Клинический протокол
✓ Утверждён
ПЕРИКАРДИТЫ
июндаги 180-сонли буйруғига илова ЎЗБЕКИСТОН РЕСПУБЛИКАСИ СОҒЛИҚНИ САҚЛАШ ВАЗИРЛИГИ РЕСПУБЛИКА ИХТИСОСЛАШТИРИЛГАН КАРДИОЛОГИЯ ИЛМИЙ- АМАЛИЙ ТИББИЁТ МАРКАЗИ «ПЕРИКАРДИТЛАР
Описание
Перикардиты — воспаления висцерального и/или париетального листков перикарда, характеризующиеся болью в грудной клетке, лихорадкой и экссудацией. Включают острые, хронические, инфекционные и вторичные формы.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу № 180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «ПЕРИКАРДИТЫ»
ТАШКЕНТ 2025
1
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «ПЕРИКАРДИТЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
3
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ПЕРИКАРДИТЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
4
1. Введение
Коды МКБ-10:
I30 Острый перикардит
I30.0 Острый неспецифический идиопатический перикардит
I30.1 Инфекционный перикардит
I30.8 Другие формы острого перикардита
I30.9 Острый перикардит неуточненный
I31 Другие болезни перикарда
I31.0 Хронический адгезивный перикардит
I31.1 Хронический констриктивный перикардит
I31.2 Гемоперикард, не классифицированный в других рубриках
I31.3 Перикардиальный выпот (невоспалительный)
I31.8 Другие уточненные болезни перикарда
I31.9 Болезнь перикарда неуточненная
I32 Перикардит при болезнях, классифицированных в других рубриках
I32.0 Перикардит при бактериальных болезнях, классифицированных в
других рубриках
I32.1 Перикардит при других инфекционных и паразитарных болезнях,
классифицированных в других рубриках
I32.8 Перикардит при других болезнях, классифицированных в других
рубриках
Коды МКБ-11:
BB2Z Перикардит при болезнях,
классифицированных в других рубриках
BB2Y Другой перикардит уточнённый
BB20.Z Острый перикардит при болезнях,
классифицированных в других рубриках
BB20.Y Другой острый перикардит уточнённый
BB20.0 Инфекционный перикардит
BB20.0&XN3BH Вирусный перкардит
BB20.0&XN74M Бактериальный перикардит
1B41.0 Острый ревматический перикардит
BB20.Z Острый экссудативный перикардит
1A62.1/BB20.0 Сифилитический перикардит
1A72.Y/BB20.0 Гонококковый перикардит
1B5Y/BB20.0&XN3NM Острый стрептококковый перикардит
BB20.0&XN3PW Пневмококковый перикардит
5
1B5Y&XN9ZG/BB20.0 Стафилококковый перикардит
BB22 Констриктивный перикардит
BB20.1 Неопластический перикардит
1C1C.Y/BB20.0 Менингококковый перикардит
BB20.Y/GB61.5 Уремический перикардит
BB20.0&XN0WC Аспергилёзный перикардит
4A40.0Y/BB20.Y Перикардит, обусловленный СКВ
BB21 Хронический ревматический перикардит
BA60.0 Синдром Дресслера (постинфарктный перикардит)
BA60.1 Другой острый перикардит, как текущее осложнение
инфаркта миокарда
1B12.0/BB20.0 Туберкулёзный перикардит
Дата разработки и пересмотра протокола: 2025 год, дата пересмотра 2029 г.
или по мере появления новых ключевых доказательств. Все поправки к
представленным рекомендациям будут опубликованы в соответствующих
документах.
Ответственное учреждение по разработке данного клинического протокола
и стандарта: Республиканский специализированный научно-практический
медицинский центр кардиологии (РСНПМЦК)
В разработке клинического протокола и стандарта внесли вклад:
По организации процесса члены рабочей группы по направлению Кардиология:
1. Фозилов Х.Г. – директор РСНПМЦК, к.м.н., главный кардиолог МЗ
2. Низамов У.И. – заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦК, PhD,
кардиолог-консультант МЗ
3. Каримов А.М. – заместитель директора по филиалам РСНПМЦК, PhD,
кардиолог-консультант МЗ
4. Курбанова Р.А. – заместитель главного врача РСНПМЦК
5. Толипова Ю.Ш. – доцент кафедры Кардиологии и геронтологии с курсом
интервенционной кардологии и аритмологии Центра развития
профессиональной квалификации медицинских работников, д.м.н., главный
геронтолог МЗ
6. Ахматов Я.Р. – директор Каршинского филиала РСНПМЦК, к.м.н.
Список авторов:
1. Муллабаева Г.У. – доктор медицинских наук, Республиканского
специализированного научно-практического медицинского центра
6
кардиологии (РСНПМЦК) Министерства здравоохранения Республики
Узбекистан.
2. Курбанов А.К. - доктор медицинских наук, доктор доцент, заместитель
начальника Главного управления медицины при Администрации
Президента Республики Узбекистан (УзРПАхТББ), заведующий
кафедрой внутренних болезней Ташкентского государственного
стоматологического института.
3. Низомов У.Е. - Главный врач научно-практического медицинского
центра кардиологии (РСНПМЦК) Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан.
Рецензенты:
Асимбекова Э.У. – д.м.н., в.н.с. отделения клинической диагностики ФГБУ
НМИЦ им Бакулева МЗРФ
Абдуллаев А.Х. - д.м.н. руководитель лаборатории реабилитации
РСНПМЦТиМР МЗРУз
Клинический протокол обсужден и рекомендован к утверждению путем
достижения неформального консенсуса на заключительном Совещании рабочей
группы с участием профессорско-преподавательского состава высших учебных
заведений, членов ассоциации кардиологов Узбекистана, организаторов
здравоохранения (коллектива ГУ РСНПМЦК и их заместителей), в онлайн-
формате 1 ноября 2023 г.
Руководитель рабочей группы – к.м.н. Фозилов Х.Г,, директор РСНПМЦК,
главный кардиолог МЗ
Клинический протокол рассмотрен и утвержден Ученым Советом
Республиканского Специализированного Научно-Практического Медицинского
Центра Кардиологии 25 сентября 2023 г., протокол №13.
Председатель Учёного Совета – к.м.н. Фозилов Х.Г.
Техническая экспертная оценка и редактирование:
1. Низамов У.И. – заместитель директора по лечебной работе РСНПМЦК, PhD,
кардиолог-консультант МЗ
2. Каримов А.М. – заместитель директора по филиалам РСНПМЦК, PhD,
кардиолог-консультант МЗ
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К.,
начальника отдела разработки и внедрения клинических протоколов и
стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической
7
помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего
специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Список сокращений
АВ атриовентрикулярная
АПТА амбулаторная парентеральная терапия антибиотиками
ВПС врождённые пороки сердца
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВУАУ высокий уровень аминогликозидной устойчивости
ИЭ инфекционный эндокардит
ИЭИСУ инфекционный эндокардит имплантированных сердечных устройств
ИСУ имплантированные сердечные устройства
ИКД имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
КоНС коагулазонегативные стафилококки
КТ компьютерная томография
КПР Комитет ESC по практическим рекомендациям
МРТ магнитно-резонансная томография
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
МОЭ Международное объединение против эндокардита
МИК минимальная ингибирующая концентрация
НБТЭ небактериальный тромбоэндокардит
ОФЭКТ однофотонная эмиссионная компьютерная томография
ОИТ отделение интенсивной терапии
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭТ позитрон-эмиссионная томография
СН сердечная недостаточность
СОЭ скорость оседания эритроцитов
СРБ С-реактивный белок
ТЭхоКГ трансторакальная эхокардиография
УЗИ ультразвуковое исследование
ФДГ фтордезоксиглюкоза
ЧПЭхоКГ чреспищеводная эхокардиография
ЭхоКГ эхокардиография
ЭОР инфекционный эндокардит с отрицательным ростом флоры
ЭПК эндокардит протеза клапана
ЭНК эндокардит нативного клапана
8
ESC Европейское общество кардиологов
EACTS Европейская ассоциация кардиоторакальной хирургии
EANM Европейская ассоциация ядерной медицины
MSSA метициллин-чувствительные стафилококки
MRSA метициллин-устойчивые стафилококки
NICE Национальный институт здоровья и улучшения помощи
NYHA Нью-Йоркская ассоциация сердца
PBP низкоаффинный связывающийся протеин
Пользователи протокола:
1. Кардиологи;
2. Терапевты;
3. Врачи общей практики;
4. Врачи скорой и неотложной помощи;
5. Врачи-лаборанты;
6. Организаторы здравоохранения;
7. Клинические фармакологи;
8. Студенты, клинические ординаторы, магистранты, аспиранты,
преподаватели медицинских вузов;
Категории пациентов: больные с сердечно - сосудистыми заболеваниями, в
частности АГ, ИБС, ОИМ, кардиомиопатии, осложненные перикардитами.
9
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРИКАРДИТЫ» ........ 4
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «ПЕРИКАРДИТЫ»
........................................................................................................................................................................... 63
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЛОЗИОЛОГИИ
«ПЕРИКАРДИТЫ» ................................................................................................................................................ 67
10
Таблица 1
Классы рекомендаций (ЕОК)
Классы Определение
Класс I Данный метод лечения/диагностический подход должен быть
использован, польза от его применения существенно превышает
сопутствующие риски
Класс IIa Применение данного метода лечения/диагностического подхода
целесообразно, польза от его применения превышает сопутствующие
риски
Класс IIb Данный метод лечения/диагностический подход может быть
использован в определённых ситуациях, польза от его применения
превышает сопутствующие риски или сопоставима с ними
Класс III Данный метод лечения/диагностический подход не должен быть
использован, т.к. он не оказывает пользы или может причинить вред.
Таблица 2
Уровни доказательности данных
Уровень Доказательная база
Уровень А Доказательства получены в нескольких рандомизированных
контролируемых исследованиях или мета-анализах этих исследований
11
Уровень В Доказательства получены в одном рандомизированном контролируемом
клиническом исследовании или крупных не рандомизированных
исследованиях
Уровень С В основе клинической рекомендации лежит мнение (соглашение)
экспертови/или результаты небольших исследований, данные регистров
2. Основная часть
2.1. Введение
Перикардиты относятся к относительно распространенным воспалительным
заболеваниям сердечной сорочки, симптоматика которых подробно описана еще
в начале XIX века, однако их прижизненная клиническая диагностика до сих пор
затруднена. Большинство острых перикардитов протекают благоприятно, но
такие осложнения, как тампонада сердца и констриктивный перикардит
являются потенциально смертельными. В последние годы развитие технологий
неинвазивных лучевых методов визуализации сердца оказало существенное
влияние на диагностику перикардитов. Кроме того, достижения иммунологии,
вирусологии и микробиологии позволили расширить представления об
этиологии и патогенезе болезней перикарда. Перикард— это двустенная сумка,
содержащая сердце и корни основных сосудов. Перикардиальная сумка
включает два слоя, серозный висцеральный слой (известный также как эпикард,
потому что прилежит к миокарду) и фиброзный париетальный слой. Между ними
расположена полость перикарда, содержащая перикардиальную жидкость.
Перикард фиксирует сердце в области средостения, защищает от инфекции и
обеспечивает “смазывание” сердца при сокращении.
2.2. Определение перикардитов
Заболевания перикарда могут быть как изолированными, так и частью системных
заболеваний [1-5]. Основные синдромы поражения перикарда — перикардиты
(острый, подострый, хронический и рецидивирующий), перикардиальный выпот,
тампонада сердца, констриктивный перикардит и утолщения перикарда [1, 4, 5].
2.3. Классификация перикардитов
Таблица 1 Этиология, частота и патогенез перикардитов [ESC Guidelines, 2004]
12
Этиология Частота Патогенез
Инфекционный перикардит
Вирусный (Коксаки А9, В 1- 30-50% Размножение и распро-
4, Эхо 8, вирус странение причинного
свинки,цитомегаловирус, агента с высвобож-дением
варицелла, рубелла, ВИЧ, токсических субстанций в
парво В19 и другие) ткани перикарда вызывает
серозное, серозно-
Бактериальный (пневмо-, 5-10% фибринозное или
менинго-, гонококки, геморрагическое (бакте-рии,
гемофилис, бледная вирусы, туберкулез, грибы),
трепонема, борреллиоз, а также гнойное (бактерии)
хламидия, туберкулез и воспаление
другие)
Грибковый (кандида, Редко
гистоплазма и другие)
Паразитарный (эхинококк, Редко
токсоплазма и другие)
Перикардит при системных аутоиммунных заболевания
СКВ 30% Сердечная мани-фестация
основного заболевания,
Ревматоидный артрит 30% часто кли-нически легкого
или скрытого
Анкилозирующий спондилит 1%
Системный склероз Более 50%
Дерматомиозит Редко
Узловой периартериит Редко
Синдром Рейтера Около 2%
Семейная средизем- 0,7%
номорская лихорадка
(Ауто)имунный процесс типа 2 Вторично, после инфекции
или операции
Ревматическая лихорад-ка 20-50% Преимущественно в острую
фазу
13
Посткардиотомный синдром около 20% Через 10-14 сут после
операции
После инфаркта мио-карда 1-5% Диффдиагноз с
эпистенокардитическим
перикардитом
Аутореактивный (хрони- 23,1% Распространенная форма
ческий) перикардит
Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов
Острый инфаркт мио-карда 5-20% 1-5 сут после
(эпистенокар-дитический трансмурального инфаркта
перикардит) миокарда
Миокардит 30% Эпимиокардит
Аневризма аорты Редко При диссекции
геморрагический
Инфаркт легкого Редко
Пневмония Редко
Болезни пищевода Редко
Гидроперикард при Редко
хронической сердечной
недостаточности
Паранеопластический Часто Нет опухолевой
перикардит инфильтрации
Перикардит при нарушениях метаболизма
Почечная недостаточ-ность Часто Вирусный/ токсический/
(уремия)
Аутоиммунный.
Микседема 30%
Серозный, богатый
Болезнь Аддисона Редко холестерином
Диабетический кетоацидоз Редко Просачивание через
мембраны (?)
14
Холестериновый перикардит Очень редко Транссудация холес-терина
(стерильный серо-
фиброзный выпот)
Беременность Редко
Травматический перикардит
Прямое повреждение Редко
(проникающее ранение
грудной клетки, перфорация
пищевода, инородные тела)
Непрямое повреждение Редко
(непроникающее ранение
грудной клетки,
раздражение средостения)
Неопластический перикардит
Первичные опухоли Редко Серозный или фибринозный,
реже геморрагический выпот
Вторичные метастатические Часто
опухоли
Карцинома легких 40%
Карцинома грудной железы 22%
Желудок и толстая кишка 3%
Карцинома другой 6%
локализации
Лейкемия и лимфома 15%
Меланома 3%
Саркома 4%
Другие опухоли 7%
15
Идиопатический 3,5% Серозный,фибринозный,
иногда геморрагический
перикардит (по другим выпот с подозрением на
вирусный или вторичный
данным аутоиммун-ный патогенез
>50%)
Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов [ESC Guidelines, 2015]
Клинико-морфологический вариант Продолжительность течения
А. Острые перикардиты Менее 3 месяцев
1. Фибринозный (или сухой)
2. Экссудативный (серозно-фибринозный,
гнойный, гнилостный, геморрагический)
• С тампонадой
• Без тампонады
В. Хронические перикардиты Более 3 месяцев
1. Экссудативный (серозно-фибринозный,
гнойный, гнилостный, геморрагический)
• С тампонадой
• Без тампонады
1. Адгезивный (слипчивый)
2. Констриктивный (сдавливающий)
• “панцирное сердце”
С. Рецидивирующий перикардит
2.4. Острый перикардит
2.4.1. Клинические проявления острого перикардита
Вне зависимости от этиологии выделяют сухой, фибринозный и экссудативный
перикардит. В продроме часто отмечаются лихорадка (обычно ниже 39°С; у
пожилых может отсутствовать), недомогание и миалгия. Основные симптомы –
боль за грудиной или в области сердца (может иррадиировать в область
трапецевидной мышцы, быть плевритической или напоминать стенокардию;
меняется в зависимости от положения тела), непродуктивный кашель и одышка.
Шум трения перикарда может быть преходящим, моно-, би или трехфазным,
характерно наличие III тона при аускультации. Возможен выпот в перикарде.
Распространенный синдром – изменения ЭКГ – новый подъем сегмента ST и
депресия PR в острую фазу. Часто перикардит в той или иной степени
сопровождается миокардитом, что проявляется общей или локальной
дисфункцией миокарда. Лабораторные особенности – повышенный уровень
16
сердечных тропонинов I и Т, МВ фракции КФК, уровня миоглобина и фактора
некроза опухоли в крови. На ЭКГ - конкордантный подъем сегмента ST.
Таблица 3. Определения и диагностические критерии перикардита
Перикардит Определение и диагностические критерии
Острый Воспалительный перикардиальный синдром
диагностируется, если есть хотя бы 2 из 4
критериев:
(1) перикардитическая боль в груди
(2) перикардиальные шумы
(3) новый распространённый подъём sT или
депрессия Pr на ЭКГ
(4) перикардиальный выпот (новый или
ухудшившийся)
Дополнительные подтверждающие данные:
— повышение маркеров воспаления (т.е., С-
реактивный белок, скорость оседания
эритроцитов, лейкоциты крови);
— данные за воспаление перикарда
методами визуализации (КТ, МРС).
Недолеченный Перикардит длительностью более 4-6 нед., но
меньше 3 мес., без ремиссии.
Рецидивирующий Рецидив перикардита после первого эпизода
острого перикардита и бессимптомного
интервала 4-6 нед. и дольше
Хронический Перикардит длительностью более 3 мес.
2.4.2. Диагностика острого перикардита
Таблица 4. Диагностический путь и последовательность действий при выявлении
острого перикардита
Методы Результаты Источник
исследовани
я
Обязательные [класс I].
Аускультаци Шум трения https://www.escardio.org/static-
я перикарда file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
(одно-, двух- ardial%20Web%20Addenda-ehv318
или
трехфазный)
Анализы (а) Маркеры https://www.escardio.org/static-
крови воспаления: file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
СОЭ, C- ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
реактивный
протеин, ЛДГ,
лейкоциты
17
(б) Маркеры
повреждения
миокарда (МВ
фракция КФК,
сердечный
тропонин I)
ЭКГ Стадия I: https://www.escardio.org/static-
конкордантны file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
е подъемы ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
сегмента ST
передней или
нижней
локализации.
Смещения
сегмента PR в
противополож
ную сторону от
направления
зубцов Р.
Ранняя стадия
II: Точки J
сегмента ST
возвращается к
изолинии,
сегменты PR
смещены.
Поздняя
стадия II:
зубцы Т
прогрессивно
уплощаются и
инвертируются
Стадия III:
генерализован
ные инверсии
зубца Т Стадия
IV: ЭКГ
становится
аналогичной
имевшейся до
перикардита
Эхокардиогр Выпот типа B- https://www.escardio.org/static-
афия D (по file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
Horowitz) ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Признаки
тампонады
сердца
18
Рентгеногра От нормы до https://www.escardio.org/static-
фия грудной тени сердца file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
клетки ―в бутылке с ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
водой
Выявление
дополнительно
й патологии в
легких/средост
ении
Необходимые при тампонаде https://www.escardio.org/static-
[класс I]. file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
Не обязательные при ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
больших/рецидивирующих
выпотах или если
предшествующие тесты не
позволили прийти к
определенному выводу [класс
IIa].
При маленьких выпотах [класс
IIb].
Перикардиоц Полимеразная https://www.escardio.org/static-
ентез и цепная реакция file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
дренировани и гистохимия ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
е перикарда для
этиопатогенет
ической
классификаци
и инфекции
или опухоли
Не обязательные или если https://www.escardio.org/static-
предшествующие тесты не file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
позволили прийти к ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
определенному выводу [класс
IIa]
Компьютерн Выпот, пери- и https://www.escardio.org/static-
ая эпикард file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
томография ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Магнитный Выпот, пери- и https://www.escardio.org/static-
резонанс эпикард file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Перикардиос Определение https://www.escardio.org/static-
копия, этиологии file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Perc
биопсия ardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
перикарда
Примечания. Характерны изменения в отведениях I, II, aVL, aVF и V3-V6. Обычно имеется депрессия
сегмента ST в отведении aVR, часто в V1 и иногда вV2. Иногда стадия IV не наступает и сохраняется
19
постоянное уплощение или инверсия зубцов Т. Если ЭКГ в первый раз зарегистрирована в фазу III,
перикардит нельзя отличить по ЭКГ от диффузного повреждения миокарда, ―перегрузки‖ желудочков
сердца или миокардита. Изменения ЭКГ по типу ранней реполяризации очень напоминают стадию I.
В отличие от перикардита они не претерпевают острой эволюции и смещения точки J вверх от
изоэлектрической линии обычно сопровождается смазанностью, осцилляцией или зазубриной в конце
комплекса QRS непосредственно перед ней (лучше всего видны в отведениях с высокими зубцами R и
Т). Наличие перикардита вероятно, если в отведении V6 смещение точки J составляет >25% высоты
зубца Т (изолинией служит интервал PR). Повышение маркеров воспаления (например, С-реактивного
белка (СРБ) и скорости оседания эритроцитов (СОЭ), как и повышение числа лейкоцитов) довольно
обычный подтверждающий признак у пациентов с острым перикардитом, и может быть полезно для
контроля активности заболевания и эффекта лечения [2]. Пациенты с сопутствующим миокардитом
могут также иметь повышение маркеров повреждения миокарда (т.е., креатинкиназу (КК), тропонин)
[7]. Рентгенограмма грудной клетки обычно в норме у пациентов с острым перикардитом; кардиотора-
кальное отношение начинает меняться только при перикардиальном выпоте более 300 мл. При
плевропульмональной патологии могут также обнаруживаться симптомы плевроперикардиального
вовлечения [2, 3].
Таблица 5. Рекомендации по диагностике острого перикардита
Рекомендации Класс Уровень Источник
Электрокардиограмма рекомендуется всем пациентам с
подозрением на острый перикардит I C https://www.e
scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Трансторакальная ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам
с подозрением на острый перикардит I C https://www.e
scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Рентгенография грудной клетки рекомендуется всем I C https://www.e
пациентам с подозрением на острый перикардит scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
20
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Определение маркеров воспаления (т.е., СРБ) и I C https://www.
повреждения миокарда (т.е., КК, тропонин) escardio.org/
рекомендуется всем пациентам с подозрением на острый static-
перикардит file/Escardio
/Guidelines/
Publications/
PERICA/201
5%20Percar
dial%20Web
%20Addend
a-ehv318.pdf
На рисунке 1 приведен диагностический алгоритм ведения больных с
подозрением на перикардиты (адаптировано из рекомендаций ЕОК по заболеваниям
перикарда).
21
Таблица 6. Дифференцированная диагностика специфических форм перикардита
Вирусный Бактериальный Туберкулезный Аутореактивн
ый
Кардиотроп Энтеро-, эхо-, Стафилококки, Микобактерия Аутоиммунн
ные адено- и пневмококки, туберкулеза ый процесс в
микробные цитомегало- стрептококки, отсутствие
агенты вирусы, нейссерия, протеус, вирусных или
Эпштейн- шрам-негативные бактериальны
Барр,herpes палочки, х агентов
simplex, легионелла
гриппа, парво
В19,
гепатита А, В, С,
ВИЧ
Способ Полимеразная Окраска по Окраска по Связывание
выявления цепная Грамму, культура Цилю-Нильсену, иммуноглобу
возбудител реакция или бактерий, окраскаauragmin лина с пери или
я гибридизация in полимеразная 0, культура эпикардом,
situ цепная реакция на клеток, негативная
[класс IIa, боррелию полимеразная полимеразная
уровень илиChlamidiapneum цепная реакция цепная
доказательности onia [класс I, [класс I, уровень реакция на
В] уровень доказанности кардиотропн
доказанности В] В] ые агенты,
эпикардит
[класс IIa,
уровень
доказанности
В]
Соотношен 3:1 1:1 1:1 1:1
ие мужчин
и женщин
Предраспол неизвестны Хронический Хронический Связь с
агающие алкоголизм, алкоголизм, аутоиммунны
факторы подавление ВИЧ-инфекция ми
иммунитета заболеваниям
и
Симптомы Аналогичны Лихорадка с Субфебрилитет, Субфебрилитет,
острому пиками, Хроническое хроническое
фулминантное течение течение
течение,
22
перикардиту, тахикардия, трение
часто перикарда
субфебрилитет
Размер Различный, Различный Различный, Различный
выпота обычно обычно большой
маленький
Тампонада Нечасто 80% Часто Нечасто
Спонтанная Часто Никогда Никогда Редко
ремиссия
Частота 30-50% Редко Часто >25%
рецидивов
Характер Серозный Гнойный Серозно- Серозный
выпота Серозно- геморрагический
геморрагический
Содержание Высокое Высокое/среднее Высокое/сред
белка нее
Содержание >5000/мл ≥10000/мл >5000/мл <5000/мл
лейкоцитов
Анализ Активированные Гранулоциты и Гранулоциты и Активирован
жидкости лимфоциты и макрофаги (очень макрофаги ные
из макрофаги много), (умеренное лимфоциты и
перикарда (редко), негативная количество), макрофаги
негативная аденозин- позитивная (редко),
аденозин- деаминаза (ADA) аденозин- негативная
деаминаза (ADA) деаминаза (> 40 аденозин-
ЕД/мл) деаминаза
(ADA)
Биопсия Лимфоцитарный Лейкоцитарный Казеозная Лимфоцитарн
пери- и пери- эпикардит гранулема, ый пери-
эпикарда /эпикардит, положительная /эпикардит,
положительная полимеразная отрицательна
полимеразная цепная реакция я
цепная полимеразная
реакция на цепная
кардиотропный реакция
вирус
Смертность Зависит от 100% 85% При не
без лечения возбудителя леченной
и наличия тампонаде
тампонады
Внутрипери Дренирование, Дренирование и Дренирование, Дренировани
кардиально если промывание (физ. при е,
е лечение надо. Не вводить р-р). Гентамицин необходимости. триамциноло
кортикостероиды 80 мг в полость н в полость
перикарда перикарда
[класс IIa,
23
уровень
доказанности
В]
Перикардио редко Срочно [класс I, редко редко
томия/ уровень
перикардио доказанности В]
эктомия
Системное в/в иммуно- в/в антибиотики Туберкулостатик НПВП,
лечение глобулины, + преднизолон колхицин,
п/к интерферон преднизолон
(при
энтеровирусном
перикардите)
Констрикци Редко Часто Часто (30-50%) Редко
я
2.4.3 Перечень основных методов лабораторно-инструментальных методов
исследований у больных с перикардитами
Рентгенография грудной клетки
Хотя на рентгенограмме грудной клетки можно увидеть кальцификаты в
перикарде (видимые как извитость теней разной плотности по самому краю
срединной тени, особенно, в боковой проекции [107]), другие методы (т.е., КТ,
ЭхоКГ) дают больше точности в оценке сердца и лёгких, давая информа цию
также о размере сердца и наличии патологии лёгких (например, застоя,
пневмонии, ТБ, рака), плевральном выпоте, увеличении объёма средостения.
Эхокардиография
Трансторакальная ЭхоКГ — метод первого выбора у пациентов с подозрением
на заболевание перикарда, так как позволяет точно выявить выпот и тампонаду,
как и оценить функцию желудочка при вовлечении миокарда [2, 3]. Хотя у
пациентов с фибринозным острым перикардитом может быть нормальная
эхокардиограмма, наличие выпота в перикард соот- ветствует свойствам острого
перикардита и является одним из его критериев [2, 5, 6, 10]. ЭхоКГ может помочь
дифференцировать острый перикардит и ишемию миокарда, благодаря
исключению локальных нарушений сократимости при боли в грудной клетке. В
целях последующего контроля рекомендуется делать снимки и прикреплять их к
заключению исследования. Выраженность выпота должна быть описана
детально; не только объём, но и расположение каждого измерения.
Осумкованный выпот или выпот со сгустками крови (например, после операции)
24
трудно диагно- стировать трансторакальным подходом и может потребоваться
чреспищеводное исследование [3, 4].
Компьютерная томография
КТ следует рассматривать как ценный вспомогательный метод визуализации [3,
4]. КТ — наиболее точная техника для обнаружения кальцинированных тканей
[2, 3]. Анатомическая область исследования может быть ограничена сердцем и
перикардом (“сердечная КТ”), хотя для пациентов с неопластическими,
воспалительными заболеваниями или патологией аорты целесообразно
исследовать грудную клетку целиком, а также включить живот и малый таз [108,
109]. Хотя функциональные влияния заболевания перикарда на сердце могут
быть оценены КТ, из-за значительного радиационного облучения, выбор ЭхоКГ
и МРС более уместен для этого. Внутривенное введение йод-содержащих
контрастов рекомендуется для повышения плотности крови и для выявления
воспаления перикарда.
Вентрикулография
Вентрикулография не используется на постоянной основе для диагностики
заболеваний перикарда, так как современные неинвазивные методы доста-
точны, чтобы провести дифференциальный диагноз пациенту с подозрением на
заболевание сердца, вовлекающее перикард. Однако в некоторых ситуациях
может быть полезна вентрикулография правых отделов. Ранее распознавание
нарушенной гемоди- намики, связанной с тампонадой сердца во время
инвазивных вмешательств (т.е., эпикардиальной аблации, чрескожной
имплантации аортального клапана, комплексных вмешательств ангиопластики
или вмешательств, требующих транссептальной пункции) может помочь
избежать серьёзных последствий для пациента. В дополнение, дифференциация
между констриктивным перикардитом и рестриктивной кардиомиопатией
иногда трудна и может потребовать инвазивной методики.
Таблица 7. Информация, получаемая с помощью методов визуализации
Эхокардиография Компьютерная Магнитно-резонансное
томография исследование сердца
Острый — норма у —утолщённые лис- —утолщённые листки
перикардит некото-рых тки видны лучше перикарда
пациентов после введения —стойкое усиление
— утолщённые контраста перикарда после
и гиперреактивные —нарушения, вов- контрастирования
листки перикарда лекающие весь гадолинием
перикард
25
—вариабельность —вариабель-ность —вариабельность
количества количества количества жидкости в
жидкости в жидкости в перикарде
перикарде перикарде —есть или нет
—есть или нет —есть или нет фибринозные наложения
фибри-нозные фибринозные (субэпикардиальное/средн
наложения наложения ее) усиление гадолинием
—нарушения миокарда при
движе-ния стенки миоперикардите
при —на вдохе может быть
миоперикардите уплощение перегородки на
кино-МРС ввиду
снижения подвижности
перикарда
Рецидивирующий —такие же наход- —такие же наход- —такие же находки, как
перикардит ки, как при остром ки, как при остром при остром перикардите
перикардите перикардите —возможно гетерогенное
—возможно гете- распределение ввиду
рогенное фиброзных срастаний
распределение —нерегулярная линей-
ввиду фиброзных ность (фиброзная
срастаний деформация)
—нерегулярная ли-
нейность (фиброз-
ная деформация)
Констриктивный —утолщённые —утолщённые — утолщённые листки
перикардит гиперрефлективные листки с или без перикарда
листки перикарда кальцификатов — кальцификаты не
—есть или нет жид- — утолщение видны на МРС!
кость может быть мягким — утолщение может
—есть или нет ас- или умеренным быть мягким или
цит — нарушения умеренным
—расширение пред- обычно более — нарушения обычно
сердий выражены в более выражены в
—на вдохе дви- основании основании желудочков
жение перегородки желудочков (ПЖ>ЛЖ),
к левому желу- (ПЖ>ЛЖ), атриовентрикулярных
дочку, лучше видно атриовентрикулярн бороздах и предсердиях
в М-режиме ых бороздах — усиление
—выраженная ди- и предсердиях гадолинием отражает
латация и отсут- — возможно текущее воспаление
ствие или снижен- распространение — возможное
ный коллапс НПВ и фиброкальцинозног распространение
печёночных вен о процесса на фиброкальциноза на
—преждевременное прилежащий прилегающий миокард
открытие лёгочного миокард — компрессия
клапана — компрессия содержимого сердца
содержимого ригидным
26
—рестриктивный сердца ригидным деформированным
паттерн диасто- деформированным перикардом
лического напол- перикардом — расширенные
нения ЛЖ и ПЖ — аномальная предсердия,
—>25% снижение форма полые/печёночные вены
скорости митраль- желудочковой — есть или нет
ного втекания и перегородки плевральный выпот
>40% увеличение — — есть или нет асцит
скорости трёх- расширенны — усиление
створчатого на пер- е предсердия, сопряжения желудочков
вом ударе после полые/ печёночные по кино- МРС и/или
вдоха и проти- вены, застой в фазово-контрастному в
воположно при вы- печени реальном времени
дохе — реверсия сканированию
—нормальное или контраста в — фиброзное
увеличенное полых/печёночных соединение листков
ускорение раннего венах перикарда по МРС-меткам
диастолического — есть или нет — атипичная картина:
трансмитрального плевральный выпот • фокальные
потока в цветном — есть или нет констриктивные формы,
М-режиме асцит • выпотно-
— снижение — атипичная констриктивные формы
скоростей картина:
в диастолу в • фокальные
печёночных венах, с констриктивные
большим обратным формы,
током • выпотно-
констриктивные
формы
Выпот в полость —накопление жид- —накопление жид- — накопление
перикарда кости в сумке кости в сумке жидкости в сумке
перикарда и/или перикарда и/ или перикарда и/или синусах
синусах синусах — толщина перикарда
—эхопрозрачное —толщина >4 мм, рассматриваемая
пространство в перикарда >4 мм, как ненормальное
перикарде во время рассматриваемая количество жидкости
всего сердечного как ненормальное — позволяет
цикла количество запечатлеть фокальный
—распространён- жидкости выпот и точно оценить
ная жидкость — позволяет количество жидкости
—полуколичествен- запечатлеть — комбинирование
ная оценка тяжести фокальный выпот и последовательностей
выпота точно оценить с разным “взвешиванием”
количество даёт информацию о
жидкости природе выпота
— природа
жидкости, по
27
плотности в — листки перикарда
единицах имеют нормальную
Хоунсфельда (HU): толщину
• простой • если утолщены и
выпот — 0-20 HU усилены, подозревать
• воспаление
белковый/ге — позволяет оценить
моррагический — остальные части сердца
>20 HU • характеристика
• если очень миокарда (отёк, инфаркт,
высокие HU, воспаление, фиброз)
возможно • функция
попадание миокарда/клапанов
контраста в • паттерны втекания
перикард (напр., — может быть связано
при диссекции с тампонадой
аорты)
•
хилоперикар
д — отриц. HU
значения
•
пневмопери
кард — воздух
(специальные
параметры)
— листки
перикарда
нормальной
толщины,
• если
утолщены и
усилены,
подозревать
воспаление
• если
утолщены и
кальцинированы,
исключать
констриктивный
перикардит
— может
ассоциироваться с
тампонадой
— КТ сердца
может быть частью
развёрнутого
обследования,
28
включая грудную
клетку
и живот
Тампонада сердца —
полуколичественна
я оценка
тяжести выпота
—
распределен
ие выпота
— оценка
влияния на
гемодинамику
— направление
и контроль
перикардиоцентеза
— решение об
удалении катетера
Таблица 8. Исследования первого и второго уровня при диагностике
перикардита
Уровень Исследование
1-й уровень во всех случаях Маркеры воспаления (т.е., СОЭ, СРБ,
лейкоциты
крови).
Функция почек и показатели печени,
функция щитовидной железы.
Маркеры повреждения миокарда (т.е.,
тропонины, креатинкиназа).
ЭКГ
ЭхоКГ
Рентген грудной клетки
2-й уровень (если недостаточно первого КТ и/или МРС
уровня для постановки диагноза) Анализ перикардиального выпота после
перикардиоцентеза или хирургического
дренирования, в случае (1) тампонады,
(2) подозрения на бактериальную природу,
неопластическую, или (3) симптомные
умеренные и выраженные выпоты, не
отвечающие на обычную
противовоспалительную терапию.
Дополнительные исследования связаны
со специфической этиологией в
соответствии с клинической картиной
(наличие критериев высокого риска).
29
Таблица 9. Основные анализы перикардиального выпота
Метод Анализ
Общая биохимия Уровень белка >30 г/л, отношение белка
выпот/сыворотка >0,5, ЛДГ >200 МЕ/л,
отношение выпот/ сыворотка >0,6, клетки
крови
Цитология Цитология (качество исследования выше,
если больше количество жидкости, она
центрифугирована и анализ выполнен
быстро)
Полимеразная цепная реакция На туберкулёз
Микробиология Культура микобактерий, аэробные и
анаэробные
культуры
Таблица 10. Рекомендации по общему диагностическому поиску при
заболеваниях перикарда
Рекомендации Класс Уровень Источник
Во всех случаях подозрения на заболевания перикарда
первым диагностическим подходом являются: I С https://www.e
— аускультация scardio.org/st
— ЭКГ atic-
— трансторакальная ЭхоКГ file/Escardio/
— рентгенография грудной клетки Guidelines/Pu
— обычные анализы крови, включая маркеры воспаления blications/PE
(т.е., СРБ и/или СОЭ), лейкоциты крови с формулой, RICA/2015%
функция почек и показатели печени, маркеры повреждения 20Percardial
миокарда (КФК, тропонин) %20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Рекомендуется искать независимые предикторы определимой
и подверженной этиотропной терапии причины перикардита I B https://www.e
(т.е., бактериальной, неопластической, системной scardio.org/st
воспалительной). Основные факторы включают: atic-
— лихорадку >38° С file/Escardio/
— подострое течение (симптомы развиваются в течение Guidelines/Pu
нескольких дней или недель) blications/PE
— выраженный выпот (сепарация листков перикарда >20 RICA/2015%
мм) 20Percardial
— тампонада %20Web%20
— неэффективность аспирина и НПВС Addenda-
ehv318.pdf
30
КТ и/или МРС рекомендуются как исследования второго I С https://www.e
уровня для диагностической работы с перикардитом scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Перикардиоцентез или хирургическое дренирование I С https://www.e
показаны при тампонаде сердца или подозрении на scardio.org/st
бактериальный и неопластический перикардит atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Последующие исследования показаны у пациентов высокого I С
риска (определяется как указано выше) в соответствии с https://www.e
клиническим состоянием scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Чрескожная или хирургическая биопсия могут
рассматриваться в некоторых случаях подозрения на IIb С https://www.e
неопластический и туберкулёзный перикардит scardio.org/st
atic-
file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
31
2.4.4. Тактика амбулаторного лечения:
1) немедикаментозное лечение - здоровый образ жизни, лечение инфекционных
очагов, лечение хронических инфекционных заболеваний, правильное
альтернативное питание, режим дня и сна.
2) медикаментозное лечение
Таблица 11 Перечень основных препаратов, применяемых при лечении
перикардита.
Фармакотерапе Междунар Способ Класс Уровень Источник
втическая одно примене
группа запатенто ния
ванное
название
препарата
Нестероидный Ибупрофен 1-3 раза I B https://www.e
противовоспал (200, 400 scardio.org/st
ительный мг) atic-
препарат Диклофена file/Escardio/
к (25 мг, 50 Guidelines/Pu
мг), blications/PE
Индометац RICA/2015%
ин (25 мг) 20Percardial
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Глюкокортикос Преднизол На IIa C https://www.e
тероиды он 5 мг, основани scardio.org/st
Преднизол и atic-
он 25 мг/мл протокол file/Escardio/
а Guidelines/Pu
системны blications/PE
х RICA/2015%
заболеван 20Percardial
ий %20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Ингибиторы Омепразол 1 раз в I B https://www.e
протонной 20 мг, сутки scardio.org/st
помпы Пантопраз atic-
ол 20 мг file/Escardio/
Guidelines/Pu
blications/PE
RICA/2015%
20Percardial
32
%20Web%20
Addenda-
ehv318.pdf
Таблица 12 Перечень дополнительных препаратов, применяемых при
лечении перикардита.
Фармакотерап Междуна Спосо Источник
евтическая родно б
группа запатент приме
ованное нения
название
препарат
а
Нестероидный Ацетисал 1раз https://www.escardio.org/static-
противовоспал ицил file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
ительный кислота %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
препарат 75, 100 мг
Иммуносупрес Азатиопр На https://www.escardio.org/static-
сор ин 50мг основа file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
нии %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
проток
ола
систем
ных
заболе
ваний
Иммуносупрес Циклофос На https://www.escardio.org/static-
сор фамид 50, основа file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
100, 200, нии %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
500 мг, 1 г проток
ола
систем
ных
заболе
ваний
Иммуномодул Интерфер подкож https://www.escardio.org/static-
ятор он-a но 2.5 file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
1000000, млн 3 %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
3000000, раза в
6000000 неделю
МЕ/мл
Иммуномодул Иммуногл 10 г https://www.escardio.org/static-
ятор обули н внутри file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
0,5 г, 1 г, 3 венно %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
г, 6 г, 10 г 6-8
33
соат
часов
3) хирургическое вмешательство (только после госпитализации)
2.4.5. Не разработаны методы реабилитации больных перикардитом. Острый
перикардит является противопоказанием к физическим нагрузкам. Занятия
спортом разрешены через 6 месяцев после полного выздоровления.
2.4.6. Показатели эффективности лечения и безопасности методов
диагностики
1. Клиническое улучшение при хроническом перикардите (уменьшение болевого
синдрома, признаков воспаления (нормализация количества лейкоцитов, ЭХТ,
ХРО), стабильность показателей гемодинамики, показателей ЭКГ и ЭкзоКГ).
2. Полное устранение симптомов перикардита, устранение причины острого
перикардита (выздоровление).
3. Отсутствие осложнений после хирургических вмешательств.
4. Отсутствие осложнений после перикардиоцентеза.
2.4.7. Стационарное лечение
Показания для плановой госпитализации
при хроническом перикардите неясной этиологии (при отсутствии показаний к
срочной госпитализации).
Показания для экстренной госпитализации
До 2 часов - при появлении признаков тампонады у клинического больного
перикардитом.
До 72 часов - впервые выявлен острый перикардит.
При хроническом перикардите стационарное лечение применяют при наличии
следующих симптомов: повышение температуры тела на 38С, слабый иммунный
статус, лечение пероральными антикоагулянтами, при отсутствии эффекта от
препаратов НПВС имеется высокий риск развития миоперикардита, тампонада.
2.4.8. Тактика лечения в стационаре:
Первой нефармакологической рекомендацией для пациентов, не вовлечённых в
соревновательный спорт, является резкое ограничение физической активности до
обычного “сидячего образа жизни” пока не исчезнет симптоматика, и не
нормализуется уровень СРБ. Спортсменам рекомендуется возвращаться к
тренировкам только после разрешения симптоматики и нормализации
диагностических показателей (СРБ, ЭКГ и данных эхокардиограммы). Аспирин и
НПВС являются основными препаратами для лечения острого перикардита [5, 6].
Выбор препарата должен основываться на анамнезе пациента (противопоказания,
прежняя эффективность и побочные эффекты), наличии сопутству- ющей
34
патологии (предпочесть аспирин другим НПВС, если он уже нужен как
антитромбоцитарное средство) и опыте врача.
Табл 13. Рекомендации по лечению острого перикардита
Рекомендации Класс Уровень Источник
Аспирин и НПВС рекомендуются как терапия первой I A https://www.escardi
линии для острого перикардита, с гастропротекцией o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Колхицин рекомендуется как терапия первой линии I A https://www.escardi
для острого перикардита как добавление к o.org/static-
аспирину/НПВС [10] file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Следует использовать СРБ для определения IIa C
https://www.escardi
длительности лечения и оценки ответа на терапию o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Низкие дозы кортикостероидов следует
рассматривать при остром перикардите в случае IIa C https://www.escardi
противопоказаний/неуспеха аспирина/НПВС и o.org/static-
колхицина, и когда исключена инфекционная причина file/Escardio/Guidel
или если есть специфическое показание вроде ines/Publications/P
аутоиммунного заболевания ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Следует рассмотреть ограничение физической IIa C https://www.escardi
активности для o.org/static-
не-спортсменов с острым перикардитом до file/Escardio/Guidel
разрешения симптомов и нормализации СРБ, ЭКГ и ines/Publications/P
эхокардиограммы ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
35
Спортсменам длительность ограничения тренировок IIa C https://www.escardi
следует устанавливать до исчезновения симптомов и o.org/static-
нормализации СРБ, ЭКГ и эхокардиограммы — как file/Escardio/Guidel
минимум 3 мес ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Кортикостероиды не рекомендуются как терапия III C https://www.escardi
первой линии для острого перикардита o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
14. Таблица. Перечень основных препаратов, применяемых при лечении
перикардита.
Фармак Международно Способ Класс Уровень Источник
отерапе запатентованное применен
втическ название препарата ия
ая
группа
Нестеро Ибупрофен (200, 400 1-3 раза I B https://www.
идный мг) escardio.org/
противо Диклофенак (25 мг, static-
воспали 50 мг), file/Escardio
тельны Индометацин (25 мг) /Guidelines/
й Publications
препара /PERICA/20
т 15%20Perca
rdial%20We
b%20Adden
da-
ehv318.pdf
Глюкок Преднизолон 5 мг, На IIa C https://www.
ортикос Преднизолон 25 основании escardio.org/
тероид мг/мл протокола static-
ы системных file/Escardio
заболевани /Guidelines/
й Publications
/PERICA/20
15%20Perca
rdial%20We
36
b%20Adden
da-
ehv318.pdf
Ингиби Омепразол 20 мг, 1 раз в I B
торы Пантопразол 20 мг сутки
протон
ной
помпы
Таблица 15 Перечень дополнительных препаратов, применяемых при
лечении перикардита.
Фармакотерап Междуна Спосо Источник
евтическая родно б
группа запатент приме
ованное нения
название
препарат
а
Нестероидный Ацетисал 1раз https://www.escardio.org/static-
противовоспал ицил file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
ительный кислота %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
препарат 75, 100 мг
Иммуносупрес Азатиопр На https://www.escardio.org/static-
сор ин 50мг основа file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
нии %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
проток
ола
систем
ных
заболе
ваний
Иммуносупрес Циклофос На https://www.escardio.org/static-
сор фамид 50, основа file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
100, 200, нии %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
500 мг, 1 г проток
ола
систем
ных
заболе
ваний
Иммуномодул Интерфер подкож https://www.escardio.org/static-
ятор он-a но 2.5 file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
1000000, млн 3 %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
37
3000000, раза в
6000000 неделю
МЕ/мл
Иммуномодул Иммуногл 10 г https://www.escardio.org/static-
ятор обули н внутри file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
0,5 г, 1 г, 3
венно %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
г, 6 г, 10 г6-8
соат
часов
Антибиотик Амоксици 7-30 https://www.escardio.org/static-
Пенициллин ллин/ дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
клавулана %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
т 0,375 г,
0,625 г и
1,0 г;
порошок
для
приготовл
ения
суспензии
; 0,6 г ва
1.2 г
ампицилл
ин/
сульбакта
м - 0,375 г
таблетки,
250 мг/5
мл, 0,75 г,
1,5 г и 3,0
г
Цефалоспорин Цефтриак 7- https://www.escardio.org/static-
ы сон 0,25-2 30дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
гр %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Аминогликози Тобрамиц 7-30 https://www.escardio.org/static-
ды ин 1 мл дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
4% %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Карбапенемы Меропене 7-30 https://www.escardio.org/static-
м (0,5 г, 1 дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
г) %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Гликопептиды Ванкомиц 7-30 https://www.escardio.org/static-
ин (0,5 ва дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
1г %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Диуретикм Фуросеми Симпт https://www.escardio.org/static-
д 40 мг омно file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
Торасеми %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
д 5-10 мг
38
Гидрохло
ртиазид
25, 100 мг
Спиронол
актон 25,
50 мг
Противогрибк Флуконаз 7-30 https://www.escardio.org/static-
овые ол 50; дней file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
100; 150 и %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
200 мг,
внутривен
но 0,2%,
кетоконаз
ол -
таблетки
0.2 г.,
итраконаз
ол –
капсулы
100 мг,
амфотери
цин В
флакон 50
мг
внутривен
но
Антиаритмики Амиодаро 1-2 https://www.escardio.org/static-
н 150 мг раза file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
(3 мл) %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
ампулы,
200 мг
таблетки;
верапами
л ампулы
2 мл
(5мг),
таблетки
40-80 мг
АПФ Каптопри 1-2 https://www.escardio.org/static-
ингибиторы л 25 мг, 50 раза file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
или сартаны мг %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Эналапри
л
5мг,10мг,
20 мг
Лизинопр
ил 2,5 м,
39
5мг, 10
мг, 20 мг
Рамиприл
1,25 мг,
2,5 мг, 5
мг
Кандесарт
ан,
Валсартан
40мг, 80
мг
Лосартан
Бета- Карведил 1-2 https://www.escardio.org/static-
блокаторы ол 6,25 мг, раза file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
12,5 мг. 25 %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
мг
Метопрол
ол
сукцинат
25 мг, 50
мг, 100 мг
Бисопрол
ол 2,5 мг,
5 мг, 10 мг
Небиволо
л 5 мг
Инотроп Добутами https://www.escardio.org/static-
воситалар н 20 мл file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
250мг. %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Колхицин рекомендуется в низких дозах, подобранных по массе тела, для
улучшения ответа на медикаментозную терапию и предотвращения рецидивов
[10]. Отменять колхицин постепенно необязательно, но это может оказаться
необходимым для предотвращения рецидива [5, 6]. Кортикосте- роиды следует
рассматривать как средство второй линии у пациентов с противопоказаниями и
безуспешным применением аспирина или НПВС, поскольку существует риск
хронического течения заболевания, а также риск лекарственной зависимости; в
этом случае их используют вместе с колхицином. Если кортикостероиды и
применяются, то в малых дозах (например, преднизолон 0,2- 0,5 мг/кг в день или
эквивалентно), а не в высоких (т.е., преднизолон 1,0 мг/кг в день или
эквивалентно). Начальная доза должна поддерживаться до разрешения симптомов
или нормализации СРБ, затем постепенно отменяется [5, 6].
Таблица 16 Обычные в практике противовоспалительные средства при
40
остром перикардите
Преп Обы Длитель Выход Источник
арат чная ность из
доза дозиров
ания
Аспи 750- 1-2 нед. Снижать https://www.escardio.org/static-
рин 1000 дозу по file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%
мг 250-500 20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
кажд мг
ые 8 каждые
ч 1-2 нед.
Ибупр 600 1-2 нед. Снижать https://www.escardio.org/static-
офен мг дозу по file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%
кажд 200-400 20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
ые 8 мг
ч каждые
1-2 нед.
Колхи 0,5 мг 3 мес. Необязат https://www.escardio.org/static-
цин один ельно; file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%
раз в альтерна 20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
день тива: 0,5
(масс мг через
а <70 день (<70
кг) кг) или
или 0,5 мг
два один раз
раза в в день
день (>70 кг)
(>70
кг)
3. Лечение рецидивирующего перикардита
Таблица 17. Обычные в практике противовоспалительные средства для
рецидивирующего перикардита
Препа Обычная Длител Выход Источник
рат доза ьность из
дозиров
ания
Аспири 500-1000 недели- b https://www.escardio.org/static-
н мг месяцы Снижат file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
каждые ь дозу 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
6-8 ч по 250-
(диапазон 500 мг
41
1,5-4 г в каждые
день) 1-2 нед
Ибупро 600 мг недели- Снижат https://www.escardio.org/static-
фен каждые 8 месяцы ь дозу file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
ч по 200- 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
(диапазон 400 мг
1200- каждые
2400 мг) 1-2 нед.
Индом 25-50 мг недели- Снижат https://www.escardio.org/static-
етацин каждые 8 месяцы ь дозу на file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
ч: 25 мг 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
начинать каждые
с 1-2 нед
минимал
ьной
дозы и
титровать
вверх,
чтобы
избежать
головной
боли и
головокр
ужения
Колхиц 0,5 мг два Как Необяза https://www.escardio.org/static-
ин раза или миниму тельно; file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
раз в день м 6 мес альтерна 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
при массе тива: 0,5
<70 кг мг через
или при день
неперено (<70 кг)
симости или 0,5
более мг один
высоких раз в
доз день
(>70 кг)
Рецидивирующий перикардит следует лечить этиотропно, если причина
известна. Аспирин и НПВС остаются главными в терапии. Колхицин
рекомендуется поверх стандартной противовоспалительной терапии, без
нагрузочной дозы, в дозировках по массе тела (т.е., 0,5 мг один раз в день, если
масса тела <70 кг, или 0,5 мг дважды в день, если масса тела 70 кг и более, в тече-
ние не менее 6 мес.). При недостаточной эффективности лечения аспи-
42
рин/НПВС и колхицин, можно использовать кортикостероиды, однако их надо
добавлять в низких или средних дозах к аспирину/НПВС и колхицину в виде
тройной терапии, а не заменяя эти препараты, чтобы достичь большего контроля
симптомов.
Таблица 18. Выход из дозирования для кортикостероидов [35] (информация
по дозам представлена для преднизолона)
Начальн Cнижен Источник
ая доза ие дозы
0,25-
0,50
мг/кг/су
т
>50 мг 10 мг в https://www.escardio.org/static-
день file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Percardial%20W
каждые eb%20Addenda-ehv318.pdf
1-2 нед.
50-25 мг 5-10 мг в https://www.escardio.org/static-
день file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Percardial%20W
каждые eb%20Addenda-ehv318.pdf
1-2 нед.
25-15 мг 2,5 мг в https://www.escardio.org/static-
день file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Percardial%20W
каждые eb%20Addenda-ehv318.pdf
2-4 нед.
<15 мг 1,25-2,5 https://www.escardio.org/static-
мг в file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015%20Percardial%20W
день eb%20Addenda-ehv318.pdf
каждые
2-6 нед.
Примечание: избегать высоких доз, кроме особых случаев и только на несколько дней, с поспешным
снижением до 25 мг в день. Преднизолон 25 мг эквивалентен метилпреднизолону 20 мг. каждое
снижение дозы преднизолона должно быть сделано, только если пациент бессимптомен и СРБ в норме,
особенно, для доз <25 мг в день. Приём кальция (перорально добавки) 1200-1500 мг в день и витамин
D 800-1000 МЕ в день всем пациентам, получающим глюкокортикоиды. Более того, бифосфонаты
рекомендуются для предотвращения потери костной массы женщинам в постменопаузе и мужчинам
50 лет и старше, у которых долгосрочное лечение глюкокортикои- дами начинается в дозе 5,0-7,5 мг в
день и выше (по преднизолону).
Кортикостероиды в низких и средних дозах (т.е., преднизолон 0,2-0,5 мг/кг/сут.)
следует избегать при инфекциях, в частности, бактериальных и ТБ, которые не
исключаются; их применение следует ограничить специфическими показаниями
(т.е., системными воспалительными заболеваниями,
43
постперикардиотомическими синдромами, беременностью) или при
непереносимости НПВС (настоящая аллергия, недавняя пептическая язва или
желудочно-кишечное кровотечение, перо- ральная терапия антикоагулянтами,
когда риск крово- течения оценивается как высокий или неприемлемый), либо
при продолжении заболевания, несмотря на положенные дозировки. После
получения полного ответа на лечение, постепенно отменяются препараты
одного класса, после чего постепенно отменяется колхицин (в наиболее сложных
случаях, несколько месяцев). Рецидивы возможны после отмены каждого
препарата. Постепенная отмена каждого следующего препарата должна
происходить, если сохраняется нормальный уровень СРБ и отсутствует
симптоматика [5, 6]. У пациентов, которым показано длительное применение
относительно высоких доз (т.е., преднизолон 15-25 мг/сут.) или которые не
отвечают на противовоспалительную терапию, можно назначать другие
препараты, например, азатиоприн. Другие иммуносуппресивные средства
(например, циклофосфамид, циклоспорин, метотрексат, гидроксихлорохин,
антагонисты фактора некроза опухоли (ФНО)) используются эпизодически. Как
последнее средство терапии может быть рассмотрена перикардиотомия, но
только после тщательной оценки безуспешности медика- ментозной терапии, и
с направлением пациента в лечебное учреждение, имеющее опыт подобного
вмешательства. Рекомендации по ограничению физической активности при
остром перикардите применимы также при рецидивах.
Рисунок 2. Общие подходы к ведению больных с перикардитами (адаптировано из
европейских рекомендаций по заболеваниям перикарда)
44
4. Лечение выпота в полости перикарда
Терапия перикардиального выпота должна быть насколько возможно
этиотропной. Когда выпот связан с перикардитом, лечение должно быть
направлено на этот перикардит. Если выпот становится клинически выраженным
без данных за воспаление или если эмпирически противовоспалительные
средства неэффективны, нужно рассмотреть дренирование выпота.
Перикардиоцентез с продлённым дренажем до 30 мл/24ч можно рекомендовать
для улучшения соприкосновения слоев перикарда и профилактики дальнейшего
накопления жидкости; тем не менее, эта рекомендация основана на ряде
клинических случаев, ретроспективных исследований и на мнении экспертов.
Таблица 19. Рекомендации по терапии перикардиального выпота
Рекомендации Класс Уровень Источник
Стараться найти этиотропный подход к терапии I С https://www.escardi
перикардиального выпота o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
45
ehv318.pdf
Аспирин/НПВС/колхицин и лечение перикардита I С https://www.escardi
рекомендуется, когда перикардиальный выпот связан с o.org/static-
системным воспалением file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Перикардиоцентез или кардиохирургия показана при I C
тампонаде или https://www.escardi
при симптомном умеренном и выраженном выпоте, не o.org/static-
отвечающем на лекарственную терапию, и при file/Escardio/Guidel
подозрении на бактериальную ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
или опухолевую природу rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
46
5. Лечение констриктивного перикардита
Таблица 20. Определения и терапия основных констриктивных
перикардиальных синдромов (адаптировано из Imazio et al.)
Синдром Определен Терапия Источник
ие
Преходя Обратимы Курс 2-3 мес. https://www.escardio.org/static-
щая й паттерн эмпирическо file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
констрик констрикц й %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
ция (д.д. с ии после противовоспа
перманен спонтанног лительной
тным о терапии
констрик излечения
тивным или
перикар- терапии
дитом,
рестрикт
ивной
КМП).
Выпотно- Отсутствие Перикардиоц https://www.escardio.org/static-
констрик падения в ентез, далее file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
тивный правом медикаментоз %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
перикард предсердии ная терапия.
ит (д.д. с на 50% или Для случаев
тампо- до уровня персистирова
надой ниже 10 мм ния —
сердца, рт.ст. после хирургия
констрик перикарди
-тивным оцентеза.
перикард Можно
итом). диагностир
овать
неинвазивн
о.
Хроничес Сохраняю Перикардэкто https://www.escardio.org/static-
кая щаяся мия, терапия file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/2015
констрик констрикц для далеко %20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
ция (д.д. с ия после 3- зашедших
преходя 6 мес случаев или
щей при высоком
констрик риске
цией, хирургии или
рестрикт для
ивной смешанных
КМП. форм с
вовлечением
миокарда
47
6. Отдельные этиологические виды перикардитов
6.1 Вирусный перикардит
Большинство случаев острого перикардита в развитых странах относится к
вирусной инфекции или аутореактивности [5, 6]. Острый вирусный перикардит
нередко проходит, как самостоятельно купирующееся состояние, в
основном, без осложнений [5, 6, 9]. Однако его последствиями могут быть
тампонада сердца, рецидивирование и, реже, констриктивный перикардит [36].
Острый вирусный перикардит обычно представляет собой самостоятельно
проходящее заболевание, хорошо отвечающее на короткий курс НПВС с добавлением
колхицина, особенно, для предотвра- щения рецидивов [4-6].
Таблица 21. Рекомендации по диагностике и лечению больных с вирусным
перикардитом
Рекомендации Класс Уровень Источник
Для определённого диагноза вирусного перикардита IIa С https://www.escardi
должна быть рассмотрена возможность всестороннего o.org/static-
(т.е., гистологического, цитологического, file/Escardio/Guidel
иммуногистологического, молекулярного) исследования ines/Publications/P
перикардиального выпота и пери-/ эпикардиальных ERICA/2015%20Pe
биоптатов rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Рутинная вирусная серология не рекомендуется, за III С https://www.escardi
исключением, возможно, ВИЧ и HCV o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Терапия кортикостероидами не рекомендуется для III C
https://www.escardi
вирусного перикардита o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
48
6.2 Бактериальный перикардит
Гнойный перикардит у взрослых редок, но без лечения фатален. При лечении
смертность составляет 40%, преимущественно из-за интоксикации, тампонады и
сдавления сердца. Заболевание обычно является осложнением инфекции,
локализующейся в другом месте, при ее гематогенном или контактном
распространении. К предрасполагающим факторам относят предшествующий
выпот в перикарде, угнетение иммунитета, хронические заболевания
(алкоголизм, ревматоидный артрит и др.), операция на сердце и травма груди.
Редким осложнением бактериального перикардита является псевдоаневризма
левого желудочка. Болезнь начинается как острая, фулминантная инфекция,
длящаяся недолго. Необходим чрескожный перикардиоцентез. Жидкость из
перикарда должна подвергнуться окраске по Граму, кислотостойкой окраске,
окраске на грибки с последующим выращиванием культур в содержимом
перикарда и других жидкостях тела [класс I, уровень доказанности В]. При
подозрении на бактериальную инфекцию требуются по крайней мере три
культуры жидкости из перикарда для аэробов и анаэробов, а также культуры
крови (класс I, уровень доказанности. В).
6.3 Туберкулезный перикардит
При не леченном туберкулезном перикардите смертность достигает 85%, частота
сдавливающего перикардита 30-50%. Клинические симптомы разнообразны:
острый перикардит с выпотом и без него; тампонада сердца; рецидивирующий
бессимптомный, часто большой выпот в перикарде; интоксикация с
сохраняющейся лихорадкой; острый, подострый или хронический
сдавливающий перикардит; кальцификация перикарда. Диагноз устанавливают
при выявлении микобактерий туберкулеза в перикардиальной жидкости или
ткани и/или наличии казеозных гранулем в перикарде. Перикардит у больных с
установленным экстракардиальным туберкулезом скорее всего туберкулезной
этиологии (необходимо изучить несколько культур мокроты). Кожный
туберкулиновый тест может быть ложно-отрицательным у 25-33% больных и
ложно-положительным у 30-40% (пожилые). Более точен иммунологический
тест ELISPOT. Перимиокардиальный туберкулез связан также с высокими
титрами антител к миолемме и актимиозину в сыворотке крови. При
перикардиоцентезе диагноз туберкулезного перикардита можно установить в 30-
76% случаев в зависимости от методов анализа извлеченной жидкостиПри
подозрении на туберкулез используются кислотостойкая окраска бактерий,
культура микобактерий или радиометрическое определение роста (например,
BATEC-460), определение аденозиндеаминазы (ADA), интерферона (IFN)-,
49
перикардиального лизозима, а также полимеразная цепная реакция (класс I,
уровень доказанности В). Содержание в перикардиальном выпоте IFN- >200
пг/л обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диагностике
туберкулезного перикардита. Дифференциальный диагноз выпота при
туберкулезе и опухоли практически абсолютен при низких уровнях ADA и
высоких уровнях CEA. Кроме того, очень высокие уровни ADA связаны с риском
развития сдавлиго, очень высокие уровни ADA связаны с риском развития
сдавливающего перикардита. Вместе с тем полимеразная цепная реакция столь
же чувствительна (75% против 83%), но более специфична, чем ADA (100%
против 78%), в отношении туберкулезного перикардита. Улучшить точность
прогноза помогают перикардиоскопия и биопсия перикарда (последняя
обеспечивает быструю диагностику и обладает 100% чувствительностью).
6.4 Перикардит при почечной недостаточности.
Почечная недостаточность – распространенная причина поражения перикарда,
вызывающая большой выпот в перикарде в 20% случаев. Описаны две формы
заболевания: Уремический перикардит выявлялся у 6-10% больных с
выраженной острой или хронической почечной недостаточностью до широкого
распространения гемодиализа. Он возникает из-за воспаления висцерального и
париетального перикарда и связан с уровнем азотемии (остаточный азот обычно
>60 мг/дл). Перикардит, связанный с гемодиализом, возникает до 13% случаев
во время поддерживающего гемодиализа, редко при хроническом
перитонеальном диализе и связан с неадекватным результатом процедур и/или
перегрузкой жидкостью. Заболевание характеризуется возникновением адгезий
между утолщенными листками перикарда. Клинические появления могут
включать лихорадку и плевритическую боль в груди, однако многие больные
асимптомны. Шум трения перикарда может присутствовать даже при больших
выпотах или быть преходящим. Из-за поражения вегетативной нервной системы
ЧСС невысокая (60-80 ударов в мин) даже во время тампонады, несмотря на
лихорадку и гипотонию. Клиническая картина может усугубляться за счет
анемии, развивающейся из-за резистентности к эритропоэтину. На ЭКГ нет
типичных диффузных подъемов ST-T из-за отсутствия воспаления миокарда.
Если ЭКГ типична для острого перикардита, следует подозревать
интеркуррентную инфекцию.
Таблица 22. Рекомендации по ведению перикардита при заболеванияъ
почек
50
Рекомендации Класс Уровень Источник
Следует рассмотреть диализ при уремическом IIa С https://www.escardi
перикардите o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Следует рассмотреть интенсификацию диализа, если при IIa С https://www.escardi
адекватном диализе у пациента развивается перикардит o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
При отсутствии ответа, у пациентов на диализе, следует IIb C https://www.escardi
рассмотреть аспирацию и/или дренирование перикарда o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
НПВС и кортикостероиды (системно или IIb C https://www.escardi
внутриперикардиально) следует рассмотреть, если o.org/static-
интенсивный диализ неэффективен file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Колхицин противопоказан пациентам с перикардитом и III C
https://www.escardi
тяжёлым нарушением почек o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
51
6.5 Аутореактивный перикардит и поражение перикарда при системных
аутоиммунных заболеваниях.
Диагноз аутореактивного перикардита устанавливают на основании следующих
критериев.
1.Повышенное число лимфоцитов и мононуклеаров >5000/мм3 (аутореактивный
лимфоцитарный перикардит) или наличие антител к сердечной мышечной ткани
(сарколемме) в жидкости из перикарда (аутореактивный перикардит,
опосредованный антителами).
2.Признаки миокардита при биопсиях эпикарда/эндомиокарда (≥14 клеток/мм3).
3.Исключение активной вирусной инфекции при анализе жидкости из перикарда
и биопсиях эндомиокарда/эпимиокарда (не удается изолировать вирусы, нет
титра иммуноглобулина М против кардиотропных вирусов в жидкости из
перикарда, негативная ПЦР на основные кардиотропные вирусы).
4.Исключение бактериальной инфекции с помощью ПЦР и/или культур клеток.
5.В жидкости из перикарда и образцах для биопсии нет опухолевой
инфильтрации.
6.Исключение системных и метаболических заболеваний, уремии.
6.6 Постперикардиотомный синдром.
Синдром ―после повреждения сердца‖ возникает в пределах дней и месяцев
после повреждения сердца, перикарда или их обоих. Он похож на синдром,
возникающий после инфаркта миокарда, т.к. оба являются проявлением
системного иммунопатологического процесса. Отличие состоит в наличии
острой провокации и более выраженном образовании антител к ткани сердца
(сарколемме и фибриллам), по-видимому, в связи с высвобождением большего
количества антигенного материала. Выпот в перикарде может возникнуть также
после ортотопической трансплантации сердца (21%). Он чаще отмечается при
использовании во время операции аминокапроновой кислоты. Тампонада после
операций на открытом сердце чаще возникает при вмешательствах на клапанах
(73%), чем при изолированном коронарном шунтировании (24%), что может
быть связано с частотой периоперационного использования антикоагулянтов.
После операции на сердце может развиться сдавливающий перикардит.
Наибольший риск при выпоте в перикарде после операции связан с
использованием варфарина, особенно если не осуществлен перикардиоцентез с
дренированием выпота.
52
6.7 Постинфарктный перикардит.
Различают две формы постинфарктного перикардита: ―раннюю‖
(эпистенокардитический перикардит) и ―отсроченную‖ (синдром Дресслера).
Эпистенокардитический перикардит связан с прямой экссудацией. Развивается в
5-20% трансмуральных инфарктов миокарда, но в клинике выявляется редко.
Синдром Дресслера обычно возникает через неделю – несколько месяцев после
инфаркта миокарда (хотя может стать продолжением эпистенокардитического
перикардита) и клинически похож на постперикардиотомный синдром. При этом
наличие трансмурального инфаркта миокарда не обязательно. Частота этой
формы постинфарктного перикардита небольшая (0,5-5%) и ниже у больных,
получивших тромболитики (10 мм обычно связан с гемоперикардом и у двух
третей таких больных может развиться тампонада/разрыв свободной стенки
левого желудочка. Для спасения жизни необходима немедленная операция. Если
операция не доступна или противопоказана, при подострой тампонаде
альтернативой может служить перикардиоцентез и внутриперикардиальное
введение фибринового клея. Необходима госпитализация для своевременного
выявления тампонады сердца, дифференциальной диагностики и подбора
лечения.
6.8 Травматический выпот в перикарде и гемоперикард при расслоении
аорты.
Прямое повреждение перикарда может произойти в результате несчастного
случая или ятрогенно. Потеря крови, вазоконстрикция и гемоторакс с тяжелой
гипотонией и шоком могут маскировать наличие парадоксального пульса. Для
стабилизации гемодинамики показана операция. Ятрогенная тампонада сердца
наиболее часто возникает при чрескожной митральной вальвулопластике, а
также во время и после транссептальной пункции, особенно если не проводится
биплановый контроль за катетеризацией и размеры левого предсердия
небольшие. При перфорации структур с высоким давлением симптоматика
нарастает быстро, в то время как при перфорации предсердия первые симптомы
могут появиться через 4-6 ч. Перикардиоцентез успешен в 95-100% случаев,
смертность не достигает 1%. Танссекция коронарной артерии с острой или
подострой тампонадой сердца может возникнуть во время чрескожного
коронарного вмешательства. Прорыв в лечении этого осложнения – стенты,
покрытые мембраной. Перфорация коронарной артерии проводником – не
редкость, но очень редко вызывает существенное кровотечение в перикард.
Перфорация миокарда может возникнуть при эндомиокардиальной биопсии
правого желудочка (0,3-5%). При этом тампонада возникает в менее половины
53
случаев. Частота кровотечений в перикард при эндомиокардиальной биопсии
левого желудочка еще ниже (0,1-3,3%). Явная перфорация сопровождается
внезапной брадикардией и гипотонией. Смертность, связанная с процедурой, не
превышает 0,05%. Отведения искусственного водителя ритма, локализованные в
правом желудочке, способны пенетрировать миокард. Первым признаком может
служить появление блокады правой ножки пучка Гиса вместо ожидаемой левой.
При тупой травме грудной клетки (обычно в автокатастрофе) могут возникнуть
контузия миокарда с кровоизлиянием в перикард, разрыв миокарда, перикарда и
образование грыжи. Для диагностики необходима ЧП ЭхоКГ или КТ. Выявить
непрямую травму перикарда гораздо труднее. При расслоении восходящего
отдела аорты выпот в перикарде находят у 17-45% больных и в 48% случаев на
секции. Перикардиоцентез противопоказан из-за риска усиления кровотечения и
увеличения степени расслоения аорты.
Таблица 23. Рекомендации по ведению травматического перикардиального
выпота и гемоперикарда при диссекции аорты
Рекомендации Класс Уровень Источник
Неотложная визуализация (трансторакальная ЭхоКГ I B https://www.escardi
или КТ) o.org/static-
показана пациентам с анамнезом травмы грудной клетки file/Escardio/Guidel
и артериальной гипотонией ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Немедленная торакотомия показана при тампонаде I B https://www.escardi
сердца вследствие проникающей травмы сердца и o.org/static-
грудной клетки file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
При диссекции аорты с гемоперикардом, следует IIa C https://www.escardi
рассмотреть контролируемый перикардиальный дренаж o.org/static-
очень маленькими порциями для временной file/Escardio/Guidel
54
стабилизации состояния пациента — поддержания ines/Publications/P
артериального давления на уровне примерно 90 мм рт.ст. ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Перикардиоцентез как мост к торакотомии может быть IIb B https://www.escardi
рассмотрен при тампонаде сердца ввиду проникающей o.org/static-
травмы сердца и грудной клетки file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
6.9 Неопластический перикардит.
Первичные опухоли перикарда встречаются в 40 раз реже, чем метастазы.
Наиболее распространенная первичная опухоль перикарда – мезотелиома,
которая почти всегда не курабельна. Метастатические опухоли перикарда
встречаются в 15-30% аутопсий у больных с раком и в 4% аутопсий в целом.
Наиболее часто метастазируют в перикард рак легких, молочной железы,
злокачественная меланома, лимфомы и лейкемия. Выпоты могут быть
маленькими или большими с угрожающей тампонадой (часто рецидивирующей),
возможно сдавление сердца. Большинство больных асимптомно, особенно если
выпот накапливается постепенно. Кашель, одышка, боль в груди, тахикардия,
набухание вен шеи появляются, когда объем жидкости в перикарде превысит 500
мл. Диагноз основывается на подтверждении злокачественной инфильтрации в
полости перикарда. Для этого требуются анализ жидкости из перикарда и
биопсия перикарда или эпикарда [класс I, уровень доказанности В]. Важно
помнить, что примерно у двух третей больных с подтвержденным раком выпот
в перикарде вызван другими причинами (например, рентгенотерапией или
инфекцией). При подозрении на злокачественное новообразование необходимы
цитологическое исследование выпота и определение опухолевых маркеров:
карциноэмбриональный антиген (CEA), -фетопротеин (AFP), антигены
карбогидрата СА 125, СА 72–4, СА 15-3, СА 19–9, CD-30, CD-29 и др.
7. Редкие формы болезней перикарда.
7.1 Грибковый перикардит.
Грибковый перикардит развивается в основном у больных с нарушенным
иммунитетом или при эндемических грибковых инфекциях. Клиническая
картина напоминает весь спектр болезней перикарда, а также грибковый
55
миокардит. Вызывается преимущественно эндемическими грибками
(Histoplasma, Coccidioides) или неэндемическими – оппортунистическими
(Candida, Aspergillus, Blastomices) и полугрибами (Nocardia, Actinomyces).
Диагностируется при окраске и культивировании перикардиальной жидкости.
Выявление антигрибковых антител также помогает в диагностике грибковой
инфекции.
7.2 Радиационный перикардит
Вероятность развития радиационного перикардита зависит от источника
радиации, дозы, ее фракционирования, длительности, характера излучения,
объема облучаемых тканей, формы излучателя и возраста больных. Заболевание
может возникнуть во время лечения или через месяцы и годы с латентным
периодом до 15-25 лет. Выпот может быть серозным или геморрагическим,
позже с фибриновыми с пайками или сдавлением сердца (до 20% больных),
обычно без кальцификации. Симптомы маскируются проявлениями основного
заболевания и химиотерапии. Первоначально необходимо выполнить ЭХОКГ,
затем при необходимости компьютерную томографию или магнитный резонанс.
Перикардит без тампонады следует лечить консервативно. Перикардиоцентез
может потребоваться для диагностики или при нарушенной
гемодинамике/тампонаде. При сдавливающем перикардите показана
перикардиотоэктомия, однако периоперационная летальность очень высокая
(21%), а пятилетняя выживаемость очень низкая (1%), преимущественно из-за
фиброза миокарда.
Таблица 24. Рекомендации по предотвращению и ведению лучевого
перикардита
Рекомендации Класс Уровень Источник
Методы лучевой терапии, снижающие объём и дозу I С https://www.escardi
облучения сердца, рекомендуются при любой o.org/static-
возможности file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Перикардэктомию следует рассмотреть при лучевом IIa B https://www.escardi
констриктивном перикардите, однако, с менее хорошими o.org/static-
результатами, чем выполненную по поводу file/Escardio/Guidel
констриктивного перикардита другой этиологии, ввиду ines/Publications/P
56
сопутствующей миопатии ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
7.3 Хилоперикард.
Хилоперикард возникает из-за появления сообщения между полостью перикарда
в внутригрудным лимфатическим протоком в результате травмы, врожденной
патологии, осложнения операции на открытом сердце, при лимфангиомах
средостения, лимфангиоматозных гамартом, лимфангиэктаза, а также
обструкции или аномалий внутригрудного лимфатического протока. Прогноз
ухудшается при присоединении инфекции, тампонады или сдавления сердца.
Жидкость в перикарде стерильная, без запаха, опалесцирует молочно-белым
цветом. При микроскопии видны капли жира. Ее хилезная природа
подтверждается алкалиновой реакцией, специфическим удельным весом между
1010 и 1021, окраской суданом III на жир, высоким содержанием триглицеридов
(5-50 г/л) и белка (22-60 г/л). Локализацию внутригрудного лимфатического
протока и его сообщения с перикардом можно установить при расширенной
компьютерной томографии и ее сочетании с лимфографией.
Таблица 25. Рекомендации по диагностике и ведению хилоперикарда
Рекомендации Класс Уровень Источник
Диагноз хилоперикарда ставится при наличии I С https://www.escardi
молочного o.org/static-
опалесцирующего выпота с уровнем триглицеридов >500 file/Escardio/Guidel
мг/дл, отношения холестерин:триглицериды <1, ines/Publications/P
отрицательных посевов и преобладания лимфоцитов ERICA/2015%20Pe
(число лимфоцитов между несколькими сотнями и rcardial%20Web%2
несколькими тысячами в миллилитре) 0Addenda-
ehv318.pdf
Следует рассмотреть перикардиальный дренаж и IIa C https://www.escardi
парентеральное питание при симптомном или o.org/static-
выраженном неконтролируемом выпоте ввиду file/Escardio/Guidel
хилоперикарда ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Хирургическое лечение следует рассмотреть при IIa C https://www.escardi
хилоперикарде, если консервативная терапия не o.org/static-
уменьшает дренаж перикарда и найден ход грудного file/Escardio/Guidel
протока ines/Publications/P
57
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Терапия октреотидом (100 мкг подкожно х 3 раза в день IIb C https://www.escardi
на две недели) может быть рассмотрена для o.org/static-
хилоперикарда (механизм действия предполагается, как file/Escardio/Guidel
снижение продукции лимфы) ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
7.4 Перикардит, вызванный лекарствами и токсинами.
Перикардит, вызванный лекарствами, возникает редко. Однако возможны
перикардит, тампонада, фиброз, сращение листков перикарда или сдавление
сердца. Среди механизмов – волчаночная реакция, сывороточная болезнь,
реакция на инородное вещество и иммунопатология. Лечение включает отмену
препарата и симптоматические вмешательства.
7.5 Выпот в перикарде при заболеваниях щитовидной железы.
Выпот в перикарде выявляется у 5-30% больных с гипотиреозом. Жидкость
накапливается медленно и тампонада возникает редко. В некоторых случаях
отмечается холестериновый перикардит. Диагноз гипотиреоза основывается на
уровне тироксина и тиреостимулирующего гормона в сыворотке крови.
7.6 Выпот в перикарде при беременности.
Нет доказательств, что беременность предрасполагает к заболеваниям
перикарда. Однако у многих беременных к третьему триместру развивается
легкий или умеренный асимптомный гидроперикард. Сдавление сердца
редкость. Изменения на ЭКГ при остром перикардите следует отличать от легких
депрессий сегмента ST и изменений зубца Т при нормальной беременности
(табл). Из-за увеличения объема циркулирующей крови при беременности
проявляется не замеченное ранее сдавление сердца. Большинство болезней
перикарда лечатся также, как вне беременности. Вместе с тем высокие дозы
ацетилсалициловой кислоты могут вызвать преждевременное закрытие
Боталлова протока у плода; колхицин при беременности противопоказан. При
необходимости можно безопасно выполнять перикардиотомию и
перикардиоэктомию, не опасаясь риска для последующих беременностей.
58
Таблица 26. Диагностический подход к выпоту в перикарде у беременных.
Метод Показания Интерпретац Источник
исследован ия у
ия беременных
Парадокса Диагностик Необходимо https://www.escardio.org/static-
льный а также file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
пульс тампонады учитывать: 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
сердца При
нормальной
беременност
и на поздних
сроках
выпота в
перикарде
нет
Наличие
хроническог
о
констриктив
ного
перикардита
(около 50%)
Наличие
бронхиально
й
астмы/
эмфиземы
легких
Возможност
ь эмболия
легочной
артерии
Наличие
выраженног
о
ожирения
Наличие
гиповолемич
еского
шока
ЭКГ Острый Изменения https://www.escardio.org/static-
перикардит ЭКГ при file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
остром 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
перикардите
следует
отличать
59
от
возникающи
х при
Миоперика нормальной
рдит беременност
и
Смещение
электрическ
ой оси
сердца влево
или вправо
Депрессии
сегмента ST
и
изменения
зубца Т
Небольшой
зубец Q и
инверсия
зубца Р
в III
отведении,
меняющиеся
при
дыхании,
более
высокая
амплитуда
зубца R в V2
Синусовая
тахикардия,
предсердные
или
желудочкова
я
экстрасистол
ия
Рентгеногр Подозрение Сердце https://www.escardio.org/static-
афия на может file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
грудной тампонаду выглядеть 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
клетки сердца или увеличенны
гемоперика м
рд при (горизонталь
расслаиваю ная
щей позиция)
60
аневризме
аорты,
если
ультразвуко
вое Увеличенная
исследован насыщеннос
ие ть
недоступно легких
Травма может
грудной симулироват
клетки ь
перераспред
еление крови
в них
(левожелудо
чковая
недостаточн
Подозрение ость при
на перимиокард
туберкулез/ ите)
опухоль В ранние
сроки после
родоразреше
ния часто
находят
небольшой
плевральный
выпот,
который
самопроизво
льно
исчезает в
ближайшие
1-2 нед
Эхокардио Выпот в Увеличенны https://www.escardio.org/static-
графия перикарде/т е правые file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
ампонада камеры 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Гемоперика сердца (в
рд при латеральной
расслоении позиции)
аорты Систолическ
ие размеры
левого
желудочка
не
изменении
или
61
слегка
увеличены
Магнитны Гемоперика https://www.escardio.org/static-
й рд при file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
резонанс расслоении 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
аорты
Зондирова Подтвержд https://www.escardio.org/static-
ние ение file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
правых тампонады 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
отделов или
сердца и констрикци
легочной и сердца
артерии
(катетер
Сван-
Ганца)
Катетериза Констрикти Предпочтите https://www.escardio.org/static-
ция вный льнее file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
сердца перикардит брахиальный 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
Гемоперика доступ
рд при (чтобы
расслоении уменьшить
аорты радиационну
ю
нагрузку)
Перикарди Только при Под https://www.escardio.org/static-
оцентез тампонаде эхокардиогр file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
или с афическим 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
целью контролем,
диагностик чтобы
и избежать
при облучения
критическо плода, где
м это
состоянии возможно
Перикарди Только по Облучение https://www.escardio.org/static-
оскопия жизненным плода такое file/Escardio/Guidelines/Publications/PERICA/201
и биопсия показаниям же, как при 5%20Percardial%20Web%20Addenda-ehv318.pdf
эпикарда/п катетеризаци
ерикарда и сердца
62
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«ПЕРИКАРДИТЫ»
63
ТАШКЕНТ – 2025
2. Основная часть
2.1. Введение
Этиология заболеваний перикарда остаётся неясной во многих случаях,
поскольку весь спектр диагностических методов не используется во многих
лечебных учреждениях. Золотой стандарт — хирургический подмечевидный
доступ, позволяющий собрать образцы жидкости и выполнить биопсию
перикарда и дренирование. Интервенционные техники включают
комбинированное использование визуализации при помощи перикардиоскопии,
впервые описанной в сочетании с диагностикой молекулярными,
гистологическими и иммуногистологическими методами с целью обнаружения
этиологии и патогенеза манифестирующих заболеваний перикарда и в качестве
способа терапии путём введения препаратов в полость перикарда.
2.2. Интервенционные техники лечения и хирургия
2.2.1.Перикардиоцентез и дренирование
Таблица 27. Показания для проведения перикардиоцентеза.
Рекомендации Класс Уровень Источник
Tампонада сердца I С https://www.escardi
o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
64
0Addenda-
ehv318.pdf
Значительный объем выпота в полости перикарда I С https://www.escardi
(сепарация листков перикарда в диастолу по данным o.org/static-
ЭхоКГ > 20 мм). file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Подозрение на гнойный или туберкулезный перикардит. I https://www.escardi
С o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Умеренный объем выпота в полости перикарда IIа https://www.escardi
(сепарация листков перикарда в диастолу по данным С o.org/static-
ЭхоКГ 10 – 20 мм) с диагностической целью и при file/Escardio/Guidel
подозрении на туберкулезный перикардит (анализ ines/Publications/P
перикардиальной жидкости, выполнение ERICA/2015%20Pe
перикардиоскопии и биопсии эпикарда/перикарда) rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Подозрение на неопластический перикардиальный выпот IIа С https://www.escardi
o.org/static-
file/Escardio/Guidel
ines/Publications/P
ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Незначительный объем выпота в полости перикарда IIb С https://www.escardi
(сепарация листков перикарда в диастолу по данным o.org/static-
ЭхоКГ <10 мм) с диагностической целью (анализ file/Escardio/Guidel
перикардиальной жидкости и ткани, перикардиоскопия, ines/Publications/P
и биопсия эпикарда/перикарда). ERICA/2015%20Pe
rcardial%20Web%2
0Addenda-
ehv318.pdf
Абсолютные противопоказания: расслоение аорты.
65
Относительные противопоказания: некоррегированная коагулопатия,
антикоагулянтная терапия, тромбоцитопения <50 000/мм3, малый, задний и
осумкованный выпот. При остром травматическом гемоперикарде и гнойном
перикардите, желательнее хирургическое дренирование перикарда.
Осложнения перикардиоцентеза: перфорация миокарда, гемоторакс,
пневмоторакс, воздушная эмболия, нарушения ритма сердца (особенно
вазовагальная брадикардия), инфекция, повреждение брюшины и органов
брюшной полости.
2.2.2. Перикардэктомия
Перикардэктомия - единственный радикальный метод лечения при хронической
констрикции (класс IIa, уровень доказанности В). Смертность при операции
составляет 6-12%, полная нормализация гемодинамики отмечается только у 60%
пациентов. Смертность при перикардэктомии зависит от нераспознанного в
предоперационный период наличия атрофии или фиброза миокарда. Кроме того
к предикторам низкой выживаемости относятся: предшествующая лучевая
терапия, нарушения почечной функции, легочная гипертензия, систолическая
дисфункция левого желудочка, низкий уровень натрия в крови и пожилой
возраст.
Подготовка к перикардэктомии: назначение диуретиков и β-блокаторов. До
операции больной не должен принимать кортикостероиды в течение нескольких
недель.
Противопоказания для перикардэктомии:
• констрикция на ранней стадии у асимптоматичных пациентов
• преходящая констрикция
• распространенный фиброз и атрофия миомиокарда (по данным КТ, ЯМРТ)
• сердечная недостаточность IV ФК NYHA.
Основные осложнения перикардэктомии – острая периоперационная сердечная
недостаточность и разрыв стенки левого желудочка, обусловленные
увеличивающимся притоком крови в желудочки и как следствие возрастающей
нагрузкой на атрофичный миокард. Для улучшения сократительной функции
миокарда и увеличения сердечного выброса показано внутривенное введение
жидкостей, назначение катехоламинов, высоких доз дигиталиса. В наиболее
66
тяжелых случаях – проведение интрааортальной баллонной контрпульсации.
Необходимо продолжать этиотропную и патогенетическую терапию.
Плевроперикардиальная фенестрация (класс IIb, уровень доказанности В].
Чрескожная баллонная перикардиотомия [класс IIb, уровень доказанности В]
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«ПЕРИКАРДИТЫ»
67
Ташкент 2025
2.1. Введение
2. Основная часть
Перикардиты относятся к относительно распространенным воспалительным
заболеваниям сердечной сорочки, симптоматика которых подробно описана еще
в начале XIX века, однако их прижизненная клиническая диагностика до сих пор
затруднена. Большинство острых перикардитов протекают благоприятно, но
такие осложнения, как тампонада сердца и констриктивный перикардит
являются потенциально смертельными. В последние годы развитие технологий
неинвазивных лучевых методов визуализации сердца оказало существенное
влияние на диагностику перикардитов. Кроме того, достижения иммунологии,
вирусологии и микробиологии позволили расширить представления об
этиологии и патогенезе болезней перикарда. Перикард— это двустенная сумка,
содержащая сердце и корни основных сосудов. Перикардиальная сумка
включает два слоя, серозный висцеральный слой (известный также как эпикард,
потому что прилежит к миокарду) и фиброзный париетальный слой. Между ними
расположена полость перикарда, содержащая перикардиальную жидкость.
68
Перикард фиксирует сердце в области средостения, защищает от инфекции и
обеспечивает “смазывание” сердца при сокращении.
2.2. Определение перикардитов
Заболевания перикарда могут быть как изолированными, так и частью системных
заболеваний [1-5]. Основные синдромы поражения перикарда — перикардиты
(острый, подострый, хронический и рецидивирующий), перикардиальный выпот,
тампонада сердца, констриктивный перикардит и утолщения перикарда [1, 4, 5].
2.3. Классификация перикардитов
Таблица 1 Этиология, частота и патогенез перикардитов [ESC Guidelines, 2004]
Этиология Частота Патогенез
Инфекционный перикардит
Вирусный (Коксаки А9, В 1- 30-50% Размножение и распро-
4, Эхо 8, вирус странение причинного
свинки,цитомегаловирус, агента с высвобож-дением
варицелла, рубелла, ВИЧ, токсических субстанций в
парво В19 и другие) ткани перикарда вызывает
серозное, серозно-
Бактериальный (пневмо-, 5-10% фибринозное или
менинго-, гонококки, геморрагическое (бакте-рии,
гемофилис, бледная вирусы, туберкулез, грибы),
трепонема, борреллиоз, а также гнойное (бактерии)
хламидия, туберкулез и воспаление
другие)
Грибковый (кандида, Редко
гистоплазма и другие)
Паразитарный (эхинококк, Редко
токсоплазма и другие)
Перикардит при системных аутоиммунных заболевания
СКВ 30% Сердечная мани-фестация
основного заболевания,
Ревматоидный артрит 30% часто кли-нически легкого
или скрытого
Анкилозирующий спондилит 1%
69
Системный склероз Более 50%
Дерматомиозит Редко
Узловой периартериит Редко
Синдром Рейтера Около 2%
Семейная средизем- 0,7%
номорская лихорадка
(Ауто)имунный процесс типа 2 Вторично, после инфекции
или операции
Ревматическая лихорад-ка 20-50% Преимущественно в острую
фазу
Посткардиотомный синдром около 20% Через 10-14 сут после
операции
После инфаркта мио-карда 1-5% Диффдиагноз с
эпистенокардитическим
перикардитом
Аутореактивный (хрони- 23,1% Распространенная форма
ческий) перикардит
Перикардит и выпот в перикарде при заболеваниях соседних органов
Острый инфаркт мио-карда 5-20% 1-5 сут после
(эпистенокар-дитический трансмурального инфаркта
перикардит) миокарда
Миокардит 30% Эпимиокардит
Аневризма аорты Редко При диссекции
геморрагический
Инфаркт легкого Редко
Пневмония Редко
Болезни пищевода Редко
Гидроперикард при Редко
хронической сердечной
недостаточности
70
Паранеопластический Часто Нет опухолевой
перикардит инфильтрации
Перикардит при нарушениях метаболизма
Почечная недостаточ-ность Часто Вирусный/ токсический/
(уремия)
Аутоиммунный.
Микседема 30%
Серозный, богатый
Болезнь Аддисона Редко холестерином
Диабетический кетоацидоз Редко Просачивание через
мембраны (?)
Холестериновый перикардит Очень редко Транссудация холес-терина
(стерильный серо-
фиброзный выпот)
Беременность Редко
Травматический перикардит
Прямое повреждение Редко
(проникающее ранение
грудной клетки, перфорация
пищевода, инородные тела)
Непрямое повреждение Редко
(непроникающее ранение
грудной клетки,
раздражение средостения)
Неопластический перикардит
Первичные опухоли Редко Серозный или фибринозный,
реже геморрагический выпот
Вторичные метастатические Часто
опухоли
Карцинома легких 40%
71
Карцинома грудной железы 22%
Желудок и толстая кишка 3%
Карцинома другой 6%
локализации
Лейкемия и лимфома 15%
Меланома 3%
Саркома 4%
Другие опухоли 7%
Идиопатический 3,5% Серозный,фибринозный,
иногда геморрагический
перикардит (по другим выпот с подозрением на
вирусный или вторичный
данным аутоиммун-ный патогенез
>50%)
Таблица 2. Клиническая классификация перикардитов [ESC Guidelines, 2015]
Клинико-морфологический вариант Продолжительность течения
А. Острые перикардиты Менее 3 месяцев
1. Фибринозный (или сухой)
2. Экссудативный (серозно-фибринозный,
гнойный, гнилостный, геморрагический)
• С тампонадой
• Без тампонады
В. Хронические перикардиты Более 3 месяцев
1. Экссудативный (серозно-фибринозный,
гнойный, гнилостный, геморрагический)
• С тампонадой
• Без тампонады
8. Адгезивный (слипчивый)
9. Констриктивный (сдавливающий)
• “панцирное сердце”
С. Рецидивирующий перикардит
3. Профилактические мероприятия и дальнейшее ведение:
1. Длительный прием НПВС со своевременной отменой после исчезновения
выпота в перикарде.
72
2. При наличии показаний своевременное назначение глюкокортикостероидов в
адекватных дозах, адекватной продолжительности.
3. При назначении ГКС постепенное снижение дозы (не менее 3 мес.) с
переходом на НПВС.
4. Профилактика гастропатий, обусловленных длительным приемом НПВС и
ГКС (назначение ИПП).
5. Своевременное проведение перикардиоцентеза при наличии симптомов
тампонады сердца.
6. Своевременное направление на хирургическое лечение при диагностике
симптомного констриктивного перикардита.
7. Своевременное направление к специалистам при наличии симптомов
специфических форм перикардита (туберкулез, онкология, ревматология др.) и
обеспечение контроля течения основного заболевания.
8. После выздоровления или купирования симптомов острого перикардита в
течение 1 года наблюдение для своевременного выявления рецидива,
обострения, осложнений перикардита с контролем ОАК, ЭКГ, эхокардиографии
1 раз в 3-6 мес.
1) цель профилактики (указываются цели профилактики):
2) 1-я профилактика - первичная профилактика перикардита - необходима
профилактика инфекционных и вирусных и бактериальных инфекций,
вызывающих перикардит, своевременное проведение плановых и сезонных
профилактических прививок у населения с предрасположенностью, проводимых
врачами первичного звена;
3) скрининг - если существуют методы скрининга по данной нозологии, какие
методы применяются, контингент, подлежащий скринингу, когда его следует
проводить, где его следует проводить и т.п. Также, кто проводит обследование
по данной нозологии (требования к медицинскому работнику).
4) 2-я профилактика — Своевременное длительное применение нестероидных
противовоспалительных препаратов после потери перикардиальной жидкости.
2. Своевременное назначение глюкокортикостероидов в адекватных дозах и в
течение адекватной продолжительности по показаниям.
3. При назначении глюкокортикостероидов дозу следует снижать постепенно (не
менее 3 мес) с переходом на нестероидные противовоспалительные препараты.
73
4. Профилактика гастропатий, вызванных длительным применением
нестероидных противовоспалительных препаратов и глюкокортикостероидов
(назначение ИПП).
5. Своевременное проведение перикардиоцентеза при подозрении на тампонаду
сердца.
6. Своевременное направление на хирургическое лечение при диагнозе
симптоматического констриктивного перикардита.
7. При наличии симптомов специфических форм перикардита (туберкулеза,
онкологии, ревматологии и др.) своевременное обращение к специалистам,
обеспечивающее контроль течения основного заболевания.
8. После выздоровления или купирования симптомов острого перикардита в
течение 1 года наблюдать 1 раз в 3-6 мес под контролем КТ, ЭКГ, ЭхоКГ для
своевременного выявления рецидива, обострения, осложнений перикардита.
5) 3-я профилактика - проводится лечащим врачом, контролирующим
стандартное лечение больных с диагнозом перикардит, обеспечение полного
выздоровления заболевания, предупреждение повторного заражения
различными инфекциями, предупреждение осложнений заболевания.
Список литературы к рекомендациям по перикардитам.
1. Юрак-қон томир касалликлари бўйича миллий клиник баённомалар.
Тошкент. 2023. 584 бет
2. Maisch B Seferović PM Ristić AD Erbel R Rienmüller R Adler Y Tomkowski WZ
Thiene G Yacoub MH; Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial
Diseases of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and
management of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J 2010;25:587–610.
3. Klein AL Abbara S Agler DA Appleton CP Asher CR Hoit B Hung J Garcia MJ
Kronzon I Oh JK Rodriguez ER Schaff HV Schoenhagen P Tan CD White RD .
American Society of Echocardiography clinical recommendations for multimodality
cardiovascular imaging of patients with pericardial disease: endorsed by the Society
for Cardiovascular Magnetic Resonance and Society of Cardiovascular Computed
Tomography. J Am Soc Echocardiogr2013;26:965–1012.e15.
4. Imazio M Gaita F . Diagnosis and treatment of pericarditis. Heart2015;101:1159–
1168.
74
5. Imazio M Brucato A Cemin R Ferrua S Maggiolini S Beqaraj F Demarie D Forno D
Ferro S Maestroni S Belli R Trinchero R Spodick DH Adler Y ; ICAP Investigators. A
randomized trial of colchicine for acute pericarditis. N Engl J Med2013;369:1522–
1528.
6. Yehuda Adle Task Force on the Diagnosis and Management of Pericardial Diseases
of the European Society of Cardiology. Guidelines on the diagnosis and management
of pericardial diseases executive summary. Eur Heart J 2015;25:177–350.
7. Brucato A Imazio M Curri S Palmieri G Trinchero R . Medical treatment of
pericarditis during pregnancy. Int J Cardiol2010;144:413–414.
8. LeWinter MM . Clinical practice. Acute pericarditis. N Engl J
Med2014;371:2410–2416.
9. Alabed S Cabello JB Irving GJ Qintar M Burls A . Colchicine for pericarditis.
Cochrane Database Syst Rev2014 Aug 28;8:CD010652.
10. Caforio AL Pankuweit S Arbustini E Basso C Gimeno-Blanes J Felix SB Fu M
Heliö T Heymans S Jahns R Klingel K Linhart A Maisch B McKenna W Mogensen J
Pinto YM Ristic A Schultheiss HP Seggewiss H Tavazzi L Thiene G Yilmaz A Charron
P Elliott PM ; European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and
Pericardial Diseases. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management,
and therapy of myocarditis: a position statement of the European Society of Cardiology
Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. Eur Heart J2013;34:2636–
2648.
75
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | I30.0 I30.1 I30.8 I30.9 I31.0 I31.1 I31.2 I31.3 I31.8 I31.9 I32.0 I32.1 I32.8 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Скорая/неотложная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Кардиология Терапия Клиническая фармакология Скорая медицинская помощь Общая врачебная практика |
| Специалисты: | Кардиолог Терапевт Семейный врач Врач общей практики Клинический фармаколог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |