Клинический протокол
✓ Утверждён
Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ
Т-ҲУЖАЙРАЛИ ЛИМФОМАЛАР
Описание
Т-клеточные неходжкинские лимфомы — группа злокачественных опухолей лимфоидной ткани, возникающих из Т-лимфоцитов. Протокол охватывает диагностику, лечение и паллиативную помощь при различных формах Т-клеточных лимфом в условиях первичного, вторичного и третичного уровней здравоохранения.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу №180
от «23» июня 2025 года
Министра здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
3
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ
Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМ .................................................................................................... 5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ .............................................. 98
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ ............ 112
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ Т-КЛЕТОЧНЫХ ЛИМФОМАХ ................................ 127
4
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С84,
С84.1, С84.4, С84.5, С84.6, С84.7, С86.0, С86.1, С86.2, С86.5 – Т клеточная
неходжкинские лимфомы, разработана с целью формирование единой концепции
по обеспечению своевременной и качественной диагностики, лечебной тактики,
паллиативной помощи направленной на достижение контроля и профилактики Т-
клеточных лимфом в соответствии с современными научными данными,
основанными на принципах доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии Т-
клеточные лимфомы, предназначен для оказания медицинской помощи в
амбулаторных и стационарных условиях районных, областных и республиканских
организаций здравоохранения Республики Узбекистан.
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С84.0 Грибовидный микоз 40.11 Биопсия лимфатической
структуры
С84.1 Синдром Сезари 40.21 Иссечение глубокого
шейного лимфатического
узла
С84.4 Периферическая Т-клеточная 40.23 Иссечение подмышечного
лимфома лимфатического узла
С84.5 Другие и неуточненные Т- 40.24 Иссечение пахового
клеточные лимфомы лимфатического узла
С84.6 Анапластическая 40.29 Простое иссечение другой
крупноклеточная лимфома лимфатической структуры
АЛК+
С84.7 Анапластическая 40.30 Локальное иссечение
крупноклеточная лимфома лимфоузла
АЛК-
С86.0 Экстранодальная NK/Т- 40.11 Биопсия лимфатической
клеточная лимфома, назальный структуры
тип
С86.1 Гепатолиенальная Т-клеточная 41.50 Полная спленэктомия
лимфома
С86.2 Т-клеточная лимфома 86.11 Биопсия кожи и подкожных
ассоциированная с энтеропатией тканей
C86.5 Ангиоиммунобластная Т- 41.98 Другие манипуляции на
6
клеточная лимфома костном мозге
99.791 Заготовка гемопоэтических
стволовых клеток крови для
аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Зрелые Т- или NK-клеточные новообразования
2А90 Зрелая Т-клеточная лимфома, определенные типы, узловая или
системная
2А90.0 Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
2А90.1 Т-клеточный крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз
2А90.2 Хронические лимфопролиферативные заболевания NK-клеток
2А90.3 Агрессивный NK-клеточный лейкоз
2А90.4 Системная вирус-позитивная Т-клеточная лимфома Эпштейна-Барр у
детей
2А90.5 Т-клеточная лимфома или лейкемия взрослых, ассоциированная с Т-
клеточным лимфотропным вирусом типа 1 человека
2А90.6 Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа
2А90.7 Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфом
2А90.8 Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома
2А90.9 Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
2А90.А Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная
2А90.Б Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-отрицательная
2А90.С Периферическая Т-клеточная лимфома, не уточненная иначе
Зрелые Т-или NK-клеточные лимфомы и лимфопролиферативные
заболевания, первичные кожные специфические типы
2B00 Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома
2B01 Микоз грибовидный
2B02 Синдром Сезари
2B03 Первичные кожные CD-30-положительные Т-клеточные
лимфопролиферативные заболевания
2B03.0 Первичная кожная CD30-положительная анапластическая
крупноклеточная лимфома
2B03.1 Лимфоматоидный папулез
2B0Y Другие уточненные первичные кожные зрелые Т- или NK- клеточные
лимфомы и лимфопролиферативные заболевания
2B0Z Первичная кожная Т-клеточная лимфома неустановленного или
неуточненного типа
2B2Y Другие уточненные новообразования зрелых Т-клеток или NK-
7
клеток
2Б32.З Иммунодефицитные лимфопролиферативные заболевания
неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#944754984
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025-2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов : Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
2. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора пот лечебным
работам РСНПМЦОиР;
3. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой онкологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
5. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
6. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии.
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Ходжаев Абдувохид Валиевич – д.м.н., профессор, Председатель
Ассоциации онкологив Узбекистана;
2. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
3. Туйджанова Хожиниса Хашимовна – заведующий обледения 1-
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Имамов Олим Абдилходжаевич – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
8
5. Исраилова Феруза Абдухамидовна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
6. Хушвакова Сабина Уткировна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
7. Равшанова Насиба Бердиёровна – заведующий отделения 2-химиотерапии
РСНМПЦОиР;
8. Израилбекова Камила Шавкатовна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
9. Норбекова Мунира Хамроқуловна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
10.Ниёзова Шахноза Хамойдиновна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
11.Мансурова Гуля Баходировна – заведующий отделения радиологии
РСНМПЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Исхаков Элдор Жасурович – д.м.н. заведующий кафедры онкологии и
гематологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
Из зарубежа:
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
9
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АллоТКМ – Аллогенная трансплантация костного мозга
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АЛК – Анапластической лимфомы киназа
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
АутоТКМ – Аутологичная трансплантация костного мозга
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
АТ-3 – Антитромбин-3
АККЛ – Анапластическая крупноклеточная лимфома
АИБЛ – Ангиоиммунобластная лимфома
БПВ – Безпрогрессивная выживаемость
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВПВ – Верхняя полая вена
ВДХТ – Высокодозная химиотерапия
ВЭБ – Вирус Эбштейна Барр
ГГТП – Г аммаглютамилтранспептидаза
Гр – Грей
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
Г-КСФ – Г ранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ДВККЛ – Диффузная В-крупноклеточная лимфома
Ед – Единица измерения
ЖКТ – Желудочно-кишечный тракт
ИФА – Иммунноферментный анализ
ИФТ – Иммуно фенотипирование
ИХЛ – Иммуноемилюминисценция
10
ИГХ – Иммуногистохимия
КП – Клинический протокол
КТ – Компьютерная томография
КЩС – Кислотно-щелочное состояние
КМ – Костный мозг
кЛХ – Классическая Лимфома Ходжкина
ЛДГ – Лактатдегидрогеназа
ЛТ – Лучевая терапия
ЛПЗ – Лимфопролиферативное заболевание
ЛЖ – Левый желудочек
Мг – Миллиграмм
МЕ – Международная единица
МКБ – Международная классификация болезней
Мл – Миллилитр
МНО – Международное нормализованное отношение
МРТ – Магнитно-резонансная томография
МЭТЛ – Мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома
кишечника
НХЛ – Неходжкинская лимфома
ОАК – Общий анализ крови
ОГК – Органы грудной клетки
ОБП – Органы брюшной полости
ОМТ – Органы малого таза
ОВ – Общая выживаемость
ПХТ – Полихимиотерапия
ПО – Полный ответ
ПР – Прогрессия
ПЦР – Полимеразная цепная реакция
ПЭТ/КТ – Позитронно-эммисионная томография/компьютерная
томография
ПВ – Протромбиновое время
ПТИ – Протромбиновый индекс
ПТКЛ – Периферическая Т-клеточная лимфома
ПУВА – Псоролен+ультрофиолет+электромагнитные лучи
РКИ – Рандомизированное клиническое исследование
СМЖ – Спинно-мозговая жидкость
СОЭ – Скорость оседания эритроцитов
СКФ – Скорость клубочковой фильтрации
ССС – Сердечно-сосудистая система
СТ – Стабилизация
СН – Сердечная недостаточность
11
СРБ – С-реактивный белок
СЗП – Свежезамороженная плазма
ТГСК – Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТКМ – Трансплантация костного мозга
Т-ЛЛ – Т-лимфобластная лимфома
ТЛАЭ – Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией
ТОК – Тотальное облучение кожи
УД – Уровень доказательности
УЗДГ – Ультразвуковая доплерография
УЗИ – Ультразвуковое исследование
УФО – Ультрафиолетовое облучение
ФГДС – Фиброгастродуоденоскопия
ФДГ – Фтордезоксиглюкоза
ФТКЛ – Фолликулярная Т-клеточная лимфома
ХТ – Химиотерапия
ЦНС – Центральная нервная система
ЧО – Частичный ответ
ЭКГ – Электрокардиография
ЭХО-КГ – Эхокардиография
ЭБВ – Эбштейн Барр вирус
ЭКФ – Экстракорпоральный фотоферез
ХГЧ – Хорионгонадотропин человека
ЯМРТ – Ядерно-магнитная резонансная томография
Ara-C – Цитарабин
ALK – Anaplastic lymphoma kinase
CALGB – Cаncer and Leukemia Group B
CD – Кластер дифференцировки
DUSSP-22 – Dual specificity protein phosphatase
EBMT – European Group for blood and Marrow
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
EBV – Ebstein barr virus
EMA – Epithelial membrane antigen
FISH – Fluorescence in situ hybridization
GrB – Granzyme B
HLA – Система лейкоцитарных антигенов человека
IFRT – Involved-field radiation therapy
NCCN – National comprehensive cancer network
NOS – Not otherwise specified
NPM – Nucleophosmin
NK – Natural killer
12
ProBNP – Мозговой натрийуретический гормон
Perf – Perforin
PINK – Prognostic index for natural killer cell lymphoma
TRM – Treatment-related mortality
TCR – T-cell rearrangements
TFH – T-follicular helper
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Врачи-гематологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
13
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Т-клеточная лимфома относится к классу неходжкинских лимфом. Это
гетерогенная группа, включающая различные злокачественные заболевания
лимфоидных тканей организма. Они имеют различные особенности течения,
структуры, симптомы. Т-клеточную патологию классифицируют, как редкую
форму онкологического заболевания, имеющую большое клиническое
разнообразие. Для болезни характерен агрессивный темп развития.
Особенности клинических проявлений от первичного месторасположения
опухолевого очага, распространенности болезни. В большинстве случаев
поражаются периферические, забрюшинные, медиастинальные лимфатические
узлы.
Периферическая Т-клеточная (Т-лимфоцитарная) лимфома относится к
группе заболеваний, которые составляют 10-15% всех лимфом человека. Название
показывает, что опухоль состоит из Т-клеток. Т-лимфоциты – это самые грозные
бойцы иммунитета, так как именно они уничтожают чужеродные бактерии и
собственные больные клетки организма. Подобно яблоку на дереве, весь период
14
превращения (созревания) молодой клетки в зрелый Т-лимфоцит проходит
несколько этапов. На каждом этапе возможен сбой и образование больной
опухолевой группы клеток. При периферической Т-клеточной лимфоме опухоль
появляется на последнем этапе созревания, на уровне зрелой Т-клетки. Опухолевые
Т-лимфоциты похожи на нормальные, которые находятся в периферической
(циркулирующей) крови, отсюда и название – «периферическая».
- Общая характеристика нозологии
• Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы представляют собой
гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, развивающихся из
зрелых Т-клеток (посттимических) и составляющих около 10% неходжкинских
лимфом [1]. Наиболее распространенным подтипом является ПТКЛ неуточненная
(26%), далее следуют ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (19%),
анапластическая крупноклеточная лимфома, АЛК-положительная (7%), АККЛ,
АЛК-отрицательная (6%), и Т-клеточная лимфома, ассоциированная с
энтеропатией (<5%)[2].
• Кожные Т-клеточные лимфомы представляют собой группу неходжкинских
лимфом, которые в основном присутствуют в коже и иногда прогрессируют,
поражая лимфатические узлы, кровь и внутренние органы [3].
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая - представляет
собой гетерогенную группу лимфом из зрелых Т-лимфоцитов, которые не
соответствуют ни одной из клинико-морфологических категорий
предусмотренных классификацией ВОЗ. Обычно развивается в пожилом возрасте,
медиана возраста 60 лет. Чаще заболевают мужчины. Заболевание чаще
манифестирует с увеличения лимфатических узлов любой локализации, вторично
вовлекаются костный мозг (20-30%), селезенка, экстранодальные ткани (кожа,
желудочно-кишечный тракт, реже легкие, центральная нервная система), часто
заболевание протекает с наличием В-симптомов [4,5] ПТКЛн ассоциируется с
плохой общей выживаемостью и безпрогрессивной выживаемостью по сравнению
с В-клеточными лимфомами [6].
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - образована клетками с
фенотипом периферических Т-лимфоцитов. Развивается из фолликулярных Т-
хелперов, которые в норме находятся в герминативных центрах. Обычно эта
лимфома возникает в пожилом возрасте (60-70 лет). Несколько чаще у мужчин.
Вирус Эпштейна-Барр считается вероятным этиологическим фактором и
обнаруживается в В-клетках в 80-95% случаев [4]. Чаще проявляется
генерализованной лимфаденопатией, а также поражением печени, селезенки и
костного мозга. Среди лабораторных показателей обнаруживают поликлональную
гипергаммаглобулинемию, Кумбс-положительную гемолитическую анемию,
15
холодовые агглютинины, криоглобулины, антитела к гладкой мускулатуре и
антинуклеарные антитела, а также ревматоидный фактор [4] Прогноз аналогичен
ПТКЛн. В исследовании одного учреждения, в котором рассматривались данные
199 пациентов с ПТКЛ, 5-летняя ОВ и БПВ составили 36% и 13%, соответственно,
для подгруппы пациентов с АИБЛ [7].
• Анапластическая крупноклеточная лимфома - представляет собой две
различные нозологические формы - АККЛ, ALK+ и АККЛ, ALK-, ключевое
различие между которыми заключается в наличии или отсутствии экспрессии ALK
протеина. Химерный белок ALK-NPM является продуктом транслокации между
хромосомами 2 и 5. Локус р23 на хромосоме 2 кодирует киназу анапластической
лимфомы, трансмембранный рецептор, близкий лейкоцитарным тирозиновым
киназам, чья физиологическая экспрессия в постнатальном периоде
ограничивается клетками центральной нервной системы. Локус q35 5-й хромосомы
содержит ген нуклеофосмина, кодирующий кислый фосфопротеин,
локализующийся в ядре и в зоне расположения ядрышковых организаторов. Так
как белок ALK в норме выявляется только в нервной ткани, то обнаружение его
при лимфоме свидетельствует об аберрантной экспрессии гена, обусловленной
транслокацией t(2;5). Большинство пациентов с АККЛ имеют III или IV стадию
заболевания (у 65% АЛК-положительных и 58% для АЛК отрицательных), часто
ассоциированную с системными симптомами и экстранодальным поражением [8].
Общая 5-я выживаемость с АККЛ, АЛК+ составляет 70-80%, при АЛК негативной
АККЛ прогноз хуже 5-ти летняя ОВ составляет 49%. Однако у пациентов с
перестройкой DUSSP-22 прогноз благоприятный, 5-ти летняя ОВ составляет 90%,
а у пациентов с перестройкой TP63 прогноз плохой и ОВ составляет 17% [4].
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа - лимфома
преимущественно экстранодальной локализации, ассоциированная с ВЭБ.
Большинство этих лимфом имеет фенотип NK-клеток, остальные - фенотип
цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще встречается у лиц азиатского
происхождения. Наиболее высокая заболеваемость отмечена среди лиц среднего
возраста (44-54года), опухоль может развиваться у детей и молодых взрослых.
Мужчины болеют чаще. Наиболее значимый этиологический фактор ВЭБ,
выявляемый практически во всех случаях. Чаще проявляется ввиде опухоли с
инвазивным ростом в полости и придаточных пазухах носа, нёбе и носоглотке.
Учитывая деструктивный характер опухоли и склонность к изъязвлению, ее
называли ранее «летальной срединной гранулемой». Возможна диссеминация с
поражением кожи, ЖКТ и шейных лимфатических узлов. Рецидив часто
сопровождается диссеминацией. Редко встречается NK/Т-клеточная лимфома с
локализацией вне срединных структур лицевого черепа (экстраназальная) чаще
поражающая кожу, мягкие ткани, ЖКТ или яички [4].
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией - первичная Т-
клеточная лимфома кишечника, которая встречается у пациентов с целиакией. Эта
16
лимфома намного чаще встречается в странах Запада (из-за высокой
распространенности целиакии) и редко в Азии. Болеют преимущественно лица
пожилого возраста (60-70 лет); отмечается небольшое преобладание мужчин. У
одних пациентов целиакия предшествует Т-клеточной лимфоме, ассоциированной
с энтеропатией, у других целиакию, в том числе без выраженных клинических
проявлений, диагностируют одновременно с лимфомой. Заболевание обычно
проявляется болью в животе, диареей, мальабсорбцией или рецидивом
мальабсорбции у пациентов, ранее положительно ответивших на безглютеновую
диету. Чаще развивается в тонкой (тощей и подвздошной), реже в толстой кишке и
желудке. В 30% случаев лимфома распространяется в лимфатические узлы
брюшной полости, реже в костный мозг и другие органы [4].
• Мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома кишечника -
первичная Т-клеточная лимфома, которая не связана с целиакией. Чаще
встречается в Азии. Заболеваемость преобладает среди мужчин. Чаще поражается
тонкая кишка, реже толстая кишка и желудок. В кишке лимфома распространяется
диффузно. Возможна отдаленная диссеминация. Часто поражаются брыжеечные
лимфоузлы. Медиана продолжительности жизни менее 1 года[4].
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома - редкая агрессивная лимфома. На
ее долю приходиться 1-2%, всех Т-клеточных лимфом. В большинстве случаев
развивается из гамма-дельта цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще болеют
молодые мужчины, медиана возраста начала заболевания 35 лет. Характерна
гепатоспленомегалия без лимфоаденопатии. Практически всегда сопровождается
поражением костного мозга[4].
• Грибовидный микоз - первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома,
характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с
церебриформными ядрами [9]. Грибовидный микоз является наиболее часто
встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех
неходжкинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-
клеточных лимфом. Более 75% случаев грибовидного микоза наблюдается у
пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60
лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков (1% случаев)
[9].
• Синдром Сезари - это Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся
эритродермией, генерализованной лимфоаденопатией и наличием в крови
циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари)[9]. Синдром
Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют
преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского
пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет[9].
- Клиническая кассификация
17
В классификации ВОЗ T/NK-клеточные лимфопролиферативные заболевания
разделены на три основные подгруппы: протекающие с лейкемизацией,
преимущественно экстранодальные или кожные, преимущественно нодальные[10].
Рисунок 1. Классификация NK/T-клеточных лимфом.
Совместно с определением варианта ПТКЛ, у каждого пациента нодальной
ПТКЛ должна быть определена стадия заболевания согласно классификации Ann
Arbor [11], а также группа риска согласно одной из прогностических моделей для
ПТКЛ [12-15].
Система стадирования Ann-Arbor в модификации Cotswold [11]:
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
18
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну сторону
II
диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения лимфатических
узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение (только
при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего органа
или ткани
19
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
2
При НХЛ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой
указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия
II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Стратификация группы Периферических Т-клеточных лимфом.
Международный прогностический индекс [12].
Международный
Прогностические Баллы
прогностический индекс для
группы
ЛПЗ. Факторы риска (по 1
Возраст > 60баллу)
лет Низкий риск 0 или 1
20
Концентрация ЛДГ> норма Низкий
2
промежуточный
Соматический статус ECOG Высокий 3
2-4 промежуточный
Стадия по AnnArbor III-IV Высокий 4 или 5
Экстранодальные поражение >1 группы
Прогностический индекс для ПТКЛ-неуточненной[13].
Прогностические
Факторы риска (по 1 баллу) Общая выживаемость
группы
Возраст> 60 лет Группа 1 - 0 баллов 62%
Концентрация ЛДГ> норма Группа 2 - 1 балл 53%
Соматический статус ECOG 2-
4 Группа 3 - 2 балла 33%
Группа 4 - 3 или 4
Вовлечение костного мозга 18%
балла
Модифицированный прогностический индекс для ПТКЛ-неуточненной[14].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
Возраст> 60 лет Группа 1 - 0 баллов
Концентрация ЛДГ> норма Группа 2 - 1 балл
Соматический статус ECOG 2-4 Группа 3 - 2 балла
Ki- 67 Группа 4 - 3 или 4 балла
PINK - Прогностический индекс для NK/T-клеточной лимфомы [15].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
Возраст> 60 лет Низкий риск 0-1 балл
Стадия III-IV Промежуточный риск 2 балла
Поражение отдаленных лимфоузлов
Высокий риск 3 и более баллов
Экстра назальный тип заболевания
PINK-E - Прогностический индекс для NK/T-клеточной лимфомы [15].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
Возраст> 60 лет
Стадия III-IV Низкий риск 0-1 балл
Поражение отдаленных лимфоузлов
Экстраназальный тип заболевания Промежуточный риск 2 балла
21
ДНК-вируса Эбштейна Барр Высокий риск 3 и более баллов
КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЯ ГМ/СС [16]:
Клиническая N М
Т (кожа) (лимфоузлы) (внутренние В (кровь)
стадия органы)
IA
Т1 (пятно, папула
(ограниченное
и/или пятно менее N0 М0 В0 или В1
поражение
10% S тела)
кожи)
Т2 (пятно, папула
IB (только
и/или пятно более N0 М0 В0 или В1
кожа)
10% S тела)
IIA Т1-2 N1-2 М0 В0 или В1
IIB Т3 (1и более л/у
(опухолевая более 1 см в N0-2 М0 В0 или В1
стадия - л/у) диаметре)
IIIA Т4 (слияние
(эритродермия) эритемы более N0-2 М0 В0
80% S тела)
IIIB Т4 (слияние
эритемы более N0-2 М0 В1
(эритродермия)
80% S тела)
IVA (СС) Т1-4 N0-2 М0 В2
IVA(CC/non
Т1-4 N3 М0 В0 или В1 или В2
СС)
IVB Т1-4 N0-3 М1 В0 или В1 или В2
(висцеральное
заболевание) Трансформация крупных клеток (крупноклеточная
трансформация)
- Диагностические критерии:
• Решающее значение для верификации диагноза лимфомы являются
гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные
методы необходимы для определения распространенности опухолевого процесса и
стратификации пациентов по группам риска[9].
• Диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически
удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения, при
этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в формалине
и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение адекватного
иммуногистохимического исследования.
• Панель ИГХ для Т-клеточных лимфом может включать: CD20, CD3, CD10,
22
BCL6, Ki-67, CD5, CD30, CD2, CD4, CD8, CD7, CD56, CD21, CD23, EBER-ISH,
TCRP, TCR5, PD1/CD279, ALK, TP63 с или без анализа маркеров клеточной
поверхности методом проточной цитометрии kappa/lambda, CD45, CD3, CD5,
CD19, CD10, CD20, CD30, CD4, CD8, CD7, CD2; TCRaP, TCRyS [17].
• Дополнительное иммуногистохимическое исследование для характеристики
подмножеств ПТКЛ, включая маркеры происхождения T-фолликулярных
хелперов: CXCL13, ICOS, и цитотоксические Т-клеточные маркеры (TIA-1,
granzyme-B, perforin)[17].
• Жалобы, анамнез, данные физического исследования играют важную роль в
диагностике и дифференциальной диагностике лимфопролиферативных
заболеваний, но неспецифичны в связи с чем не относятся к диагностическим
критериям[9].
• Диагноз устанавливается на основе морфологического и
иммуногистохимического исследования биопсийного материала и формулируется
в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей гемопоэтической и
лимфоидной тканей ВОЗ [9].
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
- Жалобы и анамнез:
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты - возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук - возникают за счет сдавления верхней полой вены;
тяжесть в левом подреберье - за счет увеличения селезенки;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных
высыпаний;
• множественность высыпаний, несколько зон вовлечения;
• характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся
солнечному облучению;
• кожный зуд, часто сопровождающий высыпания;
• деструкции в области срединных структур лица - полость носа, рта,
ротоглотка, орбита (характерно для NK/T-клеточной лимфомы назального
типа).
- Физикальные обследование:
• В-симптомы: повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и
23
ночное время; снижение массы тела (снижение веса на 10% и более от
исходного уровня);
• количество и размер высыпаний (наличие пятен и бляшек указывает на
возможную ассоциацию с ГМ); наиболее частая локализация высыпаний —
верхние и нижние конечности. В 25 % случаев наблюдается спонтанная
регрессия кожных поражений;
• идентификация пальпируемых л/у и органомегалии представлена одним или
несколькими узлами, имеющими тенденцию к изъязвлению;
• увеличение лимфоузлов различной локализации;
• увеличение размеров печени и селезенки.
- Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови - подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз.
Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается
редко и является независимым неблагоприятным прогностическим
признаком;
• Биохимический анализ крови - лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов
• Гистологическое исследование биоптата лимфоузла или образования - с целью
верификации морфологической формы ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла или образования
- с целью верификации морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости - обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса
(стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного
мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется выполнять
биопсию билатерально. В случае первичного поражения костного мозга,
трепанобиопсия должна выполняться в рестадировании и при завершении
терапии. Морфологическое исследование пунктата костного мозга не заменяет
гистологическое исследование трепанобиоптата [9].
• ИФТ периферической крови - является обязательным при Синдроме Сезари
для определения циркулирующих лимфоцитов с иммунофенотипом
характерным для синдрома Сезари;
- Инструментальные исследования:
• ПЭТ/КТ - для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
24
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией с
туморотропными радиофармпрепаратами [17-20].
• КТ с контрастированием (шеи, ОГК, ОБП, малого таза) - при невозможности
проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки,
органов брюшной полости и малого таза с контрастированием для
стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и
распространенности опухолевых очагов [9].
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов - увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
• МРТ-головного мозга - при подозрении на поражение головного мозга
- Перечень обязательных исследований на стационарном уровне:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
- Перечень дополнительных исследований по показаниям:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
25
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/ -
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
- Показания для консультации специалистов
− гепатолог – для диагностики и лечения заболеваний печени;
26
− гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при
назначении комбинированных оральных контрацептивов; для диагностики и
лечения заболеваний репродуктивной системы;
− дерматовенеролог – диагностика и лечение кожновенерологических
заболеваний;
− инфекционист – по показаниям;
− кардиолог – для коррекции/подбора базисной терапии при АГ, хронической
сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности; для
диагностики и лечения заболеваний ССС;
− невропатолог – по показаниям;
− нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
− нефролог (эфферентолог) – для диагностики и лечения заболеваний почек;
− онколог – диагностика солидных опухолей;
− оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа и среднего уха;
− офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и
придатков;
− психиатр – диагностика и лечение психических расстройств;
− психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.);
− проктолог – анальная трещина, парапроктит;
− торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной
пункции, биопсии легкого;
− реаниматолог – нарушение витальных функций;
− ревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
− трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном
непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой
массивной кровопотере;
− уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы;
− фтизиатр – диагностика туберкулеза;
− хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
− челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-
челюстной системы;
− врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка
центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
- Диагностический алгоритм:
27
Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования или
увеличенных лимфоузлов с помощью методов лучевой диагностики, проведение
биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим
гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. В зависимости от
клинической ситуации перечень диагностических мероприятий может быть
расширен.
Схема 1. Алгоритм диагностики лимфопролиферативных заболеваний
28
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 1. Основные нодальные и экстранодальные зрелые Т-клеточные новообразования в соответствии с
классификацией лимфом ВОЗ 2016г., с кратким описанием их основных характеристик (клеточное происхождение,
иммунофенотип и генетические изменения) [4,5,21].
Зрелые Т-
клеточные Гистологические Иммуногистохимические Генетические
Происхождение
новообразова характеристики характеристики особенности
ния
Ангиоиммун Лимфоидная ткань Фолликулярные Опухолевые клетки: CD3 +, Мутации RHOA (чаще
областная Т- частично или полностью Т-хелперов. CD4 +, TCRaP +, CD10 + (50- всего G17V) (50-70%).
клеточная замещена лимфоидным 70%), в большинстве случаев Эпигенетика: TET2 (-
лимфома. пролифератом из атипичных PD1 + (CD279), 80%), DNMT3A (~ 30%),
клеток малого и среднего ICOS+(CD278), CXCL13 +, IDH2R172 (20% -30%).
размера с неровными
BCL6 + расширение ФДК. Путь TCR: CD28
контурами ядер, плохо
Разбросанные B-бласты, изменения (мутации или
различимыми ядрышками в
них и бледно окрашенной часто EBV +. сплавов) (-30%), PLCG1
цитоплазмой. Хорошо мутации (-10% -15%),
заметны многочисленные CARD11, VAV1 мутации
клетки реактивно- (по несколько%).
воспалительного фона: малые
лимфоциты, гистиоциты,
плазмоциты и эозинофильные
гранулоциты. Характерно
перинодальное
распространение опухолевого
пролиферата, однако с
сохранением субкортикальных
синусов, что служит ценным
29
диагностическим признаком.
В паракортикальной зоне
образуется разветвленная сеть
венул с высоким эндотелием.
Среди клеток лимфомы
находят разрозненные В-
иммунобласты, обычно ВЭБ-
позитивные, что дало
основание рассматривать
вирус как этиологический
фактор. Иногда также
встречаются клетки типа
Штернберга-Рид. Выделяют
три гистологических варианта
строения
ангиоиммунобластной Т-
клеточной лимфомы,
представляющих, как
предполагается, различные
этапы ее морфогенеза.
Вариант 1 -характеризуется
сохранением архитектоники
лимфатического узла,
присутствием
гиперпластических
фолликулов с
герминативными центрами,
которые окружены клетками
лимфомы. Вариант 2 -
характеризуется стиранием
рисунка строения
30
лимфатического узла.
Фолликулы все еще
присутствуют, но они
«выгоревшие»,
регрессированные. Вариант 3 -
чаще всего сопровождается
полным стиранием рисунка
строения лимфатического
узлa.
Фолликуляр Характеризуется Фолликулярные Опухолевые клетки: такие Такие же как при АИБЛ,
ная Т- нодулярным/фолликулярны Т-хелперов. же, как АИБЛ, обычно с но без IDH2 мутаций
клеточная м типом роста довольно сильным фенотипом TFH Нет синтез SYK-ITK в ~20%
лимфома. однообразного пролиферата распространения ФДК за (t(5;9)(q33;q22)).
из лимфоидных клеток пределы фолликулов.
средних размеров, чем Рассеянные B-бласты, часто
создает большое сходство с EBV+.
фолликулярными В-
клеточными лимфомами.
Другой вариант строения
фолликулярной Т-клеточной
лимфомы имеет сходство с
прогрессивно
трансформированными
фолликулами в
лимфатическом узле. От
АИБЛ отличается
отсутствием как
пролиферирующих венул с
высоким эндотелием, так и
развитой сети
31
фолликулярных
дендритических клеток за
пределами фолликулов.
Нодальная Имеет некоторые черты Фолликулярные Опухолевые клетки: CD3 +, Такие же как при АИБЛ
периферичес строения АИБЛ. В первую Т-хелперов. CD4 +, TCRaP +, но без IDH2 мутаций.
кая Т- очередь это относится к положительные не менее 2
клеточная росту опухолевого маркера TFH. Нет
лимфома с пролиферата в Т-зоне распространения ФДК за
фолликуляр (морфологический пределы фолликулов В-
ным Т- эквивалент лимфомы Т- бласты с переменным
хелперным зоны), но без значительного разбросом, EBV+.
иммунофено неопухолевого реактивного
типом. компонента, разветвленных
посткапиллярных венул и
развитой сети
фолликулярных
дендритических клеток
Анапластиче Анапластическая Активированные CD30 + (100% ячеек), ALK +, Синтез ALK в результате
ская крупноклеточная лимфома, Т-клетки. EMA +, CD25 +, часто CD3- с t(2;5) (~80% случаев)
крупноклето ALK-позитивная чаще всего общей потерей других Т- (NPM-ALK) или t(2;X)
чная образована крупными клеточных антигенов, CD4 (~20%) включающие
лимфома, атипичными лимфоидными +/, цитотоксический профиль другие гены партнёры.
ALK+. клетками с хорошо развитой (TIA1 +, Perf+, GrB+), EBV-.
цитоплазмой с
перинуклеарным
эозинофильным
включением (в зоне
Гольджи) и полиморфными
ядрами, среди которых
32
можно обнаружить
бобовидные и
подковообразные формы.
Кроме «типичного» (70%)
варианта АККЛ, ALK+ из
крупных клеток,
встречаются
лимфогистиоцитарный
(10%), мелкоклеточный
(10%), ходжкиноподобный
(напоминающий лимфому
Ходжкина с нодулярным
склерозом, 1-3%),
комбинированный (10-20%)
варианты. На ранних
стадиях заболевания
опухоль поражает
лимфатический узел
частично,нередко
отмечается рост опухолевых
клеток в краевом и
промежуточных синусах
Анапластиче Морфологическое строение Активированны CD30 + (100% клеток), ALK-, Реанжировка DUSSP22
ская схоже с АККЛ+, но е Т-клетки. EMA +/-, CD25+, часто CD3- (30%), реанжировка TP63
крупноклето морфологические варианты с переменной потерей других (2%-8%), реанжировки
чная не выделяют Т-клеточных антигенов, CD4 VAV1, ROS, TYK
лимфома, +/-, частый цитотоксический (<10%). Мутации в генах
ALK-. профиль (TIA1 +, Perf+, GrB JAK-STAT сигналы
+), EBV-. (STAT3, JAK-1) в -30%
33
случаев.
Периферичес Морфологические Активированны CD3 +, CD4 +>> CD8 +, в Гетерогенный
кая Т- проявления периферической е зрелые Т- основном ав Т-клетки, часто мутационный пейзаж:
клеточная Т-клеточной лимфомы клетки, в аберрантные фенотип PTCL-TBX21,
лимфома, лимфатических узлов весьма основном CD4 + особенно с потерей CD5 обогащенный мутация
неуточненна разнообразны. Лимфоидная центрального и/или CD7. Подмножество генов в ДНК
ткань обычно полностью
я (ПТКЛ, типа памяти, имеет цитотоксический метилирование; PTCL-
замещена опухолевым
NOS) Th1 или Th2. профиль (TIA1+, GrB+/-, GATA3 несут частые
пролифератом, возможно
расширение паракортикальной Perf+/-), CD8 + или CD4- потери / мутации в генах
зоны за счет пролиферации /CD8-. Два дополнительных супрессорах опухоли,
атипичных лимфоидных молекулярных подмножества нацеленные на CDKN2A/
клеток средних и крупных в соответствии с экспрессией BTP53 и PTEN / PI3K
размеров с ядрами GATA3 или TBX21. В пути.
неправильной формы и большинстве случаев ВЭБ-
хорошо видимыми в них отрицательный.
ядрышками. Иногда
встречаются разрозненные
клетки с оптически пустой
цитоплазмой и клетки типа
Штернберга-Рид. Часто можно
обнаружить примесь клеток
воспаления: мелкие
лимфоциты, крупные В-
лимфоциты, плазмоциты,
эозинофильные гранулоциты и
эпителиоидные гистиоциты.
Наиболее легко узнаваемый
вариант периферической Т-
клеточной лимфомы,
неуточненной-
34
лимфоэпителиоидная
лимфома, или лимфома
Леннерта. Для этого варианта
характерна диффузная
илипаракортикальная
пролиферация
преимущественно мелких
клеток с неровными
контурами ядер на фоне
выраженной инфильтрации
эпителиоидными
гистиоцитами,
расположенными поодиночке
либо в виде групп (кластеров).
Встречаются клетки
воспаления, такие как
эозинофильные гранулоциты,
а также клетки типа
Штернберга-Рид. Есть данные,
свидетельствующие о лучшем
прогнозе при этом варианте,
чем в целом при
периферических Т- клеточных
лимфомах, неуточненных.
Экстранодал Для экстранодальной NK/Т- Активированны СВ3£+(цитоплазма)/мембран DDX3X мутации (20%)
ьная NK-T- клеточной лимфомы е NK-клетки (> а CD3 негативна, CD5-, BCOR мутации (30%)
клеточная назального типа характерен 70%)>цитотокси CD56+ (почти постоянный), STAT3, STAT5B, JAK3
лимфома, диффузный деструктивный ческие клетки CD2+/-, CD4-/CD8-, редко Мутации (почти в 30%)
назальный рост с ангиоинвазией, Ту5 или Тар. CD8+, активированный TP53 мутации делеции в
тип ангиодеструкцией и цитотоксический профиль PRDM1, HACE1,
некрозом. В месте развития (TIA1+, GrB+, Perf+), CDKN2A/B,
35
опухоли обычно появляется CD30+/-, EBV+ (EBER) Обязательная
изъязвление. Клетки 100%. патогенетическая роль
лимфомы могут отличаться EBV.
размерами, быть от мелких
до крупных, иногда с
анапластической
морфологией. Ядра в
опухолевых клетках
неправильной формы,
везикулярные или с
зернистым хроматином,
малозаметными или
мелкими ядрышками,
цитоплазма умеренно
развита, оптически пустая.
Часто встречаются фигуры
митозов и апоптозные
тельца. Иногда в составе
пролиферата находят
значительную примесь
клеток воспаления, в том
числе мелкие лимфоциты,
плазматические клетки,
нейтрофильные и
эозинофильные
гранулоциты и гистиоциты
Т-клеточная При гистологическом Кишечные CD3+, CD5-, CD7+, CD4- / HLA ассоциации: DQ2-
лимфома исследовании находят внутриэпителиа CD8-,aктивировaнный DQ7. Частые увеличение
ассоциирова плеоморфный пролиферат льные Т - цитотоксический профиль 9q31.3. Мутации в JAK-1
36
нная с из клеток среднего или лимфоциты (TIA1+, GrB+, Perf+), CD56-, (20%-50%), JAK-3 (10%),
энтеропатие большого размера, иногда (ТаР>Ту5). CD30+/-, CD103+, EBV-. STAT3 (20%), STAT5B
й анапластического вида, с (редко), SETD2
ядрами неправильной (нехарактерно),
формы, выраженными KRAS/NRAS/, BRAF
ядрышками в них и бледной (20%).
цитоплазмой. Часто
встречается
ангиоинвазивный и
ангиодеструктивный рост,
очаги некроза. Нередко
обнаруживают примесь
клеток воспаления (иногда
значительную), состоящую
из эозинофильных
гранулоцитов, гистиоцитов
и плазмоцитов. В слизистой
оболочке кишки,
прилежащей к лимфоме,
выражены морфологические
изменения, характерные для
целиакии. В пораженных
лимфатических узлах
рисунок строения обычно
стерт в результате
внутрисинусового и/или
паракортикального
распространения
опухолевого пролиферата.
37
Иногда в лимфатических
узлах обнаруживают очаги
некроза, в которых
неразличимы клетки
лимфомы.
Мономорфна При гистологическом Кишечные CD3+, CD5-, CD7+, CD4- Нет сообщений о HLA
я исследовании клетки внутриэпителиа /CD8+, CD56+, ассоциированных
эпителиотро лимфомы среднего размера, льные Т - активированный мутациях.
пная содержат круглые ядра с лимфоциты цитотоксический профиль Мутации/делеции in
интестиналь мелкодисперсным (Ту5>ТаР). (TIA1+, GrB+, Perf+), CD30-, SETD2 (-90%
ная Т- хроматином, незаметными CD103+, EBV-. инактивация SETD2),
клеточная ядрышками и объемную mutations in STAT5B
лимфома бледно окрашенную (60%), JAK3 (-50%),
цитоплазму. Один из KRAS/NRAS/, BRAF
наиболее ярких признаков (50%-60%)
этой лимфомы кишечника-
эпителиотропизм, нередко с
деформацией ворсинок.
Индолентная Результат клональной зрелые Т- CD3+, CD103-, CD4+ или синтез JAK2- STAT3 в
Т-клеточная пролиферации лимфоидных клетки, CD8+, CD56-, CD4+ случаях, STAT3
лимфома Т-клеток в слизистой вероятно, цитотоксический профиль SOCS1 TET2 DNMT3A,
ЖКТ оболочке желудочно- происходящие для CD8+ случаев, ТаР+, KMT2D мутации, 3’UTR
кишечного тракта. из слизистой низкий индекс перестройки в IL2 в
Лимфоидные клетки оболочки пролиферативной активности CD8+ случаях.
занимают собственную кишечника. ki67 EBV-.
пластинку слизистой
оболочки и подслизистую
основу, но в эпителий не
проникают.
38
Г епатолиена Опухолевые клетки обычно Зрелые у5Т>> CD3+, CD5-, CD56+/-, CD4- Изохромосома 7q (~60% -
льная Т- среднего размера, apT-клетки /CD8-, редко CD8+, 70%). Мутации в SETD2
клеточная однообразные, с округлыми врожденной неактивированный (-35%), в STAT5B (-30%),
лимфома или несколько иммунной цитотоксический профиль STAT3 (10%).
неправильной формы системы. (TIA1+, GrB-/+, perf-), Ty5>>
ядрами, мелкоглыбчатым Tap, EBV.
хроматином,
малозаметными ядрышками
в них и с бледно
окрашенной цитоплазмой. В
селезенке опухолевые
клетки находят в тяжах и
синусоидах красной
пульпы; выражена
гипоплазия белой пульпы.
Рисунок строения в
поражённых лимфоузлах
большей частью сохранен.
Клетки лимфомы
появляются в синусах и
парасинусоидально. В
печени клетки
гепатолиенальной лимфомы
обнаруживают в синусах. В
костном мозге цепочки
клеток опухоли -
кровеносные синусоиды,
просвет которых расширен.
39
Таблица 2. Основные кожные Т-клеточные лимфомы (ГМ/СС) в соответствии с классификацией лимфом ВОЗ 2016г.,
с кратким описанием их основных характеристик [9].
Кожные Т-клеточные Гистологические Иммуногистохимические Дополнительные
лимфомы характеристики характеристики особенности
Грибовидный Микоз. Характерно: наличие в Клетки инфильтрата состоят ПЦР-исследование для
инфильтрате плеоморфных из а/p Т-хелперов - зрелых определения реаранжировки
(«церебриформных») лимфоидных клеток памяти, гена Т- клеточного рецептора
клеток малых и средних размеров, которыеимеют является вспомогательным
а также наличие лимфоидных иммунофенотип: PF1+ CD3+ методом, так как
клеток, располагающихся CD4+ CD5+ CD7+ CD8- моноклональность
цепочкой в базальном ряде CD45RO+. Иные фенотипы инфильтрата обнаруживается
эпидермиса (3 и более); наличие Т- цитотоксический (PF1+ в 90% случаев бляшечной и
интраэпидермальных лимфоцитов, CD3+ CD4- CD5+ CD8+) иу/5 опухолевой стадий ГМ и
окруженных светлым (pF1- CD3+ CD4- CD5+ лишь в 50-60% - в пятнистой
перинуклеарным ободком; CD8+). Может наблюдаться стадии.
повышенное количество полная или частичная потеря
интраэпидермальных лимфоцитов экспрессии пан-Т-клеточных
при отсутствии спонгиоза антигенов CD3, CD5 и CD7
(«диспропорциональный на поздних стадиях. На
эпидермотропизм»); размер поздних стадиях появление
эпидермальных лимфоцитов экспрессии цитотоксических
больше, чем дермальных; протеинов TIA1, granzyme B,
внутриэпидермальные скопления перфорина. Аберрантный
лимфоцитов (микроабсцессы CD4+/CD8+ или CD4-/CD8-.
Потрие); фиброз и/или отек Увеличение соотношения
сосочковой части дермы1 CD4/CD8 (более чем 8/1).
Примешивающиеся бластные
40
клетки часто экспрессируют
CD30.
1
Для повышения достоверности гистологического исследования необходимо отменять лечение любыми наружными
препаратами, особенно содержащими кортикостероиды, а также системными кортикостероидами и иммуносупрессантами за
2 недели до проведения биопсии. В неясных случаях рекомендуется проведение нескольких биопсий из разных очагов и
повторных биопсий через 2-4 недели (без назначения наружной терапии).
Кожные Т-клеточные Цитологическое исследование Проточная
ПЦР1
лимфомы мазка крови. цитофлуометрия.
Синдром Сезари. Клетки Сезари имеют ядра Маркеры Т- лимфоцитов, Моноклональная
неправильной формы с циркулирующих в крови, - реаранжировка гена Т-
множественными инвагинациями CD3, CD4, CD7, CD26. Т- клеточного рецептора.
ядер, с церебриформным видом. лимфоциты с аберрантной
Различают 3 морфологических экспрессией маркеров CD3,
варианта клеток Сезари: CD4, CD7, CD26, повышено
мелкоклеточный (размер клеток от содержание CD3+ или CD4+
8 до 11 мкм). клеток периферической
крупноклеточный (размер крови с коэффициентом
клеток от 12 до 25 мкм). отношения CD4/CD8 > 10
(определяется при помощи
двуядерный (клетки с двумя проточной цитометрии);
ядрами). повышено содержание CD4+
В мазках крови необходимо клеток периферической
определять абсолютное и крови с аберрантным
относительное (процентное) число иммунофенотипом,
этих клеток в общей популяции включающем отсутствие
лимфоцитов. Выявление экспрессии CD7 (> 40%
41
содержания клеток Сезари в кровиCD4+CD7- клеток) или CD26
> 1000 клеток/мм3 подтверждает (> 30% CD4+CD26- клеток).
диагноз. Неопластические Т-
лимфоциты при синдроме
Сезари обычно
экспрессируют CD3 и CD4,
но не экспрессируют CD8.
Малое количество (менее
10%) CD8-положительных Т-
лимфоцитов в составе
кожного инфильтрата в
биоптате кожи также
указывает на диагноз
синдрома Сезари.
1
Дополнительный метод исследования кожи и лимфоузлах (в случае их увеличения > 1,5 см), у пациентов с хронической
эритродермией неясной этиологии.
42
Международным обществом лимфом кожи (ISCL) и Европейской
организацией по изучению и лечению рака (EORTC) выработаны следующие
критерии диагностики СС[9]:
1. Отсутствие предшествующего ГМ.
2. Генерализованная эритродермия (диффузная эритема, покрывающая не менее
80% поверхности тела с/без шелушения).
3. Наличие в крови доминантного клона Т-лимфоцитов (определяется при
помощи ПЦР или Southern blot).
4. Наличие одного или более следующих признаков:
• Абсолютное количество клеток Сезари в крови > 1000 клеток/ммЗ.
• Повышено содержание CD3+ или CD4+ клеток периферической крови с
коэффициентом отношения CD4/CD8 > 10 (определяется при помощи
проточной цитометрии).
• Повышено содержание CD4+ клеток периферической крови с аберрантным
иммунофенотипом, включающем отсутствие экспрессии CD7 (> 40%
CD4+СD7-клеток) или CD26 (> 30% CD4+CD26- клеток).
• Гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-биологическое
(определение реаранжировки гена Т-клеточного рецептора методом ПЦР)
исследования кожи и лимфатических узлов (в случае их увеличения > 1,5 см)
являются дополнительными методами диагностики в неясных
диагностических ситуациях у пациентов с хронической эритродермией
неясной этиологии.
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне.
1) Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое);
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
2) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Тактика ведения на амбулаторном уровне сводиться к выявлению,
своевремнному направлению к гематологу/онкологу пациентов с подозрением на
ЛПЗ, а также пациентов находящихся на диспансерном учете с установленным
диагнозом.
43
Обезболивающая и другая симптоматическая терапия по показаниям.
Таблица-1
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
44
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
3) Хирургическое вмешательство
проводится по индивидуальным показаниям
4) Дальнейшее ведение
Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы:
• Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТКТ через 3 месяца от
завершения инициальной терапии [5].
• Пациентам, завершившим лечение по поводу ПТКЛ с достижением ПО,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или
врачагематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3
месяца, 2- го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно [5].
Обследование включает: ОАК, Биохимический анализ крови необходимо
проводить каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, затем каждые 6
месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем – один раз в год.
• В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно.
• КТ шеи, ОГК, ОБП, малого таза с контрастированием каждые 6-месяцев в
первые 2 года от завершения терапии, либо по клиническим показаниям.
• ПЭТКТ проводиться в случае если последний ПЭТКТ соответствовал 4-5б
Deauville для подтверждения полного ответа/ в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [5].
45
• При проведении АллоТКМ наблюдение проводиться согласно протоколу
аллогенной родственной/неродственной трансплантации костного мозга в
течении 5-ти лет с мониторингом минимальной остаточной болезни (методом
ПЦР, FISH, NGS) и донорского химеризма.
Грибовидный микоз, Синдром Сезари:
• Ранние стадии – ежегодно (физикальный осмотр с картированием кожи,
рентгенография органов грудной клетки и УЗИ периферических
лимфатических узлов);
• Поздние стадии – каждые 6 месяцев (физикальный осмотр с картированием
кожи, УЗИ периферических лимфатических узлов, КТ органов грудной
клетки, брюшной полости и малого таза) [9].
5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе.
• Всем пациентам с ПТКЛ, после 3-4 циклов химиотерапии и после завершения
всей программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в
соответствии с критериями ответа по Lugano (см. приложение 3) [17].
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(смотрите приложение 4).
• При ГМ/СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL,
EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)
(смотрите приложение 5).
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
• Проведение курсов химиотерапии, таргетной терапии и иных видов лечения
• Проведение биопсии лимфатического узла/экстранодального образования или
трепанобиопсии
• Проведения мобилизации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
• Проведение аутологичной/аллогенной трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток
• Контрольное обследование перед/после Ауто/Алло-ТКМ.
2) Показания для экстренной госпитализации:
• Соматически тяжелый пациент (ECOG≥3 баллов):
46
− Опухолевая интоксикация, синдром сдавление
− Тяжелой анемический/геморрагический синдром, требующий
заместительной терапии.
− Полиорганная недостаточность в следствии основного заболевания
• Фебрильная нейтропения
6. Тактика лечения на стационарном уровне.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы,
алгоритмы);
Первая линия терапии ПТКЛ:
• Пациентам до 60 лет без тяжелых сопутствующих заболеваний с ПТКЛн,
АИБЛ, АККЛ, ALK+/-, ТЛАЭ, МЭТЛ, ФТКЛ в качестве инициальной терапии
рекомендовано проведение курсов химиотерапии с добавлением этопозида
CHOEP-21/14 или DA-EPOCH [22,23,24].
• Ранее не получавшим лечение пациентам до 60 лет с АККЛ возможно
рассмотреть проведение курсов с брентуксимаб-ведотином (BV-CHP) [25].
• В ряде рандомизированных проспективных исследований, проведенных
немецкой группы DSHNHL, показаны улучшение результатов лечения при
включении этопозида к курсам CHOP. Данный режим (CHOEP) позволил достичь
более высокой частоты полных ремиссий в сравнении со стандартной схемой
CHOP: 88% и 79% соответственно, а также улучшил показатели выживаемости без
прогрессии: 69% и 58% соответственно.
• По результатам одноцентрового исследования 2 фазы, где изучалось
использование DA-EPOCH (этопозид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид и
доксорубицин) после периода наблюдения в 24 месяца, показали положительные
результаты с 2-х летним периодом безпрогрессивной и общая выживаемости 53%
и 73% соответственно [23].
• Единственным явно положительным исследованием было ECHELON-2,
большое рандомизированное исследование в котором сравнивали эффективность
классического CHOP (6 курсов) с CHP (т.е. без винкристина) в сочетании с
брентуксимаб ведотином[26]. Результаты показали превосходную БПВ для
комбинации Брентуксимаб-ведотин+CHP. [25]. Однако 75% пациентов в
исследовании были с АККЛ, и польза от данного режима не была статистически
значимой для других подтипов ПТКЛ (72 - ПТКЛн и 54- АИБЛ). Однако данная
схема одобрена FDA (с 2018г) у впервые выявленных ранее нелеченных пациентов
с СD 30+ положительными ПТКЛ согласно исследованию ESHELON-2.
• Пациентам до 60 лет с ПТКЛн, АИБЛ, АККЛ, ALK-, ТЛАЭ, МЭТЛ, ФТКЛ, а
также АККЛ, ALK+ группы высокого риска по IPI достигшим полного или
частичного ответа после индукционной (инициальной) терапии, рекомендовано
47
проведение сбора гемопоэтических стволовых клеток, с последующим
проведением высокодозной химиотерапии с поддержкой аутологичных ГСК в
качестве консолидации [26,27].
• Ауто-ТГСК пациентам с рефрактерным заболеванием, не отвечающим на
терапию спасения не показана.
• При Т-клеточной лимфоме ассоциированной с энтеропатией исход после
стандартной химиотерапии CHOP обычно плохой. Недавние отчеты показывают,
что для пациентов, которые способны перенести более агрессивные режимы
химиотерапии, результаты могут быть значительно улучшены. Схема с
ифосфамидом, винкристином, этопозидом и метотрексатом (IVE/MTX) с
последующей АутоТКМ показала многообещающие результаты с 5-летней ОВ и
БПВ 60% и 52% соответственно [28].
• В исследовании регистров EBMT 4-летняя общая и безпрогрессивная
выживаемость пациентов с ТЛАЭ после интенсивных схем индукции с
последующим проведением АутоТКМ в первую ремиссию при полном или
частичном ответе составили 59% и 54% соответственно [29].
Схема 2. Алгоритм инициальной терапии ПТКЛ пациентов до 60 лет.
1
Рекомендовано проведение консолидации с АутоТКМ в первой ремиссии у
пациентов высокой группы риска по IPI.
2
МЭТЛ только недавно был выделен в отдельную нозологию, и оптимальное
лечение еще не определено.
48
3
Рекомендовано для пациентов с ТЛАЭ.
Пациентам с I-II стадиями экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы,
назального типа, в качестве первой линии терапии рекомендовано проведение
одного из следующих вариантов лечения:
• Одновременная химиолучевая терапия: ЛТ СОД 50 Гр и выполнение
редуцированного (2/3) курса DeVIC с последующей консолидацией - 3 курса
DeVIC [30];
• Либо ЛТ СОД 40-44 Гр и еженедельное введение цисплатина (30 мг/м2), с
последующей консолидацией - 3 курса VIPD [31];
• Последовательная химиолучевая терапия: ХТ по схеме VIPD с последующей
ЛТ 36-44 Гр (для пожилых пациентов) [32].
Пациентам с распространенными (III-IV) стадиями экстранодальной NK/T-
клеточной лимфомы, назального типа и для всех стадий экстраназального типа
экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы рекомендовано проведение
химиотерапии на основе L-аспарагиназы: AspMtxDex или SMILE, +/- ЛТ 45-50 Гр
с целью индукции ремиссии [33].
Схема 3. Алгоритм инициальной терапии экстранодальной NK/T- клеточной
лимфомы.
• Пациентам с локализованными (I-II) стадиями ПТКЛн, АИБЛ или АККЛ,
ответившим на индукционную терапию (достигнута частичная ремиссия или
более), не являющимися кандидатами для аутоТГСК, после завершения
49
индукционной терапии, рекомендовано проведение лучевой терапии на зоны
исходного поражения 30-36 Гр (в случае достижения ПО после ХТ) или 40-50 Гр (в
случае достижения ЧО после ХТ) с целью консолидации достигнутого ответа [34].
• Пациентам с I-II стадиями экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы,
назального типа, при наличии противопоказаний к ХТ рекомендовано проведение
ЛТ СОД 50-55 Гр [35].
• Гепатоспленическая (гепатолиенальная) Т-клеточная лимфома - имеет
один из наихудших прогнозов среди периферических Т -клеточных лимфом с 5-
летним показателем ОВ менее 10%. CHOP не является адекватной терапией для
ГЛТЛ. [36]. Пациентам до 60лет с ГЛТЛ рекомендованы интенсивные схемы, такие
как ICE, IVAC (ифосфамид, цитарабин, этопозид) или высокодозированные
CHOEP/DA-EPOCH (этопозид, винкристин, доксорубицин, циклофосфамид и
преднизолон) [37]. Цель терапии - достигнуть полный или частичный ответ перед
ТКМ. Пациенты должны иметь очень низкую опухолевую нагрузку вовремя ТКМ.
Полный курс химиотерапии может не потребоваться для достижения адекватного
ответа, позволяющего провести ТКМ.
• ПЭТ-сканирование при ГЛТЛ недостаточно для оценки ответа.
Отрицательный ответ по ПЭТ должен быть подтвержден биопсией костного мозга
и, в отдельных случаях, биопсией печени.
• ГЛТЛ не является нодальным заболеванием, и критерии ответа Lugano к нему
не применяются.
• Предпочтительным является проведение аллогенной ТКМ после достижения
ответа, однако при отсутствии донора рекомендовано проведение ауто ТКМ [38].
50
Схема 4. Алгоритм инициальной терапии Гепатоспленической
(гепатолиенальной) Т-клеточной лимфомы.
Терапия первой линии ранних стадий ГМ[9].
• Для пациентов в IA стадии с небольшими очагами поражения кожи
допускается тактика «наблюдай и жди» под строгим наблюдением врача.
• У пациентов с IA, IB и IIA стадиями используются следующие виды наружной
терапии(НТ):
• Топические кортикостероиды (класс I, бетаметазона дипропионат 0,05% или
мометазона фуорат 0,1%) наносятся на поверхность высыпаний 2 раза в день до
полного разрешения.
• Узковолновое ультрафиолетовое облучение (УФО) спектра В. Облучение
проводится 2-3 раза в неделю, первая экспозиция должна быть не более 70% от
ранее определенной минимальной эритемной дозы. Последующие экспозиции
проводятся следующим образом: при отсутствии эритемы - время экспозиции
увеличивается на 40%, при слабой эритеме - на 20%, при выраженной эритеме -
остается тем же. Рекомендовано для пятен и тонких бляшек. Непосредственные
побочные эффекты - эритема, зуд, ощущение жжения.
• ПУВА-терапия (псорален + ультрафиолетовое облучение спектра А). За 2
часа до облучения пациент принимает перорально 8-метоксипсорален в дозе 0,6
мг/кг, начальная доза облучения зависит от типа кожи (0.25 -1.0 Дж/см2), затем с
каждым сеансом доза повышается на 0,25-0,5 Дж/см2 или более в зависимости от
51
выраженности эритемы. Лечение проводится 3-4 раза в неделю до разрешения
высыпаний (30-35 сеансов). Общая доза варьирует от 50 до 80 Дж/см2, что бывает
достаточным для достижения клинической ремиссии. Применяется при
распространенных и более инфильтрированных элементах, фолликулярной форме
ГМ. Побочные эффекты включают эритему, тошноту, зуд, фотодерматит и
фотокарциногенез.
• Локальная лучевая терапия используется у пациентов с небольшим
количеством высыпаний (10-20 Гр на курс).
• Тотальное облучение кожи обычно проводится пациентам с
распространенными высыпаниями и может назначаться как терапия первой или
второй линии больным с Т2 и Т3 стадиями с отсутствием эффекта от топической
терапии. ТОК проводится с использованием нескольких (чаще всего шести)
электронных полей (переднее, заднее, правое и левое передние косые поля, правые
и левые задние косые поля). Во время лечения экранируются глаза и ногти. РОД -
1-1,2-1,5 Гр, СОД - 30-40 Гр. Необходимо помнить о лучевых повреждениях -
эритема кожи, частичная или полная алопеция, дистрофия ногтей, выраженная
сухость кожи. У большинства больных эти проявления обратимы (<2 лет). ПУВА-
терапия используется в качестве поддерживающего лечения после ТОК.
Схемы 5. Алгоритм инициальной терапии ГМ пациентов до 60 лет
52
При отсутствии или недостаточном эффекте наружной терапии в качестве
второй линии при ранних стадиях ГМ могут использоваться [9]:
• Ретиноиды (13-цис-ретиноевая кислота (изотретиноин, этретинат) в дозе 0,5-
1 мг/кг массы тела в течение 2-3 месяцев, могут назначаться в комбинации с ПУВА,
IFN-a.
• Интерферон-a (IFN-a) также может использоваться как препарат первой
линии для IIB, III и СС и эффективен в умеренно высоких дозах: 3 -10 МЕ
ежедневно или3 раза в неделю. Можно комбинировать с ПУВА, ретиноидами и
химиотерапией.
• Метотрексат назначают в дозах от 25 до 75 мг в неделю, можно
комбинировать с IFN-a.
• Брентуксимаб ведотин для лечения взрослых пациентов при отсутствии или
недостаточном эффекте после минимум одной линии предшествующей системной
терапии при наличии экспрессии CD30 + антигена. Режим дозирования: 1,8 мг/кг
внутривенно каждый 21 день. Лечение проводят в течение 8 циклов, при
достижении частичного ответа допускается проведение еще 8 циклов. При
появлении побочных эффектов (наиболее часто - периферическая полинейропатия)
допустимо снижение дозы до 1,2 мг/кг и увеличение интервала между циклами [39]
53
Терапия поздних стадий ГМ [9].
• ингибиторы гистондеацетилаз (HDAC). Вориностат назначается перорально по
400 мг ежедневно. Назначается перорально по 400 мг ежедневно. Лечение проводят
до достижения полного контроля (отсутствие признаков дальнейшего
прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности.
• электронно-лучевая терапия является крайне эффективным методом лечения
ГМ/СС и может применяться как при ранних, так и при поздних стадиях как
терапия первой линии и при рецидивах/прогрессировании заболевания
• в качестве системной химиотерапии может применяться монотерапия
циклофосфамидом или гемцитабином или режимы, применяемые для лечения
нодальных лимфом: CHOP, EPOCH, CMED/ABV, флударабин +IFN-a. (30)
54
Синдром Сезари [9].
При назначении терапии рекомендовано соблюдать те же принципы, которые
лежат в основе лечения ГМ:
• подходы к лечению определяются массой опухоли и скоростью прогрессии.
• по возможности необходимо избегать подавления иммунного ответа.
• При необходимости системного лечения предпочтительно назначение
иммуномодулирующей терапии, а не химиотерапии.
• комбинированная или мультимодальная (например, сочетание системной
иммуномодулирующей терапии и наружной).
• своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже
при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже)
приводит к улучшению состояния пациента.
• большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Терапия первой линии СС[9]:
• Наиболее эффективным методом первой линии терапии в настоящее время у
пациентов с СС является экстракорпоральный фотоферез. Перед проведением
ЭКФ необходимо определить циркулирующий клон Т- лимфоцитов в крови. ЭКФ
не показан пациентам с поражением л/у и висцеральных органов (стадии IVA и
IVB). Сеансы проводят один раз в день в течение 2-х дней с 4-х недельным
55
перерывом. Для устранения отрицательного воздействия на организм
фотоокисленных продуктов в период проведения фотофереза рекомендуется
назначение антиоксидантов (токоферола, бета- каротина, селена).
• Интерферон-а (IFN-а) также может использоваться как препарат первой линии
для СС, он эффективен в более высоких дозах, чем при ГМ: 9-18 MU ежедневно в
течение 3-х месяцев, затем 3 раза в неделю. При непереносимости высоких доз
назначают 3-6 MU ежедневно или 3 раза в неделю.
•Терапия низкими дозами метотрексата (<100 мг/неделю) может назначаться как
монотерапия при отсутствии возможностей проведения других видов лечения.
Схема 8-9. Алгоритм инициальной терапии СС пациентов до 60 лет
56
Лечение рецидивов/рефрактерного течения ПТКЛ:
• Несмотря на то, что значительное число пациентов с нодальными ПТКЛ
чувствительны к химиотерапии, продолжительность их ответа короткая и
рецидивы случаются часто.
• При принятии решения о лечении рецидивирующей или рефрактерной ПТКЛ
следует прежде всего решить вопрос о том, является ли пациент кандидатом на
трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Для таких
пациентов Национальная комплексная онкологическая сеть рекомендуют в
качестве терапии спасения комбинированную химиотерапию или препараты в
моно-режиме. Пациентам, которые не являются кандидатами на трансплантацию,
обеспечивается паллиативная терапия с минимальной токсичностью.
• Схемы комбинированной химиотерапии для ПТКЛ включают стандартные схемы
лечения для лимфом, такие как ICE, DHAP, DHAX и ESHAP [40-44]. Режимы на
основе гемцитабина также показали активность, включая GDP, GemOx[45-48].
• За исключением CD30 + АККЛ, для рецидивирующих/рефрактерных ПТКЛ
стандарта терапии не разработано. Единственный одобренный во всем мире
препарат используемый в качестве терапии спасения представляет собой конъюгат
анти-CD30 антител брентуксимаб ведотин (БВ). В ключевом исследовании II фазы
монотерапия брентуксимаб-ведотином у тяжело предлеченных пациентов с
нодальными АККЛ, ЧОО составила 86% (66% полных и 20% частичных ответов),
частота полного ответа 57% при средней продолжительности ответа 12,6 месяца
[49].
57
• Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами АККЛ с экспрессией
CD30 рекомендовано проведение терапии брентуксимабом ведотином в
монорежиме или в сочетании с режимом химиотерапии для лечения рецидивов
[49,50].
Вторая линия терапии для Вторая линия терапии для АККЛ для НЕ
АККЛ для кандидатов кандидатов на ТКМ
наТКМ
Предпочтительным является: Предпочтительным является: Брентуксимаб-
Брентуксимаб-ведотин ведотин
Другие препараты, Другие препараты, применяемые в моно-
применяемые в моно-режиме: режиме:
Бендамустин Бендамустин Белиностат Кризотиниб
Белиностат Пралатрексат Г емцитабин
Кризотиниб
Пралатрексат
Комбинированная Лучевая терапия
химиотерапия:
DHAP
DHAX
ESHAP
GDP
GemOx
ICE
• При рефрактерной/рецидивирующей форме ALK-позитивной АККЛ после
проведения всех линий терапий в качестве альтернативы возможно применение
селективного ингибитора ALK - Кризотиниб, в качестве альтернативного лечения
до прогрессирования [51].
Вторая линия терапии для Вторая линия терапии для ПТКЛн,
ПТКЛн, ТЛАЭ, МЭТЛ, АИБЛ, ТЛАЭ, МЭТЛ, ФТКЛ, АИБЛ для НЕ
ФТКЛ для кандидатов на ТКМ кандидато в на ТКМ
Предпочтительными являются: Предпочтительными являются:
Брентуксимаб-ведотин Брентуксимаб-ведотин
Белиностат Белиностат
Пралатрексат 1
Пралатрексат
Комбинированная химиотерапия: Другие препараты, применяемые в
DHAP моно-режиме:
DHAX Бендамустин Г емцитабин
ESHAP Циклофосфамид или этопозид
GDP Леналидомид
GemOx
ICE
58
Другие препараты, применяемые в Лучевая терапия
моно-режиме:
Бендамустин
Гемцитабин
Леналидомид
1
при АИБЛ имеет ограниченную активность, и не является предпочтительным
Показатели общей выживаемости (%) при лечении препаратами,
одобренными FDA.
Название
ПТКЛн АККЛ АИБЛ
препарата
Пралатрексат 31 29 Медиана БПВ 3,5 8
(PROPEL study) месяцев
[52]
Белиностат 23 15 Медиана БПВ 7,9 46
(BELIEF study) месяцев
[53]
Бендамустин 41 Медиана БПВ 50 Медиана БПВ 3,5 69
(BENTLY trial) 3,6 месяцев месяцев
[54]
Леналидомид 33 40 Медиана БПВ 4,0 29
(EXPECT study) месяца
[55]
Брентуксимаб- 25 Медиана БПВ 85 50
ведотин [49] 2,6 месяцев
• Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами экстранодальной
NK/T-клеточной лимфомы рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по
одной из схем терапии на основе аспарагиназы (AspMetDex или SMILE) если ранее
не применялись либо комбинированная химиотерапия второй линии для ПТКЛ [5].
• В настоящее время согласно международным рекомендациям
предпочтительным является использование ингибиторов иммунной контрольной
точки (PD-1) Пембролизумаб или Ниволумаб [56,57].
Лечение рецидивов/рефрактерного течения ГМ/СС.
При рецидиве или прогрессировании ГМ/СС необходимо выполнять
повторную биопсию кожи для исключения крупноклеточной трансформации, при
необходимости - повторную процедуру стадирования. Тактика лечения рецидивов
также базируется на определении стадии заболевания, учитывается развитие
резистентности к предыдущим видам терапии [9].
Выбор лечения зависит от возраста пациента, степени тяжести поражения
крови, общего соматического статуса и предыдущих методов.
59
В терапии второй линии при лечении ГМ/СС используются следующие препараты:
• хлорамбуцил в сочетании с системными глюкокортикостероидами:
хлорамбуцил 2-12 мг/день + преднизолон 20мг/день.
• ингибиторы гистондеацетилаз (HDACi) (Вориностат). Назначается
перорально по 400 мг ежедневно до достижения полного контроля (отсутствие
признаков дальнейшего прогрессирования) или же до появления признаков
неприемлемой токсичности.
• пегилированный липосомальный доксорубицин: вводится в дозе 20 -30
мг/м2в/в каждые 2- 4недели.
• гемцитабин: 1200 мг/м2в 1, 8 и 15 день 28-дневного цикла (3-6курсов).
• деоксикоформицин (деоксикоформицин): 4-8 мг/м2/день 3 дня каждые
28дней.
• сочетание флударабина (25 мг/м2каждые 3-4 недели) и циклофосфамида (250
мг/м2/день 3 дня 1 раз в месяц) в течение 3-6месяцев.
В настоящее время согласно международным рекомендациям при
рецидивирующем/рефрактерном заболевании ГМ, требующем системной терапии,
возможно использование ингибиторов иммунной контрольной Пембролизумаба,
так же Ромидепсин включен в качестве предпочтительной схемы терапии для
пациентов с СС с высоким содержанием клеток Сезари[39].
Лечение лимфом во время беременности.
При диагностике лимфомы в 1-й триместр беременности до начала
химиотерапии рекомендуется обсудить вопрос о прерывании беременности.
Химиотерапия в 1-м триместре беременности имеет 10-20% риск развития тяжелых
аномалий развития. Необходимо обсудить с пациентом все аргументы за и против
искусственного прерывания беременности[9].
В самом большом многоцентровом ретроспективном исследовании 90
пациентов с лимфомой (40 ЛХ и 50 НХЛ) отметили, что стандартная
полихимиотерапия, не связанная с антиметаболитами, назначенная во 2-м и 3-м
триместрах, привели к ожидаемым исходам для матери без увеличения тяжелых
неблагоприятных внутриутробных или перинатальных событий. 3¬летняя БПВ и
ОВ 53% и 82% соответственно. Уровень выкидышей был низким - 1,1%[58].
Для лечения НХЛ во время беременности в настоящее время
предпочтительнее использование схемы СНОР[9].
60
5.1 Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
2) Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
3) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Основные схемы химиотерапии:
CHOP [22].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 1 в/в, капельно
61
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2
(не более 2-х мг)
мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
CHOEP [22].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2
(не более 2-х мг)
мг)
Этапозид 100мг/мг2/сут 1-3 в/в, капельно
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
DA-EPOCH [23,24].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Этапозид 50 мг/мг2/сут
Доксорубицин 10 мг/м2/сут
Непрерывно 96-часовая
1-4
Винкристин 0,4 мг/м2/сут инфузия
(не более 2-х
мг)
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 5 в/в, в течении 1 часа
Преднизолон 60 мг 5 Внутрь, 2 раза в день
G-КСФ 300 мкг 6-15 П/к 1р /сут
Курс возобновляется на 22 сутки* В данной дозировке проводится 1 курс.
Далее дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфамида корректируются
относительно предыдущего в зависимости от низшего уровня показателей
крови, определенных во время и после проведения курса, по следующей схеме:
62
• нейтрофилы выше 0,5 х 109/л, тромбоциты выше 25 х 109/л - увеличение
доз на 25%;
• Нейтрофилы менее 0,5 х 109/л при 1-2 измерениях, тромбоциты выше 25 х
109/л - сохранение доз предыдущего курса;
• Нейтрофилы менее 0,5 х 109 при 3 и более измерениях, тромбоциты ниже
25 х 109/л - редукция доз на 25%.
*Если уровень нейтрофилов выше 0,8 тыс/мкл, уровень тромбоцитов выше
100тыс/мкл
BV-CHP [25].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Брентуксимаб 1,8мг/кг/сут 1 в/в инфузия за 30 мин.
ведотин Капать сразу после
разведения
Доксорубицин 50мг/м2/сут 1 в/в кап или струйно
Циклофосфами 750мг/м2/сут 1 в/в кап
д
Преднизолон 100мг/сут 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22-е сутки
CHOP/IVE/iMtx [28]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
CHOP на 0Д
Доксорубицин 50мг/м2/сут 1 в/в
Циклофосфамид 750мг/м2/сут 1 в/в
1,4мг/м2/сут (не
Винкристин 1 в/в
более 2мг)
Преднизолон 40мг/м2/сут 1-5 в/в
IVE на 21Д, 49Д, 77Д
Ифосфамид 3000мг/м2/сут 1-3 в/в
Эпирубицин 50мг/мг/сут 1 в/в
Этопозид 200мг/м2/сут 1-3 в/в
63
Средние дозы Метотрексата на 42Д, 70Д, 98Д
Метотрексат 1500мг/м2/сут 1 в/в
Сбор ГСК после 2-го и 3-го цикла IVE
DeVIC[30]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Карбоплатин 200мг/м2 1 в/в кап.
Ифосфамид 1200мг/м2 1-3 в/в кап
Этопозид 67 мг/м2 1-3 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 1-3 в/в кап
Курс возобновляется на 22 день
VIPD[31]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Карбоплатин 200мг/м2 1 в/в кап.
Ифосфамид 1200мг/м2 1-3 в/в кап за 60 мин
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в кап за 90 мин
Цисплатин 33мг/м2 1-3 в/в кап за 60мин
Дексаметазон 40 мг/сут 1-3 в/в кап
Курс возобновляется на 22 день до 3-х курсов
SMILE[33]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Метотрексат 2000 мг/м2 1 в/в кап, в течение 6 часов
Ифосфамид 1500 мг/м2 2-4 в/в кап
8, 10, 12, 14,
Lаспаргиназа 6000 МЕ/м2 в/в кап
16, 18, 20
64
Этопозид 100 мг/м2 2-4 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 2-4 в/в кап
Каждый очередной курс начинается после восстановления нейтрофилов
AspMetDex[33]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Метотрексат 3000мг/м2 1 в/в кап, в течение 6 часов
L-аспаргиназа 6000 МЕ/м2 2, 4, 6, 8 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 2-4 в/в кап
Курс возобновляется на 22 день
ICE [37,43]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
в/в, 24-часовая инфузия +
Ифосфамид 5000 мг/м2 2
урометиксан в аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
DHAP [40]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов; 2
Цитарабин 2000 мг/м2 2
раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
DHAX [41]
65
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг/сут 1-4 в/в или внутрь
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 2-х-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов; 2
Цитарабин 2000 мг/м2 2
раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
ESHAP[44]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 40 мг/м2/сут 1-4 в/в, капельно, в течение часа
в/в, капельно, в течение 15
Метилпреднизолон 500 мг/сут 1-5
минут
в/в, непрерывная 24- часовая
Цисплатин 25 мг/м2/сут 1-4
инфузия
в/в, капельно, в течение 2
Цитарабин 2000 мг/м2/сут 5
часов
Курс возобновляется на 22 или 29сут
GDP[46]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22 сут
GemOх[48]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
66
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 сут
Монотерапия Брентуксимаб-ведотином [49, 65]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
в/в, капельно, в течение 30 минут.
Брентуксимаб
1,8мг/кг 1 Вводить обязательно сразу после
ведотин
разведения
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Пралатрексатом [52]
Название препарата Расчетная доза Примечания
Пралатрексат 30мг/м2 Внутривенно
1 раз в неделю в течение 6 недель с 7-недельными циклами.
Витамин B12 (цианокобаламин) в дозе 1000 мкг в/м или в/в следует начинать
не более чем за 10 недель до начала терапии пралатрексатом, а затем каждые 8-
10 недель.
Пероральный прием фолиевой кислоты от 1 до 1,25 мг в день следует начинать в
течение 10 дней после начала терапии и продолжать в течение 30 дней после
приема последней дозы пралатрексата.
Рассмотрите возможность перорального приема лейковорина 25 мг три раза в
день в течение двух дней подряд (всего 6 доз), начиная с 24 часов после приема
каждой дозы пралатрексата.
Монотерапия Белиностатом [53]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Белиностат 1000мг/м2 1-5 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Бендамустин [54]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
67
Бендамустин 120мг/м2/сут 1-2 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут. До 6-ти курсов
Монотерапия леналидомидом [55]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки
Для профилактики лизиса опухоли пациентам с увеличенными лимфатическими
узлами (> 5 см); назначать стероиды (например, преднизолон 20 мг перорально
в течение 5-7 дней с последующим быстрым снижением дозы в течение 5-7
дней).
Монотерапия Пембролизумабом [56]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Внутривенно
Пембролизумаб 200мг 1
В течение 30 мин
Курс возобновляется на 22-й день
Монотерапия Ниволумабом [57]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
3 мг/кг или 240мг независимо
Ниволумаб от массы тела или 480 мг 1 в/в в течение 60 мин
независимо от массы тела
Курс возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг)
Интерферон (IFN-α) [59]
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно
Интерферон Подкожно (при глубокой
1 млн МЕ 2-3 раза в неделю
лейкопении)
68
Оценка эффективности приводится через 2-3 месяца, после достижения ответа
на лечение продолжается (6-12 месяцев в целом).
Флударабин [9]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Флударабин 25 мг/м2 1-5 дни в/в
Курс повторяется каждые 4 недели (до 8 циклов)
Гемцитабин [60]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Гемцитабин 1200 мг/м2 1, 8, 15 дни в/в
Курс повторяется каждые 28 дней (до 3-6 курсов).
Деоксикоформицин (пентостатин) [61]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Деоксикоформиц ин 4-8 мг/м2/день 1-3 дни в/в
Курс повторяется каждые 28 дней.
Липосомальный доксорубицин пегилированный[62]
Название
Расчетная доза Дни введения Путь введения
препарата
ПЭГ доксорубицин 20-30 мг/м2 1, 14, 28 дни в/в
Курс повторяется каждые 2-4-недели.
Ретиноиды (13-цис-ретиноевая кислота: изотретиноин, этретинат) [63]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ретиноиды 1 мг/кг ежедневно внутрь
2-3 месяца
Ромидепсин [64]
69
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Ромидепсин 14мг/кг 1 раз в неделю (3 введения) в/в
1 раз в неделю в течение 3-х недель, 4-х недельных циклов
Трансфузионная поддержка:
• Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения;
• Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических
трансфузий концентрата тромбоцитов;
• Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
Концентрат тромбоцитов:
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство
может проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа
(носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других
локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной
целью.
Эритроцитарная масса/взвесь:
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de-novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
70
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой
системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов
при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Свежезамороженная плазма:
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение
не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Международное Уровень
Фармакотерапе Способ
непатентованное доказательно
втическая группа применения
наименование ЛС сти
Бендамустин Внутривенное А
Винкристин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное А
Антинеопласти ческие Доксорубицин Внутривенное А
лекарственные
средства Ифосфамид Внутривенное А
Карбоплатин Внутривенное А
Липосомальный
доксорубицин Внутривенное А
пегилированный
71
Внутривенное
Метотрексат А
, внутрь
Оксалиплатин Внутривенное А
Пентостатин* Внутривенное В
Флударабин Внутривенное А
Циклофосфамид Внутривенное А
Цитарабин Внутривенное А
Цисплатин Внутривенное А
Этопозид Внутривенное А
Эпирубицин Внутривенное В
Брентуксимаб-
Внутривенное А
ведотин
Белиностат Внутривенное С
Вориностат Внутрь С
Интерферон-α Подкожно А
Кризотиниб Внутрь В
Таргетные препараты
Леналидомид Внутрь В
Ниволумаб Внутривенное С
Пембролизумаб Внутривенное В
Ромидепсин Внутривенное С
L-Аспаргиназа Внутривенное А
Преднизолон Внутривенное С
Глюкокортикос
Метилпреднизолон Внутривенное С
тероиды
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные Аллопуринол Внутривенное С
средства, ослабляющие
72
токсическое действие
противоопухоле вых
препаратов
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
73
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства
Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства
Внутрь
Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные средства, Гепарин Внутривенное С
влияющие на
Подкожное
свертывающую систему
крови Аминокапроновая Внутривенное С
кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
74
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека
нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
4) Хирургическое вмешательство
• Резекционная биопсия лимфоузла или образования – для
гистологического и иммуногистохимического исследования с целью верификации
диагноза (и/или подтверждения рецидива заболевания).
75
• Полная спленэктомия - для гистологического и иммуногистохимического
исследования с целью верификации диагноза (и/или подтверждения рецидива
заболевания) при отсутствии других локализаций лимфомного поражения.
• Иссечение анальной трещины (острой/хронической) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Вскрытие парапроктита/инфильтрата - по показаниям в рамках
профилактики/лечения септических состояний у пациентов с гемобластозами.
• Выведение стомы кишечника - по показаниям (при острой и хронической
анальной трещины) в рамках профилактики/лечения септических состояний у
пациентов с гемобластозами.
• Плевральная пункция - по показаниям при гидротораксе плеврите.
• Лапароцентез - по показаниям при асците.
Основным противопоказанием к хирургическим вмешательствам является не
купируемый геморрагический синдром
NB! Хирургическое лечение прочих сопутствующих хирургических патологии в
рамках лечения соответствующего протокола.
5) Дальнейшее ведение:
Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы:
• Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТКТ через 3 месяца от
завершения инициальной терапии [5].
• Пациентам, завершившим лечение по поводу ПТКЛ с достижением ПО,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или
врачагематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3
месяца, 2- го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно [5].
Обследование включает: ОАК, Биохимический анализ крови необходимо
проводить каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, затем каждые 6
месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем – один раз в год.
• В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно.
• КТ шеи, ОГК, ОБП, малого таза с контрастированием каждые 6-месяцев в
первые 2 года от завершения терапии, либо по клиническим показаниям.
• ПЭТКТ проводиться в случае если последний ПЭТКТ соответствовал 4-5б
Deauville для подтверждения полного ответа/ в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [5].
76
• При проведении АллоТКМ наблюдение проводиться согласно протоколу
аллогенной родственной/неродственной трансплантации костного мозга в
течении 5-ти лет с мониторингом минимальной остаточной болезни (методом
ПЦР, FISH, NGS) и донорского химеризма.
Грибовидный микоз, Синдром Сезари:
• Ранние стадии – ежегодно (физикальный осмотр с картированием кожи,
рентгенография органов грудной клетки и УЗИ периферических
лимфатических узлов);
• Поздние стадии – каждые 6 месяцев (физикальный осмотр с картированием
кожи, УЗИ периферических лимфатических узлов, КТ органов грудной
клетки, брюшной полости и малого таза) [9].
6) Индикаторы эффективности лечения:
• Всем пациентам с ПТКЛ, после 3-4 циклов химиотерапии и после завершения
всей программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в
соответствии с критериями ответа по Lugano (см. приложение 3) [17].
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(смотрите приложение 4).
• При ГМ/СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL,
EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)
(смотрите приложение 5).
•
8. Приложения
Приложение 1
Индекс Карновского/Шкала ECOG-ВОЗ
Общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по
индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
Индекс Карновского Активность, Шкала ECOG-ВОЗ Балл
%
Состояние нормальное жалоб 100 Нормальная 0
нет активность
Способен к нормальной 90 Есть симптомы 1
деятельности, незначительные заболевания, но ближе
77
симптомы или признаки к нормальному
заболевания состоянию
Нормальная активность с 80
усилием
Обслуживает себя 70 Больше 50% дневного 2
самостоятельно, не способен к времени проводит не в
нормальной деятельности или постели, но иногда
активной работе нуждается в отдыхе
Нуждается порой в помощи, но 60
способен сам удовлетворять
большую часть своих
потребностей
Нуждается в значительной 50 Нуждается в 3
помощи и медицинском пребывании в постели
обслуживании более 50% дневного
Инвалид, нуждается в 40 времени
специальной помощи, в т.ч.
медицинской
Тяжелая инвалидность, 30 Не способен 4
показана госпитализация, хотя обслуживать себя,
смерть не предстоит прикован к постели
Тяжелый больной. Необходимы 20
активное лечение и
госпитализация
Умирающий 10
Приложение 2
Классификация лимфом. ВОЗ 2016 год.
В- клеточные опухоли:
• Хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов;
• Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз;
• В-пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфома/ лейкоз селезенки, неклассифицируемый:
- Диффузная мелкоклеточная В- клеточная лимфома красной пульпы
селезенки;
- Волосатоклеточный лейкоз- подобный вариан.
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
- Макроглобулинемия Вальденстрема
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgM:
- Болезнь α- тяжелых цепей;
- Болезнь γ- тяжелых цепей;
78
- Болезнь μ- тяжелых цепей.
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgG/A:
- Плазмоклеточная миелома;
- Солитарная плазмоцитома кости;
- Экстрамедуллярная миелома;
- Болезнь накопления моноклональных иммуноглобулинов.
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани,
ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT- лимфом);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, педиатрический вариант;
• Фолликулярная лимфома:
- In situ фолликулярная неоплазия;
- Фолликулярная лимфома дуоденального типа.
• Фолликулярная лимфома, педиатрический вариант;
• Крупноклеточная В- клеточная лимфома с IRF4;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантии:
- In situ неоплазия из клеток мантии;
• Диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома, NOS:
- GCB-тип(анг. germinal center B-cell-like);
- ABC-тип (англ. activated B-cell-like).
• В-клеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами;
• Первичная ДВККЛ центральной нервной сиситемы (ЦНС);
• Первичная кожная диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома с
поражением нижних конечностей;
• EBV1+ DLBCL, NOS;
• EBV1+, кожно-слизистая язва;
• ДВККЛ, связанная с хроническим воспаленнием;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В- клеточная
лимфома;
• Внутрисосудистая крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• ALK + крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома;
• Первичная экссудативная лимфома;
• HHV81 DLBCL, NOS*;
• Лимфома Беркитта;
• Беркитоподобная лимфома с абберацией 11q;
79
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, с мутациями MYC
и BCL2 и /или BCL6;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, NOS;
• В- клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными
между диффузной крупноклеточной В- клеточной лимфомой и лимфомой
Ходжкина;
Т/ NK- клеточные опухоли:
• Т- клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Т- клеточный гранулярный лимфоцитарный лейкоз;
• Хроническое лимфопролиферативное NK- клеточное заболевание;
• Агрессивный NK- клеточный лейкоз;
• Системная EBV Т-клеточная лимфома у детей;
• Гидроаоспенновидно- подобнаялимфома;
• Т- клеточная лимфома/ лейкоз взрослых;
• Экстранодальная NK/ T- клеточная лимфома, назальный тип;
• Ассоциированная с энтеропатией Т- клеточная лимфома;
• Мономорфная эпителиотропная кишечная Т-лимфома;
• Индолетние Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания ЖКТ;
• Гепатоспленическая Т- клеточная лимфома;
• Подкожная панникулит- подобная Т- клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз;
• Синдром Сезари;
• Первичные кожные CD30- позитивные Т- клеточные лимфомы;
• Лимфоматоидный папуллез;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная γδ Т- клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-
клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная периферическая CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная CD4+ мелко/ среднеклеточная Т- клеточная лимфома;
• Периферическая Т- клеточная лимфома, неуточненная;
• Ангиоиммунобластная Т- клеточная лимфома;
• Фолликулярная Т-клеточная лимфома;
• Нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с фенотипом TFH;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- негативная;
• Грудной имплантат-ассоциированной анапластическая крупно-клеточная
лимфома;
80
Лимфома Ходжкина:
• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина;
• Классическая лимфома Ходжкина;
• Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз;
• Лимфома Ходжкина, вариант, богатый лимфоцитами;
• Лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант;
• Лимфома Ходжкина, вариант с лимфоидным истощением.
Пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD):
• Плазматическая гиперплазия (PTLD);
• Инфекционный мононуклеоз (PTLD);
• Багровая фолликулярная гиперплазия;
• Полиморфная PTLD;
• Мономорфная PTLD (B- и T-/NK-клеточные типы)
• Классическая лимфома Ходжкина (PTLD).
Новообразования гистиоцитарных и дендритных клеток:
• Гистиоцитарная саркома;
• Гистиоцитоз из клеток Лангергаса;
• Саркома из клеток Лангергаса;
• Неопределенный опухоль дендритных клеток;
• Саркома из дендритных клеток;
• Саркома фолликулярных дендритных клеток;
• Опухоль из ретикулярных фибробластических клеток;
• Рассеянная юношеская ксантогранулома
• Болезнь Эрдгейма-Честер
Приложение 3
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ
(можно провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализация ПЭТ КТ КТ (радиологический
(Вовлечение (метаболический ответ) ответ)d
органов и
систем)
81
Лимфатическ 1,2 или 3* балла по Все критерии из
ие узлы и шкале Deauville, с/без перечисленных:
экстралимфат остаточной массой Лимфатические узлы /
ические нодальные массы должны
поражения регрессировать к ≤1.5 см
Без экстралимфатического
поражения
Не Не применяется Отсутствуют
измеряемые
Полный очаги
ответ Увеличение Не применяется Уменьшение до
в размерах нормальных размеров
внутренних
органов
Новые очаги Не обнаружено Не обнаружено
Костный Нет данных за Нормальная по
мозг накопление морфологии; при
фтордезоксиглюкозы в сомнительном результате -
мозге проточная цитометрии и
негативная ИГХ
Частич Лимфатичес 4 или 5 баллов по шкале Все критерии из
ный кие узлы и Deauville с меньшим перечисленных:
ответ экстралимфат накоплением FDG по -уменьшение размеров
ические сравнению результатом в лимфатических узлов и
поражения дебюте. Нет новых экстралимфатических
очагов поражения или поражений на ≥ 50%;
прогрессирования. -когда степень поражения
В промежуточном невозможно оценить на КТ
рестадировании эти из-за малых размеров
данные свидетельствуют (ориентировочный размер
об ответе заболевания на 5х5 мм);
лечение. -полное отсутствие
В конце лечения эти поражения, 0х0 мм;
результаты могут -для узлов >5 мм х 5 мм,
свидетельствовать об но меньше, чем в норме,
остаточной болезни. (рекомендовано
использование фактического
измерения для расчета);
Неизмеряемые Не применяется Отсутствуют / нормальные,
очаги регресиированные, но нет
увеличения
Увеличение Не применяется Уменьшение размеров
в размерах селезенки на 50% в длину
внутренних (но не достигших размеров
органов нормы)
Новые очаги Не обнаружены Не обнаружены
82
Костный Остаточное поглощение Не применяется
мозг FDG выше, чем
поглощение в
нормальном костном
мозге, но снижено по
сравнению с исходным
уровнем (диффузное
поглощение сочетается с
реактивными
изменениями после
проведенной
химиотерапии). Если
имеются стойкие
очаговые изменения в
костном мозге на фоне
ответа, рассмотреть
дальнейшую оценку
ответа с биопсией, или
интервал сканирования.
a
3 балла по шкале Deauville у многих пациентов указывает на хороший прогноз
при стандартной терапии, особенно при промежуточном рестадировании. Однако,
в испытаниях с участием ПЭТ, где исследовались деэскалация доз
химиопрепаратов, ответ 3 балла по шкале Deauville расценивался как неадекватный
ответ (чтобы избежать недостаточного лечения).
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ (можно
провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализа ПЭТ КТ КТ (радиологический
ция (метаболический ответ) ответ)d
(Вовлечение
органов и
систем)
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Уменьшение размеров
узлы и без каких-либо лимфатических узлов и
Нет узловые существенных изменений экстралимфатических
ответа массы в поглощении FDG от поражений менее чем 50%;
или Экстрал исходного уровня в нет критериев
стабилиза имфатич промежуточном соответствующих прогрессии
ция еские исследовании или в заболевания
заболеван поражен конце лечения. Нет
ия ия новых очагов или нет
признаков
прогрессирования
83
Неизмер Не применяется Нет никакого увеличения
яемые
очаги
Увеличе Не применяется Нет никакого увеличения
ние в
размерах
внутренн
их
органов
Новые Не обнаружены Не обнаружены
очаги
Костный Нет изменении по Не применяется
мозг сравнению со
значениями в дебюте.
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Требуется по крайней мере
узлы и по шкале Deauville с одно из перечисленных:
узловые увеличением PPD прогрессия:
массы интенсивности Отдельный узел / поражения
Экстрали поглощения от должно быть ненормальным
мфатичес первоначальных с:
кие значении и / или LDi>1.5 см и
поражен Новые FDG- Увеличение на> 50% по
ия накапливаемые фокусы в сравнению с PPD
промежуточном минимального
исследовании или в Увеличение LDi или SDi от
конце лечения. минимального
0,5 см для поражений <2 см
Прогрессир 1.0 см для поражений >2 см
ование Спленомегалия:
заболевани Селезеночная длина должна
я увеличится на> 50% от
первоначальных значении.
Если это не первичная
cпленомегалия,то длина
должна
увеличиться, по крайней
мере, 2 см от первоначальных
значений.
Новая или рецидивирующая
спленомегалия
Неизмер Не обнаружены Новые очаги или явное
яемые прогрессирование первично
очаги существующих не
измеряемых очагов
84
Новые Новые FDG - Дальнейший рост первичных
очаги накапливаемые фокусы в очагов
соответствии с Новый узел> 1,5 см в любой
лимфомой, а не другой оси
этиологии (например, Новое экстранодальное
инфекция, воспаление). порвжение размером > 1,0 см
Если есть в любой оси; если <1,0
неопределенность в смлюбая ось, то его этиология
отношении этиологии должно быть точно отнесена к
новых очагов, то лимфоме.
необходима биопсия или Оцениваемое заболевание
пересмотреть интервал любого размера однозначно
сканирования. относящаяся к лимфоме.
Костный Новые или Новые или рецидивирующие
мозг рецидивирующие, FDG - очаги
накапливаемые фокусы
SPD - сумма произведения перпендикулярных диаметров для множественных
повреждений
LDi - самый длинный поперечный диаметр поражения
SDi - короткая ось перпендикулярна к LDI
PPD - крест произведение LDI и перпендикулярного диаметра
Приложение 4
Оценка эффективности проведенной терапии по шкале Deauville
Приложение 5
85
Критерии ответа СС/ГМ предложенные ISCL, EORTC и Американским
консорциумом по кожным лимфомам(USCLC):
• Полный ответ: 100% исчезновение очагов кожного
поражения.
• Частичный ответ: 50%-99% разрешения очагов кожного
поражения от исходного уровня, отсутствие появления
новых узлов (Т3) у пациентов с Т1, Т2 илиТ4 стадиями.
• Стабилизация заболевания: От <25% увеличения до <50%
разрешения очагов кожного поражения от исходного уровня,
отсутствие появления новых узлов (Т3) у пациентов с Т1, Т2
Кожные
или Т4 стадиями.
покровы
• Прогрессирование заболевания: ≥25% увеличения очагов
кожного поражения от исходного уровня; или появление
новых узлов (Т3) у пациентов сТ1, Т2 или Т4 стадиями; или
отсутствие ответа –увеличение высыпаний от наименьшего
уровня на 50% от исходного уровня у больных с достигнутой
ПО или ЧО.
• Рецидив: появление кожных высыпаний упациентов в
полной ремиссии.
• Полный ответ все лимфатические узлы ≤1,5 см в
наибольшем диаметре (длинная ось) или гистологически
негативные, также – л/у N3 и ≤1,5 см в наибольшем диаметре
и >1 см в наименьшем диаметре должны быть ≤1 см в
наименьшем диаметре или гистологически негативны.
• Частичный ответ: суммарное снижение ≥50%СПР (сумма
произведений максимального продольного размера ×
максимального поперечного размера каждого пораженного
л/у) и отсутствие новых л/у >1,5 см в диаметре по длинной
Лимфатические оси или >1 см по короткой оси
узлы • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для
полной, частичной ремиссии и прогрессирования
заболевания.
• Прогрессирование заболевания: повышение ≥50% СПР от
исходных размеров, или новый л/у >1,5см в диаметре по
длинной оси или >1 см по короткой оси, или отсутствие
ответа: увеличение СПР на >50% от максимального эффекта
у пациентов в ЧО.
• Рецидив: появление новых гистологически доказанных N3
л/у >1,5 см в наибольшем диаметре.
• Полный ответ: отсутствие увеличения органа при
физикальном осмотре и отсутствие патологических
Висцеральные изменений при томографии (биопсия любых новых очагов,
органы появившихся после лечения, для исключения лимфомы).
• Частичный ответ: ≤50% регрессии очагов печени,
селезенки или других изначально пораженных органах при
86
возможности измерить объем поражения, отсутствие
увеличения органа в размерах и вовлечения новых органов
• Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для
полной и частичной ремиссии и прогрессирования
заболевания
• Прогрессирование заболевания: >50% увеличения органа
в размере, или поражение нового органа, или отсутствие
ответа: увеличение СПР на>50% от максимального эффекта
у пациентов в частичной ремиссии
• Рецидив: вовлечение нового органа у пациентов с полной
ремиссией
• Полный ответ: В0
• Частичный ответ: у больных со стадией заболевания B2 –
снижение количественных параметров поражения крови
>50% от исходного уровня
Периферическа • Стабилизация заболевания: отсутствие критериев для
я кровь полной и частичной ремиссии и прогрессирования
заболевания
• Прогрессирование заболевания: B0 → B2; или повышение
>50% от исходного уровня (5000 опухолевых клеток/µL)
• Рецидив: повышение уровня опухолевых лимфоцитов в
крови у пациентов с ПР ≥ В1
Схема определения общего ответа на лечение
Определение Кожа Л/у Кровь Внутренние органы
Полное исчезновение
ПО всех клинических ПО Все категории в ПО/интактны
симптомов болезни
Все категории не в ПР/интактны и
нет ПБ Для всех категорий нет ПБ,
Регресс измеряемых если какая-либо категория
ЧО ПО ЧО
показателей вовлечена исходно, по крайней
мере одна из них должна быть в ПР
или ЧР
Ни в одной категории нет ПБ, если
какая-либо категория вовлечена
Не достигнута ПР,
СТ ЧО СО исходно, в них не достигнута ПР
ЧР или ПБ
или ЧРПР, ЧР, СБ в любой
категории, ни в одной нет ПБ
Прогрессирование
ПР ПР ПР во всех категориях
заболевания
87
Повторное появление
Рецидив Рецидив Рецидив во всех категориях
болезни в ПР
Учитывая критерии ответа для кожи, лимфатических узлов, висцеральных
органов и крови, определяется общий критерий ответа на лечение (представлена в
таблице).
Приложение 6
Клинические и технические требования к лучевой терапии
Клинические требования.
Оптимальный интервал между окончанием ХТ и началом лучевой терапии – 4
недели (но не более 6 недель).
Очень важным для планирования лучевой терапии является качество
стадирования заболевания до начала химиотерапии. Описание очагов поражения
по данным клинического осмотра, КТ, МРТ должно включать анатомически
точную их локализацию, количество, максимальные размеры в сантиметрах,
особенно зон массивного поражения, указание 3-х размеров зоны поражения,
включая протяжённость. При описании поражения средостения обязательно
определение медиастинально-торакального индекса по прямому рентгеновскому
снимку. Для атипично расположенных пораженных лимфатических узлов, помимо
описания их, необходимо указывать их координаты (расстояние в см по
горизонтали и вертикали от легко определяемых анатомических ориентиров). Всю
указанную выше информацию рекомендуется изображать графически на
анатомической схеме человеческого тела во фронтальной проекции.
До начала ХТ при наличии полной информации об объеме исходного
поражения рекомендуется совместная консультация гематологов-онкологов и
радиологов. Особо должны быть выделены зоны сомнительного или вероятного
поражения, лечебная тактика в отношении которых должна быть предварительно
согласована и повторно обсуждена после окончания ХТ. При всех
поддиафрагмальных поражениях в случае планирования облучения селезёнки
рекомендуется радиоизотопное исследование функции почек. При наличии
единственной левой почки либо при значительном нарушении функции правой
почки следует обсудить целесообразность спленэктомии, как альтернативы ее
облучению.
Технические требования.
Для проведения лучевой терапии можно использовать гамма-излучение Со60,
фотонное излучение энергией 6 МЭВ и 18 МЭВ (18 МЭВ используется в случае
глубокого расположения мишени, при больших значениях переднезадних
размеров). Электронное излучение различных энергий может использоваться для
лечения поверхностно расположенных лимфатических узлов.
88
Расчёт дозы ЛТ должен проводиться в соответствии с МКРЕ-50-62, где
указаны относительные точки и суммарные дозы. Разовая очаговая доза не должна
превышать 1,8-2,0 Гр, лечение проводится ежедневно 5 раз в неделю.
В зависимости от технической оснащенности радиологического отделения
могут использоваться различные методики лучевой терапии: от лечения
несколькими фигурными полями (требующего четкой стыковки смежных полей
облучения во избежание пере- или недооблучения) до новейших методик
конформной лучевой терапии (IMRT, RAPIDARC), сводящих к минимуму лучевое
воздействие на нормальные ткани.
Для точного воспроизведения положения пациента во время лечения
необходимо использовать фиксирующие приспособления – подголовники,
индивидуальные пластиковые маски, подставки для нижних конечностей.
При облучении всех пораженных зон, кроме паховых и бедренных
лимфатических узлов, используются встречные передне-задние фигурные поля
(они формируются с помощью защитных блоков или многолепестковых
коллиматоров диафрагмы ускорителя).
При дополнительном облучении отдельных групп лимфатических узлов
возможно любое расположение полей, минимизирующее лучевое повреждение
здоровых тканей. При ЛТ остаточных объёмных опухолей рекомендуется
объёмное планирование облучения, применение методики облучения
тангенциальными полями, использование компенсаторных клиньев, методик
конформной лучевой терапии (3D CRT).
При поражении лимфоидной ткани кольца Вальдейера облучение проводится
с двух боковых встречных полей (необходима предварительная санация полости
рта, использование защитных кап).
Каждое лечебное поле должно подтверждаться рентгеновскими снимками с
помощью симулятора или системой контроля изображения на ускорителе.
Объёмы облучения
Для выбора адекватного объёма облучения необходимо помнить об
определении областей и зон поражения. На V международном симпозиуме по
лимфоме Ходжкина в 2001г. было уточнено, что термином «зона» обозначаются
анатомические зоны, по которым устанавливается стадия заболевания в
соответствии с классификацией Ann Arbor. Термин «область» – более широкое
понятие, область может включать в себя одну или более зон. Так в одну область
были включены шейные, над- и подключичные лимфатические узлы с одной
стороны. Также в одну область объединены медиастинальные лимфатические узлы
и лимфатические узлы корней легких, одной областью считаются лимфатические
узлы «верхнего этажа» брюшной полости (ворота печени, ворота селезенки и
89
корень брыжейки) и одной областью – лимфатические узлы “нижнего этажа”
брюшной полости - парааортальные и мезентериальные (рисунок 1)
Рисунок 1. Области и зоны поражения при лимфомах
Приложение 7
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений у пациентов, которые получают талидомид или леналидомид
Факторы риска Рекомендуемые действия
Индивидуальные факторы риска
90
• Ожирение (ИМТ более 30 кг/м2); • Нет факторов риска или один
• Предшествующие тромботические события; фактор риска (индивидуальный
• Центральный венозный катетер или или связанный с
искусственный водитель ритма; лимфопролиферативным
• Ассоциированные заболевания и состояния: заболеванием):
заболевания ССС, хроническая болезнь почек, ацетилсалициловая кислота 80-
диабет, острые инфекции, иммобилизация; 325 мг 1 раз в сутки;
• Хирургические вмешательства: общая • 2 и более индивидуальных
хирургия, травма, любая анестезия; или связанных с
• Использование эритропоэтина; лимфопролиферативным
• Тромбофилии. заболеванием факторов риска:
Факторы риска связанные с - Низкомолекулярные гепарины
лимфопролиферативным заболеванием: (эквивалент эноксапарина 40 мг
• Само наличие лимфомы, миеломы в 1 раз в сутки);
особенности при большой инициальной ИЛИ
опухолевой массе; - Полная доза варфарина
(целевое значение МНО 2-3)
• Повышенная вязкость крови.
Факторы, связанные с лечением: • Низкомолекулярные
Сочетание талидомида или леналидомида с: гепарины (эквивалент
• Высокими дозами дексаметазона (более 480 эноксапарина 40 мг 1 раз в
мг в месяц); сутки);
• Доксорубицином; ИЛИ
• Полихимиотерапией. • Полная доза варфарина
(целевое значение МНО 2-3).
Приложение 8
Прогностическая модель ассоциированных с химиотерапией
тромбоэмболических осложнений KhoranaА.А. и соавт.
Характеристики пациента Баллы
Верифицированная лимфома 1
Количество тромбцитов до начала химотерапии 350 1
тыс/мкл и выше
Уровень гемоглобина ниже 100 г/л или использование 1
эритропоэтинов
Уровень лейкоцитов до начала химиотерапии выше 11 1
тыс/мкл
ИМТ выше 35 кг/м2 1
Общее количество Категория риска Риск симптомной
баллов тромбоэмболии
0 Низкий 0,8-3%
1, 2 Промежуточный 1,8-8,4%
3 и более Высокий 7,1-41%
91
Рекомендации American Society of Clinical Oncology по профилактике и
лечению тромбозов вен и тромбоэмболий у онкологических больных*
Цель Препарат Схема1
Профилактика
Госпитализированные Нефракционированный 5000 ЕД каждые 8 ч2
онкологи- ческие гепарин
больные хирургического
или терапевтического
профиля3
Далтепарин 5000 МЕ/сут
Эноксапарин 40 мг/сут
Фондапаринукс 4
2,5 мг/сут
Лечение ТВ и ТЭЛА
Начальное 5
Далтепарин4 100 МЕ/кг каждые 12 ч
200 МЕ/кг/сут7
Эноксапарин6 1 мг/кг каждые 12 ч
1,5 мг/кг/сут6
Гепарин натрия 80 ЕД/кг в/в струйно, затем 18
ЕД/кг/ч в/в (скорость
введения корректируют с
учетом АЧТВ**)
Фондапаринукс 6
< 50 кг — 5 мг/сут
50–100 кг — 7,5 мг/сут
> 100 кг —10 мг/сут
Тинзапарин 175 МЕ/кг/сут
Долгосрочное 3
Далтепарин 200 МЕ/кг/сут в течение 1
мес., затем 150 МЕ/кг/сут
Варфарин 5–10 мг/сут внутрь, дозу
корректируют так, чтобы
МНО составляло 2–3
*ПРИМЕЧАНИЯ. Общая длительность антикоагулянтной терапии зависит от
особенностей случая. Больным с активным злокачественным процессом обычно
требуется терапия продолжительностью не менее 6 мес.
Относительные противопоказания к назначению антикоагулянтов включают
следующее:
▪ некупируемое кровотечение;
▪ острая стадия внутричерепного кровоизлияния;
▪ расслаивающая аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга;
▪ бактериальный эндокардит;
▪ перикардит;
▪ обострение язвы желудка или других отделов ЖКТ;
▪ тяжелая, злокачественная артериальная гипертензия или гипертензия без
надлежащего лечения;
▪ тяжелая травма головы;
92
▪ беременность (варфарин);
▪ гепариновая тромбоцитопения (гепарин, нефракционированный и
низкомолекулярный);
▪ введение эпидурального катетера.
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;
МНО — международное нормализованное отношение.
1
Если нет особых показаний, все дозы вводятся подкожно.
2
Используется также введение 5000 МЕ каждые 12 ч, но этот режим, по-
видимому, менее эффективен.
3
Длительность равна сроку госпитализации или времени до перехода на
амбулаторное лечение.
4
FDA США не одобрило применение для этой цели.
5
Минимальный срок 5–7 дней; переход на варфарин возможен, только если МНО
находится в допустимых границах 2 дня подряд.
6
Большую роль играет выведение почками. При клиренсе креатинина менее 30
мл/мин препарат назначать нежелательно; если применение все-таки необходимо,
следует ориентироваться на анти-Ха-активность.
7
Как правило, используется АЧТВ, в 1,5–2,5 раза превышающее контрольное
значение. Лучший метод определения терапевтического диапазона АЧТВ,
соответствующего уровню гепарина 0,3–0,7 МЕ/мл, — это хромогенное
определение уровня фактора Xa.
Приложение 9
Синдром лизиса опухоли
При разрушении опухолевых клеток образуется пять основных субстанций,
которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина → ксантин,
гипоксантин и мочевая кислота; калий; фосфат.
Аллопуринол тормозит распад ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты
путем ингибирования ксантиноксидазы, снижая образование уратов в сыворотке
крови.
При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая
кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных
трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает
как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего
являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы. Растворимость
ксантина и мочевой кислоты в щелочной среде намного выше, чем в кислой, но
щелочная среда напротив благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция.
Кроме того при рh>7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно
перезащелачивание мочи тоже может благоприятствовать выпадению продуктов
клеточного распада.
Если перед началом циторедуктивной терапии наблюдается повышение
уровня мочевой кислоты и/или калия, и/или фосфатов и/или креатинина, то
93
мероприятия по нормализации этих показателей должны быть проведены до начала
циторедуктивной терапии. Однако начало этой терапии не должно откладываться
более чем на 24 часа.
Главным мероприятием является инициирование и поддержание высокого
диуреза - 100-250 мл/м2/ час. Если этого удается добиться, то метаболические
нарушения бывают редко.
Если адекватного диуреза несмотря на достаточный объём инфузии,
применение различных мочегонных средств (лазикс, маннитол, альбумин)
добиться не удается, должны быть своевременно сделаны все необходимые
приготовления к гемодиализу. Причиной олиго/анурии в этом случае является
распространённое опухолевое поражение почек и/или обструкция опухолью
(лимфомой) нисходящих мочевых путей, либо развитие тяжёлой уратной или
кальциево-фосфатной нефропатии, либо комбинация этих патологических
состояний.
Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением синдрома острого
лизиса опухоли. Если после проведения профилактических/терапевтических
мероприятий уровень калия повышается или при предшествующей гиперкалиемии
не происходит его быстрого снижения, то угрожающее состояние может развиться
в течение нескольких ближайших часов.
Тяжелый синдром острого лизиса опухоли часто осложняется развитием
гипокоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), требующего массивной заместительной терапии
свежезамороженной плазмой (не мене 1000 мл 2 раза в день), концентратами
тромбоцитов и нередко – проведения плазмафереза.
Профилактика синдрома лизиса опухоли
1. Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 600 мг/сутки) в течение 3 -
8 дней.
2. Инфузионная терапия:
• Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки.
• 5% раствор глюкозы 0,9% раствор NaCl = 1 : 1.
• Удельная плотность мочи < 1010.
• Контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи =
количество введенной жидкости − потери жидкости с дыханием.
• Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки.
• Интенсивность контроля за диурезом должна соответствовать ситуации и
возрасту пациента.
• при недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно
или инфузией, при сопутствующей гипопротеинемии даже умеренной -
альбумин, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин.
94
• Инициальная инфузия - без калия. Умеренная гипокалиемия - желательна.
• Защелачивание мочи: - NaHCO340 - 80 ммоль/л добавить к постоянной
инфузии (или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
• Регулирование необходимого объёма NaHCO3 соответственно pH мочи
• значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная
растворимость для мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность
образования фосфорнокальциевых конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 12-24 часа: биохимический анализ крови -
Na , K+, Cl−, Ca++, фосфаты, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок,
+
альбумин.
Приложение 10
Коррекция водно-электролитных нарушений
Гиперурекимия • увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при
нормальном содержании фосфатов в крови и на уровне =
7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови.
Однако постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя
в связи с опасностью кристаллизации гипоксантина.
Гипекалиемия при К+>6 ммоль/л:
• подготовить пациента к гемодиализу и перевести в
соответствующий центр с возможностью проведения
гемодиализа;
• как неотложное мероприятие: глюкоза – 1г/кг + инсулин
0,3 Eд/кг, в качестве 30-минутной инфузии (это приводит
только к перераспределению K+ внутри клетки, а через 2
- 4 часа распределение K+ возвращается к исходному.
Следовательно, это только выигрыш во времени для
подготовки к гемодиализу).
• при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-
2) мл/кг внутривенно медленно (опасность
брадикардии) + NaHCO3 - 2 ммоль/кг внутривенно
медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: срочно - гемодиализ! и если есть
техническая возможность - трансвенозный сердечный
регулятор ритма.
Гиперфосфатемия (P++ >1,5 mol/l или 3 мг/100 мл)
• увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• pH мочи не должен быть более 7,0
• назначить aluminiumhydroxid - 0,1 г/кг р.о. (для
связывания фосфатов пищи).
• при гипокальциемии - введение кальция показано только
при развитии симптомов гипокальцемии (из-за
выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция
95
10% - 0,5 - 1 (- 2) мл/кг внутривенно, медленно (монитор,
опасность брадикардии).
• если фосфат > 10 мг/100 мл (5 моль/л) или фосфат
кальция > 6,0 ммоль/л – срочно гемодиализ
Гипокальциемия Коррекция проводится только при появлении
клинических симптомов гипокальциемии:
• глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно,
медленно (монитор, опасность брадикардии);
• контроль концентрации Mg++ При гипомагнезиемии:
коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной
внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой
магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).
Олиго-/анурия Отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
«Обычное» определение < 5 мл/м2 в час к данной
ситуации не применимо. Диурез должен оцениваться только
вместе с объёмом реально вводимой жидкости.
Возможные причины:
• УЗИ: Обструкция мочевыводящих путей; Инфильтрация
почек.
• лаборатория: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат.
• моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция.
• терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+> 6
mmol/L.
Показания к • K+> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на
гемодиализу достаточную инфузионную терапию и диуретики;
• фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт CaxP> 6,0
ммоль/л
• отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
• двусторонняя высокая или полная обструкция
мочевыводящих путей
Приложение 11
Критерии вовлеченности (по D.Cheson соавт. в модификации):
Лабораторно-
Клинические
ПЭТ инструментальн
Локализация признаки Исследование
позитивность ые признаки
вовлечения
вовлечения
Повышение
Лимфоузлы Пальпируются + ПЭТ/КТ
накопления ФДГ
96
Необъяснимое
- КТ, УЗИ увеличение
лимфоузлов
Диффузное
накопление,
солитарное
+ ПЭТ/КТ
образование,
Селезенка Пальпируется милиарные очаги,
узелки
Длинник более 13
- КТ, УЗИ см, образования,
узелки
Диффузное
ПЭТ/КТ
+ накопление,
Печень Пальпируется образования
- КТ, УЗИ Узелки
- КТ Образования
Инфильтрация
мягкой мозговой
ЯМРТ
оболочки,
Общемозговая образования
ЦНС
симптоматика
- Цитоз по данным
цитологического
Исследование
исследования,
СМЖ
проточной
цитометрии
Прочее (в т.ч. - ПЭТ/КТ Накопление ФДГ
В
кожа, легкие,
зависимости
ЖКТ, кости, Выявление
от
костный - Биопсия специфической
локализации
мозг) инфильтрации
97
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
98
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С84.0 Грибовидный микоз 40.11 Биопсия лимфатической
структуры
С84.1 Синдром Сезари 40.21 Иссечение глубокого
шейного лимфатического
узла
С84.4 Периферическая Т-клеточная 40.23 Иссечение подмышечного
лимфома лимфатического узла
С84.5 Другие и неуточненные Т- 40.24 Иссечение пахового
клеточные лимфомы лимфатического узла
С84.6 Анапластическая 40.29 Простое иссечение другой
крупноклеточная лимфома лимфатической структуры
АЛК+
С84.7 Анапластическая 40.30 Локальное иссечение
крупноклеточная лимфома лимфоузла
АЛК-
С86.0 Экстранодальная NK/Т- 40.11 Биопсия лимфатической
клеточная лимфома, назальный структуры
тип
С86.1 Гепатолиенальная Т-клеточная 41.50 Полная спленэктомия
лимфома
С86.2 Т-клеточная лимфома 86.11 Биопсия кожи и подкожных
ассоциированная с энтеропатией тканей
C86.5 Ангиоиммунобластная Т- 41.98 Другие манипуляции на
клеточная лимфома костном мозге
99.791 Заготовка гемопоэтических
стволовых клеток крови для
аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Зрелые Т- или NK-клеточные новообразования
2А90 Зрелая Т-клеточная лимфома, определенные типы, узловая или
системная
2А90.0 Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
2А90.1 Т-клеточный крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз
2А90.2 Хронические лимфопролиферативные заболевания NK-клеток
99
2А90.3 Агрессивный NK-клеточный лейкоз
2А90.4 Системная вирус-позитивная Т-клеточная лимфома Эпштейна-Барр у
детей
2А90.5 Т-клеточная лимфома или лейкемия взрослых, ассоциированная с Т-
клеточным лимфотропным вирусом типа 1 человека
2А90.6 Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа
2А90.7 Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфом
2А90.8 Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома
2А90.9 Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
2А90.А Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная
2А90.Б Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-отрицательная
2А90.С Периферическая Т-клеточная лимфома, не уточненная иначе
Зрелые Т-или NK-клеточные лимфомы и лимфопролиферативные
заболевания, первичные кожные специфические типы
2B00 Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома
2B01 Микоз грибовидный
2B02 Синдром Сезари
2B03 Первичные кожные CD-30-положительные Т-клеточные
лимфопролиферативные заболевания
2B03.0 Первичная кожная CD30-положительная анапластическая
крупноклеточная лимфома
2B03.1 Лимфоматоидный папулез
2B0Y Другие уточненные первичные кожные зрелые Т- или NK- клеточные
лимфомы и лимфопролиферативные заболевания
2B0Z Первичная кожная Т-клеточная лимфома неустановленного или
неуточненного типа
2B2Y Другие уточненные новообразования зрелых Т-клеток или NK-
клеток
2Б32.З Иммунодефицитные лимфопролиферативные заболевания
неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#944754984
1. Основная часть
- Введение
Т-клеточная лимфома относится к классу неходжкинских лимфом. Это
гетерогенная группа, включающая различные злокачественные заболевания
лимфоидных тканей организма. Они имеют различные особенности течения,
структуры, симптомы. Т-клеточную патологию классифицируют, как редкую
100
форму онкологического заболевания, имеющую большое клиническое
разнообразие. Для болезни характерен агрессивный темп развития.
Особенности клинических проявлений от первичного месторасположения
опухолевого очага, распространенности болезни. В большинстве случаев
поражаются периферические, забрюшинные, медиастинальные лимфатические
узлы.
Периферическая Т-клеточная (Т-лимфоцитарная) лимфома относится к
группе заболеваний, которые составляют 10-15% всех лимфом человека. Название
показывает, что опухоль состоит из Т-клеток. Т-лимфоциты – это самые грозные
бойцы иммунитета, так как именно они уничтожают чужеродные бактерии и
собственные больные клетки организма. Подобно яблоку на дереве, весь период
превращения (созревания) молодой клетки в зрелый Т-лимфоцит проходит
несколько этапов. На каждом этапе возможен сбой и образование больной
опухолевой группы клеток. При периферической Т-клеточной лимфоме опухоль
появляется на последнем этапе созревания, на уровне зрелой Т-клетки. Опухолевые
Т-лимфоциты похожи на нормальные, которые находятся в периферической
(циркулирующей) крови, отсюда и название – «периферическая».
• Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы представляют собой
гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, развивающихся из
зрелых Т-клеток (посттимических) и составляющих около 10% неходжкинских
лимфом [1]. Наиболее распространенным подтипом является ПТКЛ неуточненная
(26%), далее следуют ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (19%),
анапластическая крупноклеточная лимфома, АЛК-положительная (7%), АККЛ,
АЛК-отрицательная (6%), и Т-клеточная лимфома, ассоциированная с
энтеропатией (<5%)[2].
• Кожные Т-клеточные лимфомы представляют собой группу неходжкинских
лимфом, которые в основном присутствуют в коже и иногда прогрессируют,
поражая лимфатические узлы, кровь и внутренние органы [3].
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая - представляет
собой гетерогенную группу лимфом из зрелых Т-лимфоцитов, которые не
соответствуют ни одной из клинико-морфологических категорий
предусмотренных классификацией ВОЗ. Обычно развивается в пожилом возрасте,
медиана возраста 60 лет. Чаще заболевают мужчины. Заболевание чаще
манифестирует с увеличения лимфатических узлов любой локализации, вторично
вовлекаются костный мозг (20-30%), селезенка, экстранодальные ткани (кожа,
желудочно-кишечный тракт, реже легкие, центральная нервная система), часто
заболевание протекает с наличием В-симптомов [4,5] ПТКЛн ассоциируется с
плохой общей выживаемостью и безпрогрессивной выживаемостью по сравнению
с В-клеточными лимфомами [6].
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - образована клетками с
101
фенотипом периферических Т-лимфоцитов. Развивается из фолликулярных Т-
хелперов, которые в норме находятся в герминативных центрах. Обычно эта
лимфома возникает в пожилом возрасте (60-70 лет). Несколько чаще у мужчин.
Вирус Эпштейна-Барр считается вероятным этиологическим фактором и
обнаруживается в В-клетках в 80-95% случаев [4]. Чаще проявляется
генерализованной лимфаденопатией, а также поражением печени, селезенки и
костного мозга. Среди лабораторных показателей обнаруживают поликлональную
гипергаммаглобулинемию, Кумбс-положительную гемолитическую анемию,
холодовые агглютинины, криоглобулины, антитела к гладкой мускулатуре и
антинуклеарные антитела, а также ревматоидный фактор [4] Прогноз аналогичен
ПТКЛн. В исследовании одного учреждения, в котором рассматривались данные
199 пациентов с ПТКЛ, 5-летняя ОВ и БПВ составили 36% и 13%, соответственно,
для подгруппы пациентов с АИБЛ [7].
• Анапластическая крупноклеточная лимфома - представляет собой две
различные нозологические формы - АККЛ, ALK+ и АККЛ, ALK-, ключевое
различие между которыми заключается в наличии или отсутствии экспрессии ALK
протеина. Химерный белок ALK-NPM является продуктом транслокации между
хромосомами 2 и 5. Локус р23 на хромосоме 2 кодирует киназу анапластической
лимфомы, трансмембранный рецептор, близкий лейкоцитарным тирозиновым
киназам, чья физиологическая экспрессия в постнатальном периоде
ограничивается клетками центральной нервной системы. Локус q35 5-й хромосомы
содержит ген нуклеофосмина, кодирующий кислый фосфопротеин,
локализующийся в ядре и в зоне расположения ядрышковых организаторов. Так
как белок ALK в норме выявляется только в нервной ткани, то обнаружение его
при лимфоме свидетельствует об аберрантной экспрессии гена, обусловленной
транслокацией t(2;5). Большинство пациентов с АККЛ имеют III или IV стадию
заболевания (у 65% АЛК-положительных и 58% для АЛК отрицательных), часто
ассоциированную с системными симптомами и экстранодальным поражением [8].
Общая 5-я выживаемость с АККЛ, АЛК+ составляет 70-80%, при АЛК негативной
АККЛ прогноз хуже 5-ти летняя ОВ составляет 49%. Однако у пациентов с
перестройкой DUSSP-22 прогноз благоприятный, 5-ти летняя ОВ составляет 90%,
а у пациентов с перестройкой TP63 прогноз плохой и ОВ составляет 17% [4].
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа - лимфома
преимущественно экстранодальной локализации, ассоциированная с ВЭБ.
Большинство этих лимфом имеет фенотип NK-клеток, остальные - фенотип
цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще встречается у лиц азиатского
происхождения. Наиболее высокая заболеваемость отмечена среди лиц среднего
возраста (44-54года), опухоль может развиваться у детей и молодых взрослых.
Мужчины болеют чаще. Наиболее значимый этиологический фактор ВЭБ,
выявляемый практически во всех случаях. Чаще проявляется ввиде опухоли с
инвазивным ростом в полости и придаточных пазухах носа, нёбе и носоглотке.
102
Учитывая деструктивный характер опухоли и склонность к изъязвлению, ее
называли ранее «летальной срединной гранулемой». Возможна диссеминация с
поражением кожи, ЖКТ и шейных лимфатических узлов. Рецидив часто
сопровождается диссеминацией. Редко встречается NK/Т-клеточная лимфома с
локализацией вне срединных структур лицевого черепа (экстраназальная) чаще
поражающая кожу, мягкие ткани, ЖКТ или яички [4].
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией - первичная Т-
клеточная лимфома кишечника, которая встречается у пациентов с целиакией. Эта
лимфома намного чаще встречается в странах Запада (из-за высокой
распространенности целиакии) и редко в Азии. Болеют преимущественно лица
пожилого возраста (60-70 лет); отмечается небольшое преобладание мужчин. У
одних пациентов целиакия предшествует Т-клеточной лимфоме, ассоциированной
с энтеропатией, у других целиакию, в том числе без выраженных клинических
проявлений, диагностируют одновременно с лимфомой. Заболевание обычно
проявляется болью в животе, диареей, мальабсорбцией или рецидивом
мальабсорбции у пациентов, ранее положительно ответивших на безглютеновую
диету. Чаще развивается в тонкой (тощей и подвздошной), реже в толстой кишке и
желудке. В 30% случаев лимфома распространяется в лимфатические узлы
брюшной полости, реже в костный мозг и другие органы [4].
• Мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома кишечника - первичная Т-
клеточная лимфома, которая не связана с целиакией. Чаще встречается в Азии.
Заболеваемость преобладает среди мужчин. Чаще поражается тонкая кишка, реже
толстая кишка и желудок. В кишке лимфома распространяется диффузно.
Возможна отдаленная диссеминация. Часто поражаются брыжеечные лимфоузлы.
Медиана продолжительности жизни менее 1 года[4].
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома - редкая агрессивная лимфома. На
ее долю приходиться 1-2%, всех Т-клеточных лимфом. В большинстве случаев
развивается из гамма-дельта цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще болеют
молодые мужчины, медиана возраста начала заболевания 35 лет. Характерна
гепатоспленомегалия без лимфоаденопатии. Практически всегда сопровождается
поражением костного мозга[4].
• Грибовидный микоз - первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома,
характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с
церебриформными ядрами [9]. Грибовидный микоз является наиболее часто
встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех
неходжкинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-
клеточных лимфом. Более 75% случаев грибовидного микоза наблюдается у
пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60
лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков (1% случаев)
[9].
• Синдром Сезари - это Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся
103
эритродермией, генерализованной лимфоаденопатией и наличием в крови
циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари)[9]. Синдром
Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют
преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского
пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет[9].
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• химиотерапия и/или лучевая терапия с целью достижения полной или
частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью
стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей
симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Крановского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие Т-клеточной лимфомы любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага неходжкинской лимфомы.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива Т-клеточной лимфомы;
• Как основной метод лечения она показана при системных злокачественных
образованиях, в том числе и при Т-клеточной лимфомы, в котором
поражается весь организм. Специалисты тщательно подбирают дозу
104
препарата: если она окажется слишком маленькой, то шанс на излечение
снизится, а если высокой, возрастет риск побочных эффектов.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство
[8]:
Персонал, работающий в отделениях онкологических, химиотерапевтических
и радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками радиактивного и
ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о
прохождении курсов по радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная онкология) со стажем работы
по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам
высокотехнологичных методик химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов
за последние 5 лет;
- Специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим
образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт
работы с линейными ускорителями не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
105
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/ -
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
106
А) Квалифицированный персонал [8] (смотрите 4-раздел - требования к
специалисту, проводящему процедуру или вмешательство ).
Рекомендуемые штатный нормативы кабинета/отдела химиотерапевти
(онколога)
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Врач-онколог (химиотерапевт, 1 на 200 тыс. взрослого населения
лучевой терапевт)
2. Медицинская сестра 1 на 1 врача-химиотерапевта
3. Медицинская сестра процедурной 1
4. Санитар 1 на кабинет химиотерапии и
онкологии;
1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии и/или
онкологии) медицинской помощи по
профилю "химиотерапия" и
"онкология" в условиях стационара
(дневного стационара)
5. Медицинская сестра палатная 1 на 2 койко-места (при оказании
(постовая) кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
6. Младшая медицинская сестра по 1 на 2 койко-места (при оказании
уходу за больными кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
Б) Требования к соблюдению мер безопасности [8]: Соблюдение всех
санитарных норм и правил химио- и радиационной безопасности согласно
нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
В) Требования к оснащению:
Стандарт оснащения кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N Наименование оборудования Количество,
п/п шт.
1. Весы медицинские напольные (например, Весы медицинские 1
электронные ВМЭН-150-50/100-Д-А)
2. Микроскоп бинокулярный (например, Микроскопы и 1
запчасти)
3. Рабочее место врача-гематолога с персональным 1
компьютером (например, Стол письменный для врача)
107
4. Ростомер (например, Ростомер РМ-1) 1
5. Рабочее место медицинской сестры с персональным по числу
компьютером врачей
6. Дезар 1
7. Кушетка 1
8. Контейнер для транспортировки биоматериалов 1
9. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
10. Мешок Амбу (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
11. Манипуляционный столик (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
12. Малый операционный стол 1
13. Холодильник бытовой с морозильной камерой 1
14. Кушетка * 1
15. Перистальтический объемнометрический инфузионный насос* 1
16. Шприцевой инфузионный насос* 1
17. Вытяжной шкаф для разведения химиопрепаратов* 1
18. Контейнер для транспортировки биоматериалов* 1
19. Стойки для капельниц на колесах* 2
20. Кресла донорские* 2
21. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов* (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
22. Мешок Амбу* (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
23. Холодильник бытовой с морозильной камерой* 1
24. Холодильник фармацевтический на 2-14 градусов* 1
(например, Холодильник фармацевтический ХФ-250-2
ПОЗИС)
25. Центрифуга лабораторная (1,5-3 тыс. об/мин)* 1
26. Манипуляциоиный столик* (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
27. Дезар* 1
* оснащение кабинета химиотерапевта (онколога) при оказании медицинской
помощи по профилю "химиотерапия" и/или "онкология" в условиях стационара
(дневного стационара).
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
108
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита химиотерапевтом и/или радиационным онкологом
проводится медицинский осмотр и назначаются необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение химио и/или лучевой
терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение курса химио и/или лучевой терапии решается химиотервпевтом
и/или радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Режим лечения определяется в соответствии с клиническими рекомендациями
и научно – исследовательскими протоколами. Терапевтические дозы подбираются
в зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о проведении химио- и/или лучевой терапии принимается после
комплексного обследования пациента, точно поставленного диагноза. Перед
процедурой больному проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы
помочь организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
109
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
Всем пациентам с Т-клеточным лимфомам, после 2 и 4 циклов ХТ, после
окончания химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы
лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными
критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей тактики
ведения пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том числе
выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов
диагностики, а также клинических симптомов, если они имели
место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
ремиссия
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не
(ПР):
пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
Неуверенная лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных
полная объемных образований в месте массивного опухолевого
ремиссия поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения
(ПРн): опухоли более чем на 75% от исходных размеров по сумме двух
наибольших её диаметров. Эти остаточные изменения не должны
увеличиваться в течение более чем 3 месяцев.
110
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не менее
чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см по
наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру. При
наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см, достаточна
оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в
двух перпендикулярных направлениях. При наличии
медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов поражения,
Частичная
они обязательно должны учитываться при измерении.
ремиссия
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
(ЧР):
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус костного
мозга для определения ЧР не значим. Однако при сохранении
поражения костного мозга в процессе и/или после завершения
лечения, обязательно уточнение характеристики опухолевых
клеток. Больные с исходным поражением костного мозга, у
которых после завершения лечения клинически диагностируется
ПР, но при этом сохраняется поражение костного мозга или
костный мозг не может быть оценен, относятся к ЧР.
Стабилизац Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
ия (Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или
Рецидив
объемных образований экстранодальных локализаций) более 1,5
(после ПР)
см в наибольшем измерении в процессе или после завершения
или
лечения, вне зависимости от изменения размеров других очагов
прогрессиро
поражения.
вание (после
2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
ЧР или Ст)
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
111
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
112
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С84.0 Грибовидный микоз 40.11 Биопсия лимфатической
структуры
С84.1 Синдром Сезари 40.21 Иссечение глубокого
шейного лимфатического
узла
С84.4 Периферическая Т-клеточная 40.23 Иссечение подмышечного
лимфома лимфатического узла
С84.5 Другие и неуточненные Т- 40.24 Иссечение пахового
клеточные лимфомы лимфатического узла
С84.6 Анапластическая 40.29 Простое иссечение другой
крупноклеточная лимфома лимфатической структуры
АЛК+
С84.7 Анапластическая 40.30 Локальное иссечение
крупноклеточная лимфома лимфоузла
АЛК-
С86.0 Экстранодальная NK/Т- 40.11 Биопсия лимфатической
клеточная лимфома, назальный структуры
тип
С86.1 Гепатолиенальная Т-клеточная 41.50 Полная спленэктомия
лимфома
С86.2 Т-клеточная лимфома 86.11 Биопсия кожи и подкожных
ассоциированная с энтеропатией тканей
C86.5 Ангиоиммунобластная Т- 41.98 Другие манипуляции на
клеточная лимфома костном мозге
99.791 Заготовка гемопоэтических
стволовых клеток крови для
аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Зрелые Т- или NK-клеточные новообразования
2А90 Зрелая Т-клеточная лимфома, определенные типы, узловая или
системная
2А90.0 Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
2А90.1 Т-клеточный крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз
2А90.2 Хронические лимфопролиферативные заболевания NK-клеток
113
2А90.3 Агрессивный NK-клеточный лейкоз
2А90.4 Системная вирус-позитивная Т-клеточная лимфома Эпштейна-Барр у
детей
2А90.5 Т-клеточная лимфома или лейкемия взрослых, ассоциированная с Т-
клеточным лимфотропным вирусом типа 1 человека
2А90.6 Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа
2А90.7 Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфом
2А90.8 Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома
2А90.9 Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
2А90.А Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная
2А90.Б Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-отрицательная
2А90.С Периферическая Т-клеточная лимфома, не уточненная иначе
Зрелые Т-или NK-клеточные лимфомы и лимфопролиферативные
заболевания, первичные кожные специфические типы
2B00 Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома
2B01 Микоз грибовидный
2B02 Синдром Сезари
2B03 Первичные кожные CD-30-положительные Т-клеточные
лимфопролиферативные заболевания
2B03.0 Первичная кожная CD30-положительная анапластическая
крупноклеточная лимфома
2B03.1 Лимфоматоидный папулез
2B0Y Другие уточненные первичные кожные зрелые Т- или NK- клеточные
лимфомы и лимфопролиферативные заболевания
2B0Z Первичная кожная Т-клеточная лимфома неустановленного или
неуточненного типа
2B2Y Другие уточненные новообразования зрелых Т-клеток или NK-
клеток
2Б32.З Иммунодефицитные лимфопролиферативные заболевания
неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#944754984
1. Основная часть
- Введение
Т-клеточная лимфома относится к классу неходжкинских лимфом. Это
гетерогенная группа, включающая различные злокачественные заболевания
лимфоидных тканей организма. Они имеют различные особенности течения,
114
структуры, симптомы. Т-клеточную патологию классифицируют, как редкую
форму онкологического заболевания, имеющую большое клиническое
разнообразие. Для болезни характерен агрессивный темп развития.
Особенности клинических проявлений от первичного месторасположения
опухолевого очага, распространенности болезни. В большинстве случаев
поражаются периферические, забрюшинные, медиастинальные лимфатические
узлы.
Периферическая Т-клеточная (Т-лимфоцитарная) лимфома относится к
группе заболеваний, которые составляют 10-15% всех лимфом человека. Название
показывает, что опухоль состоит из Т-клеток. Т-лимфоциты – это самые грозные
бойцы иммунитета, так как именно они уничтожают чужеродные бактерии и
собственные больные клетки организма. Подобно яблоку на дереве, весь период
превращения (созревания) молодой клетки в зрелый Т-лимфоцит проходит
несколько этапов. На каждом этапе возможен сбой и образование больной
опухолевой группы клеток. При периферической Т-клеточной лимфоме опухоль
появляется на последнем этапе созревания, на уровне зрелой Т-клетки. Опухолевые
Т-лимфоциты похожи на нормальные, которые находятся в периферической
(циркулирующей) крови, отсюда и название – «периферическая».
- Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%
D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%
D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός —
«предохранительный» и λόγος —
[1]
«учение, наука») — наука и практика в
медицине, комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
возникновения заболеваний и травм, недопущение и устранение факторов риска их
развития[2][3].
Собственно профилактика подразделяется на[4]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика[4].
Профилактика — основное направление медицины[2][5] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического[6], архитектурно-планировочного, санитарно-
технического, просветительского по медицинским вопросам населения
115
характера[7]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями[8][9].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико -
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной[10][11].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%
D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%
D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F) (от лат. rehabilitatio, восстановление[1]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности[2][3][4].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
2.1. Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
116
продолжительность нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья не
нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [17]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения)[16].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию[15].
2.2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
1. Реабилитация
- Всем пациентам с Т-клеточной лимфомы на всех этапах терапии
заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется
комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая
терапия [119, 120].
- Специальных методов реабилитации при Т-клеточной лимфомы не
существует. Реабилитация пациентов с Т-клеточной лимфомы должна носить
комплексный характер, охватывая не только медицинские, но и социально-
психологические аспекты адаптации пациента к нормальной жизни. Такая
117
реабилитация требует, кроме медицинской помощи, обязательного участия
социальных работников и психологов. Программы реабилитации разрабатываются
индивидуально, в зависимости от выявленных осложнений лекарственного
лечения, сопутствующей патологии, социальных и психологических проблем.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения
проводится в рамках соответствующих нозологий.
2. Профилактика
Методов профилактики Т-клеточной лимфомы в настоящее время не
существует, поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию
заболевания.
- Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу Т-клеточной
лимфомы с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-
онколога или врача-гематолога с соблюдением следующей частоты обследований
пациента - в течение первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-
го года - каждые 6 месяцев, в дальнейшем - ежегодно, после 5 лет - каждые 2 года
[ 11, 17, 18].
- Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной
клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических
лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и
блеомицин в сочетании с облучением средостения - исследование функции сердца
(ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу Т-клеточной лимфомы
с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или
врача-гематолога по графику [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 5). Комментарий:
График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу
Т-клеточной лимфомы
118
Обследование 1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый 6-ой год
год год год год год
Клинический 4 - 8x 4 - 8x 4x 2x 2x Индивидуально
осмотр
ОАК 4x 4x 2x 2x 2x
ФВД 1x Индивидуально
УЗИ 4x 4x 2x 2x 2x
КТ, МРТ 2x 2 - 1x 1x 1x 1x
Гормоны 1x 1x 1x 1x 1x
щитовидной
железы
ЭКГ, ЭХО-КГ 1x 1x
2.3. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения Т-клеточной лимфомы, недопущение и
устранение факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение
осложнений заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
Специфической профилактики Т-клеточной лимфомы не разработано. Уменьшить
риск развития этой патологии поможет соблюдение следующих рекомендаций:
• Отказ от контактов с канцерогенными веществами.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение онколога при появлении сомнительных симптомов, особенно для
пациентов из группы риска.
• скрининговые обследования при обнаружении факторов риска.
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда
(особенно при ремиссии заболевания после получения радикального лечения и
при наличиях факторов риска).
3) Скрининг - если существуют методы скрининга в данной нозологии,
- Больным завершившим лечение по поводу Т-клеточной лимфомы с
достижением ПР, рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии, скрининг
органных осложнений проведенного лечения и скрининг по кардиотоксическим
эффектам [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
119
доказательств 5).
Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии
1 год от окончания - осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки
терапии (каждые 3 мес.) полового созревания)
- ежемесячное самообследование молочных желез
- общий анализ крови + СОЭ
- Рентгенография органов грудной клетки/КТ
шеи/грудной клетки для I - II + КТ живота/таза
для III - IV стадий
- ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены
/тестостерон, гормоны щит. железы
2 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
терапии - ежегодно - маммолог, оценка функции сердца,
легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
3 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
4 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
5 год от окончания Переход под наблюдение в катамнестическую
терапии службу
Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст Облучение Доза антрациклинов ЭхоКГ
средостения
< 1 года + любая раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 2 года
> 200 мг/м 2
раз в год
1 - 4 лет + любая раз в год
- < 100 мг/м 2
каждые 5 лет
100 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
> 5 лет + < 300 мг/м 2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 5 лет
200 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
Больные, которые получают химиотерапию, между ее циклами нуждаются в
приеме поддерживающего общеукрепляющего лечения, сбалансированном
питании и положительных эмоциях, возможно, в проведении сеансов
психотерапии.
120
Пациенты, получавшие лечение лимфомы, независимо от его результата
нуждаются в диспансерном наблюдении у онкогематолога. Лица, достигшие
ремиссии болезни, посещают врача сначала каждые три месяца, затем дважды в год
– проходят осмотр и дополнительные методы обследования, позволяющие оценить
качество ремиссии. Отсутствие рецидивов болезни в течение 5 лет – показатель
того, что человек выздоровел и может быть снят с наблюдения.
4) Вторичная профилактика - вторичные профилактические мероприятия при
данной нозологии включают профилактические осмотры, скрининг, обследование
с целью раннего выявления заболевания .
5) Третичная профилактика или реабилитация Т-клеточной лимфомы:
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и
выбранных способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и
повышения иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних
факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
2.4. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации Т-клеточной лимфомы:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация
утраченных функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений
функций поврежденных органов или систем организма;
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика Т-клеточной лимфомы приводит к уменьшению
вероятности заболеть с Т-клеточной лимфомы путем предотвращения факторов
риска, излечения от хронических инфекционных заболеваний и осложнений.
121
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению Т-клеточной
лимфомы в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых вероятность
полного излечения от Т-клеточной лимфомы высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным Т-клеточной лимфомы, которые получают и/или завершили
цитостатическую терапию независимо от возраста, стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
специфической цитостатической терапии .
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, особенно
молодым людям, с целью предотвращения развития Т-клеточной лимфомы [1,
3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4);
− Всем пациентам с Т-клеточной лимфомы и/или с тяжелым клиническими
видами заболевания рекомендовано проведение профилактики осложнений
специфической терапии с целью предотвращения развития инвалидизации и
летальности пациентов [4, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической цитостатической терапии всем
больным рекомендовано проведение третичной – реабилитационной
профилактики [20, 27]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень
достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
− ежемесячное самообследование молочных желез
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I - II
+ КТ живота/таза для III-IV стадий
− ЭКГ/эхоКГ/Холтер,LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. железы.
122
2 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
− ежегодно - маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы
и гормонального статуса.
3 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
4. Этапы и объемы реабилитации :
Пациенты с Т-клеточной лимфомы должны наблюдаться группой
специалистов различного профиля, включающей врача -гематолога, врача-
педиатра, врача-онколога, медицинского психолога, имеющих опыт работы с
больными Т-клеточной лимфомы [1,24]. Осмотр пациентов врачом-гематологом,
врачом-онкологом должен проводиться не менее 2 -х раз в год; остальными
специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение диспансеризации
пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии располагающий
достаточной клинико-лабораторной базой [1,6].
Диспансерное наблюдение за пациентами с Т-клеточной лимфомы
включает: Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия
признаков рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных
явлений при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов
цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной непереносимостью
препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или
социального статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с Т-клеточной лимфомы рекомендовано
регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии либо
гематологии [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
123
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, ОМТ, мочевого пузыря, периферических лимфоузлов;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ грудной клетки или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/ -
вирусологическое, бактериологическое исследование
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
− Стандартное –цитогенетическое исследование
− Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
− КТ головы, шеи, брющной полости, ОБП с контрастированием;
− ФГДС;
− Бронхоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с
указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
124
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от
завершения инициальной терапии [6] Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу Т-клеточной лимфомы
с достижением ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или
врача-гематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 мес, 2-го
года – каждые 6 мес, в дальнейшем – ежегодно [3] Уровень убедительности
рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно [6] Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 5).
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6 -мес в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ /КТ проводиться в
случае если последний ПЭТ/КТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного
ответа/ в случае подозрения на прогрессию/рецидив заболевания [6] Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных
внешних факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния
своего здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и
реабилитационных мероприятий :
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при Т-клеточной лимфоме
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений цитостатической и лучевой терапии;
125
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска Т-клеточной лимфомы.
126
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«Т-КЛЕТОЧНЫЕ ЛИМФОМЫ»
ТАШКЕНТ – 2025
127
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С84.0 Грибовидный микоз 40.11 Биопсия лимфатической
структуры
С84.1 Синдром Сезари 40.21 Иссечение глубокого
шейного лимфатического
узла
С84.4 Периферическая Т-клеточная 40.23 Иссечение подмышечного
лимфома лимфатического узла
С84.5 Другие и неуточненные Т- 40.24 Иссечение пахового
клеточные лимфомы лимфатического узла
С84.6 Анапластическая 40.29 Простое иссечение другой
крупноклеточная лимфома лимфатической структуры
АЛК+
С84.7 Анапластическая 40.30 Локальное иссечение
крупноклеточная лимфома лимфоузла
АЛК-
С86.0 Экстранодальная NK/Т- 40.11 Биопсия лимфатической
клеточная лимфома, назальный структуры
тип
С86.1 Гепатолиенальная Т-клеточная 41.50 Полная спленэктомия
лимфома
С86.2 Т-клеточная лимфома 86.11 Биопсия кожи и подкожных
ассоциированная с энтеропатией тканей
C86.5 Ангиоиммунобластная Т- 41.98 Другие манипуляции на
клеточная лимфома костном мозге
99.791 Заготовка гемопоэтических
стволовых клеток крови для
аутотрансплантации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Зрелые Т- или NK-клеточные новообразования
2А90 Зрелая Т-клеточная лимфома, определенные типы, узловая или
системная
2А90.0 Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз
2А90.1 Т-клеточный крупнозернистый лимфоцитарный лейкоз
2А90.2 Хронические лимфопролиферативные заболевания NK-клеток
128
2А90.3 Агрессивный NK-клеточный лейкоз
2А90.4 Системная вирус-позитивная Т-клеточная лимфома Эпштейна-Барр у
детей
2А90.5 Т-клеточная лимфома или лейкемия взрослых, ассоциированная с Т-
клеточным лимфотропным вирусом типа 1 человека
2А90.6 Экстранодальная NK/T-клеточная лимфома назального типа
2А90.7 Ассоциированная с энтеропатией Т-клеточная лимфом
2А90.8 Гепатоспленическая Т-клеточная лимфома
2А90.9 Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома
2А90.А Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-положительная
2А90.Б Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK-отрицательная
2А90.С Периферическая Т-клеточная лимфома, не уточненная иначе
Зрелые Т-или NK-клеточные лимфомы и лимфопролиферативные
заболевания, первичные кожные специфические типы
2B00 Подкожная панникулитоподобная Т-клеточная лимфома
2B01 Микоз грибовидный
2B02 Синдром Сезари
2B03 Первичные кожные CD-30-положительные Т-клеточные
лимфопролиферативные заболевания
2B03.0 Первичная кожная CD30-положительная анапластическая
крупноклеточная лимфома
2B03.1 Лимфоматоидный папулез
2B0Y Другие уточненные первичные кожные зрелые Т- или NK- клеточные
лимфомы и лимфопролиферативные заболевания
2B0Z Первичная кожная Т-клеточная лимфома неустановленного или
неуточненного типа
2B2Y Другие уточненные новообразования зрелых Т-клеток или NK-
клеток
2Б32.З Иммунодефицитные лимфопролиферативные заболевания
неуточненные
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-
01/mms/ru#944754984
1. Основная часть
1) Введение
Т-клеточная лимфома относится к классу неходжкинских лимфом. Это
гетерогенная группа, включающая различные злокачественные заболевания
лимфоидных тканей организма. Они имеют различные особенности течения,
структуры, симптомы. Т-клеточную патологию классифицируют, как редкую
129
форму онкологического заболевания, имеющую большое клиническое
разнообразие. Для болезни характерен агрессивный темп развития.
Особенности клинических проявлений от первичного месторасположения
опухолевого очага, распространенности болезни. В большинстве случаев
поражаются периферические, забрюшинные, медиастинальные лимфатические
узлы.
Периферическая Т-клеточная (Т-лимфоцитарная) лимфома относится к
группе заболеваний, которые составляют 10-15% всех лимфом человека. Название
показывает, что опухоль состоит из Т-клеток. Т-лимфоциты – это самые грозные
бойцы иммунитета, так как именно они уничтожают чужеродные бактерии и
собственные больные клетки организма. Подобно яблоку на дереве, весь период
превращения (созревания) молодой клетки в зрелый Т-лимфоцит проходит
несколько этапов. На каждом этапе возможен сбой и образование больной
опухолевой группы клеток. При периферической Т-клеточной лимфоме опухоль
появляется на последнем этапе созревания, на уровне зрелой Т-клетки. Опухолевые
Т-лимфоциты похожи на нормальные, которые находятся в периферической
(циркулирующей) крови, отсюда и название – «периферическая».
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии:
• Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы представляют собой
гетерогенную группу лимфопролиферативных заболеваний, развивающихся из
зрелых Т-клеток (посттимических) и составляющих около 10% неходжкинских
лимфом [1]. Наиболее распространенным подтипом является ПТКЛ неуточненная
(26%), далее следуют ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома (19%),
анапластическая крупноклеточная лимфома, АЛК-положительная (7%), АККЛ,
АЛК-отрицательная (6%), и Т-клеточная лимфома, ассоциированная с
энтеропатией (<5%)[2].
• Кожные Т-клеточные лимфомы представляют собой группу неходжкинских
лимфом, которые в основном присутствуют в коже и иногда прогрессируют,
поражая лимфатические узлы, кровь и внутренние органы [3].
• Периферическая Т-клеточная лимфома, неспецифическая - представляет
собой гетерогенную группу лимфом из зрелых Т-лимфоцитов, которые не
соответствуют ни одной из клинико-морфологических категорий
предусмотренных классификацией ВОЗ. Обычно развивается в пожилом возрасте,
медиана возраста 60 лет. Чаще заболевают мужчины. Заболевание чаще
манифестирует с увеличения лимфатических узлов любой локализации, вторично
вовлекаются костный мозг (20-30%), селезенка, экстранодальные ткани (кожа,
желудочно-кишечный тракт, реже легкие, центральная нервная система), часто
130
заболевание протекает с наличием В-симптомов [4,5] ПТКЛн ассоциируется с
плохой общей выживаемостью и безпрогрессивной выживаемостью по сравнению
с В-клеточными лимфомами [6].
• Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома - образована клетками с
фенотипом периферических Т-лимфоцитов. Развивается из фолликулярных Т-
хелперов, которые в норме находятся в герминативных центрах. Обычно эта
лимфома возникает в пожилом возрасте (60-70 лет). Несколько чаще у мужчин.
Вирус Эпштейна-Барр считается вероятным этиологическим фактором и
обнаруживается в В-клетках в 80-95% случаев [4]. Чаще проявляется
генерализованной лимфаденопатией, а также поражением печени, селезенки и
костного мозга. Среди лабораторных показателей обнаруживают поликлональную
гипергаммаглобулинемию, Кумбс-положительную гемолитическую анемию,
холодовые агглютинины, криоглобулины, антитела к гладкой мускулатуре и
антинуклеарные антитела, а также ревматоидный фактор [4] Прогноз аналогичен
ПТКЛн. В исследовании одного учреждения, в котором рассматривались данные
199 пациентов с ПТКЛ, 5-летняя ОВ и БПВ составили 36% и 13%, соответственно,
для подгруппы пациентов с АИБЛ [7].
• Анапластическая крупноклеточная лимфома - представляет собой две
различные нозологические формы - АККЛ, ALK+ и АККЛ, ALK-, ключевое
различие между которыми заключается в наличии или отсутствии экспрессии ALK
протеина. Химерный белок ALK-NPM является продуктом транслокации между
хромосомами 2 и 5. Локус р23 на хромосоме 2 кодирует киназу анапластической
лимфомы, трансмембранный рецептор, близкий лейкоцитарным тирозиновым
киназам, чья физиологическая экспрессия в постнатальном периоде
ограничивается клетками центральной нервной системы. Локус q35 5-й хромосомы
содержит ген нуклеофосмина, кодирующий кислый фосфопротеин,
локализующийся в ядре и в зоне расположения ядрышковых организаторов. Так
как белок ALK в норме выявляется только в нервной ткани, то обнаружение его
при лимфоме свидетельствует об аберрантной экспрессии гена, обусловленной
транслокацией t(2;5). Большинство пациентов с АККЛ имеют III или IV стадию
заболевания (у 65% АЛК-положительных и 58% для АЛК отрицательных), часто
ассоциированную с системными симптомами и экстранодальным поражением [8].
Общая 5-я выживаемость с АККЛ, АЛК+ составляет 70-80%, при АЛК негативной
АККЛ прогноз хуже 5-ти летняя ОВ составляет 49%. Однако у пациентов с
перестройкой DUSSP-22 прогноз благоприятный, 5-ти летняя ОВ составляет 90%,
а у пациентов с перестройкой TP63 прогноз плохой и ОВ составляет 17% [4].
• Экстранодальная NK/Т-клеточная лимфома назального типа - лимфома
преимущественно экстранодальной локализации, ассоциированная с ВЭБ.
Большинство этих лимфом имеет фенотип NK-клеток, остальные - фенотип
цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще встречается у лиц азиатского
происхождения. Наиболее высокая заболеваемость отмечена среди лиц среднего
131
возраста (44-54года), опухоль может развиваться у детей и молодых взрослых.
Мужчины болеют чаще. Наиболее значимый этиологический фактор ВЭБ,
выявляемый практически во всех случаях. Чаще проявляется ввиде опухоли с
инвазивным ростом в полости и придаточных пазухах носа, нёбе и носоглотке.
Учитывая деструктивный характер опухоли и склонность к изъязвлению, ее
называли ранее «летальной срединной гранулемой». Возможна диссеминация с
поражением кожи, ЖКТ и шейных лимфатических узлов. Рецидив часто
сопровождается диссеминацией. Редко встречается NK/Т-клеточная лимфома с
локализацией вне срединных структур лицевого черепа (экстраназальная) чаще
поражающая кожу, мягкие ткани, ЖКТ или яички [4].
• Т-клеточная лимфома, ассоциированная с энтеропатией - первичная Т-
клеточная лимфома кишечника, которая встречается у пациентов с целиакией. Эта
лимфома намного чаще встречается в странах Запада (из-за высокой
распространенности целиакии) и редко в Азии. Болеют преимущественно лица
пожилого возраста (60-70 лет); отмечается небольшое преобладание мужчин. У
одних пациентов целиакия предшествует Т-клеточной лимфоме, ассоциированной
с энтеропатией, у других целиакию, в том числе без выраженных клинических
проявлений, диагностируют одновременно с лимфомой. Заболевание обычно
проявляется болью в животе, диареей, мальабсорбцией или рецидивом
мальабсорбции у пациентов, ранее положительно ответивших на безглютеновую
диету. Чаще развивается в тонкой (тощей и подвздошной), реже в толстой кишке и
желудке. В 30% случаев лимфома распространяется в лимфатические узлы
брюшной полости, реже в костный мозг и другие органы [4].
• Мономорфная эпителиотропная Т-клеточная лимфома кишечника - первичная Т-
клеточная лимфома, которая не связана с целиакией. Чаще встречается в Азии.
Заболеваемость преобладает среди мужчин. Чаще поражается тонкая кишка, реже
толстая кишка и желудок. В кишке лимфома распространяется диффузно.
Возможна отдаленная диссеминация. Часто поражаются брыжеечные лимфоузлы.
Медиана продолжительности жизни менее 1 года[4].
• Гепатолиенальная Т-клеточная лимфома - редкая агрессивная лимфома. На
ее долю приходиться 1-2%, всех Т-клеточных лимфом. В большинстве случаев
развивается из гамма-дельта цитотоксических Т-лимфоцитов. Чаще болеют
молодые мужчины, медиана возраста начала заболевания 35 лет. Характерна
гепатоспленомегалия без лимфоаденопатии. Практически всегда сопровождается
поражением костного мозга[4].
• Грибовидный микоз - первичная эпидермотропная Т-клеточная лимфома,
характеризующаяся пролиферацией малых и средних Т-лимфоцитов с
церебриформными ядрами [9]. Грибовидный микоз является наиболее часто
встречающейся формой кожной Т-клеточной лимфомы и составляет 1% всех
неходжкинских лимфом, 50% первичных лимфом кожи и 65% кожных Т-
клеточных лимфом. Более 75% случаев грибовидного микоза наблюдается у
132
пациентов старше 50 лет, средний возраст дебюта заболевания составляет 55-60
лет. Грибовидный микоз может также поражать детей и подростков (1% случаев)
[9].
• Синдром Сезари - это Т-клеточная лимфома кожи, характеризующаяся
эритродермией, генерализованной лимфоаденопатией и наличием в крови
циркулирующих злокачественных Т-лимфоцитов (клеток Сезари)[9]. Синдром
Сезари составляет менее чем 5% от всех первичных кожных лимфом. Болеют
преимущественно люди пожилого возраста с преобладанием пациентов мужского
пола, средний возраст начала заболевания составляет 60-65 лет[9].
3) Клиническая кассификация
В классификации ВОЗ T/NK-клеточные лимфопролиферативные заболевания
разделены на три основные подгруппы: протекающие с лейкемизацией,
преимущественно экстранодальные или кожные, преимущественно нодальные[10].
Рисунок 1. Классификация NK/T-клеточных лимфом.
Совместно с определением варианта ПТКЛ, у каждого пациента нодальной
133
ПТКЛ должна быть определена стадия заболевания согласно классификации Ann
Arbor [11], а также группа риска согласно одной из прогностических моделей для
ПТКЛ [12-15].
Система стадирования Ann-Arbor в модификации Cotswold [11]:
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну сторону
II
диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения лимфатических
узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
134
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение (только
при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего органа
или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
2
При НХЛ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой
указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия
II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
135
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Стратификация группы Периферических Т-клеточных лимфом.
Международный прогностический индекс [12].
Международный
Прогностические Баллы
прогностический индекс для
группы
ЛПЗ. Факторы риска (по 1
Возраст > 60баллу)
лет Низкий риск 0 или 1
Концентрация ЛДГ> норма Низкий
2
промежуточный
Соматический статус ECOG Высокий 3
2-4 промежуточный
Стадия по AnnArbor III-IV Высокий 4 или 5
Экстранодальные поражение >1 группы
Прогностический индекс для ПТКЛ-неуточненной[13].
Прогностические
Факторы риска (по 1 баллу) Общая выживаемость
группы
Возраст> 60 лет Группа 1 - 0 баллов 62%
Концентрация ЛДГ> норма Группа 2 - 1 балл 53%
Соматический статус ECOG 2-
4 Группа 3 - 2 балла 33%
Вовлечение костного мозга Группа 4 - 3 или 4 18%
балла
Модифицированный прогностический индекс для ПТКЛ-неуточненной[14].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
Возраст> 60 лет Группа 1 - 0 баллов
Концентрация ЛДГ> норма Группа 2 - 1 балл
Соматический статус ECOG 2-4 Группа 3 - 2 балла
Ki- 67 Группа 4 - 3 или 4 балла
PINK - Прогностический индекс для NK/T-клеточной лимфомы [15].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
136
Возраст> 60 лет Низкий риск 0-1 балл
Стадия III-IV Промежуточный риск 2 балла
Поражение отдаленных лимфоузлов
Высокий риск 3 и более баллов
Экстра назальный тип заболевания
PINK-E - Прогностический индекс для NK/T-клеточной лимфомы [15].
Факторы риска (по 1 баллу) Прогностические группы
Возраст> 60 лет
Стадия III-IV Низкий риск 0-1 балл
Поражение отдаленных лимфоузлов
Экстраназальный тип заболевания Промежуточный риск 2 балла
ДНК-вируса Эбштейна Барр Высокий риск 3 и более баллов
КЛИНИЧЕСКОЕ СТАДИРОВАНИЯ ГМ/СС [16]:
Клиническая N М
Т (кожа) (лимфоузлы) (внутренние В (кровь)
стадия органы)
IA
Т1 (пятно, папула
(ограниченное
и/или пятно менее N0 М0 В0 или В1
поражение
10% S тела)
кожи)
Т2 (пятно, папула
IB (только
и/или пятно более N0 М0 В0 или В1
кожа)
10% S тела)
IIA Т1-2 N1-2 М0 В0 или В1
IIB Т3 (1и более л/у
(опухолевая более 1 см в N0-2 М0 В0 или В1
стадия - л/у) диаметре)
IIIA Т4 (слияние
(эритродермия) эритемы более N0-2 М0 В0
80% S тела)
IIIB Т4 (слияние
эритемы более N0-2 М0 В1
(эритродермия)
80% S тела)
IVA (СС) Т1-4 N0-2 М0 В2
IVA(CC/non
Т1-4 N3 М0 В0 или В1 или В2
СС)
IVB Т1-4 N0-3 М1 В0 или В1 или В2
(висцеральное
заболевание) Трансформация крупных клеток (крупноклеточная
трансформация)
137
- Диагностические критерии:
• Решающее значение для верификации диагноза лимфомы являются
гистологическое и иммуногистохимическое исследования. Дополнительные
методы необходимы для определения распространенности опухолевого процесса и
стратификации пациентов по группам риска[9].
• Диагноз должен быть установлен на основании исследования хирургически
удаленного (резекция) лимфоузла или участка экстранодального поражения, при
этом количество материала должно быть достаточным для фиксации в формалине
и приготовления парафиновых блоков. Обязательно выполнение адекватного
иммуногистохимического исследования.
• Панель ИГХ для Т-клеточных лимфом может включать: CD20, CD3, CD10,
BCL6, Ki-67, CD5, CD30, CD2, CD4, CD8, CD7, CD56, CD21, CD23, EBER-ISH,
TCRP, TCR5, PD1/CD279, ALK, TP63 с или без анализа маркеров клеточной
поверхности методом проточной цитометрии kappa/lambda, CD45, CD3, CD5,
CD19, CD10, CD20, CD30, CD4, CD8, CD7, CD2; TCRaP, TCRyS [17].
• Дополнительное иммуногистохимическое исследование для характеристики
подмножеств ПТКЛ, включая маркеры происхождения T-фолликулярных
хелперов: CXCL13, ICOS, и цитотоксические Т-клеточные маркеры (TIA-1,
granzyme-B, perforin)[17].
• Жалобы, анамнез, данные физического исследования играют важную роль в
диагностике и дифференциальной диагностике лимфопролиферативных
заболеваний, но неспецифичны в связи с чем не относятся к диагностическим
критериям[9].
• Диагноз устанавливается на основе морфологического и
иммуногистохимического исследования биопсийного материала и формулируется
в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей гемопоэтической и
лимфоидной тканей ВОЗ [9].
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой
и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
138
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
• увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
• кашель без выделения мокроты - возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
• отеки лица, шеи, рук - возникают за счет сдавления верхней полой вены;
тяжесть в левом подреберье - за счет увеличения селезенки;
• общая слабость, повышенная утомляемость;
• пойкилодермия (пятнистая пигментация, телеангиоэктазии, атрофия кожи);
феномен одновременного прогрессирования и регрессирования отдельных
высыпаний;
• множественность высыпаний, несколько зон вовлечения;
• характерная локализация высыпаний на участках кожи, не подвергающихся
солнечному облучению;
• кожный зуд, часто сопровождающий высыпания;
• деструкции в области срединных структур лица - полость носа, рта,
ротоглотка, орбита (характерно для NK/T-клеточной лимфомы назального
типа).
2) Физикальные обследование:
• В-симптомы: повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и
ночное время; снижение массы тела (снижение веса на 10% и более от
исходного уровня);
• количество и размер высыпаний (наличие пятен и бляшек указывает на
возможную ассоциацию с ГМ); наиболее частая локализация высыпаний —
верхние и нижние конечности. В 25 % случаев наблюдается спонтанная
регрессия кожных поражений;
• идентификация пальпируемых л/у и органомегалии представлена одним или
несколькими узлами, имеющими тенденцию к изъязвлению;
• увеличение лимфоузлов различной локализации;
• увеличение размеров печени и селезенки.
139
3) Лабораторные исследования:
• Общий анализ крови - подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный лейкоцитоз.
Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия наблюдается
редко и является независимым неблагоприятным прогностическим
признаком;
• Биохимический анализ крови - лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов
• Гистологическое исследование биоптата лимфоузла или образования - с целью
верификации морфологической формы ЛПЗ;
• Иммуногистохимическое исследование биоптата лимфоузла или образования
- с целью верификации морфологической формы ЛПЗ.
• Гистологическое исследование гребня подвздошной кости - обязательным
компонентом определения распространенности опухолевого процесса
(стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата костного
мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется выполнять
биопсию билатерально. В случае первичного поражения костного мозга,
трепанобиопсия должна выполняться в рестадировании и при завершении
терапии. Морфологическое исследование пунктата костного мозга не заменяет
гистологическое исследование трепанобиоптата [9].
• ИФТ периферической крови - является обязательным при Синдроме Сезари
для определения циркулирующих лимфоцитов с иммунофенотипом
характерным для синдрома Сезари;
4) Инструментальные исследования:
• ПЭТ/КТ - для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией с
туморотропными радиофармпрепаратами [17-20].
• КТ с контрастированием (шеи, ОГК, ОБП, малого таза) - при невозможности
проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи, грудной клетки,
органов брюшной полости и малого таза с контрастированием для
стадирования заболевания и уточнения наличия, размеров и
распространенности опухолевых очагов [9].
• УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов - увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
• МРТ-головного мозга - при подозрении на поражение головного мозга
140
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
✓ Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния ;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
Пациентам с распространенными (III-IV) стадиями экстранодальной NK/T-
клеточной лимфомы, назального типа и для всех стадий экстраназального типа
экстранодальной NK/T-клеточной лимфомы рекомендовано проведение
химиотерапии на основе L-аспарагиназы: AspMtxDex или SMILE, +/- ЛТ 45-50 Гр
с целью индукции ремиссии [33].
Схема 3. Алгоритм инициальной терапии экстранодальной NK/T- клеточной
лимфомы.
• Гепатоспленическая (гепатолиенальная) Т-клеточная лимфома - имеет
один из наихудших прогнозов среди периферических Т -клеточных лимфом с 5-
летним показателем ОВ менее 10%. CHOP не является адекватной терапией для
ГЛТЛ. [36]. Пациентам до 60лет с ГЛТЛ рекомендованы интенсивные схемы, такие
как ICE, IVAC (ифосфамид, цитарабин, этопозид) или высокодозированные
141
CHOEP/DA-EPOCH (этопозид, винкристин, доксорубицин, циклофосфамид и
преднизолон) [37]. Цель терапии - достигнуть полный или частичный ответ перед
ТКМ. Пациенты должны иметь очень низкую опухолевую нагрузку вовремя ТКМ.
Полный курс химиотерапии может не потребоваться для достижения адекватного
ответа, позволяющего провести ТКМ.
• ПЭТ-сканирование при ГЛТЛ недостаточно для оценки ответа.
Отрицательный ответ по ПЭТ должен быть подтвержден биопсией костного мозга
и, в отдельных случаях, биопсией печени.
• ГЛТЛ не является нодальным заболеванием, и критерии ответа Lugano к нему
не применяются.
• Предпочтительным является проведение аллогенной ТКМ после достижения
ответа, однако при отсутствии донора рекомендовано проведение ауто ТКМ [38].
Схема 4. Алгоритм инициальной терапии Гепатоспленической
(гепатолиенальной) Т-клеточной лимфомы.
Терапия поздних стадий ГМ [9].
• ингибиторы гистондеацетилаз (HDAC). Вориностат назначается перорально по
400 мг ежедневно. Назначается перорально по 400 мг ежедневно. Лечение проводят
до достижения полного контроля (отсутствие признаков дальнейшего
прогрессирования) или до появления признаков неприемлемой токсичности.
• электронно-лучевая терапия является крайне эффективным методом лечения
ГМ/СС и может применяться как при ранних, так и при поздних стадиях как
терапия первой линии и при рецидивах/прогрессировании заболевания
142
• в качестве системной химиотерапии может применяться монотерапия
циклофосфамидом или гемцитабином или режимы, применяемые для лечения
нодальных лимфом: CHOP, EPOCH, CMED/ABV, флударабин +IFN-a. (30)
Синдром Сезари [9].
При назначении терапии рекомендовано соблюдать те же принципы, которые
лежат в основе лечения ГМ:
• подходы к лечению определяются массой опухоли и скоростью прогрессии.
• по возможности необходимо избегать подавления иммунного ответа.
• При необходимости системного лечения предпочтительно назначение
иммуномодулирующей терапии, а не химиотерапии.
• комбинированная или мультимодальная (например, сочетание системной
иммуномодулирующей терапии и наружной).
• своевременная диагностика и лечение инфекционных осложнений (иногда даже
при отсутствии клинических признаков инфекционного процесса на коже)
приводит к улучшению состояния пациента.
• большое значение имеет лечение зуда, значительно снижающего качество жизни.
Схема 8-9. Алгоритм инициальной терапии СС пациентов до 60 лет посздных
стадий
Лечение рецидивов/рефрактерного течения ПТКЛ:
143
• Несмотря на то, что значительное число пациентов с нодальными ПТКЛ
чувствительны к химиотерапии, продолжительность их ответа короткая и
рецидивы случаются часто.
• При принятии решения о лечении рецидивирующей или рефрактерной ПТКЛ
следует прежде всего решить вопрос о том, является ли пациент кандидатом на
трансплантацию аллогенных гемопоэтических стволовых клеток. Для таких
пациентов Национальная комплексная онкологическая сеть рекомендуют в
качестве терапии спасения комбинированную химиотерапию или препараты в
моно-режиме. Пациентам, которые не являются кандидатами на трансплантацию,
обеспечивается паллиативная терапия с минимальной токсичностью.
• Схемы комбинированной химиотерапии для ПТКЛ включают стандартные схемы
лечения для лимфом, такие как ICE, DHAP, DHAX и ESHAP [40-44]. Режимы на
основе гемцитабина также показали активность, включая GDP, GemOx[45-48].
• За исключением CD30 + АККЛ, для рецидивирующих/рефрактерных ПТКЛ
стандарта терапии не разработано. Единственный одобренный во всем мире
препарат используемый в качестве терапии спасения представляет собой конъюгат
анти-CD30 антител брентуксимаб ведотин (БВ). В ключевом исследовании II фазы
монотерапия брентуксимаб-ведотином у тяжело предлеченных пациентов с
нодальными АККЛ, ЧОО составила 86% (66% полных и 20% частичных ответов),
частота полного ответа 57% при средней продолжительности ответа 12,6 месяца
[49].
• Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами АККЛ с экспрессией
CD30 рекомендовано проведение терапии брентуксимабом ведотином в
монорежиме или в сочетании с режимом химиотерапии для лечения рецидивов
[49,50].
Вторая линия терапии для Вторая линия терапии для АККЛ для НЕ
АККЛ для кандидатов кандидатов на ТКМ
наТКМ
Предпочтительным является: Предпочтительным является: Брентуксимаб-
Брентуксимаб-ведотин ведотин
Другие препараты, Другие препараты, применяемые в моно-
применяемые в моно-режиме: режиме:
Бендамустин Бендамустин Белиностат Кризотиниб
Белиностат Пралатрексат Г емцитабин
Кризотиниб
Пралатрексат
144
Комбинированная Лучевая терапия
химиотерапия:
DHAP
DHAX
ESHAP
GDP
GemOx
ICE
• При рефрактерной/рецидивирующей форме ALK-позитивной АККЛ после
проведения всех линий терапий в качестве альтернативы возможно применение
селективного ингибитора ALK - Кризотиниб, в качестве альтернативного лечения
до прогрессирования [51].
Вторая линия терапии для Вторая линия терапии для ПТКЛн,
ПТКЛн, ТЛАЭ, МЭТЛ, АИБЛ, ТЛАЭ, МЭТЛ, ФТКЛ, АИБЛ для НЕ
ФТКЛ для кандидатов на ТКМ кандидато в на ТКМ
Предпочтительными являются: Предпочтительными являются:
Брентуксимаб-ведотин Брентуксимаб-ведотин
Белиностат Белиностат
Пралатрексат 1
Пралатрексат
Комбинированная химиотерапия: Другие препараты, применяемые в
DHAP моно-режиме:
DHAX Бендамустин Г емцитабин
ESHAP Циклофосфамид или этопозид
GDP Леналидомид
GemOx
ICE
Другие препараты, применяемые в Лучевая терапия
моно-режиме:
Бендамустин
Гемцитабин
Леналидомид
1
при АИБЛ имеет ограниченную активность, и не является предпочтительным
Показатели общей выживаемости (%) при лечении препаратами,
одобренными FDA.
Название
ПТКЛн АККЛ АИБЛ
препарата
Пралатрексат 31 29 Медиана БПВ 3,5 8
(PROPEL study) месяцев
[52]
Белиностат 23 15 Медиана БПВ 7,9 46
(BELIEF study) месяцев
[53]
145
Бендамустин 41 Медиана БПВ 50 Медиана БПВ 3,5 69
(BENTLY trial) 3,6 месяцев месяцев
[54]
Леналидомид 33 40 Медиана БПВ 4,0 29
(EXPECT study) месяца
[55]
Брентуксимаб- 25 Медиана БПВ 85 50
ведотин [49] 2,6 месяцев
• Пациентам с рецидивами или рефрактерными формами экстранодальной
NK/T-клеточной лимфомы рекомендуется проведение химиотерапии рецидива по
одной из схем терапии на основе аспарагиназы (AspMetDex или SMILE) если ранее
не применялись либо комбинированная химиотерапия второй линии для ПТКЛ [5].
• В настоящее время согласно международным рекомендациям
предпочтительным является использование ингибиторов иммунной контрольной
точки (PD-1) Пембролизумаб или Ниволумаб [56,57].
Лечение рецидивов/рефрактерного течения ГМ/СС.
При рецидиве или прогрессировании ГМ/СС необходимо выполнять
повторную биопсию кожи для исключения крупноклеточной трансформации, при
необходимости - повторную процедуру стадирования. Тактика лечения рецидивов
также базируется на определении стадии заболевания, учитывается развитие
резистентности к предыдущим видам терапии [9].
Выбор лечения зависит от возраста пациента, степени тяжести поражения
крови, общего соматического статуса и предыдущих методов.
В терапии второй линии при лечении ГМ/СС используются следующие препараты:
• хлорамбуцил в сочетании с системными глюкокортикостероидами:
хлорамбуцил 2-12 мг/день + преднизолон 20мг/день.
• ингибиторы гистондеацетилаз (HDACi) (Вориностат). Назначается
перорально по 400 мг ежедневно до достижения полного контроля (отсутствие
признаков дальнейшего прогрессирования) или же до появления признаков
неприемлемой токсичности.
• пегилированный липосомальный доксорубицин: вводится в дозе 20 -30
мг/м2в/в каждые 2- 4недели.
• гемцитабин: 1200 мг/м2в 1, 8 и 15 день 28-дневного цикла (3-6курсов).
• деоксикоформицин (деоксикоформицин): 4-8 мг/м2/день 3 дня каждые
28дней.
• сочетание флударабина (25 мг/м2каждые 3-4 недели) и циклофосфамида (250
мг/м2/день 3 дня 1 раз в месяц) в течение 3-6месяцев.
В настоящее время согласно международным рекомендациям при
рецидивирующем/рефрактерном заболевании ГМ, требующем системной терапии,
146
возможно использование ингибиторов иммунной контрольной Пембролизумаба,
так же Ромидепсин включен в качестве предпочтительной схемы терапии для
пациентов с СС с высоким содержанием клеток Сезари[39].
2) Немедикаментозное лечение
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
3) Медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Основные схемы паллиативной химиотерапии:
CHOP [22].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2
(не более 2-х мг)
мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
CHOEP [22].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2
(не более 2-х мг)
мг)
147
Этапозид 100мг/мг2/сут 1-3 в/в, капельно
Преднизолон 100 мг 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
DA-EPOCH [23,24].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Этапозид 50 мг/мг2/сут
Доксорубицин 10 мг/м2/сут
Непрерывно 96-часовая
1-4
Винкристин 0,4 мг/м2/сут инфузия
(не более 2-х
мг)
Циклофосфамид 750 г/м2/сут 5 в/в, в течении 1 часа
Преднизолон 60 мг 5 Внутрь, 2 раза в день
G-КСФ 300 мкг 6-15 П/к 1р /сут
Курс возобновляется на 22 сутки* В данной дозировке проводится 1 курс.
Далее дозы этопозида, доксорубицина и циклофосфамида корректируются
относительно предыдущего в зависимости от низшего уровня показателей
крови, определенных во время и после проведения курса, по следующей схеме:
• нейтрофилы выше 0,5 х 109/л, тромбоциты выше 25 х 109/л - увеличение
доз на 25%;
• Нейтрофилы менее 0,5 х 109/л при 1-2 измерениях, тромбоциты выше 25 х
109/л - сохранение доз предыдущего курса;
• Нейтрофилы менее 0,5 х 109 при 3 и более измерениях, тромбоциты ниже
25 х 109/л - редукция доз на 25%.
*Если уровень нейтрофилов выше 0,8 тыс/мкл, уровень тромбоцитов выше
100тыс/мкл
BV-CHP [25].
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Брентуксимаб 1,8мг/кг/сут 1 в/в инфузия за 30 мин.
ведотин Капать сразу после
разведения
148
Доксорубицин 50мг/м2/сут 1 в/в кап или струйно
Циклофосфами 750мг/м2/сут 1 в/в кап
д
Преднизолон 100мг/сут 1-5 в/в или внутрь
Курс возобновляется на 22-е сутки
CHOP/IVE/iMtx [28]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
CHOP на 0Д
Доксорубицин 50мг/м2/сут 1 в/в
Циклофосфамид 750мг/м2/сут 1 в/в
1,4мг/м2/сут (не
Винкристин 1 в/в
более 2мг)
Преднизолон 40мг/м2/сут 1-5 в/в
IVE на 21Д, 49Д, 77Д
Ифосфамид 3000мг/м2/сут 1-3 в/в
Эпирубицин 50мг/мг/сут 1 в/в
Этопозид 200мг/м2/сут 1-3 в/в
Средние дозы Метотрексата на 42Д, 70Д, 98Д
Метотрексат 1500мг/м2/сут 1 в/в
Сбор ГСК после 2-го и 3-го цикла IVE
DeVIC[30]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Карбоплатин 200мг/м2 1 в/в кап.
Ифосфамид 1200мг/м2 1-3 в/в кап
Этопозид 67 мг/м2 1-3 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 1-3 в/в кап
149
Курс возобновляется на 22 день
VIPD[31]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Карбоплатин 200мг/м2 1 в/в кап.
Ифосфамид 1200мг/м2 1-3 в/в кап за 60 мин
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в кап за 90 мин
Цисплатин 33мг/м2 1-3 в/в кап за 60мин
Дексаметазон 40 мг/сут 1-3 в/в кап
Курс возобновляется на 22 день до 3-х курсов
SMILE[33]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Метотрексат 2000 мг/м2 1 в/в кап, в течение 6 часов
Ифосфамид 1500 мг/м2 2-4 в/в кап
8, 10, 12, 14,
Lаспаргиназа 6000 МЕ/м2 в/в кап
16, 18, 20
Этопозид 100 мг/м2 2-4 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 2-4 в/в кап
Каждый очередной курс начинается после восстановления нейтрофилов
AspMetDex[33]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
Метотрексат 3000мг/м2 1 в/в кап, в течение 6 часов
L-аспаргиназа 6000 МЕ/м2 2, 4, 6, 8 в/в кап
Дексаметазон 40 мг 2-4 в/в кап
Курс возобновляется на 22 день
ICE [37,43]
150
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
в/в, 24-часовая инфузия +
Ифосфамид 5000 мг/м2 2
урометиксан в аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
DHAP [40]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов; 2
Цитарабин 2000 мг/м2 2
раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
DHAX [41]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Дексаметазон 40 мг/сут 1-4 в/в или внутрь
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 2-х-часовая инфузия
в/в, капельно, в течение 3 часов; 2
Цитарабин 2000 мг/м2 2
раза в день
Курс возобновляется на 22 или 29сут.
ESHAP[44]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Этопозид 40 мг/м2/сут 1-4 в/в, капельно, в течение часа
в/в, капельно, в течение 15
Метилпреднизолон 500 мг/сут 1-5
минут
151
в/в, непрерывная 24- часовая
Цисплатин 25 мг/м2/сут 1-4
инфузия
в/в, капельно, в течение 2
Цитарабин 2000 мг/м2/сут 5
часов
Курс возобновляется на 22 или 29сут
GDP[46]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22 сут
GemOх[48]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Гемцитабин 1000 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Оксалиплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Курс возобновляется на 22 сут
Монотерапия Брентуксимаб-ведотином [49, 65]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
в/в, капельно, в течение 30 минут.
Брентуксимаб
1,8мг/кг 1 Вводить обязательно сразу после
ведотин
разведения
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Пралатрексатом [52]
Название препарата Расчетная доза Примечания
Пралатрексат 30мг/м2 Внутривенно
1 раз в неделю в течение 6 недель с 7-недельными циклами.
152
Витамин B12 (цианокобаламин) в дозе 1000 мкг в/м или в/в следует начинать
не более чем за 10 недель до начала терапии пралатрексатом, а затем каждые 8-
10 недель.
Пероральный прием фолиевой кислоты от 1 до 1,25 мг в день следует начинать в
течение 10 дней после начала терапии и продолжать в течение 30 дней после
приема последней дозы пралатрексата.
Рассмотрите возможность перорального приема лейковорина 25 мг три раза в
день в течение двух дней подряд (всего 6 доз), начиная с 24 часов после приема
каждой дозы пралатрексата.
Монотерапия Белиностатом [53]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Белиностат 1000мг/м2 1-5 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут.
Монотерапия Бендамустин [54]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Бендамустин 120мг/м2/сут 1-2 Внутривенно
Курс возобновляется на 22 сут. До 6-ти курсов
Монотерапия леналидомидом [55]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Леналидомид 25мг 1-21 Внутрь
Курс возобновляется на 29 сутки
Для профилактики лизиса опухоли пациентам с увеличенными лимфатическими
узлами (> 5 см); назначать стероиды (например, преднизолон 20 мг перорально
в течение 5-7 дней с последующим быстрым снижением дозы в течение 5-7
дней).
Монотерапия Пембролизумабом [56]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
153
Внутривенно
Пембролизумаб 200мг 1
В течение 30 мин
Курс возобновляется на 22-й день
Монотерапия Ниволумабом [57]
Название Дни
Расчетная доза Примечания
препарата введения
3 мг/кг или 240мг независимо
Ниволумаб от массы тела или 480 мг 1 в/в в течение 60 мин
независимо от массы тела
Курс возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг)
Интерферон (IFN-α) [59]
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
3 млн МЕ 3 раза в неделю подкожно
Интерферон Подкожно (при глубокой
1 млн МЕ 2-3 раза в неделю
лейкопении)
Оценка эффективности приводится через 2-3 месяца, после достижения ответа
на лечение продолжается (6-12 месяцев в целом).
Флударабин [9]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Флударабин 25 мг/м2 1-5 дни в/в
Курс повторяется каждые 4 недели (до 8 циклов)
Гемцитабин [60]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Гемцитабин 1200 мг/м2 1, 8, 15 дни в/в
Курс повторяется каждые 28 дней (до 3-6 курсов).
Деоксикоформицин (пентостатин) [61]
154
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Деоксикоформиц ин 4-8 мг/м2/день 1-3 дни в/в
Курс повторяется каждые 28 дней.
Липосомальный доксорубицин пегилированный[62]
Название
Расчетная доза Дни введения Путь введения
препарата
ПЭГ доксорубицин 20-30 мг/м2 1, 14, 28 дни в/в
Курс повторяется каждые 2-4-недели.
Ретиноиды (13-цис-ретиноевая кислота: изотретиноин, этретинат) [63]
Название
Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Ретиноиды 1 мг/кг ежедневно внутрь
2-3 месяца
Ромидепсин [64]
Название Расчетная
Дни введения Примечания
препарата доза
Ромидепсин 14мг/кг 1 раз в неделю (3 введения) в/в
1 раз в неделю в течение 3-х недель, 4-х недельных циклов
Трансфузионная поддержка:
• Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения;
• Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических
трансфузий концентрата тромбоцитов;
• Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение
показателей в ближайшие несколько дней.
155
Концентрат тромбоцитов:
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с
лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство
может проводится при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально -пятнистого типа
(носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других
локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной
целью.
Эритроцитарная масса/взвесь:
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de-novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно -сосудистой
системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов
при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Возраст (лет) Триггерный уровень Hb (г/л)
<25 35-45
25-50 40-50
50-70 55
>70 60
Свежезамороженная плазма:
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед
проведением инвазивных вмешательств;
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение
не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
Таблица-1
156
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Международное Уровень
Фармакотерапе Способ
непатентованное доказательно
втическая группа применения
наименование ЛС сти
Бендамустин Внутривенное А
Винкристин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное А
Доксорубицин Внутривенное А
Ифосфамид Внутривенное А
Карбоплатин Внутривенное А
Липосомальный
доксорубицин Внутривенное А
Антинеопласти ческие пегилированный
лекарственные Внутривенное
Метотрексат А
средства , внутрь
Оксалиплатин Внутривенное А
Пентостатин* Внутривенное В
Флударабин Внутривенное А
Циклофосфамид Внутривенное А
Цитарабин Внутривенное А
Цисплатин Внутривенное А
Этопозид Внутривенное А
Эпирубицин Внутривенное В
Брентуксимаб-
Внутривенное А
ведотин
Белиностат Внутривенное С
Вориностат Внутрь С
Интерферон-α Подкожно А
Таргетные препараты Кризотиниб Внутрь В
Леналидомид Внутрь В
Ниволумаб Внутривенное С
Пембролизумаб Внутривенное В
Ромидепсин Внутривенное С
L-Аспаргиназа Внутривенное А
Преднизолон Внутривенное С
Глюкокортикос
Метилпреднизолон Внутривенное С
тероиды
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные
средства, ослабляющие
токсическое действие Аллопуринол Внутривенное С
противоопухоле вых
препаратов
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
157
*В соответствии с правилами применения незарегистрированных ЛС.
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
158
Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные средства, Гепарин Внутривенное С
влияющие на Подкожное
свертывающую систему Аминокапроновая Внутривенное С
крови кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека
нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://nrchd.kz/ru/2017-03-12-10-51-13/klinicheskie-
protokoly
6. Хирургическое вмешательство.
159
• Резекционная биопсия лимфоузла или образования – для
гистологического и иммуногистохимического исследования с целью верификации
диагноза (и/или подтверждения рецидива заболевания).
• Полная спленэктомия - для гистологического и иммуногистохимического
исследования с целью верификации диагноза (и/или подтверждения рецидива
заболевания) при отсутствии других локализаций лимфомного поражения.
• Иссечение анальной трещины (острой/хронической) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия) - по показаниям в
рамках профилактики / лечения септических состояний у пациентов с
гемобластозами.
• Вскрытие парапроктита/инфильтрата - по показаниям в рамках
профилактики/лечения септических состояний у пациентов с гемобластозами.
• Выведение стомы кишечника - по показаниям (при острой и хронической
анальной трещины) в рамках профилактики/лечения септических состояний у
пациентов с гемобластозами.
• Плевральная пункция - по показаниям при гидротораксе плеврите.
• Лапароцентез - по показаниям при асците.
Основным противопоказанием к хирургическим вмешательствам является не
купируемый геморрагический синдром
NB! Хирургическое лечение прочих сопутствующих хирургических патологии в
рамках лечения соответствующего протокола.
7. Дальнейшее ведение:
Нодальные периферические Т-клеточные лимфомы:
• Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТКТ через 3 месяца от
завершения инициальной терапии [5].
• Пациентам, завершившим лечение по поводу ПТКЛ с достижением ПО,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или
врачагематолога в течение 1-го года после завершения терапии каждые 3
месяца, 2- го года – каждые 6 месяцев, в дальнейшем – ежегодно [5].
Обследование включает: ОАК, Биохимический анализ крови необходимо
проводить каждые 3 месяца в течение 1-го года жизни, затем каждые 6
месяцев в течении 2-го года и в дальнейшем – один раз в год.
• В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно.
• КТ шеи, ОГК, ОБП, малого таза с контрастированием каждые 6-месяцев в
первые 2 года от завершения терапии, либо по клиническим показаниям.
160
• ПЭТКТ проводиться в случае если последний ПЭТКТ соответствовал 4-5б
Deauville для подтверждения полного ответа/ в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [5].
• При проведении АллоТКМ наблюдение проводиться согласно протоколу
аллогенной родственной/неродственной трансплантации костного мозга в
течении 5-ти лет с мониторингом минимальной остаточной болезни (методом
ПЦР, FISH, NGS) и донорского химеризма.
Грибовидный микоз, Синдром Сезари:
• Поздние стадии – каждые 6 месяцев (физикальный осмотр с картированием
кожи, УЗИ периферических лимфатических узлов, КТ органов грудной
клетки, брюшной полости и малого таза) [9].
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• Всем пациентам с ПТКЛ, после 3-4 циклов химиотерапии и после завершения
всей программы лечения, необходима оценка ответа на терапию в
соответствии с критериями ответа по Lugano (см. приложение 3) [17].
• Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville
(смотрите приложение 4).
• При ГМ/СС используются критерии ответа на лечение, предложенные ISCL,
EORTC и Американским консорциумом по кожным лимфомам (USCLC)
(смотрите приложение 5).
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
ремиссия (ПР): b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
161
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается
остаточных объемных образований в месте массивного
Неуверенная
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
полная
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
ремиссия
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
(ПРн):
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
поражения, они обязательно должны учитываться при
Частичная измерении.
ремиссия (ЧР): 2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив
или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или
более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова
завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР
других очагов поражения.
162
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
163
9. Список использованной литературы
1) A clinical evaluation of the International Lymphoma Study Group classification of
nоn-Ноdgkin's lymphoma. The Non-Hodgкin's Lymphoma Classification Proјect
Blood 1997; 89:3909-3918.
2) Vose J. Armitagе J, Weisenburger D. International peripheral T-cell and natural
killer/T-cell lymphoma study: pathology findings аnd clinical outcome J Clinical
Oncology 2008; 26:4124-4130.
3) Bradford RT, Devesa SS, Anderson WF, Toro JR. Cutaneous lymphoma incidence
patterns in the United States: a population-based study of 3884 cases. Blood 20093113:
5064-5073.
4) M.R Nasr., Anamarija M.Perry., P.Skrabek. Патология лимфатических узлов для
клиницистов.; перевод с английского под редакцией Ю.А Криволапова –
Практическая медицина, 2020, стр 156-185.
5) Тумян Г.С et.al Федеральные клинические рекомендации по диагностики и
лечению Нодальных Т-клеточных лимфом, НОДГО 2020.
6) Gisselbrecht C, Gaulard P, Lepage E, et al. Prognostic significance of the T-cell
phenotype in aggressive non-Нodgkin's lymphomas. Blood 1998; 92: 76-82.
7) Savage KJ, Chhanabhai M, Gascoyne RD, Connors JM. Characterization of peripheral
T-cell lymphomas in a single North American institution by the WHO classification.
Annals of Oncology 2004; 15: 1467-1475.
8) Weisenburger JD, Savage KJ, Harris NL, et al. Peripheral T-cell lymphoma without
further specification: a 340-case report from the International Peripheral TCell
Lymphoma Project. Blood 2011; 117: 3402-3408.
9) Демина Е.А et.al Общие принципы диагностики лимфом. Российские
клинические рекомендации по диагностике и лечению злокачественных
лимфопролиферативных заболеваний и др. Под ред. И.В. Поддубной, В.Г.
Савченко. 2018.
10) Swerdlow S, Саmро E, Pileni SA, et al The 2016 revision of the World Health
Organization classification of lymphoid neoplasms. Blood 2016;127: 2375-2390.
11) Cheson B.D, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation,
staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano
classification. J Clinical Oncology 2014.
12) The internatioпаl Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. A predictive
model for aggressive non-hodgkin’s lymphoma. New England journal., 1993,329:987-
994.
13) Gallamini A, Stelitano C, Calvi R. et al. Peripheral T-cell lymphoma: unspecified
(PTCL-U): A new prognostic model from a retrospective multicentric clinical study.
Blood 2004;103:2474-2479.
164
14) Went P., Agostinelli C., Gallamini A., et al. Marker expression in peripheral Tce1
lymphoma: proposed clinical-pathologic prognostic score. Clinical Oncology
2006;24:2472-2479.
15) Kim SJ, Yoon DH, Jaccard A, et al. A prognostic index for natural killer cell
lymphoma after non-anthracycline-based treatment a multicenter, retrospective
analysis. Lancet Oncology 2016; 17: 389-400.
16) Olsen E., Vonderheid E., et.al. Revisions to the staging and classification of mycosis
fungoides and Sézary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous
Lymphomas (ISCL) and the cutaneous lymphoma task force of the European
Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood (2007) 110 (6):
1713–1722.
17) Horwitz S.M. et al. T-Cell Lymphomas. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology (NCCN Guidelines). Version 1.2021.
18) Cottereau A.S. et al. Predictive value of PET response combined with baseline
metabolic tumor volume in peripheral T-Cell lymphoma patients // J. Nucl. Med.
Society of Nuclear Medicine Inc., 2018. Vol. 59, № 4. P. 589–595.
19) Pellegrini C. et al. Prognostic Value of Interim Positron Emission Tomography in
Patients With Peripheral T-Cell Lymphoma // Oncologist. Alphamed Press, 2014. Vol.
19, № 7. P. 746–750.
20) Tomita N. et al. Post-therapy 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography
for predicting outcome in patients with peripheral T cell lymphoma // Ann. Hematol.
Springer Verlag, 2015. Vol. 94, № 3. P. 431–436.
21) Bachy, Emmanuel; Broccoli, Alessandro; Dearden, Claire; de Leval, Laurence;
Gaulard, Philippe; Koch, Raphael; Morschhauser, Franck; Trümper, Lorenz; Zinzani,
Pier Luigi Controversies in the Treatment of Peripheral T-cell Lymphoma,
HemaSphere4 (5):e461, October 2020.
22) Cederleuf H. et al. The addition of etoposide to CHOP is associated with improved
outcome in ALK+ adult anaplastic large cell lymphoma: A Nordic Lymphoma Group
study // Br. J. Haematol. Blackwell Publishing Ltd, 2017. Vol. 178, № 5. P. 739–746.
23) Maeda Y. et al. Dose-adjusted EPOCH chemotherapy for untreated peripheral T-cell
lymphomas: A multicenter phase II trial of West-JHOG PTCL0707 // Haematologica.
Ferrata Storti Foundation, 2017. Vol. 102, № 12. P. 2097–2103.
24) Dunleavy K, Pittaluga S, Shovin M, et al. Phase Il trial of dose adjusted EPOCH in
untreated systemic anaplastic large cell lymphoma. Hatatologica 2016: 101: e27-e29.
25) Horvitz S, O'Connor OA, Pro B, et.al Brentuximab vedotin with chemotherapy for
CD30-positive peripheral T-cell lymphoma (ECHELON- 2): a global, doubleblind,
randomised, phase 3 trial. Lancet 2019,393: 229-246.
26) Han X., Zhang W., Zhou D., et al. Autologous stem cell transplantation as frontline
strategy for peripheral T-cell lymphoma: a single-center experience. J Int Med Res
2017; 45:290-302.
165
27) G.Fossard, F. Broussais, I. Coelho, S. Role of up-front autologous stem-cell
transplantation in peripheral T-cell lymphoma for patients in response after induction:
an analysis of patients from LYSA centers’. Annals of Oncology Volume 29, Issue 3,
March 2018; p 715-723.
28) Sieniawski M, Angamuthu N, Boyd K et al. Evaluation of enteropathyassociated T-
cell lymphoma comparing standard therapies with a novel regimen including
autologous stem cell transplantation. Blood 2010; 115: 3664–3670.
29) Jantunen E, Boumendil A, Finel H et al. Autologous stem cell transplantation for
enteropathy-associated T-cell lymphoma: a retrospective study by the EBMT, Blood
2013; 121: 2529–2532.
30) Yamaguchi M, Tobinai K, Oguchi M, et al. Concurrent chemoradiotherapy for
localized nasal natural killer/T-cell lymphoma: an updated analysis of the Japan
clinical oncology group study JCOG0211. J Clin Oncol 2012; 30: 4044-4046.
31) Kim SJ, Kim K, Kim BS, et al. Phase II trial of concurrent radiation and weekly
cisplatin followed by VIPD chemotherapy in newly diagnosed, stage IE to IIE, nasal,
extranodal NK / T-cell lymphoma: Consortium for Improving Survival of Lymphoma
study. J Clin Oncol 2009, 27: 6027-6032.
32) Yamaguchi M, Suzuki R, Oguchi M, et al. Treatments and outcomes of patients with
extranodal natural killer / T-cell lymphoma diagnosed between 2000 and 2013: A
cooperative study in Japan. J Clin Oncol 2017; 35: 32-39.
33) Yamaguchi M., Suzuki R., Oguchi M. Advances in the treatment of extranodal NK/T-
cell lymphoma, nasal type // Blood. American Society of Hematology, 2018. Vol. 131,
№ 23. P. 2528–2540.
34) Illidge T. et al. Modern radiation therapy for nodal non-Hodgkin lymphoma - Target
definition and dose guidelines from the international lymphoma radiation oncology
group // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. Elsevier Inc.,
2014. Vol. 89, № 1. P. 49–58.
35) Yamaguchi M., Suzuki R., Oguchi M. Advances in the treatment of extranodal NK/T-
cell lymphoma, nasal type // Blood. American Society of Hematology, 2018. Vol. 131,
№ 23. P. 2528–2540.
36) Klebaner D., Koura D., Tzachanis D., et.al. Intensive induction therapy compared
with CHOP for Hepatosplenic T-cell lymphoma. Clin Lymphoma Myeloma Leuk
2020; 20:431-437 e432.
37) Voss MH, Lunning MA, Maragulia JC et al. Intensive induction chemotherapy
followed by early high-dose therapy and hematopoietic stem cell transplantation results
in improved outcome for patients with hepatosplenic T-cell lymphoma: a single
institution experience. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2013; 13: 8–14.
38) Tanase A, Schmitz N, Stein H et al. Allogeneic and autologous stem cell
transplantation for hepatosplenic T-cell lymphoma: a retrospective study of the EBMT
Lymphoma Working Party. Leukemia 2015; 29: 686–688.
166
39) Horwitz S.M. et al. Primary cutaneous lymphomas. NCCN Clinical Practice
Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines). Version 1.2021.
40) Velasquez WS, Cabanillas F Salvador P, et al. Effective salvage therapy for
lymphoma with cisplatin in combination with high-dose Ara-C and dexamethasone
(DHAP). Blood 1988; 71: 117-122.
41) Rigacci L, Fabbri A, Puccini B, et al. Oxaliplatin-based chemotherapy
(dexamethasone, high-dose cytarabine, and oxaliplatin) +/-rituximab is an effective
salvage regimen in patients with relapsed or refractory lymphoma. Cancer 2010: 116:
4573-4579.
42) Tixier F. Ranchon F, Iltis A, et al. Comparative toxicities of 3 platinumcontaining
chemotherapy regimens in relapsed / refractory lymphoma patients. Hematol Oncol
2017; 35: 584-590.
43) Horwitz S, Moskowitz C Kewalramani T, et al. Second-line therapy with ICE
followed by high dose therapy and autologous stem cell transplantation for relapsed
/refractory peripheral T-cell lymphomas: minimal benefit when analyzed by intent to
treat (abstract). Blood 2005: 166: Abstract 2679.
44) Velasquez Ws, McLaughlin P, Tucker S, et al. ESНAP - an effective chemotherapy
regimen in refractory and relapsing lymphoma: a 4-year follow-up study. J Clin Oncol
1994,12: 1169-1176.
45) Zinzani PL, Magagnoli M, Bendandi M, et al. Therapy with gemcitabine in pretreated
peripheral T-cell lymphoma patients. Ann Oncol 1998; 9: 1351-1353.
46) Connors JM, Sehn LH, Villa D, et al. Gemcitabine, dexamethasone, and cisplatin
(GDP) as secondary chemotherapy in relapsed/refractory peripheral T-cell lymphoma
Blood 2013: 122-Abstract 4345.
47) Park BB, Kim WS, Suh C, et al. Salvage chemotherapy of gemcitabine,
dexamethasone, and cisplatin (GDP) for patients with relapsed or refractory peripheral
T-cell lymphomas: a consortium for improving survival of lymphoma (CISL) trial Ann
Hematol 2015; 94: 1845-1851.
48) Lopez A, Gutierrez A, Palacios A, et al. GEMOX-R regimen is a highly effective
salvage regimen in patients with refractory / relapsing diffuse large-cell lymphoma: A
phase ll study. Eur J Natol 2008: 80: 127-132.
49) Pro B. et al. Five-year results of brentuximab vedotin in patients with relapsed or
refractory systemic anaplastic large cell lymphoma // Blood. American Society of
Hematology, 2017. Vol. 130, № 25. P. 2709–2717.
50) Heidegger S. et al. Combination therapy with brentuximab vedotin and
cisplatin/cytarabine in a patient with primarily refractory anaplastic lymphoma kinase
positive anaplastic large cell lymphoma // Onco. Targets. Ther. Dove Medical Press
Ltd., 2014. Vol. 7. P. 1123–1127. 54.
51) Passerini C.G. et al. Crizotinib in advanced, chemoresistant anaplastic lymphoma
kinase-positive lymphoma patients // J. Natl. Cancer Inst. Oxford University Press,
2014. Vol. 106, № 2.
167
52) O’Connor OA, Pro B, Pinter-Brown L, et al. Pralatrexate in patients with relapsed or
refractory peripheral T-cell lymphoma: Results from the pivotal PROPEL study. J Clin
Oncol 2011329: 1182-1189.
53) O’Connor OA, Horwitz S, Masszi T, et al. Belinostat in patients with relapsed or
refractory peripheral T-cell lymphoma: Results of the pivotal phase II BELIEF (CLN-
19) study. J Clin Oncol 2015;33:2492-2499.
54) Damaj G, Gressin R., et al. Results from a prospective, open-label phase II trial of
Bendamustine in refractory or relapsed T-cell lymphomas: the BENTLY trial. J Clin
Oncol 2013;31:104-110.
55) Franck M.,, Olivier F.,, et al., A phase 2, multicenter, single-arm, open-label study to
evaluate the safety and efficacy of single-agent Lenalidomide (Revlimid) in subjects
with relapsed or refractory peripheral T-cell non-Hodgkin lymphoma: the EXPECT
trial, Eur J Cancer 2013 Sep;49(13):2869-76.
56) Kwong YL, Chan TSY, Tan D, et al. PD1 blockade with pembrolizumab is highly
effective in relapsed or refractory NK/T-cell lymphoma failing Lasparaginase. Blood
2018,129: 2437-2442.
57) Chan TSY, Li J, Loong F, et al. PD1 blockade with low-dose nivolumab in NK/T cell
lymphoma failing L-asparaginase: efficacy and safety. Ann Hematol 2018.97: 193-
196.
58) Evens AM, Advani R, et al Lymphoma occurring during pregnancy: antenatal
therapy, complications, and maternal survival in a multicenter analysis. J Clin Oncol.
2013 Nov 10; 31(32):4132-9.
59) Olsen E A., et al Interferon in the treatment of cutaneous T-cell lymphoma. Dermatol
Ther 2003;16:311-321.
60) Zinzani PL, Venturini F, Stefoni V, et al. Gemcitabine as single agent in pretreated
T-cell lymphoma patients: evaluation of the long-term outcome. Ann Oncol
2010;21:860-863.
61) Tsimberidou AM, Giles F, Duvic M, Fayad L, Kurzrock R. Phase II study of
pentostatin in advanced T-cell lymphoid malignancies. Update on an M.D. Anderson
Cancer Center Series. Cancer 2004;100;342-349.
62) Dummer R, Quaglino P, Becker JC, et al. Prospective international multicenter phase
II trial of intravenous pegylated liposomal doxorubicin monochemotherapy in patients
with stage IIB, IVA, or IVB advanced mycosis fungoides: final results from EORTC
21012. J Clin Oncol 2012;30:4091-4097.
63) Zhang C, Duvic M. Treatment of cutaneous T-cell lymphoma with retinoids.
Dermatol Ther 2006;19:264-271.
64) Whittaker SJ, Demierre MF, Kim EJ, et al. Final results from a multicenter,
international, pivotal study of romidepsin in refractory cutaneous T-cell lymphoma. J
Clin Oncol 2010;28:4485-4491.
168
65) Prince HM, Kim YH, Horwitz SM, et al. Brentuximab vedotin or physician's choice
in CD30-positive cutaneous T-cell lymphoma (ALCANZA): an international, open-
label, randomised, phase 3, multicenter trial. Lancet 2017;390:555-566.
66) Horwitz SM, Kim YH, Foss F, et al. Identification of an active, well-tolerated dose
of pralatrexate in patients with relapsed or refractory cutaneous T-cell lymphoma.
Blood 2012;119:4115-4122.
67) Foss F, Horwitz SM, Coiffier B, et al. Pralatrexate is an effective treatment for
relapsed or refractory transformed mycosis fungoides: a subgroup efficacy analysis
from the PROPEL study. Clin Lymphoma Myeloma Leuk 2012;12:238-243.
68) Khodadoust MS, Rook AH, Porcu P, et al. Pembrolizumab in Relapsed and
Refractory Mycosis Fungoides and Sezary Syndrome: AMulticenter Phase II Study. J
Clin Oncol 2020;38:20-28.
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
169
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C84.0 C84.1 C84.4 C84.5 C84.6 C84.7 C86.0 C86.1 C86.2 C86.5 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Гематология |
| Специалисты: | Онколог Гематолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |