать постепенно, на 10-25%
каждые 1-2 месяца.
Под достижением клинического эффекта понимается снижение интенсивности (тяжести)
симптомов ОКР, их частоты и продолжительности, а также уровня дистресса и нарушения
адаптации у пациента. Редукция симптоматики в процессе терапии обычно оценивается по
психометрической шкале FLY-BOCS.
При высокой тяжести симптомов и наличии рефрактерности фармакотерапию
3В рекомендуется проводить неопределенно долго.
Реабилитация
Пациентам с ОКР рекомендуется использовать реабилитационные мероприятия с целью
3В укорочения временной утраты трудоспособности пациентов, ранней социализации в
обществе, улучшения качества жизни.
Всем пациентам с ОКР рекомендована психотерапия с целью реабилитации. Во- первых,
речь идет о специфических, направленных непосредственно на симптомы ОКР, методах
психотерапии (КПТ, ERP), которые прямо способствуют реабилитации пациента и
улучшению его социально-трудового и медицинского прогноза. Во-вторых, могут быть
5С рекомендованы неспецифические методы психотерапии, направленные на
сопутствующие факторы, связанные с образом жизни, уровнем адаптации и совладанием
со стрессом (экзистенциально-гуманистическая терапия, семейное клинико-
психологическое консультирование, кратковременное клинико- психологическое
консультирование, терапия средой и др.).
Группы лекарственных средств, включенные в «Общий перечень основных лекарственных
средств» Республики Узбекистан
Код Анатомо- Международное Средняя Средняя доза
терапевтические непатентованное доза в день на курс
химические название
классификационные
группы (АТХ)
N05AA Фенотиазиновые Хлорпромазин 600 мг 6000 мг
алифатические
соединения Левомепромазин 100 мг 1000 мг
N05AB Фенотиазиновые Трифлуоперазин 20 мг 420 мг
пиперазиновые
соединения Флуфеназин 100 мг 1000 мг
N05AC Фенотиазиновые Тиоридазин 200 мг 4200 мг
пиперидиновые
соединения
N05AD Бутирофеноновые Галоперидол 10 мг 210 мг
соединения
N05AH Диазепины, оксазепины Кветиапин 400 мг 8400 мг
и тиазепины
Клозапин 200 мг 4200 мг
Оланзапин 10 мг 100 мг
N05AL Бензамиды Сульпирид 300 мг 6300 мг
Тиаприд
300 мг 6300 мг
N05AX Другие Рисперидон 2 мг 42 мг
антипсихотические
средства
N03AF Производные Карбамазепин 400 мг 1200 мг
карбоксамида
N03AG Производные жирных Вальпроевая 750 мг 22500 мг
кислот кислота
N03AX Другие Ламотриджин 25 – 50 мг 1500мг
противоэпилептические
препараты
N05AN Лития соли Лития соли 300-600мг 18000мг
N06AB Cелективные Флуоксетин 20мг 600мг
ингибиторы обратного
захвата серотонина Сертралин 20мг 600мг
N06AX Прочие Тразадон 100мг 3000мг
антидепрессанты
Миртазапин 30мг 900мг
Венлафаксин 75 мг 2250 мг
N06AA Неселективные Амитриптилин 75 мг 2250 мг
ингибиторы обратного
захвата моноаминов
Профилактика
Пациентам с ОКР рекомендовано как можно более раннее начало лечения, соблюдение
надлежащего режима приема ПФТ и расписания сессий психотерапии, а также коррекция
сопутствующих факторов риска, связанных со здоровьем и образом жизни.
5С
Специфической профилактики, направленной на предотвращение симптомов ОКР, не
существует.
В зависимости от тяжести течения ОКР с целью динамической оценки состояния,
определения показаний для коррекции терапии и своевременной госпитализации в
5С стационар рекомендуется регулярное амбулаторное наблюдение специалистами
полипрофессиональной бригады, включая врача-психиатра, психотерапевта.
При наличии парасуицидальных и суициальных мыслей или действий рекомендуется
5С активное диспансерное наблюдение.
Организация оказания медицинской помощи
Фармакотерапия ОКР разделяется на три этапа – острая (купирующая), продолженная
(стабилизирующая) и поддерживающая (профилактическая/противорецидивная). Психотерапия
(КПТ, ERP) в том числе используется для реабилитации и способствует улучшению социально-
трудовой адаптации (реабилитации), снижению сопутствующего болезни дистресса и применима
на любом этапе лечения.
Показаниями для стационарного лечения (госпитализации) могут являться сопутствующая
депрессия, тяжелый дистресс, наличие суицидальных и парасуицидальных мыслей и
суицидального риска, рефрактерность к лечению, требующая более интенсивных
терапевтических мероприятий в условиях стационара, а также выраженная социально- трудовая
дезадаптация (например, вследствие ограничительного поведения или тяжелых
инвалидизирующих компульсий). После стационарного лечения основанием для выписки из
больницы являются улучшение состояния, удовлетворительная переносимость новой схемы
лечения и отсутствие суицидального риска.
Дополнительная информация
Факторы, способствующие развитию неблагоприятного течения и терапевтической
резистентности:
− коморбидные психические расстройства (расстройство личности, депрессия, расстройство
шизофренического спектра и др.);
− неблагоприятные социальные и семейные условия (отсутствие поддерживающего
окружения, одиночество);
− неблагоприятные факторы, связанные с образом жизни (стрессовые ситуации,
гиподинамия, отсутствие здорового режима труда и отдыха, надлежащего режима «сон-
бодрствование»);
− низкая комплаентность (плохая приверженность лечению);
− сопутствующее злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами (в частности,
психостимуляторами и производными бензодиазепина);
− применение АПП, за исключением небольших доз галоперидола. Экстрапирамидные
нарушения, возникающие при приеме антипсихотических препаратов с выраженным
антагонизмом к дофаминовым рецепторам, могут усиливать компульсии (моторные
навязчивости);
− необоснованное применение нескольких препаратов, усиливающих серотонинергическую
активность (ИМАО-А в сочетании с кломипрамином, СИОЗС или СИОЗСН) может
увеличивать риск развития серотонинового синдрома;
− необоснованное сокращение сроков противорецидивной терапии может приводить к
обострению симптоматики.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ Критерии качества Выполнено
Проведено полное психиатрическое обследование (включая сбор объективного
Да/Нет
1. и субъективного анамнеза, оценку суицидального риска)
Проведено клиническое обследование, позволяющее исключить
Да/Нет
2. сопутствующую патологию и другие факторы риска
Проведены общий (клинический) анализ крови, анализ крови биохимический
общетерапевтический, анализ мочи общий, исследование уровня общего
трийодтиронина (Т3) сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина
Да/Нет
3. сыворотки крови (Т3), уровня общего тироксина (Т4) сыворотки крови, уровня
свободного тироксина сыворотки (Т4) крови, уровня тиреотропного гормона в
крови; электрокардиография, электроэнцефалография
Выполнено экспериментально-психологическое обследование Да/Нет
4.
Назначена терапия и проведена оценка эффективности лечения (в зависимости
Да/Нет
5. от метода через 2, 4, 6, 8 и 12 недель лечения)
В случае отсутствия или недостаточной выраженности эффекта терапии
первого выбора (наличие терапевтической резистентности), терапия Да/Нет
6.
скорректирована
Достигнуто снижение интенсивности (тяжести) симптомов ОКР, их частоты и
продолжительности, а также уровня дистресса и нарушения адаптации у Да/Нет
7.
пациента
Алгоритмы действий врача
Алгоритм ведения пациентов с ОКР
Алгоритм диагностики ОКР
Алгоритм биологической терапии ОКР
После установления диагноза ОКР, тяжести симптоматики, возраста начала, типологии,
симптомов мишеней, коморбидных расстройств, а также оценки эффективности и
переносимости предшествующей терапии нужно перейти к Этапу I алгоритма –
монотерапии одним из СИОЗС первой линии в течение 8–12 недель.
Используются дозировки СИОЗС, превышающие таковые при других тревожных
расстройствах (см. схему). В зависимости от метода терапии необходимо провести оценку
эффективности лечения на 14-й-28-й дни терапии. При отсутствии эффекта следует
уточнить диагностику и исключить ятрогенные причины неэффективности, среди которых
основными являются недостаточная дозировка и (или) неадекватная продолжительность
терапии.
В случае истинной неэффективности или интолерантности к первому курсу СИОЗС следует
перейти к Этапу II – монотерапии кломипрамином или другим СИОЗС (также в течение 8–
12 недель). Эффективность двух методов второго этапа (переход на другой СИОЗС или на
кломипрамин) сопоставима – в обоих случаях терапевтический эффект наступает у 30– 40%
больных. Эффективность перехода на другие антидепрессанты требует дальнейшего
уточнения. В случае кломипрамина для усиления терапевтического эффекта допустимо
внутривенное введение в течение 10–14 дней (в стационарных условиях с мониторингом
сердечно-сосудистых функций) с последующим переходом на пероральный прием. При
достижении эффекта переходят к длительному (предпочтительно 1-2 года) периоду
монотерапии тем же антидепрессантом в прежних или чуть меньших дозах (для
кломипрамина поддерживающая доза может быть значительно ниже лечебной).
При неэффективности описанных методов переходят к адъювантной терапии в течение 8–
12 недель (этапы III – V). В настоящее время наиболее эффективными признаны
комбинация СИОЗС с антипсихотическими средствами. При использовании таких
комбинаций необходим тщательный мониторинг соматического и психического состояния
пациента (предпочтительно каждую неделю). Предпочтительными являются арипипразол,
рисперидон и, в меньшей степени, кветиапин, амисульприд, оланзапин, и палиперидон в
средних терапевтических дозах (см. схему). Возможно присоединение галоперидола в
небольших дозах (до 5 мг/сут).
Альтернативные методы адьювантной терапии, используемые на Этапе IV, могут включать
противоэпилептические препараты (габапентин 300-900 мг/сут, ламотриджин 100-200
мг/сут, топирамат 100-200 мг/сут), а также мемантин 10-20 мг/сут, ацетилцистеин 600-1200
мг/сут, миртазапин 30-60 мг/сут и ондансетрон 1-8 мг/сут. Экспериментальные методы
адъювантной терапии, используемые на Этапе V, могут включать неиспользованные ранее
опции.
В случае достижения терапевтического эффекта переходят к длительной (1-2 года) терапии
прежним ИОЗС с постепенной отменой адъювантного средства или длительной
комбинированной терапии СИОЗС с антипсихотическими средствами.
При неэффективности мероприятий на любом этапе нужно повторно оценить правильность
диагностики, проверить комплаентность, исключить коморбидные психические
расстройства и сопутствующие заболевания, которые могут препятствовать
терапевтическому эффекту (например, злоупотребление психоактивными веществами,
расстройство личности и др.).
При отсутствии положительной информации переходят к следующим этапам, которые
включают неинвазивные нелекарственные методы терапии (цТМС, глубокую ТМС), а
также ГСМ. Среди всех вариантов цТМС наибольшей эффективностью обладает
правосторонняя префронтальная цТМС над дополнительной моторной областью.
Недостатком ГСМ является инвазивность и побочные эффекты, характерные для
нейрохирургического вмешательства (см. раздел «Стратегии при неэффективности первого
выбора – Немедикаментозные методы»). В настоящее время другие нелекарственные и
нейрохирургические методы являются экспериментальными и показаны только в случаях
стойкой резистентности с выраженным дистрессом и инвалидизацией. ЭСТ может
использоваться также при наличии суицидальных мыслей и выраженной коморбидной
депрессии. Если нелекарственный метод оказался эффективным, следует перейти к
длительной монотерапии СИОЗС.
Психотерапию следует рассматривать как монотерапию первой линии у фармакологически
интактных пациентов с легким или умеренным уровнем дистресса или дезадаптации, у
пациентов без тяжелой сопутствующей психиатрической патологии, а также у пациентов,
которые по разным причинам предпочитают отложить ПФТ или отказываются от ПФТ.
Психотерапию можно рассматривать как дополнительный (адъювантный к ПФТ) метод на
любом этапе лечения при любой выраженности симптомов ОКР.
Информация для пациента
Что такое обсессивно-компульсивное расстройство?
Обсессивно-компульсивное расстройство – это заболевание нервной системы, основным
проявлением которого являются повторяющиеся навязчивые мысли, образы или влечения
(обсессии), воспринимаемые как собственные, часто абсурдные или даже бессмысленные
и вызывающие беспокойство или страдание (тревогу), а также стремлением сопротивляться
им различными способами, в том числе с помощью защитных действий (компульсии).
Каковы основные симптомы обсессивно-компульсивного расстройства?
Наиболее часто встречаются навязчивости загрязнения, заражения, агрессивных действий,
навязчивые желания в отношении симметричности и точности расположения предметов,
неприятных ощущений в теле и др. Среди компульсий наиболее часто встречаются
действия по проверке сделанного, мытья и чистки, а также счета. У многих пациентов
развивается поведение избегания ситуаций, соответствующих их навязчивостям. Так,
пациенты со страхом загрязнения избегают пользоваться публичными туалетами или
рукопожатий с незнакомыми людьми.
Диагностика обсессивно-компульсивного расстройства
Обычно диагноз обсессивно-компульсивного расстройства устанавливается на основании
наличия навязчивых мыслей и защитных действий после исключения всех других болезней,
при которых могут наблюдаться похожие симптомы. Диагностикой и лечением обсессивно-
компульсивного расстройства занимается врач-психотерапевт, психиатр.
Предварительный диагноз может поставить врач общей практики или врач-невролог.
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства
Лечение обсессивно-компульсивного расстройства включает психотерапию и назначение
лекарственных препаратов, уменьшающих выраженность навязчивостей и снижающих
чувство тревоги, преимущественно антидепрессантов, повышающих уровень серотонина в
центральной нервной системе. В тяжелых случаях и при неэффективности психотерапии в
сочетании с хорошо изученными препаратами возможно применение других
лекарственных средств, включая антипсихотические препараты, и нелекарственные методы
терапии, например, транскраниальную магнитную стимуляцию и глубокую стимуляцию
мозга. Медикаментозное лечение обычно проводится длительно. Назначение, коррекция
терапии, отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом.
Психотерапия может проводиться индивидуально или в небольших группах. Наиболее
эффективной является поведенческая психотерапия, включая постепенную адаптацию и
научение контролировать провоцирующие ситуации. Компульсии, как правило, лучше
поддаются психотерапии, чем обсессии. Обучение правилам поведения в различных
ситуациях и психологические тренировки помогают чувствовать уверенность в своих
силах, уменьшить
1. стресс, тревогу и выраженность навязчивостей.
Флоридская шкала Йела-Брауна для оценки обсессивно- компульсивной симптоматики
Содержание (шаблон): Шкала состоит из 10 пунктов, 5 из которых оценивают
выраженность обсессивных симптомов и 5 - выраженность компульсий. Каждый из пунктов
оценивается по 5-балльной шкале от 0 до 4 баллов. По каждому пункту определяется
средняя степень выраженности симптомов в течение последней недели. Выраженность
обсессивных и компульсивных симптомов определяется по следующим критериям:
продолжительность симптомов в течение суток, степень нарушения жизнедеятельности,
уровень психологического дискомфорта, сопротивление симптомам и контроль над ними.
Ниже приведены инструкция по применению, шкала и бланк для регистрации симптомов,
а также структурированное интервью с вопросами.
Общие указания
Данная шкала разработана для оценки специфики симптомов и степени их тяжести при
обсессивно-компульсивном расстройстве (ОКР). Большинство пунктов оценивается исходя
из сообщений больного, однако общий результат основывается на клиническом опыте
эксперта. Каждый пункт оценивает состояние больного за неделю, включая день интервью.
В каждом пункте баллы отражают состояние, наиболее характерное для данной недели.
Оценка проводится на основании структурированного интервью. Эксперту следует
оценивать симптомы в предложенном порядке и придерживаться стандартной формы
вопросов. В то же время, для уточнения информации, эксперт может задавать
дополнительные вопросы по своему усмотрению. Следует также принимать во внимание
сведения, которые больной сообщает по собственной инициативе. Оценка должна
основываться на сведениях, полученных во время беседы, и сделанных наблюдениях.
Если клиническое суждение эксперта расходится со сведениями, полученными во время
беседы, эксперт вправе подвергать сомнению сообщения больного, о чем следует сделать
соответствующие отметки в пункте 19.
Дополнительные сведения, полученные от близких больного или наблюдающих его лиц,
используются в оценке только при следующих условиях:
1. Дополнительные сведения оказываются основными в оценке состояния больного
2. Дополнительные сведения доступны постоянно в ходе каждой беседы с больным, а
источником информации выступает одно и то же лицо.
Прежде чем задавать больному вопросы, следует объяснить ему значение терминов
обсессии (навязчивости) и компульсии.
Обсессии (навязчивости) — это нежелательные и тягостные для Вас идеи, мысли, образы
или переживания, которые возникают и повторяются вопреки воле. Они могут казаться
бессмысленными, неприятными; могут противоречить Вашим личным взглядам.
Компульсии (ритуальные действия) — это нежелательные побуждения совершить
неподобающий поступок или повести себя странным образом. Если действие не
выполняется, то обычно развивается тревога. Поэтому сопротивление совершению
подобных действий часто бывает затруднительным.
Вот некоторые примеры обсессий и компульсий.
Пример обсессии (навязчивости): постоянно возникающие мысли нанести физическое
увечье собственным детям, хотя вы отлично понимаете, что никогда и ни при каких
условиях этого не сделаете.
Пример компульсии: потребность несколько раз вернуться и проверить выключен ли
телевизор или утюг, закрыта ли вода, заперты ли двери, не проверив все это несколько раз,
Вы не можете уйти из дома. Чаще всего компульсии проявляются в поведении, но
возможны и мысленные компульсии, например, каждый раз, когда Вам приходит
неприятная мысль, Вы чувствуете, что должны про себя проговорить специальные слова,
которые не имеют отношения к происходящему, могут быть вообще бессмысленными, но
Вы чувствуете необходимость их продумывания.
Может быть у Вас есть вопросы о компульсиях или обсессиях?
Во время проведения повторных бесед с больными нет необходимости заново объяснять им
значение терминов обсессии и компульсии (при условии, что вы убедились в понимании
пациентом этих слов). Важно только напоминать больному время от времени, что обсессии
это мысли и переживания, а компульсии это побуждения к совершению поступков, даже
если эти поступки - мысленные действия.
Больному предлагается перечислить беспокоящие его обсессии и компульсии, чтобы
эксперт получил возможность составить список симптомов для дальнейшего отслеживания.
Для точного и наиболее полного учета симптомов предназначен перечень FLY-BOCS
симптомов. Также важно выявить и учесть обсессии и компульсии, которые наблюдались
ранее, поскольку возможно возобновление прежней симптоматики уже в ходе текущего
шкалирования. Выявив имеющиеся в наличии обсессии и компульсии, эксперт составляет
список симптомов-мишеней, при составлении списка следует придерживаться клинической
классификации (например, разделять компульсивные проверки и компульсивное мытье).
Следует описать основные признаки симптомов-мишеней, чтобы в дальнейшем облегчить
их отслеживание. Например, указав симптом компульсивные проверки, следует уточнить,
что именно и каким образом проверяет больной.
Важно указать наиболее яркие симптомы, которые в дальнейшем будут в наибольшей
степени влиять на текущие оценки. В то же время нужно помнить, что общий балл по шкале
отражает тяжесть всех имеющихся у больного обсессий и компульсий.
Эксперт обязан оценить в какой степени выявленные симптомы являются проявлениями
ОКР и дифференцировать диагноз (в частности, с простыми фобиями и с расстройствами
влечений). Дифференциальный диагноз некоторых моторных тиков и части компульсий
(например, непроизвольные касания) может быть затруднен или вообще невозможен. В
таком случае особенно важно составить исчерпывающее описание симптома-мишени и
тщательно отслеживать изменения данного симптома в дальнейшем. Используя шкалу
FLY-BOCS для оценки тяжести симптомов, не относимых к ОКР, у пациентов, отвечающих
критериям ОКР, рекомендуется использовать шкалу FLY-BOCS дважды: сначала для
оценки ОКР, а затем для оценки симптомов, не связанных прямо с ОКР.
В таких случаях подсчет баллов осуществляется отдельно для определения тяжести ОКР и
для оценки других симптомов, связь которых с ОКР точно не установлена. Во время
повторных бесед возможен пересмотр списка симптомов-мишеней. В таком случае
в пункте 1 учитывается другая обсессия, а в пункте 6 другая компульсия.
Общая сумма баллов по шкале FLY-BOCS представляет из себя сумму
показателей 1 - 10 (не учитываются пункты 1b и 6b), кроме того, вычисляется показатель
подшкалы обсессий (пункты 1 - 5, кроме 1b), и показатель подшкалы компульсий (пункты
6 - 10, кроме 6b). Выраженность (тяжесть) ОКР определяется как субклиническая (0 - 7
баллов), легкая (8 - 15 баллов), средняя (16 - 23 балла), тяжелая (24 - 31 балла) и крайне
тяжелая (32 - 40 баллов).
В
настоящее Раньше Навязчивости, связанные с нанесением вреда или обидами
время
Причинить вред самому себе
Причинить вред другим
Жестокие или устрашающие образы
Нанести оскорбление или унизить
Совершить иной неприятный поступок *
Последовать непозволительному побуждению (например,
ударить близкого человека)
Совершить кражу
Обидеть других невниманием
Оказаться замешанным в чем-то ужасном (грабеже, поджоге).
Другие навязчивости
Навязчивости, связанные с загрязнением
Обеспокоенность телесными выделениями (слюной, мочой,
калом)
Обеспокоенность наличием грязи или микробов
Повышенная обеспокоенность наличием вредных веществ
(асбеста, ядовитых и радиоактивных отходов)
Повышенная обеспокоенность вредным действием бытовых
химикатов (моющих средств, растворителей)
Обеспокоенность присутствием животных (насекомых)
Обеспокоенность липкими веществами и отходами
Обеспокоенность возможностью заразиться и заболеть
Обеспокоенность возможностью заразить других
Другие
Навязчивости сексуального содержания
Запретные или извращенные мысли, образы, влечения
сексуального содержания
С вовлечением детей или кровных родственников
Гомосексуального содержания *
Сексуальные действия по отношению к окружающим (в том
числе агрессивные) *
Другие
Навязчивости, связанные с созданием и сохранением запасов
(не входит коллекционирование, сохранение лично значимых
предметов, финансовое накопительство)
Другие
Навязчивости религиозного содержания
Обеспокоенность святостью и богохульством
Повышенная обеспокоенность вопросами морали, чрезмерные
суждения о правоте и неправоте
Другие
Навязчивое установление точности или симметрии
Связанное с мистическими мыслями (например, убежденность,
что случатся неприятности, если вещи дома не будут находиться
точно на своих местах).
Не связанное с мистическими мыслями
Разнообразные навязчивости
Узнать или запомнить
Страх сказать определенные слова
Страх не сказать то, что следует
Страх потерять вещи
Неотступные образы (ненасильственного содержания)
Привязчивые слова, мелодии, звуки
Непереносимость определенного звука или шума *
Внимание к счастливым и несчастливым числам
Особое значение, придаваемое цвету предметов
Суеверные страхи
Другие
Навязчивости, связанные со здоровьем
Обеспокоенность болезнью *
Повышенная обеспокоенность определенной частью тела или
отдельными аспектами внешности (дисморфофобия) *
Другие
Компульсии, связанные с уборкой и мытьем
Чрезмерное или ритуализированное мытье рук
Чрезмерный или ритуализированный прием ванн, мытье в душе,
чистка зубов, приведение себя в порядок
То же в отношении домашней уборки, чистки и мытья вещей
Специальные меры для предотвращения загрязнения или для
удаления грязи
Другие
Компульсивная проверка
Проверка замков, электроприборов
Проверка безопасности вещей для окружающих
Проверка безопасности вещей для себя
Проверка, что не происходит ничего ужасного
Проверка, не допущены ли ошибки
Проверка, обусловленная навязчивостью, связанной с состоянием
здоровья
Другие
Ритуалы, которые компульсивно проделываются
многократно
Компульсивное ритуализированное перечитывание или
переписывание
Компульсивное ритуализированное совершение повседневных
действий (например: прохождение через двери, вставание с
кресла и т.п.)
Другие
Компульсивный счет
Компульсивные распоряжения
Компульсивное запасание (не входит коллекционирование,
сохранение лично значимых предметов, финансовое
накопительство, например: хранение старых писем, подшивок
газет, выискивание вещей в мусоре, коллекционирование без
видимого смысла)
Разнообразные компульсии
Мысленные ритуалы (не связанные с подсчетом или проверкой)
Постоянное создание списков
Побуждение поговорить, спросить, сделать признание
Побуждение прикоснуться, шлепнуть, потереть *
Ритуалы, связанные с морганием или взглядом *
Измерения (не проверки) для предотвращения вреда себе, вреда
другим, ужасных событий
Ритуалы, связанные с приемом пищи *
Суеверное поведение
Трихотилломания *
Иное нанесение себе вреда
Другие
Список симптомов FLY-BOCS
Ф.И.О._________________________________________________________________
Дата _____/______________/___________
В приведенном списке следует отметить все симптомы, о которых сообщает больной.
Основные симптомы следует выделить.
(Эксперт должен определить, являются ли выявленные симптомы проявлением ОКР, а не
другого расстройства, например, фобии или ипохондрии. Симптомы, отмеченные знаком
«*», могут относиться как к ОКР, так и к другим расстройствам).
Список симптомов-мишеней
Ф.И.О. ________________________________________
Дата _____/______________/___________
Обсессии
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Компульсии
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Избегание
1. _____________
2. _____________
3. _____________
Структурированное интервью
«Сейчас я хочу расспросить Вас подробнее о навязчивых мыслях» (В вопросе следует точно
назвать обсессию больного)
1. Продолжительность навязчивых мыслей
Вопрос: сколько времени отнимают у Вас навязчивые мысли? (Если навязчивости имеют
характер мгновенных преходящих вспышек, больной может испытывать трудности с
определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь
больному, следует уточнить, как часто появляются обсессии. В дальнейшем учитывается
частота краткосрочных обсессий и их продолжительность). Дополнительный вопрос:
сколько раз за день появляются навязчивые мысли? (Следует точно отличать навязчивые
мысли от ситуационно или аффективно обусловленных размышлений, которые, поглощая
внимание больного и отнимая большую часть его времени, всё же рациональны и синтонны
личности больного).
0 = навязчивые мысли отсутствуют
1 = меньше 1 часа в день, либо единичные краткосрочные
2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые краткосрочные
3 = от 3 до 8 часов в день, либо многочисленные краткосрочные
4 = более 8 часов в день, либо постоянные краткосрочные
1b. Светлые промежутки (время без навязчивостей) – не суммируется при подсчете
общего балла
Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между навязчивыми
мыслями? (В случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов
может продолжаться самый большой перерыв между навязчивостями?
0 = навязчивостей не бывает
1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без навязчивостей
2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без навязчивостей
3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без навязчивостей
4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без навязчивостей
2. Влияние навязчивостей на социальную активность
Вопрос: насколько навязчивости мешают вашему образу жизни, работе? Может быть из-за
навязчивых мыслей Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь
от чего-то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос,
следует уточнить, насколько навязчивости помешали бы профессиональной деятельности)
0 = не влияют
1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение
и образ жизни больного не меняются
2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному
удается справляться с навязчивостями
3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную
активность больного
4 = крайняя степень тяжести, навязчивости не позволяют вести обычный образ жизни и
справляться с профессиональными обязанностями
3. Дистресс вследствие навязчивых мыслей (субъективная тягостность
навязчивостей)
Вопрос: вам тяжело переносить навязчивости? (Обычно следует выяснить в какой степени
навязчивости или борьба с ними связаны с тревогой. В то же время больной может
сообщать о тягостности навязчивостей, но отрицать тревогу. Не следует учитывать в
данном пункте тревогу, если она обусловлена другими причинами, отличными от
навязчивостей).
0 = больной не тяготится навязчивостями
1 = слабо выражена субъективная тягостность, внешне не проявляется
2 = умеренная субъективная тягостность, больному удается с ней справляться
3 = сильная субъективная тягостность, навязчивости травмируют больного
4 = крайняя степень тяжести, больной почти полностью подавлен навязчивостями
4. Борьба с навязчивостями
Вопрос: Вам приходится совершать усилие, чтобы справиться с навязчивыми мыслями?
Вам часто приходится намеренно переключать внимание, чтобы не поддаться навязчивым
мыслям или чтобы отвлечься от навязчивых мыслей, когда они возникают? (В данном
пункте оцениваются только усилия и попытки борьбы, успешность подавления
навязчивостей не учитывается. Усилия, затраченные на борьбу с навязчивостями, не всегда
соответствуют успешному избавлению от них. Следует также обратить внимание, что на
оценку в данном пункте не должна влиять выраженность навязчивостей: оценивается
критичность и настрой личности больного – энергия, с которой больной противостоит
навязчивостям. Избегание не является борьбой с навязчивостями. Реализация навязчивых
мыслей или компульсий (с целью избавления) не является борьбой. Чем больше попыток
борьбы с навязчивостями предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте.
Существует «активная» и «пассивная» форма борьбы с навязчивостями. Например, в ходе
психотерапии больного могут обучить не бороться с навязчивыми мыслями, позволять им
просто проходить, либо пациент может сознательным усилием вызывать оппозиционные
навязчивости и вытеснять первоначальные. При оценке данного пункта любые
психотерапевтические методы защиты следует учитывать, как борьбу с навязчивостями.)
Если выраженность навязчивостей минимальна, больной может не испытывать
потребности в борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.
0 = всегда борется с навязчивостями, либо выраженность навязчивостей минимальна и
отсутствует потребность в борьбе
1 = попытки борьбы почти всегда при появлении навязчивостей
2 = обычно пытается бороться
3 = подчиняется всем навязчивостям без борьбы, но недоволен этим
4 = полностью подчинен навязчивостям
5. Способность контролировать навязчивости
Вопрос: насколько Вы можете управлять навязчивыми мыслями? У Вас получается
прекратить навязчивые мысли? Вам удается отвлечься от навязчивых мыслей? Вы можете
по желанию избавляться от навязчивых мыслей? (В противоположность предыдущему
пункту, успешность больного в борьбе с навязчивостями оценивается тем выше, чем
тяжелее проявления навязчивостей)
0 = полный контроль над навязчивостями
1 = почти полный контроль, с некоторым усилием больной почти всегда в состоянии
справиться с навязчивыми мыслями или избавиться от них
2 = умеренно контролирует, время от времени удается справиться с навязчивостями
3 = контроль слабый, больному редко удается отвлечься от навязчивостей или избавиться
от них
4 = не контролирует навязчивости, полностью подчинен им, даже краткие попытки
отвлечься даются больному с трудом
«А теперь я расспрошу Вас подробнее о компульсиях» (В вопросе следует точно указать
компульсию больного)
6. Продолжительность компульсий
Вопрос: сколько времени отнимают у Вас компульсии? Если компульсии проявляются в
виде ритуализации повседневных дел, следует спросить: насколько больше времени у Вас
отнимают повседневные обязанности из-за ритуалов? (Если компульсии проявляются в
виде кратких преходящих побуждений к действию, больной может испытывать трудности
с определением их продолжительности в часах и минутах. В этих случаях, чтобы помочь
больному, следует уточнить, как часто появляются компульсии. В дальнейшем учитывается
и частота краткосрочных компульсий и их продолжительность. Под частотой в данном
случае понимается количество вновь возникающих компульсий, а не число совершенных
повторных действий. Например, если пациент 20 раз в день приходит в ванную комнату,
чтобы 5 раз подряд вымыть руки, частота составляет 20 раз в день). Вопрос: Сколько раз в
день Вы проделываете компульсивные действия? (Чаще всего компульсии очевидны,
например, мытьё рук, но иногда незаметны, например, больной про себя проверяет порядок
чего-либо).
0 = компульсии отсутствуют
1 = меньше 1 часа в день либо единичные компульсии
2 = от 1 до 3 часов в день, либо частые компульсии
3 = от 3 до 8 часов в день либо многочисленные компульсии
4 = более 8 часов в день либо постоянные компульсии, не поддающиеся подсчету
6b. Светлые промежутки (время без компульсий) – не суммируется при подсчете
общего балла
Вопрос: сколько часов в день продолжается обычный перерыв между компульсиями? (В
случае необходимости уточните). Дополнительный вопрос: сколько часов может
продолжаться самый большой перерыв между компульсиями?
0 = компульсий не бывает
1 = долгие перерывы, более 8 часов в день без компульсий
2 = довольно долгие перерывы, от 3 до 8 часов в день без компульсий
3 = короткие перерывы, от 1 до 3 часов в день без компульсий
4 = очень короткие перерывы, менее 1 часа в день без компульсий
7. Влияние компульсий на социальную активность
Вопрос: насколько компульсии мешают Вашему образу жизни, работе? Может быть, из-за
компульсий Вы не можете выполнять часть своих обязанностей или отказываетесь от чего-
то в личной жизни? (если на момент беседы больной не работает, задавая вопрос, следует
уточнить, насколько компульсии помешали бы профессиональной деятельности)
0 = не влияют
1 = слабое влияние на социальную или профессиональную деятельность, общее поведение
и образ жизни больного не меняются
2 = умеренное влияние на социальную или профессиональную деятельность, больному
удается справляться с компульсиями
3 = сильное влияние, которое значительно затрудняет социальную и профессиональную
активность больного
4 = крайняя степень тяжести, компульсии не позволяют вести обычный образ жизни и
справляться с профессиональными обязанностями
8. Дистресс вследствие компульсий (субъективная тягостность компульсий)
Вопрос: Если Вам не удается выполнить действия, побуждение к которым Вы испытываете,
что Вы чувствуете? (Пауза) У Вас появляется тревога? (Следует оценить насколько больной
будет травмирован, если внезапно лишится возможности реализовать компульсии. Чаще
всего возможность реализовать компульсивные побуждения уменьшает тревогу. Если же,
по мнению больного, тревога уменьшается только в случае успешной борьбы с
компульсиями, следует уточнить). Дополнительный вопрос: Вы чувствуете тревогу,
выполняя компульсивные действия? Насколько тяжелую?
0 = больной не тяготится
1 = слабо выраженная тревога, если реализовать компульсии невозможно, либо небольшая
тревога во время выполнения компульсивных действий
2 = умеренно выраженная, поддающаяся контролю тревога, если реализовать компульсии
невозможно, либо больному удается справляться с тревогой, выполняя компульсивные
действия
3 = сильная, подавляющая и травмирующая тревога при невозможности выполнить
компульсии либо во время выполнения компульсивных действий
4 = крайняя степень тревоги при любой попытке вмешаться в выполнение компульсивных
действий, либо развитие полностью подавляющей тревоги во время реализации
компульсий
9. Борьба с компульсиями
Вопрос: Вы делаете усилие, чтобы побороть компульсии? (Следует оценивать только
попытки сопротивляться компульсиям, успешность борьбы не принимается во внимание.
Усилия, которые больной прикладывает к борьбе с компульсиями не всегда соответствуют
способности контролировать их. Следует также обратить внимание, что на оценку в данном
пункте не должна влиять выраженность компульсий: оценивается критичность и настрой
личности больного – энергия, с которой больной противостоит компульсиям. Чем больше
попыток борьбы с ними предпринимает больной, тем меньше балл в данном пункте. Если
выраженность компульсий минимальна, больной может не испытывать потребности в
борьбе с ними. В таких случаях выставляется нулевой балл.)
0 = всегда борется с компульсиями, либо выраженность компульсий минимальна и
отсутствует потребность в борьбе.
1 = попытки борьбы почти всегда при появлении компульсий
2 = обычно пытается бороться
3 = подчиняется всем компульсиям без борьбы, но недоволен этим
4 = полностью подчинен компульсиям
10. Способность контролировать компульсии
Вопрос: насколько сильные побуждения к совершению компульсивных действий вы
испытываете? У Вас получается прекратить компульсии? Вам удается отвлечься от
компульсий? Вы можете по желанию избавляться от компульсий? (В противоположность
предыдущему пункту, успешность больного в борьбе с компульсиями оценивается тем
выше, чем тяжелее проявления компульсий)
0 = полный контроль над компульсиями
1 = почти полный контроль, с некоторым усилием больной почти всегда в состоянии
справиться с компульсиями или избавиться от них
2 = умеренно контролирует, время от времени удается справиться с компульсиями
3 = контроль слабый, больному редко удается отвлечься от компульсий или избавиться от
них
4 = совершенно не контролирует компульсии, полностью подчинен им, даже попытки
ненадолго прекратить компульсивные действия даются больному с трудом.
Бланк регистрации обсессивно-компульсивной симптоматики по Флоридской шкале
Йела-Брауна (FLY-BOCS)
Ф.И.О. _________________________________________
Дата _____/______________/___________
Идентификационный код больного _________________
Эксперт ________________________________________
Сумма баллов подшкалы обсессий (1 - 5) ___
Сумма баллов подшкалы компульсий (6 - 10) ___
Общая сумма баллов признаков 1 - 10 ___
Слабо Умеренн Сильно Крайняя
Отсутствует выраже о выраже степень
н выражен н тяжести
3
Продолжительност 1 2 4
3-8
1 ь навязчивостей в 0 < 1 часа 1 - 3 часа > 8 часов
часов
течение дня
2 4
Светлые 0 1 3
1 Довольно Очень
промежутки (время Навязчивосте Долгие Короткие
b долгие короткие
без навязчивостей) й не бывает
Влияние
навязчивостей на
2 социальную 0 1 2 3 4
активность
больного
Дистресс
3 вследствие 0 1 2 3 4
навязчивостей
4
0 Полностью
Борьба с Всегда подчинен
4 1 2 3
навязчивостями борется навязчивостя
м
1 3 4
0 2
Способность Сильно Слабо Не
Полностью Умеренно
5 контролировать выражен выражен контролирует
контролирует выражена
навязчивости а а навязчивости
3
Продолжительност 1 2 4
3-8
6 ь компульсий в 0 < 1 часа 1 - 3 часа > 8 часов
часов
течение дня
0 2 4
Светлые 1 3
6 Компульсий Довольно Очень
промежутки (время Долгие Короткие
b не бывает долгие короткие
без компульсий)
Влияние
навязчивостей на
7 социальную 0 1 2 3 4
активность
больного
Дистресс
8 вследствие 0 1 2 3 4
навязчивостей
4
0
Полностью
Борьба с Всегда
9 1 2 3 подчинен
компульсиями борется
компульсиям
1 3 4
0 2
Способность Сильно Слабо Не
1 Полностью Умеренно
контролировать выражен выражен контролирует
0 контролирует выражена
компульсии а а компульсии
Список литературы
1. Comorbidity, age of onset and suicidality in obsessive-compulsive disorder (OCD): An
international collaboration / V. Brakoulias [et al.] // Comprehensive Psychiatry. – 2017. –
Vol. 76. – P. 79-86.
2. International Obsessive-Compulsive Disorder Foundation Genetics Collaborative
(IOCDF-GC) and OCD Collaborative Genetics Association Studies (OCGAS). Revealing
the complex genetic architecture of obsessive-compulsive disorder using meta-analysis /
Molecular Psychiatry. – 2018. – Vol. 23. — №5. – P. 1181-1188.
3. Distinct Subcortical Volume Alterations in Pediatric and Adult OCD: A Worldwide Meta-
and Mega-Analysis / P.S. Boedhoe [et al.] // The American Journal of Psychiatry. — 2017.
– Vol. 174. — №1. – P. 60-69.
4. Hirschtritt M.E. Obsessive-compulsive disorder: Advances in diagnosis and treatment /
M.E. Hirschtritt, M.H. Bloch, C.A. Mathews // JAMA. – 2017. – Vol. 317. — № 13. – P.
1358-1367.
5. A systematic review of evidence-based treatment strategies for obsessive-compulsive
disorder resistant to first-line pharmacotherapy / U. Albert [et al.] // Current Medicinal
Chemistry. – 2018. – Vol. 25. - №41. – P. 5647-5661.
6. Psychopharmacological Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) / A. Del
Casale [et al.] // Current Neuropharmacology. – 2019. - Vol. 17. - №8. – P. 1-27.
7. Memantine augmentation improves symptoms in serotonin reuptake inhibitor- refractory
obsessive-compulsive disorder: a randomized controlled trial / A. Modarresi [et al.] //
Pharmacopsychiatry. – 2018. – Vol. 51. - №6. – P. 263-269.
8. Stein DJ, Costa DLC, Lochner C, et al. Obsessive-compulsive disorder. // Nat Rev Dis
Primers. -2019. – Vol. 5. - N1. – P. 52-68.
9. Kayser R.R. Pharmacotherapy for Treatment-Resistant Obsessive-Compulsive Disorder. //
J Clin Psychiatry. – 2020. – Vol.81. - N5- P. 19ac13182.
https://doi.org/10.4088/JCP.19ac13182
10. Beaulieu A.M., Tabasky E., Osser D.N. The psychopharmacology algorithm project at the
Harvard South Shore Program: an algorithm for adults with obsessive-compulsive
disorder. // Psychiatry Res. – 2019, Vol. 28, P. 112583.
11. Couto J.P., Moreira R. Oral N-acetylcysteine in the treatment of obsessive- compulsive
disorder: a systematic review of the clinical evidence. // Prog Neuropsychopharmacol Biol
Psychiatry. – 2018. – Vol. 86, P. 245-254.
12. Kishi T., Matsuda Y., Iwata N. Combination therapy of serotonin reuptake inhibitors and
memantine for obsessive- compulsive disorder: a meta- analysis of double-blind,
randomized, placebo-controlled trials. // J Alzheimers Dis. – 2018.- Vol. 64. - N1. – P. 43-
48.
13. Lusicic A., Schruers K.R.J., Pallanti S., et al. Transcranial magnetic stimulation in the
treatment of obsessive-compulsive disorder: current perspectives. // Neuropsychiatr Dis
Treat. – 2018. – Vol. 14. – P. 1721-1736.
14. Carmi L., Tendler A., Bystritsky A. et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic
stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized
double-blind placebo-controlled trial. // Am J Psychiatry. – 2019. – Vol.176. – N11. – P.
931-938.
15. Fineberg N. A., Hollander E., Pallanti S., et al. Clinical advances in obsessive- compulsive
disorder: a position statement by the International College of Obsessive- Compulsive
Spectrum Disorders // International Clinical Psychopharmacology. – 2020 – № 4 (35). – P.
173–193.
16. Rehn S., Eslick G. D., Brakoulias V. A Meta-Analysis of the Effectiveness of Different
Cortical Targets Used in Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation (rTMS) for the
Treatment of Obsessive-Compulsive Disorder (OCD) // The Psychiatric Quarterly. – 2018
– № 3 (89). – P. 645–665.
17. Grassi G., Pallanti S. Current and up-and-coming pharmacotherapy for obsessive-
compulsive disorder in adults. // Expert Opin Pharmacother. – 2018. – Vol.19. – N14. -P.
1541-1550.
18. Perera M. P. N. et al. Electrophysiology of obsessive compulsive disorder: a systematic
review of the electroencephalographic literature //Journal of anxiety disorders. – 2019. –
Т. 62. – С. 1-14.
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | F42 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые/Дети |
| Специализации: | Терапия Психиатрия Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Терапевт Психиатр Семейный врач Врач общей практики |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |