Клинический протокол
✓ Утверждён
ЛИМФОМА ХОДЖКИНА
ХОДЖКИН ЛИМФОМАСИ
Описание
Лимфома Ходжкина — злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характеризующееся наличием характерных опухолевых клеток. Протокол охватывает диагностику, лечение и паллиативную помощь для достижения контроля заболевания.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение __
к приказу № 180
от «23» декабря 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
0
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО
НОЗОЛОГИИ «ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
2
Оглавление
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ДИАГНОСТИКЕ И
ЛЕЧЕНИЮЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА ................................................................................... 4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКИМ
ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА ........................................................ 63
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО МЕДИЦИНСКОЙ
ПРОФИЛАКТИКЕ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА ........................ 74
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИМФОМЕ ХОДЖКИНА ............................................ 87
3
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ДИАГНОСТИКИ И
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
4
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С81 –
Лимфомы Ходжкина, разработана с целью формирование единой концепции по
обеспечению своевременной и качественной диагностики, лечебной тактики,
паллиативной помощи направленной на достижение контроля и профилактики
лимфомы Ходжкина в соответствии с современными научными данными,
основанными на принципах доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии лимфомы
Ходжкина предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций
здравоохранения Республики Узбекистан.
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С81. Лимфома Ходжкина. 40.11 Биопсия лимфатической
структуры.
С81.0 Лимфома Ходжкина, 40.21 Иссечение глубокого шейного
лимфоидное преобладание. лимфатического узла.
С81.1 Лимфома Ходжкина, 40.23 Иссечение подмышечного
нодулярный склероз. лимфатического узла.
С81.2 Лимфома Ходжкина, 40.24 Иссечение пахового
смешанно-клеточный лимфатического узла.
вариант.
С81.3 Лимфома Ходжкина, 40.29 Простое иссечение другой
лимфоидное истощение. лимфатической структуры.
С 81.7 Другие формы Лимфома 40.30 Локальное иссечение
Ходжкина. лимфоузла.
41.98 Другие манипуляции на костном мозге.
С81.9 Лимфома Ходжкина 40.11 Биопсия лимфатической
неуточненная. структуры.
99.791 Заготовка стволовых гемопоэтических
клеток крови для аутотрансплантации.
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Код Название
2B30 Лимфома Ходжкина.
2B30.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.
5
2B30.1 Классическая лимфома Ходжкина.
2B30.10 Нодулярный склероз классической лимфомы Ходжкина.
2B30.12 Смешанно-клеточный вариант (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.13 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.11 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich - богатая лимфоцитами)
(классическая) лимфома Ходжкина.
2B30.1Z Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина.
Классическая лимфома Ходжкина неуточненного типа.
2B30.Z Лимфома Ходжкина неуточненная.
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
2. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора пот лечебным
работам РСНПМЦОиР;
3. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Ғофур-Охунов Мирзаали Алёрович – д.м.н., профессор, заведующий
кафедрой онкологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
5. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
6. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии.
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Ходжаев Абдувохид Валиевич – д.м.н., профессор, Председатель
Ассоциации онкологив Узбекистана;
6
2. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
3. Туйджанова Хожиниса Хашимовна – заведующий обледения 1-
химиотерапии РСНПМЦОиР;
4. Имамов Олим Абдилходжаевич – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
5. Исраилова Феруза Абдухамидовна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
6. Хушвакова Сабина Уткировна – ведущий специалист отделения 1-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
7. Равшанова Насиба Бердиёровна – заведующий отделения 2-химиотерапии
РСНМПЦОиР;
8. Израилбекова Камила Шавкатовна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
9. Норбекова Мунира Хамроқуловна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
10.Ниёзова Шахноза Хамойдиновна – ведущий специалист отделения 2-
химиотерапии РСНМПЦОиР;
11.Мансурова Гуля Баходировна – заведующий отделения радиологии
РСНМПЦОиР;
- Рецензенты:
Из республики:
Исхаков Элдор Жасурович – д.м.н. заведующий кафедры онкологии и
гематологии Центр развития профессиональной квалификации
медицинских работников;
Из зарубежа:
Дениш Пендҳаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 21 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
7
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеулского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ГСК – гемопоэтические стволовые клетки
ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза
Гр – Грей
Ед – единица измерения
МЕ – международная единица
Мг – Миллиграмм
ИФА – иммунноферментный анализ
ИФТ – иммунофенотипирование
КП – клинический протокол
КТ – компьютерная томография
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
Ara-C – Цитарабин
8
АллоТКМ – Аллогенная трансплантация костного мозга
АутоТКМ – Аутологичная трансплантация костного мозга
CD – кластер дифференцировки
МНО – международное нормализованное отношение
CALGB – Cаncer and Leukemia Group B
EBMT – European Group for blood and Marrow
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group
HLA – система лейкоцитарных антигенов человека
МКБ – международная классификация болезней
PICC – peripherally inserted central catheter
Мл – Миллилитр
ОАК – общий анализ крови
ОБП – органы брюшной полости
ПХТ – полихимиотерапия
ПЦР – полимеразная цепная реакция
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
ТКМ – трансплантация костного мозга
ТГСК – Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
УД – уровень доказательности
УЗДГ – ультразвуковая доплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма
ПЭТ/КТ – позитронно-эммисионная томография/компьютерная
томография
FISH – Fluorescence in situ hybridization
TRM – Тreatment-related mortality
GHSG – German Hodgkin Study Group
EF – Early Favorable
EU – Early Unfavorable
IPS – International prognostic score
ЛХ – Лимфома Ходжкина
ХТ – Химиотерапия
9
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Врачи-гематологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Врачи общей практики;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов
диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных клинических
исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2
систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением
рандомизированных клинич. исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или
исследования с референсным методом, не являющимся независимым от
3
исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные
исследования, в том числе когортные исследования
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
5 Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для
профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением мета-анализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в т.ч. когортные
3
исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
10
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для
профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
A
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии
эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют
B
высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их
выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
C
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
2. Основная часть
- Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточная лимфома с выраженным
реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции
лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-
Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют
классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфому Ходжкина с
лимфоидным преобладанием.
Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством
лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым
иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция),
CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная
реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых
клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер
CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия
опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует.
При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо
указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия
11
CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование) (см. табл.
1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы
Ходжкина. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
отличается от классической лимфомы Ходжкина по клиническим и
иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково
интенсивно экспрессируют CD20, Pax5, и другие В-клеточные антигены, часто
EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т -лимфоцитов. Экспрессия
CD30 и CD15 на опухолевых клетках отсутствует.
- Общая характеристика нозологии
Лимфома Ходжкина – опухоль лимфатической системы, определяющим
морфологическим субстратом которой являются гигантские многоядерные клетки
Рид-Штернберга (производные В-клеток герминальных центров лимфоидного
фолликула) и одноядерные клетки Ходжкина, обычно располагающиеся в
своеобразном клеточном скоплении – «гранулеме», образованной смесью
опухолевых и неопухолевых реактивных клеток: лимфоцитов, нейтрофилов,
плазмоцитов, иногда окруженных волокнами коллагена [1].
- Клиническая кассификация
В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной
тканей ВОЗ 2017 г. выделяют два типа ЛХ:
I - классическую ЛХ (кЛХ) (по МКБ-10 С81.1-С81.9) и
II - нодулярную с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ) (по МКБ -10 –
C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина).
Классическая ЛХ включает следующие гистологические варианты:
• вариант с нодулярным склерозом (I и II типа),
• смешанно-клеточный вариант,
• классический вариант с большим количеством лимфоцитов и
• редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением (морфологическая
и иммуногистохимическая диагностика различных вариантов ЛХ).
Кроме определения типа ЛХ и гистологического варианта кЛХ, у каждого
пациента должна быть определена стадия заболевания, а для кЛХ также группа
риска.
Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина ВОЗ, 2008 г [2].
Лимфома Иммунофенотип опухолевого
Варианты
Ходжкина субстрата
Классическая • нодулярный склероз, CD30+, CD15+, CD20-/+ (CD20+
типы I и II; около 20-40% случаев), CD45-, PAX5
• смешанно-клеточный;
12
• богатый лимфоцитами; (слабая ядерная экспрессия), BоB.1-
• лимфоидное ,MUM.1+
истощение
Нодулярное CD20+, CD45+, CD30-, CD15- (в
лимфоидное единичных случаях позитивная
преобладание экспрессия), BCL-6+/-, PU.1+, J-
chain+, BоB.1+, MUM.1-/+
Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold [3]
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну
II
сторону диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения
лимфатических узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
В5
трех дней подряд без признаков
воспаления.
• Ночные профузные поты
13
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение
(только при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего
органа или ткани
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
2
При ЛХ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой
указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия
II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
14
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Критерии вовлеченности (по D.Cheson соавт. в модификации) [4]:
Лабораторно-
Клинические ПЭТ
Локализаци Исследовани инструментальн
признаки позитивност
я е ые признаки
вовлечения ь
вовлечения
Повышение
+ ПЭТ/КТ
накопления ФДГ
Пальпируютс
Лимфоузлы Необъяснимое
я
- КТ, УЗИ увеличение
лимфоузлов
Диффузное
накопление,
солитарное
+ ПЭТ/КТ
образование,
Селезенка Пальпируется милиарные очаги,
узелки
Длинник более 13
- КТ, УЗИ см, образования,
узелки
Диффузное
ПЭТ/КТ
+ накопление,
Печень Пальпируется образования
- КТ, УЗИ Узелки
КТ Образования
Общемозгова Инфильтрация
ЦНС я мягкой мозговой
симптоматика ЯМРТ
оболочки,
образования
15
Цитоз по данным
цитологического
Исследование
исследования,
СМЖ
проточной
цитометрии
Прочее (в т.ч. ПЭТ/КТ Накопление ФДГ
В
кожа, легкие,
зависимости Выявление
ЖКТ, кости,
от Биопсия специфической
костный
локализации инфильтрации
мозг)
Стратификация группы риска Лимфомы Ходжкина.
Для ранних/промежуточных стадий рекомендуется использовать шкалу
GHSG [5]:
Ранние стадии, благоприятные Промежуточные стадии, не
(EF) благоприятные (EU)
Стадия IA или IB и IIA или IIB по Стадия IA или IB и стадия IIA с ≥1 или
Ann-Arbor без факторов риска несколькими факторами риска
Стадия IIB, если высокая СОЭ и/ или ≥ 3
пораженных лимфатических узлов
* факторы риска включают:
✓ Наличие объемного образования средостения; масса средостения считается
большой, если она составляет не менее одной трети поперечного диаметра
грудной клетки.
✓ Экстранодальное образование, то есть любое распространение опухоли с
вовлечением других тканей, кроме лимфатических узлов, селезенки, тимуса,
миндалин Вальдейера, аппендикса и пейеровских бляшек.
✓ Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 50 мм/ч при наличии А-
симптомов и 30 мм/ч при наличии В-симптомов.
✓ Поражение трех и более участков лимфатических узлов. Области
лимфатических узлов не соответствуют областям лимфатических узлов
согласно системе классификации Ann-Arbor (область лимфатических узлов
может включать несколько областей лимфатических узлов).
Для продвинутых стадий рекомендуется использовать шкалу IPS [6]:
Продвинутые стадии Стадия IIIA или IIIB
Стадия IVA или IVB
*Стадия IIB, если есть экстранодальное
поражение (E-поражения) и/или большая
масса средостения присутствуют в
качестве факторов риска
16
✓ Стандартный риск 0-1 балл
✓ Средний риск 2-3 балла
✓ Высокий риск 4-7 баллов
* факторы риска включают:
✓ Мужской пол
✓ Возраст ≥45 лет
✓ Стадия IV
✓ Лейкоцитоз ≥15*109/л
✓ Лимфопения < 0,6*109/л.
*1 фактор=1 балл
- Диагностические критерии:
Решающее значение для верификации диагноза лимфомы являются
гистологическое и иммуногистохимическое исследования (ИГХ).
Дополнительные методы необходимы для определения распространенности
опухолевого процесса и стратификации пациентов по группам риска. [5,7]
Жалобы, анамнез, данные физического исследования играют важную роль в
диагностике и дифференциальной диагностике лимфопролиферативных
заболеваний, но неспецифичны в связи с чем не относятся к диагностическим
критериям. [5,7]
Диагноз ЛХ устанавливается на основе морфологического и
иммуногистохимического исследования биопсийного материала и формулируется
в соответствии с пересмотренной классификацией опухолей гемопоэтической и
лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. [5,7]
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
- Жалобы и анамнез:
✓ увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
✓ кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
✓ отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
✓ тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
✓ кожный зуд, преимущественно в области увеличенных лимфоузлов, реже – по
всему телу;
✓ повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и ночное время;
✓ снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев);
✓ общая слабость, повышенная утомляемость;
✓ усиленное потоотделение, особенно в ночное время
17
- Физикальные обследования:
✓ определяется цвет кожных покровов (возможна бледность);
✓ при кожном зуде на коже могут быть следы расчесов;
✓ при пальпации определяется увеличение лимфоузлов;
✓ при перкуссии – возможно увеличение селезенки;
✓ пульс может быть учащенным, а артериальное давление – сниженным.
- Лабораторные исследования:
✓ Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный нейтрофильный
лейкоцитоз. Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия
наблюдается редко и является независимым неблагоприятным
прогностическим признаком.
✓ Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов.
✓ Коагулограмма – для оценки повышения уровня Д-димеров.
✓ Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ;
✓ Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации
морфологической формы ЛПЗ.
✓ Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого
процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата
костного мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется
выполнять биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата
костного мозга не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата
[7].
- Инструментальные исследования:
✓ ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией
(ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) [10].
✓ КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи,
грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с
контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов [7].
✓ УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
- Перечень обязательных исследований на стационарном уровне:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
18
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
- Перечень дополнительных исследований по показаниям:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/ -
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
19
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
- Показания для консультации специалистов:
− гепатолог – для диагностики и лечения заболеваний печени;
− гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при
назначении комбинированных оральных контрацептивов; для диагностики и
лечения заболеваний репродуктивной системы;
− дерматовенеролог – диагностика и лечение кожновенерологических
заболеваний;
− инфекционист – по показаниям;
− кардиолог – для коррекции/подбора базисной терапии при АГ, хронической
сердечной недостаточности, нарушения ритма сердечной деятельности; для
диагностики и лечения заболеваний ССС;
− невропатолог – по показаниям;
− нейрохирург – определение показаний для нейрохирургических вмешательств;
− нефролог (эфферентолог) – для диагностики и лечения заболеваний почек;
− онколог – диагностика солидных опухолей;
− оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний
придаточных пазух носа и среднего уха;
− офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаз и
придатков;
− психиатр – диагностика и лечение психических расстройств;
− психолог – для диагностики и коррекции психологических расстройств
(депрессия, анорексия и т.п.);
− проктолог – анальная трещина, парапроктит;
− торакальный хирург – для определения показаний и проведения плевральной
пункции, биопсии легкого;
− реаниматолог – нарушение витальных функций;
− ревматолог – подозрение на диффузное заболевание соединительной ткани;
20
− трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном
непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой
массивной кровопотере;
− уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной
системы;
− фтизиатр – диагностика туберкулеза;
− хирург – определение показаний для хирургических вмешательств;
− челюстно-лицевой хирург - инфекционно-воспалительные заболевания зубо-
челюстной системы;
− врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка
центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
- Диагностический алгоритм:
Диагностический алгоритм включат в себя выявление образования или
увеличенных лимфоузлов с помощью методов лучевой диагностики, проведение
биопсии и\или удаление выявленного образования с последующим
гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями. В зависимости от
клинической ситуации перечень диагностических мероприятий может быть
расширен.
Схема 1. Алгоритм диагностики лимфопролиферативных заболеваний
21
Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии ЛХ в зависимости
от морфологической классификации и иммунофенотипа [2]
Лимфома Ходжкина
Морфологическая Гистологические признаки Иммунофенотип
классификация опухолевого субстрата
Лимфоидное Характеризуется преобладанием опухолевых Клетки Штернберга—Рид и их
истощение клеток на относительно бедном реактивно- варианты в большинстве случаев
воспалительном фоне. Выделяют два экспрессируют CD30, в 75-85%
гистологических варианта. В одном на фоне случаев— CD15; РАХ5 (очень
гистиоцитов и малых лимфоцитов преобладает слабо) и MUM1.
фиброз. Для второго характерно формирование В 20-40 % случаев наблюдается
полей опухолевых клеток, многие из которых экспрессия CD20 (обычно гетеро-
Штернберга —Рид с выраженным генная, от слабой до умеренно
полиморфизмом. выраженной и интенсивной); в
Смешанноклеточный В лимфатическом узле ткань замещена части случаев обнаруживают
пролифератом из разрозненных клеток вариабельную/частичную
вариант
Ходжкина и Штернберга—Рид на фоне из смеси экспрессию ОСТ-2 и ВОВ1
лимфоцитов, эозинофильных и нейтрофильных (обычно либо одного, либо другого
гранулоцитов, гистиоцитов и плазматических антигена). Клетки Штернберга—
клеток. Рид не экспрессируют CD45 и
Богатый Подтип проявляется в двух вариантах – EМА.
нодулярном (чаще) и диффузном (реже) Большинство фоновых
лимфоцитами
Рисунок стояния лимфатического узла, как неопухолевых лимфоцитов
правило, стерт. Лимфоидная ткань замещена представлены Т-клетками,
нодулярными структурами, которые образованы преимущественно CD4+.
малыми лимфоцитами и эксцентрично Определение РHК ВЭБ методом
расположенным атрофичным герминативным гибридизации in situ дает
центром. В нодулярных структурах обычно положительный результат в 75%
обнаруживают клетки Ходжкина и случаев классической лимфомы
Штернберга—Рид. Опухолевые клетки нередко Ходжкина (смешанноклеточный
имеют строение лакунарных и LP-клеток, вариант и вариант с лимфоидным
обнаруживаемых в нодулярной лимфоме истощением). В остальных двух
Ходжкина с лимфоидным преобладанием. подтипах классической лимфомы
Нодулярный В лимфатических узлах утолщена капсула, Ходжкина ВЭБ обнаруживают
лимфоидная ткань замещена нодулярным лишь в отдельных случаях.
склероз (grade1
пролифератом, в котором фиброзные дуги и
grade2)*
кольца окружают опухолевые узлы. Клеточный
состав представлен разрозненными
лакунарными клетками (иногда встречаются
клетки Штернберга—Рид и Ходжкина) на фоне
малых лимфоцитов, гистиоцитов,
эозинофильных и нейтрофильных
гранулоцитов. Опухолевые клетки могут
формировать скопления, иногда возле очагов
некроза.
Неклассическая В лимфатическом узле обычно обнаруживается LP-клетки экспрессируют маркеры
лимфома пролиферат нодулярного, нодулярного и В-лимфоцитов (CD20, CD79a и
диффузного или преимущественно диффузного РАХ5), а также CD45, ОСТ2,
Ходжкина,
(лишь с единичными узлами) строения. В ВОВ1, BCL6, EMA (50 % случаев).
вариант с зависимости от степени выраженности Обычно отсутствует экспрессия
лимфоидным диффузного роста и количества реактивных CD15 и CD30.
преобладанием мелких В- и Т-клеток выделяют шесть Мелкие реактивные лимфоциты
иммуноархитектурных вариантов представлены смесью В-
22
«неклассической» лимфомы Ходжкина. Самый лимфоцитов и Т-клеток с
распространенный вариант представлен фенотипом фолликулярных Т-
пролифератом нодулярного строения из хелперов с экспрессией CD3, CD4,
неопухолевых В-лимфоцитов. Узлы обычно PD-1, CD57. Клетки,
крупные (макроузлы), с преобладанием малых экспрессирующие PD1,
лимфоцитов и разрозненных макрофагов, располагаются розетками (кольцом
эпителиоидных гистиоцитов и опухолевых в один слой) вокруг LP-клеток.
«клеток лимфоидного преобладания» — LP- Сеть фолликулярных дендритных
клеток. Они находятся как в узлах, так и за их клеток в узлах экспрессируют
пределами. LP-клетки крупные, как правило, с CD21 и CD23
мультилобулярными ядрами и несколькими
мелкими ядрышками, скудной цитоплазмой.
Своим строением напоминают воздушную
кукурузу. Внешний вид LP-клеток может
варьировать. Встречаются клетки с одним ядром
и выраженным ядрышком, а также
многоядерные, похожие на клетки Ходжкина и
Штернберга—Рид. В лимфатическом узле,
пораженном нодулярной лимфомой Ходжкина с
лимфоидным преобладанием, может
присутствовать очаговая фолликулярная
гиперплазия, иногда с прогрессивной
трансформацией герминативных центров.
- Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 2. Дифференциальная диагностика ЛХ.
Обоснование для
Критерии исключения
Диагноз дифференциальной Обследования
диагноза
диагностики
В биоптатах лимфоузлов
больных с ЛХ удается
обнаружить большое
Лимфома
ИГХ количество клеток БШ,
Ходжкина
эозинофилов и гранулоцитов,
при ИФТ СD30 иCD15
позитивны
Немотивированная
лихорадка и Картина лимфоузла менее
лимфоаденопатия полиморфна и состоит из
лимфоидных элементов
преимущественно высокой,
Неходжкинские
ИГХ промежуточной или высокой
лимфомы
степени зрелости, многие из
которых имеют свой
характерный иммунофенотип и
кариотип
23
Результаты цитологических и
Цитологические и иммунологических
иммунологическое обследований на наличие в
Туберкулез
исследования организме туберкулезной
лимфоузлов
Туберкулиновые палочки
пробы Туберкулиновые пробы -
положительны
4. Тактика лечения на амбулаторном уровне.
1) Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое):
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
2) Медикаментозное лечение:
На этапе дообследования, по индивидуальным показаниям возможно проведение
симптоматической терапии.
После верификации: применение курсов ХТ, таргетной терапии и лучевой
терапии.
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Антинеопластические Блеомицин Внутривенное А
лекарственные средства
Бендамустин Внутривенное С
Винбластин Внутривенное А
Винкристин Внутривенное А
Винорельбин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное С
Доксорубицин Внутривенное А
Дакарбазин Внутривенное А
24
Даунорубицин Внутривенное С
Прокарбазин Внутрь А
Циклофосфамид Внутривенное С
Цитарабин Внутривенное С
Этопозид Внутривенное С
Таргетные препараты Ритуксимаб Внутривенное В
Брентуксимаб- Внутривенное А
ведотин
Ниволумаб Внутривенное В
Пембролизумаб Внутривенное В
Глюкокортикостероиды Преднизолон В
Метилпреднизолон В
Дексаметазон В
Лекарственные средства, Ондансетрон Внутривенное В
ослабляющие токсическое
действие противоопухолевых
Трамадол Внутривенное В
препаратов
Колониестимули- Филграстим Подкожно, А
рующий фактор внутривенно
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendaci
i-osnovannye-na-dokazatelstvah.html
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 % вероятности
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Лекарственные средства, Аллопуринол Внутрь -
ослабляющие токсическое
действие
противоопухолевых
препаратов
Антибактериальные Офлоксацин Внутривенное С
средства Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
25
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Вориконазол Внутривенное В
лекарственные средства Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Лекарственные средства, Надропарин Подкожное С
влияющие на Эноксапарин Подкожное С
свертывающую систему
крови
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное -
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendaci
i-osnovannye-na-dokazatelstvah.html
26
3) Хирургическое вмешательство:
проводится по индивидуальным показаниям
4) Дальнейшее ведение.
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от
завершения инициальной терапии [6]
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога в
течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 мес, 2-го года – каждые 6
мес, в дальнейшем – ежегодно [3]
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно [6]
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6 -мес в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТКТ проводиться в
случае если последний ПЭТКТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного
ответа/ в случае подозрения на прогрессию/рецидив заболевания [6]
5) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе.
Всем пациентам с ЛХ, после 2 и 4 циклов ХТ, после окончания
химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы лечения,
рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными
критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей тактики
ведения пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
Полная 1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
ремиссия (ПР): числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
27
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается
остаточных объемных образований в месте массивного
Неуверенная
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
полная
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
ремиссия
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
(ПРн):
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
Частичная наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
ремиссия (ЧР): поражения, они обязательно должны учитываться при
измерении.
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
28
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР других очагов поражения.
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
5. Показания для госпитализации с учетом видов оказания
медицинской помощи.
1) Показания для плановой госпитализации:
1. Проведение курсов химиотерапии, таргетной терапии и иных видов лечения
2. Проведение биопсии лимфатического узла/экстранодального образования или
трепанобиопсии
3. Проведения мобилизации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
4. Проведение аутологичной/аллогенной трансплантации гемопоэтических
стволовых клеток
2) Показания для экстренной госпитализации:
1. Соматически тяжелый пациент (ECOG≥3 баллов):
✓ Опухолевая интоксикация, синдром сдавление
✓ Тяжелой анемический/геморрагический синдром, требующий заместительной
терапии.
✓ Полиорганная недостаточность в следствии основного заболевания
2. Фебрильная нейтропения
6. Тактика лечения на стационарном уровне.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы,
алгоритмы).
29
Первая линия терапии кЛХ, у пациентов 18–60 лет.
Первичным пациентам с верифицированной кЛХ в ранних стадиях,
подтвержденной ПЭТ/КТ, с благоприятным прогнозом проводится 2–4 курса
полихимиотерапии (ПХТ) по схеме ABVD [8]
Пациентам с верифицированной кЛХ ранней стадии, ПЭТ/КТ -позитивных (4–
5 баллов по шкале Deauville) после 2 курсов ABVD, рекомендуется усиление
терапии – проведение дополнительно 2–4 циклов ХТ по схеме BEACOPP-
эскалированный [9]
Первичным пациентам с распространенными стадиями кЛХ без симптомов
интоксикации с МПИ 0–2 при отсутствии абсолютной лимфоцитопении менее
0,6×109/л рекомендуется ПХТ по схеме ABVD [9]
Количество циклов ABVD зависит от ответа на лечение (оценка после 2–4
циклов). Рекомендуется суммарно 6 циклов при достижении полной ремиссии (ПР)
после 2 и/или 4 циклов [9]
У пациентов с распространенными стадиями кЛХ, выполнивших ПЭТ/КТ до
начала лечения, ПЭТ/КТ-позитивных (4–5 баллов по шкале Deauville) после 2
циклов ABVD, рекомендовано усиление терапии - BEACOPP-эскалированный (4–
6 циклов) или BEACOPP-14 – 6 циклов [10,11]
Пациентам, получающим терапию режимами BEACOPP-эскалированный,
BEACOPP-14 необходимо назначение Г-КСФ для обеспечения возможности
проведения последующего курса терапии в требуемые сроки [10]
*введение Г-КСФ начинается на 9-е сутки (через 1 сут после введения
винкристина) независимо от количества лейкоцитов и продолжается до
восстановления уровня нейтрофилов более 1×109/л и тромбоцитов более
100×109/л, но только в том случае, если пик падения уже пройден.
Пациентам с кЛХ, подтвержденной иммуногистохимически (CD30+),
которым показано, но невозможно проведение или продолжение интенсивных
программ ХТ 1-й линии, или имеющим высокий риск развития пульмонита при
применении блеомицина, в качестве варианта терапии 1-й линии может быть
рекомендована комбинация Брентуксимаб ведотина с ХТ по схеме AVD – режим
BV-AVD [11].
Пациентам с кЛХ, получающим в качестве 1-й линии терапии режим BV-AVD,
рекомендована первичная профилактика нейтропении Г-КСФ, начиная с 1-го цикла
ХТ [12,13].
*профилактику нейтропении следует начинать не позднее 5-го дня после
каждого введения химиопрепаратов по схеме BV+AVD, начиная с 1-го
Рисунок 1.
30
Алгоритм терапии классической Лимфомы Ходжкина впервые выявленной.
Лучевая терапия (ЛТ).
ЛТ во всех программах лечения ЛХ должна быть начата в сроки от 2 до 4 нед
после окончания ХТ, но не позднее 6-й недели.
Дозы лучевая терапия при ЛХ у взрослых [6]
✓ В рамках комбинированной терапии.
− Не объемное заболевание (non-bulky disease) (I-II стадия): 20-30 Гр (при
лечении ABVD); 1,5-2,0 Гр на фракцию
− Не объемное заболевание (non-bulky disease) (IВ-IIВ стадия): 30 Гр; 1,5-
2,0 Гр на фракцию
− Объемное заболевание (bulky disease) (вне стадии): 30-36 Гр; 1,5-2,0 Гр
на фракцию
− Частичный ответ после лечения химиотерапией: 36-45 Гр
✓ ЛТ в монорежиме – обычно не применяется, только при ЛХ с
лимфоидным преобладанием.
− Вовлеченные участки: 30-36 Гр (30 Гр в основном используется при ЛХ
с лимфоидным преобладанием); 1,5-2,0 Гр на фракцию
− Невовлеченные участки: 25-30 Гр; 1,5-2,0 Гр на фракцию. ЛТ для ЛХ с
лимфоидным преобладанием в том числе клинически значимых
изначально непораженных узлов.
✓ Паллиативная ЛТ: 4-30 Гр.
31
Тактика лечения при прогрессии и рецидивах лимфомы Ходжкина.
Пациентам до 60 лет в хорошем соматическом статусе ( отсутствие тяжелых
сопутствующих заболеваний) с рефрактерным течением заболевания (не
достигнута ЧР после окончания химиотерапевтического этапа, констатировано
прогрессирование), либо с первым ранним рецидивом (продолжительность
ремиссии менее 1 года после завершения индукционного лечения), в первом
позднем рецидиве или во втором позднем рецидиве, не получавшим в первом
рецидиве высокодозной ХТ (ВДХТ) с аутоТГСК, рекомендуется проведение ХТ по
любой из схем терапии 2-й линии c перспективой высокодозной терапии с
аутологичной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток (ауто-ТГСК)
[14, 15, 16]
Пациентам c иммуногистохимически доказанной кЛХ, которым выполнена
аутоТГСК, имеющим высокий риск рецидива или прогрессирования заболевания,
восстановленных после ауто-ТГСК рекомендуется проведение консолидирующей
терапии Брентуксимабом ведотином с целью воздействия на минимальную
остаточную болезнь [17]
*консолидирующую терапию рекомендовано проводить в объеме 16 циклов
(введений), с контрольным обследованием каждые 4 введения
Критерии высокого риска рецидива/прогрессии после аутоТГСК:
✓ резистентность к 1-й линии терапии
✓ рецидив или прогрессирование лимфомы в течение 12 мес после окончания
1-й линии терапии
✓ наличие экстранодального поражения при рецидиве до аутоТГСК
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после аутоТГСК, а также
не-кандидатам на аутоТГСК, рецидивировавшим после 2 или более линий
предшествующей терапии, рекомендуется проведение терапии Брентуксимабом
ведотином в монорежиме [18].
при подтверждении чувствительности опухоли проводится как минимум 8,
но не более 16 циклов (введений) терапии с осуществлением контроля в процессе
лечения каждые 4 цикла. После окончания лечения контроль осуществляется в
стандартном режиме.
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после аутоТГСК и
брентуксимаба ведотина в качестве одной из возможных опций рекомендуется
проведение терапии ниволумабом [19].
лечение препаратом проводится до прогрессирования или непереносимой
токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в
каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 мес.
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после 3 и более линий
системной терапии в качестве одной из возможных опций рекомендуется
проведение терапии пембролизумабом [20].
32
лечение препаратом проводится до прогрессирования или непереносимой
токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в
каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 мес.
Рисунок 2.
Алгоритм терапии рефрактерной/рецидивирующей классической Лимфомы
Ходжкина
ЛХ и беременность.
Клинический диагноз устанавливается на основании стандартных
гистологических и иммуногистохимических критериев диагностики ЛХ [2].
Стадию заболевания определяют в соответствии с общепринятой классификацией
Ann Arbor [3].
Особенностью стадирования в период беременности является применение
нерентгенологических методов визуализации - УЗИ периферических
лимфатических узлов, брюшной полости и малого таза, средостения. При наличии
показаний (синдром сдавления верхней полой вены, признаки компрессии
воздухоносных путей, пищевода) выполняется МРТ [21]. В послеродовом периоде
стадирование заболевания осуществляется в полном объеме по стандартному
протоколу обследования при лимфомах с использованием КТ грудной клетки и
брюшной полости, билатеральной трепанобиопсии.
33
Ведение ЛХ во время беременности определяется сроком беременности,
стадией и течением заболевания [22]
Сочетание беременности с ЛХ в ремиссии не служит показанием к
прерыванию беременности [3]
I триместр беременности.
У пациенток с ранней стадией ЛХ с небольшой опухолевой массой,
отсутствием В-симптомов, желающих сохранить беременность, возможно
наблюдение при контроле с интервалом в 2—4 недели.
У пациенток с продвинутыми стадиями заболевания, выраженными В-
симптомами, наличием осложнений от сдавления или прорастания опухолью
органов и тканей, т. е. при жизненно необходимом незамедлительном начале ПХТ,
рекомендуется прерывание беременности. [22]
II, IlI триместры беременности.
Решение принимается на основании первичного обследования и
динамического контроля 1 раз в 3 недели.
При благоприятной клинической ситуации в процессе наблюдения за больной
возможна отсрочка начала лечения до послеродового периода. При наличии или
возникновении экстренных показаний к началу терапии возможно проведение ПХТ
по программам АВVD без существенных нежелательных эффектов для плода [23].
Показаниями к срочному началу лечения являются быстрый рост опухоли,
выраженные В-симптомы, наличие или появление таких тяжелых осложнений, как
синдром сдавления верхней полой вены, плеврит, перикардит.
Программа терапии и число курсов определяются индивидуально в каждой
ситуации, с учетом срока беременности и срока до предстоящих родов, объема
опухолевого поражения, наличия симптомов интоксикации и осложнений, а также
соматического статуса пациентки. Применение Г-КСФ во время лечения не
рекомендуется. [22]
ПХТ необходимо завершить за 3 недели до планируемых родов, чтобы роды
не совпали с периодом миелотоксической цитопении у матери и плода. С учетом
последующего лечения необходим отказ от лактации [3,22]
Тактика лечения в послеродовом периоде.
В послеродовой период возобновление или начало ПХТ рекомендуется через
3—4 недели после выполнения полноценного стадирования заболевания с
применением лучевых методов диагностики. Программа терапии и число курсов
определяются в соответствии с протоколом терапии классической лимфомы
Ходжкина в зависимости от стадии заболевания, объема опухолевого поражения
Консолидирующая лучевая терапия также проводится в соответствии с протоколом
лечения классической ЛХ[22]
34
Особенности ведения пациентов старше 60 лет с кЛХ.
кЛХ у пожилых пациентов ассоциируется с худшими исходами заболевания
[24]. В этой популяции чаще встречаются B-симптомы, низкая работоспособность,
смешано-клеточный гистологический подтип, EBV + подтип опухоли и
сопутствующие соматические заболевания [25].
Стандартные режимы химиотерапии ассоциированы со снижением доз,
токсичностью лечения, и смертностью связанной с лечением у пожилых
пациентов[26,27]. Проспективные данные, оценивающие альтернативы
стандартным методам лечения у пожилых пациентов ограничены. Выбор
стандартной или альтернативной терапии первой линии для пожилых пациентов
должен основываться на клинической оценке, с целью минимизации токсичности
при максимальной эффективности.
ХТ на основе ABVD в первой линии является стандартом терапии пожилых
пациентов с кЛХ, которые достаточно сохранны для ПХТ. Однако из-за
соответствующей токсичности, вызванной блеомицином, наблюдаемой у пожилых
людей, получающих более 2-х циклов ABVD, блеомицин следует отменить после
2-го цикла ХТ у этой группы пациентов [27-30]. CHOP-21 является хорошо
переносимым и эффективным средством для лечения пожилых пациентов с
лимфомой Ходжкина [31].
Проведение только ЛТ является опцией в лечении, когда системная
химиотерапия не считается осуществимой или безопасной.
Перечисленные ниже схемы следует рассматривать у пожилых пациентов,
чтобы уменьшить/ минимизировать токсичность
Рекомендуемые курсы ХТ в первой линия для пациентов старше 60лет с кЛХ.
✓ ABVD 2 курса +/- AVD 2-4 курса +/- ЛТ
✓ CHOP до 6 курсов +/-ЛТ
Рефрактерные/рецидивирующие формы кЛХ у пациентов старше 60лет.
Результаты лечения одинаково неудовлетворительны у пожилых пациентов с
рецидивом или рефрактерным течением заболевания [32].
Нет единого мнения относительно оптимальной схемы химиотерапии для
данной группы пациентов. Рекомендуется индивидуальный выбор программы
лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента [32].
Варианты паллиативной терапии включают:
35
✓ Бендамустин
✓ Брентуксимаб-ведотин
✓ ЛТ
✓ Ниволумаб
✓ Пембролизумаб
Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием (НЛХЛП) –
это самостоятельная редкая лимфома с иным, чем у кЛХ, патогенезом и
иммунофенотипом.
НЛХЛП отличается от кЛХ и клеточным составом (лимфоцитарно-
гистиоцитарные клетки), и иммунофенотипом, и клиническим поведением, и,
соответственно, подходом к терапии.
Заболевание чаще диагностируется у мужчин в возрасте 20–40 лет и неплохо
поддается лечению.
Прогноз нодулярной лимфомы благоприятный, однако у 3–5% пациентов
отмечается ее трансформация в крупноклеточную В-клеточную лимфому, богатую
Т-лимфоцитами. В случае рецидива крайне необходима повторная биопсия, так как
есть вероятность трансформации
Ранее не получавшим лечение пациентам с НЛХЛП I–IIA стадии без
массивного опухолевого поражения рекомендовано проведение ЛТ СОД 30 Гр
и/или монотерапии ритуксимабом в режиме для ранних стадий В-клеточных
неходжкинских лимфом [33,34].
Ранее не получавшим лечение пациентам с НЛПЛХ I–II стадии с массивным
опухолевым поражением и/или с симптомами интоксикации (В-симптомами)
рекомендовано проведение ХТ по схеме ABVD в комбинации с ритуксимабом и ЛТ
СОД 30 Гр [35].
Ранее не получавшим лечение пациентам с распространенными (III–IV)
стадиями НЛПЛХ рекомендовано применение режима R-CHOP [36].
Пациентам с рецидивами или рефрактерным течением НЛПЛХ без признаков
трансформации в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому
рекомендована терапия рецидивов по схемам ХТ, аналогичным схемам для лечения
рецидивов кЛХ, с добавлением Ритуксимаба и дальнейшем решением вопроса о
возможности аутоТГСК [37,38].
Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (Алло-
ТГСК).
Пациенты, рецидивирующие после ауто-ТГСК, имеют плохой прогноз с 5-
летней OВ менее 30%. Ранний рецидив, IV стадия заболевания, bulky disease,
возраст ≥50 лет при неэффективности ауто-ТГСК являются предикторами плохого
исхода [39]
Алло-ТГСК по-прежнему считается потенциально излечивающим вариантом
терапии для пациентов с кЛХ, рецидивирующих или прогрессирующих после ауто -
ТГСК. Согласно рекомендациям EBMT аллогенная (полностью совместимая)
36
трансплантация ГСК является стандартом терапии при рецидиве ЛХ после
аутоТГСК [39]
2) Немедикаментозное лечение.
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно -сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
37
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Медикаментозное лечение.
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100 % вероятность
применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Антинеопластические Блеомицин Внутривенное А
лекарственные средства Бендамустин Внутривенное С
Винбластин Внутривенное А
Винкристин Внутривенное А
Винорельбин Внутривенное А
38
Гемцитабин Внутривенное С
Доксорубицин Внутривенное А
Дакарбазин Внутривенное А
Даунорубицин Внутривенное С
Ифосфамид Внутривенное С
Карбоплатин Внутривенное С
Мелфалан Внутривенное С
Оксалиплатин Внутривенное С
Прокарбазин Внутривенное А
Циклофосфамид Внутривенное С
Цитарабин Внутривенное С
Этопозид Внутривенное С
Цисплатин Внутривенное С
Таргетные препараты Ритуксимаб Внутривенное В
Брентуксимаб- Внутривенное А
ведотин
Ниволумаб Внутривенное А
Пембролизумаб Внутривенное В
Глюкокортикостероиды Преднизолон Внутривенное С
Метилпреднизолон Внутривенное С
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные Ондансетрон Внутривенное -
средства, ослабляющие Трамадол Внутривенное -
токсическое действие Аллопуринол Внутривенное -
противоопухолевых Дексаметазон Внутривенное С
препаратов
Колониестимули- Филграстим Подкожно, -
рующий фактор внутривенно
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendaci
i-osnovannye-na-dokazatelstvah.html
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100 %
вероятности применения):
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
39
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Противовирусные Ацикловир Внутривенное А
лекарственные средства Внутрь
Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные средства, Гепарин Внутривенное С
влияющие на Подкожное
свертывающую систему Аминокапроновая Внутривенное С
крови кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
40
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека
нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendacii-
osnovannye-na-dokazatelstvah.html
4) Хирургическое вмешательство:
По индивидуальным показаниям
5) Дальнейшее ведение: см. пункт 4 в протоколе тактики лечения в
амбулаторном уровне.
6) Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов
диагностики и лечения, описанных в протоколе : см. пункт 5 в протоколе
тактики лечения в амбулаторном уровне.
7. Основные схемы химиотерапии.
ABVD [40-42]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Доксорубицин 25 мг/м2 1 и 15 в/в
Блеомицин 10 мг/м2 1 и 15 в/в
41
Винбластин 6 мг/м2 1 и 15 в/в, (суммарно не
более 10 мг)
Дакарбазин 375 мг/м2 1 и 15 в/в
Курсы повторяют каждые 28 сут.
*при НЛХЛП Ритуксимаб 375мг/м2 при в День 0 или 1
Escalated BEACOPP [41,43]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 200 мг/м2 1-3 в/в
Доксорубицин 35 мг/м2 1 в/в
Циклофосфамид 1250 мг/м2 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2 8 в/в (суммарно не
более 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 8 в/в
Прокарбазин 100 мг/м2 1-7 внутрь, (возможна
замена на в/в дакарбазин
375 мг/м2 в 1-й день)
Преднизолон 40 мг/м2 1-14 внутрь
G-КСФ 5 мкг/кг/сут С 8 по 12 или до подкожно
восстановления
показателей лейкоцитов
Курсы повторяют каждые 22 сут.
BEACOPP-14 [41,43]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в
Доксорубицин 25 мг/м2 1 в/в
Циклофосфамид 650 мг/м2 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2 8 в/в (суммарно не
более 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 8 в/в
Прокарбазин 100 мг/м2 1-7 внутрь, (возможна
замена на в/в дакарбазин
375 мг/м2 в 1-й день)
Преднизолон 40 мг/м2 1-7 Внутрь. Отмена
преднизолона в один
день на 8й день цикла.
При возникновении
синдрома отмены – в 3
дня).
42
G-КСФ 5 мкг/кг/сут С 9 по 13 или до Подкожно, 1 раз в
восстановления сутки
показателей лейкоцитов
Курсы повторяют каждые 14 сут.
BV-AVD [12]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,2мг/кг 1, 15 Внутривенно
ведотин инфузия 30 мин через
1 ч после завершения
введения AVD
Доксорубицин 25мг/м2 1, 15 Внутривенно
капельно или
струйно
Винбластин 6 мг/м2 Внутривенно, за 1, 15
(не более 10 мг) 5-10 мин
Дакарбазин 375 мг/м2 Внутривенно 1, 15
капельно
Лечение возобновляется на 29-й день. Накануне и с первого дня цикла рекомендуется увеличивать
объем потребляемой жидкости до 2 л в день. При большой опухолевой массе каждому пациенту
назначают аллопуринол в дозе 300 мг/сут и в первые 3 дня цикла назначают гидратирующую терапию
в объеме до 3 л/м2 при строгом контроле за диурезом и электролитными показателями. Первичная
профилактика Г-КСФ рекомендована всем пациентам независимо от их возраста, начиная в первые 4
дня после введения химиопрепаратов, но не позднее 5-го дня
DHAP [44-46]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-
часовая инфузия
Цитарабин 2000 мг/м2 2 в/в, капельно, в
течение 3 часов; 2
раза в день
Курсы повторяют каждые 21-28сут.
ICE [47]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
43
Ифосфамид 5000 мг/м2 2 в/в, 24-часовая
инфузия +
урометиксан в
аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
GDP [48]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22й сут
Монотерапия Брентуксимаб-ведотином [18, 49 ]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,8мг/кг 1 в/в, капельно, в
ведотин течение 30 минут.
Вводить обязательно
сразу после разведения
Курс повторяется на 22 сут.
Брентуксимаб-ведотин+Бендамустин [50]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,8мг/кг 1 в/в, капельно, в
ведотин течение 30 минут.
Вводить обязательно
сразу после разведения
Бендамустин 100 мг/м2 2,3 в/в, в течение 30
минут
Курс повторяется на 22 сут.
Монотерапия Ниволумабом [19, 51-53]
44
Монотерапия ниволумабом
Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения
Ниволумаб 3 мг/кг или 240мг Внутривенно 1
независимо от В течение 60 мин
массы тела или
480 мг независимо
от массы тела
Лечение возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг)
Монотерапия Пембролизумабом [20, 54-55]
Монотерапия пембролизумабом
Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения
Пембролизумаб 200мг Внутривенно 1
В течение 30 мин
Лечение возобновляется на 22-й день
R-CHOP [36]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
375
Ритуксимаб 0 или 1 в/в, капельно
мг/м2/сут
50
Доксорубицин 1 в/в, капельно
мг/м2/сут
750
Циклофосфамид 1 в/в, капельно
мг/м2/сут
1,4
Винкристин 1 в/в (суммарно не более 2 мг)
мг/м2/сут
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
8. Приложения
Приложение 1
Индекс Карновского/Шкала ECOG-ВОЗ
Общее состояние онкологического больного рекомендовано оценивать по
индексу Карновского (0-100%) или Шкале ECOG-ВОЗ (0-4 балла).
45
Индекс Карновского Активность, Шкала ECOG-ВОЗ Балл
%
Состояние нормальное жалоб 100 Нормальная 0
нет активность
Способен к нормальной 90 Есть симптомы 1
деятельности, незначительные заболевания, но ближе
симптомы или признаки к нормальному
заболевания состоянию
Нормальная активность с 80
усилием
Обслуживает себя 70 Больше 50% дневного 2
самостоятельно, не способен к времени проводит не в
нормальной деятельности или постели, но иногда
активной работе нуждается в отдыхе
Нуждается порой в помощи, но 60
способен сам удовлетворять
большую часть своих
потребностей
Нуждается в значительной 50 Нуждается в 3
помощи и медицинском пребывании в постели
обслуживании более 50% дневного
Инвалид, нуждается в 40 времени
специальной помощи, в т.ч.
медицинской
Тяжелая инвалидность, 30 Не способен 4
показана госпитализация, хотя обслуживать себя,
смерть не предстоит прикован к постели
Тяжелый больной. Необходимы 20
активное лечение и
госпитализация
Умирающий 10
Приложение 2
Классификация лимфом. ВОЗ 2016 год.
В- клеточные опухоли:
• Хронический лимфолейкоз/ лимфома из малых лимфоцитов;
• Моноклональный В-клеточный лимфоцитоз;
• В-пролимфоцитарный лейкоз;
• Лимфома селезенки из клеток маргинальной зоны;
• Волосатоклеточный лейкоз;
• Лимфома/ лейкоз селезенки, неклассифицируемый:
- Диффузная мелкоклеточная В- клеточная лимфома красной пульпы
селезенки;
46
- Волосатоклеточный лейкоз- подобный вариан.
• Лимфоплазмоцитарная лимфома
- Макроглобулинемия Вальденстрема
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgM:
- Болезнь α- тяжелых цепей;
- Болезнь γ- тяжелых цепей;
- Болезнь μ- тяжелых цепей.
• Моноклональные гаммапатии неясного генеза (MGUS), IgG/A:
- Плазмоклеточная миелома;
- Солитарная плазмоцитома кости;
- Экстрамедуллярная миелома;
- Болезнь накопления моноклональных иммуноглобулинов.
• Экстранодальная лимфома из клеток маргинальной зоны лимфоидной ткани,
ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT- лимфом);
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны;
• Нодальная лимфома из клеток маргинальной зоны, педиатрический вариант;
• Фолликулярная лимфома:
- In situ фолликулярная неоплазия;
- Фолликулярная лимфома дуоденального типа.
• Фолликулярная лимфома, педиатрический вариант;
• Крупноклеточная В- клеточная лимфома с IRF4;
• Первичная кожная центрофолликулярная лимфома;
• Лимфома из клеток мантии:
- In situ неоплазия из клеток мантии;
• Диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома, NOS:
- GCB-тип(анг. germinal center B-cell-like);
- ABC-тип (англ. activated B-cell-like).
• В-клеточная лимфома, богатая T-клетками/гистиоцитами;
• Первичная ДВККЛ центральной нервной сиситемы (ЦНС);
• Первичная кожная диффузная крупноклеточная В- клеточная лимфома с
поражением нижних конечностей;
• EBV1+ DLBCL, NOS;
• EBV1+, кожно-слизистая язва;
• ДВККЛ, связанная с хроническим воспаленнием;
• Лимфоматоидный гранулематоз;
• Первичная медиастинальная (тимическая) крупноклеточная В- клеточная
лимфома;
• Внутрисосудистая крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• ALK + крупноклеточная В- клеточная лимфома;
• Плазмобластная лимфома;
• Первичная экссудативная лимфома;
• HHV81 DLBCL, NOS*;
• Лимфома Беркитта;
• Беркитоподобная лимфома с абберацией 11q;
47
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, с мутациями MYC
и BCL2 и /или BCL6;
• В-клеточная лимфома высокой степени злокачественности, NOS;
• В- клеточная лимфома, неклассифицируемая, с признаками, промежуточными
между диффузной крупноклеточной В- клеточной лимфомой и лимфомой
Ходжкина;
Т/ NK- клеточные опухоли:
• Т- клеточный пролимфоцитарный лейкоз;
• Т- клеточный гранулярный лимфоцитарный лейкоз;
• Хроническое лимфопролиферативное NK- клеточное заболевание;
• Агрессивный NK- клеточный лейкоз;
• Системная EBV Т-клеточная лимфома у детей;
• Гидроаоспенновидно- подобнаялимфома;
• Т- клеточная лимфома/ лейкоз взрослых;
• Экстранодальная NK/ T- клеточная лимфома, назальный тип;
• Ассоциированная с энтеропатией Т- клеточная лимфома;
• Мономорфная эпителиотропная кишечная Т-лимфома;
• Индолетние Т-клеточные лимфопролиферативные заболевания ЖКТ;
• Гепатоспленическая Т- клеточная лимфома;
• Подкожная панникулит- подобная Т- клеточная лимфома;
• Грибовидный микоз;
• Синдром Сезари;
• Первичные кожные CD30- позитивные Т- клеточные лимфомы;
• Лимфоматоидный папуллез;
• Первичная кожная анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Первичная кожная γδ Т- клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ агрессивная эпидермотропная цитотоксическая Т-
клеточная лимфома;
• Первичная кожная CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная периферическая CD8+ Т- клеточная лимфома
• Первичная кожная CD4+ мелко/ среднеклеточная Т- клеточная лимфома;
• Периферическая Т- клеточная лимфома, неуточненная;
• Ангиоиммунобластная Т- клеточная лимфома;
• Фолликулярная Т-клеточная лимфома;
• Нодальная периферическая Т-клеточная лимфома с фенотипом TFH;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- позитивная;
• Анапластическая крупноклеточная лимфома, ALK- негативная;
• Грудной имплантат-ассоциированной анапластическая крупно-клеточная
лимфома;
Лимфома Ходжкина:
• Нодулярная с лимфоидным преобладанием лимфома Ходжкина;
48
• Классическая лимфома Ходжкина;
• Лимфома Ходжкина, вариант нодулярный склероз;
• Лимфома Ходжкина, вариант, богатый лимфоцитами;
• Лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант;
• Лимфома Ходжкина, вариант с лимфоидным истощением.
Пострансплантационные лимфопролиферативные заболевания (PTLD):
• Плазматическая гиперплазия (PTLD);
• Инфекционный мононуклеоз (PTLD);
• Багровая фолликулярная гиперплазия;
• Полиморфная PTLD;
• Мономорфная PTLD (B- и T-/NK-клеточные типы)
• Классическая лимфома Ходжкина (PTLD).
Новообразования гистиоцитарных и дендритных клеток:
• Гистиоцитарная саркома;
• Гистиоцитоз из клеток Лангергаса;
• Саркома из клеток Лангергаса;
• Неопределенный опухоль дендритных клеток;
• Саркома из дендритных клеток;
• Саркома фолликулярных дендритных клеток;
• Опухоль из ретикулярных фибробластических клеток;
• Рассеянная юношеская ксантогранулома
• Болезнь Эрдгейма-Честер
Приложение 3
Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold
Стадия I • Поражение одной лимфатической зоны или структуры*
• Локализованное поражение одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах одного сегмента
Стадия II • Поражение двух или более** лимфатических зон по одну
сторону диафрагмы
• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного
экстралимфатического органа или ткани и его регионарных
лимфатических узлов с или без поражения других
лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы
Стадия III • Поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны
диафрагмы***
• Локализованное в пределах одного сегмента поражение одного
экстралимфатического органа или ткани и его регионарных
лимфатических узлов с поражением других лимфатических
областей по обе стороны диафрагмы
49
Стадия IV • Диссеминированное (многофокусное) поражение одного или
нескольких экстралимфатических органов, с или без поражения
лимфатических узлов
• Изолированное поражение экстралимфатического органа с
поражением
отдаленных (не регионарных) лимфатических узлов
• Поражение печени и/или костного мозга
Для всех стадий
А • Отсутствие признаков В-стадии
В ****
Один или более из следующих симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков
воспаления
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев
E • Локализованное экстранодальное поражение (при I-IIIстадиях)
S • Поражение селезенки (при I-IIIстадиях)
Х • Массивное (bulky) опухолевое поражение –очаг более 10 см в
диаметре или медиастинально-торакальный индекс***** более
1/3
* К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки
** При лимфоме Ходжкина для второй стадии необходимо дополнительно
арабской цифрой указывать количество пораженных лимфатических зон
(например, стадия II4)
*** Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2,
с поражением забрюшинных лимфузлов
**** Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации
***** Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени
в самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее
месте – на уровне Th5-6на стандартных прямых рентгенограммах
Приложение 4
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ (можно
провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализация ПЭТ КТ КТ (радиологический
(Вовлечение (метаболический ответ) ответ)d
органов и
систем)
50
Лимфатическ 1,2 или 3* балла по Все критерии из
ие узлы и шкале Deauville, с/без перечисленных:
экстралимфат остаточной массой Лимфатические узлы /
ические нодальные массы должны
поражения регрессировать к ≤1.5 см
Без экстралимфатического
поражения
Не измеряемые Не применяется Отсутствуют
Полный очаги
ответ Увеличение в Не применяется Уменьшение до
размерах нормальных размеров
внутренних
органов
Новые очаги Не обнаружено Не обнаружено
Костный Нет данных за Нормальная по морфологии;
мозг накопление при сомнительном результате -
фтордезоксиглюкозы в проточная цитометрии и
мозге негативная ИГХ
Частич Лимфатичес 4 или 5 баллов по шкале Все критерии из
ный кие узлы и Deauville с меньшим перечисленных:
ответ экстралимфат накоплением FDG по -уменьшение размеров
ические сравнению результатом в лимфатических узлов и
поражения дебюте. Нет новых очагов экстралимфатических
поражения или поражений на ≥ 50%;
прогрессирования. -когда степень поражения
В промежуточном невозможно оценить на КТ из-
рестадировании эти данные за малых размеров
свидетельствуют об ответе (ориентировочный размер 5х5
заболевания на лечение. мм);
В конце лечения эти -полное отсутствие
результаты могут поражения, 0х0 мм;
свидетельствовать об -для узлов >5 мм х 5 мм, но
остаточной болезни. меньше, чем в норме,
(рекомендовано использование
фактического измерения для
расчета);
Неизмеряемые Не применяется Отсутствуют / нормальные,
очаги регресиированные, но нет
увеличения
Увеличение Не применяется Уменьшение размеров
в размерах селезенки на 50% в длину
внутренних (но не достигших размеров
органов нормы)
Новые очаги Не обнаружены Не обнаружены
Костный Остаточное поглощение Не применяется
мозг FDG выше, чем
поглощение в нормальном
костном мозге, но снижено
51
по сравнению с исходным
уровнем (диффузное
поглощение сочетается с
реактивными изменениями
после проведенной
химиотерапии). Если
имеются стойкие очаговые
изменения в костном мозге
на фоне ответа,
рассмотреть дальнейшую
оценку ответа с биопсией,
или интервал
сканирования.
a
3 балла по шкале Deauville у многих пациентов указывает на хороший прогноз
при стандартной терапии, особенно при промежуточном рестадировании. Однако,
в испытаниях с участием ПЭТ, где исследовались деэскалация доз
химиопрепаратов, ответ 3 балла по шкале Deauville расценивался как неадекватный
ответ (чтобы избежать недостаточного лечения).
Критерии LUGANO для оценки ответа при НХЛ
ПЭТ должно быть проведено с контрастным усилением и КТ (можно
провести одновременно или по отдельности).
Ответ Локализа ПЭТ КТ КТ (радиологический
ция (метаболический ответ) ответ)d
(Вовлечение
органов и
систем)
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Уменьшение размеров
узлы и без каких-либо лимфатических узлов и
узловые существенных изменений в экстралимфатических
массы поглощении FDG от поражений менее чем 50%;
Экстрали исходного уровня в нет критериев
мфатичес промежуточном соответствующих прогрессии
исследовании или в конце
кие заболевания
Нет ответа поражен лечения. Нет новых очагов
или или нет признаков
ия прогрессирования
стабилиза
ция Неизмер Не применяется Нет никакого увеличения
заболеван яемые
ия очаги
Увеличени Не применяется Нет никакого увеличения
ев
размерах
внутренни
х органов
Новые Не обнаружены Не обнаружены
очаги
52
Костный Нет изменении по Не применяется
мозг сравнению со
значениями в дебюте.
Целевые Результат 4 или 5bбаллов Требуется по крайней мере одно
узлы и по шкале Deauville с из перечисленных:
узловые увеличением PPD прогрессия:
массы интенсивности Отдельный узел / поражения
Экстрали поглощения от должно быть ненормальным с:
LDi>1.5 см и
мфатичес первоначальных
Увеличение на> 50% по
кие значении и / или
сравнению с PPD минимального
поражен Новые FDG- Увеличение LDi или SDi от
ия накапливаемые фокусы в минимального
промежуточном 0,5 см для поражений <2 см
исследовании или в 1.0 см для поражений >2 см
конце лечения. Спленомегалия: Селезеночная
длина должна
увеличится на> 50% от
первоначальных значении. Если
это не первичная
Прогрессир cпленомегалия,то длина должна
ование увеличиться, по крайней мере, 2
заболевани см от первоначальных значений.
я Новая или рецидивирующая
спленомегалия
Неизмер Не обнаружены Новые очаги или явное
яемые прогрессирование первично
очаги существующих не измеряемых
очагов
Новые Новые FDG - Дальнейший рост первичных
очаги накапливаемые фокусы в очагов
соответствии с лимфомой, Новый узел> 1,5 см в любой оси
а не другой этиологии Новое экстранодальное
(например, инфекция, порвжение размером > 1,0 см в
воспаление). Если есть любой оси; если <1,0 смлюбая
неопределенность в ось, то его этиология должно
отношении этиологии быть точно отнесена к лимфоме.
новых очагов, то Оцениваемое заболевание
необходима биопсия или любого размера однозначно
пересмотреть интервал относящаяся к лимфоме.
сканирования.
Костный Новые или Новые или рецидивирующие
мозг рецидивирующие, FDG - очаги
накапливаемые фокусы
SPD - сумма произведения перпендикулярных диаметров для множественных
повреждений
LDi - самый длинный поперечный диаметр поражения
SDi - короткая ось перпендикулярна к LDI
PPD - крест произведение LDI и перпендикулярного диаметра
53
Приложение 5
Оценка эффективности проведенной терапии по шкале Deauville
Приложение 6
Клинические и технические требования к лучевой терапии.
Клинические требования:
Оптимальный интервал между окончанием ХТ и началом лучевой терапии –
2-4 недели (но не более 6 недель).
Очень важным для планирования лучевой терапии является качество
стадирования заболевания до начала химиотерапии. Описание очагов поражения
по данным клинического осмотра, КТ, МРТ должно включать анатомически
точную их локализацию, количество, максимальные размеры в сантиметрах,
особенно зон массивного поражения, указание 3-х размеров зоны поражения,
включая протяжённость. При описании поражения средостения обязательно
определение медиастинально-торакального индекса (МТИ) по прямому
рентгеновскому снимку. Для атипично расположенных пораженных
лимфатических узлов, помимо описания их, необходимо указывать их координаты
(расстояние в см по горизонтали и вертикали от легко определяемых
анатомических ориентиров). Всю указанную выше информацию рекомендуется
изображать графически на анатомической схеме человеческого тела во
фронтальной проекции.
До начала ХТ при наличии полной информации об объеме исходного
поражения рекомендуется совместная консультация гематологов-онкологов и
радиологов. Особо должны быть выделены зоны сомнительного или вероятного
54
поражения, лечебная тактика в отношении которых должна быть предварительно
согласована и повторно обсуждена после окончания ХТ.
При всех поддиафрагмальных поражениях в случае планирования облучения
селезёнки рекомендуется радиоизотопное исследование функции почек. При
наличии единственной левой почки либо при значительном нарушении функции
правой почки следует обсудить целесообразность спленэктомии, как
альтернативы ее облучению.
Технические требования:
Для проведения лучевой терапии можно использовать гамма-излучение Со60,
фотонное излучение энергией 6 МЭВ и 18 МЭВ (18 МЭВ используется в случае
глубокого расположения мишени, при больших значениях передне -задних
размеров). Электронное излучение различных энергий может использоваться для
лечения поверхностно расположенных лимфатических узлов.
Расчёт дозы ЛТ должен проводиться в соответствии с МКРЕ -50-62, где
указаны относительные точки и суммарные дозы. Разовая очаговая доза не должна
превышать 1,8-2,0 Гр, лечение проводится ежедневно 5 раз в неделю. Следует
избегать начала ЛТ в пятницу и окончания курса ЛТ в понедельник.
В зависимости от технической оснащенности радиологического отделения
могут использоваться различные методики лучевой терапии: от лечения
несколькими фигурными полями (требующего четкой стыковки смежных полей
облучения во избежание пере- или недооблучения) до новейших методик
конформной лучевой терапии (IMRT, RAPIDARC), сводящих к минимуму лучевое
воздействие на нормальные ткани.
Для точного воспроизведения положения пациента во время лечения
необходимо использовать фиксирующие приспособления – подголовники,
индивидуальные пластиковые маски, подставки для нижних конечностей. При
облучении всех пораженных зон, кроме паховых и бедренных лимфатических
узлов, используются встречные передне-задние фигурные поля (они формируются
с помощью защитных блоков или многолепестковых коллиматоров диафрагмы
ускорителя).
При дополнительном облучении отдельных групп лимфатических узлов
возможно любое расположение полей, минимизирующее лучевое повреждение
здоровых тканей. При ЛТ остаточных объёмных опухолей рекомендуется
объёмное планирование облучения, применение методики облучения
тангенциальными полями, использование компенсаторных клиньев, методик
конформной лучевой терапии (3D CRT).
При поражении лимфоидной ткани кольца Вальдейера облучение проводится
с двух боковых встречных полей (необходима предварительная санация полости
рта, использование защитных кап).
Каждое лечебное поле должно подтверждаться рентгеновскими снимками с
помощью симулятора или системой контроля изображения на ускорителе.
Объёмы облучения:
Для выбора адекватного объёма облучения необходимо помнить об
определении областей и зон поражения. На V международном симпозиуме по
лимфоме Ходжкина в 2001г. было уточнено, что термином «зона» обозначаются
55
анатомические зоны, по которым устанавливается стадия заболевания в
соответствии с классификацией Ann Arbor. Термин «область» – более широкое
понятие, область может включать в себя одну или более зон. Так в одну область
были включены шейные, над- и подключичные лимфатические узлы с одной
стороны. Также в одну область объединены медиастинальные лимфатические узлы
и лимфатические узлы корней легких, одной областью считаются лимфатические
узлы «верхнего этажа» брюшной полости (ворота печени, ворота селезенки и
корень брыжейки) и одной областью – лимфатические узлы “нижнего этажа”
брюшной полости - парааортальные и мезентериальные (рисунок 1).
Рисунок 1. Области и зоны поражения при лимфомах.
Приложение 7
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений.
Факторы риска и профилактика тромботических и тромбоэмболических
осложнений у пациентов, которые получают талидомид или леналидомид
Факторы риска Рекомендуемые действия
Индивидуальные факторы риска • Нет факторов риска или один фактор
• Ожирение (ИМТ более 30 кг/м );
2
риска (индивидуальный или
• Предшествующие тромботические связанный с лимфопролиферативным
события; заболеванием): ацетилсалициловая
• Центральный венозный катетер или кислота 80-325 мг 1 раз в сутки;
искусственный водитель ритма; • 2 и более индивидуальных или
• Ассоциированные заболевания и связанных с лимфопролиферативным
состояния: заболевания ССС, заболеванием факторов риска:
хроническая болезнь почек, диабет,
острые инфекции, иммобилизация;
56
• Хирургические вмешательства: - Низкомолекулярные гепарины
общая хирургия, травма, любая (эквивалент эноксапарина 40 мг 1 раз
анестезия; в сутки);
• Использование эритропоэтина; ИЛИ
• Тромбофилии. - Полная доза варфарина (целевое
Факторы риска связанные с значение МНО 2-3)
лимфопролиферативным заболеванием:
• Само наличие лимфомы, миеломы в
особенности при большой инициальной
опухолевой массе;
• Повышенная вязкость крови.
Факторы, связанные с лечением: • Низкомолекулярные гепарины
Сочетание талидомида или (эквивалент эноксапарина 40 мг 1 раз
леналидомида с: в сутки);
• Высокими дозами дексаметазона ИЛИ
(более 480 мг в месяц); • Полная доза варфарина (целевое
• Доксорубицином; значение МНО 2-3).
• Полихимиотерапией.
Прогностическая модель ассоциированных с химиотерапией
тромбоэмболических осложнений KhoranaА.А. и соавт.
Характеристики пациента Баллы
Верифицированная лимфома 1
Количество тромбцитов до начала химотерапии 350 1
тыс/мкл и выше
Уровень гемоглобина ниже 100 г/л или использование 1
эритропоэтинов
Уровень лейкоцитов до начала химиотерапии выше 11 1
тыс/мкл
ИМТ выше 35 кг/м2 1
Общее количество Категория риска Риск симптомной
баллов тромбоэмболии
0 Низкий 0,8-3%
1, 2 Промежуточный 1,8-8,4%
3 и более Высокий 7,1-41%
Рекомендации American Society of Clinical Oncology по профилактике и
лечению тромбозов вен и тромбоэмболий у онкологических больных*
Цель Препарат Схема1
Профилактика
Госпитализированные Нефракционированный 5000 ЕД каждые 8 ч2
онкологические больные гепарин
хирургического или Далтепарин 5000 МЕ/сут
57
терапевтического Эноксапарин 40 мг/сут
профиля3 Фондапаринукс4 2,5 мг/сут
Лечение ТВ и ТЭЛА
Начальное5 Далтепарин4 100 МЕ/кг каждые 12 ч
200 МЕ/кг/сут7
Эноксапарин6 1 мг/кг каждые 12 ч
1,5 мг/кг/сут6
Гепарин 80 ЕД/кг в/в струйно, затем
18 ЕД/кг/ч в/в (скорость
введения корректируют с
учетом АЧТВ**)
Фондапаринукс 6
< 50 кг — 5 мг/сут
50–100 кг — 7,5 мг/сут
> 100 кг —10 мг/сут
Тинзапарин 175 МЕ/кг/сут
Долгосрочное 3
Далтепарин 200 МЕ/кг/сут в течение 1
мес., затем 150 МЕ/кг/сут
Варфарин 5–10 мг/сут внутрь, дозу
корректируют так, чтобы
МНО составляло 2–3
*ПРИМЕЧАНИЯ. Общая длительность антикоагулянтной терапии зависит от
особенностей случая. Больным с активным злокачественным процессом обычно
требуется терапия продолжительностью не менее 6 мес.
Относительные противопоказания к назначению антикоагулянтов включают
следующее:
▪ некупируемое кровотечение;
▪ острая стадия внутричерепного кровоизлияния;
▪ расслаивающая аневризма аорты или аневризма сосудов головного мозга;
▪ бактериальный эндокардит;
▪ перикардит;
▪ обострение язвы желудка или других отделов ЖКТ;
▪ тяжелая, злокачественная артериальная гипертензия или гипертензия без
надлежащего лечения;
▪ тяжелая травма головы;
▪ беременность (варфарин);
▪ гепариновая тромбоцитопения (гепарин, нефракционированный и
низкомолекулярный);
▪ введение эпидурального катетера.
Сокращения: АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время;
МНО — международное нормализованное отношение.
1
Если нет особых показаний, все дозы вводятся подкожно.
2
Используется также введение 5000 МЕ каждые 12 ч, но этот режим, по-
видимому, менее эффективен.
3
Длительность равна сроку госпитализации или времени до перехода на
амбулаторное лечение.
4
FDA США не одобрило применение для этой цели.
58
5
Минимальный срок 5–7 дней; переход на варфарин возможен, только если
МНО находится в допустимых границах 2 дня подряд.
6
Большую роль играет выведение почками. При клиренсе креатинина менее 30
мл/мин препарат назначать нежелательно; если применение все-таки
необходимо, следует ориентироваться на анти-Ха-активность.
7
Как правило, используется АЧТВ, в 1,5–2,5 раза превышающее контрольное
значение. Лучший метод определения терапевтического диапазона АЧТВ,
соответствующего уровню гепарина 0,3–0,7 МЕ/мл, — это хромогенное
определение уровня фактора Xa.
Приложение 8
Синдром лизиса опухоли.
При разрушении опухолевых клеток образуется пять основных субстанций,
которые выводятся исключительно почками: продукты распада пурина → ксантин,
гипоксантин и мочевая кислота; калий; фосфат.
Аллопуринол тормозит распад ксантина и гипоксантина до мочевой кислоты
путем ингибирования ксантиноксидазы, снижая образование уратов в сыворотке
крови.
При превышении порога растворимости ксантин, гипоксантин и мочевая
кислота могут кристаллизоваться в почечных канальцах и собирательных
трубочках. Фосфат, соединяясь с кальцием, образует фосфат кальция и выпадает
как в почечных канальцах, так и в концевых капиллярах тканей, следствием чего
являются гипокальциемия, олиго/анурия и тканевые некрозы. Растворимость
ксантина и мочевой кислоты в щелочной среде намного выше, чем в кислой, но
щелочная среда напротив благоприятствует выпадению в осадок фосфата кальция.
Кроме того при рh>7,5 может кристаллизоваться гипоксантин. Следовательно
перезащелачивание мочи тоже может благоприятствовать выпадению продуктов
клеточного распада.
Если перед началом циторедуктивной терапии наблюдается повышение
уровня мочевой кислоты и/или калия, и/или фосфатов и/или креатинина, то
мероприятия по нормализации этих показателей должны быть проведены до начала
циторедуктивной терапии. Однако начало этой терапии не должно откладываться
более чем на 24 часа.
Главным мероприятием является инициирование и поддержание высокого
диуреза - 100-250 мл/м2/ час. Если этого удается добиться, то метаболические
нарушения бывают редко.
Если адекватного диуреза несмотря на достаточный объём инфузии,
применение различных мочегонных средств (лазикс, маннитол, альбумин)
добиться не удается, должны быть своевременно сделаны все необходимые
приготовления к гемодиализу. Причиной олиго/анурии в этом случае является
распространённое опухолевое поражение почек и/или обструкция опухолью
59
(лимфомой) нисходящих мочевых путей, либо развитие тяжёлой уратной или
кальциево-фосфатной нефропатии, либо комбинация этих патологических
состояний.
Гиперкалиемия является наиболее опасным осложнением синдрома острого
лизиса опухоли. Если после проведения профилактических/терапевтических
мероприятий уровень калия повышается или при предшествующей гиперкалиемии
не происходит его быстрого снижения, то угрожающее состояние может развиться
в течение нескольких ближайших часов.
Тяжелый синдром острого лизиса опухоли часто осложняется развитием
гипокоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого
свертывания (ДВС), требующего массивной заместительной терапии
свежезамороженной плазмой (не мене 1000 мл 2 раза в день), концентратами
тромбоцитов и нередко – проведения плазмафереза.
Профилактика синдрома лизиса опухоли.
1. Аллопуринол - 10 мг/кг в сутки в 2-3 приема (max – 600 мг/сутки) в течение 3 -
8 дней.
2. Инфузионная терапия:
• Объем = 3000-5000 мл/м2/сутки.
• 5% раствор глюкозы 0,9% раствор NaCl = 1 : 1.
• Удельная плотность мочи < 1010.
• Контроль баланса жидкостей. Баланс: количество выделенной мочи =
количество введенной жидкости − потери жидкости с дыханием.
• Контрольное взвешивание 1-2 раза в сутки.
• Интенсивность контроля за диурезом должна соответствовать ситуации и
возрасту пациента.
• при недостаточном мочевыведении - лазикс 1-10 мг/кг в сутки внутривенно
или инфузией, при сопутствующей гипопротеинемии даже умеренной -
альбумин, при необходимости - допамин 3-5 мкг/кг/мин.
• Инициальная инфузия - без калия. Умеренная гипокалиемия - желательна.
• Защелачивание мочи: - NaHCO340 - 80 ммоль/л добавить к постоянной
инфузии (или 100-200 ммоль/м2/сутки параллельной инфузией).
• Регулирование необходимого объёма NaHCO3 соответственно pH мочи
• значение pH мочи=7,0 является идеальным! - сохраняется достаточная
растворимость для мочевой кислоты и ксантина и отсутствует опасность
образования фосфорнокальциевых конкрементов.
Лабораторный контроль каждые 12-24 часа: биохимический анализ крови -
Na , K+, Cl−, Ca++, фосфаты, мочевая кислота, креатинин, мочевина, белок,
+
альбумин.
Приложение 9
Коррекция водно-электролитных нарушений
Гиперурекимия • увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• стабилизировать рH мочи на уровне = 7,5 при
нормальном содержании фосфатов в крови и на уровне =
60
7,0 при повышенной концентрации фосфатов в крови.
Однако постоянно держать pH мочи на уровне 7,5 нельзя
в связи с опасностью кристаллизации гипоксантина.
Гиперкалиемия при К+>6 ммоль/л:
• подготовить пациента к гемодиализу и перевести в
соответствующий центр с возможностью проведения
гемодиализа;
• как неотложное мероприятие: глюкоза – 1г/кг + инсулин
0,3 Eд/кг, в качестве 30-минутной инфузии (это приводит
только к перераспределению K+ внутри клетки, а через 2
- 4 часа распределение K+ возвращается к исходному.
Следовательно, это только выигрыш во времени для
подготовки к гемодиализу).
• при ЭКГ-изменениях: глюконат кальция 10% - 0,5 - 1(-
2) мл/кг внутривенно медленно (опасность
брадикардии) + NaHCO3 - 2 ммоль/кг внутривенно
медленно струйно.
при К>7 ммоль/л: срочно - гемодиализ! и если есть
техническая возможность - трансвенозный сердечный
регулятор ритма.
Гиперфосфатемия (P++ >1,5 mol/l или 3 мг/100 мл)
• увеличить объем инфузии до 5000 мл/м2/сутки.
• pH мочи не должен быть более 7,0
• назначить aluminiumhydroxid - 0,1 г/кг р.о. (для
связывания фосфатов пищи).
• при гипокальциемии - введение кальция показано только
при развитии симптомов гипокальцемии (из-за
выпадения в осадок фосфата кальция). Глюконат кальция
10% - 0,5 - 1 (- 2) мл/кг внутривенно, медленно (монитор,
опасность брадикардии).
• если фосфат > 10 мг/100 мл (5 моль/л) или фосфат
кальция > 6,0 ммоль/л – срочно гемодиализ
Гипокальциемия Коррекция проводится только при появлении
клинических симптомов гипокальциемии:
• глюконат кальция 10% - 0,5 - 1 мл/кг внутривенно,
медленно (монитор, опасность брадикардии);
• контроль концентрации Mg++ При гипомагнезиемии:
коррекция магния - 0,2 - 0,8 мэкв/кг в сутки длительной
внутривенной инфузией (25% раствор сернокислой
магнезии 0,1-0,4 мл/кг в сутки).
Олиго-/анурия Отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
«Обычное» определение < 5 мл/м2 в час к данной
ситуации не применимо. Диурез должен оцениваться только
вместе с объёмом реально вводимой жидкости.
61
Возможные причины:
• УЗИ: Обструкция мочевыводящих путей; Инфильтрация
почек.
• лаборатория: K+, Ca++, мочевая кислота, фосфат.
• моча: кристаллы уратов, кристаллы фосфата кальция.
• терапия: гемодиализ, самое позднее при подъёме K+> 6
mmol/L.
Показания к • K+> 7 mmol/L или подъём > 6 mmol/L несмотря на
гемодиализу достаточную инфузионную терапию и диуретики;
• фосфат > 10 мг/100 мл (5 ммоль/л) или продукт CaxP> 6,0
ммоль/л
• отделение мочи менее 50 мл/м2 в час, несмотря на
введение фуросемида 10 мг/кг в сутки и инфузионную
терапию в объеме 130-200 мл/м2 в час
• двусторонняя высокая или полная обструкция
мочевыводящих путей
62
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
63
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С81. Лимфома Ходжкина. 40.11 Биопсия лимфатической
структуры.
С81.0 Лимфома Ходжкина, 40.21 Иссечение глубокого шейного
лимфоидное преобладание. лимфатического узла.
С81.1 Лимфома Ходжкина, 40.23 Иссечение подмышечного
нодулярный склероз. лимфатического узла.
С81.2 Лимфома Ходжкина, 40.24 Иссечение пахового
смешанно-клеточный лимфатического узла.
вариант.
С81.3 Лимфома Ходжкина, 40.29 Простое иссечение другой
лимфоидное истощение. лимфатической структуры.
С 81.7 Другие формы Лимфома 40.30 Локальное иссечение
Ходжкина. лимфоузла.
41.98 Другие манипуляции на костном мозге.
С81.9 Лимфома Ходжкина 40.11 Биопсия лимфатической
неуточненная. структуры.
99.791 Заготовка стволовых гемопоэтических
клеток крови для аутотрансплантации.
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Код Название
2B30 Лимфома Ходжкина.
2B30.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.
2B30.1 Классическая лимфома Ходжкина.
2B30.10 Нодулярный склероз классической лимфомы Ходжкина.
2B30.12 Смешанно-клеточный вариант (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.13 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.11 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich - богатая лимфоцитами)
(классическая) лимфома Ходжкина.
2B30.1Z Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина.
Классическая лимфома Ходжкина неуточненного типа.
2B30.Z Лимфома Ходжкина неуточненная.
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
64
1. Основная часть
Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточная лимфома с выраженным
реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции
лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-
Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют
классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфому Ходжкина с
лимфоидным преобладанием.
Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством
лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым
иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция),
CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная
реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых
клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер
CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия
опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует.
При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо
указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия
CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование) (см. табл.
1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы
Ходжкина. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
отличается от классической лимфомы Ходжкина по клиническим и
иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково
интенсивно экспрессируют CD20, Pax5, и другие В-клеточные антигены, часто
EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т -лимфоцитов. Экспрессия
CD30 и CD15 на опухолевых клетках отсутствует.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• химиотерапия и/или лучевая терапия с целью достижения полной или
частичной регрессии опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью
стабилизации роста опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей
симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
65
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Крановского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие Ходжкинской лимфомы любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага лимфомы Ходжкина.
• Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива ЛХ;
• Как основной метод лечения она показана при системных злокачественных
образованиях, в том числе и при лимфоме Ходжкина, в котором поражается
весь организм. Специалисты тщательно подбирают дозу препарата: если она
окажется слишком маленькой, то шанс на излечение снизится, а если
высокой, возрастет риск побочных эффектов.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство
[8]:
Персонал, работающий в отделениях онкологических, химиотерапевтических
и радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе с источниками радиактивного и
ионизирующего излучения, а также сертификаты с не истекшим сроком действия о
прохождении курсов по радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная онкология) со стажем работы
по специальности не менее 5 лет, повышение квалификации по вопросам
высокотехнологичных методик химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов
за последние 5 лет;
66
- Специалист с высшим образованием по физике и /или высшим техническим
образованием со стажем работы по специальности не менее 3 лет, имеющий опыт
работы с линейными ускорителями не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение СКФ;
8. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
9. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
10.ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
11.Комплекс серологических реакций на сифилис;
12.Гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, образование)*
13.Гистологическое исследование гребня подвздошной кости**
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (лимфоузла, образования,
трепанобиоптата)
15.ЭКГ;
16.ЭхоКГ.
17.УЗИ ОБП+почек
18.ПЭТ/КТ всего тела***
19. КТ с контрастированием****
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
3. ПЦР на СOVID-19
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/ -
вирусологическое, бактериологическое исследование
6. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
7. Стандартное цитогенетическое исследование;
8. Исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
9. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
67
10.ProBNP
11.Прокальцитонин
12.Антитромбин III, Д-димер
13.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
14.Миелограмма
15.ИФТ периферической крови
16.Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
17.Стандартное –цитогенетическое исследование
18.Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
19.Рентгенография придаточных пазух носа;
20.Ортопантомограмма;
21.Компьютерная томография грудного сегмента
22.КТ головы, шеи, ОБП с контрастированием;
23.ФГДС;
24.Бронхоскопия;
25.Колоноскопия;
26.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
27.Спирография.
28.МРТ-головного мозга
29.УЗИ плевральной полости, периферических лимфоузлов, ОМТ, мочевого
пузыря
30.Холтеровское – мониторирование ЭКГ
* В случае если не было проведено ранее.
** В дебюте заболевания (в случае если ранее не было проведено) и при
рестадировании (в случае изначального поражения костного мозга).
*** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение.
**** В случае невозможности проведения ПЭТ/КТ.
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
А) Квалифицированный персонал [8] (смотрите 4-раздел - требования к
специалисту, проводящему процедуру или вмешательство ).
Рекомендуемые штатные нормативы кабинета/отдела химиотерапевта
(онколога)
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Врач-онколог (химиотерапевт, 1 на 200 тыс. взрослого населения
лучевой терапевт)
2. Медицинская сестра 1 на 1 врача-химиотерапевта
3. Медицинская сестра процедурной 1
4. Санитар 1 на кабинет химиотерапии и
онкологии;
1 на 2 койко-места (при оказании
кабинетом химиотерапии и/или
онкологии) медицинской помощи по
68
профилю "химиотерапия" и
"онкология" в условиях стационара
(дневного стационара)
5. Медицинская сестра палатная 1 на 2 койко-места (при оказании
(постовая) кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
6. Младшая медицинская сестра по 1 на 2 койко-места (при оказании
уходу за больными кабинетом химиотерапии (онкологии)
медицинской помощи по профилю
"химиотерапия" и "онкология" в
условиях стационара (дневного
стационара)
Б) Требования к соблюдению мер безопасности [8]: Соблюдение всех
санитарных норм и правил химио- и радиационной безопасности согласно
нормативно – правовым актам Республики Узбекистон.
В) Требования к оснащению:
Стандарт оснащения кабинета/отдела химиотерапевта (онколога)
N Наименование оборудования Количество,
п/п шт.
1. Весы медицинские напольные (например, Весы медицинские 1
электронные ВМЭН-150-50/100-Д-А)
2. Микроскоп бинокулярный (например, Микроскопы и запчасти) 1
3. Рабочее место врача-гематолога с персональным 1
компьютером (например, Стол письменный для врача)
4. Ростомер (например, Ростомер РМ-1) 1
5. Рабочее место медицинской сестры с персональным по числу
компьютером врачей
6. Дезар 1
7. Кушетка 1
8. Контейнер для транспортировки биоматериалов 1
9. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
10. Мешок Амбу (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
69
11. Манипуляционный столик (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
12. Малый операционный стол 1
13. Холодильник бытовой с морозильной камерой 1
14. Кушетка * 1
15. Перистальтический объемнометрический инфузионный насос* 1
16. Шприцевой инфузионный насос* 1
17. Вытяжной шкаф для разведения химиопрепаратов* 1
18. Контейнер для транспортировки биоматериалов* 1
19. Стойки для капельниц на колесах* 2
20. Кресла донорские* 2
21. Шкаф для лекарственных средств и 1
препаратов* (например, Шкаф медицинский металлический
ШМ-02-МСК)
22. Мешок Амбу* (например, Дыхательный аппарат Westmed 1
562048 (мешок типа Амбу))
23. Холодильник бытовой с морозильной камерой* 1
24. Холодильник фармацевтический на 2-14 градусов* 1
(например, Холодильник фармацевтический ХФ-250-2 ПОЗИС)
25. Центрифуга лабораторная (1,5-3 тыс. об/мин)* 1
26. Манипуляциоиный столик* (например, Столик 1
манипуляционный СМ2-Л-М с одним ящиком и двумя
полками)
27. Дезар* 1
* оснащение кабинета химиотерапевта (онколога) при оказании медицинской
помощи по профилю "химиотерапия" и/или "онкология" в условиях стационара
(дневного стационара).
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
70
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
- пластины термопластические (маски)
7) Требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита химиотерапевтом и/или радиационным онкологом
проводится медицинский осмотр и назначаются необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение химио и/или лучевой
терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение курса химио и/или лучевой терапии решается химиотервпевтом
и/или радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Режим лечения определяется в соответствии с клиническими рекомендациями
и научно – исследовательскими протоколами. Терапевтические дозы подбираются
в зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о проведении химио- и/или лучевой терапии принимается после
комплексного обследования пациента, точно поставленного диагноза. Перед
процедурой больному проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы
помочь организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
Всем пациентам с ЛХ, после 2 и 4 циклов ХТ, после окончания
химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы лечения,
рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии со стандартными
критериями ответа на лечение лимфом для определения дальнейшей тактики
ведения пациента [3,4].
71
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
ремиссия (ПР): 3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается
остаточных объемных образований в месте массивного
Неуверенная
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
полная
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
ремиссия
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
(ПРн):
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
Частичная по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
ремиссия (ЧР): уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
72
поражения, они обязательно должны учитываться при
измерении.
2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР других очагов поражения.
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
73
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
74
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С81. Лимфома Ходжкина. 40.11 Биопсия лимфатической
структуры.
С81.0 Лимфома Ходжкина, 40.21 Иссечение глубокого шейного
лимфоидное преобладание. лимфатического узла.
С81.1 Лимфома Ходжкина, 40.23 Иссечение подмышечного
нодулярный склероз. лимфатического узла.
С81.2 Лимфома Ходжкина, 40.24 Иссечение пахового
смешанно-клеточный лимфатического узла.
вариант.
С81.3 Лимфома Ходжкина, 40.29 Простое иссечение другой
лимфоидное истощение. лимфатической структуры.
С 81.7 Другие формы Лимфома 40.30 Локальное иссечение
Ходжкина. лимфоузла.
41.98 Другие манипуляции на костном мозге.
С81.9 Лимфома Ходжкина 40.11 Биопсия лимфатической
неуточненная. структуры.
99.791 Заготовка стволовых гемопоэтических
клеток крови для аутотрансплантации.
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Код Название
2B30 Лимфома Ходжкина.
2B30.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.
2B30.1 Классическая лимфома Ходжкина.
2B30.10 Нодулярный склероз классической лимфомы Ходжкина.
2B30.12 Смешанно-клеточный вариант (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.13 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.11 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich - богатая лимфоцитами)
(классическая) лимфома Ходжкина.
2B30.1Z Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина.
Классическая лимфома Ходжкина неуточненного типа.
2B30.Z Лимфома Ходжкина неуточненная.
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
75
1. Основная часть
- Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточная лимфома с выраженным
реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции
лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-
Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют
классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфому Ходжкина с
лимфоидным преобладанием.
Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством
лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым
иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция),
CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная
реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых
клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер
CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия
опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует.
При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо
указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия
CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование) (см. табл.
1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы
Ходжкина. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
отличается от классической лимфомы Ходжкина по клиническим и
иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково
интенсивно экспрессируют CD20, Pax5, и другие В-клеточные антигены, часто
EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т -лимфоцитов. Экспрессия
CD30 и CD15 на опухолевых клетках отсутствует.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%BB%D0%B0%D0%BA%
D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%
D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. πρόφύλακτικός —
«предохранительный»[1] и λόγος — «учение, наука») — наука и практика в
медицине, комплекс мероприятий, направленных на предупреждение
возникновения заболеваний и травм, недопущение и устранение факторов риска их
развития[2][3].
Собственно профилактика подразделяется на[4]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
76
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика[4].
Профилактика — основное направление медицины[2][5] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического[6], архитектурно-планировочного, санитарно-
технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера[7]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями[8][9].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая
системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико -
социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной[10][11].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D1%81%
D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%
D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F) (от лат. rehabilitatio, восстановление[1]) — комплекс
медицинских, педагогических, психологических и иных видов мероприятий,
направленных на максимально возможное восстановление или компенсацию
нарушенных или полностью утраченных, в результате болезни или травмы,
нормальных психических и физиологических функций (потребностей)
человеческого организма, его трудоспособности. Примеры потребностей:
быть здоровым, двигательная активность, свобода передвижения,
самостоятельность действий, общение с людьми, получение необходимой
информации, самореализация через трудовую и иные виды деятельности[2][3][4].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме[5].
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами
реабилитации — физической, психологической, трудовой, социальной,
экономической.
2.1. Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
77
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[17]. Мероприятия по укреплению здоровья не
нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья [17]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения)[16].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления.
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию[15].
2.2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
1. Реабилитация
- Всем пациентам с лимфомой Ходжкина на всех этапах терапии
заболевания, а также после завершения лекарственного лечения рекомендуется
комплексная реабилитация, а также, при необходимости, поддерживающая
терапия [119, 120].
- Специальных методов реабилитации при ЛХ не существует. Реабилитация
пациентов с ЛХ должна носить комплексный характер, охватывая не только
медицинские, но и социально-психологические аспекты адаптации пациента к
нормальной жизни. Такая реабилитация требует, кроме медицинской помощи,
78
обязательного участия социальных работников и психологов. Программы
реабилитации разрабатываются индивидуально, в зависимости от выявленных
осложнений лекарственного лечения, сопутствующей патологии, социальных и
психологических проблем.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
Реабилитация при возникновении осложнений в течение заболевания и лечения
проводится в рамках соответствующих нозологий.
2. Профилактика
Методов профилактики лимфомы Ходжкина в настоящее время не существует,
поскольку неизвестны этиологические факторы, ведущие к развитию заболевания.
- Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением
ПР, рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-
гематолога с соблюдением следующей частоты обследований пациента - в течение
первого года после завершения терапии каждые 3 месяца, 2-го года - каждые 6
месяцев, в дальнейшем - ежегодно, после 5 лет - каждые 2 года [ 11, 17, 18].
- Диспансерное наблюдение должно включать тщательный сбор жалоб,
клинический осмотр пациента, рентгенологический контроль органов грудной
клетки (КТ или рентгенография), УЗИ брюшной полости и периферических
лимфатических коллекторов. Для пациентов, получавших антрациклины и
блеомицин в сочетании с облучением средостения - исследование функции сердца
(ЭКТ и ЭхоКГ) и легких (спирография).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5)
- Детям и подросткам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога
по графику [121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 5). Комментарий:
График диспансерного наблюдения детей после завершения терапии по поводу ЛХ
Обследование 1-ый 2-ой 3-ий 4-ый 5-ый 6-ой год
год год год год год
Клинический 4 - 8x 4 - 8x 4x 2x 2x Индивидуально
осмотр
ОАК 4x 4x 2x 2x 2x
ФВД 1x Индивидуально
УЗИ 4x 4x 2x 2x 2x
КТ, МРТ 2x 2 - 1x 1x 1x 1x
Гормоны 1x 1x 1x 1x 1x
щитовидной
79
железы
ЭКГ, ЭХО-КГ 1x 1x
2.3. Методы и процедуры профилактики:
1) Цель профилактики:
предупреждение возникновения лимфомы Ходжкина, недопущение и устранение
факторов риска их развития, раннее выявление и предупреждение осложнений
заболевания после лечения.
2) Первичная профилактика:
Специфической профилактики лимфомы Ходжкина не разработано. Уменьшить
риск развития этой патологии поможет соблюдение следующих рекомендаций:
• Отказ от контактов с канцерогенными веществами.
• Своевременное лечение инфекционных заболеваний.
• Вакцинация, меры по укреплению иммунитета.
• Отказ от вредных привычек, ведение здорового образа жизни.
• Прохождение профилактических осмотров.
• Посещение онколога при появлении сомнительных симптомов, особенно для
пациентов из группы риска.
• скрининговые обследования при обнаружении факторов риска.
Они предназначены для всех, проводится индивидуально, везде и всегда
(особенно при ремиссии заболевания после получения радикального лечения и
при наличиях факторов риска).
3) Скрининг - если существуют методы скрининга в данной нозологии,
- Больным завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР,
рекомендуется скрининг поздних эффектов терапии, скрининг органных
осложнений проведенного лечения и скрининг по кардиотоксическим эффектам
[121].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств 5).
Скрининг поздних эффектов противолимфомной терапии
1 год от окончания - осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки
терапии (каждые 3 мес.) полового созревания)
- ежемесячное самообследование молочных желез
- общий анализ крови + СОЭ
- Рентгенография органов грудной клетки/КТ
шеи/грудной клетки для I - II + КТ живота/таза
для III - IV стадий
- ЭКГ/эхоКГ/Холтер, LH, FSH, эстрогены
/тестостерон, гормоны щит. железы
80
2 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
терапии - ежегодно - маммолог, оценка функции сердца,
легких, щитовидной железы и гормонального
статуса
3 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
4 год от окончания - осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
терапии - маммолог, оценка функции сердца, легких,
щитовидной железы и гормонального статуса
5 год от окончания Переход под наблюдение в катамнестическую
терапии службу
Скрининг по кардиотоксическим эффектам
Функция сердца
Возраст Облучение Доза антрациклинов ЭхоКГ
средостения
< 1 года + любая раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 2 года
> 200 мг/м 2
раз в год
1 - 4 лет + любая раз в год
- < 100 мг/м 2
каждые 5 лет
100 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
> 5 лет + < 300 мг/м 2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
- < 200 мг/м 2
каждые 5 лет
200 - 300 мг/м2
каждые 2 года
> 300 мг/м 2
раз в год
Больные, которые получают химиотерапию, между ее циклами нуждаются в
приеме поддерживающего общеукрепляющего лечения, сбалансированном
питании и положительных эмоциях, возможно, в проведении сеансов
психотерапии.
Пациенты, получавшие лечение лимфомы, независимо от его результата
нуждаются в диспансерном наблюдении у онкогематолога. Лица, достигшие
ремиссии болезни, посещают врача сначала каждые три месяца, затем дважды в год
– проходят осмотр и дополнительные методы обследования, позволяющие оценить
качество ремиссии. Отсутствие рецидивов болезни в течение 5 лет – показатель
того, что человек выздоровел и может быть снят с наблюдения.
4) Вторичная профилактика - вторичные профилактические мероприятия при
данной нозологии включают профилактические осмотры, скрининг, обследование
с целью раннего выявления заболевания .
81
5) Третичная профилактика или реабилитация лимфомы Ходжкина:
Меры реабилитации пациентов после лечения зависят от длительности курса и
выбранных способов терапии рака. В обязательном порядке необходимо:
• Посещать онколога для регулярных обследований.
• Принимать рекомендованные препараты для снижения риска рецидива и
повышения иммунитета.
• Полноценно питаться.
• Исключить вредные привычки и воздействие неблагоприятных внешних
факторов.
• Выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего здоровья.
2.4. Методы и процедуры реабилитации:
цель реабилитации:
− полное или частичное восстановление нарушенных и (или) компенсация
утраченных функций пораженного органа или системы;
− поддержание функций организма в процессе завершения остро развившегося
патологического процесса;
− предупреждение, ранняя диагностика и коррекция возможных нарушений
функций поврежденных органов или систем организма;
− предупреждение и снижение степени возможной инвалидности;
− улучшение качества жизни;
− сохранение работоспособности пациента;
− социальная интеграция пациента в общество.
3. Показания к проведению 3-х видов профилактики и к
реабилитации (конкретизируются соответственно профилю).
Первичная профилактика лимфомы Ходжкина приводит к уменьшению
вероятности заболеть с ЛХ путем предотвращения факторов риска, излечения от
хронических инфекционных заболеваний и осложнений.
Вторичная профилактика приводить к раннему выявлению лимфомы
Ходжкина в безсимптомных и предклинических стадиях, при которых
вероятность полного излечения от ЛХ высока.
Третичная – реабилитационная профилактическая терапия проводится всем
больным лимфомой Ходжкина, которые получают и/или завершили
цитостатическую терапию независимо от возраста, стадии гистологического вида.
Для оценки эффективности и решения о необходимости коррекции режима
профилактики рекомендовано контролировать клинически и лабораторно
проводимую профилактическую терапию. При клиническом контроле, решение о
недостаточной эффективности профилактической заместительной терапии
принимается в случаях отклонения от нормы клинических результатов анализов
82
и ухудшения (не улучшения) соматического состояния больного во время и после
специфической цитостатической терапии .
3.1. Критерии для определения проведения видов профилактики (согласно
международным стандартам, данным основанных доказательной медицины).
− Первичная профилактика рекомендуется всем слоям населения, особенно
молодым людям, с целью предотвращения развития лимфомы Ходжкина [1,
3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 4);
− Всем пациентам с лимфомой Ходжкина и/или с тяжелым клиническими
видами заболевания рекомендовано проведение профилактики осложнений
специфической терапии с целью предотвращения развития инвалидизации и
летальности пациентов [4, 11]. Уровень убедительности рекомендаций C
(уровень достоверности доказательств – 4);
− Пациентам после завершения специфической цитостатической терапии всем
больным рекомендовано проведение третичной – реабилитационной
профилактики [20, 27]. Уровень убедительности рекомендаций B (уровень
достоверности доказательств – 4).
3.2. Критерии для определения этапа и объема реабилитационных процедур
(международные шкалы согласно Международной классификации
функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья).
Реабилитационные процедуры проводится:
1 год от окончания терапии (каждые 3 мес.):
− осмотр (рост/вес, объем яичек, признаки полового созревания)
− ежемесячное самообследование молочных желез
− общий анализ крови + СОЭ
− Рентгенография органов грудной клетки/КТ шеи/грудной клетки для I - II
+ КТ живота/таза для III-IV стадий
− ЭКГ/эхоКГ/Холтер,LH, FSH, эстрогены/тестостерон, гормоны щит. железы.
2 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 6 мес.
− ежегодно - маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы
и гормонального статуса.
3 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− осмотр, анализы и КТ каждые 12 мес.
83
− маммолог, оценка функции сердца, легких, щитовидной железы и
гормонального статуса.
4 год от окончания терапии:
− Переход под наблюдение в катамнестическую службу
4. Этапы и объемы реабилитации :
Пациенты с лимфомой Ходжкина должны наблюдаться группой
специалистов различного профиля, включающей врача -гематолога, врача-
педиатра, врача-онколога, медицинского психолога, имеющих опыт работы с
больными Ходжкинской лимфомой [1,24]. Осмотр пациентов врачом -
гематологом, врачом-онкологом должен проводиться не менее 2 -х раз в год;
остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение
диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии
располагающий достаточной клинико-лабораторной базой [1,6].
Диспансерное наблюдение за пациентами с лимфомой Ходжкина включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов
цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной непереносимостью
препарата, вирусная контаминация, изменения психологического или
социального статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с лимфомой Ходжкина рекомендовано
регистрировать и наблюдать в специализированном центре онкологии либо
гематологии [1,3]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень
достоверности доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− УЗИ ОБП+почек, ОМТ, мочевого пузыря, периферических лимфоузлов;
− Рентген исследование грудной клетки;
− МСКТ грудной клетки или ПЭТ/КТ всего тела;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
84
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно)
− Определение КЩС и газов крови;
− Исследование спинномозговой жидкости: общий анализ ликвора+/-
вирусологическое, бактериологическое исследование
− Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ
− Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека I/II-IgG
− Стандартное –цитогенетическое исследование
− Молекулярно-генетические исследования методом FISH, ПЦР
− КТ головы, шеи, брющной полости, ОБП с контрастированием;
− ФГДС;
− Бронхоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− Спирография.
− МРТ-головного мозга
− УЗИ плевральной полости;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ
− КТ с контрастированием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с
указанием уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Полный ответ должен быть подтвержден по ПЭТ/КТ через 3 мес от
завершения инициальной терапии [6] Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
Взрослым пациентам, завершившим лечение по поводу ЛХ с достижением ПР,
рекомендуется диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога в
течение 1-го года после завершения терапии каждые 3 мес, 2-го года – каждые 6
мес, в дальнейшем – ежегодно [3] Уровень убедительности рекомендаций С
(уровень достоверности доказательств – 5).
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца в
течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
В случае применения лучевой терапии (ЛТ) на область шеи, рекомендован
контроль ТТГ как минимум ежегодно [6] Уровень убедительности рекомендаций
С (уровень достоверности доказательств – 5).
85
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием каждые 6 -мес в первые 2 года
от завершения терапии, либо по клиническим показаниям. ПЭТ /КТ проводиться в
случае если последний ПЭТ/КТ был 4-5б Deauville для подтверждения полного
ответа/ в случае подозрения на прогрессию/рецидив заболевания [6] Уровень
убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных
внешних факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния
своего здоровья. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень
достоверности доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и
реабилитационных мероприятий :
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при лимфоме Хожкина
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений цитостатической и лучевой терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска лимфомы Ходжкина.
86
НАЦИОНАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОТОКОЛЫ ПАЛЛИАТИВНОГО
ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«ЛИМФОМА ХОДЖКИНА»
ТАШКЕНТ – 2025
87
Код(ы) МКБ-9.10.11:
МКБ-10 МКБ-9
Код Название Код Название
С81. Лимфома Ходжкина. 40.11 Биопсия лимфатической
структуры.
С81.0 Лимфома Ходжкина, 40.21 Иссечение глубокого шейного
лимфоидное преобладание. лимфатического узла.
С81.1 Лимфома Ходжкина, 40.23 Иссечение подмышечного
нодулярный склероз. лимфатического узла.
С81.2 Лимфома Ходжкина, 40.24 Иссечение пахового
смешанно-клеточный лимфатического узла.
вариант.
С81.3 Лимфома Ходжкина, 40.29 Простое иссечение другой
лимфоидное истощение. лимфатической структуры.
С 81.7 Другие формы Лимфома 40.30 Локальное иссечение
Ходжкина. лимфоузла.
41.98 Другие манипуляции на костном мозге.
С81.9 Лимфома Ходжкина 40.11 Биопсия лимфатической
неуточненная. структуры.
99.791 Заготовка стволовых гемопоэтических
клеток крови для аутотрансплантации.
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1456
МКБ-11
Код Название
2B30 Лимфома Ходжкина.
2B30.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина.
2B30.1 Классическая лимфома Ходжкина.
2B30.10 Нодулярный склероз классической лимфомы Ходжкина.
2B30.12 Смешанно-клеточный вариант (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.13 Лимфоидное истощение (классической) лимфомы Ходжкина.
2B30.11 Лимфоцитарная (Lymphocyte-rich - богатая лимфоцитами)
(классическая) лимфома Ходжкина.
2B30.1Z Другие формы (классической) лимфомы Ходжкина.
Классическая лимфома Ходжкина неуточненного типа.
2B30.Z Лимфома Ходжкина неуточненная.
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru
88
1. Основная часть
1) Введение
Лимфома Ходжкина (ЛХ) – это В-клеточная лимфома с выраженным
реактивным полиморфноклеточным микроокружением. К опухолевой популяции
лимфомы Ходжкина относят клетки Ходжкина, клетки Березовского-Рид-
Штернберга, лакунарные, мумифицированные, LP-клетки. Выделяют
классическую лимфому Ходжкина и нодулярную лимфому Ходжкина с
лимфоидным преобладанием.
Классическая лимфома Ходжкина включает гистологические варианты:
нодулярный склероз (NS I и II типа по Британской гистологической градации),
смешанно-клеточный вариант, классический вариант с большим количеством
лимфоцитов и редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением.
Все варианты классической лимфомы Ходжкина характеризуются единым
иммунофенотипом: CD30 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция),
CD15 (dot-like, мембранная, цитоплазматическая реакция), PAX-5 (слабая ядерная
реакция по сравнению с В-клетками реактивного микроокружения). В опухолевых
клетках может обнаруживаться вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER).
Опухолевые клетки в части случаев экспрессируют пан-В-клеточный маркер
CD20 (гетерогенная по интенсивности мембранная реакция); экспрессия
опухолевыми клетками CD45 и CD3 отсутствует.
При установлении диагноза классической лимфомы Ходжкина - необходимо
указать гистологический вариант и особенности иммунофенотипа (экспрессия
CD20, EBV, если выполнялось иммуногистохимическое исследование) (см. табл.
1). Иммуногистохимической верификации подлежат все случаи лимфомы
Ходжкина. Нодулярная лимфома Ходжкина с лимфоидным преобладанием
отличается от классической лимфомы Ходжкина по клиническим и
иммуноморфологическим характеристикам. Опухолевые LP-клетки одинаково
интенсивно экспрессируют CD20, Pax5, и другие В-клеточные антигены, часто
EMA. Их окружают розетки из CD3+, CD57+, PD1+ Т -лимфоцитов. Экспрессия
CD30 и CD15 на опухолевых клетках отсутствует.
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии:
Лимфома Ходжкина – опухоль лимфатической системы, определяющим
морфологическим субстратом которой являются гигантские многоядерные клетки
Рид-Штернберга (производные В-клеток герминальных центров лимфоидного
фолликула) и одноядерные клетки Ходжкина, обычно располагающиеся в
своеобразном клеточном скоплении – «гранулеме», образованной смесью
опухолевых и неопухолевых реактивных клеток: лимфоцитов, нейтрофилов,
89
плазмоцитов, иногда окруженных волокнами коллагена [1].
3) Классификация:
В пересмотренной классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной
тканей ВОЗ 2017 г. выделяют два типа ЛХ:
I - классическую ЛХ (кЛХ) (по МКБ-10 С81.1-С81.9) и
II - нодулярную с лимфоидным преобладанием ЛХ (НЛПЛХ) (по МКБ -10 –
C81.0 Нодулярный тип лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина).
Классическая ЛХ включает следующие гистологические варианты:
• вариант с нодулярным склерозом (I и II типа),
• смешанно-клеточный вариант,
• классический вариант с большим количеством лимфоцитов и
• редко встречающийся вариант с лимфоидным истощением (морфологическая
и иммуногистохимическая диагностика различных вариантов ЛХ).
Кроме определения типа ЛХ и гистологического варианта кЛХ, у каждого
пациента должна быть определена стадия заболевания, а для кЛХ также группа
риска.
Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина ВОЗ, 2008 г [2].
Лимфома Иммунофенотип опухолевого
Варианты
Ходжкина субстрата
Классическая • нодулярный склероз, CD30+, CD15+, CD20-/+ (CD20+
типы I и II; около 20-40% случаев), CD45-, PAX5
• смешанно-клеточный; (слабая ядерная экспрессия), BоB.1-
• богатый лимфоцитами;
,MUM.1+
• лимфоидное
истощение
Нодулярное CD20+, CD45+, CD30-, CD15- (в
лимфоидное единичных случаях позитивная
преобладание экспрессия), BCL-6+/-, PU.1+, J-
chain+, BоB.1+, MUM.1-/+
Классификация лимфом Ann Arbor, модификация Cotswold [3]
Поражение одной лимфатической
Стадия I
зоны (рис. 1) или структуры1
90
Поражение двух или более2
Стадия
лимфатических зон по одну
II
сторону диафрагмы3
Поражение лимфатических узлов
Стадия
или структур по обе стороны
III
диафрагмы4
• Диссеминированное
(многофокусное) поражение
одного или нескольких
экстралимфатических органов с
или без поражения
лимфатических узлов.
Стадия
• Изолированное поражение
IV
экстралимфатического органа с
поражением отдаленных (не
регионарных) лимфатических
узлов.
• Поражение печени и/или
костного мозга.
Для всех стадий
А Отсутствие признаков В-стадии.
Один или более из следующих
симптомов:
• Лихорадка выше 38°С не менее
трех дней подряд без признаков
В5
воспаления.
• Ночные профузные поты
• Похудание на 10% массы тела за
последние 6 месяцев
Локализованное (единственное)
экстранодальное поражение
(только при I-II стадиях):
• Локализованное поражение
одного экстралимфатического
органа или ткани в пределах
E6 одного сегмента с поражением
только региональных
лимфатических узлов
• При стадиях I или II с
ограниченным экстранодальным
вовлечением прилежащего
органа или ткани
91
Поражение селезенки (при I-III
S
стадиях)
Массивное (bulky) опухолевое
поражение – очаг более 10 см в
Х7
диаметре или медиастинально-
торакальный индекс8 более 1/3
1
К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку,
вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы
бляшки.
2
При ЛХ для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой
указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия
II4).
3
Средостение – единая лимфатическая зона, бронхопульмональные
лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в
модификации Cotswold)
4
Рекомендуется различать стадию III1, с поражением верхних абдоминальных
лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные л/у), и стадию III2, с
поражением забрюшинных лимфузлов.
5
Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.
6
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
7
Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального
поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, так как
определяет выбор более интенсивной терапии.
8
Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в
самом широком месте к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте – на
уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.
Стратификация группы риска Лимфомы Ходжкина.
Для ранних/промежуточных стадий рекомендуется использовать шкалу
GHSG [5]:
92
Ранние стадии, благоприятные Промежуточные стадии, не
(EF) благоприятные (EU)
Стадия IA или IB и IIA или IIB по Стадия IA или IB и стадия IIA с ≥1 или
Ann-Arbor без факторов риска несколькими факторами риска
Стадия IIB, если высокая СОЭ и/ или ≥ 3
пораженных лимфатических узлов
* факторы риска включают:
✓ Наличие объемного образования средостения; масса средостения считается
большой, если она составляет не менее одной трети поперечного диаметра
грудной клетки.
✓ Экстранодальное образование, то есть любое распространение опухоли с
вовлечением других тканей, кроме лимфатических узлов, селезенки, тимуса,
миндалин Вальдейера, аппендикса и пейеровских бляшек.
✓ Высокая скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 50 мм/ч при наличии А -
симптомов и 30 мм/ч при наличии В-симптомов.
✓ Поражение трех и более участков лимфатических узлов. Области
лимфатических узлов не соответствуют областям лимфатических узлов
согласно системе классификации Ann-Arbor (область лимфатических узлов
может включать несколько областей лимфатических узлов).
Для продвинутых стадий рекомендуется использовать шкалу IPS [6]:
Продвинутые стадии Стадия IIIA или IIIB
Стадия IVA или IVB
*Стадия IIB, если есть экстранодальное поражение
(E-поражения) и/или большая масса средостения
присутствуют в качестве факторов риска
✓ Стандартный риск 0-2 балл
✓ Средний риск 2-3 балла
✓ Высокий риск 4-7 баллов
* факторы риска включают:
✓ Мужской пол
✓ Возраст ≥45 лет
✓ Стадия IV
✓ Лейкоцитоз ≥15*109/л
✓ Лимфопения < 0,6*109/л.
*1 фактор=1 балл
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
93
− Проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой
и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии лимфатического
узла/экстранодального образования или трепанобиопсии;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии,
таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков
синдрома):
1) Жалобы и анамнез:
✓ увеличение лимфоузлов (чаще безболезненное);
✓ кашель без выделения мокроты – возникает за счет сдавления дыхательных
путей увеличенными лимфоузлами средостения;
✓ отеки лица, шеи, рук – возникают за счет сдавления верхней полой вены;
✓ тяжесть в левом подреберье – за счет увеличения селезенки;
✓ кожный зуд, преимущественно в области увеличенных лимфоузлов, реже – по
всему телу;
✓ повышение температуры тела, преимущественно в вечернее и ночное время;
✓ снижение массы тела (более 10-15 кг в течение 2-3 месяцев);
✓ общая слабость, повышенная утомляемость;
✓ усиленное потоотделение, особенно в ночное время
2) Общее, физикальное обследование:
✓ определяется цвет кожных покровов (возможна бледность);
✓ при кожном зуде на коже могут быть следы расчесов;
✓ при пальпации определяется увеличение лимфоузлов;
✓ при перкуссии – возможно увеличение селезенки;
✓ пульс может быть учащенным, а артериальное давление – сниженным.
3) Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
✓ Общий анализ крови – подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке: ОАК
может быть в пределах нормы, однако может быть умеренный нейтрофильный
94
лейкоцитоз. Часто отмечается ускорение СОЭ до значительных цифр. Анемия
наблюдается редко и является независимым неблагоприятным
прогностическим признаком.
✓ Биохимический анализ крови – лактатдегидрогеназа, общий белок, альбумин,
креатинин, мочевина, электролиты, мочевая кислота, для выявления синдрома
лизиса опухоли, а также сопутствующего поражения органов.
✓ Коагулограмма – для оценки повышения уровня Д-димеров.
✓ Гистологическое исследование – с целью верификации морфологической
формы ЛПЗ;
✓ Иммуногистохимическое исследование – с целью верификации
морфологической формы ЛПЗ.
✓ Обязательным компонентом определения распространенности опухолевого
процесса (стадии) является гистологическое исследование трепанобиоптата
костного мозга. В процессе первичного обследования рекомендуется
выполнять биопсию билатерально. Морфологическое исследование пунктата
костного мозга не заменяет гистологическое исследование трепанобиоптата
[7].
4) Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
✓ ПЭТ/КТ – для более точного стадирования процесса в дебюте заболевания, а
также адекватной оценки ответа на лечение, в том числе при подозрении на
рецидив заболевания является необходимым проведение позитронно
эмиссионной томографии, совмещенную с компьютерной томографией
(ПЭТ/КТ) с туморотропными радиофармпрепаратами (РФП) [10].
✓ КТ с контрастированием (органов брюшной полости, малого таза) – при
невозможности проведения ПЭТ/КТ рекомендуется выполнить КТ шеи,
грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с
контрастированием) для стадирования заболевания и уточнения наличия,
размеров и распространенности опухолевых очагов [7].
✓ УЗИ периферических и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и
изменение структуры лимфоузлов;
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
✓ Предотвратить и устранить боль и другие мучительные симптомы, облегчение
страданий пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния ;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
95
Первичным пациентам с распространенными стадиями кЛХ без симптомов
интоксикации с МПИ 0–2 при отсутствии абсолютной лимфоцитопении менее
0,6×109/л рекомендуется ПХТ по схеме ABVD [9]
Количество циклов ABVD зависит от ответа на лечение (оценка после 2–4
циклов). Рекомендуется суммарно 6 циклов при достижении полной ремиссии (ПР)
после 2 и/или 4 циклов [9]
У пациентов с распространенными стадиями кЛХ, выполнивших ПЭТ/КТ до
начала лечения, ПЭТ/КТ-позитивных (4–5 баллов по шкале Deauville) после 2
циклов ABVD, рекомендовано усиление терапии - BEACOPP-эскалированный (4–
6 циклов) или BEACOPP-14 – 6 циклов [10,11]
Пациентам, получающим терапию режимами BEACOPP-эскалированный,
BEACOPP-14 необходимо назначение Г-КСФ для обеспечения возможности
проведения последующего курса терапии в требуемые сроки [10]
*введение Г-КСФ начинается на 9-е сутки (через 1 сут после введения
винкристина) независимо от количества лейкоцитов и продолжается до
восстановления уровня нейтрофилов более 1×109/л и тромбоцитов более
100×109/л, но только в том случае, если пик падения уже пройден.
Пациентам с кЛХ, подтвержденной иммуногистохимически (CD30+),
которым показано, но невозможно проведение или продолжение интенсивных
программ ХТ 1-й линии, или имеющим высокий риск развития пульмонита при
применении блеомицина, в качестве варианта терапии 1-й линии может быть
рекомендована комбинация Брентуксимаб ведотина с ХТ по схеме AVD – режим
BV-AVD [11].
Пациентам с кЛХ, получающим в качестве 1-й линии терапии режим BV-AVD,
рекомендована первичная профилактика нейтропении Г-КСФ, начиная с 1-го цикла
ХТ [12,13].
*профилактику нейтропении следует начинать не позднее 5-го дня после
каждого введения химиопрепаратов по схеме BV+AVD, начиная с 1-го
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после аутоТГСК, а также
не-кандидатам на аутоТГСК, рецидивировавшим после 2 или более линий
предшествующей терапии, рекомендуется проведение терапии Брентуксимабом
ведотином в монорежиме [18].
при подтверждении чувствительности опухоли проводится как минимум 8,
но не более 16 циклов (введений) терапии с осуществлением контроля в процессе
лечения каждые 4 цикла. После окончания лечения контроль осуществляется в
стандартном режиме.
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после аутоТГСК и
брентуксимаба ведотина в качестве одной из возможных опций рекомендуется
проведение терапии ниволумабом [19].
лечение препаратом проводится до прогрессирования или непереносимой
токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в
каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 мес.
96
Пациентам c кЛХ с рецидивом или рефрактерностью после 3 и более линий
системной терапии в качестве одной из возможных опций рекомендуется
проведение терапии пембролизумабом [20].
лечение препаратом проводится до прогрессирования или непереносимой
токсичности. Показания для отмены препарата обсуждаются отдельно в
каждой клинической ситуации по результатам обследования каждые 6 мес.
кЛХ у пожилых пациентов ассоциируется с худшими исходами заболевания
[24]. В этой популяции чаще встречаются B-симптомы, низкая работоспособность,
смешано-клеточный гистологический подтип, EBV + подтип опухоли и
сопутствующие соматические заболевания [25].
Стандартные режимы химиотерапии ассоциированы со снижением доз,
токсичностью лечения, и смертностью связанной с лечением у пожилых пациентов
[26,27]. Проспективные данные, оценивающие альтернативы стандартным
методам лечения у пожилых пациентов ограничены. Выбор стандартной или
альтернативной терапии первой линии для пожилых пациентов должен
основываться на клинической оценке, с целью минимизации токсичности при
максимальной эффективности.
ХТ на основе ABVD в первой линии является стандартом терапии пожилых
пациентов с кЛХ, которые достаточно сохранны для ПХТ. Однако из-за
соответствующей токсичности, вызванной блеомицином, наблюдаемой у пожилых
людей, получающих более 2-х циклов ABVD, блеомицин следует отменить после
2-го цикла ХТ у этой группы пациентов [27-30]. CHOP-21 является хорошо
переносимым и эффективным средством для лечения пожилых пациентов с
лимфомой Ходжкина [31].
Проведение только ЛТ является опцией в лечении, когда системная
химиотерапия не считается осуществимой или безопасной.
Перечисленные ниже схемы следует рассматривать у пожилых пациентов,
чтобы уменьшить/ минимизировать токсичность
Рекомендуемые курсы ХТ в первой линия для пациентов старше 60лет с кЛХ:
✓ ABVD 2 курса +/- AVD 2-4 курса +/- ЛТ
✓ CHOP до 6 курсов +/-ЛТ
Рефрактерные/рецидивирующие формы кЛХ у пациентов старше 60лет.
Результаты лечения одинаково неудовлетворительны у пожилых пациентов с
рецидивом или рефрактерным течением заболевания [32].
97
Нет единого мнения относительно оптимальной схемы химиотерапии для
данной группы пациентов. Рекомендуется индивидуальный выбор программы
лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний пациента [32].
Варианты паллиативной терапии включают:
✓ Бендамустин
✓ Брентуксимаб-ведотин
✓ ЛТ
✓ Ниволумаб
✓ Пембролизумаб
Ранее не получавшим лечение пациентам с распространенными (III–IV)
стадиями НЛПЛХ рекомендовано применение режима R-CHOP [36].
Пациентам с рецидивами или рефрактерным течением НЛПЛХ без признаков
трансформации в диффузную В-клеточную крупноклеточную лимфому
рекомендована терапия рецидивов по схемам ХТ, аналогичным схемам для лечения
рецидивов кЛХ, с добавлением Ритуксимаба и дальнейшем решением вопроса о
возможности аутоТГСК [37,38].
Лучевая терапия (ЛТ).
ЛТ во всех программах лечения ЛХ должна быть начата в сроки от 2 до 4 нед
после окончания ХТ, но не позднее 6-й недели.
Дозы лучевая терапия при ЛХ у взрослых [6]
✓ Паллиативная ЛТ: 4-30 Гр.
1) Немедикаментозное лечение.
Режим: общеохранительный
Диета: стол №15 (общая)
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
98
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно -сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
99
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Медикаментозное лечение.
Таблица-1
Перечень основных лекарственных средств с указанием уровня
доказательности:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая группа лекарственного применения доказатель-
средства ности
Антинеопластические Блеомицин Внутривенное А
лекарственные средства Бендамустин Внутривенное С
Винбластин Внутривенное А
Винкристин Внутривенное А
Винорельбин Внутривенное А
Гемцитабин Внутривенное С
Доксорубицин Внутривенное А
Дакарбазин Внутривенное А
Даунорубицин Внутривенное С
Ифосфамид Внутривенное С
Карбоплатин Внутривенное С
Мелфалан Внутривенное С
Оксалиплатин Внутривенное С
Прокарбазин Внутривенное А
Циклофосфамид Внутривенное С
Цитарабин Внутривенное С
Этопозид Внутривенное С
Цисплатин Внутривенное С
Таргетные препараты Ритуксимаб Внутривенное В
Брентуксимаб- Внутривенное А
ведотин
Ниволумаб Внутривенное А
Пембролизумаб Внутривенное В
Глюкокортикостероиды Преднизолон Внутривенное С
Метилпреднизолон Внутривенное С
Дексаметазон Внутривенное С
Лекарственные Ондансетрон Внутривенное -
средства, ослабляющие Трамадол Внутривенное -
токсическое действие Аллопуринол Внутривенное -
противоопухолевых Дексаметазон Внутривенное С
препаратов
Колониестимули- Филграстим Подкожно, -
рующий фактор внутривенно
100
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendaci
i-osnovannye-na-dokazatelstvah.html
Таблица-2
Перечень дополнительных лекарственных средств с указанием уровня
доказательности:
Фармако- МНН Способ Уровень
терапевтическая лекарственного применения доказатель-
группа средства ности
Антибактериальные Пиперациллин Внутривенное А
средства тазобактам
Офлоксацин Внутривенное С
Амикацин Внутривенное В
Цефоперазон Внутривенное С
сульбактам
Ванкомицин Внутривенное А
Гентамицин Внутривенное -
Метронидазол Внутривенное А
Внутрь
Имипенем Внутривенное А
Колистиметат Внутривенное А
натрия
Меропенем Внутривенное А
Линезолид Внутривенное А
Левофлоксацин Внутривенное -
Внутрь
Цефтазидим Внутривенное А
Цефепим Внутривенное С
Ципрофлоксацин Внутривенное С
Внутрь
Эртапенем Внутривенное В
Сульфаметоксазол Внутривенное А
/триметоприм Внутрь
Противогрибковые Амфотерицин В Внутривенное С
лекарственные средства Вориконазол Внутривенное В
Внутрь
Итраконазол Внутрь В
Каспофунгин Внутривенное В
Микофунгин Внутривенное В
Флуконазол Внутривенное С
Внутрь
Анидулафунгин Внутривенное В
Позаконазол Внутрь В
Ацикловир Внутривенное А
101
Противовирусные Внутрь
лекарственные средства Ганцикловир Внутривенное С
Валганцикловир Внутрь
Лекарственные Гепарин Внутривенное С
средства, влияющие на Подкожное
свертывающую систему Аминокапроновая Внутривенное С
крови кислота
Губка Местно С
гемостатическая
Надропарин Подкожное С
Эноксапарин Подкожное С
Антиингибиторный Внутривенное В
коагулянтный
комплекс
Другие лекарственные Бупивакаин, Местное D
средства Лидокаин, Прокаин применение
Иммуноглобулин Внутривенное А
человека
нормальный
[IgG+IgA+IgM]
Омепразол Внутривенное А
Внутрь
Фамотидин Внутривенное А
Амброксол Внутрь
Амлодипин Внутрь В
Дротаверин Внутривенное
Внутрь
Каптоприл Внутрь В
Лизиноприл Внутрь В
Лактулоза Внутрь В
Спиронолактон Внутрь В
Повидон – йод Наружное -
Тобрамицин Внутривенное -
Торасемид Внутрь -
Фолиевая кислота Внутрь -
Фуросемид Внутривенное А
Внутрь
Хлоргексидин Наружное -
Скачать (ссылки) https://medvestnik.ru/content/medarticles/Rekomendacii-
osnovannye-na-dokazatelstvah.html
3) Основные схемы паллиативной химиотерапии:
ABVD [40-42]
102
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Доксорубицин 25 мг/м2 1 и 15 в/в
Блеомицин 10 мг/м2 1 и 15 в/в
Винбластин 6 мг/м2 1 и 15 в/в, (суммарно не
более 10 мг)
Дакарбазин 375 мг/м2 1 и 15 в/в
Курсы повторяют каждые 28 сут.
*при НЛХЛП Ритуксимаб 375мг/м2 при в День 0 или 1
Escalated BEACOPP [41,43]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 200 мг/м2 1-3 в/в
Доксорубицин 35 мг/м2 1 в/в
Циклофосфамид 1250 мг/м2 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2 8 в/в (суммарно не
более 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 8 в/в
Прокарбазин 100 мг/м2 1-7 внутрь, (возможна
замена на в/в дакарбазин
375 мг/м2 в 1-й день)
Преднизолон 40 мг/м2 1-14 внутрь
G-КСФ 5 мкг/кг/сут С 8 по 12 или до подкожно
восстановления
показателей лейкоцитов
Курсы повторяют каждые 22 сут.
BEACOPP-14 [41,43]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в
Доксорубицин 25 мг/м2 1 в/в
Циклофосфамид 650 мг/м2 1 в/в
Винкристин 1,4 мг/м2 8 в/в (суммарно не
более 2 мг)
Блеомицин 10 мг/м2 8 в/в
Прокарбазин 100 мг/м2 1-7 внутрь, (возможна
замена на в/в дакарбазин
375 мг/м2 в 1-й день)
Преднизолон 40 мг/м2 1-7 Внутрь. Отмена
преднизолона в один
103
день на 8й день цикла.
При возникновении
синдрома отмены – в 3
дня).
G-КСФ 5 мкг/кг/сут С 9 по 13 или до Подкожно, 1 раз в
восстановления сутки
показателей лейкоцитов
Курсы повторяют каждые 14 сут.
BV-AVD [12]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,2мг/кг 1, 15 Внутривенно
ведотин инфузия 30 мин через
1 ч после завершения
введения AVD
Доксорубицин 25мг/м2 1, 15 Внутривенно
капельно или
струйно
Винбластин 6 мг/м2 Внутривенно, за 1, 15
(не более 10 мг) 5-10 мин
Дакарбазин 375 мг/м2 Внутривенно 1, 15
капельно
Лечение возобновляется на 29-й день. Накануне и с первого дня цикла рекомендуется увеличивать
объем потребляемой жидкости до 2 л в день. При большой опухолевой массе каждому пациенту
назначают аллопуринол в дозе 300 мг/сут и в первые 3 дня цикла назначают гидратирующую терапию
в объеме до 3 л/м2 при строгом контроле за диурезом и электролитными показателями. Первичная
профилактика Г-КСФ рекомендована всем пациентам независимо от их возраста, начиная в первые 4
дня после введения химиопрепаратов, но не позднее 5-го дня
DHAP [44-46]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Дексаметазон 40 мг 1-4 в/в или внутрь
Цисплатин 100 мг/м2/сут 1 в/в капельно, 24-
часовая инфузия
Цитарабин 2000 мг/м2 2 в/в, капельно, в
течение 3 часов; 2
раза в день
Курсы повторяют каждые 21-28сут.
ICE [47]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Этопозид 100 мг/м2 1-3 в/в, капельно
104
Ифосфамид 5000 мг/м2 2 в/в, 24-часовая
инфузия +
урометиксан в
аналогичной дозе
Карбоплатин 400 мг/м2 2 в/в капельно
Курс возобновляется на 22 сут.
GDP [48]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Цисплатин 100 мг/м2 1 в/в, капельно
Гемцитабин 1000 мг/м2 1,8 в/в, капельно
Дексаметазон 40 мг 1-4 внутрь
Курс возобновляется на 22й сут
Монотерапия Брентуксимаб-ведотином [18, 49 ]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,8мг/кг 1 в/в, капельно, в
ведотин течение 30 минут.
Вводить обязательно
сразу после разведения
Курс повторяется на 22 сут.
Брентуксимаб-ведотин+Бендамустин [50]
Название Расчетная доза Дни введения Примечания
препарата
Брентуксимаб 1,8мг/кг 1 в/в, капельно, в
ведотин течение 30 минут.
Вводить обязательно
сразу после разведения
Бендамустин 100 мг/м2 2,3 в/в, в течение 30
минут
Курс повторяется на 22 сут.
Монотерапия Ниволумабом [19, 51-53]
Монотерапия ниволумабом
Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения
105
Ниволумаб 3 мг/кг или 240мг Внутривенно 1
независимо от В течение 60 мин
массы тела или 480
мг независимо от
массы тела
Лечение возобновляется на 15-й день (для дозы 3 мг/кг или 240 мг) или на 29-й
день (для дозы 480 мг)
Монотерапия Пембролизумабом [20, 54-55]
Монотерапия пембролизумабом
Препарат Стандартная доза Путь введения Дни введения
Пембролизумаб 200мг Внутривенно 1
В течение 30 мин
Лечение возобновляется на 22-й день
R-CHOP [36]
Название Расчетная Дни
Примечания
препарата доза введения
Ритуксимаб 375 мг/м2/сут 0 или 1 в/в, капельно
Доксорубицин 50 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Циклофосфамид 750 мг/м2/сут 1 в/в, капельно
Винкристин 1,4 мг/м2/сут 1 в/в (суммарно не более 2 мг)
Преднизолон 100 мг 1-5 внутрь
Курс возобновляется на 22 день.
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
6. Хирургическое вмешательство.
Может быть применено для биопсии с целью гистологической (первично или
повторной) верификации, в случаях наличия кишечной непроходимости, для
уменьшения сильной боли, для извлечения плевральной и перитонеальной
жидкости, при наличия распада и кровотечения из опухоли, для устранения
инфекционных осложнений и т.д.
7. Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне) :
106
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов химиолучевой терапии по поводу ЛХ, рекомендуется
диспансерное наблюдение у врача-онколога или врача-гематолога и проведение
обезболивающей (при необходимости наркотической), симптоматической терапии
[3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при
необходимости или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
КТ шеи, ОГК, ОБП, таза с контрастированием проводится по клиническим
показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после паллиативной терапии
отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на прогрессию/рецидив
заболевания [6]
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
Всем пациентам с ЛХ, после 2 и 4 циклов паллиативной ХТ, после окончания
паллиативного химиотерапевтического этапа и после завершения всей программы
паллиативного лечения, рекомендуется оценка ответа на терапию в соответствии
со стандартными критериями ответа на лечение лимфом для определения
дальнейшей тактики ведения пациента [3,4].
Для группы пациентов, которым в дебюте заболевания и для рестадирования
проводится ПЭТ/КТ, эффективность лечения оценивается по шкале Deauville (см.
приложение 5).
В группе пациентов которым ПЭТ/КТ не проведено оценка проводится
согласно общепринятым критериям оценки эффективности для ЛПЗ:
Таблица 3.
1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в том
числе выявляемых при помощи лабораторных и лучевых
методов диагностики, а также клинических симптомов, если они
имели место до начала лечения.
2. Размеры лимфатических узлов:
a) ≤ 1,5см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
размеры лимфатических узлов были больше 1,5см;
b) ≤ 1,0см по наибольшему диаметру, если до начала лечения
Полная размеры лимфатических узлов были 1,5 –1,1см;
ремиссия (ПР): 3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения,
не пальпируются, по данным лучевых методов объемные
образования в них не выявляются;
4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если
результат морфологического исследования костного мозга
неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно
определяться иммуногистохимически.
ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект
сохраняется не менее 2 недель или констатируется дальнейшее
улучшение.
107
1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи
лучевых методов исследования (особенно это касается
остаточных объемных образований в месте массивного
Неуверенная
опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае
полная
сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров
ремиссия
по сумме двух наибольших её диаметров. Эти остаточные
(ПРн):
изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3
месяцев.
2. По другим показателям – соответствие критериям полной
ремиссии.
1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов
(лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не
менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3см
по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны
уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру.
При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см,
достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому
измерению в двух перпендикулярных направлениях. При
наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов
поражения, они обязательно должны учитываться при
Частичная измерении.
ремиссия (ЧР): 2. Отсутствие новых очагов поражения, отсутствие признаков
увеличение какого-либо из ранее диагностированных очагов
поражения.
3. В случае исходного поражения костного мозга, статус
костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при
сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после
завершения лечения, обязательно уточнение характеристики
опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного
мозга, у которых после завершения лечения клинически
диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение
костного мозга или костный мозг не может быть оценен,
относятся к ЧР.
Стабилизация Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР,
(Ст) ни критериям прогрессирования.
1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов
Рецидив или объемных образований экстранодальных локализаций)
(после ПР) или более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после
прогрессирова завершения лечения, вне зависимости от изменения размеров
ние (после ЧР других очагов поражения.
или Ст) 2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более
чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1
см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.
108
9. Список использованной литературы
1. Алгоритм диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови, том 2,
Под ред. В.Г. Савченко.-М.: Практика, 2016, стр 41.
2. Lymph node pathology for clinicians / Michel R Nasr, Anamarija M. Perry, Pamela
Skrabek Springer Nature Switzerland 2019., стр 159-167
3. Лимфома Ходжкина. Клинические рекомендации. Е.А. Демина, Г.С. Тумян, Т.Н.
Моисеева., Современная онкология. 2020; 22 (2): 6–33.
4. Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF et al. Recommendations for initial evaluation,
staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano
classification. J Clin Oncol 2014;
5. Hodgkin lymphoma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and
follow-up† D. A. Eichenauer1, B. M. P. Aleman2, M. Andreґ 3,4, M. Federico5, M.
Hutchings6, T. Illidge7,8, A. Engert1 & M. Ladetto9, on behalf of the ESMO
Guidelines Committee* Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv19–iv29, 2018
doi:10.1093/annonc/mdy080 Published online 23 May 2018
6. Richard T. Hoppe., et al. Hodgkin lymphoma. NCCN Clinical Practice Guidelines in
Oncology (NCCN Guidelines). Version 3.2021
7. Общие принципы диагностики лимфом. Российские клинические рекомендации
по диагностике и лечению злокачественных лимфопролиферативных
заболеваний. Демина Е.А. и др. Под ред. И.В. Поддубной, В.Г. Савченко. 2018;
с. 9–27
8. Allen PB, Gordon LI. Frontline Therapy for Classical Hodgkin Lymphoma by Stage
and Prognostic Factors. Clinical Medicine Insights: Oncology. SAGE Publications Ltd,
2017; 11.
9. Skoetz N et al. Comparison of first-line chemotherapy including escalated BEACOPP
versus chemotherapy including ABVD for people with early unfavourable or advanced
stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017
10. Barrington SF et al. PET-CT for staging and early response: Results from the
Response-Adapted Therapy in Advanced Hodgkin Lymphoma study. Blood Am Soc
Hematol 2016; 127 (12): 1531–8.
11. RATHL study: Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted treatment guided
by interim PET-CT scan in advanced Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med
2016;374(25):2419-2429.
12. Connors JM et al. Brentuximab vedotin with chemotherapy for stage III or IV
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 2018; 378 (4): 331–44.
13. ЕCHELON-1: Connors JM, Jurczak W, Straus DJ, et al. Brentuximab vedotin with
chemotherapy for stage IIl or IV Hodgkin's lymphoma [published correction appears
in N Engl J Med 2018 Mar 13378(9):878] N Engl J Med 2018;378(4):331-344
14. Алгоритм диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови, том
2, Под ред. В.Г. Савченко.-М.: Практика, 2016, стр 52.
109
15. Fedele R et al. Clinical Options in Relapsed or Refractory Hodgkin Lymphoma: An
Updated Review. J Immunol Res 2015; 2015: 968212.
16. Nikolaenko L, Chen R, Herrera AF. Current strategies for salvage treatment for
relapsed classical Hodgkin lymphoma. Ther Adv Hematol 2017; 8 (10): 293–302.
17. Moskowitz CH et al. Five-year PFS from the AETHERA trial of brentuximab vedotin
for Hodgkin lymphoma at high risk of progression or relapse. Blood 2018; 132 (25):
2639–42.
18. Chen R et al. Five-year survival and durability results of brentuximab vedotin in
patients with relapsed or refractory Hodgkin lymphoma. Blood 2016; 128 (12): 1562–
6.
19. Younes A et al. Nivolumab for classical Hodgkin’s lymphoma after failure of both
autologous stem-cell transplantation and brentuximab vedotin: a multicentre,
multicohort, singlearm phase 2 trial. Lancet Oncol 2016; 17 (9): 1283–94.
20. Chen R et al. Pembrolizumab in relapsed or refractory Hodgkin lymphoma: 2-year
follow-up of KEYNOTE-087. Blood. Am Soc Hematol 2019; 134 (14): 1144–53.
21. Bachanova V, Connors JM. Hodgkin lymphoma in pregnancy. Curr Hematol Malig
Rep 2013; 8 (3): 211–7.
22. Алгоритм диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови, том
2, Под ред. В.Г. Савченко.-М.: Практика, 2016, стр 71-74
23. Pinnex C, Andraos TY, Milgrom S et al. the management of Lymphoma in the setting
of pregnancy. Curr hematol malig rep 2017; 12:251
24. Jagadeesh D, Diefenbach C, Evens AM. XII. Hodgkin lymphoma in older patients:
challenges and opportunities to improvе outcomes. Hematol Oncol 2013,31 Suppl
1:69-75.
25. Evens AM, Sweetenham JV, Homing SJ. Hodgkin lymphoma in older patients: an
uncommon disease in need of study. Oncology (Wiliston Park) 2008;22:1369-1379
26. Halbsguth TV, Nogova L, Mueller H, et al. Phase 2 study of BACOPP (bleomуcin,
adriamyсin, суclophosphamide, vincristine, procarbazine, and prednisone) in older
patients with Hodgkin lymphoma: a report from the German Hodgkin Study Group
(GHSG). Blood 2010;116:2026-2032.
27. Boll B, Gorgen H, Fuchs M, et al. ABVD in older patients with early-stage Hodgkin
lymphoma treated within the German Hodgkin Study Group HD10 and HD11 trials.
J Cin Oncol 2013;31:1522-1529.
28. Boll B, Goergen H, Behringer K et al. Bleomycin in older early-stage favorable
Hodgkin lymphoma patients: analysis of the German Hodgkin Study Group (GHSG)
HD10 and HD13 trials. Blood 2016; 127: 2189–2192.
29. Stamatoullas A, Brice P, Bouabdallah R, et al. Outcome of patients older than 60
years with classical Hodgkin lymphoma treated with front line ABVD chemotherару:
frequent pulmonary events suggest limiting the use of bleomycin in the elderly. Br J
Hаematol 2015;170:179-184.
110
30. Behringer K, Goergen H, Hitz F, et al. Omission of dacarbazine or bleomycin, or both,
from the ABVD regimen in treatment of early-stage favourable Hodgkin's lymphoma
(GHSG HD13): an open-label, randomised, non-inferiority trial. Lancet
2015;385:1418-1427.
31. Koistad A, Nome O, Delabie J, et al. Standard CHOP-21 as first line theraрy for
elderty patients with Hodgkin's lymphoma. Leuk Lymphoma 2007;48:570-576.
32. Relapsed hodgkin lymphoma in older patients: a comprehensive analysis from the
German hodgkin study group. J Clin Oncol 2013;31:4431-4437.
33. Nogova L et al. Extended field radiotherapy, combined modality treatment or
involved field radiotherapy for patients with stage IA lymphocyte-predominant
Hodgkin’s lymphoma: a retrospective analysis from the German Hodgkin Study
Group (GHSG). Ann Oncol Off J Eur Soc Med Oncol 2005; 16 (10): 1683–7.
34. Eichenauer DA et al. Phase 2 study of rituximab in newly diagnosed stage IA nodular
lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma: A report from the German Hodgkin
Study Group. Blood 2011; 118 (16): 4363–5.
35. Cencini E, Fabbri A, Bocchia M. Rituximab plus ABVD in newly diagnosed nodular
lymphocyte predominant Hodgkin lymphoma. Br J Haematol 2017; 176 (5): 831–3.
36. Fanale MA et al. Encouraging activity for R-CHOP in advanced stage nodular
lymphocytepredominant Hodgkin lymphoma. Blood 2017; 130: 472–7.
37. Eichenauer DA et al. Relapsed and refractory nodular lymphocyte-predominant
Hodgkin lymphoma: An analysis from the German Hodgkin Study Group. Blood
2018; 132 (14): 1519–25.
38. Eichenauer DA, Engert A. Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin lymphoma: A
unique disease deserving unique management. Hematology 2017; 2017 (1): 324–8.
39. Enric C., Carlo D., et al The EBMT Handbook: Hematopoietic Stem Cell
Transplantation and Cellular Therapies. Springer open access., 2019
40. Meyer RM et al. ABVD alone versus radiation-based therapy in limited-stage
Hodgkin’s lymphoma. N Engl J Med 2012; 366 (5): 399–408.
41. Allen PB, Gordon LI. Frontline Therapy for Classical Hodgkin Lymphoma by Stage
and Prognostic Factors. Clinical Medicine Insights: Oncology. SAGE Publications
Ltd, 2017; 11.
42. Skoetz N et al. Comparison of first-line chemotherapy including escalated BEACOPP
versus chemotherapy including ABVD for people with early unfavourable or
advanced stage Hodgkin lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2017.
43. Von Tresckow B et al. Dose-intensification in early unfavorable Hodgkin’s
lymphoma: Final analysis of the German Hodgkin study group HD14 trial. J Clin
Oncol 2012; 30 (9): 907–13.
111
44. Josting A, Rudolph C, Reiser M, et al. Time-intensified dexamethasone/cisplatin/
cytarabine: an effective salvage therapy with low toxicity in patients with relapsed
and refractory Hodgkin's disease. Ann Oncol 2002;13(10):1628-1635.
45. Abali H, Urin Y, Oksizoglu в, Budakoglu B, et al. Comparison of ICE (ifosfamide -
carboplatin-etoposide) versus DHAР (сytosine arabinoside-cisplatin-
dexamethasone) as salvage chemotherapy in patients with relapsed or refractory
lymphoma. Cancer Invest 2008;26(4):401-406.
46. Jeon SY et al. The effect of the dexamethasone, cytarabine, and cisplatin (Dhap)
regimen stem cell mobilization and transplant outcomes of patients with non-
hodgkin’s lymphoma who are candidates for up-front autologous stem cell
transplantation. Korean J Intern Med 2018; 33 (6): 1169–81.
47. Мoskowitz CH, Nimer SD, Zelenetz AD, et al. A 2 -step comprehensive high- dose
chemoradiotherapy second-line program for relapsed and refractory Нodjkin disease:
analysis by intent to treat and development of a prognostic model. Blood
2001;97(3):616-623.
48. Ramzi M, Rezvani A, Dehghani M. GDP versus ESHAP Regimen in Relapsed and/or
Refractory Hodgkin lymphoma: A Comparison Study. Int J Hematol Stem Cell Res
2015; 9 (1): 10–4
49. Younes A, Goрal АK, Smith SE, et al. Results of a pivotal phase II stucy of
brentuximab vedotin for patients with relapsed or refractory Hodgkin's lymphorna. J
Clin Oncol 2012;30:2183-2189
50. О’Connor ОА, Lue JK, Sawas A. et al, Brentuximab vedotin plus bendamustine in
relapsed or refractory Hodgkin's lymphoma: an international, multicentre, single-arm,
phase 1-2 trial. Lancet Oncol 2018;19: 257-266
51. Long GV et al. Assessment of nivolumab exposure and clinical safety of 480 mg
every 4 weeks flat-dosing schedule in patients with cancer. Ann Oncol 2018; 29 (11):
2208–13.
52. Ansell SM, Lesokhin AM, Borrello I, et al. PD-1 blockade with nivolumab in relapsed
or refractory Hodgkin's lymphoma. N Engl J Med 2015;372:311-319.
53. Timmerman J, Armand P, Lesokhin AM, et al. Nivolumab in patients with relapsed
or refractory lymphoid malignancies and classical Hodgkin lymphoma: Updated
results of a phase 1 study (CA 209-039) Hematol Oncol 2015;33
54. Chen R, Zinzani PL, Fanale MA, et al. Phase II study of the efficacy and safety of
pembrolizumab for relapsed/refractory classic Hodgkin lymphoma. J Clin Oncol
2017;35(19):2125-2132.
55. Kuruvilla J, Ramchandren R, Santoro A, et al. KEYNOTE-204: Randomized, open-
label, phase III study of pembrolizumab (pembro) versus brentuximab vedotin (BV)
in relapsed or refractory classic Hodgkin lymphoma (R/R cHL). Journal of Clinical
Oncology 2020; 38:8005-8005.
112
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под руководством
заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника управления
медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и внедрения
клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с организационной и
практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста
отдела Рахимовой Н.Ф.
113
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C81.0 C81.1 C81.2 C81.3 C81.4 C81.7 C81.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Гематология Клиническая фармакология |
| Специалисты: | Онколог Гематолог Клинический фармаколог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |