Клинический протокол
✓ Утверждён
АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН АЛЛЕРГОЛОГИЯ ВА КЛИНИК ИММУНОЛОГИЯ ИЛМИЙ АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ «АНАФИЛАКТИК ШОК
Описание
Анафилактический шок — тяжелая системная аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в ответ на контакт с аллергеном (пищевой продукт, лекарственное средство, яд насекомого, сыворотка) и характеризующаяся острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР АЛЛЕРГОЛОГИИ и
КЛИНИЧЕСКОЙ ИММУНОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»
Ташкент – 2025
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ
ПО НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»
1
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»………………………………………….3
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»………………55
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»…………..…..62
2
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»
3
1. Вводная часть
2. Код(ы) МКБ-10
Наименование нозологии:
Кодирование по МКБ
10/11
Кодирование по МКБ
10
Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на
T78.0
пищевые продукты
Т78.2 Причина неизвестна, анафилактический шок.
Т80.5 Анафилактический шок, вызванный приемом сыворотки
Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на
T88.6
адекватные и правильно вводимые лекарственные средства.
Кодирование по
МКБ 11
Анафилакция
4A84 XS09 Анафилаксия 1 степени
XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Анафилаксия вследствие аллергической реакции на пищу
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.0 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Лекарственная анафилаксия
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.1 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Анафилаксия, вызванная ядом насекомых
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.2 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Анафилаксия, вызванная физическими факторами
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.3 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
4
Анафилаксия, вызванная вдыханием аллергенов
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.4 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Анафилаксия при контакте с аллергенами
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.5 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Вторичная анафилаксия при болезни тучных клеток
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.6 XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Другая уточненная анафилаксия
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.Y XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
Другая уточненная анафилаксия
XS09 Анафилаксия 1 степени
4A84.Z XS59 Анафилаксия 2 степени
XS2Y Анафилаксия 3 степени
XS85 Анафилаксия 4 степени
4A85 Комплексные аллергические состояния или состояния
гиперчувствительности
4A8Y Аллергические состояния или состояния гиперчувствительности
другого уточненного типа
4A8Z Аллергические состояния или состояния гиперчувствительности
неуточненного типа
2.Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год,
дата пересмотра 2028 г. или по мере появления новых ключевых доказательств.
Все поправки к представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих
документах.
5
3.Список основных авторов, дополнительного коллектива авторов:
1. Разикова И.С. - д.м.н., профессор, директор РСНПМЦАКИ
2. Дустбабаева Н. Д доцент, Центра развития профессиональной квалификации
медицинских работников , к.м.н,
3. Айдарова Н.П - заместитель директора по научной работе РСНПМЦАКИ,PhD
4. Кузиев Г. Э -заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦАКИ,
5. Ишмухаммедова Ш. Б - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ
6. Қудратуллаева Б. Т - заведующая отделом аллергологии РСНПМЦАКИ
7. Бойбекова В.Ф – ученый секретарь РСНПМЦАКИ
8. Акромов А. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ
9. Хасанова.Ф.Р - врач аллерголог РСНПМЦАКИ
10. Тураев Н. Т - врач аллерголог РСНПМЦАКИ
4. Рецензенты:
1. Ирсалиева Ф.Х Профессор , кафедрқ аллергологии , клинической иммунологии и
сестринского дела , д.м.н
2. Мавлянова Ш. З Профессор, Республиканский Центр Дерматовенерологии и
косметологии, д.м.н
Внешняя экспертная оценка:
Фомина Дарья Сергеевна Руководитель Московского городского научно-практического
центра аллергологии и иммунологии, врач аллерголог-иммунолог высшей
квалификационной категории, к.м.н, главный внештатный аллерголог-иммунолог доцент
кафедры клинической иммунологии и аллергологии ФГАОУ ВО Первого МГМУ им. И.М.
Сеченова.
5. Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем достижения
неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей группы с участием
профессорско-преподавательского состава высших учебных заведений, организаторов
здравоохранения (директор РНСАЦ и их заместителей), врачей региональных
учреждений системы аллергологии в онлайн-формате _______ 202__ г., протокол №7.
6. Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Республиканский научно
специализированный аллергологического центра 28 ноября 2023 г., протокол №8
6
7. Список сокращений
Н1-рецепторы гистаминовые рецепторы 1 типа
АД артериальное давление
АСИТ аллерген-специфическая иммунотерапия
АШ анафилактик шок;
ЛС лекарственное средство
НПВП нестероидные противовоспалительные препараты
СЛР сердечно-легочная реанимация
ОСН Острая сердечная недостаточность
мм рт.ст. миллиметр ртутного столба.
УДД уровень достоверности доказательств
УУР уровень убедительности рекомендаций
рО2 парциальное напряжение кислорода
SaO2 сатурация (насыщение гемоглобина кислородом)
Категория пациентов
Больные, дети и взрослые, с подозрением на анафилактический шок и с установленным
диагнозом анафилактический шок.
7
Целевая группа протокола
1. врач-акушер-гинеколог;
2. врач-аллерголог-иммунолог;
3. врач-анестезиолог-реаниматолог;
4. врач-гастроэнтеролог;
5. врач-генетик;
6. врач-дерматовенеролог;
7. врач-детский хирург;
8. врач-лабораторный генетик;
9. врач-неонатолог;
10. врач общей практики (семейный врач);
11. врач-ортодонт;
12. врач-оториноларинголог;
13. врач-педиатр;
14. врач-педиатр городской (районный);
15. врач-педиатр участковый;
16. врач-пластический хирург;
17. врач по гигиене детей и подростков;
18. врач по гигиене труда;
19. врач по общей гигиене;
20. врач приемного отделения;
21. врач скорой медицинской помощи;
22. врач-стоматолог;
23. врач-стоматолог детский;
24. врач-стоматолог-ортопед;
25. врач-стоматолог-терапевт;
26. врач-стоматолог-хирург;
27. врач-терапевт;
28. врач-терапевт подростковый;
29. врач-терапевт участковый;
30. врач-терапевт участковый цехового врачебного участка;
31. врач-трансфузиолог;
32. врач функциональной диагностики;
33. врач-хирург;
34. врач-челюстно-лицевой хирург;
35. врач-эндоскопист;
8
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики
(диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или
1 систематический обзор рандомизированных клинических исследований с
применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные
рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры
2
исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных
клинических исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в
том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для профилактических,
лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна, за
2
исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические
5
исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для профилактических,
диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы)
являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное
A
методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются
согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
B
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все
рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все
C
исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными)
9
2. ВВЕДЕНИЕ
Анафилактический шок ( АШ)
В настоящем протоколе, предназначенном для специалистов, оказывающих помощь
больным с АШ, приведены доступные к настоящему дню клинические доказательства,
моменты надлежащей практики, а также мнения экспертов. Была проведена адаптация к
местным условиям, были учтены особенности доступности лекарственных препаратов к
применению у больных с АШ.
Основным требованием при разработке протокола, включившего данные,
основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших
руководств по данной теме , а также методологии строго отбора научных данных при
формировании рекомендаций как Российская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов (РААКИ) , Белорусская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов (БААКА), Европейская академия аллергологов и клинических иммунологов
(ЕAACI) , Всемирная аллергологическая организация (WAO).
Определение
Анафилактический шок (АШ) – острая генерализованная немедленная аллергическая
реакция, возникающая на повторное поступление в организм аллергена, в результате
которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения
деятельности жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной,
центральной нервной системы и др.).
От АШ необходимо отличать неспецифический (анафилактоидный) шок, сходный по
клинике, но являющийся следствием неспецифической (псевдоаллергической)
неиммунологической реакции. Неспецифический шок (НШ) - острая генерализованная
неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические
факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувстви-
тельности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ.
Первое упоминание об анафилактическом шоке относится к 2641 г.до н.э. По
сохранившимся документам, египетский фараон Мензес погиб от ужаления осы или
шершня. Термин «анафилаксия» (от греч. «ana» - обратный и «philaxis» – защита) впервые
введен французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (P. Portier) в 1902г.
для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при
повторном введении сыворотки угря или экстракта из щупалец актиний. Аналогичную
10
анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских
свинок описал в 1905 г. русский патолог Г.П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась
экспериментальным феноменом, однако в последующем она была описана и у людей.
2.4 Этиология анафилактического и неспецифического шока
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
АШ развивается в результате контакта высокосенсибилизированного организма со
специфическими антигенами (аллергенами). Самые частые причины – лекарственные
средства и яды насекомых. На частоту и время развития анафилактического шока влияет
путь введения аллергена в организм. Анафилактические реакции при парентеральном пути
введения аллергена развиваются в течение часа (иногда немедленно, "на кончике иглы").
Однако анафилактический шок может развиваться и при ректальном, наружном и
пероральном применении ЛС,просто в таких случаях шок развивается позднее, спустя 1—
3 ч. от момента контакта с аллергеном, по мере его всасывания. Этиологические факторы:
медицинские препараты и материалы, чаще
лекарственные средства (ЛС) (31,2–46,5%),
пищевые продукты (23,3–31%),
яд перепончатокрылых насекомых (14,9–20%) [5,6,7,8,9]. Возможно развитие
жизнеугрожающей анафилаксии на яды других животных, например, змей [10].
Встречаются случаи анафилаксии, когда причину ее развития установить не удается
(в 24–26% случаев) [6].
Лекарственная аллергия нередко сопровождается АШ, что определяется высокой
степенью сенсибилизации и быстрым, часто парентеральным введением лекарств-
аллергенов. Практически все лекарства могут быть причиной АФ. Лекарственные средства
могут вызывать АФ через IgE-зависимые, IgE-независимые иммунологические механизмы
или прямую стимуляцию тучных клеток.Высокоаллергенными являются лекарства,
представляющие собой полные белковые антигены. К их числу относятся:
- биологические экстракты: инсулин, гормоны гипофиза и паращитовидных желез
животного происхождения, кортикотропин, вазопрессин, эстрадиол;
- ферменты: трипсин, химотрипсин, химопапаин, пенициллиназа, стрептокиназа,
аспарагиназа;
- ЛС, приготовленные из лошадиной сыворотки: противостолбнячная сыворотка,
противодифтерийная сыворотка, антирабическая сыворотка, противоядные сыворотки,
антилимфоцитарный иммуноглобулин;
- вакцины: коревая, гриппозная, столбнячная;
11
- аллерговакцины: домашняя пыль, пыльца растений, шерсть животных;
- цитокины и иммуноглобулины: моноклональные антитела (сетуксимаб, инфликсимаб,
oмализумаб), интерфероны α, β, γ, молграмостим, интерлейкин-2.
Большинство ЛС являются неполными антигенами - гаптенами.Связываясь в организме
больного с белками-носителями, гаптены вызывают IgE-опосредованную реакцию или
индуцируют неспецифическую реакцию. Частой причиной анафилактических и
неспецифических реакций являются следующие лекарства гаптены:
- антибиотики и другие антимикробные средства;
- дезинфицирующие средства;
- мышечные релаксанты;
- местные анестетики;
- витамины;
- цитостатики;
- опиаты;
- гепарин;
- аспирин и другие НПВС;
- рентгеноконтрастные средства;
Среди лекарственных средств наиболее высокими сенсибилизирующими свойствами
обладают антибиотики, особенно пенициллины. Смертельные случаи от АШ составляют
0,002% или 1/7,5 млн инъекций пенициллина. После введения пролонгированных форм
пенициллина (бициллинов) может наблюдаться затяжное течение шока с рецидивами в
связи с поступлением новых доз аллергена. По данным А. С. Лопатина (2000), АШ
составляет 3,92% случаев (смертельных 0,34%) от общего числа реакций на ЛС и 5,51%
(0,48 % летальность) всех случаев лекарственной аллергии. Необходимо отметить, что АФ
может развиться также и на различные ЛС, имеющие общие антигенные структуры (табл.1).
Группы лекарственных средств, имеющие общие антигенные детерминанты Таблица 1
Общая Лекарственные средства, имеющие общую детерминанту
детерминанта
1 1. Пенициллины (природные-бензилпенициллин, фенокси-
метилпенициллин; полусинтетические
пенициллиназоустойчивые-оксациллин, метициллин, ампи-
циллин, корбенициллин и др.), комбинированные - амок-
Кольцо β-лактама
сиклав, амоклавин, ампиокс, аугментин, бетамп, клавоцин,
клоампи, лептимокс, сулациллин, тиментин, тазоцин, уна-
зин)
2. Цефалоспорины (I поколения – цефазолин, цефалексин, II
12
поколения – цефуроксим, III поколения - цефотаксим,
цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, IV поколения –
цефепим)
3. Карбапинемы (имипенем, меропенем)
2 1. Новокаин, анестезин и родственные вещества
2. Парааминосалициловая кислота
3. Сульфаниламиды (сульфадимидин, сульфадиметоксин,
Анилин (фениламин) сульфален и др.). Могут реагировать и c бензолсульфона-
мидной группой, так как имеют SО2 NH2-группу,
связанную с кольцом бензола
3 1. Сульфаниламиды (сульфадимидин, сульфадиметоксин,
сульфален, стрептоцид, сульфацил-натрий (альбуцид) и др.)
2. Комбинированные ЛС, содержащие сульфаниламиды
(сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол, бисептол,
бактрим), ингалипт и пр.)
3. Гипогликемические ЛС производные
сульфонилмочевины (глибенкламид (манинил), гликлазид
(димебон МВ, глидиаб), глипизид (глибенез ретард),
гликвидон (глюренорм), букарбан, бутамид и пр.)
4. Диуретики:
Бензолсульфонамид-
а) тиазидные диуретики (дихлотиазид(гипотиазид), гидро-
ная группа
хлортиазид (триампур), циклометиазид, оксодолин) и ком-
бинированные ЛС, содержащие тиазидные диуретики (тено-
рик, капозид, коренитек, энап НЛ и пр.)
б) «петлевые» диуретики, производные сульфамоилантри-
ниловой и сульфамоилбензойной кислот (фуросемид
(лазикс), буфенокс, клопамид (бринальдикс), индапамид
(арифон)
в) ингибитор карбоангидразы (диакарб)
5. Селективные ингибиторы ЦОГ 2-й группы коксибов
(целекоксиб (церебрекс), рофекоксиб)
4 1. Нейролептики (аминазин, пропазин и др.)
2. Антигистаминные ЛС (прометазин)
Фенотиазиновая 3. Метиленовый синий
группа 4. Антидепрессанты (фторацизин)
5. Коронарорасширяющие ЛС (хлорацизин, нонахлазин)
6. Антиаритмические средства (этмозин)
5 1.Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид,
спиртовой раствор йода, раствор Люголя)
2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (урогра-
Йод фин, омнипак, кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, серго-
зин и др.)
3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин,
тиреокомб)
6 1. Производные этилендиамина (супрастин (хлоропирамина
гидрохлорид), ранитидин,противоопухолевые препараты
(продимин и пр.), пиперазин и его производные
Этилендиамин (цетиризин,гидроксизин (атаракс) и пр.).
2. Ксантины: кофеин, пентоксифиллин, терфиллин (теопек,
теотард, теофедрин).
3. Кремы, содержащие этилендиамин
13
Аллергия на укусы насекомых, встречающаяся почти у 5 % населения, нередкая причина
АШ. Сильные реакции развиваются на укусы перепончатокрылых (пчел, ос, шмелей,
шершней, муравьев), к ядам которых имеется высокая сенсибилизация. В составе яда
перепончатокрылых содержатся пептиды, ферменты (гиалуронидаза, фосфолипаза А),
гистамин, серотонин и другие биологические активные вещества. Возникновение вскоре
после укуса перепончатокрылых насекомых абдоминальных симптомов (боль в животе и
рвота) является предиктором развития АФ. В случае подтверждения диагноза инсектной
аллергии пациенту, перенесшему АФ на ужаление перепончатокрылых, показана АСИТ
(по данным зарубежных исследований, она эффективна в 98% случаев). Однако, некоторые
пациенты имеют убедительный анамнез, указывающий на АФ, возникшую в ответ на укус
насекомых, но отрицательные результаты аллергологического обследования. Подобная
ситуация требует исключения у больного мастоцитоза: в последнее время ученые обратили
внимание на резкое увеличение распространенности АФ у таких пациентов.
Анафилаксия, вызванная латексом. Выделяют три фактора риска по развитию АФ и
аллергических реакций на латекс: 1) медицинские работники; 2) дети со Spina bifida и
урогенитальными пороками развития; 3) профессиональная экспозиция латекса. В таких
группах риска больным, наряду с учетом данных анамнеза (только опрос не дает полной
информации!), для диагностики аллергии к латексу используют кожные пробы, патч-тесты,
пробу с латексными перчатками, а также определение специфических IgE-антител к
латексу. К сожалению, стандартных тестов диагностики аллергии на натуральный латекс
нет. У таких пациентов при дентальных процедурах и хирургических вмешательствах
используют безлатексные предметы (катетеры, перчатки и т. п.).
Анафилаксия на пищевые продукты. Все продукты потенциально могут вызвать АФ. У
высокосенсибилизированных детей зафиксированы случаи АШ при употреблении
нескольких капель молока. АФ, индуцированная пищей, у взрослых отличается
относительно доброкачественным течением. АШ могут вызывать пищевые аллергены яиц,
рыбы, моллюсков, орехов, бобовых. У пациентов с аллергией на красное мясо (свинина)
может развиться замедленная анафилаксия, опосредованная специфическими IgE к
гликопротеину — галактоза-альфа-1,3-галактоза (α-gal).
Следует учесть некоторые важные географические вариации пищевых триггеров,
связанные с местными диетическими особенностями, методами приготовления пищи. В
Северной Америке и в некоторых странах Европы и Азии, наиболее аллергенными
являются: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, моллюски и рыба. В других
европейских странах – это фрукты (такие как персик), на Востоке - кунжут, а в Азии - такие
продукты, как гречиха, нут, рис. Кроме того, пищевые триггеры могут быть скрыты в
14
заменителях; перекрестно-реагирующих продуктах питания; в пищевых добавках (спе-
ции, красители - кармин/кошениль, однозамещенный глутамат, сульфиты, папаин).
Реакции могут вызвать также загрязняющие пищевые продукты паразиты (например,
нематода Аnisakis simplex) и пылевые клещи.
Аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) (аллерговакцинация) аллергических
заболеваний может осложняться АШ, если грубо нарушаются правила ее проведения,
вводятся высокие дозы аллергенов, отсутствует наблюдение за пациентом после инъекции
аллергена, пациент принимает бета-блокаторы или имеет неконтролируемую
бронхиальную астму. Следует отметить, что АСИТ проводят только специально обучен-
ные аллерголог-иммунолог и медсестра, что в высшей степени снижает риск развития АФ
(других аллергических реакций) на иммунотерапию. При правильном проведении АСИТ
частота развития тяжелых и фаталь- ных реакций очень низка (1 случай примерно на 2 500
000 инъекций).
Таким образом, среди факторов риска развития АФ, можно выделить следующие, наиболее
значимые триггеры:
• Атопия в анамнезе (бронхиальная астма, поллиноз, лекарственная аллергия, АШ,
атопический дерматит и/или отягощенная наследственность по этим болезням)
наблюдается более чем в 50% случаев АФ, причиной которого чаще являются рентгено-
контрастные средства, пища, латекс, физическая нагрузка, нередко идиопатическая
анафилаксия. Однако, следует отметить, что атопические болезни являются фактором риска
для анафилаксии, индуцированной пищей, физическими упражнениями, и латексом, но не
для анафилаксии, вызванной укусами насекомых и лекарственными средствами (World
Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. Рosition
paper, 2011).
• Возраст. АФ может развиваться в любом возрасте, но чаще у взрослых - в 60% случаев у
лиц, моложе 30 лет. Причинами шока у взрослых являются ЛС (рентгенконтрастные
вещества, анестетики), ужаление насекомых, тогда как у детей – пищевые продукты.
Следует отметить важность специфических триггеров анафилаксии в разных возрастных
группах. Продукты – это наиболее распространенный триггер у детей, подростков и
молодых людей. Укусы насекомых и лекарственные средства являются относительно
распространенными триггерами у взрослых и пожилых людей. В этих возрастных группах,
идиопатическая анафилаксия, диагноз исключения, также относительно распространена.
• Пол. У женщин частота анафилаксии выше, чем у мужчин в 2 раза, хотя в других
исследованиях выявлена одинаковая частота развития АФ у мужчин и женщин.
15
• Путь поступления аллергена. Чаще шок развивается при парентеральном введении
аллергена. Опасен ингаляционный путь введения. Наиболее безопасен –пероральный путь
поступления аллергена,при этом течение АФ менее тяжелое,хотя описаны случаи
летального исхода шока, развившегося на пищевые аллергены.
• Одновременный прием лекарственных средств (особенно бета- адреноблокаторов,
ингибиторов АПФ, седативных, антидепрессантов) и алкоголя;
• Социально-экономический статус. Риск возникновения АФ выше у людей с высоким
социально-экономическим статусом.
• Наличие ко-факторов (физическая нагрузка: острая инфекция, например, ОРВИ;
предменструальный период; эмоциональный стресс; путешествия), которые усиливают
проявления АФ.
Патогенез анафилактического шока
Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие
с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и
тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs)
[18]. Основой АШ является аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в
высоко сенсибилизированном организме. В период сенсибилизации, под влиянием
контакта с аллергеном, образуются антитела класса IgE или IgG. Связываясь своими Fc-
фрагментами с высокоаффинными Fc-(IgE) или Fc (IgG) рецепторами тучных клеток и
базофилов, они делают их способными реагировать на аллерген. Для активации рецептора
и передачи сигнала внутрь клетки необходимо, чтобы минимум две молекулы IgE, ранее
связавшиеся базофилами (тучными клетками), фиксировали своими Fab-фрагментами два
эпитопа (детерминанты) аллергена. Это обычно происходит при повторном его попадании
в организм (иммуноло- гическая, специфическая стадия реакции). Такое взаимодействие
аллергена и IgE-антител индуцирует трансмембранный сигнал, который уже в течение
минуты активирует базофил через src-тирозинкиназы. Когда наступает патохимическая,
медиаторная стадия, гранулы базофила передвигаются по направлению к периферии клетки
и покидают ее через поры мембраны. Процесс дегрануляции не сопровождается разруше-
нием мембраны и базофил сохраняет свою жизнеспособность. Из гранул базофила
освобождаются гистамин, лейкотриены, триптаза, тромбоцитак- тивирующий фактор,
серотонин, факторы хемотаксиса для эозинофилов и нейтрофилов, группа интерлейкинов
(ИЛ-4, 5, 6, 8), вовлекающих другие лейкоциты. Эти клетки, в свою очередь, выделяют
вторичные медиаторы (поздняя фаза реакции). Выделившиеся медиаторы приводят к
сокращению гладкой мускулатуры, усилению секреции бронхиальной слизи, увеличению
16
сосудистой проницаемости (патофизиологичекая стадия). Реакция заканчивается стадией
клинических проявлений.
Поздняя фаза этой аллергической реакции (через 4-12 часов) характеризуется вовлечением
в процессе эозинофилов, нейтрофилов, макрофагов. Причем важным этапом является их
прилипание к эндотелию и экзоваскулярная миграция. Этому предшествует усиление
экспрессии молекул адгезии на лейкоцитах и эндотелии .В типичных случаях АШ
протекает как немедленная реакция I (анафи лактического) типа. В реакцию вовлекаются
тучные клеток различной локализации и базофилы крови, что создает генерализованную
клиническую картину:поражаются сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, эндо-
кринная системы, кожа.
Нарушение микроциркуляции при шоке - важный элемент патогенеза. На начальном этапе
шока благодаря выделению гепарина тучными клетками свертывание крови замедляется.
Вследствие уменьшения капиллярного кровотока снижаются доставка кислорода и
энергетических субстратов, а также выведение конечных продуктов обмена. Развивается
нарушение обмена веществ в тканях,основной признак которого -появление
метаболического ацидоза, возникающего на фоне гипоксии и анаэроб- ного окисления.
Выраженный ацидоз ведет к нарушению равновесия сосудистого тонуса артериол и вен и
повышению свертываемости протекающей через них крови (гиперкоагуляции). Из-за
гипоксии и ацидоза артериолы расширяются, а вены остаются суженными, кровь при этом
может поступать в капилляры, отток из которых затруднен. Результатом этих процессов
может быть спонтанное свертывание крови в капиллярах и образование микротромбов, в
крайнем варианте ведущее к диссеминированному внутрисосудистому свертыванию
2.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
Существуют различные классификации АШ в зависимости от степени тяжести
гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.
А. По степени тяжести:
Степень Характеристика
тяжести
1 степень Гемодинамические нарушения незначительные,артериальное
тяжести АШ давление (АД) снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин.
1 Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников
(зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.). Пациент в
сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство,
страх смерти и пр. Отмечается чувство жара, шум в ушах,
17
головная боль, сжимающая боль за грудиной. Кожные покровы
гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек,
2 степень Гемодинамические нарушения более выражены. Продолжается
тяжести АШ: снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст. Возможна потеря сознания.
У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение
жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы
ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до
2
афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная
боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца. При осмотре -
кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание,
хрипы в легких. Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия.
Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.
3 степень Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст. Нередко судороги,
3 тяжести АШ холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны
сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.
4 степень АД не определяется. Тоны сердца и дыхание не
4 тяжести АШ прослушиваются. Остановка кровообращения и дыхания –
применяется протокол сердечно-легочной реанимации.
Критерии снижения артериального давления у взрослых и детей разные:
У взрослых: систолическое артериальное давление 90 мм.см. падение ниже или выше
исходного рабочего систолического артериального давления более чем на 30% является
признаком артериальной гипотензии.
Гипотония у детей определяется следующим образом:
От 1 месяца до 1 года
• <70 мм рт.ст
• В этом возрасте компенсаторная тахикардия
• рассматривается как эквивалент падения артериального давления,
поэтому первыми признаками предрасположенности к гипотензии
может быть усиление тахикардии. Кроме того, у новорожденных
чаще встречаются респираторные симптомы, чем гипотония или
шок.
От 1 до 10 лет
• <70 мм рт.ст + (возраст в 2 * года)
• или снижение систолического давления более чем на 30%;
• Пульс у детей старше 3 лет - 70-115 в мин, 1-2 года - более 80-140 в
мин
От 11 до 17 лет
• 90 мм см выше. снижение менее или более 30% от исходного
систолического артериального давления;
18
Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия
[22, 23].
Б. По доминирующей клинической симптоматике:
Вариант Клиника
1 Типичный вариант Гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением
кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
2 Гемодинамический Характеризуется преобладанием симптомов нарушения
вариант сердечно-сосудистой деятельности. Боли в области сердца,
резкое снижение артериального давления (АД), аритмия,
глухость тонов, исчезновение пульса. Спазм периферических
сосудов и бледность кожных покровов или их паралитическое
расширение («пылающая гиперемия»), расстройства
микроциркуляции в виде мраморности кожи и цианоза.
Признаки нарушений функции внешнего дыхания и центральной
нервной системы (ЦНС) выражены относительно слабее,
главный синдром - это сердечно-сосудистая недостаточность,
служащая основанием для раз- вития других осложнений.
3 Асфиктический АШ ведущим симптомом является острая дыхательная
варианте недостаточность и нарушение газообмена. Тяжесть состояния
обусловлена отеком слизистой гортани и частичной или полной
обтурацией ее просвета, резким бронхоспазмом и
гиперсекрецией слизи, вплоть до полной непроходимости
бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого.
В ранний период шока при благоприятном развитии этого
варианта нарушений гемодинамики и функций ЦНС не
наблюдается, но они присоединяются при более затяжном и
тяжелом его течении. Могут развиваться геморрагии и
ателектазы в легочной ткани, за стойные явления в малом круге
кровообращения. В ряде случаев асфикти- ческий вариант
приходится дифференцировать с астматическим приступом и
статусом. Обтурация просвета дыхательных путей может быть
вызвана отеком языка
4 Абдоминал вариант Развивается картина «острого живота» с болями в
эпигастральной области и симптомами раздражения брюшины,
что симулирует перфорацию язвы или кишечную
непроходимость. Нередко наблюдаются вздутие живота, рвота,
непроизвольная дефекация и мочеиспускание, кишечные
кровотечения, резкие боли в области придатков матки и
кровянистые выделения из половых путей у женщин.
5 Церебральному Свойственны преимущественные изменения со стороны ЦНС.
варианту Отмечаются головная боль, тошнота, гиперестезии,
психомоторное возбуждение, потеря сознания, судороги. Иногда
шок напоминает эпилептический статус с последующей
остановкой дыхания и сердца. Могут развиваться нарушения
мозгового кровообращения, сопровождающиеся резкой потерей
сознания, ригидностью затылочных мышц.
19
В. По характеру течения:
№ Течения Характеристика
1 Характеризуется острым началом с быстрым падением АД
(диастолическое —до 0 мм рт.ст), нарушением сознания и
нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с
явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно
резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с
Злокачественное
развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и
течение
глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический
шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического
шока с возможным летальным исходом. Именно поэтому для
данного течения анафилактического шока характерен
неблагоприятный исход.[24,48].
2 Характерно для типичной формы АШ. Расстройство сознания
Острое носит характер оглушения или сопора, сопровождается
доброкачествен умеренными функциональными изменениями сосудистого
ное течение тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для
острого доброкачественного течения АШ характерны наличие
хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии,
благоприятный исход. [24,48].
3 Характеризуется возникновением повторного шокового
состояния после первоначального купирования его симптомов.
Часто развивается после применения ЛС пролонгированного
Рецидивирующе
действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться
е течение
от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более
тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
[24,48].
4 Наблюдается после проведения активной противошоковой
терапии, которая дает временный или частичный эффект. В
Затяжной последующий период симптоматика не такая острая, как при
характер первых двух разновидностях АШ, но отличается
течения резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко
приводит к формированию таких осложнений, как пневмония,
гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для АШ,
развившегося вследствие введения препаратов
пролонгированного действия. [24,48].
5 Наиболее благоприятное. Часто протекает в виде
Абортивное асфиктического варианта АШ. Гемодинамические нарушения
течение при этой форме АШ выражены минимально. Купируется
достаточно быстро [24].
20
Клиника анафилактического шока
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
Клиническая картина анафилактического и неспецифического шока характеризуется
разнообразным сочетанием нарушений функций различных органов и систем, степень
выраженности которых создает неповторимость каждого случая.
Период предвестников, как правило, развивается в течение 3-30 мин. после действия
аллергена (приема лекарственного средства, пищи, укуса насекомых и др.). В некоторых
случаях (например, при введении депонированных препаратов), он развивается в течение 2
часов после введения антигена. Этот период характеризуется возникновением у пациентов
внутреннего дискомфорта, тревоги, озноба, слабости, головокружения, шума в ушах,
ухудшения зрения, онемения пальцев рук, языка, губ, болей в пояснице и животе. Нередко
у пациентов появляется кожный зуд, затруднение дыхания, крапивница и
ангионевротический отек Квинке. При высокой степени сенсибилизации пациента этот
период может отсутствовать (молниеносный шок).
Период разгара характеризуется потерей сознания, гипотонией (менее 90/60 мм рт. ст. или
<30% от исходного АД у взрослых), тахикардией, бледностью кожных покровов, цианозом
губ, холодным потом, одышкой, непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией,
уменьшением выделения мочи (менее 20 мл/ мин.). Могут появляться высыпания на коже
и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Продолжительность этого периода
определяется тяжестью анафилаксии.
Первыми симптомами шока могут быть системные проявления, частота которых отражена
в таблице
Частота развития симптомов анафилаксии (по Нагуа М., Гершвин М.Э., 2004г. с
дополнениями) ( Табл 2)
Частота
Симптомы встречаемости
(%)
I Гемодинамические 100
1 Снижение артериального давления, слабость, головокружение 100
II Кожа, слизистые 90
Крапивница и ангионевротический отек Квинке (в области
1 гортани, 85-90
губ, языка, язычка, век, рук, ног, гениталий)
2 Гиперемия кожи 45-90
3 Зуд без высыпаний 2-5
21
III
Респираторные
1 Отек языка, гортани, глотки 50-60
2 Одышка, свистящее дыхание 45-50
3 Ринит 15-20
IV 35-40
Абдоминальные
Усиление перистальтики, тошнота, рвота, схваткообразные боли
в животе, понос (иногда мелена) 35-40
V 10-45
Сердечно-сосудистая система
Боли за грудиной, тахикардия, аритмии 10-45
VI Центральная нервная система 3-5
3-5
Судориги
VII Другие 0.1-1
Металлический вкус во рту 0.1-1
Кровотечение из-за сокращений матки у женщин 0.1-1
«Правило двойки»:
- время после контакта с аллергеном – 2 минуты–2 часа,
-реакция развертывается в 2-х и более системах организма
Тяжесть течения АФ определяется степенью выраженности гемодинамических нарушений,
сознания, ответной реакцией на лечение. Выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое
течение шока (табл. 3).
Таблица 3
Критерии тяжести течения анафилаксии
Критерии Легкое течение Среднетяжелое Тяжелое течение
Не
Снижение АД < 90/60-50/0 мм рт. ст. Не определяется
определяется
Кратковременная 10 и более
Потеря сознания 5-10 минут
(минуты) минут
Период Секунды или
5-10 минут Секунды и минуты
предвестников отсутствует
Иногда
Эффект лечения Хороший Замедленный
отсутствует
22
На основании степени тяжести принимается решение о дозе вводимых лекарственных
средств и объема оказываемой терапии.
Для легкого течения АФ характерно наличие короткого продромального периода (от
нескольких минут до часа), когда появляются его предвестники. Это различные признаки
начавшейся аллергической реакции: кожный зуд, высыпания на коже в виде крапивницы,
эритематозных, петехиальных и папулезных элементов, гиперемия кожи, чувство жара и
жжения, заложенность носа, спастический кашель, першение в горле. Пациенты жалуются
на слабость, головокружение, тошноту, тяжесть и боли в голове, сердце, за грудиной, в
животе, пояснице, затрудненное дыхание. Отмечаются бледность, иногда гиперемия кожи
лица, цианоз губ, возбуждение, а затем вялость, депрессия, сумеречное состояние,
заторможенность, реже полная потеря сознания. В связи со спазмом гладкой мускулатуры
наблюдаются бронхоспазм, одышка, сухие свистящие хрипы, схваткообразные боли в
животе, рвота, непроизвольные дефекация и мочеиспускание. Пульс нитевидный, тоны
сердца глухие, тахикардия до 110-150 уд/мин, экстрасистолы, АД резко снижается (90/40-
60/20 мм рт. ст.). Однако чаще клиническая картина включает не все, а лишь некоторую
часть перечисленных симптомов.
В случае среднетяжелого течения АФ могут тоже отмечаться такие предвестники, как
общая слабость, чувство страха, гиперемия лица, боли различной локализации, высыпания,
кашель, рвота, затем быстро наступает потеря сознания. Кожные покровы бледны, изредка
участками гиперемированы, губы цианотичны, черты лица заостряются. На лбу появляется
холодный липкий пот, иногда пена у рта. Зрачки расширены и не реагируют на свет.
Одышка со свистящими сухими и (или) влажными хрипами, могут развиваться удушье и
асфиксия на фоне отека легкого. Тоны сердца глухие, еле прослушиваются, в некоторых
случаях появляется акцент II тона на легочной артерии, пульс нитевидный, аритмичный,
тахикардия (брадикардия), АД резко снижено или не определяется. На ЭКГ -снижение
зубцов, смещение интервала S-Т,отрицательные зубцы Т в некоторых отведениях,
нарушения проводимости, что свидетельствует об ишемии мышцы сердца. Наблюдаются
непроизвольные дефекация и мочеиспускание, спастические сокращения матки и
кровянистые выделения из влагалища. В связи с отеком серозных оболочек и ишемией
мозга появляются тонические и клонические судороги. Активация фибринолитической
системы крови может приводить к носовым, желудочным и кишечным кровотечениям.
Если процесс прогрессирует и развиваются осложнения, пациент может погибнуть.
При тяжелом течении АФ молниеносно развиваются выраженные нарушения
деятельности ЦНС, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, наступающие в течение
нескольких секунд или минут. Если не оказать пациентам немедленную помощь, они
23
быстро погибают. Кожные покровы становятся резко бледными, местами, особенно на
груди, руках, губах - цианоз, пена у рта. Лоб покрывается холодным липким потом (в свя
зи с гиперкапнией и ацидозом). Зрачки расширены, на свет не реагируют, шейные вены
набухшие. Дыхание шумное, аритмичное, в случае отека гортани-свистящее, стридорозное.
Если бронхоспазм резкий, дыхательные шумы отсутствуют и при аускультации
наблюдается картина «немого легкого». Пульс и АД не определяются, тоны сердца не
прослушиваются. Отмечаются тонические и клонические судороги, непроизвольная
дефекация и мочеиспускание. Развиваются сосудистый коллапс и коматозное состояние,
прострация. Наиболее типичный молниеносный шок развивается у высоко
сенсибилизированных пациентов в случае парентерального введения лекарств или ядов при
ужалении перепончатокрылыми. Причем, чем быстрее развивается шок после поступления
в организм аллергена, тем тяжелее он протекает. Пищевые аллергены реже индуцируют
АФ. Обычно она развивается медленнее и протекает доброкачественно. Доза введенного
парентерально аллергена в значительных количествах существенно не влияет на тяжесть
шоковой реакции. Даже минимальные дозы пенициллина (следы его в шприце, игле,
скарификационные пробы) бывают причиной тяжелых шоковых реакций. Ингаляционно
поступивший аллерген, как правило, вызывает асфиктический вариант АШ.
После выхода из шокового состояния у пациентов некоторое время сохраняются
нарушения функции различных органов и систем, что требует продолжения лечения. В это
время возможны рецидивы шока, особенно в случае введения депонированных ЛС, которые
продолжают всасываться. Длительность послешоковых нарушений зависит от тяжести
перенесенного шока, они могут сохраняться до 3-4 недель. В это время возможно появление
различных осложнений. Патогенез их обусловлен развитием иммунокомплексных,
цитотоксических и даже замедленных реакций. Причем в цитотоксические и, особенно, в
замедленные реакции вовлекаются аутоаллергены органов и тканей. Клиническая картина
послешоковых осложнений разнообразна. Могут быть нарастающие боли в области сердца,
одышка, тахикардия как результат развившегося аллергического миокардита. Иногда
нарушена функция почек: боли в пояснице, стойкое повышение АД, олигурия, гематурия,
протеинурия, развивается острый гломерулонефрит. В процесс может вовлекаться печень,
она увеличивается, края ее становятся болезненными, отмечаются желтуха, зуд кожи,
увеличивается уровень прямого билирубина, нарушаются показатели печеночных проб.
Возможна индукция аутоиммунных реакций в виде системной красной волчанки,
узелкового периартериита. Встречаются гемолитические анемии, агранулоцитозы,
тромбоцитопении. Нередки поражения центральной и периферической нервной системы с
явлениями менингоэнцефалитов, арахноидитов и полиневритов.
24
Последствия анафилаксии
После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у пациента могут
сохраняться следующие симптомы:
➢ заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка,
озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота;
➢ длительная гипотензия (сниженное артериальное давление)-купируется
продолжительным введением вазопрессоров:адреналин,мезатон,дофамин,
норадреналин;
➢ боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы - рекомендуется введение
нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол),
кардиотрофиков (рибоксин, АТФ);
➢ головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной
гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам,
цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, циннаризин).
Таким образом, можно выделить следующие осложнения АФ:
1. Осложнения собственно анафилактического шока: брадикардия с последующей
остановкой сердца; остановка дыхания; почечная недостаточность; респираторный
дистресс-синдром и отек легких; церебральная ишемия; ДВС-синдром; общая гипоксия и
гипоксемия.
2. Осложнения терапии (встречаются приблизительно в 14% случаев и связаны, прежде
всего, с введением адреналина и/или вазопрессоров и инфузионной нагрузкой): тахикардии
различного вида; ишемия миокарда с развитием инфаркта; аритмия.
3.2 Диагностические критерии анафилатического шока
АШ обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в
течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на ЛС для парентерального
введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых
симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых
продуктов, ядов насекомых и ЛС для парентерального введения соответственно [25,26].
Для клинической картины развития анафилаксии и АШ характерно наличие одного из трех
диагностических критериев:
Диагностические критерии
1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с
1 вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или
гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с
25
А респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы,
снижение скорости потока, гипоксемия);
Б снижение АД или ассоциированные с ним симптомы поражения органов-
мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления
сфинктеров).
Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с
возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих
нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:
А Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда
и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.
2 Б Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель,
заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).
В Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных
состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.
Г Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей
в животе, рвоты.
Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном.
3
Критерии снижения АД см. раздел 1.5 Классификация по степени тяжести [1,27,28].
3.3. Жалобы и анамнез:
Жалобы (при сохраненном сознании) на кожный зуд, высыпания на коже, отек глаз,
слизистой полости рта, слизистые выделения из носа, чихание, кашель, одышку, боли в
груди, животе, металлический привкус во рту, беспокойство, чувство страха, тревогу,
озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев, шум в ушах, ухудшение зрения,
тошноту, схваткообразные боли в животе [22, 30].
Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния.
5C Рекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ собрать
информацию о всех возможных провоцирующих факторах с целью их
верификации [4, 22].
Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния
и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины
его развития и профилактики повторных реакций.
4C 1. обстоятельства, при которых развился АШ (введение ЛС, употребление
пищевого продукта, ужаление насекомым, проведение АСИТ).
2. время возникновения реакции - внезапное развитие характерных симптомов
(через минуты, часы) после воздействия триггера, часто быстрое
прогрессирование симптомов.
3. наличие факторов, повышающих риск развития тяжелого АШ (пожилой
возраст, сопутствующая патология: бронхиальная астма и другие хронические
26
заболевания органов дыхания, тяжелые атопические заболевания, сердечно-
сосудистая патология, мастоцитоз, прием блокаторов в-адренорецепторов и
ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и др.) [4, 14, 22, 23, 29].
5CРекомендуется всем пациентам с предполагаемыми анафилаксией или АШ
оценить характерные для клинической картины жалобы с целью постановки
диагноза, определения варианта, характера течения, степени тяжести заболевания
[4, 22].
Комментарий: Жалобы пациента зависят от степени тяжести, доминирующей клинической
симптоматики, характера течения АШ.
3.3 Физикальное обследование:
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
5C Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией или АШ провести физикальный
осмотр с целью постановки диагноза, определения варианта, характера течения,
степени тяжести [22,24].
Обязательным критерием анафилаксии/АШ являются жизнеугрожающие нарушения со
стороны дыхания и/или снижение АД в сочетании с нарушениями со стороны других
органов и систем:
• сердечно-сосудистой системы: тахикардия, брадикардия, нарушения ритма сердца,
сжимающая боль за грудиной, шум в ушах, парестезии, недержание мочи, кала, остановка
сердца;
• кожных покровов и слизистых: эритема и гиперемия, генерализованный зуд кожи и
слизистых, уртикарные высыпания, ангиоотек губ, языка, периорбитальный отек,
конъюнктивит, на более поздних стадиях - бледность, холодный пот, цианоз губ;
• дыхательной системы: ринит, ринорея, чихание, одышка, кашель, бронхоспазм,
гиперсекреция слизи, дисфония, стридор, отек дыхательных путей (возможно развитие
асфиксии при отеке гортани);
• центральной нервной системы: головная боль, головокружение, изменение
поведения, возбуждение, вялость, страх смерти, судороги, потеря сознания, мидриаз;
• желудочно-кишечного тракта: металлический привкус во рту, боль в животе,
тошнота, рвота, диарея;
• других органов и систем: метроррагия [22
3.5 Лабораторная диагностика.
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
VC Рекомендуется пациентам с подозрением на анафилаксию/АШ для
дифференциальной диагностики с другими видами шока определение уровня
27
сывороточной триптазы в крови через 15 минут - 3 часа после возникновения
первых симптомов и после выздоровления [12, 19]. Диагностически значимым
является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 х базальный уровень
триптазы + 2 мг/дл) [27].
Комментарии: Определение β-триптазы (нейтральной протеазы, содержащейся только в
тучных клетках) в сыворотке крови. Повышение уровня триптазы сыворотки (> 25 мкг/л) с
большей вероятностью предполагает наличие АФ. Для определения уровня триптазы
необходимо осуществить забор крови однократно (через 1-2 ч после возникновения
симптомов) или трехкратно (в идеале): сразу; через 1-2 часа, через 24 часа после начала
симптомов и при выписке (для определения фонового уровня триптазы, так как у некоторых
людей она исходно повышена). Пик концентрации наблюдается через 60-90 минут после
начала шока и сохраняется в течение 6 часов. Следует помнить о том, что повышение
активности триптазы, помимо анафилаксии, наблюдается при системном мастоцитозе. В
50% случаев повышение уровня триптазы при АФ отсутствует. Необходимо отметить, что
уровень триптазы повышен лишь у 60% взрослых с анафилаксией и редко повышается у
детей или при анафилаксии, индуцированной пищей. Уровень триптазы в пределах
нормального диапазона не исключает наличие анафилаксии..
VC 1) Общий анализ крови. Отмечается повышение гематокрита, СОЭ, лейкоцитоз,
эозинофилия, редко анемия, тромбоцитопения.
2) Общий анализ мочи. В случае поражения почек отмечается протеинурия,
гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Уменьшается клубочковая фильтрация,
снижаются клиренс эндогенного креатинина и канальциевая концентрационная
способность, в крови может повышаться уровень мочевых шлаков.
3) Биохимический анализ крови. Отмечается повышение активности
трансаминаз, креатинфосфокиназы, лактатдегилрогеназы, гипогликемия,
гиперкалиемия, гипокальциемия, гипокомплементемия.
4) Исследование кислотно-щелочного равновесия: рН, лактат, гидрокарбонат;
РаСО2, РаО2 (парциальное напряжение углекислого газа и кислорода в
артериальной крови). Развивается ацидоз с гиперлактатемией, обусловленной
гипоксией, в артериальной крови снижается содержание гидрокарбонатов (норма
22-25 ммоль/л) и увеличивается (более 5 ммоль/л) дефицит оснований. Уровень
лактата превышает 1,6-2,7 ммоль/л. Общее поглощение кислорода уменьшается,
тогда как по артериовенозной разнице оно возрастает. Насыщение кислородом
артериальной крови становится ниже - 80-90 %.
5) Уровень гистамина в плазме. Концентрация его начинает повышаться через 5-
10 минут, период полураспада составляет 20 минут, что ограничивает
возможность использования этого показателя.
28
6) В острый период не проводят определение специфических IgE,IgG антител в
сыворотке крови к подозреваемому аллергену, тест выполняют через 3-4 недели
после шока. Используют ИФА, РАСТ, реакцию выброса ионов калия из
сенсибилизированных лейкоцитов
1) Общий анализ крови. Отмечается повышение гематокрита, СОЭ, лейкоцитоз,
эозинофилия, редко анемия, тромбоцитопения.
2) Общий анализ мочи. В случае поражения почек отмечается протеинурия, гематурия,
лейкоцитурия, цилиндрурия. Уменьшается клубочковая фильтрация, снижаются
клиренс эндогенного креатинина и канальциевая концентрационная способность, в
крови может повышаться уровень мочевых шлаков.
3) Биохимический анализ крови. Отмечается повышение активности трансаминаз,
креатинфосфокиназы, лактатдегилрогеназы, гипогликемия, гиперкалиемия,
гипокальциемия, гипокомплементемия.
4) Исследование кислотно-щелочного равновесия: рН, лактат, гидрокарбонат; РаСО2,
РаО2 (парциальное напряжение углекислого газа и кислорода в артериальной крови).
Развивается ацидоз с гиперлактатемией, обусловленной гипоксией, в артериальной
крови снижается содержание гидрокарбонатов (норма 22-25 ммоль/л) и увеличивается
(более 5 ммоль/л) дефицит оснований. Уровень лактата превышает 1,6-2,7 ммоль/л.
Общее поглощение кислорода уменьшается, тогда как по артериовенозной разнице
оно возрастает. Насыщение кислородом артериальной крови становится ниже - 80-90
%.
5) Уровень гистамина в плазме. Концентрация его начинает повышаться через 5-10
минут, период полураспада составляет 20 минут, что ограничивает возможность
использования этого показателя.
6) В острый период не проводят определение специфических IgE,IgG антител в
сыворотке крови к подозреваемому аллергену, тест выполняют через 3-4 недели после
шока. Используют ИФА, РАСТ, реакцию выброса ионов калия из
сенсибилизированных лейкоцитов
3.6 Инструментальная диагностика.
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
29
VC Рекомендуется всем пациентам с анафилаксией/АШ обязательно мониторировать
АД, пульс, частоту дыхательных движений для оказания неотложной помощи [33,
34].
При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые
2-5 минут, контролировать уровень оксигенации [4]
В период купирования острого состояния проводят ЭКГ-мониторинг, контроль
артериального давления, ЧСС, температуры, диуреза, пульсоксиметрию [2]. По показаниям
определяют:
• ЭКГ. Преходящие изменения: суправентрикулярные аритмии, инверсия зубца Т,
депрессия сегмента ST, блокада ножек пучка Гиса, иногда синдром WPW. При
развитии острого инфаркта миокарда: глубокий зубец Q, подъем сегмента ST в
соответствующих отведениях.
• величину центрального венозного давления, отражающую преднагрузку правого
желудочка. Показанием является решение о проведении инфузий: низкая или
снижающаяся преднагузка может свидетельствовать о необходимости назначения
внутривенных инфузий. Повышающаяся или повышенная преднагрузка (свыше 15
мм рт. ст.) может быть признаком перегрузки жидкостью или нарушения сердечной
функции;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки для
дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени
поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для
выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять
течение основного заболевания;
• УЗИ органов брюшной полости и малого таза и др. показано для
дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, оценки степени
поражения различных органов и систем при тяжелых системных реакциях, для
выявления сопутствующих заболеваний, которые могут имитировать и утяжелять
течение основного заболевания.
3.7 Показания для консультации специалистов:
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
30
• консультация аллерголога-иммунолога;
• консультация кардиолога (для выявления сопутствующих БСК);
• консультация невролога (с целью выявления сопутствующей неврологической
патологии);
• консультация оториноларинголога (с целью выявления сопутствующей патологии
ЛОР- органов);
• консультация гастроэнтеролога (с целью выявления сопутствующей патологии
органов пищеварения.
3.8 Формулировка диагноза у больного анафилактическим шоком
При формулировке диагноза у больного с анафилактическим шоком рекомендуется
следующая последовательность: этиология, форма и степень тяжести с указанием кода по
МКБ-10.
Примеры формулировки диагноза.
1. Анафилактический шок в результате укуса пчелы - T78.0. Генерализованная форма,
средней тяжести течения.
2. Анафилактический шок на инъекцию пенициллина - Т88.6.Асфиктическая форма,
легкое течение.
3. Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из
употребления и иметь при себе раствор эпинефрина 0,1% системные
глюкокортикостероиды в растворе, антигистаминные препараты
Дифференциальная диагностика
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
Дифференциальная диагностика проводится с:
- другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
- другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией,
нарушением дыхания и сознания: острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфаркт
миокарда, синкопальные состояния, тромбоэмболия легочной артерии, эпилепсия,
солнечный и тепловой удары, гипогликемия, гиповолемия, передозировка ЛС, аспирация и
др.;
Таблица 1 Дифференциальная диагностика анафилактического шока
31
Клинические
Состояния Жалобы Диагностика
симптомы
Острая Одышка,быстрая Выделяют шесть Лабораторная
сердечная утомляемость клинических вариантов диагностика:
недостаточность больных, синусовая ОСН:Острая - возможно
(ОСН) тахикардия, декомпенсированная снижение
приступы удушья по сердечная содержания общего
ночам, кашель, недостаточность белка, альбуминов;
периферические (впервые возникшая, гипопротеинемия;
отеки, нарушения декомпенсация - повышение уровня
отделения мочи, хронической сердечной билирубина,
боли и чувство недостаточности аланиновой
тяжести, (ХСН)):мало и аспарагиновой
распирания в выраженные симптомы аминотрансфераз,
области правого ОСН, не тимоловой пробы,
подреберья. соответствующие Y-
критериям глютамилтранспепти
кардиогенного шока, дазы,
отека легких или лактатдегидрогеназы
гипертензивного криза. :
Гипертензивная ОСН: - снижение
симптомы ОСН у уровня
больных с относительно протромбина;
сохранной функцией - повышение
левого желудочка в уровня
сочетании с высоким холестерина
артериальные триглицеридов,
давлением и липопротеинов
рентгенологической низкой и очень
картиной застоя в низкой плотности;
лёгких или отека снижение
лёгких. Отёк лёгких липопротеинов
(подтверждённый высокой плотности;
рентгенологически): при тяжелой
картина альвеолярного сердечной
ОЛ с влажными недостаточности
хрипами, ортопноэ и, возможно
как правило, повышение
насыщением содержания в крови
артериальной крови кардиоспецифично
кислородом менее МВ-фракции
90%. креатинфосфокиназ
ы; снижение
Кардиогенный шок —
содержания калия,
клинический синдром,
натрия, хлоридов,
возникающий в ответ на
магния; повышения
значительное снижение
уровня креатинина
сократительной
мочевины.
способности миокарда
ЭКГ: для выяснения
левого желудочка и
этиологии ОСН.
проявляющийся
Рентгенография
снижением
грудной клетки: для
32
систолического АД (<90 определения степени
мм рт.ст.), уменьшением выраженности застоя
диуреза [<0,5 млДкгхч)] в лёгких.
и тахикардией. Определение уровня
Сердечная мозгового
недостаточность с Натрийуретического
высоким сердечным пептида
выбросом: симптомы (МНП) увеличение
ОСН у больных с
уровня МНП при
высоким СВ, обычно в
сочетании с
тахикардией, тёплыми
кожными покровами (в
том числе рук и ног),
застоем в лёгких и
иногда низким
артериальным
давлением (септический
шок).
Правожелудочковая
недостаточность -
синдром низкого СВ в
сочетании с
повышенным давлением
в яремных венах,
увеличением печени и
артериальной
гипотензией.
Инфаркт Основная жалоба— Бледность, повышение Лабораторная
ангинозные боли в потоотделения, диагностика:
миокарда
грудной клетке, пальпируется частый -повышение
локализующиеся пульс в прекардиальной лактатдегидрогеназы
чаще всего в области в систолу - креатинфосфокиназ
области сердца. сердечный толчок, ы, тропонина
Обычно эти боли ослабленный I и IV тоны 1.ЭКГ-изменения:
носят давящий, на вершушке сердца, Q-инфаркт:
сжимающий, появление III тона, подъем сегмента ST,
жгучий характер. незвучные влажные инверсия зубцов Т и
Чаще всего они хрипы в базальных широкие зубцы Q;
локализуются за отделах легких. не Q-инфаркт:
грудиной, в левой депрессия сегментов
половине грудной ST и негативация
клетки, однако зубцов Т без
могут возникать и в патологических Q
эпигастрии, и зубцов.
в
межлопаточной
области, и в правой
половине грудной
клетки. К
характерным зонам
иррадиации
33
типичных
ангинозных
болей относят
левую руку,
нижнюю челюсть,
левую лопаточную
область,
межлопаточное
пространство, реже
правую руку.
Чувство страха
смерти, резкая
слабость,
потливость, иногда
тошнота, рвота или
удушение.
Чрезвычайно
важные
клинические
признаки,
характеризующие
развитие острых
коронарных
синдромов, -
возникновение
болей в покое либо
во время
физической
нагрузки или сразу
же после неё, их
продолжительность
свыше 20 мин и
неэффективность
нитроглицерина.
Обмороки Стеснение в груди, Головокружения со Лабораторная
слабость, мелькание звоном в ушах, диагностика:
мушек перед ощущения пустоты в снижение
глазами, онемение голове, резкая слабость, содержания
конечностей, зевота, потемнение в эритроцитов,
тошнота, глазах, дурнота, снижение уровня
рвота, бледность холодный пот, тошнота, глюкозы, повышение
кожных покровов онемение конечностей, содержания
падение дыхание становится тропинина 1 при
артериального редким, повреждении сердца.
давления. поверхностным. Кожа Возможны
бледная, пульс слабый. изменения при
Больной внезапно холтеровском
закатывает глаза, мониторировании,К
покрывается холодным
Т-мозга, на ЭКГ,
потом, у него слабеет
пульс, холодеют ЭхоКГ
конечности, наступает
34
сужение, а затем
расширение зрачков.
Чаще всего это
состояние длится
несколько секунд, потом
постепенно больной
начинает приходить в
себя и реагировать на
окружающее
Тромбоэмболия Заболевание Классический синдром Лабораторная
легочной артерии начинается с массивной эмболии диагностика:
кратковременной (коллапс, боли за определение
потери сознания грудиной, цианоз концентрации
или обморока, боли верхней половины D-димера.
за грудиной или в туловища, тахипноэ, Увеличение
области сердца, набухание шейных вен). концентрации D-
тахикардии, Снижение димера более 500
одышки, удушья артериального давления мкг/мл позволяет с
< 90 мм.рт.ст, высокой
кровохарканье, вероятностью
припухлость нижних заподозрить ТЭЛА.
конечностей, ЭКГ- изменения:
тахикардия. признаки острой
Аускультация сердца и перегрузки правого
лёгких может выявить желудочка
усиление или акцент II проявляются
тона над отрицательными S в I
трёхстворчатым отведении, Q в III
клапаном и лёгочной отведении,смещение
артерией, м переходной зоны
систолический шум в (глубокий S в
этих точках. отведениях V5V6) в
Расщепление II тона, сочетании с
ритм галопа — плохие отрицательными Т в
прогностические отведениях V,-V
признаки. Над зоной (нарушением
эмболии возможны проводимости по
ослабление дыхания, правой или левой
влажные передней ветви пучка
Гиса. У ряда больных
хрипы и шум трения
регистрируют
плевры. При
депрессию или
выраженной
подъём сегмента S-T
правожелудочковой
в левых отведениях,
недостаточности иногда с инверсией
набухают и пульсируют зубца Г, что обычно
шейные вены; возможно трактуется как
увеличение печени. ишемия миокарда
левого желудочка.
ЭхоКГ: дилатация
правых отделов и
лёгочной артерии,
35
парадоксальное
движение
межжелудочковой
перегородки,
недостаточность
трёхстворчатого
клапана, а в ряде
случаев открытое
овальное окно.
Рентгенография
органов грудной
клетки: может
проявляться высоким
стоянием купола
диафрагмы на
стороне поражения,
расширением правых
отделов сердца и
корней лёгкого,
обеднением
сосудистого рисунка,
наличием
дисковидных
ателектазов. При
сформировавшейся
инфарктной
пневмонии видны
треугольные тени,
жидкость в синусе на
стороне инфаркта.
Перфузионное
сканирование лёгких:
уменьшенное
накопление
препарата или
полное его
отсутствие в каком-
либо участке
лёгочного поля
свидетельствует о
нарушении
кровообращения в
этой зоне.
Характерными
признаками считают
наличие дефектов в
двух и более
сегментах.
Спиральная
компьютерная
томография с
контрастированием
36
лёгочных артерий
является позволяет
выявить очаги
сниженной перфузии
лёгких и
тромболитические
массы в ЛА.
Ультразвуковое
ангиосканирование
вен нижних
конечностей и таза
для выявления
источника эмболии и
определения его
характера.
Эпилептический Специфические Припадки и так Лабораторная
эпилептические называемые диагностика:
статус (ЭС)
изменения психики психические - определение
в виде общей эквиваленты припадков содержания в крови
медлительности (то и другое глюкозы,
(брадипсихизм), пароксизмального натрия, кальция,
вязкости, характера). магния у больных с
обстоятельности в Изменения личности судорожным
речи, полярности (длительное, стойкое, синдромом;
аффектов, прогрессирующее - исследование крови
педантичной нарушение). на наличие
аккуратности, а Особенности течения: 1) токсических
также определенная веществ;
анамнестические сезонность метаболический
сведения о спазмофилии с ацидоз обусловлен
наследственности нарастанием чрезмерными
снохождении или симптоматики с мышечными
ночном недержании октября—ноября и сокращениями и
мочи в детстве, максимумом ее истощением запасов
судорожных проявлений в марте— гликогена,
припадках в ответ апреле; 2) наличие при анаэробным
на высокую смазмофилии гликолизом и
температуру, симптомов повышенной накоплением
травмах электровозбудимости молочной кислоты.
головы симптом Эрба) и Снижение рН до 7,2
механической на фоне судорожного
перевозбудимости синдрома редко
(симптомы Труссо и сопровождается
Хвостека); 3) тяжёлыми
характерные для нарушениями
смазмофилии сердечного ритма;
ларингоспазмы и респираторный
особенно значительные ацидоз; Нарушения
нарушения кальциевого респираторного
обмена. драйва
противосудорожным
и препаратами и
37
повышенное
образование
углекислоты при
судорожных
сокращениях мышц
приводят к задержке
выделения
углекислого газа.
- судорожные
припадки могут
сопровождаться
появлением
плеоцитоза в
спинномозговой
жидкости.
Описано появление
в эритроцитов,
лейкоцитов. ЭЭГ:
очаги эпиактивности
Солнечный и Головокружение, Головная боль, вялость, Лабораторная
тепловой удар сильная головная рвота, повышением диагностика:
боль, температуры тела тромбоципения,
Покрасневшее (иногда выше 40 °С), лейкоцитоз,
лицо. нарушение пульса, гипофибриногенеми
Потемнение в дыхания, судороги, я. В общем анализе
глазах, появляется возбуждение и др. мочи цилиндрурия,
тошнота, иногда симптомы. В тяжелых лейкоцитурия,
рвота. Могут случаях - кома. протеинурия.
возникнуть Симптомы
расстройство перегревания
зрения и усугубляются при
кровотечение из повышении влажности
носа. окружающей среды.
Гипогликемия Жалобы на чувство Нейрогликопения Внезапная потеря
голода, головную характеризуется сознания на фоне
боль, снижением удовлетворительного
головокружение, интеллектуальной самочувствия
быстро активности, больного,
происходящие познавательной страдающего
нарушения зрения в функции, способности сахарным диабетом,
виде проявления концентрировать прежде всего должна
«тумана», внимание и частичной наводить на мысль о
мелькания потерей приобретённых гипогликемической
«мушек» и «точек» психомоторных коме. В том случае,
перед глазами, навыков. Больные если
диплопию. внезапно становятся гипогликемической
безучастными к коме не
происходящему, вялыми предшествовала
и сонливыми. Нередко декомпенсация
перечисленные сахарного диабета,
признаки гипогликемии кожные покровы
бывают более заметны бывают умеренно
38
для окружающих, чем влажными, обычной
для самих больных. окраски, тургор
Нередко тканей
нейрогликопения удовлетворительный,
проявляется давление глазных
неадекватным яблок на ощупь
настроением и нормальное, дыхание
поведением ровное, не
(немотивированный учащённое, пульс
плач, агрессивность, частый,
аутизм, негативизм). удовлетворительного
При отсутствии наполнения и
своевременной помощи напряжения, АД
и усугублении нормальное или с
нейрогликопении тенденцией к
сознание затемняется, повышению, реакция
возникает тризм, на свет зрачков
сначала подёргивания сохранена.
отдельных групп мышц, Гипертонус
а затем мускулатуры,
—генерализованные выявляемый у части
судороги, быстро больных в состоянии
истощающие комы, обычно
оставшиеся сопровождается
энергетические запасы в тризмом, который
ЦНС и ускоряющие может послужить
развитие причиной асфиксии.
гипогликемической Случаи глубокой и
комы. длительной
Гиперкатехоламинемия гипогликемической
клинически кому могут
проявляется сопровождаться
тахикардией, стволовой
повышением АД, симптоматикой,
потливостью, тремором, например,
побледнением кожи, гормеотония, в виде
чувством тревоги и нестабильности
страха. При ночных дыхания и сердечной
гипогликемиях, недостаточности.
возникающих во время Исследования
сна, чувство тревоги уровня глюкозы
реализуется в виде
кошмарных
сновидений.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне:
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/all.15032
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
39
Неотложную терапию следует начинать на месте возникновения шока, полный объем
медицинской помощи должен быть оказан больному в отделении интенсивной терапии.
Скорость оказания помощи при шоке является критическим фактором. Терапия АШ и НШ
включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на: - ликвидацию расстройств
гемодинамики и дыхания, адренокортикальной недостаточности; -нейтрализацию
медиаторов аллергической реакции; -удаление и связывание аллергенов; -оказание
синдромной терапии по поддержанию функций различных органов. Основные
немедикаментозные и медикаментозные мероприятия должны выполняться практически
параллельно. Тяжесть состояния и ведущий клинический синдром определяют набор
применяемых средств и перечень выполняемых процедур. Важнейшим из них является
парентеральное (внутримышечное и внутривенное) введение средств, стабилизирующих
АД и нормализующих объем циркулирующей крови. Причем восстановление объема
циркулирующей крови, учитывая патогенез АФ, в ряде случаев имеет решающее значение.
Синдромная терапия зависит от клинической формы и варианта АФ. Если АФ развилась
дома (при амбулаторном лечении) или на улице, а также в другой обстановке, где нет
противошокового набора и обученного медицинского персонала, необходимо выполнить
основные мероприятия первой помощи и срочно вызвать реанимационную бригаду.
Основные мероприятия при оказании помощи пациентам с анафилаксией
*(World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of
Anaphylaxis 2011.)
1. Имейте письменный протокол для диагностики и лечения анафилаксии
2. Извлеките триггеры по возможности (жало пчелы и др.), прекратите внутривенное
введение диагностического или терапевтического лекарственного средства, который
вызывает анафилаксию или, если пациент начал отмечать изменения в общем
самочувствии.
3. Оцените кровообращение пациента (пульс), проходимость дыхательных путей
(частоту дыхания), психическое состояние, уровень сознания, АД, наличие кожных
проявлений, массу тела.
4. Вызовите помощь: реанимационную бригаду (стационар) или скорую медицинскую
помощь, если она доступна.
5. Введите эпинефрин (адреналин) внутримышечно, в переднебоковую поверхность
бедра, 0,01 мг/кг, 1:1000 (1 мг/мл), максимум 0,5 мг (взрослые) или 0,3 мг (дети);
40
запишите время, введенную дозу и, при необходимости, повторите через 5-15 мин.
Большинству пациентов необходимо 1-2 дозы адреналина.
6. Положите пациента на спину если имеется респираторный дистресс и/или рвота;
поднимите нижние конечности (пациент не должен стоять, сидеть или двигаться,
поскольку это может привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ).
Запрокиньте и повернуть в сторону голову, выведите вперед и вверх нижнюю
челюсть, приоткройте рот, зафиксируйте язык, удалите имеющиеся зубные протезы,
удалите слизь из верхних дыхательных путей, если в этом появилась необходимость
7. При показаниях дайте дополнительно кислород (6-8 л/мин) через маску или
орофарингеальную трубку.
8. Установите внутривенный доступ с помощью иглы или катетера с широким
отверстием канюли (14-16 G)/ При необходимости быстро введите 1-2 л 0,9% NaCl
(изотонического раствора) (примерно 5-10 мл/кг в первые 5-10 мин для взрослых и
10 мл/кг для детей).
9. При наличии показаний, в любое время выполняйте сердечно-легочную
реанимацию с постоянной компрессией грудной клетки..
10. Кроме того, часто и регулярно контролируйте показатели крови пациента,
сердечный ритм, дыхание и насыщение кислородом.
Примечание: * - Пункты 4, 5, 6 должны быть выполнены быстро и одномоментно.
41
4.1 Алгоритмы действий врача
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
Алгоритм ведения пациента с АШ
Прекратить поступление аллергена
Мониторинг АД, ЧСС, ЧДД
Есть ли признаки остановки дыхания и нет
да
кровообращения?
Начать СЛР: непрямой В/м 0,1% раствор эпинефрина** в переднебоковую
массажсердца, ИВЛ поверхность бедра: взрослые – 0,5 мл; ребенок – 6-12
лет - 0,3 мл, до 6 лет – 0,15 мл.
Есть ли эффект от эпинефрина**
не менее чем через 5 минут после
введения Есть ли венозный доступ?
нет да да нет
Наладить в/в
Повторное в/м 0,1% раствор Сохранить в/в доступ
доступ
эпинефрина** в переднебоковую
поверхность бедра: взрослые –
0,5 мл; ребенок – 6-12 лет - 0,3 Введение кристаллоидных растворов
мл, до 6 лет – 0,15 мл.
Введение кортикостероидов для системного
Транспортировка применения в/в или в/м: Взрослым:
пациента в отделение #метилпреднизолон** 50-100 мг, или
гидрокортизон** 200 мг, или преднизолон** 60-
реанимации
120 мг, или дексаметазон** 8-16 мг. Детям:
#метилпреднизолон** 1-2 мг/кг, максимум 50 мг,
или гидрокортизон** 2-4 мг/кг, максимум 100 мг,
дексаметазон** 0,1-0,4 мг/кг, максимум 10 мг,
преднизолон** 1,3-2,6 мг/кг, максимум 50 мг.
42
4.2 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения): необходимо указать уровни доказанности
ФармакотерапевтическаяФармакотерапевтическая
МНН лекарственного
Фармакотерапевтическая
МНН
Способ
лекарственного
Фармакотерапевтическая
МНН
Уровень
лекарственного
Способ МННС
группа группа
средства группа средства
применения
группа средства
доказательности
применениясредст
п
Альфа- и бета- Эпинефрина 0,01 мг/кг внутри https://www.vidal.ru/drugs/
адреномиметик гидрохлорид мышечно molecule/360
https://www.ncbi.nlm.nih.go
v/pmc/articles/PMC350003
6/
https://raaci.ru/dat/pdf/allerg
ic_shock.pdf
Препарат для Натрий 0,9% NaCl https://www.vidal.ru/drugs/s
регидратации и хлорид (изотонического odium_chlorid__31235
дезинтоксикации для раствора) https://www.ncbi.nlm.nih.go
парентерального (примерно 5-10 v/pmc/articles/PMC350003
применения мл/кг в первые 5- 6/
10 мин для https://www.ncbi.nlm.nih.go
взрослых и 10 v/pmc/articles/PMC350003
мл/кг для детей). 6/
https://raaci.ru/dat/pdf/allerg
ic_shock.pdf
Глюкокортикостероид Дексаметазон 8-32 мг внутри https://www.vidal.ru/drugs/d
венно examethasone__3484
https://www.ncbi.nlm.nih.go
v/pmc/articles/PMC350003
6/
https://raaci.ru/dat/pdf/allerg
ic_shock.pdf
Глюкокортикостероид Преднизалон 90-120 мг внутри https://www.vidal.ru/drugs/p
венно rednisolon__37231
https://www.ncbi.nlm.nih.go
v/pmc/articles/PMC350003
6/
https://raaci.ru/dat/pdf/allerg
ic_shock.pdf
4.3 Хирургическое лечение
Коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным
хрящами). Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи.
Показания к госпитализации
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
Показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии и
реанимации при диагностике анафилаксии/АШ. Госпитализация в отделении реанимации
не менее 24 часов.
43
Критерии оценки качества медицинской помощи
Шкала оценки Шкала оценки
уровней уровней
№ Критерии качества достоверности убедительности
доказательств рекомендаций
(УДД) (УУР)
1 Прекращено поступления аллергена в организм 5 С
2 Выполнено введение эпинефрина* 3 А
3 Выполнено введение эпинефрина** в/м в
переднебоковую поверхность верхней трети 2 В
бедра
4 Выполнено введение кортикостероидов для
системного использования 5 С
5 Вызвана реанимационная бригада или скорая
медицинская помощь 5 С
6 При АШ пациенту придано положение
горизонтально на спине с поднятыми нижними 5 С
конечностями и повернутой набок головой
7 При анафилактическом шоке беременной
придано положение на левом боку с
5 С
обеспечением проходимости верхних
дыхательных путей
8 Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с
удушьем вследствие бронхоспазма или
5 С
ангиоотека верхних дыхательных путей
придано положение сидя
9 Выполнена подача кислорода 5 С
10 При отсутствии ответа на первую дозу
повторная доза эпинефрина** введена в/м не 5 С
менее чем через 5 минут после предыдущей
11 Выполнено в/в введение эпинефрина** при
недостаточном ответе на 2 и более дозы
5 С
эпинефрина** в/м при мониторировании
сердечной деятельности
12 Выполнено мониторирование частоты
сердечных сокращений, артериального 5 С
давления, частоты дыхательных движений
44
5. Тактика лечения на стационарном уровне:
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
5C При развитии анафилаксии/АШ вне медицинской организации или в
медицинской организации без отделения анестезиологии, реанимации и
интенсивной терапии рекомендуется вызвать скорую медицинскую помощь;
если в медицинской организации с отделением анестезиологии, реанимации и
интенсивной терапии - реанимационную бригаду [30,47,48].
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется прекратить поступление
предполагаемого аллергена в организм для снижения тяжести
анафилаксии/АШ..[4, 30,47,48]
Комментарий: при развитии АШ на: в/в введение ЛС - немедленно остановить введение
ЛС, сохранить венозный доступ; яд перепончатокрылых - удалить жало (при наличии),
выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут [4]. Если удаление аллергена
требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не
следует.
5C Всех пациентов . с АШ рекомендуется уложить в положение на спине с
приподнятыми нижними конечностями и повернутой на бок головой. [4,
35,47,48].
Комментарий: При АШ нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя,
так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Положите
пациента на спину если имеется респираторный дистресс и/или рвота; поднимите нижние
конечности (пациент не должен стоять, сидеть или двигаться, поскольку это может
привести к внезапной смерти в случаях тяжелой АФ). Запрокиньте и повернуть в сторону
голову, выведите вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткройте рот, зафиксируйте язык,
удалите имеющиеся зубные протезы, удалите слизь из верхних дыхательных путей, если в
этом появилась необходимость
5C Беременных с АШ рекомендуется уложить в положение на левом боку с
обеспечением проходимости верхних дыхательных путей [2,48].
5C Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с удушьем вследствие
бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей рекомендуется
положение сидя. [2,48].
Комментарий: важно отметить, что если не дать сесть пациенту с удушьем от
бронхоспазма или ангиоотека верхних дыхательных путей, то он может погибнуть [2].
45
VC Всем пациентам без сознания рекомендуется провести прием Сафара для
обеспечения проходимости дыхательных путей [4, 35].
Комментарий: Пациенту без сознания следует повернуть его голову в сторону, выдвинуть
нижнюю челюсть для предупреждения западения языка, асфиксии и предотвращения
аспирации рвотными массами. [4]
Методика выполнения тройного приема Сафара.
1.Левую руку положите на лоб пострадавшего и запрокиньте
голову назад.
2.Поместите указательный палец правой руки на подбородок
пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднимите
нижнюю челюсть. Можно захватить подбородок
дополнительно большим пальцем под нижней губой.
3.Будете осторожны, не давите сильно на мягкие ткани
подбородка, поскольку это может привести к нарушению
проходимости дыхательных путей.
4.Если вы видите инородное тело или рвотные массы , у пациента установлены зубные
протезы, их необходимо удалить - удалите.
3A Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется незамедлительно ввести
эпинефрин** для купирования анафилаксии/АШ [13, 36,48]
2В Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение
эпинефрина** в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при
необходимости – через одежду, для купирования анафилаксии/АШ [36, 37, 38,
39].
Комментарий: данная локализация предпочтительна в сравнении с введением в
дельтовидную мышцу и подкожным введением [36, 37, 38, 39]. При наличии в/в доступа
обученный персонал с опытом применения и титрования вазопрессоров (например,
анестезиологи и реаниматологи) могут начать с введения эпинефрина в/в при обязательном
мониторировании сердечной деятельности [40]
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется в/м введение
эпинефрина** из расчета 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза для взрослого
пациента составляет 0,5 мг, для ребенка – 6-12 лет - 0,3 мг, до 6 лет – 0,15 мг для
купирования анафилаксии/АШ . [2, 22,47,48].
46
Доза адреналина, вводимого детям, определяется по возрасту:
до 500 мкг IM
0.5 мл в разведении 1:1000
Дети старше 12 лет 300 мкг, если ребенок
маленький или до 0.3 мл в разведении 1:1000
пубертата
6 - 12 лет 300 мкг 0.3 мл в разведении 1:1000
Дети младше 6 лет 150 мкг 0.15 мл в разведении 1:1000
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии ответа на первую дозу не
менее, чем через 5 минут рекомендуется в/м ввести повторную дозу
эпинефрина** для достижения клинического эффекта [30, 41].
Всем пациентам с анафилаксией/АШ при недостаточном ответе на 2 и более
дозы эпинефрина**, введенных в/м, рекомендуется в/в введение эпинефрина**
3В только при мониторировании сердечной деятельности (электрокардиограмма,
ЧСС, АД, контроль дыхания) [30,48].
Комментарий: Внутривенное введение адреналина должно быть произведено пациентам
с глубоким шоковым состоянием, представляющим непосредственную угрозу для жизни, а
также по особым показаниям, например, во время анестезии. Это должен делать только
врач, прошедший подготовку по применению внутривенного адреналина. Инъекцию
следует делать так медленно при мониторинге частоты сердечных сокращений и
электрокардиограмме.
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ при отсутствии эффекта от в/м введения
эпинефрина** рекомендуется ввести его в/в в разведении до 1:10000 (1 мл
раствора эпинефрина** на 10 мл раствора натрия хлорида** 0,9%) [35, 41, 44,
45].
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ при неэффективности трех болюсов
эпинефрина**, введенных в/в или в/м, рекомендуется начать инфузию
эпинефрина** в дозе 0,1 мкг/кг/мин с титрованием дозы (до 1 мкг/кг/мин) [35,
44]. [35, 41, 44, 45].
Комментарий: Неблагоприятные эффекты включают беспокойство, головную боль,
тремор, гипертензию. Внутривенные инъекции адреналина могут сопровождаться
тахикардией, нарушением ритма, ишемическими проявлениями, субарахноидальными
кровоизлияниями, что наиболее выражено у пожилых людей, страдающих ИБС,
47
атеросклерозом сосудов головного мозга, которым необходим контроль ЭКГ. Абсолютных
противопоказаний для введения адреналина нет.
5C При отсутствии доступа к периферическим венам возможно введение препарата
в центральные вены, в трахею через интубационную трубку, путем чрезкожной
пункции трахеи.. [47].
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется обеспечить поступление
кислорода потоком через лицевую маску для коррекции гипоксемии [28, 30].
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина**
рекомендуется в/в введение кристаллоидных растворов для коррекции
относительной гиповолемии . [30,48]
Комментарий: если вызвавшее аллергию ЛС вводилось в/в, то необходимо сохранить
доступ [24]. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20 мл/кг массы
тела [28]. Применяется подогретый (по возможности) 0,9% раствор натрия хлорида** или,
предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор (500 – 1000 мл для
пациента с нормотензией и 1000 – 2000 мл для пациента с артериальной гипотензией);
при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250 мл за 5–10 мин,
у детей – 20 мл/кг [44]. Растворы декстрозы** не рекомендуются вследствие быстрой
экстравазации введенного объема [46].
5C Всем пациентам с анафилаксией/АШ после введения эпинефрина**
рекомендуется введение кортикостероидов для системного использования для
снижения риска продленной фазы респираторных проявлений [4, 30,48].
Комментарий: ГКС являются необходимым средством патогенетической терапии шока.
Оказывают многогранный противоаллергический и метаболический эффект, связываясь с
внутриклеточными глюкокортикостероидными рецепторами. Предупреждают развитие
поздней фазы анафилаксии (двухфазное течение шока). Не оказывают эффекта на
немедленную фазу анафилаксии.
5C Начальные дозы: взрослым: дексаметазон** 8-32 мг в/в капельно, или
преднизолон** 90-120 мг в/в струйно, или метилпреднизолон** 50-120 мг в/в
струйно, гидрокортизон** в/м по 100-150 мг каждые 4 ч в течение 48 ч; затем —
каждые 8-12 ч, бетаметазон** 14 мг глубоко в/м. Детям метилпреднизолон**
1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон** 2-5 мг/кг, или гидрокортизон** 1-2
мг/кг каждые 4 ч, оптимальная суточная доза — 6-9 мг/кг. [4, 30,48].
Комментарии: Длительность и доза кортикостероидов для системного использования
подбирается индивидуально в зависимости от тяжести клинических проявлений.
48
Гипергликемия, отек, гипокалиемия, остеопороз, эйфория, психоз, подавление роста,
миопатия, инфекции. Все перечисленные осложнения ГКС маловероятны в связи с
краткосрочным использованием. Абсолютных противопоказаний для использования ГКС
при анафилаксии нет. Оценка соотношения риска и пользы от применения ГКС необходима
у беременных женщин, пациентов с иммунодефицитной болезнью и получающих
иммунодепрессанты.
5C Пациентам с анафилаксией/АШ не рекомендуется пульс-терапия
кортикостероидами [4].
5C Пациентам с анафилаксией/АШ после стабилизации АД при наличии
проявлений со стороны кожи и слизистых рекомендуется введение
антигистаминных препаратов системного действия для уменьшения
проницаемости капилляров, отека тканей, зуда и гиперемии [1, 32, 41, 49]
Комментарии: Блокируют эффекты гистамина, связываясь с Н2-рецепторами. Уменьшают
вазодилатацию, гиперсекрецию. Используются для лечения анафилакии, плохо
поддающейся действию антагонистов Н1 - рецепторов гистамина. Усиливают эффекты
антагонистов Н1 - рецепторов гистамина, но не являются препаратами первой линии.
5C Рекомендуемые дозировки: клемастин 0,1% - 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или
в/м введения, детям – в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на 2 инъекции;
хлоропирамин** 2% - 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл,
детям – начинают лечение с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин** для взрослого
– 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг – 1 мг/кг, максимально 50 мг [1, 32,
41, 48].
Комментарий: Начало действия антигистаминных препаратов существенно превышает
начало действия эпинефрина**, поэтому в данном случае нет пользы их немедленного
введения после возникновения эпизода анафилаксии/АШ. Но существенным ограничением
является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении.
Поэтому для взрослых дифенгидрамин** назначается медленно (не менее 5 мин)
внутривенно в дозе 25-50 мг [46]. Детям, весом менее 35-40 кг – 1 мл/кг, максимально 50
мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.
VC Пациентам с анафилаксией/АШ при сохраняющемся бронхоспазме несмотря на
введение эпинефрина** рекомендуется применение бета2адреностимулятора
селективного действия [30]. Рекомендуемые дозировки: через небулайзер
раствор сальбутамола 2,5 мг/2,5 мл [50, 51]
Комментарии: Ингаляционные β2-агонисты короткого действия (альбутерол, вентолин,
сальбутамол) показаны при бронхоспазме, рефрактерном к адреналину. Дозы β2-агонистов
49
короткого действия идентичны используемым при бронхиальной астме. Сальбутамол 2,5-5
мг через небулайзер (растворив в 2-5 мл физиологического раствора или воды для
инъекций) или 2 ингаляции с помощью дозированного ингалятора каждые 15 минут в
течение 1-го часа, затем каждые 4-6 часов. Детям младше 5 лет: 1,25-2,5 мг растворить в 1-
2,5 мл, ингалировать через небулайзер каждые 15 минут в течение 1-го часа, затем каждые
4-6 часов, старше 5 лет - дозы соответствуют таковым у взрослых. При отсутствии эффекта
назначают препараты теофиллина: 2,4% раствор аминофиллина в дозе 4-6 мг/кг
внутривенно в течение 15-20 минут (2,4% раствор аминофиллина предварительно разводят
в 2 раза физиологическим раствором). В последующем, аминофиллин вводят со скоростью
0,2-1,2 мг/кг/час или 4-5 мг/кг (в зависимости от тяжести бронхоспазма) внутривенно в
течение 30 минут каждые 6 часов, контролируя концентрацию теофиллина в сыворотке
(оптимальная концентрация 10-15 мг/л).
6.1 Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения): необходимо указать уровни доказанности ( Табл 5)
МНН
Фармакотерапевтическ Уровень
лекарственного Способ применения
ая группа доказательности
средства
Альфа- и бета- Эпинефрина 0,01 мг/кг внутри https://www.vidal.ru/dru
адреномиметик гидрохлорид мышечно gs/molecule/360
https://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/pmc/articles/PMC
3500036/
https://raaci.ru/dat/pdf/al
lergic_shock.pdf
Препарат для Натрий хлорид 0,9% NaCl https://www.vidal.ru/dru
регидратации и (изотонического gs/sodium_chlorid__312
дезинтоксикации для раствора) 35
парентерального (примерно 5-10 https://www.ncbi.nlm.ni
применения мл/кг в первые 5-10 h.gov/pmc/articles/PMC
мин для взрослых и 3500036/
10 мл/кг для детей). https://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/pmc/articles/PMC
3500036/
https://raaci.ru/dat/pdf/al
lergic_shock.pdf
Глюкокортикостероид Дексаметазон 8-32 мг внутри https://www.vidal.ru/dru
венно gs/dexamethasone__348
4
https://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/pmc/articles/PMC
3500036/
50
https://raaci.ru/dat/pdf/al
lergic_shock.pdf
Глюкокортикостероид Преднизалон 90-120 мг внутри https://www.vidal.ru/dru
венно gs/prednisolon__37231
https://www.ncbi.nlm.ni
h.gov/pmc/articles/PMC
3500036/
https://raaci.ru/dat/pdf/al
lergic_shock.pdf
Глюкокортикостероид Метилпреднизол Для взрослых:50- https://www.vidal.ru/dru
он 100 мг gs/methylprednisolone
Для детей: 1-2 мг / https://www.ncbi.nlm.ni
кг, максимал 50 мг h.gov/pmc/articles/PMC
3500036/
https://raaci.ru/dat/pdf/al
lergic_shock.pdf
5.2 Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения): необходимо указать уровни доказанности (Табл 6)
МНН
Фармакотерапевтиче Уровень
лекарственного Способ применения
ская группа доказательности
средства
Антагонисты Н1 - Клемастин Для взрослых: 0.1% - 2 https://www.vidal.r
рецепторов мл (2 мг) внутри u/drugs/clemastine-
гистамина венно или внутри 1/analogs
мышечно. Для детей: https://raaci.ru/dat/p
внутри мышечно 25 df/allergic_shock.pd
мкг/кг сутки f
Антагонисты Н1 - Хлоропирамин Для взрослых: 1 мл https://www.vidal.r
рецепторов (20 мг) внутри венно u/drugs/chloropyra
гистамина или внутри мышечно mine__14734
Для детей: внутри https://raaci.ru/dat/p
мышечно: 5 мг (0.25 df/allergic_shock.pd
мл) сутки f
Антагонисты Н1 - Дифенгидрамин Для взрослых: 25-50 https://www.vidal.r
рецепторов мг внутри венно или u/drugs/molecule/32
гистамина внутри мышечно 9
Для детей: 1 мг/кг, https://raaci.ru/dat/p
максимал 50 мг df/allergic_shock.pd
f
β2-агонистлар Раствор Для взрослых: 2,5 - 5 https://www.vidal.r
сальбутамола мг через небулайзер u/drugs/salbutamol
(растворив в 2-5 мл
51
физиологического https://lek.103.ua/ne
раствора или воды для butamol-
инъекций) ёки instruktsiya/
дозаланган или 2 https://raaci.ru/dat/p
ингаляции с помощью df/allergic_shock.pd
дозированного f
ингалятора каждые 15
минут в течение 1-го
часа
Детям младше 5 лет:
1,25-2,5 мг растворить
в 1-2,5 мл,
ингалировать через
небулайзер каждые 15
минут в течение 1-го
часа, затем каждые 4-6
часов
Ингибитор Аминофиллин Теофиллина: 2,4% https://www.vidal.r
фосфодиэстераз раствор аминофиллина u/drugs/aminophylli
в дозе 4-6 мг/кг ne-eskom__20886
внутривенно в течение https://raaci.ru/dat/p
15-20 минут (2,4% df/allergic_shock.pd
раствор аминофиллина f
предварительно
разводят в 2 раза
физиологическим
раствором).
6.3 Хирургическое лечение
Коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным
хрящами). Показание: невозможность или затруднения при интубации трахеи.
Показания к выписке пациента из стационара
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
При купировании анафилаксия или АШ, учитывая невозможность предсказать их затяжное
или рецидивирующее течение, показана госпитализация на срок не менее 12-24 часов [30].
При необходимости возможно продление на 2-3 суток. В течение 3–4 недель могут
сохраняться нарушения функции различных органов и систем, в связи с чем требуется
амбулаторное наблюдение [24]. Купирование острой реакции не означает еще
благополучного завершения патологического процесса. Длительность наблюдения при
неосложненном течении анафилаксии - не менее 24 часов. Считать исход благополучным
можно только спустя 5-7 суток после острой реакции. Оптимальную продолжительность
мониторинга устанавливают индивидуально, исходя из степени тяжести АФ. Особенно это
52
касается категории больных, которым потребовалось повторное введение адреналина в/м;
которые первоначально имели тяжелые симптомы (например, артериальную гипотензию,
тяжелый бронхоспазм) или перенесли повторный эпизод АФ. Также следует оставить в
стационаре для наблюдения больных с пищевой аллергией на арахис; аллергиков,
использующих в лечении бетаблокаторы. После перенесенного эпизода анафилаксии
обязательно направление больного на консультацию к врачу аллергологу-иммунологу.
реакция системы защиты организма от болезней (иммунной системы)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Шкала оценки Шкала оценки
уровней уровней
№ Критерии качества достоверности убедительности
доказательств рекомендаций
(УДД) (УУР)
1 Прекращено поступления аллергена в организм 5 С
2 Выполнено введение эпинефрина* 3 А
3 Выполнено введение эпинефрина** в/м в
переднебоковую поверхность верхней трети 2 В
бедра
4 Выполнено введение кортикостероидов для
системного использования 5 С
5 Вызвана реанимационная бригада или скорая
медицинская помощь 5 С
6 При АШ пациенту придано положение
горизонтально на спине с поднятыми нижними 5 С
конечностями и повернутой набок головой
7 При анафилактическом шоке беременной
придано положение на левом боку с
5 С
обеспечением проходимости верхних
дыхательных путей
8 Пациентам с анафилаксией/АШ в сочетании с
удушьем вследствие бронхоспазма или
5 С
ангиоотека верхних дыхательных путей
придано положение сидя
9 Выполнена подача кислорода 5 С
10 При отсутствии ответа на первую дозу
повторная доза эпинефрина** введена в/м не 5 С
менее чем через 5 минут после предыдущей
11 Выполнено в/в введение эпинефрина** при
недостаточном ответе на 2 и более дозы
5 С
эпинефрина** в/м при мониторировании
сердечной деятельности
12 Выполнено мониторирование частоты
сердечных сокращений, артериального 5 С
давления, частоты дыхательных движений
53
Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических
кабинетов).
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10
3. Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10
4. Раствор гидрокортизона** 100 мг - № 10
5. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10
6. Клемастин 0,1% - 2 мл
7. Хлоропирамин** 2% - 1 мл
8. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
9. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
10. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
11. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2 1
2. Раствор натрия хлорида** 0,9% - 400 мл №2
13. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5
14. Этанол** 70% – 100 мл
15. Роторасширитель №1
16. Языкодержатель №1 17. Жгут №1
18. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
19. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
20. Система для в/в капельных инфузий №2
21. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
22. Воздуховод
23. Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)
24. Ларингеальная маска
25. Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей
54
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО
НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»
55
2. ВВЕДЕНИЕ
Анафилактический шок ( АШ)
В настоящем протоколе, предназначенном для специалистов, оказывающих помощь
больным с АШ, приведены доступные к настоящему дню клинические доказательства,
моменты надлежащей практики, а также мнения экспертов. Была проведена адаптация к
местным условиям, были учтены особенности доступности лекарственных препаратов к
применению у больных с АШ.
Основным требованием при разработке протокола, включившего данные,
основанные на лучшем мировом опыте, было использование материалов лучших
руководств по данной теме , а также методологии строго отбора научных данных при
формировании рекомендаций как Российская ассоциация аллергологов и клинических
иммунологов (РААКИ) ,Белорусская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов
(БААКА), Европейская академия аллергологов и клинических иммунологов (ЕAACI) ,
Всемирная аллергологическая организация (WAO).
Определение
Анафилактический шок (АШ) – острая генерализованная немедленная аллергическая
реакция, возникающая на повторное поступление в организм аллергена, в результате
которой выделяются медиаторы, вызывающие угрожаемые для жизни нарушения
деятельности жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистой, дыхательной,
центральной нервной системы и др.).
От АШ необходимо отличать неспецифический (анафилактоидный) шок, сходный по
клинике, но являющийся следствием неспецифической (псевдоаллергической)
неиммунологической реакции. Неспецифический шок (НШ) - острая генерализованная
неспецифическая реакция на различные химические, биологические вещества и физические
факторы, индуцирующие образование и выделение медиаторов немедленной гиперчувстви-
тельности, вызывающих клиническую симптоматику, сходную с таковой при АШ.
Первое упоминание об анафилактическом шоке относится к 2641 г.до н.э.По
сохранившимся документам, египетский фараон Мензес погиб от ужаления осы или
шершня. Термин «анафилаксия» (от греч. «ana» - обратный и «philaxis» – защита) впервые
введен французскими учеными Шарлем Рише (S. Richet) и Полем Портье (P. Portier) в 1902г.
для обозначения необычной, иногда смертельной реакции у собак, возникающей при
повторном введении сыворотки угря или экстракта из щупалец актиний. Аналогичную
анафилактическую реакцию на повторное введение лошадиной сыворотки у морских
56
свинок описал в 1905 г. русский патолог Г. П. Сахаров. Вначале анафилаксия считалась
экспериментальным феноменом, однако в последующем она была описана и у людей.
4.4 Хирургическое лечение
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
V C Коникотомия (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и
перстневидным хрящами). Показание: невозможность или затруднения при
интубации трахеи..
КОНИКОТОМИЯ
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://studfile.net/preview/3590978/
Коникотомия (рассечение конической связки) является более безопасным методом по
сравнению с трахеотомией, так как:
• в этом месте трахея расположена наиболее близко к кожному покрову;
• нет крупных сосудов и нервов;
• манипуляция относительно проста в исполнении.
Применяется у взрослых и детей старше 8 лет, так как до 8 лет велика опасность
повреждения хрящевой гортани. У детей до 8 лет проводится коникопункция. У взрослых
коникопункция возможна только как временная мера (на 30-45 мин).
Расположение конической связки:
1 - щитовидный хрящ;
2 - коническая связка;
3 - перстневидный хрящ
Показания:
1. Неустранимая обструкция гортани (отек, травма, инородное тело, которое не удалось
удалить другими методами).
2. Безуспешная попытка эндотрахеальной интубации
3. Обширная челюстно-лицевая травма, не позволяющая выполнить ларингоскопию.
57
Техника проведения коникотомии
https://studfile.net/preview/3590978/
Содержание требования, Требования по реализации, алгоритм выполнения
условия
1 Требования к - До и после проведения процедуры провести
обеспечению гигиеническую обработку рук
безопасности труда - Использование перчаток во время процедуры
медицинского
персонала
Материальные ресурсы
2 Приборы, - Скальпель
инструменты, изделия - Широкая полая игла (лучше с катетером), если
медицинского выполняется коникопункция
- Пинцет
назначения
- Ножницы.
Шприц с инъекционной иглой
- Трахеостомические рубки разных размеров (для
взрослых - наружным диаметром 6 мм, для детей- 3
мм) или
- трубка, изготовленная из эндотрахеальной трубки
- (срезанная на расстоянии 5-6 см от коннектора)
- Резиновые перчатки
- Бинты (средние, широкие)
- Вата медицинская
- Стерильный перевязочный материал
- Лейкопластырь
3 Лекарственные - 0,25% раствор новокаина 50 мл
средства - иодонат 1%
- Хлоргексидина биглюконат 0,5%
- Антисептический раствор - две разовые дозы
- Дезинфицирующее средство
- 70% этиловый спирт – 10 мл
- Анальгетики
- Лекарственные средства (сосудосуживающие,
кардиотоники)
-
4 Характеристика Подготовка к процедуре
методики выполнения
1. Положить пациента на спину с запрокинутой головой
и подложенным под лопатки валиком.
2. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или
антисептика).
3. Надеть перчатки.
4. Дважды обработать поверхность шеи иодонатом.
5. Обложить переднюю поверхность шеи пеленками,
закрепить их цапками.
6. Произвести местную инфильтративную анестезию
58
кожи передней поверхности шеи 0,25% раствором
новокаина по месту предполагаемого разреза (между
щитовидным и перстневидным хрящом).
Выполнение процедуры
1. Указательным пальцем нащупать промежуток между
щитовидным и перстневидным хрящами.
2. Зафиксировать щитовидный хрящ 1 и 2 пальцы
пальцами левой руки (для левшей - наоборот).
3. Пальцами правой руки захватить режущий инструмент
на два сантиметра от острия.
4. Правой рукой сделать поперечный разрез до 2 см
длиной, одномоментно рассекая кожу и коническую
связку.
5. Расширитель трахеи ввести в направлении киля трахеи
6. В просвет гортани через разрез ввести
трахеостомическую рубку и удалить расширитель.
7. Раздуть манжету, подключить кислород.
8. Зафиксировать трубку.
Если выполняется коникопункция:
4. Правой рукой введите иглу через кожу и коническую
связку в просвет трахеи под углом 45 С в направлении
киля трахеи.
5. Зафиксируйте ее пластырем или бинтом. Если
используется игла с катетером, выньте иглу.
6. Для увеличения дыхательного потока можно
последовательно ввести несколько игл.
5 Дополнительные − В связи с нехваткой времени операция выполняется, как
сведения об правило, без обезболивания, а так же без соблюдения
особенностях правил асептики (обработки рук и операционного поля,
выполнения методики обкладывания операционного поля стерильным бельем).
− Вместо скальпеля можно использовать любой режущий
предмет, нож.
− Вместо трахеотомической трубки можно использовать
полую трубку, плоский тупой предмет.
− Кроме того, имеется специальный инструмент –
коникотом, который представляет собой стилет-катетер,
которым прокалывают переднюю поверхность гортани.
6 Достигаемые В процессе оказания помощи общее состояние
результаты и их улучшилось.
оценка.
59
60
61
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО
НОЗОЛОГИИ «АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК»
62
Реабилитация .
https://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/detail/rehabilitation
Реабилитация определяется как «комплекс мероприятий, направленных на восстановление
функциональных возможностей человека и снижение уровня инвалидности у лиц с
нарушениями здоровья с учетом условий их проживания».
Другими словами, реабилитация направлена на то, чтобы помочь детям, взрослым или
пожилым людям быть как можно более автономными в повседневной жизни и дать им
возможность получать образование, работать и заниматься досугом, а также выполнять
важные социальные функции, такие как забота о семье. В этих целях с человеком и его
семьей проводится работа по лечению сопутствующих заболеваний и устранению их
симптомов, изменению условий проживания для более полного удовлетворения их
потребностей с использованием ассистивных технологий, обучения навыкам оказания
самопомощи и адаптации задач, с тем чтобы они могли выполняться более безопасно и без
посторонней помощи. Эти стратегии, осуществляемые в комплексе, могут помочь человеку
преодолеть трудности, связанные с когнитивными нарушениями, расстройствами зрения и
слуха, трудностями в коммуникации, приеме пищи или передвижении.
На том или ином этапе жизни услуги по реабилитации могут оказаться необходимыми
любому человеку в результате травмы, хирургического вмешательства, заболевания или
иных нарушений здоровья, а также в силу возрастного снижения функциональных
возможностей. Услуги по реабилитации в высокой степени индивидуальны, и это означает,
что выбор мер вмешательства должен осуществляться с учетом целей и предпочтений
пациента. Услуги по реабилитации могут предоставляться в самых разных условиях – в
стационарном учреждении, поликлинике, при проведении амбулаторной физиотерапии и
трудотерапии, а также в общественных местах, на дому, в школах или по месту работы.
В оказании реабилитационных услуг участвуют работники здравоохранения самого
разного профиля, в том числе физиотерапевты, специалисты по трудотерапии, логопеды и
аудиологи, ортотисты и протезисты, клинические психологи, врачи-реабилитологи и
медицинские сестры. Важную роль в реабилитации могут играть также многие другие
медицинские работники, такие как врачи общего профиля, хирурги и работники
общественного здравоохранения.
Профилактика анафилаксии.
Профила́ктика (др.-греч. prophylaktikos — предохранительный) — комплекс различного
рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или
устранение факторов риска.
63
Профилактическое здравоохранение (профилактическая медицина или профилактика)
подразумевает под собой комплекс мер, направленных на предотвращение развития
заболеваний, в отличие от их лечения болезней.
Подобно тому, как здоровье охватывает различные физические и психические состояния,
так и на болезнь и нетрудоспособность влияют факторы окружающей среды, генетическая
предрасположенность, возбудители заболеваний и образ жизни. Здоровье, болезнь и
нетрудоспособность — это динамические процессы, которые развиваются еще до того, как
индивиды понимают, что они поражены.
Профилактика заболеваний базируется на мероприятиях, которые могут быть
классифицированы как первичные, вторичные и третичные меры профилактики.
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы
здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной
активности и мотивации на здоровый образ жизни.
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и воздействия
факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация, рациональный режим
труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана
окружающей среды). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в
масштабах государства. Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия
продлевает продолжительность нашей жизни. Мероприятия по укреплению здоровья не
нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют укреплению здоровья.
С другой стороны, особая защита нацелена на тип или группу заболеваний и дополняет
цели укрепления здоровья.
Основные принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном периоде); 2)
дифференцированный характер профилактических мероприятий; 3) массовость
профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность профилактических мер
(участие в профилактике лечебных учреждений, органов власти, общественных
организаций, населения)
Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на устранение
выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление
иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма)
64
могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания. Наиболее
эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как
комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения,
направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.
Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших
возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная профилактика имеет целью
социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности),
трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую
(восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций
органов и систем организма) реабилитацию
3 Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и
противопоказания к применению методов профилактики
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
VC Всем пациентам с анафилаксией/АШ рекомендуется консультация врача
аллерголога-иммунолога для выявления аллергена, вызвавшего АШ и
получения рекомендаций по дальнейшему предотвращению контакта с
аллергеном [1, 2, 3 , 4 ]
Комментарий: Сбор анамнеза и жалоб чаще всего возможен после стабилизации состояния
и играет важную роль для постановки диагноза анафилаксии и АШ, определения причины
его развития и профилактики повторных реакций.
Меры профилактики лекарственного анафилактического шока можно условно разделить на
три группы.
1. Общественные.
2. Общемедицинские.
3. Индивидуальные
1. Общественные мероприятия предусматривают:
1. Улучшение технологии изготовления лекарственных средств и препаратов для
иммунизации (вакцин, сывороток, гамма-глобулинов и др.).
2. Борьбу с загрязнением окружающей среды продуктами производства предприятий
химической и фармацевтической промышленности.
3. Строгую регламентацию или запрет использования добавок лекарственных средств в
качестве консервантов в пищевые продукты (пенициллин, ацетилсалициловая кислота),
вакцины (канамицин, гентамицин) и препараты крови (левомицетин).
65
4. Отпуск антибактериальных ЛС из аптек только по рецептам врачей.
5. Информирование населения и медицинской общественности о побочных реакциях, в том
числе и аллергических, на лекарственные средства
2. Общемедицинская профилактика шока складывается из следующих мероприятий.
1. Обоснованное назначение пациентам лекарственных средств.
2. Борьба с полипрагмазией, т. е. одновременным назначением больному большого
количества медикаментов. В этом случае может наблюдаться потенцирование их эффекта
и превращение терапевтических доз в токсические.
3. Указание непереносимых ЛС на титульном листе истории болезни или амбулаторной
карты красными чернилами.
4. Использование для инъекций только одноразовых шприцев и игл.
5. Наблюдение за пациентами после инъекции не менее 30 минут.
6. Обеспечение каждого кабинета, в котором выполняется парентеральное введение ЛС
укладками для оказания экстренной медицинской помощи при анафилаксии.
Рекомендуемый противошоковый набор (для процедурных, стоматологических
кабинетов).
1. Раствор эпинефрин** 0,1 % в ампулах № 10
2. Раствор преднизолона** (30 мг) в ампулах №10
3. Раствор дексаметазона** (4 мг) в ампулах № 10
4. Раствор гидрокортизона** 100 мг - № 10
5. Дифенгидрамин** 1% в ампулах №10
6. Клемастин 0,1% - 2 мл
7. Хлоропирамин** 2% - 1 мл
8. Сальбутамол** аэрозоль для ингаляций дозированный 100 мкг/доза №2
9. Раствор декстрозы** 40% в ампулах № 20
10. Раствор хлорида натрия** 0,9% в ампулах № 20
11. Раствор декстрозы** 5% – 250 мл (стерильно) № 2 1
2. Раствор натрия хлорида** 0,9% - 400 мл №2
13. Раствор атропина** 0,1% в ампулах №5
14. Этанол** 70% – 100 мл
15. Роторасширитель №1
16. Языкодержатель №1 17. Жгут №1
18. Шприцы одноразового пользования 1 мл, 2 мл, 5 мл, 10 мл и иглы к ним по 5 шт.
19. В/в катетер или игла (калибром G14-18; 2,2-1,2 мм) №5
20. Система для в/в капельных инфузий №2
66
21. Перчатки медицинские одноразовые 2 пары
22. Воздуховод
23. Аппарат дыхательный ручной (тип AMBU)
24. Ларингеальная маска
25. Надгортанные устройства для обеспечения проходимости дыхательных путей
3. Индивидуальная профилактика лекарственной аллергии предусматривает:.
1. Тщательный сбор аллергологического анамнеза. Во время беседы с пациентом важно
обращать внимание на следующие обстоятельства:
а) страдает ли пациент и его родственники аллергическими заболеваниями;
б) получал ли пациент назначаемое лекарственное средство ранее;
в) какими лекарствами пациент лечился долго и много;
г) отмечались ли после приема лекарств аллергические реакции. Обязательно уточняются
побочные реакции при назначении антибиотиков, сульфаниламидов, аналгетиков, местных
анестетиков, препаратов йода, кровезаменителей;
д) есть ли у пациента грибковые заболевания кожи и ее придатков, повышающие риск
возникновения аллергических реакций при первом в жизни введении препаратов
пенициллинового ряда;
е) имеется ли профессиональный контакт с лекарствами. Как правило, он возникает у
работников фармацевтических предприятий, складов, аптек, лечебных учреждений;
ж) отмечаются ли у пациента признаки эпидермальной сенсибилизации.
У пациентов, имеющих повышенную чувствительность к животным, могут развиваться
тяжелые аллергические реакции на инъекции препаратов, содержащих гетерологичные
белки (сыворотки: противостолбнячная, противодифтерийная, противостафилококковая,
антилимфоцитарная и др., антирабический гамма-глобулини т. д.);
з) вводились ли ранее пациенту вакцины и сыворотки и какова была их переносимость. При
выявлении лекарственной непереносимости нельзя вводить пациенту не только
«виновный» препарат, но и ЛС, имеющие с ним общие антигенные детерминанты (табл. 1),
Группы лекарственных средств, имеющие общие антигенные детерминанты Таблица 1
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
Общая Лекарственные средства, имеющие общую детерминанту
детерминанта
1 1. Пенициллины (природные-бензилпенициллин, фенокси-
метилпенициллин; полусинтетические -
Кольцо β-
пенициллиназоустойчивые-оксациллин, метициллин,
лактама
ампициллин, корбенициллин и др.), комбинированные - амок-
сиклав, амоклавин, ампиокс, аугментин, бетамп, клавоцин,
67
клоампи, лептимокс, сулациллин, тиментин, тазоцин, уна-
зин)
2. Цефалоспорины (I поколения – цефазолин, цефалексин, II
поколения – цефуроксим, III поколения - цефотаксим,
цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон, IV поколения –
цефепим)
3. Карбапинемы (имипенем, меропенем)
2 1. Новокаин, анестезин и родственные вещества
2. Парааминосалициловая кислота
3. Сульфаниламиды (сульфадимидин, сульфадиметоксин,
Анилин
сульфален и др.). Могут реагировать и c бензолсульфона-
(фениламин)
мидной группой, так как имеют SО2 NH2-группу, связанную с
кольцом бензола
3 1. Сульфаниламиды (сульфадимидин, сульфадиметоксин,
сульфален, стрептоцид, сульфацил-натрий (альбуцид) и др.) 2.
Комбинированные ЛС, содержащие сульфаниламиды
(сульфаметоксазол/триметоприм (ко-тримоксазол, бисептол,
бактрим), ингалипт и пр.)
3. Гипогликемические ЛС производные сульфонилмочевины
(глибенкламид (манинил), гликлазид (димебон МВ, глидиаб),
глипизид (глибенез ретард), гликвидон (глюренорм), букарбан,
бутамид и пр.)
Бензолсульфона
4. Диуретики:
мид-
а) тиазидные диуретики (дихлотиазид(гипотиазид), гидро-
ная группа
хлортиазид (триампур), циклометиазид, оксодолин) и ком-
бинированные ЛС, содержащие тиазидные диуретики (тенорик,
капозид, коренитек, энап НЛ и пр.)
б) «петлевые» диуретики, производные сульфамоилантри-
ниловой и сульфамоилбензойной кислот (фуросемид (лазикс),
буфенокс, клопамид (бринальдикс), индапамид (арифон)
в) ингибитор карбоангидразы (диакарб)
5. Селективные ингибиторы ЦОГ 2-й группы коксибов (це-
лекоксиб (церебрекс), рофекоксиб)
4 1. Нейролептики (аминазин, пропазин и др.)
2. Антигистаминные ЛС (прометазин)
Фенотиазиновая 3. Метиленовый синий
группа 4. Антидепрессанты (фторацизин)
5. Коронарорасширяющие ЛС (хлорацизин, нонахлазин)
6. Антиаритмические средства (этмозин)
5 1.Йод и неорганические йодиды (калия или натрия йодид,
спиртовой раствор йода, раствор Люголя)
2. Йодсодержащие рентгеноконтрастные средства (урографин,
Йод
омнипак, кардиотраст, трийодтраст, триомбрин, сергозин и др.)
3. Гормональные препараты (тироксин, трийодтиронин,
тиреокомб)
6 1. Производные этилендиамина (супрастин (хлоропирамина
гидрохлорид), ранитидин, противоопухолевые препараты
(продимин и пр.), пиперазин и его производные (цетиризин,
Этилендиамин гидроксизин (атаракс) и пр.).
2. Ксантины: кофеин, пентоксифиллин, терфиллин (теопек,
теотард, теофедрин).
3. Кремы, содержащие этилендиамин
68
2. Проведение тестов с лекарственными средствами in vivo или in vitro (кожных тестов,
провокационных проб) . При решении вопроса о том, проводить или не проводить
аллергологическое тестирование с ЛС пациентам, которым предстоит медикаментозное
лечение или оперативное вмешательство, учитывается аллергологический анамнез. Сбор
аллергоанамнеза является первым этапом профилактики лекарственной аллергии и,
следовательно, анафилаксии.
Пациенты без отягощенного аллергией анамнеза: в прошлом не имели каких-либо
аллергических заболеваний и хорошо переносили все лекарственные средства, пищевые
продукты, контакты с бытовыми химическими веществами или никогда ранее не
принимали ЛС. Такого пациента предварительно можно не обследовать. Пациенты с
отягощенным анамнезом, наоборот, требуют обследования с целью диагностики скрытой
предрасположенности или явной аллергии. По степени риска их можно разделить на три
группы (рис. 2). Мы считаем, что всех их целесообразно первоначально обследовать
лабораторно на предмет переносимости ЛС, необходимых для лечения.
Группа с первой степенью риска - люди, у которых нет непереносимости лекарственных
средств, но они страдают различными аллергическими заболеваниями. Для профилактики
лекарственной аллергии и анафилаксии после лабораторного обследования им проводят
скарификационные тесты уколом или сублингвальные пробы с необходимыми ЛС накануне
введения. Сублингвальные пробы используют при пероральном применении ЛС. При
отрицательном результате делают внутрикожные пробы. Если спустя 30 мин после них не
возникло острой аллергической реакции, пациенту можно вводить основную
терапевтическую дозу. Пациентов можно обследовать сразу внутрикожно, исключив
скарификационные пробы, если есть непереносимость только редко употребляемых
пищевых продуктов (клубника, шоколад и др.).
Группу со второй степенью риска составляют пациенты, у которых в анамнезе имеется
непереносимость (крапивница, сыпи) какого-либо известного ЛС, или страдающие
пищевой и химической аллергией. После лабораторного обследования кожные пробы
ставят им в такой обязательной последовательности: первоначально наиболее безопасные
капельные или аппликационные (компрессные), затем, в случае отрицательных
результатов, более чувствительные: тест уколом, скарификационные или сублингвальные.
После отрицательной скарификационной пробы необходимо провести также
внутрикожную, а уже затем вводить терапевтическую дозу требуемого ЛС. В ясных,
неопасных случаях можно опустить этап накожных проб, но скарификационные или тест
уколом обязательны. Лечение подобранным ЛС начинают в течение первых суток после
последнего теста. Лабораторное обследование не проводят только в случаях
69
невозможности их выполнения. Кожные пробы можно заменять сублингвальными и
пероральными (лейкопенический тест) в случае использования таблетизированных ЛС.
У лиц с третьей степенью риска в прошлом наблюдались тяжелые лекарственные
аллергические реакции (шок, токсикодермии и др.). Они не переносят многие ЛС, сходные
по химическому строению, а также ЛС других химических групп. Контактные пробы на
первом этапе обследования противопоказаны. Пациентов необходимо обследовать
лабораторно. При отрицательных результатах этого исследования пациентам делают
кожные пробы с необходимым лекарственным средством в той же последовательности, что
и пациентам второй группы риска. В случае отрицательных проб пациентам дают (вводят)
пробные дозы ЛС (0,01-0,1 терапевтической), если реакции нет - вводят (принимают
внутрь) терапевтическую дозу лекарственного средства. Тест уколом рекомендуется для
постановки проб с ЛС, так как он прост в исполнении, точен, высокочувствителен и
безопасен.
В неясных и опасных случаях для профилактики осложнений можно использовать метод
Пастер – Виллери - Радот. За 1 час до приема терапевтической дозы ЛС назначают в 100 раз
меньшую дозу, через 30 мин если нет реакции, увеличивают дозу до 0,1 терапевтической, а
через 30 мин – терапевтическую дозу. Необходимо отметить, что ни один из известных
тестов с лекарственными средствами не гарантирует безопасности лечения. Аллергеном
может являться не само ЛС, а его метаболит. Недостатками кожных проб являются их
невысокие специфичность и безопасность, в связи с чем, они не рекомендуются для
широкой клинической практики. Так, по данным Американской Академии Аллергологии,
у 85% больных, имеющих в анамнезе аллергические реакции на пенициллин, кожные пробы
с этим ЛС оказались отрицательными. Положительные результаты кожного тестирования с
пенициллином были подтверждены в провокационных тестах только у 66% пациентов.
В случаях, если пациенту из группы риска требуется срочное проведение исследования с
применением рентгенконтрастного вещества (РКВ), или возникает необходимость
использования потенциально опасного ЛС, рекомендуемая схема срочной премедикации
такова:
-ввести 200 мг гидрокортизона внутривенно (60 мг преднизолона) непосредственно перед
использованием препарата, а затем каждые 4 часа до окончания процедуры;
-ввести 2 мл 1% дифенгидрамина или 2 мл 0,1% клемастина внутримышечно за 1 час до
введения лекарственного средства или перед его введением;
-до введения ЛС сделать ингаляцию сальбутамола (или дать таблетку перорально) или
беротека при наличии в анамнезе бронхоспазма;
70
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
Алгоритм тактики обследования пациентов с отягощенным аллергоанамнезом
Пациенты с отогощенным анамнезом
Без явной лекарственной Лекарственная аллергия на Лекарственный шок
аллергии (пищевой или др) известное лекарственое ( Токсикодермия )
средства
Желательно Целесообразно Обязательно
Лабороторные обследования на наличие IgE и IgG антител,а также связанных с
базофилами ,нейтрофилами и Т клеточный сенсиблизатции к ЛС
Прик - тест и/или Прик тест Прик тест
внутрикожная проба с ЛС (скарификационный ) затем (скарификационный ) затем
внутрикожная внутрикожная
( сублингвальная) проба ( сублингвальная) проба
Если спустя 30 мин после Лечение подобранным ЛС В случае отрицательных
них не возникло острой начинают в течение первых проб пациентам дают
аллергической реакции, суток после последнего (вводят) пробные дозы ЛС
пациенту можно вводить теста. (0,01-0,1 терапевтической),
основную терапевтическую если реакции нет - вводят
дозу. (принимают внутрь)
терапевтическую дозу
лекарственного средства.
5С Проведение плановой профилактики анафилаксии сводится к назначению ГКС
(преднизолона в дозе 30-60 мг или дексаметазона 4-8 мг) за 13, 7 и 1 час до
манипуляции, антигистаминного ЛС первого поколения (дифенгидрамин,
клемастин, хлоропирамин) - за 7 часов и за 1 час до манипуляции. Пациентам,
имевшим в анамнезе бронхоспазм, добавляют ингаляции β-2 агонистов
короткого действия (сальбутамол, беротек) по 2 вдоха за 1 час до манипуляции.
При гиперчувствительности к яду насекомых, пациентам рекомендуется:
- не посещать рынки, пасеки и места скопления мусора;
- не ходить босиком по траве;
- носить закрытую одежду светлых тонов и головной убор;
- не пользоваться дезодорантами и духами, привлекающими насекомых;
71
- при появлении насекомых не делать резких движений, не размахивать руками;
- закрывать окна и двери квартир и дачных домов сеткой для защиты от насекомых;
- иметь аэрозольные баллоны с инсектицидами; - иметь противошоковый набор (жгут, по
2 ампулы с адреналином, преднизолоном (дексаметазоном), хлоропирамином
(клемастином, дифенгидрамином), спирт, вату).
Допустимо использование специальных шприц-ручек, содержащих адреналин: «Epi-pen»,
«Anapen» (0,3 мг адреналина в одной дозе) для взрослых , «Epi-pen Jr» (0,15 мг адреналина)
для детей, «Ana-Kit» (Chlorpheniramine Maleate 2 mg и Epinephrine Hydrochloride 1 mg),
«AnaGuard» (Epinephrine hydrochloride 1 mg/ml (1:1000)), Twinject Auto-Injector.
Согласно Национальному унифицированному протоколу по лекарственной аллергии и
анафилаксии 2015 г., выделена группа пациентов, которым необходимо назначить 2
автоматических шприца с адреналином
• пациенты с анафилаксией в анамнезе;
• с пищевой аллергией и астмой;
• с установленной аллергией на арахис, орехи, растущие на деревьях, рыбу и ракообразных.
Абсолютные показания к применению автоинъектора адреналина:
•Анафилаксия вследствие физической нагрузки.
•Идиопатическая анафилаксия.
•Коморбидная нестабильная среднетяжелая/тяжелая астма.
•Случай анафилаксии в анамнезе.
•Инсектная аллергия с системной реакцией.
•Нарушения функции тучных клеток.
Относительные показания: автоинъектор адреналина следует назначать:
•Легкая/среднетяжелая реакция на арахис или лесной орех. •Подросток с пищевой
аллергией.
•Вдалеке от медпомощи и реакция на пищу, яд насекомых, латекс, аэроаллергены в
анамнезе.
•Аллергическая реакция на компоненты пищи. Наличие 1 фактора: рекомендуется
применение автоинъектора адреналина. Наличие ≥ 2 факторов: настойчиво рекомендуется
применение автоинъектора адреналина (Национальный унифицированный протокол по
лекарственной аллергии и анафилаксии 2015 г.) Эффект терапии зависит от скорости
реагирования на попавший аллерген: чем быстрее введен адреналин (эпинефрин), тем
быстрее купируются проявления шока. - иметь с собой информацию о своем заболевании,
которая должна находиться в специальном «Паспорте больного аллергическим
заболеванием» или на браслете.
72
Меры профилактики анафилактического шока при пищевой аллергии:
- из питания пациента полностью исключается «виновный» пищевой продукт (если он
известен); - пациентам назначается неспецифическая гипоаллергенная диета
- пациентам назначается неспецифическая гипоаллергенная диета, которая
предусматривает запрещение употребления «облигатных» аллергенов (цитрусовых, меда,
клубники, орехов, шоколада и шоколадных изделий, красных сортов яблок, помидоров,
копченостей, икры, яиц), острых блюд и пряностей (горчицы, перца, уксуса, майонеза,
хрена, редьки, чеснока), газированных и алкогольных напитков (в том числе пива),
ограничение соли и рафинированных углеводов.
Производится замена жареных пищевых продуктов на отварные, паровые и тушеные.
Разрешается употреблять нежирные сорта мяса (говяжье и куриное мясо), масло
(сливочное, подсолнечное, оливковое), молочнокислые продукты (творог, кефир,
простоквашу, ряженку, ацидофилин и др.), каши (гречневую, геркулесовую, рисовую),
овощные и крупяные супы, овощи и фрукты (огурцы, зеленые сорта яблок, отварной
картофель, арбуз и др.), ягоды (смородина, крыжовник, вишня, слива и др.), компоты, чай,
несдобный хлеб.
Питаться нужно 4-5 раз в день небольшими порциями, нельзя переедать; - исключительно
важное значение имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы
(хронического холецистита, панкреатита, дисбактериоза кишечника, лямблиоза и др.).
Меры профилактики анафилаксии при проведении АСИТ:
- правильный отбор пациентов, учет возможных противопоказаний для этого метода
лечения;
- использование для лечения стандартизованных аллергенов;
- введение инъекций не должно осуществляться внутривенно (нельзя вводить аллерген в
кровеносные сосуды!);
- ведение протокола лечения для каждого пациента, перед каждой инъекцией
контролировать фамилию пациента, вид аллергена и его дозу;
- обязательная регистрация местных и системных реакций, возникающих в процессе
лечения;
- наблюдение за пациентом не менее 30 мин. после каждой инъекции;
- лечение должно проводиться врачом аллергологом-иммунологом в аллергологическом
кабинете, где имеется противошоковый набор. Проведение манипуляций должно
осуществляться специально обученной медицинской сестрой.
Общемедицинские, организационные и социальные меры профилактики
анафилаксии.
73
1. Диспансеризация пациентов с аллергическими заболеваниями, наличие «Паспорта
больного аллергическим заболеванием».
2. Диспансеризация, регулярные профосмотры и обследование рабочих и медперсонала,
постоянно контактирующих с медикаментами, в частности, с антибиотиками.
3. Профосмотры и профотбор при поступлении на работу и учебу с целью предупреждения
и по возможности исключения допуска людей с отягощенным аллергоанамнезом на работы,
сопровождающиеся контактом с аллергенными веществами.
4. Санитарно-просветительная работа по предупреждению анафилаксии, обучение
неотложной помощи при шоке, в частности, на укусы насекомых, пищу, латекс, холод
5. Наличие лекарственных средств оказания неотложной помощи в учреждениях (аптечки)
и индивидуальных средств оказания самопомощи пациенту с аллергическими реакциями.
6. Дезаллергизация окружающей среды, производств, пищи, воды.
7. Улучшение условий труда, направленное на:
а) снижение концентрации веществ-аллергенов в воздухе помещений;
б) применение средств индивидуальной зашиты кожи (пасты, мази, перчатки и др.),
дыхательных путей (маски-респираторы), общей защиты (сменная одежда);
в) проведение ингаляций лекарственных средств пациентам в специальных кабинах.
VC Всех пациентов с анафилаксией/АШ рекомендуется обучить оказанию первой
помощи в случае развития повторного АШ
Информация для пациента
1.Пациенты, перенесшие АШ на введение ЛС, должны быть информированы о причинно-
значимых ЛС и не должны их применять в дальнейшем.
2. Пациенты с АШ на ужаления перепончатокрылыми должны избегать ужалений
перепончатокрылыми и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды для
системного использования в растворе, антигистаминные препараты для системного
использования.
3. Пациенты с АШ на пищевые продукты должны исключить эти продукты из
употребления и иметь при себе раствор эпинефрина** 0,1%, кортикостероиды для
системного использования в растворе, антигистаминные препараты для системного
использования
74
Приложение 1. Информация для пациентов
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
Анафилактическая реакция (анафилаксия) — это внезапная тяжелая аллергическая
реакция системы защиты организма от болезней (иммунной системы).
Анафилактическая реакция может представлять угрозу для жизни. При этом состоянии
требуется немедленное лечение. Иногда человеку может потребоваться лечение в
больнице.
Каковы причины?
Причиной этого состояния является воздействие вещества (аллергена), на которое у Вас
имеется аллергия. В ответ на такое воздействие организм вырабатывает белки
(антитела) и другие соединения, такие как гистамин, поступающие в кровоток. Это
приводит к появлению отека в определенных тканях и падению артериального давления в
таких важных органах, как сердце и легкие.
Распространенными аллергенами, способными вызвать анафилактическую реакцию,
являются:
• Продукты питания, особенно, арахис, пшеница, моллюски, молоко и яйца.
• Лекарственные препараты.
• Укусы или жала насекомых.
• Переливаемая для лечения кровь или ее компоненты (переливания крови).
• Химические вещества, такие как красители, латекс, контрастное вещество,
применяемое для медицинских обследований.
Что повышает риск?
К появлению этого состояния более склонны следующие лица:
• Страдающие аллергией.
• Ранее перенесшие анафилактическую реакцию.
• Имеющие отягощенный семейный анамнез по анафилактической реакции.
• С некоторыми медицинскими состояниями, в том числе страдающие бронхиальной
астмой и экземой.
Каковы признаки или симптомы?
Симптомы анафилактической реакции могут включать:
75
• Ощущение потепления лица (прилив). При этом может отмечаться покраснение.
• Зудящие, красные, распухшие участки на коже (крапивница).
• Отек глаз, губ, лица, рта, языка или горла.
• Затрудненное дыхание, речь или глотание.
• Дыхание с хрипами (свистящее дыхание).
• Головокружение или предобморочное состояние.
• Обморок.
• Боль или спазмы в животе.
• Рвота.
• Диарея.
Как ставят диагноз?
Это состояние диагностируется с учетом:
• Ваших симптомов.
• Физикального обследования.
• Анализов крови.
• Факта недавнего воздействия аллергенов.
Как это лечат?
Если Вы предполагаете у себя развитие анафилактической реакции, Вы должны
немедленно сделать следующее:
❖ Вызовите скорую помощь.
> Лечение в условиях больницы может включать:
■ Введение препаратов, помогающих:
■ Сузить кровеносные сосуды (аДреналин).
■ Уменьшить зуд и сыпь (антигистаминные препараты).
■ Уменьшить отек (кортикостероиДы).
■ Кислородную терапию, чтобы помочь Вам дышать.
■ Вводимые в/в жидкости, чтобы не допустить обезвоживания Вашего организма.
В домашних условиях следуйте таким предписаниям:
Безопасность
> Не следует водить машину после анафилактической реакции, пока Ваш лечащий врач
76
не разрешит.
> Убедитесь, что Вы, члены Вашей семьи и Ваш работодатель знают:
■ Что у Вас аллергия, поэтому ее проявлений можно избежать.
> Если указано Вашим лечащим врачом, носите медицинский браслет или медальон где
указано, что у Вас аллергия.
> Изучите симптомы анафилактической реакции, чтобы Вы могли распознать ее и сразу
же приступить к лечению.
> Вместе со своим лечащим врачом разработайте план действий при анафилактической
реакции. При этом важна подготовка.
Общие указания
> Если у Вас присутствует крапивница или сыпь:
■ Используйте безрецептурный антигистаминный препарат как указано Вашим
лечащим врачом.
■ Прикладывайте холодные влажные салфетки (холодные компрессы) к коже или
принимайте ванны или душ с прохладной водой. Избегайте горячей воды.
> Принимайте безрецептурные и рецептурные лекарственные препараты только как
указано Вашим лечащим врачом.
> Сообщите всем Вашим лечащим врачам, что у Вас аллергия.
> Приходите на все назначенные визиты как указано Вашим лечащим врачом. Это
важно.
Какие существуют меры профилактики?
> Избегайте аллергенов, которые раньше вызывали у Вас анафилактическую реакцию.
> При посещении ресторана, сообщите официанту, что у Вас аллергия. Если Вы не знаете,
содержится ли в определенном блюде ингредиент, на который у Вас аллергия, спросите
об этом у официанта.
Немедленно обратитесь за помощью, если:
У Вас появились симптомы аллергической реакции. Вы можете заметить их вскоре после
того, как подверглись воздействию определенного вещества. Могут наблюдаться
следующие симптомы:
■ Покраснение кожи.
■ Крапивница.
77
■ Отек глаз, губ, лица, рта, языка или горла.
■ Затрудненное дыхание, речь или глотание.
■ Свистящее дыхание.
■ Головокружение или предобморочное состояние.
■ Обморок.
■ Боль или спазмы в животе.
■ Рвота.
■ Диарея.
Вы применили адреналин. Даже если кажется, что введенный лекарственный препарат
помогает, Вам нужна дополнительная медицинская помощь. Это важно, поскольку в
течение 72 часов проявления анафилактической реакции могут повториться (рикошетная
анафилактическая реакция). Вам могут потребоваться дополнительные дозы адреналина.
Эти симптомы могут указывать на серьезное нарушение, требующее оказания неотложной
помощи. Не ждите, пока симптомы пройдут сами. Немедленно выполните следующее:
Обратитесь за медицинской помощью. Позвоните в местную службу экстренной помощи
(103). Не следует садиться за руль, чтобы самостоятельно добраться до больницы.
78
Список литературы
1. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Campbell R et al. Second symposium on the
definition and management of anaphylaxis: Summary report—Second National Institute of21
Allergy and Infectious Disease/Food Allergy and Anaphylaxis Network symposium. Journal of
Allergy and Clinical Immunology. 2006;117(2):391-397. doi:10.1016/j.jaci.2005.12.1303
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461139/
2. Resuscitation Council UK. Emergency treatment of anaphylaxis: Guidelines for
healthcare providers. RCUK, 2021. www.resus.org.uk/library/additional-
guidance/guidanceanaphylaxis/emergencytreatment [Accessed on 13 February 2022].
https://www.resus.org.uk/library/additional-guidance/guidance-anaphylaxis/emergency-
treatment
3. Shaker M, Wallace D, Golden D et al. Anaphylaxis—a 2020 practice parameter
update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) analysis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2020.
doi:10.1016/j.jaci.2020.01.017
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32001253/
4. Аллергология. Федеральные клинические рекомендации. Главные редакторы
акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2014. — С. 35–47.
https://raaci.ru/dat/pdf/akd.pdf
5. Wood R, Camargo C, Lieberman P et al. Anaphylaxis in America: The prevalence
and characteristics of anaphylaxis in the United States. Journal of Allergy and Clinical
Immunology. 2014;133(2):461-467. doi:10.1016/j.jaci.2013.08.016
https://aafa.org/wp-content/uploads/2022/08/anaphylaxis-in-america-jaci-article-2014.pdf
6. Turner P, Gowland M, Sharma V et al. Increase in anaphylaxis-related
hospitalizations but no increase in fatalities: An analysis of United Kingdom national
anaphylaxis data, 1992-2012. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2015;135(4):956-
963.e1. doi:10.1016/j.jaci.2014.10.021
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25468198/
7. Ye Y, Kim M, Kang H et al. Predictors of the Severity and Serious Outcomes of
Anaphylaxis in Korean Adults: A Multicenter Retrospective Case Study. Allergy Asthma
Immunol Res. 2015;7(1):22. doi:10.4168/aair.2015.7.1.22
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25553259/
8. Vale S, Smith J, Said M, Dunne G, Mullins R, Loh R. ASCIA guidelines for
prevention of anaphylaxis in schools, pre-schools and childcare: 2012 update. J Paediatr Child
Health. 2013;49(5):342-345. doi:10.1111/jpc.12166
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26428419/
9. Sole D, Ivancevich J, Borges M et al. Anaphylaxis in Latin America: a report of the
online Latin American survey on anaphylaxis (OLASA). Clinics. 2011;66(6):943-947.
doi:10.1590/s1807-59322011000600004
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3129950/
10. Ryan K, Martin Caravati E. Life-threatening anaphylaxis following envenomation by
two different species of Crotalidae. J Wilderness Med. 1994;5(3):263-268. doi:10.1580/0953-
9859-5.3.263
https://journals.sagepub.com/doi/10.1580/0953-9859-5.3.263?icid=int.sj-abstract.similar-
articles.8
11. Fischer D, Vander Leek T, Ellis A, Kim H. Anaphylaxis. Allergy, Asthma & Clinical
Immunology. 2018;14(S2). doi:10.1186/s13223-018-0283-4
https://aacijournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13223-018-0283-4
12. Panesar S, Javad S, de Silva D et al. The epidemiology of anaphylaxis in Europe: a
systematic review. Allergy. 2013;68(11):1353-1361. doi:10.1111/all.12272
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24117770/
79
13. Simons F, Ebisawa M, Sanchez-Borges M et al. 2015 update of the evidence base:
World Allergy Organization anaphylaxis guidelines. World Allergy Organization Journal.
2015;8:32. doi:10.1186/s40413-015-0080-1
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26525001/
14. Есакова Н.В., Пампура А.Н. Пищевая анафилаксия у детей: ретроспективный
анализ 53 случаев. Российский Аллергологический Журнал, 2013;5:22-27.
https://cyberleninka.ru/article/n/anafilaksiya-u-detey-problemy-i-puti-ih-resheniya
15. Bock S, Muñoz-Furlong A, Sampson H. Fatalities due to anaphylactic reactions to
foods. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;107(1):191-193.
doi:10.1067/mai.2001.112031
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11150011/
16. Sampson H, Muñoz-Furlong A, Bock S et al. Symposium on the Definition and
Management of Anaphylaxis: Summary report. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
2005;115(3):584-591. doi: 10.1016/j.jaci.2005.01.009
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15753908/
17. Simons F. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
2010;125(2):S161-S181. doi:10.1016/j.jaci.2009.12.981
Simons F. Anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
18. Clinical aspects of Immunology, 3-d, Gell PGH, Coombs RRA, Lachmann R. Oxford:
Blackwell Scintific Publications, 1975
19. Сафина Л.Ф., Фассахов Р.С., Решетникова И.Д. с соавт. Анафилактический
шок: ретроспективный анализ госпитализаций по данным аллергологического отделения
города Казани. Практическая Медицина. 2014;7(83):91-95.
https://cyberleninka.ru/article/n/anafilakticheskiy-shok-retrospektivnyy-analiz-gospitalizatsiy-
po-dannym-allergologicheskogo-otdeleniya-goroda-kazani
20. Ma L, Danoff T, Borish L. Case fatality and population mortality associated with
anaphylaxis in the United States. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
2014;133(4):1075-1083. doi:10.1016/j.jaci.2013.10.029
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3972293/
21. Mehr S, Liew W, Tey D, Tang M. Clinical predictors for biphasic reactions in
children presenting with anaphylaxis. Clinical & Experimental Allergy. 2009;39(9):1390-
1396. doi:10.1111/j.1365-2222.2009.03276.
https://intensive-care.ru/index.php/acc/article/view/30?articlesBySameAuthorPage=4
22. Simons F, Ardusso L, Bilò M et al. World Allergy Organization Guidelines for the
Assessment and Management of Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal.
2011;4(2):13-37. doi: 10.1097/wox.0b013e318211496c
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23268454/
23. Lieberman P, Nicklas R, Oppenheimer J et al. The diagnosis and management of
anaphylaxis practice parameter: 2010 Update. Journal of Allergy and Clinical Immunology.
2010;126(3):477-480.e42. doi:10.1016/j.jaci.2010.06.022
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20692689/
24. Лопатин А.С. Лекарственный анафилактический шок. — М.: Медицина, 1983
25. de Silva I, Mehr S, Tey D, Tang M. Paediatric anaphylaxis: a 5year retrospective
review. Allergy. 2008;63(8):1071-1076. doi:10.1111/j.1398-9995.2008.01719.x
26. Pumphrey RSH. Lessons for management of anaphylaxis from a study of fatal
reactions. Clin Exp Allergy 2000;30: 1144-1150.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10931122/
27. Cox L, Larenas-Linnemann D, Lockey R, Passalacqua G. Speaking the same
language: The World Allergy Organization Subcutaneous Immunotherapy Systemic Reaction
Grading System. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2010;125(3):569-574.e7.
doi:10.1016/j.jaci.2009.10.060
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20144472/
80
28. Simons F. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved?.
Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;120(3):537-540.
doi:10.1016/j.jaci.2007.06.025
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17765754/
29. Worm M, Edenharter G, Ruëff F et al. Symptom profile and risk factors of
anaphylaxis in Central Europe. Allergy. 2012;67(5):691-698. doi:10.1111/j.1398-
9995.2012.02795.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22335765/
30. Muraro A, Roberts G, Worm M et al. Anaphylaxis: guidelines from the European
Academy of Allergy and Clinical Immunology. Allergy. 2014;69(8):1026-1045.
doi:10.1111/all.12437
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24909803/
31. Valent P, Akin C, Arock M et al. Definitions, Criteria and Global Classification of
Mast Cell Disorders with Special Reference to Mast Cell Activation Syndromes: A Consensus
Proposal. Int Arch Allergy Immunol. 2012;157(3):215-225. doi:10.1159/000328760
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22041891/
32. Laroche D, Gomis P, Gallimidi E, Malinovsky J, Mertes P. Diagnostic Value of
Histamine and Tryptase Concentrations in Severe Anaphylaxis with Shock or Cardiac Arrest
during Anesthesia. Anesthesiology. 2014;121(2):272-279.
33. Soar J, Pumphrey R, Cant A et al. Emergency treatment of anaphylactic reactions—
Guidelines for healthcare providers. Resuscitation. 2008;77(2):157-169.
doi:10.1016/j.resuscitation.2008.02.001
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18358585/
34. Brown S, Mullins R, Gold M. 2. Anaphylaxis: diagnosis and management. Medical
Journal of Australia. 2006;185(5):283-289. doi: 10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.5694/j.1326-5377.2006.tb00563.
35. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated
with Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082210/
36. Simons F, Roberts J, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in children with a
history of anaphylaxis. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 1998;101(1):33-37.
doi:10.1016/s0091-6749(98)70190-3
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9449498/
37. Simons F, Gu X, Simons K. Epinephrine absorption in adults: Intramuscular versus
subcutaneous injection. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2001;108(5):871-873.
doi:10.1067/mai.2001.119409
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11692118/
38. Sampson H, Mendelson L, Rosen J. Fatal and Near-Fatal Anaphylactic Reactions to
Food in Children and Adolescents. New England Journal of Medicine. 1992;327(6):380-384.
doi:10.1056/nejm199208063270603
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1294076/
39. Söreide E, Buxrud T, Harboe S. Severe anaphylactic reactions outside hospital:
etiology, symptoms and treatment. Acta Anaesthesiol Scand. 1988;32(4):339-342.
doi:10.1111/j.1399-6576.1988.tb02740.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3394485/
40. Turner P.J., Soar J., Dodd A., Hampshire S., Hughes A., Sargant N., Whyte A.F.
Emergency treatment of anaphylaxis. Guidelines for healthcare providers. Working Group of
Resuscitation Council UK. May 2021.
https://www.resus.org.uk/sites/default/files/202105/Emergency%20Treatment%20of%20Anaphy
laxis%20May%202021_0.pdf
41. Незабудкин С.Н., Галустян А.Н., Незабудкина А.С., Сардарян И.С.,
Погорельчук В.В., Рукуйжа М.С. Анафилактический шок. Современный взгляд.
81
Медицина: теория и практика. 2018, Том 3, №4, с.143-150.
https://cyberleninka.ru/article/n/anafilakticheskiy-shok-sovremennyy-vzglyad
42. Sheikh A. et al. Adrenaline for the treatment of anaphylaxis: Cochrane systematic
review //Allergy. – 2009. – Т. 64. – №. 2. – С. 204-212.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19178399/
43. Campbell R. L. et al. Epinephrine in anaphylaxis: higher risk of cardiovascular
complications and overdose after administration of intravenous bolus epinephrine compared
with intramuscular epinephrine //The Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice.
– 2015. – Т. 3. – №. 1. – С. 76-80.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25577622/
44. McLean-Tooke A, Bethune C, Fay A, Spickett G. Adrenaline in the treatment of
anaphylaxis: what is the evidence? BMJ 2003; 327(7427): p. 1332-1335.
Doi:10/1136/bmj.327.7427.1332
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14656845/
45. Anaphylaxis: Emergency treatment guidelines, 2017 (https://allergy.org.au/)
https://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/anaphylaxis/
46. Pumphrey R, Gowland M. Further fatal allergic reactions to food in the United
Kingdom, 1999-2006. Journal of Allergy and Clinical Immunology. 2007;119(4):1018-1019.
doi:10.1016/j.jaci.2007.01.021
https://www.researchgate.net/publication/6456685_Further_fatal_allergic_reactions_to_food_in_
the_United_Kingdom_1999-2006
47. Новиков, Д.К.Анафилаксия. Анафилактический шок. Клиническая картина,
диагностика, лечение : пособие / Д.К. Новиков, Л.Р. Выхристенко, П.Д. Новиков, Н.Д.
Титова, О.В. Ищенко, И.В. Семенова, В.В. Янченко.
https://elib.vsmu.by/handle/123/17826
48. Анафилактический шок (2-й пересмотр) Российская ассоциация аллергологов и
клинических иммунологов Общероссийская общественная организация «Федерация
анестезиологов и реаниматологов». 2023.
https://raaci.ru/dat/pdf/allergic_shock.pdf
49. Kolawole H, Marshall S, Crilly H, Kerridge R, Roessler P. Australian and New Zealand
Anaesthetic Allergy Group/ Australian and New Zealand College of Anaesthetists Perioperative
Anaphylaxis Management Guidelines. Anaesth Intensive Care. 2017;45(2):151158.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28267936/
50. Тактика диагностики и лечения аллергических заболеваний и иммунодефицитов.
Практическое руководство. Под редакцией академика РАН Р.М.Хаитова. Издательская
группа «ГЭОТАР-Медиа». 2019. С.90-95.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3500036/
51. Аллергология и клиническая иммунология. Клинические рекомендации. Главные
редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина. — М., 2019. — С. 52–69.
https://raaci.ru/dat/pdf/akd.pdf
52. Harper N, Dixon T, Dugué P et al. Suspected Anaphylactic Reactions Associated with
Anaesthesia. Anaesthesia. 2009;64(2):199-211. doi:10.1111/j.1365-2044.2008.05733.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3082210/
53. Dykewicz M, Fineman S. Executive Summary of Joint Task Force Practice Parameters on
Diagnosis and Management of Rhinitis. Annals of Allergy, Asthma & Immunology.
1998;81(5):463-468. doi:10.1016/s1081-1206(10)63152-3
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9860024/
54. Баялиева А.Ж., Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Мусаева Т..С., Шифман Е.М.,
Куликов А.В. Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и
анафилактического шока. Анестезиология и реаниматология.2018;1-2:82-90.
https://www.mediasphera.ru/issues/anesteziologiyareanimatologiya/2018/1/10201756320180110
82
82
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | T78.0 T78.2 T80.5 T88.6 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые/Дети |
| Специализации: | Педиатрия Акушерство и гинекология Терапия Хирургия Гастроэнтерология Оториноларингология Дерматология Анестезиология и реаниматология Аллергология и иммунология Генетика Стоматология Трансфузиология Ультразвуковая диагностика Челюстно-лицевая хирургия Детская хирургия |
| Специалисты: | Акушер-гинеколог Педиатр Терапевт Хирург Гастроэнтеролог Оториноларинголог Дерматолог Анестезиолог-реаниматолог Аллерголог-иммунолог Колопроктолог Трансфузиолог Челюстно-лицевой хирург Стоматолог Стоматолог-хирург Стоматолог-ортопед Ортодонт Эндоскопист Генетик Неонатолог Детский хирург |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |