Клинический протокол
✓ Утверждён
МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
МАНТИЙ-ҲУЖАЙРАЛИ ЛИМФОМАЛАР
Описание
Мантийно-клеточная лимфома — агрессивная неходжкинская лимфома из малых лимфоцитов, требующая своевременной диагностики и комплексного лечения согласно современным стандартам доказательной медицины.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение __
к приказу №180___
от «_23_» июня 2025_ года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫЕ
ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
МАНТИЙНО-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ ............................................................................... 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ ....................... 69
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫХ
ЛИМФОМАХ ..................................................................................................................................... 79
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ МАНТИЙНО -КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ ........... 92
4
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«МАНТИЙНО-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С83 –
Диффузная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная, разработана с целью
формирование единой концепции по обеспечению своевременной и качественной
диагностики, лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на
достижение контроля и профилактики мантийно-клеточных лимфом в
соответствии с современными научными данными, основанными на принципах
доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии мантийно-
клеточные лимфомы, предназначен для оказания медицинской помощи в
амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских
организаций здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ:
МКБ-10:
С83.0 – Диффузная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11:
2A85.5 – Мантийноклеточная неходжкинская лимфома
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#944754984
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025-2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
2. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора пот лечебным
работам РСНПМЦОиР;
3. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
6
4. Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой онкологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
5. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
6. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии.
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Ходжаев Абдувохид Валиевич – д.м.н., профессор, Председатель
Ассоциации онкологив Узбекистана;
2. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
3. Туйджанова Хожиниса Хашимовна – заведующий обледения 1-
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Имамов Олим Абдилходжаевич – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
5. Исраилова Феруза Абдухамидовна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
6. Хушвакова Сабина Уткировна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
7. Равшанова Насиба Бердиёровна – заведующий отделения 2-химиотерапии
РСНМПЦОиР;
8. Израилбекова Камила Шавкатовна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
9. Норбекова Мунира Хамроқуловна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
10.Ниёзова Шахноза Хамойдиновна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
11.Мансурова Гуля Баходировна – заведующий отделения радиологии
РСНМПЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Исхаков Элдор Жасурович – д.м.н. заведующий кафедры онкологии и
гематологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
Из зарубежа:
7
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АллоТКМ – Аллогенная трансплантация костного мозга
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых
АутоТГСК –
клеток
АутоТКМ – Аутологичная трансплантация костного мозга
8
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
БСВ – Бес событийная выживаемость
ВДХТ – Высокодозная химиотерапия
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГГТП – Гаммаглютамилтранспептидаза
Гр – Грей
ГСК – Гемопоэтические стволовые клетки
Г-КСФ – Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
Ед – Единица измерения
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ИФА – Иммунноферментный анализ
ИФТ – Иммунофенотипирование
ИХЛ – Иммуноемилюминисценция
ИГХ – Иммуногистохимия
КП – Клинический протокол
ЛКМ – Лимфома из клеток мантии
ЛКМЗ – Лимфома из клеток мантийной зоны
КТ – Компьютерная томография
КЩС – Кислотно-щелочное состояние
ЛДГ – Лактатдегидрогеназа
ЛТ – Лучевая терапия
ЛПЗ – Лимфопролиферативное заболевание
Мг – Миллиграмм
МЕ – Международная единица
Комбинированный биологический индекс международного
МИПИс –
прогностического индекса
МКБ – Международная классификация болезней
МКЛ – Мантийноклеточная лимфома
Мл – Миллилитр
МНО – Международное нормализованное отношение
Минимальная Резидуальная болезнь (минимальная
МРБ (МОБ) –
остаточная болезнь)
ОАК – Общий анализ крови
ОБП – Органы брюшной полости
ОВ – Общая выживаемость
ОГК – Органы грудной клетки
ПХТ – Полихимиотерапия
ОМТ – Органов малого таза
ПО – Полный ответ
ПР – Прогрессия
9
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
Позитронно-эммисионная томография/компьютерная
ПЭТ/КТ –
томография
ПВ – Протромбиновое время
ПТИ – Протромбиновый индекс
ПХТ – Полихимиотерапия
РКИ – Рандомизированное клиническое исследование
СМЖ – Спинно-мозговая жидкость
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
СКФ – Скорость клубочковой фильтрации
ССС – Сердечно-сосудистая система
СТ – Стабилизация
СРБ – С-реактивный белок
СЗП – Свежезамороженная плазма
ТГСК – Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТКМ – Трансплантация костного мозга
УД – Уровень доказательности
УЗДГ – Ультразвуковая доплерография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
ФДГ – Фтордезоксиглюкоза
ХТ – Химиотерапия
ЦНС – Центральная нервная система
ЧО – Частичный ответ
ЭКГ – Электрокардиография
ЭХО-КГ – Эхокардиография
ХГЧ – Хорионгонадотропин человека
ЯМРТ – Ядерно-магнитная резонансная томография
Ara-C – Цитарабин
CD – Кластер дифференцировки
c-MYC – Протоонкогенный белок Myc
EBMT – European Group for blood and Marrow
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
FISH – Fluorescence in situ hybridization
HLA – Система лейкоцитарных антигенов человека
IPS – International prognostic score
MIPI – Mantle cell lymphoma International Prognostic Index
NGS – HLA-типирование методом секвенирования
PICC – Центральный венозный катетер из периферического доступа
ProBNP – Мозговой натрийуретический гормон
10
R – Ритуксимаб
TRM – Тreatment-related mortality
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Врачи-гематологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
11
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Мантийноклеточная лимфома (МКЛ, англ. Mantle Cell Lymphoma, MCL)
является уникальным подвидом неходжкинской лимфомы (НХЛ, англ. Non-
Hodgkin's Lymphoma, NHL). Для неё весьма характерна хромосомная транслокация
t(11;14) (q13;q32)[2][3][4] и гиперэкспрессия ядерного белка циклин D1.
Большинство пациентов с МКЛ попадают в поле зрения врачей уже в
продвинутой стадии заболевания (англ. advanced stage disease). Часто наблюдается
экстранодальное (внеузловое) поражение (англ. extranodal disease), то есть
распространение МКЛ за пределы лимфатической системы. В соответствии с
имеющимися у каждого конкретного пациента клиническими и биологическими
факторами риска, МКЛ может иметь либо медленное, но неуклонно
прогрессирующее (индолентное), либо, наоборот, агрессивное, бурное течение.
На сегодняшний день для МКЛ практически не существует лечения,
способного привести к радикальному излечению (полному исчезновению всех
клеток МКЛ из организма и отсутствию последующих рецидивов болезни), а не
просто к временным ремиссиям, за которыми следуют рецидивы. Единственным
исключением из этого правила является аллогенная трансплантация
гемопоэтических стволовых клеток. Этот метод действительно способен
радикально излечить МКЛ (хотя и не во всех случаях) и дать шанс на отсутствие
12
рецидивов. Однако современные схемы иммунохимиотерапии с последующей
консолидацией при помощи высокодозной химиотерапии и аутологичной
трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у молодых пациентов,
появление всё большего количества эффективных альтернативных схем
иммунохимиотерапии для последовательного применения при очередных
рецидивах МКЛ или при резистентности к терапии первой линии, появление новых
таргетных препаратов для лечения МКЛ и развитие стратегий поддерживающей
терапии привели к улучшению показателей общей и безрецидивной выживаемости.
Медиана выживаемости больных со впервые диагностированным МКЛ за
последние годы увеличилась с 3 до 6 лет.
- Общая характеристика нозологии
Мантийноклеточная лимфома или лимфома из клеток мантийной зоны — В-
клеточная опухоль, цитогенетически характеризующаяся транслокацией
t(11;14)(q13;q32) или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11),
приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 (BCL1, PRAD1) в локусы
генов легких цепей иммуноглобулинов (менее 1% случаев) [1].
NB! МКЛ составляет около 3–10 % всех вновь диагностированных случаев
неходжкинских лимфом. В Западной Европе, Скандинавии и США ее частота
варьирует от 0,5 до 0,7 на 100 000 населения. Болеют преимущественно мужчины
старше 60 лет (медиана возраста 65–75 лет, М: Ж/ 2:1). [2]. Экстранодальные
локализации при МКЛ: желудочно-кишечный тракт (лимфоматозные полипы
ЖКТ), мочеполовая система, легкие, мягкие ткани головы и шеи, периорбитальные
ткани глаза и поражение центральной нервной системы
- Клиническая кассификация
Клинические формы МКЛ1: [3]
• Индолентная МКЛ2;
• Классическая (симптомная)3.
Морфологические варианты МКЛ: [6]
• Классический;
• Бластоидный;
• Плеоморфный.
Для стадирования МКЛ используется классификация Ann-Arbor[7], как при
лимфоме Ходжкина и большинстве других лимфопролиферативных заболеваний.
Однако, из-за высокой частоты вовлечения периферической крови и костного мозга
стадирование по Ann-Arbor не имеет прогностического значения. Кроме
определения стадии заболевания согласно классификации Ann Arbor, необходимо
13
определение группы риска согласно международному прогностическому индексу.
Система стадирования Ann-Arbor в модификации Cotswold [3]:
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну сторону
II
диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное (многофокусное)
поражение одного или нескольких
экстралимфатических органов с или
без поражения лимфатических узлов.
Стадия • Изолированное поражение
IV экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение (только
при I-II стадиях):
• Локализованное поражение одного
экстралимфатического органа или
E6 ткани в пределах одного сегмента с
поражением только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с ограниченным
экстранодальным вовлечением
14
прилежащего органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
2
При ЛХ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой
указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия
II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Критерии вовлеченности (по D.Cheson соавт. в модификации) [4]:
Лабораторно-
Клинические
ПЭТ инструментальн
Локализация признаки Исследование
позитивность ые признаки
вовлечения
вовлечения
15
Повышение
+ ПЭТ/КТ
накопления ФДГ
Лимфоузлы Пальпируются Необъяснимое
- КТ, УЗИ увеличение
лимфоузлов
Диффузное
накопление,
солитарное
+ ПЭТ/КТ
образование,
Селезенка Пальпируется милиарные очаги,
узелки
Длинник более 13
- КТ, УЗИ см, образования,
узелки
Диффузное
+ ПЭТ/КТ накопление,
Печень Пальпируется образования
- КТ, УЗИ Узелки
- КТ Образования
Инфильтрация
мягкой мозговой
ЯМРТ
оболочки,
Общемозговая образования
ЦНС
симптоматика - Цитоз по данным
цитологического
Исследование
исследования,
СМЖ
проточной
цитометрии
- ПЭТ/КТ Накопление ФДГ
Прочее (в т.ч. В
кожа, легкие, зависимости Выявление
ЖКТ, кости, от - Биопсия специфической
костный мозг) локализации
инфильтрации
• Выявляется патогенетическая транслокация t(11;14)(q13;q32), ведущая
кнарушению регуляции клеточного цикла и гиперэкспресии ядерного белка
циклинаD1. Следовательно термин «мантийноклеточная лимфома» является
собирательным понятием, объединяющая группу В-клеточных опухолей, с
транслокацией или амплификацией локуса 11q13. [3].
16
• Редкая индолентная форма с характерным длительным течением, отсутствием
В-симптомов. При исследовании концентрация сывороточной ЛДГ и В2
микроглобулина — в пределах нормы. Лимфаденопатия не более 3 см, размер
селезенки не более 20 см. Максимальное значение стандартизированного
уровня накопления радиофармпрепаpата (SUV) по данным ПЭТ<6. Эта форма
ЛКМ сопровождается отсутствием комплексного кариотипа, экспрессии
SОX11, низкой пролиферативной активностью (Ki-67 ≤30%), перестройкой
гена с-МҮС, отсутствием мутации ТР53 и NOТСН 1/2. Индолентная форма, как
правило, трансформируется в агрессивные варианты, с мутацией гена ТР53. [4]
Частота верификации локальной стадии (I-II) ЛКМ составляет 1-3%.
• Для классической формы характерно агрессивное течение, наличием
Всимптомов и распространенной стадией уже при диагностике (III—IV по Ann-
Arbor). Выявляются поражение костного мозга с лейкемизацией у 50%
больных. Чаще всего определяются бластоидный и плеоморфный варианты
морфологической картины, а также диффузный тип роста. При исследовании
определяется высокая активность ЛДГ, концентрация В-микроглобулина выше
нормальных показателей, высокой ядерной экспрессией SОX11. Индекс
пролиферативной активности, ≥ 30%, в ряде случаев выявляется мутации ТР53
и NOTCH1/2 и перестройки гена с-МҮС. [5]
Стратификация группы риска
Международный прогностический индекс лимфомы из клеток мантии
применяется для оценки прогноза по клиническим показателям. Существуют
модификации MIPI - упрощенный индекс sMIPI или комбинированный индекс,
учитывающий дополнительно, экспрессию Ki-67 – MIPIc. [8]
Группа риска 5-ти летняя медиана общей выживаемости, в месяцах
Низкий риск 60
Промежуточный
51
риск
Высокий риск 29
Упрощенный вариант международного прогностического индекса для
лимфомы из клеток мантии sMIPI.
ЛДГ (от Лейкоциты,
Баллы Возраст ECOG
нормы) 109/л
0 <50 0-1 < 0,67 < 6,700
1 50-59 - 0,67-0,99 6,700-9,999
2 60-69 2-4 1,000-1,49 10,000-14,999
17
3 ≥70 - ≥1,50 ≥15,000
Низкий риск – 0-3 балла, промежуточный риск – 4-5 баллов, высокий риск – 6-
11 баллов
Комбинированный биологический индекс для лимфомы из клеток мантии
MIPIс 1[10]
Индекс
Группа риска по MIPI пролиферативной Группа риска по MIPIс
активности Ki-67
Низкий риск (0) <30% Низкий риск (0)
Низкий риск (0) ≥30% Низкий промежуточный риск (1)
Промежуточный риск
<30% Низкий промежуточный риск (1)
(1)
Промежуточный риск Высокий промежуточный риск
≥30%
(1) (2)
Высокий промежуточный риск
Высокий риск (2) <30%
(2)
Высокий риск (2) ≥30% Высокий риск (3)
1
MIPIс позволяет исключить включение молодых пациентов с бластоидным
вариантом МКЛ в группу низкого риска. Другими независимыми факторами
неблагоприятного прогноза являются бластоидный вариант заболевания, высокий
(Ki-67 >30 %) пролиферативный индекс, делеции и мутации TP53, а также высокий
уровень β-2 микроглобулина. [9]
- Диагностические критерии:
Диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически
удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения, при
этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в формалине
и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение
иммуногистохимического исследования.
Решающее значение для верификации диагноза лимфомы являются
гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные
методы необходимы для определения распространенности опухолевого процесса и
стратификации пациентов по группам риска. [3] Для адекватной диагностики
панель ИГХ для МКЛ должна включать: CD3 +, CD20+, CD5+, CyclinD1, CD10+/-,
CD21+, CD43+, CD23+/-, BCL2, BCL6, TP53, SOX11, Ki67, MYC с или без анализа
маркеров клеточной поверхности методом проточной цитометрии: kappa/ lambda,
CD23, CD5, CD19, CD10, CD20. [9]
18
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
- Жалобы и анамнез:
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
• тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
• кожный зуд, преимущественно в области увеличенных лимфоузлов,реже – по
всему телу;
• повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и ночное время;
• снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев);
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• усиленное потоотделение, особенно в ночное время
- Физикальные обследования:
• определяется цвет кожных покровов (возможна бледность);
• при кожном зуде на коже могут быть следы расчесов;
• при пальпации определяется увеличение лимфоузлов;
• при перкуссии – возможно увеличение селезенки;
• пульс может быть учащенным, а артериальное давление – сниженным.
- Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз.
Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается
редко и является независимым неблагоприятным прогностическим признаком.
• Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов.
• Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации
морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости - обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии)
является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В
19
случае первичного поражения костного мозга, трепанобиопсия должна
выполняться в рестадировании и при завершении терапии. Морфологическое
исследование пунктата костного мозга не заменяет гистологическое
исследование трепанобиоптата. В случае изначального поражения костного
мозга гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия)
проводиться при рестадировании.
• Молекулярно-цитогенетическое исследование - использование метода FISH,
при отсутствии гистологических признаков для определения вовлечения
костного мозга, проточной цитофлюориметрии или определение В-клеточной
клональности методом ПЦР на основании анализа реарранжировок генов
тяжелых цепей иммуноглобулинов.
• Анализ СМЖ - при наличии показаний (бластоидный вариант +
гиперлейкоцитоз и/или наличие неврологической симптоматики) обязательно
выполнение люмбальной пункции с цитологическим исследованием ликвора
для исключения нейролейкемии.
• Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи с
определением концентрации В2-микроглобулинаи. [3]
- Инструментальные исследования:
• ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией
(ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП).[12]
• КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи,
грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с
контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов. [3]
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
• Эндоскопическое исследование является обязательным для больных с
локальными стадиями. Эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с
обязательными биопсиями слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки,
сигмовидной кишки, поперечной ободочной и слепой кишки, даже при
отсутствии визуальных признаков вовлечения органа («слепые» биопсии). [3]
• МРТ-головного мозга – при подозрении на поражение головного мозга
- Перечень обязательных исследований на стационарном уровне:
20
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
- Перечень дополнительных исследований по показаниям:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
21
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
- Показания для консультации специалистов
− гепатолог – для диагностики и лечения заболеваний печени;
− гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при
назначении комбинированных оральных контрацептивов; для диагностики и
лечения заболеваний репродуктивной системы;
− дерматовенеролог – диагностика и лечение кожновенерологических
заболеваний;
− инфекционист – по показаниям;
− кардиолог – для коррекции/подбора базисной терапии при АГ, хронической
сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности; для
диагностики и лечения заболеваний ССС;
− невропатолог – по показаниям;
− нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
− нефролог (эфферентолог) – для диагностики и лечения заболеваний почек;
− онколог – диагностика солидных опухолей;
22
− оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа и среднего уха;
− офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и
придатков;
− психиатр – диагностика и лечение психических расстройств;
− психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.);
− проктолог – анальная трещина, парапроктит;
− торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной
пункции, биопсии легкого;
− реаниматолог – нарушение витальных функций;
− ревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
− трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном
непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой
массивной кровопотере;
− уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы;
− фтизиатр – диагностика туберкулеза;
− хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
− челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-
челюстной системы;
− врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка
центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC).
NB! Консультации узких специалистов – по показаниям.
- Диагностический алгоритм:
Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования или
увеличенных лимфоузлов с помощью методов лучевой диагностики, проведение
биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим
гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. В зависимости от
клинической ситуации перечень диагностических мероприятий может быть
расширен.
Схема 1. Алгоритм диагностики лимфопролиферативных заболеваний
23
24
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии МКЛ в зависимости от морфологической классификации и
иммунофенотипа [6]
Мантийноклеточная лимфома
Морфологическая Иммунофенотип Генетические
Гистологические признаки
классификация опухолевого субстрата [11] особенности
Малого и среднего размера опухолевые ИГХ: CD3 +, CD20+, CD5+, Часто:
клетки, с ядрами угловатой неправильной CyclinD1 (95%), CD10+/-, t(11;14)(q13;q32),
формы, содержащими малозаметные ядрышки CD21+, CD43+, CD23+/-, t(14;18), вариантные
и однородный хроматин. Также могут BCL6, TP53, SOX11, Ki671. транслокации циклинa
Классический
находиться гиалинизированные кровеносные ИФТ периферической крови D1 (CCND1); Редко:
сосуды мелкого калибра одиночные и\или биопсийного вариантные
эпителиоидные гистиоциты, расположенные материала: kappa/lambda, транслокации CCND1 с
разрозненно. CD19, CD20, CD5, CD10, генами легких цепей
Клетки среднего размера представлены с CD23. иммуноглобулинов;
округлыми ядрами с хроматином отсутствие экспрессии
мелкодисперсного характера и циклин D1 и t(11;14) но
Бластоидный малозаметными ядрышками, и скудной наблюдается
цитоплазмой. Высокий митотический индекс с гиперэкспрессия
большим количеством макрофагов циклина D2 или
реактивного характера. циклина D4. Мутации
Опухолевые клетки больших и средних ТР53, IGHV,
размеров, с неправильными ядрами, NOTCH1/2.
Плеоморфный
мелкодисперсный хроматин с
трудноразличимыми мелкими ядрышками.
1
при пролиферативной активности Ki67 менее 30% в лимфатических узлах свидетельствует о более благоприятном прогнозе.
25
Таблица 2. Дифференциальная диагностика МКЛ. [6]
Обоснование для
Диагноз дифференциальной Обследования Критерии исключения диагноза
диагностики
В биоптатах лимфоузлов больных с МКЛ удается
обнаружить большое количество клеток В-
Мантийноклеточная
ИГХ. клеточного происхождения, с транслокацией
лимфома.
циклинa CCND1 и экспрессией D1. CD20+, CD5+,
CyclinD1 +, CD10+/-, CD43+, CD23+/-.
Реактивня гиперплазия зоны
Отсутствие коэкспрессии CD5, CD20, а также
мантии и увеличенные ИГХ.
клональности и нет экспрессии циклина D1.
первичные фолликулы.
Хронический лимфолейкоз/ Экспрессируют CD5 как и МКЛ, однако
Немотивированная
лимфома из малых ИГХ. отсутствует экспрессия циклина D1. Отсутствие
лихорадка и/или
лимфоцитов. транслокации t(11:14) и SOX11.
лимфоаденопатия.
Диффузная В-клеточная
ИГХ, генетика. Отсутствие экспрессии циклина D1 и SOX11.
крупноклеточная лимфома.
Бластоидный вариант МКЛ экспрессируют
Иммуно- антигены зрелых Влимфоцитов, поверхностный
Острый лейкоз. фенотипическое иммуноглобулины, циклин D1 и CD5, тогда как в
исследование. клетках острого лейкоза имеется экспрессия CD34
и TdT.
26
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне.
1) Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
2) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
На амбулаторном этапе рассматривается прием химиопрепаратов/таргетных
препаратов у пациентов с рефрактерно-рецидивирующей формой МКЛ, а также в
качестве терапии у пациентов старше 60 лет, и с тяжелым соматическим статусом, не
являющихся кандидатом на АутоТКМ.
Обезболивающая и другая симптоматическая терапия по показаниям.
Основные схемы терапии:
Монотерапия Леналидомид [43, 44].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25 мг 1-21 дни внутрь
Лечение возобновляется на 29 день, проводится до прогрессирования
заболевания илинедопустимого токсического действия
Монотерапия Венетоклакс [53].
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
В течении первых 5 дней по 20, мг
внутрь, далее с постепенным
Венетоклакс 20 – 400 мг Ежедневно увеличением дозы (в течении 5
недель) до суточной нормы – 400
мг/сут, внутрь
Монотерапия Акалабрутиниб [47].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
27
200 мг в сутки По 1 капс 2 раза в
Акалабрутиниб Ежедневно
внутрь (2 капсулы) день.
Монотерапия Ибрутиниб [48].
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Применяется ежедневно до
560 мг в сутки прогрессирования заболевания
Ибрутиниб Ежедневно
внутрь капсулы) или недопустимого
токсического действия
PEPC [31].
Название Расчетная
Примечания Дни введения
препарата доза
Преднизолон 20 мг внутрь Препараты принимаются
Циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно до снижения уровня
лейкоцитов ниже 3 × 109/л, и
Этопозид 50 мг внутрь возобновляется после
Прокарбазин 50 мг внутрь восстановления показателей
крови в ежедневном режиме,
через день или в
фракционированном режиме (5
дней в неделю, 2 дня перерыв) в
зависимости от индивидуальной
переносимости. Ежедневная доза
препаратов всегда остается
постоянной, возможно только
изменение количества дней в
неделю, которые принимаются
препараты.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств имеющий 100% вероятность
применения на амбулаторном уровне.
Фармакотерапе МПН лекаственных Способ Уровень
втическая группа средств применения доказательности
Прокарбазин Внутрь В
Антинеопласти
Циклофосфамид Внутрь А
ческие препараты
Этопозид Внутрь В
Акалабрутиниб Внутрь А
Таргетные
Венетоклакс Внутрь А
препараты
Ибрутиниб Внутрь А
28
Леналидомид Внутрь А
Глюкокортикос
Преднизолон Внутривенное С
тероиды
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие противо-
опухолевых препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на свертываю- Эноксапарин Подкожное С
щую систему крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
29
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
3) Хирургическое вмешательство
проводится по индивидуальным показаниям
4) Дальнейшее ведение:
• Ответ на лечение должен быть подтвержден по ПЭТКТ через 3 месяца от
завершения инициальной терапии.
• Пациентам, завершившим лечение по поводу МКЛ с достижением ПО или ЧО,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача гематолога
в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года –
каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно [10]. Диспансерное наблюдение
должно включать тщательный сбор жалоб, клинический осмотр пациента, ОАК,
Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в течение
30
1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем –
один раз в год.
• Для пациентов, получавших антрациклины в сочетании с облучением средостения
– исследование функции сердца (ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
• В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно.
• КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6-месяцев в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТКТ проводиться в
случае если последний ПЭТКТ соответствовал 4-5баллов Deauville для
подтверждения полного ответа/в случае подозрения на прогрессию/рецидив
заболевания [10].
• Также рекомендуется рассмотрение вопроса об использовании
антипневмококковой вакцины, пациентам длительно находящимся на
поддерживающей терапии ритуксимабом [3].
• При проведении АллоТКМ наблюдение проводиться согласно протоколу
аллогенной родственной/неродственной трансплантации костного мозга в
течении 5-ти лет с мониторингом минимальной остаточной болезни (методом
ПЦР, FISH, NGS) и донорского химеризма.
5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики
и лечения, описанных в протоколе.
• Всем пациентам с МКЛ, после 3-4 курсов химиотерапии и после завершения всей
программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в соответствии со
стандартными критериями ответа на лечение лимфом [10]. Оценку
эффективности проведенной терапии необходимо проводить согласно критериям
Lugano. (см. приложение 4)
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(см. приложение 5).
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• Проведение курсов химиотерапии, таргетной терапии и иных видов лечения
• Проведение биопсии лимфатического узла/экстранодального образования или
трепанобиопсии
• Проведения мобилизации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
31
• Проведение аутологичной/аллогенной трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток
• Контрольное обследование перед/после Ауто/Алло-ТКМ.
2) Показания для экстренной госпитализации:
• Соматически тяжелый пациент (ECOG≥3 баллов):
− Опухолевая интоксикация, синдром сдавление
− Тяжелой анемический/геморрагический синдром, требующий
заместительной терапии.
− Полиорганная недостаточность в следствии основного заболевания
• Фебрильная нейтропения
6. Тактика лечения на стационарном уровне.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
Индолентные МКЛ.
• Пациентам с индолентным течением заболевания рекомендована тактика
«watch and wait» («наблюдай и жди») [11, 13].
Схема 2. Алгоритм лечения индолентных форм МКЛ.
* Описание представляет собой наиболее обобщенное представление; однако есть
некоторые пациенты с поражением только крови / костного мозга или ЖКТ,
которые могут экспрессировать SOX11 и имеют вялотекущее течение.
**мутация ТР53 ассоциируется с плохим прогнозом у пациентов получавших
стандартную химиотерапию даже включающую ВДХТ + АутоТКМ [11].
Первая линия терапии симптомной МКЛ
32
• Пациентам I-II стадии без массивного вовлечения лимфоузлов (non-bulky) и
факторов риска в качестве терапии 1-й линии рекомендовано проведение 4-х
неинтенсивных курсов химиотерапии с последующим рестадированием, при
достижении ЧО/ПО завершение лечение до 6-ти курсов +/- Лучевая терапия1
• При стабилизации/прогрессии заболевания рекомендована смена терапии на
интенсивные (агрессивные) курсы ХТ. В случае достижение ЧО или лучше
рассмотрение вопроса об ВДХТ+АутоТГСК. 1При ПО – СОД 30 Гр и при ЧО –
СОД 36-40 Гр.
Схема 3. Алгоритм лечения I-II стадии нераспространённых МКЛ (nonbulky).
*повторная биопсия проводится перед сменой терапии
**если пациенты является кандидатом на ТКМ.
• Пациентам с II стадией и при наличии массивного вовлечения лимфоузлов («bulky
disease») и/или при наличии факторов неблагоприятного прогноза рекомендовано
терапия по принципам лечения распространенных стадий [11].
• Пациенты с распространенными стадиями (II c «bulky disease», III-IV), моложе 60
лет без значимой коморбидности, являются кандидатами для проведения
33
высокодозной химиотерапии с поддержкой аутологичными стволовыми клетками
[14].
• Предпочтение в терапии отдается более интенсивным (агрессивным) схемам с
использованием высоких доз цитарабина.
• При бластоидном варианте МКЛ, гиперлейкоцитозе и/или при наличии
симптомов вовлечения ЦНС необходима профилактика нейролейкемии –
спинномозговые пункции с введением триплета в спинномозговой канал в
соответствии с рекомендациями для мантийно-клеточных лимфом с высоким
риском поражения ЦНС [10].
NB! С целью предотвращения рисков синдрома лизиса опухоли, особенно при
гиперлейкоцитозе более 50,0 х 109/л, возможно рассмотреть исключение из первого
курса терапии Ритуксимаба или проведение предфазы циклофосфамидом и
дексаметазоном.
• Проведение 4–6 курсов, высокодозных режимов альтернируются с
CHOPподобными схемами [16]. Обязательно проведение промежуточного
рестадирование после 4 –х курсов. При достижении ЧО/ПО, рекомендована
консолидация ВДХТ аутоТКМ [15]. При стабилизации или прогрессии
заболевания рекомендована проведение 2-4х курсов 2-й линии терапии с
последующей оценкой ответа и рассмотрением вопроса об ВДХТ+аутоТКМ.
• После ВДХТ + аутоТКМ рекомендована поддерживающая терапия ритуксимабом
в течении 3х лет после АутоТКМ либо до прогрессии [17-19].
• В рандомизированных исследованиях групп пациентов, получавших
поддерживающую терапию ритуксимабом от начала терапии, через 3 месяца
после аутоТГСК, отмечено статистически достоверное улучшение БСВ и ОВ по
сравнению с пациентами без поддерживающей терапии [18].
• Ауто-ТГСК пациентам с рефрактерным заболеванием, не отвечающим на
терапию спасения не показана.
Схема 4. Алгоритм лечения распространённых стадий МКЛ.
34
• Пациентам с распроcпространенной стадией не являющихся кандидатами для
ВДХТ аутоТКМ рекомендовано проведение 4-6 курсов химиотерапии по
неинтенсивным схемам с промежуточным рестадированием после 4-го курса
[21].
• При достижении ПО после 6-ти курсов рекомендована поддерживающая терапия
ритуксимабом в течении 3-х лет[17].
• При достижении ЧО или прогрессии заболевания рекомендована 2-я линия
терапии.
Лечение рецидивов у пациентов до 60 лет.
• Противорецидивная терапия определяется схемой индукционной терапии и
продолжительностью ремиссии. Предлагаемые режимы:
• R-HAD-B у пациентов, получавших в качестве 1-й линии терапии только CHOP-
подобные схемы [22].
• R-GemOx у пациентов с рецидивами после высокодозного цитарабина и
аутоТКМ [23].
• Комбинации BR и/или цитарабином, RBAC или бортезомибом у пациентов с
рецидивами после высокодозного цитарабина и аутоТКМ [24].
• Ибрутиниб в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [25,26].
• Леналидомид в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [27].
• Акалаибрутиниб 1[28].
• Венетоклакс [29].
35
• При рецидиве после длительной ремиссии (более 3 лет), ранее не получавшим
высокодозную химиотерапию с аутоТГСК, в случае ответа на терапию 2-й линии
рекомендуется консолидация высокодозной химиотерапией с аутоТГСК [30].
1
Пациентам с тяжелой непереносимостью препарата Ибрутиниб возможно
применение Акалабрутиниба.
Терапия рецидивов, у пациентов старше 60 лет.
• R-GemOx у пациентов с рецидивами после высокодозного цитарабина и
аутоТКМ [23].
• Ибрутиниб в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [25,26].
• Кладрибин + ритуксимаб (если не применялся в 1-й линии) [21,31].
• PEPC.
• Леналидомид в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [29].
Режимы химиотерапии первой линии [11].
Предпочтительные режимы:
•R-DHA (Ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин) + платина
(цисплатин, карбоплатин, или оксаплатин) [18].
•Альтернирующиме режимы RCHOP/RDHAP (Ритуксимаб,
циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
/(ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин) [30,31].
•NORDIC режим (усиленная доза индукции
Агрессивные иммунохимиотерапия с ритуксимабом +циклофосфамид,
(интенсивные) винкристин, доксорубицин, преднизoлон [maxi-CHOP])
режимы ХТ. чередование с Ритуксимаб + высокие дозы цитарабина [31,34].
•Hyper-CVAD (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и
дексаметазон, чередование с высокими дозами метотрексата и
цитарабина)+ Ритуксимаб [35,36].
•Ритуксимаб+бендамустин чередование с
Ритуксимаб+высокиедозы цитарабина [37].
Прочие рекомендуемые режимы.
•Бендамустин+ритуксимаб [20,38].
Предпочтительные.
•Бендамустин+ритуксимаб [39].
•VR-CAP (бортезомиб, ритуксимаб, циклофосфамид,
доксорубицин и преднизолон) [40].
Неинтенсивные •RCHOP [41].
режимы ХТ •Леналидомид+ритуксимаб [27,29].
Другие рекомендуемые режимы:
•Модифицированный курс ХТ: ритуксимаб- Hyper-CVAD
дляпациентов старше 65 лет [42].
•RBAC500 (ритуксимаб, бендамустин, цитарабин) [26,43].
36
Режимы 2-й линии терапии [11].
Предпочтительные режимы.
Ингибиторы Брутон-киназы:
• Ибрутиниб ± ритуксимаб [28,44,45].
• Леналидомид + ритуксимаб [27,29].
• Акалабрутиниб [28].
Дополнительные режимы:
• Бендамустин + ритуксимаб [20,38].
• Бендамустин + ритуксимаб +Цитарабин (RBAC500) [24,29].
• Бортезомиб ± ритуксимаб [29].
• DHAP(Х) + ритуксимаб [18].
• GemOx + ритуксимаб [23].
• Ибрутиниб, леналидомид, ритуксимаб [46].
• Ибрутиниб + венетоклакс [47].
• Венетоклакс + ритуксимаб [9, 48].
Аллогенная трансплантация костного мозга.
• АллоТГСК является опцией в лечении МКЛ, для пациентов с рецидивом и/или
рефрактерным течением заболевания с достижением ЧО/ПО после второй или
последующих линий терапий. При наличии мутации генов ТР53, перестройки гена c-
MYC в качестве терапии возможно рассмотрение АллоТКМ, после достижения ПО
[31].
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
37
2) Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
3) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Основные схемы химиотерапии:
RDHAP [19].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Цисплатин 100 мг/м2 2 в/в
38
в/в, 2 раза в сутки
Цитарабин 2000 мг/м2 2
через 12 часов.
Курс повторяют каждые 21 день.
RCHOP [42].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Доксорубицин 50 мг/м2 1 в/в,
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2 1
более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R-CVP [20]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2 1
более 2мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
NORDIC [32, 35].
1, 3, 5, 7й курсы (-MaxiCHOP) 2, 4, 6, 8йкурсы (R-HAD)
Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в кап., день
Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в кап., день 1
0 или 1 все циклы курса
Цитарабин 3000 мг/м2 (у пациентов
Циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в,
старше 60 лет – 2 г/м2) в/в каждые 12 ч,
день 1.
дни 2–3 (всего 4 введения)
Доксорубицин 75 мг/м2 в/в, день 1.
Дексаметазон 40 мг в/в, дни 1–4.
Винкристин 2 мг в/в, день 1.
39
Преднизолон 100 мг в/в или внутрь,
дни 1–5.
Лечение возобновляется на 22 день или после восстановления показателей
периферической крови, проводится 6–8 курсов терапии.
1, 3, 5, 7-й курсы (R-HyperCVAD)
2, 4, 6, 8-й курсы (R-HMA)
[36, 37].
Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Ритуксимаб, 375 мг/м2, день 1
Метотрексат, 1000 мг/м2 в/в постоянная
Циклофосфамид, 300 мг/м2 в/в в
инфузия в течение 24 часов — первые200
течение 3 ча_ сов, 2 введения в
мг/м2 за 2 часа, оставшиеся 800 мг/м2 за
сутки, дни 2—4 (всего 6 введений).
22 часа, день 2.
Доксорубицин, 16,6 мг/м2/сутки в/в Цитарабин, 3000 мг/м2 в/в инфузия в
(50 мг/м2 за 3 дня), постоянная течение 2 часов 2 раза в сутки, дни 3 и 4
инфузия втечение 72 часов, дни 4-7. (всего 4 инфузии).
Винкристин, 1,4 мг/м2 в/в
(максимум 2 мг), дни 5 и 12.
Дексаметазон, 40 мг в/в или внутрь
1 раз в сутки, дни 2—5 и 12—17.
Начало очередного курса на 29-й день, считая от начала предыдущего курса
(интервал 28дней).
1, 3, 5 й курсы (RCHOP) [33,
2, 4, 6-й курсы (RDHAP).
34].
Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в,
Ритуксимаб, 375 мг/м2, день 0 или 1.
день 0 или 1.
Цисплатин 100 мг/м2 в/в постоянная инфузия
Циклофосфамид, 750 мг/м2 за 24 часа (при почечной недостаточности
в/в кап, день 1. цисплатин заменяется на оксалиплатин 120
мг/м2 за 6 ч), день 1.
Доксорубицин, 50 мг/м2 в/в Цитарабин, 2000 мг/м2 в/в инфузия в течение
кап, день 1. 2 часов 2 раза в сутки, дни 2 (всего 2 инфузии).
Винкристин, 1,4 мг/м2 в/в
(максимум 2 мг), день 1.
Дексаметазон 40 мг в/в, дни 1–4.
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь,
дни 1– 5.
Лечение возобновляется на 22 день или после восстановления показателей
периферической крови.
40
Бортезомиб [50].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Бортезомиб 1,3 мг/м2 1,4,8,11 в/в, капельно
Курс повторяют каждые 3 недели.
Ритуксимаб + Бендамустин (RB) [40].
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Бендамустин 90 мг/м2 1-2 в/в, в течение 1-2- х часов.
Курс повторяется каждый 28 день (максимально до 8 циклов).
R-BAC [27, 46].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
в/в, в течение 1-2-
Бендамустин 90 мг/м2 1-2
х часов.
Цитарабин 800 мг/м2 2-4 в/в, капельно
Курс повторяется каждый 28 день.
R-HAD-B [23].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Цитарабин 1000-2000 мг/м2 2-3 дни в/в, капельно
Бортезомиб 1,5 мг/м2 2, 4 дни в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 дни в/в капельно
Курс повторяется каждый 22 день.
VR-CAP [41].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Бортезомиб 1,3 мг/м2 1, 4, 8, 11 п/к
41
в/в кап. (короткая
Доксорубицин 50 мг/м2 1
инфузия 20 мин).
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
Преднизолон 100 мг 1-5 Внутрь или в/в.
Курс повторяется каждый 21 день.
R-GemOx.
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1200 мг/м2 1 в/в, капельно
Оксалиплатин 120 мг/м2 2 в/в, капельно
Курс повторяется каждый 28 день (максимально до 8 циклов).
Поддерживающая терапия Ритуксимабом [33].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
1 введение в 2 месяца,
Ритуксимаб 375 мг/м2 1
длительность 3 года
PEPC [31].
Название Расчетная
Примечания Дни введения
препарата доза
Преднизолон 20 мг внутрь Препараты принимаются
Циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно до снижения уровня
лейкоцитовниже 3 × 109/л, и
Этопозид 50 мг внутрь возобновляется после
Прокарбазин 50 мг внутрь восстановления показателей
крови в ежедневном режиме,
через день или в
фракционированном режиме (5
дней в неделю, 2 дня перерыв) в
зависимости от индивидуальной
переносимости. Ежедневная доза
препаратов всегда остается
постоянной, возможно только
изменение количества дней в
неделю, которые принимаются
препараты.
42
Монотерапия Ибрутиниб [48].
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Применяется ежедневно до
560 мг в сутки прогрессирования заболевания
Ибрутиниб Ежедневно
внутрь (4 капсулы) или недопустимого
токсического действия
Монотерапия Акалабрутиниб [47].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
200 мг в сутки По 1 капс 2 раза в
Акалабрутиниб Ежедневно
внутрь (2 капсулы) день.
Монотерапия Венетоклакс [53].
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
В течении первых 5 дней по 20, мг
внутрь, далее с постепенным
Венетоклакс 20 – 400 мг Ежедневно увеличением дозы (в течении 5
недель) до суточной нормы – 400
мг/сут, внутрь.
Ибрутиниб + ритуксимаб [47-49].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
один раз в неделю в
Ритуксимаб 375 мг/м2 течение 4 недель, затем в/в, капельно
1 раз в 28 дней в
течение 2 лет.
Применяется ежедневно
560 мг в до прогрессирования
Ибрутиниб сутки внутрь Ежедневно заболевания или
(4 капсулы). недопустимого
токсического действия.
Монотерапия Леналидомид [43, 44].
43
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25 мг 1-21 дни внутрь
Лечение возобновляется на 29 день, проводится до прогрессирования
заболевания илинедопустимого токсического действия.
Леналидомид + ритуксимаб [48, 49]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
4 еженедельных
Ритуксимаб 375 мг/м2 1, 8, 15, 22
введения
Леналидомид 10 мг 1-21 дни Внутрь
Леналидомид** 10 мг ежедневно, до, во время и после применения
ритуксимаба**, до прогрессирования заболевания или недопустимого
токсического действия.Ритуксимаб** 375 мг/м2 в/в кап. 4 еженедельных
введения, после двух 28- дневныхциклов леналидомида (после 8 недель приема
леналидомида.
Кладрибин + ритуксимаб.
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 1 день в/в, капельно
в/в, капельно за 2
Кладрибин 0,12 мг/кг/сут 2-6 дни
часа или 24 часа.
Трансфузионная поддержка:
• Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения;
• Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов;
• Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь:
44
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de-novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Концентрат тромбоцитов:
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может
проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма:
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
45
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказательности
группа средства
Бендамустин Внутривенное В
Винкристин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное С
Доксорубицин Внутривенное А
Кладрибин Внутривенное В
Липосомальный
Антинеопластичес доксорубицин Внутривенное С
кие препараты пегилированный
Метотрексат Внутривенное С
Оксалиплатин Внутривенное С
Циклофосфамид Внутривенное С
Цисплатин Внутривенное С
Цитарабин Внутривенное С
Этопозид Внутривенное С
Акалаибрутиниб внутрь С
Бортезомиб Внутривенное А
Таргетные Венетоклакс внутрь С
препараты
Ибрутиниб внутрь С
Ритуксимаб Внутривенное А
Бортезомиб Внутривенное А
Глюкокортикосте Метилпреднизолон Внутривенное С
роиды
Дексаметазон Внутривенное С
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно
протоколам лечения развившихся осложнений.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
46
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные средства, Гепарин Внутривенное С
влияющие на Подкожное
свертывающую систему Аминокапроновая Внутривенное С
крови кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
47
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
4) Хирургическое вмешательство
• Резекционная биопсия лимфоузла или образования – для гистологического
и иммуногистохимического исследования с целью верификации диагноза (и/или
подтверждения рецидива заболевания).
• Полная спленэктомия - для гистологического и иммуногистохимического
исследования с целью верификации диагноза (и/или подтверждения рецидива
заболевания) при отсутствии других локализаций лимфомного поражения.
• Иссечение анальной трещины (острой/хронической) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Вскрытие парапроктита/инфильтрата - по показаниям в рамках
профилактики/лечения септических состояний у пациентов с гемобластозами.
48
• Выведение стомы кишечника - по показаниям (при острой и хронической
анальной трещины) в рамках профилактики/лечения септических состояний у
пациентов с гемобластозами.
• Плевральная пункция - по показаниям при гидротораксе плеврите.
• Лапароцентез - по показаниям при асците.
Основным противопоказанием к хирургическим вмешательствам является не
купируемый геморрагический синдром
NB! Хирургическое лечение прочих сопутствующих хирургических патологии в
рамках лечения соответствующего протокола.
5) Дальнейшее ведение: посмотрите пункт 4 Тактики лечения на
амбулаторном уровне.
6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе: см. пункт 5 в протоколе
тактики лечения в амбулаторном уровне.
8. Приложения
Приложение 1
Индекс Карновского/Шкала ECOG-ВОЗ
Общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по индексу
Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
Индекс Карновского Активность, Шкала ECOG-ВОЗ Балл
%
Состояние нормальное жалоб 100 Нормальная 0
нет активность
Способен к нормальной 90 Есть симптомы 1
деятельности, незначительные заболевания, но ближе
симптомы или признаки к нормальному
заболевания состоянию
Нормальная активность с 80
усилием
Обслуживает себя 70 Больше 50% дневного 2
самостоятельно, не способен к времени проводит не в
нормальной деятельности или постели, но иногда
активной работе нуждается в отдыхе
Нуждается порой в помощи, но 60
способен сам удовлетворять
большую часть своих
потребностей
49
Нуждается в значительной 50 Нуждается в 3
помощи и медицинском пребывании в постели
обслуживании более 50% дневного
Инвалид, нуждается в 40 времени
специальной помощи, в т.ч.
медицинской
Тяжелая инвалидность, 30 Не способен 4
показана госпитализация, хотя обслуживать себя,
смерть не предстоит прикован к постели
Тяжелый больной. Необходимы 20
активное лечение и
госпитализация
Умирающий 10
Приложение 2
Классификация лимфом. ВОЗ 2016 год.
В- клеточные опухоли:
• Хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов;
• Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз;
• В-пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфома/ лейкоз селезенки, неклассифицируемый:
- Диффузная мелкоклеточная В- клеточная лимфома красной пульпы
селезенки;
- Волосатоклеточный лейкоз- подобный вариан.
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
- Макроглобулинемия Вальденстрема
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgM:
- Болезнь α- тяжелых цепей;
- Болезнь γ- тяжелых цепей;
- Болезнь μ- тяжелых цепей.
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgG/A:
- Плазмоклеточная миелома;
- Солитарная плазмоцитома кости;
- Экстрамедуллярная миелома;
- Болезнь накопления моноклональных иммуноглобулинов.
50
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани,
ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT- лимфом);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, педиатрический вариант;
• Фолликулярная лимфома:
- In situ фолликулярная неоплазия;
- Фолликулярная лимфома дуоденального типа.
• Фолликулярная лимфома, педиатрический вариант;
• Крупноклеточная В- клеточная лимфома с IRF4;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантии:
- In situ неоплазия из клеток мантии;
• Диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома, NOS:
- GCB-тип(анг. germinal center B-cell-like);
- ABC-тип (англ. activated B-cell-like).
• В-клеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами;
• Первичная ДВККЛ центральной нервной сиситемы (ЦНС);
• Первичная кожная диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома с
поражением нижних конечностей;
• EBV1+ DLBCL, NOS;
• EBV1+, кожно-слизистая язва;
• ДВККЛ, связанная с хроническим воспаленнием;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В- клеточная
лимфома;
• Внутрисосудистая крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• ALK + крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома;
• Первичная экссудативная лимфома;
• HHV81 DLBCL, NOS*;
• Лимфома Беркитта;
• Беркитоподобная лимфома с абберацией 11q;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, с мутациями MYC и
BCL2 и /или BCL6;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, NOS;
• В- клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными
между диффузной крупноклеточной В- клеточной лимфомой и лимфомой
Ходжкина;
Т/ NK- клеточные опухоли:
51
• Т- клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Т- клеточный гранулярный лимфоцитарный лейкоз;
• Хроническое лимфопролиферативное NK- клеточное заболевание;
• Агрессивный NK- клеточный лейкоз;
• Системная EBV Т-клеточная лимфома у детей;
• Гидроаоспенновидно- подобнаялимфома;
• Т- клеточная лимфома/ лейкоз взрослых;
• Экстранодальная NK/ T- клеточная лимфома, назальный тип;
• Ассоциированная с энтеропатией Т- клеточная лимфома;
• Мономорфная эпителиотропная кишечная Т-лимфома;
• Индолетние Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания ЖКТ;
• Гепатоспленическая Т- клеточная лимфома;
• Подкожная панникулит- подобная Т- клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз;
• Синдром Сезари;
• Первичные кожные CD30- позитивные Т- клеточные лимфомы;
• Лимфоматоидный папуллез;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная γδ Т- клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-
клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная периферическая CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная CD4+ мелко/ среднеклеточная Т- клеточная лимфома;
• Периферическая Т- клеточная лимфома, неуточненная;
• Ангиоиммунобластная Т- клеточная лимфома;
• Фолликулярная Т-клеточная лимфома;
• Нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с фенотипом TFH;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- негативная;
• Грудной имплантат-ассоциированной анапластическая крупно-клеточная
лимфома;
Лимфома Ходжкина:
• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина;
• Классическая лимфома Ходжкина;
• Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз;
• Лимфома Ходжкина, вариант, богатый лимфоцитами;
52
• Лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант;
• Лимфома Ходжкина, вариант с лимфоидным истощением.
Пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD):
• Плазматическая гиперплазия (PTLD);
• Инфекционный мононуклеоз (PTLD);
• Багровая фолликулярная гиперплазия;
• Полиморфная PTLD;
• Мономорфная PTLD (B- и T-/NK-клеточные типы)
• Классическая лимфома Ходжкина (PTLD).
Новообразования гистиоцитарных и дендритных клеток:
• Гистиоцитарная саркома;
• Гистиоцитоз из клеток Лангергаса;
• Саркома из клеток Лангергаса;
• Неопределенный опухоль дендритных клеток;
• Саркома из дендритных клеток;
• Саркома фолликулярных дендритных клеток;
• Опухоль из ретикулярных фибробластических клеток;
• Рассеянная юношеская ксантогранулома
• Болезнь Эрдгейма-Честер
Приложение 3
Система стадирования Ann-Arbor в модификации Cotswold [3]:
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну сторону
II
диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
53
• Диссеминированное (многофокусное)
поражение одного или нескольких
экстралимфатических органов с или
без поражения лимфатических узлов.
Стадия • Изолированное поражение
IV экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение (только
при I-II стадиях):
• Локализованное поражение одного
экстралимфатического органа или
E6 ткани в пределах одного сегмента с
поражением только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с ограниченным
экстранодальным вовлечением
прилежащего органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, вилочковую
железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки.
54
2
При ЛХ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой указывать
количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные лимфатические
узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Приложение 4
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ
(можно провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализация ПЭТ КТ КТ (радиологический
(Вовлечение (метаболический ответ) ответ)d
органов и
систем)
Лимфатическ 1,2 или 3* балла по Все критерии из
ие узлы и шкале Deauville, с/без перечисленных:
экстралимфат остаточной массой Лимфатические узлы /
ические нодальные массы должны
поражения регрессировать к ≤1.5 см Без
экстралимфатического
поражения
Полный Не Не применяется Отсутствуют
ответ измеряемые
очаги
Увеличение Не применяется Уменьшение до
в размерах нормальных размеров
внутренних
органов
Новые очаги Не обнаружено Не обнаружено
Костный Нет данных за Нормальная по
55
мозг накопление морфологии; при
фтордезоксиглюкозы в сомнительном результате -
мозге проточная цитометрии и
негативная ИГХ
Частич Лимфатичес 4 или 5 баллов по шкале Все критерии из
ный кие узлы и Deauville с меньшим перечисленных:
ответ экстралимфат накоплением FDG по -уменьшение размеров
ические сравнению результатом в лимфатических узлов и
поражения дебюте. Нет новых экстралимфатических
поражений на ≥ 50%;
очагов поражения или
-когда степень поражения
прогрессирования.
невозможно оценить на КТ из-
В промежуточном за малых размеров
рестадировании эти (ориентировочный размер 5х5
данные свидетельствуют мм);
об ответе заболевания на -полное отсутствие
лечение. поражения, 0х0 мм;
В конце лечения эти -для узлов >5 мм х 5 мм, но
результаты могут меньше, чем в норме,
свидетельствовать об (рекомендовано использование
остаточной болезни. фактического измерения для
расчета);
Неизмеряемые Не применяется Отсутствуют / нормальные,
очаги регресиированные, но нет
увеличения
Увеличение Не применяется Уменьшение размеров
в размерах селезенки на 50% в длину
внутренних (но не достигших размеров
органов нормы)
Новые очаги Не обнаружены Не обнаружены
Костный Остаточное поглощение Не применяется
мозг FDG выше, чем
поглощение в нормальном
костном мозге, но снижено
по сравнению с исходным
уровнем (диффузное
поглощение сочетается с
реактивными изменениями
после проведенной
химиотерапии). Если
имеются стойкие очаговые
изменения в костном мозге
на фоне ответа,
рассмотреть дальнейшую
оценку ответа с биопсией,
или интервал
сканирования.
3 балла по шкале Deauville у многих пациентов указывает на хороший прогноз
a
56
при стандартной терапии, особенно при промежуточном рестадировании. Однако, в
испытаниях с участием ПЭТ, где исследовались деэскалация доз химиопрепаратов,
ответ 3 балла по шкале Deauville расценивался как неадекватный ответ (чтобы
избежать недостаточного лечения).
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ (можно
провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализа ПЭТ КТ КТ (радиологический
ция (метаболический ответ) ответ)d
(Вовлечение
органов и
систем)
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Уменьшение размеров
узлы и без каких-либо лимфатических узлов и
узловые существенных изменений в экстралимфатических
массы поглощении FDG от поражений менее чем 50%;
Экстрали исходного уровня в нет критериев
мфатичес промежуточном соответствующих прогрессии
исследовании или в конце
кие заболевания
лечения. Нет новых очагов
поражен или нет признаков
Нет ответа ия прогрессирования
или Неизмер Не применяется Нет никакого увеличения
стабилиза яемые
ция очаги
заболеван Увеличе Не применяется Нет никакого увеличения
ия ние в
размерах
внутр.
органов
Новые Не обнаружены Не обнаружены
очаги
Костный Нет изменении по Не применяется
мозг сравнению со
значениями в дебюте.
57
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Требуется по крайней мере одно
узлы и по шкале Deauville с из перечисленных:
узловые увеличением PPD прогрессия:
массы интенсивности Отдельный узел / поражения
Экстрали поглощения от должно быть ненормальным с:
LDi>1.5 см и
мфатичес первоначальных
Увеличение на> 50% по
кие значении и / или
сравнению с PPD минимального
поражен Новые FDG- Увеличение LDi или SDi от
ия накапливаемые фокусы в минимального
промежуточном 0,5 см для поражений <2 см
исследовании или в 1.0 см для поражений >2 см
конце лечения. Спленомегалия: Селезеночная
длина должна увеличится на
>50% от первоначальных
значении. Если это не первичная
cпленомегалия,то длина должна
увеличиться, по крайней мере, 2
Прогрессир см от первоначальных значений.
ование Новая или рецидивирующая
заболевани спленомегалия
я Неизмер Не обнаружены Новые очаги или явное
яемые прогрессирование первично
очаги существующих не
измеряемых очагов
Новые Новые FDG - Дальнейший рост первичных
очаги накапливаемые фокусы в очагов
соответствии с Новый узел> 1,5 см в любой
лимфомой, а не другой оси
этиологии (например, Новое экстранодальное
инфекция, воспаление). порвжение размером > 1,0 см
Если есть в любой оси; если <1,0
неопределенность в смлюбая ось, то его этиология
отношении этиологии должно быть точно отнесена к
новых очагов, то лимфоме.
необходима биопсия или Оцениваемое заболевание
пересмотреть интервал любого размера однозначно
сканирования. относящаяся к лимфоме.
Костный Новые или Новые или рецидивирующие
мозг рецидивирующие, FDG - очаги
накапливаемые фокусы
SPD - сумма произведения перпендикулярных диаметров для множественных
повреждений
LDi - самый длинный поперечный диаметр поражения
SDi - короткая ось перпендикулярна к LDI
PPD - крест произведение LDI и перпендикулярного диаметра
58
Приложение 5
Оценка эффективности проведенной терапии по шкале Deauville
Приложение 6
Клинические и технические требования к лучевой терапии
Клинические требования.
Оптимальный интервал между окончанием ХТ и началом лучевой терапии – 4
недели (но не более 6 недель).
Очень важным для планирования лучевой терапии является качество
стадирования заболевания до начала химиотерапии. Описание очагов поражения по
данным клинического осмотра, КТ, МРТ должно включать анатомически точную их
локализацию, количество, максимальные размеры в сантиметрах, особенно зон
массивного поражения, указание 3-х размеров зоны поражения, включая
протяжённость. При описании поражения средостения обязательно определение
медиастинально-торакального индекса по прямому рентгеновскому снимку. Для
атипично расположенных пораженных лимфатических узлов, помимо описания их,
необходимо указывать их координаты (расстояние в см по горизонтали и вертикали
от легко определяемых анатомических ориентиров). Всю указанную выше
информацию рекомендуется изображать графически на анатомической схеме
человеческого тела во фронтальной проекции.
До начала ХТ при наличии полной информации об объеме исходного поражения
рекомендуется совместная консультация гематологов-онкологов и радиологов. Особо
59
должны быть выделены зоны сомнительного или вероятного поражения, лечебная
тактика в отношении которых должна быть предварительно согласована и повторно
обсуждена после окончания ХТ. При всех поддиафрагмальных поражениях в случае
планирования облучения селезёнки рекомендуется радиоизотопное исследование
функции почек. При наличии единственной левой почки либо при значительном
нарушении функции правой почки следует обсудить целесообразность
спленэктомии, как альтернативы ее облучению.
Технические требования.
Для проведения лучевой терапии можно использовать гамма-излучение Со60,
фотонное излучение энергией 6 МЭВ и 18 МЭВ (18 МЭВ используется в случае
глубокого расположения мишени, при больших значениях переднезадних размеров).
Электронное излучение различных энергий может использоваться для лечения
поверхностно расположенных лимфатических узлов.
Расчёт дозы ЛТ должен проводиться в соответствии с МКРЕ-50-62, где указаны
относительные точки и суммарные дозы. Разовая очаговая доза не должна превышать
1,8-2,0 Гр, лечение проводится ежедневно 5 раз в неделю.
В зависимости от технической оснащенности радиологического отделения могут
использоваться различные методики лучевой терапии: от лечения несколькими
фигурными полями (требующего четкой стыковки смежных полей облучения во
избежание пере- или недооблучения) до новейших методик конформной лучевой
терапии (IMRT, RAPIDARC), сводящих к минимуму лучевое воздействие на
нормальные ткани.
Для точного воспроизведения положения пациента во время лечения
необходимо использовать фиксирующие приспособления – подголовники,
индивидуальные пластиковые маски, подставки для нижних конечностей.
При облучении всех пораженных зон, кроме паховых и бедренных
лимфатических узлов, используются встречные передне-задние фигурные поля (они
формируются с помощью защитных блоков или многолепестковых коллиматоров
диафрагмы ускорителя).
При дополнительном облучении отдельных групп лимфатических узлов
возможно любое расположение полей, минимизирующее лучевое повреждение
здоровых тканей. При ЛТ остаточных объёмных опухолей рекомендуется объёмное
планирование облучения, применение методики облучения тангенциальными
полями, использование компенсаторных клиньев, методик конформной лучевой
терапии (3D CRT).
При поражении лимфоидной ткани кольца Вальдейера облучение проводится с
двух боковых встречных полей (необходима предварительная санация полости рта,
использование защитных кап).
60
Каждое лечебное поле должно подтверждаться рентгеновскими снимками с
помощью симулятора или системой контроля изображения на ускорителе.
Объёмы облучения
Для выбора адекватного объёма облучения необходимо помнить об определении
областей и зон поражения. На V международном симпозиуме по лимфоме Ходжкина
в 2001г. было уточнено, что термином «зона» обозначаются анатомические зоны, по
которым устанавливается стадия заболевания в соответствии с классификацией Ann
Arbor. Термин «область» – более широкое понятие, область может включать в себя
одну или более зон. Так в одну область были включены шейные, над- и
подключичные лимфатические узлы с одной стороны. Также в одну область
объединены медиастинальные лимфатические узлы и лимфатические узлы корней
легких, одной областью считаются лимфатические узлы «верхнего этажа» брюшной
полости (ворота печени, ворота селезенки и корень брыжейки) и одной областью –
лимфатические узлы “нижнего этажа” брюшной полости - парааортальные и
мезентериальные (рисунок 1)
Рисунок 1. Области и зоны поражения при лимфомах
Приложение 7
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений
61
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических осложнений
у пациентов, которые получают талидомид или леналидомид
Факторы риска Рекомендуемые действия
Индивидуальные факторы риска • Нет факторов риска или один
• Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2); фактор риска (индивидуальный
• Предшествующие тромботические события; или связанный с
• Центральный венозный катетер или лимфопролиферативным
искусственный водитель ритма; заболеванием):
• Ассоциированные заболевания и состояния: ацетилсалициловая кислота 80-
заболевания ССС, хроническая болезнь почек, 325 мг 1 раз в сутки;
диабет, острые инфекции, иммобилизация; • 2 и более индивидуальных
• Хирургические вмешательства: общая или связанных с
хирургия, травма, любая анестезия; лимфопролиферативным
• Использование эритропоэтина; заболеванием факторов риска:
• Тромбофилии. - Низкомолекулярные гепарины
Факторы риска связанные с (эквивалент эноксапарина 40 мг
лимфопролиферативным заболеванием: 1 раз в сутки);
• Само наличие лимфомы, миеломы в ИЛИ
особенности при большой инициальной - Полная доза варфарина
опухолевой массе; (целевое значение МНО 2-3)
• Повышенная вязкость крови.
Факторы, связанные с лечением: • Низкомолекулярные
Сочетание талидомида или леналидомида с: гепарины (эквивалент
• Высокими дозами дексаметазона (более 480 эноксапарина 40 мг 1 раз в
мг в месяц); сутки);
• Доксорубицином; ИЛИ
• Полихимиотерапией. • Полная доза варфарина
(целевое значение МНО 2-3).
Прогностическая модель ассоциированных с химиотерапией
тромбоэмболических осложнений KhoranaА.А. и соавт.
Характеристики пациента Баллы
Верифицированная лимфома 1
Количество тромбцитов до начала химотерапии 350 1
тыс/мкл и выше
Уровень гемоглобина ниже 100 г/л или использование 1
эритропоэтинов
62
Уровень лейкоцитов до начала химиотерапии выше 11 1
тыс/мкл
ИМТ выше 35 кг/м2 1
Общее количество Категория риска Риск симптомной
баллов тромбоэмболии
0 Низкий 0,8-3%
1, 2 Промежуточный 1,8-8,4%
3 и более Высокий 7,1-41%
Рекомендации American Society of Clinical Oncology по профилактике и
лечению тромбозов вен и тромбоэмболий у онкологических больных*
Цель Препарат Схема1
Профилактика
Госпитализированные Нефракционированный 5000 ЕД каждые 8 ч2
онкологи- ческие гепарин
больные хирургического Далтепарин 5000 МЕ/сут
или терапевтического Эноксапарин 40 мг/сут
профиля3 Фондапаринукс4 2,5 мг/сут
Лечение ТВ и ТЭЛА
Начальное5 Далтепарин4 100 МЕ/кг каждые 12 ч
200 МЕ/кг/сут7
Эноксапарин6 1 мг/кг каждые 12 ч
1,5 мг/кг/сут6
Гепарин натрия 80 ЕД/кг в/в струйно,
затем 18 ЕД/кг/ч в/в
(скорость введения
корректируют с учетом
АЧТВ**)
Фондапаринукс 6
< 50 кг — 5 мг/сут
50–100 кг — 7,5 мг/сут
> 100 кг —10 мг/сут
Тинзапарин 175 МЕ/кг/сут
Долгосрочное 3
Далтепарин 200 МЕ/кг/сут в течение 1
мес., затем 150 МЕ/кг/сут
Варфарин 5–10 мг/сут внутрь, дозу
корректируют так, чтобы
МНО составляло 2–3
*ПРИМЕЧАНИЯ. Общая длительность антикоагулянтной терапии зависит от
особенностей случая. Больным с активным злокачественным процессом
обычно требуется терапия продолжительностью не менее 6 мес.
63
Относительные противопоказания к назначению антикоагулянтов включают
следующее:
▪ некупируемое кровотечение;
▪ острая стадия внутричерепного кровоизлияния;
▪ расслаивающая аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга;
▪ бактериальный эндокардит;
▪ перикардит;
▪ обострение язвы желудка или других отделов ЖКТ;
▪ тяжелая, злокачественная артериальная гипертензия или гипертензия без
надлежащего лечения;
▪ тяжелая травма головы;
▪ беременность (варфарин);
▪ гепариновая тромбоцитопения (гепарин, нефракционированный и
низкомолекулярный);
▪ введение эпидурального катетера.
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;
МНО — международное нормализованное отношение.
1
Если нет особых показаний, все дозы вводятся подкожно.
2
Используется также введение 5000 МЕ каждые 12 ч, но этот режим, по-
видимому, менее эффективен.
3
Длительность равна сроку госпитализации или времени до перехода на
амбулаторное лечение.
4
FDA США не одобрило применение для этой цели.
5
Минимальный срок 5–7 дней; переход на варфарин возможен, только если
МНО находится в допустимых границах 2 дня подряд.
6
Большую роль играет выведение почками. При клиренсе креатинина менее 30
мл/мин препарат назначать нежелательно; если применение все-таки
необходимо, следует ориентироваться на анти-Ха-активность.
7
Как правило, используется АЧТВ, в 1,5–2,5 раза превышающее контрольное
значение. Лучший метод определения терапевтического диапазона АЧТВ,
соответствующего уровню гепарина 0,3–0,7 МЕ/мл, — это хромогенное
определение уровня фактора Xa.
Приложение 8
Синдром лизиса опухоли
При разрушении опухолевых клеток образуется пять основных субстанций,
которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина → ксантин,
гипоксантин и мочевая кислота; калий; фосфат.
64
Аллопуринол тормозит распад ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты
путем ингибирования ксантиноксидазы, снижая образование уратов в сыворотке
крови.
При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая
кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных трубочках.
Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает как в почечных
канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего являются
гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы. Растворимость ксантина и
мочевой кислоты в щелочной среде намного выше, чем в кислой, но щелочная среда
напротив благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция. Кроме того при
рh>7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно перезащелачивание
мочи тоже может благоприятствовать выпадению продуктов клеточного распада.
Если перед началом циторедуктивной терапии наблюдается повышение уровня
мочевой кислоты и/или калия, и/или фосфатов и/или креатинина, то мероприятия по
нормализации этих показателей должны быть проведены до начала циторедуктивной
терапии. Однако начало этой терапии не должно откладываться более чем на 24 часа.
Главным мероприятием является инициирование и поддержание высокого
диуреза - 100-250 мл/м2/ час. Если этого удается добиться, то метаболические
нарушения бывают редко.
Если адекватного диуреза несмотря на достаточный объём инфузии, применение
различных мочегонных средств (лазикс, маннитол, альбумин) добиться не удается,
должны быть своевременно сделаны все необходимые приготовления к гемодиализу.
Причиной олиго/анурии в этом случае является распространённое опухолевое
поражение почек и/или обструкция опухолью (лимфомой) нисходящих мочевых
путей, либо развитие тяжёлой уратной или кальциево-фосфатной нефропатии, либо
комбинация этих патологических состояний.
Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением синдрома острого
лизиса опухоли. Если после проведения профилактических/терапевтических
мероприятий уровень калия повышается или при предшествующей гиперкалиемии
не происходит его быстрого снижения, то угрожающее состояние может развиться в
течение нескольких ближайших часов.
Тяжелый синдром острого лизиса опухоли часто осложняется развитием
гипокоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), требующего массивной заместительной терапии
свежезамороженной плазмой (не мене 1000 мл 2 раза в день), концентратами
тромбоцитов и нередко – проведения плазмафереза.
Профилактика синдрома лизиса опухоли
65
1. Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 600 мг/сутки) в течение 3 - 8
дней.
2. Инфузионная терапия:
• Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки.
• 5% раствор глюкозы 0,9% раствор NaCl = 1 : 1.
• Удельная плотность мочи < 1010.
• Контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи =
количество введенной жидкости − потери жидкости с дыханием.
• Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки.
• Интенсивность контроля за диурезом должна соответствовать ситуации и
возрасту пациента.
• при недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно
или инфузией, при сопутствующей гипопротеинемии даже умеренной -
альбумин, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин.
• Инициальная инфузия - без калия. Умеренная гипокалиемия - желательна.
• Защелачивание мочи: - NaHCO340 - 80 ммоль/л добавить к постоянной инфузии
(или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
• Регулирование необходимого объёма NaHCO3 соответственно pH мочи
• значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная
растворимость для мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность
образования фосфорнокальциевых конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 12-24 часа: биохимический анализ крови - Na+,
K+, Cl−, Ca++, фосфаты, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок, альбумин.
Приложение 9
Коррекция водно-электролитных нарушений
Гиперурекимия • увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при нормальном
содержании фосфатов в крови и на уровне = 7,0 при
повышенной концентрации фосфатов в крови. Однако
постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя в связи с
опасностью кристаллизации гипоксантина.
Гипекалиемия при К+>6 ммоль/л:
• подготовить пациента к гемодиализу и перевести в
соответствующий центр с возможностью проведения
гемодиализа;
• как неотложное мероприятие: глюкоза – 1г/кг + инсулин 0,3
Eд/кг, в качестве 30-минутной инфузии (это приводит
66
только к перераспределению K+ внутри клетки, а через 2 -
4 часа распределение K+ возвращается к исходному.
Следовательно, это только выигрыш во времени для
подготовки к гемодиализу).
• при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-2)
мл/кг внутривенно медленно (опасность брадикардии) +
NaHCO3 - 2 ммоль/кг внутривенно медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: срочно - гемодиализ! и если есть
техническая возможность - трансвенозный сердечный
регулятор ритма.
Гиперфосфатемия (P++ >1,5 mol/l или 3 мг/100 мл)
• увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• pH мочи не должен быть более 7,0
• назначить aluminiumhydroxid - 0,1 г/кг р.о. (для
связывания фосфатов пищи).
• при гипокальциемии - введение кальция показано только
при развитии симптомов гипокальцемии (из-за выпадения
в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция 10% - 0,5 - 1
(- 2) мл/кг внутривенно, медленно (монитор, опасность
брадикардии).
• если фосфат > 10 мг/100 мл (5 моль/л) или фосфат кальция
> 6,0 ммоль/л – срочно гемодиализ
Гипокальциемия Коррекция проводится только при появлении клинических
симптомов гипокальциемии:
• глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно,
медленно (монитор, опасность брадикардии);
• контроль концентрации Mg++ При гипомагнезиемии:
коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной
внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой
магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).
Олиго-/анурия Отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
«Обычное» определение < 5 мл/м2 в час к данной ситуации
не применимо. Диурез должен оцениваться только вместе с
объёмом реально вводимой жидкости.
Возможные причины:
• УЗИ: Обструкция мочевыводящих путей; Инфильтрация
почек.
67
• лаборатория: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат.
• моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция.
• терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+> 6
mmol/L.
Показания к • K+> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на
гемодиализу достаточную инфузионную терапию и диуретики;
• фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт CaxP> 6,0
ммоль/л
• отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на введение
фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную терапию в
объеме 130-200 мл/м2 в час
• двусторонняя высокая или полная обструкция
мочевыводящих путей
68
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«МАНТИЙНО-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
69
- Коды МКБ:
МКБ-10:
С83.0 – Диффузная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11:
2A85.5 – Мантийноклеточная неходжкинская лимфома
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#944754984
2. Основная часть
- Введение
Мантийноклеточная лимфома (МКЛ, англ. Mantle Cell Lymphoma, MCL)
является уникальным подвидом неходжкинской лимфомы (НХЛ, англ. Non-Hodgkin's
Lymphoma, NHL). Для неё весьма характерна хромосомная транслокация t(11;14)
(q13;q32)[2][3][4] и гиперэкспрессия ядерного белка циклин D1.
Большинство пациентов с МКЛ попадают в поле зрения врачей уже в
продвинутой стадии заболевания (англ. advanced stage disease). Часто наблюдается
экстранодальное (внеузловое) поражение (англ. extranodal disease), то есть
распространение МКЛ за пределы лимфатической системы. В соответствии с
имеющимися у каждого конкретного пациента клиническими и биологическими
факторами риска, МКЛ может иметь либо медленное, но неуклонно
прогрессирующее (индолентное), либо, наоборот, агрессивное, бурное течение.
На сегодняшний день для МКЛ практически не существует лечения, способного
привести к радикальному излечению (полному исчезновению всех клеток МКЛ из
организма и отсутствию последующих рецидивов болезни), а не просто к временным
ремиссиям, за которыми следуют рецидивы. Единственным исключением из этого
правила является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Этот метод действительно способен радикально излечить МКЛ (хотя и не во всех
случаях) и дать шанс на отсутствие рецидивов. Однако современные схемы
иммунохимиотерапии с последующей консолидацией при помощи высокодозной
химиотерапии и аутологичной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у
молодых пациентов, появление всё большего количества эффективных
альтернативных схем иммунохимиотерапии для последовательного применения при
очередных рецидивах МКЛ или при резистентности к терапии первой линии,
появление новых таргетных препаратов для лечения МКЛ и развитие стратегий
поддерживающей терапии привели к улучшению показателей общей и
70
безрецидивной выживаемости. Медиана выживаемости больных со впервые
диагностированным МКЛ за последние годы увеличилась с 3 до 6 лет.
Мантийноклеточная лимфома или лимфома из клеток мантийной зоны — В-
клеточная опухоль, цитогенетически характеризующаяся транслокацией
t(11;14)(q13;q32) или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11),
приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 (BCL1, PRAD1) в локусы генов
легких цепей иммуноглобулинов (менее 1% случаев) [1].
NB! МКЛ составляет около 3–10 % всех вновь диагностированных случаев
неходжкинских лимфом. В Западной Европе, Скандинавии и США ее частота
варьирует от 0,5 до 0,7 на 100 000 населения. Болеют преимущественно мужчины
старше 60 лет (медиана возраста 65–75 лет, М: Ж/ 2:1). [2]. Экстранодальные
локализации при МКЛ: желудочно-кишечный тракт (лимфоматозные полипы ЖКТ),
мочеполовая система, легкие, мягкие ткани головы и шеи, периорбитальные ткани
глаза и поражение центральной нервной системы
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• химиотерапия и/или лучевая терапия с целью достижения полной или
частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью
стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей
симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для лучевой
терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Крановского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие мантийно-клеточной лимфомы любой распространенности с
обязательной морфологической верификацией диагноза после оперативного
лечения или биопсии;
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного очага),
опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после оперативного
лечения или открытой биопсии, или отсутствия морфологического
71
подтверждения метастаза, но наличия гистологической верификации
первичного очага неходжкинской лимфомы.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива мантийно-клеточной лимфомы;
• Как основной метод лечения она показана при системных злокачественных
образованиях, в том числе и при мантийно-клеточной лимфомы, в котором
поражается весь организм. Специалисты тщательно подбирают дозу
препарата: если она окажется слишком маленькой, то шанс на излечение
снизится, а если высокой, возрастет риск побочных эффектов.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство [8]:
Персонал, работающий в отделениях онкологических, химиотерапевтических и
радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками радиактивного и
ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о
прохождении курсов по радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная онкология) со стажем работы по
специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам
высокотехнологичных методик химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов за
последние 5 лет;
- Специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим
образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт
работы с линейными ускорителями не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой,
билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
72
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз методом
ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого пузыря
73
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
А) Квалифицированный персонал [8] (смотрите 4-раздел - требования к
специалисту, проводящему процедуру или вмешательство).
Рекомендуемые штатный нормативы кабинета/отдела химиотерапевти
(онколога)
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Врач-онколог (химиотерапевт, 1 на 200 тыс. взрослого населения
лучевой терапевт)
2. Медицинская сестра 1 на 1 врача-химиотерапевта
3. Медицинская сестра процедурной 1
4. Санитар 1 на кабинет химиотерапии и
онкологии;
1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии и/или
онкологии) медицинской помощи по
профилю "химиотерапия" и
"онкология" в условиях стационара
(дневного стационара)
5. Медицинская сестра палатная 1 на 2 койко-места (при оказании
(постовая) кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
6. Младшая медицинская сестра по 1 на 2 койко-места (при оказании
уходу за больными кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
Б) Требования к соблюдению мер безопасности [8]: Соблюдение всех
санитарных норм и правил химио- и радиационной безопасности согласно
нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
В) Требования к оснащению:
74
Стандарт оснащения кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N Наименование оборудования Количество,
п/п шт.
1. Весы медицинские напольные (например, Весы медицинские 1
электронные ВМЭН-150-50/100-Д-А)
2. Микроскоп бинокулярный (например, Микроскопы и 1
запчасти)
3. Рабочее место врача-гематолога с персональным 1
компьютером (например, Стол письменный для врача)
4. Ростомер (например, Ростомер РМ-1) 1
5. Рабочее место медицинской сестры с персональным по числу
компьютером врачей
6. Дезар 1
7. Кушетка 1
8. Контейнер для транспортировки биоматериалов 1
9. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
10. Мешок Амбу (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
11. Манипуляционный столик (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
12. Малый операционный стол 1
13. Холодильник бытовой с морозильной камерой 1
14. Кушетка * 1
15. Перистальтический объемнометрический инфузионный насос* 1
16. Шприцевой инфузионный насос* 1
17. Вытяжной шкаф для разведения химиопрепаратов* 1
18. Контейнер для транспортировки биоматериалов* 1
19. Стойки для капельниц на колесах* 2
20. Кресла донорские* 2
21. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов* (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
22. Мешок Амбу* (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
23. Холодильник бытовой с морозильной камерой* 1
24. Холодильник фармацевтический на 2-14 градусов* 1
(например, Холодильник фармацевтический ХФ-250-2
ПОЗИС)
25. Центрифуга лабораторная (1,5-3 тыс. об/мин)* 1
75
26. Манипуляциоиный столик* (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
27. Дезар* 1
* оснащение кабинета химиотерапевта (онколога) при оказании медицинской
помощи по профилю "химиотерапия" и/или "онкология" в условиях стационара
(дневного стационара).
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80 см
со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг заболевания
и общее состояние организма, а также рассматривается целесообразность проведения
химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита химиотерапевтом и/или радиационным онкологом
проводится медицинский осмотр и назначаются необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение химио и/или лучевой
терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение курса химио и/или лучевой терапии решается химиотервпевтом
и/или радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Режим лечения определяется в соответствии с клиническими рекомендациями и
научно – исследовательскими протоколами. Терапевтические дозы подбираются в
76
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о проведении химио- и/или лучевой терапии принимается после
комплексного обследования пациента, точно поставленного диагноза. Перед
процедурой больному проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы
помочь организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд анализов
крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ и ряд
других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
Всем пациентам с мантийно-клеточным лимфомы, после 2 и 4 циклов ХТ, после
окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы
лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными
критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей тактики ведения
пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится согласно
общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе
выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов
диагностики, а также клинических симптомов, если они имели
место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
Полная
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
ремиссия
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
(ПР):
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не
пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
77
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных
Неуверенная объемных образований в месте массивного опухолевого
полная поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения
ремиссия опухоли более чем на 75% от исходных размеров по сумме двух
(ПРн): наибольших её диаметров. Эти остаточные изменения не должны
увеличиваться в течение более чем 3 месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не менее
чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см по
наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру. При
наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см, достаточна
оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в
двух перпендикулярных направлениях. При наличии
медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов поражения,
Частичная
они обязательно должны учитываться при измерении.
ремиссия
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
(ЧР):
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус костного
мозга для определения ЧР не значим. Однако при сохранении
поражения костного мозга в процессе и/или после завершения
лечения, обязательно уточнение характеристики опухолевых
клеток. Больные с исходным поражением костного мозга, у
которых после завершения лечения клинически диагностируется
ПР, но при этом сохраняется поражение костного мозга или
костный мозг не может быть оценен, относятся к ЧР.
Стабилизац Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
ия (Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или
Рецидив
объемных образований экстранодальных локализаций) более 1,5
(после ПР)
см в наибольшем измерении в процессе или после завершения
или
лечения, вне зависимости от изменения размеров других очагов
прогрессиро
поражения.
вание (после
2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
ЧР или Ст)
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
78
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«МАНТИЙНО-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
79
- Коды МКБ:
МКБ-10:
С83.0 – Диффузная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11:
2A85.5 – Мантийноклеточная неходжкинская лимфома
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#944754984
1. Основная часть
- Введение
Мантийноклеточная лимфома (МКЛ, англ. Mantle Cell Lymphoma, MCL)
является уникальным подвидом неходжкинской лимфомы (НХЛ, англ. Non-Hodgkin's
Lymphoma, NHL). Для неё весьма характерна хромосомная транслокация t(11;14)
(q13;q32)[2][3][4] и гиперэкспрессия ядерного белка циклин D1.
Большинство пациентов с МКЛ попадают в поле зрения врачей уже в
продвинутой стадии заболевания (англ. advanced stage disease). Часто наблюдается
экстранодальное (внеузловое) поражение (англ. extranodal disease), то есть
распространение МКЛ за пределы лимфатической системы. В соответствии с
имеющимися у каждого конкретного пациента клиническими и биологическими
факторами риска, МКЛ может иметь либо медленное, но неуклонно
прогрессирующее (индолентное), либо, наоборот, агрессивное, бурное течение.
На сегодняшний день для МКЛ практически не существует лечения, способного
привести к радикальному излечению (полному исчезновению всех клеток МКЛ из
организма и отсутствию последующих рецидивов болезни), а не просто к временным
ремиссиям, за которыми следуют рецидивы. Единственным исключением из этого
правила является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Этот метод действительно способен радикально излечить МКЛ (хотя и не во всех
случаях) и дать шанс на отсутствие рецидивов. Однако современные схемы
иммунохимиотерапии с последующей консолидацией при помощи высокодозной
химиотерапии и аутологичной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у
молодых пациентов, появление всё большего количества эффективных
альтернативных схем иммунохимиотерапии для последовательного применения при
очередных рецидивах МКЛ или при резистентности к терапии первой линии,
появление новых таргетных препаратов для лечения МКЛ и развитие стратегий
поддерживающей терапии привели к улучшению показателей общей и
80
безрецидивной выживаемости. Медиана выживаемости больных со впервые
диагностированным МКЛ за последние годы увеличилась с 3 до 6 лет.
Мантийноклеточная лимфома или лимфома из клеток мантийной зоны — В-
клеточная опухоль, цитогенетически характеризующаяся транслокацией
t(11;14)(q13;q32) или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11),
приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 (BCL1, PRAD1) в локусы генов
легких цепей иммуноглобулинов (менее 1% случаев) [1].
NB! МКЛ составляет около 3–10 % всех вновь диагностированных случаев
неходжкинских лимфом. В Западной Европе, Скандинавии и США ее частота
варьирует от 0,5 до 0,7 на 100 000 населения. Болеют преимущественно мужчины
старше 60 лет (медиана возраста 65–75 лет, М: Ж/ 2:1). [2]. Экстранодальные
локализации при МКЛ: желудочно-кишечный тракт (лимфоматозные полипы ЖКТ),
мочеполовая система, легкие, мягкие ткани головы и шеи, периорбитальные ткани
глаза и поражение центральной нервной системы
- Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%D1
%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%
B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός —
«предохранительный»[1] и λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине,
комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
возникновения заболеваний и травм, недопущение и устранение факторов риска их
развития[2][3].
Собственно профилактика подразделяется на[4]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика[4].
Профилактика — основное направление медицины[2][5] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья и
предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического[6], архитектурно-планировочного, санитарно-
технического, просветительского по медицинским вопросам населения характера [7].
Основывается на научном статистическом причинно-следственном анализе связи
факторов и рисков с заболеваниями[8][9].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
81
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение болезней.
Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной[10][11].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%D0
%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%
B0%D1%86%D0%B8%D1%8F) (от лат. rehabilitatio, восстановление[1]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей) человеческого
организма, его трудоспособности. Примеры потребностей: быть здоровым,
двигательная активность, свобода передвижения, самостоятельность действий,
общение с людьми, получение необходимой информации, самореализация через
трудовую и иные виды деятельности[2][3][4].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
2.1. Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий первичной
профилактики может осуществляться в масштабах государства. Предотвращение
болезней и создание хорошего самочувствия продлевает продолжительность
нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья не нацелены на
конкретное заболевание или состояние, а способствуют укреплению здоровья. С
другой стороны, особая защита нацелена на тип или группу заболеваний и
дополняет цели укрепления здоровья[17]. Основные принципы первичной
профилактики: 1) непрерывность профилактических мероприятий (на
протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном периоде); 2)
дифференцированный характер профилактических мероприятий; 3) массовость
профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность профилактических
мер (участие в профилактике лечебных учреждений, органов власти,
общественных организаций, населения)[16].
82
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом вторичной
профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего
выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения,
рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления
трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой
активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем
организма) реабилитацию[15].
2.2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
1. Реабилитация
- Всем пациентам с мантийно-клеточной лимфомы на всех этапах терапии
заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется
комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая терапия
[119, 120].
- Специальных методов реабилитации при мантийно-клеточной лимфомы не
существует. Реабилитация пациентов с мантийно-клеточной лимфомы должна носить
комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-
психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая
реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия
социальных работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются
индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного лечения,
сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения
проводится в рамках соответствующих нозологий.
2. Профилактика
Методов профилактики мантийно-клеточной лимфомы в настоящее время не
существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию
заболевания.
83
- Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу мантийно-клеточной
лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-
онколога или врача-гематолога с соблюдением следующей частоты обследований
пациента - в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го
года - каждые 6 месяцев, в дальнейшем - ежегодно, после 5 лет - каждые 2 года [ 11,
17, 18].
- Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной
клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических
лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и
блеомицин в сочетании с облучением средостения - исследование функции сердца
(ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу мантийно-клеточной
лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-
онколога или врача-гематолога по графику [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств
5). Комментарий:
График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу
мантийно-клеточной лимфомы
Обследование 1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый 6-ой год
год год год год год
Клинический 4 - 8x 4 - 8x 4x 2x 2x Индивидуально
осмотр
ОАК 4x 4x 2x 2x 2x
ФВД 1x Индивидуально
УЗИ 4x 4x 2x 2x 2x
КТ, МРТ 2x 2 - 1x 1x 1x 1x
Гормоны 1x 1x 1x 1x 1x
щитовидной
железы
ЭКГ, ЭХО-КГ 1x 1x
2.3. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения мантийно-клеточной лимфомы, недопущение и
устранение факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение
осложнений заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
84
Специфической профилактики мантийно-клеточной лимфомы не разработано.
Уменьшить риск развития этой патологии поможет соблюдение следующих
рекомендаций:
• Отказ от контактов с канцерогенными веществами.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение онколога при появлении сомнительных симптомов, особенно для
пациентов из группы риска.
• скрининговые обследования при обнаружении факторов риска.
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда (особенно
при ремиссии заболевания после получения радикального лечения и при наличиях
факторов риска).
3) Скрининг - если существуют методы скрининга в данной нозологии,
- Больным завершившим лечение по поводу мантийно-клеточной лимфомы с
достижением ПР, рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии, скрининг
органных осложнений проведенного лечения и скрининг по кардиотоксическим
эффектам [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств
5).
Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии
1 год от окончания - осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки
терапии (каждые 3 мес.) полового созревания)
- ежемесячное самообследование молочных желез
- общий анализ крови + СОЭ
- Рентгенография органов грудной клетки/КТ
шеи/грудной клетки для I - II + КТ живота/таза
для III - IV стадий
- ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены
/тестостерон, гормоны щит. железы
2 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
терапии - ежегодно - маммолог, оценка функции сердца,
легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
3 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
4 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
5 год от окончания Переход под наблюдение в катамнестическую
терапии службу
85
Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст Облучение Доза антрациклинов ЭхоКГ
средостения
< 1 года + любая раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 2 года
> 200 мг/м 2
раз в год
1 - 4 лет + любая раз в год
- < 100 мг/м 2
каждые 5 лет
100 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
> 5 лет + < 300 мг/м 2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 5 лет
200 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
Больные, которые получают химиотерапию, между ее циклами нуждаются в
приеме поддерживающего общеукрепляющего лечения, сбалансированном питании
и положительных эмоциях, возможно, в проведении сеансов психотерапии.
Пациенты, получавшие лечение лимфомы, независимо от его результата
нуждаются в диспансерном наблюдении у онкогематолога. Лица, достигшие
ремиссии болезни, посещают врача сначала каждые три месяца, затем дважды в год –
проходят осмотр и дополнительные методы обследования, позволяющие оценить
качество ремиссии. Отсутствие рецидивов болезни в течение 5 лет – показатель того,
что человек выздоровел и может быть снят с наблюдения.
4) Вторичная профилактика - вторичные профилактические мероприятия при
данной нозологии включают профилактические осмотры, скрининг, обследование с
целью раннего выявления заболевания.
5) Третичная профилактика или реабилитация мантийно-клеточной лимфомы:
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и
выбранных способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и
повышения иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних
факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
86
2.4. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации мантийно-клеточной лимфомы:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация
утраченных функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений
функций поврежденных органов или систем организма;
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика мантийно-клеточной лимфомы приводит к
уменьшению вероятности заболеть с мантийно-клеточной лимфомы путем
предотвращения факторов риска, излечения от хронических инфекционных
заболеваний и осложнений.
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению мантийно-
клеточной лимфомы в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых
вероятность полного излечения от мантийно-клеточной лимфомы высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным мантийно-клеточной лимфомы, которые получают и/или завершили
цитостатическую терапию независимо от возраста, стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов и
ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
специфической цитостатической терапии.
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, особенно
молодым людям, с целью предотвращения развития мантийно-клеточной
лимфомы [1, 3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 4);
87
− Всем пациентам с мантийно-клеточной лимфомы и/или с тяжелым
клиническими видами заболевания рекомендовано проведение профилактики
осложнений специфической терапии с целью предотвращения развития
инвалидизации и летальности пациентов [4, 11]. Уровень убедительности
рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической цитостатической терапии всем
больным рекомендовано проведение третичной – реабилитационной
профилактики [20, 27]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень
достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
− ежемесячное самообследование молочных желез
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I - II +
КТ живота/таза для III-IV стадий
− ЭКГ/эхоКГ/Холтер,LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. железы.
2 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
− ежегодно - маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
3 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
4. Этапы и объемы реабилитации :
Пациенты с мантийно-клеточной лимфомы должны наблюдаться группой
специалистов различного профиля, включающей врача-гематолога, врача-педиатра,
88
врача-онколога, медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными
мантийно-клеточной лимфомы [1,24]. Осмотр пациентов врачом-гематологом,
врачом-онкологом должен проводиться не менее 2-х раз в год; остальными
специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации
пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии располагающий
достаточной клинико-лабораторной базой [1,6].
Диспансерное наблюдение за пациентами с мантийно-клеточной лимфомы
включает: Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия
признаков рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных
явлений при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов
цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной непереносимостью
препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или социального
статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с мантийно-клеточной лимфомы рекомендовано
регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии либо
гематологии [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, ОМТ, мочевого пузыря, периферических лимфоузлов;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ грудной клетки или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
− Стандартное –цитогенетическое исследование
− Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
89
− КТ головы, шеи, брющной полости, ОБП с контрастированием;
− ФГДС;
− Бронхоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с
указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с указанием
уровня доказательности:
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от завершения
инициальной терапии [6] Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу мантийно-клеточной
лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-
онколога или врача-гематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые
3 мес, 2-го года – каждые 6 мес, в дальнейшем – ежегодно [3] Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем
– один раз в год Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно [6] Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6-мес в первые 2 года от
завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в
случае если последний ПЭТ/КТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного
ответа/ в случае подозрения на прогрессию/рецидив заболевания [6] Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных внешних
90
факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего
здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и
реабилитационных мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время посещения
на динамический контроль. Индикаторы эффективности профилактических и
реабилитационных мероприятий при мантийно-клеточной лимфоме следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений цитостатической и лучевой терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска мантийно-клеточной лимфомы.
91
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«МАНТИЙНО-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
92
- Коды МКБ:
МКБ-10:
С83.0 – Диффузная неходжкинская лимфома, мелкоклеточная
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11:
2A85.5 – Мантийноклеточная неходжкинская лимфома
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#944754984
1. Основная часть
1) Введение
Мантийноклеточная лимфома (МКЛ, англ. Mantle Cell Lymphoma, MCL)
является уникальным подвидом неходжкинской лимфомы (НХЛ, англ. Non-Hodgkin's
Lymphoma, NHL). Для неё весьма характерна хромосомная транслокация t(11;14)
(q13;q32)[2][3][4] и гиперэкспрессия ядерного белка циклин D1.
Большинство пациентов с МКЛ попадают в поле зрения врачей уже в
продвинутой стадии заболевания (англ. advanced stage disease). Часто наблюдается
экстранодальное (внеузловое) поражение (англ. extranodal disease), то есть
распространение МКЛ за пределы лимфатической системы. В соответствии с
имеющимися у каждого конкретного пациента клиническими и биологическими
факторами риска, МКЛ может иметь либо медленное, но неуклонно
прогрессирующее (индолентное), либо, наоборот, агрессивное, бурное течение.
На сегодняшний день для МКЛ практически не существует лечения, способного
привести к радикальному излечению (полному исчезновению всех клеток МКЛ из
организма и отсутствию последующих рецидивов болезни), а не просто к временным
ремиссиям, за которыми следуют рецидивы. Единственным исключением из этого
правила является аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.
Этот метод действительно способен радикально излечить МКЛ (хотя и не во всех
случаях) и дать шанс на отсутствие рецидивов. Однако современные схемы
иммунохимиотерапии с последующей консолидацией при помощи высокодозной
химиотерапии и аутологичной трансплантации стволовых гемопоэтических клеток у
молодых пациентов, появление всё большего количества эффективных
альтернативных схем иммунохимиотерапии для последовательного применения при
очередных рецидивах МКЛ или при резистентности к терапии первой линии,
появление новых таргетных препаратов для лечения МКЛ и развитие стратегий
поддерживающей терапии привели к улучшению показателей общей и
93
безрецидивной выживаемости. Медиана выживаемости больных со впервые
диагностированным МКЛ за последние годы увеличилась с 3 до 6 лет.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной нозологии:
Мантийноклеточная лимфома или лимфома из клеток мантийной зоны — В-
клеточная опухоль, цитогенетически характеризующаяся транслокацией
t(11;14)(q13;q32) или ее редкими вариантами t(2;11)(p11;q13) и t(11;22)(q13;q11),
приводящими к перестройке протоонкогена ССND1 (BCL1, PRAD1) в локусы генов
легких цепей иммуноглобулинов (менее 1% случаев) [1].
NB! МКЛ составляет около 3–10 % всех вновь диагностированных случаев
неходжкинских лимфом. В Западной Европе, Скандинавии и США ее частота
варьирует от 0,5 до 0,7 на 100 000 населения. Болеют преимущественно мужчины
старше 60 лет (медиана возраста 65–75 лет, М: Ж/ 2:1). [2]. Экстранодальные
локализации при МКЛ: желудочно-кишечный тракт (лимфоматозные полипы ЖКТ),
мочеполовая система, легкие, мягкие ткани головы и шеи, периорбитальные ткани
глаза и поражение центральной нервной системы
3) Классификация
Клинические формы МКЛ1: [3]
• Индолентная МКЛ2;
• Классическая (симптомная)3.
Морфологические варианты МКЛ: [6]
• Классический;
• Бластоидный;
• Плеоморфный.
Для стадирования МКЛ используется классификация Ann-Arbor[7], как при
лимфоме Ходжкина и большинстве других лимфопролиферативных заболеваний.
Однако, из-за высокой частоты вовлечения периферической крови и костного мозга
стадирование по Ann-Arbor не имеет прогностического значения. Кроме определения
стадии заболевания согласно классификации Ann Arbor, необходимо определение
группы риска согласно международному прогностическому индексу.
Система стадирования Ann-Arbor в модификации Cotswold [3]:
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
94
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну сторону
II
диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное (многофокусное)
поражение одного или нескольких
экстралимфатических органов с или
без поражения лимфатических узлов.
Стадия • Изолированное поражение
IV экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение (только
при I-II стадиях):
• Локализованное поражение одного
экстралимфатического органа или
E6 ткани в пределах одного сегмента с
поражением только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с ограниченным
экстранодальным вовлечением
прилежащего органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
95
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, вилочковую
железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки.
2
При ЛХ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой указывать
количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные лимфатические
узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Критерии вовлеченности (по D.Cheson соавт. в модификации) [4]:
Лабораторно-
Клинические
ПЭТ инструментальн
Локализация признаки Исследование
позитивность ые признаки
вовлечения
вовлечения
Повышение
+ ПЭТ/КТ
накопления ФДГ
Лимфоузлы Пальпируются Необъяснимое
- КТ, УЗИ увеличение
лимфоузлов
Диффузное
Селезенка Пальпируется + ПЭТ/КТ накопление,
солитарное
96
образование,
милиарные очаги,
узелки
Длинник более 13
- КТ, УЗИ см, образования,
узелки
Диффузное
+ ПЭТ/КТ накопление,
Печень Пальпируется образования
- КТ, УЗИ Узелки
- КТ Образования
Инфильтрация
мягкой мозговой
ЯМРТ
оболочки,
Общемозговая образования
ЦНС
симптоматика - Цитоз по данным
цитологического
Исследование
исследования,
СМЖ
проточной
цитометрии
- ПЭТ/КТ Накопление ФДГ
Прочее (в т.ч. В
кожа, легкие, зависимости Выявление
ЖКТ, кости, от - Биопсия специфической
костный мозг) локализации
инфильтрации
• Выявляется патогенетическая транслокация t(11;14)(q13;q32), ведущая
кнарушению регуляции клеточного цикла и гиперэкспресии ядерного белка
циклинаD1. Следовательно термин «мантийноклеточная лимфома» является
собирательным понятием, объединяющая группу В-клеточных опухолей, с
транслокацией или амплификацией локуса 11q13. [3].
• Редкая индолентная форма с характерным длительным течением, отсутствием В-
симптомов. При исследовании концентрация сывороточной ЛДГ и В2
микроглобулина — в пределах нормы. Лимфаденопатия не более 3 см, размер
селезенки не более 20 см. Максимальное значение стандартизированного уровня
накопления радиофармпрепаpата (SUV) по данным ПЭТ<6. Эта форма ЛКМ
сопровождается отсутствием комплексного кариотипа, экспрессии SОX11,
низкой пролиферативной активностью (Ki-67 ≤30%), перестройкой гена с-МҮС,
отсутствием мутации ТР53 и NOТСН 1/2. Индолентная форма, как правило,
97
трансформируется в агрессивные варианты, с мутацией гена ТР53. [4] Частота
верификации локальной стадии (I-II) ЛКМ составляет 1-3%.
• Для классической формы характерно агрессивное течение, наличием Всимптомов
и распространенной стадией уже при диагностике (III—IV по Ann-Arbor).
Выявляются поражение костного мозга с лейкемизацией у 50% больных. Чаще
всего определяются бластоидный и плеоморфный варианты морфологической
картины, а также диффузный тип роста. При исследовании определяется высокая
активность ЛДГ, концентрация В-микроглобулина выше нормальных
показателей, высокой ядерной экспрессией SОX11. Индекс пролиферативной
активности, ≥ 30%, в ряде случаев выявляется мутации ТР53 и NOTCH1/2 и
перестройки гена с-МҮС. [5]
Стратификация группы риска
Международный прогностический индекс лимфомы из клеток мантии
применяется для оценки прогноза по клиническим показателям. Существуют
модификации MIPI - упрощенный индекс sMIPI или комбинированный индекс,
учитывающий дополнительно, экспрессию Ki-67 – MIPIc. [8]
Группа риска 5-ти летняя медиана общей выживаемости, в месяцах
Низкий риск 60
Промежуточный
51
риск
Высокий риск 29
Упрощенный вариант международного прогностического индекса для
лимфомы из клеток мантии sMIPI.
ЛДГ (от Лейкоциты,
Баллы Возраст ECOG
нормы) 109/л
0 <50 0-1 < 0,67 < 6,700
1 50-59 - 0,67-0,99 6,700-9,999
2 60-69 2-4 1,000-1,49 10,000-14,999
3 ≥70 - ≥1,50 ≥15,000
Низкий риск – 0-3 балла, промежуточный риск – 4-5 баллов, высокий риск – 6-
11 баллов
Комбинированный биологический индекс для лимфомы из клеток мантии
MIPIс 1[10]
98
Индекс
Группа риска по MIPI пролиферативной Группа риска по MIPIс
активности Ki-67
Низкий риск (0) <30% Низкий риск (0)
Низкий риск (0) ≥30% Низкий промежуточный риск (1)
Промежуточный риск
<30% Низкий промежуточный риск (1)
(1)
Промежуточный риск Высокий промежуточный риск
≥30%
(1) (2)
Высокий промежуточный риск
Высокий риск (2) <30%
(2)
Высокий риск (2) ≥30% Высокий риск (3)
1
MIPIс позволяет исключить включение молодых пациентов с бластоидным
вариантом МКЛ в группу низкого риска. Другими независимыми факторами
неблагоприятного прогноза являются бластоидный вариант заболевания, высокий
(Ki-67 >30 %) пролиферативный индекс, делеции и мутации TP53, а также высокий
уровень β-2 микроглобулина. [9]
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой и
иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной
терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
99
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
• тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
• кожный зуд, преимущественно в области увеличенных лимфоузлов,реже – по
всему телу;
• повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и ночное время;
• снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев);
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• усиленное потоотделение, особенно в ночное время
2) Общее, физикальное обследование:
• определяется цвет кожных покровов (возможна бледность);
• при кожном зуде на коже могут быть следы расчесов;
• при пальпации определяется увеличение лимфоузлов;
• при перкуссии – возможно увеличение селезенки;
• пульс может быть учащенным, а артериальное давление – сниженным.
3) Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
• Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК может
быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз. Часто
отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается редко и
является независимым неблагоприятным прогностическим признаком.
• Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов.
• Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической формы
ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости - обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса (стадии)
является гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга. В
случае первичного поражения костного мозга, трепанобиопсия должна
выполняться в рестадировании и при завершении терапии. Морфологическое
исследование пунктата костного мозга не заменяет гистологическое исследование
100
трепанобиоптата. В случае изначального поражения костного мозга
гистологическое исследование костного мозга (трепанобиопсия) проводиться при
рестадировании.
• Молекулярно-цитогенетическое исследование - использование метода FISH, при
отсутствии гистологических признаков для определения вовлечения костного
мозга, проточной цитофлюориметрии или определение В-клеточной
клональности методом ПЦР на основании анализа реарранжировок генов тяжелых
цепей иммуноглобулинов.
• Анализ СМЖ - при наличии показаний (бластоидный вариант + гиперлейкоцитоз
и/или наличие неврологической симптоматики) обязательно выполнение
люмбальной пункции с цитологическим исследованием ликвора для исключения
нейролейкемии.
• Иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и мочи с
определением концентрации В2-микроглобулинаи. [3]
4) Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
• ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ)
с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП).[12]
• КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной
клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием) для
стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности
опухолевых очагов. [3]
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
• Эндоскопическое исследование является обязательным для больных с
локальными стадиями. Эзофагогастродуоденоскопия и фиброколоноскопия с
обязательными биопсиями слизистых желудка, двенадцатиперстной кишки,
сигмовидной кишки, поперечной ободочной и слепой кишки, даже при
отсутствии визуальных признаков вовлечения органа («слепые» биопсии). [3]
• МРТ-головного мозга – при подозрении на поражение головного мозга
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
101
✓ Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);
Индолентные МКЛ.
Схема 4. Алгоритм лечения распространённых стадий МКЛ.
• Пациентам с распроcпространенной стадией не являющихся кандидатами для
ВДХТ аутоТКМ рекомендовано проведение 4-6 курсов химиотерапии по
неинтенсивным схемам с промежуточным рестадированием после 4-го курса
[21].
• При достижении ПО после 6-ти курсов рекомендована поддерживающая терапия
ритуксимабом в течении 3-х лет[17].
• При достижении ЧО или прогрессии заболевания рекомендована 2-я линия
терапии.
102
Лечение рецидивов у пациентов до 60 лет.
• Противорецидивная терапия определяется схемой индукционной терапии и
продолжительностью ремиссии. Предлагаемые режимы:
• R-HAD-B у пациентов, получавших в качестве 1-й линии терапии только CHOP-
подобные схемы [22].
• R-GemOx у пациентов с рецидивами после высокодозного цитарабина и
аутоТКМ [23].
• Комбинации BR и/или цитарабином, RBAC или бортезомибом у пациентов с
рецидивами после высокодозного цитарабина и аутоТКМ [24].
• Ибрутиниб в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [25,26].
• Леналидомид в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [27].
• Акалаибрутиниб 1[28].
• Венетоклакс [29].
• При рецидиве после длительной ремиссии (более 3 лет), ранее не получавшим
высокодозную химиотерапию с аутоТГСК, в случае ответа на терапию 2-й линии
рекомендуется консолидация высокодозной химиотерапией с аутоТГСК [30].
1
Пациентам с тяжелой непереносимостью препарата Ибрутиниб возможно
применение Акалабрутиниба.
Терапия рецидивов, у пациентов старше 60 лет.
• R-GemOx у пациентов с рецидивами после высокодозного цитарабина и
аутоТКМ [23].
• Ибрутиниб в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [25,26].
• Кладрибин + ритуксимаб (если не применялся в 1-й линии) [21,31].
• PEPC.
• Леналидомид в монорежиме или в комбинации с ритуксимабом [29].
Режимы химиотерапии первой линии [11].
Предпочтительные режимы:
•R-DHA (Ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин) + платина
(цисплатин, карбоплатин, или оксаплатин) [18].
•Альтернирующиме режимы RCHOP/RDHAP (Ритуксимаб,
Агрессивные
циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
(интенсивные)
/(ритуксимаб, дексаметазон, цитарабин, цисплатин) [30,31].
режимы ХТ.
•NORDIC режим (усиленная доза индукции
иммунохимиотерапия с ритуксимабом +циклофосфамид,
винкристин, доксорубицин, преднизoлон [maxi-CHOP])
чередование с Ритуксимаб + высокие дозы цитарабина [31,34].
103
•Hyper-CVAD (циклофосфамид, винкристин, доксорубицин и
дексаметазон, чередование с высокими дозами метотрексата и
цитарабина)+ Ритуксимаб [35,36].
•Ритуксимаб+бендамустин чередование с
Ритуксимаб+высокиедозы цитарабина [37].
Прочие рекомендуемые режимы.
•Бендамустин+ритуксимаб [20,38].
Предпочтительные.
•Бендамустин+ритуксимаб [39].
•VR-CAP (бортезомиб, ритуксимаб, циклофосфамид,
доксорубицин и преднизолон) [40].
Неинтенсивные •RCHOP [41].
режимы ХТ •Леналидомид+ритуксимаб [27,29].
Другие рекомендуемые режимы:
•Модифицированный курс ХТ: ритуксимаб- Hyper-CVAD
дляпациентов старше 65 лет [42].
•RBAC500 (ритуксимаб, бендамустин, цитарабин) [26,43].
Режимы 2-й линии терапии [11].
Предпочтительные режимы.
Ингибиторы Брутон-киназы:
• Ибрутиниб ± ритуксимаб [28,44,45].
• Леналидомид + ритуксимаб [27,29].
• Акалабрутиниб [28].
Дополнительные режимы:
• Бендамустин + ритуксимаб [20,38].
• Бендамустин + ритуксимаб +Цитарабин (RBAC500) [24,29].
• Бортезомиб ± ритуксимаб [29].
• DHAP(Х) + ритуксимаб [18].
• GemOx + ритуксимаб [23].
• Ибрутиниб, леналидомид, ритуксимаб [46].
• Ибрутиниб + венетоклакс [47].
• Венетоклакс + ритуксимаб [9, 48].
Аллогенная трансплантация костного мозга.
• АллоТГСК является опцией в лечении МКЛ, для пациентов с рецидивом и/или
рефрактерным течением заболевания с достижением ЧО/ПО после второй или
последующих линий терапий. При наличии мутации генов ТР53, перестройки гена c-
MYC в качестве терапии возможно рассмотрение АллоТКМ, после достижения ПО
[31].
104
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
1) Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
2) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Основные схемы паллиативной химиотерапии:
RDHAP [19].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
105
Цисплатин 100 мг/м2 2 в/в
в/в, 2 раза в сутки
Цитарабин 2000 мг/м2 2
через 12 часов.
Курс повторяют каждые 21 день.
RCHOP [42].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Доксорубицин 50 мг/м2 1 в/в,
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2 1
более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
R-CVP [20]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
в/в (суммарно не
Винкристин 1,4 мг/м2 1
более 2мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс повторяют каждые 21 день.
NORDIC [32, 35].
1, 3, 5, 7й курсы (-MaxiCHOP) 2, 4, 6, 8йкурсы (R-HAD)
Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в кап., день
Ритуксимаб 375 мг/м2 в/в кап., день 1
0 или 1 все циклы курса
Цитарабин 3000 мг/м2 (у пациентов
Циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в,
старше 60 лет – 2 г/м2) в/в каждые 12 ч,
день 1.
дни 2–3 (всего 4 введения)
Доксорубицин 75 мг/м2 в/в, день 1.
Дексаметазон 40 мг в/в, дни 1–4.
Винкристин 2 мг в/в, день 1.
106
Преднизолон 100 мг в/в или внутрь,
дни 1–5.
Лечение возобновляется на 22 день или после восстановления показателей
периферической крови, проводится 6–8 курсов терапии.
1, 3, 5, 7-й курсы (R-HyperCVAD)
2, 4, 6, 8-й курсы (R-HMA)
[36, 37].
Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в, день 1 Ритуксимаб, 375 мг/м2, день 1
Метотрексат, 1000 мг/м2 в/в постоянная
Циклофосфамид, 300 мг/м2 в/в в
инфузия в течение 24 часов — первые200
течение 3 ча_ сов, 2 введения в
мг/м2 за 2 часа, оставшиеся 800 мг/м2 за
сутки, дни 2—4 (всего 6 введений).
22 часа, день 2.
Доксорубицин, 16,6 мг/м2/сутки в/в Цитарабин, 3000 мг/м2 в/в инфузия в
(50 мг/м2 за 3 дня), постоянная течение 2 часов 2 раза в сутки, дни 3 и 4
инфузия втечение 72 часов, дни 4-7. (всего 4 инфузии).
Винкристин, 1,4 мг/м2 в/в
(максимум 2 мг), дни 5 и 12.
Дексаметазон, 40 мг в/в или внутрь
1 раз в сутки, дни 2—5 и 12—17.
Начало очередного курса на 29-й день, считая от начала предыдущего курса
(интервал 28дней).
1, 3, 5 й курсы (RCHOP) [33,
2, 4, 6-й курсы (RDHAP).
34].
Ритуксимаб, 375 мг/м2 в/в,
Ритуксимаб, 375 мг/м2, день 0 или 1.
день 0 или 1.
Цисплатин 100 мг/м2 в/в постоянная инфузия
Циклофосфамид, 750 мг/м2 за 24 часа (при почечной недостаточности
в/в кап, день 1. цисплатин заменяется на оксалиплатин 120
мг/м2 за 6 ч), день 1.
Доксорубицин, 50 мг/м2 в/в Цитарабин, 2000 мг/м2 в/в инфузия в течение
кап, день 1. 2 часов 2 раза в сутки, дни 2 (всего 2 инфузии).
Винкристин, 1,4 мг/м2 в/в
(максимум 2 мг), день 1.
Дексаметазон 40 мг в/в, дни 1–4.
Преднизолон 40 мг/м2 внутрь,
дни 1– 5.
Лечение возобновляется на 22 день или после восстановления показателей
периферической крови.
107
Бортезомиб [50].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Бортезомиб 1,3 мг/м2 1,4,8,11 в/в, капельно
Курс повторяют каждые 3 недели.
Ритуксимаб + Бендамустин (RB) [40].
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Бендамустин 90 мг/м2 1-2 в/в, в течение 1-2- х часов.
Курс повторяется каждый 28 день (максимально до 8 циклов).
R-BAC [27, 46].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
в/в, в течение 1-2-
Бендамустин 90 мг/м2 1-2
х часов.
Цитарабин 800 мг/м2 2-4 в/в, капельно
Курс повторяется каждый 28 день.
R-HAD-B [23].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Цитарабин 1000-2000 мг/м2 2-3 дни в/в, капельно
Бортезомиб 1,5 мг/м2 2, 4 дни в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 дни в/в капельно
Курс повторяется каждый 22 день.
VR-CAP [41].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Бортезомиб 1,3 мг/м2 1, 4, 8, 11 п/к
108
в/в кап. (короткая
Доксорубицин 50 мг/м2 1
инфузия 20 мин).
Циклофосфамид 750 мг/м2 1 в/в, капельно
Преднизолон 100 мг 1-5 Внутрь или в/в.
Курс повторяется каждый 21 день.
R-GemOx.
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 0 или 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1200 мг/м2 1 в/в, капельно
Оксалиплатин 120 мг/м2 2 в/в, капельно
Курс повторяется каждый 28 день (максимально до 8 циклов).
Поддерживающая терапия Ритуксимабом [33].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
1 введение в 2 месяца,
Ритуксимаб 375 мг/м2 1
длительность 3 года
PEPC [31].
Название Расчетная
Примечания Дни введения
препарата доза
Преднизолон 20 мг внутрь Препараты принимаются
Циклофосфамид 50 мг внутрь ежедневно до снижения уровня
лейкоцитовниже 3 × 109/л, и
Этопозид 50 мг внутрь возобновляется после
Прокарбазин 50 мг внутрь восстановления показателей
крови в ежедневном режиме,
через день или в
фракционированном режиме (5
дней в неделю, 2 дня перерыв) в
зависимости от индивидуальной
переносимости. Ежедневная доза
препаратов всегда остается
постоянной, возможно только
изменение количества дней в
неделю, которые принимаются
препараты.
109
Монотерапия Ибрутиниб [48].
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Применяется ежедневно до
560 мг в сутки прогрессирования заболевания
Ибрутиниб Ежедневно
внутрь (4 капсулы) или недопустимого
токсического действия
Монотерапия Акалабрутиниб [47].
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
200 мг в сутки По 1 капс 2 раза в
Акалабрутиниб Ежедневно
внутрь (2 капсулы) день.
Монотерапия Венетоклакс [53].
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
В течении первых 5 дней по 20, мг
внутрь, далее с постепенным
Венетоклакс 20 – 400 мг Ежедневно увеличением дозы (в течении 5
недель) до суточной нормы – 400
мг/сут, внутрь.
Ибрутиниб + ритуксимаб [47-49].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
один раз в неделю в
Ритуксимаб 375 мг/м2 течение 4 недель, затем в/в, капельно
1 раз в 28 дней в
течение 2 лет.
Применяется ежедневно
560 мг в до прогрессирования
Ибрутиниб сутки внутрь Ежедневно заболевания или
(4 капсулы). недопустимого
токсического действия.
Монотерапия Леналидомид [43, 44].
110
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25 мг 1-21 дни внутрь
Лечение возобновляется на 29 день, проводится до прогрессирования
заболевания илинедопустимого токсического действия.
Леналидомид + ритуксимаб [48, 49]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
4 еженедельных
Ритуксимаб 375 мг/м2 1, 8, 15, 22
введения
Леналидомид 10 мг 1-21 дни Внутрь
Леналидомид** 10 мг ежедневно, до, во время и после применения
ритуксимаба**, до прогрессирования заболевания или недопустимого
токсического действия.Ритуксимаб** 375 мг/м2 в/в кап. 4 еженедельных
введения, после двух 28- дневныхциклов леналидомида (после 8 недель приема
леналидомида.
Кладрибин + ритуксимаб.
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ритуксимаб 375 мг/м2 1 день в/в, капельно
в/в, капельно за 2
Кладрибин 0,12 мг/кг/сут 2-6 дни
часа или 24 часа.
Трансфузионная поддержка:
• Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения;
• Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов;
• Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь:
111
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de-novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Концентрат тромбоцитов:
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может
проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма:
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
112
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказательности
группа средства
Бендамустин Внутривенное В
Винкристин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное С
Доксорубицин Внутривенное А
Кладрибин Внутривенное В
Липосомальный
Антинеопластичес доксорубицин Внутривенное С
кие препараты пегилированный
Метотрексат Внутривенное С
Оксалиплатин Внутривенное С
Циклофосфамид Внутривенное С
Цисплатин Внутривенное С
Цитарабин Внутривенное С
Этопозид Внутривенное С
Акалаибрутиниб внутрь С
Бортезомиб Внутривенное А
Таргетные Венетоклакс внутрь С
препараты
Ибрутиниб внутрь С
Ритуксимаб Внутривенное А
Бортезомиб Внутривенное А
Глюкокортикосте Метилпреднизолон Внутривенное С
роиды
Дексаметазон Внутривенное С
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно
протоколам лечения развившихся осложнений.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
113
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные средства, Гепарин Внутривенное С
влияющие на Подкожное
свертывающую систему Аминокапроновая Внутривенное С
крови кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
114
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
6. Хирургическое вмешательство.
Может быть применено для биопсии с целью гистологической (первично или
повторной) верификации, в случаях наличия кишечной непроходимости, для
уменьшения сильной боли, для извлечения плевральной и перитонеальной жидкости,
при наличия распада и кровотечения из опухоли, для устранения инфекционных
осложнений и т.д.
7. Дальнейшее ведение:
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов химиолучевой терапии по поводу мантийно-клеточных
лимфом, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-
гематолога и проведение обезболивающей (при необходимости наркотической),
симптоматической терапии [3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при необходимости
или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
115
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием проводится по клиническим
показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после паллиативной терапии
отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на прогрессию/рецидив
заболевания [6]
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• Всем пациентам с МКЛ, после 3-4 курсов химиотерапии и после завершения всей
программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в соответствии со
стандартными критериями ответа на лечение лимфом [10]. Оценку
эффективности проведенной терапии необходимо проводить согласно критериям
Lugano. (см. приложение 4)
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(см. приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится согласно
общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
ремиссия (ПР): 3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
Неуверенная
лучевых методов исследования (особенно это касается
полная
остаточных объемных образований в месте массивного
ремиссия
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
(ПРн):
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
116
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
поражения, они обязательно должны учитываться при
Частичная измерении.
ремиссия (ЧР): 2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР других очагов поражения.
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
117
9. Список использованной литературы
1) Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови.
Исследовательский протокол лечения лимфомы из клеток мантийной зоны у
больных в возрасте до 65 лет. Д.А. Королева, Е.Е.Звонков и др. под ред. В.Г.
Савченко2018; с. 533-553.
2) Gill S. et al.Fluorodeoxyglucose positron emission tomography scanning for staging,
response assessment, and disease surveillance in patients with mantle cell lymphoma //
Clin. Lymphoma Myeloma. Cancer Information Group, LP, 2018. Vol. 8, № 3. P. 159–
165.
3) Общие принципы диагностики лимфом. Российские клинические рекомендации по
диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных заболеваний.
Демина Е.А. и др. Под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018; с. 9–27.
4) Inambar AA, Goy A, Ayoub NM et al. Mantle cell lymphoma in the area of precision
medicine-diagnosis, biomarkers and therapeutic agents. Oncotarget 2016; 7(30): 48692-
48731.
5) Haige Ye, Aakash Desai, Dongfeng Zeng et al. Smoldering mantle cell lymphoma. J Exp
Clin Cancer Res 2017; 36:185.
6) Michel R Nasr, Anamarija M. Perry et al Lymph Node Pathology for Clinicians. Springer
Nature Switzerland AG, 2019.
7) Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation,
staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano
classification. J Clin Oncol 2014;
8) Hoster E. et al. A new prognostic index (MIPI) for patients with advanced-stage mantle
cell 44 lymphoma. // Blood. 2008. Vol. 111, № 2. P. 558–565.
9) Davids, M, von Keudell G, Portell G, et al. Revised dose ramp-up to mitigate the risk of
tumor lysis syndrome when initiating venetoclax in patients with mantle cell lymphoma.
J Clin Oncol 2018;36:3525-3527.
10) Воробьев В.И., Тумян Г.С. Лимфома из клеток мантии // Российские клинические
рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний; под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко,
Каприн А.Д. 2020. P. 17-20.
11) Andrew D. Zelentz, Leo I. Gordon, et al. Mantle Cell Lymphoma. NCCN Clinical
Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Version 5.2021.
12) Barrington SF et al. PET-CT for staging and early response: Results from the Response-
Adapted Therapy in Advanced Non-odgkin Lymphoma study. Blood Am Soc Hematol
2016; 127 (12): 1531–8.
13) Dreyling M. et al. Newly diagnosed and relapsed mantle cell lymphoma: ESMO Clinical
Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. 2017. Vol. 28,
№ Supplement 4. P. iv62–iv71.
118
14) Hermine O. et al. Addition of high-dose cytarabine to immunochemotherapy before
autologous stem-cell transplantation in patients aged 65 years or younger with mantle cell
lymphoma (MCL Younger): a randomised, open-label, phase 3 trial of the European
Mantle Cell Lymphoma Network // Lancet. Lancet Publishing Group, 2016. Vol. 388, №
10044. P. 565–575
15) Eskelund C.W. et al. 15-year follow-up of the Second Nordic Mantle Cell Lymphoma
trial (MCL2): prolonged remissions without survival plateau. // Br. J. Haematol. 2016.
Vol. 175, № 3. P. 410–418.
16) Pott C. et al. R-CHOP/R-DHAP Compared to R-CHOP Induction Followed by High
Dose Therapy with Autologous Stem Cell Transplantation Induces Higher Rates of
Molecular Remission In MCL: Results of the MCL Younger Intergroup Trial of the
European MCL Network // Blood. 2010. Vol. 116, № 21
17) Kluin-Nelemans H.C. et al. Treatment of Older Patients With Mantle Cell Lymphoma
43 (MCL): Long-Term Follow-Up of the Randomized European MCL Elderly Trial // J.
Clin. Oncol. NLM (Medline), 2020. Vol. 38, № 3. P. 248–256
18) Le Gouill S, Thieblemont C, Oberic L, et al. R-DHA-Oxaliplatin before autologous stem
cell transplantation prolongs PFS and OS as compared to R-DHAcarboplatin and R-
DHA- cisplatin in patients with mantle cell lymphoma, a subgroup analysis of the LyMa
trial [abstract]. Blood 2017;130 (Suppl 1):Abstract 1496.
19) Graf S, Stevenson P, Holmberg LA, et al. Maintenance rituximab after autologous stem
cell transplantation in patients with mantle cell lymphoma. Ann Oncol 2015;
20) Flinn I.W. et al. Randomized trial of bendamustine-rituximab or R-CHOP/R-CVP in
firstline treatment of indolent NHL or MCL: the BRIGHT study // Blood.
AmericanSociety ofHematology, 2014. Vol. 123, № 19. P. 2944–2952.
21) Spurgeon S.E. et al. Cladribine plus rituximab is an effective therapy for newly
diagnosed mantle cell lymphoma. // Leuk. Lymphoma. 2011. Vol. 52, № 8. P. 1488–
1494.
22) Weigert O. et al. High Dose Cytarabine Salvage Regimen Combined with Bortezomib
Is Feasible and Highly Effective in Relapsed Mantle Cell Lymphoma. // Blood. 2006.
Vol. 108, № 11. P. 2449–2449.
23) Gironella M. et al. Rituximab Plus Gemcitabine and Oxaliplatin As Salvage Therapy in
Patients with Relapsed/Refractory Mantle-Cell Lymphoma // Blood. 2012. Vol. 120, №
21.
24) Visco C. et al. Combination of rituximab, bendamustine, and cytarabine for patients
with mantle-cell non-Hodgkin lymphoma ineligible for intensive regimens or autologous
transplantation // J. Clin. Oncol. 2013. Vol. 31, № 11. P. 1442–1449.
25) Trněný M. et al. Lenalidomide versus investigator’s choice in relapsed or refractory
mantle cell lymphoma (MCL-002; SPRINT): a phase 2, randomised, multicentre trial. //
Lancet. Oncol. 2016. Vol. 17, № 3. P. 319–331.
119
26) Dreyling M. et al. Treatment for patients with relapsed/refractory mantle cell lymphoma:
European-based recommendations // Leuk. Lymphoma. Taylor and Francis Ltd, 2018.
Vol. 59, № 8. P. 1814–1828.
27) Ruan J, Martin P, Shah B, et al. Lenalidomide plus rituximab as initial treatment for
mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2015;373:1835-1844.
28) Wang M, Rule S, Zinzani PL, et al. Acalabrutinib in relapsed or refractory mantle cell
lymphoma (ACE-LY-004): a single-arm, multicentre, phase 2 trial. Lancet 2018;391:659-
667.
29) Ruan J, Martin P, Christos P, et al. Five-year follow-up of lenalidomide plus rituximab
as initial treatment for mantle cell lymphoma, Blood 2018;132:2016-2025.
30) Coleman M. et al. Prednisone, etoposide, procarbazine, and cyclophosphamide (PEP-
C) oral combination chemotherapy regimen for recurring/refractory lymphoma: low-dose
metronomic, multidrug therapy. // Cancer. 2008. Vol. 112, № 10. P. 2228– 2232.
31) Eskelund CW, Dahl C, Hansen JW et al. TP53 mutations identify younger le cell
lymphoma patients who do not benefit from intensive chemoimmunothe- rapy. Blood
2017; 130(17):1903-1910.
32) Hermine O, Hoster E, Walewski J, et al. Addition of high-dose cytarabine to
immunochemotherapy before autologous stem-cell transplantation in patients aged 65
years or younger with mantle cell lymphoma (MCL Younger): a randomised, openlabel,
phase 3 trial of the European Mantle Cell Lymphoma Network. Lancet 2016;388:565-
575. stem cell transplantation (ASCT) in mantle cell lymphoma (MCL): a phase Il study
from the GELA, Blood 2013;121:48-53.
33) Delarue R, Haioun C, Ribrag V, et al. CHOP and DHAP plus rituximab followed by
autologous Le Gouill S, Thieblemont C, Oberic L, et al. Rituximab after autologous stem-
celI transplantation in mantle-cell lymphoma. N Engl J Med 2017;377:1250- 1260.
34) Geisler CH, Kolstad A, Laurell A, et al. Long-term progression-free survival of mantle
cell lymphoma following intensive front-line immunochemotherapy with in vivo-purged
stem cell rescue: A non-randomized phase-Il multicenter study by the Nordic Lymphoma
Group. Blood 2008;112:2687-2693.
35) Romaguera JE, Fayad L, Rodriguez MA, et al. High rate of durable remissions after
treatment of newly diagnosed aggressive lymphoma rituximab plus hyperCVAD
alternating with rituximab plus high-dose methotrexate and cytarabine. J Clin Oncol
2005;23:7013-7023.
36) Merli F, Luminari S, llariucci F, et al. Rituximab HyperCVAD alternating with high
dose cytarabine and methotrexate for the initial treatment of patients with mantle cell
lymphoma, multicentre trial from Gruppo Italiano Studio Linfomi. Br J Haematol
2012;156:346-353.
37) Merryman R, Edwin N, Redd R, et al. Rituximab/bendamustine and
rituximab/cytarabine induction therapy for transplant-eligible mantle cell lymphoma.
Blood Adv 2020;45:858-867.
120
38) Rummel MJ, Niederle N, Maschmeyer G et al., Bendamustine plus rituximab versus
CHOP plus rituximab as first-line treatment for patients with indolent and mantle-cell
lymphomas: an open-label, multicentre, randomised, phase 3 noninferiority trial.
Lancet.2013 Apr 6;381(9873):1203-10.
39) Rummel MJ, Knauf W, Goerner M, et al. Two years rituximab maintenance vs.
observation after first-line treatment with bendamustine plus rituximab (B-R) in patients
with mantle cell lymphoma: First results of a prospective, randomized, multicenter phase
II study (a subgroup study of the StiL NHL7-2008 MAINTAIN trial) [abstract). J Clin
Oncol 2016;34:Abstract 7503.
40) Robak T, Jin J, Pylypenko H, et al. Frontline bortezomib, rituximab, cyclophosphamide,
doxorubicin, and prednisone (VR-CAP) versus rituximab, cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, and prednisone (R-CHOP) in transplantation-ineligible patients
with newly diagnosed mantle cell lymphoma: final overall survival results of a
randomised, open-label, phase 3 study. Lancet Óncol 2018;19:1449-1458.
41) Lenz G, Dreyling M, Hoster E, et al. Immunochemotherapy with rituximab and
cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, and prednisone significantly improves
response and time to treatment failure, but not long-term outcome in patients with
previously untreated mantle cell lymphoma: results of a prospective randomized trial of
the German Low Grade Lymphoma Študy Group (GLSG). J Clin Oncol 2005;23:1984-
1992.
42) Kahl BS, Long WL, Eickhoff JC, et al. Maintenance rituximab following induction
chemoimmunotherapy may prolong progression-free survival in mantle cell lymphoma:
study from the Wisconsin Oncology Network. Ann Oncol 2006;17:1418- 1423.
43) Visco C, Chiappella A, Nassi L, et al. Rituximab, bendamustine, and low-dose
cytarabine as induction therapy in elderly patients with mantle cell lymphoma: a
multicentre, phase 2 trial from Fondazione Italiana Linfomi. Lancet Haematol
2017;4:e15-e23.
44) Dreyling M, Jurczak W, Jerkeman M, et al. Ibrutinib versus temsirolimus in patients
with relapsed or refractory mantle-cell lymphoma: an international, randomised, open-
label, phase 3 study. Lancet 2016;387:770-778.
45) Rule S, Jurczak W, Jerkeman temsirolimus: 3-year follow-up of patients with previously
treated mantle cell lymphoma from the phase 3, international, randomized, open-label
RAY study. Leukemia 2018;32:1799-1803.
46) Jerkeman M, Eskelund C, Hutchings M, et al. Ibrutinib, lenalidomide, and rituximab in
relapsed refractory mantle cell lymphoma (PHILEMON): a multicentre, open-label,
single-arm, phase 2 trial. Lancet Haematol 2018(3):e109-e116.
47) Tam C, Anderson M, Pott C, et al. Ibrutinib plus venetoclax for the treatment of mantle-
cell lymphoma. N Engl Med 2018;378:1211-1223.
121
48) Davids M, Roberts A, Seymour J, et al, Phase I first-in-human study of venetoclax in
patients with relapsed refractory non-Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol 2017s;35:826-
833.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления медицинского
страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения клинических
протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и практической помощью
главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
122
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C83.0 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Радиология |
| Специалисты: | Онколог Радиолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |