Клинический протокол
✓ Утверждён
РАК ЛЕГКОГО
ЎПКА САРАТОНИ
Описание
Злокачественное новообразование легкого и бронхов, включающее карциному различных локализаций и гистологических типов. Требует комплексной диагностики и лечения (химиотерапия, лучевая терапия, хирургическое вмешательство) с паллиативной поддержкой.
Файл протокола
Показать текст протокола
Приложение
к приказу №_180
от «23» июня 2025 года
Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН
РЕСПУБЛИКАНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ НАУЧНО-
ПРАКТИЧЕСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ И
РАДИОЛОГИИ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
1
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Республиканского
специализированного научно-
практического медицинского центра
онкологии и радиологии
М.Н. Тилляшайхов
2025 год
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
3
ОГЛАВЛЕНИЕ
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО» ....................................................................................................5
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО» ......................................................77
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПРОФИЛАКТИКИ И
РЕАБИЛИТАЦИИ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО» .......................................................94
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО» ................................................................................................112
4
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ «РАК
ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
5
1. Вводная часть
- Краткая аннотация. Данный национальный клинический протокол по С33,
С34, С34.0-С34.9 – рак легкого, разработана с целью формирование единой
концепции по обеспечению своевременной и качественной диагностики,
лечебной тактики, паллиативной помощи направленной на достижение контроля
и профилактики рака легкого в соответствии с современными научными данными,
основанными на принципах доказательной медицины.
Настоящий национальный клинический протокол по нозологии рака
легкого, предназначен для оказания медицинской помощи в амбулаторных и
стационарных условиях районных, областных и республиканских организаций
здравоохранения Республики Узбекистан.
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С33 – Злокачественное новообразование трахеи
С34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
С34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи,
корня легкого
С34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого
С34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
С34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого
неуточненной локализации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1176
МКБ-11:
Код Название
2C24 Злокачественное новообразование трахеи
2C24.0 Аденокарцинома трахеи
2C24.1 Плоскоклеточный рак трахеи
Злокачественные эпителиальные новообразования трахеи,
2C24.2
неуточненного типа
6
2C24.Y Другие уточненные злокачественные новообразования трахеи
2C24.Z Злокачественные новообразования трахеи, неуточненные
2C25 Злокачественные новообразования бронхов или легкого
2C25.0 Аденокарцинома бронха или легкого
2C25.1 Мелкоклеточный рак бронха или легкого
2C25.2 Плоскоклеточный рак бронхов или легких
2C25.3 Крупноклеточный рак бронхов или легких
Карциноидные или другие злокачественные нейроэндокринные
2C25.4
новообразования бронхов или легких
Злокачественное эпителиальное новообразование бронха или легкого
2C25.5
неуточненное
Другие уточненные злокачественные новообразования бронхов или
2C25.Y
легкого
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1826627197
- Дата разработки и пересмотра протокола:
2025/2028 год.
- Организация, ответственная за разработку национального
клинического протокола и стандартов: Республиканский специализированнқй
раучно практический медицинский центра онкологии и радиологии.
ЛИЦА, КОТОРЫЕ ВНЕСЛИ СВОЙ ВКЛАД В РАЗРАБОТКУ
НАЦИОНАЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОТОКОЛОВ И СТАНДАРТОВ:
- Члены междисциплинарной рабочей группы
1. Тилляшайхов Мирзагалеб Нигматович – д.м.н., профессор, директор
Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии (РСНПМЦОиР);
2. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
3. Жураев Миржалол Дехканович – д.м.н., профессор, руководитель
абдоминального отдела РСНПМЦОиР;
4. Ибрагимов Шавкат Нарзиқулович – д.м.н., руководитель отделения
радиологии РСНПМЦОиР;
5. Нишанов Данияр Анарбаевич – д.м.н., заместитель директора по лечебным
работам РСНПМЦОиР;
7
6. Камышов Сергей Викторович – д.м.н., руководитель отделений
химиотерапии РСНПМЦОиР;
7. Рахимов Нодир Махаматович – д.м.н., директор межрегионарного хосписа
города Самарканда;
8. Исмаилова Муножат Ҳаётовна – к.м.н., заведующий кафедрой онкологии
ташкентской Медицинской Академии;
9. Хасанов Акбар Ибрагимович – д.м.н., руководитель отдела опухолей
головы и шеи РСНПМЦОиР;
10.Абдукаримов Хуршид Ганжиевич – д.м.н., руководитель отделения
опухолей опорно-двигательной системы РСНПМЦОиР;
11.Ахмедов Одилжон Мухамеджанович – к.м.н., заведующий отдела
эндовизуальной хирургии РСНПМЦОиР;
- Список междисциплинарных авторов, дополнительная команда
соавторов:
1. Юсупбеков Аброрбек Ахмеджанович – д.м.н., профессор, заместитель
директора по науке РСНПМЦОиР;
2. Расулов Абдугаффар Элманович – к.м.н., заведующий отделением
торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
3. Хайрутдинов Рафик Вахидович – д.м.н., ведущий сотрудник отделения
торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
4. Мадиёров Бахтиёр Ташпулатович – к.м.н., ведущий сотрудник отделения
торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
5. Усманов Бегзод Байматович – к.м.н., ведущий сотрудник отделения
торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
6. Жураев Элёр Эргашбаевич – к.м.н., ведущий сотрудник отделения
торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
7. Джуманазаров Темирбек Матчанович – к.м.н., ведущий сотрудник
отделения торакальной онкохирургии РСНПМЦОиР;
8. Туйчиев Отабек Дилшод угли – докторант отделения торакальной
онкохирургии РСНПМЦОиР.
- Рецензенты:
Из республики:
8
Гофур-Охунов Мирза-Али Алиярович – д.м.н., профессор, Заведующий
кафедрой “Онкологии с курсом УЗД” центра развития профессиональной
квалификации медицинских работников Министерства здравоохранения
Республики Узбекистан.
Из зарубежа:
Дениш Пендхаркар – профессор, Президент ассоциации онкологов Индии,
директор института Сарвадоя, Фаридабад, Индия;
- Номер и дата выписки из протокола обсуждения проекта национальных
клинических протоколов на заседании междисциплинарной рабочей группы:
заседание №5 междисциплинарной рабочей группы состоялось в 22 мая 2025 года.
- Краткое изложение и выписка из протокола заседания ученого совета
онкологических направлений, которое было проведено в порядке AGREE: №5
Ученый Совет был проведен 23 мая 2025 года.
Экспертное заключение и редактирование по технической оценке
национального клинического протокола и стандартов:
Из республики:
Исламов Хуршид Джамшидович – к.м.н., руководитель отдела
колопроктологии Республиканского специализированного научно-практического
медицинского центра онкологии и радиологии.
Из зарубежа:
Ким Сергей – профессор департамента внешних связей Бундангского
госпиталя Сеульского Национального Университета.
Экспертное заключение по оценке национального клинического
протокола и стандартов специалистами экспертной группы Министерства
здравоохранения:
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.Э,
начальника управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника
отдела разработки и внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой
Ш.Р., а также с организационной и практической помощью главного специалиста
отдела Джумаевой Г.Т. и ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
Выписка из протокола заседания координационного совета при
Министерстве здравоохранения (дата, номер#).
9
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:
АЛТ – Аланинтрансаминаза
АСТ – Аспартаттрансаминаза
АЧТВ – Активированное частичное тромбопластиновое время
в/в – Внутривенно
в/м – Внутримышечно
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГР – Грей
ЕД – Единицы
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНО – злокачественное новообразование
ИГХ – иммуно гистохимическое исследование
ИФА – иммуноферментный анализ
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРЛ – мелкоклеточный рак легкого
МРТ – магнитно резонансная томография
НМРЛ – немелкоклеточный рак легкого
ПЛТ – Протонная лучевая терапия
ПХТ – Полихимиотерапия
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РОД – разовая очаговая доза
СОД – сумарно очаговая доза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ССС – сердечно сосудистая система
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – Электрокардиография
ЭхоКГ – Эхокардиография
(англ. Anaplastic Lymphoma Kinase) киназа анапластической
ALK –
лимфомы
10
(англ. Area Under Curve) площадь под фармакологической кривой
«концентрация – время» (расчет дозы карбоплатина по площади
AUC – под фармакологической кривой производится по формуле
Калверта (Calvert, 1989): доза карбоплатина, мг = AUC ×
(клиренс креатинина + 25)
(англ. v-Raf murine sarcoma viral oncogene homolog B1 или proto-
BRAF – oncogene B-Raf) онкоген, который кодирует серин-треониновую
протеинкиназу B-Raf.
CEA – карциноэмбриональный антиген
(англ. Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status)
ECOGPS – шкала оценки общего состояния пациента Восточной
объединенной онкологической группы
(англ. Epidermal Growth Factor Receptor) протоонкоген, который
EGFR – кодирует внутриклеточный домен рецептора эпидермального
фактора роста
EUS/EB – (англ. Esophageal/Endobronchial Ultrasound)
US – трансэзофагеальная/трансбронхиальная сонография
FISH – флуоресцентная гибридизация in situ
(англ. Mitogen-Activated Protein Kinase) внутриклеточная
MEK – сигнальная молекула протеинкиназа, также известная как
MAPK/ERK-киназа
Секвенирование нового поколения NLR. Отношение
NGS –
нейтрофилов к лимфоцитам
(англ. Non-small Cell Lung Cancer) Немелкоклеточный рак
NSCLC –
легкого
NSCLC-
– Немелкоклеточный рак легкого, не уточненного характера
NOS
(англ. Programmed Cell Death 1) моноклональное антитело,
PD1 –
блокирующее рецептор программируемой смерти 1.
(англ. Programmed Cell Death 1 Ligand) лиганд
PD-L1 –
запрограммированной смерти клетки 1
онкоген, который кодирует рецепторную тирозинкиназу,
ROS1 – родственную киназе анапластической лимфомы, а также ряду
членов семейства инсулиновых рецепторов.
per os – Перорально
11
SCC – (англ. Squamous Cell Carcinoma) плоскоклеточный рак
TKI – Ингибитор тирозинкиназы
(англ. Tumor, Nodus и Metastasis) международная классификация
TNM –
стадий развития раковых опухолей
UICC – Международный союз борьбы с раком
* – Препарат не зарегистрирован на территории Республики
Узбекистан
# – Препарат, применяющийся не в соответствии с показаниямик
применению и противопоказаниями, способами применения и
дозами, содержащимися в инструкции по применению
лекарственного препарата (off-label – офф-лейбл)
- Пользователи национального протокола и стандарта по данной
нозологии:
− Врачи- онкологи;
− Торакальные онкологи;
− Врачи- взрослые хирурги;
− Химиотерапевты
− Радиотерапевты,
− Врачи общей практики;
− Пульмонологи;
− Фтизиатры;
− Организаторы здравоохранения;
− Врачи-терапевты;
− Студенты медицинских ВУЗов, магистры, ординаторы и аспиранты.
- Категория пациентов соответствующие данному клиническому
протоколу и стандарту по данной нозологии: взрослые (старше 18 лет).
- Шкала уровня доказательности, на основе доказательной медицины:
Таблица 1 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)
для методов диагностики (диагностических вмешательств)
УДД Расшифровка
12
Систематические обзоры исследований с контролем референсным
1 методом или систематический обзор рандомизированных
клинических исследований с применением метаанализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или
отдельные рандомизированные клинические исследования и
2 систематические обзоры исследований любого дизайна, за
исключением рандомизированных клинических исследований, с
применением метаанализа
Исследования без последовательного контроля референсным
методом или исследования с референсным методом, не являющимся
3
независимым от исследуемого метода, или нерандомизированные
сравнительные исследования, в том числе когортные
4 Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение
5
экспертов
Таблица 2 – Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД)
для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических,
лечебных, реабилитационных вмешательств)
УДД Расшифровка
1 Систематический обзор РКИ с применением метаанализа
Отдельные РКИ и систематические обзоры исследований любого дизайна,
2
за исключением РКИ, с применением метаанализа
Недостаточные доказательства эффективности или польза не
3 перевешивает риск или существуют недостатки (нежелательные явления,
высокая стоимость), вмешательство может быть рассмотрено
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии
4
случаев, исследования «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства
5
(доклинические исследования) или мнение экспертов
Таблица 3 – Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций
(УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации
(профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных
вмешательств)
УУР Расшифровка
Сильная рекомендация: все рассматриваемые критерии эффективности
А
(исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или
13
удовлетворительное методологическое качество, их выводы по
интересующим исходам являются согласованными
Условная рекомендация: не все рассматриваемые критерии эффективности
(исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или
В
удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по
интересующим исходам не являются согласованными
Слабая рекомендация: отсутствие доказательств надлежащего качества
(все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются
С
неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и
их выводы по интересующим исходам не являются согласованными
2. Основная часть
- Введение
Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в
слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20106398/).
- Общая характеристика нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cance
rs=15&types=1 )
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 2 480 675 случаев рака трахеи, бронхов и легких и 1 817 469
человек умерли от этого вида рака.
Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по
происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и
результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез
бронхиол и легочных альвеол (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/ ).
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90 %)
развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме
того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую
терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации),
воздействие радона, асбеста, мышьяка (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20669512/ ).
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) представляет собой один из подтипов
рака легкого, который отличается от мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) видом
опухолевых клеток под микроскопом. В НМРЛ входят следующие гистологические
формы рака легкого: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и крупноклеточный
14
(недифференцированный) рак. Все они диагностируются одинаково, но имеют
особенности лечения.
Рак легкого – одно из самых часто встречающихся опухолевых заболеваний в
Европе. На НМРЛ приходится около 85-90% всех случаев рака легкого. Курение
является основным фактором риска развития рака легкого. Немелкоклеточный рак
легких (НМРЛ): это наиболее распространенный тип рака легких, на его долю
приходится 80-90% всех случаев рака легких (Planchard et al., 2018).
В Европе отмечается снижение смертности от рака легкого у мужчин, тогда
как у женщин отмечен рост – это отражает различие в тенденциях курения между
полами.
Три основных гистологических подтипа НМРЛ:
• Аденокарцинома: около 40% всех случаев рака легкого являются
аденокарциномой. Это опухоли из железистых клеток, продуцирующих слизь,
которые выстилают дыхательные пути.
• Плоскоклеточный рак: около 25-30% всех случаев рака легкого являются
плоскоклеточным раком. Этот тип рака развивается из эпителиальных клеток,
которые выстилают дыхательные пути, и обычно вызван курением.
• Крупноклеточная (недифференцированная) карцинома: этот тип составляет
около 10-15% всех случаев рака легкого. Его название связано с тем, как
опухолевые клетки выглядят под микроскопом
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак бронхов и легкого в
структуре общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан
занимает 5-место (2-место у мужчин – 6,3, 8-место среди женжин – 3,0) и
заболеваемость РЛ на 100 тыс население составляет 4,6 случаев. В 2023 году
впервые выявлены всего 1700 больных РЛ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 11,1% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЛ, подтвержденным морфологически составляет 81,1%. 0,9% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 19,5% - во II стадии, 37,3% - в III стадии и 35.7% -
на IV стадии. У 6,6% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2024 года с РЛ под диспансерным наблюдением состояли 3218 больные и
болезненность составлял 8,7 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
РЛ в республике составляет 25,3% и 1-годичная летальность – 32,6%. В Республике
Узбекистан в 2023 году от РЛ умерло 1207 больных, что смертность на 100
тыс.населения составляет 3,3 и занимает 3-место после рака молочной железы и
рака желудка.
- Клиническая кассификация (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26291008/)
Классификация ВОЗ 2015 года отличается от предыдущих: основным ее
15
преимуществом является упор на иммуногистохимическую диагностику
опухолей [6]. К тому же новая классификация применима не только к
операционным, но и к небольшим образцам, получаемым при биопсии, и
цитологическому материалу, что играет существенную роль в успешной
диагностике, поскольку у большинства пациентов рак легкого диагностируется
на поздней стадии заболевания, когда хирургическое лечение уже
нецелесообразно [6]. Кроме того, классификация 2015 содержит рекомендации
для проведения молекулярного тестирования многих подтипов опухолей, в том
числе и самого распространенного в настоящий момент – аденокарциномы, что
дает возможность четко определиться с генетическими изменениями и подобрать
соответствующую таргетную терапию.
Международная гистологическая классификация ВОЗ 2015 [6].
8140/3 Аденокарцинома
8250/3 со стелющимся типом роста (lepidic) G-IG1
8551/3 ацинарная G-II
8260/3 папиллярная G-III
8265/3 микропапиллярная
8230/3 солидная
8253/3 инвазивная муцинозная
8254/3 смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная
8480/3 коллоидная
8333/3 фетальная
8144/3 кишечного типа
Минимально-инвазивная аденокарцинома
8250/2 немуцинозная
8250/3 муцинозная
Преинвазивные опухоли
8250/0 Атипичная аденоматозная гиперплазия
Аденокарцинома insitu
8410/2 немуцинозная
8253/2 муцинозная
8070/3 Плоскоклеточный рак
8071/3 ороговевающий
16
8072/3 неороговевающий
8083/3 базалоидный
Преинвазивные опухоли
8070/2 Плоскоклеточная карцинома insitu
Нейроэндокринные опухоли
8041/3 Мелкоклеточный рак
8045/3 Комбинированный мелкоклеточный рак
8013/3 Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
8013/3 Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Карциноидные опухоли
8240/3 Типичный карциноид
8249/3 Атипичный карциноид
8040/0 Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия
8012/3 Крупноклеточная карцинома
8022/3 Плеоморфная карцинома
8032/3 Веретеноклеточная карцинома
8031/3 Гигантоклеточная карцинома
8980/3 Карциносаркома
8972/3 Легочная бластома
Другие неклассифицируемые опухоли
8082/3 Лимфоэпителиомоподобная карцинома
8023/3 NUT-карцинома
Опухоли по типу опухолей слюнных желез
8430/3 Мукоэпидермоидная карцинома
8200/3 Аденокистозный рак
8562/3 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
8940/0 Плеоморфная аденома
Клинико-анатомическая классификация
Центральный рак легкого локализуется в бронхах (главном, промежуточном,
долевом, сегментарном, субсегментарном). По направлению роста различают
экзофитный (эндобронхиальный) рак, при котором опухоль растет в просвет
бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак, при котором опухоль растет
17
преимущественно в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с
муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также
опухоли со смешанным характером роста с преобладанием того или иного
компонента [78, 79].
Периферический рак легкого локализуется в периферических отделах легкого.
Различают узловую форму опухоли, пневмониеподобный рак и рак верхушки
легкого с синдромом Панкоста [78, 79].
Стадирование
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий
злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е
издание, 2017) [81] (табл. 4).
Таблица 4 - Клиническая классификация TNM (8-е издание, 2017) [81]
Первичная опухоль (T)
TX Первичная опухоль не может быть оценена, или опухоль
верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в
мокроте или лаваже, но не визуализирована с помощью методов
диагностической визуализации или бронхоскопии.
T0 Нет доказательств первичной опухоли
Tis Карцинома in situa
T1 Опухоль 3 см или меньше в наибольшем измерении, окруженная
легким или висцеральной плеврой, без бронхоскопических
доказательств инвазии более проксимальнее, чем долевой бронх
(т.е. Не в главном бронхе)b
T1mi Минимально инвазивная аденокарцинома c
T1a Опухоль 1 см или меньше в наибольшем измерении b
T1b Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении b
T1c Опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении b
T2 Опухоль более 3 см, но не более 5 смв диаметре в наибольшем
измерении или опухоль в сочетании свовлечением главного
бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее
поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом
или обструктивным пневмонитом, который располагается в
прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкоеd
T2a Опухоль более 3 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
18
T2b Опухоль более 4 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
T3 Опухоль размером более 5 см, но не более 7 см в наибольшем
измерении или опухоль, которая непосредственно поражает
любое из следующего: париетальную плевру, грудную стенку
(включая опухоли верхней борозды) диафрагмальный нерв,
париетальный перикард; или отдельные опухолевые узелки в той
же доле
T4 Опухоль более 7 см или любого размера, поражающая любое из
следующего: диафрагма, средостение, сердце, магистральные
сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела
позвонков, карина; отдельные опухоль/опухоли в других
ипсилатеральных долях, отличных от локализации первичного
новообразования
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и / или
ипсилатеральных прикорневых лимфатических узлах и
внутрилегочных узлах, включая поражение путем прямого
расширения
N2 Метастазы в ипсилатеральном средостенном и / или
субкаринальном лимфатическом узел(узлах)
N3 Метастазы в контралатеральном средостении, контралатеральном
внутригрудном, ипсилатеральном или контралатеральном
лестничном узле или надключичном лимфатическом узле (узлах)
Отдаленные метастазы (M)
M0 Нет отдаленных метастазов
M1 Отдаленные метастазы
M1a Отдельные опухоли (опухоль) в контралатеральном легком;
опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический
плевральный или перикардиальный выпот. e
M1b Единичный экстраторакальный метастаз в единственном органеf
M1c Множественные экстраторакальные метастазы в одном или
нескольких органах
Tis включает аденокарциному in situ и плоскоклеточную карциному in situ.
19
bНераспространенная поверхностная опухоль любого размера с инвазивным
компонентом, ограниченным стенкой бронха, которая может расти
проксимальнее главногобронха,такжеклассифицируетсякакT1a.
cСолитарная аденокарцинома (не более 3 см в наибольшем измерении) с
преимущественно лепидным рисунком и инвазией не более 5 мм в наибольшем
измерении в любом одном очаге.
dОпухоли T2 с этими признаками классифицируются как T2a, если они 4 см или
меньше, или если размер не может быть определен, и как T2b, если они больше
4 см, но не больше 5 см.
eБольшинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легких
возникают из-за опухоли. Однако у некоторых пациентов множественные
микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости.
Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют
дополнительную градацию:
ADP – почки;
BRA – головной мозг;
HEP – печень;
LYM – лимфатические узлы;
MAR – костный мозг;
OSS – кости;
OTH – другие;
PER – брюшная полость;
PLE – плевра;
PUL – легкое;
SADP – надпочечники;
SKI – кожа.
При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед
символами TNM ставится «с», а при патогистологической классификации – «р».
Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым для
категории сT, сN, сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее 6
лимфатических узлов, 3 из которых средостенные, из них 1 – бифуркационный.
20
Таблица 5 - Стадирование рака легкого по международной
классификации стадий злокачественных новообразований TNM (8-е издание,
2017) [7]
Стадия T N M
Оккультная карцином Tx N0 М0
Стадия 0 Tis N0 М0
СтадияIA T1 N0 М0
СтадияIA1 T1mi N0 М0
T1a N0 М0
СтадияIA2 T1b N0 М0
СтадияIA3 T1c N0 М0
СтадияIB T2a N0 М0
Стадия IIA T2b N0 М0
Стадия IIB T1a-c, T2a,b N1 М0
T3 N0 М0
Стадия IIIA T1a-c, T2a,b N2 М0
T3 N1 М0
T4 N0, N1 М0
Стадия IIIB T1a-c, T2a,b N3 М0
T3, T4 N2 М0
Стадия IIIC T3, T4 N3 М0
Стадия IV Любое Т Любое N М1
Стадия IVA Любое Т Любое N М1а, М1b
Стадия IVB Любое Т Любое N М1c
Сокращения:
T – первичная опухоль,
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов,
M – отдаленные метастазы;
UICC, Международный союз борьбы с раком
Для мелкоклеточного рака легкого также применяется упрощенная
классификация по степени распространенности: локализованная форма и
распространенная форма. Локализованная форма характеризуется
21
распространенностью опухолевого процесса в одном легком и средостении, в
пределах гемиторакса и возможностью облучения одним полем.
3. Методы, подходы диагностики, подходы медицинских
вмешательств и диагностические процессы.
Диагностические критерии постановки диагноза:
- Жалобы (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/):
Выраженность клинической симптоматики при РЛ зависит от клинико-
анатомической формы новообразования, его гистологической структуры,
локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования,
сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани [78].
Кашель при центральном РЛ у большинства пациентов сухой, временами
надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться
мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.
Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте
или в виде диффузно окрашенной мокроты.
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при
центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической
опухоли, т. е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно
крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.
Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения
может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне легкого,
особенно при прорастании опухолью плевры и грудной стенки, а также наличием
плеврального выпота или ателектаза легкого с признаками обтурационного
пневмонита.
При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться
симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast) в 1924 г. (боль в участке
плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера).
Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию
опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в
плевру, деструкцию I, II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков.
Синдром сдавления верхней полой вены (цианоз, отек лица, шеи, верхних
конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище) наиболее
характерен для МРЛ, при котором часто наблюдается массивное поражение
лимфатических узлов средостения и, как следствие, сдавление верхней полой вены.
22
Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для РЛ и могут
иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной
патологии. Так, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и
декомпенсированной кардиальной патологии, одышка – при хронической
обструктивной болезни легких, боли в грудной клетке – при воспалительных
плевритах, радикулитах, межреберной невралгии, кашель – при простудных,
вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких, а симптомы
общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.
15
У некоторых пациентов выявляются паранеопластические синдромы,
связанные с гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции
адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов,
эстрогенов, серотонина).
РЛ может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро-
и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного
обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко
проявляется остеоартропатией (синдромом Мари–Бамбергера), заключающейся в
утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких
трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных),
колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей (синдроме «барабанных
палочек») [78]. При периферическом раке верхушки легкого возможно появление
синдрома Бернара–Горнера (птоза, миоза, энофтальма) в сочетании с болями в
плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов
предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через
купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних
шейных позвонков, а также симпатические нервы [79].
Возможно бессимптомное развитие заболевания, при котором оно становится
случайной рентгенологической находкой.
• При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на
стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности
для верификации диагноза и определения адекватной лечебной тактики [78–80].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Анамнез:
Симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих
заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях
оказывается не своевременной.
Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия
23
болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется
кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови.
Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота
становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим
недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой
пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым
синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется
осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва
вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в
области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены
вызывает нарушение оттока крови илимфы из верхней половины туловища,
верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с
цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.
- Физикальное обследование
• ослабление дыхания на стороне поражения, осиплость голоса (при
прорастании опухоли блуждающий нерв);
• одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках,
грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену).
- Лабораторные исследования:
Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки
диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих
онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры рака легкого):
• нейронспецифической энолазы при мелкоклеточном раке легкого;
• растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена
плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови;
• CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при
аденокарциноме;
• CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при
крупноклеточном раке.
• Цитологическое исследование – плевральных жидкостей и мазков из
опухолей на атипичные клетки (увеличение размеров клетки вплоть до
гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и
других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек),
исследование плевральныхжидкостей;
24
• Гистологическое исследование – крупные полигональные или шиповидные
клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими
ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей
с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах,
выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая
активность опухолевыхклеток;
• Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК):
− EGFR (с фиксированными в формалине и залитыми в парафин образцами ткани
или образцами плазмы крови) – при немелкоклеточном раке легкого, вне
зависимости от распространнености процесса (аденокарцинома, БДУ,
плоскоклеточном раке у некурящих пациентов молодого возраста);
− Т790М – необходимо проводить при неэффективности и резистентности к
таргетным препаратам.
− ALK, ROS1 – при немелкоклеточном раке легкого (у пациентов с
аденокарциномой, при плоскоклеточном раке - у некурящих пациентов молодого
возраста или при смешанном гистологическом варианте);
− PD-L1 – при немелкоклеточном раке (при местнораспространенном или
метастатическом НМРЛ);
− BRAF – при немелкоклеточном раке;
− KRAS – при немелкоклеточном раке;
− Мутация MET с утратой 14-го экзона у пациентов с местно-распространенным и
метастатическим немелкоклеточным раком легкого. Амплификация гена МЕТ –
одна из причин вторичной резистентности к ингибиторам тирозинкиназ, которая
наблюдается у 20 % резистентных к терапии ТКИ EGFR.
− Комплексное геномное профилирование пациентов - у пациентов с тяжелым
клиническим течением, агрессивными опухолями, с высоким риском
прогрессирования, отсутствием эффекта от традиционных методов
противоопухолевого лечения (распространенный немелкоклеточный рак легкого)
− При выявлении клинически значимых геномных изменений/ биомаркеров
опухоли в результате проведения комплексного геномного профилирования,
допускается применение зарегистрированных лекарственных средств по
незарегистрированным показаниям для оказания медицинской помощи/лечения
конкретного пациента на основании заключения мультидисциплинарной группы
курирующей организации в области онкологии в случаях, если ичерпаны
стандартные терапевтические возможности.
25
Таблица 6 - Персонализированная таблица для определения применения
таргетных и иммуноонкологических препаратов у пациентов с метастатическим
НМРЛ [8]
Уровень Градация
Биомаркёр Метод Применение доказатель- рекомен-
ности дации
Активирующие Любой Для отбора 1 А
мутации EGFR соответствующий, пациентов с
валидированный активирующими
метод, при условии мутацииями к
внешней гарантии EGFR, с
качества. наибольшей
вероятностью
ответа на терапию
EGFR ИТК.
Транслокация Любой Для отбора 1 А
гена ALK соответствующий, пациентов с
валидированный перестройками гена
метод, при условии ALK, с наибольшей
внешней гарантии вероятностью
качества. FISH ответа на терапию
является ALK ИТК
историческим
стандартом, но
теперь ИГХ
становится главным
тестом,
определяющим
терапию. NGS -
новая технология
Транслокация FISH - это Для отбора 2 А
гегна ROS1 испытанный пациентов с
стандарт. ИГХ перестройками гена
может ROS1, с
использоваться для наибольшей
отбора пациентов вероятностью
для ответа на терапию
подтверждающего ROS1 ИТК.
тестирования FISH,
ОТ-ПЦР. NGS - это
новая технология.
Мутация BRAF Любой Для отбора 2 А
соответствующий, пациентов с
валидированный сенсибилизирующи
метод, при условии ми мутациями
BRAF V600, с
26
внешней гарантии наибольшей
качества. вероятностью
ответа на ингибитор
BRAF, терапию
ингибитором MEK
или без нее
Транслокации Скрининг с Для отбора 2 А
генов NTRK помощью ИГХ или пациентов со
РНК NGS. слиянием генов
Положительный NTRK с
результат с первым наибольшей
требует вероятностью
подтверждения ответа на терапию
молекулярным NTRK ИТК
методом (FISH,
NGS). Второй из
них, вероятно,
должен быть
подтвержден ИГХ.
Экспрессия ИГХ для Для того чтобы 1 А
PD-L1 определения определить тех
экспрессии PD-L1 пациентов, которые
на с большей
соответствующем вероятностью
уровне и в получат пользу от
соответствующей терапии анти-PD-1
популяции клеток, или анти-PD-L1
как определено ингибиторами. Для
предполагаемым пембролизумаба
препаратом и тестирование
линией терапии. является
Валидируются дополнительным
только конкретные диагностическим
анализы. средством для
Внутренняя и ниволумаба* и
внешняя гарантия атезолизумаба*,
качества очень тестирование
важна является
альтернативным.
ALK, киназа анапластической лимфомы; EGFR, рецептор эпидермального
фактора роста; FISH, флуоресцентная гибридизация in situ; ИГХ; MEK, митоген-
активированная протеинкиназа-киназа; NGS, секвенирование нового поколения;
НМРЛ; PD-1, белок запрограммированной клеточной смерти 1; PD-L1, лиганд
запрограммированной смерти клетки 1; ИТК, ингибитор тирозинкиназы.
27
Алгоритм тестирования пациентов с распространенным НМРЛ представлен
на рисунке 1.
Рисунок 1. Алгоритм тестирования пациентов с распространенным НМРЛ.
Инструментальные исследования:
Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции):
• для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени.
Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг
узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из
краев новообразования;
• при наличии периферического рака легких может выявляться дорожка,
которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо
лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным,
периваскулярным ееростом;
• рентген картина при центральном раке – наличие опухолевых масс в области
корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
ателектаз одного или нескольких сегментов легкого;
28
• рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом
Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области
верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и
соответствующих позвонков;
• компьютерная томография органов грудной клетки и средостения –
уточнение характера процесса, степени поражения корня легкого,
средостения и грудной клетки, оценки мтс-поражения лимфатических узлов.
При проведении исследования с контрастным усилением определение
поражения магистральных сосудов средостения. Является обязательным
методом обследования для постановки диагноза;
• фибробронхоскопия диагностическая – наличие опухоли в просвете бронха
полностью или частично обтурирующий просвети бронха.
NB! При центральном расположении патологического очага диагностическая
фибробронхоскопия рекомендуется под седацией с гистологическим и
цитологическим исследованиями.
NB! При периферическом расположении опухоли необходима лечебно-
диагностическая торакоскопия или торакотомия с экспресс гистологическим и
цитологическим исследованиями.
• УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
• ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почки);
• фиброэзофагоскопия;
• пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
• отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических
узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
• магниторезонансная томография головного мозга с контрастированием;
• компьютерная томография головного мозга при наличии противопоказаний
для проведения МРТ - исследований!
• позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография всего
тела;
• спирография.
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
29
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
8. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
9. ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
10.Комплекс серологических реакций на сифилис;
11.Анализ крови на онкомаркеры (нейронспецифической енолазы при
мелкоклеточном раке легкого, растворимого фрагмента цитокератина 19
(CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell
carcinoma antigen, SCC) в крови, CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных
типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме, CYFRA 21.1 и SCC в крови,
ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке).
12.Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
13.Мультисрезная компьютерная томография органов грудной клетки с
контрастированием сосудов средостения;
14.Фибробронхоскопия с биопсией;
15.Спирография;
16.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.ЭКГ;
20.ЭхоКГ;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
30
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
8. ProBNP;
9. Прокальцитонин;
10.Антитромбин III, Д-димер;
11.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
12.ИФТ периферической крови;
13.Стандартное –цитогенетическое исследование;
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
15.Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК): (EGFR, Т790М, ALK, ROS1, PD-L1, BRAF,
KRAS, Мутация MET с утратой 14-го экзона)
16.ПЭТ/КТ всего тела**;
17.Рентгенография придаточных пазух носа;
18.Ортопантомограмма;
19.Компьютерная томография брюшной полости;
20.КТ головы, шеи с контрастированием;
21.Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
22.Колоноскопия;
23.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
24.МРТ-головного мозга;
25.Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
26.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
Показания для консультации специалистов:
31
• консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациенты
моложе 50 лет при наличии сопутствующей патологии ССС);
• консультация гинеколога (при наличии симптомов объемного образования
органов малого таза, для исключения семейных форм рака, сочетанных ЗНО);
• консультация врача акушера-гинеколога/репродуктолога до начала
лечения по поводу РПЖЖ для обсуждения возможных вариантов
вспомогательных репродуктивных технологий при желании пациента в
будущем иметь детей, а также с целью предотвращения нежелательной
беременности пациентов детородного возраста о необходимости использовать
надежные средства контрацепции в период противоопухолевой лекарственной
терапии и в ближайшее время и после нее [5];
• консультация невропатолога (при сосудистых мозговых нарушениях, в том
числе инсультах, травмах головного мозга, эпилепсии, миастении,
нейроинфекционных заболеваниях, а также во всех случаях потери сознания);
• консультация эндокринолога (при наличии сопутствующей патологии
эндокринных органов);
• консультация сосудистого хирурга (при наличии варикозной болезни,
врожденных/приобретенных патологий сосудов);
• консультация пульмонолога (при наличии остаточной патологий со стороны
паренхимы легких, после перенесенного воспалительного процесса
бактериального/вирусного/неясного генеза).
• консультация других специалистов по поводу наличия сопутствующих
патологий: гинеколога (острые и хронические заболевания женских половых
органов), фтизиатра (туберкулез в анамнезе), инфекционист (хронический
гепатиты) и др.
• консультация нефролога (при наличии сопутствующей патологии со стороны
почек, гиперазотемия).
• консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез легкого и наличии
периферических образований.
2.2. Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных
исследований
Обоснование для
Обследов Критерии исключения
Диагноз дифференциальной
ания диагноза
диагностики
пневмония Наличие клинических 1) R- Острое начало;
прявлении в виде: графия
одышки, кашеля, органов
32
субфибрилитета, грудной Физикальные
слабости, утомляемости, клетки; воспалительные
потливости. 2) КТ явления;
Изминения в органов Быстрый
общеклинических грудной терапевтический эффект
анализах (лейкоцитоз, клетки; от приема антибиотиков;
повышение СОЭ, 3) ОАК. Положительное
анемия). изменение на
Выявленные изменения рентгенограмме через 14
при рентгенографиии дней с начала
компьютерной курсалечения.
томографии органов
грудной клетки (наличие
округлой,
пневмониеподобной
тени, ателектаза,
плеврита).
туберкулез Наличие клинических 1) R- Возникает в любом
легких прявлении в виде: графия возрасте;
одышки, кашеля, органов Начало болезни острое,
субфибрилитета, грудной подострое с малым
слабости, утомляемости, клетки; количеством симптомов;
потливости. 2) КТ Одышка возникает при
Изминения в органов обширном поражении
общеклинических грудной легочной ткани;
анализах (лейкоцитоз, клетки; Рентгенологический -
повышение СОЭ, 3) локализация чаще в
анемия). Бронхоско верхней доле, очаги
Выявленные изменения п ия; полиморфны, имеют
при рентгенографии и 4) Анализ разную давность с
компьютерной мокроты четкими контурами.
томографии органов на
грудной клетки (наличие туберкулез
округлой, ;
пневмониеподобной 5) ОАК.
тени, ателектаза,
плеврита).
доброка Выявленные изменения 1) R- Медленный рост
чественные при рентгенографии и графия опухоли;
опухоли и компьютерной органов Клинические проявления
кисты легких томографии органов грудной доброкачественной
грудной клетки (наличие клетки; опухоли либо
округлой, тени). 2) КТ отсутствуют, либо
органов связаны со сдавлением
грудной бронха, сосудов, грудной
клетки; стенки;
33
3) Достигая крупных
Бронхоско размеров, протекают
пия. бессимптомно;
При рентгенологическом
исследовании имеют
резкие очертания, четкие
и ровные контуры;
Представлены
однородными тенями в
них почти никогда не
бывает полостей
распада.
паразитарны Наличие клинических 1) R- При рентгенологическом
е кисты прявлении в виде: графия исследовании
одышки, кашеля, органов обнаруживают
субфибрилитета, грудной интенсивную округлую
слабости, утомляемости, клетки тень без изменений в
потливости. 2) КТ окружающей легочной
Изминения в органов ткани и «дорожки» к
общеклинических грудной корню легкого;
анализах (лейкоцитоз, клетки При значительных
повышение СОЭ, 3) ИФА размерах кисты можно
анемия). исследова выявить характерный
Выявленные изменения ние для нее симптом –
при рентгенографии и изменение формы кисты
компьютерной при дыхании больного;
томографии органов При заполнении бронхов
грудной клетки (наличие контрастом выявляется
округлой, отсутствие какой-либо
пневмониеподобной связи эхинококкового
тени, ателектаза, пузыря с бронхиальным
плеврита). деревом;
При компьютерной
томографии с помощью
которой по разности
плотностей можно
дифференцировать кисту
от рака легкого.
бронхоэктат Наличие клинических 1) R- Кашель с выделением
ическая прявлении в виде: графия мокроты, наиболее
болезнь одышки, кашеля, органов выраженный в утренние
субфибрилитета, грудной часы.
слабости, утомляемости, клетки При длительном течении
потливости. 2) КТ бронхоэктатической
Изминения в органов болезни нередко
общеклинических наблюдаются изменения
34
анализах (лейкоцитоз, грудной концевых фаланг
повышение СОЭ, клетки пальцев рук – форма
анемия). «барабанных палочек» и
Выявленные изменения ногтей – форма
при рентгенографии и «часовых стекол»;
компьютерной Наиболее часто
томографии органов бронхоэктазы
грудной клетки (наличие встречаются в нижней
округлой, доле слева и в средней
пневмониеподобной доле справа;
тени, ателектаза, При бронхоскопии,
плеврита). картина, указывающая
на дистальное
расширение бронхов:
появление
опалесцирующих
пузырьков воздуха в
окружности
заполненных гноем
устьев (признак Суля);
На томограммах в
боковой или косой
проекции пораженная
доля бывает
неоднородно затемнена,
в ней наблюдаются
множественные,
округлые или линейные
просветления
аденомы Выявленные изменения 1) R- Диагностировать
бронхов при рентгенографии и графия аденому бронха
компьютерной органов способствует проведение
томографии органов грудной бронхоскопии.
грудной клетки (наличие клетки В случае
округлой, 2) КТ эндобронхиального
пневмониеподобной органов роста удается
тени, ателектаза). грудной визуализировать
клетки округлое образование
3)Бронхос розового цвета с
копия блестящей гладкой или
мелко - бугристой
поверхностью.
Проведение
эндоскопической
биопсии с последующим
гистологическим
35
исследованием
позволяет уточнить тип
аденомы бронха и
степень ее
доброкачественности.
4. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
3.1 Немедикаментозное лечение:
• при проведении химио-лучевой терапии в условиях дневного стационара –
режим –охранительный;
• в послеоперационном периоде – режим III, IV по мере улучшения состояния
и заживления швов.
Диета:
• для пациентов, получающих в условиях дневного стационара химио-
лучевую терапию и не имеющих сопутствующих заболеваний, стол –№15;
• для пациентов с сопутствующими заболеваниями стол подбирается
индивидуально.
3.2 Медикаментозное лечение:
В амбулаторных условиях при метастатическом НМРЛ или
прогрессировании процесса, и наличии соответствующих биомаркеров
рекомендовано применение таблетированной таргетной терапии, длительно, до
прогрессирования или развития неприемлемой токсичности в соответствии со
следующими принципами [9]:
Уровень Градация
Терапия первой линии НМРЛ с активирующими
доказатель- рекомен-
мутациями EGFR
ности дации
Пациентам с активирующими мутациями EGFR с 1 А
делецией в 19 экзоне или мутацией L858R в 21 экзоне
при мНМРЛ в качестве терапии первой линии
рекомендуются ингибиторы EGFR, включая
осимертиниб, эрлотиниб, афатиниб, гефитиниб,
дакомитиниб, эрлатиниб/ рамуцирумаб*
Осимертиниб в настоящее время рассматривается как 1 А
предпочтительный вариант терапии первой линии для
пациентов с мутациями T790M, L858R или с делецией
в экзоне 19
Гефитиниб в сочетании с ХТ (карбоплатин и 1 А
пеметрексед) или дакомитиниб рекомендуется для
36
терапии первой линии у пациентов с мутациями EGFR
Афатиниб (1A), эрлатиниб/ рамуцирумаб* (2A) или 1 А
монотерапия гефитинибом(1A), эрлотинибом(1A) 2 А
представляют собой вариант лечения первой линии у
пациентов с мутациями EGFR.
Терапия НМРЛ второй линии с активирующими Уровень Градация
мутациями EGFR доказатель- рекомен-
ности дации
Пациентам с клиническими признаками устойчивости 1 А
к ингибиторам EGFR, ранее не получавшим лечение
осимертинибом, необходимо провести тестирование
на наличие мутации T790M в экзоне 20.
Пациентам с активирующими мутациями EGFR при 1 А
мНМРЛ, не получавшим ранее осимертиниб, и у
которых на момент прогрессирования заболевания
обнаружена мутация T790M, в качестве терапии
второй линии должна быть предложена терапия
осимертинибом.
В качестве терапии второй линии пациентам с любой 1 А
мутацией EGFR и прогрессированием на фоне терапии
ингибиторами EGFR без мутации T790M
рекомендовано продолжить терапию эрлотинибом
(плюс/минус рацизумаб) или афатинибом или
гефитинибом или дакомитинибом или стандартная
двухкомпонентная химиотерапия на основе платины.
Для пациентов с мутациями по типу инсерции гена 1 А
EGFR в 20 экзоне в качестве 2 линии терапии
рекомендуется применение биспецифических IgG1
антител, специфически связывающих рецепторы
ЕGFR и рецепторов MET (амивантамаб).
При выявлении активирующих мутаций гена EGFR в 1 А
19 или 21 экзонах показана адъювантная терапия
осимертинибом независимо от того, была ли
проведена адъювантная химиотерапия до назначения
осимертиниба, и может быть назначена как после
операции, так и после проведения адъювантной
химиотерапии.
Терапия НМРЛ первой линии с транслокацией Уровень Градация
гена ALK доказатель- рекомен-
ности дации
37
Пациентам с транслокациями ALK при мНМРЛ в 1 А
качестве терапии первой линии рекомендуются
ингибиторы ALK, включая, включая алектиниб,
бригатиниб, лорлатиниб, церитиниб, кризотиниб.
В первой линии предпочтителен алектиниб, или 1 А
ригатиниб или лорлатиниб, ежедневно, длительно, до
прогрессирования или развития неприемлемой
токсичности
Другим вариантом терапии в первой линии может 1 А
быть предложен церитиниб или кризотиниб
Терапия второй и последующих линий лечения Уровень Градация
НМРЛ с транслокацией гена ALK доказатель- рекомен-
ности дации
В качестве терапии второй и последующих линий 2 А
пациентам с транслокацией ALK рекомендованы
алектиниб, бригатиниб, церитиниб, лорлатиниб.
В качестве терапии второй линии после применения 2 А
алектиниба или бригатиниба может быть предложен
лорлатиниб.
В качестве терапии третьей линии после применения 2 А
кризотиниба в рамках первой линии и алектиниба,
бригатиниба или церитиниба в рамках второй линии
может быть предложен лорлатиниб.
Если исчерпаны возможности таргетной терапии 2 А
ALK-ингибиторами возможно применение
иммунотерапии атезолизумабом в комбинации с
бевацизумабом и химиотерапией
Терапия НМРЛ с транслокацией гена ROS1 Уровень Градация
доказатель- рекомен-
ности дации
Пациентам с транслокациями ROS1 при мНМРЛ в 2 А
качестве терапии первой линии рекомендуются
ингибиторы ROS1, включая кризотиниб, церитиниб#.
Кризотиниб является предпочтительным вариантом в 2 А
качестве терапии первой линии у пациентов с мНМРЛ
и транслокацией ROS1.
При наличии ROS1 мутации при метастатическом 2 А
НМРЛ или прогрессировании процесса
рекомендовано применение ROS1-ингибиторов
(кризотиниб, энтректиниб*)
38
Лорлатиниб рекомендован в качестве терапии второй 2 А
и последующих линий пациентам с транслокацией
ROS1
Терапия НМРЛ с мутацией BRAF Уровень Градация
доказатель- рекомен-
ности дации
При наличии BRAF-мутации V600E при 2 А
метастатическом НМРЛ или прогрессировании
процесса рекомендовано применение в сочетании
ингибиторов BRAF (дабрафениб) и MEK (траметиниб)
ежедневно, длительно, до прогрессирования или
развития неприемлемой токсичности.
Другие мутации Уровень Градация
доказатель- рекомен-
ности дации
При наличии мутации METex14 при 2 А
местнораспространенном или метастатическом НМРЛ
рекомендовано применение ингибитора
тирозинкиназы МЕТ капматиниба*, кризотиниба.
Применение нинтеданиба рекомендовано при 2 А
местнораспространенном, метастатическом или
рецидивирующем немелкоклеточном раке легкого
(адено- карцинома) после химиотерапии 1-й линии в
комбинации с доцетакселом.
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан.
#Препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и
противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в
инструкции по применению лекарственного препарата (off-label – офф-лейбл)
Таблица 7 - Перечень основных лекарственных средств (таргетных и
иммуноонкологических препаратов) для лечения пациентов с
немелкоклеточным раком легкого.
Лекарственная группа Международное Способ применения Уровень
непатентованное доказатель-
наименование ЛС ности
Противоопухолевый Алектиниб внутрь 600 мг 2 раза в А
препарат. ALK сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
39
Противоопухолевый Афатиниб по 30–40 мг / сут. А
препарат. EGFR внутрь ежедневно до
ингибитор прогрессирования или
протеинтирозинкиназы непереносимой
токсичности
Противоопухолевый Бригатиниб внутрь 90 мг один раз А
препарат. ALK в день в течение
ингибитор первых 7 дней, затем
протеинтирозинкиназы 180 мг один раз в
день, длительно
Противоопухолевый Гефитиниб 250мг 1 раз в сутки, А
препарат. EGFR внутрь
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Дабрафениб внутрь 150мг 2 раза в А
препарат. BRAFV600E сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Дакомитиниб внутрь 45 мг 1 раз в А
препарат. EGFR сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Капматиниб* внутрь 400мг, дважды С
препарат. MET в сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в В
препарат. сутки, длительно
ALK/ROS1/MET
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Амивантамаб* внутрь 100 мг 1 раз в С
препарат. ALK/ROS1 сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Нинтеданиб* внутрь 200мг 2 раза в В
препарат. VEGFR день
ингибитор
ротеинтирозинкиназы
40
Противоопухолевый Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в А
препарат. EGFR сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Траметиниб внутрь 2 мг 1 раз в В
препарат. BRAFV600E сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Церитиниб внутрь 450 мг 1 раз в А
препарат. ALK/ROS1 сутки, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Эрлотиниб 150мг внутрь, А
препарат. EGFR ежедневно, длительно
ингибитор
протеинтирозинкиназы
Противоопухолевый Энтректиниб* 600 мг внутрь 1 раз в В
препарат. ROS1/NTRK сутки, длительно
ингибитор
Противоопухолевый Амивантамаб* <80 кг (неделя 1): 350 С
препарат. мг в день 1, затем 700
Биспецифическое мг во 2 день; (2–4
антитело к рецепторам недели): 1050 мг один
EGFR/МЕТ раз в неделю;
(последующие
недели): 1050 мг
каждые 2 недели. ≥80
кг (неделя 1): 350 мг в
день 1, затем 1050 мг
во второй день; (2–4
недели): 1400 мг один
раз в неделю;
(последующие
недели): 1400 мг
каждые 2 недели.
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан.
3.3 Хирургическое лечение: нет.
3.4 Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
мониторинг за лабораторными показателями крови пациента (уровень
41
лейкоцитов, тромбоцитов и гемоглобина), находящимся в процессе таргетной
терапии. Контроль над развитием побочных проявлений тарегтной терапии.
3.5 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и
лечения, описанных в протоколе:
• «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенноголечения;
• безрецидивная выживаемость (трех ипятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние
организмабольного.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации
RECIST:
• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х
недель;
• частичный эффект – уменьшение очагов на 30% иболее;
• прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новыхочагов;
• стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более
чем на 20%;
5. Показания для госпитализации с указанием типа
госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
1) необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических
медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях
круглосуточного или дневного стационара;
2) наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению
(хирургическому вмешательству, ЛТ, в том числе контактной, дистанционной и
других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в
условиях круглосуточного или дневного стационара.
Показания для экстренной госпитализации:
1) наличии осложнений онкологического заболевания, требующих оказания
пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной
форме;
2) наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, ЛТ,
лекарственной терапии и т. д.) онкологического заболевания.
42
6. Тактика лечения на стационарном уровне:
6.1 карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
43
График
контрольных Вид обследования
обследований
Через 3 мес КТ ОГК, МРТ головного мозга, УЗИ шейных и надключичных
лимфоузлов, УЗИ ОБП, фибробронхоскопия.
Через 6 мес КТ ОГК, МРТ головного мозга, УЗИ шейных и надключичных
лимфоузлов, УЗИ ОБП, фибробронхоскопия.
Через 1 год КТ ОГК, МРТ головного мозга, УЗИ шейных и надключичных
лимфоузлов, УЗИ ОБП, фибробронхоскопия.
Через 2 года КТ ОГК, МРТ головного мозга, УЗИ шейных и надключичных
лимфоузлов, УЗИ ОБП, фибробронхоскопия.
Через 3 года УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК,
МРТ головного мозга.
Через 4 года УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК,
МРТ головного мозга.
Через 5 лет УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов, УЗИ ОБП, КТ ОГК,
МРТ головного мозга.
После 5 лет КТ ОГК каждый год.
6.2 Немедикаментозное лечение:
Режим:
• при проведении неоадъювантной или адъювантной химиотерапии – режим III
(палатный);
• в раннем послеоперационном периоде – режим II (постельный), с дальнейшим
его расширением до III, IV по мере улучшения состояния и заживленияшвов.
Диета:
• · для больных в раннем послеоперационном периоде – голод, с переходом на
стол №15. Для пациентов получающих химиотерапию стол –№15.
Лучевая терапия (общий раздел).
Лучевая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комбинации с
полихимиотерапией.
Протонная лучевая терапия.
Томотерапия на томоаппаратах.
Методика лучевой терапии по радикальной программе немелкоклеточного
рака легкого:
44
• все больные немелкоклеточным раком получают дистанционную лучевую
терапию на область первичного очага и зоны регионарного метастазирования.
Для проведения лучевого лечения обязательно учитывается качество
излучения,локализация и размеры полей. Объем облучения определяется
размерами и локализацией опухоли и зоной регионарного метастазирования и
включает опухоль + 2 см тканей за пределами ее границ и зону
регионарногометастазирования;
• верхняя граница поля соответствует яремной вырезке грудины. Нижняя
граница: при опухоли верхней доли легкого – на 2 см ниже бифуркации трахеи;
при опухоли средней доли легкого и отсутствии метастазов в бифуркационных
лимфатических узлах – на 4 см ниже бифуркации трахеи; при опухоли средней
доли легкого и наличии метастазов в бифуркационных лимфатических узлах, а
также при опухоли нижней доли легкого – верхний уровень диафрагмы;
• при низкой степени дифференцировки эпидермоидного и железистого рака
легкого дополнительно облучается шейно-надключичная зона на стороне
поражения;
• лечение проводится в 2 этапа с интервалом между ними в 2-3 недели. На первом
этапе РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. На втором этапе облучение проводится с тех же
полей (часть поля, включающая первичный очаг, может быть уменьшена
соответственно уменьшению размеров первичной опухоли), РОД 2 Гр, СОД 20
Гр;
• для пациентов с неоперабельным процессом III стадии НМРЛ без
прогрессирования заболевания после химиолучевой терапии проводится
консолидирующая иммунотерапия с интервалом в 2 недели.
Методика химиолучевой терапии мелкоклеточного рака легкого:
• специальное лечение больных мелкоклеточным раком легкого начинается с
курса полихимиотерапии. Через 1–5 дней (в зависимости от состояния
больного) проводится дистанционная лучевая терапия с включением в объем
облучения первичной опухоли, средостения, корней обоих легких, шейно-
надключичных зон с обеих сторон. Лучевой терапевт определяет технические
условияоблучения;
• дистанционная лучевая терапия осуществляется в 2 этапа. На 1-ом этапе
лечение проводится РОД 2 Гр, 5 фракций, СОД 20 Гр. На 2-ом этапе (без
перерыва) РОД 2 Гр, СОД 40Гр;
• с профилактической целью облучаются обе шейно-надключичные зоны с
одного переднего поля с центральным блоком по всей длине поля для защиты
хрящей гортани и шейного отдела спинного мозга. Лучевая терапия проводится
45
РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. При метастатическом поражении надключичных
лимфатических узлов проводится дополнительное облучение зоны поражения
с локального поля РОД 2 Гр, СОД 20Гр;
• после основного курса специального лечения проводятся курсы адъювантной
полихимиотерапии с интервалом в 3 недели. Одновременно осуществляются
реабилитационные мероприятия, включающие противовоспалительное и
общеукрепляющее лечение.
Паллиативная лучевая терапия:
Синдром сдавления верхней полой вены
При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи
более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с
полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия:
• при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели 28
решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр,
СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно
до СОД 60 Гр;
• при выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение
начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при
удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр,
СОД 50-60Гр.
Отдаленные метастазы:
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных
метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного
метастазирования и отдаленных метастазов +полихимиотерапия;
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале
Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится
лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью
купирования одышки, болевого синдрома +полихимиотерапия.
Локальное облучение головного мозга:
• стереотаксическая радиохирургия (SRS) – РОД 10,0-30,0 Гр 1 фракция при
размерах метастаза не более 3 см вдиаметре;
• стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при
размерах метастаза от 3,0 до 6,0см;
• локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр. Тотальное
облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:
• РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40Гр;
46
• РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35Гр;
• РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33Гр;
• РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20Гр.
Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.
• РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50Гр;
• РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50Гр;
• РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 39-45Гр;
• РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40Гр;
• РОД 8,0 Гр 1-2фракции.
6.3 Медикаментозное лечение:
Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Режимы химотерапии для неоадъювантной и адъювантной терапии
1. Цисплатин 50 мг/м2 в 1 и 8 день + винорелбин 25 мг/м2 в 1, 8, 15, 22 дни,
каждые 28 дней до 4курсов
2. Цисплатин 100 мг/м2 день 1 + винорелбин 30 мг/м2 в 1, 8, 15, 22 дни, каждые
28 дней до 4 курсов
3. Цисплатин 75-80 мг/м2 день 1 + винорелбин 25-30 мг/м2 1 + 8 день, каждые 21
день, 4 курса
4. Цисплатин 100 мг/м2 день 1 + этопозид 100 мг/м2 1-3 дни, каждые 28 дней, 4
курса
5. Цисплатин 75 мг/м2 день 1 + гемцитабин 1250 мг/ 2 в 1, 8 дни, каждые 21 день,
4 курса
6. Цисплатин 75 мг/м2 день 1 + доцетаксел 75 мг/м2 день 1 каждые 21 день, 4
курса
7. Цисплатин 75 мг/м2 день 1 + пеметрексед 500 мг м2день 1 для не
плоскоклеточного рака, каждые 21 день, 4 курса
Схемы химиотерапии для пациентов с сопутствующими заболеваниями или
пациентов, не способных переносить цисплатин:
47
1. Карбоплатин AUC 6 день 1, паклитаксел 200 мг/м2 день 1, каждые 21 день, 4
курса
2. Карбоплатин AUC 5 день 1, гемцитабин 1000 мг/м2в 1, 8 дни, каждые 21 день, 4
курса
3. Карбоплатин AUC 5 день 1, пеметрексед 500 мг/м2в день 1 для не
плоскоклеточного рака, каждые 21 день, 4 курса
Все схемы могут использоваться для последовательной химиотерапии / ЛT.
Режимы химиотерапии, используемые с лучевой терапией
Параллельная химиотерапия / ЛТ - схемы
• Цисплатин 50 мг/м2 в дни 1, 8, 29 и 36; этопозид 50 мг/м2 в 1-5, 29-33 дни;
параллельно с облучением*,†
• Цисплатин 100 мг/м2 в 1 и 29 дни; винбластин 5 мг/м2 / еженедельно, 5 недель;
параллельно с облучением*,†
• Карбоплатин AUC 5 в день 1, пеметрексед 500 мг/м2в день 1, каждые 21 день, 4
курса; одновременно с облучением ОГК (не плоскоклеточный рак)*,†
• Цисплатин 75 мг/м2 в день 1, пеметрексед 500 мг/м2 в день 1 каждые 21 день, 3
курса; параллельный облучение ОГК (не плоскоклеточный рак)*,†±
дополнительные 4 цикла пеметрексед 500 мг/м2†
• Паклитаксел 45-50 мг/м2 еженедельно; карбоплатин AUC 2, параллельно с
облучением ОГК*,† ± дополнительные 2 цикла паклитаксела 200 мг/м2 и
карбоплатин AUC6†
• Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев в качестве
консолидирующей терапии†. для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ, ECOG 0-1 и без прогрессирования заболевания после 2-х или более
циклов химио-лучевой терапии.
* Режимы могут использоваться как предоперационная/адъювантная
химиотерапия / ЛT.
† Режимы могут использоваться в качестве последующей и одновременной
химиотерапии / ЛT.
Химиотерапия в зависимости от морфологических вариантов НМРЛ
Для аденокарциномы и бронхоальвеолярного рака легкого в 1-й линии
химиотерапии преимущество имеют схемы пеметрексед + цисплатин или
48
паклитаксел+карбоплатин с бевацизумабом или без него. Для лечения
плоскоклеточного рака легкого рекомендованы гемцитабин+цисплатин,
доцетаксел +цисплатин, винорелбин+цисплатин.
• Цисплатин 50 мг/м2 в дни 1, 8, 29 и 36; этопозид 50 мг/м2 в 1-5, 29-33 дни;
параллельно с облучением*,†
• Цисплатин 100 мг/м2 в 1 и 29 дни; винбластин 5 мг/м2 / еженедельно, 5 недель;
параллельно с облучением*,†
• Карбоплатин AUC 5 в день 1, пеметрексед 500 мг/м2в день 1, каждые 21 день, 4
курса; одновременно с облучением ОГК (не плоскоклеточный рак)*,†
• Цисплатин 75 мг/м2 в день 1, пеметрексед 500 мг/м2 в день 1 каждые 21 день, 3
курса; параллельный облучение ОГК (не плоскоклеточный рак)*,† ±
дополнительные 4 цикла пеметрексед 500мг/м2†
• Паклитаксел 45-50 мг/м2 еженедельно; карбоплатин AUC 2, параллельно с
облучением ОГК*,† ± дополнительные 2 цикла паклитаксела 200 мг/м2 и
карбоплатин AUC6†
Индукционная (неадъювантная, предоперационная) и адъювантная (после-
операционная) химиотерапия НМРЛ
Активность различных индукционных режимов ХТ (гемцитабин+цисплатин,
паклитаксел+карбоплатин, доцетаксел+цисплатин, этопозид+цисплатин) при
НМРЛ стадии IIIАN1-2 равна 42-65%, при этом у 5-7% больных отмечается
патоморфологически доказанная полная ремиссия, а радикальную операцию
удается выполнить у 75-85% пациентов. Индукционная химиотерапия описанными
выше режимами проводиться, как правило, 3 циклами с интервалом 3 недели.
Адъювантная химиотерапия.
Адъювантная ХТ на основе цисплатина может быть рекомендована при IIА, IIБ и
IIIА стадиях НМРЛ. При стадиях IА и IБ НМРЛ адъювантная химиотерапия не
показала преимуществ в увеличении выживаемости по сравнению с одной
операцией и поэтому при этих стадиях не рекомендуется. При наличии
активирующих мутаций гена EGFR показана адъювантная терапия осимертинибом
как после операции, так и после проведения адъювантной химиотерапии.
Системная терапия первично-распространенного или метастатического
НМРЛ [9]
Установить гистологический подтип на достаточном материале для
49
проведения молекулярного исследования (проведение повторной биопсии
при необходимости);
• Прекращение курения;
• Интеграция паллиативной помощи.
Аденокарцинома
Крупноклеточный рак Плоскоклеточный рак
НМКРЛ
Определение: Необходимо рассмотреть мутацию
• EGFR мутация (1A) EGFR и тест ALK у никогда не
• ALK мутация (1A) куривших или при смешанном
• ROS1 мутация гистологическом варианте
• BRAFмутация • Рассмотреть ROS1 мутацию
• PD-L1экспрессии (1A) • BRAF мутацию
• MET мутация (пропуск 14 экзона) • PD-L1 мутацию
• для EGFR-позитивных больных
при прогрессировании на фоне
таргетной терапии
тирозинкиазными ингибиторами 1
и 2 поколений показано
выполнение повторных биопсий с
определением мутации вторичной
резистентности Т790М
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии: Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
При метастатическим 1. Пембролизумаб, в комбинации с
неплоскоклеточным карбоплатином и паклитакселом,
немелкоклеточным раком легкого либо альбумин-стабилизированным
(НМРЛ), при отсутствии мутаций в нанодисперсным паклитакселом–
генах EGFR или ALK, независимо от при метастатическом
уровня экспрессии PD-L1: плоскоклеточном немелкоклеточном
1. Пембролизумаб, в комбинации с раке легкого, Определение статуса
химиотерапией пеметрекседом и PD-L1 не требуется.
препаратом платины 2. Атезолизумаб во второй линии
2. Атезолизумаб с терапии с местнораспространенным
последовательным введением или метастатическим НМРЛ после
50
бевацизумаба, паклитаксела и предшествующей химиотерапии
карбоплатина. независимо от уровня экспрессии
3. Атезолизумаб с PD-L1;
последовательным введением наб- 3. Атезолизумаб в первой линии
паклитаксела и карбоплатина. терапии взрослых пациентов
4. Атезолизумаб во второй линии метастатическим НМРЛ при
терапии взрослых пациентов с наличиии экспрессии PD-L1≥50% на
местнораспространенным или клетках опухоли или при наличии
метастатическим НМРЛ после экспрессии PD-L1≥10% на
предшествующей химиотерапии иммунокомпетентных клетках,
5. Атезолизумаб в первой линии инфильтрирующих ткань опухоли,
терапии взрослых пациентов с при отсутствии EGFR или ALK
метастатическим НМРЛ при геномной опухолевой мутации.
наличиии экспрессии PD-L1≥50% на
клетках опухоли или при наличии
экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках,
инфильтрирующих ткань опухоли
6. При наличии мутации МЕТ ( с
пропускомв 14 экзоне)
рекомендован капматиниб*при
распространенном или
метастатическом НМРЛ
EGFR позитивная мутация
Первая линия терапии
Если EGFR мутация обнаружена во
В случае если EGFR мутация
время проведения первой линии ХТ,
обнаружена до проведения первой
рекомендуется завершить и перейти
линии ХТ, необходимо назначение:
на ингибиторы тирозинкиназы EGFR,
Осимертиниб включая терапию осимертинибом или
Эрлотиниб эрлотинибом или афатинибом или
гефитинибом или дакомитинибом или
Афатиниб
рамуцирумабом + эрлотинибом*
Гефитиниб Если обнаружена EGFR мутация по
Дакомитиниб типу инсерции в экзоне 20 в момент
Рамуцирумаб*+эрлотиниб диагностики или после проведения
первой линии ХТ препаратами
51
платины и доцетакселом,
рекомендуется завершить и перейти
на терапию амивантамабом*
Прогрессирование
Последующая линия
Необходимо определение мутации Т790М с использованием
гистологического, цитологического материала или плазмы
Бессимптомное Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
течение стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть ПРИ Т790М+ ПРИ Т790М-
вопрос о вопрос о • Рассмотреть Продолжить
локальном локальном вопрос о проведение
лечении; лечении; локальном цитостатическо
• Назначение • Назначение лечении; й терапии.
осимертиниба осимертиниба • Назначение
при Т790М+; при; Т790М+; осимертиниба
• Назначение • При Т790М- при Т790М+;
амивантамабапр продолжить • При
и наличии EGFR ранеее изолированных
инсерция назначенный очагах без
Exon20+ эрлотиниб Т790М-
• При Т790М- или афатиниб продолжить
продолжить или ранее
ранеее гефитиниб назначенный
назначенный или эрлотиниб или
эрлотиниб или эрлотиниб+ афатиниб или
афатиниб или рамуцирумаб* гефитиниб или
гефитиниб или или дакомитиниб
эрлотиниб+ дакомитиниб
рамуцирумаб*
или
дакомитиниб
Прогрессирование на фоне Осимертиниба
Бессимптомное Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
течени стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть Продолжить проведение
вопрос о вопрос о цитостатической терапии.
локальном локальном
52
лечении; лечении;
• Продолжить • Продолжить
осимертиниб. осимертиниб.
ALK позитивная мутация
Первая линия терапии
В случае если ALK мутация Если ALK мутация обнаружена во
обнаружена до проведения время проведения первой линии ХТ:
первой линии ХТ, назначить: завершить плановую химиотерапию,
Алектиниб или включая поддерживающую терапию.
Бригатиниб или Продолжить терапию алектинибом или
Лорлатиниб или бригатинибом или лорлатинибом или -
церитинибом или кризотинибом
Церитиниб или
Кризотиниб
Последующая линия
Бессимптомно Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
е течение стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть Приизолированны При
вопрос о вопрос о х симптомах: множественных
локальном локальном • Рассмотреть симптомах:
лечении; лечении; вопрос о • Продолжить
• Продолжить • Продолжить локальном проведение
кризотиниб; алектиниб или лечении; цитостатической
• Продолжить бригатиниб • Продолжить терапии
алектиниб или или церитиниб кризотиниб; • Назначение
бригатиниб или • Продолжить лорлатиниба
или церитиниб лорлатиниб алектиниб или
или • Назначение бригатиниб или
лорлатиниба лорлатиниба церитиниб или
• Назначение лорлатиниб
лорлатиниба • Назначение
лорлатиниба
При прогрессировании: проведение цитостатической терапии или
рассмотреть применение иммунотерапии (атезолизумаб) при отсутствии
противопоказаний
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
BRAF позитивная мутация
53
Первая линия терапии:
1. Дабрафениб + траметиниб 2. Проведение цитостатической терапии
При прогрессировании процесса переход на последующую линию терапии
1. Проведение цитостатической 2. Дабрафениб + траметиниб (в случае
терапии (в случае если не если не проводилась в первой линии)
проводилась в первой линии)
Прогрессирование: проведение цитостатической терапии
Позитивная экспрессия PD-L1
Первая линия терапии
1. Пембролизумаб, 200 мг в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут
каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель (1-я линия терапии) –при
метастатическом немелкоклеточном раке легкого c экспрессией PD-L1 ≥ 50%
опухолевыми клетками, при отсутствии мутаций в генах эпидермального
фактора роста (EGFR) или киназы анапластической лимфомы (ALK).
2. Атезолизумаб, 1200 мг в виде в/в инфузии в первой линии терапии
взрослых пациентов с метастатическим НМРЛ при наличиии экспрессии PD-
L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при
отсутствии EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
3. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии, с последовательным введением
бевацизумаба, паклитаксела и карбоплатина каждые 3 недели в течение 4 или
6 циклов. После завершения индукции, в поддерживающем режиме без
химиотерапии, атезолизумаб в дозе 1200 мг, с последовательной в/в инфузией
бевацизумаба каждые 3 недели в первой линии терапии взрослых пациентов с
метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ, независимо от уровня
экспрессии PD-L1;
4. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии, с последовательным введением
наб-паклитаксела и карбоплатина каждые 3 недели в течение 4 или 6 циклов.
Наб-паклитаксел дополнительно в день 8 и день 15. После завершения фазы
индукции, в поддерживающем режиме без химиотерапии, атезолизумаб 1200
мг в виде в/в инфузии каждые 3 недели в первой линии терапии взрослых
пациентов с метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации, независимо от уровня
экспрессии PD-L1.
Вторая линия терапии
54
1. Пембролизумаб, 200 мг в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут
каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель – при местно-распространённом
или метастатическом НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 1%, у ранее получавших
как минимум один курс химиотерапии, включающей препараты платины. При
наличии мутаций в генах EGFR или ALK пациенты должны получить
соответствующую специфическую терапию прежде, чем им будет назначено
лечение препаратом пембролизумаб.
2. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии во второй линии терапии
взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ
после предшествующей химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-
L1.
При прогрессировании:
Продолжить проведение цитостатической терапии
Системная терапия для аденокарциномы, крупноклеточного рака,
НМКРЛ
ECOG 0-2 ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на Проведение
проведенное лечение паллиативной
терапии
При прогрессировании: Частичная регрессия или -
стабилизация:
При ECOG 0-2: Довести курсы ХТ до 4-6 -
• Проведение системной суммарно
иммунотерапии Далее при стабилизации
(предпочтительно) – или частичной регрессии:
ниволумаб*, пембролизумаб • Продолжить
или атезолизумаб (1) поддерживающую терапию
• Другая системная терапия: бевацизумабом (1A),
доцетаксел или пеметрексед пеметрекседом (1A),
или гемцитабин или бевацизумаб+пеметрексед,
рамуцирумаб*+доцетаксел гемцитабин (2В)
(2В)
При прогрессировании:
При ECOG 3-4: • Проведение
• Проведение паллиативной паллиативной терапии
терапии
55
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии:Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев.
Системная терапия для плоскоклеточной карциномы
ECOG 0-2 ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на Проведение
проведенное лечение паллиативной
терапии
При прогрессировании: Частичная регрессия или -
стабилизация:
При ECOG 0-2: Довести курсы ХТ до 4-6 -
• Проведение системной суммарно
иммунотерапии Далее при стабилизации
(предпочтительно) – или частичной регрессии:
ниволумаб*, пембролизумаб • Продолжить
или атезолизумаб (1А) поддерживающую
• Другая системная терапия: терапию гемцитабином
доцетаксел или пеметрексед (2В), или доцетакселем
или гемцитабин или (2В)
рамуцирумаб+доцетаксел
(2В) При прогрессировании:
• Проведение
При ECOG 3-4: паллиативной терапии
• Проведение паллиативной
терапии
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии: Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
При прогрессировании: Продолжить цитостатическую терапию
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Метастазы в кости Уровень Градация
56
доказател рекоменда
ьности ции
Золедроновая кислота снижает частоту 2 В
костных осложнений (патологический перелом,
облучение / хирургическое вмешательство в
кости или сдавление спинного мозга) и
рекомендуется при IV стадии метастатического
1 В
поражения в кости.
Денозумаб демонстрирует тенденцию к 2 В
превосходству над золедроновой кислотой при
раке легких с точки зрения профилактики
костных осложнений и рекомендуется
некоторым пациентам с распространенным
1 В
раком легкого с метастазами в кости.
В случае неосложненных болезненных 1 А
метастазов в кости однократная наружная
лучевая терапия является рекомендуемым
лечением на основании не меньшей
эффективности по сравнению с многократной
лучевой терапией
Таргетная и иммунная терапия для распространенного или
метастатического рака
Последующая терапия
• Оценка ответа на лечение проводится с помощью КТ всех известных
метастатических очагов с контрастированием или без него каждые 6-12
недель.
Сроки сканирования КТ назначаются согласно рекомендациям ПДиЛ или
являются клиническим решением.
57
Положительная мутация EGFR ROS1 мутация
Первая линия терапии: Первая линия терапии:
• Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в • Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в
сутки, длительно; сутки, длительно
• Эрлотиниб 150мг внутрь, ежедневно, • Церитиниб# 450мг 1 раз в сутки,
до прогрессии (в комбинации с длительно
гемцитабином 100 мг); Последующая линия:
• Дакомитиниб 45 мг внутрь 1 раз в • Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки,
сутки, длительно. длительно
• Гефитиниб 250 мг 1 раз всутки, • Церитиниб# 450 мг в сутки,
внутрь, до прогрессии; длительно, при прогрессировании на
• Афатиниб 40мг 1 раз в сутки внутрь, кризотинибе
до прогрессии; Мутация BRAFV600E
• Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые 2 Первая линия терапии:
нед. в комбинации с эрлотинибом 150
• Дабрафениб внутрь 150мг 2 раза в
мг, внутрь, ежедневно;
сутки, длительно + траметиниб внутрь 2
мг 1 раз в сутки, длительно
Последующие линии терапии:
• Осимертиниб внутрь 80мг 1 разв Последующая линия:
сутки, длительно;
Дабрафениб + траметиниб
• В качестве альтернативы при
невозможности своевременного
Мутация МЕТ (с пропуском в 14
назначения ингибиторов EGFR
экзоне)
показана ХТ или химиоиммунотерапия
по схеме: атезолизумаб 1200 мг в / в + Первая линия терапии:
паклитаксел 200 мг / м2 в / в + • Капматиниб* внутрь 400мг, дважды
карбоплатин AUC6 в / в + бевацизумаб в сутки, длительно
15 мг / кг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. 4 Последующая линия:
курса, в дальнейшем - поддерживающая • Капматиниб* внутрь 400мг, дважды
терапия атезолизумабом и в сутки, длительно
бевацизумабом в прежних дозах до
прогрессирования или непереносимой
токсичности.
• Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые 3
недели + доцетаксел (после
платиносодержащих режимов первой
линии НМРЛ, без предшествующей или
с предшествующей иммунотерапией)
При положительной ALK-мутации PD-L1 экспрессия
58
Первая линия терапии: Первая линия терапии:
o Алектиниб внутрь 600 мг (четыре 1. Пембролизумаб, 200 мг в виде
капсулы по 150 мг) два раза в сутки внутривенной инфузии в течение 30
(суточная доза составляет 1200 мг), минут каждые 3 недели или 400 мг
длительно. каждые 6 недель. С экспрессией PD-L1
o Бригатиниб внутрь 90 мг один раз в ≥ 50% опухолевыми клетками,
день в течение первых 7 дней, затем 180 определяемой валидированным тестом,
мг один раз в день, длительно при отсутствии мутаций в генах
o Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в эпидермального фактора роста (EGFR)
сутки, длительно; или киназы анапластической лимфомы
o Церитиниб внутрь 450мг 1 раз в (ALK).
сутки, длительно; 2. Атезолизумаб в первой линии
o Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки, терапии взрослых пациентов с
длительно местнораспространенным или
метастатическимНМРЛ при наличиии
экспрессии PD-L1≥50% на клетках
Последующие линии терапии:
опухоли или при наличии экспрессии
o Алектиниб PD-L1≥10% на иммунокомпетентных
o Бригатиниб клетках, инфильтрирующих ткань
o Церитиниб опухоли, при отсутствии EGFR или
o Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки, ALK геномной опухолевой мутации;
длительно 3. Атезолизумаб в комбинации с
o Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые бевацизумабом, паклитакселом и
3 недели + доцетаксел (после карбоплатином в первой линии терапии
платиносодержащих режимов первой взрослых пациентов с метастатическим
линии НМРЛ, без предшествующей неплоскоклеточным НМРЛ, независимо
или предшествующей от уровня экспрессии PD-L1;
иммунотерапией) 4. Атезолизумаб в комбинации с
o В качестве альтернативы при набпаклитакселом и карбоплатином в
невозможности своевременного первой линии терапии взрослых
назначения ингибиторов ALK второго пациентов с метастатическим
поколения показана ХТ или неплоскоклеточным НМРЛ при
химиоиммунотерапия по схеме: отсутствии EGFR или ALK геномной
атезолизумаб 1200 мг в / в + опухолевой мутации.
паклитаксел 200 мг / м2 в / в +
карбоплатин AUC6 в / в + бевацизумаб Последующие линии терапии:
15 мг / кг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. 4 1. Пембролизумаб, 200 мг в виде
курса, в дальнейшем - внутривенной инфузии в течение 30
поддерживающая терапия минут каждые 3 недели или 400 мг
атезолизумабом и бевацизумабом в каждые 6 недель. С экспрессией PD-L1
59
прежних дозах до прогрессирования ≥ 1% опухолевыми клетками,
или непереносимой токсичности. определяемой валидированным тестом,
у ранее получавших как минимум один
курс химиотерапии, включающей
препараты платины. При наличии
мутаций в генах EGFR или ALK
пациенты должны получить
соответствующую специфическую
терапию прежде, чем им будет
назначено лечение препаратом
пембролизумаб.
2. Атезолизумаб во второй линии
терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или
метастатическим НМРЛ после
предшествующей химиотерапии
независимо от уровня экспрессии PD-
L1.
Последующие линии терапии:
• Атезолизумаб
• Ниволумаб
• Пембролизумаб
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без прогрессирования
заболевания после 2 или более циклов химиолучевой терапии:Дурвалумаб 10
мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
Пембролизумаб, в комбинации с химиотерапией пеметрекседом и препаратом
платины – при метастатическом неплоскоклеточном НМРЛ, при отсутствии
мутаций в генах эпидермального фактора роста (EGFR) или киназы
анапластической лимфомы (ALK), 200 мг в виде внутривенной инфузии в
течение 30 минут каждые 3 недели (1-я линия терапии). Определение статуса
PD-L1 не требуется.
Пембролизумаб, в комбинации с карбоплатином и паклитакселом, либо
альбумин - стабилизированным нанодисперсным паклитакселом - при
метастатическом плоскоклеточном НМРЛ, 200 мг в виде внутривенной инфузии
в течение 30 минут каждые 3 недели (1-я линия терапии). Определение статуса
PD-L1 не требуется.
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
60
Системная терапия для распространенного или метастатического процесса
Варианты цитотоксической терапии при аденокарциноме, ККРЛ, НМКРЛ
ECOG 0-1 ECOG 2
• Бевацизумаб / карбоплатин / • Набпаклитаксел
паклитаксел (категория1) (паклитаксел/доцетаксел)
• Бевацизумаб / карбоплатин • Карбоплатин / набпаклитаксел
/пеметрексед • Карбоплатин / доцетаксел
• Бевацизумаб / цисплатин /пеметрексед • Карбоплатин / этопозид
• Карбоплатин / • Карбоплатин /гемцитабин
набпаклитаксел(категория1) • Карбоплатин /паклитаксел
• Карбоплатин / доцетаксел • Карбоплатин /паклитаксел
(категория1) • Доцетаксел
• Карбоплатин / этопозид (категория1) • Гемцитабин
• Карбоплатин / гемцитабин • Гемцитабин / доцетаксел
(категория1)
• Гемцитабин /винорелбин
• Карбоплатин / паклитаксел (категория
• Паклитаксел
1)
• Пеметрексед
• Карбоплатин / пеметрексед (категория
• Нинтеданиб + доцетаксел
1)
• Цисплатин / доцетаксел (категория1)
• Цисплатин / этопозид (категория1)
• Цисплатин (липоплатин*)/ гемцитабин
(категория1)
• Цисплатин(липоплатин*) /
паклитаксел (категория1)
• Цисплатин (липоплатин*) /
пеметрексед (категория1)
• Гемцитабин / доцетаксел (категория1)
• Гемцитабин / винорелбин (категория1)
• Пембролизумаб / пеметрексед /
карбоплатин (категория 1)
• Нинтеданиб + доцетаксел
• Атезолизумаб/бевацизумаб/
паклитаксел/карбоплатин (категория1)
• Атезолизумаб/набпаклитаксел/
карбоплатин (категория1)
61
1. Паклитаксел, связанный с альбумином, может заменить либо паклитаксел,
либо доцетаксел у пациентов, у которых наблюдались реакции
гиперчувствительности после приема паклитаксела или доцетаксела, несмотря на
премедикацию, или для пациентов, у которых противопоказаны стандартные
премедикации (например, дексаметазон, блокаторы Н2, блокаторы H1).
2. Схемы на основе карбоплатина часто используются для пациентов с
сопутствующими заболеваниями или тех, кто не переносит цисплатин.
3. Бевацизумаб следует назначать до прогрессирования.
4. Любой режим с высоким риском тромбоцитопении и потенциальным
риском кровотечения следует использовать с осторожностью в сочетании с
бевацизумабом.
5. Критериями для лечения бевацизумабом являются: не плоскоклеточный
НМРЛ, а также отсутствие в анамнезе кровохарканья. Бевацизумаб не следует
назначать в качестве одного агента, если только он не является поддерживающей
терапии, и первоначально использовался с химиотерапией.
6. Консолидирующая терапия Дурвалумабом для пациентов с неоперабельным
процессом III стадии НМРЛ без прогрессирования заболевания после 2 или более
циклов химиолучевой терапии
7. Пембролизумаб использовать в случае, если ранее не назначался.
Пембролизумаб в комбинации с химиотерапией пеметрекседом и препаратом
платины – при метастатическом неплоскоклеточном немелкоклеточном раке
легкого, при отсутствии мутаций в генах эпидермального фактора роста (EGFR)
или киназы анапластической лимфомы (ALK), в 1-ой линии терапии.
8. Атезолизумаб в первой линии терапии взрослых пациентов
сместнораспространенным или метастатическим НМРЛ при наличиии экспрессии
PD-L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
9. Атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом, паклитакселом и
карбоплатином в первой линии терапии взрослых пациентов с метастатическим
неплоскоклеточным НМРЛ, независимо от уровня экспрессии PD-L1;
10. Атезолизумаб в комбинации с наб-паклитакселом и карбоплатином в
первой линии терапии взрослых пациентов с метастатическим неплоскоклеточным
НМРЛ при отсутствии EGFR или ALK геномной опухолевой мутации, независимо
от уровня экспрессии PD-L1;
62
11. Атезолизумаб во второй линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ после предшествующей
химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-L1;
12. Амивантамаб* во второй линии терапии у взрослых пациентов с
положительной EGFR мутацией в 20 экзоне по типу инсерции при
местнораспространенным или метастатическим НМРЛ после предшествующей
химиотерапии;
13. Возможно использование нинтеданиба при местно-распространенном,
метастатическом или местнорецидивирующем немелкоклеточном раке легкого
после химиотерапии первой линии в комбинации с доцетакселом.
14. Комбинированный режим рамуцирумаба* и эрлотиниба демонстрирует
равную высокую эффективность у пациентов с активирующими мутациями в 19 и
21 экзоне (рамуцирумаб 10 мг/кг, в/в, каждые 2 нед. в комбинации с
эрлотинибом 150 мг, внутрь, ежедневно).
15. Рекомендуется использование нинтеданиба в комбинации
сдоцетакселомпри местно-распространенном, метастатическом или
местнорецидивирующем НМРЛ в случае прогрессирования после химиотерапии
первой линии.
Варианты цитотоксической терапии при плоскоклеточной карциноме
ECOG 0-1 ECOG 2
• Карбоплатин / наб- паклитаксел • Наб-паклитаксел
(категория1) (паклитаксел/доцетаксел)
• Карбоплатин / доцетаксел (категория • Карбоплатин / наб-паклитаксел
1) • Карбоплатин / доцетаксел
• Карбоплатин / гемцитабин (категория • Карбоплатин / этопозид
1) • Карбоплатин /гемцитабин
• Карбоплатин / паклитаксел (категория • Карбоплатин / паклитаксел
1) • Доцетаксел
• Цисплатин / доцетаксел (категория1) • Гемцитабин
• Цисплатин / этопозид (категория 1) • Гемцитабин / доцетаксел
• Цисплатин / гемцитабин (категория1) • Гемцитабин /винорелбин
• Цисплатин / паклитаксел (категория1) • Паклитаксел
• Гемцитабин / доцетаксел (категория1)
• Гемцитабин / винорелбин (категория1)
63
1. Паклитаксел, связанный с альбумином, может заменить либо паклитаксел,
либо доцетаксел у пациентов, у которых наблюдались реакции
гиперчувствительности после приема паклитаксела или доцетаксела, несмотря на
премедикацию, или для пациентов, у которых противопоказаны стандартные
премедикации (например, дексаметазон, блокаторы Н2, блокаторыH1).
2. Атезолизумаб в первой линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ при наличиии экспрессии
PD-L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
3. Атезолизумаб во второй линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ после предшествующей
химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-L1;
4. Схемы на основе карбоплатина часто используются для пациентов с
сопутствующими заболеваниями или у тех, кто не переноситцисплатин.
5. Афатиниб используется для лечения взрослых пациентов при
плоскоклеточном типе рака легкого во второй линии терапии, если
предшествующая химиотерапия дала недостаточный результат.
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК:
ЕР
Цисплатин 80 мг/м2 в 1-й день
Этопозид 100 мг/м2 в 1–3-й дни 1 раз в 3 нед
ЕС
Этопозид 100 мг/м2 в 1–3-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
IP
Иринотекан 60 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни
Цисплатин 60 мг/м2 в 1-й день
1 раз в 3 нед
IС
64
Иринотекан 60 мг/м2 в 1, 8 и 15-й дни
Карбоплатин AUC 5-6 в 1 день
1 раз в 3 нед
САV
Циклофосфамид 1000 мг/м2 в 1-й день + Доксорубицин 50 мг/м2 в 1-й день +
Винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день
1 раз в 3 нед
СDЕ
Доксорубицин 45 мг/м2 в 1-й день+ Циклофосфамид 1000 мг/м2 в 1-й день
+Этопозид 100 мг/м2 в 1,2,3-й или 1, 3, 5-й дни 1 раз в 3 нед
СОDЕ
Цисплатин 25 мг/м2 в 1-й день +Винкристин 1 мг/м2 в 1-й день +Доксорубицин
40 мг/м2 в 1-й день +Этопозид 80 мг/м2 в 1-3-й день
1 раз в 3 нед
Паклитаксел 135 мг/м2 в 1-й день за 3ч +Карбоплатин АUC 5-6 в 1-й день
1 раз в 3–4 недели
Доцетаксел 75 мг/м2 в 1-й день+ Цисплатин 75 мг/м2 в 1-й день 1 раз в 3 недели
Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1; 8-й день
Цисплатин 70 мг/м2 в 1-й день 1 раз в 3 недели
Доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день Циклофосфамид 1 г/м2 в 1-й день Винкристин
1,4 мг/м2 в 1-й день Метотрексат 30 мг/м2 в 1-й день
Винкристин 1,4 мг/м2 в 1-й день +Ифосфамид 5000 мг/м2 в 1-й день
+Карбоплатин 300 мг/м2 в 1-й день + Этопозид 180 мг/м2 в 1; 2-й день
65
Циклофосфамид 1000 мг/м2 в 1-й день +Доксорубицин 60 мг/м2 в 1-й день+
Метотрексат 30 мг/м2 в 1-й день
CCNU (ломустин) 80 мг/м2 в 1-й день + Этопозид 100 мг/м2 в 4; 5; 6-й день
+Цисплатин 40 мг/м2 в 2; 8-й день
Темозоломид 200 мг/м2 в 1-5 день +Цисплатин 100 мг/м2 в1день
Топотекан 2 мг/м2 в 1-5 день и при MTS головного мозга МРЛ Интервал между
курсами 3 недели
Иммунотерапия Дурвалумабом 1500 мг каждые 3 недели (21 день) в течение 4
циклов в комбинации с химиотерапией (этопозид + цисплатин /карбоплатин), с
последующим переходом на 1500 мг каждые 4 недели в качестве монотерапии для
пациентов с распространенным МРЛ в качестве 1 линии терапии, до
прогрессирования заболевания или появления недопустимой токсичности
Атезолизумаб 1200 мг в 1-й день + карбоплатин AUC 5 в / в в 1-й день + этопозид
100 мг / м2 в / в в 1-й, 2-й, 3-й дни каждые 3 нед. в течение 4 циклов с
последующими введениями атезолизумаба 1200 мг в 1-й день каждые 3 нед. в
поддерживающем режиме для терапии взрослых пациентов с распространенным
МРЛ в первой линии.
Вторая линия химиотерапии МРЛ
Несмотря на определенную чувствительность МРЛ к химио- и лучевой терапии. У
большинства больных отмечается «рецидив» заболевания, и в этих случаях выбор
дальнейшей лечебной тактики (химиотерапия 2-й линии) зависти от ответа
пациентов на 1-ю линию лечения, интервала времени, прошедшего после его
окончания и от характера распространения (локализация метастазов).
Принято различать больных с «чувствительным» рецидивом МРЛ (имевших
полный или частичный ответ от первой линии химиотерапии и прогрессирование
опухолевого процесса не ранее 3 месяцев после окончания терапии) и больных с
«рефрактерным» рецидивом, прогрессировавших в процессе химиотерапии или
менее чем через 3 месяца после ее окончания.
Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ
66
Прогрессирование заболевания во Рефрактерная форма
время лечения
Рецидив в течение 2-3 месяцев от Резистентная форма
начала лечения
Рецидив после 3 месяцев от начала Чувствительная форма
лечения
При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение
терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с
рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых
препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.
Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ
Чувствительные формы МРЛ: Рецидив Реиндукционная терапия с
> 3 мес. после окончания 1-й линии использование 1-й линии
лечения САV
Топотекан
Этопозидвнутрь
Рефрактерные формы МРЛ: лечение без Моно- или комбинированная
эффекта или рецидивов < 3 мес. после химиотера- пия препаратами, не
окончания 1-й линии использованными в1-й линии
При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная
терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии.
Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV,
как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ,
которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях
необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и
синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к
использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й
линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию
химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого
процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или
замедлению темпа прогрессирования.
Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается
неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин,
67
ифосфамид, как в монотерапии, так и в комбинации с цисплатином или
карбоплатином.
Таблица 8
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения).
Лекарственная группа Международное Способ Уровень
непатентованно применения доказатель-
е наименование ности
ЛС
Алкилирующиеагенты– цисплатин 75мг/м21-йдень, в/в А
комплексные карбоплатин АUC 5-61-й день,в/в А
соединения платины
Микротрубочковые доцетаксел 75мг/м21-йдень,в/в А
ингибиторы –таксаны паклитаксел 175мг/м21-й день, А
в/в
Микротрубочковые винорелбин 25мг/м21,8, 15дни, А
ингибиторы–алколоиды в/в
барвинка
Моноклональные бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в А
антитела к факторам 3 недели до
роста и их рецепторам прогрессирования,
в/в
дурвалумаб 10 мг/кг в/в А
атезолизумаб 1200 мг в виде в/в А
инфузии
Противоопухолевые доксорубицин 50-60 мг/м2,1- В
антибиотики – йдень, в/в
антрациклины
Противоопухолевые блеомицин 30мг, в/в, в/м, 1,3 С
антибиотики– дни
флеомицины
Алкилирующие агенты– ифосфамид 1500 мг/м2,1-5дни, В
хлорэтиламины в/в
Антидот акролеина месна 400 мг/м2,3 раза в В
день1-5дни,в/в
Антиметоболиты– гемцитабин 1000 мг/м 21-й, 8-й А
аналоги цитидина и 15-й день, в/в
68
Антиметоболиты– метотрексат 2,5 мг в1-й и 2-1 В
антифолаты дни каждой недели,
внутрь
Ингибиторы топотекан 0,75-1,25 мг/м2 в 1 - В
топоизомеразы I 3 дни, в/в
иринотекан 140 мг/м2 в 1-й В
день, в/в
Ингибиторы этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, А
топоизомеразы II в/в
Противоопухолевое пеметрексед 500 мг м2 день 1 раз А
средство, антиметаболит в/в
Противоопухолевое темозоломид 200 мг/м2 в/в В
средство, алкилирующее
соединение
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE
-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17273
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Таблица 9
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятности применения):
Фармакотерап МНН
Способ Уровень
евтическая лекарственны
применения доказательности
группа х средств
Препараты, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в В
снижающие или 200 мг/м2
токсичность в/в
противоопухолевой динатрия 400 мг/м2 в/в С
терапии фолинат или 200 мг/м2
в/в
динатрия 200 мг/м2 в/в С
левофолинат или 100 мг/м2
в/в
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17273
NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно
протоколам лечения развившихся осложнений.
6.4 Хирургическое вмешательство:
69
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I–II
стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия (а также торакоскопические
лобэктомии), билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и
непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих
их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются
комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних
органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований)
метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом
прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться
лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные,
паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной
связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения
и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной
доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных
бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием
для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и
промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся
реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных
бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также
реконструктивно-пластические операции.
Аспекты хирургического лечения
Хирургическое лечение пациентов с РЛ в радикальном варианте
подразумевает удаление органа (пневмонэктомию) или его анатомическую
резекцию (билобэктомию, лобэктомию, сегментэктомию) с очагом болезни,
внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами
(систематическую ипсилатеральную медиастинальную лимфодиссекцию). При
типичных центральных карциноидных опухолях возможно проведение
изолированной резекции и реконструкции бронха с полным сохранением функции
легких [78, 79].
Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими
узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом
операции независимо от объема удаляемой легочной ткани [78]. Цель
медиастинальной лимфодиссекции – превентивное удаление клетчатки и
70
лимфатических узлов средостения. Операция должна выполняться острым
способом, возможно применение современных коагуляционных технологий.
Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения
следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную
лимфодиссекцию, выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной
паренхимы и величины лимфатических узлов [78].
В процессе операции справа широко открывается правый отдел средостения,
обнажается правая и передняя поверхность трахеи (в том числе в области
бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя
полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный
брахиоцефальный артериальный ствол аорты, левой – правая полуокружность
восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить
основной ствол блуждающего нерва. Обязательно удаляется клетчатка переднего
средостения и визуализируется проксимальный отдел левой брахиоцефальной
вены.
Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных,
левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов, обнажение верхней
полуокружности аорты и удаление клетчатки по ходу начальных отделов общей
сонной и подключичной артерий. При наличии показаний перевязка (пересечение)
связки Боталлова протока позволяет удалить претрахеальные лимфатические узлы,
выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. Возможно
широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего
средостения с визуализацией левой брахиоцефальной вены на всем протяжении.
Независимо от стороны операции удаляют бифуркационные,
параэзофагеальные и лимфатические узлы легочной связки соответствующих
сторон.
Сверхрасширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е.
операция, объем которой больше описанного (стандартного), подразумевает
использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки
справа и слева, в том числе выше слияния правой и левой брахиоцефальных вен и
надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к
широкому применению в практике, ее целесообразность требует специального
обсуждения [78].
По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и
паллиативные. Под радикальной операцией (R0) подразумевают онкологически
обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых
тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного
метастазирования, включая средостенные [78, 79].
71
Радикальность вмешательства подтверждают интраоперационно
результатами срочного и планового морфологического исследований тканей по
краю резекции.
Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R1) выявлении
опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани,
дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R2)
определяемой опухоли в оставшейся части легкого, органах и структурах
средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном
удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов [78, 79, 83, 85, 86,
87-89].
В последние годы широкое применение при клинической форме болезни I
стадии получили анатомические резекции легкого с медиастинальной
лимфодиссекцией с использованием малоинвазивных хирургических доступов.
Непосредственные результаты таких вмешательств превосходят результаты
торакотомических операций, а онкологические результаты не уступают
результатам вмешательств с использованием открытых доступов [85, 86, 88, 89].
Рекомендации по определению объема хирургического вмешательства
представлены ниже.
• Минимальным онкологически обоснованным объемом операции у пациентов
рекомендуется считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с
ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией для увеличения
выживаемости пациентов [78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• При периферических опухолях размером до 2 см и низких функциональных
кардиореспираторных резервах рекомендуется выполнение пациентам
анатомической сегментэктомии легкого для увеличения выживаемости пациентов
[78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств –5).
• Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) пациентам не
рекомендуются [90].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 2).
Комментарии: исключение составляют пациенты с типичными
карциноидными опухолями легких и бронхов. Биологические особенности этих
редких опухолей, их преимущественно эндобронхиальный рост позволяют
72
проводить органосохраняющие операции в объеме лобэктомии или
сегментэктомии с резекцией и реконструкцией бронхов, изолированные резекции
бронхов или бифуркации трахеи с сохранением всей функционирующей ткани
легких и удовлетворительными отдаленными результатами [84].
Радиочастотная абляция –это метод разрушения опухолевой ткани с
помощью высокоэнергетических радиоволн, в процессе которого происходит
нагревание клеток опухоли до высоких температур и, как следствие, их гибель.
Относится к радикальным методам лечения, являясь альтернативой
хирургическому лечению. Преимущество радиочастотной абляции в том, что
данный метод малоинвазивен, и он не подразумевает никаких разрезов, что
значительно снижает риск операционных осложнений.
Показания к проведению РЧА опухолей легких:
1) больные НМРЛ I–II стадий, не подлежащие хирургическому лечению по
следующим причинам:
- сопутствующие заболевания;
- отказ пациента от хирургического лечения;
2) отсутствие внелегочных проявлений заболевания;
3) рецидив опухоли менее чем через 6 мес. после резекции легкого;
4) удаленная первичная опухоль (при метастазах в легких);
5) больные, имеющие несколько метастазов (всего не более 6) в разных долях
легких;
6) менее 3 метастазов в каждом легком;
7) диаметр опухоли до 4 см;
8) опухоли, визуализируемые при РКТ;
9) локализация опухоли не ближе 1 см от прикорневых структур;
10) согласие больного на проведение лечения.
Противопоказания к РЧА опухолей легких:
Абсолютные:
1) некоррегируемая коагулопатия;
2) сепсис;
3) метастатический плеврит.
Относительные:
1) наличие у пациента искусственного водителя ритма;
73
2) опухолевые узлы прилежат к диафрагме либо располагаются ближе 1 см к
прикорневым структурам;
3) расположение опухоли рядом с крупными сосудами (аорта, легочные артерии),
пищеводом, грудной стенкой, диафрагмой;
4) близость сосудов > 3 мм в диаметре;
5) первичная опухоль не удалена;
6) более 3 метастазов в каждом легком;
7) общее количество метастазов более 6.
Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются:
1) завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной,
в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях
круглосуточного или дневного стационара при условии отсутствия осложнений
лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских
вмешательств в стационарных условиях;
2) отказ пациента или его законного представителя от оказания
специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в
условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом
медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при условии
отсутствия осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих
медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных
условиях;
3) необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по
соответствующему профилю оказания медицинской помощи. Заключение о
целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию
выносится после предварительной консультации по предоставленным
медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента
специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод.
6.5 Дальнейшее ведение:
Динамическое наблюдение за излеченными больными:
• в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
• в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
• с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год.
Методы обследования:
74
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ,
АСТ, глюкозакрови);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая
активность, тромботест);
• рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
• УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов;
• УЗИ ОБП;
• Фибробронхоскопия;
• Спирография;
• компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
• МРТ головного мозга с контрастированием.
5.6 Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики
и лечения, описанных в протоколе:
• «ответ опухоли» – регрессия опухоли после проведенноголечения;
• безрецидивная выживаемость (трех ипятилетняя);
• «качество жизни» включает кроме психологического, эмоционального и
социального функционирования человека, физическое состояние организма
больного.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации
RECIST:
• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х
недель;
• частичный эффект – уменьшение очагов на 30% иболее;
• прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новыхочагов;
• стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем
на 20%;
• сопроводительная терапия при раке легкого независимо от вида лечения;
• контроль спирографии в течение первого года каждые 3 месяца;
• в случае снижения жизненной емкости легких ниже 50% необходимо
увлажненный кислород в условиях реабилитационного отделения онкологического
75
учреждения или терапевтического отделения городской или районной больницы, с
контрольной спирографией в течение недели;
• контроль функции выброса левого желудочка при ЭхоКГ. При снижении ниже
50%, госпитализация в терапевтическое отделение городской или районной
больницы
76
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЦИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
77
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С33 – Злокачественное новообразование трахеи
С34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
С34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи,
корня легкого
С34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого
С34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
С34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого
неуточненной локализации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1176
МКБ-11:
Код Название
2C24 Злокачественное новообразование трахеи
2C24.0 Аденокарцинома трахеи
2C24.1 Плоскоклеточный рак трахеи
Злокачественные эпителиальные новообразования трахеи,
2C24.2
неуточненного типа
2C24.Y Другие уточненные злокачественные новообразования трахеи
2C24.Z Злокачественные новообразования трахеи, неуточненные
2C25 Злокачественные новообразования бронхов или легкого
2C25.0 Аденокарцинома бронха или легкого
2C25.1 Мелкоклеточный рак бронха или легкого
2C25.2 Плоскоклеточный рак бронхов или легких
2C25.3 Крупноклеточный рак бронхов или легких
Карциноидные или другие злокачественные нейроэндокринные
2C25.4
новообразования бронхов или легких
78
Злокачественное эпителиальное новообразование бронха или легкого
2C25.5
неуточненное
Другие уточненные злокачественные новообразования бронхов или
2C25.Y
легкого
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1826627197
1. Основная часть
- Введение (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cancers=15&types=
1 ):
Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в
слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20106398/).
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 2 480 675 случаев рака трахеи, бронхов и легких и 1 817 469
человек умерли от этого вида рака.
Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по
происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и
результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез
бронхиол и легочных альвеол (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/ ).
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90 %)
развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме
того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую
терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации),
воздействие радона, асбеста, мышьяка (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20669512/ ).
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) представляет собой один из подтипов
рака легкого, который отличается от мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) видом
опухолевых клеток под микроскопом. В НМРЛ входят следующие гистологические
формы рака легкого: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и крупноклеточный
(недифференцированный) рак. Все они диагностируются одинаково, но имеют
особенности лечения.
Рак легкого – одно из самых часто встречающихся опухолевых заболеваний в
Европе. На НМРЛ приходится около 85-90% всех случаев рака легкого. Курение
является основным фактором риска развития рака легкого. Немелкоклеточный рак
легких (НМРЛ): это наиболее распространенный тип рака легких, на его долю
приходится 80-90% всех случаев рака легких (Planchard et al., 2018).
79
В Европе отмечается снижение смертности от рака легкого у мужчин, тогда
как у женщин отмечен рост – это отражает различие в тенденциях курения между
полами.
Три основных гистологических подтипа НМРЛ:
• Аденокарцинома: около 40% всех случаев рака легкого являются
аденокарциномой. Это опухоли из железистых клеток, продуцирующих слизь,
которые выстилают дыхательные пути.
• Плоскоклеточный рак: около 25-30% всех случаев рака легкого являются
плоскоклеточным раком. Этот тип рака развивается из эпителиальных клеток,
которые выстилают дыхательные пути, и обычно вызван курением.
• Крупноклеточная (недифференцированная) карцинома: этот тип составляет
около 10-15% всех случаев рака легкого. Его название связано с тем, как
опухолевые клетки выглядят под микроскопом
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак бронхов и легкого в
структуре общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан
занимает 5-место (2-место у мужчин – 6,3, 8-место среди женжин – 3,0) и
заболеваемость РЛ на 100 тыс население составляет 4,6 случаев. В 2023 году
впервые выявлены всего 1700 больных РЛ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 11,1% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЛ, подтвержденным морфологически составляет 81,1%. 0,9% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 19,5% - во II стадии, 37,3% - в III стадии и 35.7% -
на IV стадии. У 6,6% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2024 года с РЛ под диспансерным наблюдением состояли 3218 больные и
болезненность составлял 8,7 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
РЛ в республике составляет 25,3% и 1-годичная летальность – 32,6%. В Республике
Узбекистан в 2023 году от РЛ умерло 1207 больных, что смертность на 100
тыс.населения составляет 3,3 и занимает 3-место после рака молочной железы и
рака желудка.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики.
1) цель проведения процедуры или вмешательства:
• Хирургическое лечение, химиотерапия (таргетная, иммунотерапия) и/или
лучевая терапия с целью достижения полной или частичной регрессии
опухолевого процесса и паллиативное лечение с целью стабилизации роста
опухоли и ликвидации тяжелой сопутствующей симптоматики.
2) противопоказания к процедуре или вмешательству:
• тяжелое состояние больного ECOG III–IV;
80
• туберкулез в активной фазе;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации;
• острые неотложные состояния (инфаркт миокарда, инсульт);
• септические состояния;
• опухоли в стадии распада, сопряженные с риском кровотечения (для
лучевой терапии);
• психорганические заболевания (шизофрения, эпилепсия с выраженным
судорожным синдромом);
• общее тяжелое состояние пациента по шкале Карновского менее 60%;
• сопутствующая патология в стадии декомпенсации.
3) показания к процедуре или вмешательству;
• наличие рака легкого любой распространенности с обязательной
морфологической верификацией диагноза после оперативного лечения или
биопсии;
• наличие вторичной (метастатической, или без первичного выявленного
очага), опухоли с морфологическим подтверждением диагноза после
оперативного лечения или открытой биопсии, или отсутствия
морфологического подтверждения метастаза, но наличия гистологической
верификации первичного очага рака легкого.
Химио и/или лучевая терапия проводится с целью:
• уничтожения опухолевых клеток;
• уменьшения размера образования, остановки его роста;
• предотвращения рецидива рака легкого;
• Как основной метод лечения она показана при распространенных формах
рака легкого, в котором поражается весь организм. Специалисты тщательно
подбирают дозу препарата: если она окажется слишком маленькой, то шанс
на излечение снизится, а если высокой, возрастет риск побочных эффектов.
Принципы хирургического лечения
Радикальная операция является методом выбора в лечении больных с I–II
стадиями и операбельных больных с IIIa стадией рака легкого.
Стандартными операциями являются лобэктомия (а также торакоскопические
лобэктомии), билобэктомия или пневмонэктомия с удалением всех пораженных и
81
непораженных лимфатических узлов корня легкого и средостения с окружающих
их клетчаткой на стороне поражения (расширенные операции) и выполняются
комбинированные операции (удаление пораженных опухолью участков соседних
органов и средостения). При солитарных и единичных (до 4-х образований)
метастатических образованиях целесообразно выполнять операции методом
прецизионной техники (прецизионная резекция).
Все выполняемые операции на легких должны обязательно сопровождаться
лимфодиссекцией, включающий в себя: бронхопульмональные, бифуркационные,
паратрахеальные, парааортальные, параэзофагальные и лимфоузлы легочной
связки (расширенная лоб-, билобэктомия и пневмонэктомия).
Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения
и локализацией опухолевого поражения. Поражение в пределах паренхимы одной
доли или локализация проксимального края карциномы на уровне сегментарных
бронхов или дистальных отделов долевого и главного бронха является основанием
для выполнения лобэктомии, билобэктомии и пневмонэктомии.
Примечание. При опухолевом поражении устья верхнедолевого и
промежуточного бронха правого легкого, реже левого легкого должны: выполнятся
реконструктивно-пластические операции. При вовлечении в процесс устья главных
бронхов, бифуркации или нижней трети трахеи справа должны выполняться также
реконструктивно-пластические операции.
Аспекты хирургического лечения
Хирургическое лечение пациентов с РЛ в радикальном варианте
подразумевает удаление органа (пневмонэктомию) или его анатомическую
резекцию (билобэктомию, лобэктомию, сегментэктомию) с очагом болезни,
внутрилегочными, корневыми и средостенными лимфатическими узлами
(систематическую ипсилатеральную медиастинальную лимфодиссекцию). При
типичных центральных карциноидных опухолях возможно проведение
изолированной резекции и реконструкции бронха с полным сохранением функции
легких [78, 79].
Медиастинальная лимфодиссекция (удаление клетчатки с лимфатическими
узлами регионарных зон метастазирования) является обязательным этапом
операции независимо от объема удаляемой легочной ткани [78]. Цель
медиастинальной лимфодиссекции – превентивное удаление клетчатки и
лимфатических узлов средостения. Операция должна выполняться острым
способом, возможно применение современных коагуляционных технологий.
Стандартным объемом операции на лимфатических путях средостения
следует считать систематическую медиастинальную ипсилатеральную
82
лимфодиссекцию, выполняемую вне зависимости от объема удаления легочной
паренхимы и величины лимфатических узлов [78].
В процессе операции справа широко открывается правый отдел средостения,
обнажается правая и передняя поверхность трахеи (в том числе в области
бифуркации трахеи с визуализацией левого главного бронха), для этого верхняя
полая вена отводится кнутри. Верхней границей является обнаженный
брахиоцефальный артериальный ствол аорты, левой – правая полуокружность
восходящей аорты, нижней – трахеобронхиальный угол. Следует сохранить
основной ствол блуждающего нерва. Обязательно удаляется клетчатка переднего
средостения и визуализируется проксимальный отдел левой брахиоцефальной
вены.
Операция слева подразумевает удаление парааортальных, субаортальных,
левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов, обнажение верхней
полуокружности аорты и удаление клетчатки по ходу начальных отделов общей
сонной и подключичной артерий. При наличии показаний перевязка (пересечение)
связки Боталлова протока позволяет удалить претрахеальные лимфатические узлы,
выполнить частичную ревизию правой паратрахеальной области. Возможно
широкое рассечение медиастинальной плевры и удаление клетчатки переднего
средостения с визуализацией левой брахиоцефальной вены на всем протяжении.
Независимо от стороны операции удаляют бифуркационные,
параэзофагеальные и лимфатические узлы легочной связки соответствующих
сторон.
Сверхрасширенная медиастинальная лимфодиссекция (систематическая), т.е.
операция, объем которой больше описанного (стандартного), подразумевает
использование трансстернального доступа с удалением паратрахеальной клетчатки
справа и слева, в том числе выше слияния правой и левой брахиоцефальных вен и
надключичных областей. Такая операция не может быть рекомендована к
широкому применению в практике, ее целесообразность требует специального
обсуждения [78].
По характеру выполнения операции подразделяют на радикальные и
паллиативные. Под радикальной операцией (R0) подразумевают онкологически
обоснованное удаление пораженного органа или его резекцию в пределах здоровых
тканей с клетчаткой и лимфатическими узлами зон регионарного
метастазирования, включая средостенные [78, 79].
Радикальность вмешательства подтверждают интраоперационно
результатами срочного и планового морфологического исследований тканей по
краю резекции.
83
Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R1) выявлении
опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани,
дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R2)
определяемой опухоли в оставшейся части легкого, органах и структурах
средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном
удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов [78, 79, 83, 85, 86,
87-89].
В последние годы широкое применение при клинической форме болезни I
стадии получили анатомические резекции легкого с медиастинальной
лимфодиссекцией с использованием малоинвазивных хирургических доступов.
Непосредственные результаты таких вмешательств превосходят результаты
торакотомических операций, а онкологические результаты не уступают
результатам вмешательств с использованием открытых доступов [85, 86, 88, 89].
Рекомендации по определению объема хирургического вмешательства
представлены ниже.
• Минимальным онкологически обоснованным объемом операции у пациентов
рекомендуется считать лобэктомию, билобэктомию или пневмонэктомию с
ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией для увеличения
выживаемости пациентов [78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• При периферических опухолях размером до 2 см и низких функциональных
кардиореспираторных резервах рекомендуется выполнение пациентам
анатомической сегментэктомии легкого для увеличения выживаемости пациентов
[78, 79].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств –5).
• Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия) пациентам не
рекомендуются [90].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 2).
Комментарии: исключение составляют пациенты с типичными
карциноидными опухолями легких и бронхов. Биологические особенности этих
редких опухолей, их преимущественно эндобронхиальный рост позволяют
проводить органосохраняющие операции в объеме лобэктомии или
сегментэктомии с резекцией и реконструкцией бронхов, изолированные резекции
бронхов или бифуркации трахеи с сохранением всей функционирующей ткани
легких и удовлетворительными отдаленными результатами [84].
84
Противопоказания к хирургическому лечению при немелкоклеточного рака
легкого:
• наличие у пациента признаков неоперабельности и тяжелой сопутствующей
патологии;
• при отделенных метастазах (в печень, легкие, головной мозг, отделенные
лимфатические узлы и т.д.);
• при наличии опухолевых клеток в плевральной жидкости;
• обширные гематогенные метастазирования, диссеминированного опухолевого
процесса;
• хронические декомпенсированные и/или острые функциональные нарушения
дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной системы;
• аллергия на препараты, используемые при общей анестезии.
4) требования к специалисту, проводящему процедуру или вмешательство [8]:
Персонал, работающий в отделениях торакальных, химиотерапевтических и
радиологических отделениях медицинских организаций, оказывающих
онкологическую помощь населению, должен иметь соответствующие знания и
квалификацию, подтвержденные необходимыми документами, и относится к
персоналу группы А, и иметь доступ к работе в операционном блоке, с
источниками радиактивного и ионизирующего излучения, а также сертификаты с
не истекшим сроком действия о прохождении курсов по торакальной
онкохирургии и/или химиотерапии и/или радиационной безопасности.
- Специалист, имеющий сертификат по специальности «Онкология»,
«Торакальная онкохирургия», «Химиотерапия», «Лучевая терапия» (радиационная
онкология) со стажем работы по специальности не менее 5 лет, повышение
квалификации по вопросам высокотехнологичных методик абдоминальной
онкохирургии и/или химио- и/или лучевой терапии не менее 216 часов за последние
5 лет;
- Для проведения лучевой терапии, специалист с высшим образованием по
физике и /или высшим техническим образованием со стажем работы по
специальности не менее 3 лет, имеющий опыт работы с линейными ускорителями
не менее 2 лет.
5) перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий в
подготовке к процедуре или вмешательству:
Перечень обязательных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
85
1. ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
2. Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
3. Определение группы крови по системам АВО;
4. Определение резус-фактора;
5. Общий анализ мочи;
6. Коагулограмма (АЧТВ, ПВ, МНО, ПТИ, фибриноген);
7. Определение маркеров вирусного гепатита В и С методом ИФА или ИХЛ
8. ВИЧ-инфекции (HIVAg/anti-HIV) методом ИФА
9. ПЦР на вирусные гепатиты В и С (качественно)
10.Комплекс серологических реакций на сифилис;
11.Анализ крови на онкомаркеры (нейронспецифической енолазы при
мелкоклеточном раке легкого, растворимого фрагмента цитокератина 19
(CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell
carcinoma antigen, SCC) в крови, CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных
типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме, CYFRA 21.1 и SCC в крови,
ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке).
12.Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
13.Мультисрезная компьютерная томография органов грудной клетки с
контрастированием сосудов средостения;
14.Фибробронхоскопия с биопсией;
15.Спирография;
16.Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
17.Цитологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
18.Гистологическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
19.ЭКГ;
20.ЭхоКГ;
Перечень дополнительных диагностических мероприятий в подготовке к
процедуре или вмешательству:
86
1. Вирус Эбштейна-Барр, герпес 1-2 типа, цитомегаловирус, токсоплазмоз
методом ПЦР;
2. ПЦР на вирусные гепатиты В, С (количественно);
3. ПЦР на СOVID-19;
4. Определение КЩС и газов крови;
5. Прямая и непрямая пробы Кумбса;
6. Стандартное цитогенетическое исследование;
7. Определение ферритина, фолаты, сывороточное железо, Витамин В12;
8. ProBNP;
9. Прокальцитонин;
10.Антитромбин III, Д-димер;
11.Для женщин фертильного возраста- тест на беременность, определение ХГЧ;
12.ИФТ периферической крови;
13.Стандартное –цитогенетическое исследование;
14.Иммуногистохимическое исследование биоптата (образования, лимфоузла) *;
15.Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК): (EGFR, Т790М, ALK, ROS1, PD-L1, BRAF,
KRAS, Мутация MET с утратой 14-го экзона)
16.ПЭТ/КТ всего тела**;
17.Рентгенография придаточных пазух носа;
18.Ортопантомограмма;
19.Компьютерная томография брюшной полости;
20.КТ головы, шеи с контрастированием;
21.Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
22.Колоноскопия;
23.УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
24.МРТ-головного мозга;
25.Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
26.Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
* В случае если не было проведено ранее;
87
** В дебюте заболевания и при рестадировании необходимо проведение;
6) Требования к проведению процедуры или вмешательства:
Правила организации деятельности хирургического (торакального
онкохирургического) отдела онкологического учреждения
Настоящие правила устанавливают порядок организации деятельности
онкологических отделений хирургических методов лечения (далее - Отделение)
онкологического стационара (онкологического центра и его филиалов), иной
медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с
онкологическими заболеваниями (далее - медицинские организации).
Отделение создается как структурное подразделение медицинской
организации с целью оказания медицинской помощи пациентам с
онкологическими заболеваниями с применением хирургических методов как
самостоятельного вида лечения на основании лицензии на осуществление
медицинской деятельности по работам (услугам) - "онкология", "торакальная
онкохирургия", "химиотерапия", "радиология".
Коечная мощность Отделения должна составлять от 25 до 50 коек.
Отделения организуются в медицинской организации коечной мощностью не
менее 70 коек онкологического профиля при наличии расположенных в пределах
имущественного комплекса, функционально и технологически объединенного с
Отделением:
− отделения рентгенодиагностики, включающего рентгеновский кабинет,
кабинет рентгеновский маммографический, кабинет рентгеновской
компьютерной томографии, организованного в соответствии с правилами
проведения рентгенологических исследований <1>;
− отделения функциональной диагностики, организованного в соответствии
правилами проведения функциональных исследований <1>;
− кабинета (отделения) ультразвуковой диагностики, организованного в
соответствии правилами проведения ультразвуковых исследований <1>;
− эндоскопического отделения, организованного в соответствии правилами
проведения эндоскопических исследований <1>;
− клинико-диагностической лаборатории;
− отделения реанимации и интенсивной терапии для взрослого населения или
отделения анестезиологии-реанимации с палатами реанимации и интенсивной
терапии для взрослого населения, организованных в соответствии с порядком
88
оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю
"анестезиология и реаниматология" <2>;
− операционного блока, организованного в соответствии с приложениями к
Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при
онкологических заболеваниях;
− отделения противоопухолевой лекарственной терапии, организованного в
соответствии с приложениями к Порядку оказания медицинской помощи
взрослому населению при онкологических заболеваниях;
− кабинет трансфузиологии, организованный в соответствии с порядком оказания
медицинской помощи населению по профилю "трансфузиология" <3>;
В отделении должно быть обеспечено круглосуточное наблюдение дежурной
бригады в составе врача-онколога и медицинской сестры палатной для
непрерывного наблюдения за пациентами.
В структуре Отделения рекомендуется предусматривать:
− смотровой кабинет;
− кабинет заведующего отделением;
− кабинет врачей;
− палаты;
− перевязочную;
− процедурную;
− клизменная;
− сестринскую.
Правила организации деятельности операционного блока
В структуре операционного блока рекомендуется предусмотреть:
− санпропускник с санузлом;
− предоперационные;
− операционные;
− моечную;
− помещение для хранения и подготовки донорской крови и (или) ее компонентов
к трансфузии;
− помещения для хранения медицинских изделий;
− комнату для переодевания одежды;
89
− комнату временного пребывания пациента после операции;
− стерилизационную;
− протокольную (при наличии более 4-х операционных);
− кабинет старшей медицинской сестры;
− помещение для хранения послеоперационных отходов;
− помещение для хранения и подготовки гипсовых бинтов (для отделения
опухолей костей и мягких тканей);
А) Квалифицированный персонал.
Таблица 10. Рекомендуемые штатный нормативы отделения
торакальной онкологии
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач- 1
онколог
2. Врач-онколог 1 на 10 коек
3. Медицинская сестра палатная 4,75 на 15 коек для обеспечения
круглосуточной работы
4. Медицинская сестра процедурной 1 на кабинет
5. Медицинская сестра перевязочной 1 на 25 коек
6. Старшая медицинская сестра 1
7 Младшая медицинская сестра по 1 на 15 коек
уходу за пациентами
8 Санитар 4,75 на 15 коек для обеспечения;
круглосуточной работы;
1 (для работы в процедурной и
перевязочной);
1 на 30 коек;
2 на 30 коек
9 Сестра-хозяйка 1
Таблица 11. Рекомендуемые штатные нормативы операционного блока
онкологического учреждения
90
N п/п Наименование должности Количество должностей
1. Заведующий отделением - врач-онколог, 1 на операционный блок
врач-хирург
2. Старшая операционная медицинская 1 на операционный блок
сестра
3. Операционная медицинская сестра 1,5 на 1 плановую операционную
4,75 на 1 круглосуточную
операционную
4. Сестра-хозяйка 1
5. Санитар 1 на 1 плановую операционную
4,75 на 1 круглосуточную
операционную
Б) Требования к соблюдению мер безопасности: Соблюдение всех
санитарных норм и правил хирургического стационара, химио- и радиационной
безопасности согласно нормативно – правовым актам Республики Узбекистан.
Для проведения лучевой терапии:
- линейный ускоритель или гамма терапевтический аппарат;
- барабанный фантом (для проверок рабочих характеристик и калибровки
аппарата);
- фантом для калибровки единиц Хаунсфилда системы визуализации CBCT;
- терморегулируемая ванна/печь для термопластических масок;
- насос для ваккумных матрасов;
- встроенная, полностью интегрированная система дозиметрического
планирования;
- стандартный набор дозиметрического оборудования;
- КТ с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80см со
специально приспособленной плоской декой на стол;
- МРТ аппарат с функцией виртуальной симуляции и апертурой не меньше 80
см со специально приспособленной декой на стол.
- подголовник;
- вакуумный матрац;
- капы, загубники;
- индексная рамка;
- подставки под колено;
91
- пластины термопластические (маски)
7) требования к подготовке пациента:
На основании подготовленных пациентом томографических снимков и
направления, а также в результате осмотра пациента, определяется очаг
заболевания и общее состояние организма, а также рассматривается
целесообразность проведения операции и/или химио и/или лучевой терапии.
В день первого визита абдоминальным онкологом и/или химиотерапевтом
и/или радиационным онкологом проводится медицинский осмотр и назначаются
необходимые обследования.
Врач доступно разъясняет пациенту особенности его заболевания и метод
лечения, подробно опрашивает пациента о симптомах и принимает решение на
основании всей имеющейся информации.
В зависимости от состояния заболевания проведение операции и/или химио
и/или лучевой терапии может быть признано нецелесообразным.
Назначение хирургической операции и/или курса химио и/или лучевой
терапии решается абдоминальным онкохирургом и/или химиотерапевтом и/или
радиационным онкологом, МДГ и с письменного согласия пациента.
Вид и режим лечения определяется в соответствии с клиническими
рекомендациями и научно – исследовательскими протоколами. Вид лечения,
терапевтические дозы консервативной и/или лучевой терапии подбираются в
зависимости от гистологического типа, локализации, стадии, распространения
опухоли.
Решение о тактики лечения (проведении операции и/или химио- и/или лучевой
терапии) принимается после комплексного обследования пациента, точно
поставленного диагноза. Перед процедурой химио- и/или лучевой терапии
больному(ой) проводят премедикацию — вводят ряд препаратов, чтобы помочь
организму лучше перенести предстоящее лечение:
- гепатопротекторы;
- противорвотные средства;
- иммуномодуляторы;
- пробиотики и др.
Перед каждым курсом химио- и/или лучевой терапии пациент сдает ряд
анализов крови и мочи, при необходимости проходит УЗИ некоторых органов, ЭКГ
и ряд других исследований в зависимости от конкретного случая.
8) индикаторы эффективности процедуры или вмешательства.
92
• удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления
п/о раны;
• данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования
процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами
исследования, а также повышение качества жизни больного.
Критерии эффективности лечения:
• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х
недель;
• частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных
опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов;
• стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или
увеличениеменее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения;
• прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25%
либо появление новых очагов поражения.
93
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПРОФИЛАКТИКИ И РЕАБИЛИТАЦИИ ПО
НОЗОЛОГИИ «РАК ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
94
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С33 – Злокачественное новообразование трахеи
С34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
С34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи,
корня легкого
С34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого
С34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
С34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого
неуточненной локализации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1176
МКБ-11:
Код Название
2C24 Злокачественное новообразование трахеи
2C24.0 Аденокарцинома трахеи
2C24.1 Плоскоклеточный рак трахеи
Злокачественные эпителиальные новообразования трахеи,
2C24.2
неуточненного типа
2C24.Y Другие уточненные злокачественные новообразования трахеи
2C24.Z Злокачественные новообразования трахеи, неуточненные
2C25 Злокачественные новообразования бронхов или легкого
2C25.0 Аденокарцинома бронха или легкого
2C25.1 Мелкоклеточный рак бронха или легкого
2C25.2 Плоскоклеточный рак бронхов или легких
2C25.3 Крупноклеточный рак бронхов или легких
Карциноидные или другие злокачественные нейроэндокринные
2C25.4
новообразования бронхов или легких
95
Злокачественное эпителиальное новообразование бронха или легкого
2C25.5
неуточненное
Другие уточненные злокачественные новообразования бронхов или
2C25.Y
легкого
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1826627197
1. Основная часть
- Введение
Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в
слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20106398/).
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 2 480 675 случаев рака трахеи, бронхов и легких и 1 817 469
человек умерли от этого вида рака.
Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по
происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и
результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез
бронхиол и легочных альвеол (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/ ).
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90 %)
развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме
того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую
терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации),
воздействие радона, асбеста, мышьяка (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20669512/ ).
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) представляет собой один из подтипов
рака легкого, который отличается от мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) видом
опухолевых клеток под микроскопом. В НМРЛ входят следующие гистологические
формы рака легкого: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и крупноклеточный
(недифференцированный) рак. Все они диагностируются одинаково, но имеют
особенности лечения.
Рак легкого – одно из самых часто встречающихся опухолевых заболеваний в
Европе. На НМРЛ приходится около 85-90% всех случаев рака легкого. Курение
является основным фактором риска развития рака легкого. Немелкоклеточный рак
легких (НМРЛ): это наиболее распространенный тип рака легких, на его долю
приходится 80-90% всех случаев рака легких (Planchard et al., 2018).
96
В Европе отмечается снижение смертности от рака легкого у мужчин, тогда
как у женщин отмечен рост – это отражает различие в тенденциях курения между
полами.
Три основных гистологических подтипа НМРЛ:
• Аденокарцинома: около 40% всех случаев рака легкого являются
аденокарциномой. Это опухоли из железистых клеток, продуцирующих слизь,
которые выстилают дыхательные пути.
• Плоскоклеточный рак: около 25-30% всех случаев рака легкого являются
плоскоклеточным раком. Этот тип рака развивается из эпителиальных клеток,
которые выстилают дыхательные пути, и обычно вызван курением.
• Крупноклеточная (недифференцированная) карцинома: этот тип составляет
около 10-15% всех случаев рака легкого. Его название связано с тем, как
опухолевые клетки выглядят под микроскопом
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак бронхов и легкого в
структуре общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан
занимает 5-место (2-место у мужчин – 6,3, 8-место среди женжин – 3,0) и
заболеваемость РЛ на 100 тыс население составляет 4,6 случаев. В 2023 году
впервые выявлены всего 1700 больных РЛ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 11,1% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЛ, подтвержденным морфологически составляет 81,1%. 0,9% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 19,5% - во II стадии, 37,3% - в III стадии и 35.7% -
на IV стадии. У 6,6% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2024 года с РЛ под диспансерным наблюдением состояли 3218 больные и
болезненность составлял 8,7 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
РЛ в республике составляет 25,3% и 1-годичная летальность – 32,6%. В Республике
Узбекистан в 2023 году от РЛ умерло 1207 больных, что смертность на 100
тыс.населения составляет 3,3 и занимает 3-место после рака молочной железы и
рака желудка.
2) Определение – профилактики или реабилитации.
Профилакти́ческая медици́на (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9F%D1%80%D0%BE%D1%84%D0%B8%D0%B
B%D0%B0%D0%BA%D1%82%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0
%B0%D1%8F_%D0%BC%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD
%D0%B0) (профилактоло́гия, греч. Πρόφύλακτικός — «предохранительный» [59] и
λόγος — «учение, наука») — наука и практика в медицине, комплекс мероприятий,
направленных на предупреждение возникновения заболеваний и травм,
недопущение и устранение факторов риска их развития [60][61].
97
Собственно профилактика подразделяется на [62]:
• индивидуальную и общественную (социальную);
• первичную, вторичную и третичную.
В рамках профилактики также существуют специфическая профилактика
инфекционных заболеваний и психопрофилактика [62].
Профилактика — основное направление медицины [60][63] и включает в себя
мероприятия государственного, социально-экономического, гигиенического и
лечебно-медицинского характера с целью обеспечить высокое состояние здоровья
и предупредить возникновение болезней. Подразумевает под собой не только
проведение медицинских манипуляций, но и мероприятия законодательного,
организационного, экологического [64], архитектурно-планировочного,
санитарно-технического, просветительского по медицинским вопросам населения
характера [65]. Основывается на научном статистическом причинно-следственном
анализе связи факторов и рисков с заболеваниями [66][67].
Профилактические мероприятия — важнейшая составляющая системы
здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной
активности и мотивации на здоровый образ жизни.
Используемые профилактические мероприятия стремятся продлить
полноценную здоровую жизнь человека, с помощью определения изменений в
организме отдельно взятого человека, которые могут привести в дальнейшем к
заболеваниям и принять адресные меры, направленные на предотвращение
болезней. Подобный индивидуализированный подход к профилактике заболеваний
рассматривается превентивной медициной [68][69].
Медицинская реабилитация (ссылка на источник:
https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B
8%D0%BD%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F_%D1%80%D0%B5%D0%B0%D
0%B1%D0%B8%D0%BB%D0%B8%D1%82%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F)
(от лат. rehabilitatio, восстановление [73]) — комплекс медицинских,
педагогических, психологических и иных видов мероприятий, направленных на
максимально возможное восстановление или компенсацию нарушенных или
полностью утраченных, в результате болезни или травмы, нормальных
психических и физиологических функций (потребностей) человеческого
организма, его трудоспособности. Примеры потребностей: быть здоровым,
двигательная активность, свобода передвижения, самостоятельность действий,
общение с людьми, получение необходимой информации, самореализация через
трудовую и иные виды деятельности [74][75][76].
В отличие от лечения, реабилитация проводится во время отсутствия острой
фазы патологического процесса в организме [77].
98
Медицинская реабилитация тесно связана с другими видами реабилитации —
физической, психологической, трудовой, социальной, экономической.
3) Виды профилактики или реабилитации.
В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или
выраженной патологии можно рассмотреть 3 вида профилактики.
1. Первичная профилактика — система мер предупреждения возникновения и
воздействия факторов риска развития заболеваний (дезинсекция, вакцинация,
рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание,
физическая активность, охрана окружающей среды). Ряд мероприятий
первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.
Предотвращение болезней и создание хорошего самочувствия продлевает
продолжительность нашей жизни[72]. Мероприятия по укреплению здоровья
не нацелены на конкретное заболевание или состояние, а способствуют
укреплению здоровья. С другой стороны, особая защита нацелена на тип или
группу заболеваний и дополняет цели укрепления здоровья[72]. Основные
принципы первичной профилактики: 1) непрерывность профилактических
мероприятий (на протяжении всей жизни, начиная ещё в антенатальном
периоде); 2) дифференцированный характер профилактических мероприятий;
3) массовость профилактики; 4) научность профилактики; 5) комплексность
профилактических мер (участие в профилактике лечебных учреждений,
органов власти, общественных организаций, населения) [71].
2. Вторичная профилактика — комплекс мероприятий, направленных на
устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях
(стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие
функциональные системы организма) могут привести к возникновению,
обострению и рецидиву заболевания. Наиболее эффективным методом
вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод
раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного
лечения, рационального последовательного оздоровления [71].
3. Некоторые специалисты-профилактологи предлагают термин «третичная
профилактика» как комплекс мероприятий по реабилитации больных,
утративших возможность полноценной жизнедеятельности. Третичная
профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в
собственной социальной пригодности), трудовую (возможность
восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление
поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов
и систем организма) реабилитацию [71].
99
Пререабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки
диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой
терапии).
I этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения
основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую
терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного
заболевания;
II этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских
организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний
восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный
период, период остаточных явлений течения заболевания.
III этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний
реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в
отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры,
рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии,
кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях, дневных стационарах, а также выездными бригадами на
дому (в т.ч. в условиях санаторно-курортных организаций).
2. Принципы проведения общественных профилактических
мероприятий и индивидуальной профилактики:
Первичная профилактика рака легких
Под первичной профилактикой понимают систему мер, направленных на
предотвращение заболевания путем устранения причин его возникновения. Это
общие рекомендации, которые нужно соблюдать всем людям, чтобы снизить риск
онкологии. Первичная профилактика затрагивает организацию питания и образа
жизни.
Питание
Питание должно быть регулярным, сбалансированным. Для профилактики
онкологии нужно придерживаться следующих рекомендаций:
• В рационе должно быть как можно больше овощей и фруктов.
• Вместе с пищей нужно получать как можно больше витамина C, E, группы
B.
• Каждый день нужно есть клетчатку (содержится в злаках, фруктах, овощах).
• В рационе должны быть цельнозерновые крупы, бобовые, злаки.
100
• Источником белка может быть рыба, мясо птицы, нежирное мясо.
• Нужно ограничить потребление «вредных» продуктов: жирного, сладкого,
соленого, острого, копченого.
Образ жизни
Для профилактики онкологии легких нужно вести здоровый образ жизни,
соблюдая следующие рекомендации:
• Откажитесь от курения и алкоголя.
• Укрепляйте иммунитет — контролируйте состояние здоровья, чаще
бывайте на свежем воздухе, закаляйтесь.
• Лечите инфекционные заболевания, не допускайте появления хронических
инфекций или воспалений. Проходите вакцинацию для профилактики
инфекций.
• При наличии фактора риска, связанного с профессией, соблюдайте технику
безопасности.
• Ведите активный образ жизни, занимайтесь спортом, уделяйте физической
активности хотя бы 30 минут в день.
• Контролируйте уровень стресса и психологических нагрузок.
• Следите за качеством и продолжительностью сна — каждый день нужно
спать не меньше 7–9 часов.
Правильное питание и здоровый образ жизни обеспечивают профилактику не
только онкологических, но и многих других заболеваний. Чтобы правильно
выстроить рацион с учетом особенностей здоровья и существующих рисков
болезней, обратитесь к диетологу. Получить рекомендации по укреплению
здоровья и иммунитета, а также профилактике инфекций можно у врача общей
практики.
Вторичная профилактика рака легких
Вторичная профилактика — это меры, направленные на пресечение или
ослабление уже возникшего в организме патологического процесса и
предупреждение неблагоприятных заболеваний. Ее задача - остановить болезнь на
ранней стадии. К методам вторичной профилактики относятся скрининговые
программы, которые необходимы всем, у кого риск заболеть раком легких
повышен.
Ежегодно проходить обследование необходимо:
101
• Тем, кто курит. Если человек выкуривает до 1 пачки сигарет в день,
ежегодный скрининг нужен при стаже курения в 20 лет. Если в день
курильщик выкуривает больше 2 пачек сигарет, он попадает в группу риска
уже после 15 лет курения.
• Людям старше 55 лет. Особенно важно регулярно обследоваться тем, у кого
есть хронические заболевания органов дыхания или хронические инфекции.
• Работникам вредных производств. При стаже работы больше 10 лет угроза
для здоровья возрастает. Необходимо контролировать состояние легких.
• Тем, кто долго живет в районах с экологически неблагоприятной
обстановкой, с сильно загрязненным воздухом.
При профилактическом обследовании выполняют рентгенографию или
компьютерную томографию легких.
Все взрослые люди ежегодно должны делать флюорографию. Это
исследование проверяет состояние легких, но оно не выявляет рак на ранней
стадии. Поэтому тем, кто находится в группе риска, нужно проходить
дополнительное обследование. Его можно спланировать, обратившись к
пульмонологу или к онкологу.
Третичная профилактика рака легких
Это меры профилактики рецидива рака легких для тех, кто уже перенес это
заболевание. Они нужны, чтобы снизить риск метастазирования, а также появления
других форм онкологии.
Для профилактики рецидива нужно:
• исключить курение и употребление алкоголя;
• укреплять иммунитет;
• не допускать появления острых инфекций;
• строго соблюдать рекомендации лечащего врача в период реабилитации.
Все пациенты проходят регулярные профилактические обследования:
• осмотр;
• консультация врача;
• рентгенография легких;
• клинический и биохимический анализ крови.
• УЗИ, МРТ или КТ зоны операции.
102
График осмотров зависит от стадии онкологического заболевания, от
состояния здоровья пациента. В первые 1–2 года после операции посещать
онколога нужно каждые 3–6 месяцев, затем ежегодно.
Если рак был выявлен на III или IV стадии, пациенту может быть назначена
адъювантная терапия — «профилактическая» химиотерапия или лечение другими
методами. Пока эта терапия не будет завершена, посещать онколога нужно будет
регулярно.
3. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские
показания и противопоказания к применению методов
профилактики
• Пациентам рекомендуется отказ от курения, как от активного, так и от
пассивного, c целью профилактики возникновения РЛ. Существует прямо
пропорциональная зависимость между количеством сигарет, выкуриваемых за
день, и риском возникновения РЛ. Пассивное курение повышает риск развития
РЛ на 20–30% [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательства – 5).
• Рекомендуется пациентам своевременное лечение заболеваний легких
(например, хроническая обструктивная болезнь легких), которые могут повышать
риск возникновения рака легкого [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательства – 5).
• Рекомендуется использовать современные средства защиты лицам,
контактирующим с веществами, обладающими канцерогенным действием:
асбестом, хромом, никелем, кадмием, мышьяком, дизельным топливом и прочими
с целью первичной профилактики [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательства – 5).
• Рекомендуется соблюдать следующую периодичность наблюдения
врачом-онкологом пациентов в удовлетворительном состоянии после
радикального лечения РЛ: каждые 3 мес в течение первых 3 лет и каждые 6 мес в
течение 4-го и 5-го годов. Применяются следующие методы наблюдения:
физикальный осмотр, ультразвуковое исследование и рентгенография грудной
клетки или КТ. МРТ головного мозга, остеосцинтиграфия проводятся 1 раз в год.
Через 5 лет после операции обследование проходят раз в год [82].
103
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательства – 5).
• Не рекомендуется проведение ПЭТ/КТ в качестве метода наблюдения
пациентов [81, 82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательства – 5).
• Пациентам с МРЛ, которым не было выполнено профилактическое
облучение головного мозга, рекомендуется проведение МРТ головного мозга
каждые 3–4 мес в течение первых 2 лет [82].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств –5).
Комментарий: задачей наблюдения является раннее выявление
прогрессирования заболевания с целью раннего начала ХТ или хирургического
удаления резектабельных метастатических очагов, рецидивных опухолей.
4. Медицинская реабилитация, медицинские показания и
противопоказания к применению методов реабилитации
4.1. Предреабилитация
• Пациентам перед проведением оперативного вмешательства
рекомендуется проведение физической предреабилитации, которая значительно
улучшает функциональное состояние дыхательной мускулатуры и биомеханику
дыхания, что увеличивает вентиляционную способность легких, повышает
бронхиальную проходимость, ускоряет функциональное восстановление
дыхательной системы, значительно сокращает сроки пребывания в стационаре
после операции, а также снижает частоту развития осложнений и летальных
исходов на фоне лечения онкологического заболевания [91].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Комментарий: аэробная направленность физической предреабилитации
улучшает крово- и лимфообращение, вентиляционную активность легких,
повышает толерантность к физическим нагрузкам, а также качество жизни
[92].
• Пациентам перед проведением оперативного вмешательства
рекомендуется выполнение комплекса физических упражнений на этапе
предреабилитации 5–7 дней в неделю в течение 1–10 нед, что достоверно
увеличивает жизненную емкость легких на 630 мл и объем форсированного
104
выдоха на 420 мл, а также сокращает продолжительность госпитального лечения
на 4,83 дня и риск развития послеоперационных осложнений на 45 % [93].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
Комментарии: эффективное применение дыхательной гимнастики в ходе
предреаби-литации снижает частоту послеоперационных легочных осложнений
и сокращает срок пребывания в стационаре [94].
4.2. Первый этап реабилитации после хирургического лечения
• Пациентам в раннем послеоперационном периоде рекомендуется
использовать тактику fast track rehabilitation («быстрый путь») и ERAS (early
rehabilitation after surgery – медицинская реабилитации пациента, перенесшего
операцию по поводу онкологического заболевания), включающую комплексное
обезболивание, раннее энтеральное питание, отказ от рутинного применения
зондов и дренажей, раннюю мобилизацию пациентов в 1-е сутки после операции
[94, 95].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 1).
Комментарии: данная тактика снижает риск ранних послеоперационных
осложнений, уменьшает длительность пребывания в стационаре и частоту
повторных госпитализаций [96]. Кроме того, ранняя мобилизация в комплексе с
применением антикоагулянтов и эластической компрессии нижних конечностей
способствует профилактике тромбоэмболических осложнений в
послеоперационном периоде [96].
• Пациентам после проведения лобэктомии рекомендуется рассматривать
возможность кинезиологического тейпирования, которое достоверно снижает
интенсивность болевого синдрома в послеоперационном периоде [97].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Пациентам после проведения лобэктомии рекомендуется глубокая
высокочастотная осцилляция и вибрационный массаж грудной клетки,
проводимые в раннем послеоперационном периоде, которые увеличивают объем
форсированного выдоха в раннем послеоперационном периоде, способствуя
возрастанию парциального давления кислорода в артериальной крови [98].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 2).
105
4.3. Второй этап реабилитации после хирургического лечения
• Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу РЛ,
рекомендуется адекватная физическая активность, чередование аэробных и
анаэробных нагрузок, сочетание дыхательных статических и динамических
упражнений с целью улучшения показателей внешнего дыхания, повышения
общей физической работоспособности, расширения адаптивных возможностей
организма, улучшения качества жизни пациентов [99, 100]
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• Пациентам, перенесшим оперативные вмешательства по поводу РЛ,
рекомендуются регулярные занятия лечебной физкультурой, которая улучшает
функцию внешнего дыхания, увеличивает выносливость, положительно влияет на
психологический статус пациента, уменьшает выраженность тревожности и
депрессии, слабости, болевого синдрома, улучшает настроение [100, 101].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
Комментарии: после комбинированного лечения злокачественных
новообразований легких работа с медицинским психологом, методики
релаксации, методы когнитивно-поведенческой терапии снижают симптомы
депрессии и тревоги [102–105].
4.4. Третий этап реабилитации после хирургического лечения
• Пациентам после комплексного лечения РЛ рекомендуется вести
активный образ жизни с целью достижения компенсированного функционального
состояния, ускорения социальной адаптации и предотвращения формирования
хронического стрессорного состояния [101].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
Комментарии: Лечебная физкультура и повышение физической
активности сопровождаются уменьшением слабости, повышением
мобильности пациента, снижают уровень депрессии, улучшают качество жизни
и являются мерой профилактики сердечно-сосудистых и легочных осложнений
[106, 107]. Применение методик аудиовизуальной релаксации достоверно
уменьшает выраженность болевого синдрома, усталости, тревожности,
улучшает качество жизни и социальную адаптацию пациента [108].
106
4.5. Реабилитация при химиотерапии
• Пациентам, получающим ХТ, рекомендуется проведение сеансов
акупунктуры, которая увеличивает уровни ИЛ-2, CD3+ и CD4+, уменьшает
супрессию костного мозга, а также снижает слабость и тошноту, улучшает
показатели качества жизни [109].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 1).
• При возникновении индуцированной ХТ полинейропатии пациентам
рекомендуется выполнять физические упражнения, практиковать терренное
лечение (лечение ходьбой) с целью контроля клинических проявлений
полинейропатии [110].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности
доказательств – 2).
Комментарий: упражнения на тренировку баланса более эффективны для
коррекции полинейропатии, чем сочетание упражнений на выносливость и
силовых упражнений [111]; регулярное выполнение комплексов лечебной
физкультуры на фоне ХТ снижает частоту развития кардиальных осложнений
[111].
• В комплексном лечении периферической полинейропатии на фоне ХТ
пациентам рекомендуется применение по показаниям физиотерапевтических
методов лечения: низкоинтенсивной лазеротерапии, низкочастотной
магнитотерапии, чрескожной электростимуляции [112, 113].
Уровень убедительности рекомендаций – В (уровень достоверности
доказательств – 2).
• Для профилактики мукозита полости рта на фоне ХТ пациентам
рекомендуется проведение низкоинтенсивной лазеротерапии [114].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 1).
• Для профилактики алопеции на фоне ХТ пациентам рекомендуется
использование систем охлаждения кожи головы [115].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
• Для восстановления когнитивных функций (объем рабочей памяти,
устойчивость внимания), снижения уровня тревоги, улучшения функции дыхания
и вариабельности сердечного ритма пациентам рекомендована БОС-терапия
(различные методики с биологической обратной связью), 20–30 сеансов [116].
107
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности
доказательств – 3).
4.6. Реабилитация при лучевой терапии
• Для улучшения функции внешнего дыхания, уменьшения слабости,
снижения числа осложнений, улучшения качества жизни пациентам во время
проведения ЛТ пациентам рекомендуется заниматься лечебной физкультурой
(аэробная нагрузка в сочетании с силовой) [117].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• Для профилактики лучевого дерматита пациентам рекомендуется
низкоинтенсивная лазеротерапия [118].
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
• Для повышения адаптивности пациентов к новому образу жизни,
снижения симптомов тревожных, депрессивных расстройств и повышения
совладания со стрессовыми ситуациями вне и после терапевтических сессий
рекомендуется проводить краткосрочные психотерапевтические сессии в рамках
когнитивно-поведенческой психотерапии (КПТ) длительность 45–60 мин в
течение 2 мес [119].
Уровень убедительности рекомендаций – А (уровень достоверности
доказательств – 2).
4. Этапы и объемы реабилитации:
Пациенты с раком легкого должны наблюдаться группой специалистов
различного профиля, включающей торакального онколога, врача-онколога,
медицинского психолога, имеющих опыт работы с больными рака легкого.
Осмотр пациентов врачом-онкогом должен проводиться не менее 2-х раз в год;
остальными специалистами - по необходимости. Целесообразно проведение
диспансеризации пациентов 1 раз в год в специализированном центре онкологии
располагающий достаточной клинико-лабораторной базой.
Диспансерное наблюдение за пациентами с рака легкого включает:
Динамический мониторинг состояния пациента с оценкой наличия признаков
рецидива или метастазирования заболевания, наличия нежелательных явлений
при проведении общеукрепляющей терапии после завершенных циклов операции
и/или цитостатической терапии, соблюдать за индивидуальной
108
непереносимостью препарата, изменения психологического или социального
статуса пациента, оценка состояния других важных систем.
Лечение осложнений химиолучевой терапии: коррекция показателей крови,
гигиена полости рта, лечения осложнений со стороны ЖКТ, ЛОР-органов,
патологии сердечно-сосудистой системы и др. и направление к профильным
специалистам. Всех пациентов с раком легкого рекомендовано регистрировать и
наблюдать в специализированном центре онкологии.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности
доказательств – 5).
5. Диагностические мероприятия с указанием уровня медицинской
профилактики или реабилитации:
1) Основные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
− Рентген исследование (скопия, графия) грудной клетки;
− Мультисрезная компьютерная томография органов грудной клетки (или
ПЭТ/КТ);
− Фибробронхоскопия с биопсией;
− Спирография;
− Ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почек, надключичных л/узлов, плевральной
полости, перикарда, периферических лимфоузлов);
− ОАК с лейкоформулой, подсчетом количества тромбоцитов;
− Биохимический анализ крови (натрий, калий, кальций, глюкоза, мочевина,
креатинин, мочевая кислота, общий белок, альбумин, общий билирубин,
прямой, билирубин, ЛДГ, АСТ, АЛТ, СРБ, щелочная фосфотаза);
− Анализ крови на онкомаркеры (нейронспецифической енолазы при
мелкоклеточном раке легкого, растворимого фрагмента цитокератина 19
(CYFRA 21-1) в крови, антигена плоскоклеточной карциномы (squamous cell
carcinoma antigen, SCC) в крови, CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных
типов рака CA-125 в крови при аденокарциноме, CYFRA 21.1 и SCC в крови,
ракового эмбрионального антигена при крупноклеточном раке).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
2) Дополнительные диагностические мероприятия с указанием уровня
доказательности:
109
− Рентгенография придаточных пазух носа;
− Ортопантомограмма;
− Компьютерная томография брюшной полости;
− КТ головы, шеи с контрастированием;
− Фиброэзофагогастродуоденоскопия;
− Колоноскопия;
− УЗДГ сосудов (вен и/или артерий);
− МРТ-головного мозга;
− Рентгеноскопическое исследование желудка, 12 перстней кишки и
поджелудочной железы с контрастированием (двойное контрастирование);
− ЭКГ;
− ЭхоКГ;
− Холтеровское – мониторирование ЭКГ;
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5)
6. Тактика медицинской профилактики или реабилитации с указанием
уровня:
1) основные профилактические или реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
• Физикальное обследование, в том числе МСКТ грудной клетки с в/в
контрастированием / УЗИ брюшной полости, малого таза и забрюшинного
пространства — каждые 3 мес. в течение первых 2 лет, каждые 6 мес. — в течение
3-го и 4-го года, затем — ежегодно.
• В случае подозрения на рецидив рекомендована биопсия с гистологическим
исследованием.
• ПЭТ КТ — по показаниям.
• ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить каждые 3 месяца
в течение 1-го года жизни, затем каждые 6 месяцев в течении 2-го года и в
дальнейшем – один раз в год.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
2) дополнительные профилактические и реабилитационные мероприятия с
указанием уровня доказательности:
110
Дополнительным профилактическим мерам входит приём рекомендованных
препаратов для снижения риска рецидива и повышения иммунитета, полноценное
питание, исключение вредных привычек и воздействия неблагоприятных внешних
факторов, выполнять рекомендации лечащего врача с учетом состояния своего
здоровья.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности
доказательств – 5).
7. Индикаторы эффективности профилактических и реабилитационных
мероприятий:
Профилактическая терапия и реабилитация должна контролироваться
клинически, лабораторно и инструментальными обследованиями во время
посещения на динамический контроль. Индикаторы эффективности
профилактических и реабилитационных мероприятий при раком легкого
следующие:
− отсутствия рецидива заболевания;
− отсутствия метастазирования заболевания;
− отсутствия поздних осложнений хирургической, цитостатической и лучевой
терапии;
− полноценное возвращения на исходное положение психического состояния
больного и близких родственников пациента;
− отказ пациента от вредных привычек, соблюдение образа здоровой жизни,
здорового питания;
− своевременное обращение на динамический контроль пациента;
− своевременное лечение состояний/заболеваний являющиеся фоновым
заболеваниям или фактором риска немелкоклеточного рака легкого.
111
НАЦИОНАЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
ПАЛЛИАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПО НОЗОЛОГИИ
«РАК ЛЕГКОГО»
ТАШКЕНТ – 2025
112
- Коды МКБ:
МКБ-10:
Код Название
С33 – Злокачественное новообразование трахеи
С34 – Злокачественное новообразование бронхов и легкого
С34.0 – Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи,
корня легкого
С34.1 – Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого
С34.2 – Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого
С34.3 – Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого
С34.8 – Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и
более вышеуказанных локализаций
С34.9 – Злокачественное новообразование бронхов или легкого
неуточненной локализации
Скачать (ссылка с МКБ-10): https://mkb-10.com/index.php?pid=1176
МКБ-11:
Код Название
2C24 Злокачественное новообразование трахеи
2C24.0 Аденокарцинома трахеи
2C24.1 Плоскоклеточный рак трахеи
Злокачественные эпителиальные новообразования трахеи,
2C24.2
неуточненного типа
2C24.Y Другие уточненные злокачественные новообразования трахеи
2C24.Z Злокачественные новообразования трахеи, неуточненные
2C25 Злокачественные новообразования бронхов или легкого
2C25.0 Аденокарцинома бронха или легкого
2C25.1 Мелкоклеточный рак бронха или легкого
2C25.2 Плоскоклеточный рак бронхов или легких
2C25.3 Крупноклеточный рак бронхов или легких
Карциноидные или другие злокачественные нейроэндокринные
2C25.4
новообразования бронхов или легких
113
Злокачественное эпителиальное новообразование бронха или легкого
2C25.5
неуточненное
Другие уточненные злокачественные новообразования бронхов или
2C25.Y
легкого
Скачать (ссылка с МКБ-11): https://icd.who.int/browse/2025-01/mms/ru#1826627197
1. Основная часть
1) Введение
Рак легкого – опухоль эпителиального происхождения, развивающаяся в
слизистой оболочке бронха, бронхиол и слизистых бронхиальных желез
(https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20106398/).
2) Определение синдрома резвившийся в процессе течения данной
нозологии (ссылка на использованный источник:
https://gco.iarc.fr/today/en/dataviz/pie?mode=population&group_populations=0&cancers=15&types=
1 ):
По данным Международного Агенства Изучения Рака – GLOBOCAN, в 2022
году всего выявлено 2 480 675 случаев рака трахеи, бронхов и легких и 1 817 469
человек умерли от этого вида рака.
Рак легкого (РЛ) – собирательное понятие, объединяющее различные по
происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и
результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из
покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желез
бронхиол и легочных альвеол (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/ ).
У подавляющего большинства пациентов, страдающих от РЛ (85–90 %)
развитие заболевания связано с курением, как активным, так и пассивным. Кроме
того, к факторам риска можно отнести облучение (проведенную ранее лучевую
терапию (ЛТ) по поводу других опухолей внутригрудной локализации),
воздействие радона, асбеста, мышьяка (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20669512/ ).
Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) представляет собой один из подтипов
рака легкого, который отличается от мелкоклеточного рака легкого (МРЛ) видом
опухолевых клеток под микроскопом. В НМРЛ входят следующие гистологические
формы рака легкого: аденокарцинома, плоскоклеточный рак и крупноклеточный
(недифференцированный) рак. Все они диагностируются одинаково, но имеют
особенности лечения.
Рак легкого – одно из самых часто встречающихся опухолевых заболеваний в
Европе. На НМРЛ приходится около 85-90% всех случаев рака легкого. Курение
114
является основным фактором риска развития рака легкого. Немелкоклеточный рак
легких (НМРЛ): это наиболее распространенный тип рака легких, на его долю
приходится 80-90% всех случаев рака легких (Planchard et al., 2018).
В Европе отмечается снижение смертности от рака легкого у мужчин, тогда
как у женщин отмечен рост – это отражает различие в тенденциях курения между
полами.
Три основных гистологических подтипа НМРЛ:
• Аденокарцинома: около 40% всех случаев рака легкого являются
аденокарциномой. Это опухоли из железистых клеток, продуцирующих слизь,
которые выстилают дыхательные пути.
• Плоскоклеточный рак: около 25-30% всех случаев рака легкого являются
плоскоклеточным раком. Этот тип рака развивается из эпителиальных клеток,
которые выстилают дыхательные пути, и обычно вызван курением.
• Крупноклеточная (недифференцированная) карцинома: этот тип составляет
около 10-15% всех случаев рака легкого. Его название связано с тем, как
опухолевые клетки выглядят под микроскопом
По статистичеким данный РСНПМЦОиР за 2023 год рак бронхов и легкого в
структуре общей онкологической заболеваемости в Республике Узбекистан
занимает 5-место (2-место у мужчин – 6,3, 8-место среди женжин – 3,0) и
заболеваемость РЛ на 100 тыс население составляет 4,6 случаев. В 2023 году
впервые выявлены всего 1700 больных РЛ. Из них, активно во время
профилактических осмотров было выявлено 11,1% случаев. Удельный вес больных
с диагнозом РЛ, подтвержденным морфологически составляет 81,1%. 0,9% случаев
выявлен в I стадии заболевания, 19,5% - во II стадии, 37,3% - в III стадии и 35.7% -
на IV стадии. У 6,6% больных стадия заболевания не удалось установить. В начале
2024 года с РЛ под диспансерным наблюдением состояли 3218 больные и
болезненность составлял 8,7 на 100 тысяч населения. 5-летняя выживаемость при
РЛ в республике составляет 25,3% и 1-годичная летальность – 32,6%. В Республике
Узбекистан в 2023 году от РЛ умерло 1207 больных, что смертность на 100
тыс.населения составляет 3,3 и занимает 3-место после рака молочной железы и
рака желудка.
3) Клиническая кассификация (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26291008/)
Классификация ВОЗ 2015 года отличается от предыдущих: основным ее
преимуществом является упор на иммуногистохимическую диагностику
опухолей [6]. К тому же новая классификация применима не только к
операционным, но и к небольшим образцам, получаемым при биопсии, и
цитологическому материалу, что играет существенную роль в успешной
115
диагностике, поскольку у большинства пациентов рак легкого диагностируется
на поздней стадии заболевания, когда хирургическое лечение уже
нецелесообразно [6]. Кроме того, классификация 2015 содержит рекомендации
для проведения молекулярного тестирования многих подтипов опухолей, в том
числе и самого распространенного в настоящий момент – аденокарциномы, что
дает возможность четко определиться с генетическими изменениями и подобрать
соответствующую таргетную терапию.
Международная гистологическая классификация ВОЗ 2015 [6].
8140/3 Аденокарцинома
8250/3 со стелющимся типом роста (lepidic) G-IG1
8551/3 ацинарная G-II
8260/3 папиллярная G-III
8265/3 микропапиллярная
8230/3 солидная
8253/3 инвазивная муцинозная
8254/3 смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная
8480/3 коллоидная
8333/3 фетальная 8144/3 кишечного типа
Минимально-инвазивная аденокарцинома
8250/2 немуцинозная
8250/3 муцинозная
Преинвазивные опухоли
8250/0 Атипичная аденоматозная гиперплазия
Аденокарцинома insitu
8410/2 немуцинозная
8253/2 муцинозная
8070/3 Плоскоклеточный рак
8071/3 ороговевающий
8072/3 неороговевающий
8083/3 базалоидный
Преинвазивные опухоли
8070/2 Плоскоклеточная карцинома insitu
116
Нейроэндокринные опухоли
8041/3 Мелкоклеточный рак
8045/3 Комбинированный мелкоклеточный рак
8013/3 Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
8013/3 Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
Карциноидные опухоли
8240/3 Типичный карциноид
8249/3 Атипичный карциноид
8040/0 Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия
8012/3 Крупноклеточная карцинома
8022/3 Плеоморфная карцинома
8032/3 Веретеноклеточная карцинома
8031/3 Гигантоклеточная карцинома
8980/3 Карциносаркома
8972/3 Легочная бластома
Другие неклассифицируемые опухоли
8082/3 Лимфоэпителиомоподобная карцинома
8023/3 NUT-карцинома
Опухоли по типу опухолей слюнных желез
8430/3 Мукоэпидермоидная карцинома
8200/3 Аденокистозный рак
8562/3 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
8940/0 Плеоморфная аденома
Клинико-анатомическая классификация
Центральный рак легкого локализуется в бронхах (главном, промежуточном,
долевом, сегментарном, субсегментарном). По направлению роста различают
экзофитный (эндобронхиальный) рак, при котором опухоль растет в просвет
бронха; эндофитный (экзобронхиальный) рак, при котором опухоль растет
преимущественно в толщу легочной паренхимы; разветвленный рак с
муфтообразным перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов, а также
опухоли со смешанным характером роста с преобладанием того или иного
компонента [1, 2].
Периферический рак легкого локализуется в периферических отделах легкого.
117
Различают узловую форму опухоли, пневмониеподобный рак и рак верхушки
легкого с синдромом Панкоста [1, 2].
Стадирование
Для определения стадии РЛ используется Международная классификация стадий
злокачественных новообразований TNM (от Tumor, Nodus и Metastasis) (8-е
издание, 2017) [7] (табл. 15).
Таблица 15 - Клиническая классификация TNM (8-е издание, 2017) [7]
Первичная опухоль (T)
TX Первичная опухоль не может быть оценена, или опухоль
верифицирована путем обнаружения злокачественных клеток в
мокроте или лаваже, но не визуализирована с помощью методов
диагностической визуализации или бронхоскопии.
T0 Нет доказательств первичной опухоли
Tis Карцинома in situa
T1 Опухоль 3 см или меньше в наибольшем измерении, окруженная
легким или висцеральной плеврой, без бронхоскопических
доказательств инвазии более проксимальнее, чем долевой бронх
(т.е. Не в главном бронхе)b
T1mi Минимально инвазивная аденокарцинома c
T1a Опухоль 1 см или меньше в наибольшем измерении b
T1b Опухоль более 1 см, но не более 2 см в наибольшем измерении b
T1c Опухоль более 2 см, но не более 3 см в наибольшем измерении b
T2 Опухоль более 3 см, но не более 5 смв диаметре в наибольшем
измерении или опухоль в сочетании свовлечением главного
бронха, независимо от расстояния до карины, но без ее
поражения; с поражением висцеральной плевры; с ателектазом
или обструктивным пневмонитом, который располагается в
прикорневых отделах, вовлекает часть или все легкоеd
T2a Опухоль более 3 см, но не более 4 см в наибольшем измерении
T2b Опухоль более 4 см, но не более 5 см в наибольшем измерении
T3 Опухоль размером более 5 см, но не более 7 см в наибольшем
измерении или опухоль, которая непосредственно поражает
любое из следующего: париетальную плевру, грудную стенку
(включая опухоли верхней борозды) диафрагмальный нерв,
118
париетальный перикард; или отдельные опухолевые узелки в той
же доле
T4 Опухоль более 7 см или любого размера, поражающая любое из
следующего: диафрагма, средостение, сердце, магистральные
сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, тела
позвонков, карина; отдельные опухоль/опухоли в других
ипсилатеральных долях, отличных от локализации первичного
новообразования
Регионарные лимфатические узлы (N)
NX Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены
N0 Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1 Метастазы в ипсилатеральных перибронхиальных и / или
ипсилатеральных прикорневых лимфатических узлах и
внутрилегочных узлах, включая поражение путем прямого
расширения
N2 Метастазы в ипсилатеральном средостенном и / или
субкаринальном лимфатическом узел(узлах)
N3 Метастазы в контралатеральном средостении, контралатеральном
внутригрудном, ипсилатеральном или контралатеральном
лестничном узле или надключичном лимфатическом узле (узлах)
Отдаленные метастазы (M)
M0 Нет отдаленных метастазов
M1 Отдаленные метастазы
M1a Отдельные опухоли (опухоль) в контралатеральном легком;
опухолевое узелковое поражение плевры, метастатический
плевральный или перикардиальный выпот. e
M1b Единичный экстраторакальный метастаз в единственном органеf
M1c Множественные экстраторакальные метастазы в одном или
нескольких органах
Tis включаетаденокарциномуinsituиплоскоклеточнуюкарциномуinsitu.
bНераспространенная поверхностная опухоль любого размера с инвазивным
компонентом, ограниченным стенкой бронха, которая может расти
проксимальнее главногобронха,такжеклассифицируетсякакT1a.
cСолитарная аденокарцинома (не более 3 см в наибольшем измерении) с
преимущественно лепидным рисунком и инвазией не более 5 мм в наибольшем
измерении в любом одном очаге.
119
dОпухоли T2 с этими признаками классифицируются как T2a, если они 4 см или
меньше, или если размер не может быть определен, и как T2b, если они больше
4 см, но не больше 5 см.
eБольшинство плевральных (перикардиальных) выпотов при раке легких
возникают из-за опухоли. Однако у некоторых пациентов множественные
микроскопические исследования плевральной (перикардиальной) жидкости.
Для уточнения локализации отдаленного метастатического очага (М) применяют
дополнительную градацию:
ADP – почки;
BRA – головной мозг;
HEP – печень;
LYM – лимфатические узлы;
MAR – костный мозг;
OSS – кости;
OTH – другие;
PER – брюшная полость;
PLE – плевра;
PUL – легкое;
SADP – надпочечники;
SKI – кожа.
При клинической оценке распространенности опухолевого процесса перед
символами TNM ставится «с», а при патогистологической классификации – «р».
Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым для
категории сT, сN, сM. Символ рN может быть оценен при исследовании не менее 6
лимфатических узлов, 3 из которых средостенные, из них 1 – бифуркационный.
Таблица 16 - Стадирование рака легкого по международной
классификации стадий злокачественных новообразований TNM (8-е издание,
2017) [7]
Стадия T N M
Оккультная карцином Tx N0 М0
Стадия 0 Tis N0 М0
СтадияIA T1 N0 М0
120
СтадияIA1 T1mi N0 М0
T1a N0 М0
СтадияIA2 T1b N0 М0
СтадияIA3 T1c N0 М0
СтадияIB T2a N0 М0
Стадия IIA T2b N0 М0
Стадия IIB T1a-c, T2a,b N1 М0
T3 N0 М0
Стадия IIIA T1a-c, T2a,b N2 М0
T3 N1 М0
T4 N0, N1 М0
Стадия IIIB T1a-c, T2a,b N3 М0
T3, T4 N2 М0
Стадия IIIC T3, T4 N3 М0
Стадия IV Любое Т Любое N М1
Стадия IVA Любое Т Любое N М1а, М1b
Стадия IVB Любое Т Любое N М1c
Сокращения:
T – первичная опухоль,
N – вовлечение регионарных лимфатических узлов,
M – отдаленные метастазы;
UICC, Международный союз борьбы с раком
Для мелкоклеточного рака легкого также применяется упрощенная
классификация по степени распространенности: локализованная форма и
распространенная форма. Локализованная форма характеризуется
распространенностью опухолевого процесса в одном легком и средостении, в
пределах гемиторакса и возможностью облучения одним полем.
2. Методы, подходы и процедуры диагностики и лечения:
1) Показания для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
121
− Проведение паллиативной (симптоматической) операции, паллиативных
курсов химиотерапии, таргетной терапии, лучевой и иных видов лечения;
− Проведение первичной или повторной биопсии/трепанобиопсии
опухоли/лимфатического узла;
− Развитие осложнений некоррегирующихся проводимой амбулаторной
терапией;
− Проведения симптоматической терапии.
2) Условия для госпитализации в организацию по оказанию
паллиативной медицинской помощи:
− Наступление срока проведение паллиативных курсов химиотерапии, таргетной
терапии, лучевой и иных видов лечения (паллиативного или
симптоматического оперативного лечения);
− Наличие жизнеугрожающих состояний;
3. Диагностические критерии (описание достоверных признаков синдрома):
1) Жалобы (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30285222/):
Выраженность клинической симптоматики при РЛ зависит от клинико-
анатомической формы новообразования, его гистологической структуры,
локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования,
сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани [78].
Кашель при центральном РЛ у большинства пациентов сухой, временами
надсадный. С нарастанием обтурации бронха кашель может сопровождаться
мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера.
Кровохарканье может проявляться в виде прожилок алой крови в мокроте
или в виде диффузно окрашенной мокроты.
Одышка выражена тем ярче, чем крупнее просвет пораженного бронха при
центральном раке, или ее выраженность зависит от размера периферической
опухоли, т. е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно
крупных венозных стволов, бронхов и трахеи.
Боль в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения
может быть обусловлена локализацией новообразования в плащевой зоне легкого,
особенно при прорастании опухолью плевры и грудной стенки, а также наличием
плеврального выпота или ателектаза легкого с признаками обтурационного
пневмонита.
При наличии периферического рака верхушки легкого может наблюдаться
симптомокомплекс, описанный Панкостом (H. Pancoast) в 1924 г. (боль в участке
плечевого сустава и плеча, атрофия мышц предплечья, синдром Горнера).
122
Рентгенологическими особенностями этой формы считают локализацию
опухолевого узла в области верхушки, сравнительно быстрое прорастание в
плевру, деструкцию I, II ребер, а иногда и поперечных отростков позвонков.
Синдром сдавления верхней полой вены (цианоз, отек лица, шеи, верхних
конечностей, развитые подкожные венозные коллатерали на туловище) наиболее
характерен для МРЛ, при котором часто наблюдается массивное поражение
лимфатических узлов средостения и, как следствие, сдавление верхней полой вены.
Перечисленные симптомы и синдромы не патогномоничны для РЛ и могут
иметь место при неопухолевой легочной и общесоматической внелегочной
патологии. Так, кровохарканье может наблюдаться при туберкулезе легкого и
декомпенсированной кардиальной патологии, одышка – при хронической
обструктивной болезни легких, боли в грудной клетке – при воспалительных
плевритах, радикулитах, межреберной невралгии, кашель – при простудных,
вирусных инфекциях, туберкулезе и гнойных процессах в легких, а симптомы
общей интоксикации присущи большой группе заболеваний.
15
У некоторых пациентов выявляются паранеопластические синдромы,
связанные с гиперпродукцией гормонов (синдромы секреции
адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов,
эстрогенов, серотонина).
РЛ может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро-
и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного
обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями. Нередко
проявляется остеоартропатией (синдромом Мари–Бамбергера), заключающейся в
утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких
трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных),
колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей (синдроме «барабанных
палочек») [78]. При периферическом раке верхушки легкого возможно появление
синдрома Бернара–Горнера (птоза, миоза, энофтальма) в сочетании с болями в
плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов
предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через
купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних
шейных позвонков, а также симпатические нервы [79].
Возможно бессимптомное развитие заболевания, при котором оно становится
случайной рентгенологической находкой.
• При сборе анамнеза у всех пациентов рекомендуется обращать внимание на
стаж курения и количество потребляемых сигарет, профессиональные вредности
для верификации диагноза и определения адекватной лечебной тактики [78–80].
123
Уровень убедительности рекомендаций – С (уровень достоверности
доказательств – 5).
2) Анамнез:
Симптомы рака легкого неспецифичны, поэтому характерны для многих
заболеваний органов дыхания. Именно поэтому диагностика во многих случаях
оказывается не своевременной.
Опухоль в начальной стадии протекает бессимптомно ввиду отсутствия
болевых окончаний в лёгочной ткани. Когда опухоль прорастает бронх, появляется
кашель, вначале сухой, затем со светлой мокротой, иногда с примесью крови.
Возникает гиповентиляция сегмента лёгкого и затем его ателектаз. Мокрота
становится гнойной, что сопровождается повышением температуры тела, общим
недомоганием, одышкой. Присоединяется раковая пневмония. К раковой
пневмонии может присоединиться раковый плеврит, сопровождающийся болевым
синдромом. Если опухоль прорастает блуждающий нерв, присоединяется
осиплость ввиду паралича голосовых мышц. Поражение диафрагмального нерва
вызывает паралич диафрагмы. Прорастание перикарда проявляется болями в
области сердца. Поражение опухолью или её метастазами верхней полой вены
вызывает нарушение оттока крови илимфы из верхней половины туловища,
верхних конечностей, головы и шеи. Лицо больного становится одутловатым, с
цианотичным оттенком, набухают вены на шее, руках, грудной клетке.
3) Общее, физикальное обследование:
• ослабление дыхания на стороне поражения, осиплость голоса (при
прорастании опухоли блуждающий нерв);
• одутловатость лица, с цианотичным оттенком, набухшие вены на шее, руках,
грудной клетке (при прорастании опухоли верхнюю полую вену).
4) Лабораторные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
Рекомендуется в целях дифференциальной диагностики на этапе установки
диагноза и в целях оценки эффективности лечения определять уровень следующих
онкомаркеров (в зависимости от гистологической структуры рака легкого):
• нейронспецифической енолазы при мелкоклеточном раке легкого;
• растворимого фрагмента цитокератина 19 (CYFRA 21-1) в крови, антигена
плоскоклеточной карциномы (squamous cell carcinoma antigen, SCC) в крови;
• CYFRA 21-1 в крови, антигена аденогенных типов рака CA-125 в крови при
124
аденокарциноме;
• CYFRA 21.1 и SCC в крови, ракового эмбрионального антигена при
крупноклеточном раке.
• Цитологическое исследование – плевральных жидкостей и мазков из
опухолей на атипичные клетки (увеличение размеров клетки вплоть до
гигантских, изменение формы и количества внутриклеточных элементов,
увеличение размеров ядра, его контуров, разная степень зрелости ядра и
других элементов клетки, изменение количества и формы ядрышек),
исследование плевральныхжидкостей;
• Гистологическое исследование – крупные полигональные или шиповидные
клетки с хорошо выраженной цитоплазмой, округлыми ядрами с четкими
ядрышками, с наличием митозов, клетки располагаются в виде ячеек и тяжей
с или без образования кератина, наличие опухолевых эмболов в сосудах,
выраженность лимфоцитарно-плазмоцитарной инфильтрации, митотическая
активность опухолевыхклеток;
• Молекулярно-генетическое исследования опухолей (биопсийных и
послеоперационных материалов, стеклоблоков, жидкостей, свободно
циркулирующие опухоли ДНК):
− EGFR (с фиксированными в формалине и залитыми в парафин образцами ткани
или образцами плазмы крови) – при немелкоклеточном раке легкого, вне
зависимости от распространнености процесса (аденокарцинома, БДУ,
плоскоклеточном раке у некурящих пациентов молодого возраста);
− Т790М – необходимо проводить при неэффективности и резистентности к
таргетным препаратам.
− ALK, ROS1 – при немелкоклеточном раке легкого (у пациентов с
аденокарциномой, при плоскоклеточном раке - у некурящих пациентов молодого
возраста или при смешанном гистологическом варианте);
− PD-L1 – при немелкоклеточном раке (при местнораспространенном или
метастатическом НМРЛ);
− BRAF – при немелкоклеточном раке;
− KRAS – при немелкоклеточном раке;
− Мутация MET с утратой 14-го экзона у пациентов с местно-распространенным и
метастатическим немелкоклеточным раком легкого. Амплификация гена МЕТ –
одна из причин вторичной резистентности к ингибиторам тирозинкиназ, которая
наблюдается у 20 % резистентных к терапии ТКИ EGFR.
− Комплексное геномное профилирование пациентов - у пациентов с тяжелым
125
клиническим течением, агрессивными опухолями, с высоким риском
прогрессирования, отсутствием эффекта от традиционных методов
противоопухолевого лечения (распространенный немелкоклеточный рак легкого)
− При выявлении клинически значимых геномных изменений/ биомаркеров
опухоли в результате проведения комплексного геномного профилирования,
допускается применение зарегистрированных лекарственных средств по
незарегистрированным показаниям для оказания медицинской помощи/лечения
конкретного пациента на основании заключения мультидисциплинарной группы
курирующей организации в области онкологии в случаях, если ичерпаны
стандартные терапевтические возможности.
Таблица 17 - Персонализированная таблица для определения применения
таргетных и иммуноонкологических препаратов у пациентов с метастатическим
НМРЛ [8]
Уровень Градация
Биомаркёр Метод Применение доказатель- рекомен-
ности дации
Активирующие Любой Для отбора 1 А
мутации EGFR соответствующий, пациентов с
валидированный активирующими
метод, при условии мутацииями к
внешней гарантии EGFR, с
качества. наибольшей
вероятностью
ответа на терапию
EGFR ИТК.
Транслокация Любой Для отбора 1 А
гегна ALK соответствующий, пациентов с
валидированный перестройками гена
метод, при условии ALK, с наибольшей
внешней гарантии вероятностью
качества. FISH ответа на терапию
является ALK ИТК
историческим
стандартом, но
теперь ИГХ
становится главным
тестом,
определяющим
терапию. NGS -
новая технология
Транслокация FISH - это Для отбора 2 А
гегна ROS1 испытанный пациентов с
стандарт. ИГХ перестройками гена
126
может ROS1, с
использоваться для наибольшей
отбора пациентов вероятностью
для ответа на терапию
подтверждающего ROS1 ИТК.
тестирования FISH,
ОТ-ПЦР. NGS - это
новая технология.
Мутация BRAF Любой Для отбора 2 А
соответствующий, пациентов с
валидированный сенсибилизирующи
метод, при условии ми мутациями
внешней гарантии BRAF V600, с
качества. наибольшей
вероятностью
ответа на ингибитор
BRAF, терапию
ингибитором MEK
или без нее
Транслокации Скрининг с Для отбора 2 А
генов NTRK помощью ИГХ или пациентов со
РНК NGS. слиянием генов
Положительный NTRK с
результат с первым наибольшей
требует вероятностью
подтверждения ответа на терапию
молекулярным NTRK ИТК
методом (FISH,
NGS). Второй из
них, вероятно,
должен быть
подтвержден ИГХ.
Экспрессия ИГХ для Для того чтобы 1 А
PD-L1 определения определить тех
экспрессии PD-L1 пациентов, которые
на с большей
соответствующем вероятностью
уровне и в получат пользу от
соответствующей терапии анти-PD-1
популяции клеток, или анти-PD-L1
как определено ингибиторами. Для
предполагаемым пембролизумаба
препаратом и тестирование
линией терапии. является
Валидируются дополнительным
только конкретные диагностическим
127
анализы. средством для
Внутренняя и ниволумаба* и
внешняя гарантия атезолизумаба*,
качества очень тестирование
важна является
альтернативным.
ALK, киназа анапластической лимфомы; EGFR, рецептор эпидермального
фактора роста; FISH, флуоресцентная гибридизация in situ; ИГХ,
иммуногистохимия; MEK, митоген-активированная протеинкиназа-киназа; NGS,
секвенирование нового поколения; НМРЛ, немелкоклеточный рак легкого; PD-1,
белок запрограммированной клеточной смерти 1; PD-L1, лиганд
запрограммированной смерти клетки 1; ИТК, ингибитор тирозинкиназы.
Алгоритм тестирования пациентов с распространенным НМРЛ представлен
на рисунке 2.
Рисунок 2. Алгоритм тестирования пациентов с распространенным НМРЛ.
5) Инструментальные исследования, необходимые для определения синдрома,
проведенные до госпитализации в организацию по оказанию паллиативной
медицинской помощи:
Рентгенография органов грудной клетки (2 проекции):
128
• для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени.
Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг
узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из
краев новообразования;
• при наличии периферического рака легких может выявляться дорожка,
которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо
лимфогенным распространением опухоли, либо перибронхиальным,
периваскулярным ееростом;
• рентген картина при центральном раке – наличие опухолевых масс в области
корня легкого; гиповентиляция одного или нескольких сегментов легкого;
признаки клапанной эмфиземы одного или нескольких сегментов легкого;
ателектаз одного или нескольких сегментов легкого;
• рентген картина при верхушечном раке сопровождается синдромом
Панкоста. Для него характерно наличие округлого образования области
верхушки легкого, плевральных изменений, деструкции верхних ребер и
соответствующих позвонков;
• компьютерная томография органов грудной клетки и средостения –
уточнение характера процесса, степени поражения корня легкого,
средостения и грудной клетки, оценки мтс-поражения лимфатических узлов.
При проведении исследования с контрастным усилением определение
поражения магистральных сосудов средостения. Является обязательным
методом обследования для постановки диагноза;
• фибробронхоскопия диагностическая – наличие опухоли в просвете бронха
полностью или частично обтурирующий просвети бронха.
NB! При центральном расположении патологического очага диагностическая
фибробронхоскопия рекомендуется под седацией с гистологическим и
цитологическим исследованиями.
NB! При периферическом расположении опухоли необходима лечебно-
диагностическая торакоскопия или торакотомия с экспресс гистологическим и
цитологическим исследованиями.
• УЗИ надключичных и шейных лимфатических узлов;
• ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь,
поджелудочная железа, селезенка, почки);
• фиброэзофагоскопия;
• пункционная/аспирационная биопсия под УЗ контролем;
• отрытая биопсия увеличенных надключичных и шейных лимфатических
129
узлов (при наличии увеличенных лимфоузлов);
• магниторезонансная томография головного мозга с контрастированием;
• компьютерная томография головного мозга при наличии противопоказаний
для проведения МРТ - исследований!
• позитронно-эмиссионная томография + компьютерная томография всего
тела;
• спирография.
4. Цели оказания паллиативной медицинской помощи.
✓ Предотвратить и устранить боль, одышку, кашель, нехватки воздуха,
кровохарканья и другие мучительные симптомы, облегчение страданий
пациента;
✓ Замедлить прогрессирование рака и продлить жизнь больного;
✓ Улучшить самочувствие, повысить качество жизни;
✓ Обеспечить психологическую, социальную, духовную поддержку, поддержка
психосоматического состояния;
✓ Справиться с побочными эффектами противоопухолевого лечения;
5. Тактика оказания паллиативной медицинской помощи.
• уменьшение опухолевых очагов и метастазов;
• достижение частичной регрессии и стабилизации опухолевого процесса;
• улучшение качества жизни пациента;
• увеличение продолжительности жизни.
1) Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.
2) Паллиативное немедикаментозное лечение:
• Режим: при проведении консервативного симптоматического лечения – общий.
• Диета: для пациентов, получающих в условиях дневного стационара химио-
лучевую терапию и не имеющих сопутствующих заболеваний, стол –
№15; для пациентов с сопутствующими заболеваниями стол
подбирается индивидуально.
Паллиативная лучевая терапия.
130
Паллиативная лучевая терапия:
Синдром сдавления верхней полой вены
При отсутствии выраженного затруднения дыхания и ширине просвета трахеи
более 1 см лечение (при отсутствии противопоказаний) начинается с
полихимиотерапии. Затем проводится лучевая терапия:
• при немелкоклеточном раке легкого РОД 2 Гр, СОД 40 Гр. Через 3-4 недели 28
решается вопрос о возможности продолжения лучевого лечения (РОД 2 Гр,
СОД 20 Гр). При мелкоклеточном раке легкого лечение проводится непрерывно
до СОД 60 Гр;
• при выраженной одышке и ширине просвета трахеи менее 1,0 см лечение
начинают с лучевой терапии РОД 0,5-1 Гр. В процессе лечения при
удовлетворительном состоянии больного разовую дозу увеличивают до 2 Гр,
СОД 50-60Гр.
Отдаленные метастазы:
I вариант. При удовлетворительном состоянии больного и наличии единичных
метастазов проводится лучевая терапия на зоны первичного очага, регионарного
метастазирования и отдаленных метастазов +полихимиотерапия;
II вариант. При тяжелом состоянии больного, но не менее 50% по шкале
Карновского и наличии множественных отдаленных метастазов проводится
лучевая терапия локально на зоны наиболее выраженного поражения с целью
купирования одышки, болевого синдрома +полихимиотерапия.
Локальное облучение головного мозга:
• стереотаксическая радиохирургия (SRS) – РОД 10,0-30,0 Гр 1 фракция при
размерах метастаза не более 3 см вдиаметре;
• стереотаксическая радиотерапия (SRT) – РОД 6,0-10,0 Гр 3-5 фракций при
размерах метастаза от 3,0 до 6,0см;
• локальное облучение метастазов РОД 2,0-3,0 до СОД 20-60 Гр. Тотальное
облучение головного мозга до С1 шейного позвонка:
• РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-40Гр;
• РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-35Гр;
• РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 30-33Гр;
• РОД 4,0 Гр 5 фракций СОД 20Гр.
Лучевая терапия при метастазах в кости скелета.
• РОД 2,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50Гр;
131
• РОД 2,5 Гр 5 фракций в неделю СОД 40-50Гр;
• РОД 3,0 Гр 5 фракций в неделю СОД 39-45Гр;
• РОД 4,0 Гр 3-5 фракций в неделю СОД 20-40Гр;
• РОД 8,0 Гр 1-2фракции.
Трансфузионная поддержка.
Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую
очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с
учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и
развития осложнений на предыдущих этапах лечения.
Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное
значение, в основном для оценки необходимости профилактических трансфузий
концентрата тромбоцитов.
Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса
химиотерапии – принимаются во внимание, прогнозируемое снижение показателей
в ближайшие несколько дней.
Эритроцитарная масса/взвесь (УДД):
• Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и
компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей
тканей в кислороде;
• Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодеРЛащих сред
при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией,
одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST);
• Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для
трансфузии эритроцитов;
• При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы
и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при
хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
− Возраст (лет) − Триггерный уровень Hb (г/л)
− <25 − 35-45
− 25-50 − 40-50
− 50-70 − 55
132
− >70 − 60
Концентрат тромбоцитов (УДД):
• При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении
геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится
профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов;
• Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой,
пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится
при более высоком уровне – 20 х109/л;
• При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые,
десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций)
трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью.
Свежезамороженная плазма (УДД):
• Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением
инвазивных вмешательств
• Пациенты с МНО ≥2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ≥1.5)
рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании
инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не
менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут
внутривенно или внутрь.
3) Паллиативное медикаментозное лечение
Включение в клинический протокол незарегистрированных в Республике
Узбекистан лекарственных средств не является основанием для возмещения в
рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи и в системе
обязательного социального медицинского страхования.
Паллиативная химиотерапия.
Химиотерапия – это медикаментозное лечение злокачественных раковых
опухолей, направленное на уничтожение или замедление роста раковых клеток
с помощью специальных препаратов, цитостатиков. Лечение рака
химиотерапией происходит систематически по определенной схеме, которая
подбирается индивидуально. Как правило, схемы химиотерапии опухолей
состоят из нескольких курсов приема определенных комбинаций препаратов с
паузами между приемами, для восстановления поврежденных тканей организма.
133
Существует несколько видов химиотерапии, которые отличаются по цели
назначения. При распространенных формах применяется паллиативная
химиотерапия.
Паллиативная химиотерапия назначается для уменьшения основной опухоли
и метастатических раковых опухолей.
В зависимости от локализации и вида опухоли химиотерапия назначается
по разным схемам и имеет свои особенности.
Показания к паллиативной химиотерапии:
• гистологически верифицированный рак легкого;
• при лечении нерезектабельных опухолей;
• отдаленные метастазы или отдаленных лимфатических узлах;
• рецидив опухоли;
• удовлетворительная картина крови у пациента: нормальные показатели
гемоглобина и гемокрита;
• сохраненная функция печени, почек, дыхательной системы и ССС;
• отказ пациента от операции;
Противопоказания к паллиативной химиотерапии:
Противопоказания к химиотерапии можно разделить на две группы:
абсолютные и относительные.
Абсолютные противопоказания:
• гипертермия >38 градусов;
• заболевание в стадии декомпенсации (сердечно-сосудистой системы,
дыхательной системы печени, почек);
• наличие острых инфекционных заболеваний;
• психические заболевания;
• неэффективность данного вида лечения, подтвержденная одним или
несколькими специалистами;
• распад опухоли (угроза кровотечения);
• тяжелое состояние больного по шкале Карновского 50% и меньше
134
(смотри приложение 1).
Относительные противопоказания:
• беременность до 16-18 недель;
• интоксикация организма;
• активный туберкулез легких;
• стойкие патологические изменения состава крови (анемия, лейкопения,
тромбоцитопения);
• кахексия.
Наиболее эффективные схемы полихимиотерапии:
НЕМЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Системная терапия первично-распространенного или метастатического
НМРЛ [9]
Установить гистологический подтип на достаточном материале для
проведения молекулярного исследования (проведение повторной биопсии
при необходимости);
• Прекращение курения;
• Интеграция паллиативной помощи.
Аденокарцинома
Крупноклеточный рак Плоскоклеточный рак
НМКРЛ
Определение: Необходимо рассмотреть мутацию
• EGFR мутация (1A) EGFR и тест ALK у никогда не
• ALK мутация (1A) куривших или при смешанном
• ROS1 мутация гистологическом варианте
• BRAFмутация • Рассмотреть ROS1 мутацию
• PD-L1экспрессии (1A) • BRAF мутацию
• MET мутация (пропуск 14 экзона) • PD-L1 мутацию
• для EGFR-позитивных больных
при прогрессировании на фоне
таргетной терапии
135
тирозинкиазными ингибиторами 1
и 2 поколений показано
выполнение повторных биопсий с
определением мутации вторичной
резистентности Т790М
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии: Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
При метастатическим 1. Пембролизумаб, в комбинации с
неплоскоклеточным карбоплатином и паклитакселом,
немелкоклеточным раком легкого либо альбумин-стабилизированным
(НМРЛ), при отсутствии мутаций в нанодисперсным паклитакселом–
генах EGFR или ALK, независимо от при метастатическом
уровня экспрессии PD-L1: плоскоклеточном немелкоклеточном
1. Пембролизумаб, в комбинации с раке легкого, Определение статуса
химиотерапией пеметрекседом и PD-L1 не требуется.
препаратом платины 2. Атезолизумаб во второй линии
2. Атезолизумаб с терапии с местнораспространенным
последовательным введением или метастатическим НМРЛ после
бевацизумаба, паклитаксела и предшествующей химиотерапии
карбоплатина. независимо от уровня экспрессии
3. Атезолизумаб с PD-L1;
последовательным введением наб- 3. Атезолизумаб в первой линии
паклитаксела и карбоплатина. терапии взрослых пациентов
4. Атезолизумаб во второй линии метастатическим НМРЛ при
терапии взрослых пациентов с наличиии экспрессии PD-L1≥50% на
местнораспространенным или клетках опухоли или при наличии
метастатическим НМРЛ после экспрессии PD-L1≥10% на
предшествующей химиотерапии иммунокомпетентных клетках,
5. Атезолизумаб в первой линии инфильтрирующих ткань опухоли,
терапии взрослых пациентов с при отсутствии EGFR или ALK
метастатическим НМРЛ при геномной опухолевой мутации.
наличиии экспрессии PD-L1≥50% на
клетках опухоли или при наличии
экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках,
инфильтрирующих ткань опухоли
6. При наличии мутации МЕТ ( с
136
пропускомв 14 экзоне)
рекомендован капматиниб*при
распространенном или
метастатическом НМРЛ
EGFR позитивная мутация
Первая линия терапии
Если EGFR мутация обнаружена во
время проведения первой линии ХТ,
В случае если EGFR мутация рекомендуется завершить и перейти
обнаружена до проведения первой на ингибиторы тирозинкиназы EGFR,
линии ХТ, необходимо назначение: включая терапию осимертинибом или
эрлотинибом или афатинибом или
Осимертиниб
гефитинибом или дакомитинибом или
Эрлотиниб рамуцирумабом + эрлотинибом*
Афатиниб Если обнаружена EGFR мутация по
Гефитиниб типу инсерции в экзоне 20 в момент
диагностики или после проведения
Дакомитиниб
первой линии ХТ препаратами
Рамуцирумаб*+эрлотиниб платины и доцетакселом,
рекомендуется завершить и перейти
на терапию амивантамабом*
Прогрессирование
Последующая линия
Необходимо определение мутации Т790М с использованием
гистологического, цитологического материала или плазмы
Бессимптомное Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
течение стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть ПРИ Т790М+ ПРИ Т790М-
вопрос о вопрос о • Рассмотреть Продолжить
локальном локальном вопрос о проведение
лечении; лечении; локальном цитостатическо
• Назначение • Назначение лечении; й терапии.
осимертиниба осимертиниба • Назначение
при Т790М+; при; Т790М+; осимертиниба
• Назначение • При Т790М- при Т790М+;
амивантамабапр
137
и наличии EGFR продолжить • При
инсерция ранеее изолированных
Exon20+ назначенный очагах без
• При Т790М- эрлотиниб Т790М-
продолжить или афатиниб продолжить
ранеее или ранее
назначенный гефитиниб назначенный
эрлотиниб или или эрлотиниб или
афатиниб или эрлотиниб+ афатиниб или
гефитиниб или рамуцирумаб* гефитиниб или
эрлотиниб+ или дакомитиниб
рамуцирумаб* дакомитиниб
или
дакомитиниб
Прогрессирование на фоне Осимертиниба
Бессимптомное Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
течени стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть Продолжить проведение
вопрос о вопрос о цитостатической терапии.
локальном локальном
лечении; лечении;
• Продолжить • Продолжить
осимертиниб. осимертиниб.
ALK позитивная мутация
Первая линия терапии
В случае если ALK мутация Если ALK мутация обнаружена во
обнаружена до проведения время проведения первой линии ХТ:
первой линии ХТ, назначить: завершить плановую химиотерапию,
Алектиниб или включая поддерживающую терапию.
Бригатиниб или Продолжить терапию алектинибом или
Лорлатиниб или бригатинибом или лорлатинибом или -
церитинибом или кризотинибом
Церитиниб или
Кризотиниб
Последующая линия
Бессимптомно Симптомы со Симптомы со стороны др. органов
е течение стороны ЦНС
• Рассмотреть • Рассмотреть Приизолированны При
138
вопрос о вопрос о х симптомах: множественных
локальном локальном • Рассмотреть симптомах:
лечении; лечении; вопрос о • Продолжить
• Продолжить • Продолжить локальном проведение
кризотиниб; алектиниб или лечении; цитостатической
• Продолжить бригатиниб • Продолжить терапии
алектиниб или или церитиниб кризотиниб; • Назначение
бригатиниб или • Продолжить лорлатиниба
или церитиниб лорлатиниб алектиниб или
или • Назначение бригатиниб или
лорлатиниба лорлатиниба церитиниб или
• Назначение лорлатиниб
лорлатиниба • Назначение
лорлатиниба
При прогрессировании: проведение цитостатической терапии или
рассмотреть применение иммунотерапии (атезолизумаб) при отсутствии
противопоказаний
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
BRAF позитивная мутация
Первая линия терапии:
1. Дабрафениб + траметиниб 2. Проведение цитостатической терапии
При прогрессировании процесса переход на последующую линию терапии
1. Проведение цитостатической 2. Дабрафениб + траметиниб (в случае
терапии (в случае если не если не проводилась в первой линии)
проводилась в первой линии)
Прогрессирование: проведение цитостатической терапии
Позитивная экспрессия PD-L1
Первая линия терапии
1. Пембролизумаб, 200 мг в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут
каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель (1-я линия терапии) –при
метастатическом немелкоклеточном раке легкого c экспрессией PD-L1 ≥ 50%
опухолевыми клетками, при отсутствии мутаций в генах эпидермального
фактора роста (EGFR) или киназы анапластической лимфомы (ALK).
139
2. Атезолизумаб, 1200 мг в виде в/в инфузии в первой линии терапии
взрослых пациентов с метастатическим НМРЛ при наличиии экспрессии PD-
L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при
отсутствии EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
3. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии, с последовательным введением
бевацизумаба, паклитаксела и карбоплатина каждые 3 недели в течение 4 или
6 циклов. После завершения индукции, в поддерживающем режиме без
химиотерапии, атезолизумаб в дозе 1200 мг, с последовательной в/в инфузией
бевацизумаба каждые 3 недели в первой линии терапии взрослых пациентов с
метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ, независимо от уровня
экспрессии PD-L1;
4. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии, с последовательным введением
наб-паклитаксела и карбоплатина каждые 3 недели в течение 4 или 6 циклов.
Наб-паклитаксел дополнительно в день 8 и день 15. После завершения фазы
индукции, в поддерживающем режиме без химиотерапии, атезолизумаб 1200
мг в виде в/в инфузии каждые 3 недели в первой линии терапии взрослых
пациентов с метастатическим неплоскоклеточным НМРЛ при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации, независимо от уровня
экспрессии PD-L1.
Вторая линия терапии
1. Пембролизумаб, 200 мг в виде внутривенной инфузии в течение 30 минут
каждые 3 недели или 400 мг каждые 6 недель – при местно-распространённом
или метастатическом НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 1%, у ранее получавших
как минимум один курс химиотерапии, включающей препараты платины. При
наличии мутаций в генах EGFR или ALK пациенты должны получить
соответствующую специфическую терапию прежде, чем им будет назначено
лечение препаратом пембролизумаб.
2. Атезолизумаб 1200 мг в виде в/в инфузии во второй линии терапии
взрослых пациентов с местнораспространенным или метастатическим НМРЛ
после предшествующей химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-
L1.
При прогрессировании:
Продолжить проведение цитостатической терапии
Системная терапия для аденокарциномы, крупноклеточного рака,
НМКРЛ
140
ECOG 0-2 ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на Проведение
проведенное лечение паллиативной
терапии
При прогрессировании: Частичная регрессия или -
стабилизация:
При ECOG 0-2: Довести курсы ХТ до 4-6 -
• Проведение системной суммарно
иммунотерапии Далее при стабилизации
(предпочтительно) – или частичной регрессии:
ниволумаб*, пембролизумаб • Продолжить
или атезолизумаб (1) поддерживающую терапию
• Другая системная терапия: бевацизумабом (1A),
доцетаксел или пеметрексед пеметрекседом (1A),
или гемцитабин или бевацизумаб+пеметрексед,
рамуцирумаб*+доцетаксел гемцитабин (2В)
(2В)
При прогрессировании:
При ECOG 3-4: • Проведение
• Проведение паллиативной паллиативной терапии
терапии
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии:Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев.
Системная терапия для плоскоклеточной карциномы
ECOG 0-2 ECOG 3-4
Проведение системной терапии, с оценкой ответа на Проведение
проведенное лечение паллиативной
терапии
При прогрессировании: Частичная регрессия или -
стабилизация:
При ECOG 0-2: Довести курсы ХТ до 4-6 -
141
• Проведение системной суммарно
иммунотерапии Далее при стабилизации
(предпочтительно) – или частичной регрессии:
ниволумаб*, пембролизумаб • Продолжить
или атезолизумаб (1А) поддерживающую
• Другая системная терапия: терапию гемцитабином
доцетаксел или пеметрексед (2В), или доцетакселем
или гемцитабин или (2В)
рамуцирумаб+доцетаксел
(2В) При прогрессировании:
• Проведение
При ECOG 3-4: паллиативной терапии
• Проведение паллиативной
терапии
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без
прогрессирования заболевания после 2 или более циклов химиолучевой
терапии: Дурвалумаб 10 мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
При прогрессировании: Продолжить цитостатическую терапию
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Метастазы в кости Уровень Градация
доказател рекоменда
ьности ции
Золедроновая кислота снижает частоту 2 В
костных осложнений (патологический перелом,
облучение / хирургическое вмешательство в
кости или сдавление спинного мозга) и
рекомендуется при IV стадии метастатического
1 В
поражения в кости.
Денозумаб демонстрирует тенденцию к 2 В
превосходству над золедроновой кислотой при
раке легких с точки зрения профилактики
костных осложнений и рекомендуется
некоторым пациентам с распространенным
1 В
раком легкого с метастазами в кости.
В случае неосложненных болезненных 1 А
142
метастазов в кости однократная наружная
лучевая терапия является рекомендуемым
лечением на основании не меньшей
эффективности по сравнению с многократной
лучевой терапией
Таргетная и иммунная терапия для распространенного или
метастатического рака
Последующая терапия
• Оценка ответа на лечение проводится с помощью КТ всех известных
метастатических очагов с контрастированием или без него каждые 6-12
недель.
Сроки сканирования КТ назначаются согласно рекомендациям ПДиЛ или
являются клиническим решением.
Положительная мутация EGFR ROS1 мутация
Первая линия терапии: Первая линия терапии:
• Осимертиниб внутрь 80мг 1 раз в • Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в
сутки, длительно; сутки, длительно
• Эрлотиниб 150мг внутрь, ежедневно, • Церитиниб# 450мг 1 раз в сутки,
до прогрессии (в комбинации с длительно
гемцитабином 100 мг); Последующая линия:
• Дакомитиниб 45 мг внутрь 1 раз в • Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки,
сутки, длительно. длительно
• Гефитиниб 250 мг 1 раз всутки, • Церитиниб# 450 мг в сутки,
внутрь, до прогрессии; длительно, при прогрессировании на
• Афатиниб 40мг 1 раз в сутки внутрь, кризотинибе
143
до прогрессии; Мутация BRAFV600E
• Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые 2 Первая линия терапии:
нед. в комбинации с эрлотинибом 150 • Дабрафениб внутрь 150мг 2 раза в
мг, внутрь, ежедневно; сутки, длительно + траметиниб внутрь 2
мг 1 раз в сутки, длительно
Последующие линии терапии:
• Осимертиниб внутрь 80мг 1 разв Последующая линия:
сутки, длительно; Дабрафениб + траметиниб
• В качестве альтернативы при
невозможности своевременного Мутация МЕТ (с пропуском в 14
назначения ингибиторов EGFR экзоне)
показана ХТ или химиоиммунотерапия
Первая линия терапии:
по схеме: атезолизумаб 1200 мг в / в +
• Капматиниб* внутрь 400мг, дважды
паклитаксел 200 мг / м2 в / в +
в сутки, длительно
карбоплатин AUC6 в / в + бевацизумаб
15 мг / кг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. 4 Последующая линия:
курса, в дальнейшем - поддерживающая • Капматиниб* внутрь 400мг, дважды
терапия атезолизумабом и в сутки, длительно
бевацизумабом в прежних дозах до
прогрессирования или непереносимой
токсичности.
• Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые 3
недели + доцетаксел (после
платиносодержащих режимов первой
линии НМРЛ, без предшествующей или
с предшествующей иммунотерапией)
При положительной ALK-мутации PD-L1 экспрессия
Первая линия терапии: Первая линия терапии:
o Алектиниб внутрь 600 мг (четыре 1. Пембролизумаб, 200 мг в виде
капсулы по 150 мг) два раза в сутки внутривенной инфузии в течение 30
(суточная доза составляет 1200 мг), минут каждые 3 недели или 400 мг
длительно. каждые 6 недель. С экспрессией PD-L1
o Бригатиниб внутрь 90 мг один раз в ≥ 50% опухолевыми клетками,
день в течение первых 7 дней, затем 180 определяемой валидированным тестом,
мг один раз в день, длительно при отсутствии мутаций в генах
o Кризотиниб внутрь 250мг 2 раза в эпидермального фактора роста (EGFR)
сутки, длительно; или киназы анапластической лимфомы
o Церитиниб внутрь 450мг 1 раз в (ALK).
сутки, длительно; 2. Атезолизумаб в первой линии
144
o Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки, терапии взрослых пациентов с
длительно местнораспространенным или
метастатическимНМРЛ при наличиии
Последующие линии терапии: экспрессии PD-L1≥50% на клетках
o Алектиниб опухоли или при наличии экспрессии
PD-L1≥10% на иммунокомпетентных
o Бригатиниб
клетках, инфильтрирующих ткань
o Церитиниб
опухоли, при отсутствии EGFR или
o Лорлатиниб 100 мг 1 раз в сутки, ALK геномной опухолевой мутации;
длительно
3. Атезолизумаб в комбинации с
o Рамуцирумаб* 10 мг/кг, в/в, каждые бевацизумабом, паклитакселом и
3 недели + доцетаксел (после карбоплатином в первой линии терапии
платиносодержащих режимов первой взрослых пациентов с метастатическим
линии НМРЛ, без предшествующей неплоскоклеточным НМРЛ, независимо
или предшествующей от уровня экспрессии PD-L1;
иммунотерапией)
4. Атезолизумаб в комбинации с
o В качестве альтернативы при набпаклитакселом и карбоплатином в
невозможности своевременного первой линии терапии взрослых
назначения ингибиторов ALK второго пациентов с метастатическим
поколения показана ХТ или неплоскоклеточным НМРЛ при
химиоиммунотерапия по схеме: отсутствии EGFR или ALK геномной
атезолизумаб 1200 мг в / в + опухолевой мутации.
паклитаксел 200 мг / м2 в / в +
карбоплатин AUC6 в / в + бевацизумаб
Последующие линии терапии:
15 мг / кг в / в в 1‑й день каждые 3 нед. 4
курса, в дальнейшем - 1. Пембролизумаб, 200 мг в виде
поддерживающая терапия внутривенной инфузии в течение 30
атезолизумабом и бевацизумабом в минут каждые 3 недели или 400 мг
прежних дозах до прогрессирования каждые 6 недель. С экспрессией PD-L1
или непереносимой токсичности. ≥ 1% опухолевыми клетками,
определяемой валидированным тестом,
у ранее получавших как минимум один
курс химиотерапии, включающей
препараты платины. При наличии
мутаций в генах EGFR или ALK
пациенты должны получить
соответствующую специфическую
терапию прежде, чем им будет
назначено лечение препаратом
пембролизумаб.
2. Атезолизумаб во второй линии
145
терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или
метастатическим НМРЛ после
предшествующей химиотерапии
независимо от уровня экспрессии PD-
L1.
Последующие линии терапии:
• Атезолизумаб
• Ниволумаб
• Пембролизумаб
Консолидирующая терапия для пациентов с неоперабельным процессом III
стадии НМРЛ (определение статуса PD-L1 не требуется) без прогрессирования
заболевания после 2 или более циклов химиолучевой терапии:Дурвалумаб 10
мг/кг в/в каждые 2 недели, до 12 месяцев
Пембролизумаб, в комбинации с химиотерапией пеметрекседом и препаратом
платины – при метастатическом неплоскоклеточном НМРЛ, при отсутствии
мутаций в генах эпидермального фактора роста (EGFR) или киназы
анапластической лимфомы (ALK), 200 мг в виде внутривенной инфузии в
течение 30 минут каждые 3 недели (1-я линия терапии). Определение статуса
PD-L1 не требуется.
Пембролизумаб, в комбинации с карбоплатином и паклитакселом, либо
альбумин - стабилизированным нанодисперсным паклитакселом - при
метастатическом плоскоклеточном НМРЛ, 200 мг в виде внутривенной инфузии
в течение 30 минут каждые 3 недели (1-я линия терапии). Определение статуса
PD-L1 не требуется.
* не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Системная терапия для распространенного или метастатического процесса
Варианты цитотоксической терапии при аденокарциноме, ККРЛ, НМКРЛ
ECOG 0-1 ECOG 2
• Бевацизумаб / карбоплатин / • Набпаклитаксел
паклитаксел (категория1) (паклитаксел/доцетаксел)
• Бевацизумаб / карбоплатин • Карбоплатин / набпаклитаксел
/пеметрексед • Карбоплатин / доцетаксел
• Бевацизумаб / цисплатин /пеметрексед • Карбоплатин / этопозид
• Карбоплатин / • Карбоплатин /гемцитабин
набпаклитаксел(категория1) • Карбоплатин /паклитаксел
146
• Карбоплатин / доцетаксел • Карбоплатин /паклитаксел
(категория1) • Доцетаксел
• Карбоплатин / этопозид (категория1) • Гемцитабин
• Карбоплатин / гемцитабин • Гемцитабин / доцетаксел
(категория1) • Гемцитабин /винорелбин
• Карбоплатин / паклитаксел (категория • Паклитаксел
1) • Пеметрексед
• Карбоплатин / пеметрексед (категория • Нинтеданиб + доцетаксел
1)
• Цисплатин / доцетаксел (категория1)
• Цисплатин / этопозид (категория1)
• Цисплатин (липоплатин*)/ гемцитабин
(категория1)
• Цисплатин(липоплатин*) /
паклитаксел (категория1)
• Цисплатин (липоплатин*) /
пеметрексед (категория1)
• Гемцитабин / доцетаксел (категория1)
• Гемцитабин / винорелбин (категория1)
• Пембролизумаб / пеметрексед /
карбоплатин (категория 1)
• Нинтеданиб + доцетаксел
• Атезолизумаб/бевацизумаб/
паклитаксел/карбоплатин (категория1)
• Атезолизумаб/набпаклитаксел/
карбоплатин (категория1)
1. Паклитаксел, связанный с альбумином, может заменить либо паклитаксел,
либо доцетаксел у пациентов, у которых наблюдались реакции
гиперчувствительности после приема паклитаксела или доцетаксела, несмотря на
премедикацию, или для пациентов, у которых противопоказаны стандартные
премедикации (например, дексаметазон, блокаторы Н2, блокаторы H1).
2. Схемы на основе карбоплатина часто используются для пациентов с
сопутствующими заболеваниями или тех, кто не переносит цисплатин.
3. Бевацизумаб следует назначать до прогрессирования.
4. Любой режим с высоким риском тромбоцитопении и потенциальным
риском кровотечения следует использовать с осторожностью в сочетании с
бевацизумабом.
147
5. Критериями для лечения бевацизумабом являются: не плоскоклеточный
НМРЛ, а также отсутствие в анамнезе кровохарканья. Бевацизумаб не следует
назначать в качестве одного агента, если только он не является поддерживающей
терапии, и первоначально использовался с химиотерапией.
6. Консолидирующая терапия Дурвалумабом для пациентов с неоперабельным
процессом III стадии НМРЛ без прогрессирования заболевания после 2 или более
циклов химиолучевой терапии
7. Пембролизумаб использовать в случае, если ранее не назначался.
Пембролизумаб в комбинации с химиотерапией пеметрекседом и препаратом
платины – при метастатическом неплоскоклеточном немелкоклеточном раке
легкого, при отсутствии мутаций в генах эпидермального фактора роста (EGFR)
или киназы анапластической лимфомы (ALK), в 1-ой линии терапии.
8. Атезолизумаб в первой линии терапии взрослых пациентов
сместнораспространенным или метастатическим НМРЛ при наличиии экспрессии
PD-L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
9. Атезолизумаб в комбинации с бевацизумабом, паклитакселом и
карбоплатином в первой линии терапии взрослых пациентов с метастатическим
неплоскоклеточным НМРЛ, независимо от уровня экспрессии PD-L1;
10. Атезолизумаб в комбинации с наб-паклитакселом и карбоплатином в
первой линии терапии взрослых пациентов с метастатическим неплоскоклеточным
НМРЛ при отсутствии EGFR или ALK геномной опухолевой мутации, независимо
от уровня экспрессии PD-L1;
11. Атезолизумаб во второй линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ после предшествующей
химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-L1;
12. Амивантамаб* во второй линии терапии у взрослых пациентов с
положительной EGFR мутацией в 20 экзоне по типу инсерции при
местнораспространенным или метастатическим НМРЛ после предшествующей
химиотерапии;
13. Возможно использование нинтеданиба при местно-распространенном,
метастатическом или местнорецидивирующем немелкоклеточном раке легкого
после химиотерапии первой линии в комбинации с доцетакселом.
14. Комбинированный режим рамуцирумаба* и эрлотиниба демонстрирует
равную высокую эффективность у пациентов с активирующими мутациями в 19 и
148
21 экзоне (рамуцирумаб 10 мг/кг, в/в, каждые 2 нед. в комбинации с
эрлотинибом 150 мг, внутрь, ежедневно).
15. Рекомендуется использование нинтеданиба в комбинации
сдоцетакселомпри местно-распространенном, метастатическом или
местнорецидивирующем НМРЛ в случае прогрессирования после химиотерапии
первой линии.
Варианты цитотоксической терапии при плоскоклеточной карциноме
ECOG 0-1 ECOG 2
• Карбоплатин / наб- паклитаксел • Наб-паклитаксел
(категория1) (паклитаксел/доцетаксел)
• Карбоплатин / доцетаксел (категория • Карбоплатин / наб-паклитаксел
1) • Карбоплатин / доцетаксел
• Карбоплатин / гемцитабин (категория • Карбоплатин / этопозид
1) • Карбоплатин /гемцитабин
• Карбоплатин / паклитаксел (категория • Карбоплатин / паклитаксел
1) • Доцетаксел
• Цисплатин / доцетаксел (категория1) • Гемцитабин
• Цисплатин / этопозид (категория 1) • Гемцитабин / доцетаксел
• Цисплатин / гемцитабин (категория1) • Гемцитабин /винорелбин
• Цисплатин / паклитаксел (категория1) • Паклитаксел
• Гемцитабин / доцетаксел (категория1)
• Гемцитабин / винорелбин (категория1)
1. Паклитаксел, связанный с альбумином, может заменить либо паклитаксел,
либо доцетаксел у пациентов, у которых наблюдались реакции
гиперчувствительности после приема паклитаксела или доцетаксела, несмотря на
премедикацию, или для пациентов, у которых противопоказаны стандартные
премедикации (например, дексаметазон, блокаторы Н2, блокаторыH1).
2. Атезолизумаб в первой линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ при наличиии экспрессии
PD-L1≥50% на клетках опухоли или при наличии экспрессии PD-L1≥10% на
иммунокомпетентных клетках, инфильтрирующих ткань опухоли, при отсутствии
EGFR или ALK геномной опухолевой мутации;
3. Атезолизумаб во второй линии терапии взрослых пациентов с
местнораспространенным или метастатическимНМРЛ после предшествующей
химиотерапии независимо от уровня экспрессии PD-L1;
149
4. Схемы на основе карбоплатина часто используются для пациентов с
сопутствующими заболеваниями или у тех, кто не переноситцисплатин.
5. Афатиниб используется для лечения взрослых пациентов при
плоскоклеточном типе рака легкого во второй линии терапии, если
предшествующая химиотерапия дала недостаточный результат.
МЕЛКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК:
Критерии для оценки прогноза и выбора тактики лечения МРЛ
Прогрессирование заболевания во Рефрактерная форма
время лечения
Рецидив в течение 2-3 месяцев от Резистентная форма
начала лечения
Рецидив после 3 месяцев от начала Чувствительная форма
лечения
При чувствительном рецидиве рекомендуется повторное применение
терапевтического режима, который был эффективен ранее. Для больных с
рефрактерным рецидивом целесообразно применение противоопухолевых
препаратов или их комбинаций, не использовавшихся в предыдущей терапии.
Тактика лечения «рецидивирующего» МРЛ
Чувствительные формы МРЛ: Рецидив Реиндукционная терапия с
> 3 мес. после окончания 1-й линии использование 1-й линии
лечения САV
Топотекан
Этопозидвнутрь
Рефрактерные формы МРЛ: лечение без Моно- или комбинированная
эффекта или рецидивов < 3 мес. после химиотера- пия препаратами, не
окончания 1-й линии использованными в1-й линии
При чувствительных формах МРЛ при рецидивах применяется реиндукционная
терапия с использованием той же схемы химиотерапии, которая была в 1-й линии.
Для 2-й линии химиотерапии назначается схема САV или топотекан. Схема САV,
как уже указывалось выше, ранее была схемой 1-й линии химиотерапии МРЛ,
которая и сейчас может быть рекомендована для 1-й линии в случаях
необходимости оказания «срочной» помощи больному, с выраженной одышкой и
синдромом сдавления верхней полой вены или при наличии противопоказаний к
150
использованию платиновых препаратов. В настоящее время схема САV стала 2-й
линией лечения МРЛ.
Больные с резистентной формой МРЛ могут также получать 2-ю линию
химиотерапии. Хотя объективный эффект при этом достигается у небольшого
процента больных. Химиотерапия может привести к стабилизации и/или
замедлению темпа прогрессирования.
Третья линия химиотерапии МРЛ
Эффективность 3-й линии химиотерапии распространенного МРЛ остается
неизвестной. Больные в 3-й линии могут получать паклитаксел, гемцитабин,
ифосфамид, как в монотерапии, так и в комбинации с цисплатином или
карбоплатином.
Таблица 18
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения).
Лекарственная группа Международное Способ Уровень
непатентованно применения доказатель-
е наименование ности
ЛС
Алкилирующиеагенты– цисплатин 75мг/м21-йдень, в/в А
комплексные карбоплатин АUC 5-61-й день,в/в А
соединения платины
Микротрубочковые доцетаксел 75мг/м21-йдень,в/в А
ингибиторы –таксаны паклитаксел 175мг/м21-й день, А
в/в
Микротрубочковые винорелбин 25мг/м21,8, 15дни, А
ингибиторы–алколоиды в/в
барвинка
Моноклональные бевацизумаб 7,5-15 мг/кг 1 раз в А
антитела к факторам 3 недели до
роста и их рецепторам прогрессирования,
в/в
дурвалумаб 10 мг/кг в/в А
атезолизумаб 1200 мг в виде в/в А
инфузии
Противоопухолевые доксорубицин 50-60 мг/м2,1- В
антибиотики – йдень, в/в
антрациклины
151
Противоопухолевые блеомицин 30мг, в/в, в/м, 1,3 С
антибиотики– дни
флеомицины
Алкилирующие агенты– ифосфамид 1500 мг/м2,1-5дни, В
хлорэтиламины в/в
Антидот акролеина месна 400 мг/м2,3 раза в В
день1-5дни,в/в
Антиметоболиты– гемцитабин 1000 мг/м 21-й, 8-й А
аналоги цитидина и 15-й день, в/в
Антиметоболиты– метотрексат 2,5 мг в1-й и 2-1 В
антифолаты дни каждой недели,
внутрь
Ингибиторы топотекан 0,75-1,25 мг/м2 в 1 - В
топоизомеразы I 3 дни, в/в
иринотекан 140 мг/м2 в 1-й В
день, в/в
Ингибиторы этопозид 100 мг/м2 1-5 дни, А
топоизомеразы II в/в
Противоопухолевое пеметрексед 500 мг м2 день 1 раз А
средство, антиметаболит в/в
Противоопухолевое темозоломид 200 мг/м2 в/в В
средство, алкилирующее
соединение
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE
-%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17273
*не зарегистрирован на территории Республики Узбекистан
Таблица 19
Перечень дополнительных лекарственных средств (имеющих 100%
вероятности применения):
Фармакотерап МНН
Способ Уровень
евтическая лекарственны
применения доказательности
группа х средств
Препараты, кальция фолинат 400 мг/м2 в/в В
снижающие или 200 мг/м2
токсичность в/в
противоопухолевой динатрия 400 мг/м2 в/в С
терапии фолинат или 200 мг/м2
в/в
динатрия 200 мг/м2 в/в С
152
левофолинат или 100 мг/м2
в/в
Скачать (ссылки) https://diseases.medelement.com/disease/%D1%80%D0%B0%D0%BA-
%D0%BB%D0%B5%D0%B3%D0%BA%D0%BE%D0%B3%D0%BE-
%D0%BA%D0%BF-%D1%80%D0%BA-2022/17273
NB! Дополнительное медикаментозное лечение проводится соответственно
протоколам лечения развившихся осложнений.
Диетотерапия
Не применяется.
6. Хирургическое вмешательство.
Операцию считают паллиативной при микроскопическом (R1) выявлении
опухолевых клеток по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани,
дополнительно резецированных структур и органов, а также визуально (R2)
определяемой опухоли в оставшейся части легкого, органах и структурах
средостения, плевре, при опухолевом плеврите или перикардите, неполном
удалении метастатических внутригрудных лимфатических узлов [78, 79, 83, 85, 86,
87-89].
7. Дальнейшее ведение:
Взрослым пациентам, при наличии противопоказаний на продолжения
паллиативных курсов химио терапии рака легкого, рекомендуется диспансерное
наблюдение у врача-онколога и проведение обезболивающей (при необходимости
наркотической), симптоматической терапии [3].
ОАК, Биохимический анализ крови необходимо проводить при
необходимости или при наличия признаков дисфункции внутренных органов.
Рентген исследование грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов,
ОБП, ПМТ, МСКТ грудной клетки, МСКТ/МРТ ОБП, таза с контрастированием
проводится по клиническим показаниям. ПЭТ/КТ проводиться в случае если после
паллиативной терапии отмечена ремиссия заболевания и в случае подозрения на
прогрессию/рецидив заболевания [6].
Методы обследования:
• общий анализ крови;
• биохимический анализ крови (белок, креатинин, мочевина, билирубин, АЛТ,
АСТ, глюкозакрови);
• коагулограмма (протромбиновый индекс, фибриноген, фибринолитическая
активность, тромботест);
153
• рентгенография органов грудной клетки (2 проекции);
• УЗИ шейных и надключичных лимфоузлов;
• УЗИ ОБП;
• Фибробронхоскопия;
• Спирография;
• компьютерная томография органов грудной клетки и средостения;
• МРТ головного мозга с контрастированием.
По показаниям: фиброколоноскопия, ирригоскопия, ангиография, сцинтиграфия
костей скелета и другие обследования.
8. Индикаторы эффективности паллиативного лечения:
• удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений
паллиативного консервативного лечения;
• данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования
процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами
исследования, а также повышение качества жизни больного.
Эффект от проведенного лечения оценивается по критериям классификации
RECIST:
• полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4-х
недель;
• частичный эффект – уменьшение очагов на 30% иболее;
• прогрессирование – увеличение очага на 20%, или появление новыхочагов;
• стабилизация – нет уменьшения опухоли менее чем 30%, и увеличение более чем
на 20%;
• сопроводительная терапия при раке легкого независимо от вида лечения;
• контроль спирографии в течение первого года каждые 3 месяца;
• в случае снижения жизненной емкости легких ниже 50% необходимо
увлажненный кислород в условиях реабилитационного отделения онкологического
учреждения или терапевтического отделения городской или районной больницы, с
контрольной спирографией в течение недели;
• контроль функции выброса левого желудочка при ЭхоКГ. При снижении ниже
50%, госпитализация в терапевтическое отделение городской или районной
больницы
154
9. Приложения
Приложение 1
Шкала оценки тяжести состояния пациента по версии ВОЗ/ECOG
Оригинальное название: The Eastern Cooperative Oncology Group/World Health
Organization Performance Status (ECOG/WHO PS)
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
https://ecogacrin.org/resources/ecog-performance-status
Oken MM, Creech RH, Tormey DC, Horton J, Davis TE, McFadden ET, Carbone
PP: Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin
Oncol 1982, 5(6):649-655
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание:
Балл Описание
Пациент полностью активен, способен выполнять все, как и до
0
заболевания (90–100 % по шкале Карновского)
Пациент неспособен выполнять тяжелую, но может выполнять легкую
1 или сидячую работу (например, легкую домашнюю или канцелярскую
работу, 70–80 % по шкале Карновского)
Пациент лечится амбулаторно, способен к самообслуживанию, но не
2 может выполнять работу. Более 50 % времени бодрствования проводит
активно – в вертикальном положении (50–60 % по шкале Карновского)
Пациент способен лишь к ограниченному самообслуживанию,
3 проводит в кресле или постели более 50 % времени бодрствования (30–
40 % по шкале Карновского)
Инвалид, совершенно не способен к самообслуживанию, прикован к
4
креслу или постели (10–20 % по шкале Карновского)
Приложение 2
Шкала Карновского
Оригинальное название (если есть): KARNOFSKY PERFORMANCE STATUS
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
155
Karnofsky DA, Burchenal JH: The clinical evaluation of chemotherapeutic agents
in cancer. In: Evaluation of chemotherapeutic agents. edn. Edited by MacLeod C. New
York: Columbia University Press; 1949: 191-205.
Тип: шкала оценки.
Назначение: описать уровень функционирования пациента с точки зрения его
способности заботиться о себе, повседневной активности и физических
способностях (ходьба, работа и т. д.).
Содержание (шаблон):
Шкала Карновского
100— Состояние нормальное, жалоб нет
90— Способен к нормальной деятельности, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
80— Нормальная активность с усилием, незначительные симптомы или
признаки заболевания.
70— Обслуживает себя самостоятельно, не способен к нормальной
деятельности или активной работе.
60— Нуждается порой в помощи, но способен сам удовлетворять большую
часть своих потребностей.
50— Нуждается в значительной помощи и медицинском обслуживании.
40— Инвалид, нуждается в специальной помощи, в т.ч. медицинской.
30— Тяжелая инвалидность, показана госпитализация, хотя смерть
непосредственно не угрожает.
20 — Тяжелый пациент. Необходимы госпитализация и активное лечение.
10— Умирающий.
0— Смерть.
Приложение 3
Визуально-аналоговая шкала оценки болевого синдрома
Название на русском языке: Визуально-аналоговая шкала оценки болевого
синдрома.
Оригинальное название: The Numeric Pain Rating Scale Instructions.
Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией):
156
https://www.sralab.org/rehabilitation-measures/numeric-pain-rating-scale;
McCaffery M, Beebe A. Pain: clinical manual for nursing practice. St. Louis:
C.V. Mosby; 1989. P. 158-70.
Тип: шкала оценки
Назначение: описать уровень болевого синдрома у пациента.
Инструкция: пациенту предлагается отметить на линии 10 см степень
выраженности боли по шкале от 0 до 10.
Ключ: 1‒3 балла – слабая боль; 4‒7 баллов – умеренная боль; более 8 баллов –
сильная боль.
157
Приложение 4. Алгоритмы действия врача
158
159
160
161
10. Список использованной литературы
1. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994.
2. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2000.
3. IARC. Cancer Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide GLOBOCAN 2012.
http://gco.iarc.fr/
4. Jemal A, Ward EM, Johnson CJ et al. Annual Report to the Nation on the Status of
Cancer, 1975-2014, Featuring Survival. J Natl Cancer Inst 2017; 109: djx 0130.
5. Кайдарова Д.Р., Балтабеков Н.Т., Душимова З.Д., Шатковская О.В., и др.
Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2019 год
(статистические и аналитические материалы), 2020 год, Алматы, КазНИИОиР.
6. Travis W.D. WHO classification of tumours of the lung, pleura, thymus and heart.
Int. Agency Res. Cancer. 2015.
7. Brierley J, Gospodarowicz MK, Wittekind C, Union for International Cancer Control.
TNM Classification of Malignant Tumours 8th edition, 1–241.
8. Planchard D. et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up //Originally published in 2018
Annals of Oncology. – 2018. – Т. 29. – С. iv192-iv237. Updated version published
15 September 2020 by the ESMO Guidelines Committee
9. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Non-small cell lung cancer.
version1.2022 – December 7,2021.NCCN.org.
10. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Small cell lung cancer.
version3.2021-March23,2021.NCCN.org.
11. Metastatic Non-Small-Cell Lung Cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for
diagnosis, treatment and follow-up. Published in 2018 – Ann Oncol (2018) 29 (suppl
4): iv192–iv237, Authors: D. Planchard, S. Popat, K. Kerr, S. Novello, E. F. Smit, C.
Faivre- Finn, T. S. Mok, M. Reck, P. E. Van Schil, M. D. Hellmann & S. Peters, on
behalf of the ESMO GuidelinesCommittee.
12. Early-Stage and Locally Advanced (non-metastatic) Non-Small-Cell Lung Cancer:
ESMO Clinical Practice Guidelines. Published in 2017 – Ann Oncol (2017) 28 (suppl
4): iv1–iv21. Authors: P. E. Postmus, K. M. Kerr, M. Oudkerk, S. Senan, D. A.
Waller, J. Vansteenkiste, C. Escriu and S. Peters.
13. Hanna N. H. et al. Therapy for stage IV non–small-cell lung cancer with driver
alterations: ASCO and OH (CCO) joint guideline update //Journal of Clinical
Oncology. – 2021. – Т. 39. – №. 9. – С. 1040-1091.
162
14. Лактионов К.К., Артамонова Е.В., Бредер В.В., Горбунова В.А., Моисеенко
Ф.В., Реутова Е.В. и соавт. Практические рекомендации по лекарственному
лечению немелкоклеточного рака легкого. Злокачественные опухоли:
Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 11).
15. American Joint Committee on Cancer (AJCC). AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed.
Edge S.B., Byrd D.R., Carducci M.A. et al., eds. New York: Springer;2009.
16. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под редакцией Н.И.
Переводчиковой, В.А. Горбуновой. Москва2015г.
17. The chemotherapy Source Book, Fourth Edition, Michael C. Perry 2008 by Lip-
pincot Williams&Wilkins.
18. Journalof Clinical Oncology Том 2,№3, стр 235, «Карциноид» 100 лет спустя:
эпидемиология и прогносические факторы нейроэндокринныхопухолей.
19. Ardill JE. Circulating markers for endocrine tumors of the gastroenteropancreatic
tract. Ann Clin Biochem. 2008;539-59.
20. Arnold R, Wilke A,RinkeA, et al. Plasma chromogranin A as marker for survival in
patients with metastatic endocrine gastroenteropancreatic tumors. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2008, стр.820-7.
21. Navari RM, Reinhardt RR, Gralla RJ, et al. Reduction of cisplatin-induced emesis by
a selective neurokinin-1-receptor antagonist. New Engl J Med.1999;340(3):190-195.
22. Griffin AM, Butow PN, Coates AS, et al. On the receiving end V: patient percep-
tions of the side effects of cancer chemotherapy in 1993. Ann Oncol.1996;7(2):189-
195.
23. Osaba D, Zee B, Warr D, Kaizer L, Latreille J, Pater J. Quality of life studies in
chemotherapy-induced emesis. Oncology. 1996;53(suppl1):92-95.
24. Morrow GR, Roscoe JA, Kirshner JJ, Hynes HE, Rosenbluth RJ. Anticipatory nau-
sea and vomiting in the era of 5-HT3 antiemetics. Support Care Cancer.1998;6:244-
247.
25. Bilgrami S, Fallon BG. Chemotherapy-induced nausea and vomiting. Postgrad Med.
1993;94(5):55-58,62-64.
26. Адаптировано из 1 - Berger AM, Clark-Snow RA. In Cancer: Principles and Practice
of Oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:2515– 2523;
Antiemetic Subcommittee Ann Oncol1998;9:811–819.
27. J.D. Hainsworth “Nausea and vomiting”, Abeloff’s Clinical Oncology (Fifth Edi-
tion), 2014,626-634.
28. Roila F et al. 2016 MASCC and ESMO guideline update for the prevention of
chemotherapy and radiotherapy induced nausea and vomiting and of nausea and
163
vomiting in advanced cancer patients. Clinical practice guidelines. Annals of
Oncology 27: v 119- 133,2016.
29. Antiemeticguidelines: MASCC/ESMO2016
http://www.mascc.org/assets/Guidelines-
Tools/mascc_antiemetic_guidelines_english_2016_v.1.2.pdf.
30. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Antiemesis. Version 1, 2021–
December 23, 2020.
31. P. Hesketh, M. G. Kris, et al. “Antiemetics: American Society of Clinical Oncology
Clinical Practice Guideline Update”. Journal of Clinical Oncology. Volume 35 (28),
Oc- tober 1, 2017 http://ascopubs.org/doi/pdfdirect/10.1200/JCO.2017.74.4789.
32. Yi-Long Wu., et al. Osimertinib in Resected EGFR-Mutated Non-Small-Cell Lung
Cancer // N Engl J Med, Sep. 19, 2020; 383:1711-1723. DOI:
10.1056/NEJMoa2027071.
33. Wu YL, Cheng Y, Zhou X, et al: Dacomitinib versus gefitinib as first-line treatment
for patients with EGFR-mutation-positive non-small-cell lung cancer (ARCHER
1050): A randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 18:1454-1466, 2017
34. Mok TS, Cheng Y, Zhou X, et al: Improvement in overall survival in a randomized
study that compared dacomitinib with gefitinib in patients with advanced non-small-
cell lung cancer and EGFR-activating mutations. J Clin Oncol 36:2244-2250, 2018
35. Yun, J., Hong, M.H., et al. (2019). Clinical Cancer Research. 25(8) 2575-87,
YH25448, an Irreversible EGFR-TKI with Potent Intracranial Activity in EGFR
Mutant Non–Small Cell Lung Cancer,
https://clincancerres.aacrjournals.org/content/25/8/2575
36. Moores, S.L., Chiu, M.L., et al. (2016). Cancer Research. 76(13): 3942-53, A Novel
Bispecific Antibody Targeting EGFR and cMet Is Effective against EGFR Inhibitor–
Resistant Lung Tumors, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27216193/
37. FDA approved Amivantamab for EGFR Exon 20-Mutant NSCLC,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34083225/
38. Jiyeon Yun et al., Cancer Discov. 2020 Aug;10(8):1194-1209, Antitumor Activity of
Amivantamab (JNJ-61186372), an EGFR-cMet Bispecific Antibody, in Diverse
Models of EGFR Exon 20 Insertion-Driven NSCLC,
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32414908/
39. Hida, Toyoaki, et al. "Phase II study of ceritinib in alectinib‐pretreated patients with
anaplastic lymphoma kinase‐rearranged metastatic non‐small‐cell lung cancer in
Japan: ASCEND‐9." Cancer science 109.9 (2018): 2863-2872.
164
40. ALTA-1L Study: A Phase 3 Study of Brigatinib Versus Crizotinib in Anaplastic
Lymphoma Kinase Positive (ALK+) Advanced Non-small Cell Lung Cancer
(NSCLC) Participants (ALTA-1L) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02737501
41. A Study of Brigatinib in Participants With Anaplastic Lymphoma Kinase-Positive
(ALK+), Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer (NSCLC) Progressed on Alectinib
or Ceritinib (ALTA-2) https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03535740
42. Ando K, Akimoto K, Sato H, et al. Brigatinib and Alectinib for ALK Rearrangement-
Positive Advanced Non-Small Cell Lung Cancer With or Without Central Nervous
System Metastasis: A Systematic Review and Network Meta-Analysis.
43. Food and Drug Administration et al. FDA Grants Accelerated Approval to
Capmatinib for Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer. – 2020.
44. Huber RM, et al. J Clin Oncol. 2018;36(suppl) [abstract 384]. Brigatinib (BRG) in
Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)–Positive Non–Small Cell Lung Cancer
(NSCLC): Long-term Efficacy and Safety Results From a Phase 1/2 Trial
45. Huber RM, et al. J Clin Oncol. 2018;Brigatinib in Crizotinib-Refractory ALKю
NSCLC:2-Year Follow-up on Systemic and Intracranial Outcomes in the Phase 2
ALTA Trialhttps://www.jto.org/article/S1556-0864(19)33645-7/pdf
46. Tiseo M, et al. Ann Oncol. 2017;28(suppl 2) [abstract 241]; Ou S-H, et al. Ann Oncol.
2017;28(suppl) [abstract 1345P].Intracranial Efficacy of Brigatinib (BRG) in Patients
(Pts) With Crizotinib (CRZ)-Refractory Anaplastic Lymphoma Kinase (ALK)–
Positive Non–Small Cell Lung Cancer (NSCLC) and Baseline CNS Metastases
47. Srivastava K, et al. Patient Prefer Adherence. 2013;7:419-434. Impact of reducing
dosing frequency on adherence to oral therapies: a literature review and meta-analysis
48. Camidge DR, et al. N Engl J Med. 2018;379:2027-2039. Brigatinib versus Crizotinib
in ALK-Positive Non–Small-Cell Lung Cancer
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1810171
49. Soria, Jean-Charles, et al. "First-line ceritinib versus platinum-based chemotherapy
in advanced ALK-rearranged non-small-cell lung cancer (ASCEND-4): a
randomised,open-label, phase 3 study." The Lancet 389.10072 (2017): 917-929.
50. Cho, Byoung Chul, et al. "Efficacy and safety of ceritinib (450 mg/d or 600 mg/d)
with food versus 750-mg/d fasted in patients with ALK receptor tyrosine kinase
(ALK)–positive NSCLC: primary efficacy results from the ASCEND-8 study."
Journal of Thoracic Oncology 14.7 (2019): 1255-1265.
51. Shaw, Alice T., et al. "Ceritinib versus chemotherapy in patients with ALK-
rearranged non-small-cell lung cancer previously given chemotherapy and crizotinib
(ASCEND-5): a randomised, controlled, open-label, phase 3 trial." The Lancet
Oncology 18.7 (2017): 874-886.
165
52. Shaw AT, Bauer TM, de Marinis F, et al: First-line lorlatinib or crizotinib in advanced
ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 383:2018-2029, 2020
53. Michels S, Massuti B, Schildhaus HU, et al: Safety and efficacy of crizotinib in
patients with advanced or metastatic ROS1-rearranged lung cancer (EUCROSS): A
European phase II clinical trial. J Thorac Oncol 14:1266-1276, 2019
54. Wu YL, Yang JC, Kim DW, et al: Phase II study of crizotinib in East Asian patients
with ROS1-positive advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 36: 1405-
1411, 2018
55. Shaw AT, Bauer TM, de Marinis F, et al: First-line lorlatinib or crizotinib in advanced
ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 383:2018-2029, 2020
56. Solomon BJ, Besse B, Bauer TM, et al: Lorlatinib in patients with ALK-positive non-
small-cell lung cancer: Results from a global phase 2 study. Lancet Oncol 19: 1654-
1667, 2018
57. Landi L, Chiari R, Tiseo M, et al: Crizotinib in MET-deregulated or ROS1-rearranged
pretreated non-small cell lung cancer (METROS): A phase II, prospective,
multicenter, two-arms trial. Clin Cancer Res 25:7312-7319, 2019
58. Shaw AT, Solomon BJ, Chiari R, et al: Lorlatinib in advanced ROS1-positive non-
small-cell lung cancer: A multicentre, open-label, single-arm, phase 1-2 trial. Lancet
Oncol 20:1691-1701, 2019
59. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А. М. Прохоров. — 4-е изд. —
М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
60. Профилактика / Лисицын Ю. П., Трофимов В. В. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. — 560 с. : ил.
61. Профилактика (в медицине) // Большая советская энциклопедия. — М. :
Советская энциклопедия, 1969—1978. — (Большая советская энциклопедия : [в
30 т.] / гл. ред. А. М. Прохоров ; 1969—1978).
62. Перейти обратно:1 2 Профилактика // Большая российская энциклопедия : [в 35
т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов. — М. : Большая российская энциклопедия, 2004—
2017.
63. Полунина Н. В., Пивоваров Ю. П., Милушкина О. Ю. Профилактическая
медицина — основа сохранения здоровья населения Архивная копия от 18 мая
2021 на Wayback Machine / ГБОУ ВПО «Российский национальный
исследовательский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России,
научная статья, DOI: 10.24075/vrgmu.2018.058 // М.: РНИУ им. Пирогова,
журнал «Вестник Российского государственного медицинского университета»,
№ 5, 2018 г., С. 5-13. ISSN: 2070-7320
166
64. Профилактика болезней посредством создания здоровой окружающей среды
Архивная копия от 13 ноября 2018 на Wayback Machine // Статья на сайте ВОЗ
от марта 2016 года
65. Буренков С. П., Лидов И. П., Сточик А. М. Первичная профилактика // Большая
медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М.
: Советская энциклопедия, 1983. — Т. 21 : Преднизолон — Растворимость. —
560 с. : ил.
66. Статистика санитарная // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред.
Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 24 :
Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
67. Социальная гигиена // Большая медицинская энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б.
В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская энциклопедия, 1985. — Т. 24 :
Сосудистый шов — Тениоз. — 544 с. : ил.
68. А. Б. Полетаев. «Превентивная медицина: введение в проблему» //
Всероссийский междисциплинарный медицинский журнал. Архивировано 28
октября 2021 года.
69. Депутаты призвали развернуть медицину и сделать превентивной // Статья от
19.09.2017 г. «Медвестник». Р. Шевченко
70. Материалы для подготовки и квалификационной аттестации по специальности
«Общественное здоровье и здравоохранение» (учебное пособие)./Под ред. В. С.
Лучкевича и И. В. Полякова.— СПб,2005
71. Алексеенко С. Н., Дробот Е. В. Профилактика заболеваний // М.: Академия
Естествознания, 2015. — 449 с. ISBN 978-5-91327-352-9. (Текст в электронном
виде Архивная копия от 26 января 2021 на Wayback Machine на сайте
monographies.ru)
72. Katz. D., Ater. A. "«Preventive medicine, integrative medicine and the health of the
population»" (PDF). Архивировано (PDF) 27 августа 2010. Дата обращения: 20
июля 2020.
73. Советский энциклопедический словарь / Гл. ред. А.М. Прохоров. — 4-е изд. —
М.: Советская энциклопедия, 1988. — 1600 с.
74. Реабилитация в медицине / Турович E. А., Скобля E. С. // Большая медицинская
энциклопедия : в 30 т. / гл. ред. Б. В. Петровский. — 3-е изд. — М. : Советская
энциклопедия, 1984. — Т. 22 : Растворители — Сахаров. — 544 с. : ил.
75. Реабилитация Архивная копия от 12 мая 2022 на Wayback Machine // 10.11.2021
г. Просветительская статья на сайте ВОЗ.
76. Реабилитация больных и инвалидов // Большая российская энциклопедия
[Электронный ресурс]. — 2017. (Реабилитация больных и инвалидов //
167
Пустырник — Румчерод. — М. : Большая российская энциклопедия, 2015. — С.
277-278. — (Большая российская энциклопедия : [в 35 т.] / гл. ред. Ю. С. Осипов
; 2004—2017, т. 28). — ISBN 978-5-85270-365-1.).
77. Статья 40 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 03.07.2016) «Об
основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (с изм. и доп.,
вступ. в силу с 03.10.2016).
78. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. М.: Радикс, 1994.
79. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2000.
80. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Available
at:https://www.hhs.gov/surgeongeneral/reports-and-
publications/tobacco/consequences-smoking-factsheet/index.html.
81. Grunnet M., Sorensen J.B., Carcinoembrionic antigen (CEA) as a tumor marker in
lung cancer. Lung Cancer 2012;76:138–43.
82. Planchard D., Popat S., Kerr R. et al. Metastatic non-small-cell lung cancer: ESMO
clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann of Oncology
2018;29(Suppl. 4):192–234.
83. Lung cancer. Ed. by F.V. Fossella, J.B. Putnam, R. Komaki. NewYork: Springer,
2003.
84. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И., Франк Г.А. Нейроэндокринные опухоли легких.
М.: Практическая медицина, 2012.
85. Аллахвердиев А.К., Давыдов М.М. Торакоскопическая лобэктомия с
медиастинальной лимфодиссекцией стандарт в хирургическом лечении
больных немелкоклеточным раком легкого Т1–2N0М0. Вопросы онкологии
2015;61(3):413–7.
86. Higuchi M., Yaginuma H., Yonechi A. et al. Long-term outcomes after video-assisted
thoracic surgery (VATS) lobectomy versus lobectomy via open thoracotomy for
clinical stage Ia non-small cell lung cancer. J Cardiothorac Surg 2014;9:88–92.
87. Naruke T. Lymph node metastasis of lung cancer and associated surgery. Asian Med
J 1990;33(12):668–77.
88. Paul S., Altorki N.K., Sheng S. et al. Thoracoscopic lobectomy is associated with
lower morbidity than open lobectomy: a propensity-matched analysis from the STS
Database. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;139:366–78.
89. Scott W.J., Allen M.S., Darling G. et al. Video-assisted thoracic surgery versus open
lobectomy for lung cancer: a secondary analysis of data from the American College
168
of Sugeons Oncology Group Z0030 randomised clinical trial. J Thorac Cardiovasc
Surg 2010;139:976–81.
90. Ginsberg R.J., Rubinstein L.V. Randomised trial of lobectomy versus limited
resection for Т1N0 non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 1995;60:615–22.
91. Sebio R., Yбсez-Brage M.I., Gim鼰nez-Moolhuyzen E. et al. Impact of a pre-
operative pulmonary rehabilitation program on functional performance in patients
undergoing video-assisted thoracic surgery for lung cancer. Arch Bronconeumol
2016;52(5):231–2.
92. Sebio G.R., Yбсez Brage M.I., Gim鼰nez Moolhuyzen E. et al. Functional and
postoperative outcomes after preoperative exercise training in patients with lung
cancer: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg
2016;23(3):486–97.
93. Barassi G., Bellomo R.G., Di Iulio A. et al. Preoperative rehabilitation in lung cancer
patients: yoga approach. Adv Exp Med Biol 2018;1096:19–29.
94. Rogers L.J., Bleetman D., Messenger D.E., Joshi N.A. et al. The impact of enhanced
recovery after surgery (ERAS) protocol compliance on morbidity from resection for
primary lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg. 2018;155(4):1843–52.
95. Li S., Zhou K., Che G. et al.Enhanced recovery programs in lung cancer surgery:
systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Cancer Manag
Res 2017 Nov 16;9:657–70. doi: 10.2147/CMAR.S150500.
96. Deng G.E., Rausch S.M., Jones L.W. et. al. Complementary therapies and integrative
medicine in lung cancer. diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed. American
College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest
2013;143(5 Suppl):e420S–36S.
97. Imperatori A., Grande A., Castiglioni M. et al. Chest pain control with kinesiology
taping after lobectomy for lung cancer: initial results of a randomized placebo-
controlled study. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2016;23:223–30.
98. Park H., Park J., Woo S.Y. et al. Effect of high-frequency chest wall oscillation on
pulmonary function after pulmonary lobectomy for non-small cell lung cancer. Crit
Care Med 2012;40(9):2583–9.
99. Dhillon H.M., van der Ploeg H.P., Bell M.L. et al. The impact of physical activity on
fatigue and quality of life in lung cancer patients: a randomised controlled trial
protocol. BMC Cancer 2012;12:572.
100. Schmitz K.H., Courneya K.S., Matthews C. et al. American College of Sports
Medicine roundtable on exercise guidelines for cancer survivors. Med Sci Sports
Exerc 2010;42:1409–26.
169
101. Janssen S.M., Abbink J.J., Lindeboom R., Vliet Vlieland T.P. Outcomes of
pulmonary rehabilitation after treatment for non-small cell lung cancer stages I to IIIa:
an observational study. J Cardiopulm Rehabil Prev 2017;37(1):65–71.
102. Sun V., Raz D.J., Ruel N. et al. A multimedia self-management intervention to
prepare cancer patients and family caregivers for lung surgery and postoperative
recovery. Clin Lung Cancer 2017;18(3):e151–9.
103. Batty G.D., Russ T.C., Stamatakis E., Kivimдki M. Psychological distress in
relation to site specific cancer mortality: pooling of unpublished data from 16
prospective cohort studies. BMJ 2017;356:j108.
104. Luszczynska A., Pawłowska I., Cieslak R. et al. Social support and quality of life
among lung cancer patients: a systematic review. Psychooncology
2013;22(10):2160–8.
105. Li M., Kennedy E., Byrne N. et al. Systematic review and meta-analysis of
collaborative care interventions for depression in patients with cancer. Psycho-
Oncology. 2017;26:573–87.
106. Rivas-Perez H., Nana-Sinkam P. et al. Integrating pulmonary rehabilitation into the
multidisciplinary management of lung cancer: a review. Respir Med
2015;109(4):437–42.
107. Andrea L., Kollasch J., Vandenberg J. et al. A home-based exercise program to
improve function, fatigue, and sleep quality in patients with stage IV lung and
colorectal cancer: a randomized controlled trial. J Pain Symptom Manage
2013;45:811–21.
108. Hilliard R.E. Music therapy in hospice and palliative care: a review of the empirical
data. Evid Based Complement Alternat Med 2005;2(2):173–8.
109. Chen H.Y., Li S.G., Cho W.C.S., Zhang Z.J. The role of acupoint stimulation as an
adjunct therapy for lung cancer: a systematic review and meta-analysis. BMC
Complement Altern Med 2013;13:362.
110. Streckmann F., Zopf E.M., Lehmann H.C. et al: Exercise intervention studies in
patients with peripheral neuropathy: a systematic review. Sports Med 2014;44:1289–
304.
111. Muzi J.L., Look R.M., Turner C. et al. Low-level laser therapy for chemotherapy-
induced peripheral neuropathy. J Clin Oncol 2012;30(15 Suppl):9019.
112. Rick O., von Hehn U., Mikus E. et al. Magnetic field therapy in patients with
cytostatics-induced polyneuropathy: A prospective randomized placebo-controlled
phase-III study. Bioelectromagnetics 2016;38(2):85–94.
170
113. Kilinз M., Livanelioglu A., Yildirim S.A., Tan E. Effects of transcutaneous
electrical nerve stimulation in patients with peripheral and central neuropathic pain. J
Rehabil Med 2014;46(5):454–60.
114. Oberoi S., Zamperlini-Netto G., Beyene J. et al. Effect of prophylactic low level
laser therapy on oral mucositis: a systematic review and meta-analysis. PLoS One
2014;9(9):e107418.
115. Ross M., Fischer-Cartlidge E. Scalp cooling: a literature review of efficacy, safety,
and tolerability for chemotherapy-induced alopecia. Clin J Oncol Nurs
2017;21(2):226–33.
116. Hetkamp M., Bender J., Rheindorf N. et al. A Systematic Review of the Effect of
Neurofeedback in Cancer Patients. Integr Cancer Ther 2019;18:1534735419832361.
doi:10.1177/1534735419832361.
117. Bade B.C., Thomas D.D., Scott J.B., Silvestri G.A. Increasing physical activity and
exercise in lung cancer. reviewing safety, benefits, and application. J Thorac Oncol
2015;10(6):861–71.
118. Bensadoun R.J., Nair R.G. Low-level laser therapy in the management of mucositis
and dermatitis induced by cancer therapy. Photomed Laser Surg 2015;33(10):487–
91.
119. Williams S., Dale J. The effectiveness of treatment for depression/depressive
symptoms in adults with cancer: a systematic review. Br J Cancer 2006;94:372–90.
120. Мукерия А.Ф. Эпидемиология и профилактика рака легкого / А.Ф. Мукерия
// Вестник РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН - 2010. - Т.21 - №3 - С. 3-12.
121. Кириллова Э.В. Особенности проявления заболеваемости раком легкого
среди мужского населения на территориях отличных по экологическим
характеристикам / Э.В. Кириллова [и др.] // Медицинский альманах - 2011. - №5
(18) - С. 99-103.
122. Протасова А.Э., Орлова Н.В. Современное состояние скрининга
злокачественных опухолей / А.Э. Протасова, Н.В. Орлова // Вестник Санкт-
Петербургского университета. Медицина - 2011. - Сер.11 - Вып. 2 - С. 90-100.
123. Ильинский А.П. Профилактика рака легкого. Информационный бюллетень
«Первичная профилактика рака». Москва. 2007. Выпуск № 1 (5) С. 8-14.
124. Покровский В. И. Энциклопедический словарь медицинских терминов. 2-е
изд. М.: «Медицина», 2001. C. 960.
125. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные
новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность). М., 2011.
260 с.
171
Настоящий национальный клинический протокол и стандарт разработаны под
руководством заместителя министра здраввохранения Баситхановой Э.И, начальника
управления медицинского страхования Алмардонова Ш.К., начальника отдела разработки и
внедрения клинических протоколов и стандартов Нуримовой Ш.Р., а также с
организационной и практической помощью главного специалиста отдела Джумаевой Г.Т. и
ведущего специалиста отдела Рахимовой Н.Ф.
172
Вложения (2)
Версия на узбекском (кириллица)
Версия на узбекском (латиница)
Информация
| Тип: | Клинический протокол |
| Коды МКБ: | C33 C34.0 C34.1 C34.2 C34.3 C34.8 C34.9 |
| Уровни помощи: | Амбулаторная Стационарная Специализированная Паллиативная Высокотехнологичная специализированная |
| Возраст: | Взрослые |
| Специализации: | Онкология Пульмонология Радиология Рентгенология Торакальная хирургия Паллиативная медицина |
| Специалисты: | Онколог Пульмонолог Радиолог Торакальный хирург Рентгенолог |
| Версия: | v1 |
| Утверждён: | 27.04.2026 |