Клинический протокол
✓ Утверждён
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ
АҚЛИЙ ЗАИФЛИК
Описание
Умственная отсталость — это состояние неполного психического развития, характеризующееся значительным снижением интеллектуальных способностей и адаптивного поведения. Классифицируется по степени тяжести: легкая, умеренная, тяжелая и глубокая.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение 26
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГО
ЗДОРОВЬЯ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ»
ТАШКЕНТ – 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ»
Ташкент-2025
4
Кодирование по МКБ-10
Умственная отсталость легкой степени
Умственная отсталость легкой степени с указанием на отсутствие или слабую
F70.0
выраженность нарушения поведения
Умственная отсталость легкой степени со значительными нарушениями поведения,
F70.1
требующие ухода и лечения
F70.8 Умственная отсталость легкой степени с другими нарушениями поведения
F70.9 Умственная отсталость легкой степени без указаний на нарушения поведения
Умственная отсталость умеренная
Умственная отсталость умеренная с указанием на отсутствие или слабую выраженность
F71.0
нарушения поведения
Умственная отсталость умеренная со значительными нарушениями поведения,
F71.1
требующие ухода и лечения
F71.8 Умственная отсталость умеренная с другими нарушениями поведения
F71.9 Умственная отсталость умеренная без указаний на нарушение поведения
Умственная отсталость тяжелая
Умственная отсталость тяжелая с указанием на отсутствие или слабую выраженность
F72.0
нарушения поведения
Умственная отсталость тяжелая со значительными нарушениями поведения,
F72.1
требующие ухода и лечения
F72.8 Умственная отсталость тяжелая с другими нарушениями поведения
F72.9 Умственная отсталость тяжелая без указаний на нарушение поведения
Умственная отсталость глубокая
Умственная отсталость глубокая с указанием на отсутствие или слабую выраженность
F73.0
нарушения поведения
Умственная отсталость глубокая со значительными нарушениями поведения,
F73.1
требующие ухода и лечения
F73.8 Умственная отсталость глубокая с другими нарушениями поведения
F73.9 Умственная отсталость глубокая без указаний на нарушение поведения
5
Другие формы умственной отсталости
Другие формы умственной отсталости с указанием на отсутствие или слабую
F78.0
выраженность нарушения поведения
Другие формы умственной отсталости со значительными нарушениями поведения,
F78.1
требующие ухода и лечения
F78.8 Другие формы умственной отсталости с другими нарушениями поведения
F78.9 Другие формы умственной отсталости без указаний на нарушение поведения
Умственная отсталость неуточненная
Умственная отсталость неуточненная с указанием на отсутствие или слабую
F79.0
выраженность нарушения поведения
Умственная отсталость неуточненная со значительными нарушениями поведения,
F79.1
требующие ухода и лечения
F79.8 Умственная отсталость неуточненная с другими нарушениями поведения
F79.9 Умственная отсталость неуточненная без указаний на нарушение поведения
https://icd.who.int/browse10/2010/en#
Шифр МКБ-11 Нозология (Нарушения интеллектуального развития)
6A00 Нарушения интеллектуального развития
6A00.0 Нарушение интеллектуального развития, легкое
6A00.1 Нарушение интеллектуального развития, умеренное
6A00.2 Нарушение интеллектуального развития, тяжелое
6A00.3 Нарушение интеллектуального развития, глубокое
6A00.4 Нарушение интеллектуального развития, предполагаемое
6A00.Y Другие уточненные нарушения интеллектуального развития
6A00.Z Нарушения интеллектуального развития, неуточненные
https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2028 г. или по мере
появления новых ключевых доказательств. Все поправки к представленным рекомендациям
будут опубликованы в соответствующих документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола и стандарта:
Республиканский специализированный научно-практический центр психического здоровья
Список авторов:
6
Ашуров З.Ш. - д.м.н., проф., директор РСНМЦПН заведующий кафедрой психиатрии и
наркологии Ташкентской медицинской академии, главный психиатр и нарколог Министерства
здравоохранения Республики Узбекистан, Президент Ассоциации психиатров Узбекистана.
Алимов У.Х. - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой психиатрии и психотерапии Центра
развития профессиональной квалификации медицинских работников.
Абдуллаева В.К. – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой психиатрии, наркологии и детской
психиатрии, медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Чембаев Б.Р.- PhD, заместитель директора РСНПМЦПЗ по психиатрии.
Рогов А.В. – PhD, ассистент кафедры психиатрии, наркологии и детской психиатрии,
медицинской психологии и психотерапии ТашПМИ.
Рецензенты:
Сиволап Ю.П. - д.м.н., профессор кафедры психиатрии, психотерапии и психосоматической
патологии факультета непрерывного медицинского образования РУДН имени Патриса
Лумумбы
Велиляева А.С.-заведующая кафедрой психиатрии, медицинской психологии и наркологии,
Самаркандского государственного медицинского
Руководитель рабочей группы- д.м.н., профессор З.Ш.Ашуров. Директор РСНПЦПЗ
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом Республиканский
Специализированный Научно-Практический Центр Психического Здоровья №3 «15» май
2025 г.
Председатель Ученого Совета – Директор РСНПЦПЗ д.м.н., профессор З.Ш.Ашуров
Экспертная оценка со стороны специалистов Экспертной группы при Министерстве
здравоохранения Республики Узбекистан:
1. Ибодуллаев Зарифбой Раджабович - Ташкентская Медицинская Академия
2. Нурхаджаев Сабир Насирхаджаевич - Ташкентский педиатрический медицинский институт
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов
Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного
специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой
Н.Ф.
7
Список сокращений:
КТ − компьютерная томография
МРТ − магнитно-резонансная томография
ПНД − психоневрологический диспансер
РКИ − рандомизированные клинические исследования
УЗИ − ультразвуковое исследование
ЭхоЭГ − эхоэнцефалография
ЭЭГ − электроэнцефалография
IQ − коэффициент интеллекта
УО − умственная отсталость
GPP − сложившаяся клиническая практика (англ. good practice point, GPP)
8
Оглавление:
1. Национальный клинический протокол диагностики и лечения по нозологии
«УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ»……………………………………………………….6-19
2. Национальный клинический протокол медицинского вмешательства по нозологии
«УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ»……………………………..……….……………...18-20
3. Национальный клинический протокол профилактики и реабилитации по нозологии
«УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ» ……………………………………….………………20
9
Пользователи протокола:
1. Врачи-психиатры;
2. Врачи детские психиатры
3. Психоневрологи
4. Врачи-психотерапевты
5. Медицинский психолог и психотерапевт
6. Врачи общей практики;
7. Организаторы здравоохранения
8. Врачи общей практики
9. Врачи-терапевты
10. Студенты медицинских ВУЗов, ординаторы, магистры, докторанты
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики
(диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
1 систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
2
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических
исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого
3
метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе
когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических,
лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
2
исключением РКИ, с применением мета-анализа
3 Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев,
4
исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
5
исследования) или мнение экспертов
10
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
A
методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное
B
методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются
согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
C
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим
исходам не являются согласованными)
Определения
Умственная отсталость – группа различных наследственных, врожденных или рано
приобретенных состояний общего психического недоразвития. Для кодировки диагноза
умственной отсталости в МКБ-10 предложено использование разделов F70 – 79 с уточняющими
после точки цифрами в зависимости от этиологии, а также наличием или отсутствием
сопутствующих значительных нарушений поведения. Синонимами умственной отсталости
являются такие понятия как «общее психическое недоразвитие», «психическое недоразвитие»,
«олигофрения». По мнению некоторых современных авторов, понятие «умственная отсталость»
более широкое, чем часто использовавшийся ранее термин «олигофрения». Под олигофренией
обычно понимают дефект, ограниченный в первую очередь сферой интеллекта. Термин
«умственная отсталость» стал все более общепринятым в мировой психиатрии в течение
последних двух десятилетий, постепенно заменив термин «олигофрения». На наш взгляд,
традиционный в том числе и для нашей страны термин «олигофрения» все-таки не должен быть
утрачен и вполне может использоваться, когда речь не идет, например, о пограничной умственной
отсталости или о деменции.
Классификация
В большинстве классификаций в качестве основного критерия группировки умственной
отсталости используется степень глубины интеллектуального дефекта. В МКБ-10 выделяется
умственная отсталость легкой степени (F70), умеренная (F71), тяжелая (F72) и глубокая (F73).
Выделяются также разделы F78 (другая умственная отсталость) и F79 (неуточненная умственная
отсталость).
В литературе чаще всего выделялось три степени общего психического недоразвития: идиотия
(глубокая умственная отсталость), имбецильность (резко выраженная и среднетяжелая
умственная отсталость) и дебильность (легкая умственная отсталость). Данная классификация
удобна при практическом использовании и наиболее распространена.
Важным с клинической точки зрения вариантом типологии является клинико-физиологическая
классификация психического недоразвития, предложенная С.С. Мнухиным и дополненная в
11
дальнейшем Д.Н. Исаевым. Согласно этой классификации, умственная отсталость
подразделяется на четыре формы: астеническую, атоническую, стеническую и дисфорическую.
Этиология и патогенез
Разнообразие патогенных факторов и неспецифичность умственной отсталости затрудняют
оценку причинно-следственных связей в происхождении умственной отсталости. В большинстве
случаев средовые и эндогенные (наследственные) факторы выступают в сложном
взаимодействии и единстве. Однако имеются и общие для всех форм интеллектуального
недоразвития патогенетические звенья, приводящие к сходным клиническим проявлениям
синдрома умственной отсталости, среди которых особенно важная роль принадлежит
хроногенному фактору, то есть периоду онтогенеза, в котором происходит поражение
развивающегося мозга. Различные патогенные воздействия, как генетические, так и экзогенные,
действуя в один и тот же период, могут вызывать однотипные клинические проявления, в то
время как один и тот же этиологический фактор, воздействуя на разных этапах онтогенеза, может
приводить к различным последствиям.
При умственной отсталости, представляющей собой полиморфную группу патологических
состояний, отмечается большое разнообразие клинико-психопатологических расстройств.
Выделяются клинически дифференцированные и клинически недифференцированные формы
умственной отсталости.
В группу клинически дифференцированной умственной отсталости входят нозологически
самостоятельные заболевания со специфической клинико-психопатологической и
соматоневрологической картиной, для которых психическое недоразвитие является одним из
симптомов, как правило, самым тяжелым. Чаще – это генетически обусловленные нарушения,
или клинически очерченные синдромы с характерными соматоневрологическими проявлениями,
этиология которых еще не ясна.
Различные формы умственной отсталости значительно отличаются друг от друга по своим
патогенетическим механизмам. Однако имеются и общие звенья патогенеза,
Около 75 % умственной отсталости обусловлено поражением головного мозга во
внутриутробном периоде. Нарушение формирования органов и систем чаще всего происходит во
время критических этапов их развития. Все внутриутробные аномалии развития подразделяют на
бластопатии, обусловленные поражением зародыша в период бластогенеза (до 4 нед.
беременности), эмбриопатии – поражение в период эмбриогенеза, то есть от 4 нед. до 4 мес.
беременности, а также фетопатии – поражение плода в сроки от 4 мес. до конца беременности.
Эпидемиология
Показатели распространенности умственной отсталости в мире по данным официальной
медицинской отчетности колеблются в широком диапазоне: от 3,04 до 24,6 и выше на тысячу
населения. По данным Всемирной организации здравоохранения показатели распространенности
умственной отсталости в популяции колеблются в пределах от 1 до 3 % населения. В регионах,
где имеет место воздействие экопатогенных факторов, а также наблюдаются изолированные
социальные группы, распространенность данной патологии может достигать 7 %. Среди лиц
мужского пола умственная отсталость встречается примерно в 1,5 раза чаще, чем среди женщин.
Подобное соотношение наиболее заметно при легкой степени психического недоразвития, а при
12
выраженных степенях интеллектуальной недостаточности, как правило, количественной разницы
между мальчиками и девочками не наблюдается.
Клиническая картина
Характерными клиническими особенностями умственной отсталости, по мнению Г.Е. Сухаревой,
являются, прежде всего, преобладание интеллектуальной недостаточности над дефектом
остальных психических функций и отсутствие прогредиентности основной симптоматики
заболевания. Следует отметить, что при некоторых формах умственной отсталости возможно
прогредиентное течение. Так, например, при фенилкетонурии наблюдается прогредиентная
динамика заболевания в первые годы жизни.
Как правило, умственная отсталость представляет собой проявления дизонтогении головного
мозга и всего организма в целом. Особенностью олигофренического слабоумия является
преимущественное недоразвитие наиболее дифференцированных, филогенетически и
онтогенетически молодых систем головного мозга. Эта закономерность хорошо прослеживается
в особенностях мышления: больше всего страдают его высшие формы – процессы обобщения и
абстракции. Мышление больных находится на той стадии развития, когда ведущим в
познавательной деятельности является установление частных, сугубо конкретных связей, а
высшие формы отвлеченного мышления отсутствуют. Неспособность к понятийному мышлению
наиболее отчетливо выступает при эксперименте по методу «классификации предметов»:
выделение видовых и родовых понятий, оперирование наиболее общими признаками этим
пациентам практически недоступно. Недостаточность процесса отвлечения проявляется и в
неумении понять переносный смысл пословиц, поговорок и метафор.
Характерная для умственной отсталости неспособность к отвлеченному мышлению отражается и
в особенностях внимания, восприятия, памяти. Внимание у пациентов с олигофренией трудно
привлекается, плохо фиксируется, отмечается его легкая отвлекаемость. Восприятие больного
олигофренией относительно бедно и недостаточно полно отражает окружающее. Память этих
детей также недостаточна: все новое усваивается крайне медленно и лишь после многократного
повторения. Если при некоторых вариантах умственной отсталости механическая память бывает
вполне удовлетворительной, то память смысловая страдает всегда. Так, при воспроизведении
прочитанного текста пациент не может передать своими словами основной смысл, а стремится
рассказать все дословно.
В тесной связи с недоразвитием высших форм познавательной деятельности находится
недоразвитие речи больных олигофренией, что проявляется в первую очередь в запаздывании
этапов ее развития. Степень недоразвития речи в большинстве случаев коррелирует с тяжестью
интеллектуального дефекта. Страдает как развитие активной речи, так и ее понимание.
Отмечается ограниченный запас слов, косноязычие, пассивный словарь значительно больше
активного, речь зачастую маловыразительная, фразы короткие, достаточно часто аграмматичные,
характерно неправильное употребление слов по смыслу.
Эмоции больных олигофренией характеризуются тугоподвижностью. Для этих пациентов
актуальными являются лишь непосредственные переживания, они неспособны реагировать на
радость и горе, возможные в будущем. Типичны малая дифференцированность эмоций, их
однообразие, отсутствие тонких оттенков переживаний, недостаточная способность подавлять
свои эмоциональные проявления. Вместе с тем ясно выступает большая сохранность
эмоциональной сферы по сравнению с глубиной интеллектуального дефекта. Так, даже при
выраженной умственной отсталости нередко можно отметить у больного проявления сочувствия,
стремление помочь окружающим, такие больные могут испытывать чувство обиды, стыда за свой
проступок, чувство глубокой привязанности. Темперамент и характер этих пациентов тоже
весьма разнообразен. Среди них можно наблюдать ласковых и послушных, злобных и
агрессивных или угрюмых и мрачных субъектов; наряду со спокойными и уравновешенными,
можно увидеть вялых, апатичных или излишне подвижных и суетливых больных.
13
Нарушения волевой сферы пациентов с умственной отсталостью находятся в большой
зависимости от уровня интеллектуального недоразвития. Чем сильнее выражен
интеллектуальный дефект, тем менее мотивированы поступки больного, и тем чаще они
определяются только сиюминутными желаниями (эмоциями) или влечениями. В их деятельности
всегда есть признаки импульсивности, поступки совершаются без той борьбы мотивов, которая
имеет место у здоровых людей.
Для легкой умственной отсталости (дебильность, раздел F70) характерна в целом относительно
хорошая механическая память. В ряде случаев эти пациенты способны приобрести значительный
запас сведений и элементарные навыки чтения, письма и счета. Иногда хорошая механическая
память и относительно богатая по запасу слов речь могут маскировать слабость мыслительной
деятельности и неспособность к образованию абстрактных понятий. Эти больные не проявляют
самостоятельности и инициативы в работе (учебе), основную трудность составляет переход к
мыслительным задачам, решение которых требует замены привычного способа деятельности
новым и еще неизвестным. Эмоциональная и волевая стороны личности при дебильности
достаточно разнообразны, однако общими чертами являются недостаточная способность к
самообладанию и подавлению влечений, импульсивность на фоне повышенной внушаемости и
склонности к подражательству. При правильном воспитании и обучении, осуществлении
психолого-педагогической коррекции с привитием больным трудовых навыков они могут
овладевать целым рядом неквалифицированных профессий, прежде всего, ручного труда,
проявляют хорошую бытовую приспособленность к жизни. Таким образом, эти больные в
большинстве своем обучаемы (вспомогательная программа школы) и в дальнейшем могут жить
самостоятельно. Оптимальным возрастным диапазоном для окончательной диагностики
дебильности является возраст от 6 до 8 лет. В МКБ-10 при характеристике этой группы пациентов
отмечается, что в целом у большинства лиц с легкой умственной отсталостью поведенческие,
эмоциональные и социальные нарушения и возникающая в связи с ними потребность в терапии и
поддержке гораздо больше напоминает проблемы у людей с нормальным уровнем интеллекта,
чем специфические проблемы у больных с более глубокими степенями психического
недоразвития.
Пациенты с умеренной умственной отсталостью (легкая имбецильность, раздел F71) способны
накопить некоторый запас сведений, механическая память у многих из них достаточна развита.
Такие больные овладевают также и речью, хотя запас слов у них невелик, речь аграмматична, а
понимание и использование речи ограничено. При легкой имбецильности сознание своего «Я»
более или менее развито. Многие из больных эгоцентричны, требуют к себе повышенного
внимания, проявляют радость при положительной оценке их действий и обиду, когда их ругают.
При беседе с этими больными можно заметить, что на вопросы, требующие напряжения, они
отвечают «не могу», «не знаю», «не хочу». Специальные образовательные программы могут дать
определенные возможности для приобретения ряда основных навыков и умений, однако объем
усваиваемого материала крайне низок. При достаточном моторном развитии пациенты с
умеренной умственной отсталостью могут овладевать простыми видами труда, но их работа
носит механический характер, они не в состоянии изменить свою деятельность согласно
изменившейся обстановке. К самостоятельной жизни эти больные, как правило, не
приспособлены и нуждаются в постоянной опеке и в уходе за ними. Оптимальным возрастным
диапазоном для окончательной диагностики легкой имбецильности является возраст от 3 до 5 лет.
Клиническая картина тяжелой умственной отсталости (выраженная имбецильность, раздел F72)
сходна, прежде всего, с симптоматологией легкой имбецильности. Отмечается низкий уровень
социального функционирования, что проявляется в практически полной невозможности усвоить
элементарные школьные знания, бытовые умения и навыки. Обычно эти пациенты на протяжении
всей жизни нуждаются в опеке и постоянном уходе за ними. В отличие от пациентов с умеренной
умственной отсталостью, у этих больных наблюдаются выраженные расстройства моторной
14
сферы, что также затрудняет даже их простую социальную адаптацию. Оптимальным возрастным
диапазоном для окончательной диагностики легкой имбецильности является возраст от 3 до 5 лет.
Для больных, страдающих глубокой умственной отсталостью (идиотия, раздел F73), характерным
является резкое снижение реакции на окружающее. Они либо совершенно не реагируют на все
происходящее вокруг, либо дают неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, ни
на одном из них не задерживаясь. Членораздельная речь отсутствует, в обращенной к ним речи
больные воспринимают интонацию, но не понимают смысла. Предоставленные самим себе,
многие из них остаются неподвижными, другие находятся в бесцельном постоянном движении,
ползают, хватают предметы, могут быть агрессивны или же отмечается аутоагрессия. Состояния
двигательного возбуждения возникают периодически и часто без всяких видимых причин.
Проявления удовольствия или неудовольствия примитивны. Соматическое благополучие,
ощущение сытости приводят к благодушию и спокойствию, а чувство голода или иные
неприятные ощущения выражаются в криках с выражением неудовольствия, в ажитации или
других сходных проявлениях. В ответ на неизвестное может наблюдаться страх, плач. Часто
отмечаются извращенные или измененные влечения: булимия или же извращения пищевого
влечения, гиперсексуальность, например, сопровождающаяся упорной мастурбацией, и др. С
глубоким недоразвитием всей психической деятельности коррелируют и различные, в том числе
грубые, дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и
аномалии развития. Нередко наблюдаются и неврологические симптомы, в том числе парезы и
параличи. Оптимальным возрастом для диагностики идиотии, особенно с точки зрения прогноза
и социальных последствий заболевания, являются первые месяцы (первый год) жизни. В любом
случае глубокая умственная отсталость должна диагностироваться до 3 лет.
Диагностика
Диагноз умственной отсталости впервые, как правило, устанавливается в возрасте между 6 и 8
годами детским врачом-психиатром. Диагноз умственной отсталости устанавливается врачом-
психиатром на основании характерной для умственной отсталости клинической картины и
истории развития-сочетания симптомов интеллектуального дефекта, нарушений и степени
сохранности восприятия, памяти, внимания, мышления, эмоционально-волевой сферы, степени
адаптации к среде. При осмотре ребенка для постановки или подтверждения диагноза требуется
оценкадинамики психического недоразвития, связанного с возрастом и проводимыми лечено-
реабилитационными мероприятиями.
Критерии установления диагноза
1) анамнестические данные,
2) данные лабораторных исследований,
3) данные инструментального диагностического исследования (дифференциальной
диагностики),
4) данные иных методов диагностики.
Жалобы и анамнез
Рекомендуется прием (осмотр, консультация) врача-психиатра всем детям, которым ранее
был установлен диагноз «умственная отсталость» для обследования с целью
5С
подтверждения диагноза.
Рекомендуется при обследовании у врача-психиатра оценка имеющейся симптоматики и
5С данных анамнеза для установления (подтверждения) диагноза и динамического
наблюдения за лицами с умственной отсталостью диагноза.
15
При диагностике умственной отсталости нельзя ограничиваться только установлением факта
общего психического недоразвития, поэтому целью становится формулирование
исчерпывающего диагноза, отражающего в первую очередь: оценку выраженности
интеллектуального дефекта и его особенностей; клиническую и психологическую
характеристику структуры дефекта; наличие коморбидных нарушений; этиологические факторы;
степень адаптации к среде; социально-психологические факторы, участвующие в формировании
клиники заболевания и его социальной адаптации. Умственная отсталость может развиваться с
любым другим психическим или соматическим расстройством, или возникать без него. Однако,
у умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота
которых среди них по меньшей мере в 3-4 раза выше, чем в общей популяции.
Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-педиатра(участкового)
5С пациентам для оценки наличия сопутствующих соматических расстройств.
Как группа, люди с нарушениями психического развития имеют более слабое здоровье и более
трудны в получении доступа к первичной медико-санитарной помощи, чем люди в целом. Из-за
высокой распространенности сопутствующих физических и психических состояний пациенты с
интеллектуальной недостаточностью требуют большего внимания со стороны медицинских
работников и больше нуждаются в ресурсах здравоохранения, чем дети и подростки в общей
популяции. Без адекватной первичной медико-санитарной помощи проблемы со здоровьем
пациентов с умственной отсталостью часто остаются незамеченными. Даже будучи
выявленными, эти проблемы часто решаются неадекватно или ненадлежащим образом.
Физикальное обследование
Рекомендуется проводить прием (осмотр, консультацию) врача-педиатра и врача-
5С невролога пациентам для оценки наличия соматической и неврологической патологии.
При проведении физикального обследования важно оценить неврологические симптомы
(собственно неврологическое обследование) и наличие возможных соматических аномалий,
пороков развития, стигм дизэмбриогенеза. В некоторых случаях выявленная соматическая
симптоматика позволяет уточнить время воздействия той или иной вредности, наличие
специфических для ряда дифференцированных форм умственной отсталости соматических
аномалий. Нередко у пациентов с умственной отсталостью наблюдаются многочисленные стигмы
дизэмбриогенеза, такие как неправильная форма ушных раковин, высокое («готическое») нёбо,
низкий рост волос, гипертелоризм, неправильный рост зубов и мн. др. При выраженной
умственной отсталости часто выявляются множественные аномалии и пороки развития, среди
которых чаще всего отмечаются глазные дефекты, пороки сердца, дополнительные пальцы,
глухота, укорочение конечностей, а также увеличение печени и селезенки.
Общий осмотр тела включает: наличие возможных соматических аномалий, пороков развития
(глазные дефекты, пороки сердца, дополнительные пальцы, глухота, укорочение конечностей, а
также увеличение печени и селезенки), стигм дизэмбриогенеза (неправильная форма ушных
раковин, высокое («готическое») нёбо, низкий рост волос, гипертелоризм, неправильный рост
зубов), выявление следов различных повреждений, исследование состояния по органам и
системам и наличия соматических заболеваний в анамнезе. При неврологическом исследовании
определяются: расстройства функций черепно-мозговых нервов, рефлексы и их изменения,
экстрапирамидные нарушения, мозжечковая патология и расстройства координации движений,
чувствительность и ее нарушения, расстройства функций вегетативной нервной системы.
16
Лабораторные исследования
Рекомендуется направление нагенетическое консультирование к врачу-генетикупри
диагностике умственной отсталости тем пациентам, у которых отмечаются выраженные
аномалии и/или пороки развития, множественные стигмы дизэмбриогенеза, до этого у
5С родителей ребенка имелись дети с наследственной и/или хромосомной патологией, или
же хотя бы один из родителей ранее подвергался воздействию мутагенных вредностей
(химических, радиационных).
Генетическое исследование проводится врачом-генетиком по направлению врача-психиатра для
определения генетической природы клинически неразличимыхсостояний недоразвития
интеллекта, для установления истинной причины отсталости, когда возможнопредположить и
наследственное, и экзогенное ее происхождение, для решения вопроса, является ли аутосомная,
наследуемая подоминантному типу аномалия следствием свежей мутации, илиона результат
пониженной пенетрантности гена, который у родственниковранее не проявлялся, для составления
прогноза о возможности передачи детям патологиибудущих родителей, один из которых или оба
имеют врожденнуюаномалию или тяжелое заболевание.
Инструментальные исследования
У большинства больных умственной отсталостью выявляются различные структурные изменения
головного мозга, иногда – и костей черепа. Проведение инструментальных исследований дает
возможность уточнения этих изменений, в некоторых случаях используется и при проведении
дифференциальной диагностики умственной отсталости.
Рекомендуется проведение рентгенологического исследования черепа всем детям с
5С умственной отсталостью.
Рентгенография черепа позволяет найти костную гипертрофию, как это имеется, например, при
синдроме Гурлера. Может быть выявлено и преждевременное зарастание швов. Внутримозговые
кальцификаты обнаруживают при токсоплазмозе, синдроме Стерджа-Вебера, туберозном
склерозе и идиопатическом гипопаратиреиодизме. Особенноезначение рентгенография
приобретает для уточнения диагноза гидроцефалии, при которой имеются увеличение размера
черепа, утончениекостей, расхождение швов. Проведение рентгенографии черепа позволяет
избежать проведения рутинной МРТ или КТ головного мозга всем пациентам.
Не рекомендуется рутинное проведение нейровизуализации (КТ, МРТ ипрочие)
5С пациентам с умственной отсталостью для уточнения диагноза.
Ценность нейровизуализационных исследований для постановкидиагноза недостаточна для того,
чтобы рекомендовать рутинное проведение всемдетям с умственной отсталостью. При умеренной
и тяжелой степени умственной отсталости без микроцефалии, гидроцефалии и явных признаков
физических аномалий компьютерная томография обнаруживает лишь единичные случаи атрофии
и расширения желудочков мозга. У пациентов с синдромом Дауна или Прадера—Вилли при
отсутствии неврологической патологии МРТ - исследование ничего информативного для
диагностики не дает. МРТ показано при грубых последствиях органическогопоражения
головного мозга или при подозрении на объемный процесс в головном мозге.
Не рекомендуется массовое рутинное ЭЭГ-мониторированиедетям с умственной
5С отсталостью c целью постановки диагноза и уточнения этиологии.
17
В то время, как одни специалисты утверждают, что между изменениями ЭЭГ и уровнем
психического недоразвития, другие настаивают на обратном. Одни специалисты все нарушения
ЭЭГ считают неспецифическими и относят за счет эпилептических механизмов. Другие находят
характерные черты и используют ЭЭГ для ранней диагностики липидозов и других форм
умственной отсталости. Было указано на существование отношений между интеллектуальной
деятельностью и вызванными потенциалами, однако было подчеркнуто, что они не
прямолинейны и поэтому есть сложности в их выявлении и изучении.
Иные диагностические исследования
5С Рекомендуется проводить тестирование интеллекта не чаще 1 раза в год.
В клинической практике показатели теста Векслера наиболее часто используются для
определения инвалидности. Общие баллы из тестов интеллекта должны регулярно
использоваться при диагностике умственной отсталости, за исключением случаев, когда
достоверность общего балла IQ вызывает сомнения, и в этом случае вместо него может
использоваться соответствующий частичный балл. Результат теста интеллекта, указывающий на
умственную отсталость, на два или более стандартных отклонения (SD) ниже среднего
(например, балл 70 или ниже, если среднее значение = 100 и стандартное отклонение = 15).
Существенные и значимые различия между оценками соответствующих шкалтеста Векслера
могут поставить под угрозу достоверность общего балла IQ. В таких ситуациях соответствующие
частичные баллы могут лучше отражать истинный общий уровень когнитивного
функционирования человека. Ошибкой является установление диагноза умственной отсталости
(в том числе при проведении различных экспертиз) лишь на основании цифровых показателей
коэффициента интеллектуального развития (обычно получаемого при обследовании по методике
Векслера). Во всех случаях диагноз должен быть установлен психиатром на основании
клинических данных, а любые психологические методики являются дополнительными, а не
определяющими диагностику.
Рекомендовано проводить диагностику с учетом качественных оценок
5С интеллектуального и адаптивного функционирования психодиагностических методик
теста Векслера (детский вариант), теста Равена.
Интерпретация комбинации данных об интеллекте и адаптивном поведении лежит в основе
определения умственной отсталости, особенно для людей, интеллектуальное функционирование
которых колеблется в районе 70 баллов. Данные также свидетельствуют о том, что взаимосвязь
между IQ и адаптивным поведением значительно варьируется в зависимости от возраста и уровня
умственной отсталости, будучи наиболее сильной в тяжелом и умеренном диапазоне и самой
слабой в легком диапазоне.
18
Алгоритмы действий врача
Лечение
Согласно МКБ-10, при умственной отсталости у детей и подростков может наблюдаться
коморбидное сочетание с любыми психическими и психоневрологическими расстройствами,
лечение которых описывается в соответствующих клинических рекомендациях. Стимуляция
психического развития препаратами нейрометаболического действия у пациентов с умственной
отсталостью проводится не всегда, однако в ряде случаев назначение ноотропных средств
целесообразно с целью улучшения когнитивных функций ребенка.
При обусловленных дефектами обмена синдромах умственной отсталости в рамках
дифференцированных форм, лечение доживших до зрелого возраста пациентов проводится
специфическими методами терапии, включающими диету, заместительную терапию
гормональными препаратами.
При возможности повлиять на этиологические факторы умственной отсталости проводят
этиологическое лечение заболевания. Несомненно, этиологическое лечение умственной
19
отсталости эффективно лишь в случае, когда ещё не произошло необратимого поражения
головного мозга больного в результате воздействия того или иного этиологического фактора.
В большинстве случаев умственной отсталости проводят симптоматическое лечение.
Основными целямилечения при умственной отсталости у детей и подростков является редукция
или устранение сопутствующих поведенческих нарушений. В зависимости от ведущей причины
формирования или усиления поведенческих расстройств, структура терапевтических
мероприятий смещается в сторону преимущественно медикаментозной терапии, либо усиления
психотерапевтической составляющей комплексного лечения. Комплексное использование
медикаментозных и немедикаментозных методов лечения в сочетании с психотерапией,
трудотерапией, социальной работой с семьей и пациентом является одним из основополагающих
принципов курации поведенческих расстройств у лиц с умственной отсталостью.
Адекватность терапевтического вмешательства зависит от правильной оценки соотношения
причинных факторов с определением удельного веса биологической и социально-
психологической составляющих, определяющих этапную ориентацию на то или иное воздействие
– психотерапевтическое, медикаментозное или коррекционно- педагогическое. Коррекция
поведения должна проводиться, по возможности, в амбулаторных условиях. Предпочтение
отдается поведенческим и когнитивно-поведенческим методикам, показавшим наибольшую
эффективность с позиций доказательного подхода.
Психофармакотерапия не является ведущим методом лечения и должна проводиться строго по
клиническим показаниям и в течение ограниченного периода времени. Ее применение оправдано
лишь в случаях грубых и некорригируемых форм нарушения поведения, при наличии
"биологической почвы", предрасполагающей к расстройствам поведения, а также, при наличии
сопутствующих выраженных эмоциональных и соматовегетативных расстройств, для снятия
аффективной напряженности на начальных этапах психотерапевтической и коррекционно-
педагогической работы.
Медикаментозное лечение умственно отсталых больных с минимально выраженными
поведенческими нарушениями не проводится.
При симптоматическом медикаментозном лечении умственной отсталости у детей и подростков
с выраженными сопутствующими нарушениями поведения назначение медикаментозного
лечения не может быть использовано в качестве наказания, не является ведущим методом терапии
и его следует начинать с «легких» препаратов и после недостаточного эффекта от
немедикаментозных методов коррекции нарушенного поведения в обязательном сочетании с
немедикаментозными методами коррекции. Также не рекомендуется их назначение без
достаточных оснований на длительный срок (более одного месяца). Для выбора индивидуального
варианта лекарственного воздействия необходимо учитывать уровень доказательности для
конкретного препарата и оценить степень тяжести и длительность расстройства, результаты
предшествующего лечения, а также провести детальный и тщательный анализ сопутствующей
психопатологии с учетом высокой частоты реактивной провокации и чувствительности
симптоматики к внешним воздействиям, оказывающих существенное влияние на изменчивость
характера и степени выраженности расстройств поведения.
Рекомендуется рисперидон, начиная с 5 лет, для купирования повышенной
2В раздражительности, агрессии и самоповреждающего поведения. 0,5 мг. Может
увеличиться до 1 мг к 4-му дню (масса тела ≥20 кг)
Назначается краткосрочное (до 6 недель) симптоматическое лечение непрекращающейся
агрессии, поддающейся нефармакологическим методам коррекции, и когда есть риск причинения
вреда пациентом самому себе и другим лицам. Противопоказания: Повышенная
чувствительность к компонентам препарата дефицит лактазы, непереносимость лактозы,
20
глюкозо-галактознаямальабсорбция. Наиболее часто наблюдаемыми нежелательными реакциями
(частота возникновения ≥ 10%) являлись: паркинсонизм, головная боль и бессонница,
седация/сонливость.
Применение тиоридазина для получения умеренного седативного эффекта у детей с 4 лет
и подростков с умственной отсталостью и сопутствующей психомоторной
4С расторможенностью. Для детей 1-5 лет - 1 мг/кг/сут; старше 5 лет - 75-100 мг/сут, в
тяжелых случаях - 300 мг/сут; кратность приема - 2-4 раза/сут.
Тиоридазин применяется при психотических расстройствах, сопровождающихся
гиперактивностью и возбуждением; тяжелыми нарушениями поведения, связанными с
психотическими расстройствами или неврологическими заболеваниями, сопровождающиеся
агрессивностью, неспособностью к длительной концентрации внимания, пониженной
устойчивостью к развитию фрустрации. Курс лечения высокими дозами продолжают не более 5
недель. Пациенты должны быть проинформированы о том, что прием тиоридазина связан с
потенциально фатальными нарушениями ритма сердца. Риск таких нарушений может возрастать
при приеме некоторых препаратов совместно с тиоридазином
Рекомендуется алимемазин для купирования возникшей раздражительности, расстройств
5С сна у пациентов с умственной отсталостью. Для детей старше 3 лет разовая доза
составляет 2.5-5 мг. Суточная доза составляет 20-80 мг.
Алимемазин применяется при раздражительности. состояниях волнения и тревоги, расстройствах
сна. Побочное действие: головокружение, сонливость, вялость, быстрая утомляемость,
парадоксальная реакция (беспокойство, возбуждение, кошмарные сновидения,
раздражительность); редко — спутанность сознания, экстрапирамидные расстройства; учащение
ночных апноэ, повышение судорожной активности, нечеткость зрительного восприятия, шум или
звон в ушах. снижение артериального давления, тахикардия. сухость во рту, атония желудочно-
кишечного тракта, запор, снижение аппетита. атония мочевого пузыря, задержка мочи.
аллергические реакции, угнетение костномозгового кроветворения, повышенное потоотделение,
мышечная релаксация, фотосенсибилизация.
Рекомендуется хлорпромазин для купирования выраженного психомоторного
возбуждения у пациентов с умственной отсталостью. Детям от 6 мес до 12 лет: при
психотических расстройствах - в/м, 0.55 мг/ кг или 15 мг/кв. м каждые 6-8 ч; при тошноте
5С рвоте во время операции - в/м, 0.275 мг/кг, при необходимости и с учетом переносимости
дозу повторяют через 30 мин; в/в, 0.275 мг/кг (разведенные до концентрации, примерно,
1 мг/мл 0.9% раствором NaCl), со скоростью 1 мг/2 мин.
Купирует различные виды психомоторного возбуждения, бред и галлюцинации, страх и тревогу
у больных с умственной отсталостью. Доза устанавливается индивидуально. Противопоказан в
таблетках и драже до 12 лет.
Рекомендуется галоперидол для купирования агрессивного вызывающего поведения у
детей с умственной отсталостью, начиная с 3 лет, и коморбидной галлюцинаторно-
4С параноидной симптоматики. Для детей старше 3 лет доза составляет 0,025-0,05 мг в сутки,
поделенная на 2 приема. Максимальная суточная доза - 0,15 мг/кг.
Галоперидол - антипсихотическое средство, принадлежащий к производным бутирофенона.
Оказывает выраженный антипсихотический и противорвотный эффект. Для купирования
21
психомоторного возбуждения галоперидол назначают в дозе 1-15 мг детям 6-12 лет, 1-40 мг детям
13-17 лет, обычная доза 0,5 мг/кг в стуки в 2-3 приема. Со стороны ЦНС: экстрапирамидные
расстройства разной степени выраженности, паркинсонизм. У большинства больных отмечаются
преходящий акинето-ригидный синдром, окулогирные кризы, акатизия, дистонические явления.
Иное лечение
1А Не рекомендуется проведение хирургического лечения умственной отсталости.
Как альтернатива при неэффективности медикаментозного лечения умственной отсталости (в
первую очередь соответствующей уровню имбецильности, предлагалась нейротрансплантация
(введение) стволовых клеток в организм больного. В ряде случаев, по мнению некоторых авторов,
оперативное вмешательство позволяло уменьшить многие психические расстройства у этих
пациентов. Катамнестические наблюдения в настоящее время не показали убедительных
положительных результатов.
Рекомендуется широкое использование психотерапии с охватом не только пациента, но и
5С его близких.
В условиях амбулаторно-поликлинической помощи наиболее доступны индивидуальные беседы,
направленные на повышение толерантности к больному, обучению формам общения,
снижающих риск неадекватного аффективного реагирования, выявление и помощь в устранении
(по возможности) аномальных психосоциальных ситуаций.
Рекомендуется групповая психотерапия для лиц с легкими формами умственной
5С отсталости.
Целью групповой психотерапии является снижение коммуникативной напряженности больного,
приобретение им безопасного опыта социальных контактов, формирование навыков решения
жизненных проблем. У больных с легкой умственной отсталостью может проводиться анализ
внутригруппового взаимодействия, помогающий им осознать свою роль в дисгармоничных
межличностных контактах, ведущие к социальной изоляции.
Реабилитация
Целью реабилитации является улучшение качества жизни и социального функционирования
больных с умственной отсталостью посредством преодоления их социальной отчужденности,
повышения уровня социального функционирования и устойчивой адаптации в сообществе, а
также выбор оптимальных путей для развития наиболее сохранных функций. К основным
задачам реабилитации относится повышение социальной компетентности больных путем
развития навыков общения, умения преодолевать стрессы, а также трудовой деятельности;
уменьшение дискриминации и стигмы; поддержка семей, создание и сохранение долгосрочной
социальной поддержки, удовлетворение, по меньшей мере, базовых потребностей, к каковым
относятся обеспечение жильем, трудоустройство, организация досуга, создание социальной сети
(круга общения), повышение автономии (независимости) пациентов.
В целом речь идет, скорее, не о реабилитационных, а об абилитационных мероприятиях. Успех
абилитационных мероприятий зависит, конечно, от степени выраженности умственной
отсталости, а также сопутствующих психопатологических или неврологических расстройств,
которые могут осложнять абилитацию.
Рекомендуется проведение социально-психологической реабилитации в условиях
5С медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера.
22
Мероприятия по социально-психологической реабилитации иабилитации позволяют создать
условия для развития у людей с умственной отсталостью понимания собственной идентичности,
способствуютразвитию когнитивных, коммуникативных и творческих способностей, моторной
координации, преодолению поведенческих и эмоциональныхнарушений. Групповые занятия
итренинги способствуют формированию чувства взаимопомощи, милосердия, ответственности,
способности к социальному взаимодействию. Психотерапевты и клинические психологи
используют арт-терапевтические техники, проводят тренинговые занятия, психологические
игры,творческие уроки.
Рекомендуется создание индивидуальных программ по социально-бытовой реабилитации
5С лиц с умственной отсталостью.
Социально-бытовая реабилитация является основой для подготовки человека с
интеллектуальными и психическими нарушениями к независимой жизни. Эти цели достигаются
психообразовательной работой с семьей. Тренинги, проводимые у подростков с умственной
отсталостью, закрепляют навыки адаптации к условиям жилой, транспортной, городской среды,
формируют представления о правильном поведении в обычной и экстремальной ситуациях.
5С Рекомендуется реабилитация методами адаптивной физической культуры и спорта.
Нормальное двигательное развитие способствует активизации психики и речи, которые, в свою
очередь, стимулируют становление двигательных функций, связи между развитиеммелких мышц,
движениями руки и речью.
Рекомендуется проведение групповой психообразовательной работы с родителями
5С (законными представителями) молодых инвалидов.
Инвалиды с умственной отсталостью являются одной из самых социально уязвимых категорий.
Они практически не имеют возможности получить профессиональное образование и
трудоустроитьсядаже в условиях закрытого рынка труда. Отношения между родителями и
повзрослевшими детьми укладываются в рамки опеки ипокровительства. Родители подростков-
инвалидов, в своем большинстве, смогли «проработать» свое горе, приняли ребенка таким, каким
он есть, но их беспокоит, как он будет жить после их кончины. Формами работы с родителями
могут быть: семинары, работа которых строится по определённой программе и включает как
теоретические аспекты, так и практическую часть, тренинги для поддержки психологического
здоровья и благоприятного климата в семье с целью конструктивного влияния на человека с
инвалидностью; родительский клуб для налаживания дружеских контактов, приобретения
дополнительных межсемейных связей.
Рекомендуется проведение профессиональной реабилитации (трудовая терапия) в
5С условиях медико-реабилитационного отделения психоневрологического диспансера.
Профессиональная реабилитация — комплекс мероприятий, направленных на профессиональное
самоопределение инвалида, включение его в трудовую жизнь, восстановление его
трудоспособности в доступных по состоянию здоровья условиях труда, имеющих своей целью
достижение материальной независимости, самообеспечения и интеграции инвалида в общество.
Профессиональная реабилитация включает профориентацию, профподготовку, рациональное
трудоустройство и производственную адаптацию.
Профилактика
Для подростков с умственной отсталостью целесообразно проведение мер вторичной и третичной
профилактики. Люди с умственной отсталостью имеют сложные проблемы со здоровьем,
23
некоторые из которых отличаются от таковых у населения в целом. Адекватная первичная
медико-санитарная помощь необходима для выявления этих проблем и предотвращения
заболеваемости и преждевременной смерти. Необходимо решать проблемы физического,
поведенческого и психического здоровья, и поставщики первичной медико-санитарной помощи
должны особенно внимательно относиться к взаимодействию биологических, психологических и
социальных факторов, влияющих на здоровье, поскольку эти взаимодействия можно легко не
заметить у подростков с умственной отсталостью.
Рекомендуется организовать органам первичной медико-санитарной помощи регулярную
5С комплексную физическую оценку и осмотр (диспансеризацию) врачами-педиатрами лиц
с умственной отсталостью.
Многие люди с ограниченными интеллектуальными возможностями нуждаются в поддержке,
чтобы вести здоровый образ жизни и получать доступ к медицинским услугам. Есть множество
параллелей между пожилым населением и людьми с умственными недостатками. Обе группы
населения неоднородны и, как известно, страдают нераспознанными или плохо управляемыми
состояниями здоровья. Дети и подростки с умственной отсталостью имеют множество
невыявленных и часто очевидных проблем со здоровьем, поэтому комплексная оценка в звене
первичной медико-санитарной помощи, вероятно, будет эффективной.
Рекомендуется оказание участковым врачом-психиатром всех видов амбулаторной
5С психиатрической помощи в условиях психоневрологического диспансера лицам с
умственной отсталостью.
Организация оказания медицинской помощи
У умственно отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота
которых среди них, по меньшей мерев 3-4 раза выше, чем в общей популяции. Кроме того,
умственно отсталые лица чащестановятся жертвами эксплуатации физических и сексуальных
оскорблений. Адаптивное поведение нарушено всегда, но в защищенных социальных условиях,
гдеобеспечена поддержка, это нарушение у больных с легкой степенью умственной
отсталостиможет не иметь явного характера. Прямым показанием для стационарного лечения
являются формы умственной отсталости, осложненные психотической (кататоноподобной,
галлюцинаторно-параноидной, маниакальной и депрессивной и т.д.) симптоматикой.
Непсихотические нарушения поведения не являются показанием для стационарного лечения.
Выписку пациентов из психиатрического стационара или полустационара рекомендовано
осуществлять после успешного завершения подбора психофармакологического лечения и
нормализации состояния. Рекомендуется уже на стадии стационара/полустационара по
миновании острой психотической симптоматики начинать применение реабилитационных
методик.
Информация для пациента
Родителям или законным представителям пациента с умственной отсталостью необходимо в
доступной форме объяснить природу, проявления, способы диагностики и методы вмешательств
для данной патологии.
Умственная отсталость представляет собой группу состояний, обусловленных врожденным или
рано приобретенным недоразвитием психики с выраженной недостаточностью познавательных
способностей и адаптивного поведения, затрудняющим или делающим полностью невозможным
адекватное социальное функционирование индивидуума.
Непосредственного лечения умственной отсталости не существует. Однако, у умственно
отсталых может наблюдаться весь диапазон психических расстройств, частота которых среди
24
них, в 3-4 раза выше, чем в населении в целом. На купирование этих расстройств и направлено
рекомендуемое медикаментозное лечение.
К методам с доказанной эффективностью и безопасностью относится постоянная абилитация на
основе поведенческих, психологических и образовательных подходов. Эффективность
социального функционирования обеспечивается профессиональной абилитацией и обучением
несложным профессиям (обувное, швейное, переплетное дело и т.д.). Медико-абилитационные
мероприятия осуществляются в медико-реабилитационных отделениях психоневрологических
диспансеров, а для инвалидов в учреждениях министерства труда и социальной защиты.
Тест Векслера
WISC (для детей от 5 до 16 лет)
Вербальная часть Невербальная часть
осведомленность недостающие детали
понятливость последовательность картинки
арифметический кубики Коса
сходство складывание фигур
словарный шифровка
повторение цифр лабиринты
Оценка интеллектуального развития (IQ) Уровень
менее 70 умственная отсталость
70-79 пограничный уровень
80-89 сниженная норма интеллекта
более 90 норма
90-109 средний уровень
110-119 хорошая норма
120-129 высокий интеллект
более 130 весьма высокий
Пояснения: за каждый субтест пациент получает определенное количество баллов, в
последующем бальная оценка переводится в шкальную в зависимости от возраста. В ходе
тестирования определяется IQ общий - интегральный показатель, являющийся индикатором
общего интеллекта, IQ вербальный - подструктура общего интеллекта, функционирование
которой осуществляется в вербально-логической форме с преимущественной опорой на знания.
IQ невербальный - также является подструктурой общего интеллекта, успешность выполнения
данной части теста связана с умениями обследуемого, особенностями его психофизических,
сенсомоторных и перцептивных характеристик.
25
Прогрессивные матрицы Равена
Методика предназначена для изучения логичности мышления. Испытуемому
предъявляются рисунки с фигурами, связанными между собой определенной
зависимостью. Одной фигуры недостает, а внизу она дается среди 6-8 других фигур. Задача
испытуемого - установить закономерность, связывающую между собой фигуры на рисунке,
и на опросном листе указать номер искомой фигуры из предлагаемых вариантов.
Тест состоит из 60 таблиц (5 серий). В каждой серии таблиц содержатся задания
нарастающей трудности. В то же время характерно и усложнение типа заданий от серии к
серии.
В серии А - использован принцип установления взаимосвязи в структуре матриц.
Здесь задание заключается в дополнении недостающей части основного изображения
одним из приведенных в каждой таблице фрагментов. Выполнение задания требует от
обследуемого тщательного анализа структуры основного изображения и обнаружения
этих же особенностей в одном из нескольких фрагментов. Затем происходит слияние
фрагмента, его сравнение с окружением основной части таблицы.
Серия В - построена по принципу аналогии между парами фигур. Обследуемый
должен найти принцип, соответственно которому построена в каждом отдельном случае
фигура и, исходя из этого, подобрать недостающий фрагмент. При этом важно определить
ось симметрии, соответственно которой расположены фигуры в основном образце.
Серия С - построена по принципу прогрессивных изменений в фигурах матриц. Эти
фигуры в пределах одной матрицы все больше усложняются, происходит как бы
непрерывное их развитие. Обогащение фигур новыми элементами подчиняется четкому
принципу, обнаружив который, можно подобрать недостающую фигуру.
Серия D - построена по принципу перегруппировки фигур в матрице. Обследуемый
должен найти эту перегруппировку, происходящую в горизонтальном и вертикальном
положениях.
Серия Е основана на принципе разложения фигур основного изображения на
элементы. Недостающие фигуры можно найти, поняв принцип анализа и синтеза фигур.
Методические указания к проведению теста
Инструкция: Тест строго регламентирован во времени, а именно: 20 мин. Для того,
чтобы соблюсти время, необходимо строго следить за тем, чтобы до общей команды:
"Приступить к выполнению теста" - никто не открывал таблицы и не подсматривал. По
истечении 20 мин подается команда, например: "Всем закрыть таблицы". О
предназначении данного теста можно сказать следующее: "Все наши исследования
проводятся исключительно в научных целях, поэтому от вас требуются добросовестность,
глубокая обдуманность, искренность и точность в ответах. Данный тест предназначен для
уточнения логичности вашего мышления".
После этого взять таблицу и открыть для показа всем 1-ю страницу: "На рисунке
одной фигуры недостает. Справа изображено 6-8 пронумерованных фигур, одна из
которых является искомой. Надо определить закономерность, связывающую между собой
фигуры на рисунке, и указать номер искомой фигуры в листке, который вам выдан" (можно
показать на примере одного образца).
Во время выполнения задач теста необходимо контролировать, чтобы респонденты
не списывали друг у друга. По истечении 20 мин подать команду: «Закрыть всем таблицы!»
Собрать бланки и таблицы к ним. Проверить, чтобы в правом углу регистрируемого
бланка был проставлен карандашом номер обследуемого.
26
БЛАНК
ФИО (№)
№ задания А В С D Е
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
КЛЮЧ
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1-я серия A 4 5 1 2 6 3 6 2 1 3 4 2
2-я серия B 5 6 1 2 1 3 5 6 4 3 4 8
3-я серия C 5 3 2 7 8 4 5 1 7 1 6 2
4-я серия D 3 4 3 8 7 6 5 4 1 2 5 6
5-я серия E 7 6 8 2 1 5 1 3 6 2 4 5
Подсчет и обработка результатов теста. Правильное решение каждого задания
оценивается в один балл, затем подсчитывается общее число баллов по всем таблицам и
по отдельным сериям. Полученный общий показатель рассматривается как индекс
интеллектуальной силы, умственной производительности респондента. Показатели
выполнения заданий по отдельным сериям сравнивают со среднестатистическим,
учитывают разницу между результатами, полученными в каждой серии, и контрольными,
полученными статистической обработкой при исследовании больших групп здоровых
обследуемых и, таким образом, расцениваемыми как ожидаемые результаты. Такая
разница позволяет судить о надежности полученных результатов (это не относится к
психической патологии).
Общий счет является показателем интеллектуальных способностей испытуемого,
выявляет его умение мыслить согласно определенному методу и системе мышления. Эта
система выражается в способе упорядочения фигур в образцах. Коэффициент интеллекта
представляет собой общий результат с учетом физического возраста.
В соответствии с суммой полученных баллов степень развития интеллекта
испытуемого можно определить двумя способами:
27
1) на основании процентной шкалы;
2) перевода полученных баллов в IQ с учетом возраста испытуемого и оценки
уровня интеллекта по шкале умственных способностей
Процентная шкала степени развития интеллекта
Проценты Степень
95 и выше I степень: особо высокоразвитый интеллект испытуемого
соответствующей возрастной группы
75-95 2 степень; незаурядный интеллект для данной возрастной группы
25-74 3 степень: средник интеллект для данной возрастной
группы
5-24 4 степень: интеллект ниже среднего.
5 и менее 5 степень: дефектная интеллектуальная способность
Перевод полученных результатов в IQ
К-во Возраст в годах
бал-
лов 8 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 13 13,5 16-30
1 73 68 65 59 57 53 53 50 48 46 46 46 -
2 74 70 67 61 56 56 54 51 49 49 48 47 -
3 76 72 68 62 60 57 55 53 51 50 49 49 -
4 77 73 70 64 61 59 57 54 52 51 50 50 -
5 79 75 71 65 60 58 55 53 53 52 52 51 -
6 81 76 73 67 64 61 59 57 55 54 53 52 -
7 82 78 74 68 66 63 61 58 56 55 54 54 -
8 84 79 76 70 67 64 62 60 57 57 55 55 -
9 85 81 77 71 69 66 64 61 59 58 57 56 -
10 87 83 79 73 70 67 65 62 60 59 59 57 55
11 89 84 80 74 72 69 66 64 61 61 61 59 57
12 90 86 82 76 73 70 68 65 64 62 60 60 58
13 92 87 83 77 75 71 69 67 64 63 62 61 59
14 93 89 79 75 73 71 69 68 65 65 63 62 61
15 95 90 86 80 78 74 72 69 67 66 64 64 62
16 97 92 88 82 79 76 73 72 68 67 66 65 65
17 98 95 89 83 81 77 75 72 69 69 67 66 65
13 100 95 91 85 82 79 76 74 71 70 68 67 66
19 101 97 92 86 84 80 78 75 72 71 69 69 67
20 103 98 94 88 85 81 79 76 73 72 71 70 69
28
21 104 100 95 89 87 83 80 78 75 74 72 71 70
22 105 101 97 91 88 84 82 79 76 75 73 72 71
23 107 103 98 92 90 86 83 81 77 76 74 74 72
24 108 104 200 94 91 87 85 82 79 78 76 75 74
25 109 106 101 95 93 89 86 83 80 79 77 76 75
26 110 107 103 97 94 90 87 85 81 80 78 77 76
27 112 108 104 98 96 91 89 86 83 82 80 79 75
28 113 110 106 100 97 93 90 88 83 83 81 80 79
29 114 111 107 102 99 94 92 89 85 84 82 81 80
30 116 113 109 103 100 96 93 90 87 86 83 82 82
31 117 114 110 105 102 97 94 92 85 85 85 84 83
32 118 115 112 106 103 99 96 96 93 86 86 85 84
33 120 117 113 108 104 100 97 95 91 90 87 86 86
34 121 118 115 113 105 102 99 96 92 91 88 87 87
35 122 120 116 111 107 103 100 97 93 92 90 89 83
36 123 121 118 112 109 105 102 99 95 93 91 90 90
37 125 122 119 114 110 107 104 100 96 95 92 91 91
38 126 124 121 115 112 108 105 102 97 96 94 92 92
39 127 125 122 117 115 110 107 104 99 97 95 94 94
40 129 127 124 118 115 112 109 106 100 99 96 95 95
41 130 128 125 120 117 113 111 108 102 100 91 96 96
42 133 129 127 121 118 115 112 109 104 102 99 97 97
43 132 131 128 123 120 117 114 111 106 104 100 99 99
44 134 132 130 125 121 118 116 113 108 106 102 100 100
45 135 134 131 126 123 120 118 115 110 109 105 102 102
46 136 135 133 127 125 122 120 117 112 111 107 105 104
47 138 136 134 129 126 123 121 119 114 113 109 107 106
48 139 138 136 130 128 125 123 121 116 115 110 110 108
49 140 139 137 132 129 127 125 123 118 117 114 112 110
59 142 14! 139 133 131 128 127 124 120 119 116 115 112
51 143 142 140 135 133 130 128 127 122 121 118 117 114
52 144 143 142 136 134 132 130 128 124 123 121 120 116
53 146 144 143 138 136 133 132 130 126 126 123 122 118
54 147 146 145 139 137 135 134 132 128 128 125 123 120
55 148 148 146 141 139 137 136 134 130 130 127 127 122
56 149 149 148 142 142 138 137 136 132 132 130 130 124
57 151 150 148 144 142 140 139 138 134 134 132 132 126
58 152 152 151 145 144 141 141 139 136 136 134 134 128
59 153 153 152 147 145 145 143 141 138 138 137 137 130
60 155 155 154 148 147 147 144 143 140 139 139 139 130
Для лиц более старшего возраста IQ вычисляется по формуле:
29
IQ для 16-30 х 100%_________
%, определяющийся по таблице:
Возраст 16-30 35 40 45 50 55 60
% 100 97 93 88 82 76 70
Шкала умственных способностей
Показатели IQ Уровень развития интеллекта
Свыше 140 очень высокий, выдающийся интеллект
Более 120 высокий, незаурядный интеллект
110-120 незаурядный, хороший интеллект
100-110 нормальный, выше среднего интеллект
90-100 средний интеллект
80-90 слабый, ниже среднего интеллект
70-80 небольшая степень слабоумия
50-70 дебильное слабоумие
20-50 имбецильность, средняя степень слабоумия
0-20 идиотия, самая большая степень слабоумия
30
Список литературы
1. Callaway E. Brain electrical potentials and individual psychological differences. New York:
Grune& Stratton.
2. Choi J, Ku B, You YG, et al. Resting-state prefrontal EEG biomarkers in correlation with MMSE
scores in elderly individuals. Sci Rep. 2019;9(1):10468. Published 2019 Jul 18.
doi:10.1038/s41598-019-46789-2.
3. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при умственной отсталости в
амбулаторных условиях психоневрологического диспансера диспансерного отделения,
кабинета) [Электорнный ресурс] http://docs.cntd.ru/document/499000629 (дата
обращения 10.10.2020)
4. Стандарт специализированной медицинской помощи при умственной отсталости.
[Электронный ресурс] https://minzdrav.gov.ru/documents/8913-prikaz-ministerstva-
zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-ot-20-dekabrya-2012-g-1230n-ob-utverzhdenii-
standarta-spetsializirovannoy-meditsinskoy-pomoschi-pri-umstvennoy-otstalosti.
31
32
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | F70 F71 F72 F73 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная |
| Возраст: | Взрослые/Дети |
| Специализации: | Терапия Психиатрия Детская неврология Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Терапевт Психиатр Семейный врач Врач общей практики |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |